Испит - Современи дијагностички методи – Февруарска сесија

Комбинација 1
1. Фракционирана експлоративна киретажа
Киретажа значи гребење, составена од 2 дела дилатација на устието и
киретажа.
Експлоративна киретажа – киретажа на целата слузница на утерусот
(вклучително и цервиксот). Фракционирана киретажа – одделно киретирање
на цервикалната слузница и ендометријалната слузница. Овозможува
евалуација на лигавицата на грлото на матката и ендометриумот.
Примерокот се зема со гребење со остра кирета по лигавицата најпрво на
грлото, а потоа и на cavum uteri (фракционирана киретажа). Во поново
време постојат флексибилни пластични аспирациони канили за побезбедно
земање на ваков примерок (ендометријална биопсија)
Контраиндикации за фракционирана експлоративна киретажа: инфекција,
акутен ендометритис, салпингитис,pyometra(гнојно восп. на матката)

2. Елементи на ултразвучен преглед во прв триместар од бременост

Прв триместар
• Рана детекција на интраутерина бременост
• Рана дијагноза на мултипла гестација
• Детекција на ектопична бременост
• Рана детекција на одредеи фетални аномалии
• Евалуација на аномалии на утерус или аднексални маси

Скрининг во прв триместар (8-12 г.н.) - цели

• Детектирање интактна интраутерина бременост
• Одредување гестациска возраст (CRL, BPD) (Раното одредување на точна
гестациска возраст може да спречи непотребна индукција на породување
заради погрешна проценка дека бременоста е надносена.Гестациската
возраст СЕКОГАШ се изразува во навршени недели (не тековни) CRL-
ултразвучно мерење на плодот од врвот на главата до дното на задникот.
BPD-мерење на бипариетален дијаметар.
• Детекција на мултипли гестации (Детекцијата на мултипла бременост се
базира на бројот на амниотични шуплини и типот на плацентација. Ламбда
знак: ултразвучен знак кој се користи за диференцијација меѓу
монохорионска и бихорионска плацента; терминот се однесува на проекција
на хорион кој се гледа на спојот меѓу амнионот и хорионот меѓу двата
близнаци и се детектира меѓу 10та и 24та г.н)
• Детекција на аномалии и дефекти на ембрионалниот развој
• Испитување на маркери за фетални аномалии
3. Амниоцентеза (16-18г.н)
- Амниоцентеза – дупнување, пункција на амниалната шуплина преку
стомачниот ѕид со цел земање на амнионска течност за испитување на
аномалии на плодот
- Прв пат воведена од Serr и Fuchs и Riss во 50ти години на 20ти век за
одредување фетален пол
- Од 70ти се кориси статично ултразвук за лоцирање на плацента и
амнионски џеб. Во 1983 Jeany ја вовел техниката за амниоцентеза под
директна ултразвучна контрола која се користи и денес.
- Индикации
- Постари родители
- Генетска анализа
- Проценување на зрелост на фетално белодробие ( L/S )
- Дијагностика на интраамнионска инфекција
- Евалуација на фетална хемолитична анемија
- Дијагностика на дефекти на неврална цевка
- Третман на полихидрамнион
- Процедура:
- трансабдоминално, под ултразвучна контрола, се внесува тенка игла со
мандрен во амнионската
- шуплина и се зема примерок (обично 20mL) од амнионската течност за
дијагностички тестови (кариотипизација, евалуација на концентрација на
ензими или анализа
- на DNA) . Пред почеток на процедурата се прави рутински ултразвук
- Компликации од амниоцентеза
- Ризик од абортус – 0.3% до 1%
- Зголемен ризик кај
- Игла поголема од 18G
- Повеќе боцкања
- Дисколорација на амнионската течност
- Висок AFP, пациентка со повеќе абортуси во втор триместар, вагинално
крварење
- Перфорација на плацента – новите студии не наоѓаат поврзаност
- Истекување на амнионска течност
- Амнионитис
- Вaгинално крварење
- Повреда на фетусот
- Долгорочни компликации
- Ресипраторен дистрес кај новороденото
- Изоимунизација
- Амниоцентеза кај повеќеплодова бременост
- Три методи
 - Инјекција на боја (индиго кармин) во првата амнионска вреќа
- Техника на пункција со една игла (Jeanty 1990)
- Симултана визуелазација на две игли на двете страни на инер-
амниоснакта мембрана
- Ризик од абортус е повисок кај овие процедури
- Пред процедурата потребна е детаљна проценка на позицијата на
фетусите и локацијата на плацентите
Комбинација 2
1. Биопсија на грло на матка
Индикација: хистолошка верификација на промени детектирани на
цитолошки контроли (PAP)
• Може да биде водена колпоскопски (се зема примерок од
најинтензивната видена колпоскопска промена) или слепа (се земаат
примероци од повеќе локаци долж циркумференцата на
трансформационата зона
• Подготовка – идентична како за киретажа

2. Елементи на ултразвучен преглед во втор триместар од бременост

Скрининг во втор триместар – 22ра и 24та г.н.
Како во првиот така и во овој триместар се следи виталноста, положбата и
анатомијата на плодот.
• Цел: главна цел на скринингот во вториот триместар е проценка на
развојот на фетусот, детекција на фетални морфолошки аномалии,
проценка на волуменот на амнионска течност и евалуација на структурата
и локацијата на плацентата
• Следењето на растот на плодот се врши со фетална биометрија:
базични биометриски параметри
BPD- бипариетален пречник
HC- обем на глава
AC- обем на абдомен
FL- должина на фемур
• Препознавање на маркери за аномалии: примарната цел на
морфолошкиот скрининг е детекција и/или исклучување на фетални
аномалии.Се прави детален преглед на фетаната глава, тораксот и срцето,
дијафрагмата,абдомен со преглед на желудник,бубрег, м.меур и
екстримитети.
Од голема важност е и плацентата, се следи формирањето,локализацијата,
изгледот, зрелоста

