NUEVA EPS S.A Certifica. Que las personas relacionadas « continuacién en cumplimiento de lo establecido en las normas legales vigentes han cotizado al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de esta Entidad Promotora de Salud las siguientes semanas de cotizacién: ‘Datos Cotizane Cabera de Fam Semans Conds NUEVA EPS S.A Mas e26 Fecha Afliacion nieaons ——atadeCattznte ACTIVO Fecha Ukimo Feriodo Cotirado. gyogniz Catal tt Bee Fecha Canela, caee enefcaros La presente certificacién se expide el dia 24 de Febrero de 2022 a solcitud del interesado, Observaconee [LUIS FABIAN CLAVHIO CELI ASESOR SERVICIO AL CLIENTEBanco de Bogota G Ciudad y Fecha BUCARAMANGA _30 |Nowembre 2021 Sefores BANCO DE BOGOTA Namero radicade sac: _45 4664130 Oficina: 0600 Ref. Saldar cuenta de ahorros /cortiente_ 0065546, Cuenta Digital: SI_NO_X_ Yo (nosottos) Camilo Andes Reve Identiicado (s) con CC No. 405125 <5993Solcito (mos) saldarla cuenta en referencia y se hace devolucion de Tareta Débito No__dlciiG us #** AA Talonario con desprendibles del a Chequera con cheques del No, >= af tres ‘Autorizo (mos) destruir chequeraitalonario que se encuentre en custodia de la oficina de radicacién del producto y bloqueo de la tarjeta dito. En el caso que sea una cuenta de ahorros y tenga el beneficio de exencién de GMF, solcito realizar la des mareacién correspondiente, ‘Observaciones: CANCELACION DE CUENTA ALOR ECS ‘Atentamente, Direccion de correspondencia _Clle qa 4b 25-04 Comeo elecrénica Ar LO201 arcu] Com Numeros telef6nicds SHAG Sa Nota: Para cuentas conunias deben incuse las fmas de acuerdo a las condones de manejo. En caso de no tener Ia tarjeta débito fsica por pérdida o robo. ceriion baja la gravedad de juramento y en concordencia con el at 30 del Decreto 019 60 2012, que por medio el presente oy avs0 del extravio de la tareta debt anteroimente mencionada, PTE_FOR_057 va 2610312019