PEMANFAATAN TEKNOLOGI

INFORMASI UNTUK DOKUMENTASI

CSSD DALAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
 Peraturan AKREDITASI
Perundang-undangan KARS

Regulasi
Survei
Akreditasi

Implementasi ◉ New proses akreditasi

◉ New Sismadak
◉ New ReDOWSKo
 SNARS

Mengacu Peraturan
Perundang-undangan

Mengacu standar internasional

dari ISQua/IEEA

4
 Rumah Sakit
Melaksanakan Peraturan
Perundang-undangan

Menyelenggarakan RS dengan standar

internasional

5
 Regulasi

Implementasi
 Peraturan
KARS
Perundang-undangan
Rumah Sakit

◉ Fire Wall
◉ Conflict of Interest
Regulasi ◉ Etika Surveior
◉ Sistem Anti Penyuapan
Survei Akreditasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti
◉ Observasi
◉ Wawancara
◉ Simulasi 7
8
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 80 TAHUN 2020
TENTANG
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

!"#"$ %

&' ()*+", -./"0 ("1+* 2"3+4 /)56)$)577"8"1"5 *"*" 1)$9$"

/.*.:
%' ;"*" 1)$9$" /.*. #)4"7"+/"5" <+/"1#.< ,"<" "6"* =&'
<+$"1.1"5 .5*.1 /)5+571"*1"5 /.*. -./"0 ("1+* <"5
/)/,)8*"0"51"5 #*"5<"8 ,)$"6"5"5 -./"0 ("1+*:

9
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 80 TAHUN 2020
TENTANG
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

!"#"$ &>

&' ?9/+*) @.*. 4)8*.7"# /)/4"5*. ?),"$" "*". A+8)1*.8 -./"0

("1+* <"$"/ ,)$"1#"5""5 <"5 )B"$."#+ ,)5+571"*"5 /.*.C
1)#)$"/"*"5 ,"#+)5C <"5 /"5"3)/)5 8+#+19 <+ -./"0 ("1+*:
%' A"$"/ /)$"1#"5"1"5 *.7"# ,)$"1#"5""5 <"5 )B"$."#+
,)5+571"*"5 /.*.C ?9/+*) @.*. /)/+$+1+ D.57#+E
": ,)56.#.5"5 1)4+3"1"5C ,)<9/"5 <"5 ,8978"/ 1)83" *)81"+*
,)57)$9$""5 <"5 ,)5)8","5 ,8978"/ /.*. ,)$"6"5"5 -./"0
("1+*F
10
BATASAN

Mutu adalah tingkat kesempurnaan dari penampilan

sesuatu yang sedang diamati (Winston Dictionary, 1956)

Mutu adalah totalitas dari wujud serta ciri dari suatu

barang atau jasa yang dihasilkan, yang didalamnya
terkandung sekaligus pengertian akan adanya rasa aman
dan/atau terpenuhinya kebutuhan para pengguna barang
atau jasa yang dihasilkan tersebut (Din ISO 8402, 1986)

Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah

ditetapkan (Crosby, 1984)
Dari definisi tersebut dapat dipahami :
Mutu pelayanan hanya dapat diketahui apabila sebelumnya
telah dilakukan dulu penilaian terhadap:
! tingkat kesempurnaan, sifat, totalitas dari wujud serta ciri
! tingkat kesempurnaan, sifat, totalitas terhadap kepatuhan
para penyelenggara pelayanan terhadap standar yg telah
ditetapkan

Mutu pelayanan CSSD client satisfaction

LIMA KELOMPOK KARAKTERISTIK PELANGGAN DALAM MENGEVALUASI
JASA
(Zeithamal, Berry dan Parasuraman, 1985)
1. Bukti Langsung ( tangibles ), meliputi fasilitas fisik, perlengkapan,
pegawai dan sarana komunikasi.
2. Kehandalan ( reliability ), yakni kemampuan memberikan
pelayanan yang dijanjikan dengan segera dan memuaskan.
3. Daya tanggap ( responsiveness ), yaitu keinginan para staf untuk
membantu para pelanggan dan memberikan pelayanan dengan
tanggap.
4. Jaminan ( assurance ), mencakup kemampuan, kesopanan, dan
sifat dapat dipercaya yang dimiliki para staf, bebas dari bahaya,
resiko atau keragu-raguan.
5. Empati ( empathy ), meliputi kemudahan dalam melakukan
hubungan komunikasi yang baik, dan memahami kebutuhan para
pelanggan.
How an organization operates as an open system

