‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬

‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬

‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫חוברת הליכים‬
‫לאחיות מוסמכות‬
‫‪1/19‬‬

‫מבוא‬

‫החוברת כוללת הליכים לביצוע מיומנויות המותרות לאח‪/‬ות מוסמכת‬

‫ההליך מתאר סדר פעולות לביצוע מיומנויות המבוסס על עקרונות העשייה הסיעודית ומטרתן להשיג את מטרות‬
‫הטיפול באופן איכותי‪ ,‬בטוח ומקצועי‪.‬‬

‫רשימת ההליכים בחוברת‪:‬‬

‫● רחצת ידיים‬
‫● שימוש באמצעי זהירות שגרתיים‬
‫● אומדן היגיינת מטופל‬
‫● טיפול פה למטופל בהכרה‬
‫● אומדן מצב העור‬
‫● טיפול פה למטופל מחוסר הכרה או שלא יכול לשתף פעולה (‪)Unconscious Client‬‬
‫● ביצוע סקשן מטרכיאוסטומיה לצורך שאיבת הפרשות‬
‫● טיפול בפצע לחץ‬
‫● ניידות המטופל מהמיטה לכסא (הורדה מהמיטה)‬
‫‪1‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫הגבלה בניידות‬ ‫●‬

‫הוצאת אבני צואה‬ ‫●‬
‫החלפה ‪/‬החזרה של צינורית גסטרוסטום שניזקה או נשלפה‬ ‫●‬
‫החדרת צנתר לשלפוחית שתן לאישה‬ ‫●‬
‫החדרת זונדה‬ ‫●‬
‫הערכת נשימה‪ -‬ספירת נשימות‪ ,‬מדידת סטורציה‬ ‫●‬
‫מדידת חום‬ ‫●‬
‫מדידת דופק אפיקלי‬ ‫●‬
‫מדידת דופק פריפרי‬ ‫●‬
‫מדידת לחץ דם ב‪Brachial Artery-‬‬ ‫●‬
‫מדידת ערכי סוכר בדם בעזרת גלוקומטר‬ ‫●‬
‫מדידת משקל וגובה‬ ‫●‬
‫בדיקת שתן ב‪Labstick-‬‬ ‫●‬
‫מתן תרופה דרך הפה (‪).P.O‬‬ ‫●‬
‫שאיבת תרופה מאמפולה‬ ‫●‬
‫שאיבת תרופה מפלקון‬ ‫●‬
‫הזרקה לרקמת השריר ‪I.M‬‬ ‫●‬
‫הזרקה לתת עור ‪S.C‬‬ ‫●‬
‫מתן תרופה ב‪I.V.Push -‬‬ ‫●‬
‫החלפת קיבוע לצנתר ווריד היקפי‬ ‫●‬
‫הזרקה לתוך שכבת עור‬ ‫●‬
‫שטיפה של צנתר פריפרי לזמן קצר (‪)Vein Line‬‬ ‫●‬
‫הרכבת ‪ ))V.L - Vein Line‬והתחלת עירוי פריפרי‬ ‫●‬
‫מתן תרופה בהזלפה‬ ‫●‬
‫מתן תרופות ‪INH‬‬ ‫●‬
‫מריחת משחות וטיפול חיצוני‬ ‫●‬
‫מתן תרופות ‪P.R‬‬ ‫●‬
‫ביצוע חוקן קטן‬ ‫●‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬
‫‪Kozier,B. ERb, G. (2016): Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Red‬‬
‫‪wood City, cal. Addision wesky‬‬

‫בברכה‪,‬‬
‫צוות מורות ביה"ס‬

‫שם ההליך‪ :‬רחצת ידיים‬

‫א‪ .‬רחצת ידיים בסבון אנטימיקרוביאלי (ספטל סקרב)‪:‬‬

‫תהליך של הסרה מכאנית של לכלוך גס נראה לעין‪ ,‬הסרה והשמדה של מחוללי זיהום הנישאים על הידיים באמצעות‬
‫מים זורמים וסבון אנטימיקרוביאלי‪.‬‬
‫ציפורניים טבעיות עם לק שלם‪ ,‬אורך הציפורן לא תעלה על ‪ 0.5‬ס"מ‬

‫אופן הביצוע‪:‬‬

‫‪2‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫הרטבת ידיים במים ושפשוף משטחי כפות הידיים הקדמיים והאחוריים‪ ,‬בין אצבעות הידיים ביסודיות וקצוות‬
‫האצבעות בסבון‪ ,‬שטיפת הסבון וניגוב הידיים במגבת נייר חד פעמית‪ .‬הרחצה תימשך דקה לפחות‪ ,‬כאשר מחצית‬
‫מהזמן הזה שטיפה עם סבון (תשומת לב לאזורים שמסביב למיטת הציפורן בין האצבעות)!‬

‫עיתוי רחצת ידיים‪:‬‬

‫לכלוך נראה בעין על הידיים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫בטיפול בחולים משלשלים‬ ‫‪.2‬‬
‫בטיפול בחולים עם חשד לזיהום ע"י חיידקים יוצרי נבגים (‪)Clostridium‬‬ ‫‪.3‬‬
‫לאחר ביקור בשירותים במהלך העבודה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫מצבים בהם תכשיר לחיטוי ידיים ללא מים אינו זמין‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫ב‪ .‬חיטוי ידיים בתכשיר אלכוהולי‪:‬‬

‫אופן הביצוע‪:‬‬

‫שפשוף משטחי כפות הידיים הקדמיים והאחוריים‪ ,‬בין אצבעות הידיים וקצות האצבעות ב ‪ 3-5‬מ"ל במשך כ ‪20-30‬‬
‫שניות עד נידוף החומר באוויר‪.‬‬

‫חמשת הרגעים לחיטוי ידיים‪:‬‬

‫לפני המגע במטופל (סמוך למגע)‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫לפני ביצוע פעולה אספטית‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מיד לאחר מגע בסיכון לחשיפה לנוזלי גוף (מיד לאחר הסרת כפפות)‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫לאחר המגע במטופל ובסביבתו‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫לאחר המגע בסביבת החולה‪ ,‬מיטה‪ ,‬חפצים ומשטחים גם כאשר לא היה מגע במטופל‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 641‬‬

‫שימוש באמצעי זהירות שגרתיים‬

‫אמצעי זהירות שגרתיים כוללים‪:‬‬
‫▪ כפפות‬
‫‪3‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫▪ חלוק חד פעמי‬
‫▪ משקפי מגן‬
‫▪ מסכת פה אף‬
‫שימוש באמצעי מיגון אלו‪ ,‬מטרתם למנוע העברת זיהומים והגנה של המטפל מפני זיהומים בסביבה הטיפולית‪ .‬ביצוע היגיינת‬
‫ידיים באמצעות תכשירי חיטוי (ספטול) וסבון אנטימיקרוביאלי (ספטל‪-‬סקראב) הינו שלב קריטי בשבירת שרשרת הזיהום ומניעת‬
‫העברת זיהומים (מפורט בהליך רחצת ידיים)‪.‬‬

‫כפפות‬
‫שימוש יתבצע בכל מגע עם נוזלי גוף (החלפת שקית שתן)‬ ‫‪-‬‬
‫כאשר קיים סיכון למגע בנוזלי גוף בפעולה אותה מבצעים‬ ‫‪-‬‬
‫ביצוע פעולה א‪-‬ספטית (חיבור לונפלון‪ ,‬טיפול בפצע)‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות סטריליות‪ -‬שימוש יתבצע בכל פעולה סטרילית כגון‪ :‬טיפול בצנתרים מרכזיים‪ ,‬סקשן‪.‬‬

‫חלוק חד‪-‬פעמי‪ -‬בזמן מגע עם מטופל בבידוד‬

‫משקפי מגן‪ -‬פעולות בהן קיים סיכון להתזה‪-‬סקשן‪ ,‬קבלת לידה‪ ,‬ביצוע אינטובציה‬

‫מסכת פה אף‬
‫פעולות בהן קיים סיכון להתזה‪-‬סקשן‪ ,‬קבלת לידה‪ ,‬ביצוע אינטובציה‬ ‫‪-‬‬
‫הגנה על מטופל‪ -‬בידוד הגנתי‪ ,‬הכנסת צנתר מרכזי‬ ‫‪-‬‬
‫מסכת ‪ -N-95‬שימוש במסכה יתבצע במסגרת בידוד אוויר (שחפת‪ ,‬אבעבועות רוח)‬

‫סדר לבישה אמצעי זהירות שגרתיים‬

‫‪ .1‬ביצוע היגיינת ידיים‬
‫‪ .2‬לבש חלוק חד‪-‬פעמי וקשור מאחור את שרכי החלוק‬
‫‪ .3‬לבש את מסכת פה אף‬
‫‪ .4‬לבש משקפי מגן‬
‫‪ .5‬לבש ככפות כאשר הן מעל שרוולי החלוק‬
‫סדר הסרת אמצעי זהירות שגרתיים‬
‫‪ .1‬הסר את הכפפות והשליכן לפח‬
‫‪ .2‬בצע חיטוי ידיים‬
‫‪ .3‬הסר את החלוק מאזור הצוואר וגלגלו כלפי פנים והשליכו לפח‬
‫‪ .4‬הסר מסכת פה‪-‬אף‬
‫‪ .5‬הסר משקפי מגן‬
‫‪ .6‬רחץ ידיים‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Redwood City,‬‬
‫‪Cal.: Addison Wesley pp: 645-650‬‬

‫‪4‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫עקרונות בהגיינת מטופל‬

‫דיון‪ :‬העקרונות הבאים לידי ביטוי ברחצת מטופל‪( :‬ניתן לרשום על גבי הלוח)‬

‫כבוד האדם‬ ‫‪.1‬‬

‫פרטיות המטופל‬ ‫‪.2‬‬
‫בטיחות בקטריאלית‬ ‫‪.3‬‬
‫בטיחות פיזית של המטופל והמטפל‬ ‫‪.4‬‬
‫העצמת המטופל‪ ,‬עידוד לעצמאות מרבית‬ ‫‪.5‬‬

‫שימוש בכלי רחצה של המטופל‪ ,‬הנחת שיניים תותבות בקופסא המיועדת לכך שעליה‬ ‫•‬
‫מודבק שם המטופל‪ ,‬התאמת טמפרטורת המים לפי רצון המטופל‪ ,‬שמירה על קמעות‪,‬‬
‫ספרי תהילים‪ ,‬מכשירי שמיעה בארונית המטופל‪.‬‬
‫אמדן מצב העור‪ :‬פצעים‪ ,‬יובש בעור‪ ,‬פריחה‪ ,‬גירוד‪ ,‬פטרת וכו'‪.‬‬ ‫•‬
‫רחצה עפ"י עקרונות‪ :‬מהנקי למלוכלך‪ ,‬מלמעלה למטה‪ ,‬מהמרוחק למקורב‪.‬‬ ‫•‬
‫החלפת מים בקערת הרחצה לאחר רחצת חלק קדמי של הגוף‪ ,‬לאחר רחצת פצעים ולפי‬ ‫•‬
‫הצורך‪.‬‬
‫גילוח במהלך הרחצה‪ ,‬סירוק המטופל‪.‬‬ ‫•‬
‫רחצת פצעים וטיפול בהם בסוף הרחצה‪.‬‬ ‫•‬
‫בתום הרחצה החלפת קיבועים שונים לצנתרים‪ ,‬זונדה‪ ,‬טובוס ועוד‪.‬‬ ‫•‬
‫מטופל הסובל ממגבלה ביד‪( ,‬גבס‪ ,‬שיתוק לאחר אירוע מוחי) – הלבשת הבגד מהיד‬ ‫•‬
‫שתנועתה מוגבלת‪ ,‬והפשטת הבגד מהיד הבריאה תחילה‪.‬‬
‫רישום ודיווח‪ :‬גיליון חום – במידה והייתה יציאה‪ ,‬הוחלפה שקית שתן‪ ,‬שקית מנקז‬ ‫•‬
‫כלשהו‬
‫דף שינויי תנוחה – דיווח אודות התנוחה בה נמצא המטופל לאחר ביצוע הרחצה‬ ‫•‬
‫קרדקס סיעודי – דיווח אודות הטיפול הסיעודי שנעשה למטופל‪ ,‬טיפול בפצעים ועוד‪.‬‬ ‫•‬
‫•‬

‫דיון‪ :‬התמודדות עם מצבים לא צפויים במהלך הרחצה‪ :‬קשיי נשימה פתאומיים‪ ,‬חולה‬
‫מקיא‪ ,‬חולה מסרב לרחצה‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬אומדן היגיינת מטופל‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מצעים לסידור מיטה‬ ‫‪-‬‬

‫סבון וספוג רחצה‬ ‫‪-‬‬
‫קערת רחצה‬ ‫‪-‬‬
‫כוס וכליה גדולה לשטיפת הפה‬ ‫‪-‬‬
‫מגבות‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות‬ ‫‪-‬‬
‫פיג'מה ‪ /‬כותנת‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר את הפעולה וחשיבותה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ארגן את יחידת המטופל‪ ,‬ארגן את הציוד בהישג יד‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫הרם את מראשות המיטה לתנוחת חצי ישיבה‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫לבש כפפות‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫הגש קערת מים לרחצת ידיים ופנים‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫סייע לחולה ברחצת ידיים‪ ,‬פנים וצחצוח השיניים‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫הכן מים בקערה לרחצת הגוף‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫רחץ פלג גוף עליון וכסה את פלג הגוף העליון‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫רחץ פלג גוף תחתון והלבש חלוק‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫סובב את המטופל ורחוץ גב ועכוז‬ ‫‪.12‬‬
‫החלף את המצעים הרטובים במצעים יבשים ונקיים‪.‬‬ ‫‪.13‬‬
‫ארגן את יחידת המטופל‪ ,‬החזר הציוד למקומו‪.‬‬ ‫‪.14‬‬
‫רשום ודווח על הפעילות וממצאיך‪.‬‬ ‫‪.15‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 703-706+709‬‬

‫‪6‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬אומדן מצב העור‬

‫‪ .1‬ביצוע אומדן מצב העור‪:‬‬

‫צבע עור‬
‫יובש ‪ /‬לחות‬
‫מרקם‪ :‬חלק ‪ /‬מחוספס‬
‫טורגור עור‪ :‬תקין ‪ /‬ירוד (המהירות בה קפל העור חוזר למקומו)‬
‫טמפרטורת העור‪ :‬חם ‪ /‬קר‬
‫בצקות‬
‫פריחה‬
‫היפופיגמנטציה ‪ /‬היפרפיגמנטציה‬

‫‪ .2‬עקרונות מנחים בטיפול בעור‪:‬‬

‫א‪ .‬הימנעות מפציעה וגירוי עור המטופל בעת הטיפול בו‪:‬האחות המטפלת צריכה להימנע מענידת תכשיטים‪,‬‬
‫(צמידים‪,‬טבעות)‪ ,‬ציפורניים מלאכותיות ארוכות וחדות העלולים לשרוט את עור המטופל‪ .‬ניגוב המטופל במגבת רכה‪.‬‬
‫הקפדה על מתיחת סדינים מתחת לגופו של המטופל‪ ,‬ללא קיפולים העלולים לגרום להיווצרות נקודות לחץ ופצע‪.‬‬
‫עור יבש חשוף יותר לפגיעות ופציעות‪ ,‬ולכן יש למרוח‬ ‫ב‪ .‬שמירה על שכבת עור נקייה‪ ,‬ללא רטיבות‪:‬‬
‫אותו בקרם‪ ,‬בייחוד לאחר ביצוע רחצה הגורמת לייבוש העור‪.‬‬
‫מתחת לשדיים ובין‬ ‫לחות הנובעת מהיעדר ניגוב יסודי של העור לאחר ביצוע רחצה‪ ,‬תורמת לצמיחת חיידקים‬
‫האצבעות‪ ,‬שימוש באבקה המונעת לחות בין האצבעות‪.‬‬
‫לאחר הטלת שתן או פעילות מעיים‪ ,‬רחצת האזור הגניטלי במים וסבון‪ ,‬ניגוב ושימון העור בעת הצורך‪.‬‬
‫ג‪ .‬ריחות גוף לא נעימים‪ :‬נגרמים מנוכחות חיידקים היוצרים אינטראקציה עם הזיעה‪.‬‬
‫יש לדאוג לניקיון יסודי של האזור הנדרש ורק לאחר מכן ניתן לשים דאודורנט‪ ,‬הנותן תחושת‬
‫רעננות!!‬
‫ד‪ .‬רגישות בעור‪ ,‬גירוי או פציעה‪:‬‬

‫לתינוקות‪ ,‬ילדים קטנים וזקנים יש עור רגיש במיוחד‪.‬‬ ‫●‬

‫מצב תזונתי והיעדר שתייה מספקת ‪ -‬גורמים לעור מגורה‪.‬‬ ‫●‬
‫לבעלי עור רגיש ‪ -‬שימוש במוצרי סבון היפואלרגנים‪.‬‬ ‫●‬

‫‪7‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬טיפול פה למטופל המשתף פעולה‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫פאן קטן‬ ‫פדי גזה‬

‫כד מים‬ ‫שפדלים מרופדים‬
‫מגבת‬ ‫קערית חד פעמית‪/‬כליה‬
‫תמיסה לטיפול פה כגון‪:‬‬ ‫כוס חד פעמית‬
‫‪chlorhexidin 0.05%‬‬ ‫‪ 2‬כוסיות‬

