LAO MAØNG PHOÅI

MUÏC TIEÂU
1. Neâu ñònh nghóa vaø lòch söû lao maøng phoåi.
2. Trình baøy sinh beänh hoïc lao maøng phoåi
3. Trình baøy ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa lao
maøng phoåi.
4. Trình baøy caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng
giuùp chaån ñoaùn lao maøng phoåi.
5. Trình baøy chaån ñoaùn cuûa lao maøng phoåi.
6. Trình baøy dieãn tieán vaø höôùng ñieàu trò cuï
theå lao maøng phoåi.
(From Wikipedia, the free
Caáu truùc 5 lôùp maøng phoåi
 Coù 5 lôùp, töø trong ra ngoaøi:

• Lôùp TBTMMP: coù nguoàn goác töø trung moâ.

• Lôùp cô baûn: goàm nhöõng sôïi taïo keo ñaøn hoài.
• Lôùp sôïi chun noâng: goàm nhöõng sôïi chun chaéc, sôïi
löôùi vaø caùc boù taïo keo.
• Lôùp moâ lieân keát loûng leûo: coù caáu truùc loûng leûo, deã
taùch ra, nhöng giaøu TB, MM, Maïch baïch huyeát vaø
thaàn kinh.
• Lôùp sôïi chun saâu: bao phuû caùc cô quan keá beân laø
phoåi vaø
thaønh ngöïc.
1. Ñònh nghóa:
Lao maøng phoåi (vieâm MP do lao) laø tình traïng vieâm
MP gaây ra do VK lao (Mycobacterium tuberculosis) vôùi
bieåu hieän traøn dòch (muû) trong khoang MP, neáu khoâng
ñieàu trò kòp thôøi seõ hình thaønh oå caën MP (ñoùng keùn) coù
vaùch daøy xô hoùa hoaëc nhöõng maûng voâi hoùa MP hoaëc
toå chöùc hoùa laøm daøy MP gaây neân haïn cheá hoâ haáp.
2. Lòch söû:
• Hippocrate: beänh lyù gaây traøn dòch trong loàng ngöïc
ñoù laø moät beänh laøm ñau ngöïc vaø khoù thôû.
• Naêm 1810, Pinel ñaõ chaån ñoaùn traøn dòch trong loàng
ngöïc nhôø vaøo bôm tieâm vaø kim chích.
• Ñaàu theá kyû thöù 19th, Laennec: qua giaûi phaãu nhieàu
töû thi, phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp TDMP thöôøng ñi keøm
toån thöông lao ôû phoåi.
• Naêm 1880, Landouzsy: coù söï lieân heä giöõa TDMP
vaø lao phoåi.
• Sau naêm 1882, ñoái vôùi TDMP vaøng chanh, raát ít
khi tìm thaáy VK lao trong DMP. → gaây khoù khaên
trong chaån ñoaùn.
• Naêm 1955, de Francis, Albanc, Klosk ñaõ ñeà xuaát
STMP baèng kim trong chaån ñoaùn nguyeân nhaân
TDMP → TDMP do lao.
 DÒCH TEÃ HOÏC

Lao phổi (80%)

Lao maøng phoåi (25-27%)
Lao Lao haïch (15-25%)

Lao ngoaøi Lao xöông khôùp

phổi Lao heä thaàn kinh TW
(20%) Lao tieát nieäu sinh duc
Lao maøng buïng
Ít gaëp: lao da, lao baåm
sinh…
 DÒCH TEÃ HOÏC

- Lao maøng phoåi laø 1 theå lao gaëp nhieàu nhaát trong
caùc theå lao ngoaøi phoåi (chieám khoaûng 20-27% cuûa
LNP)
- Nguyeân nhaân gaây TDMP thöôøng gaëp ôû VN: öôùc tính
cöù 30 ngöôøi bò lao phoåi thì coù 1 ngöôøi bò lao maøng
phoåi.
- TDMP do lao coù theå gaëp ôû moïi löùa tuoåi.