RESOURCE INPUT TRANSFORMATION PRODUCT OUTPUTS

PROCESS

OUTPUT
Facilities Organization OUTCOME
People
Finished Goods
Work
Organization and Services
activity
• Jumlah
• Kualifikasi

Customer feedback

( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )

 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

Charateristic of What is done to the What happens to the

institution & provider patient patient

facilities, equipment, refers to all of the interactions changes in health

and between patients and providers, status, behavior,
human resources including diagnoses, treatments, knowledge,
preventive care, and patient satisfaction, and quality
education of life
15
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

❁ SDM Asuhan/ Pengukuran

❁ Fasilitas pelayanan
pasien

16
 Modifikasi Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Output Outcome

Pengukuran Mutu
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang
telah ditetapkan (Crosby, 1984)
17
 Output /
Input Proses
Outcome

Kebijakan Tatalaksana
pelayanan
Pedoman Pedoman
Pengorganisasian Pelayanan SPO
• Standar ³ Survei kepuasan
SDM ³ Pengukuran Mutu :
• Standar Indikator
Fasilitas Kejadian
³ IKP:
K T D : Sentinel Event
Peraturan dan perundangan
KTC
Pedoman KNC
KPC
 PENGUMPULAN DATA

Sensus
Ø Manual
harian

Ø Sistem
informasi

Ø Survei

Djoti Atmodjo 19
Masalah ?
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan SDM Fasilitas

Masalah

Pelanggan Prosedur
 • What changes • Obyective
are to be made • Questions/Predictions
• Next cycle • Plan to carry out cycle
(Who, what, where
and when)

ACT PLAN

STUDY DO
• Compare analysis of
data • Carry out plan
• Compare data to • Docoment
prediction problems and
• Summarise what wass observations
learned • Begin analysis
dr Luwi - PMKP 14 Jan 22
Ukuran atau cara mengukur sehingga
menunjukkan suatu indikasi
Merupakan variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan
Indikator yang baik, sensitif dan spesifik
PENERAPAN INDIKATOR

± Merupakan suatu cara untuk menilai penampilan

suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen
± Menurut WHO : merupakan variabel yang
dipergunakan untuk mengukur perubahan yang
tidak dapat diukur secara kuantitatif
± Harus punya 4 kriteria :
Valid
Reliable
Sensitif dan spesifik
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 25 TAHUN 2019
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN

25
@"5"3)/)5 -+#+19 ;)8+5*)78"#+ "<"$"0 ,89#)# +<)5*+D+1"#+C
"5"$+#+#C )B"$."#+ <"5 ,)57)$9$""5 #)/." -+#+19 6"57 ,9*)5#+"$
<"5 <+*)8",1"5 *)80"<", #)/." .5+*G4"7+"5G,8978"/G1)7+"*"5
/.$"+ <"8+ ,)56.#.5"5 8)5H"5" #*8"*)7+#C ,)56.#.5"5 <"5
,)$"1#"5""5 ,8978"/ <"5 "577"8"5C ,)8*"577.573"2"4"5 <"5
/95+*98+57 <"5 )B"$."#+ #)8*" ,)$",98"5:

Unit Pemilik Risiko adalah Satuan Kerja yang

bertanggung jawab melaksanakan Manajemen Risiko
Terintegrasi.

Setiap Unit Kerja di RS

UPAYA KESELAMATAN
◉ Keselamatan pasien
◉ Keselamatan staf
◉ Keselamatan terpapar Infeksi
◉ Keselamatan gedung/fasilitas
UNIT KERJA
◉ Keselamatan pasien
◉ Keselamatan staf
◉ Keselamatan terpapar Infeksi
◉ Keselamatan gedung/fasilitas
UNIT KERJA
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 25 TAHUN 2019
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

Analisis terhadap tingkat Risiko diukur

dengan menggunakan dua dimensi,
◉ kemungkinan terjadinya risiko yang
dinyatakan dalam frekuensi
◉ tingkat dampak

31
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :
PERIODE :

No Kegiatan Tujuan Kode Pernyataan Sebab UC/C Dampak

Kegiatan Risiko Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8

Jakarta, ……………………………………………….