‫ההליך‪:‬‬
‫‪ .1‬הצג את עצמך‬
‫‪ .2‬זהה את המטופל‬
‫‪ .3‬אמוד את מצב היגיינת הפה של המטופל ויכולתו לצחצח שיניים‪.‬‬
‫‪ .4‬ודא הצורך בביצוע טיפול פה‪.‬‬
‫‪ .5‬הסבר למטופל את הפעולה ומטרתה‪ ,‬בקש הסכמה ושיתוף פעולה‪.‬‬
‫‪ .6‬הכן הציוד הנדרש‪.‬‬
‫‪ .7‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .8‬לבש כפפות חד פעמיות‪.‬‬
‫‪ .9‬ברר הימצאות שיניים תותבות והוצא אותן אם ישנן‪.‬‬
‫‪ .10‬הנחה את המטופל לתנוחת ישיבה והנח מגבת סביב צווארו‪.‬‬
‫‪ .11‬הגש לו את הכליה‬
‫‪ .12‬הגש כוסית עם תמיסה לטיפול פה והורה למטופל לשטוף את פיו עם התמיסה‬
‫‪ .13‬אפשר למטופל לצחצח את שיניו או צחצח עבורו‪.‬‬
‫‪ .14‬הכן תמיסה לטיפול פה בכוסית נוספת‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .15‬טבול שפדלים בתמיסה ונקה את החניכיים מהצדדים לאמצע בשפדל נקי כל פעם עד שהן‬
‫נקיות‪.‬‬
‫‪ .16‬השלך השפדל המשומש לכליה‪.‬‬
‫‪ .17‬טבול שפדל חדש בתמיסה ושפשף את לשון המטופל‪.‬‬
‫‪ .18‬חזור על חזור על הפעולה מספר הפעמים הדרוש עד שהלשון נקיה‪.‬‬
‫‪ .19‬הגש מים לשטיפת הפה‪.‬‬

‫במידה ויש אזורים קשים במיוחד לניקוי‪:‬‬

‫‪ .20‬לפף את קצה הפאן בפד גזה וחזור על הפעולה‪.‬‬
‫‪ .21‬הגש מים לשטיפת הפה‪.‬‬

‫כאשר הפה‪ ,‬הריריות והחניכיים נקיים‪:‬‬

‫‪ .22‬טבול אפליקטור ב ‪ glycerin‬או במשחת וזלין או פרפין ומרח את השפתיים‪.‬‬
‫‪ .23‬עזור למטופל להגיע לתנוחה נוחה‪.‬‬
‫‪ .24‬השלך פסולת לפח‪ ,‬נקה את המגש והחזר ציוד למקום‪.‬‬
‫‪ .25‬הסר כפפות ורחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .26‬רשום את ביצוע הפעולה‪ ,‬דווח אם יש ממצאים חריגים וחתום ברשומה המתאימה‪.‬‬

‫אם יש שיניים תותבות‪:‬‬

‫‪ .27‬לבש כפפות חד פעמיות‪.‬‬
‫‪ .28‬השרה את השיניים התותבות במשך ‪ 5‬דקות בתמיסה לניקוי פה‪.‬‬
‫‪ .29‬נקה אותם במברשת שיניים ומשחת שיניים ושטוף במים זורמים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 718-721‬‬

‫שם ההליך‪ :‬טיפול פה למטופל מחוסר הכרה‬

‫או שלא יכול לשתף פעולה (‪)Unconscious Client‬‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מגש לטיפול פה הכולל‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫נוזל לשטיפת פה הקיים במחלקה כגון ‪Tarodent :‬‬
‫מברשת שיניים רכה להורדת פלאק מהשיניים והלשון בלבד‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫משחה לשימון השפתיים (שמן פרפין או וזלין)‬ ‫‪-‬‬
‫לוחצי לשון מוכנים (שפדל ‪ +‬גזה)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מפיות נייר‬ ‫‪-‬‬
‫כוסות לשטיפת הפה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫כליה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מגבת‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫קופסה לשיניים תותבות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מזרק‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪9‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫דאג לפרטיות המטופל‬ ‫‪.3‬‬
‫רחץ ידיים ולבש כפפות‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫הרם את מראשות המיטה והשכב את המטופל על צידו‬ ‫‪.5‬‬
‫הפנה את ראש המטופל לצד והנח כליה מתחת לסנטר‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫פתח את הפה בעזרת לוחץ לשון מלופף באגד גזה המונח בזוית הפה‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫צחצח בעדינות את שיני המטופל עם מברשת שיניים‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫נקה את חלל הפה בלוחץ לשון מלופף בגזה טבולה בתמיסה לניקוי פה שפשף בעדינות עד הורדת השכבה‬ ‫‪.9‬‬
‫המזוהמת (החלף את לוחץ הלשון לפי הצורך)‪.‬‬
‫•ניתן להשתמש במזרק להכניס כמות מים קטנה לשטיפת חלל הפה‪ ,‬תוך השגחה על תנוחת‬
‫הראש שמאפשרת יציאת מים לכליה‪.‬‬
‫במידת הצורך השתמש ב‪ Suction-‬תוך כדי הפעולה‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫שמן זויות הפה והשפתיים‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫החזר המטופל לתנוחה מתאימה‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫החזר הציוד למקומו‪.‬‬ ‫‪.13‬‬
‫הסר כפפות ורחץ הידיים‪.‬‬ ‫‪.14‬‬
‫דווח במקומות המקובלים‪.‬‬ ‫‪.15‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 722-723‬‬

‫שם ההליך‪ :‬ביצוע סקשן מטרכיאוסטומיה לצורך שאיבת הפרשות‬

‫מטרת הפעולה‪:‬‬

‫שמירה על נתיב אוויר חופשי וסילוק הפרשות‪ ,‬סיוע בשיחלוף גזים תקין ו‪/‬או אופטימלי ומניעת סיבוכים‬
‫כתוצאה מהצטברות הפרשות‪.‬‬

‫תכיפות הפעולה‪:‬‬

‫את פעולת השאיבה מדרכי הנשימה יש לבצע בתכיפות המתבקשת ממצבו של המטופל ‪ -‬כאשר למטופל‬
‫דפוסי נשימה בלתי יעילים ו‪/‬או שיחלוף גזים בלתי יעיל‪ ,‬הנובעים מהצטברות הפרשות בדרכי הנשימה ואין‬
‫ביכולתו של המטופל להיפטר מהם ללא ביצוע ההתערבות‪.‬‬

‫עקרונות הפעולה‪:‬‬

‫‪10‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫השאיבה תתבצע בטכניקה אספטית למניעת החדרת זיהום‪ .‬יש להשתמש בקטטר ובכפפות סטריליים‪ .‬קוטר‬
‫קטטר השאיבה לא יעלה על חצי מקוטר הצינור התוך קני‪( ,‬הטרכיאוסטומי)‪ .‬כאשר לחולה הפרשות מרובות‬
‫יש להקפיד גם על פיזיוטרפיה‪ .‬ליד כל מטופל עם טרכיאוסטומי תמצא ערכה מלאה לביצוע השאיבה‪.‬‬

‫הציוד הדרוש לביצוע הפעולה‪:‬‬

‫● מקור ומכשיר ליצירת לחץ שלילי (וואקום)‬

‫● מערכת שאיבה אישית לכל מטופל‬
‫● מקור חמצן וחיבור לאמבו‬
‫● אמבו עם מסיכה ורזרבואר המוכנים להפעלה מידית‬
‫● קטטרים סטריליים לביצוע החדירה אל הצינור התוך קני‬
‫● כפפות סטריליות ובלתי סטריליות‬
‫● כוסיות סטריליות ומים מזוקקים (לשם שטיפת צינור השאיבה)‬
‫מזרקים סטריליים ותמיסת ‪( NaCl 0.9%‬לריכוך הפרשות בזמן השאיבה)‬ ‫●‬
‫● מפית סטרילית (ליצירת שדה סטרילי על בית החזה)‬
‫● פדים או מגבת נייר ושקית ניילון לאיסוף אשפה‬

‫לפני תחילת ביצוע הפעולה יש להקפיד על‪:‬‬

‫● אומדן סימנים חיוניים (לחץ דם‪ ,‬דופק)‬

‫● אומדן נשימתי (מספר נשימות‪ ,‬אופי נשימות‪ ,‬סטורציה)‬
‫● הסבר למטופל (מפחית חרדה ומוריד את תצרוכת החמצן) במידה והמטופל נמצא בהכרה‪.‬‬
‫● בדיקת תקינות מכשיר השאיבה‬
‫● חיטוי ידיים ועטית כפפות לא סטריליות‬
‫● דאגה לפרטיות המטופל‬
‫● השכבת המטופל בתנוחה מוגבהת (‪ )SEMI / HIGH FOWLER‬אם אין התווית נגד‬
‫● חיבור מערכת השאיבה לקטטר הסטרילי (הקטטר נשאר בתוך העטיפה)‬
‫● לתת ‪ 2‬דקות עם חמצן ‪ 100%‬למטופל לפני תחילת הפעולה‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬הפעלת מכשיר הלחץ השלילי (הוואקום) בעוצמה המתאימה (בין ‪ 80-120‬מ"מ כספית)‬
‫‪ .2‬הכנת ‪ NaCl 0.9%‬במזרק‬
‫‪ .3‬הכנת המים המזוקקים בכוסית הסטרילית‬
‫‪ .4‬הכנת השדה הסטרילי (בעזרת המפית) על בית החזה של המטופל‬
‫‪ .5‬עטית כפפה סטרילית על היד הדומיננטית‬
‫‪ .6‬לפני ואחרי כל שאיבה יש להנשים את המטופל ‪ 4-5‬הנשמות ב ‪ 100%‬חמצן‪ ,‬רצוי‬
‫בעזרת אמבו‪.‬‬
‫‪ .7‬הסרת עטיפת הקטטר בעזרת היד הלא דומיננטית ושמירת סטריליות הקטטר בעזרת היד הדומיננטית‬
‫‪ .8‬החדרת הקטטר בעזרת היד הדומיננטית אל תוך הטרכיאוסטומיה עד שנתקלים בהתנגדות (או ‪2/3‬‬
‫מאורכו)‪ ,‬יש להעלות מעט את הקטטר מעל אזור ההתנגדות ולהתחיל מיד בשאיבה על ידי סגירת הפתח‬

‫‪11‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫במחבר בין הקטטר לבין צינור השאיבה‪ .‬הוצאת הקטטר נעשית במשיכה איטית ובתנועה סיבובית למשך זמן‬
‫שלא יעלה על ‪ 10‬שניות‪.‬‬
‫‪ .9‬ניתן לחזור על הפעולה מספר פעמים‪ ,‬בהתאם למצב החולה וכמות הפרשותיו‪.‬‬
‫‪ .10‬שאיבת ההפרשות תתבצע רק בזמן הוצאת הקטטר‪ ,‬אין לבצע שאיבה בזמן ההחדרה‪.‬‬
‫‪ .11‬בין שאיבה אחת לשנייה חייב להיות מרווח זמן של ‪ 20-30‬שניות‪.‬‬
‫‪ .12‬ניתוק קטטר השאיבה מצינור השאיבה ואיסופו אל הכפפה הסטרילית בתנועת עטיפה והשלכתה לפח‬
‫האשפה‪.‬‬
‫‪ .13‬בגמר השאיבה מתוך הצינור התוך קני ישאבו הפרשות מהפה‪.‬‬

‫בזמן ביצוע הפעולה‪:‬‬

‫‪ .1‬אם למטופל הפרשות צמיגות יש להזריק אל תוך הצינור התוך קני לפני השאיבה ‪ NACL 0.9%‬בין‬
‫‪( . 2-5cc‬הזרקת ‪ NACL 0.9%‬מחייבת להנשים את המטופל בחמצן ‪ 100%‬לפני ואחרי)‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לעקוב אחרי סטורציה‪ ,‬דופק‪ ,‬תנועות בית חזה וצבע עור‪ .‬במידה וחלה הרעה באחד המדדים יש‬
‫להפסיק מידית את פעולת השאיבה‪ ,‬להנשים את המטופל בעזרת אמבו ולאמוד שנית את מצב המטופל‪.‬‬

‫סיום ביצוע הפעולה‪:‬‬

‫לתת למטופל ‪ 2‬דקות חמצן ‪ 100%‬בסיום הפעולה‬ ‫‪.1‬‬

‫ביצוע אומדן נשימתי‬ ‫‪.2‬‬
‫שטיפת צינור השאיבה עם מים מזוקקים‬ ‫‪.3‬‬
‫סגירת וסת הלחץ השלילי‬ ‫‪.4‬‬
‫השלכת חומרי פסולת‬ ‫‪.5‬‬
‫רחצת ידיים‬ ‫‪.6‬‬
‫רישום ודיווח‪.‬‬ ‫‪.7‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and‬‬

‫‪Practice. Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1299-1301‬‬

‫עקרונות הטיפול בפצעי לחץ‪:‬‬

‫דיון‪ :‬העקרונות הבאים לידי ביטוי במניעה וטיפול בפצעי לחץ‬ ‫●‬

‫כבוד האדם‪ ,‬פרטיות המטופל‬ ‫•‬

‫בטיחות של המטופל ושל המטפל –בקטריאלית ופיזית‬ ‫•‬
‫‪12‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫אומדן סיכון להתפתחות פצע לחץ – נורטון‬ ‫•‬

‫אומדן מצב הפצע באופן יומי‬ ‫•‬
‫תוכנית לטיפול לכל חולהשהוגדר ברמת מסוכנות בנונית ומעלה לפתח פצע לחץ‬ ‫•‬

‫תכנית המניעה כוללת‪:‬‬

‫● שינויי תנוחה‬
‫● הקפדה על הורדת הלחץ באזורים רגישים באמצעות מזרון מיוחד‪ ,‬כריות ועוד‪.‬‬
‫● היגיינה ושלמות העור (מעקב יומי של מצב העור)‬
‫● ניוד המטופל והורדה לישיבה בכורסא בהתאם למצבו‬
‫● מניעת לחץ בישיבה‬
‫● לחלוח העור עם קרם מזין‬
‫● יש להימנע מהרמת מראשות המיטה לגובה של מעל ‪ 30‬מעלות‬
‫● בעת שימוש בציוד רפואי יש להקפיד על שחרור מלחץ הנגרם על ידי הציוד‪,‬‬
‫לדוגמא‪ :‬קיבוע זונדה‪ ,‬משקפי חמצן‬
‫● מעקב אחר בדיקות דם‪ :‬רמת המוגלובין ורמת אלבומין‬
‫● אומדן תזונתי‪ ,‬לערב תזונאית בהתאם לצורך‬

‫החלטה על טיפול במשחות וחבישת פצע לחץ בדרגה ‪ ,2 ,1‬הינה בסמכות האחות המוסמכת‪.‬‬ ‫●‬
‫● תיעוד תוכנית ההתערבות תפורט ברשומות המטופל‬

‫‪13‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬טיפול בפצע לחץ‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫כפפות‬ ‫●‬
‫חומרי חבישה שונים לטיפול בפצעי לחץ‬ ‫●‬
‫מספרים‬ ‫●‬
‫שקית ניילון לאיסוף פסולת‬ ‫●‬
‫ספוגיות רחצה‬ ‫●‬
‫סבון גוף‬ ‫●‬
‫מגבת‬ ‫●‬

‫ההליך‪:‬‬

‫בדוק הוראה רפואית כתובה וחתומה לאופן הטיפול בפצע הלחץ‬ ‫‪.1‬‬
‫הצג את עצמך‬ ‫‪.2‬‬
‫זהה את המטופל‬ ‫‪.3‬‬
‫הסבר את הפעולה ומטרתה‬ ‫‪.4‬‬
‫קבל הסכמת המטופל‬ ‫‪.5‬‬
‫שמור על פרטיות המטופל‬ ‫‪.6‬‬
‫לבש כפפות‬ ‫‪.7‬‬
‫הסר את החבישה הקודמת של פצע הלחץ‪( ,‬באם קיימת)‬ ‫‪.8‬‬
‫בצע אומדן מצב הפצע והערכת הטיפול‬ ‫‪.9‬‬
‫רחץ את אזור פצע הלחץ במים וסבון ונגב במגבת‬ ‫‪.9‬‬
‫חבוש את פצע הלחץ בחבישה המומלצת בהוראת רופא או אחות מוסמכת‬ ‫‪.10‬‬
‫השלך את הפסולת לשקית הניילון לאיסוף פסולת שברשותך‬ ‫‪.11‬‬
‫הסר כפפות‬ ‫‪.12‬‬
‫רחץ ידיים‬ ‫‪.13‬‬
‫רשום ודווח בהתאם‬ ‫‪.14‬‬

‫ביבליוגרפיה‬
‫חוזר מס' ‪– 66/06‬מניעה וטיפול בפצע לחץ ‪ -‬משרד הבריאות‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 858-867‬‬

‫‪14‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫אומדן הפצע יכלול‪:‬‬

‫סוג הפצע‬ ‫●‬
‫מיקום‬ ‫●‬
‫דרגת הפצע‬ ‫●‬
‫גודל הפצע‪ :‬אורך ורוחב במ"מ‬ ‫●‬
‫עומק ‪ -‬דרגות ‪1-4‬‬ ‫▪‬
‫תיאור הפצע‪ :‬רקמת נמק‪ ,‬רקמת אפיתל‪ ,‬רקמת גרנולציה‬ ‫●‬
‫צבע הרקמה‪ :‬אדום‪ ,‬ורוד‪ ,‬צהוב‪ ,‬שחור‬ ‫●‬
‫הפרשות‪ :‬סוג ההפרשות (מוגלתי‪ ,‬סרוטי‪ ,‬דמי)‬ ‫●‬
‫כמות ההפרשות‪ :‬ללא הפרשות‪ ,‬הפרשות מעטות‪ ,‬מרובות‬ ‫●‬
‫שולי הפצע ‪ -‬מצב העור מסביב לפצע‪ ,‬הגדרת שולי פצע‬ ‫●‬
‫ריח ‪ -‬כן ‪ /‬לא‬ ‫●‬
‫כאב כן ‪ /‬לא‬ ‫●‬
‫סימני זיהום – אודם‪ ,‬חום מקומי‪ ,‬נפיחות‪ ,‬כאב‪ ,‬ריבוי הפרשות‪ ,‬חום סיסטמי‬ ‫●‬

‫טיפול מקומי בפצע לחץ‪:‬‬

‫טיפול בפצע ייעשה על פי כל כללי האספטיקה‪.‬‬ ‫●‬

‫בחירת סוג החבישה תותאם למאפייני הפצע‪ ,‬מיקום הפצע ‪ ,‬כמות ההפרשות‪ ,‬ריח‪ ,‬נוחות‬ ‫●‬
‫למטופל‪.‬‬
‫שימוש בחומרים והחלפת החבישות ייעשה על פי הנחיות ספיציפיות לכל חבישה‪.‬‬ ‫●‬

