MASARYKOVA UNIVERZITA

Fakulta sportovních studií

Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy

PROBLEMATIKA
TENISOVÉHO A OŠTĚPAŘSKÉHO LOKTE

Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce: Vypracovala:

Mgr. Lenka Beránková, Ph.D. Jana Fraňková, DiS.
3. ročník RVS

Brno, 2007
 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě
literatury a pramenů uvedených v Seznamu použité literatury.

V Brně dne 20. dubna 2007

.............................................
Děkuji Mgr. Lence Beránkové, Ph.D. za rady, nápady, připomínky a hlavně
trpělivost při vedení mé bakalářské práce, bez kterých bych se mi nepodařilo práci
dovést do konečné podoby.
OBSAH
ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
1. OBECNÁ ČÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1.1 Funkční anatomie loketního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1.1.1 Horní končetina jako celek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1.1.2 Kloub loketní a spoje kostí předloketních . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1.1.3 Svaly oblasti loketního kloubu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
1.1.4 Fascie horní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
1.1.5 Nervní zásobení svalů horní končetiny .. . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1.2 Kineziologie loketního kloubu a ruky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
1.2.1 Kineziologie lokte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.2.2 Kineziologie zápěstí a ruky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.3 Problematika entezopatií obecně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
1.3.1 Příčiny vzniku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
1.2.2 Projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.2.3 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
2. HLAVNÍ ČÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.1 Tenisový loket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.1.1 Příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
2.1.2 Příčiny vzniku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.1.3 Vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
2.1.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.5 Prevence recidiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
2.2 Oštěpařský loket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.3 Související obtíže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.3.1 Syndrom karpálního tunelu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.3.2 Syndrom kubitálního tunelu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.3.3 Cervikobrachiální syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ZÁVĚR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
PŘÍLOHA
RESUMÉ
Použité zkratky:
a. arteria, žíla
apod. a podobně
art. articulatio, kloub
atd. a tak dále
event. eventuelně, eventuální
lig. ligamentum, vaz
m. musculus, sval
n. nervus, nerv
např. na příklad
r. ramus, větev
resp. respektive
st. stupeň
tj. to je
tzv. takzvaný
ÚVOD

Horní končetina a hlavně ruka patří k nejsložitějším a nejdůležitějším částem

lidského těla. Složitost její stavby zajišťuje schopnost rozmanitých a hlavně velmi
jemných pohybů. Je orgánem uchopovacím, manipulačním a komunikačním.
Okolí loketního kloubu je často ohroženo přetěžováním při různých
sportovních výkonech, ale i při vzrůstajících pracovních nárocích a dlouhodobém
zatížení při fyzicky namáhavé práci nebo naopak při práci u počítače.
Cílem této bakalářské práce je shrnout problematiku entezopatií v blízkosti
loketního kloubu, uvést základní charakteristiky těchto obtíží, seznámit
s příčinami, projevy, diagnostikou a terapií těchto problémů a zmínit i další
související obtíže, které mohou imitovat nebo podporovat vznik epikondylitid.
Toto téma jsem si vybrala, protože již ze své krátké praxe v oboru
fyzioterapie mám určité zkušenosti s touhle problematikou a domnívám se, že
obor regenerace má velký význam v otázkách prevence a částečně i léčby těchto
obtíží.

6
1. OBECNÁ ČÁST

1.1 Funkční anatomie loketního kloubu

1.1.1 Horní končetina jako celek

Horní končetina a zvláště ruka je orgánem značně diferencovaným,
specializovaným a ve svém uspořádání - hlavně schopností opozice palce
a malíku fylogeneticky velmi mladým. Je především orgánem uchopovacím.
Horní končetina je nadána velkou schopností jemných pohybů. Zařízení, která je
umožňují, představují složitý komplex funkčních jednotek, které vždy pracují
v určité závislosti na sobě. Vypadne-li jedna z nich, znamená to porušení souhry
celé končetiny.
Aby byla splněna podmínka velké pohyblivosti při současné dostatečné
pevnosti, je končetina připojena k trupu složitým aparátem - pletencem ramenním.
Patří sem lopatka, klíční kost a kost pažní. Tyto kosti vytvářejí spolu s hrudníkem
komplex kloubů, které pracují vždy ve značné vzájemné závislosti.
Stavba ruky je velice složitá. Celkem se na ní účastní 29 kostí, a to ulna,
radius, 8 kůstek karpálních, 5 kůstek metakarpálních a 14 článků prstů. Tím je
dána velká schopnost rozmanitých pohybů. [6]

1.1.2 Kloub loketní a spoje kostí předloketních

Kloub loketní (art. cubiti) je složený kloub, v němž se spolu stýká kost pažní
(humerus), kost loketní (ulna) a kost vřetenní (radius). Skládá se ze tří částí:
kloubu mezi kostí pažní a kostí loketní (art. humeroulnaris), kloubu mezi kostí
pažní a kostí vřetenní (art. humeroradialis) a kloubu mezi horními konci kostí
předloketních (art. radioulnaris proximalis).
V humeroulnárním kloubu se spojuje kladka kosti pažní s poloměsíčitým
zářezem kosti loketní. Osa kladky není postavena kolmo na podélnou osu kosti
pažní (její ulnární konec je o něco níže než konec radiální). Proto při nataženém
předloktí podélná osa předloktí (směřujícího dlaní vpřed) není pokračováním osy

7
paže, nýbrž svírá s ní úhel tupý, zevně otevřený, asi 165° až 172° velký. Hovoří se
o fyziologickém abdukčním úhlu. U ženy je tento úhel o něco větší než u muže.
V humeroradiálním kloubu se stýká kulovitá hlavička kosti pažní s mělkou
jamkou na hlavici kosti vřetenní.
Spojení horních konců kostí předloketních je uskutečněno mezi obvodem
hlavice kosti vřetenní a zářezem na boku horního konce kosti loketní. Hlavice
kosti vřetenní je k zářezu na kosti loketní přidržována pomocí prstencovitého vazu
(lig. anulare radii), který má rozsah asi 4/5 kruhu.
Pouzdro kloubní je společné všem třem kloubům. Upíná se na kost pažní
tak, že oba epikondyly jsou mimo dutinu kloubní. Po stranách je kloubní pouzdro
zesíleno silnými postranními vazy: zevním a vnitřním (lig. collaterale radiale
a ulnare).
V kloubu loketním lze vykonávat flexi, extenzi, pronaci a supinaci. U dětí
je možná i hyperextenze (tj. natažení přes 180°), která je častá i u žen. Střední
postavení loketního kloubu je poloviční flexe.
Horní a dolní konce kostí předloketních jsou spojeny kloubně, přivrácené
hrany těl po celé délce spojuje vazivová mezikostní blána (membrana interossea).
Pohyby v obou kloubech, spojující předloketní kosti, se dějí současně. Při nich se
kost vřetenní otáčí kolem kosti loketní a ruka je obrácená buď dlaní vpřed, tj.
poloha supinační, supinace (obě kosti jsou uloženy rovnoběžně), nebo dlaní vzad,
poloha pronační, pronace (obě kosti předloketní jsou překříženy). Rozsah pronace
a supinace je téměř 180°.

1.1.3 Svaly oblasti loketního kloubu

Svaly, které ovládají pohyby v uvedených spojích, se v systematické anatomii
podle svého uložení řadí buď ke svalům paže, nebo předloktí.
Největší skupinu svalů v krajině loketního kloubu tvoří flexory. Dvojhlavý
sval pažní (m. biceps brachii) provádí flexi a supinaci, při fixovaném předloktí
(šplh, vis) přitahuje za flexe v lokti trup k předloktí. Hluboký sval pažní
(m. brachialis) provádí pouze flexi v kloubu loketním. Sval vřetenní
(m. brachioradialis) se nejvíce uplatní, je-li předloktí mezi pronací a supinací.