Трансвагинален ултразвук во акушеството

Втор/трет триместар
• Евалуација на фетални структури кои не се достапни за детаљна
 евалуација со абдоминална сонда (на пр. мозочни структури)
• Doppler на утерина артерија
• Пелвиметрија
• Евалуација на цервикална инсуфициенција
• Прецизна евалуација на внатрешното устие за постоење на Placenta previa
техника
Кондом – како и кај гинеколошкиот ултразвук најпрво сондата се покрива со
кондом во кој претходно се става гел • Позиција – дорзална литотомна на
гинеколошки стол или на отоман во легната положба со блага флексија и
абдукција на бутовите • Секвенца на скенирање – прегледот започнува со
лонгитудинален сагитален скен долж средната линија за воспоставување
ориентација. Потоа сондата се крева или спуша и се движи кон страните за
експлорација на сите структури во малата карлица
3. Кордоцентеза
За првпат изведена во 1983 г од Daffos (земање крв од папчаната вена на
инсерцијата на папочната врвца на плацентата)
Историјата на кордоцентеза започнала во 1964 година, кога Freda и
Adamsons опишале хистеротомија со вонматерична трансфузија на папок
на хидропски фетус
Дефиниција – земање примерок на фетална крв преку инсерција на игла во
папочната вена.
Индикации:
a. Пренатална дијагноза – кај неуспешни амниоцентези и мозаицизам
во хорионскиот и/или амнионскиот примерок
b. Проценка на фетусот кај алоимунизација (HGB, HCT, тромбоцити),
Hydrops fetalis, интраамнионски вирусни инфекции
Асоцирана со најголема стапка на , фетална загуба
Денес се користи скоро исклучиво за in-utero трансфузија на крв кај тешка
фетална анемија
Процедура:
- Под директна ултразвучна контрола, се внесува игла во амнионската
празнина
- Места на инсерција на иглата: плацентарна или абдоминална инсерција на
папчаник, интрахепатална фетална вена и фетално срце
- Време: 20-23та гестациска недела како дијагностичка
процедура, а до 28ма гестациска недела како терапевтска процедура
Компликации:
 Крварење од место на пункција
 Хематом на папочникот
 Фетална брадикардија
 Фетална смрт
Комбинација 3
1. Лапароскопија во гинекологијата (лапара- страна и скопија- гледа)
Лапароскопијата представува “прозор” за директна визуелизација на
комплетната анатомија во малата карлица, како и техника за спроведување
на многу терапевтски операции
Дијагностичка
• Терапевтска
• Индикации за дијагностичка LPSC:
• Визуелизација на пелвичните органи, структурите во лева и
десна илијачна јама и Дагласовиот простор
• Испитување на проодност на утерини туби
• Биопсија од овриуми
• Second look процедури
Лапароскопија - предности
• Пократка хоспитализација
• Помалку постоперативна болка
• Побрзо закрепнување
• Мали инцизии
• Помалку адхезии
Индикации за терапевтска LPSC
• Тубарна хиругија: стерилизација, салпингектомија (ектопична
бременост), тубопластика (тубонеостомија)
• Оваријална хирургија: екстирпација на цисти, оофоректомија,
дрилинг
• Инфертилитет: Фимбриопластикка, салппингостомија,
адхезиолиза, третман на ендометриоза
• Корективни процедури: пластики на вагина, репарација на
ентероцела, суспензија на вагинален волт и сл.
Подготовка за LPSC
• Советување на пациентките за процедурата и очекуваните
исходи
• Припрема на дигестивната цевка (“прочистување”) –
фацилитира во презентирањето на оперативното поле и ја
намалува веројатноста за лезија на дигестивна цевка
Лимитации на лапароскопијата
• Помало оперативно поле
• Бара поголемо искуство од хирургот
• Инструментите се скапи
• Пролонгирано времетраење на операциите
• Пролонгирано времетраење на анестезијата
• Зголемена шанса од компликации (доколку хирургот има помало
искуство)
Опрема и техника
• Позиционирање на пациентката
 • Организација на операционата скала
• Пристап во перитонеална празнина
• Визуелизација
• Манипулација со ткиво и течност
• Сечење, хемостаза
• Екстракција на препарат
• Сутура на инцизиите
Лапароскопија - процедура
• Инфраумбиликална (или умбиликална инцизија)
• Подигање на абдоминалниот ѕтид
• Пласирање на игла за инсуфлација (Varies-ова игла) во
перитонеум и креирање на пнеумоперитонеум со CO2
• Поставување троакар
• Внесување лапароскоп

2. Елементи на ултразвучен преглед во трет триместар од бременост

Трансвагинален ултразвук во акушеството
Втор/трет триместар
• Евалуација на фетални структури кои не се достапни за детаљна
евалуација со абдоминална сонда (на пр. мозочни структури)
• Doppler на утерина артерија
• Пелвиметрија
• Евалуација на цервикална инсуфициенција
• Прецизна евалуација на внатрешното устие за постоење на Placenta previa
Скрининг во трет триместар 32ра и 36та гестациска недела - цели
• Проверка за мултипла бременост
• Одредување вијабилност (движење, СА)
• Проценка на волуменот на амнионска течност
• Одредување на локацијата и структурата на плацентата
• Проценка на феталниот раст
• Приказ на достапните органски системи
• Одредување ситус

