PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : [nama_pamong]
Jabatan : [jabatan] [nama_des]

dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : [nama]
2. NIK / No KTP : [no_ktp]
3. No. KK : [no_kk]
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
6. Jenis Kelamin : [sex]
7. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
8. Agama : [agama]
9. Status : [status]
10. Pekerjaan : [pekerjaan]
11. Kewarganegaraan : [warga_negara]
12. Keperluan : [form_keterangan]

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa [nama_des] dengan data seperti di atas,
yang memiliki usaha [form_usaha].

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
Pemegang Surat [penandatangan]

[nama]
[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

[kode_desa] [kode_surat]