• ÔÛ treû em, thöôøng gaëp nhaát laø töø 10- 15 tuoåi

• ÔÛ ngöôøi lôùn, thöôøng gaëp töø 20-40 tuoåi.
• Hieän nay nhieàu NC: ña soá TDMP do lao > 40
tuoåi.
• Epstain (1987): tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân
TDMP do lao laø 56.
- Nam > Nöõ. Theo n/c Traàn Hoaøng Thaønh vaø CS
(2005) tæ leä lao MP ôû nam laø 64,2%.
(From Wikipedia, the free
*CÔ CHEÁ TDMP: Do roái loaïn caân baèng ñoäng qua 6 cô
cheá döôùi ñaây, ñoâi khi phoái hôïp nhau:
1.Taêng aùp löïc thuûy tónh mao quaûn vaø TMP: suy thaát T,
taêng aùp löïc TMP.
2.Giaûm aùp löïc keo, giaûm albumin maùu: hoäi chöùng thaän
hö, xô gan.
3.Taêng tính thaám vi maïch do caùc chaát trung gian hoùa
hoïc saûn sinh ra trong quaù trình vieâm: nhieãm khuaån, lao,
ung thư,…
4. Ngheõn taét daãn löu baïch huyeát ôû vuøng trung thaát do
u hoaëc do toå chöùc xô.
5.Giaûm aùp löïc nhieàu trong maøng phoåi: xeïp phoåi giai
ñoaïn ñaàu
6.Dòch coå tröôùng ñi vaøo maøng phoåi thoâng qua caùc gieáng
Ranvier vaø caùc baïch huyeát voøm hoaønh.

Dòch MP thöôøng tuï laïi ôû phaàn thaáp cuûa khoang MP do troïng löïc vaø
do söï giaõn nôû cuûa phoåi: bôø treân cuûa DMP laø ñöôøng cong Damoiseau
chính laø do keát quaû toång hôïp cuûa caùc löïc trong loàng ngöïc, troïng löïc
vaø söï giaõn nôû cuûa phoåi taïo neân
 DIEÃN TIEÁN CAÙC THEÅ BEÄNH LAO
Sôùm
Toån thöông lao NP Lao phoåi caáp
6 thaùng. Lao heä TK T.Ö
Lao MP
1-5 naêm Lao nhieàu cô
quan
Lao haïch 6-14 naêm

Lao XK 15-20 naêm

Lao maøng tim, maøng buïng

Lao phoåi
Lao tieát nieäu, SD
Lao da
 SINH BEÄNH HOÏC
• Ña soá laø bieán chöùng cuûa Lao nguyeân phaùt
• Moät phaàn nhoû laø bieán chöùng cuûa Lao phoåi thöù phaùt
do vôõ hang lao vaøo khoang MP.
• VK lao töø toån thöông nguyeân phaùt ôû phoåi (thöôøng
gaëp), nhaát laø toån thöông caïnh MP taïng, hoaëc toån
thöông lao ôûhaïch trung thaát-roán phoåi (ít gaëp
hôn) ñeán MP baèng nhieàu ñöôøng:
1. Ñöôøng tieáp caän
2. Ñöôøng maùu hoaëc ñöôøng lympho

* Bieåu hieän sinh beänh hoïc: VMP do lao coù theå gaëp:
a. Daïng vieâm khoâ: vieâm sung huyeát maøng phoåi, taêng
tieát teá baøo, fibrin, vaø ít dòch tieát.
b. Daïng vieâm öôùt: vieâm taêng tieát dòch raát nhieàu gaây
traøn dòch maøng phoåi löôïng nhieàu.
 Ghon focus

3-12 thaùng

DTH
M.T U haït treân MP TDMP

DTH: Delayed Type

Hypersensitivity
 2. Trieäu chöùng laâm saøng
• Khôûi phaùt caáp tính (1 tuaàn) hoaëc baùn caáp (1
thaùng)

• Ñoâi khi khôûi phaùt maïn tính hoaëc aâm thaàm

• Töø luùc khôûi phaùt beänh, beänh nhaân coù theå traïng
suy suïp, aên nguû keùm.

• Tuoåi : thöôøng gaëp 16-30 tuoåi

• Nguoàn laây: trong gia ñình hoaëc ngoaøi xaõ hoäi.

• Hai trieäu chöùng cô naêng quan troïng nhaát laø
ñau ngöïc vaø khoù thôû.
• Soát (85%) : nheï vaøo buoåi saùng, cao hôn vaøo buoåi
chieàu (< 40oC)

• Ñau ngöïc kieåu maøng phoåi: 1 beân, ñaùy lan leân baû vai
hay xuoáng haï söôøn, taêng khi ho hay hít saâu.

