Họ và tên sv: Lê Nguyễn Tiến Vinh

MSSV: 1704013

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. Hành chính
Họ tên bệnh nhi: Phạm Quang Khải Tuổi: 14 tháng tuổi Phòng:12
G117

Giới tính: Nam

Địa chỉ: Thủ dầu một, Bình Dương

Ngày giờ vào viện: 16h40′ ngày 23/02/2022

Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Tuyết Nhung Tuổi: 35 Nghề nghiệp: Văn phòng
Trình độ học vấn: 12/12

Ngày làm bệnh án: 08h00 ngày 24/02/2022

II. Lý do nhập viện: sốt cao, co giật

III. Bệnh sử
Cách nhập viện 1 ngày vào buổi chiều với tình trạng bệnh nhi sốt cao liên tục
(không rõ độ) kèm theo co giật toàn thân, da tím tái,mắt trợn,sùi bọt mép, cơn co
giật kéo dài vài phút. Sau cơn, bệnh nhi thấy mệt và có tiểu ra quần. Ở nhà mẹ đã
dùng thuốc paracetamol để hạ sốt và thấy có đỡ nhưng sau đó lại sốt cao tiếp
không co giật  nhập viện bệnh viện Nhi Đồng 2 dể điều trị

Tình trạng lúc nhập viện:

– Tỉnh táo, tiếp xúc được, tổng trạng trung bình p=13kg

– Không có tình trạng co giật, không nôn ói, mạch rõ, chi ấm, sốt cao.

– Dấu hiệu sinh tồn: M:90l/p

 Nhiệt độ:39,2’C

NT:26l/p

– Da niêm mạc hồng và không dấu xuất huyết dưới da.

– Tuyến giáp không lớn, hạch góc hàm sưng to.

– Ho có kèm theo đờm cùng cổ họng ngứa rát.

– Tim đều và rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.

– Phổi trong, không nghe ran, thở đều.

Đã xử trí:

– Ringer lactat =500ml TTM,tốc độ 15 giọt/phút

– Xorimax 250 mg = 1v,chia 2 uống 10h30_20h

– Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 2 :10h30_20h

– Efferalgan 150mg =1v ,nhét hậu môn 10h30p

– Grovit 100ml =1chai ,uống 10h30

– Hydrite =5v ,pha trong 1000ml nước uống trong ngày.

Diễn biến sau khi nhập viện

– Lúc 22h00 ngày 23/02/2022: Bệnh nhi sốt cao 40 độ C, được hạ sốt bằng cách
lau mát và cho uống Paracetamol 0,5g=1/2 viên.

IV. Tiền sử
1. Bản thân

– Là con thứ 2, sinh thường, cân nặng lúc sinh p=3200g, khóc ngay sau sanh

– Phát triển tâm thần vận động tốt

– Được tiêm chủng đầy đủ theo CTYTQG.

– Bệnh lý: hay bị sốt khi thời tiết có sự thay đổi.

2. Gia đình

Chưa ghi nhận bất thường

V. Khám lâm sàng (06h33 24/02/2022, ngày thứ 2 của bệnh)

1. Toàn thân

– Tổng trạng trung bình, cân nặng 13 kg.

– Bệnh nhi tỉnh táo, tiếp xúc được, có sốt nhẹ nhưng không co giật, mạch rõ, thở
đều.

– DHST: M:100l/p

NĐ:37,5’C

HA:90/60mmHg.

– Da niêm mạc hồng, không phù, không có xuất huyết dưới da, chi ấm.

2. Tuần hoàn

– Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn 5 : 1cm ngoài đường vú trái.

– Nhịp tim đều rõ, tần số 100 l/p, trùng nhịp mạch.

– Không ổ đập bất thường, không âm thổi bệnh lý.

– Mạch tứ chi đều rõ.

– Không có tuần hoàn bàng hệ.

– Mạch mềm mại, nảy đều, trùng nhịp tim.