8
Při mírné flexi v kloubu loketním z krajní pronace supinuje (asi 20°), z krajní
supinace pronuje (v rozsahu asi 100°).
Do skupiny extenzorů patří trojhlavý sval pažní (m. triceps brachii) a sval
loketní (m. anconeus).
Pronaci předloktí provádí sval čtyřhranný (m. pronator quadratus)
a pronující sval oblý (m. pronator teres), který se uplatňuje i při flexi v loketním
kloubu.
Supinátorová skupina je zastoupena supinátorem (m. supinator), který má
funkci supinace předloktí.
Svaly předloktí začínající v oblasti vnitřního epikondylu:
• Zevní ohybač zápěstí (m. flexor carpi radialis) provádí flexi zápěstí spojenou
s radiální dukcí. Za extenze v lokti je silným pronátorem, mírně napomáhá i flexi
v kloubu loketním.
• Dlouhý sval dlaňový (m. palmaris longus) flektuje zápěstí, spoluúčastní se
na flexi předloktí.
• Vnitřní ohybač zápěstí (m. flexor carpi ulnaris) provádí flexi zápěstí a jeho
vnitřní dukci.
Ohybače prstů většinou také začínají v oblasti mediálního epikondylu.
• Povrchový ohybač prstů (m. flexor digitorum superficialis) flektuje klouby
článků prstů (s výjimkou článku posledního), spoluúčastní se při flexi zápěstí
a lokte.
• Hluboký ohybač prstů (m. flexor digitorum profundus) má funkci flexe prstů,
abdukované a extendované prsty addukuje a funkci spoluúčasti při flexi ruky.
• Dlouhý ohybač palce (m. flexor pollicis longus) provádí flexi palce spojenou
s opozicí, flexi zápěstí spojenou s mírnou radiální dukcí.
Skupina povrchových natahovačů zápěstí a prstů začíná v oblasti zevního
epikondylu humeru.
• Dlouhý zevní natahovač zápěstí (m. extensor carpi radialis longus) a krátký
zevní natahovač zápěstí (m. extensor carpi radialis brevis) provádějí extenzi
zápěstí a jeho radiální dukci. Provádějí i flexi v kloubu loketním. Flektované
předloktí pronují, extendované a pronované předloktí lehce supinují.
• Natahovač prstů (m. extensor digitorum) má funkci extenze prstů a zápěstí.

9
• Vnitřní natahovač zápěstí (m. extensor carpi ulnaris) provádí extenzi ruky a její
ulnární dukci.
Hluboké natahovače zápěstí a prstů začínají převážně v blízkosti membrana
interossea.
• Dlouhý odtahovač palce (m. abductor pollicis longus) provádí abdukci
a repozici palce, radiální dukci zápěstí spojenou se supinací předloktí.
• Krátký natahovač palce (m. extensor pollicis brevis) extenduje palec v kloubu
metakarpofalangovém a abdukuje jej.
• Dlouhý natahovač palce (m. extensor pollicis longus) má funkci extenze palce
a jeho addukci.
• Natahovač ukazováku (m. extensor indicis) provádí extenzi ukazováku
a spoluúčastní se na extenzi ruky.

1.1.4 Fascie horní končetiny

Důležitými tkáněmi jsou svalové povázky (fascie).
Povrchová fascie, kryjící trup, přechází plynule na horní končetinu.
V jamce podpažní tvoří tzv. povázku podpažní. Směrem distálním pokračuje
povázka pažní, která vytváří spolu s kostí pažní dva osteofasciální prostory,
přední pro ohybače a zadní pro natahovače kloubu loketního. Pažní fascie
přechází krajinou loketní v povázku předloketní. Fascie předloketní přechází
v povázku ruky, která je v dlani ve střední části zesílena v trojúhelníkovitou tuhou
vazivovou blánu, dlaňovou aponeurózu (aponeurosis palmaris). Báze této
aponeurózy směřuje k prstům, hrot míří proximálně a upíná se do něho šlacha
dlouhého svalu dlaňového. Od radiálního a ulnárního okraje palmární aponeurózy
jdou do hloubky k metakarpálním kostem vazivové přepážky, které rozdělují
dlaňový prostor ve tři oddíly: palcový, střední a malíkový. Svaly mezikostní jsou
odděleny mezikostní fascií dlaňovou, na hřbetní straně je kryje mezikostní fascie
hřbetní.

10
1.1.5 Nervní zásobení svalů horní končetiny
Přední větve pátého až osmého krčního nervu, jakož i přední větev prvního nervu
hrudního vytvářejí mohutnou pleteň pažní (plexus brachialis). Vzhledem ke klíčku
se tato pleteň dělí na část nadklíčkovou a podklíčkovou.
Z podklíčkové části vznikají: nerv podpažní, nerv svalokožní, nerv
středový, nerv loketní a nerv vřetenní.
Nerv podpažní (n. axillaris) inervuje sval deltový a malý sval oblý, jeho
senzitivní vlákna jsou určena pro kůži na zevní straně paže.
Nerv svalokožní (n. musculocutaneus) inervuje všechny svaly na přední
straně paže, tj. sval hákový, dvojhlavý sval pažní a hluboký sval pažní, senzitivní
vlákna jdou ke kůži na zevním okraji předloktí.
Nerv středový (n. medianus) inervuje všechny svaly na přední straně
předloktí (s výjimkou vnitřního ohybače zápěstí a vnitřní poloviny hlubokého
ohybače prstů). Na ruce inervuje většinu svalů valu palcového a první i druhý sval
lumbrikální. N. medianus sestupuje spolu s a. brachialis distálně v sulcus
bicipitalis medialis do mediální rýhy loketní jamky. Proximálně je uložen
laterálně od tepny, směrem distálním se stáčí na její pření stranu a distálně (nad
loketní jamkou) leží mediálně od ní. Z jamky loketní sestupuje n. medianus
na předloktí. Prostupuje štěrbinou mezi oběma hlavami m. pronator teres a vniká
mezi m. flexor digitorum superficialis a m. flexor digitorum profundus. Distálněji
leží mezi šlachami m. palmaris longus a m. flexor carpi radialis. Z předloktí
pokračuje přes canalis carpi do dlaně a dělí se na konečné větve.
Nerv loketní (n. ulnaris) inervuje vnitřní natahovač zápěstí a vnitřní
polovinu hlubokého ohybače prstů, na ruce všechny zbylé svaly. Nerv ve svém
průběhu sestupuje k mediálnímu epikondylu humeru, na jeho zadní straně se
vkládá do sulcus n. ulnaris. V těchto místech je nerv krytý pouze fascií a kůží,
takže je dobře hmatný a snadno zranitelný. Na předloktí vstupuje mezi oběma
hlavami m. flexor carpi ulnaris a klade se mezi m. flexor carpi ulnaris a m. flexor
digitorum profundus. Jeho konečný úsek vstupuje do dlaně před retinaculum
flexorum (neprochází přes canalis carpi) laterálně od os pisiforme.
Nerv vřetenní (n. radialis) je určen pro svaly na zadní straně paže
a pro svaly na zadní a radiální straně předloktí. Senzitivně inervuje kůži na zadní

11
straně paže, předloktí a spolu s nervem loketním se podílí na senzitivní inervaci
hřbetu ruky. Na paži se rozděluje na své větve: hlubokou (r. profundus)
a povrchovou (r. superficialis). Hluboká větev radiálního nervu prostupuje přes m.
supinator (tzv. canalis supinatorius) a přechází na zadní stranu předloktí. Klade se
mezi povrchovou a hlubokou svalovou vrstvu. Vydává svalové větve
k m. supinator a ke všem extenzorům na dorzální straně předloktí. Povrchová
větev vřetenního nervu sestupuje společně s a. radialis pod m. brachioradialis
na laterální straně předloktí distálním směrem. V distální části předloktí se
pod šlachou m. brachioradialis dostává na zadní stranu zápěstí. [3]

1.2 Kineziologie lokte a ruky

Horní končetina je manipulačním orgánem, slouží však také ke komunikaci
a hmatem umožňuje člověku spojení se zevním prostředím. Obratná funkce ruky
je u člověka jedinečná a je umožněna především schopností opozice palce proti
ostatním prstům. Obě horní končetiny tvoří společný funkční řetězec
a při manipulaci se vzájemně doplňují.
Svaly horní končetiny plní hlavně dvojí funkci – fixační, která převažuje
v oblasti ramenního pletence a pohybovou v oblasti předloktí a ruky. Pohyb horní
končetiny lze rozdělit podle tří hlavních skupin: na pohyb ramena, lokte a ruky.

1.2.1 Kineziologie lokte

Anatomicky je loketní kloub jeden kloub s kloubním pouzdrem. Z pohledu
funkčního je to kloub složený. Stýkají se zde tři kosti, humerus, ulna a radius, je
to složitý kloub, ve kterém se horní končetina zkracuje, prodlužuje i rotuje.
V kloubu humeroulnárním je možná flexe a extenze, v kloubu humeroradiálním
navíc ještě rotace a v proximálním radioulnárním kloubu jen rotace. Rotace
předloktí se přitom odehrává současně také v distálním radioulnárním kloubu.
Loketní kloub zpevňují silné boční vazy a radius je k ulně připojen pomocí
lig. anulare radii.

12
 Rozsah flexe a extenze je asi 140 st. u hypermobilních jedinců, častěji
u žen je navíc možná hyperextenze do 10 – 20 st. Krajní rozsahy pohybů jsou
umožněny současnou mírnou rotací ulny. Extenzi omezuje olecranon, flexi
processus coronoideus ulnae a měkké tkáně. Při maximální extenzi v loketním
kloubu zapadá olecranon do fossa olecrani. Při této poloze hovoříme o uzamčení
kloubu, protože žádný další pohyb ulny již není možný.
Rozsah pronosupinace je celkem 120 – 140 st.. Rozsah obou pohybů se
může ještě zvětšovat, když se tyto pohyby kombinují s rotačními pohyby
v ramenním kloubu. Kosti předloktí jsou spojeny vazivovou membrana interossea,
která je nejvíce napjata při držení předloktí ve středním postavení. Při supinaci,
kdy se kosti staví rovnoběžně, i při pronaci, kdy se kříží, se membrana interossea
uvolňuje. Při těchto pohybech se loketní kloub podílí na pohybech v zápěstí, a to
jak při supinaci a pronaci ruky, tak také při dukcích. Proto je při vyšetřování
pohybů v loketním kloubu nutné provést také alespoň orientační vyšetření pohybů
v zápěstí, neboť oba klouby se funkčně spolupodílejí na všech pohybech zápěstí.

