SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap :
NIM :
Prodi :
Jenjang : S1
Tahun Masuk : 2020
No. Handphone :

Bahwa saya adalah mahasiswa Penerima PIP Pendidikan Tinggi, dengan ini
menyatakan:

1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang

berdasarkan Pancasila dan UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada
(Nama Perguruan Tinggi); dan
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester
kepada pengelola PIP Pendidikan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

……………., …………… 2022

Mengetahui Mahasiswa
Penanggung Jawab Penerima KIP Kuliah
PIP Pendidikan Tinggi

Dr. Eli Hasmin, S.E., M.M. (………………..)

NIDN. 0905065801 NIM
2