PDF Caligor, Clarkin Rozdz.1 - Model Osobowości I Patologii Osobowości

KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE J. F. Clarkin, G. O.
Gabbard, Peter Fonagy

www.kcp.krakow.pl Psychodynamic psychotherapy..., R. 1.
Materiały do użytku wewnętrznego
John F. Clarkin, Glen O. Gabbard, Peter Fonagy

Psychodynamic psychotherapy for personality disorders
American Psychiatric Publishing, London 2010
Tłumaczenie: Marta Żłobińska
ROZDZIAŁ PIERWSZY
Model osobowości i patologii osobowości
według teorii relacji z obiektem
Eve Caligor i John F. Clarkin
Klinicyści leczący pacjentów z zaburzeniami osobowości często zmagają się z odpowiedzią

na kilka istotnych pytań:
• Jaka jest zależność między funkcjonowaniem osobowości normalnej i patologicznej?

• Które patologiczne aspekty funkcjonowania osobowości są wspólne dla kilku lub
wszystkich typów zaburzeń osobowości?
• Jaki jest związek między bardzo głębokimi zaburzeniami osobowości a zaburzeniami
wyższego poziomu?
• W jaki sposób można ocenić i opisać stopień nasilenia patologii w przypadku
poszczególnych zaburzeń osobowości?
• Jak można ocenić i opisać stopień nasilenia patologii pacjentów należących do jednej grupy
diagnostycznej?
Model zaburzeń osobowości oparty na teorii relacji z obiektem bazuje na praktyce klinicznej i
umożliwia odpowiedzi na powyższe pytania.
By ułatwić zrozumienie klinicznie zorientowanego wprowadzenia do modelu zaburzeń
osobowości opartego na teorii relacji z obiektem, zamieszczamy poniżej cztery opisy przypadków
pacjentów z zaburzeniami osobowości:
1
KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE J. F. Clarkin, G. O. Gabbard, Peter Fonagy
Pani N jest 28-letnią niezamężną, pracującą kobietą, która przyszła na terapię skarżąc się na
"problemy z mężczyznami" i "trudności w konfrontacji". Pani N wydawała się atrakcyjna,
uprzejma i lekko uwodzicielska. Przyznała, że często czuje się zaskoczona tym, że w
sytuacjach społecznych znajduje się w centrum uwagi. Jednocześnie dodała, że zazwyczaj
czuje się nieudolna i nieatrakcyjna w porównaniu ze znajomymi i współpracownikami.
Opisywała siebie jako nieśmiałą w kontaktach z mężczyznami oraz zahamowaną seksualnie.
Miała poczucie, że te cechy wyjaśniają brak dłuższych związków od czasu studiów. Pani N
skarżyła się również na trudności z "konfrontacją" i silną tendencję do unikania konfliktów.
Stwierdziła, że w efekcie często jest nadmiernie uprzejma. Pomimo trudności ze znalezieniem
partnera ma grupę bliskich przyjaciół. Pracuje jako nauczycielka w szkole podstawowej.
Swoją pracę Pani N opisywała jako wymagającą, ale satysfakcjonującą. Mimo problemów
opisywała siebie jako optymistyczną i zrównoważoną osobę, ale przyznała również, że jest
zmęczona swoją niezdolnością do stworzenia długotrwałego związku z mężczyzną oraz zbyt
małą samoakceptacją. Po przeprowadzeniu godzinnego wywiadu terapeuta żywił wobec
pacjentki ciepłe uczucia i miał wrażenie, że posiada żywy, namacalny obraz Pani N, jej
problemów i ważnych osób w jej życiu.
Pani B to 28-letnia niezamężna, pracująca kobieta, która przyszła na terapię skarżąc się na
"problemy z mężczyznami" i "trudności w konfrontacji". Pani B zrobiła wrażenie atrakcyjnej i
pociągającej osoby. Ubrana była w krótką spódniczkę i bluzkę z dużym dekoltem. Miała
seksualnie prowokujący sposób bycia, co sprawiało, że terapeuta czuł się skrępowany i
niepewny. Pani B przyznała, że nie czuje się komfortowo w sytuacjach, w których nie
znajduje się w centrum uwagi. Powiedziała, że trudno jej kontrolować złość w sytuacjach
konfliktów z partnerami i że ma skłonność do nagłych wybuchów gniewu. Odkąd ukończyła
studia, wykonywała różne prace dorywcze, obecnie pracuje jako recepcjonistka. Swoją pracę
określiła jako męczącą i nudną, ale nie była w stanie wymyślić żadnej innej, którą wolałaby
wykonywać. Pani B mieszka sama i nie ma stałego partnera. Opisywała liczne związki z
mężczyznami, które jej zdaniem zawsze źle się kończyły. Miała niewielką grupę przyjaciół,
ale jedyną osobą, której całkowicie ufała i do której czuła się przywiązana była jej siostra.
Pani B miała poczucie, że jej życie "zmierza donikąd". Od czasu do czasu męczyło ją
poczucie pustki i olbrzymiej niechęci do siebie. Terapeuta był zdziwiony widoczną
2
sprzecznością pomiędzy opanowaniem Pani B podczas wywiadu, a klimatem emocjonalnym

opowiadanej przez nią historii, pełnej wściekłości, oskarżeń i manipulatorskich zachowań w
stosunku do partnerów.
Pan N jest 38-letnim żonatym prawnikiem, ojcem dwójki małych dzieci. Przyszedł na
konsultację skarżąc się na "problemy w pracy" i problemy z samooceną. Pan N opisywał
swoją pracę w charakterze młodszego wspólnika w odnoszącej sukcesy firmie prawniczej
jako wymagającą i intelektualnie satysfakcjonującą. Jednocześnie narzekał, że w miejscu
pracy czuje się mniej zdolny niż inni i niewystarczająco skuteczny. Wyraził niepokój odnośnie
jego skłonności do bycia "zbyt szczegółowym" i do odkładania spraw na ostatnią chwilę. Pan
N był wycofany emocjonalnie i wyjątkowo powściągliwy, niemniej jednak wyrażał uczucie
głębokiego przywiązania do żony i dzieci. Rozumiał, że bliscy doświadczają go jako
emocjonalnie niedostępnego, ale czuł się niezdolny do zmiany zachowania. Miał kilku
bliskich przyjaciół, jeszcze z czasów szkolnych, ale w swojej własnej ocenie był niezbyt
towarzyski. Po usłyszeniu opowieści Pana N, terapeuta był pod wrażeniem jego sumienności i
motywacji do leczenia.
Pan B jest 38-letnim żonatym, bezrobotnym prawnikiem. Przyszedł na konsultację skarżąc

się na "problemy z pracą" i problemy z samooceną. Opisał siebie jako "prokrastynatora" i
narzekał na swój przesadny perfekcjonizm. Często przyłapywał się na tym, że traci godziny
na wyszukiwaniu nieistotnych informacji. W trakcie wywiadu okazało się jednak, że odkąd 10
lat temu Pan B ukończył prawo, został zwolniony z wielu miejsc pracy, ponieważ miał
problem z kończeniem projektów i często przekraczał ostateczne terminy. Na swoim koncie
miał historię sfałszowania karty obecności i czasu pracy, często zgłaszał telefonicznie nagłą
chorobę oraz wdawał się w walkę o władzę z szefami. Ostatnio pracował jako asystent
adwokata, uważał tę pracę za poniżającą. Sześć miesięcy przed konsultacją został zwolniony.
Pan B mówił, że ma zmienne wyobrażenia o sobie: raz czuje, że jest mądrzejszy niż inni,
kiedy indziej, że jest "głupim nieudacznikiem". Był emocjonalnie zahamowany i wycofany.
Przytoczył narzekania swojej żony dotyczące braku zarówno emocjonalnego jak i
finansowego wsparcia. Wyjaśnił, że seksualne zainteresowanie żoną stracił na początku
małżeństwa i że co jakiś czas odwiedza prostytutki. Pan B skarżył się, że czuje się pusty i
3
zaniepokojony. Chciał, żeby terapeuta powiedział mu, co ma zrobić, by czuć się mniej
rozdrażnionym i bardziej spokojnym oraz by mieć bardziej stabilne poczucie swojej
wyjątkowości. Pod koniec godzinnego wywiadu, terapeuta miał mglisty i powierzchowny
obraz Pana B i jeszcze bardziej niejasny obraz jego żony. Czuł się przytłoczony trudnościami
pacjenta i obawiał się jego nieszczerej motywacji do leczenia.
Wszyscy powyżej opisani pacjenci mają zaburzenia osobowości, ale różnice między nimi są
uderzające oraz bardzo istotne w kontekście klinicznym. Pod koniec tego rozdziału czytelnik będzie
wyposażony w schemat pozwalający uwzględnić zarówno podobieństwa jak i różnice między tymi
pacjentami. Model zaburzeń osobowości oparty na teorii relacji z obiektem dostarcza metodycznego
i spójnego podejścia do oceny, klasyfikacji oraz leczenia patologii osobowości o każdym stopniu
nasilenia zaburzenia.
Jak rozumiemy teorię relacji z obiektem?

Z przyczyn historycznych (choć raczej niefortunnie) w psychiatrii psychodynamicznej termin
obiekt używany jest w odniesieniu do osoby, z którą podmiot jest w relacji. Na podobnych zasadach
fraza relacje z obiektem odnosi się do jakości relacji podmiotu z innymi. Odchodząc od
zewnętrznego, interpersonalnego świata na rzecz wewnętrznego świata podmiotu, stosujemy termin
obiekt wewnętrzny (internal object) w odniesieniu do reprezentacji lub obecności innych w umyśle
podmiotu. Teoria relacji z obiektem obejmuje zbiór dosyć luźno powiązanych psychodynamicznych
i psychoanalitycznych modeli motywacji i funkcjonowania, zgodnie z którymi internalizacja
wczesnych wzorów tworzenia relacji jest zasadniczym aspektem psychologicznego rozwoju i
funkcjonowania.
Prezentowany przez nas model zaburzeń osobowości bazujący na teorii relacji z obiektem,
został opracowany przez Otto Kernberga i jego współpracowników z Instytutu Zaburzeń
Osobowości na Uniwersytecie Medycznym Weill Cornell (Kernberg i Caligor, 2005). Podejście to
uwzględnia i integruje główne osiągnięcia kleinistów i brytyjskiej szkoły psychoanalizy z
osiągnięciami amerykańskiej szkoły psychologii ego, a w szczególności z dorobkiem Edith
Jacobson, Margaret Mahler i Erika Eriksona. Pochodna teorii relacji z obiektem, teoria
przywiązania (Shaver i Mikulincer 2005), została omówiona w rodziale 2. ("Przywiązanie i
4
patologia osobowości"). W tym rozdziale skupiamy się na tych aspektach modelu Kernberga, które
są najbardziej istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej. Zajmiemy się najważniejszymi
założeniami leżącymi u podstaw podejścia do zaburzeń osobowości bazującego na teorii relacji z
obiektem oraz systemem klasyfikacji patologii osobowości, będącym centralnym elementem
modelu Kernberga. Nie będziemy roztrząsać bardziej kontrowersyjnej części dorobku Kernberga:
teorii rozwojowej oraz specyficznego rozumienia psychoanalitycznego pojęcia popędu. Ponieważ
prezentowany przez nas model bazuje na praktyce klinicznej i doświadczeniu w
psychodynamicznym leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości, nie jest ściśle związany z
konkretnym modelem etiologii zaburzeń osobowości.
Struktury psychologiczne
Podstawą bazującego na teorii relacji z obiektem podejścia do zaburzeń osobowości jest to, że
charakterystyczne dla danego zaburzenia opisowe cechy patologii osobowości mogą być
postrzegane jako odzwierciedlenie natury i organizacji podstawowych struktur psychologicznych.
Leczenie psychodynamiczne, które prowadzi do zmian w psychologicznych strukturach, powoduje
jednocześnie zmiany na poziomie opisowych objawów patologii osobowości i poprawę
funkcjonowania psychologicznego. Omawiane podejście do leczenia i zmiany
psychoterapeutycznej typu "dół-góra" można skontrastować (a także z korzyścią zintegrować) z
poznawczo-behawioralnym podejściem "góra-dół", które skupia się bezpośrednio na zmianie
nieprzystosowawczych zachowań i wzorów myślenia.
Przybliżymy najpierw pojęcie struktury zgodnie z jej zastosowaniem w psychiatrii
psychodynamicznej, ponieważ jest ono często powodem zamieszania. W paradygmacie
psychodynamicznym struktury są stałymi wzorami psychologicznego funkcjonowania, które w
sposób powtarzalny i przewidywalny aktywizują się w określonych sytuacjach.1 To znaczy, że
psychologiczne struktury nie są strukturami w sensie dosłownym, lecz są czymś w rodzaju
psychologicznych procesów, które można rozumieć jako skłonności do organizowania
1 Ważne jest rozróżnienie pomiędzy naszym rozumieniem terminu struktura a psychometrycznym pojęciem struktury.
W teorii cech struktura osobowości odnosi się do struktury czynników, która pasuje do istniejących danych. Ta
metoda statystyczna jest stosowana do badania ukrytych zmiennych leżących u podstaw różnych cech osobowości
poprzez wykrywanie współzmienności pomiędzy cechami. Teoria cech identyfikuje struktury wspólne dla całej
populacji. W przeciwieństwie do niej ujęcie psychodynamiczne określa struktury w odniesieniu do sposobu
organizacji psychologicznego funkcjonowania określonej jednostki.
5
subiektywnego doświadczenia oraz zachowania w pewien przewidywalny sposób. Na płaszczyźnie

