1. Центр екстреної медичної допомоги і медицини катастроф.

Структура,
завдання і функції підрозділів.

Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф є закладом охорони здоров’я,

основне завдання якого – забезпечення організації та надання екстреної медичної допомоги
на території відповідної адміністративно-територіальної одиниці відповідно до Закону
Україну від 5 липня 2012 р. №5081-VI "Про екстрену медичну допомогу".

Основними завданнями Центру є:

1) забезпечення організації та надання:
екстреної медичної допомоги на території відповідної адміністративно-територіальної
одиниці пацієнтам і постраждалим у повсякденних умовах, особливий період та під час
ліквідації наслідків надзвичайної ситуації;
консультаційної медичної допомоги з виїздом на місце;
2) організація:
виконання нормативу прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги (далі -
бригади) до місця події;
медико-санітарного забезпечення під час проведення масових заходів та заходів за
участю осіб, щодо яких здійснюється державна охорона;
взаємодії з аварійно-рятувальними службами та підрозділами міністерств та інших
органів виконавчої влади, органів влади Автономної Республіки Крим, органів місцевого
самоврядування під час виникнення надзвичайної ситуації та ліквідації її наслідків;
3) організація та здійснення:
транспортування пацієнтів і постраждалих, які потребують медичного супроводу, а
також медичної евакуації постраждалих під час ліквідації наслідків надзвичайної ситуації;
організаційно-методичної допомоги Міністерству охорони здоров'я Автономної
Республіки Крим, структурним підрозділам з питань охорони здоров'я, обласних, Київської
та Севастопольської міських держадміністрацій під час розроблення плану медико-
санітарного забезпечення населення у разі виникнення або загрози виникнення надзвичайної
ситуації;
інформаційно-аналітичного забезпечення Урядової інформаційно-аналітичної системи з
питань надзвичайних ситуацій;
контролю за своєчасністю, повнотою та якістю надання екстреної медичної допомоги
бригадами.
Структура ЛОЦЕМД та МК:
1. Апарат управління
1
2. Оперативно –диспетчерське управління
3. Відділ виїзної консультативної медичної допомоги
4. Навчально-тренувальний відділ
5. Відділ експертизи якості надання медичної допомоги, епідеміології та інфекційного
контролю
6. Відділ медицини катастроф (з територіальними підрозділами)
7. Аптечне відділення
8. Адміністративно-організаційне управління
9. Господарсько-технічне управління
10. Станція ЕМД Львів
 11. Станція ЕМД Стрий
12. Станція ЕМД Дрогобич
13. Станція ЕМД Самбір
14. Станція ЕМД Новояворівськ
15. Станція ЕМД Буськ
16. Станція ЕМД Червоноград

2. Структура, завдання і функції відділення екстреної (невідкладної)

медичної допомоги багатопрофільної лікарні
1. Завданнями Відділення є:
1) цілодобовий прийом пацієнтів та їх реєстрація;
2) медичне сортування пацієнтів, у тому числі при масовому надходженні;
3) надання екстреної медичної допомоги пацієнтам згідно з галузевими стандартами у
сфері охорони здоров’я;
4) обстеження та санітарна обробка пацієнтів;
5) направлення пацієнтів до профільних відділень або до інших ЗОЗ відповідно до
встановленого діагнозу для подальшого лікування;
6) уточнення діагнозу, динамічне спостереження за станом пацієнта та лікування не
більше доби з моменту госпіталізації до Відділення;
7) надання інформації до відповідних органів, служб і установ у випадках, передбачених
законодавством України;
8) ведення облікової та звітної документації, складання звітів та подання їх керівнику
ЗОЗ.

2. Функціями Відділення є:
1) прийом пацієнтів, які самостійно або за направленням медичного працівника
звернулись до Відділення, та тих, транспортування яких, здійснили Бригади;
2) забезпечення готовності до надання екстреної медичної допомоги при масовому
надходженні пацієнтів до ЗОЗ та під час ліквідації медичних наслідків надзвичайних
ситуацій;
3) цілодобове надання екстреної медичної допомоги пацієнтам, у тому числі під час
ліквідації медичних наслідків надзвичайних ситуацій, включаючи:
проведення лікувально-діагностичних заходів відповідно до стану здоров’я пацієнта до
виписки з Відділення або переведення його до відповідного профільного відділення чи
інших ЗОЗ;
проведення реанімаційних заходів (ресусцитації), екстрених хірургічних втручань за
життєвими показами;
амбулаторні хірургічні втручання при невідкладних станах та травмах;
надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з травмою;
уточнення діагнозу, динамічне спостереження за станом пацієнта2 та лікування впродовж
доби з моменту госпіталізації у Відділення;
проведення санітарної обробки пацієнтів, що поступили у Відділення;
ізоляція пацієнтів з ознаками інфекційної хвороби та контамінованих осіб у боксоване
приміщення та надання їм необхідної медичної допомоги;
проведення, при потребі, деконтамінації пацієнтів, що госпіталізуються у Відділення, у
тому числі при ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій;
4) повідомлення, у разі можливості, лікарю (сімейному лікарю, терапевту, педіатру),
якого обрав пацієнт, про госпіталізацію, у тому числі про пацієнта, який самовільно залишив
Відділення;
 5) підтримка та збереження у Відділенні обмінного фонду засобів іммобілізації для
видачі їх Бригаді замість використаних при наданні екстреної медичної допомоги пацієнту;
6) аналіз причин випадків смерті у Відділенні, розробка та проведення навчальних
заходів щодо підвищення якості лікувально-діагностичної роботи у Відділенні;
7) моніторинг кількості вільних місць у відділеннях ЗОЗ для екстреної госпіталізації
пацієнтів на кожен день;
8) забезпечення взаємозв’язку та послідовності у роботі з Бригадами, оперативно-
диспетчерською службою центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, ЗОЗ
та підрозділами екстреної допомоги населенню;
9) у разі необхідності, надання консультацій медичним працівникам бригади екстреної
медичної допомоги, первинної медичної допомоги та інших ЗОЗ із використанням засобів
телемедицини;
10) скерування пацієнтів, яких доставлено до Відділення Бригадами або які звернулись
особисто і не потребують подальшої госпіталізації, на амбулаторне лікування;
11) впровадження у роботу нових методів діагностики та лікування з питань надання
екстреної медичної допомоги населенню, які базуються на засадах доказової медицини;
12) ведення облікової та звітної документації.
Структура Відділення
1. Відділення повинне розташовуватись на поверсі ЗОЗ, доступному для під’їзду
спеціалізованого санітарного автомобіля екстреної медичної допомоги та пацієнтів, у тому
числі осіб з інвалідністю, мати таку кількість приміщень та кабінетів, яка необхідна для
забезпечення виконання його завдань і функцій.
2. Розташування Відділення повинне забезпечувати швидку комунікацію з відділенням
анестезіології та інтенсивної терапії, операційним та рентгенологічно-діагностичним
відділеннями, іншими діагностичними підрозділами, а також вузлом вертикальної
внутрішньолікарняної комунікації та мати умови для переміщення осіб з інвалідністю.
3. Відділення повинне мати три окремі входи:
1) в’їзд для прийняття пацієнтів, доставлених спеціалізованим санітарним автомобілем.
Він має відповідати таким вимогам:
бути захищеним від несприятливих погодних умов;
мати встановлений температурний режим;
забезпечувати безперешкодне одночасне прийняття щонайменше двох одиниць
спеціалізованого санітарного транспорту;
забезпечувати наскрізний проїзд спеціалізованого санітарного транспорту із
відповідними позначками біля в’їзду та виїзду;
зона для зберігання нош;
2) вхід для пацієнтів, які звертаються самостійно або госпіталізуються у плановому
порядку, із забезпеченням умов прийому осіб з інвалідністю;
3) вхід в окремий бокс для пацієнтів з ознаками інфекційної хвороби та контамінованих
осіб.
4. Відділення складається з таких зон і приміщень (кількість зон та приміщень може
бути більшою, залежно від потужностей ЗОЗ): 3

1) приймально-сортувальна зона, яка розміщена безпосередньо біля входу та в’їзду до

Відділення. Вона має такі приміщення:
приміщення (зона) для реєстрації (рецепція), у тому числі електронної для планових
пацієнтів, оснащене сучасними засобами зв’язку для з’єднання з необхідними для роботи
абонентами;
оглядово-сортувальне приміщення (зона);
приміщення (зона) для очікування пацієнтів та тих, хто їх супроводжує;
пункт охорони;
2) зона деконтамінації.
 У випадку необхідності провести знезараження і неможливості створити зону
деконтамінації в межах приймально-сортувальної зони, необхідно біля входу до Відділення
негайно організувати тимчасову зону деконтамінації для ходячих пацієнтів і під’їзду
транспортних засобів;
3) зона ресусцитації (реанімації), яка повинна розташовуватись біля в’їзду до Відділення
для прийняття пацієнтів, доставлених спеціалізованим санітарним транспортом. Вона
повинна мати такі приміщення:
протишокову операційну палату (для проведення екстрених оперативних втручань за
життєвими показами та реанімаційних заходів);
зала для розміщення функціональних ліжок пацієнтів, що потребують ресусцитації та
моніторингу вітальних функцій до того, як вони будуть переведені до відділення інтенсивної
терапії (у випадку переповнення останнього), або для пацієнтів, стан яких передбачувано
повинен стабілізуватись. До кожного ліжко-місця підводяться: кисень, стиснене повітря для
створення вакууму (або портативний вакуумний аспіратор), електроживлення, підключення
до локальної комп’ютерної мережі, додаткове освітлення, кнопка виклику медичного
персоналу, діагностичне обладнання та монітор пацієнта;
лікарсько-медсестринський пост, розташований на межі між залою для ресусцитації та
палатами тимчасового перебування пацієнтів з можливістю постійного візуального
спостереження за станом пацієнтів для моніторингу стану кожного пацієнта;
4) загальномедична зона:
консультативно-оглядові приміщення;
кімната для обстеження дітей (за наявності у ЗОЗ відповідного відділення);
малі операційні зали для проведення амбулаторних хірургічних втручань та первинної
хірургічної обробки ран (два окремі зали - для умовно чистих та контамінованих пацієнтів);
маніпуляційний кабінет;
приміщення (зала) з ліжками тимчасового перебування пацієнтів (до 24 годин);
кімната для зберігання ліків;
приміщення для санітарної обробки пацієнтів;
кімната для зберігання додаткових медичних виробів;
обладнана зона для дітей;
обладнане приміщення для годування дитини;
інші приміщення (залежно від потужності ЗОЗ);
5) адміністративно-господарська зона:
кабінет старшої медичної сестри Відділення;
кімнати персоналу Відділення;
навчальна кімната;
кімната для зберігання м’якого інвентарю;
кімната (зона) для зберігання твердого інвентарю (додаткові ліжка-каталки тощо);
камера зберігання речей пацієнтів:
інші приміщення (залежно від потужності ЗОЗ).
5. Відсоток ліжок для тимчасового перебування пацієнтів у Відділенні (від 5 до 10
відсотків від загального ліжкового фонду ЗОЗ) визначається рішенням керівника ЗОЗ.
6. У Відділенні облаштовуються ізольовані палати для осіб з агресивною поведінкою,
осіб, які знаходяться у стані алкогольного, наркотичного або токсичного
4 сп’яніння, гострого
психічного розладу та своїми діями загрожують життю, здоров’ю осіб навколо або ж своєму
власному.
7. Відділення повинне мати достатню кількість туалетів, у тому числі для осіб з
інвалідністю.
8. Відділення має централізовано забезпечуватися киснем та електричним струмом, у
тому числі від генератора автономного живлення.
9. Відділення повинне мати цілодобовий безперебійний доступ до мережі Інтернет для
виконання функцій Відділення.
 10. Відділення повинне мати можливість цілодобового виконання:
1) у Відділенні:
визначення рівня глюкози;
проведення швидкісних тестів;
отримання електрокардіограми;
проведення ультразвукової діагностики;
апаратного моніторингу стану пацієнта біля його ліжка;
2) у ЗОЗ:
проведення аналізів у лабораторії експрес-діагностики;
рентгенодіагностики;
комп’ютерної томографії;
ендоскопічного обстеження, в тому числі фіброгастродуоденоскопії, колоноскопії,
бронхоскопії;
магнітно-резонансної томографії (Відділення ІІ рівня);
ангіографії (Відділення ІІ рівня).

3. Структура виїзної бригади ЕМД. Ролі членів бригади. Принципи роботи в

команді, взаємодія з медичним і немедичним персоналом, кризова
комунікація.
Бригада екстреної (швидкої) медичної допомоги (далі - бригада) є структурною одиницею
центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (далі - центр) або станції
екстреної (швидкої) медичної допомоги (далі - станція), яка надає екстрену медичну
допомогу людині, що перебуває у невідкладному стані, безпосередньо на місці події та під
час перевезення такої людини до закладу охорони здоров’я.
За своїм складом бригади поділяються на лікарські, фельдшерські та бригади
парамедиків.
До складу лікарської бригади входять лікар, фельдшер, медична сестра, водій. Керівником
бригади є лікар.
До складу фельдшерської бригади входять фельдшер, медична сестра, водій. Керівником
бригади є фельдшер.
До складу бригади парамедиків входять один парамедик та екстрений медичний технік.
Керівником бригади парамедиків є парамедик. Базовий склад бригади повинен складатися не
менше ніж з одного парамедика і екстреного медичного техніка.
Керівникові бригади підпорядковуються всі її працівники. Керівник бригади несе
персональну відповідальність за її роботу.
Основними завданнями бригади є:
1) надання екстреної медичної допомоги пацієнтам та постраждалим на догоспітальному
етапі та під час їх госпіталізації до профільних закладів охорони здоров’я;
2) перевезення пацієнтів, які потребують обов’язкового медичного супроводу, до
5
стаціонарних закладів охорони здоров’я за розпорядженням диспетчера оперативно-
диспетчерської служби центру;
3) участь у ліквідації наслідків надзвичайної ситуації.
Бригада може бути залучена лише до виконання завдань, пов’язаних з наданням
екстреної медичної допомоги.
16. Відповідно до покладених на неї завдань бригада забезпечує:
1) перебування у режимі готовності (очікування) до виконання розпоряджень
оперативно-диспетчерської служби центру;
 2) прибуття до місця події за викликом відповідно до встановленого нормативу,
обстеження та надання екстреної медичної допомоги постраждалим, які потребують такої
допомоги;
3) транспортування пацієнтів, рішення про госпіталізацію яких прийнято керівником
бригади, до закладів охорони здоров’я, що визначені диспетчером оперативно-
диспетчерської служби центру;
4) перевезення за розпорядженням диспетчера оперативно-диспетчерської служби
центру пацієнтів, які потребують обов’язкового медичного супроводу під час
транспортування, до закладів охорони здоров’я;
5) інформування диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру про етапність
виконання завдання за викликом;
6) оперативне інформування про виникнення або загрозу виникнення надзвичайної
ситуації диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру, старшого оперативного
чергового оперативно-диспетчерської служби центру, керівника центру або станції;
7) ведення затвердженої медичної статистичної облікової документації та звітування про
виконану роботу;
8) звітування про використання лікарських, наркотичних та психотропних засобів,
виробів медичного призначення, поповнення їх кількості та обмін;
9) організацію медичного сортування постраждалих, залучення додаткових бригад до
надання екстреної медичної допомоги постраждалим у разі виникнення надзвичайної
ситуації з великою кількістю жертв;
10) дотримання вимог санітарно-гігієнічного і протиепідемічного законодавства, правил
з охорони праці та пожежної безпеки, правил внутрішнього трудового розпорядку центру,
станції, трудової та виробничої дисципліни, посадових і спеціальних інструкцій, вимог
медичної етики і деонтології, збереження медичної таємниці, правил індивідуального
захисту;
11) взаємодію з диспетчером центру, підрозділами екстреної допомоги населенню, а
саме: підрозділами аварійно-рятувальних та аварійних служб, правоохоронних органів,
центрів, інших закладів охорони здоров’я системи екстреної медичної допомоги;
12) письмове інформування пацієнта або його родичів про надану йому медичну
допомогу;
13) приймання та передачу черговій зміні обладнання та інших матеріальних цінностей.

4. Організація роботи єдиної центральної диспетчерської служби.

Оперативно-диспетчерська служба - є структурним підрозділом ЦЕМД та МК, який з
використанням телекомунікаційних мереж, програмних, технічних та інших засобів
забезпечує у цілодобовому режимі: 6

1. прийняття, формування та передачу інформації про виклики ЕМД;

2. інформаційну підтримку та координацію дій бригад ЕМД допомоги і закладів охорони
здоров’я щодо надання ЕМД.
3. Використання, збирання, оброблення, накопичення, зберігання, передача, поширення,
знищення, надання доступу до інформації про виклики ЕМД.
4. Інформація про виклик ЕМД, абонента, який його здійснив, та аудіозапис такого виклику і
реагування на нього оперативно-диспетчерською службою підлягають зберіганню протягом
трьох років.
5. Маршрутизація викликів ЕМД здійснюється у порядку, встановленому центральним
органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері
зв’язку, за поданням центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування та
реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.
6. Нормативи навантаження та кваліфікаційні вимоги до диспетчерів ОДС ЦЕМД та МК, а
також табелі оснащення ОДС ЦЕМД та МК затверджуються центральним органом
виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони
здоров’я.
7. Порядок інформування бригад ЕМД про виклик та порядок їх направлення на місце події
визначаються Кабінетом Міністрів України з урахуванням вимог закону про захист
персональних даних
Зобов’язана:
• прийняти виклик, обробити інформацію про місце події, характер та особливості
невідкладного стану людини, вид допомоги, необхідний для усунення негативних наслідків
такого стану для її здоровя та передати станції та відповідній бригаді ЕМД інформацію
забезпечити оперативне реагування;
• під час оброблення виклику ЕМД повідомити абонента, який здійснив виклик, про заходи,
що були виконані;
• визначити заклад охорони здоров’я, до якого бригада ЕМД здійснюватиме перевезення
пацієнта у невідкладному стані, сповістити бригаду та відділення ЕМД;
• здійснювати інформаційний супровід надання ЕМД та прийняти інформацію про результат
її надання на місці події, під час перевезення та прибуття пацієнта до закладу охорони
здоров’я;
• здійснювати оперативну інформаційно-консультативну підтримку звернень населення за
медичною допомогою;
• оперативно забезпечувати виїзну консультативну медичну допомогу за зверненнями
закладів охорони здоров’я.

5. Власна безпека та доступ до постраждалого. Забезпечення особистої

безпеки фахівця під час виконання професійних обов’язків.

Перевірка безпечності місця пригоди має найвищий пріоритет для будь якої ситуації.
Первинну інформацію щодо потенційних загроз на місці події надає диспетчер бригади ЕМД
до приїзду. Наприклад, для ДТП це може бути інтенсивний рух, небезпечні матеріали що
перевозилися, розлиття палива, падіння електроопори, при вогнепальних пораненнях
загрозою може бути наявність нападника на місці події. У разі необхідності слід звернутися
за допомогою до фахівців рятувальної служби ДСНС або поліції.
Слід пам’ятати що отримавши травму, працівник ЕМД вже не в змозі більше надати
допомогу постраждалим.
Іншим фундаментальним аспектом є використання базових засобів захисту, що убезпечить
зараження персоналу ЕМД інфекційними хворобами, що передаються7 через кров, зокрема
ВІЛ-інфекції та гепатити. «Індивідуальні засоби захисту повинні бути завжди, особливо при
наданні допомоги травмованих працюйте в гумових рукавицях та масці».
Після прибуття на місце події працівникам ЕМД слід оцінити необхідність в додаткових
ресурсах, особливо це доречно при надзвичайних ситуаціях з масовими випадками. Важливо
надати інформацію про додаткові ресурси диспетчеру ЕМД та постійно підтримувати з ним
зв'язок, особливо при зміні ситуації на місці події.
Якщо місце події, на Ваш погляд пов’язане з кримінальними діями, то відразу викличте
поліцію, якщо вимагає втручання рятувальників служби ДСНС – повідомте службу ДСНС. У
всіх випадках, якщо стався злочин, або застосовано насилля, правоохоронні органи повинні
попередньо забезпечити безпеку для медичних працівників.
Якщо ніякої інформації немає, дійте самостійно, звертаючи насамперед увагу на все, що
може загрожувати вашій безпеці.
Якщо ви приймаєте рішення наблизитися до постраждалого, по ходу з’ясуйте для себе, що
сталося, щоб передбачити механізм травми і налаштуватися на технологію надання медичної
допомоги. Одного медичного працівника або водія попросіть оглянути всі закутки місця
пригоди, щоб виявити інших людей. Коли вони є, при потребі ви змушені їх оглянути і
надати медичну допомогу теж.
Звертайте увагу на всі деталі місця пригоди, постійно контролюйте місце пригоди, оскільки в
динаміці можуть виникнути додаткові небезпеки, що змусить вас рятувати не тільки життя
постраждалого, але й власне.
Пріоритетом залишається власне життя, далі життя пацієнта, далі – всіх оточуючих.
До постраждалого необхідно підходити при можливості збоку голови. Це більш безпечніше
місце для вас. Потерпілий/хворий постійно являється для вас загрозою і небезпекою. Спершу
візуально оцініть стан пацієнта в цілому (вік, стать, морфологія тіла, мова, колір шкірних
покривів, поза, наявність рухів грудної клітки, кінцівок, міміка, стан очей), зробіть
первинний висновок про його тяжкість і подальший алгоритм допомоги.
Якщо місце події буде небезпечним для вас і вашої бригади ЕМД, надавайте медичну
допомогу дистанційно. Далі видаляють постраждалого з небезпечної зони і переміщують
його в безпечну зону якщо це можливо, використовуючи прийом «рятувального
захоплення». Необхідність реанімації часто примушує ігнорувати небезпеку, проте медичний
працівник не повинен ставити себе чи інших в більший ризик.
У багатьох випадках правильна оцінка ситуації, та повне співробітництво з відповідними
службами може забезпечити надійні умови реанімації. Штучна вентиляція повинна
виконуватися за допомогою маски чи клапанної системи «без повернення повітря» для того,
щоб медичний працівник не контактував з повітрям, що видихає постраждалий.
При ДТП автомобіль швидкої допомоги розташовують так, щоб захистити потерпілого і
медичного працівника від зустрічного руху, використовують знаки небезпеки, вогні сигнали
тривоги і яскравий одяг.

6. Принципи огляду та невідкладної допомоги пацієнтам з інфекційними

захворюваннями. Шляхи самозахисту при особливо небезпечних
карантинних інфекціях.
1. До моменту прибуття на місце події уточнити у диспетчера інформацію, щодо можливої
наявності у хворого інфекційної патології чи наявності на місці події небезпечних
речовин.
2. Для запобігання зараження фахівців ЕМД, під час проведення огляду та надання ЕМД
хворим, завжди слід дотримуватися стандартних профілактичних заходів, які зменшують
вірогідність перенесення інфекційного матеріалу:
 Гумові рукавички (для контакту з кожним хворим) 8
 Медичну маску (коли рекомендовано епід. службою)
 Повітряний респіратор підвищеної ефективності, якщо підозрюється повітряно-
краплинний шлях передачі
 Захисний одяг (коли рекомендовано епід. службою)
 Захисні окуляри чи щиток та медична маска (під час відновлення прохідності
дихальних шляхів, зупинки кровотечі чи обробки ран)
 Застосування заходів особистої гігієни перед та після кожного хворого, а саме
миття рук з милом або обробка рук дезинфікуючим розчином
3. Якщо під час огляду у хворого виявлено 2 і більше симптомів – застосовувати разом із
стандартними, ще й додаткові засоби захисту, а саме:
 Лихоманка >38,9С
 Лихоманка, що швидко прогресувала менше 3 днів
 Кровотеча з носа чи ясен
 Кров в калі, чорний кал або блювота кров’ю
 Жовті склери, шкіра або язик
 «Налиті кров’ю» очі
 Червоні чи фіолетові плями на піднебінні, горлі, або будь де на тілі
 Болючі, збільшені, зливні лімфовузли
 Укуси змій, павуків, комах та морських тварин
 Віспяний чи подібний віспі висип на шкірі
 Відомі дані про контакт з стічними водами чи біологічними рідинами тварин
 Позитивний симптом джгута або петехії де була стиснута шкіра
 2 та більше хворих мають однакові симптоми
4. Додаткові заходи захисту:
 Надягнути на хворого медичну маску (якщо немає гіпоксії чи утрудненого
дихання) або кисневу лицеву маску без отворів
 Мінімізувати кількість осіб які надають ЕМД та контактують з хворим
 Обробити антисептиком медичне обладнання з яким контактував хворий
 Повідомити медичного керівника про контакт з хворим із підозрою на
інфекційне захворювання

7. Огляд місця події. Небезпечні ситуації, які можливі на місці події, Тактика медичних
працівників у випадку наявності небезпеки на місці події.
D – danger - огляд місця події :
Якщо бригада швидкої медичної допомоги прибуває першою, то швидко і ретельно
Оглядає: місце події, покриття ґрунту, рельєф, під'їзд;
Визначає: безпечність місця під'їзду, евакуації, кількість постраждалих, їх стан тяжкості.
Здійснює: прогноз вірогідних ушкоджень у постраждалих, виклик (за необхідності)
рятувальної
служби, міліції, інших служб, запит про додаткові бригади.
Заходи залежать від механізму травмування, природу сил, впливу яких піддавався
постраждалий: дорожньо-транспортної пригоди, падіння з висоти, ураження струмом,
утоплення, механічної асфіксії, укуса твариною, комахою, опіки, в наслідок
9 СДЯР, або
радіацією та ін.).
Необхідно переконатися , що немає небезпеки для самого медичного персоналу активне
транспортний рух, електрику, загазованість і т.п.)
1. Слід дотримуватися заходів обережності і використовувати доступні захисні пристрої.
2. Медичні працівники не повинні входити в зону знаходження потерпілих , якщо це
небезпечно і вимагає спеціальної підготовки або оснащення. Робота в таких умовах -
прерогатива рятувальних формувань, навчених і оснащених відповідним чином (робота « на
висоті » , в загазованих або охоплених полум'ям приміщеннях тощо).
3. Медичний персонал може піддаватися небезпеки при ураженні пацієнта токсичними
речовинами або контагіозними інфекціями ( сильнодіючими газоподібними речовинами
гидроген ).
4. Випадки передачі ВІЛ -інфекції були результатом ушкоджень шкірних покривів
рятувальників або випадкового уколу голкою / медичним інструментарієм.
5. Що надають медичну допомогу в обов'язковому порядку должни використовувати захисні
окуляри та рукавички.
6. Для профілактики передачі інфекцій, що передаються повітряно -крапельним шляхом ,
повинні використовуватися лицьові маски з клапаном , працюючим в одному напрямку , або
пристрої, що дозволяють герметііровать дихальні шляхи пацієнта ( ендотрахсальние маски
тощо).
7. Забезпечити особисту безпеку.
Необхідно забезпечити засобами індивідуального захисту.
Засоби індивідуального захисту прийнято поділяти на
 засоби захисту органів дихання ( фільтрувальні протигази, ізолювальні протигази,
респіратори, протипилова тканинна маска, ватно-марлева пов’язка)
 засоби захисту шкіри – табельні та підручні. Табельні (комплект фільтрувального
одягу,обробленого спеціальною пастою та ізолювальні засоби з повітронепроникних
матеріалів)
 медичні засоби індивідуального захисту (радіопротектори, антидоти, індивідуальний
протихімічний пакет, індивідуальний перев’язувальний пакет)
Виявити ознаки раніше існуючого захворювання, яке могло спровокувати нещасний
випадок.