• Ho khan

• Maïn tính : suït caân, meät moûi, khoù thôû taêng daàn
2.2 Trieäu chöùng thöïc theå
• Da xanh xao, nieâm nhaïc
• Hoác haùc hay meät moûi, löø ñöø.
• Maïch nhanh, ñeàu.
• Caùc daáu hieäu khoù thôû, nhòp thôû nhanh, co keùo cô hoâ
haáp phuï, tím taùi.
• Khi thaêm khaùm cho thaáy beân loàng ngöïc bò traøn dòch
ít di ñoäng theo nhòp thôû vaø coù veû hôi caêng phoàng, aán
hôi ñau.
2.2 Trieäu chöùng thöïc theå

• Moät beân loàng ngöïc caêng phoàng, keùm di ñoäng

• Hoäi chöùng 3 giaûm : rung thanh giaûm, goõ ñuïc,
nghe aâm pheá baøo giaûm

•  tieáng coï maøng phoåi

• Bieåu hieän cuûa caùc cô quan ñi keøm

3. Caän laâm saøng

• X quang phoåi

• Sieâu aâm ngöïc

• Choïc doø maøng phoåi

• Sinh thieát maøng phoåi

• TST
3.1 X quang phoåi
TDMP traùi löôïng trung bình
TDMP traùi löôïng trung bình (CT scan)
TDMP phaûi löôïng trung bình
Sau ñieàu trò (ñaày goùc söôøn hoaønh phaûi)
TDMP traùi löôïng nhieàu
TDMP phaûi löôïng ít
TDMP phaûi löôïng ít
TDMP khu truù raõnh lieân thuyø
TDMP khu truù (nghieâng phaûi)
TDMP traùi khu truù
TDMP traùi khu truù (nghieâng traùi)
TDMP phaûi + thaâm nhieãm caïnh roán traùi
Thaâm nhieãm caïnh roán traùi
• Ña soá laø TDMP 1 beân, raát hieám khi TDMP 2 beân

• Ña soá laø TDMP töø löôïng ít ñeán trung bình

• 1/3 keøm toån thöông nhu moâ phoåi

• TDTKMP : tai bieán choïc doø, doø pheá quaûn-maøng
phoåi
 3.2 Sieâu aâm ngöïc

• Xaùc ñònh coù thöïc söï traøn dòch, vò trí dòch

trong khoang maøng phoåi

• Höõu ích trong TDMP löôïng ít hoaëc TDMP khu truù

 ñònh vò trí choïc doø
• Döï ñoaùn tính chaát cuûa oå dòch : nhieàu fibrin, ñoùng
vaùch, muû,…
3.3 Choïc doø maøng phoåi
• Xaùc ñònh thöïc söï coù dòch, laáy dòch laøm xeùt nghieäm,
ruùt dòch giaûi toûa khi coù khoù thôû

• Dòch laøm xeùt nghieäm : 50-100ml; ruùt dòch giaûi toûa :

 1000 ml/laàn
• Ñieån hình : maøu vaøng chanh, trong; ít khi maøu hoàng
(khoâng bao giôø ñoû maùu); bieán chöùng: ñuïc, muû
3.3.1 Sinh hoùa

• Dòch tieát: Tieâu chuaån Light:

– protein DMP/maùu  0,5 hoaëc
– LDH DMP/maùu  0,6 hoaëc
– LDH DMP  2/3 giôùi haïn treân bình thöôøng cuûa LDH maùu

• Protein > 30 g/l (40-70 g/l)

• Glucose < 60 mg/dl
• Adenosine Deaminase > 70 IU/l (ñoä nhaïy 98%, ñoä
ñaëc hieäu 96%)
3.3.2 Teá baøo

• Baïch caàu > 100 con/mm3

• Teá baøo limpho > 50% (ñieån hình : 80-90%)
• Teá baøo bieåu moâ (mesothelial cells) < 5%
3.3.3 Vi khuaån:

• < 10% soi (+)

• 20-40% caáy (+)
• PCR : ñoä nhaïy 35-70%, ñaëc hieäu 99%
4. Sinh thieát maøng phoåi
• Xeùt nghieäm coù giaù trò nhaát trong chaån ñoaùn xaùc
ñònh LMP

• Sinh thieát muø baèng kim Abrams hoaëc Castelain

• Giaûi phaåu beänh: u haït (granuloma) (ñoä nhaïy
80%, ñoä ñaëc hieäu 95%); nang lao (40%, 100%).
• Caáy tìm MT (+): 70%-85%
• GPB + caáy  90% (+)
Hình aûnh u
haït
Hình aûnh nang lao
3.5 Caùc xeùt nghieäm khaùc

• TST: ña soá (+) maïnh, moät soá (-) seõ chuyeån (+) trong
voøng 2 thaùng

• AFB /ñaøm : (+) khi coù toån thöông phoåi phoái hôïp
• VS: taêng
• Noäi soi maøng phoåi : TDMP khoù xaùc ñònh nguyeân
nhaân
 4. Chaån ñoaùn
TDMP
(HC 3 + XQ phoåi  SA ngöïc)
Protein, LDH / DMP

