LIJEČENJE KRONIČNE BOLI

Zoran Lončar
Ambulanta za liječenje boli Klinike za traumatologiju KBCSM.

SAŽETAK: Kronična bol je čest klinički problem koji uvelike utječe na funkcionalni
status i kvalitetu života bolesnika. Zbog mnogobrojnih uzroka potrebna je pažljiva
dijagnostika i definiranje etiologije kako bi formirali učinkovit terapijski plan. U
najvećem broju kliničkih slika kronična bol pokazuje dvije komponente, pozadinsku
kontinuiranu bol te povremenu iznenadnu probijajuću bol visokog intenziteta. Obje treba
pojedinačno tretirati. Uspješan terapijski tretman rezultat je individualnog pristupa uz
balans maksimalno učinkovite analgezije i minimalizacije nuspojava.

Uvod

Kronična bol je značajan javnozdravstveni problem i često složen klinički sindrom koji
utječe na funkcionalni status i kvalitetu života. Jedan je od najčešćih razloga posjete
bolesnika liječniku obiteljske medicine. Europske i svjetske studije govore o 10 do 15 %
promatrane populacije zahvaćene kroničnom boli. Različiti uzroci zahtijevaju
individualiziran pristup, diferencijalnu dijagnostiku i precizno definiranje uzroka.
Obzirom na vrijeme trajanja, o akutnoj boli govorimo kada ona traje do tri mjeseca dok je
trajanje kronična bol više od tri odnosno šest mjeseci. Prema uzroku može biti ne-
maligna ili maligna. S obzirom na mehanizam nastanka bol može biti nociceptivna,
neuropatska ili kombinirana.
Kronična bol ima dvije komponente; pozadinsku, trajnu komponentu te povremenu
iznenadnu, probijajuću komponentnu značajno većeg intenziteta. U bolesnika u kojih je
pozadinska bol dobro kontrolirana, probijajuća komponenta je rijetka, kratkotrajna i
prolazna. Različit intenzitet i trajanje svake komponente nalaže analgetike različitog
mehanizma djelovanja (1). Dodatna psihološka i socijalna dimenzija kronične boli
zahtijeva pažljiv nadzor kao preduvjet još uspješnijeg tretmana. Multi-modalna terapija je
učinkovitija od monoterapije i današnji je izbor u liječenju kronične boli.

1
Bolesnici moraju biti informirani o limitiranom učinku i mogućim nuspojavama
farmakološke terapije. Primarni cilj uvijek je ublažiti bol. Kod kronične boli visokog
intenziteta, kada nema odgovora na drugu terapiju, primjena opioida kroz vremenski
ograničen period apsolutno je indicirana. Vidljiv napredak u fizičkom, psihološkom i
socijalnom funkcioniranju bolesnika drugi je važan cilj farmakoterapije. Bolesnici na
opioidnoj terapiji moraju biti praćeni i nadzirani u vremenskim intervalima koje određuje
klinička slika. Potrebna je evaluacija uspješnosti smanjenja intenziteta boli te poboljšanja
fizičke, psihološke i socijalne funkcije. Izuzetno je važna i prevencija te eventualan
tretman nuspojava uzrokovanih farmakoterapijom. Specijalisti educirani za liječenje
kronične boli moraju tretman individualizirati, balansirajući između maksimalno
mogućeg analgetskog učinka i minimalnih nuspojava.
Adekvatan nadzor sindroma kronične boli i učinkovitost tretmana (etabliran postulat boli
kao petog vitalnog znaka) predstavlja imperativ uspješnog liječenja medicinom
temeljenom na dokazima.

