. | DECLARACION JURADA DE SINTOMATOLOGIA, Tecnofil 9 UBICACION Y ACTIVIDADES DE LOS ULTIMOS 14 DIAS DE CUARENTENA Yo Menage 0. if ‘rabajador de la empresa ease Seer 27 l puesto de Le \dentificado(a) con ON! NT _4¢0¢151) Bieta S he recibido explicacion del objetivo de esta evaluacin y me comorometo a responder con la verdad En los Uttimos 14 dias calendano ha tendo alguno de los siquentes sintomas o situacones | Sensacion de febre (alza térmica) o febre mayor de 37°C en mas de 2iomas de temperatura SI Nor Tos ylo estornudos se { Dolor de garganta si ye Malestat generalatiga general SN Dificutad respratona. Respracion rapda (mas de 24 nspracones por mut en rep0so) sy ‘Sensacon de falta de are 3 | Congestion nasal a Te Tye Alteracion de los olores y sabores al comer i | Deposiconesiquidasy malestar abdominal | Expectoracion oFlema amaniia o verdosa "Contacto con personals) con un caso confimado de COVIO'S Ts Vesta tomando alguna medicacion (detallar) Ss o [Contacto ‘cercano con un caso sospechoso o probable de COVID19 - si | Dxagnosticado de COVIDII A ral | xpuesto aun cent de said vat gar de aia consuenca e ord se an epotado 3 L infecciones — ‘Cumpliendo con las disposicones de ‘aislamienio y prevenciin del gobierno debido al Estado de 5) Emergencia por COVID19 - _ Ys Todos 10s datos expresads en esta ficha consttuyen deciaracénjurada de mi parte, He sido informago que de omit 0 flsear informacibn puedo perudicar la salud de mis compaferes,y la mia propa jo cual, tur una fata grave a la salud publica, asumo sus consecuencias de constit tim, 2% OF el 2020 / _ iw Finma del colaborador