9.

feladat=21

Ön részt vesz az ápolási asszisztens tanulók gyakorlati képzésében, ahol a következő téma a

decubitustól szenvedő betegek ellátása. Tartsa meg előadását!

Előadása során térjen ki a következőkre:

– a decubitus fogalma, formái

– a decubitus kialakulása, tünetei

– a decubitus felmérésére alkalmazható skálák

– a decubitus megelőzése

– a decubitustól szenvedő beteg ápolása

Decubitus és inkontinentia; protokollok, eljárások

A decubitus fogalma

A decubitus nyomás, nyíró és súrlódó hatások eredményeképpen létrejött szövetelhalás. Sok részlet
tisztázatlan. Több szerzõ szerint 25-60 Hgmm nyomás vezet decubitushoz, ezt a feltevést azonban
eddig nem sikerült tudományos módszerekkel bizonyítani. Hasonlóan kevés az adat arra nézve, hogy
mennyi ideig tartó nyomás vezet decubitushoz.

A decubitus jelentõs egészségügyi és népegészségügyi probléma, amely az esetek jelentõs részében

megelõzhetõ. A decubitus igen nagyfokban megelõzhetõ, ennek ellenére a gyakorlatban igen gyakran
kialakul, amit nagyrészt a technikai és tudásbeli hiányosságok, az interdiszciplináris csoportmunka
elégtelenségei és a hiányos technikai felszereltség nagymértékben magyaráz.(Gulácsi, 2000.)

A decubitus osztályozása

A decubitus osztályozása során négy stádiumot különböztetünk meg:

1. Stádium: Elsõ jele a nyomási terhelésnek a bõr elfehéredése a felfekvési pontokon. Ha a beteget
nyomásmentesítjük, ezeken a helyeken élénkpiros bõrelszínezõdés lép fel, ami reaktív
hyperaemianak felel meg. Ez kezdetben nyomásra elfehéredik, késõbb már nem. Nehezen körül-
határolt oedema, meleg tapintat kíséri. Csekély intenzitású fájdalommal járhat.

2. Stádium: A bõr kékesvörös márványázott színárnyalatot mutat, oedemas, beszûrt, rajta

folyadékkal telt hólyagok lehetnek. Ezek felszakadása éles szélû, bõrvastagságú ulcust eredményez,
amelynek alapja subcután zsírszövet. Igen fájdalmas lehet.

3. Stádium:Fekete színû bõrelhalás, amelynek a környezete oedemás, kékesvörösen elszínezett,

Beszûrt, a fekély széle megvastagodott, a mély fasciát nem lépi túl. Ez a klasszikus értelemben vett
decubitus. Kevésbé fájdalmas. Bûzös váladékozás kísérheti.
4. Stádium:A necroticus-infectiosus folyamat túllépi a mély fasciát, akadálytalanul tovaterjed.
Megtámadja az izmokat, inakat, csontokat, izületeket. Többnyire septicus állapottal jár együtt. Nagy
mennyiségû bûzös váladékozás jellemzi. Igen nagy fájdalmakkal járhat.

A regresszív folyamatok elõbb vagy egy idõben nemcsak a felszínen, hanem a mélyben is zajlanak és a
látható bõrelhalás ezen folyamatoknak csak diszkrét jele!

A decubitus kialakulása az esetek jelentõs részében elõre jelezhetõ

A fekély kifejlõdését elõrejelzõ tényezõk megállapításával azonosítani lehet a leginkább ve-

szélyeztetett betegeket. A kockázatos helyzetben lévõ betegek azonosítása segít az ápolási költségek
csökkentésében.

Norton-skála

A Norton-skálát öt kockázati tényezõ: fizikai, szellemi állapot , az aktivitás, a mozgékonyság és a

continentia meghatározására dolgozták ki. (1. táblázat) A pontszám 5-20 között lehet, a kisebb érték
nyomási fekély képzõdésének nagyobb kockázatát jelenti.

