PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAI © DINAS KESEHATAN Jalan Basel Rate ayn No Loi Yon Pome (0370) 6 Se No 1Q00/M2 J 1c Kepada Lampiran —:£ (eat) lembar Yih. Kopala edian PPEDM Kesehatan Perhal ——_ Usulan Santunan Kematian die Bagi Tenaga Kesehatan Jakarta Dengan hormat, Dengan memperhatikan dan borpedoman pada Kepulusan Menterl Kesshalan feepublk Indonesia Nomor Hk.01,07/ Menkes / 2630 / 2020 tentang Pemberlan Insentit dan tantunen Kematian Bagi Tenaga Kesehatan yang menanganl COVID-19, dengan Int kam! mangajukan Usulan Santunan Kematian bag! tenaga kesehalan yang monangani Covid-10 di Kabupaten Lombok Tengah atas nama Balq Dwi Irlantl , A.Md.Kob, Sebagal bahan pertimbangan kari lampirkan data-data sebagai berikut : 1. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas/Surat Keterangan Kerja dar! Plmpinan Fasiitas Pelayanan Kesehatan, Hasil laboratorium RT-PCR yang menyatakan bahwa yang bersangkutan Positif Covid-10, Surat keterangan kematian dari pihak yang berwenang. Fotocopy KTP tenaga kesehatan yang bersangkutan dan abil waris serta Kartu Kaluarga (KK) ‘Surat keterangan ahii waris dari Lurah, Fotocopy buku rekening bank ahli wari. Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mullak (SPTJM) yang dibuat oleh pimpinan fasiitas pelayanan kesehatan bermateral 8. Surat usulan dari pimpinan institusi kesehatan kepada tim verlikasl, Noowron Demikian permohonan ini kami sampaikan dan besar harapan kami dapat terkabul, Atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Praya, 4 Februari 2021 3 3 de Muzakkie Lanabir Nattura 200604 1 001 Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA SURAT KETERANGAN KERJA No : °58/SKK/RSCMIIN/2024 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Nama Baiq Dwi riant, AMd, Keb. Jabatan + Bidan VK Alamat : Kampung Tiwugalih RT 07 RW 02, Tiwugalih, Praya, Lombok Tengah Menerangkan bahwa nama datas, adalah benar bekerja pada Rumah Sakit Cahaya Medika yang berkedudukan di Jin, Gajah Mada, Wakan, Kelurahan Leneng, Kecamatan Praya, Kabupaten Lombok Tengah, dari tanggal 24 Maret 2018 sampai dengan Juli 2020. Demikian surat keterangan ini dibuat sebenamya, agar dapat dipergunaken dengan sebaik - baiknya dan sebagaimana mestinya, Kepala Kepegawaian : Dipindai dengan CamScaRUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Nomor : 001 /SPTJM/RSCM/I1/2021 ‘Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : dr, Philip Habib, Sp.PD. NIP qo Jabatan : Direktur Rumah Sakit Cahaya Medika Kementerian/: ~ Lembaga Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi Kesehatan Rumah Sakit Cahaya Medika adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit / pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut. Demikian Surat Peryataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya Praya, | Februari 2021 Direktur Rumah Sakit Cahaya Medika vipinaal aengan Vamscaao PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN PRAYA KELURAHAN TIWU GALIH Jn. TGH.Lalu Muh.Paesal No._ Telpon 653321 Kode Pos 83511 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA Nomor :..56... /Kesra/Twg. Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tiwu Galih Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan kepada : Nama Lengkap : BAIQ DWI IRIANTI A.Md.Keb Nik : 5201094706910001 Tempat /Tgl.Lahir : Mbaumuku Ruteng, 07-06-1991 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Bidan Alamat : Kampung Tiwugalih Kelurahan Tiwu Galih Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah. Berdasarkan keterangan Ketua RT.007 RW 002 Kampung Tiwugalih dan Kepala Lingkungan Tiwugalih serta sepanjang pengetahuan kami, bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar telah meninggal dunia pada Hari Jum’at Tanggal 24 Juli 2020 di RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tiwu Galih, 05 Agustus 2020 Dipindai dengan CamScaRINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN PRAYA. KELURAHAN TIWU GALIH JLTGH.Laki Muh. Faesal No._ Telpon 653321 Kode Pos 83511 as SURAT KETERANGAN WARIS Nomor : 2S / pen / 16 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama LALU HAERUL RIF IP Jabatan Kepala Kelurahan Tiwu Galih Alamat BTN Bogak No,33 Lingkungan Bogak Kelurahan Tiwu Galih Kecamatan Praya Lombok Tengah Menerangkan bahwa scorang perempuan bernama BAIQ DWI IRIANTI, A.Md.Keb Benar-benar telah meninggal dunia pada hari Jum’at Tanggal 24 Juli 2020 Di Kelurahan Tiwu Galih Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah Sebagai Tempat tinggal terakhimya. ( sesuai KTP ) Semasa hidupnya almarhum BAIQ DWI IRIANTI, A.Md.Keb Menikah sah dengan seorang Laki-Laki Bermama REZA TRISNANDI Yang sekarang masih hidup. Dari perkawainan tersebut telah dilahirkan sebanyak - orang anak yang masih hidup, masing-masing bernama 1 2 Bahwa diluar ahli waris tersebut diatas tidak-ada lagi abli waris yang lain dan pada saat surat keterangan ini dibuat, para abli warus tersebut benar-benar masih hidup Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, ‘Tanda tangan ahli waris pvonlpA wieovwe H+ vipinaal aengan vamsca812986 RSUD Praya.tom bok-NTA Trst Report Patient (0 Sample 1D Test Type Sample Type Assay Intormation Xpert Apress SAS AY Mt AO Gla cme alyte Resi User Sn Yubanti Status Done Start Time Expiration Date* 92/05/21 End Time SW Version: 47d Instrument SIN Cartridge S/N" 455644155 Module S/N Reagent Lot 1D" 01202 Module Name: Notes: Enors Tech, Initial/Date Supervisor InitialiDate + indicates that a particular field is entered using a barcode scanner For In Vitro Diagnostic Use Only, For use under the Emergency Use Authorization (US). Page 1 oft Genexpert® Ox System Version 4.76 Dipindai dengan CamScaPROVINSINUSA TENGGARA BARAT KABUPATEN LOMBOK TENGAH NIK * $202010808900003 Nama SREZA TRISNANDI HIDAY ATULLOH, A.Md.Kep TempavV/TglLahit: PRAYA, 08-08-1990 Jenis Kelamin 2 LAKI-LAKI Goal. Darah :- Alamat ! KAMPUNG TIWUGALIH RT/RW 7/002 KeVDesa : TIWUGALIH _. Kecamatan :PRAYA , ee OF Seeds ZISLAM : off ‘e | fatus winan: KAWIN a LOMBOK TENGAH Pekerjaan, : WIRASWAST; 3 17-09-2018 Kewarganegaraan: WNI - fs 7. Pe Berlaku Hingga SSEUMURHIDUP —. . © hyPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT KABUPATEN LOMBOK TENGAH aP0L074 206930008 Q DWIIRIANTI, 17-09-2018 oe, oe | vipinaal dengan LamScaTanjung 00302.27-1 REZ TRISNANDI HIDAYATTULLCH | Buku ini adatah milk Bank, apabila ditemukan harap dikembalkan kepada Kantor PT Bank NTB Syariah terdekat. PERHATIAN > 11. _Periksa Saldo Buku Tabungan TAMBORA i8 anda sebelum inenungs hati Gani, . 2. fika Buku Tabungan TAMBORA 18 anda hilang, agar segera menghubungi Kantor Cabang Bank terdekat. | 3. Penarikan tunal oleh Penabung harus dilakukan dengan senantiasa mempedomani ketentuan yang, bertaku di Bank. 4. Penyalahgunaan Buku Tabungan TAMBORA iB oleh Pihak yang tidak berwenang akan menjadi restko/tanggung jawab Penabung sepenuhnya. 