‫اجمالي التقييم‬

‫إستمارة إستيفاء ممرضات تنظيم األسرة‬ ‫وزاره الصحة والسكان‬

‫قطاع السكان وتنظيم األسرة‬

‫إسم الممرضة ‪/‬‬ ‫محافظة‪........ /‬‬

‫القائم بالتقييم‪.................../‬‬ ‫إدارة ‪........ /‬‬
‫تاريخ التقييم‪20 / / :‬‬ ‫وحدة ‪......... /‬‬

‫مالحظات‬ ‫التقييم‬ ‫الوزن‬ ‫القائمة ‪ /‬المؤشـــــــــــــــر‬

‫‪ ‬اجراءات منع انتشار العدوي‬

‫‪ .1‬غسل األيدي طبقا للمعايير القياسية‬

‫‪3‬‬ ‫‪ 1-1‬قبل وبعد أي إجراء‬
‫‪ .2‬نظافة العيادة وتجهيزها للعمل‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 1-2‬ترتيب العيادة وتجهيز بيئة صالحة للعمل‬
‫‪ 2-2‬تطهير جميع األسطح بأزالة التلوث من سرير الفحص او المنضدة أو األسطح (يتم إزالة التلوث‬
‫‪1‬‬
‫بواسطة مسحهم بمحلول كلور ‪ %5‬تركيز ‪)49:1‬‬
‫‪ 3-2‬تطهير جميع األسطح بإزالة التلوث من األسطح الملوثة بالدم او سوائل الجسم (يتم إزالة التلوث‬
‫‪1‬‬ ‫باستخدام محلول كلور ‪ %5‬تركيز ‪)9:1‬‬

‫‪ .3‬معالجة اآلالت وتعقيمها‬

‫‪1‬‬ ‫‪ 1-3‬وجود حاويه عميقة ومحكمة الغلق بها ماء وصابون وتغمر اآلالت الملوثة بها‬
‫‪ 2-3‬إرتداء الواقيات الشخصية قبل غسيل اآلالت (القفازات السميكة ‪-‬قناع الوجه ‪-‬اغطية الرأس ‪-‬‬
‫‪1‬‬
‫العباءات ‪ -‬واقيات القدم)‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 3-3‬التخلص من الماء والصابون الذي تم وضع اآلالت به أوالَ ثم وضع ماء وصابون جديد‬
‫‪ 4-3‬فك اآلالت تماما وفتح اآلالت التي لها مفصل وغسلها بواسطة فرشاة ناعمة حتى تبدو نظيفة‬
‫‪1‬‬
‫( تحت سطح الماء والصابون)‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 5-3‬شطف اآلالت جيدا بواسطة مياه نظيفة جارية‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 6-3‬فحص اآلالت جيدا للتأكد من نظافتها وتجفيف اآلالت بواسطة فوطة نظيفة‪.‬‬
‫‪ 7-3‬التعقيم‬
‫التعقيم في األوتوكالف باإلزاحة عند درجة (‪ 121‬درجة مئوية)‬
‫يتم تعقيم اآلالت المغلفة لمدة (‪ 30‬دقيقة)‬ ‫‪‬‬
‫اآلالت الغير مغلفة لمدة (‪ 20‬دقيقة)‬
‫(وزمن التعقيم عند ‪ 132‬درجة مئوية مدته‪ 15‬دقائق)‬
‫ترك اآلالت المغلفة لتجف تماما ٌ قبل إخراجها لمدة قد تصل من ( ‪ 30-15‬دقيقة )‬ ‫‪‬‬
‫‪5‬‬ ‫التعقيم بالفرن الحراري الغير مزودة بمراوح تدوير الهواء الساخن داخل الفرن‬
‫‪ ‬عند درجة (‪ 170‬درجة مئوية) لمدة ساعتين‬
‫وضع الحاوية في أدراج الفرن والوصول إلى درجة الحرارة المطلوبة‬ ‫‪‬‬
‫(‪170‬درجة مئوية)‬
‫البدء بحساب الوقت بعد الوصول لدرجة الحرارة المطلوبة وترك درجة‬ ‫‪‬‬
‫الحرارة حتى الوقت المحدد (لمدة ساعتين) (يتم حفظ اآلالت في‬
‫الحاوية المعقمة جافة محكمة الغطاء لمدة ‪ 8‬ساعات)‬
‫‪ .4‬فصل النفايات‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 1-4‬توافر حاويات (الخطر – الغير خطر) وصندوق األمان‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 2-4‬التخلص من النفايات في أكياس بالستك داخل حاويات محكمة الغلق (الخطرة – غير خطرة)‬

‫‪ .5‬الحقن األمن‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 1-5‬التأكد من صالحية الحقنة والمحقن لإلإستخدام‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 2-5‬رج أو فرك الفيال بالكامل بلطف بين راحتي اليدين في وضع رأسي‬

‫‪1‬‬
‫مالحظات‬ ‫التقييم‬ ‫الوزن‬ ‫القائمة ‪ /‬المؤشـــــــــــــــر‬

‫‪1‬‬ ‫سحب محتويات الفيال بالكامل في وضع مائل بزاوية ‪ 45‬درجة‬ ‫‪3-5‬‬
‫‪1‬‬ ‫التأكد من عدم وجود فقاعات هوائية داخل السرنجة‬ ‫‪4-5‬‬
‫‪1‬‬ ‫تحديد مكان إعطاء الحقنة (عضلة الفخذ‪-‬عضلة الذراع‪-‬عضلة اآللية)‬ ‫‪5-5‬‬
‫‪1‬‬ ‫تطهير مكان إعطاء الحقنة جيدا بالكحول ‪ %70‬والتأكد من جفافه‬ ‫‪6-5‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪ 7-5‬شد الجلد ألعلي أو ألسفل‬

‫‪1‬‬ ‫‪ 8-5‬إعطاء الحقنة في وضع عمودي بزاوية ‪ 90‬درجة عميقة‬

‫‪1‬‬ ‫‪ 9-5‬عدم دعك مكان إعطاء الحقنة‬

‫‪1‬‬ ‫‪ 10-5‬التخلص من السرنجة في صندوق اآلمان‬

‫‪1‬‬ ‫‪ 11-5‬تواجد صندوق االمان قريبا من مكان إعطاء الحقن (مرتفع عن سطح االرض)‬
‫‪2‬‬ ‫‪ 12-5‬إعطاء المشورة الالزمة‬
‫‪32‬‬ ‫اإلجمالي(‪ )32‬درجة‬
‫‪ ‬المهارات االكلينيكية (دور الممرضة)‬
‫‪ .6‬تركيب او إزالة اللولب طبقا للمعايير القياسية‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 1-6‬شرح اإلجراءات الخاصة بتركيب أو إزالة اللولب‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 2-6‬تجهيز اآلالت المستخدمة للتركيب أو اإلزالة‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 3-6‬تجهيز المنتفعة في الوضع المناسب للتركيب والخلع مع االحتفاظ بالخصوصية‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 4-6‬مناوله الطبيب لآلالت المستخدمة في التركيب أو الخلع‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 5-6‬تحضير اللولب مع مراعاة إستخدام طريقه عدم اللمس‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 6-6‬التعامل مع االسطح والنفايات واآلالت الملوثة‬
‫‪ .7‬تركيب وازالة الكبسولة طبقا للمعايير القياسية‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 1-7‬شرح االجراءات الخاصة بتركيب او إزالة الكبسولة‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 2-7‬تجهز االدوات والمستلزمات المستخدمة للتركيب أو اإلزالة‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 3-7‬تجهيز المنتفعة في الوضع المناسب للتركيب أو اإلزالة مع اإلحتفاظ بالخصوصية‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 4-7‬مناوله الطبيب لآلالت المستخدمة في التركيب او الخلع‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 5-7‬تضميد مكان التركيب او الخلع‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 6-7‬التعامل مع االسطح والنفايات واآلالت الملوثة‬

