118

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Kelompok 2
Tgl : 10 Januari 2022 No RM : 346483

E. DATA UMUM KLIEN

Identitas Klien dan Suami
Nama Klien : Ny. F.S Nama Suami : Tn. M.D
Umur : 22 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Kristen Agama : Katolik
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Minahasa/ Indonesia Suku/Bangsa : Minahasa/ Indonesia
Alamat : Tendeki Alamat : Tendeki

1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No JK Usia Jenis Keadaan bayi Masalah Penolong Tempat
Bayi persalinan saat lahir kehamilan persalinan

Pengalaman menyusui : Ya/ tidak Berapa lama: ...............................

Catatan: Ibu melahirkan anak pertama

2. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

a. Berapa kali periksa hamil : 5 kali (1 kali di trimester 1, 2 kali di trimester 2, dan 2 kali
di trimester 3)
b. Masalah kehamilan : pernah mengalami demam saat hamil
3. RIWAYAT PERSALINAN RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Jenis persalinan : Spontan (Let.kep/ Let.Su) Tindakan (forceps/ ekstraksi vakum)
 119

SC a.i (atas indikasi) :-

Tanggal/jam 10 Januari 2022/ 17.35
b. Jenis kelamin bayi : L/P, BB 2900 gr PB 49 cm, A/S:7/9
c. Perdarahan: ±100 cc
d. Masalah dalam persalinan : tidak ada
4. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Masalah ginekologi : tidak ada
b. Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB

F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : P 1 A 0 Bayi rawat gabung : Ya/tidak
2. Keadaan umum: baik, kesadaran penuh, GCS: 15 , Kesadaran : Compos Mentis
BB 62 kg TB 155 cm.
Tanda vital : TD: 118/74 mmHg Nadi : 86 x/menit S: 36.7oC RR:20x/menit
3. Kepala Leher
a. Kepala : rambut tampak warna hitam, tidak ada lesi, tidak ada ketombe, rambut tampak lepek dan
berminyak.
b. Mata : conjungtiva anemis, sclera tidak icteric, palpebra superior
dan inferior tampak gelap, tidak bengkak, pupil isokor saat di beri refleks
cahaya dengan ukuran kedua pupil 2mm
c. Hidung : simetris dan tidak ada riwayat epistaksis
d. Mulut : tidak ada pembengkakan pada gusi, lidah bersih, gigi geligi lengkap.
e. Telinga : membran thympani intak, ada serumen
f. Leher : Tiroid teraba saat pasien menelan tidak adanya
pembengkakan tiroid maupun kelenjar getah bening
g. Masalah khusus : tidak ada
4. Dada
a. Jantung : Pasien mengatakan tidak ada penyakit jantung bawaan,
HR : 86 x/menit, cardiac output : 6020 L/menit
b. Paru : suara napas vesikuler, pengembangan paru baik,
tidak ada kelainan bentuk untuk dada/thoraks
c. Payudara : membengkak
d. Putting susu : areola menggelap, putting susu menonjol
e. Pengeluaran ASI : sedikit
f. Masalah khusus : tidak ada
 120
5. ,
6.
6. Abdomen
a. Involusi uterus : sejajar umbilikus
b. Kandung kemih : Kosong
c.Diastasis rektus abdominis : negatif
d. Fungsi pencernaan : Baik
e. Masalah khusus : Tidak ada
7. Perineum dan genital
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan luka terasa lembab
- Pasien mengatakan luka masih sedikit berdarah sekitar ± 50 cc
- Pasien mengatakan merasa kurang nyaman di jalan lahir yang bertambah ketika bergerak
- Pasien mengatakan merasa betisnya kram
- Pasien mengatakan bekas luka melahirkan di vagina terasa sakit ketika duduk
Data Objektif :
a. Vagina :