1.2.2 Kineziologie zápěstí a ruky

Ruku funkčně dělíme na zápěstí a vlastní ruku. Všechny pohyby ruky jsou
podmíněny činností svalů předloktí a krátkými svaly ruky. Svaly předloktí
zajišťují sílu pohybu a drobné svaly ruky provádějí jemné nastavovací pohyby.
Pohyby zápěstí nastavují ruku do polohy optimální pro pracovní pohyby,
tou je převážně poloha úchopová. Kloub zápěstní jako celek je kloub vejčitý,
skládá z kloubu radiokarpálního, interkarpálního a karpometakarpálního. Rozsah
flexe a extenze je celkem 140 st., omezují ji šikmá a příčná ligamenta. Addukce
a abdukce je 80 st. a omezují ji laterální vazy. Kloubní plocha radiokarpálního
kloubu je skloněna volárně o 10 – 20 st.. Interkarpální kloub je významnější
při extenzi zápěstí. Tzv. neutrální poloha zápěstí, kdy jsou všechny svaly ve
stejném napětí, je při asi 10 st. extenzi zápěstí.
Pohyby ruky můžeme funkčně rozdělit na pohyby palce a pohyby
ostatních prstů.

13
 Pro pohyby palce má největší význam první karpometakarpální kloub,
který umožňuje opozici palce. Jde o nejdůležitější pohyb ruky, jeho ztráta vede
ke ztrátě úchopové schopnosti ruky. Opozice je kombinací abdukce a flexe, její
rozsah je 45 – 60 st.
Palec jako celek má velký stupeň volnosti pohybu, protože jeho první
metakarp není s ostatními metakarpy ligamentózně vázán, kromě opozice je tak
možná volární addukce, ulnární addukce a cirkumdukce.
Pohyb v kloubech karpometakarpových umožňuje podélný úchop a vytváří
z dlaně misku. Největší rozsah tohoto pohybu je v kloubu pro první metakarp, kde
tvoří součást opozice palce, dále následuje pátý a čtvrtý metakarp.
Klouby metakarpofalangeální jsou kulovité a umožňují flexi, abdukci,
addukci a malou extenzi omezenou chrupavčitou ploténkou na volární straně
kloubu. Rozsah flexe a extenze je 90 – 110 st. Největší rozsah dukcí má ukazovák
– 60 st. dále malík – 50 st. prostředník a prsteník mají dukce v rozsahu – 45 st.
Při prstech flektovaných nejsou dukce možné, protože jim brání napjatá boční
ligamenta, šlachový obal extenzorů.
Klouby interfalageální (IP) jsou kladkové a je zde možná jen flexe
a extenze. V proximálních IP kloubech je rozsah těchto pohybů 110 st.
a v distálních IP kloubech je to 60 – 80 st.
Anatomické uspořádání svalů dává prstům různý stupeň samostatnosti.
Největší stupeň má palec, pak ukazovák a malík, třetí a čtvrtý prst pracují vždy
současně s ostatními.
Hlavní funkci ruky je úchop. Může být prováděn různě společným znakem
je ale flexe druhého až pátého prstu s více či méně vyjádřenou opozicí palce. [6]

1.3 Problematika entezopatií obecně

Entezopatiemi rozumíme onemocnění začátků či úponů šlach určitých svalů, které
se projevují typickými obtížemi při chronickém přetěžování. Přehlédnutí nebo
podcenění změn již v počátku, může vyústit v závažný terapeutický problém
spojený se snížením pracovní, resp. sportovní výkonnosti. [4]

14
 Entezopatie lze charakterizovat jako zánětlivé změny ve spojení šlachy
s kostí. Chronické přetěžování úponů šlach, vazů a kloubních pouzder
má za následek akutní zánětlivou reakci šlach (tendinitis), šlachových pochev
(tendovaginitis) a šlachových úponů na kosti (entezitis). Zánět se projevuje
bolestí, případně otokem. V případě dalšího vystavování zátěži může akutní zánět
úponu šlachy přejít do chronické fáze (entezopatii), s již mírnějšími, ale měsíce
a roky trvajícími příznaky. Při chronické entezopatii dochází v postižené tkáni
k poruchám prokrvení a vazivové (jizevnaté) přestavbě. [11]
Díky přechodu kolagenních vláken v chrupavku a následně kalcifikovanou
chrupavku do kostní struktury dává úponu schopnost pružně reagovat na změny
ve velikosti či směru tahových sil a zvyšuje jeho pevnost. Místní chronické
přetěžování však vede k rozpadu kalcifikované chrupavčité zóny a k rozvoji
tukové degenerace až nekrózy. Organismus reaguje nahrazením poškozené tkáně
ve smyslu zmnožení fibroblastů a případně i tvorbou další nové kostní tkáně,
kterou je někdy možno zachytit na rentgenovém snímku a je nazývána
entezofytem. [4]

1.3.1 Příčiny vzniku

Každé déletrvající přetížení organismu vede k jasným funkčním i morfologickým
změnám v postižené oblasti. Přetížení kloubních chrupavek může vést
k předčasnému rozvoji artrózy, přetížení rostoucí epifýzy k její deformaci atd.
Pokud se přetížení opakuje a eventuálně se kombinuje s lokálními poruchami
prokrvení či jinými patologickými stavy, pak se projeví často i při poměrně
mírném překročení snesitelné meze zátěže. [10]
Projevy přetížení v okolí šlach, svalových úponů, šlachových pochev jsou
velice časté nejen u sportovců, ale i u běžné populace.
Nejčastějšími příčinami vzniku entezopatie jsou nedoléčená zranění,
při kterých byla v akutní fázi utlumena bolest analgetiky nebo obstřiky anestetiky
a kortikoidy, aby ji sportovec necítil v poškozených tkáních, a pak dále zatěžoval
pohybový systém. Jelikož tkáně nejsou zhojené, dochází k jejich dalšímu
poškození a zhoršení stavu. Částečné ruptury šlach, nejčastěji z opakovaných

15
mikrotraumat, vedou k degeneraci z nedostatečného prokrvení a dochází
k dalšímu snižování pevnosti a až k úplné ruptuře šlachy.
U sportovců přistupuje navíc i neadekvátně vedený trénink, špatné
posilování s přetěžováním jedné svalové skupiny, nedostatečné rozcvičení
a zahřátí, bez kterého dochází k narušení koordinace pohybu. Nekoordinovaný
pohyb je pak častým mechanismem poškození šlach. [4]
Do úvahy je v souvislosti s prokrvením nutno brát i místní prochlazení
při zatížení za nepříznivých klimatických podmínek.
Velké riziko však představuje i denní mnohahodinová práce vsedě
u počítače, s nevhodnou polohou a bez správné opory předloktí a rukou. Znamená
jejich dlouhodobou strnulou polohu, velký počet opakovaných zvednutí prstů
od klávesnice a držení rukou a předloktí nad klávesnici. Dochází tak k přetěžování
krátkých i dlouhých extenzorů rukou, zápěstí a prstů, jejich šlach i úponů šlach
na pažní, předloketních a záprstních kostech. A navíc obsluha počítačové myši
představuje ještě další zatížení extenzorů ruky a zápěstí. [15]
Příčinou také může být i porucha správného pohybového stereotypu
po operacích nebo po úrazech, opakujícím se tlakem, vibracemi, přetažením,
nárazem. Pohyby bývají kompenzovány jinými pohyby, které jsou často
nekoordinované a mohou vést k dalšímu úrazu nebo přetížení.
K dalším možným příčinám patří prochlazení úponů, cévní poruchy
prokrvení, toxické poškození a někdy hraje svou roli i psychická stránka.

Velkou roli hrají individuální dispozice. Menší odolnost vazivové tkáně

a vrozené či získané vady pohybového ústrojí, např. při odchylkách osy
končetiny, při vadách páteře apod., mají za následek změněnou biomechaniku
pohybu. Asymetrie působících sil, jejich koncentrace do určitých oblastí, vede
k předčasnému opotřebování přetěžovaných struktur pohybového systému.

I svalové dysbalance působí přetěžování ostatních částí pohybového

aparátu. K projevům přetížení může pak dojít i při rekreačním provozování
sportu.
Věk má vliv na mechanickou odolnost tkání. V určitém období jsou tkáně
zranitelnější. U dětí to jsou kosti, u dospívajících růstová chrupavka a u dospělých
vazivové struktury a šlachy. Do puberty pevnost vazů stoupá, ale krajina úponu

16
vazu a šlachy na kost je kritickou oblastí. S přibývajícím věkem pak pevnost vazů
a šlach klesá.