8. Послідовність надання допомоги при інцидентах з масовими жертвами. Принципи

сортування хворих. http://medrally.com/methodical-materials/2017/kremenets/nastanova-
1
0
medychne-sortuvannia
9. Особливості транспортування різних категорій пацієнтів у невідкладних станах.
Транспортування постраждалого можна здійснювати:
— без засобів для транспортування (коли переміщення здійснюється тільки за допомогою
самих рятувальників, наприклад на руках);
— із застосуванням засобів для транспортування з підручних матеріалів (коли
транспортування здійснюється за допомогою підручних засобів або засобів, зроблених
самостійно, наприклад стілець чи саморобні ноші;
— із застосуванням спеціальних засобів для транспортування (до цих засобів можна віднести
транспортний щит, м’які ноші, сидяче крісло-каталку, вакуумний матрац).
Транспортувати постраждалого можна в сидячому чи лежачому положенні, а якщо він здатен
самостійно пересуватися — пішки з підтримкою.
Основні положення при транспортуванні хворих :
Піднятий головний кінець (мал. 1) при: серцевій недостатності (інфаркт міокарду, серцева
астма, гіпертонічний криз), дихальній недостатності (бронхіальна астма, травми грудної
клітки).
При травмах грудної клітки доцільне положення на травмованому боці
Дещо піднятий головний кінець (мал. 4) при: черепно-мозковій травмі, кардіогенному шоці.
При набряку легень доцільне сидяче положення з опущеними вниз ногами
Піднятий ніжний кінець, опущений головний кінець (мал. 5) при шокових реакціях з
дефіцитом ОЦК (крововтрата при хірургічній, гінекологічній патології, випадіння пуповини
при пологах, травмах нижніх кінцівок)
Положення з піднятими ногами (мал.6) (аутотрансфузія), при крововтратах Піднятий нижній
кінець при стабільному боковому положенні для пацієнтів без свідомості (мал. 7).
При гострому тромбозі артерій кінцівокположення з опущеною враженою кінцівкою (мал.
8).
При гострому тромбозі вен кінцівок положення з піднятою хворою кінцівкою
При травмах черевної порожнини положення на спині з приведеними колінами (валик під
коліна, подушка під голову) (мал. 10).
При травмі хребта бажано, зберігаючи положення тіла покласти пацієнта на вакуумний
матрац, або щит для транспортування пацієнтів з спінальною травмою
10. Шок: класифікація, діагностика, клініка. Принципи лікування.
1.1. Кардіогенний;
1.2. Дистрибутивний (нейрогенний, септичний, анафілактичний);
1.3. Гіповолемічний;
1.4. Обструктивний (тампонада серця, напружений пневмоторакс, тробмоемболія ле-
геневої артерії).

1
1
 Протокол № 31
1.1. Оксигенотерапія: мета - досягнення SpO2 = 94-98%.
1.2. Інфузійна терапія (слід на давати перевагу збалансованим кристалоїдам):
• за безпечити в/в доступ (у ра зі невда чі після двох спроб а бо протягом 90 сек.,
необхідно забезпечити в/к доступ);
• дорослим вводити до 500-1000 мл болюсно, швидко (при необхідності можна
ввести повторні болюси);
• у дітей об’єм інфузії слід виходити з розрахунку: 20 мл/кг болюсно, швидко (max.
З ра зи), можна використати техніку мануального введення: набір рідини в шприц
з пода льшим уведенням через в/в ка тетер;
• обов’язково повторно оцінюйте стан хворого/постраждалого після введення
кожного болюсу;
• якщо ста н хворого/постраждалого погіршується після інфузійної терапії
(з’являються хрипи а бо розвивається гепа томегалія (у дітей)), - слід зупинити
інфузійну тера пію.
2. За умови погіршення стану або відсутності ефекту від проведення інфузійної тера пії, - слід
розглянути введення вазопресорів.
2.1. Ка рдіогенний або гіповолемічний шок:
• на разі на явні докази щодо ефективності використання норепінефрину, як основного
за собу;
• попри те, що допа міну гідрохлорид за звича й рекомендують для лікування
симптома тичної брадикардії, - оста нні дослідження вказують на те, що за на явності у
хворого/постраждалого ка рдіогенного або септичного шоку, за стосування
норепінефрину призводить до меншої кількості лета льних випа дків порівняно з
допа міном;

Препарат Дозування

в/в, в/к

НОРЕПІНЕФРІН

0,2-1,0 мкг/кг/хв початк ова доза титрувати до досягнення ефекту

ЕПІНЕФРИН 0,05-0,5 мкг/кг/хв

ДОПАМІНУ 3-10 мкг/кг/хв

ГІДРОХЛОРИД
6.2. Дистрибутивний шок (за винятком а нафілактичного шоку):
• норепінефрин: 0,05 мкг/кг/хв.
6.3. Ана філа ктичний шок, - дійте згідно з Протоколом № 32.
3. За умови наявності у хворого обструктивного шоку важливим моментом є усунення стану,
що його викликав, на приклад при на пруженому пневмотораксі - пункція плевральної
порожнини.

Зверніть увагу на ознаки недостатньої перфузії:

• порушення свідомості;
• подовжений час наповнення капілярів;
• гіпоксія (SpO2 < 94%);
• зниження сечовиділення;
• ЧД > 20 дих/хв у дорослих або вище вікової норми в дітей, - див. Додаток 2;
• гіпотензія (найнижчий прийнятний показник AT ), показники у дітей див.
Додаток 2:
- бради- або тахікардія (залежно від віку) - див. Додаток 2;
- холодна/мармурова або гіперемована шкіра;
- дихальні шляхи/дихання (набряк дихальних шляхів, хрипи, свист);
1
- живіт (гепатомегалія); 2
- висихання слизових оболонок;
- шкіра (тургор, висип);
- неврологічний статус (AVPU або ШКГ, сенсорно-моторний дефіцит).
11. Методи зупинки зовнішніх кровотеч на догоспітальному етапі.
Капілярна кровотеча, коли кров повільно сочиться з пошкоджених судин, зупиняється
накладанням тиснучої пов’язки.
Венозна кровотеча, коли із рани витікає безперервно струмінь темно-червоної крові.
Зупиняють його шляхом придання підвищеного положення пошкодженій частині тіла і
накладенням тугої тиснучої пов’язки. При пошкодженні великих вен кровотечу зупиняють
накладанням джгута.

Артеріальна кровотеча, коли з рани витікає яскраво-червона кров. Зупиняють її пальцевим

притискуванням артерії до прилягаючої кістки накладанням давлючої пов’язки, джгута або
закрутки. Кровотеча із малих артерій може бути зупинена накладанням тиснучої пов’язки: на
рану накладають декілька шарів стерильної марлі або бинта, потім шар вати, і все це щільно
перебинтовують. Найшвидше зупинити кровотечу можна за допомогою пальцевого
притискування артерії до прилягаючої кістки. Особливо цей спосіб придатний при ранах
голови, обличчя чи шиї. При кровотечах із ран голови притискують скроневу артерію
попереду вуха, на рівні брови. Кровотечу із плечової артерії можна зупинити вдавлюванням
тугого валика із вати у підпахову впадину. Кровотечу із ран на нозі зупиняють шляхом
притискування стегнової артерії всередині пахового згину. Сильну артеріальну кровотечу із
ран на кінцівках зупиняють також накладанням вище рани джгута або закрутки. Пальцеве
притискування при цьому використовується тільки як допоміжний спосіб при накладанні
джгута (закрутки) або при його перекладанні Найбільш надійним способом зупинки
артеріальної і сильної венозної кровотечі є накладання джгута або закрутки. Матеріалом для
джгута може бути гумова трубка, косинка, носова хустинка галстук та ін. Джгут чи закрутку
накладають на кінцівки, а також стегно чи плече вище місця поранення. Під нього
підкладають якусь тканину – одяг, рушник та ін. Необхідно особливо підкреслити, що джгут
або закрутка накладається не більше, ніж на 1,5-2 год., а у холодний час і при променевих
ураженнях не більше, як на 1 год., інакше може виникнути омертвіння кінцівки. Час
накладання джгута або закрутки обов'язково повинен бути відмічений на папірці, який
підкладають під джгут, або на самій пов'язці. Якщо з моменту накладання джгута або
закрутки пройшло більше 1-2 год., то необхідно послабити джгут – до появи рожевого
кольору кінцівки і відновлення чутливості. Роблять це повільно, з тим, щоб у випадку
відновлення кровотечі потік крові не виштовхнув кров’яний згусток, який утворився у рані.
Зупинення кровотечі із ран кінцівок їх згинанням у суглобах з наступною фіксацією є другим
надійним способом. В область суглобного згинання попередньо кладуть валик із марлі або
вати.

12. Асфіксія, види, невідкладна допомога.

Розрізняють обструктивну, компресійну, паралітичну, перинатальну та газозамісну асфіксію.
Іващенко Г. М. (1951) в залежності від причин їх розвитку виділяє п'ять видів (форм)
механічних асфіксій: дислокаційна, обтураційна, стенотична, клапанна, аспіраційна.
1. ДИСЛОКАЦІЙНА АСФІКСІЯ — виникає при западанні язика у хворих з двостороннім
переломом нижньої щелепи (особливо у підборідному відділі). Зміщений1 назад корінь язика
3
тисне на надгортанник і закриває вхід в гортань. Невідкладна допомога при дислокаційній
асфіксії полягає в тому, що постраждалого вкладають на бік (на сторону пошкодження) або
обличчям вниз так, щоб рот і ніс його не торкалися твердої основи (землі, носилок та ін.).
2. ОБТУРАЦЇЙНА АСФІКСІЯ — розвивається внаслідок закриття верхніх дихальних шляхів
чужорідним тілом, блювотними масами або кров'яним згустком. При обтураційній асфіксії
слід пальцем (обернутим марлею або бинтом) видалити з ротоглотки всі згустки крові і
чужорідні тіла. Також ви можете виконати прийом Геймліха а дальше по можливості,
вакуум-відсмоктуванням очистити порожнину ротоглотки, що забезпечить вільне
проходження повітря. Не можна при обтураційній асфіксії прошивати язик, оскільки це
сприяє просуванню чужорідного тіла в нижні відділи верхніх дихальних шляхів.
3. СТЕНОТИЧНА АСФІКСІЯ — виникає при набряку гортані, голосових зв'язок і тканин
підзв'язкового простору, при здавленні задніх відділів гортані гематомою. Діагностика і
усунення її можливі лише в клінічних умовах після відповідного обстеження. Лігування
судини, що кровоточить, на шиї з видаленням крові, що вилилася, і проведенню
протинабрякової терапії запобігають прогресуванню дихальної недостатності. При
наростанні її можна зробити крікотомію, товстою голкою пунктувати трахею через
щитоперсневидну зв'язку або її кільця, при показах — накласти трахеостому. Прошивання
язика не показане.
4. КЛАПАННА АСФІКСІЯ — розвивається при закритті входу в гортань клаптем з
розірваних м'яких тканин з задньої стінки піднебіння (під час вдиху присмоктує звисаючий
клапоть і у вигляді клапана перекриває доступ повітря через голосову щілину в трахею і
бронхи). Цей вид асфіксії може бути прийнятий за обтураційну. Проте при спробі видалити
пальцем чужорідне тіло з ротоглотки вдається виявити клапоть м'яких тканин. У таких
випадках хворих з клапанною асфіксією слід транспортувати в положенні на боці (на стороні
пошкодження) або в положенні сидячи з опущеним вниз обличчям. В екстремальній
ситуації, коли неможливо накласти трахеостому, життя постраждалого може бути врятоване,
якщо зробити крікотомію або пунктувати трахею товстою голкою через щитоперсневидну
зв'язку або між кільцями трахеї. Радикальна допомога полягає в підшиванні клаптя м'яких
тканин в правильному положенні або відсіканні його при неможливості збереження.
Проводить її хірург-стоматолог.
5. АСПІРАЦЇЙНА АСФІКСІЯ — спостерігається при попаданні (аспірації) в трахею і бронхи
блювотних мас, згустків крові і вмісту порожнини рота. При аспірації крові, слини,
блювотних мас пораненому необхідно додати положення, сприяюче витіканню закінченню
рідини з дихальних шляхів.Якщо не вдається усунути причину виникнення обтураційної і
аспіраційної асфіксій, а також при стенотичній і клапанній асфіксіях проводяться хірургічні
втручання, направлені на нормалізацію функції дихання.
ОБСТРУКТИВНА АСФІКСІЯ
Виникає при закупорці дихальних шляхів, може виникнути через потрапляння сторонніх тіл,
наприклад зубних протезів, якщо за недоглядом анестезіолога вони не були зняті до початку
наркозу, вдихання дрібних предметів дітьми, значного скупчення слизу, потраплянні
блювотних мас, западанні язика, стисканні пухлиною, спазми голосової щілини при дифтерії
через закупорку дифтерійними плівками, тощо.
ПАРАЛІТИЧНА АСФІКСІЯ
Виникає при передозуванні наркотичними речовинами, які можуть викликати параліч м'язів
діафрагми, або пригнічувати діяльність дихального центру. Характерна також при деяких
отруєннях.

13. Методи знеболювання на догоспітальному етапі.

За можливості застосуйте один з нефармакологічних методів контролю болю:
а) розташування пацієнта у комфортному положенні;
б) застосування пакетів з льодом та/або шин для контролю болю, який є вторинним при
травмі;
в) вербальне заспокоєння для уникнення паніки.
1
Якщо біль не зменшився і у пацієнта значний рівень дискомфорту,4 застосуйте один з
наявних анальгетичних препаратів
а) парацетамол 15 мг/кг перорально (максимальна доза – 1 г);
б) ібупрофен 10 мг/кг перорально, для пацієнтів старше 6 місяців (максимальна доза - 800
мг);
в) фентаніл 1 мкг/кг назально або в/м (максимальна разова доза – 100 мкг);
г) кеторолак (дозволяється лише одна доза для застосування): - дорослі: 30 мг в/м (усім
дорослим пацієнтам, окрім вагітних) - діти: (2-16 років) 1 мг/кг в/м (максимальна доза - 30
мг) - особи похилого віку: 1 мг/кг в/м (максимальна доза - 30 мг);
ґ) морфіну сульфат - 0,1 мг/кг в/м (максимальна разова доза - 15 мг);
д) кетамін - 0,5 мг/кг назально (максимальна разова доза - 25 мг; максимальна кумулятивна
доза - 100 мг);
Забезпечте в/в доступ та розпочніть введення натрію хлориду 0,9%.
Якщо результат за шкалою больових відчуттів є достатнім і життєві показники в нормі - ви
можете повторно ввести знеболювальні препарати (крім Кеторолаку) через 5 хвилин після
введення попередньої дози.
Транспортуйте в комфортному положенні та періодично виконуйте повторний огляд
14. Отруєння чадним газом, димом. Діагностика, клініка, невідкладна допомога.
1. Симптоми гострого отруєння: біль голови ,головокружіння, нудота, блювота, порушення
рівноваги і орієнтації, слабість, втома, тахікардія, аритмії, гіпотензія, порушення свідомості
аж до коми, судоми; симптоми ішемії серцевого м'язу (навіть у осіб без ішемічної хвороби
серця); шкіра — зазвичай синьо-бліда (яскраво-червоне забарвлення спостерігається лише
після смерті або при найважчих отруєннях).
2. Допоміжні дослідження: концентрація HbCO (відсоток від загального Hb; не завжди
віддзеркалює важкість отруєння; під час інтерпретації результатів слід приймати до уваги
час), концентрація електролітів, сечовини і креатиніну у сироватці, глікемія, моніторинг
ЕКГ, психоневрологічне обстеження.
Лікування . Антидот: кисень. Нормобаричну оксигенотерапію розпочинають відразу, як
тільки виникла підозра на отруєння чадним газом, також і на догоспітальному етапі;
продовжують у стаціонарі, з контролем лабораторних показників (аналіз газів артеріальної
крові, концентрація лактату у сироватці крові, карбоксигемоглобін крові). У пацієнтів з
дихальною недостатністю → штучна вентиляція легень з подачею 100 % кисню. Окрім
нормобаричної оксигенотерапії при тяжких неврологічних порушенях та відсутності
клінічного поліпшення → зважте можливість гіпербаричної оксигенотерапії (ГБО), з
умовою, що транспортування до барокамери не пов’язане з додатковою загрозою для життя
пацієнта (ГБО після 24 год від моменту отруєння не виправдана). Гіпербаричну
оксигенотерапію призначають вагітним з концентрацією COHb >25%, незалежно від
клінічного стану, а при концентрації COHb >15 % (але <25 %) — якщо зберігаються
неврологічні та/або кардіологічні порушення.
15. Особливості надання невідкладної допомоги при гіпотермії.
Внутрішня (глибока) температура тіла <35 °C. Переохолодження з небезпечними наслідками
може виникнути при температурах >0 °C, якщо втрата тепла перевищує його утворення.
Сприяючі фактори: недостатнє утворення тепла (знерухомлення [спричинене, між іншим,
втратою свідомості]), мала м’язова маса (у дітей, осіб похилого віку, з гіпотрофією або
кахекcією), підвищена втрата тепла (влив алкоголю, опіки). Інші, рідкісні причини (також
при нормальній температурі оточення)

Алгоритм дій в кареті швидкої допомоги та в лікарні

- Пацієнта із переохолодженням, у якого не виявлено певних ознак смерті
1 (трупні плями) або
ознак смертельного ураження, не вважайте померлим, без спроби зігрівання
5 його до 35 °С.
При фібриляції шлуночків або шлуночковій тахікардії без пульсу після 3 невдалих спроб
дефібриляції, повторювати їх знову після зігрівання пацієнта до температури >30 °С. Лише
після досягнення цієї температури вводьте ліки (у випадку температури в межах 30–35 °С з
інтервалом кожні 6–10 хв, тоді як при температурі >35 С
- Верифікуйте гіпотермію, вимірюючи глибоку температуру тіла в прямій кишці, стравоході
або на барабанній перетинці (якщо є спеціальний термометр; звичайні термометри
непридатні, оскільки не міряють температури <35 °C).
 Розпочніть активне зігрівання:
1) зовнішнє — вкрийте пацієнта нагрітою ковдрою або спеціальною ковдрою, наповненою
теплим повітрям; грілки під пахви та у пахових ділянках використовуйте обережно (ризик
опіків);
2) внутрішнє — при помірній гіпотермії в/в інфузія розчинів, підігрітих до температури 42–
44 °C, а також зігрівання та зволоження дихальної суміші, збагаченої киснем; при глибокій
гіпотермії — зігрівання крові в апараті штучного кровообігу, рідше промивання теплими
розчинами порожнин тіла (перитонеальної — методом перитонеального діалізу, рідше —
плевральної).
- Проведіть дослідження, що виявляють:
1) наслідки гіпотермії — концентрація калію, сечовини та креатиніну у плазмі (підвищення
може свідчити про рабдоміоліз та ниркову недостатність); загальний аналіз периферичної
крові (тромбоцитопенія внаслідок секвестрації тромбоцитів у селезінці); газометрія (ацидоз);
ЕКГ (хвиля J [Осборна, гіпотермічний зубець — симптом горба верблюда] — відхилення,
направлене вниз у місці з’єднання комплексу QRS із сегментом ST, подовження інтервалів
PQ та QT, розширення комплексу QRS, передсердні порушення серцевого ритму);
2) можливі причини — концентрація глюкози в плазмі (гіпоглікемія; у непритомного
пацієнта негайно визначте тест-смужкою), ТТГ (гіпотиреоз), токсикологічні дослідження —
при підозрі отруєння.

16. Особливості надання невідкладної допомоги при гіпертермії, сонячному та

тепловому ударі.

Суб’єктивні симптоми: при значному навантаженні і високій температурі середовища та при

інтенсивному потовиділенні можуть виникати болісні спазми м’язів живота або кінцівок
(теплові спазми), потім біль голови та головокружіння, нудота та відчуття втоми; у осіб, які
не виконують фізичної роботи — відчуття втоми (теплова слабість), нудота та блювання,
біль голови та м’язів, зміни настрою. Об’єктивні симптоми: тахікардія, гіпотонія (спочатку
ортостатична); шкіра при тепловій слабості може бути бліда, холодна та спітніла, натомість
при тепловому ударі, як правило, червона та гаряча, але сухість шкіри не є постійним
симптомом та більш характерна для класичної форми (спричиненої виключно впливом
високої температури середовища), ніж для форми, пов’язаної з фізичним навантаженням.
Тепловий удар є значною загрозою для життя, може виникати раптово, майже без
продромальних симптомів — у осіб які перебували під дією високих температур, слід
запідозрити у кожному випадку підвищення температури >40 °C, що супроводжується будь-
якими симптомами дисфункції ЦНС.

Алгоритм дій в кареті швидкої допомоги та в лікарні

1
1. АВС 6
2. інтенсивне охолодження шляхом випаровування — транспортуйте із включеним
вентилятором або з відкритими вікнами. Якщо це можливо, то вже в кареті швидкої
допомоги покладіть пакети з водою та льодом під пахви та у пахи. Намагайтесь швидко
знизити температуру тіла пацієнта до 38 °C.
3.  регідратацію (в/в інфузія розчинів кімнатної температури) та утримуйте діурез, зверніть
увагу на можливий набряк легень. регідратацію починайте введенням 0,9 % NaCl та 5 %
глюкози у співвідношенні 1:1 та продовжуйте під контролем концентрації електролітів.
4. Звертайте увагу на симптоми SIRS та поліорганної недостатності.
5. Якщо виникають судоми → повільно введіть діазепам в/в 10 мг (дітям 0,05–0,3 мг/кг
впродовж 2–3 хв, віком <5 р. макс. 5 мг) або мідазолам 0,01–0,05 мг/кг.
6. Призначте додаткові дослідження (можливі відхилення): загальний аналіз периферичної
крові (підвищення гематокриту, концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів
та лейкоцитів, тромбоцитопенія [якщо розвивається ДВЗ синдром]); біохімічні дослідження
крові — активність амінотрансфераз (майже завжди підвищена)
7. При гіпертермії, що не є наслідком високої температури середовища → паралельно з вище
наведеним лікуванням, лікуйте основне захворювання. При злоякісній гіпертермії → введіть
дантролен (2,5 (1–3) мг/кг в/в (можна повторювати до 10 мг/кг/добу). При злоякісному
нейролептичному синдромі → призначте дантролен (як вище).

17. Допоміжна вентиляція легень. Покази і методи проведення. Киснева терапія.

Допоміжна ШВЛ (Assisted controlled mechanical ventilation - ACMV, або AssCMV) -
механічна підтримка самостійного дихання пацієнта. Під час початку спонтанного вдиху
вентилятор робить штучний вдих. Падіння тиску в дихальних шляхах на 1-2 см вод.ст. під
час початку вдиху впливає на триггерную систему апарату, і він починає подавати відданий
ДО, знижуючи роботу дихальних м'язів.