‫‪15‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫ההליך‪ :‬ביצוע שינויי תנוחה‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫כפפות חד‪-‬פעמיות‬ ‫‪-‬‬

‫כריות‪ ,‬שמיכות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫קרם סיליקון‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫דף שינויי תנוחה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מכנסון במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך וזהה את המטופל‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫ארגן את הציוד בהישג יד‪ ,‬ארגן את יחידת המטופל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר את הפעולה ומטרותיה למטופל וכיצד יוכל לשתף פעולה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫נעל את מעצורי המיטה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫רחץ ידיים ולבש כפפות במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫דאג לפרטיות המטופל‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫הורד דפנות המיטה ומראשותיה‬ ‫‪.7‬‬
‫עמוד עם איש צוות נוסף משני צדי המיטה‪ ,‬הנח את ידי המטופל על חזהו‪ ,‬משכו המטופל בצורה מתואמת לצד‬ ‫‪.8‬‬
‫אחד של המיטה בעזרת הסדיניה וסובבו אותו לצד הנגדי‪.‬‬
‫הנח כרית בנוחיות מתחת לראש המטופל‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫‪ .10‬הנח כרית מאחורי גב המטופל (מתחת לסדיניה) לשמירה על תנוחה ישרה‪.‬‬
‫‪ .11‬הנח כרית בין רגלי המטופל למניעת היווצרות נקודות חיכוך ולחץ‪.‬‬
‫‪ .12‬וודא שהתנוחה נוחה למטופל‪ ,‬הנח פעמון קריאת אחות‪-‬חולה בהישג ידו‪.‬‬
‫‪ .13‬הרם דפנות המיטה ומראשותיה‪.‬‬
‫‪ .14‬דווח בכתב במקורות המקובלים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1063-1070‬‬

‫‪16‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫עקרונות ‪ -‬לביצוע שינויי תנוחה‬

‫● דיון‪ :‬העקרונות הבאים לידי ביטוי בביצוע שינויי תנוחה‪:‬‬

‫‪ .1‬כבוד האדם‬
‫‪ .2‬פרטיות המטופל‬
‫‪ .3‬בטיחות פיזית של המטופל והמטפל‬
‫‪ .4‬מטרות ביצוע שינויי תנוחה‪.‬‬

‫● שינויי תנוחה כהוראה סיעודית ולא רפואית‪ ,‬המתבצעת כל שעתיים‪.‬‬

‫● ריתוק למיטה מסיבה רפואית וסיעודית – ההבדל ביניהם‪.‬‬
‫● חשיבות ביצוע אומדן עור ופצעי לחץ במהלך ביצוע שינויי תנוחה; עיסוי בנקודות הלחץ‬
‫השונות‬
‫רישום יציאות ושינויי תנוחה בטופס המתאים (הצגת הטופס לסטודנט)‪.‬‬ ‫●‬
‫ביצוע שינויי תנוחה בזהירות מרבית למטופל שלו צנתרים שונים‪ ,‬עירוי נוזלים‪ ,‬חיבור‬ ‫●‬
‫למוניטור‪ ,‬גבס בגפה ועוד‪.‬‬
‫● שימוש באביזרי עזר‪ :‬כריות‪ ,‬מזרן ביצים ועוד‪.‬‬
‫תיעוד בסולם נורטון‪ ,‬ודיווח במקורות קיימים אודות פצע לחץ‪.‬‬ ‫●‬

‫‪17‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬ניידות המטופל מהמיטה לכסא (הורדה מהמיטה)‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫נעליים‬ ‫‪-‬‬
‫כורסא‪/‬כסא גלגלים‪/‬כסא‬ ‫‪-‬‬
‫אגדים‪/‬גרביים אלסטיים‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך וזהה את המטופל‬ ‫‪.1‬‬

‫הסבר את הפעולה ומטרותיה למטופל וכיצד יוכל לשתף פעולה‬ ‫‪.2‬‬
‫ארגן את הציוד בהישג יד‪ ,‬ארגן את יחידת המטופל‬ ‫‪.3‬‬
‫נעל את מעצורי המיטה‪ ,‬וודא שהרצפה אינה חלקה למניעת נפילה‬ ‫‪.4‬‬
‫רחץ ידיים‬ ‫‪.5‬‬
‫דאג לפרטיות המטופל‬ ‫‪.6‬‬
‫לבש כפפות בהתאם לצורך‬ ‫‪.7‬‬
‫הנח אגדים אלסטיים בהתאם לרלוונטיות‬ ‫‪.8‬‬
‫הנמך את גובה המיטה והרם את המראשות מעלה‬ ‫‪.9‬‬
‫הצב את כסא הגלגלים ‪ /‬כורסא בסמוך למיטה וסגור מעצורים‬ ‫‪.10‬‬
‫סייע למטופל לשבת על המיטה‪ ,‬כאשר רגליו מונחות על הרצפה‬ ‫‪.11‬‬
‫סייע למטופל לנעול נעליים‬ ‫‪.12‬‬
‫מעבר לישיבה בעזרת איש אחד‪:‬‬ ‫‪.13‬‬
‫א‪ .‬שלב ידיך מתחת לזרועות המטופל בתנועת חיבוק‪ ,‬כאשר זרועות המטופל משולבות‬
‫מסביב לצווארך‪.‬‬
‫ב‪ .‬הנחה המטופל להתרומם לעמידה תוך תמיכה בו ובתנועה סיבובית הושב אותו על‬
‫הכורסא ‪ /‬כסא הגלגלים‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫מעבר לישיבה בעזרת שני אנשים‪:‬‬ ‫‪.14‬‬

‫כל איש צוות תומך במטופל‪ ,‬אוחז בזרועו ומוביל אותו לישיבה בכורסא‪.‬‬
‫כסה המטופל‪ ,‬השאר פעמון קריאת אחות‪-‬חולה בהישג ידו‬ ‫‪.15‬‬
‫וודא נוחות המטופל‬ ‫‪.16‬‬
‫דווח בכתב במקורות המקובלים‬ ‫‪.17‬‬

‫הדגשים‪:‬‬

‫* מדוד לחץ דם לפני ההורדה מהמיטה‬

‫* חגור המטופל בעודו יושב בכורסא ‪ /‬כסא גלגלים בחגורות ייעודיות‪ ,‬בהתאם לרלוונטיות‬
‫* מתן משככי כאבים למטופל על‪-‬פי הצורך‪ ,‬לפני הורדתו לישיבה בכוסא‪.‬‬
‫* כסה את הכורסא בסדין‬
‫* הורדת מטופל מהצד הבריא שלו‪ ,‬בהתאם למצבו הגופני‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1072-1076‬‬

‫שם ההליך‪ :‬הגבלה בנידות‬

‫דגשים ‪:‬‬
‫ההחלטה להגבלה פיזית של מטופל תתקבל ע"י רופא המחלקה‪ ,‬אחות אחראית משמרת או אחות כללית‬ ‫●‬
‫במוסדות בהם איין אחות אחראית משמרת‬
‫כאשר יש צורך בהגבלה פיזית יש לקבל את הסכמת האפוטרופוס – המטופל עצמו או בן משפחה של‬ ‫●‬
‫המטופל‬
‫חובה לידע בן משפחה אודות הצורך בהגבלה פיזית‬ ‫●‬
‫אין לקבל החלטה בדבר הגבלה פיזית של המטופל‪ ,‬אלא לאחר שמוצו האפשרויות האחרות העומדות רשות‬ ‫●‬
‫הצוות ואיין דרך אחרת לתת את הטיפול הרפואי או לצואך שמירה על בטיחות הפיזית‬
‫הוראה להגבלה פיזית תקפה ל‪ 8-‬שעות‪.‬‬ ‫●‬
‫אין להגביל את המטופל לפרקי זמן רציפים העולים על ‪ 24‬שעות‬ ‫●‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪19‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫הצג את עצמך וזהה את המטופל‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופל‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר על הפעולה ומטרותיה למטופל ו‪/‬או למשפחתו‬ ‫‪.3‬‬
‫דאג לפרטיות המטופל‬ ‫‪.4‬‬
‫רחץ ידיים‬ ‫‪.5‬‬
‫דאג לפרטיות המטופל‬ ‫‪.6‬‬
‫השכב את המטופל בתנוחה נוחה‬ ‫‪.7‬‬
‫השתמש בקשירות מרופדות לפרק כף היד‪ ,‬דאד שהקשירה לא תהיה הדוקה יתר על‬ ‫‪.8‬‬
‫המידה‬
‫קשור את השרכים של הקשירהלמסגרת המיטה‪ ,‬לא לדפנות המיטה !‬ ‫‪.9‬‬
‫אמוד את הגפיים הקשורות כל שעתיים – בצקת‪,‬צבע‪,‬שלמותהעור ‪,‬תנועתיות‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫איש צוות יבקר את המטופל כל חצי שעה על מנת לענות לצרכיו הבסיסים‬ ‫‪.11‬‬
‫דווח בכתב במקורות המקובלים‬ ‫‪.12‬‬

‫חוזר מנהל רפואה מס' ‪15/2009‬נוהל להגבלה פיסית של מטופלים לצורך מתן טיפול רפואי‪ -‬משרד‬
‫הבריאות‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 689-690‬‬

‫עקרונות ‪ -‬בהורדת מטופל לכורסא‬

‫● דיון‪ :‬העקרונות הבאים לידי ביטוי בביצוע הורדה לכורסא‪:‬‬

‫‪ .1‬כבוד האדם‬
‫‪ .2‬פרטיות המטופל‬
‫‪ .3‬בטיחות פיזית של המטופל והמטפל‬
‫‪ .4‬העצמת המטופל ועידוד לעצמאות‬

‫‪20‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫● הורדה ראשונה לכורסא – הוראת רופא‪ ,‬חבישת אגדים אלסטיים‪.‬‬

‫● חשיבות מדידת לחץ דם ודופק לפני הורדת המטופל לישיבה בכורסא‪ ,‬והשוואה‬
‫לנורמה ולערכי המטופל!‬
‫עמידה נכונה של המטפל בעת הורדת המטופל לישיבה בכורסא‪ ,‬דרך האחיזה במטופל‬ ‫●‬
‫רזה‪ ,‬שמן‪ ,‬שימוש באנשי צוות נוספים‪.‬‬
‫שימוש בחגורות ייעודיות לאחר הורדת המטופל לישיבה בכורסא‪ ,‬למניעת נפילה‪.‬‬ ‫●‬
‫● הקפדה על כיסוי המטופל‪ ,‬נעילת נעליים‪.‬‬
‫● השארת פעמון קריאת חולה – אחות בהישג ידו של המטופל‪.‬‬
‫● מתן הסבר אודות משך הזמן במהלכו יישב על הכורסא‪.‬‬
‫רישום ודיווח – דף שינויי תנוחה ‪.‬‬ ‫●‬

‫שם ההליך‪ :‬הוצאת אבני צואה‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫‪21‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫כפפות‬ ‫‪-‬‬
‫מכנסון‬ ‫‪-‬‬
‫‪Lidocaine gel‬‬ ‫‪-‬‬
‫מגבונים‪/‬ספוגיות‬ ‫‪-‬‬
‫חומר סיכה‬ ‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬הצג את עצמך‬
‫‪ .2‬זהה את המטופלת‬
‫‪ .3‬הסבר את הפעולה ומטרותיה‬
‫‪ .4‬הכן את הציוד הנדרש‬
‫‪ .5‬דאז לפרטיות המטופל‬
‫‪ .6‬בצע הגיינת ידים‬
‫‪ .7‬עטה כפפות‬
‫‪ .8‬השכב את המטופלעל צד שמאלעם הברכיים מכופפות לבטן‬
‫‪ .9‬שמן את אצבע המורה באמצעות ‪Lidocaine gel‬‬
‫‪ .10‬הכנס את האצבע לרקטום לעומק של ‪ 6-10‬סמ' ובמידה וזהו אבני צואה פוררם והוציאם ע"י‬
‫הרחבת פי הטבעת בתנוועה סיבובית‬
‫‪ .11‬נקה את העכוז משאריות צואה‬
‫‪ .12‬רשום ודווח במקורות המקובלים‬

‫התוויות נגד ביצוע הפעולה‪:‬‬

‫כחקציה מתקדמת‬
‫‪Ulcerative Colitis‬‬
‫‪Diverticulitis‬‬
‫צניחת רקטום‬
‫הפרעה בפי הטבעת – דימום‬
‫הריון‬
‫מצבים קרדיאלים חרפים‬
‫לאחר תסחיף ראתי‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1256-1257‬‬

‫‪22‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬החלפה ‪/‬החזרה של צינורית גסטרוסטום שניזקה או נשלפה‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫גסטרוסטום מסוג ‪ Baloon Roplacement‬או פולי קטטר מסיליקון‬ ‫‪-‬‬

‫כפפות‬ ‫‪-‬‬
‫מזרק עם נוזל ‪ 10cc‬לניפוח בלונית הקטטר‬ ‫‪-‬‬
‫מזרק אספטו ‪50cc‬‬ ‫‪-‬‬
‫חומר סיכה על בסיס מים‬ ‫‪-‬‬

‫דגשים‬

‫הפעולה תתבצע רק לאחר שבוצעה החלפה או החזרה ראשונה ע"י רופר‬ ‫‪-‬‬
‫החזרת צינורית הגסטרוסטום תתבצע לאחר אומדן המאשר כי דופן הקיבה דבוק לדופן הבטן וקיים‬ ‫‪-‬‬
‫נתיב‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬הצג את עצמך‬
‫‪ .2‬זהה את המטופל‬
‫‪ .3‬הסבר את הפעולה ומטרותיה‬
‫‪ .4‬בצע הגיינת ידיים‬
‫‪ .5‬לבש כפפות‬
‫‪ .6‬הכן את הציוד הנדרש‬
‫‪ .7‬שמן את קצה הצינורית בחומר הסיכה‬
‫‪ .8‬הכנס את הצינורית לפתח בדופן הבטן עד ‪ 10-15‬סנטימטר ונפח בלונית‬
‫‪ .9‬החדר את הצנתר עד לתחילת זרימת השתן‬
‫‪ .10‬בדוק מיקום הצינורית באמצעות שאיבת הפרשות קיבה ע"י מזרקאספטו (‪ )50cc‬ובדיקת ‪ PH‬של‬
‫ההפרשה‬
‫‪ .11‬שטוף את הצינורית באמצעות מים ‪30cc‬‬
‫‪ .12‬סגור את הצינורית באמצעות פקק יעודי‬
‫‪ .13‬אמוד את מצב המטופל – מצב העור‪ ,‬כאב‬
‫‪ .14‬אסוף את הציוד וארגן את יחידת המטופל‬
‫‪ .15‬הסר כפפות ורחץ ידיים‬
‫‪ .16‬רשום ודווח במקורות המקובלים‬

‫ביבליוגרפיה‬
‫‪23‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫חוזר מס' ‪– 05/61‬החלפה או החזרה של צינורית גסטרוסטום משרד הבריאות‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪.Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1189-1190‬‬

‫שם ההליך‪ :‬החדרת צנתר לשלפוחית שתן לאישה‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫סט ערכה להחדרת צנתר או הציוד המפורט להלן‬ ‫‪-‬‬

‫קטטר מסוג ובגודל המתאים‬ ‫‪-‬‬
‫קערה סטרלית‬ ‫‪-‬‬
‫חומר חיטוי‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות סטריליות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ - Sol Saline 0.9%‬לקיבוע הצנתר‬ ‫‪-‬‬
‫פלטות וספוגיות סטריליות‬ ‫‪-‬‬
‫מזרק ‪ 10cc‬לשאיבת ‪Saline‬‬ ‫‪-‬‬
‫פאן‪/‬פינצטה‬ ‫‪-‬‬
‫חומר סיכה‬ ‫‪-‬‬
‫שקית שתן ומתלה‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופלת‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר את הפעולה ומטרותיה למטופלת‬ ‫‪.3‬‬
‫השכב את המטופלת בתנוחה פרקדן ובפיסוק‪ ,‬בברכיים מכופפות‬ ‫‪.4‬‬
‫פתח שדה סטרילי וצנתר ליד מיטת החולה‬ ‫‪.5‬‬
‫לבש כפפות סטריליות‬ ‫‪.6‬‬
‫חטא את אזור החדרת הצנתר בעזרת ספוגית המהולה בחומר חיטוי ופינצטה‪/‬פאן ביד הדומיננטית‪ ,‬תוך חשיפת‬ ‫‪.7‬‬
‫ה‪ Meatus-‬בעזרת היד הלא דומיננטית‪ .‬הקפד לחטא רק פעם אחת עם אותה ספוגית בכיוון מה‪Meatus -‬לכיוון‬
‫ה‪Anus-‬‬
‫שמן את קצה הצנתר בחומר סיכה‬ ‫‪.8‬‬
‫החדר את הצנתר עד לתחילת זרימת השתן‬ ‫‪.9‬‬
‫קבע את הצנתר על ידי ניפוח הבלונית באמצעות מזרק ו‪( Saline-‬על‪-‬פי הוראות היצרן הרשומה על כיסוי הפולי‬ ‫‪.10‬‬
‫צנתר)‬
‫חבר שקית שתן לצנתר‬ ‫‪.11‬‬
‫תלה את השקית על מיטת החולה‬ ‫‪.12‬‬
‫‪24‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫השלך הציוד וארגן את יחידת המטופל‬ ‫‪.13‬‬

‫הסר כפפות ורחץ ידיים‬ ‫‪.14‬‬
‫אמוד את מצב המטופלת ותחושותיה‬ ‫‪.15‬‬
‫רשום ודווח במקורות המקובלים‬ ‫‪.16‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1220-1223‬‬