Uvedené potíže se mohou vyskytovat i v jiných lokalizacích, než

v blízkosti loketního kloubu. Každé dlouhodobější přetěžování vede ke změnám
přetěžovaného místa. Patologické změny při úponech šlach, vazů a kloubních
pouzder se vyskytují i v oblasti základního kloubu palce (morbus de Quervain),
v oblasti kyčle, v oblasti kolene (tzv. skokanské koleno), v oblasti hlezna (tzv.
fotbalové hlezno), v oblasti páteře a ramene.

1.2.2 Projevy
Prvním příznakem, který vede většinou nemocného k lékaři, je bolest v určité,
většinou ve velmi přesně lokalizované zóně svalového úponu, v určitém úseku
šlachy nebo její šlachové pochvy. [10] Obtíže se objevují zprvu jen při zatížení
a později i v klidu. Postupně přecházejí do chronicity a působí oslabení dané
svalové skupiny, vyvolávají poruchu funkce a omezení výkonnosti příslušného
svalu nebo svalové skupiny. Později se v některých místech objevuje otok,
oteplení, zarudnutí v místě úponu a zduření šlachy, svalového úponu nebo
šlachové pochvy a omezení pohyblivosti v kloubu. Pokud trvá přetížení
a postižená krajina je dále vystavena nadměrné zátěži, může dojít až k ruptuře
patologicky změněné šlachy a problémy se objevují i při minimální zátěži, která
by za normálních podmínek bolest nevyvolala.
V patologicko-anatomickém obraze vidíme dystrofické změny částí svalů
a jejich úponů či šlach se zřetelnou poruchou prokrvení a změnami
po předchozích mikrotraumatech (drobné trhliny, nekrózy, zbytky
po hematomech, degenerativní změny pojivové tkáně). [10]
Diagnostiku lze upřesnit pomocnými vyšetřovacími metodami. Využíváme
rentgenové vyšetření (RTG), ultrasonografii (UZ), výpočetní tomografii (CT),
magnetickou rezonanci (MRI) a vyšetření kloubního výpotku.
Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit tzv. myoentezopatie, tj. změny
v místě přechodu šlachy ve svalové bříško, dále periferní kompresní neuropatie
(tunelové syndromy), poškození chrupavky, aseptické nekrózy a podobně. [8]

17
1.2.3 Léčba
Základem léčby každé entezopatie je odstranění vyvolávajícího podnětu –
odlehčení postižené lokality, omezení fyzické zátěže, v některých těžkých
případech i znehybnění sádrovým obvazem či ortézou. (Často užívané odlehčení
s bandáží či tapingem umožňují zatěžování a pokračování ve sportovní aktivitě,
ale neřeší však problém samotný.) [10]
Dále je nasazena medikace pro odstranění edému, pro zlepšení prokrvení,
preparáty protizánětlivé, eventuálně totožné medikamenty ve formě gelů či mastí.
Medikamentózní léčba by měla být pouze doplňková.
Časté jsou aplikace kortizonoidů. Nesprávně aplikovaný obstřik však může
vést k těžké kortizonové atrofii šlachy, která může vyústit až v její rupturu! [10]
Z fyzikální léčby se uplatňuje diadynamik, galvanické proudy,
interferenční proudy, iontoforéza, krátkovlnná diatermie, pulzní magnetické pole,
laser a mechanoterapie. Z technik mechanoterapie jsou to hlavně mobilizace
okolních kloubů, techniky měkkých tkání postižené oblasti, protahování svalu
a ultrazvuk. Můžeme využít také ruční masáž, manuální lymfodrenáž,
přístrojovou vakuovou masáž nebo baňkování. [1, 10]
Vhodný efekt má ozáření postižené lokality nízkou protizánětlivou dávkou
rentgenového záření, a to zejména u případů chronických, nereagujících na jiné
předchozí formy terapie.
U entezopatií nereagujících na intenzivní konzervativní léčbu po dobu
minimálně tří až šesti měsíců lze po vyloučení jiných příčin potíží přistoupit
k operačnímu řešení. Princip operace u enezopatií obecně spočívá v přerušení
nervového zásobení daného okruhu (denervace), v uvolnění (deliberace) začátku
či úponu svalu, v odstranění (resekce) patologicky změněné tkáně a dále
ve snesení kostního výběžku s případnou úpravou úponu svalu (reinzerce). [5]
Nejlepší léčbou je však včasné předcházení těmto obtížím. To obnáší
poctivé rozcvičování před tréninky, dodržování správné techniky, vyvarování se
nekoordinovaných pohybů, dostatečnou regeneraci a odpočinek po práci či
sportovním výkonu a také vhodné oblečení. Za velmi významné však považujeme

18
ergonomickou úpravu sportovní zátěže a především cílené ovlivnění svalové
nerovnováhy, která bývá prvotní příčnou vzniku potíží.
U případů, kde je příčinou sedavé zaměstnání a dlouhodobá práce
s počítačem, musíme minimalizovat zatěžování předloktí a rukou jejich správnou
polohou. Pomoc spočívá ve znalosti a dodržování zásad ergonomie.

19
2. HLAVNÍ ČÁST

2.1 Tenisový loket

Radiální epikondylitida neboli tenisový loket je velmi časté onemocnění, a to
zdaleka nejen u sportovců. Je nejčastějším zástupcem entezopatií obecně,
vyskytuje se u 1-3% naší populace, muži i ženy jsou zastoupeny stejně, objevuje
se převážně mezi třetí až pátou dekádou na dominantní končetině. [5]
Poprvé bylo toto onemocnění popsáno Rungem v roce 1883 a od té doby je často
rozebíraným tématem na nejrůznějších fórech a je vděčnou náplní četných
publikací. [4]

2.1.1 Příznaky
Obecnými příznaky je bolest v oblasti radiálního epikondylu (okolí zevní strany
lokte), často i velmi výrazná, vyvolaná zejména aktivní činností přetěžovaných
svalů. Bolest může vyzařovat na předloktí nebo na paži, hlavně při maximálním
úchopu, postupně dochází ke snížení svalové síly, pocitům únavy v krajině
předloktí a rukou a ke zhoršení jemné motoriky.
Typickým příznakem je význačná bolestivá extenze třetího prstu,
neschopnost aktivní extenze zápěstí a ruky proti odporu. [10] V klidu obtíže
ustupují a při opakované i mírné zátěži opět nastupují. Objevuje se výrazná
palpační bolestivost v místě radiálního epikondylu, hlavičky radia, jsou citlivé
body v blízkosti svalových úponů na předloktí a paži.
Pacient trpící projevy tenisového lokte drží loket mírně ohnutý v úlevové
poloze. V této poloze jsou obtíže nejmenší. Sám přesně dokáže nahmatat
nejcitlivější místo, zde může být patrný otok, mírné zarudnutí, kůže je oproti
druhé straně teplejší.

2.1.2 Příčiny vzniku

Akutní forma vzniká po nezvyklé event. fyzicky náročné práci nebo dlouhodobé
stereotypní práci (např. štípání dřeva, utahování matek klíčem, zahradničení,
zednické práce, šroubování, sport, psaní na počítači...). [13] Jedná se o funkční
poruchu z přetížení svalů na předloktí (m. supinator, natahovače zápěstí a prstů)

20
a svalů paže (dvouhlavý sval pažní), která se upínají nebo začínají na zevním
epikondylu pažní kosti.
Chronická forma tenisového lokte je diagnostikována po šesti týdnech
trvání obtíží. Je provokována již vzniklými změnami v oblasti skloubení pažní
a vřetenní kosti. Tyto změny vznikají na základě dlouhodobého chronického
přetížení, metabolickými, toxickými a jinými dalšími vlivy, nebo při nesprávné
terapii event. vznikem organických změn v blízkosti loketního kloubu. [14] Opět
se může jednat pouze o funkční poruchu, ale častěji jsou již přítomny nezvratné
změny tkáně v této krajině - jizvy (po obstřicích, nadužívání ultrazvuku či
laseru...), regresivní a degenerativní změny v okolí kloubních vazů nebo hlavičky
vřetení kosti.