3. Хорион биопсија
- За прв пат изведена во Милано во 1983 г од италијанскиот биолог Giuseppe
Simoni, научен директор на Центарот за биоцели
- Процедура со која се зема примерок од хорионските ресички
- Индицирана за порано потврдување на хромозомски аномалии (Даунов
синдром). Се изведува во прв триместар, меѓу 10та и 12та гестациска
недела, во споредба со амниоцентеза која се изведува меѓу 16-18та
недела.
- Апсолутна контраиндикација – цервикална или вагинална
патологија (херпес, хламидија, гонореа) или Rh сензибилиација
 - Релативни контраиндикации – обтурација на цервикален канал, вагинално
крварење, утерус во екстремна ретроверзијафлексија
Процедура:
Процедура: по дезинфекција на вагината, се пласира стерилен
спекулум, по што трансцервикално се пласира пластична канила под
ултразвучна контрола со која се аспирираат дел од хорионските
клетки. Безбедноста на процедурата зависи од ултразвучната контрола.
Предности и компликации:
- Предност: порана детекција на аномалии (во прв триместар) Компликации
- Вагинално крварење
- Истекување на амниосна течност
- Инфекција
- Повисока стапка на абортуси во споредба со амниоцентеза (3 на 200)
- Ризик од дефекти на екстремитети доколку процедурата се изведува пред
9та недела.
Комбинација 4
1. Трансвагинална пункција
Процедура во која со игла по вагинален пат се пунктира колекција на
течност/циста/фоликул под ултразвучна контрола
Индикации:
- Аспирација на ооцити за IVF
- Евакуација на оваријални цисти (денес не се препорачува)
- Евакуација на колекција на течност од Дагласов рецесус
(дијагностичка и терапеврска – кулдоцентеза)
Процедура:
- Дорзална литотомна положба
- Дезинфекција на вагина
- Стерилна навлака за ултразвучна сонда
- Се пласира иглата во цистата/колекцијата
- Со шприц се аспирира содржината
Опрема:
Трансвагинална сонда со водич и игла за пункција

Кулдоцентеза - Процедура во која се зема примерок од колекција на течност од

Дагласовиот рецесус. Вклучува внесување на игла низ вагиналниот ѕид во
перитонеалниот простор. Пациентка во доразална литотомна позиција; се
администрира седатив - Дезинфекција на вагина - Се внесува спекулум и се фаќа
задната усна на цервиксот со тенакулум - Се отвара максимално спекулумот за да
се покаже задниот форникс. Тракција на тенакулумот обезбедува растегнување на
вагиналната мукоза и исправување на утерусот (доколку е во ретроверзија) -
Местото на пункција се инфилтрира со лидокаин .Се внесува игла монтирана на 20
кубичен шприц низ задниот форник 1cm под местото каде задниот ѕид на вагината
се спојува за цервикост - Доколку пункцијата е превисока, иглата удира во ткивото
 на цервикост, доколку е прениска, иглата може да удри во ректумот или да лизга
ретроперитонеално - Се повлекува клипот и се аспирира - Процедурата може да
се контролира со трансабдоминален ултразвук.

2. Трансвагинален ултразвук во гинекологијата

Апликација на трансвагинален ултразвук во гинекологија
• Фоликулометрија
• Евалуација на ендометриум
• Детекција на полицистични јајници
• Евалуација на конгенитални генитални аномалии
• Инвестигација на карлична и/или абдоминална болка
• Евалуација на маси во мала карлица
• Следење на тумори
Апликација на трансвагинален ултразвук во гинекологија
• Локализација на IUD
• Аспирација на фоликули (за IVF)
• Селективна ткивна биопсија
• Евалуација на постоперативни компликации
• Doppler евалуација
• Инвестигација на тубарен фактор за инфертилитет (со контраст, HSSG)
• Тродимензионален имиџинг

3. Уродинамика и цистометрија
- Уродинамска евалуација- Идентификација на ризик фактори за
детериорација на горниот уринаране тракт
- Диссинергија меѓу детрузорот и надворешниот свинктер
- Ниска комплијанса
- Обструкција на излезот
- Везико-уретeрален рефлукс
Кога?
- Поедноставните тестови се неконклузивни
- Пациентката се жали на инконтиненција која не може да се демонстрира со
клинички тестови
- Претходна операција за третман на инконтиненција
- Анамнеза за радикална хирургија и/или зрачна терапија
- Анамнеза за неуролошки пореметувања

- Цистометрија- Графички приказ на интравезикалниот притисок како

функција на волуменот на бешиката
- Активност на детрузор
- Нормална
- Хиперактивен
- Неактивен
Комбинација 5
1. Колпоскопија
По проценка на гинекологот се евалуира епителот на грлото на матката
под зголемување (10-30x) по претходно боење најпрво со оцетна
киселина, а потоа со Schiller-ов раствор.
PAP тестот и колпоскопијата стануваат конкурентни скрининг методи
• Проблем: од 1940тите до 1970тите секој ирегуларност на PAP тестот се
третира со конизација
• големиот број на минимални епителни промени во цитолошките наоди
укажува на систематско преголемо “лекување” кое е неприфатливо од
економски но и од аспект на сигурноста на пациентите
Принципи на колпоскопијата
• различните типови на клетки имаат различна реакција при осветлување,
особено по апликација на дилуирана оцетна киселина
• дилуираната (3-5%) оцетна киселина ја подобрува рефрактерноста на
клетките (ги денатурира протеините и го дехидрира интрацелуларниот
компартман) => се менува перцепцијата за бојата на ткивото
• многуслојниот плочест епител е типично 20-30 клетки длабок
Принципи на колпоскопијата
• клетките содржат голема количина гликоген во цитоплазмата
• површните клетки се сплеснати и елонгирани со мали нуклеуси
• апликацијата на оцетна киселина не го менува ткивото => аспектот е ист
како и пред апликацијата
Принципи на колпоскопијата
• метаплазијата е нормално присутна во сквамо-цилиндричниот спој.
• метапластичните клетки содржат големи нуклеуси и цитоплазма богата со
протеини
• апликацијата на оцетна киселина ги прави клетките погусти и
порефлективни за светлина => ткивото има сиво-беличаст изглед
Нормален колпоскопски наод
• Оригинален сквамозен епител
• Цилиндричен епител
• Нормална трансформациона зона
Абнормални наоди
• ацидо-бел епител
• пунктации
• мозаик
• јод негативни промени
• атипични крвни садови
Абнормални наоди
Незадоволителна колпоскопја
• не е видлив сквамо-цилиндричниот спој
• отежната колорација со Schiller-ов раствор (инфламација,
 атрофија).
• cervix-от не може да се визуелизира
Останати наоди
• кондиломи
• кератоза
• ерозии
• инфламација
• атрофија