3. Hệ thần kinh

– Không có dấu thần kinh khu trú.

– Không co giật.
– Glassgow:15 đ

– Dấu hiệu vạch màng não (dấu hiệu Trousseu) :âm tính.

– Dấu hiệu Kernig: (-)

– Dấu hiệu Brudzinski: (-)

4. Hệ hô hấp

– Lồng ngực cân đối, không gù, biến dạng hay u sẹo

– Bệnh nhi thở đều,không phập phồng cánh mũi,không co rút hõm ức.

– Họng đỏ,ho có đờm kèm theo cùng ngứa rát ở cổ họng.

– Không có dấu hiệu đau ngực.

– Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,không nghe tiếng ran bệnh lý,gõ trong 2
phế trường.

5. Đầu-mặt-cổ

– Không có vẻ mặt nhiễm trùng.

– Không đau đầu

– Mắt không lồi,kết mạc mắt không vàng,không phù.

– Tuyến giáp không lớn.

– Hạch góc hàm sưng to.

– Cổ không cứng.

– Phản hồi gan-tmach cổ: (-)

6. Hệ tiêu hóa

– Bụng thon đều hai bên,không chướng,di động theo nhịp thở,không u,không sẹo
mổ cũ.
– Phản ứng thành bụng (-)

– Bụng mềm,gõ trong.

– Gan lách không sờ đụng.

– Ăn được cháo,không nôn ói.

7. Tiết niệu

– Tiểu tự chủ,màu vàng trong,không đau buốt,tiểu khoảng 900ml/ngày.

– Không cầu bàng quang,không điểm đau niệu quản.

– Rung thận (-),chạm thận(-)

8. Bẹn-Sinh dục

– Cơ quan sinh dục ngoài bình thường,không dị tật.

– Không khối thoát vị,sờ thấy hạch bẹn sưng.

9. Hệ cơ-xương-khớp

– Các chi bình thường, không yếu liệt

– Người đau mỏi, vận động khó khăn

10. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nữ,5 tuổi vào viện với lý do sốt, co giật, ghi nhận:

1. Triệu chứng cơ năng

– Sốt cao, kèm theo co giật.

– Ho có đờm cùng ngứa rát trong cổ họng.

2. Triệu chứng thực thể

– Họng đỏ, đồng thời hai amidan sưng to.

– Hạch góc hàm cũng sưng to hơn bình thường.

3. Tiền căn

– Hay bị sốt khi thời tiết có sự thay đổi.

VI. Cận lâm sàng

Ngày 23/02/2022

– WBC: 4,5K/UL

– LYM: 1,7 ~ 10,5%L

– MID: 0,9 ~ 11,7%M

– GRAN: 1,9 ~ 77,9%G

– RBC: 4,93 M/UL

– HGB: 9,9G/DL

– HCT: 31%

– MCV: 74,8FL

– MCH: 20,1pg

– MCHC: 26,8 g/dL

– RDW: 13,6%

– PLT: 398K/UL

– MPV: 8,2fL

Độ tập trung tiểu cầu tốt.

2. Siêu âm: Chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm.

3. CRP hs : Âm tính

VII. Chẩn đoán sơ bộ

Viêm amidan/Sốt cao co giật

VIII. Chẩn đoán phân biệt 

– Sốt rét

– Sốt xuất huyết Dengue

IX. Biện luận chẩn đoán

– Bệnh nhi 5 tuổi có triệu chứng sốt cao,co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi
bọt mép,cơn co giật kéo dài vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,có dấu hiệu vắng ý
thức như tiểu ra quần.

– Xét nghiệm máu tìm KSTSR (-) và trên lâm sàng bệnh nhi không có cơn sốt rét
điển hình(rét run-> sốt->vã mồ hôi->bình thường->mất máu) nên khả năng bệnh
nhi bị sốt rét có thể loại trừ.