Procjena i terapijske mogućnosti u liječenju kronične nemaligne boli

Procjena karakteristika kronične boli podrazumijeva opće stanje, anamnezu s

cjelokupnim komorbiditetom te prethodne dijagnostičke i terapijske postupke. Kliničar i
praktičar mora utvrditi kvalitetu, lokaciju, jačinu, trajanje, učestalost probijanja kao i
način početka boli.
Posebnu pažnju valja usmjeriti na alate za procjenu boli. Danas su u širokoj primjeni i
dobro prihvaćene jednodimenzionalne skale (vizualna analogna skala) i
multidimenzionalne skale (sf- McGill, Brief Pain Inventory, QoL) kao instrumenti
mjerenja intenziteta, lokacije te stupnja oslobođenja od boli analgetskim režimom.
Tretirati uvijek treba ono u opsegu mogućeg uvijek slijedeći dijagnozu.
Izbor nefarmakoloških odnosno farmakoloških metoda mora biti praćen važećim
smjernicama struke (2). Integrirana multimodalna kombinacija najučinkovitije postiže
cilj. Farmakološka terapija uključuje analgetski i koanalgetski režim. Od analgetika na
raspolaganju nam je neopioidna i opioidna farmakološka terapija. Koanalgetici
obuhvaćaju široku grupu, uglavnom antidepresiva i stabilizatora raspoloženja.

2
Nefarmakološka strategija tretiranja kronične boli uključuje fizikalnu terapiju,
bihevioralnu terapiju, komplementarne i alternativne metode liječenja. Tu su i
intervencijske strategije nervnim blokovima, transkutanom nervnom elektrostimulacijom,
tehnike stimulacije leđne moždine te druge implantacijske tehnike.

Neopioidni analgetici

Ova grupa analgetika uključuje paracetamol te nesteroidne antiupalne lijekove

(neselektivne i selektivne inhibitore COX-2 receptora), učinkovite u nociceptivnoj boli
(3).
Danas mnogi autori u skupinu neopioida ubrajaju i tzv. koanalgetike ili adjuvante. Od
antikonvulziva ili stabilizatora raspoloženja u liječenju kronične boli neuropatske
patofiziologije najčešće se koriste pregabalin, gabapentin te lamotrigin. Od antidepresiva,
inihibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina /SNRI/ su duloxatin, mirtazapin,
venlafaxin i bupropion (4).
Bisfosfonati i kalcitonin učinkoviti su kod križobolje i kompleksnog regionalnog bolnog
sindorma.

Terapija opioidima

Opioidi su zlatni standard u liječenju karcinomske boli, no zbog učinkovitosti imaju svoje
mjesto i u vremenski ograničenom tretmanu slabo kontrolirane nekarcinomske mišićno-
koštane i neuropatske boli visokog intenziteta (5). Opioidna terapija kategorizirana je na
dugo-djelujuće, sporo-otpuštajuće i kratko-djelujuće opioidne analgetike. Kao relativno
učestale nuspojave treba navesti konstipaciju, mučninu, povraćanje, svrbež, mioklonus,
somnolenciju. Nuspojave treba prevenirati odnosno tretirati kada se pojave a na
raspolaganju su nam laksativi, antiemetici, spazmolitici i neuroleptici.
Polazeći od stajališta da jačina boli određuje vrstu analgetika, kod kronične
nekontrolirane boli visokog intenziteta neopravdana je duža primjena nesteroidnih
antiupalnih lijekova ili njihove doze iznad preporučenih. Zbog tzv. efekta „plafona“
prekoračenje dnevne doze neće imati analgetski učinak, a može izazvati neželjene

3
nuspojave. U takvim slučajevima indicirana je vremenski ograničena farmakološka
terapija opioidima. Faza titracije doze opioida u trajanju od jednog do nekoliko dana
predstavlja određivanje potrebne dnevne doze kroz primjenu kratkodjelujućih opioida.
Potrebna dnevna doza označava stabilnu kontrolu kronične boli, kvalitetu dnevnih
aktivnosti i kontrolu nuspojava. Postignutu potrebnu dnevnu dozu potrebno je preračunati
u sporootpuštajući i dugodjelujući per os analgetik ili transdermalni naljepak a u svrhu
kontinuiteta i stabilnosti analgezije.
Od kroničnih bolnih sindroma koji za posljedicu imaju kroničnu bol najčešći su
osteoartritis, križobolja, kompleksni regionalni bolni sindrom, fibromialgija i
osteoporoza.