‫עקרונות בהחדרת צנתר לשלפוחית השתן‬

‫● דיון‪ :‬העקרונות הבאים לידי ביטוי בביצוע החדרת צנתר לשלפוחית השתן‪:‬‬
‫‪ .1‬כבוד האדם‬
‫‪ .2‬פרטיות המטופל‬
‫‪ .3‬בטיחות פיזית של המטופל‬
‫‪ .4‬בטיחות בקטריאלית‬
‫‪ .5‬עקרון פיזיקאלי – גובה הנחת השקית‪.‬‬
‫● מטרות החדרת קטטר שתן‪:‬‬
‫אומדן תפוקת שתן‪ ,‬לקיחת שתן לבדיקות‪( ,‬תרבית‪ ,‬כללית)‪ ,‬איסוף שתן כמותי ל‬
‫‪ ,CCT‬שטיפות שלפוחית שתן‪( ,‬דימומים‪ ,‬מתן כימותרפיה מקומית)‪ ,‬ניקוז שתן‪,‬‬
‫(אצירת שתן מסיבות שונות)‪.‬‬
‫● התוויות נגד להחדרת קטטר שתן‪:‬‬
‫חשד לשבר באגן קטן‪ ,‬זיהום מקומי בפתח האורטרה‪ ,‬גוש חוסם בדרכי שתן תחתונות‪.‬‬
‫סיבוכים לאחר החדרת קטטר שתן‪:‬‬ ‫▪‬
‫זיהום‪ ,‬פגיעה באורטרה‪ ,‬דימום‪.‬‬
‫קבלת הוראה רפואית לפני הכנסת והוצאת קטטר שתן‪.‬‬ ‫▪‬
‫סוגי קטטר‪ :‬פולי‪ ,‬סיליקון‪.‬‬ ‫▪‬
‫משך זמן החלפת הקטטר‪ ,‬עפ"י הסוגים השונים‪.‬‬ ‫▪‬

‫‪25‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫● חשיבות שמירה על תנאים סטריליים במהלך החדרת הקטטר‪.‬‬

‫● עצירת זרם השתן לאחר החדרת הקטטר למניעת תמט של השלפוחית‪( ,‬לאחר כל‬
‫יציאה של ‪ 500cc‬שתן‪ ,‬למשך מספר דקות)‪.‬‬
‫● אמדן איכותי של השתן ‪ -‬המטוריה‪ ,‬פיוריה‪ ,‬צלילות השתן – דיווח בע"פ ורישום‪.‬‬
‫● אמדן כמותי של תפוקת השתן‪ ,‬שימוש באורינומטר – באילו מצבים‪ ,‬כיצד מתפעלים‬
‫המכשיר‪.‬‬
‫● החלפת שקית שתן לפי הצורך‪ ,‬או כל ‪ 24‬שעות‪ .‬ריקון שקית השתן במקום המיועד‬
‫בחדר הכלים‪.‬‬
‫● תליית שקית שתן בעזרת מתלה‪ ,‬במקום גלוי‪ ,‬נמוך מגובה מיטת המטופל‪.‬‬
‫● לאחר הוצאת קטטר שתן‪ ,‬שליחת קצה קטטר לתרבית‪.‬‬
‫● לוודא מתן שתן ספונטאני לאחר הוצאת קטטר שתן‪ 4-6( .‬שעות מזמן הוצאת קטטר‬
‫השתן!)‪.‬‬
‫● גברים ונשים‪ :‬רצוי שגבר יכניס קטטר שתן למטופל ממין זכר‪ ,‬אך זו לא הנחייה‪.‬‬
‫● רישום ודיווח ‪( -‬גיליון חום‪ ,‬דף מאזן נוזלים‪ ,‬קרדקס סיעודי)‪.‬‬

‫שם ההליך‪ :‬החדרת זונדה‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫‪ -‬זונדה המתאימה למטרת הביצוע‪.‬‬

‫‪ -‬כוס מים‬
‫‪ -‬מזרק ‪( 50cc‬פיית קונוס)‪.‬‬
‫‪ -‬פאן‪.‬‬
‫‪( Esracain Gel -‬או ג'ל אחר על בסיס מים)‪.‬‬
‫‪ -‬פלסטר ‪ -‬לקיבוע הזונדה‪.‬‬
‫‪ -‬שקית לניקוז ‪ +‬מיתלה‪.‬‬
‫‪ -‬מגבת‪.‬‬
‫‪ -‬כפפות חד פעמיות‪.‬‬
‫‪ -‬מפיות נייר‪.‬‬
‫‪ -‬כליה‪.‬‬
‫‪ -‬סטטוסקופ‪.‬‬
‫‪ -‬דף מאזן נוזלים‪.‬‬
‫* (‪)Suction / pH Test Strip‬‬
‫‪26‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר את הפעולה ומטרותיה למטופל וכיצד יוכל לשתף פעולה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הגבה את מראשות המיטה לתנוחת ‪ High Fowler‬או רק עד חצי הגובה בהתאם למצב החולה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫הטה את ראש המטופל מעט קדימה ומעט כלפי מטה לסנטר‪.‬‬
‫קבע את האורך הנדרש להחדרת הזונדה *‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫הנח מגבת על החזה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫חבר את חלקה הסופי של הזונדה למזרק מלא אויר ב‪.10cc-15cc-‬‬ ‫‪.7‬‬
‫לבש כפפות‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫שמן את קצה הזונדה עם הג'ל עד ‪ 10-20‬ס"מ ושמן את הנחיר אליו תוכנס הזונדה על‪-‬ידי מריחת מעט ג'ל בתוך‬ ‫‪.9‬‬
‫הנחיר‪.‬‬
‫החדר את הזונדה לנחיר הנבחר והתקדם בהדרגה על‪-‬ידי תנועות עדינות של סיבוב ימינה ושמאלה עד‬ ‫‪.10‬‬
‫לסימון הראשון‪.‬‬
‫אם ניתן‪ ,‬הגש למטופל כוס מים עם קשית והדרך ללגום ולבלוע במקביל להחדרת הזונדה‪.‬‬
‫תן למטופל מנוחה ואמוד את מצבו והרגשתו‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫המשך בהחדרת הזונדה עד לסימון השני‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫בדוק את הימצאות הזונדה במקום **‪.‬‬ ‫‪.13‬‬
‫קבע את הזונדה באמצעות פלסטר מלופף על הזונדה והאף של המטופל‪.‬‬ ‫‪.14‬‬
‫סגור‪/‬חבר‪/‬פתח את קצה הזונדה לשקית ניקוז‪ ,‬בהתאם למטרת הפעולה‬ ‫‪.15‬‬
‫אמוד את מצב המטופל ותחושותיו‪.‬‬ ‫‪.16‬‬
‫אסוף הציוד‪ ,‬החזר למקומו וארגן את יחידת המטופל‬ ‫‪.17‬‬
‫הסר כפפות ורחץ ידיים‪.‬‬ ‫‪.18‬‬
‫דווח במקורות המקובלים‪.‬‬ ‫‪.19‬‬

‫דגשים‬

‫קביעת אורך הזונדה‪:‬‬ ‫*‬

‫א‪ .‬מדידת המרחק מגשר האף עד תנוך האוזן ולסמן‪.‬‬
‫ב‪ .‬סימון ‪ -‬מדידת המרחק מתנוך האוזן ועד למרגלות הסטרנום ולסמן‬

‫** בדיקת מיקום הזונדה‪:‬‬

‫‪ .1‬הנחת הסטטוסקופ על גבי קיר הבטן העליונה והחדרת ‪ 10cc-15cc‬אויר שבמזרק‪.‬‬
‫יש לשמוע כניסת אוויר לחלל הקיבה‪.‬‬
‫‪ .2‬שאיבה בעזרת המזרק של תוכן מיצי קיבה‪.‬‬
‫‪ .3‬הכנסת קצה צינור הזונדה לכוס מים ולוודא שאין בעבוע‪.‬‬

‫הכנסת זונדה לחולה מחוסר הכרה ללא טובוס או טרכאוסטומי‪:‬‬

‫א‪ .‬לשכיב על הצד או פרכדן‪ ,‬כשהראש מוטה‬
‫‪27‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫ב‪ .‬איין לתת שתיה מחשש לאספירציה‬

‫ג‪ .‬יש לעקוב אחר עיוות פנים‪ ,‬צבע הפנים או כל תגובה אחרתהעלולה להעיד על אי נוחות או‬
‫השתנקות‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1180-1183‬‬

‫עקרונות ‪ -‬בהחדרת זונדה‬

‫● דיון‪ :‬העקרונות הבאים לידי ביטוי בביצוע החדרת זונדה‪:‬‬

‫‪28‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .1‬כבוד האדם‬
‫‪ .2‬פרטיות המטופל‬
‫‪ .3‬בטיחות פיזית של המטופל‪( ,‬טמפרטורת המזון‪ ,‬בדיקת מיקום הזונדה)‪.‬‬
‫‪ .4‬בטיחות בקטריאלית‪( ,‬צבע‪ ,‬תכולת המזון‪ ,‬ריח לא טוב‪ ,‬שטיפת הזונדה לפני ואחרי מתן‬
‫כלכלה)‪.‬‬
‫● מטרות החדרת זונדה‪:‬‬
‫ניקוז‪ ,‬האכלה‪( ,‬בעת סירוב לאכול‪ ,‬הזנת תינוקות פגים‪ ,‬מטופל עם בעיות בלעיסת‬
‫המזון)‪ ,‬מתן טיפול תרופתי‪ ,‬שטיפת קיבה‪ ,‬לקיחת בדיקות שונות‪ :‬מיץ קיבה לתרבית‪.‬‬
‫● פעולת סיעוד‪ :‬החדרת זונדה למטופל מחוסר הכרה‪.‬‬
‫● התוויות נגד להחדרת זונדה‪:‬‬
‫חשד לשבר בבסיס הגולגולת‪ ,‬חשד לפגיעה בעמוד שדרה צווארי‪ ,‬טראומה באזור‬
‫הפנים‪ ,‬חסימה באזור מעבר הזונדה‪( ,‬כגון גידול בוושט)‪.‬‬
‫● הדרכים לבדיקת מיקום המצאות הזונדה‪ .1 :‬הכנסת קצה הזונדה לכוס עם מים‪ ,‬לוודא‬
‫שאין יציאת בועות‪.‬‬
‫‪ .2‬שאיבת תוכן קיבתי‬
‫‪ .3‬הכנסת ‪ 30-50cc‬אוויר לתוך הקיבה‬
‫בעזרת מזרק אספטו והאזנה בעזרת סטטוסקופ‪.‬‬
‫‪ .4‬צילום חזה‪.‬‬
‫‪ .5‬בדיקת רמת חומציות‪.‬‬
‫● דגשים למתן האכלה דרך הזונדה‪ :‬היכרות עם נוהל מתן כלכלת זונדה‪ ,‬שקית האכלה‪,‬‬
‫מכשיר ה"קנגורו"‪,‬‬
‫מתן מזון בטמפרטורת החדר‪ ,‬בדיקת שארית בקיבה לפני כל מתן כלכלה‪ ,‬שטיפת‬
‫הזונדה בסיום מתן כלכלה‪ ,‬מתן כלכלה עפ"י תכנית של דיאטנית‪ ,‬רישום מתן כלכלה‪,‬‬
‫(סוג‪ ,‬כמות‪ ,‬קצב טפטוף)‪ ,‬על גבי דף מאזן נוזלים‪.‬‬
‫רישום ודיווח‪( :‬גיליון חום‪ ,‬דף מאזן נוזלים‪ ,‬קרדקס סיעודי)‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬הערכת נשימה‬

‫ספירת נשימות‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫שעון עם שניות‬
‫ההליך‪:‬‬
‫‪ .1‬הצג את עצמך‪.‬‬
‫‪ .2‬זהה את המטופל‪.‬‬
‫‪ .3‬צפה בבית החזה של המטופל וספור את הנשימות‪ :‬כל שאיפה ונשיפה שוות נשימה אחת‬
‫‪ .4‬במידת הצורך הנח את יד המטופל על בית החזה שלו‪ ,‬הנח את אצבעותיך על העורק הרדיאלי בשורש כף ידו והעמד‬
‫פנים כי אתה מתרשם מהדופק (הרציונאל‪ :‬כל זאת במטרה להסיח את דעתו של המטופל ולבצע אומדן נשימות מדויק‬
‫עד כמה שניתן)‪.‬‬
‫‪ .5‬ספור הנשימות במשך דקה שלמה ואמוד‪ :‬שיעור‪ ,‬קצב ועומק (אם נשימות המטופל סדירות אמוד במשך ‪ 30‬שניות‬
‫והכפל ב‪.)2-‬‬
‫‪ .6‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .7‬דווח בכתב במקורות המקובלים‬

‫מדידת ריווי חמצן בדם‪ -‬סטורציה‬

‫הציוד הנדרש‬
‫מד סטורציה‬
‫מסיר לק (אצטון)‬

‫ההליך‬
‫הצג את עצמך‬
‫‪ .1‬זהה את המטופל‬
‫‪ .2‬הבא את הציוד הנדרש לביצוע המדידה‬
‫‪ .3‬הסבר למטופל על דרך המדידה ומטרת המדידה‬
‫‪ .4‬בצע היגיינת ידיים‬
‫‪ .5‬בחר את מקום המדידה המתאים (אצבע‪/‬תנוך האוזן)‪ ,‬הסר לק במידת הנדרש‬
‫‪ .6‬חבר את מד הסטורציה למטופל‪ ,‬מזער תנועה מרובה של המטופל על מנת למנוע אי דיוק במדידה‬
‫‪ .7‬הסר את מכשיר המדידה מהמטופל‬
‫‪ .8‬בצע היגיינת ידיים‬
‫‪ .9‬החזר את הציוד למקומו‬
‫‪ .10‬תעד את ערך המדידה במקומית המקובלים‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 524-525, 534-535‬‬

‫‪30‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬מדידת חום‬

‫הכנת הציוד בהתאם לאופן המדידה‪:‬‬

‫מד חום דגיטלי ‪ /‬רגיל תקין וכיסוי מתאים‬ ‫‪.1‬‬

‫מיכל לאיסוף כיסוי של מד‪ -‬חום‬ ‫‪.2‬‬
‫כפפות‬ ‫‪.3‬‬
‫במידה ומודדים חום רקטלי יש להשתמש במשמן‬ ‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬הצג את עצמך‪.‬‬
‫‪ .2‬זהה את המטופל‪.‬‬
‫‪ .3‬הבא את הציוד הנדרש למדידת חום ליחידת המטופל‪.‬‬
‫‪ .4‬הסבר למטופל על דרך המדידה ומטרת המדידה‪.‬‬
‫‪ .5‬הושב את המטופל או השכב על הצד‪.‬‬
‫‪ .6‬רחץ ידיים ולבש כפפות בהתאם לדרך המדידה ‪.‬‬
‫‪ .7‬הגש את מד‪ -‬החום למטופל‪ ,‬וודא שמכניסו מתחת ללשון וסוגר את שפתיו או הכנס או הכנס בצורה נכונה‪.‬‬
‫‪ .8‬הוצא את מד החום וזהה את ערך המדידה‪.‬‬
‫‪ .9‬הסר הכיסוי והחזר המכשיר למקומו‪.‬‬
‫‪ .10‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .11‬רשום ודווח במקורות המקובלים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier,&., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Redwood‬‬
‫‪City, Cal.: Addison Wesley pp: 510-511‬‬

‫‪31‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬מדידת דופק אפיקלי‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫שעון עם שניות‬ ‫‪-‬‬

‫סטטוסקופ‬ ‫‪-‬‬
‫ספוגיות עם אלכוהול ‪ 70%‬לחיטוי אוזניות וממברנת הסטטוסקופ‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬הצג את עצמך‪.‬‬
‫‪ .2‬זהה את המטופל‪.‬‬
‫‪ .3‬הסבר את הפעולה ומטרותיה‪.‬‬
‫‪ .4‬השכב או הושב המטופל בתנוחה נוחה בהתאם למצבו (שמור על פרטיות)‬
‫‪ .5‬מצא את מיקום הדופק האפיקלי‪ :‬רווח בין צלעי חמישי בקו האמצע של הקלויקולה‪,)Midclavicularine( ,‬‬
‫משמאל‬
‫‪ .6‬חטא את ממברנת הסטטוסקופ והאוזניות לפני הבדיקה‬
‫‪ .7‬חמם הסטטוסקופ בכף ידך‪ ,‬לפני הנחתו על בית החזה של המטופל‬
‫‪ .8‬הנח הסטטוסקופ ומדוד את הדופק במשך דקה שלמה‪ ,‬אמוד שיעור‪ ,‬קצב ועוצמה‪.‬‬
‫‪ .9‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .10‬דווח ברשימות המקובלים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier,&., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Redwood‬‬
‫‪City, Cal.: Addison Wesley pp: 518-520‬‬

‫‪32‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך ‪ :‬מדידת דופק פריפרי‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫שעון עם שניות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר את הפעולה ומטרותיה למטופל‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הנח ‪ 3‬אצבעות על העורק הרדיאלי בשורש כף היד‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫הפעל לחץ תוך תמיכה עם האגודל עד תחושת הדופק‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫ספור הדופק במשך דקה שלמה ואמוד שיעור‪ ,‬קצב ועוצמה (נפח הפעימה)‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫רחץ ידיים‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫דווח בכתב במקורות המקובלים‪.‬‬ ‫‪.8‬‬

‫* דופק פריפרי ניתן למדוד במקומות נוספים למדידת דופק‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier,&., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Redwood‬‬
‫‪City, Cal.: Addison Wesley pp: 515-517‬‬

‫‪33‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬מדידת לחץ דם ב‪Brachial Artery-‬‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מכשיר אלקטרוני למדידת לחץ דם עם שרוול בגודל מתאים‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬הצג את עצמך וזהה את המטופל‪.‬‬