2. Гинеколошка евалуација на пациентки со абдоминална болка

Абдоминална/пелвична болка кај жениѕе често претставува
предизвик.Дијагнозата се поставува врз основа на анамнеза и клиничката
слика, а се поткрепува и со физикален преглед, лабораториски
испитувања и сл. Акутната пелвична болка гинеколошки најчесто се
презентира како болка во долен дел на абдомен.
Етиологија: абортус,ектопична бременост,цервицитис,
ендометритис,ендометриоза, салпингитис и сл.
3.Хистероскопија
Директно визуелизирање на cavum uteri со користење на ендоскоп
(ригиден или фибероптички) и извор на светло
Дијагностичка и терапевтска метода; пристапот овозможува спроведување
на бројни интервенции – ресекции на септуми, полипектомии, аблација на
ендометриум итн.
Индикации за хистероскопија
• Абнормално крварење од матка
• Репродуктивно доба
• Пременопаузално
• Постменопаузално
• Инферилитет
• Конгенитални дефекти
• Интракавитарни маси (миоми, полипи)
• Рекурентни абортуси
• Asherman синдром
Хистероскопски процедури
• Биопсија на ендометриум (од конкретна локација)
• Отстранување на страни тела
• Ресекција на септум
• Полипектомија
• Миомектомија (субмукозни миоми)
• Ендометријална аблација
• Трансцервикална тубална стерилизација
• Адхезиолиза (Asherman)
Контраиндикации
 • Инфекција
• Бременост
• Крварење
• Сериозни кардио-пулмонални пореметувања
• Стеноза на цервикс
Интраоперативни комппликации
• Траума
• Хеморагија
• Компликации поврзани со медиумот за дистензија
• Инфекција
• Термално оштетувања
• Ризик од перфорација: 1-9%
Опрема и техника
• Позиционирање на пациентката и експозиција на цервиксот
• Анестезија
• Дилатација
• Дистензија на cavum uteri
• Имиџинг
• Интраутерина манипулација

Комбинација 6
1. Тестови за евалуација на преканцерозни лезии на грло на матка
ПАП тест – идеалниот скрининг тест?
• Евтин
• Едноставен за изведување
• Добро прифатен од пациентктие
• Во годините пред појава на карцином присутни се преканцерозни лезии
кои се детектибилни со тестот
• Третманот на преканцерозните лазии е ефективен во редукцијата на
прогресијата до инвазивна болест
ПАП тест - препораки
• Прв ПАП на 21 година
• Тестирање на 2 години до 30 годишна возраст
• По 30 години, третирање на секои 3 години (доколку претходните три
теста се нормални)
• Нема тестирање по хистеректомија или по 70 години (доколку
претходните тестови се негативни и нема ризично оденсување)
• ВАЖНО: ПАП брис не е исто што и годишна контрола кај гинеколог!
ПАП скринигн vs ХПВ скрининг
ПАП тест
• 30-87% сензитивност
• Висока специфичност
• Слаба репродуцибилност кај различни опсервери
• ASCUS 43%
• LSIL 68%
• HSIL 47%

HPV тест
• Висока сензитивност
• 97% репродуцибилност
• Ниска специфичност
• Само 15% од пациентки со +HPV и – PAP ќе развијат + цитолошки
промени во 5 години

2. Физикален преглед во гинекологијата

Тестови за демонстрација на инконтенција
Евалуација за генитален пролапс или други состојби на мала карлица
Евалуација за невролошки абнормланости
Општ статус
- Држење на телото и одење (невролошки дефицит)
- Преглед на абдомен и фланкови за присуство на експанзивни лезии
- Ректален прегелд (тонус на сфинктер)
- Евалуација на сензитивност на перинеум
- Булбокавернозен рефлекс (отсутен кај 30% нормални жени)
Урогинеколошки тестови
- Преглед на вагина со празна и полна бешика
- Тест за уретрална хипермобилност (тест со предна валва)
- Евалуација за пролапс – цистокела, ректокела и енерокела
- Проценка на вагиналната мукоза – трофични промени кај
хипоестрогенемија
- Маршалов тест (во лежечка и стоечка позиција)

3. Кулдоцентеза (на француски- длабочина на дагласов простор)