Штучно-допоміжна вентиляція легенів (Assist / Control ventilation - Ass / CMV, або A / CMV)
- поєднання ШВЛ і ВІВЛ. Суть методу полягає в тому, що хворому проводять традиційну
ШВЛ з ДО 10-12 мл / кг, але частоту встановлюють таку, щоб вона забезпечувала хвилинну
вентиляцію в межах 80% від належної. При цьому повинна бути включена триггерная
система. Якщо конструкція апарату дозволяє, то використовують режим підтримки тиском.
Цей метод набув в останні роки велику популярність, особливо при адаптації хворого до
ШВЛ і при відключенні респіратора.

Підтримка дихання тиском (Pressure support ventilation - PSV, або PS). Цей режим триггерной
ШВЛ полягає в тому, що в системі апарат - дихальні шляхи хворого створюється позитивне
постійний тиск. При спробі вдиху хворого включається триггерная система, яка реагує на
зниження тиску в контурі нижче заданого рівня ПДКВ. Важливо, щоб у період вдиху, як і під
час усього дихального нікла, не відбувалося епізодів навіть короткочасного зниження тиску
в дихальних шляхах нижче атмосферного. При спробі видиху і підвищенні тиску в контурі
понад встановленої величини струс потік переривається і у хворого відбувається видих. Тиск
у дихальних шляхах швидко знижується до рівня ПДКВ.

Режим (PSV) звичайно добре переноситься хворими. Це пов'язано з тим, що підтримка

дихання тиском покращує альвеолярну вентиляцію при підвищеному вмісті
внутрішньосудинної води в легенях. Кожна зі спроб вдиху у хворого призводить до
збільшення газотока, що подається респіратором, швидкість якого залежить від частки участі
самого пацієнта в акті дихання. ДО за підтримки тиском прямо пропорційний заданому
тиску. При цьому режимі знижуються споживання кисню і витрата енергії,
1 чітко
переважають позитивні ефекти ШВЛ. Особливо цікавий принцип пропорційної
7 допоміжної
вентиляції, що полягає в тому, що під час енергійного вдиху у пацієнта збільшується об'ємна
швидкість подаваного потоку на самому початку вдиху, і заданий тиск досягається швидше.
Якщо ж инспираторная спроба слабка, то потік триває майже до кінця фази вдиху і заданий
тиск досягається пізніше.

18. Перебіг та невідкладна допомога при набряку Квінке.

Якщо є ознаки анафілаксії, введіть епінефрин (1 мг/мл) з такою дозою та шляхом введення:
а) дорослі (25 кг або більше) 0,3 мг в/м в верхньо-зовнішню поверхню стегна;
б) діти (менше 25 кг): 0,15 мг в верхньо-зовнішню поверхню стегна;
При кропивниці або свербіжу введіть дифенгідрамін 1 мг/кг, максимальна доза - 50 мг в/м,
в/в, перорально:
а) в/в застосування рекомендується за наявності тяжкого шоку;
б) для підсилення дії дифенгідраміну при кропивниці можна одночасно вводити
антигістамінні препарати (блокатори Н2 гістамін рецепторів (наприклад - фамотидин,
циметидин), шляхи введення - в/в, перорально у поєднанні з дифенгідраміном.
За наявності порушення дихання з характерними свистячими звуками, ви можете ввести:
а) сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер ТА/АБО
б) епінефрин 1 мг/мл, 5 мл через небулайзер.
За наявності стридору можна ввести епінефрин 1 мг/мл, 5 мл через небулайзер.
Якщо ознаки анафілаксії та гіпоперфузії продовжуються після введення першої дози
епінефрину, додаткове введення епінефрину (в/м) можна проводити кожні 5-15 хвилин з
використанням наведених вище доз.
За наявності ознак гіпоперфузії також введіть 20 мл/кг ізотонічного розчину (фізіологічний
розчин або комбінований лікарський засіб зі складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію
лактат + кальцію хлориду) протягом 15 хвилин в/в або в/к, повторіть процедуру за
необхідності при наявності ознак гіпоперфузії.
При судинному колапсі введіть епінефрин в/в методом крапельниці (0,5 мкг/кг/хвилина)
(гіпотензія, що супроводжується зміною свідомості, блідістю шкіри, надмірним
потовиділенням та/або затримкою капілярного наповнення), незважаючи на повторні в/м
дози епінефрину в комбінації з болюсами ізотонічних рідин дозою не менше 60 мл/кг.
Негайно транспортуйте пацієнта, паралельно проводячи постійну оцінку та моніторинг
стану. Моніторинг серцевих ритмів не є обов’язковим, проте, може знадобитися, якщо в
анамнезі є серцеві захворювання або пацієнту вже вводили кілька доз епінефрину

19. Анафілактичний шок. Діагностика і НД

Анафілаксія — це важка, загрозлива для життя, генералізована або системна реакція
гіперчутливості (алергічна або неалергічна). Гіперчутливість — це наявність об’єктивних
та суб’єктивних симптомів, що повторно виникають внаслідок експозиції конкретного
подразника у дозі, що нормально переноситься здоровою людиною. Анафілактичний
шок — це важка анафілактична реакція (анафілаксія), що швидко розвивається
та супроводжується загрозливим для життя зниженням артеріального тиску.
Вірогідність анафілаксії висока, якщо присутній щонайменше 1 з наведених нижче
критеріїв:
1) раптова поява симптомів (протягом хвилин чи годин) в ділянці шкіри та/або слизової
оболонки (напр., генералізована кропив’янка, свербіння чи гіперемія, набряк губ, язика і
язичка), а також щонайменше 1 з наведених нижче: 
а) порушення дихання (напр., задишка, бронхоспазм з супутнім свистячим диханням,
стридор, зниження ПШВ (PEF), гіпоксемія);
б) зниження кров’яного тиску чи симптоми, що вказують на судинну недостатність
(напр., гіпотензія, втрата свіеомості, неконтрольоване сечовипускання/дефекація); 
1
8
2) щонайменше 2 симптоми з наведених нижче, що виникають невдовзі після контакту
з алергеном , який вірогідно викликав реакцію у даного пацієнта (протягом кількох хвилин
а

чи годин):
а) зміни в ділянці шкіри та/або слизової оболонки (напр., генералізована кропив’янка,
свербіння чи гіперемія, набряк губ, язика і язичка);
б) порушення дихання (напр., задишка, бронхоспазм з супутнім свистячим диханням,
стридор, зниження ПШВ (PEF), гіпоксемія);
в) зниження кров’яного тиску чи симптоми, що вказують на судинну недостатність
(напр., гіпотензія, втрата свіеомості, неконтрольоване сечовипускання/дефекація);
г) шлунково-кишкові порушення (напр., спастичні болі в животі, блювання);
 3) зниження кров’яного тиску після контакту з відомим алергеномб, який викликав
реакцію у даного пацієнта (протягом кількох хвилин чи годин):
а) немовлята і діти — низький систолічний артеріальний тиск (для даної вікової групи),
або зниження систолічного тиску на >30 % в порівняно з вихідним рівнем
б) дорослі — систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст., або зниження систолічного
тиску на >30% порівняно з вихідним рівнем
Лікування:
1) Якщо наявні ознаки алергічної реакції без ознак анафілаксії (у разі порушення
дихання з характерними свистячими звуками) :
САЛЬБУТАМОЛУ СУЛЬФАТ :
- 2,5-5 мг (небулайзер),
- 400-800 мкг (4-8 розпилень) кожні 20 хв (за відсутності небулайзера) 100мкг/доза
(інгалятор)
Або
ЕПІНЕФРИН (0.1 - 0.5 мл/кг) до 5 мл через небулайзер (за наявності стридору)
2) Якщо наявні ознаки анафілаксії :
ЕПІНЕФРИН :
-дорослим 500 мкг(0.5 мл) в/м у передньобокову поверхню стегна
Дітям: 6-12 років - 300 мкг (0.3мл) в/м ;
Менше 6 років - 150 мкг(0.15мл) в/м
3) При наявності у хворого ознак кропив'янки або свербежу:
ДИМЕДРОЛ : в/в, в/к або в/м в дозі 1 мг/кг (max=25-50 мг)
Per os 25-50 мг
Для потенціювання дії можна одночасно вводити блокатори Н2-гістамінових
рецепторів.
4) Якщо ознаки анафілаксії продовжуються :додаткове введення епінефрину в/м кожні
5-15 хв
5) За наявності ознак гіпоперфузії - кристалоїди :
Дорослим до 1л болюсно, швидко, за необхідності - повторний болюс (max. 3 рази);
Дітям 20мл/кг болюсно, швидко (max 3 рази), можна шприцом.
6)При судинному колапсі розглянути ЕПІНЕФРИН :в/в або в/к, титрувати (50 мкг у
дор. болюсно; 1 мкг/кг у дітей, якщо відсутня реакція на попереднє введення кількох доз
епінефрину в комбінації з болюсами ізотонічного р-ну у дозі не менше 20 мл/кг
7) Госпіталізація у профільне відділення

20. Бронхіальна астма.

Бронхіальна астма (БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів,
спричинене значною кількістю клітинних елементів та медіаторів запалення, яке призводить
до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого
дихання, скутості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано-вранці. Такі епізоди
зумовлені розповсюдженою, але варіабельною бронхіальною обструкцією, яка минає
спонтанно або під впливом лікування
І ступінь — інтермітуюча БА;
ІІ ступінь — легка персистуюча БА;
1
ІІІ ступінь — середньої тяжкості персистуюча БА; 9
IV ступінь — тяжка персистуюча БА.

 Ступінь № 1 — інтермітуюча БА: інгаляційні β2-агоністи короткої дії перед фізичним

навантаженням або перед імовірним впливом алергену (сальбутамол, фенотерол);
інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід). При БА перевага надається β2-
агоністам.
 Ступінь № 2 — легка персистуюча БА: симптоматична терапія + один контролюючий
засіб (сальбутамол + інгаляційний ГК будесонід чи флутиказон у низьких добових дозах);
альтернативні контролюючі медикаменти — кромони, модифікатори лейкотрієнів (менш
ефективні, ніж інгаляційні ГК); ксантини пролонгованої дії (мають допоміжно слабку
протизапальну дію).
 Ступінь № 3 — персистуюча БА середньої тяжкості: симптоматична терапія + один
або два контролюючі засоби (сальбутамол + інгаляційний ГК (будесонід або флутиказон) +
β2-агоніст тривалої дії (сальметерол або формотерол); призначення високих доз інгаляційних
ГК (флукатизон, будесонід) у вигляді монотерапії; комбінація інгаляційних ГК у низьких
дозах із модифікаторами лейкотрієнів або ксантинами пролонгованої дії (вищий ризик
розвитку побічних ефектів). Необхідно пам’ятати, що β2-агоністи пролонгованої дії в
монотерапії без інгаляційного ГК не призначаються (!).
 Ступінь № 4 — тяжка персиситуюча БА: симптоматична терапія + два або більше
контролюючих засобів (інгаляційний ГК у середньовисокій добовій дозі в комбінації з
інгаляційним β2-агоністом пролонгованої дії); у разі недостатньої ефективності додають
модифікатор лейкотрієнів та/або ксантини пролонгованої дії; за необхідності додають
пероральні ГК в оптимальній дозі, які потім переводять на інгаляційні ГК у високих дозах; у
пацієнтів з тяжкою БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів
рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти-IgE). У випадку неефективної терапії
пероральними ГК та іншими препаратами призначають спаринг-терапію із застосуванням
імунодепресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота), однак це лікування
недостатньо ефективне, а побічні ефекти тяжкі. Стероїд-спаринг-терапія застосовується
тільки при суворих показаннях

Покази до госпіталізації
✓ відсутність ефекту терапії при загостренні тяжкого ступеня впродовж 1-2 годин;
✓ тяжкий напад БА або астматичний статус;
✓ підозра на розвиток ускладнень;
✓ відсутність швидкої відповіді на бронходилатаційну терапію;
✓ погіршення стану пацієнта на фоні розпочатого лікування;
✓ довготривале використання або нещодавнє припинення прийому системних
глюкокортикоїдів.

21. Астматичний статус.

Астматичний статус — це тяжкий напад БА тривалістю понад 24 год, який
характеризується гострою прогресуючою ЛН, зумовленою обструкцією повітряних шляхів
на тлі розвитку резистентності до β2-агоністів.
Причинами розвитку астматичного статусу є бактеріальна інфекція
трахеобронхіального дерева, психоемоційні перевантаження, несприятливі
кліматометеорологічні фактори, раптова відміна ГК, безконтрольне застосування
симпатоміметиків, призначення препаратів, які можуть спричинити бронхообструкцію
(психотропні засоби, НПЗП тощо).
Основними клінічними симптомами астматичного стану є наростання задишки, ядухи,
свистячого дихання, непродуктивний кашель, стиснення в грудній клітці.
2
Розрізняють 3 стадії астматичного стану 0
І. Стадія відносної компенсації:
помірна задишка, ціаноз, підвищене потовиділення; зменшення кількості мокротиння;
свідомість та орієнтація збережені; ортопное в положенні лежачи; тахікардія — 100–120 за 1
хв, тахіпное — 30–40 за 1 хв; ПШВ та ОФВ1 = 30% від належних значень; РаО2 = 60–70 мм
рт. ст.; РаСО2 = 40–45 мм рт. ст.
ІІ. Стадія декомпенсації («німа» легеня):
виражені задишка, ціаноз, набухання шийних вен; відсутність мокротиння; свідомість
збережена, поява періодів збудження та апатії; вимушене положення в ліжку; тахікардія —
120–140 за 1 хв, тахіпное — 40–50 за 1 хв; артеріальна гіпотензія; ПШВ та ОФВ1 = 20% від
належних значень; РаО2 <50–60 мм рт. ст.; РаСО2 >50–70 мм рт. ст.; при перкусії над
легенею визначається притуплення, у місці якого не вислуховується дихання за рахунок
закупорки бронха мокротинням з розвитком ателектазу.
ІІІ. Гіпоксемічна (гіперкапнічна) кома:
втрата свідомості, зниження рефлексів, чутливості; брадипное, періодичні ритми
дихання; ЧСС 140–160 за 1 хв, частота дихання >50 за 1 хв; артеріальна гіпотензія, колапс,
шок; органічні неврологічні розлади; РаО2 <40 мм рт. ст.; РаСО2 >70–80 мм рт. ст.

Невідкладна допомога при астматичному стані

І стадії:
- 40–50 мг преднізолону в/в струминно + 100 мг гідрокортизону;
- регідратація (введення фізіологічного розчину, розчину Рінгера до 1,5–2,0 л/добу);
- у разі неефективності лікування хворого госпіталізують до реанімаційного
відділення.

ІІ стадії:
- преднізолон вводять в/в до 10 000 мг/добу.
- Після виведення хворого зі стадії «німої» легені дозу преднізолону знижують
на 25% за добу; підтримувальну дозу препарату вводять упродовж 3–5 днів.
- Пульс-терапія преднізолоном (метилпреднізолон) становить 1000 мг в/в
крапельно (вводять швидко);
- регідратація (введення рідини до 2,0–3,0 л/добу);
- парентеральне введення 1 мл 1% розчину адреналіну в/в при анафілактичному
шоку та неефективності β2-агоністів, швидкому зростанні легеневої та серцевої
декомпенсації;
- «агресивне» застосування β2-агоністів швидкої дії (сальбутамол) у вигляді
небулізації; амінофілін 10 мл 2,4% розчину в/в;
- оксигенотерапія;
- ШВЛ при рН менше 7,2 ОД.

ІІІ стадії:
- ШВЛ;
- продовження введення преднізолону;
- регідратація (введення фізіологічного розчину, 20 мл магнію аспарагінату +
калію аспарагінату, 5% розчину глюкози, в цілому рідини до 2–3 л/добу);
- корекція декомпенсованого респіраторного ацидозу, гіпокаліємії, гіпомагніємії;
- оксигенотерапія

22. Позагоспітальна пневмонія

- гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах (за межами стаціонару або

2
пізніше 4 тижнів після виписки із нього, або було діагностовано в перші
1
48 годин від
моменту госпіталізації) та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів
(лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях; задишка) і
рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності
очевидної діагностичної альтернативи.
1. Суб’єктивні симптоми (зазвичай, різкий початок): гарячка, озноб і пітливість, біль
у грудній клітці плеврального характеру, кашель, інколи відкашлювання гнійної мокроти,
задишка (у частини пацієнтів). У пацієнтів похилого віку симптоми НП частіше бувають
неспецифічними і рідше спостерігається гарячка; може виникнути сплутаність свідомості.
 2. Об'єктивні симптоми: тахіпное, тахікардія; над зоною запального інфільтрату —
притуплення перкуторного звуку, дрібнопухирчасті вологі хрипи, посилене голосове
тремтіння, інколи — бронхіальні хрипи; при наявності рідини у плевральній порожнині —
притуплення перкуторного звуку, відсутність голосового тремтіння і ослаблення дихальних
шумів.
Діагностичні критерії
У пацієнтів, які лікувалися амбулаторно або перед госпіталізацією (без додаткових
обстежень):
1) симптоми гострого інфікування нижніх дихальних шляхів — кашель та ≥1 з інших
симптомів інфікування нижніх дихальних шляхів, таких як задишка, плевральний біль,
кровохаркання;
2) локальні симптоми при об’єктивному обстеженні грудної клітки (котрі раніше не
проявлялись);
3) ≥1 із загальних симптомів — пітливість, озноб, біль м'язів, або температура тіла ≥38
°С;
4) іншого пояснення виявленої симптоматики немає.

Госпіталізація при встановленому діагнозі НП показана за наявності, хоча б, однієї

з наступних ознак:
– дані фізикального обстеження: температура тіла < 35,5 °C або ≥ 39,9 °С; частота
серцевих скорочень ≥ 125/хв; частота дихання ≥ 30/хв; систолічний артеріальний тиск < 90
мм рт. ст.; діастолічний артеріальний тиск ≤ 60 мм рт. ст.; порушення свідомості;
– лабораторні та рентгенологічні дані: кількість лейкоцитів у периферичній крові <
4,0х109 /л або > 20,0х109 /л; SрO2 < 92 % (за даними пульсоксиметрії), PaO2< 60 мм рт. ст.
та/або PaCO2 > 50 мм рт. ст. при диханні кімнатним повітрям; креатинін сироватки крові >
177 мкмоль/л чи азот сечовини > 7,0 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л): 2,14);
пневмонічна інфільтрація, що локалізується більше ніж в одній частці; наявність порожнин
розпаду; плевральний випіт; швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у
легенях (збільшення розмірів інфільтрації > 50 % протягом найближчих 2 діб); гематокрит <
30 % або гемоглобін < 90 г/л; позалегеневі вогнища інфекції (менінгіт, септичний артрит та
ін.);
– неможливість адекватного нагляду та виконання усіх лікарських рекомендацій у
домашніх умовах.
– вагітність.
– неможливість адекватного нагляду та виконання усіх лікарських рекомендацій у
домашніх умовах. – вагітність.
Питання про перевагу стаціонарного лікування може бути розглянутим у наступних
випадках:
– вік старше 65 років;
– наявність супутніх захворювань (ХОЗЛ, бронхоектази, злоякісне новоутворення,
цукровий діабет, хронічна ниркова або печінкова недостатність, застійна серцева
недостатність, хронічний алкоголізм, наркоманія, цереброваскулярні захворювання та ін.);
– неефективність стартової антибактеріальної терапії;
– бажання пацієнта та/або членів його родини
2
2
23.Ускладнення пневмоній. ЕМД при ускладнених пневмоніях, госпіталізація

- плевральний випіт (неускладнений і ускладнений);

- емпієма плеври;
- деструкція/абсцедування легеневої тканини;
- гострий респіраторний дистрес-синдром;
- гостра дихальна недостатність;
- ІТШ;
- вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву;
 - перикардит, міокардит;
- нефрит;
- гнійно-деструктивні зміни в легенях (найбільш тяжке ускладнення).

ГРДС – це синдром гострої легеневої недостатності, який виникає як відповідь на

локальну чи системну гіпоксію тканнин, їх ішемію та реперфузію, з багатофакторною
етіологією. 
Тому головне забезпечити мінімальний газообмін в легенях на період максимального
пошкодження легень. На перший план виходить терапія причиного захворювання та
респіраторна підтримка хворого.
Режими ШВЛ у хворих з ГРДС:
1. Доведена ефективність протективної стратегії ШВЛ, яка включає:
дихальний об’єм = 6 – 7 мл/кг та ПТКВ= 6 – 10 см вод.ст.; тиск плато < 35 см.вод.ст.
РаСО2 можна підтримувати на рівні, який не впливає на гемодинаміку та свідомість пацієнта
– режим безпечної гіперкапнії.
1. Активна кінетотерапія: обов’язково повертати хворого на живіт
(протипоказом може бути гемодинамічна нестабільність, а також тяжка черепно-
мозкова травма, перелами хребта, кісток таза). Рекомендацій по режиму поворотів поки
що не має, але важливо починати кінетотерапію з перших днів ШВЛ, за добу
перевертати не менше 2 разів по 4 – 6 годин, за умови доброї переносимості хворого,
терміни знаходження хворого на животі можуть бути бішими. Якщо не має можливості
перевертати хворого на живіт, обов’язкові поворити на боки зі зміною положення тіла
не рідше чим через 2 год.
2. Можна застосовувати “відновлювальний маневр”, який полягає в
періодичному роздуванні легень на 40 – 45 с шляхом підвищення ПТКВ, або
дихального об’єму.
3. За умови неможливості підтримувати оксигенацію крові при безпечній
концентрації  кисню (FiО2 < 0,6), можливий інвертирований режим ШВЛ зі
збільшенням співвідношення вдих/видих > 0,5.
4. Систематично проводити санаційні ФБС.
 
Показання для використання екстракорпоральної мембраної оксигенації:
 РаО2 < 50мм рт.ст. чи SаО2 £ 85-90% при FiО2 = 1 та ПТКВ ³ 10 см вод.ст.
Парціальна рідинна  вентиляція легень (ПЖВЛ) – проводити з рідиною, яка добре
переносить кисень та вуглець водню (перфлюорокарбонові сполуки).
Інтратрахеальне введення штучного сурфактанту.
Протизапальна терапія: глюкокортикоіди в перші стадії ГРДС не показані та
погіршують результати лікування, тільки при пізньому ГРДС (пролиферативна стадія)
показані невеликі дози (метилпреднизолону 2–3 мг/кг на добу); нестероїдні протизапальні
засоби не показані.
Після виведення із шоку рестрективний режим внутрішньовенних інфузій (мінімум
рідини внутрішньовенно), підтримувати баланс рідини за рахунок ентерального (шлункового
чи інтенстинального) живлення, забезпечувати півноцінне ентеральне живлення з
включенням омега-3 поліненасичених жирних кислот (риб’ячий жир).2
Антиоксиданти та антигіпоксанти. 3
Діуретичні препарати не показані (якщо нема ознак гіперволемії).
Антибіотикотерапія з урахуванням бактеріологічного аналізу вмісту дихальних
шляхів та чутливості до них мікрофлори.
Інгаляції бета2-адреноагоністів.

Емпієма плеври
 Пункція плевральної порожнини
Показання для пункції плевральної порожнини є: гемоторакс – кров у грудній
порожнині, гідроторакс – рідина в грудній порожнині, пневмоторакс – повітря в плевральній
порожнині, емпиема плеври – гній в плевральній порожнині
Положення  хворого: сидячи з нахилом уперед, напівсидячи в ліжку.
Знеболювання: місцеве – 0,25-0,5% розчин новокаїну.
Методика: .
Добре відчутне міжребер'я; укол по верхньому краю ребра: при великій кількості
вільної рідини — 1 або 2 міжребер'я нижче верхньої межі притуплення перкуторного звуку,
посередині між хребтом і задньою пахвовою (аксілярною) лінією (традиційно) або на боковій
поверхні грудної клітки (рекомендується з огляду на найменший ризик пошкодження
судинно-нервового пучка); при невеликій кількості вільної рідини або осумкованій рідині —
під контролем УЗД
Для пункції плеври використовують круто зрізані голки діаметром 1,2-1,3 мм. ((Або
катер 21G) На павільйоні голки фіксують гумову або поліхлорвінілову трубку, що перед
пункцією заповнюють розчином і віджимають затискачем Кохера або Більрота. На іншому
кінці трубки повинна бути канюля для підключення шприца. Голку в процесі пункції не
можна вводити глибоко через небезпеку ушкодження легені, діафрагми, печінки й інших
структур.
Техніка пункції. Після інфільтрації тканин у місці проколу новокаїном при пальпації
визначають положення ребер і в наміченій ділянці виконують пункцію голкою, яку
утримують безпосередньо рукою. Голку проводять через тканини поступово до відчуття
“провалу”. При пункції в сьомому – восьмому реберному проміжку кінець голки
направляють трохи догори і дозаду через небезпеку ушкодження діафрагми. Після
завершення пункції приєднують шприц до канюлі трубки, асистент (медсестра) знімає з неї
затискач і, відтягуючи поршень, намагається видалити з плевральної порожнини рідину і
повітря.

24. Гостра дихальна недостатність.

є синдром з ознаками максимального напруження компенсаторних механізмів
організму при якому відсутня можливість достатнього насичення киснем органів і систем та
виведення вуглекислого газу.