‫‪ .2‬הסבר את הפעולה ומטרותיה‪.‬‬
‫‪ .3‬הנח את היד שבה נמדד לחץ הדם על משטח יציב כשהזרוע בגובה הלב וכף היד כלפי מעלה‪.‬‬
‫‪ .4‬חשוף את אחת מזרועות המטופל על ידי הורדת שרוול החולצה או הרמת השרוול‪.‬‬
‫‪ .5‬כרוך את שרוול מד לחץ הדם סביב זרוע המטופל מעל המרפק (שני שליש עליון של הזרוע)‪.‬‬
‫‪ .6‬הפעל את המכשיר‪.‬‬
‫‪ .7‬קרא את תוצאות ערכי המדידה‪.‬‬
‫‪ .8‬הורד את השרוול מזרוע המטופל‪.‬‬
‫‪ .9‬החזר המכשיר למקומו וחברו לחשמל (לפי נהלי המחלקה)‪.‬‬
‫‪ .10‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .11‬רשום ודווח בכתב במקורות המקובלים‪.‬‬

‫‪34‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 530-532‬‬

‫עקרונות ‪ -‬במדידת סימנים חיוניים‬

‫● תיאור חמשת הסימנים החיוניים‪ :‬חום‪ ,‬דופק‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬נשימות‪ ,‬כאב‪.‬‬
‫● היכרות עם גיליון חום‪ -‬מבנה ומהות‪ :‬חלוקה לימים‪ ,‬שעות‪ ,‬מטרת המשבצות‪ ,‬דרך‬
‫הרישום‪.‬‬
‫● מדידת סימנים חיוניים כהוראה סיעודית בדרך כלל‪ ,‬תיתכן גם כהוראה רפואית‪.‬‬
‫● תדירות מדידת סימנים חיוניים – מהי התדירות הקיימת במחלקות‪ ,‬באילו מצבים נקבע‬
‫תדירות שונה?‬
‫● חשיבות ההשוואה לטווח הנורמה של הערכים הנמדדים ולנתוני הבסיס של‬
‫המטופל!!‬

‫‪35‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .1‬מדידת חום גוף‪:‬‬

‫● דיון‪ :‬העקרונות הבאים לידי ביטוי בעת מדידת חום גוף‪:‬‬
‫‪ .1‬כבוד האדם‬
‫‪ .2‬פרטיות המטופל‬
‫‪ .3‬בטיחות פיזית של המטופל (בעת שימוש במד חום כספית‪ ,‬מדידה רקטלית)‪.‬‬
‫‪ .4‬בטיחות בקטריאלית‪ :‬שימוש בכיסויים חד פעמיים‪ ,‬סימון מיוחד למדחום רקטלי‪.‬‬

‫● הסבר אודות מד חום כספית ומד חום אלקטרוני – הבדלים‪ ,‬דרך שימוש‪.‬‬
‫● היכרות עם הדרכים השונות למדידת חום גוף‪ :‬דרך הפה‪ ,‬דרך הרקטום‪ ,‬מתחת לבית‬
‫השחי‪ ,‬מדידה באוזן (טימפני)‪.‬‬
‫● הכרת טווחי נורמה של הבדיקות השונות‪.‬‬
‫● התוויות נגד לכל דרך מדידה‪.‬‬
‫● גיל המטופל – דרכי מדידה מתאימות‪.‬‬
‫● היכרות עם המושגים‪ :‬חום סוב פיברילי‪ ,‬פיברילי‬
‫● הגורמים להיפו תרמיה‪ ,‬היפר תרמיה‬
‫● משך הזמן הדרוש בכל דרך למדידת חום גוף‪.‬‬
‫● רישום ודיווח‪ :‬דיווח בע"פ לאחות אחראית לאחר קבלת תוצאה חריגה‪ ,‬רישום בגיליון‬
‫חום‪ ,‬דיווח בקרדקס סיעודי‪.‬‬

‫‪ .2‬מדידת דופק פריפרי‪:‬‬

‫● הגדרת המושג דופק‬
‫● המטרה במדידת דופק‬
‫● מאפייני הדופק‪ :‬שיעור‪ ,‬קצב‪ ,‬עוצמה‪.‬‬
‫● טווח הנורמה לפי גילאים‪.‬‬

‫‪36‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫● הסבר אודות מקומות בגוף המשמשים לבדיקת דופק פריפרי‪.‬‬

‫● דיון‪ :‬הכרת המושגים‪:‬‬
‫● לחץ הדופק‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬סדיר‪ ,‬לא סדיר‪ ,‬חלש‪ ,‬פועם‪ ,‬לא נמוש ועוד‪.‬‬
‫● הגורמים המשפיעים על הדופק‪.‬‬
‫● רישום ודיווח‪ :‬דיווח בע"פ לאחות אחראית לאחר קבלת תוצאה חריגה‪.‬‬
‫● רישום בגיליון חום‪ ,‬דיווח בקרדקס סיעודי‪.‬‬

‫מדידת דופק אפיקלי‪:‬‬

‫● מטרות‪ .1 :‬הערכת הדופק המהימנה ביותר בתינוקות וילדים‬
‫‪ .2‬אבחון קצב לב מהיר‪ ,‬איטי או שאינו סדיר בקשישים הסובלים מבעיות‬
‫בלב ובכלי הדם‪ ,‬ריאות ומחלות כרוניות אחרות‪.‬‬
‫● מקום ביצוע המדידה עפ"י גיל ומשך זמן המדידה‪.‬‬
‫● טווח הנורמה לפי גילאים‪.‬‬

‫‪ .3‬מדידת לחץ דם‪:‬‬

‫● הגדרת מושגים‪ :‬לחץ דם סיסטולי‪ ,‬לחץ דם דיאסטולי‪.‬‬
‫● דיון‪ .1 :‬גורמים המשפיעים על לחץ הדם‪.‬‬
‫‪ .2‬מנגנוני וויסות לחץ דם‪.‬‬
‫● טווח הנורמה עפ"י גילאים‪.‬‬
‫● היכרות עם מד לחץ דם ידני ואלקטרוני‪.‬‬
‫● עקרונות במדידת לחץ דם‪:‬‬
‫מטופל רגוע‪ ,‬לאחר מנוחה‪ ,‬נמצא בתנוחת ישיבה או שכיבה‪ ,‬הנחת שרוול המדידה‬
‫בחלק העליון של הזרוע‪ ,‬בגובה הלב‪ ,‬ניפוח מד לחץ הדם עד ל ‪ 20‬מ"מ כספית מעל‬
‫הערך הסיסטולי הידוע של המטופל‪ ,‬הורדה הדרגתית ואיטית של הלחץ בשרוול‬
‫המדידה עד אשר שומעים קול ראשון ואחרון‪ -‬הנזכרים כלחץ דם סיסטולי ודיאסטולי‪.‬‬
‫● הסבר אודות טכניקת המדידה של לחץ הדם‪.‬‬
‫‪HYPERTENSION, HYPOTENSION, ORTHOSTATIC‬‬ ‫● הסבר מושגים‪:‬‬
‫‪HYPOTENSION‬‬
‫● הסבר המושג‪ :‬לחץ הדופק‪.‬‬
‫אופן מדידת לחץ דם אורטוסטטי‪ :‬מטרות‪ ,‬רישום ודיווח‪.‬‬ ‫●‬

‫‪37‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .4‬נשימה‪:‬‬
‫● הגדרת מושגים‪ :‬נשימה (שאיפה‪ ,‬נשיפה)‪.‬‬

‫● דיון במסגרת הקבוצה‪ .1 :‬טווחי הנורמה של הנשימות עפ"י גיל‪.‬‬

‫‪ .2‬מאפייני הנשימה (קצב‪ ,‬נפח‪ ,‬סדירות)‪.‬‬
‫‪ .3‬אומדן נשימתי‪ :‬צבע עור‪ ,‬תנוחת המטופל ושימוש בשרירי עזר‬
‫בנשימה‬
‫מאומצת‪.‬‬
‫‪ .4‬הכרת הגורמים לשינוי במאפייני הנשימה (הגורמים‬
‫לברדיפניאה‪,‬‬
‫טכיפניאה‪ ,‬שינוי בנפח הנשימה‪ ,‬שינוי בסדירות הנשימה)‪.‬‬
‫‪ .5‬היפוקסיה; היפוקסמיה וההבדל ביניהם‪.‬‬
‫‪ .6‬סטורציה – מהי הבדיקה‪ ,‬כיצד מתבצעת‪ ,‬ערכי נורמה‪.‬‬

‫● מדידת מספר נשימות בדקה במבוגר ובילד – אופן המדידה וההבדל בין שתי הדרכים‪.‬‬

‫● רישום ודיווח – דיווח בע"פ כאשר נצפית חריגה‪ ,‬דפי חום‪ ,‬רישום על גבי מיטת‬
‫המטופל‪.‬‬

‫‪38‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬ביצוע בדיקות דם לסוכר באמצעות גלוקומטר‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫גלוקומטר‬ ‫‪-‬‬
‫מקלונים (סטיקים) תואמים למכשיר הגלוקומטר‪ -‬אין להשתמש במקלונים כאשר תאריך התפוגה הרשום על גבי‬ ‫‪-‬‬
‫הקופסא‪ -‬פג‪.‬‬
‫פד גאזה‪/‬ליגנין‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות‬ ‫‪-‬‬
‫דוקרנים‬ ‫‪-‬‬
‫הליך‪:‬‬

‫זהה את המטופל‬ ‫‪.1‬‬

‫הסבר על הפעולה ומטרותיה‬ ‫‪.2‬‬
‫הדרך את המטופל לרחצת ידיים‪ -‬יש להקפיד שהידיים תהיינה יבשות‪ .‬אין לחטא את מקום הבדיקה לפני‬ ‫‪.3‬‬
‫הדקירה‬
‫בצע היגיינת ידיים ולבש כפפות‬ ‫‪.4‬‬
‫הכנס את המקלון למקום הייעודי בגלוקומטר‬ ‫‪.5‬‬
‫דקור את המטופל בקצה האצבע באמצעות דוקרן‬ ‫‪.6‬‬
‫הצמד את המקלון לטיפת דם עבה‬ ‫‪.7‬‬
‫הנח פד גאזה או ליגנין על מקום הדקירה‬ ‫‪.8‬‬
‫קרא את התוצאה על גבי מסך הגלוקומטר‬ ‫‪.9‬‬
‫בצע היגיינת ידיים‬ ‫‪.10‬‬
‫החזר את הציוד למקומו‬ ‫‪.11‬‬

‫רישום‪:‬‬

‫‪ .1‬רשום את ערך הבדיקה בהתאם לנהלי המחלקה והמוסד‪.‬‬

‫‪ .2‬על כל ערך בדיקה שאינו תקין‪:‬‬
‫היפוגליקמיה ‪ -‬גלוקוז מתחת ל ‪%70mg‬‬
‫היפרגליקמיה – גלוקוז מעל ‪%160mg‬‬
‫יש לדווח לאחות מוסמכת ולרופא מידית ולקבל הוראות טיפול‪.‬‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 752-753‬‬

‫‪39‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬מדידת משקל וגובה‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מכשיר משולב למדידת משקל וגובה‬ ‫▪‬

‫כפפות במידת הצורך‬ ‫▪‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופל‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר את הפעולה ומטרתה‬ ‫‪.3‬‬

‫מדידת משקל במכשיר אלקטרוני‪:‬‬

‫בקש מהמטופל לפשוט בגדים עליונים בעלי משקל משמעותי‪( ,‬מעיל‪ ,‬ז'קט) ולחלוץ נעליים‬ ‫‪.1‬‬
‫במידת האפשר‪.‬‬
‫הדרך המטופל לעלות על המשקל בשתי רגליו‬ ‫‪.2‬‬
‫וודא שהמטופל אינו נשען על מקל הליכה ‪ /‬הליכון ‪ /‬קיר סמוך למשקל‬ ‫‪.3‬‬
‫המתן עד להופעת המספר הסופי על הצג המראה את המשקל‬ ‫‪.4‬‬
‫לאחר הופעת המשקל על גבי הצג‪ ,‬הדרך המטופל לרדת מהמשקל וסייע לו במידת הצורך‬ ‫‪.5‬‬

‫מדידת גובה‪:‬‬

‫בקש מהמטופל לחלוץ נעליים ולהסיר כובע‬ ‫‪.1‬‬

‫הדרך המטופל לעלות בשתי רגליו על המשקל ולעמוד זקוף עד כמה שניתן‬ ‫‪.2‬‬
‫מדוד את גובהו של המטופל בעזרת מד הגובה‬ ‫‪.3‬‬
‫סייע למטופל לרדת בבטחה מהמשקל‬ ‫‪.4‬‬
‫רשום ודווח‬ ‫‪.5‬‬

‫‪40‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬בדיקת שתן ב‪Labstick-‬‬

‫רקע‪:‬‬

‫ערכה לבדיקה עצמית או בדיקה מהירה במרפאה‪.‬‬ ‫▪‬

‫במגע עם השתן ‪ -‬הגוון משתנה בהתאם לחומרה‪.‬‬ ‫▪‬
‫בדיקת שתן לסטיק כוללת ‪:‬‬ ‫▪‬
‫‪ .1‬רמת ‪PH‬‬
‫משקל סגולי‬ ‫‪.2‬‬
‫גלוקוז‬ ‫‪.3‬‬
‫קטונים‬ ‫‪.4‬‬
‫חלבון‬ ‫‪.5‬‬
‫דם סמוי‬ ‫‪.6‬‬
‫לאוקוציטים וניטריטים‬ ‫‪.7‬‬
‫אורובילינוגן‬ ‫‪.8‬‬
‫אוסמולריות‬ ‫‪.9‬‬

‫‪ - pH .1‬מעריך את הסטטוס החומצי בסיסי של המטופל‪ PH .‬של השתן הוא בממוצע ‪.6‬‬
‫‪ .2‬משקל סגולי – מדד לריכוז השתן או כמות המומסים בו‪ .‬המשקל הסגולי של השתן נע בין ‪1.010‬‬
‫ל‪ .1.025-‬ככל שהשתן הופך למרוכז יותר‪ ,‬המשקל הסגולי עולה‪.‬‬
‫▪ משקל סגולי גבוה ‪ -‬צריכת נוזלים נמוכה‪ ,‬התייבשות או עודף מומסים כמו גלוקוז בשתן‪.‬‬
‫▪ משקל סגולי נמוך ‪ -‬צריכת נוזלים מוגברת‬
‫‪ .3‬גלוקוז – בערך של מעל ‪ %mg 180‬גלוקוז יופרש הגלוקוז גם דרך השתן‪.‬‬
‫‪ .4‬קטונים ‪ -‬תוצרי פירוק של חומצות שומן מופיע בשתן בסכרת לא מאוזנת באלכוהוליסטים‪ ,‬בצום או‬
‫בדיאטה עשירה בחלבונים‪.‬‬
‫‪ .5‬חלבונים ‪ -‬במקרה ויש פגיעה בממברנות הגלומרולים בכליות‪ ,‬החלבונים יוצאים לשתן‪.‬‬
‫‪ .6‬דם סמוי (‪ – )occult blood‬שתן תקין נקי מדם‪ .‬דם בשתן יכול להיות נראה לעין או סמוי‪ .‬דם בשתן‬
‫הוא תמיד סימן לפגיעה בכליה או בדרכי השתן‪.‬‬
‫‪ .7‬לאוקוציטים ‪ -‬קיומם של לאוקוציטים מצביע על כך שבדרכי השתן או בכליות מתחוללת דלקת‪.‬‬
‫‪ .8‬ניטריטים ‪ -‬חלק מהחיידקים מחוללי הזיהומים‪ ,‬הופכים את הניטרט בגוף לניטריט‪ ,‬לכן נוכחותו‬
‫בשתן מצביעה על קיומו של זיהום‪ .‬לעיתים עלול להופיע זיהום בדרכי השתן גם כאשר תוצאת‬
‫הבדיקה של ניטריט היא שלילית‪ .‬מצב זה אפשרי משום שלא כל החיידקים שמחוללים זיהום‬
‫הופכים ניטרט לניטריט‪.‬‬
‫‪ .9‬בילירובין ‪ -‬אצל נבדקים בריאים אין נוכחות של בילירובין בשתן‪ .‬בילירובין נוצר בכבד כתוצאה‬
‫מפירוק ההמוגלובין מתאי דם אדומים שסיימו את תפקידם‪ .‬במצב תקין‪ ,‬הבילירובין מופרש דרך‬
‫המעי ומעניק לצואה את צבעה הכהה‪ .‬במספר מחלות כבד‪ ,‬כגון אבנים בכיס המרה או דלקת כבד‬
‫נגיפית‪ ,‬דולף הבילירובין חזרה לזרם הדם ומופרש דרך השתן‪ .‬נוכחות של בילירובין בשתן היא סימן‬
‫מוקדם למחלת כבד‪.‬‬
‫‪ .10‬אורובילינוגן ‪ -‬חומר זה‪ ,‬הנוצר מבילירובין במעי‪ ,‬נמצא במצב תקין בריכוזים נמוכים בשתן‪.‬‬
‫ריכוזים גבוהים שלו מסייעים בזיהוי מחלת כבד ובזיהוי הפרעות הקשורות בהרס מוגבר של תאי‬
‫דם אדומים‪ .‬כאשר רמות האורובילינוגן בשתן גבוהות גובר החשש למחלות כבד‪ ,‬כגון שחמת או‬
‫דלקת כבד נגיפית‪ .‬כאשר אין נוכחות של אורובילינוגן בשתן או שרמותיו נמוכות‪ ,‬יש חשש לחסימה‬
‫בדרכי המרה‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .11‬אוסמולריות ‪ -‬מדד לריכוז מומסים בשתן‪ ,‬כולל קריאטנין‪ ,‬אוריאה וחומצת שתן ‪ .‬מדויק יותר‬
‫ממשקל סגולי‪ .‬משמש גם לבדיקת מאזן נוזלים ואלקטרוליטים‪ .‬אוסמולריות גבוהה של השתן‬
‫מצביעה על מחסור בנוזלים‪.‬‬