Процедура во која се зема примерок од колекција на течност од
Дагласовиот рецесус. Вклучува внесување на игла низ вагиналниот ѕид во
перитонеалниот простор.
Индикации
- Дијагностика на руптурирана ектопична бременост (кај нејасна клиничка
слика, пред широка употреба на ултразвук)
- Дијагностичка перитонеална лаважа за детекција на хемаскос кај тапа
абдоминална траума
- Примерок за микробиолошка анализа кај PID (и евакуација на гнојна
колекција)
- Дијагностика и третман на асцит
Контраиндикации
- Пелвична маса – оваријални тумори
- Фиксиран утерус во ретроверзија
 - Коагулопатија
- Препубесцентни пациентки
- Несоработлив пациент
Процедура
- Пациентка во доразална литотомна позиција; се администрира
седатив
- Дезинфекција на вагина
- Се внесува спекулум и се фаќа задната усна на цервиксот со
тенакулум
- Се отвара максимално спекулумот за да се покаже задниот форникс.
Тракција на тенакулумот обезбедува растегнување на вагиналната
мукоза и исправување на утерусот (доколку е во ретроверзија)
- Местото на пункција се инфилтрира со лидокаин
Процедура
- Се внесува игла монтирана на 20 кубичен шприц низ задниот
форник 1cm под местото каде задниот ѕид на вагината се
спојува за цервикост
- Доколку пункцијата е превисока, иглата удира во ткивото на
цервикост, доколку е прениска, иглата може да удри во
ректумот или да лизга ретроперитонеално
- Се повлекува клипот и се аспирира
- Процедурата може да се контролира со трансабдоминален
ултразвук
Комбинација 7
1. Гинеколошко акушерски специфики на анамнеза
Симптоми
- Фреквенција, ургентност, дисурија, тип на инконтиненција
- Стрес вс. Urge инконтиненција
- Потешкотии во воспоствавување на млаз
Тежина на симптомите
- Потреба да носи влошка? Дали влошките се натопени
- Колку често менува влошка?
Анамнеза
Невролошки состојби
- Мултиплекс склероза
- Повреда на рбетен мозок
- Паркинсонова болеста
Хируршки интевенции
- Операции на вагина? Операции за третман на стрес
инконтинеција?
- Радикална хистеректомија?
Анамнеза
 - Зрачна теарпија?
Лекови
- Симатикомиметици
- Трициклични антидепресиви?
- Парасимпатикомиметици?

2. Трансабдоминален ултразвук во гинекологија

Ултразвукот има најширок дијагностички спектар од сите достапни тестови •
“Ефтина” метода • Покрај рана детекција на невијабилни бремености
(missed абортус, blighted овум), овозможува детекција на фетални
аномалии, пореметување на растот, како и патологија на плацентата,
папочната врвка и амнионската течност.
Техника:
Полна бешика – при преглед во рана бременост, бешиката би требало да
биде добро наполнета со цел депласман на цревните вијуги кон кранијално
и креирање на акустичен прозорец. Од вториот триместар натаму, утерусот
е доволно голем, па прегледот не зависи од бешиката • Позиција –
пациентката е легната на грб на отоман; во доцна бременост, пациентката
може да се постави и во латерален декубитус, за да се превенира синдром
на оклузија на vena cava • Секвенца на скенирање – прегледот започнува со
лонгитудинален скен на центарот на долниот спрат на абдоменот за
ориентација, а потоа се прават дополнителни лонгитудинални,
трансверзални и коси скенови за добивање детаљни пресеци од феталните
структури

3. Конизација
Термините конизација или конусна биопсија на грлото на матката често се
користат како синоними за интервенции со различен опсег, и тоа од
биопсија во форма на конус на грлото на матката, па сè до ампутација на
вагиналниот дел на грлото на матката.
Конизацијата е дијагностичка и тераписка постапка во текот на која со
хируршки, електричен или со ласерски нож се прави подлабоко сечење на
грлото на матката во вид на конус.
Со конизацијата мора да се отстрани целиот заболен дел од грлото на
матката. Во зависност од проширеноста на промената (лезијата), варира и
длабината на конусот (до потполна ампутација на грлото на матката).
Индикации за конизација се цитолошки наод (позитивен ПАП-тест) кој
укажува на малигнитет, цитолошки наод кој укажува на поекстензивна
промена од онаа која е оценета со колпоскопскиот преглед или со
 биопсијата; сомнеж за постоење на микроинвазивен карцином, цитолошки
наод кој укажува на атипичност на цилиндричните клетки; позитивен наод
од ендоцервикалната киретажа, како и промена која се шири во
цервикалниот канал.
Комбинација 8
1. Цервицитис
Воспаление на цервиксот
• Може да биде не-инфективно или инфективно
Неинфективен (неспецифичен) цервицитис
• Инфламација на цервиксот предизвикана од хемиска (туширање) или
механичка дразба (тамопон, дијафрагма). Често е акутна, но може да
биде и хронична
• Клиничка слика – најчесто асимиптоматски. На преглед цервикс
едематозен и еритематозен
• Хистолошки – инфламаторен инфилтрат од неутрофили, плазма клетки,
лимфоцити или комбинација од овие клетки. Честа е сквамозна
метаплазија на ендоцервикалните жлези кај хронични форми; некои од
жлездите може да се обструирани и да формираат Наботиеви
Инфективен (специфичен) цервицитис
• Предизвикан од разни микроорганизми на пр. Стафилоккоки,
ентерококи, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans и
Chlamydia trachomatis
• Најчесто е зафатен ендоцервикост
• Асимптоматски, но може да се манифестираат со вагинален исцедок