Dòch tieát Dòch thaám

Lao maøng phoåi Suy tim

Ung thö maøng phoåi Suy gan

TDMP caïnh vieâm phoåi hay muû MP Suy thaän
TDMP do vieâm tuïy
TDMP do virus
Vieâm khôùp daïng thaáp vaø caùc beänh collagenose
 4.1 Chaån ñoaùn xaùc ñònh

• Nhuoäm Ziehl-Neelsen hoaëc caáy Lowenstein/ DMP, ñaøm

hoaëc maãu moâ sinh thieát maøng phoåi döông tính (ñoä nhaïy
cuûa tieâu chuaån naøy thaáp vaø maát nhieàu thôøi gian).
• Maãu moâ sinh thieát maøng phoåi coù nang lao (hoaëc u haït sau
khi ñaõ loaïi caùc nguyeân nhaân khaùc: naám, sarcoidosis, vieâm
khôùp daïng thaáp)
• DMP dòch tieát vaø limpho ña soá
+ < 40 tuoåi vaø IDR (+) (+ ADA )
+ Loaïi caùc nguyeân nhaân khaùc gaây vieâm maøng phoåi
+ Ñaùp öùng vôùi ñieàu trò khaùng lao
Hình aûnh nhuoäm Ziehl-Neelsen (+)
Hình aûnh caáy M.T
 4.2 Chaån ñoaùn phaân bieät

4.2.1 Ung thö maøng phoåi nguyeân phaùt hay di caên

• Lôùn tuoåi (> 30 tuoåi)
• DMP: maøu ñoû maùu hoaëc töø vaøng chuyeån daàn ñoû
maùu
• DMP taùi laäp nhanh
• Tìm thaáy teá baøo ung thö trong DMP
• Sinh thieát maøng phoåi (+) 60%, teá baøo laï (+) 62%
4.2.2 TDMP caïnh vieâm phoåi, muû MP do taïp truøng

• Caïnh vieâm phoåi: ho khaïc ñaøm, soát cao, ñau ngöïc

+ XQ: TDMP keøm ñoâng ñaëc phoåi + DMP: dòch
tieát, BC ña nhaân ña soá; hoài phuïc vôùi ñieàu trò
Vieâm phoåi
• Muû MP do bieán chöùng TDMP caïnh vieâm phoåi:
DMP muû, BC ña nhaân ña soá, soi caáy taïp
khuaån (+)
• Muû MP do aùp xe döôùi hoaønh, vôõ thöïc quaûn: trieäu
chöùng taïi cô quan chính
4.2.3 TDMP do vieâm tuïy:
• Ñau thöôïng vò lan sau löng
• Cô ñòa vieâm tuî caáp
• TDMP beân traùi
• Amylase maùu vaø DMP taêng cao
4.2.4 TDMP do virus:
• Trieäu chöùng nhieãm sieâu vi
• TDMP löôïng ít
• Töï hoài phuïc trong voøng 2 tuaàn
4.2.4 TDMP do vieâm khôùp daïng thaáp vaø caùc beänh
collagenose:

• Keøm trieäu chöùng toaøn thaân

• TDMP do vieâm khôùp daïng thaáp: glucose/DMP raát
thaáp
• RF hoaëc ANA (+)
4.2.5 TDMP dòch thaám:
• Thöôøng TDMP 2 beân
• Coù theå keøm phuø chaân
• DMP : dòch thaám
• Roái loaïn chöùc naêng tim hoaëc gan hoaëc thaän
 5. Ñieàu trò:

5.1. Ñieàu trò ñaëc hieäu:

• Tieán trieån cuûa lao MP töông ñoái thuaän lôïi vôùi ñieàu
kieän thaày thuoác phaûi naém vöõng nhöõng nguyeân taéc
ÑT lao.
• Phaùc ñoà ÑT lao MP cuõng töông töï nhö phaùc ñoà ÑT
lao theo CTCL (xem baøi giaûng Ñieàu trò beänh lao)
5.2. Ñieàu trò trieäu chöùng:
• Ñieàu trò corticoid ñöôïc chæ ñònh cho LMP coù TDMP
löôïng nhieàu gaây cheøn eùp naëng (ñau ngöïc, khoù thôû nhieàu).
• Corticoid coù taùc duïng choáng vieâm, giaûm tieát dòch vaø
choáng daøy dính, nhöng caàn chuù yù corticoid coù taùc duïng phuï
laø gaây suy giaûm mieãn dòch.