‫‪ .8‬قياس ضغط الدم والوزن وتعليم الفحص الذاتي للثدي طبقا للمعايير القياسية‬
‫‪3‬‬ ‫‪ 1-8‬قياس ضغط الدم بطريقة صحيحة للمنتفعة‬

‫‪1‬‬ ‫‪ 2-8‬قياس الوزن بطريقة صحيحة للمنتفعة‬

‫‪3‬‬ ‫‪ 3-8‬تعليم السيدة الفحص الذاتي للثدي‬

‫‪19‬‬
‫اإلجمالي (‪ )19‬درجة‬

‫‪ ‬المشورة بإستخدام أداة إتخاذ القرار (‪ )DMT‬طبقا للمعايير القياسية‬

‫‪1‬‬ ‫الترحيب بالمنتفعة والسؤال عن سبب الزيارة‬ ‫‪1-9‬‬

‫‪1‬‬ ‫الممرضة تحافظ على الخصوصية اثناء جلسة المشورة‬ ‫‪2-9‬‬
‫‪1‬‬ ‫تشجيع المنتفعة للتحدث بحرية وطرح األسئلة أثناء تقديم المشورة‬ ‫‪3-9‬‬
‫‪1‬‬ ‫الممرضة تستخدم المواد اإلعالمية (كافتيريا الوسائل‪-‬الفليرات‪-‬أداة اتخاذ القرار)‬ ‫‪4-9‬‬
‫‪1‬‬ ‫الممرضة تقدم معلومات صحيحة أثناء المشورة‬ ‫‪5-9‬‬

‫‪2‬‬
‫مالحظات‬ ‫التقييم‬ ‫الوزن‬ ‫القائمة ‪ /‬المؤشـــــــــــــــر‬

‫‪1‬‬ ‫‪ 6-9‬مراجعة صفحات الجزء الخاص بالمنتفعات حسب فئات المنتفعات‬

‫بالنسبة للمنتفعات المترددات‬
‫‪ ‬يسأل المنتفعة إن كانت راضية عن إستخدام وسيلتها‬
‫‪ ‬يسأل إن كان لدى المنتفعة أي مشاكل في إستخدام الوسيلة‪ ،‬بما في ذلك عدم‬
‫رضاها عنها أو قلقها من أي أثار جانبية أو أي مخاوف أخرى‬
‫‪ ‬يتأكد إن كانت إحتياجات المنتفعة أو حالتها الصحية قد تغيرت‬
‫‪ ‬يتأكد من إحتياج المنتفعة للحماية المزدوجة‬
‫‪5‬‬ ‫بالنسبة للمنتفعات الجدد أو التغيير إلى وسيلة جديدة‬
‫‪ ‬يسأل المنتفعة إن كانت تفكر في وسيلة معينة‬
‫‪ ‬يناقش الوسائل المحتملة في ضوء إحتياجات المنتفعة وموقفها‬
‫‪ ‬يحث المنتفعة على التعبير عن مشاعرها (السلبية أو اإليجابية) حيال إستخدام‬
‫الوسيلة‪( ،‬الشائعات‪-‬القلق ‪-‬المخاوف ‪-‬اآلثار الجانبية المحتملة)‪.‬‬
‫‪ ‬يدعو المنتفعة إلى االختيار الحر المبني على المعرفة للوسيلة‬
‫‪ ‬يناقش خيارات الحماية المزدوجة مع المنتفعة عند الحاجة‬
‫‪ 7-9‬مناقشة وسيلة معينة‬
‫‪ ‬يناقش المعلومات الهامة للوسيلة المختارة‬
‫‪ ‬يتأكد من أن المنتفعة الئقة من الناحية الطبية إلستخدام الوسيلة‬
‫‪ ‬يناقش اآلثار الجانبية المحتملة‬
‫‪ ‬يقرر مع المنتفعة متى يتم البدء في إستخدام الوسيلة‬
‫‪3‬‬ ‫‪ ‬يشرح بوضوح كيفية إستخدام الوسيلة‪ ،‬بما في ذلك ما يجب توقعه ومواعيد‬
‫المتابعة واألسباب التي تستدعى الرجوع لمقدم الخدمة بسرعة ‪ ...‬الخ‪.‬‬
‫‪ ‬يخبر المنتفعة بما يجب عليها تذكره عند إستخدام الوسيلة‪ ،‬بما في ذلك إخبارها‬
‫بعالمات الخطر‪.‬‬
‫‪ ‬يتأكد أن المنتفعة قد استوعبت كافة المعلومات ومقتنعة بإستخدام هذه الوسيلة‬

