Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang BATAM

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 040772060222P000316

040772060222P000316
FKTP : SEI. PANCUR(04077206)

Kabupaten / Kota :
KOTA BATAM(0070)

Kepada Yth. TS Dokter : onkologi ginekologi

Di : RS BADAN PENGUSAHAAN BATAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DWI PURDIYANTI Umur : 50 Tahun : 18-Dec-1971

No. Kartu BPJS : 0000365379006 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Malignant neoplasm of endometrium
(C54.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 February 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Feb-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 14:30

dr. Riza Wulandari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-May-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DWI PURDIYANTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)