ERGO

HESTIA I 11111111111111111111111H I1111

EHM010101069641410
IIIIIIIIIII I111111111111111
9090080918 58
Polisa E7-Kom 909008 091858 lon4,1d 101 1\lll'Ctffl , bt>1płtt 1 •n•~

Polisa Jest wznowieniem pohsy o numerze 9090065.31610 =~":= ~~ ~~~ ~:~ ;~~~~.':i1°io1 101
Ubezpi eczający/Ubezpieaony
imię; na1wlsko HUBERT DOBOSZ, PESEL: 7106201191 6
done kantoktawe 43 - 100 TYCHY, UL ARKADOWA llA/2, TEL. 6683515', 7, HUBS71@02 .PL
dolo u,yskonia prnwajazdy 1992-0 2-03
Ubezpieczony pojazd
poja1d OSOBOWE, PEUGEOT 308 KOMBI 08-11, ST75622 , ROK PRODUKCJI: 2008,
5 MIEJSC
pojemno ść 1 560 cml, ład owność 570 kg , VIN VF34E9HXC 5S293638

Okres ubezpieaenio od 2022-01-23 00:00 do 2023-01-22 24:00

Produkt ubez.pieczen.Ow y Worłantllakre-s ubezpieczenia sumo ubezpiecz•nkl/
Suma gworoncyjno Składka [zł]
(,ił)
Odpowiedz ialność cywilno posiadaczy pojazdów
mechoniczn eh J - OC posiadacza pojazdu
zgodnie z Ustawą 428
Car Assistonce - Wypodek - Turbo
Ubezpieczenia dodatkowe 25 OOO 203
Car Assistonce - Awario - Turbo
25 OOO 203
Następstwo nieszczęśliwych wypadków kierowcy
i oo so ż erów Il
15 OOO/ osobo 83 ,00
RAZEM DO ZAPŁATY
Do kollwlocji skł adki pnyjęto h i stori ę ubezpiec1enio dO<tępnq w Ubezpieczeniowym
Fundu'1u Gwaroncyjnyrn.
917,00
Umow~ ubezpieczenie 1aworto na podstawie: OWU o symbolu C-E7 ·K-01/21 ; Ustowo
l.j. D1. U. 120181., poz. 473, r pó!n. rm ..
Płatności

nr konta 3012406 9606013 9090080 91858

tem 1iny i kwoty platnoSCi 2022 -02-05, 917,00 zł
Wybrany sposób płatności : przelew.

Oświadczenie Ubezpieczającego
Oswiodczom, te:
- zapoznołem/-łom się z tr eściq klauzuli informacyjnej odminist.10toro, stanowiącej zołąClJ\ik
do polisy.
- został o m i ok azane i zapoznałem się z trekiq pełnomocnictwo do zowareto
umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestio
Warunki Ubezpieczeń wraz z zalqcznikomi , no podstawie których umowę zawarto 5A w Sopocie; przed roword em umowy otrzymctem Ogołne
oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem kh treść; dane we wniosku elektronicznym
nojleps,ej wiedly. są zgodne z prawdą i podane zostały we-dług mo;eJ
- zgod.zom się no otrzymywanie informacji handlowej od Sopockiego Towor2)'Stwa Ubezpieaeń
ERGO Hestio SA w Sopocie, z wykorzystaniem środków porozumiewania się no odle(Jłosć
intern etowe udostępnione prze.z Ubezpieczyciela ) przy utyciu podanych przeze
mnie
(telefon, e-moil, indywiduolne konto
danych kontaktowych.
- w niosk uję o prze-sylonte przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestio
SA w Sopocie ko,espondencji zwiqzonej z wykonywaniem wszystkich czynności
ubezpieaentOWYch
na odlegloSc (telefon, e-mail, indywidualne konto internetowe udostępnione
pnez Ubezpieczyciela) no podane przeze mnie dane kontaktowe, o odpowiedzi no złożone reklamacje za pomocą środkow porozumiewanto s;ę
Zobowiązuj ę się do aktuolizocji danych. no wskazany w danych ad res e--mad..
Oswiodczam, że przed zawarciem ubezpiec.zenia dystrybutor:
- zbo dol I okre!t i ł moje wymagania oraz potrzeby ubezpieczeniow e,
- udostępnił mi dokument pełnomocnictwo udzie-lanego dystrybutorowi przez
ubezpieczyciela oraz p rzekazał mi wymagane ustawowo informacje a dystrybutorze.
- przek azał m i w zrozumiałej formie, j ako ustondoryzowo ny dokument, wymagane
ustawowo obiektywne informacje o proponowanym produkcie ubezpłec.zenio
wym;

MAGDALENA MOIIO!ł-CZYSZ USUPIECZtNIA NIP 638172 1052

telefon: +487'l3904Z2 7

miejsce i dato zawarcia umowy ubezpieczenia EWELINA RAT "-JCZAK- BOTOR

telefon: +<.8 723287798
TYCHY. 2022-01-19
Ubezpiecryciel

ERGO
HEITIA
Potwierdzenie zoworcio ubupleci.nl a
l lnwr on ce ce< UfKo le)
909008091858
kurrft!f poit\y u , ~ u prik:y 1U1at)
.au
~ llbe,µ1coenw. oJpuw1odl10lno k 1 cyw1lr10J
p()SJO(kJClO pofU.LJU m~chonKlnego IMu(O, l~J\'.ft)'
Liuuooy Mll'I)
l_
---~
TAK j
1,onwc ~-•l•lonh •41 SI SSS S 555, IOl 107 107
- - '
HUBERT DOBOSZ
43 -100 Tychy, Ul. Antadowa 11a/2
l U1>o,,pi«uenie Aut oc osco
ACJ ~(U l) ł"K,WUl••J
- CA' l Ubtu piew,, .., HeSlio (or łulilSlOnce
rH
ł

r
NIE I

~ kldoa pojazou I ~ od,n ~ Olllitnr:t a'l0 M aócil!'K)

L ~ o~ le:• l«Alcaluł .....Oli(:~)
L
WYPADEK AWAAIA TUR80

PEUGEOT 308 KOMBI 08-11 - Osobowe ST75622

Moń.o ,
nlOdet I typ połaLdu ~,.._..ara t)'l)ilcl tt, •l'Jh',l~ ~ ,<.U.il"I N1 1CNIJ
~,!_~-=:::::.;-.;!"~=-~",.'::.,\S,!,'.~m'-\qd.._
VF34E9HXC55293638
Nr VIN/ nuowolio/podwoik:I ~ S G
od 2022-01-23 do 2023-01 -22
Ol.tn ~l)lil'<Jt!NO 0,1:UU'O penodł
-.oAI.IAA~U YYUIIU~l(Cl iHlAl<lP•.ult / llOS1
lekłon 1-~81' )904 11, 1
1 ~ll'b:<I
f'WUlłłAll.-lAX.lAJ.tlOIOA I TYCHY
•- l lt-wfon tJ411J281Na
Slłtody no o,obie (P",onol V>JU' VI · S.210.000 CURO
l~zkody w mi"'11u O,,,u,y 10 p10p«lyl - I .OSO.OOO EURO 428zł rcu.;IP<Ul-
,,,,,,, g,,o, orq(nouborJ>l o<""'°OCnNl< lpa,ty-ynuonct _.,.w.,ral 2011 -01 -19
j l.