‫‪14‬‬ ‫اإلجمالي (‪ )14‬درجة‬

‫‪ ‬إدارة اإلمداد بوسائل تنظيم األسرة طبقا للمعايير القياسية‬
‫‪ .10‬يتوافر رصيد يكفي من شهرين إلى ثالثة شهور من الوسائل األساسية ومطابق للجرد الفعلي‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 1-10‬التأكد من وجود وإستيفاء نموذج حركة الوسائل‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 2-10‬توافر رصيد يكفي من شهرين إلي ثالثة شهور من الوسائل االساسية‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 3-10‬حساب شهور الكفاية بطريقة صحيحة‬

‫‪1‬‬ ‫‪ 4-10‬وجود طلبية للوسائل‬

‫‪ .11‬حفظ وتخزين الوسائل بطريقة صحيحة طبقا للمعايير القياسية‬
‫‪ 1-11‬يجب أن يكون مكان التخزين مرتفع عن سطح األرض ‪ 10‬سم ويكون نظيف وجيد‬
‫‪1‬‬
‫التهوية وبعيدا عن أشعة الشمس‬
‫‪ 2-11‬ترتيب الوسائل بطريقة تسهل خروج الوسائل ذات التاريخ األقرب إلي إنتهاء الصالحية أوال‬
‫‪1‬‬
‫( ‪) F EFO‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 3-11‬حفظ الوسائل بطريقة صحيحة‬
‫‪1‬‬ ‫‪ 4-11‬وجود كارت لكل صنف ومدون علية تاريخ الصالحية – إسم المنتج – رقم التشغيل‬

