FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian : 21 Februari 2022

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Tn. A
Umur : 85 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Peterongan Jombang
Tanggal datang : 18 Februari 2022.............. Lama Tinggal di Panti: 3 hari
2 DATA KELUARGA :
.
Nama : Ny. D
Hubungan : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Peterongan Jombang.............................Telp: 08xxxxxxxx
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Klien mengatakan mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi

Pengetahuan dan upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Keluarga klien mengatakan jika sudah dibantu dan diajarkan untuk berusaha mengingat kejadian yang
terjadi tetapi tidak mendapat hasil apa-apa

Obat-obatan:
Keluarga mengatakan tidak meminum obat apa-apa dikarenakan belum pernah diperiksakan atau
terapi sebelumnya

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu : 
makan
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada kondisi umumnya atau kebiasaan yang
sering dilakukan..............
......................................................................................................
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan lesi : 
KETERANGAN : Tidak ada masalah dalam system integumen.........
..........................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. limfe : 
Anemia : 
KETERANGAN : Klien tidak memiliki Riwayat pendarahan yang abnormal,
tidak ada masalah di kel. Limfe dan tidak memiliki anemia

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit kepala : 
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada kepala..
...............................................................................................................................
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGA : Mata normal, tidak ada masalah di mata..........
N .........................................................................................................................
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan telinga : 
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : Klien rajin dibersihkan telinganya oleh keluarganya
sehingga tidak ada masalah di telinga......
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Tidak memiliki masalah di hidung........................
..................................................................................................................
.
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : Normal pada saat selesai makan, bangun tidur, dan ingin tidur...
KETERANGAN : Terdapat masalah pada gigi yaitu caries........................
.......................................................................................................
.

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada leher.............................
 .........................................................................................................................
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN : Pola pernafasan normal.....................................................
...................................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : Tidak ada masalah di daerah jantung.....................................
...............................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu makan : 
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : Normal 1x1 hari..................................
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada pencernaan.................................................
...........................................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : Normal.......................................................
KETERANGAN : Tidak ada masalah di system perkemihan....................................
...........................................................................................................

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : 
Disharge : 
Testiculer pain : 
Testiculer massa : 
Perubahan gairah sex : 
Impotensi : 

Reproduksi (perempuan)
 Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
KETERANGAN : Tidak ada masalah di saraf......................................................
...........................................................................................................

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : Apabila klien tidak berhasil, kegagalan maka ia
akan menetralisir, mengingkari atau
meniadakannyadengan mengembangkan
berbagai pola koping mekanisme. Koping
mekanisme yang digunakan seseorang dalam
keadaan delirium adalah mengurangi kontak
mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras
(ngomel-ngomel) dan menutup diri.
Persepsi tentang kematian : klien berdoa untuk kehidupannya karena klien menyadari bahwa
kondisi sudah tua
............................................................................................................
....
Dampak pada ADL : tidak ada kondisi signifikan pada klien…
.....................................................................................................................
....
Spiritual
 Aktivitas ibadah :Klien melakukan ibadah dalam keyakinan islam dengan tepat
waktu
.............................................................................................................
 ...
 Hambatan :Tidak ada hambatan dalam melakukan ibadah hanya saja sering
lupa
sudah melakukan ibadah atau tidak
..............................................................................................................
....
KETERANGAN : klien masih mampu melaksanakan ibadah sendiri
.......................................................................................................................................................
....

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : kondisi kamar klien, lantai kramik, terdapat ventilasi sehingga pencahayaan yang
masuk ke kamar klien cukup, jarak antara kamar ke kamar mandi klien sekitar 6 langkah.

 Kamar mandi : jenis wc duduk, lantai keramik

 Dalam rumah. : dalam rumah terdapat ruang tamu, ruang keluarga, ruang makan, kamar,
kamar mandi…..

 Luar rumah : halaman rumah klien luas dan datar

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 10
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 10
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 10
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda) 0 5 10
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 5
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Miller, C.A. (2012). Nursing for wellnes in older adults, sixth edition. Philadelphia : Lipincott Williams &
Wilkins
Total Nilai : 85 yang berarti ketergantungan sebagian
2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari :...............................
Musim : ............................ Bulan : ............................
Tanggal :
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………… Panti : ………
Propinsi: ………………….. Wisma : ……………
Kabupaten/kota : ……………………………
3 Registrasi 3 2 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
 1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 15
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Hasil nilai klien 15 yang berarti klien mengalami Gangguan kognitif berat

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS (Geriatric Depression Skill)

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
 14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Hasil 4 yang berarti klien tidak mengalami depresi

