DECLARACIÓN JURADA PARA REINICIO DE LABORES

EN INSTALACIONES DE RODEN CONSTRUCTORES S.A.C.

Yo, ........................................................................................... identificado(a) con Documento Nacional de

Identidad N° ....................., domiciliado en ......................................................................., trabajador que brinda
el servicio de ................................................................................,.en la
obra .............................................................................. de la empresa RODEN CONSTRUCTORES S.A.C con
RUC 20600115147., en amparo al principio de veracidad establecido en el artículo IV, numeral 1.7 del Título
Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General,
declaro bajo juramento que no me encuentro dentro del grupo de riesgo, consecuentemente preciso lo
siguiente:
SÍ NO
Gestante
Edad mayor de 65 años
Hipertensión arterial no controlada
Enfermedades cardiovasculares graves
Cáncer
Diabetes Mellitus
Obesidad con IMC de 40 a más
Asma moderado o grave
Enfermedad pulmonar crónica
Insuficiencia renal crónica con
hemodiálisis
Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor

Que me encuentro debidamente vacunado para la COVID – 19 primera y segunda dosis y dosis de refuerzo;
determinado en la Resolución Ministerial No 1275-2021-MINSA, que aprueba la Directiva Adiministrativa N°
321 – MINSA / DGIESP – 2021. Posteriormente esperando la fecha para mi dosis de refuerzo; para cumplir
con las tres dosis de la vacunación.

VACUNACION SI NO OBSERVACION
1ERA DOSIS
2DA DOSIS
DOSIS DE REFUERZO

En tal sentido, considerando la naturaleza de la prestación de mis servicios y habiendo sido notificado para
reiniciar mis labores, manifiesto que me encuentro habilitado para acudir a las instalaciones de la empresa
RODEN CONSTRUCTORES S.A.C., lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo
establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones legales y
penales correspondientes, en caso de verificarse su falsedad.

Trujillo, ……….. de ………………………... de 2022

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FIRMA DEL TRABAJADOR

HUELLA