Minimális pontszám:5 a decubitus kockázata nagyon magas.

Maximalis pontszám:20 a decubitus valószínûsége csekély (de lehetséges).

Közepes rizikó:Az a beteg, akinek a pontszáma 14 vagy kevesebb, decubitus megbetegedésre

hajlamos és fokozott figyelmet igényel.

Magas rizikó: Az a beteg pedig, aki a Norton-skála szerint 12 vagy kevesebb pontszámot kapott a
magas rizikójú sávba tartozik, aktív prevenciót igényel.

Braden-skála

Nemzetközi viszonylatban a Braden-skála használata a legelterjedtebb a decubitus kockázatának

mérése és a decubitus elõrejelzése érdekében. A skála használata során a következõ ténye-zõket
vizsgáljuk, amelyek különbözõ állapotaihoz az alábbi pontszámok rendelhetõk.

I. SZENZOROS ÉRZÉKELÉS: hogyan reagál a nyomás hatására érzett kényelmetlenségre.

1. teljesen korlátozott: az öntudatlanság vagy nyugtatók következtében fájdalom ingerekre

érzéketlen (nem nyög, nem rándul) vagy szinte a testfelszínen korlátozott fájdalomérzõ képesség.

2. erõsen korlátozott: csak fájdalom ingerekre reagál, nyögéssel és nyugtalansággal fejezi ki rossz
közérzetét.

3. enyhén korlátozott: szóbeli utasításra válaszol, de kényelmetlenségrõl nem szól. Érzékzavar

kísérheti mely egy vagy két végtagra korlátozott.

4. nincs károsodás: kérdésre válaszol , nincs olyan érzékszervi hiányossága, ami korlátozná azt a
képességét, hogy a fájdalmat jelezze.
II. NEDVESSÉG: milyen mértékben van a bõr a nedvességnek kitéve.

1. állandóan nedves: a bõrt a verejték, vizelet állandóan nedvesen tartja.

2. nagyon nedves:

a bõr gyakran, de nem mindig nedves.

3. alkalmanként nedves: csak alkalmanként nedves a bõr.

4. ritkán nedves:

a bõr rendszerint száraz.

III. AKTIVITÁS: a fizikai aktivitás foka.

1. ágyhoz kötött: ágyban fekvõ beteg.

2. székhez kötött: járásképessége erõsen korlátozott vagy megszûnt, nem bírja el saját súlyát
segítségre szorul.

3. alkalmanként jár: napközben, alkalmanként segítséggel vagy anélkül jár.

4. gyakran jár: szobán kívül naponta legalább kétszer jár.

IV. MOZGÉKONYSÁG: testhelyzet változtatási és befolyásolási képesség.

1. teljesen mozdulatlan: segítség nélkül kis mozdulatokra sem képes.

2. nagyon korlátozott: alkalomszerûen a törzs vagy a végtagok kis helyzetváltoztatására képes, de

egyedül nem képes gyakori változtatásra.

3. enyhén korlátozott: képes egyedül a törzs és a végtagok mozgatására.

4. nincs korlátozás: képes a gyakori változtatásra.

V. TÁPLÁLKOZÁS: megszokott táplálkozási séma.

1. nagyon rossz: soha nem fogyaszt el egy teljes menüt, az étel egyharmadát eszi meg.

2. elégtelen: ritkán eszi meg a teljes menüt, a felajánlott étel kb. felét.

3. megfelelõ: az étkezések során az étel több mint felét elfogyasztja.

4. kitûnõ: a legtöbb étel nagy részét elfogyasztja.

VI. SÚRLÓDÁS ÉS HÚZÓDÁS

1. probléma: maximális segítségre van szüksége a mozgásban, felemelése a lepe-dõn csúsztatás

nélkül lehetetlen, gyakran lecsúszik az ágyban, vagy a széken.