– Sốt xuất huyết Dengue ít có khả năng vì :

+ HCT(31%) giảm,số lượng tiểu cầu bình thường(398 k/uL)

+ Không có hiện tượng xuất huyết.

+ Gan lách không to.

– Bệnh nhi có triệu chứng viêm amidan rõ rệt

+ Sốt cao, người co giật.

+ Họng đỏ,ho có đờm kèm ngứa rát cổ họng.

+ Hạch ở góc quai hàm sưng to.

+ Hai amidan sưng đỏ.

+ Số lượng bạch cầu tăng,đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính
NEU(#78,7%)

Vì vậy có thể chẩn đoán bệnh nhi bị viêm amidan.

X. Chẩn đoán xác định

Viêm amidan/Sốt cao co giật.

XI. Hướng điều trị tiếp theo

1. Chế độ ăn uống cùng sinh hoạt nghỉ ngơi

– Cho bệnh nhi ăn đầy đủ dinh dưỡng, thức ăn phải mềm dễ nuốt, uống nhiều nước
với nhiệt độ ấm, không ăn đồ ăn lạnh nguội .

– Nên ở nơi rộng rãi, thoáng mát; tránh những nơi quá nóng bức hay ra ngoài lúc
nắng gắt buổi trưa.

– Nghỉ ngơi đầy đủ và giữ ấm cho cơ thể, nhất là vùng cổ, tránh tiếp xúc không khí
lạnh đột ngột. Mặc cho trẻ đồ thoáng mát,tránh bí hơi

2. Chế độ dùng thuốc

– Nâng đỡ cơ thể bằng các yếu tố vi lượng, sinh tố, canxi…bù nước và điện giải để
giảm mất nước do sốt.

– Nhỏ mũi bằng thuốc sát trùng nhẹ.

– Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm: Bicarbonat, Borate Natri.

– Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol.

– Phòng ngừa co giật do sốt cao:dùng Diazepam đặt hậu môn trực tràng:0,5mg/kg
cân nặng,khi nhiệt độ tăng cao trên 38,5’C( vì co giật một lần dễ tái phát lần thứ 2).

3. Tiếp tục dùng thuốc thêm 2 ngày rồi theo dõi tiếp

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v , uống chia 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v, uống chia 2 lần 9h_16h

Nếu sốt cao > 38,5’C thì đặt viên đạn Diazepam 5mg

XII. Tiên lượng

1. Tiên lượng gần: bệnh đáp ứng điều trị,diễn biến tốt.

2. Tiên lượng xa: bệnh dễ tái phát nếu không chú ý chăm sóc và phòng bệnh.

XIII. Dự phòng

 Vệ sinh cơ thể sạch sẽ sau những lần vui chơi tiếp xúc với bụi bẩn. vệ
sinh răng miệng đúng cách, khuyến khích súc miệng bằng nước muối
ấm pha loãng.
 Thường xuyên tập luyện thể dục thể thao để nâng cao thể trạng, việc
hưởng ứng để các bé tham gia vào thể dục rèn luyện sức khỏe không
những giúp bé phòng tránh bệnh viêm Amidan mà còn ngăn ngừa
những căn bệnh khác.
 Tăng cường sức đề kháng cho trẻ em bằng cách bổ sung nhiều vitamin
có trong thức ăn như: rau, củ, quả, tập thói quen uống nhiều nước lọc
hoặc nước ép trái cây để thanh lọc cổ họng. Hạn chế ăn những món ăn
khô, cứng, gia vị cay, rán hoặc thực phẩm lạnh.
 Hãy để cho bé tránh xa môi trường nhiều khói bụi, đeo khẩu trang và
rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn mỗi khi đi ra ngoài để tránh sự xâm
nhập của vi khuẩn gây bệnh.
XIV. Tham vấn
Viêm amidan có thể gây biến chứng viêm khớp biến chứng tim.

Đồng thời cũng có thể gây viêm thận.

Nếu biến chứng cần phẫu thuật cắt amidan.