neurobiologii poznawczej neuronalne korelaty tak definiowanych struktur psychologicznych mogą
być rozumiane jako połączenia między obwodami neuronalnymi lub "sieciami asocjacyjnymi",
które zwykle są aktywowane jednocześnie (Westen i Gabbard, 2002). Systemy motywacyjne,
mechanizmy radzenia sobie ze stresem, wzory tworzenia relacji oraz procesy regulujące nastrój i
kontrolę impulsów są przykładami struktur psychologicznych. Natura i organizacja struktur
psychologicznych danej jednostki jest zazwyczaj stabilna w czasie, chociaż może się zmieniać w
wyniku dojrzewania, doświadczeń życiowych i skutecznego leczenia.
Trzeba w tym momencie podkreślić, że – w odróżnieniu od opisowych cech osobowości –
struktury psychologiczne, rozumiane zgodnie z paradygmatem psychodynamicznym, nie mogą być
bezpośrednio obserwowane przez klinicystę lub relacjonowane przez pacjenta. Z perspektywy
obserwacji klinicznej o naturze struktur psychologicznych można wnioskować na podstawie ich
wpływu na opisowe aspekty funkcjonowania osobowości, w szczególności na zachowanie
jednostki, relacje interpersonalne i subiektywne przeżycia. Na przykład sumienie jest dobrze znaną
strukturą psychologiczną obejmującą psychologiczne procesy związane z funkcjonowaniem
moralnym. Etyczne (i nieetyczne) zachowanie, poczucie winy, przywiązanie do moralnych wartości
i ideałów są natomiast opisowymi właściwościami funkcjonowania osobowości, za których
organizację odpowiadają różne procesy i operacje składające się na strukturę zwaną sumieniem. Na
tych samych zasadach operacja obronna zaprzeczenie jest psychologicznym procesem
przejawiającym się na poziomie opisu w przewidywalnej skłonności do minimalizowania
emocjonalnego wpływu bolesnych doświadczeń.
Podkreślanie związku między obserwowalnym zachowaniem a wewnętrznymi,
nieobserwowalnymi poznawczo-emocjonalnymi strukturami jest wspólne dla wielu współczesnych
teorii osobowości. Można zauważyć stosowanie podobnych lub pokrywających się znaczeniowo
konstruktów w różnych modelach, z których wszystkie wskazują na rolę kilku podstawowych
procesów poznawczych i emocjonalnych zarówno w przypadku normalnego funkcjonowania
osobowości jak i patologii osobowości (zob. Lenzenweger i Clarkin 2005). Szczególnym
przykładem jest model Mischela i Shody (2008), którzy skonceptualizowali normalną osobowość
jako system pośredniczących elementów (na przykład kodowania, oczekiwań, motywów i celów),
które działają na różnych poziomach świadomości, żeby umożliwić jednostce skuteczną interakcję
ze środowiskiem. Zgodnie z tym modelem, zwanym poznawczo-afektywną systemową teorią
6
osobowości (Cognitive-Affective Personality System CAPS), poszczególne poznawczo-afektywne

reprezentacje umysłowe aktywizują się w odpowiedzi na konkretne wydarzenia w otoczeniu,
również te, które dotyczą środowiska interpersonalnego. Zgodnie z tą wpływową teorią
podstawową kwestią w funkcjonowaniu osobowości jest organizacja poznawczo-afektywnych
reprezentacji, które są rodzajem wzorca, wpływają na zachowanie, postrzeganie siebie w różnych
sytuacjach oraz motywują wybór preferowanego i aktywnie poszukiwanego przez jednostkę
środowiska.
Relacje z obiektem wewnętrznym
Według teorii relacji z obiektem, poznawczo-afektywne elementy składające się z obrazu

siebie w relacji z obrazem innej osoby oraz z całej historii interakcji między nimi powiązanej z
określonym stanem emocjonalnym, są uważane za najbardziej podstawowe struktury
psychologiczne. Te zinternalizowane wzory relacji określamy jako relacje z obiektem wewnętrznym.
Zgodnie z modelem teorii relacji z obiektem, relacje z obiektem wewnętrznym stanowią budulec
struktur wyższego rzędu i organizują subiektywne doświadczenie. Na przykład struktura zwana
tożsamością jest rozumiana jako organizacja relacji z wewnętrznym obiektem dotyczących
przeżywania siebie i innych; struktura sumienie mieści w sobie relacje dotyczące zakazów i
ideałów. Różne konteksty powodują aktywizację różnych relacji z obiektem wewnętrznym.
Określone relacje z obiektem wewnętrznym, które zostały aktywizowane, organizują zachowanie
jednostki i sposób doświadczania otoczenia, a także są odgrywane w jej relacjach
interpersonalnych. Jako przykład naszego rozumienia relacji z obiektem wewnętrznym i ich roli w
psychologicznym funkcjonowaniu i podmiotowości, rozważmy relację z obiektem obejmującą
obraz małego, dziecięcego self wchodzącego w interakcję z obrazem potężnego, zagrażającego
autorytetu, w której interakcja jest związana z uczuciami strachu lub przeciwnie, obraz małego,
dziecięcego self i troskliwej, opiekuńczej postaci kojarzonej z uczuciami bezpieczeństwa i
zaspokojenia. Opisane w tych przykładach relacje z obiektem wewnętrznym będę się przejawiać u
dorosłego poprzez sposób organizacji oczekiwań i przeżywania relacji zależności oraz zabarwiając
emocjonalnie przeżywanie self i osoby, od której jednostka jest zależna: w pierwszym przypadku
aktywizowane zostanie emocjonalne doświadczenie strachu i niepokoju, a w drugim doświadczenie
zaspokojenia i bezpieczeństwa.
7
Kernberg (Kernberg i Caligor 2005) sugeruje, że relacje z obiektem wewnętrznym powstają

na bazie interakcji dwóch czynników: wrodzonych dyspozycji emocjonalnych oraz relacji
przywiązania. Od pierwszych dni życia konstytucjonalnie uwarunkowane stany emocjonalne
aktywizują się w kontekście interakcji z opiekunami, są przez nie regulowane oraz związane z nimi
poznawczo. Z upływem czasu interakcje te zostają uwewnętrznione jako wzory relacji, które
stopniowo organizują się tak, by stworzyć trwałe, emocjonalnie naładowane struktury
psychologiczne, które tutaj określamy mianem relacji z obiektem wewnętrznym.
Znaczenie, które przywiązujemy do uwewnętrznionych wzorów wchodzenia w relacje jako
najważniejszych cech organizacji psychologicznego funkcjonowania, podziela wiele innych
podejść, między innymi teoria poznawcza i behawioralna, teoria przywiązania oraz teoria
interpersonalna. Jednakże pomimo dużej części wspólnej tych modeli, teoria relacji z obiektem
wyróżnia się naciskiem kładzionym na złożony, "dynamiczny" związek między wczesnymi
relacjami przywiązania, a psychologicznymi strukturami, które potem organizują doświadczenia
dorosłej osoby. W modelu teorii relacji z obiektem, by wyjaśnić oddziaływanie na naturę relacji z
obiektem wewnętrznym, odwołujemy się nie tylko do wczesnych - wzbogaconych przez rozwój
poznawczy - doświadczeń, ale także do czynników psychodynamicznych, uwzględniając
indywidualne konflikty psychologiczne, mechanizmy obronne i fantazje.
Żeby zilustrować potencjalną rolę konfliktu i mechanizmów obronnych w kształtowaniu
natury relacji z obiektem, wróćmy do naszego wcześniejszego przykładu relacji z obiektem
wewnętrznym obejmującej małe, dziecięce self oraz potężną i zagrażającą figurę autorytetu,
powiązaną z uczuciem strachu. Naszym zdaniem w przypadku konkretnej osoby doświadczenie
bezsilności self i strachu w warunkach relacji zależności może odzwierciedlać nie tylko rzeczywiste
wczesne doświadczenia z udziałem budzącego strach rodzica, ale także potrzeby obronne lub
fantazje. Na przykład w przypadku osoby typu Pani N, taka relacja z obiektem może być
konstrukcją obronną przed konfliktowymi pragnieniami zranienia figury rodzicielskiej. W takim
przypadku mówimy o "projekcji": "To inna osoba jest agresywna i sadystyczna, nie ja. Jestem słaba
i przestraszona. Dlatego nie muszę czuć się winna z powodu sadystycznych uczuć". Inaczej
wyglądałoby to w przypadku kogoś podobnego do Pani B: bardziej skrajna i emocjonalnie
naładowana wersja takiej samej relacji z obiektem może funkcjonować jako część obronnego
wysiłku w celu ochrony fantazji upragnionej, idealnie zaspokajającej figury rodzicielskiej. To
przykład "rozszczepienia": "To straszne uczucie, ale przecież to znaczy, że wciąż mogę mieć
8
nadzieję na znalezienie idealnego opiekuna". Podsumowując, relacje z obiektem wewnętrznym,

które organizują subiektywne doświadczenie w danym kontekście, mogą jednocześnie pełnić
funkcje obronne, chroniąc podmiot przed uświadomieniem sobie bardziej zagrażającego lub
bolesnego, konfliktowego przeżywania siebie i innych. W modelu teorii relacji z obiektem natura i
jakość relacji z obiektem są uważane za odzwierciedlenie czynników temperamentalnych (np.
wrodzonych skłonności afektywnych), doświadczeń zdobytych w trakcie rozwoju, a także
konfliktów i mechanizmów obronnych.
Rozumienie patologii osobowości według teorii relacji z obiektem
PSYCHODYNAMICZNY OPIS OSOBOWOŚCI I PATOLOGII OSOBOWOŚCI