2. potenciális probléma: erõtlenül mozog, mozgása folyamán bõre bizonyos mértékben súrlódik a
lepedõn, a széken.
3. nincs látható probléma az ágyban vagy a széken segítség nélkül mozog.

A maximális érték 23, ez semmilyen vagy csak kis kockázatot jelent. A 16 vagy attól kisebb érték
kockázatot jelent. A 9 vagy attól kisebb érték magas kockázatot jelent a decubitus kialakulásának
vonatkozásában.

Az Európai Decubitus Tanácsadó Testület szakmapolitikai nyilatkozatban “A nyomási fekély

megelõzése” címmel ajánlást fogalmazott meg a kockázat- felmérési eszközök és kockázati té-nyezõk
vonatkozásában. A kockázat felmérésének többnek kell lennie egy megfelelõ kockázatfelmérési
eszköz alkalmazásánál, és nem eredményezheti a beteg gondozásának elõíró(preskriptív) és
rugalmatlan megközelítését. A kockázat felmérést az ellátási epizódba kerülés után azonnal el kell
végezni, ennek teljes elkészítése bizonyos ideig eltarthat, amennyiben az információk nem állnak
rendelkezésre. A felmérésnek folyamatosnak kell lennie, és az ismételt felmérés gyakoriságának a
beteg állapotában bekövetkezett változásoktól kell függenie.

3.2.5. Decubitus és incontinentia

Az incontinentia és a decubitalis fekély fellépte közötti összefüggés régen ismert. Egy felmérés szerint
amíg continens betegek körében a decubitus elõfordulási aránya csak minimális %, urinalis
incontinentia megléte esetén már 15,5% volt. Amennyiben ehhez még faecalis visszatar-

tási elégtelenség is társult, a decubitus elõfordulási gyakorisága 39,7%-ra emelkedett. Ezek az adatok
azt mutatják, hogy az incontinentia az egyik legfõbb társprobléma a decubitus megelõzé-sében, és
kezelésében.

AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT A DECUBITUS ELLÁTÁSÁBAN

A nyomási fekély károsan befolyásolja a beteg állapotát.

Az ápolási folyamat alkalmazásakor

* az ápoló felméri a nyomási fekély kockázatát,

* diagnosztizálja a megromlott bőrállapottal kapcsolatos potenciális problémákat,

* megtervezi, majd megvalósítja a beteg igényeinek megfelelő ápolást.

* Az ápolás elsődleges célja a decubitus megelőzése, kifejlődése esetén károsító hatásának

minimálisra csökkentése.

A decubitus megelőzése

* Ápolási irányelvek decubitus rizikó esetén

Irányelvek

* Azoknál a betegeknél, akiknél a kockázatfelmérő skála rizikó jelenlétére utal, szükséges a

prevenció megkezdése, a decubitus kialakulásának megelőzése céljából.
Szükséges eszközök

* • három oldalról megközelíthető betegágy,

* • testápolás eszközei,

* • pamut ágytextilia és hálóruha,

* • incontinentia esetén használatos eszközök,

* • nyomáscsökkentő eszközök, antidecubitor matrac, gyopár párnacsalád, báránybőr ágycipő,

* • mobilizáció eszközei.

Száraz bőrfelület biztosítása –áp. tevékenységek

* • A beteget szükségletei szerint fürdessük, mosdassuk, a segítés módját a beteg állapota

határozza meg.

* • Ha nem kontraindikált zuhanyfürdőt alkalmazzunk.

* • Az incontinens beteg részleges lemosása, napszaktól függetlenül, szükségletei szerint

történjen.

* • A nedves bőrt töröljük szárazra jó nedvszívó ruhával.

* • Fordítsunk különös gondot a hajlatok szárazon tartására, használjunk finom szemcsés

hintőport.

* • Összefekvő, nedvesedésre hajlamos testhajlatok és bőrfelületek közé tegyünk ráncmentes

gézcsíkot, amit legalább naponta háromszor cserélünk.