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

…………………………….. ………..………………………
Penilaian Probabilitas
Tingkat
Deskripsi
risiko
1 Sangat jarang terjadi (> 5 tahun sekali)
2 Jarang terjadi ( > 2-5 tahun sekali)
3 Mungkin terjadi (1-< 2 tahun sekali)
4 Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)
5 Sangat sering terjadi (tiap hari / tiap minggu /
tiap bulan)
Penilaian Probabilitas PMK 25 2019

Tingkat
Level Kemungkinan Kriteria Kemungkinan (Probabilias)
risiko
1 Hampir Tidak Terjadi Peristiwa hanya akan timbul pada
kondisi yang luar biasa
Persentase 0-10%
2 Jarang terjadi Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Persentase >10 – 30%
3 Kadang terjadi Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
Persentase >30 – 50%
4 Sering terjadi Peristiwa sangat mungkin terjadi pada
sebagian kondisi
Persentase >50 – 90%
5 Hampir pasti terjadi Peristiwa selalu terjadi hampir pada
setiap kondisi
Persentase >90% dalam 1 periode
Penilaian Dampak
Tingkat
Kategori Deskripsi
risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cidera dan kerugian
2 Minor Cidera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Moderat Cidera sedang, berkurangnya fungsi motorik / sensorik
/ psikologi atau intelektual yang bersifat reversibel dan
dapat memperpanjang perawatan

4 Mayor Cidera luas, kehilangan fungsi motorik / sensorik /

psikologi atau intelektual yang bersifat irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit
Matriks Grading Risiko

Proba Dampak
bilitas 1 2 3 4 5
Sangat Sangat Sangat
5 Sedang Tinggi
Tinggi Tinggi Tinggi
Sangat Sangat
4 Rendah Sedang Tinggi
Tinggi Tinggi
Sangat
3 Rendah Sedang Sedang Tinggi
Tinggi
Sangat
2 Rendah
Rendah Sedang Sedang Tinggi

Sangat Sangat
1 Rendah Rendah
Rendah Rendah Sedang
 Opsi Mengurangi Risiko/Mitigasi
Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko 1 Menghentikan kegiatan
2 Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1 Membuat regulasi (pembuatan dan pembaruan
pedoman/panduan, SPO dan check-list);
2 Melaksanakan pemantauan hasil sterilisasi;
3 Pengaturan sterilisasi sesuai kapasitas mesin;
4 Melaksanakan kaliberasi mesin secara teratur.
5 Supervisi
6 Pelatihan

Mentransfer risiko 1 Asuransi

2 Alih dayakan pekerjaan
Menerima risiko
42
RISIKO CSSD
Aktivitas fungsional CSSD secara umum dapat digambarkan
sebagai berikut :
1. Pengguna alat dan bahan steril (user)
2. Penerimaan alat
3. Seleksi/Pencatatan
4. Perendaman
5. Pencucian
6. Pengeringan
7. Pengemasan
8. Labeling
9. Sterilisasi
10.Kontrol indikator
11.Gudang alat
12.Distribusi
 Manajer
RS
Komite
IPCN
Mutu

RISIKO

Kepala Komite
Unit K3RS
Komite
PPI
 Ruang
Dekontaminasi

Ruang Pengemasan

Unit CSSD
Alat

Ruang Produksi dan

Prosesing

Ruang Sterilisasi

Ruang Penyimpanan
Barang Steril
 Identifikasi Risiko

Analisis Risiko

Upaya Mengurangi Risiko

Daftar Risiko

47
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017

TENTANG

KESELAMATAN PASIEN

48
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya
disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien.
Keselamatan Pasien adalah disiplin pelayanan kesehatan yang muncul
dengan kompleksitas yang berkembang dalam sistem pelayanan
kesehatan dan mengakibatkan peningkatan bahaya/harm pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan. Hal ini bertujuan untuk mencegah dan
mengurangi risiko, kesalahan dan bahaya/harm yang terjadi pada
pasien selama pemberian pelayanan kesehatan. Landasan disiplin
adalah perbaikan terus-menerus berdasarkan pembelajaran dari
kesalahan dan kejadian buruk.