2. Елементи на кардиотокографски запис

Интерпретација на записот од кардиотокографијата треба да биде со
систематски пристап кој ги содржи квалитативните и квантитативните описи
на следните параметри:
- Базална фреквенција
- Варијабилност
- Присуство на акцелерации
- Периодични или епизодни децелерации
- Промени во записот во единица време
Фреквенција и интензитет на контракциите
Синусоидни и псеудосиносоидни записи
Синусоиден запис: Ундулаторен запис кој трае најмалку 10 минути со
фиксна период од три до пет циклуси и амплитуда од 5-15BPM (лош
прогностички знак)
Псеудосинусоиден запис: Асоциран со употреба на опијатни аналгетици
интрапатум (и/или опијатна зависност)
 3. Типови на уринарна инконтиненција
“Urge” инконтинеција - Акутен нагон за празнење кој не може да се
контролира
- Синоними – хиперактивен детрузор, несатбилен детрузор, иритабилна
бешика, спастична бешика
- Најчеста форма на уринарна инконтиненција кај пациентки постари од 75
- Обично е идиопатска
- Други причини: инфекција, тумор, камења во уринарен тракт, атрофичен
вагинитис и уретритис, мозочен удар, Паркинсонова болест, деменција
- Стрес инконтинеција - Најчеста форма кај жени помлади од 75 години
- Се јавува при состојби на зголемен абдоминален притисок – кашлање,
кивање, смеење, сексуални односи и т.н.
- Етиологија: хипермотилитет на вратот на бешиката и уретрата –
асоцирано со стареење, хормонални промени, траума на карличното дно
(опстетричка траума, макросомни плодови)
- или операции во мала карлица (85%од случаите)
- Проблеми на сфинктерот – по операции во мала карлица,
- зрачење, траума или неурогени причинители (15% од случаите)
- Инконтинеција на претекување (ischuria paradoxa) - Голема дистензија
на бешиката
- Опструкција на уретра – стриктура, цистоцела, импактација на столица
- Слаб тонус на бешика (хипоактивен детрузор или атонична
- бешика) – долга катетеризација, дијабет, мултиплек склероза, повреда на
рбетен мозок, лекови
- Функционална инконтиненција - Не е директен проблем предизвикан од
морфолошки или физиолошки промени на долниот уринарен тракт
- Најчесто е резултат на психолошки, когнитивни или физички потеашкотии
Комбинација 9
1. Трансвагинален ултразвук во акушерство
- Ултразвучната дијагностика е метода со која лесно, без штетно дејство,
ефикасно и непосредно,на празна бешика, може да се докаже бременост,
да се следи расттот, анатомијата и плодовата вода, како и зрелоста на
плодот во однос на гестациската недела.Со фетална биометрија се мери
должината на плодот (во прв триместар) или делови на плодот (во
понапреднатата бременост).Исто така, со тоа се проценува гестациската
старост на плодот и телесната тежина, а со периодични мерења се следи
динамиката на растот на плодот.Посебно значење ултразвукот има кај жени
со утерини миоми или цисти на јајник, што овозможува точна локализација,
големина и евентуална промена на големината (пораст на миомот или
цистата, дегенерација или некроза на истите). Тоа е значајно заради
потребата од операција која некогаш се јавува во текот на бременоста
заради згрозување на плодот или мајката.Во текот на физиолошката
 бременост потребно е да се прави ултразвучен преглед во секој нареден
триместар.Првиот преглед е од 10 до 14 гестациска недела, вториот помеѓу
22 и 24 гестациска недела (завршен е развојот на сите органи) и третиот
меѓу 32 и 36 недела кога можат да се забележат пореметувањата во растот
на плодот или функцијата на плацентата.Во текот на првиот ултразвучен
преглед од големо значење е да се воочи присуството на гестацискиот
зачеток, одредување на неговата положба и димензија, а подоцна
отривање на еден или повеќе витални ембриони и мерење на нивната
должина (CRL растојание од теме до тртица).

- Ултразвук во прв триместар

Веќе во петата недела можна е дијагноза со овој метод, односно
визуализација на гестацискиот зачеток со своите обвивки.Во шестата
недела може да се забележи плод од 5mm, со срцева акција.Во овој период
може да се дијагностицира и патолошки тек на бременоста и ектопична
бременост.На ектопичната бременост треба да се посовневаме доколку со
ултразвукот се забележи излив на течности (крв) во Дагласовиот простор,
со гестациски зачеток кој се наоѓа надвор од cavum uteri (најчесто со
проширен јајцевод, поретко во цервиксот или овариумот).Морфологијата за
ембрионот е веќе јасно воочлива после десетата гестациска недела од
бременоста.Лесно можат да се воочат главата, трупот, екстремитетите и
срцето.Истовремено во пределот на вратот на ембрионот се бара простот
наречен нухална транслуценца.Приметено е дека овој простор е проширен
при постоење на поголема количина на лимфна течност при
хромозомопатии, хематолошки или срцеви аномалии на плодот.
-Ултразвук во втор и трет триместар
Како и во првиот триместар, во овој период се следи виталноста, бројот,
положбата и анатомијата на плодот.На основа на биометријата се
проценува гестациската старост.Исто така се одредува и волуменот на
амнионската течност, положбата, зрелоста и морфологијата на
плацентата.Следењето на растот и состојбата на плодот се врши во
фетална биометрија (мерење на бипариетален перчник, должина на фемур,
обем на абдомен, торакс и глава на фетусот), одредување на староста на
плацентата и зрелост на феталните органи (сооднос на зрелост на бели
дробови и хепар, созревање на ГИТ и урогенитални органи) како и изгледот
и количината на плодовата вода.За исклучување на малформации се
прави детален преглед на феталната глава (латерлна мозочна кора или
таламус) тораксот и срцето (четири шуплини), дијафрагмата (сагитален
пресек на абдоменот и тораксот), абдоменот со преглед желудник, бубрег,
 мочен меур, рбетот (посебно цервикален и лумбален) и сите четири
есктримитети.Со ваков детален преглед може да се откријат поголеми
аномалии- дизморфни или анеуполоидија (трисомија на 21, 18, 13) може да
се посоваме доколку со ултразвук се забележи лесна вентрикуломегарија,
нухален едем, атриовентрикуларен септален дефект, умерена
хидронефроза како и пократок екстремитет.Предвремено одлепување на
плацентата може да се забележи само доколку постои ретроплацентарен
хематом, исто треба да се забележи количината на плодовата вода и
евентуално промени во квалитетот на плодовата вода.Посебно внимание
се бара кај трудници со ризична бременост како што се дијабетичарки, Rh-
изомунизација и хиперзентивни трудници.Потребно е да се прават почести
контроли и да се следи развивањето на плодот.