Z perspektywy psychodynamicznej wyczerpujący opis patologii osobowości zawiera 1) opis
cech zaburzenia 2) wypowiedź na temat strukturalnej organizacji stanowiącej podłoże właściwości
opisowych oraz 3) teoretyczne wyjaśnienie psychodynamiki pacjenta.
Opis stanu pacjenta, jego opisowych właściwości dostarcza informacji o relacjonowanych
skargach i problemach, dezadaptacyjnych cechach osobowości oraz o relacjach ze znaczącymi
innymi. Taki opis może służyć sformułowaniu diagnozy opisowej. Jest to podejście przyjęte w
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000). Ujęcie strukturalne dostarcza informacji na
temat stopnia nasilenia patologii osobowości jednostki uwzględniając doświadczanie self i
znaczących innych, operacje obronne i testowanie rzeczywistości (Kernberg, 1984). Zebrane razem
obie analizy, opisowa i strukturalna, dostarczają klinicyście jasnego zrozumienia obiektywnych i
subiektywnych trudności pacjenta oraz informacji potrzebnych do postawienia diagnozy i
zaplanowania leczenia.
Wyczerpujący psychodynamiczny opis psychopatologii powinien oprócz tego zawierać
również rozumienie psychologicznych konfliktów kluczowych dla zaburzenia. Poprzez badanie
konfliktów, które są podstawą nieprzystosowawczych zachowań i subiektywnych odczuć, klinicysta
psychodynamiczny nadaje znaczenie pozornie irracjonalnym trudnościom, które skłaniają
pacjentów z zaburzeniami osobowości do leczenia. To właśnie poprzez eksplorowanie i
przepracowywanie ukrytych znaczeń i motywacji, psychodynamiczni klinicyści pomagają swoim
pacjentom wykształcić większą elastyczność i zdolność do adaptacji. Analiza opisowych,
strukturalnych i dynamicznych wymiarów funkcjonowania osobowości (zobacz również Rozdział
9
4. "Procedura diagnostyczna Shedler-Westen") stanowi podstawę planowania leczenia i umożliwia

klinicyście przewidywanie jego przebiegu.
Jeżeli chodzi o ocenę, klasyfikację i dostosowanie planu leczenia, zgodny z teorią relacji z
obiektem model zaburzeń osobowości łączy dymensjonalną klasyfikację zaburzeń osobowości
(według natężenia strukturalnej patologii) z kategorialną lub prototypową klasyfikacją drugiego
rzędu (jest to model klasyfikacji zawarty w DSM-IV-TR). Tak więc zarówno ze względów
praktycznych jak i teoretycznych podejście reprezentowane przez teorię relacji z obiektem jest
najlepsze do określenia stopnia nasilenia patologii osobowości poprzez analizę natury, organizacji i
poziomu integracji struktur psychologicznych, a w konsekwencji do określenia opisowych cech
patologii w celu zdiagnozowania "typu" lub "stylu" osobowości.
Nasze dwuwymiarowe podejście odzwierciedla kliniczną rzeczywistość, w której podobne
style osobowości lub nieprzystosowawcze cechy można zaobserwować w szerokim spektrum
patologii, przy czym mogą one nieść bardzo różne konsekwencje prognostyczne. Z perspektywy
praktyki klinicznej natura i stopień nasilenia patologii strukturalnej mają zazwyczaj większe
znaczenie dla prognozy i doboru planu leczenia niż "typ" osobowości. Odnosząc się do
przykładów, naszym zdaniem w warunkach klinicznych podobieństwa między Panią N i Panem N
w wymiarze patologii strukturalnej mają większe znaczenie niż oczywiste podobieństwa w
przejawianych skargach i stylu osobowości łączące Panią N z Panią B i Pana N z Panem B w
wymiarze opisowym. W tym rozdziale skupiamy się głównie na wymiarze strukturalnym modelu,
ponieważ ten aspekt jest specyficzny dla teorii relacji z obiektem i umożliwia holistyczne,
integratywne podejście do patologii osobowości.
OPISOWE CECHY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Kiedy mówimy o czyjejś osobowości, mamy na myśli charakterystyczne dla jednostki trwałe i
nawykowe wzory zachowania, przetwarzania informacji, emocji, motywacji i sposobów
wchodzenia w relacje z innymi. Bezpośrednio obserwowalne składowe funkcjonowania osobowości
stanowią opisowe cechy osobowości jednostki lub patologii osobowości. Z perspektywy opisowej,
osobowość jednostki przejawia się jako szczególny styl osobowości (personality style). Na przykład
osoba taka jak Pan N reprezentuje styl obsesyjno-kompulsywny: dba o szczegóły, jest
perfekcjonistyczna, ograniczona w ekspresji emocjonalnej i boi się ryzyka, przy czym każde z tych
określeń jest traktowane jako "cecha osobowości" ("personality trait").
10
Gdy cechy osobowości stają się coraz bardziej sztywne i skrajne, oddalamy się od normalnego
"stylu osobowości" w kierunku patologicznego funkcjonowania osobowości. Określając cechy
osobowości jako "sztywne", mamy na myśli sytuację, w której jednostka nie jest w stanie zmienić
swojego zachowania, pomimo że chce, a brak zmiany jest dla niej bardzo niekorzystny. Dlatego też
Pan N nie potrafi przestać odkładać wszystkiego na ostatnią chwilę, pomimo że jest świadomy, iż
jego zachowanie przysparza mu niepotrzebnych przykrości i prawdopodobnie utrudnia wykazanie
się w pracy i odniesienie sukcesu zawodowego. Zamiast uczyć się na błędach i modyfikować
nieprzystosowawcze wzory, jednostka zaburzona będzie prezentować wciąż te same zachowania,
reakcje emocjonalne i sposoby wchodzenia w relacje, w różnych sytuacjach, niezależnie od
adekwatności tych zachowań. Kiedy określamy cechy osobowości jako skrajne lub ekstremalne,
odnosimy się do coraz większego odchylenia od normy kulturowej, od powszechnie spotykanych
zachowań i sposobów funkcjonowania. Dlatego też, w przypadku Pana B prokrastynacja
permanentnie prowadziła do przekraczania ostatecznych terminów, podczas gdy w przypadku Pana
N – nie. Uwodzicielskość Pani N jest wręcz za niska i społeczenie poprawna, natomiast w wydaniu
Pani B wydaje się przesadzona i zbyt dosłowna (w jakimś sensie pierwotna, wulgarna). Nasilenie
patologii osobowości jest stopniowalne. Im większe nasilenie, tym bardziej sztywne i skrajne stają
się cechy osobowości oraz tym silniej i bardziej globalnie zakłócają one normalne funkcjonowanie.
Na biegunie o największym nasileniu patologii, znajdują się cechy, które nie tylko są skrajne, ale
również wzajemnie sprzeczne. Na przykład Pani B jest nadmiernie szczegółowa, a jednak w pracy
notorycznie pomijała rażące błędy typograficzne i ortograficzne. O zaburzeniach osobowości
mówimy, gdy sztywność osobowości jest tak duża, że chronicznie w sposób widoczny i
powtarzalny zakłóca codzienne funkcjonowanie lub powoduje znaczne cierpienie jednostki oraz jej
bliskich.
STRUKTURALNE PODEJŚCIE DO ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Strukturalne podejście do zaburzeń osobowości klasyfikuje patologię osobowości według
natury podstawowych procesów i struktur psychologicznych. (Ta klasyfikacja jest czasem określana
jako diagnoza strukturalna.) Podejście strukturalne bada w szczególności:
1. Tożsamość (poczucie siebie i innych [sense of self and others])
2. Dominujący typ operacji obronnych (najczęstsze sposoby radzenia sobie z zewnętrznym
stresem i wewnętrznym konfliktem)
11
3. Testowanie rzeczywistości (uznawanie ogólnie przyjętych poglądów na temat

rzeczywistości)
4. Jakość relacji z obiektem (rozumienie natury relacji interpersonalnych)
5. Funkcjonowanie moralne (etyczne zachowanie, wartości i ideały)
Takie ujęcie jest spójne z podejściem badaczy zaburzeń osobowości (Livesley 2001; Parker i
in. 2004; Verheul i in. 2008), którzy również koncentrują się na przystosowawczych i
nieprzystosowawczych aspektach funkcjonowania osobowości, by scharakteryzować stopień
nasilenia patologii osobowości. Badacze ci zwracają uwagę na znaczenie stabilnego obrazu siebie,
autorefleksyjnego funkcjonowania, regulacji agresji, zorientowania na cel i zdolności do
intymności, jako kluczowych składowych funkcjonowania osobowości istotnych dla oceny
natężenia patologii osobowości.
Na płaszczyźnie teoretycznej podejście strukturalne do patologii osobowości jest zgodne z
podzielanym ostatnio przez badaczy zaburzeń osobowości przekonaniem, że trudności związane z
poczuciem self lub tożsamością oraz chroniczne problemy interpersonalne są podstawowymi
wyznacznikami zaburzeń osobowości (Livesley 2001; Pincus 2005). Teoretycy i praktycy
reprezentujący perspektywę poznawczą (Pretzer i Beck 2005), interpersonalną (Benjamin 2005),
związani z teorią przywiązania (Levy 2005; Meyer and Pilkonis 2005; zob. Rozdział 2. w tej
książce) oraz klinicyści postępujący zgodnie z modelem teorii relacji z obiektem, podkreślają
centralne miejsce wyżej wymienionych obszarów funkcjonowania w rozważaniach na temat
patologii osobowości.
POZIOMY ORGANIZACJI OSOBOWOŚCI

I KLASYFIKACJA PATOLOGII OSOBOWOŚCI
Jako pierwszy strukturalne podejście do zaburzeń osobowości opracował Otto Kernberg. Jego
teoria powstała na podstawie bogatego doświadczenia klinicznego w psychodynamicznym leczeniu
pacjentów z zaburzeniami osobowości. Na podstawie stopnia nasilenia patologii strukturalnej
Kernberg (1984) dzieli świat patologii osobowości na dwie główne grupy zaburzeń lub - inaczej
mówiąc - na dwa poziomy organizacji osobowości: neurotyczny poziom organizacji osobowości
(NPO – neurotic level of personality organization) oraz pograniczny poziom organizacji
osobowości (BPO – borderline level of personality organization).
12
Na mniej zaburzonym, neurotycznym poziomie organizacji osobowości, można

zaobserwować nieprzystosowawczą sztywność osobowości, której towarzyszą 1) normalna
tożsamość, 2) przewaga mechanizmów obronnych wyższego poziomu bazujących na wyparciu i 3)
nienaruszone testowanie rzeczywistości. Ta grupa zaburzeń osobowości "wyższego poziomu"
13
obejmuje obsesyjno-kompulsywne i depresyjne zaburzenia osobowości, histeryczne zaburzenie

