AZRAQI NETWORK

BORANG/01(GERAN PADANAN TUNAI)

MAKLUMAT PERIBADI

Nama penuh:__________________________________________________________________________

No ic:________________________________ Jantina:__________________ No tel;_________________

Alamat:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

MAKLUMAT PERNIAGAAN

Nama perniagaan:______________________________________________________________________

No pendaftaran ssm(jika ada):____________________________________________________________

Alamat perniagaan: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Sektor perniagaan:______________________________________________________________________

MAKLUMAT KEWANGAN

NAMA BANK:____________________________________ (SIMPANAN/SEMASA)

NO AKAUN:______________________________________

MAKLUMAT PEWARIS

Nama penuh:__________________________________________________________________________

Hubungan:______________________________ No tel:________________________________________
 AZRAQI NETWORK

PERAKUAN PEMOHON

Saya ________________________________________________________________________________

berjanji maklumat yang diberikan adalah benar dan akan memastikan mematuhi peraturan yang telah
dipersetujui.Sekiranya saya melanggar syarat yang ditetapkan,saya terima geran saya dibatalakan
dengan rela hati.

_________________ Tarikh:

(Tandatangan pemohon)

Nota: 1)sila lengkapkan dokumen

2)sila lampirkan lampiran(jika perlu)