1. Ураження позалегеневих механізмів:

- порушення центральної регуляції дихання (травматичні, токсичні, метаболічні,
нейроінфекційні та таке інш.);
- порушення нервово-м’язової інервації (правець, поліомієліт, міастенія, інтоксикація та
ін);
- ураження дихальних м’язів та реберного каркасу;
- захворювання системи крові (анемія);
- серцево-судинні захворювання, гіповолемія від крововтрати.
2. Ураження легеневих механізмів:
- обструкція дихальних шляхів (сторонні тіла, експіраторний синдром, бронхіолоспазм
та інш.);
2
- рестрикція альвеолярної тканини (інтерстиціальний набряк, плеврит,
4 пневмоторакс,
гемоторакс, пневмофіброз);
- ураження легеневих капілярів (мікротромбоз, капіляротоксикоз);
- зменшення об’єму функціонуючої легеневої тканини (стан після лобектомії,
пульмонектомії, пневмонії, кісти легень та ін)
 Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.
Обов’язкові:
1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Очищення ротової порожнини від
слизу, блювотних мас, крові, пошкоджених зубів, сторонніх тіл. Положення пацієнта (за
відсутності дихання: на спині (горизонтально, на твердій поверхні). За наявності
ефективного дихання: на боку. У хворих з регургітацією за наявності ефективного
кровообігу: на боку з опущеним головним кінцем) лежачи з піднятою злегка головою або на
боці (якщо причина не травматичного походження). При западанні язика потрійний прийом
Сафара: розгинання голови в атланто-окципітальному зчленуванні; виведення нижньої
щелепи вперед-вверх; відкривання рота.
Положення на спині з максимальним розгинанням голови та відведенням нижньої
щелепи вперед, звільнити ротову порожнину від біомас та ввести повітровід.
Хворим з ГДН необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний
психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись. Використання 100%
кисню та седація хворих з задишкою та кисню сприяють зменшенню інспіраторного зусилля,
а відповідно і набряку легень.
2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%.
Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі
швидкістю 3-5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу
Усім пацієнтам у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень
показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання
стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики
катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.
1. Надання екстреної медичної допомоги
Обов’язкові:
Лікування ГДН проводиться з урахуванням етіопатогенетичних причин. Комплекс
терапевтичних заходів має бути направлений на відновлення газообміну та підтримку
гемодинаміки.
1. Знеболення у випадках важкої торакальної або поєднаної травми (в/в, в/м введення
анальгетиків, наркотичних знеболюючих препаратів).
2. Оксигенотерапія суміші кисню шляхом застосування назофарінгеальної маски, маски
наркозно-дихальної, ендотрахеальної або трахеостомічної трубки.
3. Підтримка належної прохідності дихальних шляхів.
4. Бронхо- та муколітики.
5. Стимулятори дихального центру.
6. Штучна вентиляція легень, у разі неефективного спонтанного дихання (ЧД 40 і
більше дихань за хвилину).
Необхідні дії лікаря щодо контролю та корекції артеріального тиску у разі
встановлення етіопатогенетичної причини ГДН як наслідок гострої серцево-судинної
недостатності.
Обов’язкові:
- рекомендований контроль рівня АТ.
- низький рівень АТ погіршує кровообіг у коронарних судинах, що призводить до
збільшення зони інфаркту та є предиктором електричної нестабільності міокарду.
- для підвищення АТ перевага надається внутрішньовенному крапельному введенню
допаміну зі швидкістю 2-10 мкг/кг/хв. під контролем частоти серцевих скорочень та АТ,
який може поєднуватися з внутрішньовенним крапельним введенням добутаміну, починаючи
з дози 2,5-5 мкг/кг/хв.
2
- для зниження АТ застосовуються b-адреноблокаторам і/або нітрати
5 (див. протокол
надання медичної допомоги по лікуванню артеріальної гіпертензії).
 
3.1.2.4. Госпіталізація
Обґрунтування
Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги з ГДН
зменшує кількість випадків РДСД та набряку мозку.
Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
Обов’язкові:
 1. Всі пацієнти з підозрою на ГДН незалежно від статі, віку та інших факторів
підлягають терміновій госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та
попередні результати обстеження пацієнта. Пріоритетним завданням бригади екстреної
(швидкої) медичної допомоги є транспортування пацієнтів в центр (відділення), де можливе
надання спеціалізованої медичної допомоги.
2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта,
проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.
3. Транспортування здійснюється на ношах після стабілізації стану пацієнта у
відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні, або
оминаючи приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії,
реанімаційне відділення, операційний блок, де проводиться екстрена спеціалізована медична
допомога.

25.ГІДРОТОРАКС,ГЕМОТОРАКС.ЕТІОЛОГІЯ,ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

Рідина у плевральній порожнині може бути транссудатом, ексудатом (випотом), кров’ю або
лімфою. Суб’єктивні симптоми: задишка, кашель, біль в грудній клітці та симптоми
основного захворювання. Об'єктивні симптоми рідини у плевральній порожнині
та диференційна діагностика →табл. 1.14-1. Діагноз на основі візуалізаційних обстежень (РГ,
КТ, УЗД) та дослідження плевральної рідини →розд. 27.4.
Гемоторакс - скупчення крові в плевральній порожнині. Виникає при порушенні цілісності
або збільшенні проникності судин легенів, плеври, стінки грудної клітки, середостіння.
Найчастіше гемоторакс викликають травми, аномалії розвитку та ятрогенні причини. Так до
травматичних причин належать проникаючі поранення та закриті травми грудної клітки, які
спричиняють порушення цілісності органів грудної клітки, міжреберних судин, що
викликають кровотечу в порожнину плеври. До патологічних причин належать
захворювання: туберкульоз, аневризма аорти, пухлини злоякісного та доброякісного
характеру, коагулопатія. Ятрогенні причини включають наслідки перенесених хірургічних
втручань (торакоцентез, операції на легенях або плеврі).
Класифікація гемотораксу    
малий (до 500 мл) — кров займає лише плевральні синуси.
  середній (від 500 до 1000 мл) — кров досягає кута лопатки.
великий, або тотальний, (більше 1000 мл) — кров займає майже всю або всю плевральну
порожнину.
 По наявності кровотечі:що продовжується o    з кровотечею, що припинилася, в
плевральну порожнину. o    з внутрішньоплевральною кровотечею, що продовжується.  
 По наявності ускладнень o    гемоторакс, що згорнувся. o    інфікований гемоторакс. По
локалізації обмеженого гемотораксу. o    апікальний (верхівковий). o    Між частковий. o   
Наддіафрагмальний. o    Паракостальний. o    Парамедіастінальний.
Клінічна картина
Малий гемоторакс (кров в синусах плевральної порожнини) — порушення функцій серцево-
судинної і дихальної систем мінімальні або відсутні. Середній гемоторакс
2
6
(кров до рівня
середини лопатки). Загальна слабкість. Біль в грудях . Задишка. Ціаноз. Холодний піт.
Почастішання дихання. Падіння артеріального тиску; малий, частий пульс. Притуплювання
перкуторного звуку на стороні поразки, відповідне рівню рідини в плевральній порожнині
Ослаблення дихальних шумів і голосового тремтіння. Великий гемоторакс (рівень крові
вищий за середину лопатки) — симптоматика середнього гемотораксу, виражена виразніше.
Лабораторні дослідження — загальний аналіз крові: зменшення кількості еритроцитів, Нb, Ш.
Спеціальні дослідження: Оглядова рентгенографія органів грудної клітки: колапс легені,
горизонтальний рівень рідини, зсув (флотація) середостіння в здорову сторону. Пункція
плевральної порожнини: кров; при кровотечі, що продовжується, отримана при пункції кров
згортається (позитивна проба Рівілуа-Грегуара).
Лікування. Пункція плевральної порожнини. Дренування плевральної порожнини. Показання
екстреної торакотомії – кровотеча, що продовжується , одномоментне видалення через
дренаж 1 000 мл крові і більше, кровотеча, що продовжується більш 4 год. з крововтратою
200 мл/ч Катетеризація вен і відновлення ОЦК. Кровоспинна терапія. Вагосимпатична
новокаїнова блокада по А.В Вишневському. Реінфузія крові, що вилилася в плевральну
порожнину.   Пункція -в шостому-сьомому міжребер'ї між задньою і середній пахвовій
лініями (в положенні сидячи) або ближче до задньої пахвової лінії (в положенні лежачи).
Пункцію проводять по верхньому краю ребра, щоб уникнути пошкодження міжреберних
судин

26.ЛЕГЕНЕВІ КРОВОТЕЧІ. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

Кровохаркання – це відкашлювання з дихальних шляхів крові або кров'янистого мокротиння.
Легенева кровотеча – це масивна кровотеча з дихальних шляхів, як правило >200 мл
впродовж 24 год, що може призвести до дихальної недостатності та створювати
безпосередню загрозу для життя. Кровохаркання може виникати з різних причин, в т. ч. і
внаслідок трахеобронхіальних, легеневих паренхіматозних і легеневих судинних
захворювань. В установах першої медичної допомоги основними причинами кровохаркання
є гострий і хронічний бронхіт, туберкульоз, рак легенів, пневмонія і бронхоектази
Класифікація При формулюванні діагнозу у хворого з легеневою кровотечею та
кровохарканням необхідно використовувати код відповідно до класифікації МКХ-10:
R04 Кровотеча з дихальних шляхів:
R04.2 Кровохаркання
R04.8 Кровотеча з інших відділів дихальних шляхів (Виключено: легенева кровотеча в
перинатальному періоді (P26.-)
R04.9 Кровотеча з дихальних шляхів, неуточнена.
Для подальшого менеджменту пацієнта із кровохарканням найбільш практичне значення має
класифікація В. І. Стручкова і співавт. (1985 р.), яка враховує не тільки кількісні критерії, а і
реакцію організму на крововтрату.
I ступінь – кровохаркання одноразове чи багаторазове до 50 мл/добу;
II ступінь – крововтрата 50–500 мл/добу. 1) одноразова ЛК: а) з падінням артеріального
тиску (АТ) та рівня гемоглобіну; б) без падіння артеріального тиску та рівня гемоглобіну. 2)
багаторазові ЛК а) з падінням АТ та рівня гемоглобіну; б) без падіння АТ та рівня
гемоглобіну;
III ступінь – крововтрата більше 500 мл/добу. 1) рясна ЛК без смертельного
2 результату; 2)
миттєва смертельна кровотеча. 7

Алгоритм надання невідкладної допомоги хворому із кровохарканням, що загрожує життю

Дія Пояснення
Забезпечити прохідність дихальних шляхів та доступ до вени. Згідно з протоколом надання
невідкладної допомоги 1. Заспокоїти пацієнта Для покращання відхаркування крові 2.
Надати йому положення сидячи або з дихальних шляхів напівсидячи 3. Накласти венозні
джгути на нижні і верхні кінцівки почергово (одночасно на три кінцівки) Зменшується
венозний приплив крові до правого шлуночка серця 4. Ввести: – 1 мл 0,1 % розчину атропіну
сульфату підшкірно (збільшує приплив крові до судин шкіри і черевної порожнини)
Здійснюється перерозподіл крові
– 1–2 мл 12,5 % розчину етамзилату натрію (дицинон) внутрішньовенно на ізотонічному
розчині натрію хлориду Стимулюється розвиток тканинного тромбопластину
– 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду внутрішньовенно повільно Стимулюється гемостаз
– 5 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти на 5 % розчині глюкози внутрішньовенно
Зміцнюється судинна стінка
– 1 мл 1 % розчину димедролу підшкірно Десенсибілізуючі засоби – 1 мл 2 % розчину
супрастину внутрішньом'язово або внутрішньовенно на ізотонічному розчині натрію
хлориду
Догоспітальний етап
 Лікування кровохаркання та легеневих кровотеч на догоспітальному етапі починають з
того, що хворого укладають в ліжко в напівсидячому положенні, щоб кров краще
відхаркувалась, заспокоюють його.
 Проводять контроль стану гемодинаміки та функції дихання (контролюють пульс на
магістральних судинах ЧДР).
 Готують гіпертонічний розчин хлориду натрію в співвідношенні 1 ч. л. на 1/3 склянки води
і дають випити. Всмоктуючись, хлорид натрію забезпечує приплив у кров тканинної рідини,
багатої на тромбопластин.
 Необхідно провести розвантаження малого кола кровообігу з перерозподілом і затримкою
крові у великому колі кровообігу шляхом накладання на нижні кінцівки джгутів. При цьому
контролюють збереження пульсу в підколінній ямці. Кожні 40 хв джгути розпускають на 5–
10 хв. Хворі з легеневими кровотечами підлягають негайній госпіталізації, де буде
забезпечена спеціалізована медична допомога, яка включає в себе консервативне лікування,
ендоскопічну тампонаду судин і хірургічні методи.
Госпітальний етап
Консервативне лікування починають із забезпечення хворому спокою і суворого ліжкового
режиму. Хворому надають напівсидячого положення, щоб він мав можливість відкашлювати
кров, аспірація якої в дихальні шляхи несе загрозу асфіксії. Можливі незначні активні та
пасивні рухи під час лікарського обстеження. Якщо кровохаркання помірне, то повний
фізичний спокій не обов'язковий. Також на госпітальному етапі при кровотечі необхідно
взяти кров на аналіз групи крові.
Напрямки лікування
1. Зниження тиску в кровоносних судинах. Мета – встановлення "контрольованої
2 гіпотонії",
8
тобто знижують артеріальний тиск так, щоб його максимальна величина не перевищувала
90–100 мм рт. ст. (проте не нижче 80 мм рт. ст.!) і вимірюють її щогодини. Призначення
препаратів для зниження тиску в судинах легень залежить від об'єму крововтрати:
Гангліоблокатори: розчин пентаміну 5 % – 1,0 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно
на фізіологічному розчині, розчин арфонаду 5 % – 5,0 мл внутрішньовенно або підшкірно на
5 % розчині глюкози, розчин гексонію 2 % – 1,0 мл або розчин бензогексонію 2,5 % – 1,0 мл
внутрішньом'язово або підшкірно. Цим досягають зниження тиску в бронхіальній артерії.
Спазмолітики: розчин но-шпи 2 % – 2,0–4,0 мл внутрішньом'язово або розчин папаверину 2
% – 2,0 мл внутрішньом'язово. Для зниження тиску у малому колі кровообігу призначають
розчин еуфіліну 2,4 % – 10,0 мл внутрішньовенно.
2. Гемостатична терапія на тлі контрольованої гіпотонії препаратами прокоагулянтної дії.
Вибір гемостатичної терапії залежить від об'єму крововтрати та можливості контролювання
показників згортання крові. 18 Вводять гемофобін внутрішньовенно (1,5 % розчин по 5,0–
10,0 мл) або всередину (3 % розчин по 1 ст. л. 3–4 рази на день). Дицинон (Етамзилат)
активує тромбопластин, стабілізує стінку судин, поліпшує мікроциркуляцію; вводять 12,5 %
розчин по 2,0–4,0 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово або всередину по 0,25 г. Вітамін
К (Вікасол) 1 %–1–2 мл внутрішньом'язово стимулює вироблення печінкою факторів
згортання крові, але його дія починається тільки через 12 год, внаслідок чого він може бути
використаний як профілактичний засіб. Гемостатичний ефект досягають краплинним
внутрішньовенним введенням 100–200 мл свіжозамороженої плазми. При зниженні в
периферійній крові тромбоцитів показана інфузія 100,0–150,0 мл тромбоцитарної маси, яка
активує тромбопластичну функцію крові. За умови зниження в крові фібриногену вводять
краплинно внутрішньовенно розчин фібриногену 1–10 г на добу з додаванням 5–10 тис.
одиниць гепарину. При кровохарканні гемостатичний ефект проявляє використання
аерозолю тромбіну (250 мг на 5,0 мл фізіологічного розчину). Рослинний пектин гемофобін
сприяє агрегації тромбоцитів, чим проявляє гемостатичну дію.
3. Перерозподіл крові досягається введенням розчину атропіну сульфату 0,1 % – 1,0 мл 2
рази на день під контролем АТ та ЧСС. Атропін розширює судини черевної порожнини,
формує в них депо крові і забезпечує розвантаження малого кола кровообігу (з одночасним
введенням розчину сульфокамфокаїну 10 % – 2,0 мл внутрішньом'язово).
4. Використання інгібіторів фібринолізу при великих об'ємах крововтрати: амінокапровонова
кислота 5 % – 100,0 мл внутрішньовенно краплинно або всередину по 5 г, або транексамова
кислота 5–10 % – 5,0 мл внутрішньовенно краплинно на 100,0–200,0 мл 0,9 % фізіологічного
розчину або всередину по 500 мг. Ефективні синтетичні антиферментні препарати, такі як
амбен 1 % – 5,0–10,0 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово або по 0,25 г всередину 4 рази
на день, але вони протипоказані при зниженні функції нирок.
5. Стабілізація стінки судин для зменшення її проникності: преднізолон 0,4–0,6 г на добу,
дексаметазон 4 % – 1,0 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово; аскорбінова кислота по
100 мг 4–5 разів на день; аскорутин по 0,5 г 3 рази на день. Призначають також розчин
хлориду кальцію 10 % – 10,0 мл внутрішньовенно струминно повільно. Можна застосовувати
антигістамінні препарати (діазолін 0,05 або димедрол 0,05 г, тавегіл 0,1 г 3 рази на добу чи
лоратадин/дезлоратадин 0,01 г 1 раз на добу).
6. Відновлення об'єму втраченої крові: терміново призначають введення краплинно або
струминно розчинів 0,9 % хлориду натрію, лактату натрію, Рінгера, колоїди або препарати
крові.
7. Інші напрямки лікування. Для попередження аспіраційної пневмонії
2 призначають
9
антибіотики широкого спектра дії. При недостатній ефективності консервативних методів
лікування показані бронхоскопічна зупинка кровотечі, проведення бронхоальвеолярного
лаважу розчинами з гемостатичними препаратами. При масивних кровотечах проводять тим-
19 часову оклюзію бронха гемостатичною поролоновою губкою за допомогою бронхоскопії.
Сприяє припиненню кровотечі штучний пневмоторакс або пневмоперітонеум. Якщо
перераховані заходи не дали ефекту і залишається загроза життю, показане хірургічне
втручання – резекція враженої частки або сегменту легені.
27.НАБРЯК ЛЕГЕНЬ,КЛІНІКА, НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА.
  Частіше за все набряк легень розвивається внаслідок гострої лівошлуночкової
недостатності зі швидким зростанням застою крові у легеневих венах та підвищенням
тиску в них. Цей стан близький за своїм характером та проявам до серцевої астми.

 Набряк легень спостерігається при інфаркті міокарда, атеросклеротичному

кардіосклерозі, мітральному стенозі, гіпертонічній хворобі, особливо при
гіпертонічних кризах.

 Виникненню набряку легень можуть сприяти інфекційні захворювання, пов'язані з

важкою інтоксикацією, крупозна пневмонія, особливо у похилому віці.

 Такий стан може спостерігатися й при ураженнях мозку (пухлини, травми,

крововиливи), анафілактичному шоці, тяжких захворюваннях нирок, отруєннях
фосфорорганічними речовинами та ін.

 Розвинується при невідповідності між фільтраційною здатністю

капілярного русла і лімфовідтоком із легень, як наслідок
гіпертензії в малому колі кровообігу. Безпосередніми причинами
гіпертензії можуть бути пере навантаження лівих відділів серця і
лівошлуночкова недостатність.

 Діагностичні критерії.

 Першими ознаками набряку легень можуть бути ядуха,
рефлекторний кашель і клекотання дихання. Шкіра та слизові
оболонки блідо-цианотичні, холодні, вологі. Аускультативно над
легенями вислуховується велика кількість дрібно- і
середньопузирчастих вологих хрипів, виділення з рота пеністої
білої або геморагічної мокроти. Діферециювати треба з гострим
респіраторним дістрес-синдромом.

 При рентгенологічному обстеженні характерна поява
облакоподібних тінєй розташованих симетрично, збільшення тіні
серця. Аналіз газового складу артеріальної крові свідчить про
гіпоксемію і гіперкапнію, які характерізують ступінь важкості
вентіляційно-перфузійних порушень газообміну.
Принципи лікування набряку легень
1. Посадити хворого або піднести підголовник на 30-400.
2. Морфін 1% -0,5 -1 мл довенно, повільно, протягом 3-5 хвилин (при відсутності гіпотонії).
3. Оксигенотерапія: інгаляція 100% кисню через носові канюлі або маску (пропущеного
через спирт). 4. Накласти джгути одночасно на 2-3 кінцівки на 15-20 хвилин з почерговим
перекладанням їх на вільну кінцівку. 3
0
5. Фуросемід по 40-80 мг довенно, протягом 2 хвилин. Ефект наступає через 5-10 хвилин.
Через кожні 2 години введення фуросеміду можна повторити, але до 200 мг на добу. Він має
пряму вазодилятуючу дію, зменшує тиск в малому колі кровообігу.
6. Нітрогліцерин 0,4 мг під язик, через кожні 10-15 хвилин або довенно. Більш ефективний
нітропруссид натрію (наніпрус) у дозі 15-30 мг краплинно в 500 мл 5 % глюкози повільно,
під контролем артеріального тиску. Артеріальний тиск доцільно знизити до 100 мм рт. ст. у
нормотоніків і до 110-120 мм рт. ст. у хворих на артеріальну гіпертензію. При низькому
тиску нітрати можна вводити, попередньо підвищивши його за допомогою добутаміну чи
допаміну.
7. Аспірація піни з дихальних шляхів. 8. Піногасники (інгаляція антифомсилану 10% -0,6-
1мл або пари 30-40% етилового спирту через маску чи 70-90% спирту через носовий
катетер). Допускається внутрішньовенне або інтратрахеальне введення 1-2 мл 40% етилового
спирту.
9. При наявності низького артеріального тиску ( 90 мм рт. ст.) або супутнього
кардіогенного шоку основним є призначення симпатоміметичних амінів - допаміну та
добутаміну. 10. Кортикостероїди у великих дозах (до 4 мг преднізолону на 1 кг ваги). 11.
Антигістамінні препарати. 12. Штучна вентиляція легень (ШВЛ). 13. Корегуючі операції
(аорто- коронарне шунтування) при відсутності

28.КАРДІОГЕННИЙ ШОК,КЛІНІКА, НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА (1)

КАРДІОГЕННИЙ ШОК - це синдром, який виникає внаслідок різкого зниження скоротливої

функції лівого шлуночка. Він проявляється артеріальною гіпотонією, ацидозом, порушенням
функції життєво важливих органів та розладами мікроциркуляції. Кардіогенний шок (так
само, як і набряк легень та серцева астма) належить до гострої серцевої недостатності.
Патофізіологічні механізми: • Зменшення серцевого викиду; • Зменшення об'єму
циркулюючої крові; • Звуження периферичних артерій; • Підвищення судинного опору; •
Внутрішньосудинне зсідання крові; • Розлади мікроциркуляції.
Класифікація кардіогенного шоку Типи шоку • рефлекторний; • справжній; • аритмічний; •
зумовлений розривом міокарда (зовнішнім або внутрішнім); • ареактивний.
Діагностичні критерії ГСН
• Збудження, тривога, яка змінюється апатією, сонливістю, загальмованістю або комою
• Шкірні покриви блідо-ціанотичні, вологі та холодні; мармуровість шкіри. • Тахікардія,
може бути ритм галопу
. • Систолічний артеріальний тиск при двох послідовних вимірюваннях нижчий як 90 мм. рт.
ст. у нормотоніків і менший як 100 мм. рт. ст. у хворих з артеріальною гіпертензією.
• Пульсовий тиск 20 мм рт. ст і менше.
• Олігурія. Діурез менший, ніж 20 мл за годину.
• Серцевий викид знижений (менше 1,8 л/хв/ м2).
3
• Тиск заклинювання у легеневих капілярах  18 мм рт. ст. 1

• Зменшення швидкості кровотоку (повільне відновлення рожевого забарвлення нігтьового

ложа після стиснення >2 сек).
1. Налагодити стійкий зв’язок з периферійною веною
альтернатива: з центральною веною.

2. Постійний ЕКГ-моніторинг.

3. Інгаляція кисню.
4. Допамін до 10-12 мг/кг/хв на фізиологічному розчині
альтернатива: добутамін або добутамін+допамін в/в крапельно.

або

Норадреналін 0,2%-1,0 в/в крапельно на 200,0 мл фізиологічного розчину

5. Допоміжна терапія:

- Реополіглюкін в/в крапельно при малому ОЦК

- Гепарин 5000 Од. в/в або низькомолекулярний гепарин

(2) КАРДІОГЕННИЙ ШОК – гостра форма серцево-судинної недостатності

(гостра недостатність пропульсивної функції серця), яка характеризується критичним
порушенням кровообігу з артеріальною гіпотензією та ознаками гострого погіршення
кровопостачання органів і тканин.
Кардіогенний шок - це клінічний синдром, для якого характерні:
1. Порушення центральної гемодинаміки
2. Порушення мікроциркуляції
3. Патологія водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану
4. Зміна нервово-рефлекторних і нейро-гуморальних механізмів регуляції клітинного
метаболізму
Кардіогенний шок - дуже тяжке ускладнення гострого інфаркту міокарда,
зустрічається у 10-15% хворих.
Основними причинами кардіогенного шоку є:
1. Обширний некроз стінки лівого шлуночка (40% маси)
2. Повільно поточний розрив міокарда
3. Гостра аневризма
4. Складні порушення ритму і провідності.
Головна ознака шоку - зниження систолічного артеріального тиску нижче 90 мм рт.
ст., пульсового - 20 мм рт. ст. і нижче, у поєднанні з ознаками погіршення кровопостачання
органів і тканин.
3
АТ, отримане методом Короткова, завжди нижче справжніх цифр.
2

Ознаки порушення перфузії тканин:

1. Порушення свідомості (від легкої загальмованості до психозу або коми, поява
вогнищевої симптоматики)
2. Симптоми погіршення периферичного кровообігу:
-Шкіра «мармурова», «краплиста», блідо- ціанотична, волога
 -Зниження температури кистей і стоп при істинному кардіогенному шоці, при
рефлекторному - теплі
-Спазмовані периферичні вени
-Зниження швидкості кровотоку (зникнення білої плями після натискання на центр
долоні або нігтьове ложе (капілярний пульс) (у нормі - до 2 сек))
-Діурез менше 20 мл / год (олігоанурія).
Величина центрального венозного тиску (ЦВТ) при кардіогенному шоці може бути
різною.
У нормі ЦВТ становить 60-80 мм вод. ст.
-ЦВТ нижче 60 мм вод. ст. в поєднанні з артеріальною гіпотонією говорить про
гіповолемію.
-ЦВТ більше 100 мм вод.ст. відзначається при недостатность правого шлуночка,
повної АВ-блокади, хронічних захворювання легень, застосуванні вазопресорів.
-Ще більш різке підвищення ЦВТ характерно для ТЕЛА, розриву міжш-ночкової
перегородки.
Тиск заклинювання в легеневій артерії (ТЗЛА) при кардіогенному шоці вище 18 мм
рт. ст.
Розрізняють такі види кардіогенного шоку (Є.І. Чазов, 1970):
-Дійсний (скоротливий) середньо-важкий і важкий
-Рефлекторний (больовий)
-Аритмічний
-Медикаментозний
-Повільно поточний
-Пов'язаний з розривом міокарда
-Ареактивний
> Якщо застосування знеболюючих і вазопресорів призводить до стабілізації
гемодинаміки, то кардіогенний шок пов'язаний з масивним пошкодженням серцевого м'яза
> Якщо у хворого тахіаритмія або брадиаритмія - купування порушення ритму
досить швидко стабілізує гемодинаміку (механізм його розвитку- Електрична нестабільність
серця)
3
> Ареактивний шок - повна відсутність відповідної реакції3на введення пресорних
амінів. Може розвинутися на тлі невеликого за обсягом ураження міокарда. В основі лежить
порушення скоротливої здатності міокарда, викликане порушенням мікроциркуляції,
газообміну приєднанням ДВС- синдрому.
Минуло 30 років після прийняття цієї класифікації, але вона існує і працює по
теперішній час. Сьогодні також використовується класифікація Killip за станом
гемодинамічних змін 3-ї і 4-ї гемодинамічних груп. Ця класифікація зручна практичному
лікарю . Лікар ще на догоспітальному етапі може зорієнтуватися в провідному механізмі
кардіогенного шоку, якщо гемодинаміка за короткий період стабілізується після
знеболювальної терапії, значить, має місце рефлекторний механізм.
При наявності у хворого ознак 3-ї гемодинамічної групи (артеріальна гіпотонія,
порушення перфузії тканин, відсутність гіперволемії в малому колі кровообігу), лікар
повинен виявити ознаки правошлуночкової недостатності:
> Набряклі шийні вени, які не спадаються під час вдиху , а ще більше набухають;
> Розширення меж серця вправо;
> Застійна гепатомегалія .
Якщо ці ознаки є, необхідно звернути увагу на 2-ий тон над легеневою артерією.
Якщо вислуховуються акцент, розщеплення II тону над легеневою артерією,
систолічний шум і діастолічний шум Стілла:
> Це говорить про наявність легеневої артеріальної гіпертензії;
> Необхідно виключити ТЕЛА;
> Якщо ознаки легеневої гіпертензії відсутні, необхідно виключити тампонаду серця,
ексудативний або конструктивний перикардит.
Виняток ТЕЛА і перикардиту дозволяє розглядати інфаркт правого шлуночка. Для
диференціального діагнозу проводять: ЕКГ, Ехо- КГ, рентгенографію органів грудної клітки.
У хворого 4-ої гемодинамічної групи кардіогенного шоку спостерігається низький
серцевий викид при підвищеному тиску наповнення лівого шлуночка.
При кардіогенному шоці у хворих 3-ї гемодинамічної групи спостерігається низький
серцевий викид при нормальному або зниженому тиску наповнення лівого шлуночка.
В основі кардіогенного шоку при 4-й гемодинамічній групі лежить:
> Зниження здатності лівого шлуночка;
> Артеріальна гіпотензія;
> Периферична гіпоперфузія тканин;
> Застій у легенях (від субклінічного до альвеолярного набряку легенів).
Компенсаторних механізмів недостатньо для підтримки і стабілізації серцевого
викиду у хворих на гострий інфаркт міокарда (механізм Франка-Старлінг підвищує серцевий
викид, завдяки збільшенню діастолічного наповнення лівого шлуночка).
Клініка кардіогенного шоку
3
- Загострені риси обличчя; 4

- Сірувато-блідий з ціанотичним відтінком колір шкірних покривів;

- Шкіра покрита холодним липким потом;
- Адинамія, загальмованість, байдужість, не реагує на оточуючих;
- Пульс частий, ниткоподібний, іноді не прощупується, часто аритмічний;
- АТ падає нижче 90-80 мм рт.ст.;
 - Пульсовий тиск нижче 20 мм рт.ст.;
-Немає ефекту після зняття больового синдрому та застосування кисню;
- Анурія або олігоурія менше 20-30 мл/год.
У ранній період інфаркту міокарда, коли скорочувальна здатність серця мало знижена
і при периферійній ділятації кровотік прискорюється - кінцівки залишаються теплі (на
відміну від істинного кардіогенного шоку).
У розвитку пізнього шоку з периферичної вазоконстрикцією відіграє роль істотне
падіння пропульсивної функції серця (розміри некрозу лівого шлуночка перевищують 40%).

29.КАРДІАЛГІЇ.ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ВИЯВЛЕННЯ

ЗАГРОЗЛИВИХ ДЛЯ ЖИТТЯ СТАНІВ ПРИ КАРДІАЛГІЯХ

Біль в ділянці серця - кардіалгії - може бути пов'язаний як із захворюваннями серця, так і
мати не серцеве походження. Біль може бути викликаний захворюваннями нервів, кісток,
суглобів та інших причин.

Біль в області серця, у лівій половині грудної клітки чи за грудиною може бути:

· Колючим, ниючим або стискаючим,

· нерідко віддає в ліву руку і лопатку,

· виникає чи раптово

· розвивається поступово,

· буває короткочасним чи тривалим.

Кардіалгії - болі в області серця, які відрізняються по своїх ознаках від стенокардії;
характеризуються колючими, пекучими, ниючими, що рідше давлять болючими відчуттями в
області серця; вони можуть іррадіювати по всій лівій половині грудної клітки, лівій руці і
лівій лопатці; вони бувають скороминущими (блискавичний «прокол»), нетривалими
(хвилини, години) і дуже довгими (дні, тижні, місяці).

Диференційний діагноз болю в області серця

Біль супроводжує як захворювання самого серця, так і ураження інших органів.

· Раптові гострі стискаючі болі за грудиною, що віддають у ліву руку і лопатку, що

виникають при фізичних чи зусиллях у стані спокою, характерні для стенокардії і вимагають
термінової медичної допомоги.

· Болючі відчуття в лівій половині грудної клітки можуть виникати і при ураженнях сусідніх
3
із серцем органів плеври, трахеї, нервових корінців, при недокрів'ї, міокардитах,
5 вадах серця
й інших захворювань.

· Часто болі в області серця обумовлені функціональними порушеннями нервового апарата

серця при неврозах, ендокринних розладах, різних інтоксикаціях (наприклад, у курців і осіб,
що зловживають алкоголем).

Лікування при болях в області серця залежить від їхньої причини.

Як правило, кардіалгії не припиняються від прийому нітратів. Наявність кардіалгії не
виключає існування в деяких хворих атеросклерозу коронарних артерій серця і може іноді чи
перемежовуватися сполучатися з сильними приступами стенокардії.

Будь-який біль у лівій половині грудей може розцінюватися як кардіалгія, доки не

уточниться діагноз. Кардіалгії виникають при ряді клінічних синдромів і патологічних
станів.

Кардіалгія при ураженнях периферичної нервової системи. Шийний остеохондроз і

грижа міжхребтового диску можуть викликати здавлювання нервових корінців;
кардіалгічний синдром може бути також наслідком роздратування симпатичного сплетіння
хребетної артерії. У першому і другому випадку появи болі у лівій половині грудей зв'язано з
визначеними положеннями і рухами руки, голови, але не з фізичною напругою; болі можуть
підсилюватися чи виникати в нічний час, при натягуванні шийно-грудних корінців
(відведення руки за спину, витягування її убік). Спостерігається підвищення чи зниження
рефлексів і гіпо- чи гіперестезія на руці. У третьому випадку - при здавлюванні
симпатичного сплетення хребетної артерії - до описаних симптомів іноді приєднується
набряклість кисті, що пов'язано з порушенням вазо-констрікторної симпатичної іннервації;
при натисненні на голову в напрямку подовжньої осі хребта і при згинанні голови,
поверненої у бік ураження, виникає біль.

Серцевий біль також може бути наслідком шийно-плечового синдрому, що з'являється в

результаті здавлювання підключичних артерій, вени і плечового сплетення при додатковому
шийному ребрі (синдром Фальконера - Веделя) чи при патологічній гіпертрофії («синдромі»)
переднього сходового м'яза (синдром Нафцигера). До особливостей болючого синдрому в
цих випадках відноситься поява болів при носінні невеликої ваги у руці, при роботі з
піднятими руками.

Кардіалгія може виникати при лівобічній міжреберній невралгії, оперізуючому лишаї,

невриномі корінців (в останньому випадку біль може бути настільки інтенсивної, що навіть
не уступає введенню морфіну - це має діагностичне значення).

Кардіалгія може спостерігатися при високому ступені стояння діафрагми, обумовленому

здуттям шлунку чи кишечнику, ожирінням і т.п. (синдром Ремхельда). Болі виникають
нерідко після їжі, якщо хворий лежить, але зникають при переході у вертикальне положення,
при ходьбі; іноді вони сполучаються з дійсною стенокардією (диференціація нескладна вже
при правильно зібраному анамнезі).

Кардіалгія може бути обумовлена діафрагмальною грижею, що виникає переважно в

літньому віці при розтяганні стравохідного отвору діафрагми, а також при травматичному
розриві купола діафрагми. Ниючі болі, загрудної чи іншої локалізації, виникають у
результаті зсуву органів середостіння чи обмеження шлунка, чи при утворенні виразки в
частині шлунка, яка пролабує. Болі з'являються відразу після прийому чи їжі в
горизонтальному положенні, іноді по ночах (при пізній їжі).
3
6
30.СИНКОПАЛЬНІ СТАНИ, ДІАГНОСТИКА,НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

Синкопе (зомління, непритомність) – це КН, зумовлена церебральною гіпоперфузією, що

характеризується швидким початком, короткою тривалістю та спонтанним і повним
відновленням адекватної реакції та поведінки. Пресинкопе – симптоми і ознаки, які
виникають до КН, або стан, що нагадує продром непритомності, але не супроводжується
зомлінням.
Власне синкопе можна поділити на три великі групи: 1) рефлекторні; 2) унаслідок
ортостатичної гіпотензії; 3) кардіоваскулярні.
1. Рефлекторні синкопальні стани (СС)
Це гетерогенна група станів, при яких серцево-судинні рефлекси, необхідні для регуляції
кровообігу, періодично стають невідповідними до дії тригерного фактора. У результаті
виникає вазодилатація і/або брадикардія з гіпотензією та загальною мозковою
гіпоперфузією.
До цієї групи належать:
а) вазовагальні СС – виникають під впливом емоційного (соматичний чи вісцеральний біль,
страх, боязнь крові чи медичних інструментів) або ортостатичного стресу (після тривалого
стояння, рідше сидіння);
б) ситуативні СС – виникають після дії тригерів: кашель, чхання; стимуляція шлунково-
кишкового тракту (ковтання, дефекація, вісцеральний біль); сечовиділення; навантаження;
прийом їжі (постпрандіальне синкопе); інших (сміх, гра на духових інструментах);
в) синдром каротидного синуса – СС виникає після механічної стимуляції каротидного
синуса (обертання голови, у разі наявності пухлин, під час гоління, при носінні тісного
комірця);
г) атипові форми (без явних тригерів і/або з атиповими проявами).
Характерні ознаки рефлекторних СС
 Тривалий анамнез рецидивуючої непритомності у віці до 40 років
 Вегетативна реакція перед нападом: блідість, підвищена пітливість, нудота/блювання,
запаморочення, відчуття жару
 Відсутність серцево-судинних захворювань
 Наявність тригерів непритомності: візуальні, звукові, нюхові чи больові подразники;
тривале стояння, тяжке фізичне навантаження, перебування в людних задушливих
спекотних місцях, вживання їжі; механічна стимуляція каротидного синуса

2. Синкопе при ортостатичній гіпотензії

У цій групі можна виділити такі підгрупи:
а) медикаментозно індукована ОГ (найчастіше): вазодилататори, діуретики, фенотіазин,
антидепресанти, алкоголь;
б) дегідратація (об’ємна недостатність): кровотеча, діарея, блювання;
в) первинні синдроми вегетативної недостатності (ВН) (нейрогенна ОГ): ізольована ВН,
множинна системна атрофія, хвороба Паркінсона, деменція з тільцями Леві;
г) вторинні синдроми ВН: цукровий діабет, амілоїдоз, уремія, ушкодження спинного мозку;
аутоімунна; паранеопластична.
3
Характерні ознаки СС, зумовлених ОГ 7
 Виникнення непритомності під час чи після вставання, стояння, після тяжкого
навантаження, особливо в людних і спекотних місцях; переїдання
 Тимчасовий зв’язок із початком чи зміною дози вазодепресорних препаратів, які
спричиняють гіпотензію
 Тимчасовий зв’язок із гіповолемією
 Наявність станів, що супроводжуються первинною чи вторинною ВН

3. Кардіоваскулярні СС
У цій групі домінують аритмічні синкопе, які виникають унаслідок гемодинамічних
порушень із критичним зменшенням серцевого викиду та мозкової перфузії:
а) аритмічні:
 брадикардія: дисфункція синусового вузла (синдром брадикардії/тахікардії); порушення
атріовентрикулярної (АВ) провідності; дисфункція імплантованого кардіостимулятора;
 тахікардія: надшлуночкова (НШТ), шлуночкова (ШТ);
 медикаментозно індуковані бради- чи тахікардії;
б) органічні захворювання серця: аортальний стеноз, клапанні вади, недостатність
протезованих клапанів; гостра ішемія / інфаркт міокарда (ІМ); вроджені аномалії коронарних
артерій; обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія, міксома передсердь або інші пухлини
серця; захворювання перикарда / тампонада;
в) судинні та серцево-легеневі: гостре розшарування аорти, легенева гіпертензія,
тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА).

Характерні ознаки кардіоваскулярних СС

 Виникнення під час фізичного навантаження чи в положенні лежачи на спині
 Раптове відчуття серцебиття після непритомності
 Сімейний анамнез раптової смерті в молодому віці
 Наявність органічного захворювання серця/судин
 Аритмічна непритомність у разі наявності на ЕКГ ознак порушень ритму або провідності

Алгоритм надання невідкладної допомоги під час непритомності

1. Необхідно вжити заходів, спрямованих на поліпшення кровопостачання й оксигенації
головного мозку: • усунути провокуючі фактори; • перевести хворого в горизонтальне
положення; • надати ногам підвищеного положення; • забезпечити доступ свіжого повітря; •
звільнити від одягу, що стискує; • провести легкий масаж тіла; • забезпечити рефлекторний
вплив на центри дихання і серцевосудинної регуляції (вдихання парів нашатирного спирту,
оббризкування обличчя холодною водою); • повернути голову набік (профілактика западання
язика) при впевненості у відсутності ураження підключичної і сонної артерій
2. За відсутності ефекту від ужитих заходів і при вираженому зниженні артеріального тиску:
• увести симпатикотонічні засоби: 1% розчин мезатону, 5% розчин ефедрину гідрохлориду;
• у разі порушень серцевого ритму призначити антиаритмічні препарати;
• у випадках брадикардії або зупинки серця ввести 0,1% розчин атропіну сульфату,
застосувати непрямий масаж серця.
2. Якщо тривала непритомність супроводжується значними порушеннями
3
серцевої
діяльності і дихання, крім проведення всього комплексу реанімаційних
8 заходів,
необхідно забезпечити термінову госпіталізацію хворого

31. Ускладнені гіпертензивні кризи Екстренна допомога, покази до госпіталізації.

Надання екстреної медичної допомоги
Гіпертензивний криз, ускладнений набряком легень:
- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик і відразу 10 мг в 100 мл
розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість з 25
мкг/хв. до одержання ефекту;
- Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно;
- Оксигенотерапія.
Гіпертензивний криз, ускладнений геморагічним інсультом або субарахноїдальним
крововиливом:
Необхідна стабілізація АТ на рівні, що перевищує на 5-10% мм рт.ст. звичний для хворого
рівень АТ. Для цього використовують повільне (протягом 7-10 хв. і більше)
внутрішньовенно введення магнію сульфату в дозі 1000-2500 мг (як виняток, допустимо
внутрішньом’язево введення препарату в теплому вигляді з подальшим прогріванням місця
ін'єкції). При наявності протипоказання до застосування магнію сульфату показаний
ніфедипін в дозі 5-20 мг під язик (розжувати), а при неможливості використовувати такий
шлях введення (наприклад, при комі) бендазол внутрішньовенно (внутрішньом’язево) у дозі
30-40 мг.
Гіпертензивний криз, ускладнений ангінозним болем:
- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик і відразу 10 мг
внутрішньовенно крапельно (п. 5);
- Обов'язково знеболювання
- При недостатньому ефекті - пропранолол 20-40 мг під язик.
Пацієнти з ускладненим гіпертонічним кризом підлягають обов’язковій госпіталізації

32. Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST діагностика та невідкладна

допомога на дошпитальному етапі.
Забезпечити венозний доступ (катетеризація периферичної вени).
Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози або 0,4-0,8 мг) за
наявності болю на момент контакту. У разі необхідності та нормальному рівні АТ
повторювати прийом кожні 5-10 хв. У випадку тяжкого больового синдрому вводять
в/в крапельно під постійним контролем АТ та ЧСС (.
АСК (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади
екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати 160-325 мг.
За наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю 300
мг перорально.
Всім пацієнтам, які транспортуються для проведення первинного ПКВ, якомога раніше
показана подвійна антиагрегантна терапія (за відсутності протипоказань): тикагрелор на фоні
прийому АСК або клопідогрель. 3
9
Бета-блокатори (пропранолол, есмолол, метопролол) усім пацієнтам з ГКС за відсутності
протипоказань.
Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну — вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15
хв. до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії,
пригнічення дихання, нудоти, блювання). При вираженій тривожності пацієнтів можливо
застосування діазепаму.
Подальші дії визначаються результатами ЕКГ:
при встановленні діагнозу ГКС з підйомом сегмента ST у двох і більше відведеннях або з
появою блокади лівої ніжки пучка Гіса у випадку неможливості проведення первинного ПКВ
слід вирішити питання про догоспітальний тромболізис, якщо загальний час з моменту від
початку болю в серці до транспортування хворого до лікарні може перевищити 60-90 хв, з
подальшим транспортуванням пацієнта до спеціального структурного підрозділу з метою
проведення ургентної коронарографії, і за необхідності коронарного стентування в першу
добу від початку симптомів ГКС .
якщо загальний час від моменту початку больового нападу більше ніж 90 хв, а час
транспортування в центр (відділення) займає не більше 120 хв, пацієнт повинен
транспортуватися в найближчий спеціалізований центр (відділення) для проведення
ургентної коронарографії та первинного стентування без попереднього тромболізису;
33. Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST, діагностика та невідкладна
допомога на дошпитальному етапі.
ЕКГ в 12-відведеннях є основним діагностичним засобом, який виявляє ІМ з
підвищенням ST. Необхідно, щоб постачальники EMД регулярно отримували ЕКГ в
12-відведеннях протягом 10 хвилин у всіх пацієнтів з ознаками та симптоми ГКС.
1.Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози або 0,4-0,8 мг). У
разі необхідності та нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5-10 хв. При
використанні автоматичного дозатора початкова швидкість введення складає 10-20 мкг/хв.
2. АСК (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади
екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати 160-325 мг. Для лікарських бригад
можливе введення ацелізину 1,0.
3. При наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю
300 мг всередину. Ефективним є застосування комбінації АСК та клопідогрелю.
4. Всім пацієнтам, які транспортуються для проведення ПКВ, якомога раніше показана
подвійна антиагрегантна терапія.
5. Бета-блокатори (пропранолол, есмолол, метопролол) призначаються якомога раніше усім
пацієнта з ГІМ, які не мають протипоказань.
6. Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-
15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії,
пригнічення дихання, нудоти, блювоти).
34. Нестабільна стенокардія, критерії діагностики, невідкладна допомога,
госпіталізація.
Стандарти діагностики нестабільної стенокардії
І. Основні клінічні симптоми різних форм НС:
• Вперше виникла стенокардія триває до 28 днів від початку розвитку і супроводжується
стискуючим або пекучим болем за грудиною, який пов'язаний з фізичним і психоемоційним
навантаженням, іррадіює в ліву руку та лопатку тривалістю 1-20 хв і купується
нітрогліцерином через 1-1040 хв.
• Прогресуюча стенокардія супроводжується збільшенням частоти та тривалості нападів
стенокардії, що виникає при меншому фізичному або психоемоційному навантаженні, котра
не завжди купується нітрогліцерином (хворі можуть приймати до
30-50 таблеток на добу).
• Рання постінфарктна стенокардія – це ангінозні напади в спокої або при невеликому
фізичному навантаженні у хворих з ІМ, що виникають через 3-28 днів від початку його
розвитку і значно погіршують прогноз захворювання.
• Стенокардія, що виникла в стані спокою.
ІІ. ЕКГ-критерії під час нападу НС
Спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з
можливим сплощенням, двофазним або негативним зубцем Т.
Невідкладна допомога:

Крок1. Зменшення больового синдрому:

• нітрогліцерин у дозі 0,5-1 мг сублінгвально, краще нітрогліцерин в/в протморфін, трамадол,
седуксен в оптимальних дозах.
Крок2. Попередження тромбоутворення за допомогою антикоагулянтів або антиагрегантів:
• нефракціонований гепарин болюсно в дозі 60-70 од./кг (максимально 5000 од./год в/в з
подальшою інфузією по 12-15 од./кг (максимально 1 250 од./год) під контролем активованого
часткового тромбопластинового часу (AЧTЧ), який потрібно збільшувати в 1,5-2 рази;
• дальтепарин – 120 од./кг кожні 12 годин (максимально 1000 од. двічі на добу);
• еноксапарин – 1 мг/кг п/ш кожні 12 годин, першу дозу можна призначати в/в болюсно;
• АСК спочатку по 325 мг/добу, потім – по 100 мг/добу;
• клопідогрель по 75 мг/добу (навантажувальна доза – 300-600 мг), потім підтримуюча – 75-
100 мг/добу;
Крок3. Попередження больових нападів за допомогою антиангінальних препаратів:
• мононітрати: ізосорбід мононітрат по 40-80 мг/добу;
• динітрати: ізосорбід динітрат, нітросорбід, ізокет, сустак, кардикет в оптимальних дозах;
• β-адреноблокатори: метопролол, сукцинат по 100-200 мг/добу; надолол – 40-180 мг/добу;
карведилол – 25-100 мг/добу; небіволол – 5-10 мг/добу (при стенокардії Принцметала ці
препарати не показані).
Крок 4. Корекція порушень ліпідного обміну за допомогою антисклеротичних засобів
протягом тривалого часу:
•ловастатин по 20-40 мг/добу або
•симвастатин по 20-40 мг/добу або
•правастатин по 10-40 мг/добу або
•аторвастатин по 10-20 мг/добу.
Крок5. Реваскуляризація міокарда
Реваскуляризація міокарда за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики
коронарної артерії, стентування та аортокоронарного шунтування.
35. Гострий інфаркт міокарда, клінічна та ЕКГ діагностика на дошпитальному етапі.
Госпіталізація.
1. ЕКГ -діагностика

1) при UA/NSTEMI:

a) депресія (рідше — транзиторна елевація) сегмента ST; діагностичну цінність має нова

горизонтальна або косонисхідна депресія ST на ≥0,05 мВ;

б) негативний зубець Т (глибиною >0,1 мВ; вищий ризик, якщо ≥0,24 мВ) або зміна
попередньо негативних зубців Т на позитивні; поява плоского зубця Т
1 є мало специфічною

ознакою;

в) нормальна ЕКГ-картина у 30–50 % хворих.

2) при STEMI:

a) типова еволюція змін, яка триває від кількох годин до кількох днів — поява високих
гострих зубців T → випукла або горизонтальна елевація сегментів ST (хвиля Парді →
діагностичну цінність має персистуюча елевація ST у точці J у відведеннях V2–V3 на ≥0,2 мВ
у мужчин віком ≥40 рр. та ≥0,25 мВ у мужчин віком <40 рр. і на ≥0,15 мВ у жінок, а в решті
відведень на ≥0,1 мВ) → поява патологічних зубців Q зі зниженням висоти зубців R
(відсутність зубців Q частіше при реперфузійній терапії або при малій площі інфаркту
міокарда) → повернення сегментів ST до ізолінії → подальше зниження амплітуди зубців R,
поглиблення зубців Q і поява негативних зубців T.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози або 0,4-0,8 мг). У
разі необхідності та нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5-10 хв. При
використанні автоматичного дозатора початкова швидкість введення складає 10-20 мкг/хв.
2. АСК (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади
екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати 160-325 мг. Для лікарських бригад
можливе введення ацелізину 1,0.
3. При наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю
300 мг всередину. Ефективним є застосування комбінації АСК та клопідогрелю.
4. Всім пацієнтам, які транспортуються для проведення ПКВ, якомога раніше показана
подвійна антиагрегантна терапія.
5. Бета-блокатори (пропранолол, есмолол, метопролол) призначаються якомога раніше усім
пацієнта з ГІМ, які не мають протипоказань.
6. Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-
15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії,
пригнічення дихання, нудоти, блювоти).
Всі пацієнти з підозрою на ГІМ незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають
терміновій госпіталізації.
36. Ускладнення гострого інфаркту міокарда, діагностика, невідкладна допомога на
догоспітальному етапі.
Фібриляція передсердь
Необхідні дії лікаря:
Контроль ритму у пацієнтів з фібриляцією передсердь.
1.  В/в бета-блокатори чи антагоністи кальцію недігідропірідінового ряду (дилтіазем,
верапаміл) за відсутності симптомів СН.
2.  Аміодарон внутрішньо чи в/в.
Внутрішньовенне болюсне введення: рекомендована доза аміодарону складає 5 мг/кг і
повинна вводитись протягом не менше 3 хвилин. Повторне введення слід проводити не
раніше, чим через 15 хвилин після першого введення. При необхідності продовження
лікування слід застосовувати внутрішньовенну інфузію. 4
2
Пероральне застосування: початкова доза ділиться на декілька прийомів і складає від 600-
800 мг до (до максимальної 1200 мг) на добу до досягнення сумарної дози 10 г (зазвичай
протягом 5-8 днів).
3.  Електрична кардіоверсія – за відсутності ефекту фармакологічних втручань;
4. В/в аміодарон для відновлення ритму у стабільних пацієнтів з недавньою фібриляцією
передсердь; Внутрішньвенна інфузія: рекомендована навантажувальна доза складає 5 мг/кг
маси тіла хворого, розчиняється в 250 мл 5% розчину глюкози протягом від 20 хв до 2 годин.
Введення можна повторяти 2-3 рази протягом 24 год. Швидкість інфузії слід коригувати у
відповідності з результатами.
Шлуночкова аритмія
Необхідні дії лікаря:
1.  Кардіоверсія (при фібриляції шлуночків, шлуночковій тахікардії);
2.  Мономорфна ШТ, рефрактерна до кардіоверсії: в/в аміодарон чи в/в лідокаїн.
3.  Поліморфна ШТ:
•  в/в бета блокатори
•  чи в/в aміодарон
•  ургентна ангіографія за наявності ішемії міокарду
•  в/в лідокаїн.
4.  Корекція електролітного дисбалансу - рівень калію вище 4,5 ммоль/л
5.  Тимчасова кардіостимуляція
Синусова брадикардія
Необхідні дії лікаря:
1. Якщо синусова брадикардія супроводжується вираженою гіпотензією, слід призначати
внутрішньовенне введення атропіну, починаючи з дози 0,250,5 мг, і повторюючи до
загальної дози 1,5-2,0 мг.
2.   Якщо брадикардія не реагує на атропін, рекомендується тимчасова
електрокардіостимуляція.
 Атріовентрикулярна блокада
Необхідні дії лікаря:

1. Атріовентрикулярна блокада першого ступеня не потребує лікування.

2. Атріовентрикулярна блокада першого типу другого ступеня (блокада Мобітц І типу
або блокада Венкебаха)
При появі небажаних гемодинамічних ефектів спочатку треба ввести атропін. Якщо атропін
не допоможе, треба забезпечити електрокардіостимуляцію. Засоби, що знижують
атріовентрикулярну провідність, такі як бета-блокатори, дигіталіс, верапаміл або аміодарон,
протипоказані.
3. Атріовентрикулярна блокада другого типу другого ступеня (блокада Мобітц ІІ типу) і
повна атріовентрикулярна блокада може бути показанням до введення електроду для
електрокардіостимуляції. Питання про реваскуляризацію повинне завжди швидко
4
розглядатись для пацієнтів, які ще не одержали реперфузійну терапію3
Кардіогенний шок
Пацієнти, як правило, мають гіпотензію, ознаки низького хвилинного об’єму серця
(тахікардію, збудження, олігурію, холодні кінцівки) і застій в легенях. Гемодинамічними
критеріями кардіогенного шоку є серцевий індекс < 2,2 л/хв/м 2 підвищений тиск
заклинювання легеневих артерій > 18 мм рт.ст. Діурез, як правило, < 20 мл/год. Діагноз шоку
також ставиться у випадках, якщо для підтримки систолічного кров’яного тиску на рівні > 90
мм рт.ст. треба вводити внутрішньовенні інотропи і/або внутрішньоаортальний балон-насос.
Кардіогенний шок, звичайно, пов’язується зі значним ураженням лівого шлуночка, але може
спостерігатись і при інфаркті правого шлуночка.
Необхідні дії лікаря:
1. Стабілізація гемодинаміки, яка досягається за допомогою медикаментозної терапії або
механічної підтримки кровообігу і термінової реваскуляризації за допомогою черезшкірного
коронарного втручання або операції АКШ.
2. Медикментозне лікування кардіогенного шоку включає призначення антитромботичних
засобів, інфузію розчинів, судинозвужуючих засобів та інотропів.
Гостра серцева недостатність
1.Інгаляція кисню зі швидкістю 2-4 л/хв через носову канюлю чи лицьову маску (за потреби)
2. Вентиляція легень, повинна проводитись відповідно до показників газів крові;
3.  Петльові діуретики, наприклад фуросемід: 20-40 мг в/в., за необхідності повторне
введення через 1-4 год.;
4. Застосування морфіну, доза складає від 2 до 8 мг в/в кожні 5-15 хв. Необхідний
моніторинг дихання.
5.  В/в нітрати за відсутності гіпотензії; введення починають з дози 10 мкг/хв титрують під
контролем артеріального тиску.
6.   Інотропні засоби:
• Допамін
• Добутамін
• Левосимендан
7. Антагоністи альдостерону (спіронолактон чи еплеренон) у пацієнтів з ФВ ЛШ ≤ 40%.
Еплеренон, початкова доза 25 мг 1 раз на добу, з послідуючим збільшенням дози протягом 4
тижнів до 50 мг 1 раз на добу. Спіронолактон, початкова доза 25 мг 1 раз на добу, з
послідуючим збільшенням дози.
Зовнішній розрив серця
Розрив вільної стінки лівого шлуночка може спостерігатись під час підгострої фази на фоні
трансмурального інфаркту, і може виявитись як раптовий біль і серцево-судинна
недостатність з електромеханічною дисоціацією. Розвиток гемоперікарду і тампонади, як
правило, швидко стає фатальним. Діагноз підтверджується методом ехокардіографії.
Підгострий розрив вільної стінки через закупорку тромбом, може надати час для пункції
перикарда і негайної операції.
Перикардит
Перикардит проявляється рецидивуючим болем у грудях, як правило гострим, і на відміну
від рецидивів ішемії, пов’язаним з положенням тіла та диханням. Часто
4 на ЕКГ
відображається повторним підйомом сегмента ST, проте він зазвичай4незначний і повільно
наростаючий, що дозволяє відрізнити його від різкого повторного підйому сегмента ST, що
характерно для повторної коронарної оклюзії, наприклад через тромбоз стента. Безперервний
шум тертя перикарда може підтвердити діагноз, проте він часто буває відсутній, особливо
при значному перикардіальному випоті.

Дії лікаря
1. Ехокардіографія дозволяє виявити та кількісно охарактеризувати об’єм випоту, якщо він
наявний, і виключити геморагічний ексудат з тампонадою.
2. Біль, як правило, купірується високими дозами АСК або парацетамолу.

3. Слід уникати стероїдів і тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів

через ризик погіршення загоєння зони інфаркту, потоншення рубця з розвитком аневризми
або розриву.

4. Пункція перикарда показана при порушенні гемодинаміки з ознаками тампонади

Аневризма лівого шлуночка

Доплерівська ехокардіографія дозволяє оцінити об’єм лівого шлуночка, фракцію викиду,
ступінь порушень руху стінки, і виявити пристіночний тромб, який вимагає
антикоагулянтної терапії.
Інгібітори АПФ/БРА та антагоністи альдостерону зменшують процеси ремоделювання при
трасмуральному інфаркті та покращують виживання, і повинні призначатись якнайшвидше
після стабілізації гемодинаміки. У таких пацієнтів часто розвиваються симптоми і ознаки
хронічної серцевої недостатності, і вони повинні лікуватись за настановами для лікування
серцевої недостатності.
Тромб у лівому шлуночку
Необхідні дії лікаря:
1. Для запобігання розвитку тромбів у пацієнтів зі значним порушенням регіональної
скоротливості передньої стінки треба лівого шлуночка необхідне призначення
антикоагулянтів, якщо такі пацієнти не мають високого ризику кровотечі.
Після виявлення пристіночних тромбів, пацієнт повинен одержувати антикоагулянтну
терапію з антагоністами вітаміну К з удержанням МНС (2,03,0) протягом до 3-6 місяців.
Поєднання оральних антикоагулянтів з подвійною антитромбоцитною терапією підвищує
ризик кровотеч. Оптимальна тривалість потрійної антитромбоцитної терапії невідома, і треба
зважати на відносний ризик кровотеч і тромбоз стенту.

37. Брадикардії, блокади, синдром слабості синусового вузла невідкладна допомога, покази
до електрокардіостимуляції

Синоатріальна блокада (порушення провідності імпульсу від синусового вузла до правого

передсердя).\

СА-блокада буває 3 ступенів:

1 ступінь СА блокади не визначається на ЕКГ і характеризується сповільненням утворення

імпульсу ісинусовому вузлі.
4
5
2 ступінь характеризується періодичним випадінням комплексів РQRS на ЕКГ. Розрізняють
2 типи:

· тип Самойлова-Венкебаха (Мобітц І) – перед випадінням комплексу РQRSТ визначається

поступове скорочення інтервалу Р-Р (або R-R), тривалість паузи при цьому варіанті менше
подвоєного інтервалу R-R(необхідна диференціальна діагностика із дихальною аритмією);

· тип Мобітц ІІ – наявність пауз, тривалість яких дорівнює подвоєному інтервалу R-R з
випадінням комплексу РQRSТ;
3 ступінь (повна СА-блокада) – повне припинення проведення імпульсів від синусового
вузла до правогопередсердя. На ЕКГ характеризується появою замісних ритмів із центрів 2 і
3 порядків, частіше вузлового ритмучи ідіовентрикулярного.

Звичайно СА-блокада невисоких ступенів не потребує спеціального лікування, СА-

провідність може відновитися після лікування основного захворювання (міокардита,
загострення ревматизму, інфаркту міокарда, порушень електролітного балансу), відміні
ААП, що призводять до сповільнення провідності.

Якщо СА-блокад супроводжується наступними станами:

· СА-блокада ІІ-ІІІ ст. з брадикардією менше 40 уд/хвилину;

· СА-блокада з порушенням гемодинаміки;

· СА-блокада з втратою свідомості чи синдромом МАС

Такі пацієнти потребують лікування медикаментозного чи постановки

електрокардіостимулятора(тимчасового чи постійного).

Внутрішньопередсердна блокада

Характеризується сповільненням проведення імпульсу по пучку Бахмана і на ЕКГ

проявляється подовженням зубця Р більше 0,1 секунди і двогорбим Р. Спеціального
лікування дане порушення ритму не потребує.

АВ-блокади – це часткове або повне порушення провідності на шляху проходження імпульсу

від передсердьна шлуночки.

Розрізняють:

1 ступінь – подовження інтервалу PQ більше 0,2 секунд (0,22 секунд при брадикардіях) без
випадіння QRS

2 ступінь – перыодичне випадання комплексу QRS

· Мобітц І – поступове подовження PQ з наступним випадінням QRS

· Мобітц ІІ – періодичне випадіння QRS при постійному нормальному чи подовженому

інтервалі PQ;

· Мобітц ІІІ чи АВ-блокада 2 ступеню високої градації (випадають 2 або 3 імпульси підряд
чи кожен другий)

3 ступінь (повна АВ-блокада) передсердя і шлуночки працюють незалежно один від одного.
В залежностівід джерела ритму для шлуночків (замісного ритму) виділяють
4 проксимальний
6
тип (вузловий ритм) та дистальнийтип (ідіовентрикулярний ритм).

СССВ – синдром, пов’язаний з стійкими порушеннями нормального автоматизму синусового

вузла і нездатністю підтримувати фізіологічну хронотропну функцію серця.
Найбільш частими причинами СССВ є ІХС (атеросклеротичне ураження артерії синусного
вузла або правої коронарної артерії від якої відходить артерія синусного вузла); міокардити,
кардіопатії тощо.

ЕКГ-варіанти СССВ:

1. Постійна синусова брадикардія – характеризується постійною і вираженою брадикардією

(> 55 за 1 хв) і фіксацією приросту ЧСС на різні види фізіологічних впливів.

2. Синоатриальна блокада (порушення провідності імпульсу від синусового вузла до правого

передсердя)

1 ступінь СА блокади не визначається на ЕКГ

2 ступінь характеризується періодичним випадінням комплексів РQRS на ЕКГ

тип Самойлова-Венкебаха – перед випадінням комплексу РQRS визначається поступове

вкороченняінтервалу Р-Р (або R-R), тривалість паузи при цьому варіанті менше подвоенного
інтервалу R-R (необхіднадиференціальна діагностика із дихальною аритмією)

тип Мобітца – наявність пауз, тривалість яких дорівнює подвоєному інтервалу R-R

3 ступінь (повна СА-блокада) – повне припинення проведення імпульсів від синуснового

вузла до правого передсердя. На ЕКГ характеризується появою замісних ритмів із центрів 2 і
3 порядків, частіше вузлового ритму.

3. Зупинка синусного вузла (sinus arrest) – епізоди відсутності синусної активності різної
тривалості на тлі яких часто визначаються замісні комплекси та ритми. Тривалі (більше 4 с)
зупинки синусного вузла можуть супроводжуватись синкопальними станами або синдромом
МАС. На відміну від СА, при зупинці синусного вузла на ЕКГ відсутня будь-яка
закономірність випадіння РQRS.

Невідкладна допомога при брадикардіях:

· Атропін 0,1% 1-2 мл в/в;

· Ітроп під язик

· Еуфілін 2,4% - 5-10 мл в/в

· Ізадрін під язик

· При неефективності тимчасовий ШВР

4
· У разі нестабільної гемодинаміки: допамін, тимчасовий ШВР 7

Постійні блокади І ст. та ІІ ст. типу I: найчастіше лікування не потрібне. Намагайтеся
відмінити ЛЗ, що подовжують час АВ-провідності, особливо, якщо інтервал PQ >240–260 мс.
Необхідний періодичний контроль.

3. Показання до імплантації ЕКС:

1) персистуюча брадикардія — АВ-блокада ІІІ ст. або ІІ ст. типу ІІ незалежно від
суб’єктивних симптомів;
2) періодична або приступоподібна АВ-блокада ІІ ст. або ІІІ ст. (в т. ч. з ФП з повільним
проведенням до шлуночків);

3) слабша рекомендація у випадку блокади ІІ ст. І типу, яка є причиною суб’єктивних

симптомів або при ЕФД локалізується в ділянці пучка Гіса або нижче. В якості стимуляції
першого вибору рекомендують режим DDD, а у випадку фібриляції передсердь — VVI.
Перед прийняттям рішення про імплантацію переконайтеся, чи АВ-блокада не спричинена
тимчасовою або зворотною причиною, такою як інфаркт міокарда, електролітні розлади,
застосування ЛЗ, периопераційна гіпотермія або міокардит.

38. Невідкладна допомога при пароксизмах фібриляції і тріпотіння передсердь.

Тактика при пароксизмальній ФП залежить від супутньої симптоматики і порушень
гемодинаміки.

1. Якщо скарги не є вираженими:

1) коригуйте потенційні електролітні порушення (рівень калію та магнію) та очікуйте

припинення нападу;

2) контролюйте частоту ритму шлуночків (цільова 80–100/хв), застосовуючи,

напр., верапаміл чи дилтіазем (не вводьте в/в при серцевій недостатності), β-
блокатор (напр. метопролол; при серцевій недостатності або ФВЛШ <40 % застосуйте
в мінімальній ефективній дозі; якщо частота ритму не знизиться <110/хв, можна додатково
застосувати дигоксин чи аміодарон) або дигоксин (не використовується у монотерапії);
дозування ЛЗ →табл. 2.6-4.

3) якщо напад ФП затягується, особливо >24 год → обґрунтованим

є виконання кардіоверсії, частіше медикаментозної (найбільш успішна, якщо ФП триває <7
днів); застосуйте пропафенон (в осіб без суттєвого органічного захворювання серця [інші
рекомендовані ЛЗ: флекаїнід, ібутилід, вернакалант]) або аміодарон (у інших випадках);
дозування ЛЗ →табл. 2.6-4; також можна застосувати антазолін 100–250 мг в/в. Якщо напад
ФП триває <48 год, передуюча підготовка за допомогою антикоагулянтної терапії не
є обов’язковою (за винятком хворих, обтяжених високим ризиком тромбо-емболічних
ускладнень, напр., хворих з ЦД або з серцевою недостатністю).

2. Якщо ФП викликає суттєві гемодинамічні порушення або коронарний біль →

в ургентному порядку проведіть електричну кардіоверсію → Рекомендована для
переривання ФП енергія: почергово 100, 200, 300 і 360 Дж.

39. Діагностика, диф. діагностика та невідкладна допомога при пароксизмальній тахікардії і

вузькими комплексами QRS.

4
8
Для купірування тахікардії з вузькими комплексами QRS слід почати з вагусних прийомів
(проба Вальсальви, масаж каротидного синуса, занурення обличчя в холодну воду і т.д.), що
впливають на АV-провідність. При відсутності позитивного ефекту пацієнтам зі стабільною
гемодинамікою слід почати внутрішньовенне введення протиаритмічних лікарських засобів.
Препаратами вибору є аденозинфосфат або антагоністи кальцієвих каналів
негідропіридинового ряду. Перевага аденозинфосфату порівняно з блокаторами кальцієвих
каналів або блокаторами β-адренорецепторів при внутрішньовенному введенні — у
швидкому початку дії та короткому періоді напіввиведення. Тому найчастіше перевага
віддається внутрішньовенному введенню аденозинфосфату, крім пацієнтів з тяжкою формою
БА. Хворим, що одержують теофілін, для досягнення ефекту може знадобитися застосування
аденозинфосфату в більш високих дозах, а дипіридамол потенціює дію аденозинфосфату.
Крім того, може зростати ступінь АV-блокади в тих випадках, коли аденозинфосфат
призначають пацієнтам, що приймають карбамазепін. Надається перевага застосуванню
препаратів тривалої дії (блокатори кальцієвих каналів або блокатори β-адренорецепторів) у
пацієнтів з частими передсердними або шлуночковими екстрасистолами, які є пусковим
механізмом непароксизмальних шлуночкових тахікардій. Аденозинфосфат або
електроімпульсна терапія (кардіоверсія) є методом вибору у осіб з гемодинамічно значимою
непароксизмальною шлуночковою тахікардією. Аденозинфосфат може спровокувати
фібриляцію передсердь у 1–15% випадків, що зазвичай носить тимчасовий характер, але
може бути загрозливою для життя у пацієнтів із синдромом передзбудження шлуночків.
Необхідно дотримуватись крайньої обережності при одночасному внутрішньовенному
призначенні блокаторів кальцієвих каналів і блокаторів β-адренорецепторів, оскільки існує
небезпека появи гіпотензії та/або брадикардії. Під час виконання вагусних прийомів або
введення препаратів доцільна реєстрація ЕКГ, оскільки реакція на них може допомогти в
діагностиці, навіть якщо аритмія не припинилася. Купірування тахікардії із зубцем Рʹ,
розміщеним після комплексу QRS, припускає діагноз АV-реципрокної тахікардії або АV-
вузлової реципрокної тахікардії. Передсердна тахікардія часто нечутлива до
аденозинфосфату. Трансформація в тахікардію з АV-блокадою фактично вказує на
передсердну тахікардію або тріпотіння передсердь (залежно від інтервалу Р–Р або F–F),
виключає АV-реципрокну тахікардію і робить АV-вузлову реципрокну тахікардію
малоймовірною (табл. 5.1).

40. Діагностика, диф. діагностика та невідкладна допомога при пароксизмальній тахікардії із

широкими комплексами QRS

1.1. Перед проведенням синхронізованої кардіоверсії слід визначити тривалість комплексу

QRS.
1.2. Забезпечте оксигенотерапію поки готується обладнання для проведення синх-
ронізованої кардіоверсії. Виконайте седацію та знеболювання хворого, якщо він
притомний.
1.3. Енергія проведення першого розряду синхронізованої кардіоверсії визначається
наступним чином:
• широкі комплекси QRS (>0,12 сек.) або нерегулярна тахікардія з вузьким
комплексом:
- 120-150 Дж (для біфазних дефібриляторів);
- 200 Дж (для монофазних дефібриляторів).
• тріпотіння передсердь (ТП) зі стабільним блоком або суправентрикулярна (SV)
тахікардія (регулярна тахікардія з вузьким комплексом):
- 70-120 Дж (для біфазних дефібриляторів);
- 100 Дж (для монофазних дефібриляторів). 4
9
2. Після виконання синхронізованої кардіоверсії слід визначити: чи зберігається тахі-
кардія на моніторі та центральний пульс у хворого.
2.1. Якщо тахікардію усунуто, - перейдіть до п. 14. цього Протоколу.
2.2. Якщо тахікардія продовжується, - рекомендовано проведення кардіоверсії до трьох
спроб з поступовим збільшенням енергії розряду.
Рекомендоване поступове збільшення енергії розряду (залежно від кроку, який дає де-
фібрилятор):
• 7 0 —> 120 —> 150 —>200 Дж (для біфазного дефібрилятора);
• 100 —>200 —>300 —>360 Дж (для монофазного)
3. У випадку якщо після трьох спроб синхронізованої кардіоверсії не відновлено ритм,
- слід ввести аміодарону гідрохлорид (300 мг в/в або в/к протягом 10-20 хв.).
4. Якщо після введення аміодарону гідрохлориду ритм не відновився, - слід виконати
наступний (четвертий) розряд синхронізованої кардіоверсії.
5. Якщо після четвертої спроби синхронізованої кардіоверсії ритм не відновлено, - слід
госпіталізувати хворого, розпочавши введення аміодарону гідрохлориду (900 мг в/в або
в/к протягом 24 год.).
6. При стабільному стані хворого, - необхідно провести максимально можливий об’єм
дослідження (див. Схему 2). Записати 12-канальну ЕКГ та визначити тривалість комп-
лексу

42. Особливості діагностики розшарування аневризми аорти.

1) РГ грудної клітки — розширення аорти (нормальний контур аорти не дозволяє
виключити аневризму висхідної аорти);

2) ехокардіографія — трансторакальне дослідження є ефективним скринінговим

дослідженням висхідної аорти, однак більш складною є візуалізація дуги аорти і низхідної
аорти; черезстравохідне дослідження дозволяє оцінити всю грудну аорту, за винятком
короткого сегмента дистального відділу висхідної аорти;

3) УЗД — базовий метод діагностики аневризм черевного відділу аорти;

4) ангіографія - КТ-ангіографія дозволяє точно визначити розміри (з точністю до 0,2 см)

та обширність аневризми, а також анатомічну залежність між аневризмою та сусідніми
органами і артеріями, що відходять від аорти (іноді цього достатньо для передопераційної
оцінки хворого), окрім того дозволяє діагностувати супутнє розшарування, інтрамуральну
гематому або пенетруючу виразку аорти; МР-ангіографія використовується для оцінки
розмірів та обширності аневризми

5) внутрішньосудинне ультразвукове дослідження — оптимізує візуалізацію стінки аорти

під час ендоваскулярного лікування.