osobowości wyższego poziomu (pominięte w DSM-IV-TR), względnie zdrową podgrupę pacjentów
z osobowością unikającą oraz grupę często spotykanych w praktyce klinicznej pacjentów z
widoczną patologią osobowości, ale o zbyt małym natężeniu, by spełnić kryteria DSM dla zaburzeń
osobowości (Westen i Arkowitz-Westen 1998). Jednostki z organizacją na poziomie neurotycznym
zazwyczaj w miarę dobrze funkcjonują w wielu dziedzinach życia. Nieprzystosowawcze cechy
osobowości zakłócają zwykle konkretne obszary funkcjonowania i powodują subiektywne
cierpienie. Zarówno Pani N jak i Pan N są "zorganizowani" na poziomie NPO. Sztywność
osobowości Pani N wpłynęła głównie na sferę relacji romantycznych; w pracy funkcjonuje dobrze,
radzi sobie społecznie i utrzymuje bliskie relacje przyjacielskie. Sztywność osobowości Pana N
powoduje zahamowanie ekspresji emocji, ale nie koliduje z budowaniem głębokiego przywiązania;
jego skłonności do zbytniej szczegółowości i prokrastynacji w pracy powodują dyskomfort i w
pewnym sensie go upośledzają, ale mimo tego jego życie zawodowe jest w miarę udane.
W przypadku zaburzeń osobowości z organizacją na poziomie pogranicznym2, pacjenci
charakteryzują się dotkliwie nieprzystosowawczą sztywnością osobowości, której towarzyszą 1)
wyraźna patologia tożsamości, 2) przewaga mechanizmów obronnych niższego poziomu,
bazujących na rozszczepieniu i 3) niestabilne testowanie rzeczywistości: podstawowe testowanie
rzeczywistości nie jest rażąco naruszone, ale bardziej subtelne zdolności związane z trafnym
postrzeganiem stanów wewnętrznych innych osób oraz dostosowanie do społecznych konwencji są
osłabione. W tej grupie zaburzeń osobowości znajdziemy większość zaburzeń osobowości
opisanych w DSM-IV-TR: osobowość zależną, histrioniczną, narcystyczną, borderline, paranoiczną,
schizoidalną i antyspołeczne zaburzenie osobowości. Jednostki zorganizowane na poziomie
pogranicznym mają rozliczne trudności, które niekorzystnie wpływają na funkcjonowanie w wielu -
jeśli nie we wszystkich - dziedzinach życia oraz posiadają bardziej skrajne i sztywne
nieprzystosowawcze cechy niż osoby z grupy NPO. Historie Pani B i Pana B ilustrują trudności
napotykane w grupie BPO. Ich patologia osobowości wpływa na prawie wszystkie dziedziny
2 Chcemy podkreślić różnicę między zaburzeniem osobowości z pogranicza według DSM-IV-TR (BPD – borderline
personalisty disorder), a pogranicznym poziomem organizacji osobowości (BPO). BPD jest pojedynczym
zaburzeniem osobowości, diagnozowanym na podstawie zbioru właściwości opisowych. BPO jest kategorią dużo
szerszą, opierającą się na właściwościach strukturalnych – w szczególności na patologii ukształtowania tożsamości.
Diagnoza BPO obejmuje BPD wg DSM-IV-TR oraz wszystkie głębokie zaburzenia osobowości. W celu lepszego
zrozumienia relacji między kategoriami diagnostycznymi DSM-IV-TR (oś II) a poziomami organizacji osobowości
odsyłamy czytelnika do Wykresu 1-1.
14
funkcjonowania. Celem Wykresu 1-1 jest ułatwienie zrozumienia tego systemu nie zaznajomionym
z nim czytelnikom poprzez zobrazowanie związku między podejściem strukturalnym do zaburzeń
osobowości (podkreślając wymiar nasilenia patologii) a bardziej znanymi jednostkami zaburzeń
osobowości wg DSM-IV-TR.
Pomimo pozornie kategorialnej natury naszego modelu (jak zostało to opisane powyżej i
przedstawione na Wykresie 1-1) w rzeczywistości nasze podejście cechuje dymensjonalne
spojrzenie na patologię osobowości. Na najbardziej zdrowym krańcu wymiaru znajdują się
jednostki z normalną tożsamością, przewagą obron wyższego poziomu i stabilnym testowaniem
rzeczywistości, a na najbardziej patologicznym krańcu osoby z dużym nasileniem patologii
tożsamości, przewagą obron niższego poziomu i niestabilnym testowaniem rzeczywistości.
Pomiędzy nimi znajduje się całe spektrum psychopatologii. To znaczy, że klasyfikację zaburzeń
osobowości przedstawioną w tym rozdziale należy rozumieć jako opis ciągłego wymiaru patologii
osobowości. W konsekwencji podział na neurotyczny i pograniczny poziom organizacji osobowości
nie jest kategoryczny. Zdarzają się pacjenci z delikatną patologią tożsamości, cechujący się
mieszanymi właściwości.
Strukturalna klasyfikacja patologii osobowości, dzieląca zaburzenia osobowości na związane
z neurotycznym oraz na związane z pogranicznym poziomem organizacji, jest w kolejnym etapie
szczegółowo analizowana na podstawie charakterystyki 1) jakości relacji z obiektem oraz 2)
funkcjonowania moralnego (Kernberg i Caligor 2005). W obrębie grupy BPO, ocena tych
dodatkowych wymiarów prowadzi do wyodrębnienia organizacji pogranicznej wyższego poziomu
(high-level borderline organization) (zdrowszej, ze słabszą patologią relacji z obiektem, mniej
zaburzonym funkcjonowaniem moralnym oraz lepszymi prognozami odnośnie leczenia) oraz
organizacji pogranicznej niższego poziomu (low-level borderline organization) (o większym
stopniu natężenia patologii osobowości, z silnie zaburzonymi relacjami z obiektem, znacznym
zaburzeniem funkcjonowania moralnego oraz gorszymi prognozami) (zob. Wykres 1-1; zob.
również Tabela 1-1). Podstawową różnicą między organizacją pograniczną wyższego i niższego
poziomu jest rola agresji w psychologicznym funkcjonowaniu i patologii. W przypadku grupy o
organizacji pogranicznej niższego poziomu psychopatologia związana jest z ekspresją słabo
zintegrowanych form agresji, która może być skierowana do wewnątrz lub/i na zewnątrz. Kwestia
agresji nie jest kluczowa w patologii pogranicznej wyższego poziomu. Do grupy BPO wyższego
poziomu zaliczamy osobowość zależną, histrioniczną, bardziej zaburzone jednostki o osobowości
15
unikającej oraz zdrowsze jednostki ze spektrum zaburzeń narcystycznych. Pani B jest

zorganizowana na wyższym poziomie pogranicznym. Przejawia patologię tożsamości, ale posiada
pewną zdolność do tworzenia relacji opartych na wzajemnej zależności i cechuje się przeważnie
niezaburzonym funkcjonowaniem moralnym. Natomiast Pan B jest zorganizowany na niższym
poziomie pogranicznym. Przejawia silniejszą patologię tożsamości, a dodatkowo jego relacje
opierają się na wykorzystywaniu i wykazuje deficyty w funkcjonowaniu moralnym.
Tabela 1-1 Podejście strukturalne do klasyfikacji patologii osobowości
Aspekty Normalna Neurotyczna Pograniczna Pograniczna

strukturalne organizacja organizacja organizacja organizacja
osobowości osobowości osobowości osobowości
wyższego niższego poziomu
poziomu
Sztywność Brak Lekka do Bardzo duża Skrajna

osobowości umiarkowanej
Tożsamość Stabilna Stabilna Patologia lekka lub Silna patologia

umiarkowana
Dominujące Dojrzałe Bazujące na Bazujące na Bazujące na

mechanizmy wyparciu rozszczepieniu, rozszczepieniu
obronne bazujące na wyparciu
Testowanie Stabilne, Stabilne, Nienaruszone; Nienaruszone;

rzeczywistości nienaruszone nienaruszone niewielkie deficyty deficyty społeczne
społeczne (przejściowe stany
psychotyczne)
Relacje z obiektem Głębokie, wzajemne Głębokie, wzajemne Niektóre wzajemne Zorientowane na

zaspokojenie potrzeb
Funkcjonowanie Zinternalizowane, Zinternalizowane, Niekonsekwentne Patologia

moralne elastyczne sztywne
16
Rozróżnienie na NPO i BPO oraz wyższy i niższy poziom pogranicznej organizacji

osobowości ma duże konsekwencje dla prognozy i dostosowania planu leczenia. Powyższe trzy
grupy pacjentów (NPO, BPO wyższego poziomu, BPO niższego poziomu) mają różne potrzeby
kliniczne i przedstawiciele każdej grupy korzystają z leczenia specjalnie dostosowanego do ich
patologii. Na końcu tego rozdziału odnosimy się do niektórych kwestii z tym związanych, a dalsze
rozwinięcie znajduje się w innych rozdziałach tego tomu i w sugerowanych przez nas lekturach.
Tabela 1-1 przedstawia podejście strukturalne do klasyfikacji patologii osobowości. W dalszej
części rozdziału szczegółowo omawiamy zawartość Tabeli 1-1. Zajmujemy się następującymi
konstruktami: tożsamością, obronami, testowaniem rzeczywistości, jakością relacji z obiektem i
funkcjonowaniem moralnym, skupiając się na zróżnicowaniu przejawów na omawianych trzech
poziomach organizacji osobowości. Następnie przedstawimy kilka psychodynamicznych refleksji i
zakończymy rozdział omawiając konsekwencje powyższych ustaleń dla leczenia.
Tożsamość
Konstrukt tożsamości ma swoje korzenie w modelu zaburzeń osobowości opartym o teorię

relacji z obiektem. Normalna tożsamość pozwala odróżnić normalną osobowość od zaburzeń
osobowości z poziomu neurotycznego oraz od zaburzeń osobowości z poziomu pogranicznego
(Tabela 1-1). Tożsamość jest strukturalnym korelatem zarówno subiektywnego poczucia self, jak i
sposobu doświadczania znaczących innych. Obie struktury w ramach tego modelu są traktowane
jako ściśle powiązane i zależne od siebie. (Bliska zależność między poczuciem self i sposobem
doświadczania znaczących osób została empirycznie potwierdzona w serii badań
przeprowadzonych przez Andersena [Andersen i Chen 2002].) Jak już wcześniej wspomniano,
zgodnie z modelem teorii relacji z obiektem, relacje z obiektem wewnętrznym są postrzegane jako
podstawa struktur wyższego rzędu. Zdaniem Kernberga (Kernberg i Caligor 2005) relacje z
obiektem wewnętrznym związane ze sposobem przeżywania siebie i innych w przypadku
prawidłowo ukształtowanej tożsamości mają stabilną lecz elastyczną strukturę. Odpowiada ona
dobrze zintegrowanemu poczuciu self, które subiektywnie przejawia się w przeżywaniu siebie oraz
znaczących osób w sposób całościowy, różnorodny, cechujący się głębią i przenikliwością, stabilny
na przestrzeni czasu i w różnych kontekstach, elastyczny oraz realistyczny. Oprócz tego
prawidłowo ukształtowana tożsamość wiąże się ze zdolnością do trafnej oceny wewnętrznych
17
przeżyć innych osób, do angażowania się w rozciągnięte w czasie działania przynoszące zawodowe,
poznawcze lub rozrywkowe korzyści oraz do określenia swojego własnego zdania w kwestiach
takich jak wartości, opinie, gust i przekonania.
Kernberg porównuje normalną tożsamość z patologicznie ukształtowaną tożsamością.
Opisując tą drugą powołuje się na wprowadzony przez Eriksona (1956) syndrom "rozproszenia
tożsamości". W przypadku rozproszenia tożsamości składające się na poczucie self relacje z
obiektem wewnętrznym są spolaryzowane, czyli "zupełnie dobre" lub "zupełnie złe", związane z
jednoznacznie pozytywnymi lub negatywnymi stanami emocjonalnymi oraz skrajne. Te silnie
afektywnie obciążone relacje z obiektem wewnętrznym tworzą strukturę o słabej i niestabilnej
organizacji. Na poziomie opisowym rezultatem takiej organizacji strukturalnej jest brak
centralnego, spójnego poczucia self lub znaczących innych. Zamiast tego subiektywne przeżywanie
siebie i innych jest fragmentaryczne, pozbawione ciągłości, skrajne i niestabilne3. Przykładowo,
postrzeganie siebie przez Panią B oraz jej samopoczucie ulegały diametralnym zmianom w
zależności od tego, czy w jej życiu był mężczyzna. Każda kolejna romantyczna fascynacja
pozwalała jej wydobyć się z dysforii i wstrętu do siebie, poczuć się "jak nowa osoba". W relacji z
żoną Pan B był wycofany i pasywny, ale kiedy nawiązywał relacje towarzyskie na siłowni,
zachowywał się zupełnie inaczej: był towarzyski, uprzejmy i zabawny. W przypadku patologii
tożsamości subiektywne postrzeganie innych przez jednostkę jest zazwyczaj słabo zróżnicowane
(brakuje subtelności i głębi), emocjonalnie spolaryzowane ("czarno-białe"), skrajne lub
powierzchowne. Pan B opisywał swoją żonę jako "nudną", "bez gustu", "gderliwą", "mało
zabawną". Jego obraz żony był powierzchowny i jednowymiarowy, bardziej karykaturalny niż
złożony i realistyczny. Poproszony o powiedzenie o niej czegoś pozytywnego Pan B nie mógł nic
wymyślić, przyznał jedynie, że "zarabia dużo pieniędzy".
Osobom z zaburzoną tożsamością zazwyczaj brakuje zdolności do adekwatnego
"odczytywania" innych (Donegan i in. 2003; Wagner i Linehan 1999) i mogą mieć niewielkie
zdolności do taktownego reagowania na subtelne sygnały społeczne. Słabo zintegrowana tożsamość
łączy się często z uczuciem pustki i ciągłej dysforii oraz brakiem lub niedostatkiem dążeń
zawodowych, poznawczych i rozrywkowych. Upodobania, przekonania i wartości są sprzeczne,
3 W celu uzyskania empirycznych dowodów na nietrwałość, rozszczepienie, słabe zintegrowanie i "czarno-białą"

jakość reprezentacji self w przypadku głębokiej patologii osobowości opisanej przez Kernberga odsyłamy
czytelnika do Westena i Cohena (1993).
18
zazwyczaj przejęte od innych osób w otoczeniu, mogą się łatwo i radykalnie zmieniać pod
wpływem zmian w środowisku. Dla przykładu, Pani B zmieniała swój styl ubierania się, gust
muzyczny i sposób mówienia, aby dopasować się do swojego aktualnego partnera. Jest to
najbardziej widoczne w przypadku zaburzenia osobowości typu borderline (wg DSM-IV-TR), ale
pewien stopień patologii tożsamości jest charakterystyczny dla wszystkich głębokich zaburzeń
osobowości (Tabela 1-1).
Patologia tożsamości może występować w różnym natężeniu i przejawiać się na różne
sposoby. W wielu kwestiach prototypowym zaburzeniem osobowości charakteryzującym się
zaburzeniami tożsamości jest zaburzenie osobowości typu borderline. Poczucie self i poczucie
innych są spolaryzowane, ogólnikowe, nierealistyczne i niestabilne. Brak poczucia ciągłości w
czasie wydaje się być szczególnie widocznym subiektywnie odczuwanym przejawem patologii
tożsamości w tej grupie. Inaczej jest w przypadku narcystycznego zaburzenia osobowości: bardziej
stabilny obraz self, chociaż zniekształcony i często kruchy, współistnieje z bardzo
powierzchownym, niejasnym lub karykaturalnym przeżywaniem innych. Nawet u jednostek, które
są bardzo inteligentne i utalentowane. Poczucie braku autentyczności jest często szczególnie
widocznym subiektywnie odczuwanym przejawem patologii tożsamości w grupie narcystycznej.
Dla porównania, w przypadku osobowości schizoidalnej możemy zaobserwować zdolność do oceny
innych w połączniu z brakiem jakiegokolwiek stabilnego self, z czym związane jest wyraźne
uczucie pustki. W przypadku zaburzeń osobowości zorganizowanych na wyższym poziomie
pogranicznym zaburzenia tożsamości mogą być względnie łagodne i charakteryzować się
poczuciem self, które jest nieco bardziej stabilne niż u jednostek zorganizowanych na niższym
poziomie pogranicznym oraz lepiej rozwiniętą zdolnością do realistycznego przeżywania i
utrzymywania związków ze znaczącymi innymi.
Kliniczna ilustracja patologii tożsamości

