SURATKUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………
Tempat tgl lahir : ……………..
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn / Ds. Selopanggung RT 002 / RW 003, Kec. Semen, Kab. Kediri

Nama ………………..
Tempat tgl lahir : Kediri, 7 September 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn / Ds. Selopanggung RT 002 / RW 003, Kec. Semen, Kab. Kediri

Dengan ini memilih domisili hukum dan memberikan kuasa kepada :

1. SUPRIANTO SH. Pekerjaan Advokat / Pengacara dan Konsultan Hukum pada kantor
………………di jalan Supriyadi No. 24 (Selatan Alun-alun) Nganjuk. Telp (0358) 3512000 /
HP : ……………, email : …………………
KHUSUS
Untuk dan atas nama pemberi kuasa baik bersama – sama atau sendiri – sendiri mengajukan
PERMOHONAN PENGANGKATAN ANAK, bernama : …………. tempat tanggal
lahir : Lamongan, 10 September 2011, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar, Alamat : Dsn /
Ds. Selopanggung RT 002 / RW 003, Kec. Semen, Kab. Kediri, di Pengadilan Agama
Kabupaten Kediri.
Untuk itu pemegang kuasa diberi hak : Membuat dan mengajukan permohonan, membuat dan
menandatangani surat-surat, menghadap sidang Pengadilan di Pengadilan Agama Kabupaten
Kediri, mengajukan bukti, mengajukan saksi sehubungan dengan permohonan tersebut,
membuat kesimpulan. Serta pada pokoknya pemegang kuasa ini diberi wewenang untuk
melakukan suatu apapun yang baik dan berguna bagi pemberi kuasa sehubungan perkara ini,
serta dibenarkan menurut hukum.

Pemberian kuasa ini disertai dengan hak subtitusi dan hak retensi untuk sebagian atau
seluruhnya kepada orang lain.
Penerima Kuasa Kediri, 15 Juli 2020
Pemberi Kuasa
SUPRIANTO SH

….bin………

…………… binti …………