5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 1
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 1
memasak atau makan sendiri
Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Total pemeriksaan klien 4 berarti moderate nutritional risk

Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

1 GDA Stik 21 februari 2022 130 mg/dl

2. HB 21 februari 2022 15 g/dl

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
 NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Total score klien 10 yang berarti fungsi sosial klien berfungsi dengan baik
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Lansia Gangguan memori
- Klien mengatakan merasa (D.0062)
mudah lupa Perubahan kognitif
- Keluarga klien
mengatakan jika klien Demensia
mudah lupa akan peristiwa
yang baru terjadi Perubahan proses pikir
Do :
- Klien sering mengulang- Sering Lupa akan peristiwa
ngulang cerita yang sama atau suatu kejadian
- TD : 130/90 mmHg
- N : 88x/mnt Gangguan memori
- RR : 22x/mnt
2. Ds : Lansia Defisit perawatan diri
- Keluarga klien (D.0109)
mengatakan terkadang Perubahan kognitif
klien mengatakan sudah
mandi tetapi sebenarnya Demensia
klien belum mandi
Do : Perubahan proses pikir
- Minat klien melakukan
perawatan diri kurang Minat melakukan perawatan
diri kurang

Deficit perawatan diri

3. Ds : Lansia Risiko jatuh (D.0143)
- Klien mengeluhkan sulit
menggerakkan ekstremitas Mobilisasi
- Klien mengatakn pernah
jatuh dari kamar mandi Tidak mampu beraktivitas
karena lantai licin
Do : Tirah baring yang lama
- Kekuatan otot menurun,
rentang ROM menurun Kehilangan daya otot

Penurunan otot

Perubahan system
muskuloskletal

Hambatan mobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan memori (D.0062 ) bd proses penuaan ditandai dengan merasa mudah lupa
2. Defisit perawatan diri (D.0109) bd kelemahan ditandai dengan minat melakukan perawatan
diri kurang
3. Risiko jatuh (D.0143) bd Penurunan tingkat kesadaran.

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Intervensi Rasional

Keperawatan Tujuan (SLKI) Rencana (SIKI)
1. Gangguan Memori (L.09079) Latihan Memori 1. Untuk
memori (D.0062) Setelah dilakukan tindakan (1.06188) mengetahui
b.d proses keperawatan selama 3x24 Observasi : adanya
penuaan ditandai jam, maka memori 1. Identifikasi masalah
dengan merasa meningkat dengan kriteria masalah memori yang
mudah lupa hasil : memori yang lemah
1. Verbalisasi dialami 2. Untuk
 kemampuan 2. Monitor mengetahui
menngingat perilaku dan perkembangan
informasi faktual perubahan kognitif
meningkat memori 3. Untuk
2. Verbalisasi selama terapi mengetahui
kemampuan Terapeutik : aagar klien
mengingat peristiwa 1. Stimulasi mampu
meningkat memori mengulangi
3. Verbalisasi mudah dengan beberapa hal
lupa menurun mengulang yang telah
pikiran yang diucapkan
terakhir kali 4. Untuk
diucapkan, mengetahui
jika perlu agar klien
2. Fasilitasi mampu
mengingat mengikuti
Kembali metode
pengalaman mengajar
masa lalu, jika dengan
perlu mengunakan
3. Stimulasi metode isyarat
menggunakan memori
memori pada 5. Untuk
peristiwa yang mengetahui
baru terjadi agar klien
Edukasi : mampu
1. Ajarkan teknik menyebutkan
memori yang benda yang
tepat berada di
sekitar klien
6. Untuk
membantu
klien agar
mampu
meingkatkan
stimulasi
kognitif dan
berupaya
untuk
mengingat
pristiwa
penting yang
pernah terjadi
2. Defisit Perawatan Diri (L.11103) Dukungan 1. untuk
perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Perawatan Diri mengetahui
(D.0109) b.d keperawatan selama 3x24 (1.11348) kemampuan
kelemahan jam, maka perawatan diri Observasi : klien dalam
ditandai dengan meningkat dengan kriteria 1. Monitor melakukaan
minat melakukan hasil : tingkat perawatan diri
perawatan diri 1. Verbalisasi kemandirian secara mandiri
kurang keinginan 2. Identifikasi 2. memonitor
melakukan kebutuhan alat kebutuhan
perawtaan diri bantu klien akan alat-
meningkat kebersihan, alat bantu
2. Minat melakukan berpakaian, untuk
perawatan diri berhias, dan kebersihan diri
meningkat makan (mis,
3. Mempertahankan Terapeutik : berpakaian,
kebersihan diri 1. Siapkan berhis,
meningkat keperluan toileting dan
pribadi makan)
2. Damping 3. membantu
dalam kliem dalam
melakukan memenuhi
 perawatan diri perawatan
sampai dirinya
mandiri 4. membimbing
3. Fasilitasi dan
kemandirian, demonstrasi
bantu jika yang benar
tidak mampu dapat memberi
melakukan contoh klien
perawatan diri untuk dapat
Edukasi : melakukannya
1. Anjurkan dengan baik
melakukan 5. membantu
perawatan diri klien dalam
secara memenuhi
konsisten perawatan
sesuai dirinya yang
kemampuan tidak mampu
dilakukan
seecara
mendiri
6. untuk
mempercepat
proses
kemandirian
dan mencegah
terjadinya
komplikasi
menegetahui
3. Resiko jatuh Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh 1. Untuk
(D.0143) d.d Setelah dilakukan tindakan (1.14540) memberikan
Penurunan keperawatan selama 3x24 Obsevasi : perasaan
tingkat kesadaran jam, maka tingkat jatuh 1. Identifikasi control,
menurun dengan kriteria resiko jatuh perasaan
hasil : setidaknya cemas terhadap
1. Jatuh dari tempat sekali setiap aktivitas yang
tidur menurun shift atau dilakukan
2. Jatuh saat sesuai dengan 2. Untuk
dipindahkan kebijakan mengetahui
menurun institusi faktor-faktor
2. Identifikasi yang
faktor berpotensi
lingkugan mengakibatkan
yang jatuh
meningkatkan 3. Untuk
resiko jatuh meningkatkan
Terapeutik : keamanan dan
1. Pasang menurunkan
handrall resiko terjatuh
tempat tidur 4. Untuk
2. Tempatkan mengawasi
pasien berisiko aktifitas pasien
tinggi jatuh menghindari
dekat dengan kemungkinan
pantauan cidera jatuh
perawat dari dan kelelahan
nurse station yang
Edukasi : berlebihan
1. Anjurkan 5. Menganjurkan
memanggil pasien untuk
perawat jika meminta
membutuhkan bantuan Ketika
bantuan untuk keluar dari
berpindah tempat tidur
2. Ajarkan cara untuk
menggunakan meminimalisir
bel pemanggil kejadian jatuh
untuk 6. Mefasilitasi
memanggil pasien dengan
perawat. tanda
pengingat
untuk
memninimasir
kejadian jatuh
Implementasi Keperawatan