Osteoartritis

Osteoartritis (OA) predstavlja najučestaliji poremećaj zglobova i jedan od najčešćih

uzroka kronične nemaligne boli, obično starije životne dobi. Posljedica je mehaničkih i
bioloških zbivanja koji destabiliziraju procese razgradnje i sinteze zglobne hrskavice i
subhondralne kosti, a može biti potaknut genetskim, razvojnim, metaboličkim ili
traumatskim faktorima (National Institutes of Health Conference 1994).
Najčešće je karakteriziran limitiranim kretanjama, mišićnom atrofijom, zglobnim
deformitetima, poštednim hodom i krepitacijama. Prevalencija mu je 80 % u dobi iznad
75 godina. Kako za posljedicu ima značajnu redukciju funkcije i kvalitete života u cjelini
/QoL/, cilj analgetskog režima je smanjiti bol, poboljšati funkciju mišićno-koštanog
sustava te održati bolesnikovu samostalnost.
Dijagnosticira se kvalitetnom anamnezom, fizikalnim pregledom, radiološkim
pretragama i MR artroskopijom.
Veliki broj potencijalnih terapijskih mogućnosti uključuju neinvazivne (farmakološke i
nefarmakološke) i invazivne strategije intraartikularnim injekcijama kortikosteroida ili
hijaluronata (6), te u terminalnoj fazi ugradnju endoproteza. The American College of
Rheumatology (ACR) za tretman OA zgloba kuka i koljena preporučuje kombinaciju
nefarmakoloških i farmakoloških metoda. Od nefarmakoloških metoda treba istaknuti
korekciju tjelesne težine, fizikalnu terapiju, okupacionu terapiju i edukaciju bolesnika

4
(7). Farmakološka terapija ovisno o intenzitetu boli uključuje u prvoj fazi i kroz kraće
vrijeme paracetamol, odnosno učinkovitije neselektivne COX-1 i COX-2 i selektivne
COX-2 inhibitore. Tramadol je često ordiniran i predstavlja slijedeću stepenicu
analgetskog režima, dok kod boli vrlo visokog intenziteta svoje mjesto imaju i agonisti
µ-opioidnih receptora (8). Topici podrazumijevaju capsaicin kremu, 5% lidokainski kožni
naljepak, te lokalno aplicirane NSAIL. Navedeni sveobuhvatan nefarmakološki i
faramakološki analgetski režim, samo objedinjen i cjelovit, može ublažiti posljedice ovog
složenog bolnog sindroma.

Križobolja

Križobolja spada među 5 najčešćih kroničnih bolnih sindroma koji su razlog posjete
bolesnika obiteljskom liječniku. Aproksimativno 70% do 85% populacije tijekom svog
života doživjeti će neki oblik križobolje koja se može širiti glutealno, te u donje
ekstremitete (9).
Većina je križobolja uzrokovana tzv. mehaničkim uzrocima odnosno traumom ili
anatomskim abnormalnostima. One privremeno interferiraju i ograničavaju bolesnikovu
funkcionalnu sposobnost ne uzrokujući invalidnost jer je 80% do 90% bolesnika kroz cca
12 tjedana funkcionalno oporavljeno.

U nekim se slučajevima funkcionalni disbalans ponavlja, a bol perzistira i tada govorimo

o kroničnoj križobolji. S produženjem trajanja simptoma na 2 godine i duže, prognoza se
pogoršava i smanjuje se šansa povratka zadovoljavajuće funkcionalne i radne sposobnosti
na svega 5%. Terapeutski cilj ostaje kontrola boli i unaprijeđenje funkcionalnog statusa
do zadovoljavajuće QoL. U mnogim slučajevima biološki supstrat uglavnom ostaje
nedefiniran (10). Učestao morfološki supstrat upravo je facetarna artropatija. Prevalencija
se kreće u rasponu od 10% do 15% (11). Genetska predispozicija danas je
nedvosmisleno potvrđena.
Od dijagnostičkih metoda kod križobolje se najčešće primjenjuje CT, MRI, EMG i
laboratorijski testovi. Potencijalno učinkovita nefarmakološka terapija uključuje
kognitivno-bihevioralnu terapiju, gimnastičke vježbe, masažu (12).