Od czasu ukończenia szkoły Pani B podejmowała różne prace, jednak żadna nie była dla niej
szczególnie interesująca, a pacjentka nie potrafiła wymyślić czegoś, co chciałaby robić. Zapytana
przez terapeutę powiedziała, że mężczyźni, z którymi się spotykała, zazwyczaj na początku
wydawali się cudowni, lecz szybko stawali kontrolujący i znieważali ją. Opisywała siebie jako
posiadającą wielu bliskich znajomych, jednakże opisy ludzi obecnych w jej życiu były niejasne i
ogólnikowe, na przykład określała kogoś jako "miłego" lub "ładnego", "zabawnego" lub
19
"samolubnego". Gdy terapeuta poprosił Panią B, żeby opisała siebie, niewiele potrafiła powiedzieć.
Wyjaśniła, że czuje się pusta i życie wydaje jej się bezcelowe.
Komentarz. W przypadku Pani B słabo rozwinięte poczucie siebie jako osoby, jej brak
zaangażowania w pracę oraz poczucie pustki i bezcelowości, w połączeniu z powierzchownym,
skrajnym, słabo zróżnicowanym i czasami niestabilnym sposobem doświadczania innych ludzi w
jej życiu, są przejawem patologii tożsamości. Tego typu właściwości można zaobserwować w
warunkach klinicznych prosząc pacjenta, by opisał znaczące osoby z jego życia oraz siebie jako
osobę. Pacjentom z patologią tożsamości złożony i realistyczny opis siebie sprawia zazwyczaj
trudności. Najczęściej przekazują niejasny lub groteskowy obraz znaczących innych. Opisy siebie i
innych są najczęściej z jednej strony mgliste i powierzchowne, z drugiej skrajne i sprzeczne. Dla
porównania, jednostki z normalną tożsamością, jak Pani N i Pan N, mogą zostawić klinicystę z
żywym i całościowym obrazem swojej osoby oraz znaczących innych.
Mechanizmy obronne
Mechanizmy obronne to automatyczne psychologiczne reakcje jednostki na stres lub konflikty

emocjonalne. Dla poszczególnych poziomów patologii osobowości charakterystyczne są
odpowiednie dominujące mechanizmy obronne. Obrony działają w inny sposób u jednostek ze
zintegrowaną tożsamością niż u osób, których tożsamość nie jest stabilna. Na zdrowszym końcu
tego wymiaru obrony są elastyczne, adaptacyjne i pociągają za sobą niewielkie lub minimalne
zniekształcenia rzeczywistości zewnętrznej lub wewnętrznej. Na bardziej zaburzonym końcu
wymiaru, obrony są bardzo sztywne, dezadaptacyjne i powodują coraz większe zniekształcanie
rzeczywistości (Vaillant 1993). Niezależnie od rodzaju i natężenia patologii osobowości,
mechanizmy obronne chronią jednostkę przed lękiem i bólem związanym z konfliktowymi
relacjami z obiektem, ale jednocześnie wprowadzają do funkcjowania osobowości
nieprzystosowawczą sztywność i stanowią podstawę patologii strukturalnej.
Kernberg (1976) przyjmuje klasyfikację obron dzielącą je na trzy grupy: 1) dojrzałe, 2)
"neurotyczne", bazujące na wyparciu 3) bazujące na rozszczepieniu, niższego poziomu (określane
jako "prymitywne"). Klasyfikacja ta jest pod wieloma względami spójna z aktualnymi ustaleniami
20
środowiska naukowego (Perry i Bond 2005), kładzie jednak większy nacisk na odpowiedzialne za
obrony mechanizmy psychologiczne.
Dojrzałe obrony4 dominują w stylu obronnym normalnej osobowości i są związane z
elastycznym i przystosowawczym funkcjonowaniem. Nie oddzielają żadnego elementu konfliktu od
świadomości, nie podtrzymują też dystansu między tymi aspektami życia emocjonalnego, które są
ze sobą w konflikcie. Dojrzałe mechanizmy obronne zazwyczaj dopuszczają do subiektywnej
świadomości (z niewielkim zniekształceniem lub bez) wszystkie aspekty budzających lęk sytuacji,
ale w sposób, który minimalizuje dyskomfort psychiczny i optymalizuje radzenie sobie ze stresem
(Vaillant 1993).
Obrony neurotyczne5 (bazujące na wyparciu) chronią przed cierpieniem poprzez wypieranie
lub usuwanie ze świadomości tych aspektów życia psychicznego podmiotu, które są konfliktowe
lub stanowią potencjalne źródło emocjonalnego dyskomfortu. Jednostki zorganizowane na
neurotycznym poziomie wykorzystują najczęściej zarówno neurotyczne, jak i dojrzałe mechanizmy
obronne (Kernberg i Caligor 2005). Chociaż jest wiele mechanizmów obronnych działających w
różny sposób, wszystkie są związane z wyparciem. W kontekście względnie stabilnego poczucia
self, neurotyczne obrony sprawiają, że konfliktowe aspekty doświadczenia są oddzielane od
dominującego poczucia self i pozostają cały lub prawie cały czas poza świadomością. Ten proces
chroni przed uświadomieniem konfliktowego doświadczania self i innych, ale jednocześnie
wprowadza sztywność do funkcjonowania osobowości (np. "Nigdy się nie złoszczę"). Dlatego
Pani N jest nieświadoma posiadania konfliktowych agresywnych i rywalizacyjnych tendencji.
Sztywność wprowadzana przez jej bazujące na wyparciu obrony zmusza ją do unikania konfrontacji
i jest przyczyną trudności w aktywnym domaganiu się uznania. Obrony bazujące na wyparciu
modyfikują wewnętrzną rzeczywistość podmiotu, ale zazwyczaj robią to bez rażącego zakłócania
odbioru rzeczywistości zewnętrznej. Pomimo, że neurotyczne obrony powodują sztywność
osobowości, wpływają na procesy poznawcze i prowadzą do delikatnych zniekształceń
doświadczania oraz mogą powodować dyskomfort lub cierpienie, zazwyczaj nie prowadzą do
rażąco odbiegających od normy lub destruktywnych zachowań.
4 Dojrzałe mechanizmy obronne obejmują: antycypację, altruizm, humor, sublimację i tłumienie

5 Neurotyczne mechanizmy obronne obejmują: wyparcie, intelektualizację, izolowanie afektu, przemieszczenie,
projekcję neurotyczną, formację reaktywną (reakcję upozorowaną).
21
Obrony neurotyczne wykorzystują mechanizm wyparcia, natomiast obrony niższego

poziomu, bazujące na mechanizmie rozszczepienia6, w celu uniknięcia psychologicznego konfliktu
i emocjonalnego cierpienia wykorzystują dysocjację7 lub rozszczepienie. Używając terminów
rozszczepienie i dysocjacja, mamy na myśli psychologiczny proces, w którym oba skonfliktowane
aspekty doświadczenia mogą zostać w pełni dopuszczone do świadomości, ale nie w tym samym
czasie i nie w kontekście tej samej relacji z obiektem (Kernberg 1976). W ten sposób mechanizmy
obronne oparte o rozszczepienie, w odróżnieniu od tych bazujących na wyparciu, nie usuwają
mentalnych treści ze świadomości per se, ale separują lub trzymają na dystans te świadome aspekty
doświadczenia, które są skonfliktowane lub których zbliżenie mogłoby wywołać psychiczne
cierpienie.
Kernberg (1984) sugeruje, że bazujące na rozszczepieniu mechanizmy obronne są ściśle
związane z patologią tożsamości, a rozszczepienie jest podstawowym mechanizmem obronnym
obserwowanym u pacjentów z głębokimi zaburzeniami osobowości. W przypadku pacjentów
zorganizowanych na poziomie pogranicznym, rozszczepienie najczęściej dotyczy oddzielenia tej
części doświadczenia, która związana jest z pozytywnymi emocjami oraz z wyidealizowanymi
reprezentacjami self i innych, od części związanej z negatywnymi emocjami i zdewaluowanymi lub
paranoicznymi (określanymi także jako prześladowcze) relacjami z obiektem. W przypadku
patologii tożsamości, bazujące na rozszczepieniu mechanizmy obronne są odpowiedzialne za
spolaryzowany (czarno-biały) sposób przeżywania innych, którzy są doświadczani albo jako
"całkowicie dobrzy" (czyli idealizowani) albo jako "całkowicie źli" (czyli prześladowczy lub
zdewaluowani). Kochający, satysfakcjonujący i bezpieczni z jednej strony lub frustrujący,
przerażający i bezwartościowi z drugiej. Te spolaryzowane obrazy siebie i innych są zarówno
powierzchowne jak i nierealistyczne – na przykład: doskonale zaspakajający opiekun vs nieznośnie
frustrujący opiekun, doskonały obrońca vs obiekt, który grozi zniszczeniem self, omnipotentne self
vs słabe self pozbawione jakiejkolwiek siły. Ponieważ w przypadku patologii tożsamości relacje z
obiektem nie mogą zostać umieszczone w kontekście relacji ze zintegrowanym obrazem
znaczących innych lub self, skrajne obrazy self i innych są często sztywno doświadczane zgodnie z
6 Bazujące na rozszczepieniu (niższego poziomu) mechanizmy obronne obejmują: rozszczepienie, prymitywną