Integritas kulit : Lembab

Edema : Tidak ada
Memar :Tidak ada
Hematom :Tidak ada
a. Perineum : utuh/ episiotomi/ ruptur Tanda REEDA :
R : kemerahan : Ya/ tidak
E : bengkak : Ya/ tidak
E : echimosis : Ya/ tidak
D : discharge : Ya/ tidak
A : approximate : Ya/ tidak
Kebersihan: Bersih
Robekan : Ruptur Perineum Derajat II
Jahitan : Jelujur
Jenis Jarum : Vicryl nomor 1
b. Lokia
Jumlah : ±50 cc
Jenis/ warna : Lochea rubra, merah
Konsistensi : kental
 121
c. Hemoroid : tidak ada
e. Masalah khusus : tidak ada
8. Eksremitas
a. Eksremitas atas : Edema: Ya/ tidak
b. Eksremitas : Nyeri : Ya/ tidak
Varises : Ya/tidak
Tanda Homan (Homan’s Sign) : -
c. Masalah khusus : tidak ada
9. Eliminasi
a. Urine :
Sebelum melahirkan:
BAK: 7-8x/ hari
Sesudah melahirkan:
BAK saat ini : 4-5 x/ hari
b. BAB :
Sebelum Melahirkan :
BAB : 1 x/ hari
Sesudah Melahirkan :
BAB saat ini :belum BAB
Konstipasi : Ya/ tidak
10. Istirahat dan Kenyamanan
a. Pola tidur :
Sebelum masuk RS:
Kebiasaan: 7-8 jam dengan frekuensi 7 jam tidur malam dan 1 jam tidur siang
Setelah melahirkan :
Kebiasaan : 6-7 jam dengan frekuensi 6 jam tidur malam dan 1 jam tidur siang
b. Pola tidur :
Sebelum masuk RS:
Kebiasaan: 7-8 jam dengan frekuensi 7 jam tidur malam dan 1 jam tidur siang
Setelah melahirkan :
Kebiasaan : 6-7 jam dengan frekuensi 6 jam tidur malam dan 1 jam tidur siang
c. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak,
Intensitas: sedang, menggunakan skala PQRST
P : Pasca partum (perubahan fisiologis)
Q : Tertekan dan tertusuk tusuk
R : Perineum, payudara, dan abdomen
 122
S : skala 5-6
T : Hilang timbul
d. Pola tidur :
Sebelum masuk RS:
Kebiasaan: 7-8 jam dengan frekuensi 7 jam tidur malam dan 1 jam tidur siang
Setelah melahirkan :
Kebiasaan : 6-7 jam dengan frekuensi 6 jam tidur malam dan 1 jam tidur siang
e. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak,
Intensitas: sedang, menggunakan skala PQRST
P : Pasca partum (perubahan fisiologis)
Q : Tertekan dan tertusuk tusuk
R : Perineum, payudara, dan abdomen
S : skala 5-6
T : Hilang timbul
11. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat mobilisasi : Mandiri
b. Latihan senam : Tidak pernah
c. Masalah khusus : Tidak ada
12. Nutrisi dan Cairan
a. Asupan nutrisi : 3 x sehari (Nasi, ikan, sayur) nafsu makan: baik/ tidak
b. Asupan cairan : ±190 0 ml (Air putih) cukup/ kurang
c. Masalah khusus : Tidak ada
13. Keadaan Mental
a. Adaptasi psikologis : Baik
b. Penerimaan terhadap bayi : Taking In
c. Masalah khusus : Tidak Ada
13. Kemampuan Menyusui : Baik
14. Obat- obatan : Paracetamol 500 mg, Cefadroxil 500 mg, dan Ferrous Sulfate 200 mg
15. Keadaan umum ibu
Tanda vital : TD: 118/74 mmHg Nadi: 86x/ menit
S :36,7 0C RR: 20x/ menit SPO2: 100%
16. Jenis Persalinan : Spontan/Pervaginam
17. Proses Persalinan :
Kala I: jam 12.00 – 17.20
Kala II: 10 menit
 123
Kala III: 10 menit
18. Komplikasi persalinan : Ibu: ruptur periuneum, Janin: Tidak ada komplikasi
19. Lamanya ketuban pecah : Pembukaan 7-8, Kondisi ketuban : Jernih, tidak berbau

G. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

1. Lahir tanggal : 10 Januari 2022
2. Kelahiran : Tunggal/ Gemeli
3. Tindakan resusitasi : Tidak Ada
4. Plasenta : Berat : 450gr Tali pusat: panjang 52cm
 124

Ukuran : 2,5 cm, Jumlah pembuluh darah: 3

Kelainan : Tidak Ada

NILAI

TANDA 0 1 2 JUMLAH

1 menit 5 menit
peratama pertama
Denyut Jantung ( ) Tidak Ada ( ) <100 ( √ ) >100 2 2

Usaha Napas ( ) Tidak Ada ( ) lambat (√) menangis 2 2

kuat
Tonus Otot ( ) Lumpuh ( ) ekstremitas (√ ) gerakan 1 2
fleski sedikit aktif
Reflex ( ) Tidak ( ) gerakan (√) reaksi 1 2
Bereaksi sedikit melawan
Warna ( ) Biru/pucat ( ) tubuh (√ ) 1 1
kemerahan kemerahan
7 9

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Tidak ada pemeriksaan penunjang setelah partus.

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 125

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado