SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor: 820 / 0952.1 /…….-……./ VIII /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Institusi/Fasyankes :

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan

dalam rangka pengajuan Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani
COVID-19 pada Fasyankes/Institusi Puskesmas Sukaraya adalah BENAR.
Selanjutnya
jika di kemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas
dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat
dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Bekasi, 31 Agustus 2021

Kepala UPTD Puskesmas …

…
NIP :