• Prednisolone laø thuoác ñöôïc choïn duøng vôùi lieàu 30 mg

(1 – 2 mg/kg)/ moãi ngaøy trong 1 – 2 tuaàn, sau ñoù,
ngöng haún hoaëc giaûm lieàu daàn.
• Ngaøy nay, choïc huùt dòch MP tích cöïc keát hôïp taäp
VLTL phuïc hoài CNP ñaõ ñaït caùc muïc ñích ñieàu trò.
• Chæ duøng corticoid cho caùc tröôøng hôïp lao MP coù keøm
theo lao MB, lao MNT (Lebeau 1989).
• Choïc huùt dòch MP laø thuû thuaät coù giaù trò ñieàu trò quan
troïng vaø aûnh höôûng quyeát ñònh keát quaû ñieàu trò.
• Choïc huùt DMP caàn thöïc hieän ngay töø ñaàu, vaø coù theå
tieán haønh choïc huùt DMP theâm neáu dòch vaãn coøn.
• Moãi tuaàn coù theå choïc huùt dòch MP töø 2 – 3 laàn ñeán khi
heát dòch MP.
5.3 Ñieàu trò phuïc hoài chöùc naêng:

• Taäp Vaät lyù trò lieäu ngay khi heát dòch

• Taäp moãi ngaøy

• Taäp trong voøng 3 thaùng

• Baùc só Phuïc hoài chöùc naêng seõ höôùng daãn cuï theå
 6. Tieán trieån:

• Neáu khoâng ÑT, lao MP coù theå töï laønh töø 1 – 4 thaùng
• Tuy nhieân, lao tieán trieån seõ xuaát hieän trong 2/3 tröôøng
hôïp trong voøng 5 naêm sau.

• Tieán trieån qua 3 giai ñoaïn:

(1) Giai ñoaïn tieâu dòch

(2) Giai ñoaïn sau khi tieâu dòch
(3) Dieãn tieán trong töông lai xa
1. Giai ñoaïn tieâu dòch:
• Thuaän lôïi nhanh choùng: trong 2 – 3 tuaàn leã heát dòch,
maát caùc TCLS.
• Dai daúng: dòch taêng nhieàu gaây khoù thôû, phaûi ruùt dòch
nhieàu laàn, keùo daøi 2 – 3 thaùng, toång traïng hoài phuïc
chaäm chaïp, dieãn tieán naøy thöôøng laø cuûa caùc tröôøng
hôïp khoâng ñieàu trò ñaëc hieäu hay ñieàu trò khoâng ñuùng
caùch hoaëc lao

maøng phoåi phoái hôïp vôùi caùc beänh khaùc.

• Coù nhöõng tai bieán caàn ñieàu trò ñaëc bieät:
- Soát cao: khi coù boäi nhieãm taïp truøng.
- Traøn dòch maøu maùu: ngay laàn choïc doø ñaàu
tieân, hoaëc dòch vaøng chanh ñoåi sang maøu hoàng
cuõng khoâng roõ nguyeân nhaân.
- Traøn muû maøng phoåi: ngay laàn choïc doø ñaàu ñaõ
thaáy nöôùc vaøng ñuïc hay muû thaät söï, coù khi dòch
vaøng trong khôûi phaùt sau ñoù ñoåi sang muû.
2. Giai ñoaïn sau khi tieâu dòch:
• Toát nhaát: MP trôû laïi bình thöôøng treân X-quang phoåi.
• DDMP hoaëc keøm daøy dính raõnh lieân thuøy.
• Naëng nhaát laø daày toaøn dieän MP theå hieän treân X-
quang phoåi laø hình aûnh xeïp moät beân cuûa loàng ngöïc
(hình môø ñoàng nhaát nöûa pheá tröôøng, trung thaát bò co keùo) vôùi

caùc khoaûng lieân söôøn heïp laïi, phoåi khoâng coøn hoaït
ñoäng.
3. Dieãn tieán trong töông lai xa:
- Quan troïng ôû khaû naêng phaùt trieån lao phoåi,
sôùùm hay muoän tuøy tröôøng hôïp neáu khoâng
ñieàu trò lao.
 DÖÏ PHOØNG

• Chuûng ngöøa BCG

• Ñieàu trò nguoàn laây lao
• Naâng ñôõ theå traïng
• Tuyeân truyeàn phoøng choáng lao trong coäng ñoàng
• Ñieàu trò döï phoøng baèng INH