DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Carp. de Inf.

Nº

al       de       del      

Nombre       Domicilio      

Profesión       Nacionalidad      

Nombre del Cónyuge       Estado Civil      

¿Tiene separación de bienes? SI NO Si es viudo/a ¿desde cuándo?      

¿Hizo particiones? SI NO Indique porcentaje del capital que declara       %

ACTIVO

AREA VALOR A JUICIO

Ganan-cial PADRON DEL
INMUEBLE - Ubicación AFORO
Propio TOTAL EDIFICADA NUMERO INTERESADO
( USD $ )
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         

Sub – Total      

EN CONDOMINIO (indicar
detalle, nombre y parte)
                                         
                                         
                                         
                                         

Total      

PADRON
VEHICULOS G/P MARCA AÑO
NUMERO
                                         
                                         
                                         
                                         
PRECIO
SEMOVIENTES G/P CANTIDAD
UNITARIO
                             
                             
                             
                             
                             
TITULOS, ACCIONES E INVERSIONES EN OTRAS SOCIEDADES VALOR

BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA URUGUAY S.A

 NOMINAL
                 
                 
                 
                 
                 
VARIOS (Caja, cuentas a cobrar, instalaciones, etc.)
           
           
           
           

Importe total del Activo      

PASIVO
OBLIGACIONES BANCARIAS
BANCO GARANTÍA (2) VENCIMIENTO MONTO (1)
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                 

OTRAS DEUDAS (con detalles)

     

SEGUROS COMPROMETIDOS SOBRE ACTIVOS Y BIENES DETALLADOS

CIA. ASEGURADORA MONTO BIEN ASEGURADO VENCIMIENTO
                       
                       
                       
                       
                       
                       
RESUMEN

TIMBRE Activo      

PROFESIONAL Pasivo      
Capital Líquido      

BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA URUGUAY S.A

Me comprometo/ nos comprometemos a informar a Banco Bilbao Vizcaya Argentaria Uruguay S.A.
cualquier modificación de la declaración de bienes que acompaño/ acompañamos.

En consecuencia, la declaración de bienes tendrá plena vigencia, no obstante, cualquier inscripción que haga en
cualquier registro respectivo. DECLARO/DECLARAMOS bajo juramento que todos los datos que he/hemos
proporcionado en este Estado de Situación son verídicos. Asimismo, declaro/declaramos, conocer las normas
del art. 240 del Código Penal sobre falsificación y alteración de Documento Privado.

Fecha:      de       del      

Firma: ________________________________________________________

(1) En caso de operaciones en M/Extranjera se establecerá el tipo de Cambio utilizado para su conversión a
M/Nacional.

(2) GARANTIA: se establecerán claramente las mismas:

a) Personales: nombre(s) completo(s) garante(s)
b) Hipotecarias: padrón(es) que abarca, grado gravamen e importe de los mismos
c) Prendaria: bienes que comprende (detalle somero)
d) Otras: detallar brevemente

(3) CERTIFICACIÓN NOTARIAL. El escribano/a deberá certificar:

a) Firmas;
b) Procedencia, proporción, naturaleza jurídica y establecer quién es el administrador respecto de los
bienes incluidos en la declaración;
c) Que los bienes no constituyen bien de familia, no soportan embargos ni gravámenes (salvo los
declarados).
d) La certificación deberá estar debidamente ligada al presente y con los montepíos correspondientes.

BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA URUGUAY S.A