Az ágyneműk folyamatos tisztántartása- áp. tevékenységek

* • A beteg ágyneműje, fehérneműje pamut alapanyagú, tiszta, száraz, ráncmentes legyen.

* • A lepedőt feszítsük ki.

* • Étkezés után távolítsuk el az esetleg ágyban maradt szennyeződést, egyéb eszközöket.

* • A beteg ágyában ne legyen fésű, szemüveg, hőmérő

* • Incontinens betegnél használjunk nadrágpelenkát.

Tartós nyomás alatt lévő bőrfelület tehermentesítése

* • Az alkalmazott ágy kellően merev sodronyú, vagy egyéb módon kiképzett legyen

* • Három oldalról megközelíthető, kellően magas

* • A beteg alá tegyünk antidecubitor matracot.

* • A veszélyeztetett területeket védjük párnával, gyűrűvel

* • Házilag készített sarok és könyök gyűrűket, ne használjunk, újabb nyomás okozói lehetnek.

* • Az alkalmazott ágytál egyéb eszköz sértetlen legyen, behelyezésnél és kivételnél emeljük meg
a beteget

* • Gondos megfigyelés (hyperaemia, oedema), megfigyelt jelenségek rögzítése.

Mobilizáció biztosítása –áp. tevékenységek

* • A beteg tájékoztatása a gyakori helyzetváltoztatás jelentőségéről.

* • Családtagok bevonása a beteg minél gyakoribb, aktív, passzív mozgatása érdekében.

* • Minimum két óránként a beteget mozgatni kell, vagy rábírni, hogy mozogjon.

* • Tilos a beteget 90 fokos oldalt fekvő helyzetben tartani.

* • Végtagok tornáztatása legalább háromszor történjen meg naponta.

Tartós nyomásnak kitett bőrfelület keringésének javítása – áp. tevékenység

* • Vérkeringést javító bedörzsölések alkalmazása, egyénre szabottan, kockázati tényezők

figyelembe vételével történjen.

* • Ha a bőr már nem ép, masszírozni, dörzsölni nem szabad.

Gondos ápolás – áp. tevékenység

* • Fokozott bőrápolás és bőrvédelem.

* • Kerülni kell minden beavatkozást ami bőrsérülést okozhat

* • A beteg ágya nyújtson biztonságot, nem eshet le, nem lóghatnak végtagjai.

* • Optimális hőmérsékletet kell biztosítani.

* • Immobilizációt meg kell szüntetni.

* • Az aszepszis szabályait be kell tartani.

* • A pszichés támasz nyújtására kiemelten ügyeljünk.

* • Kapcsolattartás a családdal, közösséggel, oktatás, szemléletformálás nélkülözhetetlen.

* • Megfelelő táplálék és folyadékbevitelről való gondoskodás.

Dokumentálás – áp, tevékenység

* • A beteg általános állapotának dokumentálása.

* • Prevenciós célkitűzések végrehajtásának dokumentálása.

* • Mobilizácó gyakoriságának feltüntetése.

Decubitus és incontinentia

Az incontinentia és a decubitalis fekély fellépte közötti összefüggés ismert. Egy felmérés szerint:

* continens betegek körében a decubitus előfordulási aránya csak minimális,

* urinalis incontinentia esetén már 15,5%

* ha faecalis visszatartási elégtelenség is társult előfordulási gyakoriság 39,7%-ra emelkedett.

* incontinentia az egyik legfőbb társprobléma a decubitus megelőzésében, és kezelésében

Vizelet-incontinencia

* vizelés feletti kontroll elvesztése

* átmeneti vagy tartós.

* Minden korban kialakulhat, felnőttekben is, de idős embereknél gyakoribb.

* Az énképet befolyásolja, mert a vizelettől a ruházat megnedvesedik, és a kísérő szag még

súlyosbítja a rossz érzést.

* Az e problémával küzdő betegek gyakran kerülik a fizikai és társas tevékenységet.