Nejčastější příčinou vzniku epikondylitidy je dlouhodobé přetěžování loketního

kloubu. Děje se tak hlavně v důsledku chronického přetěžování při práci, kdy se
střídavě kombinují různé pohyby – flexe a extenze v lokti současně s pronací nebo
supinací předloktí. Zatížení lokte a svalů je tím větší, čím rychleji se pohyby
provádějí a čím větší je používaná síla. Příkladem je skutečný tenisový loket.
Při hře se musí používat velké síly a současně se musí rychle provést supinace či
pronace předloktí, včetně rychlého zastavení, respektive zbrždění pohybu.
Dochází tak k velkému chronickému přetěžování lokte, které se v pozdějších
stadiích klinicky manifestuje již popisovanými obtížemi. [8] Krom tenisu zvýšený
výskyt ve sportovních okruzích pozorujeme také u házené, odbíjené, stolního
tenisu, běhu na lyžích apod. [4]
Další častou příčinou je dlouhotrvající chronické přetěžování lokte
při manuální práci. Z počátku bolesti v lokti vznikají jen při velkém déletrvajícím
zatížení a v klidu mizí. V pozdějším stadiu obtíže vznikají již při malém zatížení
končetiny a nakonec jsou patrné již při jakémkoli zatížení intenzivní a bolestné
jsou i pronační a supinační pohyby, např. podávání ruky a její stisknutí
při pozdravu nebo krájení chleba, či dokonce i zvedání malého šálku kávy. Bolí
i opření lokte o podložku. Při přetěžování vznikají svalové spasmy, které mohou
být tak intenzivní, že postižený má flekční postavení v lokti a nemůže pro bolesti
provést plnou extenzi, bolí ho i pokus o provedení supinace a pronace. [8]

21
 Problémy vznikají i při nezvyklé práci spojené s přetěžováním lokte
v kombinaci se supinací nebo pronací předloktí, např. natírání, sekání, rytí atd.
Při této práci může vzniknout bolest v lokti, postižený se ji snaží překonat
a pokračuje v práci dále. V noci nebo druhý den ráno jsou obtíže v lokti velmi
intenzivní a bolí již výše popsané pohyby. Bolesti mohou během několika dnů
odeznít, ale při opakování stejné činnosti se mohou opět objevit již i při menším
zatížení, později mohou přejít do chronicity. Tyto potíže jsou vyvolány
následujícím mechanizmem: rotační pohyby předloktí vyvolají nejen přetížení
svalů, ale v jejich důsledku vzniká i větší tření šlach po periostu, zejména před
místem úponu nebo v okolí loketního kloubu. Důsledkem toho je nespecifická
zánětlivá reakce – překrvení periostu, tím i prosáknutí a třením šlach svalů
při pohybu se stav zhoršuje. Protože je periost bohatě nervově zásobován,
vyvolává to bolest. Pokud se tato bolest nerespektuje, stav se zhoršuje, až vzniká
klinicky známý obraz.
Bolestivé příznaky vznikají též reflexně při pseudoradikuláním
a radikulárním syndromu na horních končetinách. Problémy v lokti vznikají nejen
v důsledku trofických změn, ale také reflexně svalovým spasmem. V jejich
důsledku může vzniknout i blokáda hlavičky radia. [8]

2.1.3 Vyšetření
Při vyšetřování nejdříve odebíráme anamnézu. Zaměřujeme se hlavně na pracovní
anamnézu, volnočasové aktivity, nynější subjektivní obtíže, jejich délku trvání,
intenzitu, frekvenci a charakter bolesti. Zjišťujeme již dříve popsané příznaky
syndromu tenisového lokte.
Objektivně vyšetřujeme nejdříve aspekcí tvar a držení postižené končetiny,
která bývá držena v úlevové poloze stav kůže a podkožní tkáně, případný otok
nebo zduření v blízkosti lokte. [2,7] V oblasti nad epicondylus radialis a hlavičkou
radia vídáme u některých nemocných atrofii kůže a svalů kolem loketního kloubu
jako pozdní následek nesprávně lokálně aplikovaných kortikosteroidů.
Palpací lze zjistit bolestivé spazmy předloketních svalů, nepohyblivost
podkoží a svalových fascií v okolí lokte a předloktí a zvýšenou teplotu tkáně
v této krajině. [2,7]

22
 Při funkčním vyšetření zjišťujeme bolestivost a snížený rozsah aktivního
pasivního pohybu v lokti. Bolestivá a omezená bývá nejvíce extenze lokte
a dorzální flexe zápěstí, v pokročilejších stádiích i supinace. Svalová síla
předloketních svalů bývá snížena a stav jemné motoriky bývá taktéž zhoršen.
Vyšetřujeme také kloubní vůli, která může být omezená svalovými spazmy. Často
nacházíme také blokádu hlavičky radia, která může stav významně zhoršovat.
Pro odlišení od jiných obtíží jsou důležité vyšetřovací testy. Nejznámější
je bolestivý stisk ruky, test židle (chair test; bolest při zvednutí židle uchopené
za opěradlo nadhmatem při pronaci a extenzi předloktí, obr. 1), Thomsonův test
(dorzální flexe zápěstí proti odporu) a test prostředníku, tzv. stress test třetího
prstu (při natažené celé horní končetině se pokoušíme natáhnout prostředník proti
odporu, což vyvolá výraznou bolestivost v oblasti zevní strany lokte, obr. 2). [4]
Z pomocných vyšetřovacích metod se většinou využívá pouze
rentgenového snímku. Na něm jsou často vidět nerovnosti a reakce okostice
v místě úponu natahovačů, vedlejším nálezem mohou být degenerativní změny
loketního kloubu. V pozdním stádiu lze také najít jemnou lamelu novotvořené
kosti při radiálním epikondylu.
Nově se začíná využívat možnosti vyšetření termografií, kdy můžeme
v blízkosti laterálního epikondylu nalézt výrazné maximum teplotních změn. [5]

obr. 1 Test židle obr. 2 Stress test

http://www.handsurgery.cz/pro_pacienty/radialni_epik.pdf [cit. 2007-04-20]

23
Diferenciálně diagnosticky je třeba v okolí loketního kloubu odlišit tzv.
myoentezopatie, tj. změny v krajině přechodu šlachy ve svalové bříško, dále
periferní kompresní neuropatie (úžinové syndromy), cervikobrachiální syndrom
s iradiací do celé horní končetiny, poúrazové stavy, systémová onemocnění
(revmatoidní artritida, dna, cukrovka, artróza), nitrokloubní tělíska,
chondromalacii nebo jen funkční kloubní blokádu hlavičky radia, aseptické
nekrózy apod.

2.1.4 Léčba
Obecně lze říci že léčba by měla odstranit bolest a podpořit místní hojení.
Naopak, výsledkem terapie nesmí být porucha funkce loketního kloubu či celé
horní končetiny. Léčba má za úkol zabránit přechodu onemocnění do chronického
stadia.
Při akutně vzniklých potížích v lokti je nejdůležitější odstranění zátěže
postiženého svalstva a následný pohybový klid, aby nedocházelo ke stejné iritaci
a dalším reflexním změnám. Doporučujeme také studené obklady kolem loketního
kloubu a bolestivých svalů. Vhodný je i přechodný závěs končetiny. [8] U velmi
intenzivních obtíží je indikována imobilizace v sádrové dlaze v úlevové poloze
na dva až tři týdny, která u sportovců bývá nahrazena specifickým „tapingem“
nebo ortézou. [4]
Funkční léčba využívá postizometrické relaxace přetížených svalů,
mobilizace kloubů lokte a hlavičky radia a měkké techniky na okolní tkáně. [2]
Vhodné jsou protahovací a uvolňovací cviky lokte a předloktí, uvolňování
hlavičky vřetenní kosti, protahování svalů na předloktí. [14]
Z fyzikálních procedur lze doporučit v akutní fázi iontoforézu nebo
diadynamické proudy. [1]
Medikamentózní léčbu zahajujeme lokálními antiflogistiky – mastmi,
krémy, gely. Dále tablety – analgetika, protizánětlivé léky, generika, ibuprofen,
diclofenac.
Oblíbená je tzv. injekční terapie, při níž aplikujeme lokální anestetikum
s protizánětlivým preparátem do oblasti bolestivého místa. Využíváme analgetika
a mezokain. Existují-li další bolestivé body při svalových úponech, které

24
nevymizí, provádí se jejich obstřik také. Po nesprávné aplikaci se často objevují
pozdní následky, atrofie nejen svalů, ale zejména kůže a podkoží kolem loketního
kloubu. Po aplikaci obstřiku bývá velkou chybou když nemocní hned za několik
hodin po obstřiku nebo druhý den pokračují v práci, která obtíže vyvolává. [9]