‫הציוד הנדרש‪:‬‬

‫כפפות‬ ‫▪‬
‫כוסית חד פעמית המכילה שתן של המטופל‬ ‫▪‬
‫קופסת מקלוני בדיקה לשתן (‪)Labstick‬‬ ‫▪‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופל‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר את הפעולה ומטרתה‬ ‫‪.3‬‬
‫בקש מהמטופל דגימת שתן בכוסית‪ ,‬סייע לו במידת הצורך‬ ‫‪.4‬‬
‫לבש כפפות‬ ‫‪.5‬‬
‫הוצא מקלון בדיקה מתוך הקופסה וטבול אותו היטב בכוסית השתן‬ ‫‪.6‬‬
‫המתן כ ‪ 60‬שניות לפני פענוח התוצאות במקלון הבדיקה (או פרק זמן אחר המומלץ על ידי היצרן)‬ ‫‪.7‬‬
‫פענח את תוצאות הבדיקה בסטיק בהתאם להוראות המופיעות על גבי קופסת מקלוני בדיקת השתן‬ ‫‪.8‬‬
‫השלך כוסית השתן ומקלון הבדיקה המפוענח לאשפה (לאחר שפיכת השתן לאסלה)‬ ‫‪.9‬‬
‫הסר כפפות‬ ‫‪.10‬‬
‫רחץ ידיים‬ ‫‪.11‬‬
‫רשום ודווח‬ ‫‪.12‬‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Redwood City,‬‬
‫‪Cal.: Addison Wesley pp: 761-762‬‬

‫‪42‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬מתן תרופה דרך הפה (‪).P.O‬‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫‪ -‬מגש‪/‬עגלה לחלוקת תרופות‬
‫‪ -‬כוסיות חד‪-‬פעמיות לתרופה ולמים‬
‫‪ -‬רשומה סיעודית מתאימה‬

‫ההליך‪ :‬השלב הראשון‬

‫‪ .1‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .2‬הוצא התרופה מארון התרופות‪.‬‬
‫‪ .3‬השווה פרטי ההוראה הרפואית עם הרשומה הסיעודית והתרופה‪ :‬בדוק שם התרופה‪ ,‬מינון‪ ,‬צבע‪ ,‬תאריך‬
‫תפוגה (שלב א' בבדיקה משולשת)‪.‬‬
‫‪ .4‬חשב את המינון הנדרש (מספר טבליות‪ ,‬כמות סירופ וכו')‪.‬‬
‫‪ .5‬הנח את התרופה בכוסית בלא מגע יד‪.‬‬
‫‪ .6‬בצע השוואה חוזרת של פרטי התרופה עם פרטי הרשומה הסיעודית(שלב ב' בבדיקה משולשת)‪.‬‬
‫▪ באם יש צורך חצה את התרופה או כתוש במתקן המתאים‪.‬‬
‫▪ בתרופה נוזלית ‪ -‬חשב ושפוך באופן מדויק את התרופה לתוך כוסית (רצוי עם שנתות)‪ .‬אם נשפך‬
‫עודף לתוך הכוסית‪ ,‬אין להחזירו אלא לשפוך‪.‬‬
‫▪ במידה ושאבת בעזרת מזרק את התרופה מבקבוק‪ ,‬כתוב על המזרק בעזרת מדבקה את פרטי התרופה‬
‫שקיימת בו‪ ,‬במטרה להפרידו מתרופה שניתנת דרך הווריד ולמנוע טעות במתן‪.‬‬
‫▪ במתן תרופה נרקוטית‪ ,‬ספור את כמות הטבליות הקיימות‪ ,‬תעד את פרטי המטופל‪ ,‬כתוב מהי הכמות‬
‫של הטבליות שנותרה‪ .‬דרוש ביקורת אחות נוספת המוסמכת לחלוקת תרופות‪.‬‬
‫‪ .7‬השווה שוב את התרופה שהכנת עם ההוראה ברשומה הסיעודית תוך בדיקת התוויות בפעם השלישית‬
‫(שלב ג' בבדיקה משולשתׂׂ)‪.‬‬

‫השלב השני‬
‫‪ .1‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .2‬גש למטופל עם התרופה‪.‬‬
‫‪ .3‬הצג את עצמך‪.‬‬
‫‪ .4‬זהה את המטופל (שאל לשמו המלא‪ ,‬השווה לשם הכתוב על מיטתו ולידון הזיהוי אותו עונד סביב לפרק‬
‫היד)‪.‬‬
‫‪ .5‬הסבר את פעילות התרופה ומטרתה למטופל‪.‬‬
‫‪ .6‬עזור למטופל לעבור למצב ישיבה‪.‬‬
‫‪ .7‬תן למטופל את התרופות‪ ,‬אחת בכל פעם (או בדרך שמעדיף)‪ ,‬הצע לו מים לשתייה‪.‬‬
‫▪ טבליות שרוסקו‪ ,‬ניתן לתת עם מעט מים‪/‬מאכל רך (וודא שאין אינטראקציה בין התרופה‬
‫לסוג המאכל)‪.‬‬
‫‪ .8‬המתן ליד המטפל עד שיסיים לבלוע את כל התרופות‪ ,‬אין להשאיר תרופה ליד המטופל!‬
‫▪ במידה והמטופל מסרב לקחת תרופה‪ ,‬ברר מהי הסיבה‪ ,‬תעד את הסירוב ודווח בע"פ ובכתב‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .9‬עזור למטופל לחזור לתנוחה נוחה‪.‬‬

‫‪ .10‬רחץ הידיים‪.‬‬
‫‪ .11‬תעד בחתימתך מתן כל תרופה בנפרד ברשומה הסיעודית‪.‬‬
‫‪ .12‬בצע הערכת והשפעת הטיפול בעיתוי המתאים‪.‬‬

‫* וודא שהמטופל מסוגל לבלוע הטיפול התרופתי בדרך הפה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier,&., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Redwood‬‬
‫‪City, Cal.: Addison Wesley pp: 801-804‬‬

‫שם ההליך‪ :‬שאיבת תרופה מאמפולה‪.‬‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫אמפולה עם התרופה המתאימה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫מזרק בגודל המתאים‬ ‫‪-‬‬
‫מחט שאיבה (‪ )18G, 19G‬ומחט הזרקה (‪) 20G, 21G, 22G, 23G‬‬ ‫‪-‬‬
‫ספוגיות‪ ,‬אלכוהול ‪( 70%‬ספוגיות אנטיספטיות)‬ ‫‪-‬‬
‫מיכל למחטים משומשות‬ ‫‪-‬‬
‫רשומות רפואיות רלבנטיות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬
‫‪ .1‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .2‬בחר את האמפולה המתאימה על פי הוראת הרופא‪* .‬‬
‫‪ .3‬הכן מזרק‪ ,‬מחט שאיבה ומחט הזרקה בגודל המתאים‪ ,‬על פי הנתונים שאספת‪.‬‬
‫‪ .4‬וודא היעדר נוזל בצוואר האמפולה ובחלקה העליון‪ ,‬בעזרת טפיחות קלות עם הציפורן‬
‫באזור זה‪.‬‬
‫‪ .5‬הנח ספוגיות יבשות סביב לצוואר האמפולה‪ ,‬במקום המיועד לכך ופתח את האמפולה‬
‫בזהירות והרחק מעצמך ומהסובבים אותך (שברי זכוכית אם יהיו ‪ -‬לא יפגעו בך)‪.‬‬
‫‪ .6‬הנח את האמפולה על משטח ישר‪.‬‬
‫‪ .7‬חבר מחט השאיבה למזרק‪ ,‬הטה את האמפולה ושאב את תוכנה באופן אספטי והימנע מנגיעה בפתח האמפולה‪.‬‬
‫‪ .8‬הוצא בועיות אוויר במידה וקיימות‪.‬‬
‫‪ .9‬זרוק לפח המחטים את הספוגיות וצוואר האמפולה השבור‪.‬‬
‫‪ .10‬רחץ ידיים‪.‬‬

‫* בצע בדיקה משולשת במהלך התהליך‪:‬‬

‫קרא את התווית שעל גבי האמפולה כאשר (‪ )1‬היא נלקחת מארון התרופות (‪ )2‬לפני הכנתה‬
‫(‪ )3‬לאחר הכנת התרופה‪.‬‬

‫** שמירה על טכניקה אספטית במהלך התהליך‪.‬‬

‫‪44‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier,&., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Redwood‬‬
‫‪City, Cal.: Addison Wesley pp: 813-814‬‬

‫שם ההליך‪ :‬שאיבת תרופה מפלקון (בקבוק)‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫פלקון חד ‪ /‬רב מנתי‬ ‫‪-‬‬

‫נוזל מיהול ‪ /NaCl 0.9%) (Water for Injection‬על‪-‬פי הוראות היצרן‬ ‫‪-‬‬
‫מזרק בגודל המתאים‬ ‫‪-‬‬
‫שתי מחטים לשאיבה (‪)18G, 19G‬ומחט אחת להזרקה (‪)20G, 21G, 22G, 23G‬‬ ‫‪-‬‬
‫ספוגיות‪ ,‬אלכוהול ‪( 70%‬ספוגיות אנטיספטיות)‬ ‫‪-‬‬
‫מיכל למחטים משומשות‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .2‬בחר את הפלקון המתאים על פי הוראת הרופא‪* .‬‬
‫‪ .3‬הכן מזרק בגודל המתאים‪ ,‬שתי מחטי שאיבה ומחט הזרקה‪.‬‬
‫‪ .4‬הסר את מכסה הפלקון (במקרה של פלקון חדש)‪ ,‬או חטא את מכסה הגומי (בפלקון שכבר נפתח)‪.‬‬
‫‪ .5‬חבר המזרק למחט השאיבה‪.‬‬
‫‪ .6‬שאב נוזל למיהול בהתאם לכמות הרצויה ובזווית של ˚‪ 90‬החדר הנוזל לפלקון והשאר את המחט בפלקון‪.‬‬
‫‪ .7‬ערבב בעדינות את הפלקון עד שהחומר הרפואי יימס בתוכו‪.‬‬
‫‪ .8‬שאב אוויר במידה שווה לאותה הכמות שתרצה לשאוב מהפלקון‪.‬‬
‫‪ .9‬חטא את מכסה הגומי‪ ,‬החדר את האוויר לפלקון ושאב את הכמות הרצויה של התרופה‪.‬‬
‫‪ .10‬הוצא מהמזרק בועיות אוויר במידה וקיימות‪** .‬‬

‫* בצע בדיקה משולשת במהלך התהליך‪:‬‬

‫קרא את התווית שעל גבי התרופה כאשר (‪ )1‬היא נלקחת מארון התרופות (‪ )2‬לפני הכנתה‬
‫(‪ )3‬לאחר הכנת התרופה‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫** נוזל המיועד להזרקה‪:‬‬

‫החלף בזהירות את מחט השאיבה למחט הזרקה בגודל המתאים‪ ,‬קבע את הכמות המדויקת‬
‫שיש להשאיר במזרק על פי המינון המבוקש‪.‬‬

‫▪ שמירה על טכניקה אספטית במהלך התהליך‪.‬‬

‫▪ בפלקון רב מנתי‪ :‬לאחר השאיבה יש לכתוב על הפלקון‪ :‬תאריך ושעה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬
‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 814-817‬‬

‫שם ההליך‪ :‬הזרקה לרקמת השריר‬

‫‪I.M. - Intramuscular Injection‬‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מזרק בגודל המתאים‬ ‫‪-‬‬

‫מחט שאיבה (‪ )18G, 19G‬ומחט הזרקה (‪)20G, 21G, 22G, 23G‬‬ ‫‪-‬‬
‫ספוגיות‪ ,‬אלכוהול ‪70%‬‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות חד פעמיות‬ ‫‪-‬‬
‫מיכל למחטים משומשות‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הכנת התרופה מפלקון או אמפולה‪* .‬‬ ‫‪.1‬‬

‫רחץ ידיים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הצג עצמך וזהה את המטופל‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הסבר למטופל מטרת הטיפול‬ ‫‪.4‬‬
‫בחר אתר הזרקה מתאים‪ ,‬השכב או הושב את המטופל בתנוחה מתאימה‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫לבש כפפות‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫חטא את אתר ההזרקה בתנועה מעגלית מבפנים החוצה‪ ,‬בקוטר של כ ‪ 5‬ס"מ‪ .‬המתן לייבוש‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫תמוך באזור ההזרקה בעזרת היד הלא דומיננטית‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫החדר המחט בזווית של ˚‪.90‬‬ ‫‪.9‬‬
‫משוך לאחור את בוכנת המזרק‪ ,‬וודא כי אין חזרת דם אל תוך המזרק‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫‪46‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫* אם יש חזרת דם‪ ,‬הוצא את המחט ולחץ על אזור ההזרקה למניעת כאב‪ .‬התחל ההליך מחדש‪.‬‬
‫לחץ את הבוכנה פנימה באיטיות עד גמר החומר הרפואי‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫הוצא את המחט ולחץ בעדינות על אזור ההזרקה‪ ,‬בעזרת ספוגית יבשה‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫(בהזרקת חומר שומני‪ ,‬יש לעסות את המקום מס' דקות)‪.‬‬
‫אמוד את תחושת המטופל‪.‬‬ ‫‪.13‬‬
‫השלך את המחט למיכל המחטים המשומשות‪.‬‬ ‫‪.14‬‬
‫הסר את הכפפות ורחץ ידיים‪.‬‬ ‫‪.15‬‬
‫דווח בכתב במקורות המקובלים‪.‬‬ ‫‪.16‬‬

‫* בצע בדיקה משולשת במהלך ההליך‪:‬‬

‫קרא את התווית שעל גבי התרופה כאשר (‪ )1‬היא נלקחת מארון התרופות (‪ )2‬לפני הכנתה‬
‫(‪ )3‬לאחר הכנת התרופה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 827-829‬‬

‫שם ההליך‪ :‬הזרקה לתת עור‬

‫‪S.C - Sub Cutaneous‬‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מזרק בגודל המתאים לכמות ההזרקה‬ ‫‪-‬‬

‫מחט הזרקה‪28G) ,(25G‬‬ ‫‪-‬‬
‫ספוגית‪ ,‬אלכוהול ‪70%‬‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות חד פעמיות‬ ‫‪-‬‬
‫מיכל למחטים משומשות‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הכנת התרופה *‬ ‫‪.1‬‬

‫רחץ ידיים‬ ‫‪.2‬‬
‫הצג את עצמך וזהה את המטופל‬ ‫‪.3‬‬
‫הסבר למטופל מטרת הטיפול‬ ‫‪.4‬‬
‫השכב או הושב את המטופל בתנוחה מתאימה‪ ,‬בחר אתר הזרקה מתאים‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪47‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫לבש כפפות‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫חטא את אתר ההזרקה בתנועה מעגלית מבפנים החוצה‪ ,‬בקוטר של כ ‪ 5‬ס"מ‪ .‬המתן לייבוש‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫תמוך באזור ההזרקה בעזרת היד הלא דומיננטית (לפות העור או מתח בהתאם למבנה המטופל)‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫החדר המחט בזווית של ˚‪ 45‬או ˚‪ 90‬על פי גודל המחט וגודל הרקמה‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫לחץ את הבוכנה פנימה באיטיות עד גמר החומר הרפואי‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫הוצא את המחט‪ ,‬לחץ עם ספוגית‪/‬פד גזה יבשה לאחר הוצאת המחט‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫אמוד את תחושת המטופל‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫השלך את המחט למיכל מחטים משומשות‪.‬‬ ‫‪.13‬‬
‫הסר את הכפפות ורחץ ידיים‪.‬‬ ‫‪.14‬‬
‫דווח בכתב במקורות המקובלים‪.‬‬ ‫‪.15‬‬

‫* בצע בדיקה משולשת במהלך התהליך‪:‬‬

‫קרא את התווית שעל גבי התרופה כאשר (‪ )1‬היא נלקחת מארון התרופות (‪ )2‬לפני הכנתה‬
‫(‪ )3‬לאחר הכנת התרופה‪.‬‬

‫** מקומות ההזרקה‪ :‬ב‪-‬זרוע‪/‬ירך‪/‬בטן‪/‬גב‪/‬עכוז רבע עליון חיצוני‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &B., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 820-822‬‬

‫שם ההליך‪ :‬הזרקה לתוך שכבת עור‬

‫‪I.D - Intra Dermal‬‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מזרק בגודל המתאים‬ ‫‪-‬‬

‫מחט הזרקה‪28G) ,(25G‬‬ ‫‪-‬‬
‫ספוגיות‪ ,‬אלכוהול ‪70%‬‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות חד פעמיות‬ ‫‪-‬‬
‫מיכל למחטים משומשות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Epinephrine‬למקרה שיתפתח ‪( Anaphylactic Reaction‬בטסט רגישות)‬ ‫‪-‬‬

‫‪48‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬הכנת התרופה * (כמות החומר ‪.)0.1cc‬‬

‫‪ .2‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .3‬הצג את עצמך וזהה את המטופל‬
‫‪ .4‬הסבר למטופל מטרת הטיפול‪.‬‬
‫‪ .5‬השכב או הושב את המטופל בתנוחה המתאימה‪ .‬בחר אתר הזרקה מתאים‪.‬‬
‫‪ .6‬לבש כפפות‪.‬‬
‫‪ .7‬חטא את אתר ההזרקה בתנועה מעגלית מבפנים החוצה‪ ,‬בקוטר של כ ‪ 5‬ס"מ‪ .‬המתן לייבוש‪.‬‬
‫‪ .8‬מתח את העור באזור ההזרקה בעזרת היד הלא דומיננטית‪.‬‬
‫‪ .9‬החזק את המזרק (צמוד לעור האמה) כשהמחט לא נוגעת בעור‪.‬‬
‫‪ .10‬החדר את המחט בזווית של ‪ 50-150‬תוך מיקום פתח המחט כלפי מעלה‪.‬‬
‫‪ .11‬הזרק החומר הרפואי תוך יצירת בועית‪ ,‬במקום ההזרקה‪.‬‬
‫‪ .12‬הוצא המחט באיטיות‪ .‬אין לבצע עיסוי או להפעיל לחץ על האזור‪.‬‬
‫‪ .13‬השלך את המחט למיכל מחטים משומשות‪.‬‬
‫‪ .14‬אמוד את תחושת המטופל‪.‬‬
‫‪ .15‬הסר את הכפפות ורחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .16‬הקף את מקום ביצוע הזריקה בעט‪ ,‬לשם מעקב בעוד ‪ 24-48‬שעות‪.‬‬
‫‪ .17‬דווח בכתב במקורות המקובלים‪.‬‬

