—— * PERMOHONAN PENGESAHAN IZIN PEMBUKAAN CABANG formar (SIUP CABANG) NOMOR : Kepada LAMPIRAN- + 1 (Satu) Bendel Yth. BUPATI BOGOR PERIHAL 3 Up. Kepala Badan Penanaman Modal. Pembukaan Cabang ddan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor di CIBINONG ‘Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Pengesahan Izin Pembukaan Cabang : 1. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama (sesuai KTP/ID) : Alamat tempat tinggal (sesuai KTP/ID) : ‘Tempat/Tanggal Lahir |. Nomor Telepon/Faximile - Nomor KTP/Paspor dan KITAS . Kewarganegaraan I, IDENTITAS PERUSAHAAN 4. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan (Dusun,Desa, Kec. 3. Nomor Telepon/Faximile 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Status + PMA/PMDN/Lainnya *) Il, LEGALITAS PERUSAHAAN Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/BUL*) 1, Akta Pendirian, nama notaris : a. Nomor & Tanggal Akta . Nomor & Tanggal Pengesahan 2. Akta Perubahan, nama notaris a. Nomor & Tanggal Akta b. Nomor & Tanggal Pengesahan IV. KEKAYAAN BERSIH DAN SAHAM. 1. Nilai Kekayaan Bersih Rp. Perusahaan (tldak termasuk tanah den bangunan tempat ussha) 2. Saham (khusus untuk penanam modal asing) a. Total Nila Saham Rp. . Komposisi Kepemilikan Saham + Nasional : + Asing B V. JUMLAH TENAGA KERJA } a. Warga Negara Indonesia : Orang b. Warga Negara Asing : Orang c. Pendidikan Tenaga Kerja a Sarjana .........vi KEGIATAN USAHA, 1. Kegiatan Usaha 2. KBLI (4 digit) : 3. Barang/Jasa dagangan utama : Bersama ini kami lampirkan : 1. 9. 10. cotokopt KTF/SIM pemohon yang masth berlaku (Penanggung jawab/Kepala Cabang) atau Surat Izin Tinggal Sementara khusus untuk Warga Negara Asing; Surat Kuasa datas kop surat perusahaan dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan cfkuasakan kepada orang lain diatas materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan; Fotokopi Dokumen Pembukaan Kantor Cabang/Akta Cabang; Surat penunjukan sebagai penanggungjawab/Kepala Cabang/Direktur Cabang; Fotokop! akte pendirian perusahaan serta perubahannya dan melampirkan pengesahannya; Fotokopi NPWP Cabang perusahaan di daerah; Fotekop! Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Kepala Desa/Lurah diketahui Camat (untuk perusahaan Perorangan dengan kekayaan bersih lebih Kecil dari Rp. 50.000.000,- cukup dari Desa/Kelurahan); Fotokopt izin usaha sesuai dengan kegiatan; 7. (dua) tembar Pas foto terakhir pemohon (Penanggung jawab/Kepala Cabang), berwamna ukuran 3x 4cm; Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan yang telah ditegalisir sebanyak 3 (tiga) lembar. Bemikian surat permohonan ini kam‘ buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat data/informast dan Keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah her miliki' dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Hormat Kami, Pemohon Materal Rp. 6000, ddan Stempel Perusahaan (Nama Jelas )