idealizację, dewaluację, identyfikację projekcyjną, omnipotentną kontrolę i prymitywne zaprzeczenie. (Obrony z tej
grupy są czasem w literaturze psychodynamicznej określane mianem "prymitywnych mechanizmów obronnych".)
7 Robimy rozróżnienie między dysocjacją jako mechanizmem obronnym i stanami dysocjacji. Do stanów dysocjacji
zaliczamy dysocjację jako mechanizm obronny, a także odmienne stany świadomości. Natomiast dysocjacja jako
operacja obronna nie obejmuje odmiennych stanów świadomości.
22
zasadą "tak jak doświadczam tego w danym momencie, takie to jest ogólnie". Nie ma miejsca, by
pomyśleć o alternatywnych punktach widzenia: "Nie chodzi o to, że mnie teraz frustrujesz, ale o to,
że jesteś frustrującą osobą."
Bazujące na rozszczepieniu mechanizmy obronne w kontekście patologii tożsamości są
zazwyczaj niestabilne i mogą prowadzić do nagłych i nieco chaotycznych przeskoków między
wyidealizowanymi i prześladowczymi obrazami self i innych (Kernberg 1984). U jednostek
zorganizowanych na pogranicznym poziomie organizacji osobowości, bazujące na rozszczepieniu
mechanizmy obronne powodują dużą sztywność osobowości i są odpowiedzialne za rażące
zniekształcanie rzeczywistości interpersonalnej. W takich przypadkach mechanizmy obronne często
przejawiają się w działaniu i destrukcyjnych zachowaniach.
Jednostki o osobowości zorganizowanej na wyższym poziomie pogranicznym korzystają z
mechanizmów obronnych bazujących zarówno na wyparciu jak i rozszczepieniu. Taki zespół obron
często współwystępuje ze stabilnym funkcjonowaniem w wielu dziedzinach życia i z przewagą
dość dobrze zintegrowanego sposobu przeżywania. Jednak w stresujących warunkach lub w
dziedzinach związanych z psychologicznym konfliktem do świadomości jednostki gwałtownie
wdziera się więcej silnie obciążonych emocjonalnie, "rozszczepionych" relacji z obiektem
wewnętrznym, ponieważ przedostają się one przez bazujące na wyparciu mechanizmy obronne.
Jednostki zorganizowane na poziomie neurotycznym również korzystają z rozszczepienia i
dysocjacji. Jednak w przeciwieństwie do głębokich zaburzeń osobowości, mamy tu doczynienia z
wpływem rozszczepienia i dysocjacji na psychologiczne doświadczenie jednostki o spójnej
tożsamości i względnie dobrze zintegrowanym poczuciu self. W takich przypadkach rozszczepienie i
dysocjacja są mniej skrajne i bardziej stabilne niż w kontekście głębszej patologii osobowości oraz
nie prowadzą do silnie spolaryzowanego, niestabilnego i emocjonalnie obciążonego doświadczania
wewnętrznej i zewnętrznej rzeczywistości, co charakterystyczne jest dla głębokich zaburzeń
osobowości. Dlatego u jednostek zorganizowanych na poziomie neurotycznym, rozszczepienie i
dysocjacja nie wiążą się z "prymitywnymi" stanami umysłu, lecz raczej z oddzielaniem tych
aspektów psychologicznego doświadczenia, które są skonfliktowane oraz z bardziej lub mniej
subtelnym oddzieleniem konfliktowej motywacji od dominującego doświadczenia self (Caligor i in.
2007).
Na przykład, młoda kobieta z konfliktami w obszarze seksualności była emocjonalnie i
seksualnie zahamowana w kontaktach z mężczyznami, którzy angażowali ją emocjonalnie. Od
23
czasu do czasu miewała krótkie romanse z mężczyznami, do których nie czuła się przywiązana. W
tego typu kontekście była namiętną i seksualnie śmiałą kochanką. W jej przypadku konfliktowe
dążenia są świadomie doświadczane i przekładają się na działanie, ale w tym czasie pozostają
oddzielone od innych dążeń i tych aspektów doświadczenia self, z którymi są w konflikcie.
Natomiast w przypadku głębokich zaburzeń osobowości, rozszczepienie i dysocjacja znajdują
oparcie w zaprzeczeniu. Natomiast jednostka zorganizowana na neurotycznym poziomie zaprzecza
znaczeniu zdysocjowanych aspektów świadomego doświadczenia, które są niezgodne z jej
dominującym obrazem siebie. Dlatego młoda kobieta z naszego przykładu postrzegała siebie jako
zahamowaną i niezbyt zainteresowaną seksem, zaprzeczając znaczeniu swoich seksualnych
przygód: "One naprawdę nic nie znaczą."
Kliniczna ilustracja prymitywnych mechanizmów obronnych

u osób z głęboką patologią osobowości
Pan B został skierowany na terapię dynamiczną. Pierwszy miesiąc leczenia spędził na
pozornie bardzo udanej współpracy z terapeutką, wielokrotnie mówiąc jej, że jest błyskotliwa i
ciesząc się, że nareszcie znalazła się osoba, która "rozwiązywała" jego problemy. Nastrój Pana B się
poprawił i poziom lęku się obniżył. W czwartym tygodniu leczenia terapeutka musiała zatroszczyć
się o nagły przypadek i na skutek tego zaczęła sesję Pana B pięć minut później. Gdy tylko Pan B
wszedł do gabinetu terapeutki, zaczął zawzięcie ją atakować: jego zdaniem terapeutka była
bezduszna i niekompetentna, a sam Pan B był głupcem, że pozwolił się leczyć komuś, kto
najwyraźniej w ogóle nie dba o jego szczęście i używa go tylko do zarabiania pieniędzy. Terapeutka
zdołała poskromić swój gniew i odruch obronny. Zamiast tego, wysłuchała Pana B, wyraziła
słownie swoje rozumienie doświadczenia Pana B i powiedziała, że uderzyła ją sprzeczność między
aktualnym jej obrazem u Pana B z jednej strony, a z drugiej jego pozytywną postawą wobec ich
relacji aż do tego momentu oraz pewnością wyrażaną przez Pana B podczas poprzednich sesji, że
terapeutka o niego dba i pomaga. Pan B odpowiedział, że pamięta te sesje, ale teraz są one
nieistotne, teraz widzi terapeutkę taką jaka jest naprawdę i tylko to się liczy.
Komentarz. Niestabilny, silnie spolaryzowany, powierzchowny i nierealistyczny obraz

terapeutki Pana B, jest typowym przejawem rozszczepienia, gdzie "całkowicie dobre",
24
wyidealizowane obrazy znaczących innych czasowo nie dopuszczają do świadomości "całkowicie

złych", paranoicznych i pełnych nienawiści relacji z obiektem. Na początku Pan B odtwarzał
wyidealizowaną relację z terapeutką. Gdy terapeutka kazała mu czekać, jego obraz jej i ich relacji
uległ diametralnej zmianie i silnie negatywnie obciążona, paranoiczna relacja z obiektem
zdominowała przeżycia Pana B. Warto zauważyć, że zarówno wyidealizowane jak i paranoiczne
obrazy terapeuty są doświadczane świadomie, chociaż nie w tym samym czasie. Ten opis pokazuje
również, że rozszczepienie jest wspierane przez zaprzeczenie. Gdy terapeutka zwróciła uwagę Pana
B na nagłą zmianę w jego jej postrzeganiu, Pan B zaprzeczył emocjonalnemu znaczeniu jego
wcześniejszego, wyidealizowanego obrazu ich relacji. Taki zabieg umożliwia mu utrzymywanie w
bezpiecznym oddaleniu wyidealizowanych i paranoicznych aspektów jego doświadczenia.
Testowanie rzeczywistości
Długotrwała utrata zdolności do testowania rzeczywistości nie jest charakterystyczna dla

zaburzeń osobowości. Można natomiast zaobserwować przejściową utratę w przypadku niektórych
głębszych zaburzeń osobowości, szczególnie w silnie stresujących lub emocjonalnie obciążających
sytuacjach, w połączeniu z alkoholem lub nadużywaniem innych substancji. Gdy u pacjenta
widoczne są wyraźne braki w testowaniu rzeczywistości, zdiagnozowanie i leczenie psychozy staje
się najważniejsze, a kwestia patologii osobowości schodzi na dalszy plan dopóki objawy
psychotyczne nie ustąpią.
Odchodząc od ogólnego testowania rzeczywistości i skupiając się na tym, co określamy jako
"testowanie rzeczywistości społecznej", można zauważyć, że u jednostek zorganizowanych na
poziomie pogranicznym często występują deficyty w tej dziedzinie. Testowanie rzeczywistości
społecznej odpowiada za zdolność do odczytywania sygnałów społecznych, rozumienie
społecznych konwnecji i adekwatne reagowanie w sytuacjach interpersonalnych. Te cechy są
właściwe normalnej osobowości, można je zauważyć również na poziomie neurotycznym. Deficyty
w społecznym testowaniu rzeczywistości powodują, że jednostki z organizacją na poziomie
pogranicznym zachowują się nieadekwatnie do społecznego kontekstu, zazwyczaj bez
świadomości, że to czynią. Niezrozumienie sygnałów społecznych może prowadzić do
przejściowego stanu paranoi lub lęku przed byciem porzuconym.
25
Kliniczne przykłady deficytów w testowaniu rzeczywistości społecznej

W sytuacjach towarzyskich Pan B często wdaje się w ożywione dyskusje polityczne, podczas
których jego zachowanie jest agresywne w sposób nieadekwatny do okoliczności. Pani B
permanentnie spóźniała się do pracy i często przychodziła nieodpowiednio ubrana, zbyt
wyzywająco lub za mało formalnie.
Komentarz. Pan B był nieświadomy nieadekwatności swojego zachowania i dyskomfortu,

który wywoływał u innych. To powszechne przejawy deficytów w testowaniu rzeczywistości
społecznej. Pani B demonstrowała brak uznania dla konwencji społecznych; nie rozumiała
znaczenia przychodzenia do pracy punktualnie (uważała, że "to nie ma znaczenia") i nie
akceptowała tego, że nie każdy strój jest odpowiedni do pracy.
Jakość relacji z obiektem
Jakość relacji z obiektem dotyczy rozumienia przez jednostkę natury relacji interpersonalnych
oraz jej zdolności do tworzenia i utrzymania dojrzałych i intymnych więzi z ludźmi. U jednostki z
normalną osobowością zaobserwować można zdolność do uwzględniania i dbania o niezależne od
potrzeb self potrzeby innych oraz do pozostawania w relacji wzajemnej zależności opartej zarówno
na dawaniu jak i braniu. Osobowość zorganizowana na poziomie neurotycznym również jest zdolna
do wzajemnej zależności i troski, ale często wiąże się z niepowodzeniami w harmonijnym łączeniu
intymnej i zależnościowej relacji ze sferą seksualną. Dlatego przyjaźnie Pani B są głębokie i
dojrzałe, ale nie jest ona zdolna do tego typu relacji w kontekście bliskości seksualnej.
Inaczej jest w przypadku osobowości zorganizowanej na poziomie pogranicznym, która
charakteryzuje się patologią relacji z obiektem. U organizacji pogranicznej niższego poziomu
patologia relacji z obiektem jest głęboka i można zauważyć, że dominuje skoncentrowane na
zaspokajaniu potrzeb rozumienie relacji interpersonalnych. Związane jest ono z założeniem, że
wszystkie relacje zorganizowane są zgodnie z zasadą qui pro quo, to znaczy "Jeśli ja zrobię coś dla
ciebie, oczekuję, że otrzymam coś w zamian", a każda relacja wartościowana jest według stopnia
zaspokajania potrzeb podmiotu. Patologia jakości relacji z obiektem jest najsilniejsza w przypadku
osobowości antyspołecznej, dla której wszystkie ludzkie interakcje opierają się na
wykorzystywaniu i wyzyskiwaniu innych. Jednostki zorganizowane na wyższym pogranicznym
26
poziomie organizacji osobowości różnią się od grupy niższego poziomu pogranicznego tym, że
przejawiają przynajmniej niewielkie zdolności do wzajemnej zależności i do utrzymywania relacji,
które wykraczają poza orientację egoistyczną. Natomiast dla patologii narcystycznej
charakterystyczne jest zaburzenie relacji z obiektem, którego rozmiar staje się szczególnie wyraźny
w porównaniu z ogólnym poziomem funkcjonowania.
Kliniczny przykład patologii relacji z obiektem

Pan B wyjaśnił terapeucie, że nie ma już żadnych pozytywnych lub seksualnych odczuć w
stosunku do swojej żony, ale jednak został z nią, ponieważ miała środki, by wspierać go finansowo.
Unikał bliskich przyjaźni, ponieważ nie chciał, by ktokolwiek miał poczucie, że Pan B mu coś
"zawdzięcza".
Komentarz. Związek Pana B z żoną jest jawnym wykorzystywaniem. Jego obawy dotyczące
niebezpieczeństw ukrytych w przyjaźni związane są z obrazem relacji typu qui pro quo. Nie ma
swobody przeżywania brania i dawania, lecz tylko takiego dawania, żeby dostać z powrotem. W
przeciwieństwie do tego Pan N, mimo że nie jest osobą towarzyską, wykazywał się głębokim
przywiązaniem do swojej żony i dzieci. Podjął się długotrwałego wysiłku, żeby zapewnić im byt i
opiekę.
Wartości moralne
Normalna osobowość wiąże się z przywiązaniem do wartości i ideałów oraz "kompasem

moralnym", który jest spójny, elastyczny i w pełni zintegrowany z poczuciem self. Również w
przypadku osobowości zorganizowanej na poziomie neurotycznym można zaobserwować
przywiązanie do wartości i ideałów oraz brak zachowań antyspołecznych, co jest wyrazem w pełni
zintegrowanego i zinternalizowanego rozumienia i przeżywania wartości i ideałów. Natomiast w
przypadku zaburzeń osobowości zorganizowanych na poziomie neurotycznym częste są: sztywność
moralna, tendencja do oceniania self według zbyt wysokich standardów, nadmierny samokrytycyzm
lub zadręczanie się pokusami by złamać zasady. Z kolei u osobowości zorganizowanych na
poziomie pogranicznym można zaobserwować różny poziom patologii w funkcjonowaniu
moralnym. Na jednym końcu wymiaru znajdują się jednostki o względnie dojrzałym, ale sztywnym
i nadmiernie surowym funkcjonowaniu moralnym, związanym z silnym lękiem i subiektywnym
27
cierpieniem na skutek samokrytycyzmu albo antycypowanego krytycyzmu innych w przypadku

braku przestrzegania wewnętrznych standardów. Na drugim biegunie można zauważyć nieobecność
jakiegokolwiek "kompasu moralnego" i brak zdolności do odczuwania poczucia winy,
charakterystyczny dla pacjentów zorganizowanych na niższym poziomie pogranicznym, a w
szczególności dla jednostek z antyspołecznym zaburzeniem osobowości lub ciężką patologią
narcystyczną.
Kliniczny przykład patologii w funkcjonowaniu moralnym

