KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

1. Nazwisko i imię (imiona) 2. Nazwisko rodowe

………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………...............................
3. Obywatelstwo

……………………………………………………………….………………………..
4. Data urodzenia i miejsce 5. Numer ewidencyjny (PESEL)
………………………………………………………………..
Dzień Miesiąc Rok
/ /
6. Dowód osobisty wydany przez 7. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku

…………………………………………………………………………………. Nazwisko i imię ……………………………………………………………………...

seria numer
Adres zamieszkania …………………………………………………………………

Telefon kontaktowy ………………………………………………………………..

8. Adres zamieszkania ( do PIT)
OŚWIADCZENIE UPRAWNIAJĄCE PRACODAWCĘ DO STOSOWANIA PODWYŻSZONYCH KOSZTÓW PRZYCHODU ( zaznaczyć
właściwe pole)
Oświadczam, że miejsce mojego zamieszkania określone w pkt 9 znajduje się poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy i nie otrzymuje dodatku
za rozłąkę.
TAK NIE

kod pocztowy……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

miejscowość………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

ulica nr domu/nr mieszkania………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

województwo……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

powiat/gmina………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Adres zameldowania 10. Adres do korespondencji

kod pocztowy ……………………………………………………………………………………………. kod pocztowy ………………………………………………………………………………………..…….…….

miejscowość ……………………………………………………………………………………………… miejscowość ……………………………………………………………………………………………..………

ulica, nr domu/ mieszkania……………………………………………………………………………….. ulica nr domu/nr mieszkania …………………………………………………………………………………..

województwo ……………………………………………………………………………………………. województwo ……………………………………………………………………………………………..…….

powiat/gmina …………………………………………………………………………………………….. powiat/gmina ………………………………………………………………………………………………..…..

11. Telefon kontaktowy 12. Adres e-mail (wszelkie zapytania i odpowiedzi będą wychodzić na ten adres e-mail)

……………………………………………………………………………………….

13. Dane Urzędu Skarbowego 14. Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia

Nazwa:……………………………………………………… ……………………………………………….

Adres:………………………………………………………..

15. Rachunek bankowy

Proszę o przekazywanie mojego wynagrodzenia za pracę na rachunek bankowy.

(numer rachunku)

…………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku)
Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem rachunku bankowego wskazanego w pkt.16.
16. Oświadczam, że mam ustalone prawo do: 17. Oświadczam, że posiadam orzeczenie niepełnosprawności:
emerytury TAK NIE TAK NIE

1
numer decyzji/organ przyznający………………………........................

renty TAK NIE lekki umiarkowany znaczny

numer decyzji/organ przyznający……………………………………..

18. Wykształcenie 19. Wykształcenie uzupełniające

………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
(nazwa szkoły i rok ukończenia)

………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
(zawód, specjalność, stopień, tytuły zawodowe/naukowe) (kursy, studia podyplomowe, podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)

20. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia

Okres pracy Nazwa pracodawcy Stanowisko

od do

UWAGA:
Przedłuż pracodawcy świadectwa szkolne, świadectwa pracy, inne zaświadczenia dot. Wykształcenia i stażu pracy!
Uprawnienia pracownicze zależne od przebiegu edukacji i zatrudnienia, w tym wymiar urlopu wypoczynkowego, ustalane są wyłącznie na podstawie
tych dokumentów.

21. Oświadczenie pracownika o zapoznaniu się z treścią przepisów o równym traktowaniu w zatrudnieniu

Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z treścią przepisów o równym traktowaniu w zatrudnieniu (art. 112 i 113 oraz Rozdział IIa Działu
Pierwszego Kodeksu pracy), co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

……………………. ……………………………………………..
data podpis osoby składającej kwestionariusz

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z rekrutacją i zatrudnieniem, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997
roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922. 

……………………… ……………………………………………..
data podpis osoby składającej kwestionariusz

Potwierdzam zgodność danych zawartych w kwestionariuszu z dokumentem tożsamości.

……………………………………………………………………..
podpis pracownika przyjmującego kwestionariusz (kierownika)