2. Кардиотокографија – децелерации
20 удари/30 секунди
периодични или епизодни децелерации
- Епизодни – не се асоцирани со контракции
- Периодични – асоцирани со контракции
- Рани и касни
- Варијабилни
- Се квантифицираат според “длабочината” под базалната фреквенција
- Времетраењето се квантифицира во секунди од почетокот до крајот на
децелрацијата
Децелерации – типови
- Класификацијата се базира на формата на кривата
- Нагли (варијабилни) – децелерации со времетраење под 30 сек
- Постепени – децелерации со поблага крива на пад и враќање и
времетреаење поголемо од 30 сек.
- Според соодносот со контракциите се делат на:

Рани децелерации– Падот коинцидира со контракцијата

Касни – падот следи по најголемиот интензитет на контракцијата
Варијабилна децелерација
Нагол пад на фреквенцијата од повеќе од 15BPM. Должината на
децелерацијата е помала од 30 секунди. Варијабилни децелерации се
гледаат кај 50% од NST. Доколку не се повторуваат и траат пократко од 30
секунди, немаат клиничко значење
Рана децелерација
Постепен пад на феталната
фреквенција со времетраење од повеќе од 30 секунди. Најниската точка на
децелерацијата се јавува со пикот на контракцијата
Касна децелерација
Постепен пад на феталната фреквенција со времетраење од повеќе од 30
секунди. Најниската точка на децелерацијата се јавува по пикот на
контракцијата
Касни децелерации со презервирана варијабилност
- Посредувани од артериските хеморецептори кај блага хипоксија
- Кога pO2 e 15-20mmHg, се активираат хеморецепторите кои предизвикуваат
рефлексна алфа адренергична стимулација што доведува до хипертензија
- Хипертензијата стимулира барорецепторен одговор кој е посредуван од
вагална активација (децелерација)
- Појавата на рефлексни касни децелерации типично му претходи на
губитокот на акцелерации
Касни децелерации со изгубена варијабилност (освен во случаи кога
губитокот на варијабилност е предизвикан од лекови)
- Со продлабочување на хјипоксијата, децелерациите стануваат подлабоки
- Како што се развива ацидозата, рефлексите на мозочното стебло
стануваат атенуирани, а директната депресија на миокардот предизвикува
поплитки децелерации
- Доколку депресијата на миокардот е доволно тешка, може и да нема касни
децелерации
ПРИЧИНИ
- Хиперстимулација, хипотензија и хипоксемија на мајката
- Редуцирана размена во плацентата како кај хипертензивни нарушувања,
IUGR или абрупција
Пролонгирани децелерации
Намалување на фреквенцијата за повеќе од 15BPM која трае повеќе од 2мин,
а помалку од 10мин.
Причини:
 - Хипетрензија на мајката
- Хиперактивност на утерусот
- Пролапс и/или компресија на папчаникот
- Нагло спуштање на феталната глава
- Абрупција
- Артефакт (тонови на мајка)