Pan B szczycił się posiadaniem niezwykle wysokich standardów moralnych i patrzył z
pogardą na tych, którzy "naginają zasady". W tym samym czasie chronicznie okłamywał zarówno
swoją żonę, jak i terapeutkę w kwestii korzystania z usług prostytutek. W związku z okłamywaniem
nie doświadczał dyskomfortu, nigdy nie zastanawiał się nad swoim zachowaniem. Gdy terapeutka
zwróciła mu uwagę na kłamstwa, Pan B zaprzeczył znaczeniu swojego zachowania i
zracjonalizował wszystko twierdząc, że robił to, by "załagodzić sprawę".
Komentarz. U jednostek zorganizowanych na poziomie pogranicznym powszechne jest

demonstrowanie nadmiernie wysokich standardów moralnych, które mogą wygodnie współistnieć z
rażącymi "lukami" w moralnym funkcjonowaniu. Za zdolność do utrzymywania jawnie
sprzecznych postaw wobec funkcjonowania moralnego odpowiedzialne są rozszczepienie i
zaprzeczenie.
PSYCHODYNAMICZNE WŁAŚCIWOŚCI ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

A STOPIEŃ INTEGRACJI SYSTEMU MOTYWACYJNEGO
Zgodnie z modelem relacji z obiektem konflikty psychologiczne zogniskowane są wokół

„konfliktowych dążeń”, czyli dążeń, których bezpośrednia ekspresja byłaby zagrażająca lub bolesna
dla jednostki. Kernberg (Kernberg i Caligor 2005) podkreśla, że przy rozróżnianiu między
neurotycznym a pogranicznym poziomem organizacji osobowości ważny jest poziom integracji i
dostępności do świadomości konfliktowych dążeń. Skupia się głównie na znaczeniu motywacji
związanej z agresją w psychologicznym funkcjonowaniu jednostek z zaburzeniami osobowości.
Jeśli motywacje są dobrze zintegrowane, są wówczas powiązane z afektami, które są złożone,
28
dobrze modulowane, nadające subtelności i głębi doświadczeniom emocjonalnym. Natomiast słabo

zintegrowane motywacje łączą się z afektami, które są bardzo intensywne, skrajne, powierzchowne
i słabo modulowane.
W przypadku normalnej osobowości oraz organizacji na poziomie neurotycznym,
motywacje wzbogacające świadome doświadczenie są dosyć dobrze zintegrowane. Konfliktowe
dążenia, które są słabiej zintegrowane, przeważnie są wypierane. Inaczej jest w przypadku
organizacji na niższym poziomie pogranicznym, gdzie psychiczne funkcjonowanie jest
zdominowane przez wpływ słabo zintegrowanych, agresywnych i destrukcyjnych motywacji.
Dlatego przewaga obron bazujących na rozszczepieniu oznacza, że silnie obciążone relacje z
obiektem powiązane ze słabo zintegrowaną agresją nie są wypierane, ale w pełni dostępne
świadomości. Gdy rozszczepienie i idealizacja zawodzą, agresywnie zabarwione relacje z obiektem
wewnętrznym „zalewają” subiektywny świat przeżyć przytłaczającymi negatywnymi stanami
afektywnymi. Na przykład, przyjrzyjmy się nienawiści i paranoi doświadczanej przez Pana B w
relacji ze swoją terapeutką, gdy nie był już zdolny do jej idealizowania. Porównajmy to z rodzajem
wrogości, której oczekiwalibyśmy od Pana N, gdy się zezłości. W przypadku organizacji
pogranicznej wyższego poziomu rodzaj agresji jest pośredni między tym charakterystycznym dla
neurotycznej organizacji osobowości a tym typowym dla pogranicznej organizacji osobowości
niższego poziomu. Połączenie opartych o wyparcie i rozszczepienie obron charakterystyczne dla
organizacji pogranicznej wyższego poziomu oznacza, że przez większość czasu silniej obciążone i
mniej zintegrowane agresywne dążenia oraz powiązane relacje z obiektem pozostają wyparte.
Jednak w obszarach silnie konfliktowych lub w stresujących warunkach, słabiej zintegrowane,
paranoiczne relacje z obiektem wewnętrznym, mogą nagle pojawić się w świadomości.
W przypadku organizacji osobowości na poziomie neurotycznym, konflikty psychiczne
najczęściej dotyczą ekspresji seksualnych, zależnościowych, rywalizacyjno-agresywnych i
sadystycznych dążeń. Na przykład, gdybyśmy przełożyli na słowa skoncentrowane wokół agresji
konflikty Pani N, brzmiałoby to mniej więcej tak: "Gdybym wyraziła wrogie lub rywalizacyjne
uczucia w stosunku do ludzi, na których mi zależy, byłabym złą lub niegodną miłości osobą. W
obliczu tego konfliktu, automatycznie bronię się przed rozponaniem wrogich uczuć wypierając je
lub projektując na innych. Dzięki temu nie doświadczam siebie jako wrogiej lub rywalizującej
świadomie." W subiektywnym odczuciu dominujące poczucie self jest dosyć złożone i realistyczne,
ale wydaje się być pozbawione agresji.
29
W przypadku pogranicznej organizacji osobowości, konflikty są zazwyczaj zorganizowane

nieco inaczej. Jak już zostało wspomniane, według Kernerg (1984) główną dynamiczną cechą
pogranicznej organizacji osobowości niższego poziomu jest przewaga słabo zintegrowanej agresji
w połączeniu z obronami bazującymi na rozszczepieniu. Natomiast głównym lękiem w przypadku
pogranicznej organizacji osobowości niższego poziomu jest lęk przed tym, że słabo zintegrowane
formy agresji, związane z silnymi negatywnymi stanami emocjonalnymi oraz z paranoicznymi
relacjami z obiektem, opanują pozytywne obszary doświadczenia. W tej sytuacji pozytywne i
negatywne uczucia w stosunku do tej samej osoby muszą być oddzielone, żeby ochronić pozytywne
relacje z obiektem. Jest to zadanie obron bazujących na rozszczepieniu, które oddzielają
wyidealizowane relacje z obiektem od negatywnych, przesiąkniętych agresją relacji z obiektem. W
efekcie pozytywnie zabarwione relacje z obiektem są chronione, ale kosztem zakłócenia procesu
psychicznej integracji, który w dłuższej perspektywie doprowadziłby do złagodzenia agresji dzięki
jednoczesnemu doświadczaniu pozytywnych stanów afektywnych i relacji z obiektem oraz do
wzmocnienia tożsamości. W takich przypadkach tendencja do projektowania "całkowicie złych"
relacji z obiektem może prowadzić do silnej paranoi, przytłaczającego lęku i strachu oraz
niezdolności do przyjęcia odpowiedzialności za swoje emocje lub działania, które zazwyczaj są
usprawiedliwiane dostrzeganą (często błędnie) prowokacją.8 Na przykład, gdy terapeutka Pana B
sfrustrowała go późniejszym rozpoczęciem sesji, Pan B czuł, że atak i dewaluowanie jej są w pełni
uzasadnione.
Podczas gdy w przypadku organizacji pogranicznej niższego poziomu poranoiczne obawy
przeważają, u jednostek zorganizowanych na wyższym poziomie pogranicznym lęki częściej
dotyczą strachu przed bliskością i zależnością, a obawy paranoiczne są drugorzędne. W takich
przypadkach, gdy mamy do czynienia z połączeniem obron bazujących na wyparciu i
rozszczepieniu, często można zaobserwować dużą liczbę konfliktów związanych z zależnością,
seksualnością i stabilnością samooceny oraz konfliktów związanych z agresją. W mniej
konfliktowych obszarach funkcjonowania, bazujące na wyparciu obrony ogólnie radzą sobie z
lękiem i ochroną jednostki przed przedostaniem się do świadomości słabo zintegrowanych
motywacji. Jednak w sytuacjach aktywizujących kluczowe konflikty lub wzbudzających silny lęk
(często, zależnie od jednostki, elementami tych sytuacji są relacje zależnościowe, intymność
8 Istnieją empiryczne dowody na przewagę wrogich reprezentacji relacji u jednostek z pogranicznym zaburzeniem
osobowości (zob. Bell i in. 1998; Nigg i in. 1992; Westen i in. 1990).
30
seksualna, rywalizacyjna walka o autorytet i władzę oraz/lub ogromne zagrożenie dla samooceny),
bazujące na wyparciu obrony mogą zawieść, prowadząc czasem do epizodów intensywnie
odczuwanych wściekłości, nienawiści i paranoi, które wydają się niespójne z ogólnym poziomem
funkcjonowania psychicznego jednostki. Na przykład, Pani B była zdolna do utrzymywania
stabilnych i dojrzałych relacji z przyjaciółmi, z partnerami również radziła sobie dobrze do
pewnego momentu. Ale w miarę jak stawała się coraz bardziej zależna, robiła się również
przewrażliwiona i niestabilna. Gdy czuła, że partner nie dba o nią tak, jak by chciała, bardzo szybko
nienawistnie go atakowała. W takich sytuacjach aktywacja podstawowych konfliktów związanych z
zależnością przytłaczała stabilne zazwyczaj obrony bazujące na wyparciu.
Konsekwencje dla leczenia
Ocena poziomu organizacji osobowości wpływa na różnicowanie planu leczenia i umożliwia

klinicyście przewidywanie problemów, które mogą się pojawić podczas terapii oraz rodzaj
prawdopodobnych reakcji związanych z przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem. Patologia
osobowości z poziomu neurotycznej organizacji osobowości ma świetne prognozy i osoby z
zaburzeniami osobowości neurotycznego poziomu zazwyczaj odnoszą korzyści z
konwencjonalnych psychoterapii psychodynamicznych. W warunkach szpitalnych, pacjenci ze
skonsolidowaną tożsamością na ogół przejawiają zdolność do uczestniczenia i angażowania się w
długoterminowe leczenie, dosyć dobrze rozwinięte umiejętności samoobserwacji i autorefleksji,
zdolność do tworzenia i utrzymywania relacji terapeutycznej bez większych trudności, uznanie dla
symbolicznej natury myśli i adekwatną kontrolę impulsów (Caligor i in. 2007). W trakcie
psychoterapii przeniesienia zazwyczaj rozwijają się powoli i stopniowo ewoluują w trakcie
leczenia. Są realistyczne, raczej subtelne i związane z dobrze modulowanymi stanami
emocjonalnymi. Jednostka zorganizowana na poziomie neurotycznym zazwyczaj jest zdolna do
utrzymania takiego obrazu terapeuty, który jest zakotwiczony w realiach relacji lekarz-pacjent
pomimo mogących się pojawiać zniekształceń związanych z przeniesieniem. Klinicyści zazwyczaj
oceniają jednostki zaliczane do grupy o neurotycznej organizacji osobowości jako przyjemne we
współpracy oraz dosyć łatwe do zrozumienia i empatyzowania z nimi. Reakcje
przeciwprzeniesieniowe zazwyczaj są delikatne, długotrwałe, specyficzne dla konfliktów terapeuty
i pacjenta. (Zob. McWilliams 1994, w naszych Lekturach polecanych, dla opisu wzorów
31
przeniesienia-przeciwprzeniesienia charakterystycznych dla różnych zaburzeń osobowości.)