5
Nefarmakološki tretman mora biti sastavnica cjelovitog tretmana budući da
multidisciplinarnost kroz biopsihosocijalni model postiže najučinkovitije rezultate.
Intervencijske procedure kod facetarne boli uključuju intraartikularne injekcije,
radiofrekventu neurolizu, epiduralne injekcije, tzv „facet joint“ injekcije, nervne blokove.
Farmakološki tretman križobolje uključuje, sukladno intenzitetu boli, topike,
paracetamol, NSAIL, tramadol, mišićne relaksanse, antidepresive inhibitore serotonina i
noradrenalina /SNRI/, antiepileptike ili stabilizatore raspoloženja te opioidne analgetike
(13). NSAIL su u praksi zauzeli prvu liniju. Ne treba prelaziti maksimalna preporučenu
dnevnu dozu zbog efekta plafona koji znači analgetsku neučinkovitost a potencijalno
ozbiljne gastrointestinalne, hepatalne, renalne i antiagregacijske nuspojave i povećane
kardiovaskularne i cerebrovasklarne rizike. Mišićni relaksansi obično se dodaju u
prisutnosti mišićnog spazma.
Nezadovoljavajuća analgezija indicira tretman opioidnim analgeticima.
Opioidi se kod nekontrolirane križobolje često ordiniraju da bi se osigurala efikasna
analgezija (14). Titracija potrebne dnevne doze opioida osigurati će zadovoljavajuću
analgeziju i unaprijediti kvalitetu života.

Fibromialgija

Fibromialgija je kronični bolni sindrom bez potpuno jasne etiologije zbog čega je
dijagnoza izazov i za iskusne kliničare. Karakterizirana je s više lokacija boli trajanja
najmanje tri mjeseca, te boli na palpaciju 11 do 18 specifičnih točaka na tijelu. Pretežno
ju vežu uz ženski spol /9 puta češće u žena nego u muškaraca/ a procijenjena prevalencija
joj iznosi 2% do 5%.
Sindrom je praćen značajnim komorbiditetom. 2 do 7 puta češće ovi bolesnici imaju
mentalne poremećaje, funkcionalne somatske poremećaje, regionalni bolni sindrom,
autoimune bolesti (15). Po učestalosti slijede bipolarni poremećaji, generalizirani
anksiozni poremećaji, poremećaji prehrane, ovisnosti. Drugi prateći česti sindromi u
bolesnika s FM jesu kronične glavobolje, kronični umor, tinitus, poremećaji kordinacije,
različite kožne promijene. Autoimuni poremećaji uz FM jesu sistemski lupus i

6
reumatoidni artritis. Navedena paralelna prisutnost i dalje je predmet suvremenih
znanstvenih studija. Patofiziološki gledano, danas je dokazana prisutnost poremećaja
centralne regulacije boli kod FM upravo zahvaljujući „neuroimaging“-u (16). Početak
FM često se povezuje s traumatskim događajem, infekcijama, kroničnim bolestima,
stresom. Nema patognomoničnog dijagnostičkog testa za FM. Preporuke kliničke
procjene i postavljanje dijagnoze sadržane su u suvremenim smjernicama (17).
MRI vrata treba isključiti anatomske promijene koje uzrokuju bol naravno u odsutnosti
specifičnih neuroloških znakova senzornog ili motornog deficita. Reumatologe je
potrebno konzultirati poradi isključenja RA ili drugih kolagenih, vaskularnih ili upalnih
bolesti a konzultacija neurologa potrebna je za isključenje neuroloških stanja slične
simptomatologije kao i FM.
Uz nefarmakološki tretman sukladan smjernicama, American Pain Society i European
League Against Rheumatism donijeli su ponaosob smjernice farmakološke terapije,
temeljene na dokazima (18). Obje smjernice od analgetika preporučuju tramadol a od
koanalgetika, tricikličke antidepresive /TCA/, inhibitore ponovne pohrane serotonina
(SSRI), inhibitore ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI). FDA u tretmanu
FM preporučuje pregabalin.
Multidisciplinarni tim specijalista različitih specijalnosti danas je postulat liječenja ovog
kompleksnog sindroma.