‫‪3‬‬
‫مالحظات‬ ‫التقييم‬ ‫الوزن‬ ‫القائمة ‪ /‬المؤشـــــــــــــــر‬

‫‪ .12‬حساب الطلبية وشهور الكفاية‬

‫أوال‪ :‬الطلبية‬
‫‪ ‬تجميع منصرف أخر ‪ 3‬شهور من كل وسيله على حدة = المجموع‬
‫‪ ‬المجموع على ‪ = 3‬متوسط اإلستهالك‬
‫‪5‬‬ ‫‪ ‬متوسط اإلستهالك في ‪ = 2‬الحد األدنى (شهرين)‬
‫‪ ‬متوسط األستهالك في ‪ = 3‬الحد األقصى (ثالثة شهور)‬
‫ثانيا‪ :‬حساب شهور الكفاية‬
‫‪ ‬الرصيد الفعلي ‪ /‬متوسط اإلستهالك = شهور الكفاية‬
‫‪13‬‬ ‫اإلجمالي (‪ )13‬درجات‬
‫‪ ‬التسجيل‬
‫‪ .13‬إستيفاء إستمارة المنتفعة‪( :‬أثناء وجود المنتفعة)‬
‫التسجيل الطبي بإستمارات المنتفعة مستوفى بطريقة صحيحة وكامل البيانات بنسبة ‪ %80‬فأكثر‬
‫(مراجعة ‪ 5‬استمارات)‬
‫‪ ‬التأكد من أخذ البيانات العامة‬
‫‪ ‬التأكد من أخذ التاريخ اإلنجابي‬
‫‪5‬‬ ‫‪ ‬التأكد من أخذ بيانات استخدام وسائل تنظيم األسرة‬
‫‪ ‬أخذ البيانات الخاصة بالدورة الشهرية واي شكوى طبية حالية‬
‫‪ ‬أخذ التاريخ المرضي‬
‫‪ ‬سبب الزيارة واإلجراء المتخذ‬
‫‪ ‬التأكد من إعطاء مواعيد المتابعة‬
‫‪ ‬فى حالة تركيب الكبسولة تستوفى إستمارة تركيب الكبسولة الخاصة بها‬
‫بطريقة صحيحة‬
‫‪ .14‬سجل قيد المنتفعات‬
‫التسجيل الطبي بسجل قيد المنتفعات مطابق لبيانات إستمارات المنتفعات‪( .‬لعدد ‪ 5‬استمارات)‬
‫‪ ‬التأكد من التسجيل في سجل قيد المنتفعات‬
‫‪5‬‬
‫‪ ‬التأكد من مطابقة البيانات الموجودة باإلستمارة مع السجل‬
‫‪ ‬التأكد من تجميع البيانات الخاصة بكل صفحة ويتم نقل جميع البيانات بالملخص مع‬
‫مراعاة تسجيل رقم الصفحة‬
‫‪ .15‬سجل قيد المنقطعات‬
‫‪ ‬التأكد من حصر المنقطعات من إستمارات المنتفعات‬
‫‪5‬‬
‫‪ ‬مطابقة األسماء المسجلة بالسجل مع اإلستمارات‬
‫‪ ‬التأكد من عودة المنتفعات المسجلة بالسجل مع اإلستمارة‬
‫‪ .16‬تقرير النشاط الشهري ونموذج ت أ ‪8‬‬
‫‪ ‬التقرير الشهري لعيادة تنظيم األسرة مطابق للبيانات بسجل قيد المنتفعات‪.‬‬
‫‪5‬‬ ‫(بيانات أخر ‪ 3‬شهور)‬
‫‪ ‬مطابقة البيانات الموجودة بالنشاط الشهري مع نموذج ت أ ‪8‬‬

‫‪ .17‬الحفاظ على السجالت وأدلة العمل فى مكان مخصص ونظافتها‬

‫‪2‬‬
‫‪22‬‬ ‫اإلجمالي(‪ )22‬درجة‬
‫‪100‬‬ ‫المجموع ‪100‬‬

‫توقيع المشرف‬ ‫توقيع مقدم الخدمة‬

‫‪4‬‬
 ‫وزاره الصحة والسكان‬

‫قطاع السكان وتنظيم األسرة‬

‫إستمارة تقييم ممرضات تنظيم األسرة‬

‫إسم الممرضة ‪/‬‬ ‫محافظة‪........ /‬‬

‫القائم بالتقييم‪.................../‬‬ ‫‪........ /‬‬ ‫إدارة‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ التقييم‪/ :‬‬ ‫‪......... /‬‬ ‫وحدة‬

‫التقييم‬ ‫الوزن‬ ‫المعيار‬

‫‪32‬‬ ‫‪ ‬اجراءات منع انتشار العدوي‬

‫‪19‬‬ ‫‪ ‬المهارات االكلينيكية (دور الممرضة)‬

‫‪14‬‬ ‫‪ ‬المشورة باستخدام أداة اتخاذ القرار (‪)DMT‬‬

‫‪13‬‬ ‫‪ ‬إدارة اإلمداد بوسائل تنظيم األسرة‬

‫‪22‬‬ ‫‪ ‬التسجيل‬

‫‪100‬‬ ‫المجموع‬

‫‪5‬‬