Mnoho tzv. akutních tenisových loktů přechází do chronicity v důsledku

prodlužované a nesprávně indikované léčby, nadměrné aplikace fyzikálních
procedur a velmi často po nevhodném užití obstřiků. Je potom velmi obtížné tyto
chronické formy beze zbytku vyléčit. Podle statistik recidivují až v 50%. [13]
U chronické formy je nutné změnit způsob zatěžování končetiny, odstranit
vyvolávající příčiny a v raných fázích využívat k odlehčení epikondylární pásku.
Postupně je důležité provést změny pracovních stereotypů, úpravu pracoviště
a zavést používání vhodných ergonomických pomůcek.
Funkční léčba zůstává stejná, klade se důraz na časté intenzivní aktivní
kompenzační cvičení, zaměřené hlavně na strečink zkrácených a přetěžovaných
svalů, na posílení jejich antagonistů, na nácvik správné koordinace všech
svalových skupin horních končetin a na nácvik správných pohybových
a pracovních stereotypů.
Z fyzikálních procedur se u chronických stavů využívá aplikace
ultrazvuku, laseru a léčby ozářením rentgenovým zářením. [1] V poslední době se
objevila tzv. metoda rázových vln, která pracuje na principu působení
mechanického působení elektrohydraulických vln různé intenzity a délky
působení. Metoda ovlivňuje prokrvení v místě aplikace a rozrušuje vzniklé
kalcifikace. [13]
V medikamentózní léčbě se používá antiedematózní gel, anestezující gel
nebo nejčastěji mast obsahující nesteroidní antirevmatikum, jež lze podat
i celkově.
Opět se často využívají injekce lokálního anestetika k úponu svalu.
Vhodné je následné znehybnění sádrovou dlahou nebo alespoň uložení končetiny
do závěsu na šátku apod. Lze použít i injekci kortikoidu, která má často rychlý
efekt. Není však vhodné tuto injekci aplikovat opakovaně. Při jejich užití je nutno
myslet na riziko tzv. mezenchymální narkózy, kdy vedle léčebného účinku

25
kortikoidu přistupuje i nežádoucí zpomalení reparativních pochodů a vymizení
bolesti, což při předčasném zatížení může ve svém důsledku způsobit další
poškození. Navíc může dojít k atrofii nejen podkoží a kůže, ale i hlubších tkání
včetně vlastního úponu svalu. Po mnohočetných obstřicích může dojít až
k částečné ruptuře začátku m. extenzor carpi radialis brevis nebo lokálnímu zánětu
kosti v okolí aplikace. Proto se použití kortikoidu doporučuje opakovat nejdříve
s odstupem tří týdnů, a to nanejvýš třikrát. [4]

Pacienti s dlouhodobými a opakovanými obtížemi, po selhání konzervativní

terapie, jsou indikováni k operační léčbě. Operačních postupů je celá řada,
provádí se v celkové anestesii nebo při znecitlivění celé horní končetiny. Provádí
se uvolnění bolestivého svalového úponu z oblasti radiálního epikondylu, protětí
nebo odstranění bolestivého odstupu svalu, povolení tahu natahovačů předloktí,
odstranění jizevnatých struktur nebo odstranění tkání s degenerativními změnami.
Operačních výkonů je popsáno několik a každý se určitým způsobem liší. Nelze
jednoznačně říci, který typ operace je nejlepší, záleží spíše na zvyklostech
pracoviště.
Zákrok se provádí ambulantně nebo za hospitalizace. Event. doba
hospitalizace bývá asi 5 dní, fixace končetiny sádrou asi 5-7dní. Pooperační
rehabilitace zahrnuje magnetoterapii, péči o jizvu, po 14 dnech vhodné rozcvičení
kloubu, funkční léčbu, a nácvik autorehabilitace. Pracovní neschopnost bývá 8-12
týdnů, plná pracovní zátěž je možná za 5 měsíců od operace. [14]

Jedná se o relativně časté onemocnění, které je pro nemocného velmi obtěžující,

neléčené event. nesprávně léčené může pacienta invalidizovat. Při dlouhodobých
obtížích dochází totiž k ochabnutí svalů natahovačů zápěstí a prstů a snížení jejich
svalové síly v takovém rozsahu, že nemocný nemůže provádět svoji práci.
Bolestivou končetinu si pacienti vědomě či nevědomě šetří a dochází tím
ke změně pohybového stereotypu, což vede k rozvoji dalších obtíží, např. bolestí
krční páteře. [14]

Jako každá léčba jakéhokoliv onemocnění, i léčba tenisového lokte skýtá svá

26
rizika. Braní léků proti bolesti a zánětu může působit problémy zažívacího traktu.
Aplikace gelů může být příčinou kožní reakce typu ekzému, zarudnutí, pálení či
svědění. Injekční terapie může být příčinou zavlečení bakteriálního zánětu
do místa obstřiku. Rovněž operační terapie může být příčinou pooperačních
komplikací, zejména zánětlivých.

2.1.5 Prevence recidiv

Prodělaná epikondylitida představuje zvýšené riziko opakovaného výskytu.
Při každé namáhavé a déletrvající práci se mohou vyvolat stejné obtíže.
Nemocným doporučujeme, aby pocítí-li bolest, přerušili práci krátkou
přestávkou nebo práci odložili na později, snažili se vyvarovat dlouhotrvající
jednorázové a nezvyklé námahy, již vzniklé problémy nebagatelizovali a snažili se
o co nejrychlejší důkladnou nápravu. [9] Hlavně u sportovců je důležité dbát
na správnou regeneraci a doléčování i drobných úrazů a přetížení.
Při nutnosti přetěžování v práci nebo při sportu lze i preventivně používat
epikondylární pásku nebo loketní ortézu. Stažením svalu těsně pod úponem se
sval při napnutí „opře“ o pásku na kterou se přenese část zátěže a odlehčí svalový
úpon. (obr. 3)

obr. 3 Různé typy epikondylárních pásek

27
http://www.ormedent.cz/soubory/o0000000023.pdf [cit. 2007-04-20]
http://www.ergon.cz/cz/products.asp?cat=3&subcat=10 [cit. 2007-04-20]
http://www.zdravionline.cz/obchod/ortezy [cit. 2007-04-20]
http://www.dmapraha.cz/galerie/neoprenove/0/437/46 [cit. 2007-04-20]
http://www.protetika-ostrava.cz/konc_ortezy.php [cit. 2007-04-20]
http://www.zdravotnipotreby.cz/loketni-ortezy/ [cit. 2007-04-20]

Nevylučuje se ani příznivý efekt potravních doplňků pro regeneraci

chrupavek, vazů a svalů např. s obsahem glukosaminu.
Důležitá je také otázka ergonomie a to jak při práci u počítače, tak i u prací
vyžadujících dlouhodobou strnulou polohu nebo často opakovaný pohyb. Dbáme
na správnou výšku pracovní plochy (stolu, desky, odkládací a manipulační
plochy, event. pásu apod.) a její orientace v prostoru, správné nastavení výšky
židle, vhodný stoj nebo podpora stoje, na umístění příslušenství a pomůcek, které
jsou používány, správnou techniku manipulace a zvedání břemen a střídání
pracovních aktivit.
Obzvláště při sedavém zaměstnání je možné využít celou řadu vhodných
ergonomických pomůcek, jejichž cílem je snížit zatížení horních končetin jak je to
jen možné. Na trhu jsou dostupné podložky pod ruce umísťované před klávesnici
(obr. 5), podložky pod myš s polštářkem pod zápěstí (obr. 6) a různé typy
ergonomických židlí pro dynamické sezení (obr. 4) [12]

obr. 4 Ergonomické prostředí

http://www.m1.cz/1-ergonomie.htm [cit. 2007-04-20]

28
20]
obr. 5 Podložka pod klávesnici obr. 6 Ergonomická podložka pod myš
http://www.cpsys.cz/a/podlozky-do-kancelare/ [cit. 2007-04-20]

2.2 Oštěpařský loket

Epikondylitis ulnaris, tzv. oštěpařský nebo také golfový loket je entezopatií

v oblasti ulnárního epikondylu při společném začátku flexorů a m. pronator teres.
Jak název napovídá, nejčastěji se lze setkat s tímto onemocněním u oštěpařů,
golfistů a dalších sportů, kde mechanismem přetížení je napětí flexorů v supinaci
předloktí (např. odbíjená). [4]
Tato entezopatie je méně častá než předchozí. Etiopatogeneze, klinický
obraz a léčení je obdobné jako v předchozím případě.

Příznaky
Hlavním příznakem jsou bolesti lokalizované v místě laterálního epikondylu,
šířící se na předloktí nebo až do zápěstí. Zhoršují se nošením břemene, supinací
a pronací předloktí. Typická je výrazná citlivost při zmáčknutí pěsti. [9]

Příčiny vzniku
Epikondylitis ulnaris vzniká podobně jako předchozí především z přetížení.
Akutní forma vzniká po nezvyklé nebo dlouhotrvající práci a při náhlém
jednostranném přetížení. Chronická forma vzniká zejména po dlouhodobých
sportovních zatíženích, hlavně u golfu, při vrhání oštěpu nebo dlouhotrvající práci
spojené se silovým úchopem. [9]

29
Vyšetření
Při vyšetření se opět soustředíme na anamnézu a na aspekci. Palpačně zjišťujeme
bolestivost oblasti laterálního epikondylu a spazmy svalů přední strany předloktí
a omezení posunlivosti kůže, podkoží a fascií v krajině předloktí.
Při funkčním vyšetření také hodnotíme omezení aktivního
a v pokročilejším stadiu i pasivního pohybu v lokti. Nejbolestivější bývá
maximální extenze lokte spojená se supinací. Bývají zkrácené flexorové skupiny
svalů prstů a omezená může být i jemná motorika.
Od syndromu kubitálního tunelu pomohou entezopatii odlišit napínací
testy, z nichž nejznámější je pronace předloktí proti odporu, obrácený Thomsonův
test (volární flexe zápěstí proti odporu) a obrácený test židle (bolest při zvednutí
židle uchopené za opěradlo podhmatem při supinaci a extenzi předloktí). [4]
Na rentgenovém snímku lze v pokročilejších stadiích nalézt změny v okolí
úponů flexorů v oblasti laterálního epikondylu. Na termografickém snímku lze
vidět v této oblasti významné teplotní změny.
Diferenciálně diagnosticky je třeba syndrom oštěpařského lokte odlišit
a od syndromu kubitálního kanálu a častého syndromu kanálu karpálního.
Příznaky podobného charakteru může vyvolávat také cervikobrachiální syndrom,
celková systémová onemocnění, poúrazové stavy apod.