Zaključak

Kronična nemaligna bol uz vremenski kontinuitet i dugotrajnost, u najvećem broju

kliničkih slika pokazuje svoje dvije komponente, pozadinsku kontinuiranu bol te
probijajuću povremenu bol od kojih obje trebaju biti pojedinačno tretirane. Kliničari
kojima je liječenje kronične boli dio svakodneve prakse moraju akceptirati da je njezino
adekvatno liječenje jedino moguće kroz multidisciplinarni pristup i biopsihosocijalni
model u čijem je središtu bolesnik u svojoj cjelovitosti a predmetna medicina
individualizirana i okrenuta njemu.

7
Literatura:

1. PORTENOJ RK, PAYNE E, JACOBSEN P. Prevalence and characteristics of

breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic noncancer pain. J Pain
2006:7(8):563-591
2. DWORKIN RH, OCONNOR AB, BACKONJA M. Pharmacologic management
of neuropathic pain; evdence-based recommendations. Pain 2007:132(3):237-251
3. ZHANG W, JONES A, DOHERTY M. Does paracetamol reduce the pain of
osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis
2004:63(8):901-907
4. SINDRUP SH, OTTO M, FINNERUP NB, JENSEN TS. Antidepressants in the
treatment of neuropathic pain. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2005:96(6):399-409
5. TRESCOT AM, BOSWELL MV, ATLURI SL. Opioid guidelines in the
management of chronic non-cancer pain. Pain Physician 2006:9(1):1-40
6. NEUSTADT DH. Intra-articular injections for osteoarthritis of the knee. Cleve
Clin J Med 2006:73(10):897-898
7. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guide-lines.
(2000) Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip
and knee. Arthritis Rheum 43(9), 1905-1915
8. ZHANG W, MOSKOWITZ RW, NUKI G. OARSI recommendations for the
menagement of hip and knee osteoarthritis, part II; OARSI evidence-based expert
consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008:16(2):137-162
9. CHOU R, QASEEM A, SNOW V. Diagnosis and treatment of low back pain: a
joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. Ann Inter Med 2007:147(7):478-491
10. GRABOIS M. Management of Chronic Low Back Pain. Am J Phys Med Rehabil
2005:84:29-41
11. COHEN SP, RAJA SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zyga-
pophysial (facet) joint pain. Anesthesiology 2007:106/3;591-614

8
12. HAYDEN JA, van TULDER MW, MALMIVAARA A, KOES BW. Exercise
therapy for treatment of non-specific low bac pain. Cochrane Database Syst Rev
2005: 3;CD0000335
13. CARRAGEE E. Clinical practice. Persistent low back pain. N Eng J Med
2005:352(18):1891-8
14. BUTLER SF, FERNANDEZ K, BENOIT C, BUDMAN SH, JAMISON RN.
Validation of the Revised Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain.
J Pain. 2008:9(4):360-372
15. WEIR PT, HARLAN GA, NKOY FL. The incidence of fibromyalgia and its
associated comorbidities: a population-based retrospective cohort study based on
International Classification of Diseases. J Clin Rheumatol 2006:12(3):124-128
16. COOK DB, STEGNER AJ, McLOUGHLIN MJ. Imaging pain of fibromyalgia.
Curr Pain Headache Rep 2007:11(3):190-200
17. Fibromyalgia symptoms. http://www.fibromyalgia-
symptoms.org/fibromyalgia_diagnosis.html. Accessed January 23, 2008.
18. CARVILLE SF, ARENDT-NIELSEN S, BILDDAI H. EULAR evidence based
recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum
Dis 2008:67(4):536-541

ADRESA ZA DOPISIVANJE:

Doc.dr.sc. Zoran Lončar, prim. dr. med.

Klinika za traumatologiju KBCSM
10000 Zagreb, Draškovićeva 19
E mail: zoran.loncar@kbcsm.hr