A vizelet-incontinentia típusai

* • Teljes:ellenőrzési képtelenség, folyamatos vizeletcsurgás.

* • Funkcionális:ép húgyutakkal és idegrendszerrel rendelkező betegben akaratlanul, előre nem

jelezhetően bekövetkező vizeletürítés.

* • Megterheléses:fokozott hasűri nyomás okozta kis mennyiségű vizeletkibocsátás.

* • Sürgős szükség:erős vizelési ingerre bekövetkező akaratlan vizeletürítés.

* • Reflex:a hólyag bizonyos teltségének elérésekor viszonylag szabályos időközökben akaratlanul

bekövetkező vizeletürítés.

Az ápolás irányelvei a különböző típusú incontinentiákban

* Totális incontinentia: Használjunk jó nedvszívó betéteket. • A betétek kiválasztásánál vegyük

figyelembe, a betét nagyságát, árát, beszerezhetőségét, cserélhetőségét.

* • Legalább kétóránként ellenőrizzük a betét nedvességtartalmát.

* • Betét cseréjénél tisztítsuk meg a bőrt lemosással.

* • Lemosást követően használjunk víztaszító bőrvédő krémet.

* • Rendszeresen vizsgáljuk a bőr állapotát.

Funkcionális incontinentia:
* • Határozzuk meg az okát (környezetváltozás, szenzoros, kognitív, mozgásképesség hiány).

* • Gondoskodjunk arról, hogy a beteg környezetében legyen könnyen elérhető WC.

* • Mérjük fel van e lehetőség mozgásgyakorlatra.

* • A beteg meghatározott időben ürítsen vizeletet.

Megterheléses incontinentia:

* • Határozzuk meg, mi okozza a hasűri nyomás fokozódását (köhögés, nevetés, hányás, obesitas,
terhesség).

* • A kiváltó oknak megfelelő ápolási tervet készítünk.

* • Ha a beteg mentálisan képes rá, megtanítjuk a Kegel féle gyakorlatokat:

• üljön rá a WC-re , térdeit tartsa kifelé, lábát simán tegye a talajra, • szorítsa össze a végbélnyílás
izomgyűrűjét úgy, mintha a bélmozgást szeretné visszatartani, • vizeletürítés közben a beteg állítsa
meg a folyást, tartsa vissza pár percig, majd ismét engedje tovább folyni.

Sürgős szükség incontinentia:

* • a beteg kerülje a kávét, teát, a kólát és az alkoholt,

* • alkalmazzuk a vizelet-visszatartást,

* • az ürítés programozott legyen,

* • vezessünk pontos dokumentációt a felvett és leadott folyadék mennyiségéről,

• fokozatosan növeljük az időt az ürítések között.

Reflex-incontinentia:

* • jegyezzük néhány napig az incontinentia előfordulásának idejét,

* • szoktató programot kell összeállítani az ürítés megfigyelt időpontjaira, • oktassuk a beteget a

megfigyelt időpontok figyelembevételére.

Széklet-incontinentia

A széklet-incontinentia a végbélből ürülő széklet és gázok ellenőrzés alatt tartásának képtelensége, a

meggyengült végbél záróizom miatt.

* sértheti a beteg testképét,a beteg mentálisan lehet éber, de képtelen a székletürítést elkerülni.

* szociális elkülönüléshez vezethet, kénytelen az ápolótól, családtagjaitól függeni.

* A mentális és szenzoros zavarban szenvedő betegek gyakran nem tudnak róla, hogy székletet
ürítettek.

Ápolás irányelvei széklet-incontinentia esetén

* • Bőrkárosodás magas kockázata miatt, a test tisztán tartása,

* • bőrvédő készítmények alkalmazása,

* • stomát viselő beteg oktatása,

* • diéta, helyes étrend megtervezése,

* • vizsgáljuk felül a beteg gyógyszerszedési szokásait,

• elutasítástól való félelem miatti szorongás csökkentése.