Léčba
Terapie se shoduje s terapií popsanou u lokte tenisového. Vždy je nejdůležitější
snaha o úpravu pohybového režimu.
Při akutních příznacích je hlavním úkolem omezit obtíže provokující
činnosti a pohyby, pomáhá chlazení až ledování citlivého místa a při intenzivních
bolestech přiložení imobilizační sádry nebo ortézy.
Při chronických obtížích je v první řadě důležité usilovat o změnu
chybných pohybových návyků a především odstranění příčiny vzniku
a provokování obtíží. Důležité je vhodné a pravidelné kompenzační cvičení
zaměřené na protahování flexorů a postupně i opatrné posilování extenzorů, ale
hlavní důraz klademe na nácvik jejich vzájemné koordinace.

30
 Často se využívá již zmíněné injekční terapie, medikamentózní léčby
a fyzikálních procedur a případných operačních řešení.

Komplikace a prevence léčby se také shodují.

2.3 Související obtíže

2.3.1 Syndrom karpálního tunelu

Syndrom canalis carpi patří k nejčastějším úžinovým syndromům vůbec.
Úžinovými syndromy se označují stavy vznikající stlačením
končetinových nervů. Periferní nervy probíhají anatomicky tvarovanými úžinami,
tvořenými nepoddajnou nebo málo pružnou anatomickou stavbou okolních tkání,
nejčastěji kostěných, chrupavčitých, vazivových nebo svalových. Pohyblivost
nervů je prostorově omezena, takže i malá komprese buď tahem, nebo tlakem
vyvolává typické příznaky. Musí se proto vyvinout další proces, který některé
místo, obvykle již anatomicky užšího prostoru, ještě více zúží a vyvine se tu
určitý tlak. Periferní nerv je v blízkosti takového zúžení tkání nejcitlivější.
Patologický proces vyvolávající zužování může být nejrůznějšího původu. Jsou to
především zánětlivé změny, hypertrofie nebo déletrvající stah okolních svalů,
nadměrné natažení nervů při extrémních polohách zápěstí a lokte, poúrazové
příčiny. Vliv mají i faktory genetické, hormonální, cévní, artróza, diabetes
mellitus a další celková onemocnění. Tlak z funkčního hlediska může vyvolávat
i funkční kloubní blokáda, když je kostěná část fixována v určité poloze nebo je
přítomen svalový spasmus. V posledních letech se stále častěji objevují případy
vzniku útlakových obtíží spojené s přetížením ruky při práci s myší u počítače.
Canalis carpi je složen z karpálních kůstek, které vytváří jeho spodinu.
Horní část představuje retinaculum flexorum, které sahá až do distální části
zápěstí a částečně i na tenarový val. Karpálním tunelem prostupuje n. medianus
a šlachy flexorů prstů.
Subjektivně se v prvním stadiu onemocnění objevují příznaky především
postižení senzitivních vláken, tj. typické noční parestezie (pocity brnění,

31
mravenčení nebo pálení), hlavně 1.-3. prstu, někdy i 4. prstu. Nemocný se v noci
probouzí brněním a ztuhlostí prstů. Po pohybech v zápěstí obtíže ustupují.
V pozdějších stadiích parestezie přetrvávají i ve dne, jsou intenzivnější
a šíří se do všech prstů, dlaně a mohou vyzařovat do předloktí až k lokti. Obtíže
jsou provokovány vzpažením končetiny s palmární flexí zápěstí. Na příklad držení
v dopravních prostředcích, věšení záclon nebo práce při vzpažených končetinách.
Objektivním příznakem i v počátečním stadiu je pozitivní Tinelův test –
tlak na místo mezi abductor pollicis a m. palmaris je bolestivý. Spolehlivý je
i následující test: při vzpažených končetinách a současné maximální palmární
flexi zápěstí do 10 sekund vznikají parestezie prstů. Při déle trvajících obtížích
dochází i k poškození motorických vláken. Zjišťujeme hypotonii a atrofii svalů
tenaru se sníženou svalovou silou. Nemocní si však nejvíce stěžují na senzitivní
problémy, tj. parestezie a snížení citlivosti prstů. V pozdějším stadiu je patrná
atrofie thenaru, svalová hypotonie a snížená svalová síla palce.
Při diagnostické anamnéze klademe důraz na pracovní anamnézu,
posttraumatické stavy, sport a přítomnost celkových onemocnění (obzvláště
endokrinologická a metabolická). Dále se ptáme na provokační polohu, úlevové
polohy, dobu a intenzitu parestezií a na stav jemné motoriky. Spolehlivá diagnóza
syndromu canalis carpi je vyšetření pomocí elektromyografie (EMG), které
v nervu zjistí zpomalení vedení podnětů nervem v krajině průběhu karpálním
tunelem. Současně můžeme zjistit i stupeň poškození.
Terapie je v počátečním stadiu konzervativní. Při mírných potížích
pomáhají antirevmatické masti, cvičení a uvolňování zápěstí a kloubů ruky,
mobilizace zápěstních kůstek, odstranění svalových spazmů a reflexních změn,
fyzikální léčba (ultrazvuk, magnetoterapie apod.), vitaminy B, E a na noc
přikládání extenčních zápěstních ortéz, které brání ohnutí zápěstí při spánku, aby
nedocházelo k útlaku nervu. Účinný někdy bývá obstřik karpálního tunelu
lokálním anestetikem.
Jestliže konzervativní terapie selhává nebo je progrese v objektivních
nálezech svalové atrofie, zejména EMG, je indikováno chirurgické řešení, které
spočívá v přetětí zápěstních vazů (např. lig. carpi transversum) a tím odstranění

32
útlaku nervu . Určitou nevýhodou chirurgického zákroku je riziko vzniku jizvy
a srůstů, a tím i možný návrat původních příznaků. [9]

2.3.2 Syndrom kubitálního tunelu

Syndrom kubitálního tunelu je vyvolán útiskem n. ulnaris v sulcus nervi ulnaris,
v oblasti ulnárního epikondylu. Útisk je vyvolán vazivovými změnami
mezisvalové přepážky a ztluštěním m. flexor carpi ulnaris. Nejčastěji vzniká
přetěžováním.
Subjektivně si nemocní stěžují na brnění, mravenčení a špatnou citlivost
v místech nervového zásobení n. ulnaris, na zvýšenou citlivost kolem lokte
a na přední straně předloktí.
Objektivním příznakem je pozitivní tlak na n. ulnaris a bývá pozitivní
následující test: Provedeme abdukci v rameni do 90 st., pak v pronaci předloktí
provádíme flexi v lokti. Tímto pohybem vyvoláváme typickou bolest.
Terapie spočívá v imobilizaci končetiny, možná je infiltrace lokálním
anestetikem a vhodná je fyzikální léčba. [9]

2.3.3 Cervikobrachiální syndrom

Cervikobrachiálním syndromem jsou označovány bolesti vyzařující ze šíje
do ramene nebo do různých částí horní končetiny, někdy až do prstů. Tyto
příznaky nejsou přesně ohraničené, jsou provázeny vegetativními příznaky.
Cervikobrachiální syndrom je v podstatě pseudoradikulárním syndromem,
to znamená, že nejsou patrné objektivní známky postižení nervových kořenů.
Může však vznikat i u kořenových syndromů. Někdy bývají mezi oběma
syndromy plynulé přechody.
Nejčastějšími příčinami cervikobrachiálního syndromu je funkční blokáda
v cervikotorakálním přechodu a funkční blokáda I. žebra. Tyto blokády bývají
velmi časté. Často jsou spojené s blokádami jak v cervikokraniální oblasti, tak
i s blokádami v horní hrudní páteři a blokádami horních žeber.