5. Penarikan di Defvery Channel Bank, harus senantiass mempedomani ketentuan yang berlaku di bank. r 6. Pelaksanaan seluruh transaksi mengacu pada prosedcfumm TAME. PA IB PT Bank NTB Syariah, Dipindai dengan CamScaREPUBLIK INOONESIA | REPUBLIC OF THOONESIA KUTIPAN AKTA NIKAH EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE ANTOR URUSAN AGAMA/ OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS a *NUSA TENGGARA BARAT... estan RUr cis - ee nemo Sat te 0 te mene! Li en ne 27 pe_48 7 wh Cees spawn ON Seo Anan | * omer number :0108:/-02-—! fe! 2018 " ‘ ACU AHMAD SUDARMAN | : emcee 4 ahi "MBAUMUKU RUTENG, 07 JUNI i Pane oney R g ig mn ‘Date, Month, Year vi i 4. Nomor Induk Kependudukard ST eight ace Serene thaawonltk ae “recto oem. ‘Telan éisngsungkan akadrikah seorang tata mater ISLAM . re so nas boon otenosted a coven ef arioge of . i f 7. Pokean’ Occoot” AKAN AVE DESA BAKAN ennmarFaine -,, REZA-TRISNANDLHDAYATULLOH —* Asmsovestoe8”LOWBOK TENGAH ( ‘Dengan wal rita wih wedng quarn 2.Bin/ Son of (9 JUNAIBE (ALM) orem LALU AHMAD SUDARMAN 13. Tempat dan tanggel Ishi! :- PRAYA,-08 AGUSTUS 1990---— {.Riama/ Pare "BAKAN, 09 MET 1959" 2 Tempat dn tangga chit BAKANLOS MEL TS: Pace od Ste ft) en —— Pace nd ct of ith 2 4. Nomor Ink Kependdae 5997204 0806900003 "= 4. Noma Induk Kepereuchsaiv S20207OBOSSOON02, + Personal nt Humber nn Personal ierty Nurbar 5. Kewarganegaraan / sNDONESIA: mre 4. Kewarganegarsan / JNDONESIA atotiy patients tory su Agama Rayon ASLAM =~ =—— Seeele ‘PENSIUNAN TNE 7, Pekorjaan/ Occupation :-SWASTA-rm-—nnennem Sree oer” BARAW'DAYE DESK BAKAN 8. Alamat tempat inggal/ :.KAMPUNG-TIWUGALIH: " ‘adéess 5 = KELURAHAN-TIWUGALIH.... ~ hal LOMBOK TENGAH Dipindai dengan CamSca» STOPES RZ PTE hy xe CATATAN STATUS PERKAWINAN ‘Dengan mas kawin berupa / With the dowry in term of F IT TAT 30 GRAM DAN SEFERANGKATALAT SALAT oe Tonal / ttm) cash / indebted’) Setelah akad nikah, suami membaca dan menandatangani Sigat Taq (fa eat) | After the covenant of mariage, husband lo read end sign ‘Sigat Taliq (Yes / No’) LOMBOK TENGAH,01 FEBRUARI 2018 's sesuai dengan aka ikah Contents are ns MENGESAHKAN FOTO COPYSESUAI ASLINYA Dipindai dengan CamScaKARTU KELUARGA ce No. 5202013107180003 vipindal adengan Vamsca Nama Kepala Keluarga~ REZA TRISNANDI HIDAYATULLOM, A.ta.Kep Desa TwwGaun Alamat KAMPUNG TWUGALIK ecar PRAYA RTRW covto02 Kabupaterikcta LONBOK TENGAW Kode Pos a3si1 Prowns NUSA TENGGARA BARAT i {4) 16) 7 | Reza TRsNaN MBAVATUNOR Aware _[ezOzoTORCEsODOGS |e m 7 [aaa Own RANT Awa Keb 520109«70691000% PERE SAUD AUTEN = i ¢ 2 E I - { i ° Status Tanggal a a3: 7 Perkawinan en No KITAP Ayan (10) 443) (15) (16) 7 [aMINTERCATAT ia i aaa 2 [HAWN TERCATAT jowezz0r8 lista ia | jaw and SUGARMAN 3 B i * i i 1 a ; : i E Dikelarkan Tanggal ; (O50EZOIE] LEMBAR 1 Kepala Kelvarga Rt I, Destikelranan IV, Xecamatan PLT KEPALA DINAS KEPENDUOUKAN DAN PENCATATAN SIPIL. CP ALO ANITA NINDIANA ruCap JempclGUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : 002 /388.1 [DIksS | 2020 Memberikan Ucapan Terima Kasih dan Penghargaan Kepada : BAIQ DWI IRIANTI Tenaga Bidan a Virus Disease 2019 (COVID-19) ‘Atas Jasa-Jasanya dalam memberikan Pelayanan Penanganan Pandemi Coron di Provinsi Nusa Tenggara Barat am, 10 November 2020