3. Скрининг во прв триместар

Скрининг во прв триместар (8-12 г.н.) - цели
• Детектирање интактна интраутерина бременост
• Одредување гестациска возраст (CRL, BPD)
• Детекција на мултипли гестации
• Детекција на аномалии и дефекти на ембрионалниот развој
• Испитување на маркери за фетални аномалии
Одредување на гестациска возраст
Одредувањето на прецизната гестациска возраст е важно заради тоа што:
• Прецизноста на многу антенатални тестови зависи од гестациската
возраст
• IUGR може да се дијагностицира со сигурност само ако гестациската
возраст е потврдена од рана бременост
• Раното одредување на точна гестациска возраст може да спречи
непотребна индукција на породување заради погрешна проценка дека
бременоста е надносена
• Гестациската возраст СЕКОГАШ се изразува во навршени недели (не
тековни)
Детекција на мултипли бремености
• Детекцијата на мултипла бременост се базира на бројот на амниотични
шуплини и типот на плацентација
• Моноамнионски и монохорионски-биамнионски близначни бремености
имаат значително повисок ризик
• Ламбда знак: ултразвучен знак кој се користи за диференцијација меѓу
монохорионска и бихорионска плацента; терминот се однесува на
проекција на хорион кој се гледа на спојот меѓу амнионот и хорионот
меѓу двата близнаци и се детектира меѓу 10та и 24та г.н.
Пореметувања на развој и аномалии
• Абнормална рана бременост: мониторингот на феталните биометриски
параметри и СА даваат рана индикација за можна абнормална бременост
• Фетални аномалии: Големи аномалии како аненцефалија и големи
дефекти на абдоминалниот ѕид може ултразвучно да се дијагностицираат
на крајот на првиот триместар. Детално познавање на сонографската
анатомија на ембрионот во развој е клучен фактор за избегнување на
грешки во интепретацијата на нормални промени како физиолошката
 умбиликална хернија
Неповолни прогностички знаци во рана бременост
• Гестациски сакус кој е премал за гестациската возраст
• Деформитет на гестацискиот сакус
• Неможност за визуелизација на ембрионална структура на 6+ гестациски
недели
• Остуство на срцева акција на 7+ гестациски недели
• Гестациски сакус поголем од 3cm без ембрион
• Нерастење на гестацискиот сакус повеќе од 1 недела
Нухална транслуценца
• Во последните 2 децении важен знак кој сугерира присуство на можни
хромозомски аномалии (особено трисомија 21)
• Може да се дијагностицира и со вагинален и со абдоминален ултразвук
• Се детектира на среден сагитален пресек на фетусот
• Дебелина на нухалниот набор над 95та перцентила за гестациска возраст
или над 3мм, независно од гестациската возраст, се смета за абнормална
• Ризикот од хромозомска аномалија се зголемува со дебелината и
возраста на мајката
Комбинација 10
1. Скрининг во втор триместар
Скрининг во втор триместар – 18та до 22ра г.н.
• Цел: главна цел на скринингот во вториот триместар е проценка на
развојот на фетусот, детекција на фетални морфолошки аномалии,
проценка на волуменот на амнионска течност и евалуација на структурата
и локацијата на плацентата
• Биометрија: базични биометриски параметри BPD, HC, AC, FL
• Препознавање на маркери за аномалии: примарната цел на
морфолошкиот скрининг е детекција и/или исклучување на фетални
аномалии
Скрининг во втор триместар – 18та до 22ра г.н. - Цели
• Единечна или мултипла бременост
• Потврда на вијабилност – срцева акција, фетални движења
• Евалуација на волумен на амнионска течност
• Евалуација на локација и структура на плацента
• Биометрија
• Приказ на морфологија на достапни фетални органски системи
Ултразвучни параметри кои сугерираат аномалија
• Абнормално количество амнионска течност
• Пореметувања на растот (рана ретардација, макросомија)
• Диспропорција меѓу феталните делови (пр. меѓу глава и труп)
• Површни аномалии на телото (дефекти, протрузии, форма на глава)
• Внатешни аномалии (кавитети, течност, атипичен четирикоморен пресек
на срце, банана знак)
• Фетална аритмија
• Зголемени или намалени фетални движења
• Отсуство на умбиликална артерија
• Абнормална структура на плацентата (вакуолизирана плацента)
Абнормален фетален раст
• Симетричен застој во растот – ги зафаќа главата и трупот и сугерира
хромозомска аномалија
• Диспропорционален застој во растот – асиметричен застој кој зафаќа
одреден дел од феталното тело; може да се детектира само преку
сериско мерење на неколку параметри на раст и само доколку се знае
прецизната гестациска старост
Абнормални фетални структури
• Аномали на површината – вклучуваат дефекти како аненцефалија и
протрузии како hygroma colli, офмалоцела или миеломенингоцела
• Абнормална форма на главата – неправилна форма на феталната глава
(“lemon sign”) како и абнормални структури во черепот на фетусот, како
на пример виткањето на церебелумот (банана знак) е индикативно за
постоење на миеломенингоцела
• Интрафетални цистични маси – во зависност од локацијата може да
значат хидроцефалус или стенотична лезија на уринарниот или
гастроинтестиналниот тракт; колекција на течност во абдоменот или
перикардот се индикативни за тешка фетална анемија (неимун или имун
фетален хидропс) или фетална кардиопатија
Абнормални фетални структури
• Фетално срце – прв чекор е одредување на локацијата; депласманот на
срцевата оска и/или целото срце кон контралатералната страна е
суспектно за дијафрагмална хернија. Доколку не може да се добие добар
четири-коморен пресек, постоењето на срцева аномалија е поверојатно
• Фетални движења – феталното движење може да биде важен предиктор
за постоење на фетални аномалии. Хаотичното и неправилно движење
сугерира аномалии во развојот на ЦНС (пр. аненцефалија), додека
остуството на движење може да значи моторни пореметувања (пр.
висока spina bifida или arthrogyposis multiplex congenita)
Паопчник и плацента
• Папочник – детекција на умбиликална вена и две умбиликални артерии;
отсуство на една умбиликална артерија е асоцирано со аномалија во 7%
од случаите
• Абнормална структура на плацентата – важен знак за фетална
патологија; голема вакуолизирана плацента е суспкента за
хромозомопатија
• Локација на плацентата – важна во вториот триместар ако се планира
инвазивен тест (амниоцентеза или хорион биопсија) или кај пациентки со
 placenta previa. Дефинитивната дијагноза на placenta previa се поставува
во трет триместар

2. Ултразвук на дојка
Во минатото ултразвукот на дојка се користел за дистинкција меѓу
цистична и солидна маса која се презентира како палапбилна фокална
лезија или како сенка на мамограмот
• Денес индикациите за ултразвучен преглед на дојка се значително
проширени како резултат на напредокот во технологијата
Ултразвук на дојка
Базичен прелгед
• Евалуација на папабилни фокални лзеии
• Евалуација на дензитетот
• Диференцијација на цистични и солидни лезии
• Ултразвучно водена перкутана биопсија
Ултразвук на дојка
Специјализиран преглед
• Напредна диференцијација на тумори
• Прецизно мерење на големината на туморот
• Детекција на мултифокални лезии
• Следење на пациентки со зголемен ризик за детекција на окултни тумори
• Детекција на аномалии во ран стадиум
Ултразвук на дојка – техника на преглед
• Пациентката лежи на грб со рацете нагоре и зад вратот
• Дојката се фиксира со рака со цел фацилитација на движење на сондата
• Сондата се движи преку дојката на систематски начин со цел добивање
на скенови во препокривачки рамнини
• Најчесто се почнува од периферијата на дојката и се оди концентрично
кон алвеооларната регија

3. Аблативни процедури на PVU

Основни модалитети на третман цервикална интраепителиелна неоплазија
(CIN) се ексцизиони и аблативни техники.
Третман за преканцерозни лезии
Аблативни: криотерапија, ласер вапоризација
• Ексцизиони – cold knife конизација, ласерска конизација, LLETZ (large loop
excision of the transformation zone, ексцизија на трансформациона зона со
електро-хируршка јамка).
• Ефикасност преку 90%!
• Следењето е важно
• ПАП или HPV тест на 6 месеци до 2 години