33
 Předpoklady ke vzniku blokád jsou u předsunutého držení hlavy, u lidí
pracujících při předklonu hlavy, u zkrácených svalů pletence ramenního,
u celkového chabého držení těla.
Jako subjektivní příznaky se udávají bolesti v šíji, vyzařující do ramene
nebo do horní končetiny, různého rozsahu a lokalizace, která může být závislá
na určitém pohybu nebo poloze hlavy. Nemocní si mohou stěžovat na celou paletu
vegetativních symptomů: dysestezie, pocit napětí nebo mravenčení prstů, zejména
po ránu, pocity chladu, zvýšení citlivosti na změnu teploty okolí atd.
Objektivně lze zjistit omezenou rotaci hlavy, některé pohyby, většinou
rotace a úklon hlavy, provokují obtíže, zvýšené napětí m. trapezius a m. levator
scapulae, přecitlivělé body podél páteře, což jsou především svalové úpony,
přecitlivělá místa na šíji různého rozsahu a intenzity. Často nalézáme blokády
v ostatních úsecích krční páteře. Objektivní vegetativní příznaky mohou být velmi
pestré: dermografismus, zvýšená potivost ruky, naznačená cyanóza a i snížená
kožní teplota.
Terapie cervikobrachiálního syndromu se řídí zásadami reflexní
a manipulační léčby. U chronických obtíží jsou vhodná nesteroidní antirevmatika
a automobilizační cvičení. U zvlášť úporných obtíží s výraznou vegetativní
symptomatologií je lze zkusit obstřik mezokainem. [9]

34
ZÁVĚR

Problematika epikondylitid v oblasti loketního kloubu je aktuálním tématem

dnešní doby nejen v oblasti sportu, ale hlavně v oblasti praktického života.
Při sedavém způsobu života, při práci na počítači, při fyzické manuální
práci, ale také při sportu dochází ke zvýšení nároků na zatížení horních končetin
a vzniká tak riziko rozvoje obtíží v oblasti loketních kloubů. Již při objevení
náznaků projevů je vhodné zařadit preventivní opatření. Vedle používání
epikondylární pásky, vhodného kompenzačního cvičení ve formě uvolňování
kloubů horních končetin a protahování přetěžovaných svalů, je nejdůležitější
změna chybných pohybových návyků.
Při nedodržení včasných opatření dochází ke zhoršování příznaků,
vytváření špatných pohybových stereotypů a tím až k poškozování dalších oblastí
a je nutná lékařská a následná rehabilitační péče. Při zanedbání terapie může dojít
až k invalidizaci postiženého.
V práci jsme se zabývali upřesněním anatomie a kineziologie loketního
kloubu, entezopatiemi obecně a v hlavní části pak příčinami, projevy,
diagnostikými a léčebnými postupy u dvou nejčastějších epikondylitid v krajině
loketního kloubu. Zmínili jsme i onemocnění, které s těmito potížemi úzce
souvisí. Cíl práce, kterým bylo shrnout problematiku entezopatií oblasti loketního
kloubu, jsme tedy splnili.

35
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

1. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 1998. 396 s. ISBN
80-7169-341-3.
2. DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky
a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky).
1. vyd. Havířov: Domiga, 1997. 80 s.
3. FLEISCHMANN, J., LINC, R. Anatomie člověka I. a II. 3. vyd. Praha: St. ped.
nakl., 1975. 284 s.
4. HART, R., JANEČEK, M., BUČEK, P. Loketní kloub - ortopedie
a traumatologie. Brno: Centa, 2002. 202 s. ISBN 80-238-8861-7.
5. KOUDELA, K. Tenisový loket. Plzeň: Klinika ortopedie a traumatologie
pohybového ústrojí FN a LFUK, 2002. 79 s.
6. PAZDÍREK, J. Přednáškové texty z kineziologie a patokineziologie. Skripta pro
potřebu Střední zdravotnické a Vyšší zdravotnické školy Brno, Merhautova 15.
1996. 105 s.
7. ROZKYDAL, Z., CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. 1. vyd.
Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2001. 66 s. ISBN 80-210-2655-3.
8. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin – diagnostika a léčba.
Praha: Grada, 2002. 256 s. ISBN 80-247-0237-1.
9. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína. 3. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 530 s.
ISBN 80-7345-010-0.
10. SOSNA, A., VAVŘÍK, P., KRBEC, M., POKORNÝ, D. a kol. Základy
ortopedie. 1. vyd. Praha: Triton, 2001. 175 s. ISBN 80-7254-202-8.

11. Novotný, J.: Poruchy a poškození pohybového aparátu jako „civilizační

nemoci“?
<http://www.fsps.muni.cz/~novotny/PohybAp.htm> [cit. 2007-04-20].
12. Kancelářský nábytek M1, s.r.o. + židle, křesla, doplňky, interiéry.
<http://www.m1.cz/1-ergonomie.htm> [cit. 2007-04-20].
13. Tenisový loket.
<http://www.ordinace.cz/clanek/tenisovy-loket/> [cit. 2007-04-20].

36
14. Tenisový loket (Radiální laterální epikondylitida pažní kosti).
<http://www.ruka-kosmetika.cz/index.php?co=tenis&m=1> [cit. 2007-04-20].
15. Tenisový loket.
<https://www.zdravcentra.cz/index.php?act=bq-
31&aid=2&oid=126&OFF=30&DIR=&ORD=> [cit. 2007-04-20].

zdroje obrázků:
http://www.handsurgery.cz/pro_pacienty/radialni_epik.pdf [cit. 2007-04-20].
http://www.ormedent.cz/soubory/o0000000023.pdf [cit. 2007-04-20].
http://www.ergon.cz/cz/products.asp?cat=3&subcat=10 [cit. 2007-04-20].
http://www.zdravionline.cz/obchod/ortezy [cit. 2007-04-20].
http://www.dmapraha.cz/galerie/neoprenove/0/437/46 [cit. 2007-04-20].
http://www.protetika-ostrava.cz/konc_ortezy.php [cit. 2007-04-20].
http://www.zdravotnipotreby.cz/loketni-ortezy/ [cit. 2007-04-20].
http://www.m1.cz/1-ergonomie.htm [cit. 2007-04-20].
http://www.cpsys.cz/a/podlozky-do-kancelare/ [cit. 2007-04-20].

37
PŘÍLOHA
Cvičební jednotka při bolestech loketního kloubu

Úvod – zahřátí segmentu:

- prohřátí soluxem, termoformem nebo parafínem

Vyrovnávací cvičení:
Základní postavení (ZP): sed na židli, připažit.

1. uvolnění kloubů:
- ZP, předpažit; provádět kroužky v zápěstí, lokti, rameni.

2. protažení svalů:
- ZP, přepažit pravou, ruku vztyčit (dlaň směřuje vpřed, prsty vzhůru);
levou rukou přitáhneme ruku za prsty a za dlaň směrem k sobě,
10 vteřin vydržíme, uvolníme. Totéž druhostranně.
- ZP, předpažit pravou, ruku sklopit (dlaň směřuje k tělu, prsty dolů);
opakujeme předchozí postup.

- ZP, předpažit pravou, dlaní vzhůru, ruku vztyčit (dlaň směřuje k tělu, prsty
vzhůru);
opakujeme předchozí postup.

- ZP, předpažit pravou, dlaní vzhůru, ruku sklopit (dlaň směřuje vpřed, prsty
dolů);
opakujeme předchozí postup.

- ZP, spojit ruce před tělem dlaněmi proti sobě, prsty směřují vzhůru;
vytáčíme prsty směrem od těla a směrem k tělu.

- ZP, spojit ruce před tělem dlaněmi proti sobě, prsty směřují vzhůru;
nakláníme ruce doprava a doleva.
- ZP, spojit ruce před tělem dlaněmi proti sobě, prsty směřují vzhůru;
tlačíme ruce směrem dolů, dlaně od sebe, prsty zůstávají proti sobě.

- ZP, předpažit, spojit ruce, proplést prsty;

vytočit dlaně směrem od sebe.

Totéž ve vzpažení a zapažení.

1
2
3
Časté chyby:
- zvedání ramen
- pokrčené lokty
- souhyby celými končetinami
- uklánění hlavou nebo celým trupem

Závěrečné uvolnění
- ZP, mírný předklon; protřepeme ruce a celé horní končetiny
RESUMÉ

Bakalářská práce se zabývá problematikou tenisového a oštěpařského lokte.

V obecné části je popsána anatomie a kineziologie okolí loketního kloubu
a dále obecnou charakteristikou entezopatií. V hlavní části popisujeme projevy,
příčiny vzniku, vyšetření, léčebné postupy a prevencí epikondylitid. Zaměřujeme
se i na obtíže, které s nimi úzce souvisejí. Důraz klademe na preventivní opatření
a kompenzační cvičení.

SUMMARY
The bachelor’s work is engaged with problems of tennis and missile elbow.
In the first part we represent anatomy and kinesiology of elbow’s joint and
general characteristics of enthezopahties. In the main part we represent
the manifests, the reasons of growth, diagnosis, approach of therapy and
prevention of epikondylities. We concentrate on problems which bear on them
tight. We lay stress on prevention and compensatory exercises.