‫* בצע בדיקה משולשת במהלך התהליך‪:‬‬

‫קרא את התווית שעל גבי התרופה כאשר (‪ )1‬היא נלקחת מארון התרופות (‪ )2‬לפני הכנתה‬
‫(‪ )3‬לאחר הכנת התרופה‪.‬‬

‫* מיקום ההזרקה‪ :‬ב‪-‬גב עליון‪/‬חזה עליון‪/‬החלק הפנימי של האמה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 818-819‬‬

‫שם ההליך‪ :‬מתן תרופה ב‪)I.V. PUSH (Intra Venous-‬‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫אמפולה‪ ,‬פלקון חד ‪ /‬רב מנתי‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫נוזל מיהול (‪ /NaCl 0.9%‬מים להזרקה) על פי הוראות היצרן‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מזרק בגודל ‪ 3-5cc‬להכנת התרופה‬ ‫‪-‬‬
‫מזרק ‪ 3cc‬לשטיפה ב‪Saline/Heparin-‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪49‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫מחט לשאיבה ‪))18G, 19G‬‬ ‫‪-‬‬

‫ספוגיות‪ ,‬אלכוהול ‪70%‬‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות חד פעמיות‬ ‫‪-‬‬
‫מיכל למחטים משומשות‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הכן התרופה‪* .‬‬ ‫‪.1‬‬

‫רחץ ידיים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בצע הליך שאיבת תרופה כמקובל מאמפולה או פלקון‪ ,‬על פי הוראת רופא‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הכן במגש‪ - :‬מזרק עם החומר התראפויטי ששאבת‪ ,‬אליו מחוברת מחט השאיבה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ -‬אמפולה או פלקון מהם שאבת את התרופה‪.‬‬
‫‪ -‬אמפולה או פלקון מהם שאבת את נוזל המיהול‪.‬‬
‫‪ -‬מדבקה המחברת בין המזרק והאמפולה ‪ /‬פלקון‪ ,‬בה כתובים הפרטים‪:‬‬
‫שם התרופה‪ ,‬המינון‪ ,‬תאריך ושעת ההכנה‪ ,‬שם האחות המכינה‪.‬‬
‫‪ -‬מזרק עם ‪ 1cc NaCl 0.9%‬לשטיפת הווריד‪** .‬‬
‫הצג את עצמך וזהה את המטופל‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫הסבר למטופל מטרת הטיפול‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫מתן התרופה היא באחריות הרופא‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫דווח במקורות המקובלים‪.‬‬ ‫‪.8‬‬

‫* בצע בדיקה משולשת במהלך התהליך‪:‬‬

‫קרא את התווית שעל גבי התרופה כאשר (‪ )1‬היא נלקחת מארון התרופות (‪ )2‬לפני הכנתה‬
‫(‪ )3‬לאחר הכנת התרופה‪.‬‬

‫** ברר מדיניות המוסד לגבי שטיפת ה‪ V.L-‬לאחר מתן התרופה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 834-837‬‬

‫עקרונות‪ -‬במתן גורמי ריפוי‬

‫● דיון‪ :‬העקרונות הבאים לידי ביטוי בעת מתן גורמי ריפוי‪:‬‬
‫‪50‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .1‬כבוד האדם‬
‫‪ .2‬פרטיות המטופל‬
‫‪ .3‬בטיחות פיזית של המטופל והמטפל‬
‫‪ .4‬בטיחות בקטריאלית‬
‫‪ .5‬בטיחות כימית‬
‫● הכרת סוגי מזרקים‪ ,‬מחטים‪ ,‬אמפולה‪ ,‬פלקון חד מנתי ורב מנתי‪.‬‬
‫● השוואה של ההוראה הרפואית הכתובה בגיליון המטופל‪ ,‬עם קרדקס תרופות ופתקי‬
‫תרופה‪.‬‬
‫● ביצוע בדיקה משולשת‪.‬‬
‫● זיהוי המטופל‪ ,‬הסבר לפני מתן גורם הריפוי והזרקה במקום המתאים‪.‬‬

‫‪ .1‬מיהול ושאיבה‪:‬‬
‫המיהול והשאיבה מתבצעים בעזרת מחטים בגודל ‪.18G, 19G‬‬ ‫▪‬
‫שימוש בחלק מהפלקון‪:‬‬ ‫▪‬
‫מיהול הפלקון‪ ,‬שאיבת הכמות הרצויה עפ"י ההוראה הרפואית והשארתו במקרר עם‬ ‫▪‬
‫מדבקה הכוללת‪ :‬תאריך ושעת מיהול‪ ,‬כמות נוזל מיהול שהוכנסה‬
‫וכמות שנותרה‪.‬‬
‫בדרך כלל‪ ,‬הפלקון המהול נותר במקרר למשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬אלא אם התרופה ידועה‬ ‫▪‬
‫כפחות עמידה‪( ,‬כדוגמת ‪ AUGMENTIN‬שעמיד לארבע שעות בלבד לאחר המיהול)‪.‬‬
‫מידע כגון‪ :‬סוג החומר המשמש למהילה‪ ,‬משך זמן עמידות במקרר – ניתן להשיג לאחר‬
‫קריאת המידע על גבי הפלקון‪ ,‬הנחיות בית המרקחת‪.‬‬
‫מיהול ושאיבה למטרת הזרקה לשריר‪ :‬יש להתחשב בכמות הנוזל המוכנס לפלקון לשם‬ ‫▪‬
‫מיהול‪.‬‬
‫לאחר מיהול פלקון‪ ,‬כאשר נרצה לשאוב חלק מהמינון הכולל ולא את כל המינון הקיים‬ ‫▪‬
‫בפלקון‪ ,‬נשאב למזרק את כל הכמות שבפלקון ורק אחר כך נוציא מהפלקון את הכמות‬
‫הרצויה‪( .‬משמע‪ :‬יש להתחשב בנפח של האבקה עצמה!!)‪.‬‬
‫שאיבה מפלקון רב – מנתי (אינסולין‪ ,‬הפרין)‪:‬‬ ‫▪‬
‫לאחר הפתיחה הראשונה‪ ,‬יש לרשום על גבי הפלקון את תאריך הפתיחה‪ .‬אינסולין ‪-‬‬
‫טוב לשימוש לחודש מתאריך הפתיחה‪.‬‬

‫‪51‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .2‬הזרקה תוך שרירית‪:‬‬

‫● הכרות עם מקומות ההזרקה השונים‪ ,‬כמות הזרקה מקסימאלית בכל שריר שאליו‬
‫מזריקים‪.‬‬
‫● זווית הזרקה‪ 90 :‬מעלות‪.‬‬

‫● יש להימנע מהזרקה לשרירים בהם‪ :‬כתובות קעקע‪ ,‬צלקות‪ ,‬כתמי לידה‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫● רחצת ידיים לפני ההזרקה ובסיומה‪ .‬הזרקה לאחר לבישת כפפות חד פעמיות‪.‬‬
‫● שימוש במזרק המותאם לכמות החומר המוזרק‪.‬‬
‫● שימוש במחטים בקוטר ‪20G,21G,22G,23G‬‬
‫● הזרקה לשריר העכוז – בילדים מעל גיל ‪ 3‬שנים‪ ,‬מחשש לפגיעה ב ‪SCHIATIC‬‬
‫‪.NERVE‬‬
‫● ‪ – 23G‬משמשת להזרקה תוך שרירית לילדים‪ ,‬לקשישים ולבעלי שכבת שריר‬
‫דלה‪/‬קטנה יחסית‪.‬‬
‫● ביצוע שאיבה לפני הזרקת החומר‪ ,‬בכדי לוודא שהמחט לא נכנסה לכלי דם‪.‬‬
‫● ביצוע עיסוי מקומי קצר לאחר הוצאת המחט‪ ,‬לשם פיזור התרופה המוזרקת בשריר‬
‫ומניעת יצירת אבצס‪.‬‬
‫● לא מחזירים מכסה למחט לאחר ההזרקה! משליכים את המחט למיכל איסוף פסולת‬
‫חדה‪.‬‬
‫סיבוכי הזרקה‪ .1 :‬כאב‪.‬‬
‫‪ .2‬יצירת אבצס מקומי‪.‬‬
‫‪ .3‬פגיעה בעצבים‪.‬‬
‫‪ .4‬פגיעה בכלי דם‪.‬‬
‫‪ .5‬זיהום‪.‬‬
‫רישום ודיווח – בקרדקס תרופות‪.‬‬ ‫●‬

‫‪52‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫מציאת מקום ההזרקה ‪.I.M -‬‬

‫‪53‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .2‬הזרקה לשכבת התת – עור(‪)S.C‬‬

‫● הכרות עם מקומות ההזרקה‪ ,‬כמות הזרקה מקסימאלית בכל אזור שאליו מזריקים‪.‬‬
‫● הזרקה ב‪ 90‬מעלות‪ ,‬פרט לשימוש במחט ‪ 25G‬בשריר הזרוע – שם נזריק ב ‪45‬‬
‫מעלות‪.‬‬
‫● שימוש במזרק המותאם לכמות החומר המוזרק‪.‬‬
‫● שימוש במחטים ‪24G, 25G, 27G, 28G‬‬
‫● קיימים מזרקים מוכנים של אינסולין‪ – CLEXANE ,‬להדריך על אופן ההזרקה‪.‬‬
‫● רחצת ידיים לפני ההזרקה ובסיומה‪ .‬הזרקה לאחר לבישת כפפות חד פעמיות‪.‬‬
‫● יש להימנע מהזרקה לאזורים בהם‪ :‬כתובות קעקע‪ ,‬צלקות‪ ,‬כתמי לידה‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫● ללא ביצוע שאיבה לפני הזרקה‪ ,‬ללא ביצוע עיסוי מקומי‪.‬‬
‫● לא מחזירים מכסה למחט לאחר ההזרקה! משליכים את המחט למיכל איסוף פסולת‬
‫חדה‪.‬‬
‫● סיבוכי הזרקה‪ .1 :‬כאב‪.‬‬

‫‪54‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .2‬יצירת אבצס מקומי‪.‬‬

‫‪ .3‬פגיעה בעצבים‪.‬‬
‫‪ .4‬פגיעה בכלי דם‪.‬‬
‫‪ .5‬זיהום‪.‬‬
‫רישום ודיווח – בקרדקס תרופות‪.‬‬ ‫●‬

‫‪55‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .4‬הזרקה לתוך שכבת העור‪)I.C( :‬‬

‫‪56‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫● מטרות הזרקה ‪ :I.C‬ביצוע טסט מנטו‪ ,‬בדיקת רגישות לחומרים אלרגניים‪.‬‬

‫● הכרות עם מקומות ההזרקה‪ ,‬בחלק הפנימי של האמה‪ ,‬או בשכמות‪.‬‬
‫● זוויות הזרקה – ‪ 20-30‬מעלות‪.‬‬
‫● נפח מקסימאלי להזרקה‪ ,0.1cc-0.2cc :‬במזרק אינסולין‪ 10-20 :‬יחידות‪.‬‬
‫● שימוש בחומרי חיטוי מתאימים‪ :‬אלכוהול (ממתינים לייבוש)‪ ,‬אתר (מתנדף במהירות)‪.‬‬
‫שימוש במחטים בקוטר ‪25G, 27G, 28G‬‬ ‫●‬
‫● הזרקה ביד שאינה דומיננטית‪ ,‬באזור ללא שיער‪ ,‬צלקות או כתמי לידה‪.‬‬
‫● ללא ביצוע שאיבה או עיסוי מקום ההזרקה‪.‬‬
‫● רישום ודיווח‪ :‬גיליון חום‪ ,‬קרדקס תרופות‪ ,‬קרדקס סיעודי‪ ,‬הכנת פתק תרופה‪.‬‬
‫● מעקב לאחר ‪ 48-72‬שעות וקריאת התוצאות‪.‬‬

‫‪ .5‬הכנת תרופה במתן ‪:I.V PUSH‬‬

‫● הסבר אודות ההבדל בין מתן פרלל ו – ‪ :PUSH‬תהליך ההכנה‪ ,‬מיהו נותן הטיפול‬
‫(אחות או רופא) ואופן המתן‪.‬‬
‫● לאחר הכנת התרופה עפ"י כל הכללים המקובלים‪ ,‬הכנה במגש של פתק התרופה‪,‬‬
‫האמפולה ‪ /‬פלקון‪ ,‬המזרק עם התרופה ומדבקה קטנה המחברת את המזרק עם‬
‫האמפולה‪/‬פלקון ומכילה את פרטי המטופל‪ ,‬פרטי התרופה‪ ,‬שעה‪ ,‬חתימת האחות‬
‫המכינה‪.‬‬
‫● הרופא אחראי לזיהוי המטופל‪ ,‬הסבר למטופל לפני מתן התרופה והזרקה דרך הצנתר‬
‫לווריד הקיים‪.‬‬

‫‪57‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪58‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬הרכבת ‪ )V.L (Vein Line‬והתחלת עירוי פריפרי‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫כפפות חד‪-‬פעמיות‬ ‫‪-‬‬

‫‪ V.L‬בגדלים שונים‬ ‫‪-‬‬
‫סט לעירוי‬ ‫‪-‬‬
‫ספוגיות ואלכוהול ‪70%‬‬ ‫‪-‬‬
‫חסם וורידים‬ ‫‪-‬‬
‫קיבוע שקוף לקיבוע ה‪V.L -‬‬ ‫‪-‬‬
‫תמיסת נוזלים (עפ"י הוראה רפואית)‬ ‫‪-‬‬
‫עמוד לעירוי‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג עצמך‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר על הפעולה ומטרותיה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הושב או השכב את המטופל‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫מצא וריד מתאים באחת מהזרועות‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫לבש כפפות‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫הנח חסם ורידים כ‪ 5-‬ס"מ מעל אזור הדקירה המשוער בחולה עם ‪.Hypotension‬‬ ‫‪.7‬‬
‫בחולה עם ‪ Hypertension‬הנח חסם ורידים כ‪ 20-‬ס"מ מעל אזור הדקירה המשוער‪.‬‬
‫בחולה עם ערכי לחץ‪-‬דם תקינים‪ ,‬הנח חסם ורידים ‪ 15-20‬ס"מ מעל אזור הדקירה‪.‬‬
‫חטא את אזור הדקירה בתנועה מעגלית מבפנים החוצה בקוטר של ‪ 5‬ס"מ‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫הסר את מכסה ה‪V.L -‬‬ ‫‪.9‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬
‫החדר את המחט בזווית של ‪ 15 -30‬ולאחר מילוי הכוסית בדם‪ ,‬משוך את המוליך המתכתי עד למילוי דם לאורך‬ ‫‪.10‬‬
‫צינורית ה‪V.L-‬‬
‫החדר את צינורית ה‪ V.L -‬באופן הדרגתי תוך הוצאת המוליך עד להוצאתו המלאה‪ ,‬השלך אותו למיכל המחטים‬ ‫‪.11‬‬
‫המשומשות‪.‬‬

‫‪59‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫קבע את ה‪ V.L -‬על‪-‬פי השיטה הנלמדת‪ ,‬ציין תאריך ושעת החדרת ה‪ V.L-‬על הקיבוע‬ ‫‪.12‬‬
‫חבר סט עירוי מוכן ושטוף עם תמיסה אל פתח ה‪V.L -‬‬ ‫‪.13‬‬
‫כוון את קצב הזלפת הנוזלים‬ ‫‪.14‬‬
‫הסר כפפות ורחץ ידיים‪.‬‬ ‫‪.15‬‬
‫דווח בכתב במקורות המקובלים‬ ‫‪.16‬‬

‫* החלפת ה‪ V.L -‬בין ‪ 24-96‬שעות ובהתאם לאומדן‪.‬‬

‫* החלפת קיבוע ‪ V.L‬בהתאם לאומדן או בהתאם לסוג הקיבוע‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1370-1374‬‬

‫עקרונות ‪ -‬החדרת צנתר לווריד היקפי‬

‫● דיון‪ :‬העקרונות הבאים לידי ביטוי בביצוע החדרת צנתר לווריד היקפי‪:‬‬
‫‪ .1‬כבוד האדם‬
‫‪ .2‬פרטיות המטופל‬
‫‪ .3‬בטיחות פיזית של המטופל והמטפל‬
‫‪ .4‬בטיחות בקטריאלית‬
‫● נוהל החדרת צנתר לווריד היקפי ‪ -‬אחריות וסמכות האחות‪.‬‬
‫● בהיעדר רופא – החדרת הצנתר לגפיים עליונות‪ ,‬הזלפת תמיסה איזו טונית בלבד‪.‬‬
‫(מתן הסבר לגבי סוג התמיסה והרכבה)‪.‬‬
‫● הכרת גדלים שונים של הצנתרים‪ ,‬מטרות‪.‬‬
‫● החלפת מיקום הצנתר כל ‪ 72‬שעות‪.‬‬
‫● החלפת קיבוע הצנתר כל ‪ 24‬שעות‪ ,‬תוך רישום תאריך החדרת הצנתר‪ ,‬שעה‪.‬‬
‫● אומדן סימני זיהום במקום החדרת הצנתר‪ :‬אודם ‪ ,‬חום‪ ,‬כאב ונפיחות מקומיים‪.‬‬
‫● הוצאת צנתר – כאשר אין בו צורך או לאחר זיהוי סימני דלקת‪ ,‬ללא צורך בהוראת‬
‫רופא‪.‬‬
‫● לאחר שהתפתחו סימני זיהום והוצא הצנתר‪ :‬חבישה בפד ספוג באלכוהול ‪.35%‬‬

‫‪60‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬החלפת קיבוע לצנתר לווריד היקפי‪.‬‬

‫הכנת הציוד‪:‬‬

‫קיבוע לצנתר ורידי היקפי‬ ‫‪-‬‬

‫חומר חיטוי‬ ‫‪-‬‬
‫ספוגיות חיטוי‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות חד פעמיות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪61‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .1‬בדוק את המועד האחרון להחלפת הקיבוע עפ"י התאריך שרשום‪ ,‬תקינות העירוי ומקום‬
‫הקיבוע‪.‬‬