Характеристика болю:
біль у грудній клітці, спині або животі, для якого характерні  ≥1-ї з нижче наведених ознак:
– раптовий початок

– значна інтенсивність
5
0
– пронизливий або роздираючий характер
Об'єктивні симптоми:
докази перфузійного дефіциту:

 – дефіцит пульсу

 – різниця значень систолічного тиску на обох верхніх кінцівках

 – вогнищевий неврологічний дефіцит (у поєднанні з больовим синдромом)

діастолічний аортальний шум (новий і поєднаний з больовим синдромом)

гіпотензія або шок

43. Алгоритм екстреної діагностики та медичної допомоги пацієнту з ТЕЛА
Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
Обов’язкові:
1.      Збір анамнезу
1.1.   Збір анамнезу захворювання:
1.1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.
1.1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.
1.1.3. Встановити наявність кашлю, задишки у спокої, кровохаркання.
1.1.4. Встановити, за яких умов виникає біль - чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним
навантаженням.
1.1.5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували
зупинятися, їх тривалість у хвилинах.
1.1.6. Чи схожий цей напад болю або задухи на ті відчуття, що виникали раніше при
фізичному навантаженні за локалізацією та характером.
1.1.7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом.
1.1.8. Чи наявні важкість або біль в правому підребер'ї.
1.1.9. Наявність вираженого ціанозу шкіри обличчя.
1.1.10. Наявність підвищеної температури тіла.
1.1.11. Наявність набухання шийних вен.
1.2. Збір анамнезу життя:
1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної
(швидкої) медичної допомоги.
1.2.3. З’ясувати наявність факторів ризику тромбоемболії: вік > 40 років, ожиріння (ІМТ > 30
кг/м2), онкологічне захворювання, варикоз вен,  наявність тромбозів та емболій в анамнезі,
застосування естрогенів, порушення ритму серця, особливо миготлива аритмія, серцева
недостатність, легенева недостатність, запальне захворювання кишок, нефротичний синдром,
мієлопроліферативний синдром, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, куріння, наявність
катетера в центральній вені, ідіопатична та набута тромбофілія, вагітність та роди,
5
післяопераційний період, переломи скелету тощо. 1

1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на

прийом лікарських засобів.
2.       Проведення огляду та фізичного обстеження
2.1.    Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання,
кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток №1).
2.2.    Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму –
дихання, кровообігу.
2.3.    Візуальна оцінка:
2.3.1. Колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.
2.3.2. Наявність кровохаркання.
3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта
1.       Пульс, його характеристика, АТ.
2.       ЧД, його характеристика.
3.       Вимірювання артеріального тиску на обох руках.
4.       Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення границь серцевої
тупості.
5.       Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.
6.       Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів, акцент ІІ тону.
7.       Аускультація легень: наявність вологих хрипів, шуму тертя плеври.
Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів на ТЕЛА, особливо при рецидивуючій формі, при
фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.
4. Проведення інструментального обстеження
Обов’язкові:
1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ- сигналів у
консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
2. Постійний контроль АТ, ЧД.
У разі, коли на початку клінічних проявів ТЕЛА відсутні електрокардіографічні ознаки,
реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20-30 хвилин.
Лікувальна тактика
1. Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
Обов’язкові:
1. Положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою.
Хворим на ТЕЛА для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне
навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно
пересуватись.
2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%.
Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі
швидкістю 3-5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу.
Усім пацієнтам з ТЕЛА у перші години захворювання або у разі 52виникнення ускладнень
показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання
стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики
катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.
2. Надання екстреної медичної допомоги
Обов’язкові:
1. Здійснити знеболення:
• фентаніл 1-2 мл 0,005% розчину в/в, в/м при систолічному АТ>100 мм рт. ст.;
• морфін – 0,5 мл 1% розчину в/м,вв
2. Купірування колапсу:
• дофамін – 1 мл 0,5% розчину в/в крапельно;
• дексаметазон – 8-16 мг в/в, в/м
3. Зниження тиску в малому колі кровообігу:
• папаверин, дротаверин – 2 мл 2% розчину в/в, в/м.
4. Проведення антикоагулянтної терапії:
• гепарин – 10000-15000 ОД в/в, потім по 60 ОД/кг п/ш;

- При вираженій гострій дихальній недостатності проводиться ендотрахеальна інтубація і

штучна вентиляція легень будь-яким апаратом. При неможливості проведення штучної
вентиляції легень застосовується інгаляційно – киснева терапія.
- У випадку клінічної смерті здійснюється непрямий масаж серця, продовжується штучна
вентиляція легень; при неможливості проведення штучної вентиляції легень проводять
штучне дихання «рот в рот».
- При розвитку аритмій проводиться антиаритмічна терапія в залежності від виду порушення
ритму:
·  при шлуночковій пароксизмальній тахікардії і частих шлуночкових екстрасистолах
вводиться в/в струйно лідокаїн – 80–120 мг (4 – 6 мл 2% р-ну) в 10 мл 0,9% р-ну натрію
хлориду, через 30 хв. – 40 мг.
·  при суправентрикулярних тахікардіях, суправентрикулярній або шлуночковій
екстрасистолії, а також при шлуночковій пароксизмальній тахікардії застосовують аміодарон
– 6 мл 5% р-ну на ізотонічному (5%) розчині глюкози
44. Тромбоемболія легеневої артерії: клініка та диференціальна діагностика.
Клініка:
1. Суб’єктивні симптоми: часто раптовий початок; задишка (у ≈80 %) і біль у грудній клітці
(≈ 50%; як правило, плеврального характеру, рідше — коронарного [10 %]), кашель (20 %;
в основному, сухий), рідше — пресинкопе або синкопе, кровохаркання.

2. Об’єктивні симптоми: у понад 1/2 хворих — тахіпное і тахікардія; у випадку дисфункції

правого шлуночка розширення яремних вен, акцент легеневої складової ІІ тону, іноді — шум
недостатності тристулкового клапана, гіпотензія, симптоми шоку.

3. Типовий перебіг: симптоми ТГВ присутні в 1/3 хворих. Смертність нелікованої (на

практиці, найчастіше, недіагностованої) ТЕЛА залежить від тяжкості клінічного стану
(→нижче) і становить: при ТЕЛА високого ризику ≈30 %, при ТЕЛА
5 середнього ризику —
3
3–15 %, при ТЕЛА низького ризику <1 %.  

1) ТЕЛА високого ризику — симптоми шоку або гіпотензія (системний систолічний

артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або його зниження на ≥40 мм рт. ст., яке триває >15 хв,
якщо причиною не є аритмія, гіповолемія або сепсис).

2) ТЕЛА невисокого ризику — без симптомів шоку і гіпотензії.

а) ТЕЛА проміжного ризику — ознаки дисфункції правого шлуночкa (при ехокардіографії,
КТ-ангіографії, підвищений рівень BNP/NT-proBNP) або наявні маркери пошкодження
міокарда (підвищений рівень тропоніну Т або І):

– проміжного низького ризику — хворі зі стабільною гемодинамікою, але

з перевантаженням правого шлуночка або біохімічними ознаками його ушкодження;

– проміжного високого ризику — хворі з перевантаженням і ушкодженням правого

шлуночка;

б) ТЕЛА низького ризику —без вищевказаних ознак дисфункції правого шлуночка

і маркерів ушкодження міокарда.

Диференційна діагностика

Пневмонія і плеврит, бронхіальна астма, ХОЗЛ, пневмоторакс, ГРДС, серцева недостатність,

гострі коронарні синдроми (напр. у випадку змін ST-T у хворого після пресинкопе або
з болем у грудній клітці), міжреберна невралгія; у випадку ТЕЛА високого ризику — також
кардіогенний шок, гостра недостатність клапанів лівої половини серця, розрив
міжшлуночкової перегородки, тампонада серця, розшарування аорти.

45. Діагностика і інтенсивна терапія печінкової коми.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

            Печінкова недостатність проявляється гостро, характерними синдромами є
диспептичні розлади, нудота, блювота, підйом температури, порушення функцій ЦНС,
печінковий запах, наростання геморагічного синдрому (петехії, носові, маткові кровотечі),
розширення вен передньої черевної стінки, іктеричность та свербіж шкіри, склер, печінкові
долоні.
1. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, ПЧ (МНВ), сироваткові концентрації:
натрію, калію, хлоридів, кальцію, магнію, фосфору, глюкози, креатиніну, сечовини,
білірубіну (прямого і непрямого), альбуміну, лактатів, аміаку; активність АЛТ, АСТ, ЛФ,
ГГТ, ЛДГ, амілази, ліпази; група крові, газометрія артеріальної крові, рівень парацетамолу
в сироватці крові, скринінговий токсикологічний аналіз (кров, сеча); вірусологічні
дослідження (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM, можливо
анти-HEV); імунологічні дослідження (ANA, SMA, концентрація імуноглобулінів); тест на
вагітність у жінок дітородного віку.

Визначається: підвищена активність амінотрансфераз (АЛТ більш типова для вірусної

етіології; дуже високий рівень [>2000 ОД/л] характерний для токсичного або ішемічного
пошкодження печінки); подовження ПЧ (на >4–6 с; МНВ >1,5); гіпоглікемія (необхідний
систематичний контроль глікемії); підвищення рівня аміаку (якщо можливо, визначайте
в артеріальній крові); підвищення рівня лактатів (ранній прогностично
5
несприятливий
показник при отруєнні парацетамолом); інші порушення, залежно4 від етіології, тяжкості
хвороби і ускладнень (напр., підвищення рівня креатиніну, у випадку ниркової
недостатності).

2. Візуалізаційні методи: КТ полегшує диференційну діагностику із синдромом Бадда-Кіарі,

стеатозом печінки і розсіяними метастазами до печінки; КТ голови дозволяє виключити інші
причини неврологічних порушень.

3. ЕЕГ: трифазовий ритм (1–3 стадія енцефалопатії); дельта-ритм (4 стадія).

4. Біопсія печінки: допомагає встановити етіологію (напр., хвороба Вільсона-Коновалова,
аутоімунний гепатит, гострий жировий гепатоз вагітних, пухлинні метастази). У випадку
протипоказів до черезшкірної біопсії (порушення гемостазу) → трансвенозна біопсія.

Невідкладна допомога при печінковій комі:

1. Катетеризація підключичної вени і введення 1–1,5 л 5% розчину глюкози + 300 мг
кокарбоксилази + 180 мг ліпоєвої кислоти + 500 мкг вітаміну В12.
2. Преднізолон 150 мг в/в струминно, потім по 90 мг кожні 4 год.
3. Аргінін по 25 мг крапельно, потім по 25 мг кожні 8 год + 100–150 мл 10% розчину
глутамінової кислоти + 20–25 г орнітин в/в упродовж доби.
4. Поліміксин 150 тис. ОД або ампіцилін по 1 г кожні 4 год, або фторхінолони через
шлунковий зонд.
5. Промивання кишечнику 1 раз на добу.
6. Обмінні переливання крові щоденно протягом 7–10 днів.
7. Гідрокарбонат натрію 200–500 мл 4% розчину в/в крапельно при розвитку
метаболічного ацидозу (рН <7,2).
8. Препарати калію до 10 г в/в крапельно при вираженому метаболічному алкалозі.
9. Плазмо- і гемосорбція, плазмаферез, лімфосорбція, а при печінковій гіпоксії —
гіпербарична оксигенація.
46. Діагностика гострої ниркової недостатності
1. Дослідження крові:

1) підвищення рівня креатиніну і сечовини ― темпи підвищення залежать від ступеню

пошкодження нирок і швидкості їх утворення, значно підвищеної в стані катаболізму. При
ренальному ГПН щоденне підвищення креатиніну становить 44–88 ммоль/л (0,5–1,0 мг/дл).
Добове підвищення креатинемії >176 ммоль/л (2 мг/дл), вказує на посилення катаболізму
і зустрічається при синдромі тривалого стиснення та сепсисі; зазвичай тоді розвиваються
значний ацидоз та гіперкаліємія. Оцінювання ШКФ з використанням формули Кокрофта
і Голта, або MDRD непридатне. При оцінці динаміки ГПН найбільш важливим є моніторинг
щоденних змін креатинемії та діурезу.

2) гіперкаліємія ― як правило, з’являється у випадках зниження діурезу. Може бути

небезпечною для життя (>6,5 ммоль/л). Концентрацію калію потрібно оцінювати у контексті
кислотно-лужного балансу, тому що ацидоз призводить до виходу К+ з клітин.

3) гіпокальціємія і гіперфосфатемія ― іноді є значними при синдромі тривалого стиснення;

4) гіперкальціємія при ГПН асоційованому з онкологічними захворюваннями (напр.,

мієлома);

5) гіперурикемія ― може вказувати на подагру або синдром розпаду пухлини;

5
6) підвищення активності КФК і концентрації міоглобіну ― зустрічається
5 при синдромі
тривалого стиснення або рабдоміолізі (напр., викликаному статинами;

7) газометрія артеріальної крові ― метаболічний ацидоз;

8) анемія ― характерна ознака ХНН, при ГПН може бути наслідком гемолізу, крововтрати
або основного захворювання (напр., множинної мієломи);

9) тромбоцитопенія ― розвивається при гемолітично-уремічному синдромі, тромботичній

тромбоцитопенічній пурпурі, ДВЗ-синдромі. 
2. Дослідження сечі:

1) відносна густина сечі може становити >1,023 г/мл при преренальному ГПН; при
ренальному ГПН найчастіше розвивається ізостенурія;

2) протеїнурія різного ступеня, особливо тоді, коли причиною є нефрит (гломерулонефрит

або інтерстиціальний нефрит);

3) патологічні компоненти осаду сечі можуть вказувати на причину ГПН:

а) змінені клітини епітелію ниркових канальців, а також складені з них зернисті циліндри
та циліндри брунатного кольору ― при ренальному ГПН;

б) диморфізм еритроцитів або вилужені еритроцити і еритроцитарні циліндри ― свідчать

про гломерулонефрит;

в) еозинофілія в сечі і крові (вимагає спеціального фарбування пpeпapaту) ― вказує на

гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;

г) лейкоцитурія при позитивних результатах мікробіологічного дослідження сечі ― може

вказувати на гострий пієлонефрит;

д) свіжі еритроцити і лейкоцити ― можуть з'являтися при постренальному ГПН.

3. ЕКГ: можуть з'явитись ознаки електролітних порушень.

4. Візуалізаційні дослідження: рутинно проводиться УЗД нирок (при ГПН ― нирки,

зазвичай, збільшені), РГ грудної клітки (може виявити застійні явища в легеневому
кровоплині, рідину в плевральних порожнинах); інші дослідження у випадку особливих
показів.

5. Біопсія нирки: виконується тільки у випадку незрозумілого діагнозу або при підозрі на

гломерулонефрит, системний васкуліт або гострий інтерстиціальний нефрит тоді, коли
результат дослідження може вплинути на подальше лікування.

47.Діагностика і НД при нирковій коліці

Приступ НК виникає частіше всього після порушення дієти ( переїдання ), стресових

ситуацій, прийому сечогінних та білкових медпрепаратів, тряської їзди, фізичного
навантаження, але може виникнути і в стані повного спокою ( вночі ). Хворі скаржаться на
сильну приступоподібну біль в поперековій  ділянці, яка може віддавати в здухвинну
ділянку, статеві органи, стегно. Біль носить гострий та  періодичний характер. Хворі ведуть
себе збуджено, шукаючи в постелі положення, яке б полегшило біль. Біль часто
супроводжується  нудотою, блювотою, частими покликами до сечовиділеннями,
5
різями в
сечівнику, повторними покликами на дефекацію. Внаслідок сильної болі 6 може розвинутись
шоковий стан   (бліде обличчя, холодний піт, слабий та частий пульс). Інтенсивність НК
залежить від викликавшого її фактора та стану нервової системи пацієнта.
Діагноз установлюється на основі даних анамнезу та огляду хворого.  Нирки пальпують в
положенні хворого на спині, на боку та в вертикальному положенні. Визначають їх
положення, рухливість, ступінь болючості. Постукування по XII ребру виконують обережно.
Визначають болючість в паравертебральних ділянках. Уважно пальпується живіт та органи
черевної порожнини (визначають наявність напруження м’язів живота, симптому Щеткіна-
Блюмберга та ін.).
Обсяг медичної допомоги
- теплові процедури
- спазмолітична терапія (но-шпа, платифілін, атропін)
- знеболюючі (анальгін, кеторолак), при неефективності – наркотичні аналгетики.
-
48.Уремічна кома

уремічна кома - коматозний стан, що виникає на фоні ниркової недостатності ,в основі якого
лежить інтоксикація продуктами азотистого обміну, порушення водно-електролітного та
кислотно-основного стану. Причинами можуть бути: гломерулонефрит, амілоїдоз нирок,
діабетичній нефропатії, отруєння, переливання несумісної крові. Диференційну діагностику
проводять з: комою при ГПМК, алкогольною комою, печінковою комою. Для уремічної коми
характерно: уринозний запах з рота пацієнта, шкіра суха, вкрита білим нальотом (кристали
сечової кислоти), периферичні набряки, обтяжений анамнез щодо ниркової патології (вплив
нефротоксинів, хронічі хвороби нирок).

49.Гостра затримка сечовипускання,НД

Гостра затримка сечовипускання -
Невідкладні лікувальні заходи при гострій затримці сечі полягають в терміновому
спорожнюванні сечового міхура. Затримка сечі неприємна для хворих не тільки тим, що
викликає болі, хворобливі позиви, неприємні відчуття, але і тим, що може призвести до
тяжких ускладнень – запалення сечового міхура, нирок, різкої зміни стану міхурової стінки,
її стоншування аж до розриву.
Спорожнення сечового міхура можливе трьома методами: 1) катетеризацією сечового
міхура;
2) надлобковою (капілярною) пункцією;
3) накладенням епіцистостоми.
Найбільш частим і практично безпечним методом є катетеризація сечового міхура м'якими
гумовими катетерами. Слід мати на увазі, що у значній кількості випадків гостра затримка
сечі може бути ліквідована вже однією тільки катетеризацією сечового міхура залишенням
на корот- кий час (3–4 дні) постійного катетера або надлобковою пункцією сечового міхура.
Катетеризація показана, якщо після останнього сечовипускання пройшло близько півдоби.
Однак необхідність в ній може виникнути й раніше. Якщо акт сечовипускання не
відновлюється через деякий час (10– 12 год), може виникнути необхідність у повторній
катетеризації. Як пра- вило, буває достатньо 3–4 катетеризації на добу.
Наявність гнійного запалення сечовипускального каналу (уретрит), запалення придатка яєчка
(епідидиміт) чи самого яєчка (орхіт), а також абсцесу передміхурової залози є
протипоказанням для катетеризації. Вона не показана і при травмі уретри. Дуже важливо при
катетеризації прово- дити профілактику сечової інфекції. Всі предмети, що стикаються з
сечовими шляхами хворого, – інструменти, білизна, перев'язочний матеріал, розчини, які
вводяться в сечовий міхур і уретру, – повинні бути стериль- ними. Катетеризація сечового
міхура м'якими або еластичними катетерами при гострій затримці сечі в більшості випадків
проводиться легко і катетер вільно проводиться в сечовий міхур. У тих випадках, коли
катетеризація сечового міхура не вдається або вона протипоказана (при каменях, травмах
уретри), слід вдатися до над- лобкової капілярної або троакарної пункції
5 сечового міхура.
Перш ніж зробити надлобкову пункцію, потрібно переконатися, що сечовий7 міхур дійсно
переповнений сечею – високо виступає в надлобковій ділянці, пер- куторно над ним тупий
звук. При необхідності капілярну пункцію прово- дять повторно. Зазвичай потреба в цьому
виникає через 10–12 год після попередньої пункції. Якщо виникає необхідність у повторному
і тривалому дренуванні сечового міхура, слід накласти троакарну епіцистостому.

50 НД при ШКК
При наявності ознак шлунково-кишкової кровотечі застосувати холод на надчеревну
ділянку. Заборона прийому їжі та вживання рідини.
Інфузійна терапія кристалоїдами та плазмозамінюючими розчинами (реополіглюкін)
спочатку струйно, а потім крапельно для підтримання систолічного АТ не нижче 90 мм рт ст.
В той же час не допускати значного підвищення АТ (збільшення АТ призводить до
збільшення кровотечі). При потребі використовувати вазопресори (крім дофаміну).
Внутрішньовенно гемостатичні препарати: етамзилат (дицинон),транексамова кислота,
амінокапронова к-та.
Інгаляція кисню.
Госпіталізація екстрена, на ношах, в хірургічний стаціонар, при наявності шоку – в
положенні Тренделенбурга, одночасно проводячи кисневу терапію та інфузійну терапію.

51.Гострий живіт
Гострий біль у животі: раптовий сильний біль соматичного характеру (подразнення
больових рецепторів вісцеральної очеревини та черевної стінки), вираженість якого може
збільшуватись протягом кількох днів. Біль добре обмежений, посилюється під час рухів,
кашлю, глибокого дихання, зміни положення тіла, найсильніше відчувається в патологічно
зміненому місці, може супроводжуватися підвищенням тонусу м’язів передньої черевної
стінки (т. зв. м’язовий захист) та іншими перитонеальними симптомами, що зумовлені
запаленням вісцеральної очеревини. Зазвичай, є симптомом захворювань з гострим
перебігом, що можуть бути небезпечними для здоров’я або життя і вимагають швидких
медичних дій, зокрема часто негайного хірургічного втручання Причини:
1) захворювання шлунка і кишківника — перфорація пептичної виразки( опорні ознаки:
раптовий кинджальний біль,дошкоподібний живіт), апендицит( симптоми гострого живота +
Волковича-Кохера с-м:болючисть в правій здухвинній ділянці), перфорація кишківника,
кишкова непрохідність (відсутність газів та стільця,блювота), гострий гастроентероколіт
(блювота,діарея), дивертикуліт або перфорація дивертикулу товстого кишківника, запалення
дивертикулу Меккеля;
2) захворювання печінки та жовчних шляхів — жовчна колiка, гострий холецистит, гострий
холангіт, гостра гіперемія печінки  (тромбоз печінкових вен, серцева недостатність);
(характерна жовтяниця, болючість правої підреберної ділянки)
3) гострий панкреатит;(болючість в епігастральній ділянці, у точках Шофара, Дежардена)
4) розрив селезінки;(біль в лівій підреберній ділянці, ознаки внутрішньої кровотечі)
5) захворювання сечостатевих органів — нирковокам’яна хвороба, гострий пієлонефрит
(позитивний Пастернацького, зміна кольору сечі або порушення сечовипускання) гострий
цистит позаматкова вагітність, перекрут ніжки або кіста яєчників, аднексит;
6) метаболічні захворювання — діабетичний кетоацидоз, порфірія, уремія;
7) хвороби судин — тромбоз брижової артерії, тромбоз вісцеральних вен, розшарування
черевної аорти, системний васкуліт (напр., васкуліт, асоційований з антитілами IgA
[застаріла назва — хвороба Шенлейна-Геноха]);
8) захворювання органів грудної клітки — коронарна хвороба (особливо інфаркт нижньої
стінки міокарда), міокардит і перикардит, пневмонія та плеврит, тромбоемболія легеневої
артерії;
9) захворювання залоз внутрішньої секреції — тиреотоксичний криз, діабетична ентеропатія,
адреналовий криз, гіперкальціємічний криз;
10) алергічні захворювання — харчова гіперчутливість, ангіоневротичний набряк;
5
11) отруєння екзогенними токсинами — свинець, миш’як, ртуть, гриби. 8
Гострий біль у животі є одним із симптомів т. зв. гострого живота, тобто захворювання
органів черевної порожнини, що виникає раптово, швидко розвивається і зазвичай
є загрозливим для життя.