Natomiast patologia osobowości w zakresie pogranicznej organizacji osobowości ma
bardziej zróżnicowane prognozy. Pacjenci zorganizowani na poziomie pogranicznym zazwyczaj
niezbyt dobrze sobie radzą podczas niezmodyfikowanych terapii dynamicznych. Lepiej odnajdują
się w zmodyfikowanym leczeniu psychodynamicznym, które wnosi strukturę, ograniczony setting,
zwraca uwagę na znaczenie rozszczepienia w trudnościach pacjenta i ostrożne kierowanie relacją
pacjenta z terapeutą. W warunkach szpitalnych patologia pograniczna niższego poziomu wiąże się z
wysokim wskaźnikiem przerywania leczenia (dropout), zaburzoną zdolnością do autorefleksji,
trudnością w utrzymaniu przymierza terapeutycznego, skłonnością do dosłownego sposobu
myślenia z możliwością chwilowego zaburzenia testowania realności i skłonności do
destrukcyjnych i autodestrukcyjnych odreagowań (acting-out) (Clarkin i in. 2006). Reakcje
związane z przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem charakterystyczne dla leczenia pacjentów o
organizacji osobowości niższego poziomu pogranicznego odzwierciedlają działanie obron
bazujących na rozszczepieniu, a w szczególności projekcyjnej identyfikacji, w odniesieniu do
warunków szpitalnych. Przeniesienia rozwijają się szybko i często chaotycznie, są silnie
naładowane emocjonalnie, skrajne, spolaryzowane, nierealistyczne, niestabilne i często
paranoiczne. Dosłowność tych przeniesień łatwo uszkadza zdolność pacjenta do utrzymania
realistycznego poczucia relacji lekarz-pacjent (Caligor i in. 2009). Również reakcje
przeciwprzeniesieniowe są zazwyczaj silnie obciążone emocjonalnie oraz kłopotliwe, przykre,
trudne do kontenerowania, związane z silnym naciskiem na terapeutę, by zaczął działać. Klinicyści
często postrzegają jednostki zorganizowane na niższym poziomie pogranicznym jako wymagające i
emocjonalnie wyczerpujące, a empatyzowanie z pacjentami z tej grupy może być trudne.
W porównaniu do grupy o organizacji pogranicznej niższego poziomu, pacjenci
zorganizowani na wyższym poziomie pogranicznym mają dosyć korzystne prognozy w terapiach
psychodynamicznych z modyfikacjami. Tacy pacjenci mogą zgłaszać skargi pozornie
przypominające te zgłaszane przez pacjentów zorganizowanych na poziomie neurotycznym. Jednak
w trakcie leczenia często pojawiają się problemy charakterystyczne dla leczenia pacjentów z
głębszą patologią tożsamości, ale w łagodniejszej wersji. Zwłaszcza w momentach silnego
pobudzenia emocjonalnego można zaobserwować skłonności do zbyt dosłownego sposobu
myślenia i zmniejszenie zdolności pacjenta do autorefleksji, szczególnie w kontekście emocjonalnie
obciążonych interakcji z terapeutą. Przewidywanie tych trudności oraz zwrócenie uwagi na
32
bazujące na rozszczepieniu obrony, mogą zapobiec nieoczekiwanemu kryzysowi w leczeniu.

Reakcje wywołane przez przeciwprzeniesienie są zazwyczaj mniej przytłaczające i kłopotliwe niż
te doświadczane przy pacjentach z grupy niższej organizacji pogranicznej, ale jednak są bardziej
naładowane emocjonalnie i jest bardziej prawdopodobne, że znajdą odzwierciedlenie w działaniu
niż w przypadku przeciwprzeniesień najczęściej spotykanych w leczeniu pacjentów neurotycznych.
Model zaburzeń osobowości bazujący na teorii relacji z obiektem nie tylko ukierunkowuje
planowanie leczenia, jego konsekwencją jest również specyficzne podejścia do samego leczenia.
Nasza grupa na jego podstawie opracowała długoterminową, opartą o dwa spotkania tygodniowo
psychodynaniczną psychoterapię zaburzeń osobowości. Opisana w niniejszej książce psychoterapia
skoncentrowana na przeniesieniu (TFP – transference-focused psychotherapy) (zob. Rozdział 7.,
"Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu a zaburzenia osobowości typu borderline"), skupia
się na klinicznych potrzebach pacjentów z organizacją osobowości na poziomie pogranicznym. W
tej książce opisana została również wersja TFP dostosowana do leczenia pacjentów z patologią
narcystyczną (Rodział 9., "Narcystyczne zaburzenie osobowości"). Psychoterapia dynamiczna
patologii osobowości z wyższego poziomu (Caligor i in. 2007) koncentruje się na trudnościach
charakterystycznych dla jednostek zorganizowanych na poziomie neurotycznym oraz dla tych na
granicy między neurotycznym i wyższym pogranicznym poziomem organizacji, wykorzystując
przy tym psychologiczne pozytywne właściwości patologii tożsamości wyższego poziomu.
W przypadku pacjentów zorganizowanych na poziomie pogranicznym przejawiających
klinicznie istotną patologię tożsamości, leczenie jest skoncentrowane na wspieraniu integracji
oddzielonych, idealizowanych i paranoicznych, wewnętrznych relacji z obiektem. Celem jest
ukształtowanie bardziej spójnego, stabilnego, lepiej zróżnicowanego i całościowego sposobu
doświadczania siebie i innych (Kernberg i Caligor 2005). W przypadku pacjentów
zorganizowanych na poziomie neurotycznym, którzy przejawiają sztywność osobowości w
kontekście normalnie ukształtowanej tożsamości, leczenie skoncentrowane jest na wspieraniu
integracji wypartych lub zdysocjowanych relacji z obiektem wewnętrznym z już skonsolidowanym
stabilnym i względnie całościowym poczuciem self. Celem jest zmniejszenie sztywności
osobowości (Caligor i in. 2007). Niezależnie od poziomu organizacji i stopnia natężenia patologii
tożsamości psychoterapia psychodynamiczna koncentruje się na eksplorowaniu relacji z obiektem
wewnętrznym pacjenta, gdyż są one odtwarzane w teraźniejszych relacjach interpersonalnych,
włączając w to relację z terapeutą. Terapeutyczne pytania skupiają się na "tu i teraz", dotyczą
33
bieżącej sytuacji życiowej pacjenta oraz jego bezpośrednich i emocjonalnie dominujących

doświadczeń podczas samej sesji.
Najważniejsze wnioski kliniczne:

• Teoria relacji z obiektem wywodzi się z praktyki i obserwacji klinicznych; przyczyniła się
do rozwoju psychodynamicznego leczenia zaburzeń osobowości.
• Model zaburzeń osobowości oparty na teorii relacji z obiektem uwzględnia opisowe,

strukturalne i dynamiczne aspekty zaburzeń osobowości.
• Strukturalna ocena stanu pacjenta skupia się na tożsamości, obronach, testowaniu

rzeczywistości, relacjach z obiektem i funcjonowaniu moralnym.
• Ocena opisowych i strukturalnych właściwości zaburzeń osobowości umożliwia klinicyście

określenie stopnia natężenia patologii osobowości i pozwala ukierunkować planowane
leczenie.
34

PDF Caligor, Clarkin Rozdz.1 - Model Osobowości I Patologii Osobowości

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PDF Caligor, Clarkin Rozdz.1 - Model Osobowości I Patologii Osobowości

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE J. F. Clarkin, G. O.

Gabbard, Peter Fonagy

John F. Clarkin, Glen O. Gabbard, Peter Fonagy

Klinicyści leczący pacjentów z zaburzeniami osobowości często zmagają się z odpowiedzią

• Jaka jest zależność między funkcjonowaniem osobowości normalnej i patologicznej?

sprzecznością pomiędzy opanowaniem Pani B podczas wywiadu, a klimatem emocjonalnym

Pan B jest 38-letnim żonatym, bezrobotnym prawnikiem. Przyszedł na konsultację skarżąc

Jak rozumiemy teorię relacji z obiektem?

subiektywnego doświadczenia oraz zachowania w pewien przewidywalny sposób. Na płaszczyźnie

osobowości (Cognitive-Affective Personality System CAPS), poszczególne poznawczo-afektywne

Relacje z obiektem wewnętrznym

Według teorii relacji z obiektem, poznawczo-afektywne elementy składające się z obrazu

Kernberg (Kernberg i Caligor 2005) sugeruje, że relacje z obiektem wewnętrznym powstają

nadzieję na znalezienie idealnego opiekuna". Podsumowując, relacje z obiektem wewnętrznym,

Rozumienie patologii osobowości według teorii relacji z obiektem

PSYCHODYNAMICZNY OPIS OSOBOWOŚCI I PATOLOGII OSOBOWOŚCI

4. "Procedura diagnostyczna Shedler-Westen") stanowi podstawę planowania leczenia i umożliwia

OPISOWE CECHY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

STRUKTURALNE PODEJŚCIE DO ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

3. Testowanie rzeczywistości (uznawanie ogólnie przyjętych poglądów na temat

POZIOMY ORGANIZACJI OSOBOWOŚCI

Na mniej zaburzonym, neurotycznym poziomie organizacji osobowości, można

obejmuje obsesyjno-kompulsywne i depresyjne zaburzenia osobowości, histeryczne zaburzenie

unikającej oraz zdrowsze jednostki ze spektrum zaburzeń narcystycznych. Pani B jest

Tabela 1-1 Podejście strukturalne do klasyfikacji patologii osobowości

Aspekty Normalna Neurotyczna Pograniczna Pograniczna

Sztywność Brak Lekka do Bardzo duża Skrajna

Tożsamość Stabilna Stabilna Patologia lekka lub Silna patologia

Dominujące Dojrzałe Bazujące na Bazujące na Bazujące na

Testowanie Stabilne, Stabilne, Nienaruszone; Nienaruszone;

Relacje z obiektem Głębokie, wzajemne Głębokie, wzajemne Niektóre wzajemne Zorientowane na

Funkcjonowanie Zinternalizowane, Zinternalizowane, Niekonsekwentne Patologia

Rozróżnienie na NPO i BPO oraz wyższy i niższy poziom pogranicznej organizacji

Konstrukt tożsamości ma swoje korzenie w modelu zaburzeń osobowości opartym o teorię

3 W celu uzyskania empirycznych dowodów na nietrwałość, rozszczepienie, słabe zintegrowanie i "czarno-białą"

Kliniczna ilustracja patologii tożsamości

Mechanizmy obronne to automatyczne psychologiczne reakcje jednostki na stres lub konflikty

4 Dojrzałe mechanizmy obronne obejmują: antycypację, altruizm, humor, sublimację i tłumienie

Obrony neurotyczne wykorzystują mechanizm wyparcia, natomiast obrony niższego

6 Bazujące na rozszczepieniu (niższego poziomu) mechanizmy obronne obejmują: rozszczepienie, prymitywną

Kliniczna ilustracja prymitywnych mechanizmów obronnych

Komentarz. Niestabilny, silnie spolaryzowany, powierzchowny i nierealistyczny obraz

wyidealizowane obrazy znaczących innych czasowo nie dopuszczają do świadomości "całkowicie

Długotrwała utrata zdolności do testowania rzeczywistości nie jest charakterystyczna dla

Kliniczne przykłady deficytów w testowaniu rzeczywistości społecznej

Komentarz. Pan B był nieświadomy nieadekwatności swojego zachowania i dyskomfortu,

Jakość relacji z obiektem

Kliniczny przykład patologii relacji z obiektem

Normalna osobowość wiąże się z przywiązaniem do wartości i ideałów oraz "kompasem

cierpieniem na skutek samokrytycyzmu albo antycypowanego krytycyzmu innych w przypadku

Kliniczny przykład patologii w funkcjonowaniu moralnym

Komentarz. U jednostek zorganizowanych na poziomie pogranicznym powszechne jest

PSYCHODYNAMICZNE WŁAŚCIWOŚCI ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Zgodnie z modelem relacji z obiektem konflikty psychologiczne zogniskowane są wokół

dobrze modulowane, nadające subtelności i głębi doświadczeniom emocjonalnym. Natomiast słabo

W przypadku pogranicznej organizacji osobowości, konflikty są zazwyczaj zorganizowane

Konsekwencje dla leczenia

Ocena poziomu organizacji osobowości wpływa na różnicowanie planu leczenia i umożliwia

przeniesienia-przeciwprzeniesienia charakterystycznych dla różnych zaburzeń osobowości.)

bazujące na rozszczepieniu obrony, mogą zapobiec nieoczekiwanemu kryzysowi w leczeniu.

bieżącej sytuacji życiowej pacjenta oraz jego bezpośrednich i emocjonalnie dominujących

Najważniejsze wnioski kliniczne:

• Model zaburzeń osobowości oparty na teorii relacji z obiektem uwzględnia opisowe,