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CHAUDHARY RANBIR SINGH UNIVERSITY, JIND

Candidate's Application Form
SESSION : 2021 - 2022

Application No. : C21U597523 Course : B.Ed. (ARTS & COMMERCE)

Confidential No. : 485176 Application Date : 29 Jan 2022 Enrollment No. : NA

Personal Information Photo of Candidate

1. Name of the Candidate (छछत कछ नछम) (IN BLOCK LETTERS) :
APHISHA NONGRUM

Name of the Candidate (हहहदद मम छछत कछ नछम) (IN HINDI) :

अफफशब नमगगम

2. Mother's Name (मछतछ कछ नछम) (IN BLOCK LETTERS) :

MRS. PHILAMON NONGRUM

Mother's Name (मछतछ कछ नछम हहनदद मम ) (IN HINDI) : Signature of Candidate

फफलमम नमगगम

3. Father's Name (पपतछ कछ नछम) (IN BLOCK LETTERS) :

MR. LATE BABHASING LANGSTIEH
Father's Name (पपतछ कछ नछम हहनदद मम ) (IN HINDI) :
ललट बबभबसससग लबसगससटयय

4. Guardian's Name : PHILAMON NONGRUM

5. Gender : FEMALE 6. Religion : CHRISTIAN

7. Category : GEN 8. Caste Name :

9. Income Group : Between Rs.100000 10. Sub Category :

and Rs. 200000
11. Date of Birth : 23 Mar 1996 12. Nationality : INDIAN

13. Domicile : MEGHALAYA 14. Quota : All India

15. Medium ENGLISH 16. Blood Group :

18. Mother/Father
17. Candidate's Mobile Number : 8803886000 9058420000
Mobile Number :

19. Identification Type : Aadhaar Card 20.Identification 427428580602

No. :
21. Rural/Urban : Rural 22.Marital Status : Unmarried

23. Email ID :
hrybed1@gmail.com

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28. Address Information & Bank Details

Permanent Address Address of Correspondence

Address : Address
47 SHILLONG EAST KHASI HILLS :47 SHILLONG EAST KHASI HILLS

District : EAST KHASI HILLS District : EAST KHASI HILLS

Pin : 793008 Pin : 793008
Phone : Mobile : 8803886000

29. Bank Account Holder's Name :

30. Relation With Bank A/c Holder: 31. IFSC code :

32. A/c Number : 33. Bank Branch

Name :

34. Bank :

35. Weightages Details :

36. Education Details :

SNo. Roll no. Year Max Obt. %/CGPA/Grade ExamStream Subject Board/University/ Institute Result
Marks Marks Division MUF Awaited
0.00
1 Matriculation 2013 600 438 MEGHALAYA BOARD OF No
30431 73.00 0.00 SCHOOL EDU., WEST GARO
HILLS, TURA,
MEGHALAYA-794 102
0.00 Arts
2 Intermediate 2015 500 321 MEGHALAYA BOARD OF No
151681 64.20 0.00 SCHOOL EDU., WEST GARO
HILLS, TURA,
MEGHALAYA-794 102
0.00 B.A
3 Graduation 2018 800 484 NEHU No
A1505241 60.50 0.00

Colleges Selection :
SNo. College Name Preference
1 1171 | LNT College of Education, Machhrauli( Affiliated College 1
)
NOTE: Mark the number of documents (Photocopy) attached by the candidate during form submission to the University :-
(a) Xth Marksheet (b) Xth Certificate. (c) XIIth Marksheet.
(d) Last Exam Passed Marksheet (e) Photograph (f) Signature
(g) Domicile (for other state) (h) Gap year Certificate (i) Migration Certificate
(j) Character Certificate (k) Transfer Certificate (l) Certificate for Vert./Ca
(m) Certificate for Horz./Reservation (n) Income Certificate (o) Certificate for Kashmiri Migrants.
(p) Ward of University(if Applicable) (q) Rural Certificate (r) Orphan Certificate
(s) Working Certificate

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Declaration

1. मम हममशछ मन और आतमछ सम पवशवपवधछलय और ककलमज दवछरछ ततयछर ननयमम और पवननयमम कछ पछलन करतछ रहहहगछ / रहहगगह और उसग कम पछलन कम ललए वयककतगत रप
सम कजमममदछर रहहहगछ / रहहगगह |
2. मम अननशछसनहदनतछ कम दछयरम मम आनम वछलम आचरण ननयमम कम खखलछफ ककसग भग गनतपवधध मम ललपत नहदह रहहहगछ / रहहहगग |
3. मम ककसग भग सतर पर रत धगहग मम शछलमल नहदह रहहहगछ / रहहहगग, अगर ममरम सहजछन मम रत धगहग सम सममहधधत ककई मछत आतग हत तक मम इसकक जछनकछरद सममहधधत अधधकछरद कक
ह छह / दग
दग ह गह तथछ जकच मम पहरद तरह सम सहयकग करहगछ / करहगग |
4. मनझम जक भग कछयर आवहहटत हकगछ उसम मम समय सम पहरछ करहगछ / करहगग और उसकछ आकलन एवह महलयछहकन कम ललए समय सम पसतनत करनम कक कजमममदछरद लमतछ / लमतग हहह |
5. मम यह सनननकशचत करतछ / करतग हहह कक मम ककछ मम ननयलमत रप सम उपकसथत रहहहगछ / रहहहगग और ककसग भग पररकसथनत मम 100% उपकसथनत कम ललए पयछसरत
रहहहगछ / रहहगगह नहदह तक कम सम कम 75% उपकसथनत कक पहरछ करहगछ / करहगग |
6. वतरमछन मम , मम ककसग भग अनय महछपवधछलय / पवशवपवधछलय कछ छछत नहदह हह और न हद ककसग डडगग कम ललए अगणग परदकछ मम मतठनम जछ रहछ / रहद हह |
7. मम सवगकछर करतछ हहह यहद ममरछ चयन यकगयतछ सहधच मम हक गयछ तक भग ममरछ पवमश पहणत र यय आपवहधधक हकगछ जम तक ममरम सभग पतजछत सममहधधत अधधकछररयम दवछरछ
सतयछपपत नहदह ककयम जछतम |

ममनम सभग ननयम धयछन सम पढ़म हत और उनकम ललए मम उतरदछयग रहहहगछ / रहहहगग ।

मम घकषणछ करतछ / करतग हहह कक पछथरनछ पत मम दद गयग जछनकछरद ममरद जछनकछरद मम सतय हत | पवशवपवधछलय/ककलमज दवछरछ यहद ककई जछनकछरद असतय पछयग जछतग हत |
तक पवशवपवधछलय/ककलमज ममरछ नछमछहकन रदद कर सकतछ हत और मम फकस वछपसग कछ ककई दछवछ यछ अदछलत मम ककई चनननतग पसतनत नहदह करहगछ / करहगग |

Dated : Signature of the Candidate

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Application No. : C21U597523 Application Date : 29 Jan 2022

Course : B.Ed.
Receiver's Signature

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