INSTRUMEN MONEV BOS

RESPONDEN
MADRASAH SWASTA

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI BOS MADRASAH
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PATI
TAHAP 1 TAHUN ANGGARAN 2021

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Responden : ………………………………………………………

2. Jabatan Responden : ………………………………………………………

3. Nama Madrasah : ………………………………………………………

4. Alamat Madrasah
- Nama Jalan
: ………………………………………………………
- RT./RW.
: ………………………………………………………
- Kelurahan/Desa
: ………………………………………………………
- Kecamatan
: ………………………………………………………
- Kabupaten/Kota
: ………………………………………………………

5. NSM / NPSN : …………………………/……………………………

6. No. SK Ijin Operasional : ………………………………………………………

7. Tanggal SK Ijin Operasional : ………………………………………………………

8. No. Telepon Madrasah : ………………………………………………………

9. No. HP Responden : ………………………………………………………

1. ALOKASI DAN REALISASI ANGGARAN

PENERIMAAN DANA BOS

REALISASI ANGGARAN
SEMESTER I
SEMESTER I
(PERIODE JANUARI – JUNI) SISA
Alokasi (Rp)
Jumlah Jumlah Dana (Rp) s.d. Bulan Juni (Rp) %
Siswa

…… …………………. …………………… ….. ………………

2. RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS BERDASARKAN RUANG

LINGKUP KOMPONEN PEMBIAYAAN BOS MADRASAH

NO KOMPONEN PEMBIAYAAN JUMLAH (Rp)

1 Kegiatan Pembelajaran

2 Kegiatan Ekstrakurikuler

3 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran dan Ekstrakurikuler

4 Kegiatan Pengembangan Potensi Siswa

Pengembangan Keprofesian Guru dan Tenaga

5 Kependidikan serta Pengembangan Manajemen
Sekolah

6 Pembayaran Honor Rutin

7 Pembelian Sarana dan Prasarana Madrasah

8 Pengembangan Perpustakaan

9 Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

10 Masa Ta’aruf Siswa Madrasah (MATSAMA)

11 Pengelolaan Madrasah

12 Langganan Daya dan Jasa

Pembelian/Perawatan Alat Multimedia
13 Pembelajaran (Termasuk Penunjang
UNBK/UAMBN-BK)
Kegiatan Dalam Rangka Upaya Pencegahan
14
Penyebaran Covid-19
Biaya lainnya jika seluruh komponen telah terpenuhi
pendanaannya dari BOS (Sebutkan jika ada)
15 …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

JUMLAH

-2-
3. KETEPATAN SASARAN

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah telah memiliki izin
operasional?
* dibuktikan dengan SK/Piagam Izin
Operasional Pendirian Madrasah
2 Apakah madrasah telah melakukan
pemutakhiran data EMIS pada TP.
2019/2020?
* dibuktikan dengan BAP
3 Apakah telah dibentuk tim pengelola
program BOS tingkat madrasah?
* dibuktikan dengan SK Kepala Madrasah
4 Apakah tim pengelola yang dibentuk
sudah melibatkan komite madrasah dan
orang tua siswa?
* dibuktikan dengan SK Kepala Madrasah
5 Apakah alokasi dana BOS yang diajukan
sesuai dengan jumlah siswa dalam data
EMIS?
* Jika tidak sesuai, jelaskan pada kolom
Keterangan beserta jumlahnya
6 Apakah alokasi dana BOS yang diterima
sesuai dengan jumlah siswa yang ada?
* Jika tidak sesuai, jelaskan pada kolom
Keterangan beserta jumlahnya

7 Jika terdapat kekurangan/kelebihan dana

BOS, apakah tim pengelola BOS sudah
melaporkannya kepada Kankemenag
setempat?
8 Apakah madrasah telah
mengidentifikasi siswa miskin yang
akan dibebaskan dari segala jenis
iuran?
* dibuktikan dengan daftar siswa yang
dibebaskan dari segala jenis
pungutan (formulir BOS-03)
9 Apakah madrasah telah membuat
rekapitulasi jumlah siswa?
* dibuktikan dengan surat pernyataan jumlah
siswa (formulir BO-06B/C/D)

4. KETEPATAN MEKANISME & WAKTU PENCAIRAN DANA

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah telah mengajukan
permohonan pencairan dana BOS?
* dibuktikan dengan formulir BO-02
2 Apakah madrasah memiliki rekening
untuk penyaluran dana BOS?
* dibuktikan dengan fotokopi rekening
3 Apakah nomor rekening madrasah sudah
sesuai dengan yang diusulkan kepada
tim pengelola BOS tingkat Kab/Kota?
* dibuktikan dengan surat pernyataan
kebenaran rekening bank (formulir BO-07)

-3-
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
4 Apakah pihak madrasah menerima dana
BOS melalui transfer rekening?
* dibuktikan dengan saldo rekening dan
kuitansi/bukti penerimaan (formulir BO-11)
5 Apakah dana BOS dicairkan per-
semester?
6 Apakah penarikan dana BOS
dilakukan sekaligus oleh madrasah?

5. KETEPATAN PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN DANA BOS

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah memiliki dan
mempedomani Juknis BOS 2021
* dibuktikan dengan dokumen Juknis
2 Apakah madrasah telah mendapatkan
sosialisasi dari Kankemenag Kab/Kota
terkait dengan penggunaan dana BOS?

3 Apakah madrasah telah menyusun

Rencana Kegiatan Anggaran
Madrasah (RKAM)?
* dibuktikan dengan dokumen RKAM (Format
BOS K-1)
4 Apakah tim madrasah dalam menyusun
RKAM melibatkan guru dan komite
madrasah?
5 Apakah RKAM yang disusun memuat
rencana penggunaan dana secara rinci?
* cek dokumen RKAM (Format BOS K-1)

6 Apakah madrasah telah

menyampaikan Surat Perjanjian
Kerjasama (SPK)?
* dibuktikan dengan SPK (formulir BO-08)

7 Apakah madrasah telah

menyampaikan Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)?
* dibuktikan dengan SPTJM (formulir BO-04)
8 Apakah pengguaan dana BOS sudah
sesuai dengan ketentuan komponen
pembiayaan sebagaimana diatur dalam
Juknis?
9 Apakah terdapat pemanfaatan dana
BOS di luar ketentuan komponen
pembiayaan sebagaimana diatur dalam
Juknis?
* Jika ada sebutkan pada kolom Keterangan
10 Apakah penggunaan dana BOS untuk
belanja pegawai (honor guru/tenaga
kependidikan bukan PNS dan honor-
honor kegiatan tidak melebihi 30% dari
total dana BOS?
* Jika melebihi 30% harus dilengkapi analisa
kebutuhan guru dengan persetujuan
Kankemenag Kab/Kota)

-4-
-5-
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
11 Apakah setiap penggunaan dana BOS
telah dilengkapi dengan bukti keuangan
yang sah?
* Jika tidak, sebutkan alasannya pada kolom
Keterangan
12 Apakah madrasah menerima BOSDA
yang bersumber dari DAK atau sumber
APBD lainnya?
* Jika menerima sebutkan pada kolom
Keterangan
13 Apakah terdapat kegiatan yang
dibiayai dari sumber dana BOS dan
non-BOS untuk peruntukan yang
sama?
* Jika ada sebutkan pada kolom Keterangan
14 Apakah penggunaan dana BOS
berdasarkan pada RKAM?
15 Apakah penggunaan dana BOS telah
berdasarkan skala prioritas untuk
percepatan pemenuhan Standar
Nasional Pendidikan (SNP)?
16 Apakah madrasah menggunakan dana
BOS untuk upaya pencegahan
penyebaran Covid-19 termasuk untuk
mendukung keberlangsungan proses
belajar mengajar pada masa pandemi
Covid-19?

6. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN, TRANSPARANSI,

DAN AKUNTABILITAS

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah telah melakukan
sosialisasi program BOS kepada siswa
dan orangtua?
2 Apakah madrasah mengumumkan
rekapitulasi realisasi penggunaan dana
BOS berdasarkan komponen
pembiayaan BOS pada papan
informasi/website resmi madrasah?
3 Apakah madrasah melakukan
pembukuan* secara lengkap dalam
pengelolaan dana BOS?
* (RKAM, BKU, Buku Pembantu Pajak,
Opname Kas dan BA Pemeriksaan Kas, dan
Bukti Kuitansi/Pengeluaran)
4 Apakah madrasah membuat laporan
pertanggungjawaban dana BOS secara
periodik?
* dibuktikan dengan laporan
pertanggungjawaban bantuan operasional
(formulir BO-10)
5 Apakah madrasah mencatat dan
menyusun laporan aset atas
pembelian barang aset yang
menggunakan dana BOS?

-6-
-7-
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
6 Apakah madrasah melakukan
pencatatan pelayanan dan penanganan
pengaduan masyarakat atas penggunaan
dana BOS di madrasah (jika ada)?
* dibuktikan dengan lembar pencatatan
pengaduan masyarakat (formulir BO-12)

7 Apakah madrasah telah

menyampaikan laporan
pertanggungjawaban dana BOS
kepada Kantor Kemenag Kab/Kota?
8 Apakah madrasah menyimpan semua
jenis dokumen pelaporan dan bukti- bukti
kuaitansi/pengeluaran asli
dengan baik dan terarsip dengan rapi?
9 Apakah madrasah pernah mendapatkan
kunjungan monitoring terkait BOS?
* Jika pernah, tuliskan pada kolom keterangan
dari pihak mana saja

10 Apakah madrasah pernah

mendapatkan audit terkait BOS?
* Jika pernah, tuliskan pada kolom keterangan
dari pihak mana saja

7. PERTANYAAN KHUSUS

NO PERTANYAAN
1 Kapan dana BOS Tahap I (Periode Januari s.d. Juni) masuk ke rekening madrasah?
Jawab:
……………………………………………………………………………………………….

2 Sebutkan detil pembiayaan yang dikeluarkan madrasah dalam rangka upaya pencegahan
penyebaran Covid-19 termasuk untuk mendukung keberlangsungan proses belajar
mengajar pada masa pandemi Covid-19!
Jawab:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

-8-
 3 Tulislah kendala/permasalahan dalam pelaksanaan program BOS pada madrasah!
Jawab:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Pati, Mei 2021

Kepala Madrasah, Petugas Monev,

……………………………….. 1. ……………………………………
Ttd, nama terang, & stempel NIP.

2. ……………………………………
NIP.

-9-