Patient Safety is a health care discipline that emerged with the evolving
complexity in health care systems and the resulting rise of patient
harm in health care facilities. It aims to prevent and reduce risks,
errors and harm that occur to patients during provision of health care.
A cornerstone of the discipline is continuous improvement based on
learning from errors and adverse events.
 Linen/Alkes/ IKP
BMHP
Proses CSSD
Infeksi
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Pasal 14
(1) Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi:
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC);
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC); dan
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
What is Patient Safety?
Patient Safety is a health care discipline that emerged with the evolving complexity in
health care systems and the resulting rise of patient harm in health care facilities. It
aims to prevent and reduce risks, errors and harm that occur to patients during
provision of health care. A cornerstone of the discipline is continuous improvement
based on learning from errors and adverse events.

Apa itu Keselamatan Pasien?

Keselamatan Pasien adalah disiplin pelayanan kesehatan yang muncul dengan
kompleksitas yang berkembang dalam sistem pelayanan kesehatan dan
mengakibatkan peningkatan kerugian/bahaya terhadap pasien di fasilitas perawatan
kesehatan. Hal ini bertujuan untuk mencegah dan mengurangi risiko, kesalahan dan
kerugian yang terjadi pada pasien selama pemberian pelayanan kesehatan. Landasan
disiplin adalah perbaikan terus-menerus berdasarkan pembelajaran dari kesalahan dan
kejadian buruk.
harm membahayakan
merugikan
A patient safety incident is an event or circumstance that
could have resulted, or did result, in unnecessary harm to
a patient
Insiden keselamatan pasien adalah suatu peristiwa atau
keadaan yang dapat mengakibatkan, atau memang
mengakibatkan, kerugian/bahaya yang tidak seharusnya
terjadi pada pasien

Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Kondisi Potensial Membahayakan Pasien
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2019
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

Pasal 24
(1) Setiap pemilik Risiko membuat laporan penerapan Manajemen
Risiko.
(2) Laporan penerapan Manajemen Risiko sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terdiri atas:
a. laporan identifikasi Risiko dan analisis Risiko; dan
b. laporan rencana penanganan dan rencana pemantauan
penanganan Risiko
 Modifikasi Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Output Outcome

Kegagalan sterilisasi Infeksi

KPC/KONDISI POTENSIAL MEMBAHAYAKAN KTD

MUTU IKP
57
Ukuran atau cara mengukur sehingga
menunjukkan suatu indikasi
Merupakan variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan
Indikator yang baik, sensitif dan spesifik

Djoti - Atmodjo
 Pengukuran:
UNIT KERJA
v Kejadian

v Indikator

v Kejadian v Frekuensi (angka absolut)

Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium
Kejadian pembelian sediaan farmasi di luar perencanaan rutin
v Indikator v Rate based
Angka ketidak lengkapan asesmen awal à dokter atau perawat
Angka keterlambatan penyiapan hasil pemeriksaan cito
Angka ketidak lengkapan monitoring status fisiologis anestesi

59
No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Jumlah kejadian infeksi 2
jarum infus
2. Jumlah pemasangan 10
infus
3. Jumlah pasien dengan
dekubitus
4. Jumlah pasien tirah
baring total
5. Jumlah infeksi luka
operasi
6. Jumlah operasi bersih

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam

Djoti - Atmodjo
 Pengukuran:
UNIT CSSD
v Kejadian

v Indikator

v Kejadian v Frekuensi (angka absolut)

Kejadian pertumbuhan kuman pasca sterilisasi
Kejadian kegagalan penyiapan instrumen
Kondisi Potensial Cedera (KPC) /
Kondisi Potensial Membahayakan Pasien

v Indikator v Rate based

Angka keterlambatan pengiriman instrumen ke kamar operasi
Angka keterlambatan penyiapan instrumen

61
INDIKATOR STERILISASI
PENGUKURAN MUTU CSSD

1. Kejadian kegagalan proses sterilisasi

2. Kejadian kegagalan indikator internal
3. Kejadian hasil sterilisasi basah

Angka keterlambatan pengiriman instrumen ke kamar operasi =

Jumlah pengiriman instrumen ke kamar operasi yang terlambat dalam periode waktu tertentu
Jumlah semua pengiriman instrumen ke kamar operasi dalam periode waktu yang sama

Angka keterlambatan penyiapan instrumen =

Jumlah penyiapan instrumen yang terlambat dalam periode waktu tertentu
Jumlah semua instrumen yang disiapkan dalam periode waktu yang sama
PERSISI menetapkan indikator mutu untuk
pelayanan unit sterilisasi
 SEMOGA
BERMANFAAT