‫‪ .2‬הכן הציוד הנדרש‪.‬‬

‫‪ .3‬הצג את עצמך וזהה את המטופל‪ ,‬רחץ ידיים ועתה כפפות‬

‫‪ .4‬קבע את המערכת‪( ,‬סט העירוי)‪ ,‬ע"י פלסטר בסמיכות לצנתר‪.‬‬

‫‪ .5‬ביד אחת אחוז בצנתר כאשר היד השנייה מורידה את הקיבוע‪ ,‬אמוד את אזור הצנתר לראות‬
‫שאיין אודם או נפיחות או כאב‪.‬‬

‫‪ .6‬הסר הקיבוע הקיים תוך אבטחת מקום החדרת העירוי‪.‬‬

‫‪ .7‬חטא אזור החדרת הצנתר‪.‬‬

‫‪ .8‬הנח קיבוע חדש באזור החדרת הצנתר‪.‬‬

‫‪ .9‬רשום תאריך התקנת העירוי על הקיבוע‪.‬‬

‫‪ .10‬תעד החלפת הקיבוע‪ ,‬תאריך ושעה‪ ,‬וחתום ברשומות‪.‬‬

‫‪ .10‬רחץ ידיים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1380-1381‬‬

‫‪Venflon‬‬

‫‪62‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪63‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שם ההליך‪ :‬שטיפה של צנתר פריפרי לזמן קצר (‪)Vein Line‬‬

‫הכנת ציוד הנדרש‪:‬‬

‫מזרק ‪2cc‬‬ ‫‪-‬‬

‫שתי מחטים לשאיבה‬ ‫‪-‬‬
‫מחט ‪ G25‬להזרקה‬ ‫‪-‬‬
‫תמיסת שטיפה ‪ NaCl 0.9%‬או ‪Heparin 100 unit/cc‬‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות‬ ‫‪-‬‬
‫ספוגיות‪ ,‬אלכוהול‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬רחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .2‬הצג את עצמך‪.‬‬
‫‪ .3‬זהה את המטופל‪.‬‬
‫‪ .4‬דאג לפרטיותו‪.‬‬
‫‪ .5‬בצע אומדן מקומי להימצאות סימני דלקת סביב אזור הצנתר‪.‬‬
‫‪ .6‬שאב ‪ 2‬מ"ל תמיסת שטיפה‪.‬‬
‫‪ .7‬החלף למחט הזרקה‪ .‬במידה והפקק בוונפלון לא מאפשר החדרת מחט‪ ,‬יש לחבר את פיית המזרק באופן‬
‫ישיר תוך שמירה על טכניקה אספטית‪.‬‬
‫‪ .8‬דקור את מרכז הפקק והחדר בעדינות את תמיסת השטיפה‪ .‬אם ישנה התנגדות או חשש לסטיית הצנתר‬
‫מן הווריד‪ ,‬יש להפסיק השטיפה ולהתייעץ עם רופא לגבי חידוש הצנתר‪.‬‬
‫‪ .9‬אמוד את תחושת המטופל‪.‬‬
‫‪ .10‬הוצא המחט והמזרק והשלך למיכל מחטים משומשות‪.‬‬
‫‪ .11‬דווח ברשומות הסיעודיות המקובלות‪.‬‬

‫* ודא צורך בצנתר לווריד לפי הרשומות הרלוונטיות‪( ,‬הוראה לעירוי נוזלים או טיפול תרופתי‪,‬‬
‫שמירת ווריד פתוח)‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪64‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 1382-1383‬‬

‫שם ההליך‪ :‬מתן תרופה בהזלפה‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫שקית תמיסה להזלפה על‪-‬פי הוראה רפואית‬ ‫‪-‬‬

‫סט עירוי מתאים‬ ‫‪-‬‬
‫כפפות חד‪-‬פעמיות‬ ‫‪-‬‬
‫עמוד לעירוי‬ ‫‪-‬‬
‫מחטי שאיבה והזרקה ומזרקים במידה ויש להכין את התרופה‬ ‫‪-‬‬
‫מדבקה למתן תרופות בעירוי‬ ‫‪-‬‬
‫גיליון מאזן נוזלים ‪ /‬רשומה מתאימה‬ ‫‪-‬‬

‫ההליך‪:‬‬

‫‪ .1‬הכן את התרופה * (עפ"י ההליך המתאים)‪.‬‬

‫‪ .2‬הצג את עצמך וזהה את המטופל‪.‬‬
‫‪ .3‬הסבר על הפעולה ומטרותיה‪.‬‬
‫‪ .4‬אמוד את מיקום ה‪ ,V.L-‬חדש קיבוע הצנתר במידת הצורך‪.‬‬
‫‪ .5‬חבר את סט העירוי לתמיסה‪ ,‬הוצא אוויר וסגור את הסט‪.‬‬
‫‪ .6‬מהל התרופה לפי הצורך ושאב‪.‬‬
‫‪ .7‬חטא את הפתח המיועד להחדרת המחט והכנס התרופה אל תוך השקית‪ ,‬הזז את שקית העירוי‬
‫בעדינות לפיזור אחיד של התרופה בשקית הנוזלים‪.‬‬
‫‪ .8‬הדבק מדבקה למתן תרופות בעירוי‪ ,‬הכוללת‪ :‬שם החולה‪ ,‬שם התרופה‪ ,‬מינון‪ ,‬תאריך‪ ,‬שעת התחלת‬
‫מתן העירוי ושם האחות (עפ"י המדיניות בביה"ח ברזילי‪ ,‬בצע בקרה כפולה עם אחות נוספת‪ ,‬כולל‬
‫חתימת האחות)‪.‬‬
‫‪ .9‬תלה את שקית העירוי על העמוד ליד מיטת המטופל‬
‫‪ .10‬לבש כפפות‪.‬‬
‫‪ .11‬חבר את קצה הסט ל‪V.L -‬והתחל בהזלפת התמיסה על‪-‬פי קצב הטפטוף שחישבת‬
‫‪ .12‬הסר כפפות ורחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .13‬דווח בכתב במקורות המקובלים‪.‬‬
‫‪65‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫בצע בדיקה משולשת במהלך ההליך‪:‬‬ ‫*‬

‫קרא את התווית שעל גבי התרופה כאשר (‪ )1‬היא נלקחת מארון התרופות (‪ )2‬לפני הכנתה‬
‫(‪ )3‬לאחר הכנת התרופה‪.‬‬

‫** הסט ישמר ליד מיטת המטופל בין ‪ 24-48‬שעות‪.‬‬

‫*** יש לברר מדיניות המוסד לגבי שטיפת סט העירוי ב‪ 20cc -‬של ‪Saline‬לאחר סיום מתן התרופה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬
‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice.‬‬
‫‪Redwood City, Cal.: Addison Wesley pp: 829-831‬‬

‫שם ההליך‪ :‬מתן אינהלציה‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מגש לחלוקת תרופות‬ ‫▪‬

‫רשומה סיעודית מתאימה‬ ‫▪‬
‫מסכה למתן אינהלציה‬ ‫▪‬
‫גורם ריפוי‬ ‫▪‬

‫ההליך‬
‫השלב הראשון‪:‬‬
‫רחץ ידיים‬ ‫‪.1‬‬
‫הוצא התרופה מארון התרופות‬ ‫‪.2‬‬
‫השווה פרטי ההוראה הרפואית עם הרשומה הסיעודית והתרופה‪ :‬בדוק שם התרופה‪ ,‬מינון‪ ,‬צבע‪ ,‬תאריך‬ ‫‪.3‬‬
‫תפוגה‪.‬‬
‫בדוק התרופה בהתאם לבדיקה המשולשת הנדרשת‬ ‫‪.4‬‬

‫השלב השני‪:‬‬

‫רחץ ידיים‬ ‫‪.1‬‬

‫גש למטופל עם התרופה‬ ‫‪.2‬‬
‫הצג את עצמך‬ ‫‪.3‬‬
‫זהה את המטופל (שאל לשמו המלא‪ ,‬השווה לשם הכתוב על מיטתו ולידון הזיהוי אותו עונד מסביב לפרק היד)‬ ‫‪.4‬‬
‫הסבר את פעילות התרופה ומטרתה למטופל‬ ‫‪.5‬‬
‫לבש ככפות במידת הצורך‬ ‫‪.6‬‬
‫הושב את המטופל בתנוחת פאולר או סמי‪-‬פאולר‬ ‫‪.7‬‬
‫העבר את התרופה לכוסית מסכת האינהלציה‬ ‫‪.8‬‬
‫הנח את המסכה על פני המטופל‬ ‫‪.9‬‬
‫חבר את הצינור למקור חמצן או אויר לפי ההוראה‬ ‫‪.10‬‬

‫‪66‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .11‬כוון את הלחץ של אוויר‪/‬חמצן ל‪ 5-‬ליטר‪/‬דקה‬

‫‪ .12‬בסיום התמיסה בכוסית מסכת האינהלציה הסר את המסכה מפניו של המטופל וסגור את החמצן‪/‬אויר‬
‫‪ .13‬רחץ ידיים‬

‫שם ההליך‪ :‬מריחת משחות ומתן טיפול חיצוני‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מגש לחלוקת תרופות‬ ‫▪‬

‫רשומה סיעודית מתאימה‬ ‫▪‬
‫כפפות‬ ‫▪‬
‫גורם ריפוי‬ ‫▪‬

‫ביצוע ההליך‪:‬‬

‫השלב הראשון‪:‬‬

‫רחץ ידיים‬ ‫‪.1‬‬

‫הוצא התרופה מארון התרופות‬ ‫‪.2‬‬
‫השווה פרטי ההוראה הרפואית עם הרשומה הסיעודית והתרופה‪ :‬בדוק שם התרופה‪ ,‬מינון‪ ,‬צבע‪ ,‬תאריך תפוגה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫בדוק התרופה בהתאם לבדיקה המשולשת הנדרשת‬ ‫‪.4‬‬

‫השלב השני‪:‬‬

‫רחץ ידיים‬ ‫●‬

‫גש למטופל עם התרופה‬ ‫●‬
‫הצג את עצמך‬ ‫●‬
‫זהה את המטופל (שאל לשמו המלא‪ ,‬השווה לשם הכתוב על מיטתו ולידון הזיהוי אותו עונד מסביב לפרק היד)‬ ‫●‬
‫הסבר את פעילות התרופה ומטרתה למטופל‬ ‫●‬
‫שמור על פרטיות המטופל (סגירת וילון‪ ,‬פרגוד‪ ,‬הוצאת מבקרים)‬ ‫●‬
‫‪67‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫לבש כפפות במידת הצורך‬ ‫●‬

‫חשוף את האזור בו יש למרוח למטופל משחה או להדביק מדבקה עם גורם הריפוי המתאים‬ ‫●‬
‫הדבק המדבקה באזור ללא צלקות‪ ,‬פצעים‪ ,‬כתובות קעקע או נקודות חן בכדי לוודא ספיגה מלאה ושלמה‬ ‫●‬
‫מריחת משחה ‪ -‬תוך כדי עיסוי קל של האזור עד לספיגה מלאה‬ ‫●‬
‫הורד כפפות‬ ‫●‬
‫רחץ ידיים‬ ‫●‬
‫בצע הערכת הטיפול התרופתי והשפעתו‬ ‫●‬
‫רשום ודווח‬ ‫●‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Redwood City,‬‬
‫‪Cal.: Addison Wesley pp: 761-762‬‬

‫שם ההליך‪ :‬מתן תרופה דרך הרקטום (‪)Per Rectum‬‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מגש לחלוקת תרופות‬ ‫▪‬

‫רשומה סיעודית מתאימה‬ ‫▪‬
‫כפפות‬ ‫▪‬
‫גורם ריפוי‬ ‫▪‬

‫ביצוע ההליך‪:‬‬

‫השלב הראשון‪:‬‬
‫רחץ ידיים‬ ‫●‬
‫הוצא התרופה מארון התרופות‬ ‫●‬
‫השווה פרטי ההוראה הרפואית עם הרשומה הסיעודית והתרופה‪ :‬בדוק שם התרופה‪ ,‬מינון‪ ,‬צבע‪ ,‬תאריך תפוגה‪.‬‬ ‫●‬
‫בדוק התרופה בהתאם לבדיקה המשולשת הנדרשת‬ ‫●‬

‫השלב השני‪:‬‬
‫רחץ ידיים‬ ‫‪.1‬‬
‫גש למטופל עם התרופה‬ ‫‪.2‬‬
‫הצג את עצמך‬ ‫‪.3‬‬
‫זהה את המטופל (שאל לשמו המלא‪ ,‬השווה לשם הכתוב על מיטתו ולידון הזיהוי אותו עונד מסביב לפרק היד)‬ ‫‪.4‬‬
‫הסבר את פעילות התרופה ומטרתה למטופל‬ ‫‪.5‬‬
‫שמור על פרטיות המטופל (סגירת וילון‪ ,‬פרגוד‪ ,‬הוצאת מבקרים)‬ ‫‪.6‬‬
‫עזור למטופל להגיע לתנוחת שכיבה על הצד‬ ‫‪.7‬‬
‫לבש כפפות‬ ‫‪.8‬‬
‫וודא שהמטופל מכוסה‪ ,‬חשוף את אזור העכוז בלבד‬ ‫‪.9‬‬
‫‪68‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫שמן את קצה הנר אותו יש לתת למטופל‬ ‫‪.10‬‬

‫הפרד פלחי העכוז והכנס את הנר לתוך הרקטום (יש לעודד עצמאות במקרה זה או לסייע למטופל במידת הצורך)‬ ‫‪.11‬‬
‫הורד כפפות‬ ‫‪.12‬‬
‫רחץ ידיים‬ ‫‪.13‬‬
‫בצע הערכת הטיפול התרופתי והשפעתו‬ ‫‪.14‬‬
‫רשום ודווח‬ ‫‪.15‬‬

‫‪Kozier, &., Erb, G (2016). Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. Redwood City,‬‬
‫‪Cal.: Addison Wesley pp: 846‬‬

‫שם ההליך‪ :‬ביצוע חוקן ניקוי קטן‬

‫הכנת הציוד הנדרש‪:‬‬

‫מגש ובו סוג החוקן הנדרש (פליט אנמה‪ ,‬מיקרולקס)‬ ‫▪‬

‫‪Rectal Tube‬‬ ‫▪‬
‫משחת וזלין‬ ‫▪‬
‫שפדל לשימון קצה ה‪Rectal Tube-‬‬ ‫▪‬
‫כפפות לשימוש חד פעמי‬ ‫▪‬
‫מגבת נייר‬ ‫▪‬
‫פאן‬ ‫▪‬
‫שקית לאיסוף פסולת‬ ‫▪‬
‫אוגר כביסה‬ ‫▪‬
‫מרפד או סדיניה להגנה על מצעי החולה‬ ‫▪‬
‫סיר וכיסוי סיר‬ ‫▪‬
‫סינר ניילון‬ ‫▪‬

‫ההליך‪:‬‬

‫הצג את עצמך‬ ‫‪.1‬‬

‫זהה את המטופל‬ ‫‪.2‬‬
‫הסבר את הפעולה ומטרותיה למטופל וכיצד יוכל לשתף פעולה‬ ‫‪.3‬‬
‫דאג לפרטיות המטופל לאחר קבלת הסכמה לביצוע הפעולה‬ ‫‪.4‬‬
‫לבש סינר ניילון להגנה‬ ‫‪.5‬‬
‫הפשט את פלג גופו התחתון של המטופל וכסה אותו בסדין‬ ‫‪.6‬‬
‫השכב את המטופל על צדו השמאלי‪ ,‬ברכיים מכופפות לכוון הבטן‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫לבש כפפות‬ ‫‪.8‬‬
‫הנח מרפד או סדיניה להגנה על מצעי המיטה‬ ‫‪.9‬‬

‫‪69‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬
 ‫משרד הבריאות‬ ‫ביה"ס לאחים ואחיות‬
‫מרכז רפואי ברזילי‬ ‫טלפון‪08-6745522/4 :‬‬
‫אשקלון‬ ‫פקס‪08-6745523 :‬‬

‫‪ .10‬בביצוע חוקן פליט אנמה‪ :‬חבר את פתח בקבוק החוקן ל‪ rectal tube‬ושמן בווזלין את קצה‬
‫ה‪.Rectal Tube-‬‬
‫מיקרולקס ‪ -‬שמן את קצה צינורית בקבוקון החוקן‬
‫‪ .11‬בקש מהמטופל לנשום עמוק ולהרפות את שרירי הבטן‪.‬‬
‫‪ .12‬החדר את ה‪ Rectal Tube-‬המשומן בווזלין לפתח האנוס לעומק ‪ 5‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ .13‬לחץ על בקבוקון החוקן‪ ,‬וודא שהתמיסה חודרת לפתח פי הטבעת‬
‫‪ .14‬בסיום הפעולה סגור את ה ‪ Rectal Tube‬עם הפאן‪ ,‬הוצא אותו בעדינות והנח אותו בשקית איסוף הפסולת‪.‬‬
‫‪ .15‬הדרך המטופל לכווץ שרירי העכוז ולהחזיק את נוזל החוקן למשך זמן ממושך ככל שניתן‪.‬‬
‫‪ .16‬הצע סיר למטופל‪ ,‬במידה ויצטרך לשימוש מידי‪.‬‬
‫‪ .17‬הסר כפפות ורחץ ידיים‪.‬‬
‫‪ .18‬וודא הימצאות פעמון בקרבת המטופל‬
‫‪ .19‬במקרה בו המטופל מסוגל להגיע לשירותים ‪ -‬סייע לו בכך‪ ,‬במידה ואינו מסוגל להגיע לשירותים סייע לו לשבת‬
‫על סיר‪.‬‬
‫‪ .20‬בדוק השפעת החוקן‬
‫‪ .21‬אסוף הציוד‪ ,‬החזר למקומו וארגן את יחידת המטופל‪.‬‬
‫רשום ודווח‪.‬‬ ‫‪.22‬‬

‫‪70‬‬
‫הליכים‪/‬חוברת הליכים למיומנויות קליניות‬