Dx Tanda
No Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan
Tangan
1. Dx gangguan 1. Menyapa dan memperkenalkan diri
memori kepada klien dengan ramah
22/02/2022 2. Menanyakan kabar klien
(08:00) 3. Menanyakan nama klien
4. Menanyakan kegiatan yang telah
dilakukan klien
Dx defisit 1. Membantu klien menyiapkan alat
perawatan mandi
diri 2. Memberikan posisi nyaman kepada
(10:00)
klien
3. Membujuk pasien agar mau mandi
4. Memandikan klien
Dx risiko 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital
jatuh TD:
Nadi:
RR:
(12:00)
Suhu:
2. Memantau pergerakan klien
3. Memasang handrall pada tempat tidur
klien
2. Dx gangguan 1. Menyapa kembali klien dengan ramah
memori 2. Menanyakan nama kita (untuk
23/02/2022 mengetahui ingatan klien)
(11:00) 3. Menanyakan kabar klien
4. Menyakan benda-benda di sekitar
klien
Dx defisit 1. Membantu serta mengajari klien
perawatan untuk ganti baju
diri 2. Membantu serta mengajari klien
(12:00) untuk oral hygiene
3. Mengedukasi klien atau keluarga
untuk melapor petugas apabila badan
sudah dirasa kotor/bau
Dx risiko 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital
jatuh TD:
Nadi:
RR:
(13:00)
Suhu:
2. Memantau pergerakan klien
3. Memposisikan klien di tempat yang
nyaman dan aman
3. Dx gangguan 1. Menyapa kembali klien
memori 24/02/2022 2. Menanyakan kabar klien
(09:00) 3. Menanyakan kegiatan yang telah
dilakukan klien
Dx defisit 1. Memantau kebersihan tubuh klien
perawatan (11:30) 2. Menanyakan klien apakah perlu
diri mengganti baju atau tidak
Dx risiko 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital
jatuh TD:
Nadi:
RR:
(12:30) Suhu:
2. Memantau lingkungan yang
memperparah resiko jatuh
3. Mengedukasi klien untuk memanggil
perawat jika membutuhkan bantuan