52.Геморагічний інсульт
 (крововилив у мозок, внутрішньомозковий крововилив) — крововилив у речовину
головного мозку, який виникає внаслідок розриву артерії або шляхом діапедезу еритроцитів
при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі мозкових судин.Головні причинні фактори
первинних внутрішньомозкових крововиливів можна поділити на три групи: анатомічні
(пошкодження або вади розвитку судинної сітки мозку), гемодинамічні (тиск крові), фактори
згортання крові (які впливають на функцію тромбоцитів або систему згортання крові).
Основним фактором в патогенезі церебральних геморагій є АГ.
Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну інструментальну
діагностику..Фізичне обстеження .1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій:
свідомості за шкалою ком Глазго ( дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE . 2. У разі
необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних
заходів).. Оцінка неврологічного стану пацієнта . Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-
обличчя-час» (FAST) .Клінічна симптоматика геморагічного інсульту має свої особливості
залежно від локалізації гематоми.
Лабораторне обстеження: Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного
глюкометру; Інструментальні обстеження: 1. Визначення артеріального тиску на обох руках;
ЕКГ.
Надати правильне положення тілу пацієнта: Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з
піднятим на 30 градусів головним кінцем тулуба, так, щоб головний кінець був у ношах-
каталці .Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік. У разі порушення
функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE .
Надання екстреної медичної допомоги :
Забезпечення венозного доступу.
Проведення оксигенотерапії. Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам у яких є
клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем
(сатурація) нижче 95 %. 1. При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться
обов’язково. 2. ШВЛ показана при брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД
більше ніж 35-40 за хвилину), сатурації нижче ніж 95 %, зростаючому ціанозі шкірних
покровів. 4. Забезпечення венозного доступу.
Контроль рівня АТ.
Визначення та корекція рівня глюкози крові. Некорегований високий або низький рівень
глюкози крові негативно впливає на подальший перебіг захворювання.
Корекція АТ не проводиться у разі виявлення: АТ сист. не більше ніж 220 мм рт. ст.
та/або АТ діаст. не більше ніж 120 мм рт. ст. У випадку, коли у пацієнта виявлене
значне підвищення АТ: АТ сист. більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. більше ніж
120 мм рт. ст. антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ.
Артеріальний тиск можна знизити не більше як 10-15%. Показане повільне зниження
АТ впродовж години. Зниження артеріального тиску може бути проведене з використанням
5
таких лікарських засобів: Альфа-адреноблокатори: урапідил; Бета-адреноблокатори:
9
есмолол, метопролол, лабеталол; Інгібітори АПФ еналаприл. 2. Інфузійна терапія
Проводиться введення 0,9% розчину натрію хлориду. 3. Корекція рівня глюкози. При
виявленні рівня глюкози у крові менше 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20% розчину
глюкози в/в болюсно.
Судомний синдром 1. Діазепам в/в, у разі необхідності повторного введення -
внутрішньом’язово або в/в крапельно. 2. Магнію сульфат (для комплексної терапії при
судомному синдромі) - вводити в/в повільно болюсно або крапельно у розчині 0,9% натрію
хлориду.
Транспортування пацієнта до стаціонару.. Термінове транспортування пацієнта у визначені
ЗОЗ вторинної медичної допомоги . Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої
медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки в
лежачому положенні на спині, з піднятим на 30градусів головним кінцем.
53.Ішемічний інсульт (інфаркт мозку)
— гостре порушення мозкового кровообігу внаслідок дефіциту надходження
артеріальної крові до головного мозку.
Найчастіше зумовлюється локальними і системними чинниками. Це в першу чергу
атеросклеротичне ураження магістральних судин голови і мозку нерідко на фоні артеріальної
гіпертензії, цукрового діабету, артеріїтів, остеохондрозу шийного відділу хребта. Рідше
причинами захворювання є ревматизм, васкуліт, хвороби крові.
1.Збір анамнезу / Скарги пацієнта на момент початку захворювання (наявність головного
болю, нудоти, блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках. При
наявності інсульту в анамнезі з’ясувати, які резидуальні зміни були присутні, а які з’явились
на момент огляду.
2. Проведення фізичного обстеження .Оцінка загального стану і життєво важливих функцій:
свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE. Оглянути зовнішні слухові та носові
проходи (для виявлення лікворореї і гематореї). 3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта 1.
Рівень свідомості за шкалою ком Глазго 2. Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-
час» (FAST)
4. Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози крові ,артеріального
тиску , пульсоксиметрія
Надання правильного положення тіла пацієнта для профілактики аспірації. 2. Захист
дихальних шляхів. 3. Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії. У половини пацієнтів з першим
інсультом виникають порушення ковтання, тому необхідно попередити аспірацію і розвиток
у подальшому аспіраційної пневмонії.
Правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем
медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів. Застосовувати стандартні
методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації. При
необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів. 3. Проведення оксигенотерапії.
Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам у яких є клінічні ознаки порушення функції
зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95 %. 1. При
порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково. 2. ШВЛ показана при
брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину),
сатурації нижче ніж 95 %, зростаючому ціанозі шкірних покровів. 4.
Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури
6
венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером
0 для
внутрішньовенної пункції Рекомендований контроль рівня АТ.
Визначення та корекція рівня глюкози крові. Некорегований високий або низький рівень
глюкози крові негативно впливає на подальший перебіг захворювання.
Корекція АТ не проводиться у разі виявлення: АТ сист. не більше ніж 220 мм рт. ст.
та/або АТ діаст. не більше ніж 120 мм рт. ст. У випадку, коли у пацієнта виявлене
значне підвищення АТ: АТ сист. більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. більше ніж
120 мм рт. ст. антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ.
Артеріальний тиск можна знизити не більше як 10-15%. Показане повільне зниження
АТ впродовж години.
Зниження артеріального тиску може бути проведене з використанням таких лікарських
засобів: Альфа-адреноблокатори: урапідил; Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол,
лабеталол; Інгібітори АПФ еналаприл. 2. Інфузійна терапія Проводиться введення 0,9%
розчину натрію хлориду. 3. Корекція рівня глюкози. При виявленні рівня глюкози у крові
менше 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.
4. Судомний синдром 1. Діазепам в/в, у разі необхідності повторного введення -
внутрішньом’язово або в/в крапельно. 2. Магнію сульфат (для комплексної терапії при
судомному синдромі) - вводити в/в повільно болюсно або крапельно у розчині 0,9% натрію
хлориду.
Транспортування пацієнта до стаціонару.. Термінове транспортування пацієнта у визначені
ЗОЗ вторинної медичної допомоги . Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої
медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки в
лежачому положенні на спині, з піднятим на 30градусів головним кінцем.
54. Транзиторна ішемічна атака 
 — тимчасове, короткострокове порушення мозкового кровообігу, що спричинює
симптоми неврологічного дефіциту, які повністю зникають до години часу.
На відміну від інсульту симптоми ТІА тривають протягом декількох хвилин чи годин,
повністю зникаючи за добу.

Збір анамнезу захворювання: Встановити точний час початку захворювання;

Скарги пацієнта на момент початку захворювання (наявність головного болю, нудоти,
блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках. При наявності
інсульту в анамнезі з’ясувати, які резидуальні зміни були присутні, а які з’явились на момент
огляду.
2. Проведення фізичного обстеження .Оцінка загального стану і життєво важливих функцій:
свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE. Оглянути зовнішні слухові та носові
проходи (для виявлення лікворореї і гематореї). 3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта 1.
Рівень свідомості за шкалою ком Глазго 2. Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-
час» (FAST)
4. Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози крові за допомогою
портативного глюкометру; 5. Проведення інструментального обстеження Необхідні дії
лікаря Обов’язкові: 1. Визначення артеріального тиску , ЕКГ або передача біометричних
ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань
інтерпретації ЕКГ, пульсоксиметрія . 6
1
Лікувальна тактика 1. Немедикаментозні медичні втручання. Надання правильного
положення тіла пацієнта для профілактики аспірації. 2. Захист дихальних шляхів. 3.
Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії. У половини пацієнтів з першим інсультом виникають
порушення ковтання, тому необхідно попередити аспірацію і розвиток у подальшому
аспіраційної пневмонії.
Правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем
медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів. Застосовувати стандартні
методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації. При
необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів. 3. Проведення оксигенотерапії.
Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам у яких є клінічні ознаки порушення функції
зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95 %. 1. При
порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково. 2. ШВЛ показана при
брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину),
сатурації нижче ніж 95 %, зростаючому ціанозі шкірних покровів. 4.
Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури
венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для
внутрішньовенної пункції Рекомендований контроль рівня АТ.
Визначення та корекція рівня глюкози крові. Некорегований високий або низький рівень
глюкози крові негативно впливає на подальший перебіг захворювання.
Корекція АТ не проводиться у разі виявлення: АТ сист. не більше ніж 220 мм рт. ст.
та/або АТ діаст. не більше ніж 120 мм рт. ст. У випадку, коли у пацієнта виявлене
значне підвищення АТ: АТ сист. більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. більше ніж
120 мм рт. ст. антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ.
Артеріальний тиск можна знизити не більше як 10-15%. Показане повільне зниження
АТ впродовж години.
Зниження артеріального тиску може бути проведене з використанням таких лікарських
засобів: Альфа-адреноблокатори: урапідил; Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол,
лабеталол; Інгібітори АПФ еналаприл. 2. Інфузійна терапія Проводиться введення 0,9%
розчину натрію хлориду. 3. Корекція рівня глюкози. При виявленні рівня глюкози у крові
менше 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.
4. Судомний синдром 1. Діазепам в/в, у разі необхідності повторного введення -
внутрішньом’язово або в/в крапельно. 2. Магнію сульфат (для комплексної терапії при
судомному синдромі) - вводити в/в повільно болюсно або крапельно у розчині 0,9% натрію
хлориду. Транспортування пацієнта до стаціонару.. Термінове транспортування пацієнта у
визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги .Транспортування пацієнта в автомобілі
швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-
каталки в лежачому положенні на спині, з піднятим на 30градусів головним кінцем.
55.Епілептичний напад 
—   це раптове виникнення судом, рухових, сенсорних, вегетативно-вісцеральних або
психічних розладів, які є наслідком надмірного гіперсинхронного розряду в нейронних
системах головного мозку.
Характеристика епілептичних нападів 
 спонтанність (мала залежність від зовнішніх впливів)
 регулярність (чіткий інтервал між нападами)
 приуроченість до певного часу 6
 стереотипність 2
 більш характерні короткочасні напади (коли напад триває довше 20-30 хв – це
сумнівно щодо епілепсії)
 поліморфізм (розвивається з часом)
 прогредієнтний характер (з ускладненням, збільшенням частоти нападів, появою
емоційно-особистісних і інтелектуально-мнестичних змін)
 задовільний стан після нападу
 первинно-генералазовані напади (абсанси) свідчать про епілепсію
 Діагностика.На етапі невідкладної медичної допомоги проводиться тільки обстеження для
виключення інших станів (неврологічних та соматичних), що можуть призвести до
пароксизмальних порушень.

Особливості анамнезу: Обставини виникнення нападу або/і епілептичного статусу

• Фіксація тривалості нападу/ів (тривалість нападу більше 10 хвилин є показанням для

госпіталізації (реанімаційне відділення)
• Анамнез захворювання (наявність попередніх нападів/історії епілепсії, попередній прийом
ПЕП)
Фізикальне обстеження пацієнта:
• Оцінка кардіореспіраторної функції
Лабораторні методи обстеження:
• Визначення рівня глюкози в крові експрес-методом
ЕКГ - для діагностики значимих порушень ритму серця
Невідкладна допомога
Медикаментозне лікування:Бригадою невідкладної допомоги проводяться тільки заходи,
спрямовані на переривання актуального нападу, та загальні реанімаційні заходи (за
потребою).
• Тривалість нападу (серії нападів) понад 10 хвилин є показанням для невідкладної
госпіталізації пацієнта.
Забезпечення прохідності дихальних шляхів
Призначення кисню (за потребою)
Проведення загальних реанімаційних заходів (за потребою)
При тривалості нападу (нападів до 10 хвилин):
Діазепам - 0,3 - 0,4 мг/кг
Введення глюкози (50 мл 50%) та піридоксину (до 250 мг)
Розчин магнію сульфату в/в 7 - 10 мг/кг (10 - 15 мл - 25% розчину)
Якщо напад (серія нападів) триває більш ніж 10 хвилин:
Діазепам - повторно 0,2 - 0,4 мг/кг (до 0,5 мг)
або розчин вальпроєвої кислоти в/в 500 - 1000 мг (при наявності попереднього
6 призначення
3
спеціаліста)
Транспортування пацієнта до неврологічного відділення / реанімаційного відділення
56.Епілептичний статус 
 —  фіксований епілептичний стан, у разі якого кожний наступний напад виникає ще до
виходу хворого з минулого нападу. Між нападами свідомість повністю не
відновлюється.Існує судомний епістатус, статус абсансів, статус складних парціальних
нападів. Найбільшу загрозу для життя  викликає статус судомних нападів.
Чинником виникнення епілептичного статусу можуть бути:
раптове припинення приймання антиепілептичних препаратів

абстинентний синдром

депривація сну та інші

Лікування епілептичного статусу

Звільнити дихальні шляхи, повернути хворого на бік.

Призначення кисню (за потребою)

Діазепам по 2 мл (10 мг) в/в повільно (дітям 0,2 – 0,3 мг/кг). Можливе повторне введення
через кожні 15 хвилин, але  сумарна доза препарату не повинна перевищувати 40 мг

Введення глюкози (50 мл 50%) та піридоксину (до 250 мг)

Розчин магнію сульфату в/в 7 - 10 мг/кг (10 - 15 мл - 25% розчину)
або розчин вальпроєвої кислоти в/в 500 - 1000 мг (при наявності попереднього призначення
спеціаліста).Транспортування пацієнта до неврологічного відділення / реанімаційного
відділення

57. Судомний синдром, клінічна картина, невідкладна допомога на догоспітальному

етапі. Госпіталізація та транспортування.
Медикаментозне лікування:
Бригадою невідкладної допомоги проводяться тільки заходи, спрямовані на переривання
актуального нападу, та загальні реанімаційні заходи (за потребою).
Тривалість нападу (серії нападів) понад 10 хвилин є показанням для невідкладної
госпіталізації пацієнта.
Забезпечення прохідності дихальних шляхів
Призначення кисню (за потребою)
Проведення загальних реанімаційних заходів (за потребою)
При тривалості нападу (нападів до 10 хвилин):
Діазепам - 0,3 - 0,4 мг/кг
Введення глюкози (50 мл 50%) та піридоксину (до 250 мг)
Розчин магнію сульфату в/в 7 - 10 мг/кг (10 - 15 мл - 25% розчину)
Якщо напад (серія нападів) триває більш ніж 10 хвилин:
Діазепам - повторно 0,2 - 0,4 мг/кг (до 0,5 мг) 6
4
або розчин вальпроєвої кислоти в/в 500 - 1000 мг (при наявності попереднього призначення
спеціаліста)
Транспортування пацієнта до неврологічного відділення / реанімаційного відділення

(Діти)Забезпечення проходимості дихальних шляхів та доступу свіжого повітря.

Укласти дитину на бік та запобігти її травматизації.
Призначення кисню (за потребою).
Проведення загальних реанімаційних заходів (за потребою).
При тривалості нападу (нападів) до 10 хвилин:
Діазепам - 0,3 - 0,4 мг/кг
Введення глюкози (50 мл 50%) і піридоксину (до 200 мг).
Розчин магнію сульфату в/в 7 - 10 мг/кг (10 - 15 мл - 25% розчину)
Якщо напад (серія нападів) триває більш ніж 10 хвилин:
Діазепам - повторно 0,2 - 0,4 мг/кг (до 0,5 мг) або розчин вальпроєвої кислоти в/в 20 мг/кг
(при наявності попереднього призначення спеціаліста).
Транспортування пацієнта до неврологічного відділення / реанімаційного відділення.

58. Діагностика уражень спинного мозку на різних рівнях, невідкладна допомога,

особливості транспортування пацієнта.
при переломі шийних хребців спостерігається вимушене положення голови. При переломі
нижньогрудних або поперекових хребців, які часто супроводжуються позачеревною
гематомою, можлива болючість і напруга м’язів живота. При переломі поперечних
відростків поперекових хребців виникають симптоми неможливості підняти випрямлену
ногу у положенні лежачи і різкий біль у поперековій ділянці при розгинанні зігнутої в
кульшово-стегновому суглоб
Ознаками поперечного ураження спинного мозку є:
• втрата рухливості, всіх видів чутливості, тонусу м’язів у кінцівках;
• відсутність захисних реакцій навіть при дії дуже сильних больових подразників;
• у деяких випадках порушення свідомості, самовільний акт сечовиділення і дефекації (хоч у
гострому періоді буде спинальний шок і можлива їх затримка);
• зниження артеріального тиску.

6
5

Транспортування постраждалих необхідно здійснювати тільки на твердих носилках або на

щитах у положенні хворого на спині або на животі. Положення залежить від рівня
свідомості. Потрібно якомога менше змінювати положення хворого. Обов’язковим є
накладання мобілізаційного комірця. Транспортування здійснюється з обов’язковою участю
декількох медпрацівників (лікар, фельдшер, санітар або водій). Застосовувати спеціальні
носилки або швидковакуумний матрац. Наступним завданням є забезпечення життєво
важливих функцій, зокрема – киснем (2-4 л О2/хв). За необхідності проводять інтубацію і
штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Забезпечити венозний доступ і проводити інфузію
розчинами Рінгера-лактат, ізотонічного розчину натрію хлориду. Накласти стерильну
пов’язку на відкриту рану. Попереджувати переохолодження, постійний контроль пульсу і
АТ.
Медикаментозне забезпечення. Для поповнення втраченого об’єму рідини (крові) необхідно
вводити розчини Рінгера-лактат або ізотонічний розчин натрію хлориду до 1000 мл.
Знеболення провести морфіном у дозі 5-10 мг (0,5-1 ампула в/в), якщо не порушена
свідомість і дихання. Можна проводити кетаміном по 0,25-0,5 мг/кг ваги тіла (кетанест,
кетанов).
Седацію краще проводити трифтормазином у дозі 5-10 мг або діазепамом по 5-10 мг
(наприклад, 5-10 мг псикілу в/в або 5-10 мг валіуму в/в).
З метою профілактики вторинного ураження спинного мозку (внаслідок гіпотонії, ішемії,
вивільнення вільних радикалів, набряку) введення високих доз кортикостероїдів
(метилпреднізолону у дозі 30 мг/кг ваги тіла). Початкову дозу вводити внутрішньовенно
болюсно протягом 15 хв (наприклад, урбазон солюбіла форте 1000 мг – 1-3 ампули в/в) (табл.
2).

59. Гіперглікемічні та гіпоглікемічні стани, диференціальна діагностика та

невідкладна допомога
Гіпо – наступне питання )
Гіперглікесічні стани\

Кетоацидотична кома- гостре ускладнення цукрового діабету, обумовлене накопиченням в

організмі кетонових тіл, дегідратацією і ацидозом. Кетоацидотична кома - найбільш частий
варіант гострих порушень вуглеводного обміну, спостерігається у 1-6% хворих на цукровий
діабет. Летальність від кетоацидотичних ком в спеціалізованих лікувальних установах - 5%,
оскільки організм може переносити значну гіперкетонемію - до 170 ммоль/л.

Кетоацидоз- ізольовані біохімічні зміни без клінічних симптомів.

Кетоацидотичний стан- виражені біохімічні зміни і низка обумовлених ними клінічних

симптомів.

етіологія

1. Пізня діагностика цукрового діабету. 6

6

2. Неадекватне лікування цукрового діабету - відміна інсуліну або невідповідність дози

інсуліну потребі в препараті.

3. Різке збільшення потреби в інсуліні, що викликає декомпенсацію вуглеводного обміну:

Клінічним проявам коми передує період декомпенсації цукрового діабету, що проявляється

поліурією, полідипсією, зменшенням ваги, анорексією, нудотою і блювотою. Період
передвісників може тривати декілька днів, іноді навіть тижнів - наростають прояви
декомпенсації цукрового діабету (поліурія, полідипсія, анорексія, зниження ваги тіла).
При наростанні кетоацидозу з'являються початкові прояви інтоксикації кетоновими тілами
(нудота, блювота, болі в животі, запах ацетону з рота), прогресують ознаки дегідратації
організму. нсулінотерапія проводиться лише препаратами короткої дії. Застосовують режим
малих доз інсуліну- поступове зниження рівня глікемії запобігає розвитку набряку головного
мозку, відносних гіпоглікемій, судинних катастроф.

Інсуліни вводять щогодини внутрішньовенно краплинно, іноді струменем. У виняткових

випадках при неможливості внутрішньовенного введення можливі внутрішньом'язові
ін'єкції. Для усунення адсорбції інсуліну елементами системи додають 7 мл 10% розчину
альбуміну або декілька мілілітрів крові хворого на кожні 500 мл фізіологічного розчину.

Розрахунок дози інсулінупроводиться щогодини, виходячи з ваги хворого - 0,1 ОД/кг. Доза
інсуліну (ОД) = вага пацієнта (кг) х 0,1(ОД/кг). Якщо через 2 години немає зниження рівня
глікемії, дозу інсуліну збільшують в 2 рази - коефіцієнт розрахунку дози 0,2 ОД/кг.

Гіперосмолярна кома - гостре ускладнення цукрового діабету, обумовлене

гіперосмолярностістю крові з різко вираженою внутрішньоклітинною дегідратацією за
відсутності кетозу.

Гіперосмолярна кома розвивається поступово, протягом кількох днів, рідко - протягом доби.
Попередники коми - поліурія, полідипсія, іноді поліфагія. Потім приєднується астенія,
ознаки дегідратації, сонливість, сплутана свідомість.

иперосмолярність крові супроводжується вираженою схильністю до тромбоутворення,

важким порушенням мікроциркуляції в різних тканинах - передусім у головному мозку і
нирках. Клінічні прояви обумовлені порушенням мозкового кровообігу - характерна рання і
виражена функціональна неврологічна симптоматика. Тромбози ниркових судин являються
причиною гострої ниркової недостатності.

Особливо виражені ознаки дегідратації тканин - сухість і зниження тургора шкіри, гіпотонія
м'язів, зниження тонусу очних яблук.

Гіперглікемія 50 - 200 ммоль/л.

Регідратація.

Вводять гіпотонічний розчин NаСl 0,45% по 2 л/годину протягом перших 2-х годин, потім по
1 л/годину до нормалізації осмолярності крові і венозного тиску. При досягненні глікемії 14
ммоль/л переходять на інфузію 2,5% розчину глюкози. За добу вводять 8-12 л рідини.

2. Корекція гіпокаліемії.

Введення препаратів калія здійснюється лише при зниженні глікемії до 14 ммоль/л. Якщо
рівень калія в крові менше 3,5 ммоль/л і немає анурії, вводять по 10-20
6
ммоль КСl (7,5- 15 мл
10% КСl) на 1 літр розчину NаСl на годину. 7

3. Інсулінотерапія.

Інсулінотерапія здійснюється тільки шляхом внутрішньовенного краплинного введення по 8-

12-16 ОД інсуліну щогодини до зниження глікемії нижче 14 ммоль/л.

Гіперлактацидемічна кома - гостре ускладнення цукрового діабету, що розвивається

внаслідок накопичення в організмі молочної кислоти і виникнення метаболічного ацидозу.
Зустрічається рідко, відрізняється високою летальністю - 50%.
Продромальний періодіноді супроводжується диспепсичними явищами (анорексія, нудота,
блювота), прискореним диханням, стенокардією і м'язовими болями (молочна кислота -
сильна "м'язова отрута"), порушеннями психоемоційної сфери. Летальність висока - 50-80%,
оскільки вже при підвищенні рівня молочної кислоти до 7 ммоль/л розвиваються незворотні
зміни в тканинах.

Корекція ацидозу.
При рН менше 7 внутрішньовенно вводять 1-2 л 2,5% розчину бікарбонату натрію по

100 ммоль/годину (340 мл 2,5% розчину за годину). Введення припиняють при досягненні
рН 7.

2. Стимуляція переходу молочної кислоти в піровиноградну кислотуза допомогою 1%

метиленового синього у кількості 50-100 мл, по 2,5 мг на 1 кг ваги хворого.

3. Інсулінотерапія.

Проводиться навіть за наявності нормоглікемії - внутрішньовенно краплинно вводять по 6-8

ОД інсуліну короткої дії в 500 мл 5% глюкози.

4. Корекція гіпотонії - плазмозамінники і гідрокортизон по 250-500 мг. 5. Оксигенотерапія.

6. Гемодіалізза показаннями при анурії.

60. Гіпоглікемічна кома, діагностика, надання екстреної медичної допомоги пацієнтам

із гіпоглікемічною комою
Гіпоглікемічна кома розвивається швидко. Зазвичай їй передує короткочасний період
передвісників — своєрідна «аура». Як прояв адекватної реакції антистресових механізмів на
початку гіпоглікемії відбувається активація симпатичної нервової системи з викидом
адреналіну. Це супроводжується відчуттями тривоги, голоду, тремтінням, руховим
збудженням, надмірним потінням, тахікардією. З поглибленням гіпоглікемії психомоторне
збудження змінюється оглушенням, втратою свідомості, появою вогнищевих неврологічних
знаків, судом та поглибленням коми.
В Україні доступним є 40% розчин глюкози, який вводять внутрішньовенно в дозі 40–60 мл.
У деяких хворих відновлення свідомості відбувається швидко, «на кінці голки», в інших —
займає певний проміжок часу. Якщо ефект сумнівний, додатково вводять 100 мл
гідрокортизону та за відсутності протипоказань (ІХС, гіпертонічна хвороба) — 1 мл 0,1%
розчину адреналіну, який сприяє мобілізації глікогену печінкою з подальшим підвищенням
рівня глюкози у крові.
Останнім часом рекомендують введення 1 мг глюкагону внутрішньом’язово.
Гіперглікемічний ефект препарату зумовлений його глікогенолітичною
6 дією, тому він
8
неефективний при виснаженні глікогену в печінці, наприклад, у разі голодування,
гіпокортицизму, печінкової недостатності [1].

61. Епідемія COVID-19, клінічний перебіг ковідної інфекції , особливості діагностики у

пацієнтів різних вікових груп.
Клінічні прояви

Представлені ознаки та симптоми COVID-19 різняться.

У більшості людей спостерігається лихоманка (83-99%), кашель (59-82%), втома (44-70%),
анорексія (40-84%), задишка (31-40%), міалгії (11-35%). Також повідомлялося про інші
неспецифічні симптоми, такі як біль у горлі, закладеність носа, головний біль, діарея, нудота
та блювота (17,48-50). Також повідомляється про втрату нюху (аносмія) або втрату смаку
(агевзія), що передує появі респіраторних симптомів (19, 51, 52).

У людей похилого віку та, зокрема, у пацієнтів із пригніченим імунітетом, можуть

спостерігатися нетипові симптоми, такі як втома, зниження уваги, рухливості; діарея, втрата
апетиту, марення та відсутність температури (34-36).

Такі симптоми, як задишка, лихоманка, шлунково-кишкові розлади (ШКР) симптоми або

втома внаслідок фізіологічних адаптацій у вагітних, несприятливих подій вагітності або
інших

захворювань, таких як малярія, можуть перекриватися симптомами COVID-19 (53).

Діти, можливо, не повідомляли про лихоманку або кашель так часто, як дорослі (32).

6
9
7
0
7
1