Formato para Licencia

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NOMBRE COMPLETO

(AMBOS NOMBRES Y APELLIDOS)

RUT
(SIN PUNTOS, CON GUIÓN Y DÍGITO
VERIFICADOR)

FECHA DE INICIO DEL REPOSO XXXXXXXXX

LUGAR EN QUE SE TOMÓ EL EXAMEN

FECHA EN QUE SE TOMÓ EL EXAMEN


ÚLTIMO DÍA TRABAJADO
(DIA TRABAJADO COMPLETO)
TELÉFONO PACIENTE

DIRECCIÓN DE REPOSO

CORREO ELECTRÓNICO DEL PACIENTE

CORREO ELECTRÓNICO DEL


EMPLEADOR

CÓDIGO DIAGNÓSTICO Y VÍA DE (Caso Sospechoso) U07.2 // (Caso


INGRESO Positivo) U07.19

PREVISIÓN DE SALUD

Nombre Empresa:

RUT:
DATOS DEL EMPLEADOR
Teléfono:

Dirección:

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