Professional Documents
Culture Documents
Uyku: Etkileyen İlaçlar, Nörokimyasal Temel Uyku Bozukluklarinin Siniflandirilmasi
Uyku: Etkileyen İlaçlar, Nörokimyasal Temel Uyku Bozukluklarinin Siniflandirilmasi
Uyku: Etkileyen İlaçlar, Nörokimyasal Temel Uyku Bozukluklarinin Siniflandirilmasi
ÖZET SUMMARY
Uyku, organizmanın yalnız beynini değil ama tümünü Sleep : Affected Drugs, Neurochem ical Basis,
etkileyen fizyolojik bir olay olarak bütün hayatımızın yak Classification o f Sleep Disorders
laşık üçte birini alır. Uyku uyanıklık bozukluklarının açık Sleep occupies one-third of our lives and turns out
lamasında pek çok mekanizma bulunduğu bilinmekte to involve not one but two basic biological states of the
dir. Son çalışmalardan alınan bilgilerin ışığında önemli brain and body. Thus there are obviously many
bir bulgu, organizmanın uyku ve uyanıklık anında farklı possibilities for disorders of sleep to arise. One finding
fizyolojik kontrol mekanizmalarının etkisi altında bulundu from a num ber of recent studies is that the control of
ğu yönündedir. Hatta zaman zaman uykunun iki ayrı dev the body's physiological fonctions is decidedly different
resi S-Uykusu (Senkronize veya NREM uyku) ve D-Uyku- during sleep than during waking and sometimes differs
su (Desenkronize veya REM uyku) da bu tür ayrı fizyolo even between the two major seep states, S-Sleep
jik kontroller altındadır denilebilir. Tabiki bu tür farklılık (Synchronized or nonrapid eye movement (NREM)
lar uykunun mekanizmasını, ona bağlı bozuklukları ve sleep) and D-Sleep (Desynchronized, dreaming or rapid
de sekonder uyku bozukluklarını araştırmak için oldukça eye movement (REM) sleep). That difference provides
önemli bir fırsat sunar. Öte yandan değişik kimyasal ve an opportunity for many specific disorders of the sleep
çevresel stimuluslar uyku ve uyanıklık üzerine çok çeşitli mechanisms to appear and also results in the possibilty
etkiler yaratırken beklenmeyen uyku bozukluklarına da of secondary disorders; various chemical and and
neden olabilirler. Bu çalışmada, konuyla ilgili araştırma enviromental stimuli may have different effects during
ların geniş bir özetini vermeye çalıştık. sleep and during waking and may thus unexpectedly
produce sleep disorders. In this study, review all the
A nahtar Kelim eler : Uyku, Uyku Bozuklukları, REM, investigations about sleep and its disorders.
NREM, Key Words : Sleep, Sleep Disorders, REM, NREM .
Kli.Psikofarm akol. 1:1 (18-25)1990 Bull.Clin.Psychopharmacol. 1:1 (18-25) 1990
(*) Psikiyatri Profesörü, Baylor College o f M edicine Texas Medical C enter H uston
(**) Psikiyatri A sistanı, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları H astanesi
Uyku : Etki.İlaç, Nörokim.Tem.Uyku Boz. Sınıfl./KARACAN
ÖZMEN
GENÇ ERİŞKİN ERKEKLERDE NORMAL UYKU Beden ısısı, endokrin salınım gibi işlevlerin yanı sıra uy
DEĞERLERİ ku da sirkadyen bir ritm takip eder (circa: yaklaşık, dies :
Yatakta geçen toplam süre : 442 dk. bir gün). Çevresel uyaranların yokluğunda, örneğin karartıl
Toplam uyku sü resi: 419 dk. mış ve yemeklerin eşit zaman aralıklarında verildiği, zaman
Uyku etkinliği indeksi : % 95 konusunda herhangi bir ipucunun bulunmadığı ortamlarda
Uyku latan sı: 15 dk. uykunun sirkadyen ritmi 25 saattir. Günlük yaşantıda da bu
Uyku devreleri sayısı: 41 etkiyi özellikle tatillerde ve hafta sonlarında uyku fazının
Uyanma sıklığı: 3 ileri kayması yani giderek daha geç yatma ve uyanma saati
REM uykusu sayısı: 4 nin daha ilerilere kayması görmekteyiz. Uykunun sirkadyen
Devre 0 :% 1 ritminin 24 saatlik zaman dilimi ile uyumu sağlayan meka
Devre 1 :% 4 nizma hipotalamusun ventromedialinde ve chiasmanın he
Devre 2 : % 46 men üzerinde yer alan suprachiasmatik çekirdektir. Retina
Devre 3 :% 6 dan gelen ışık uyaranlan retinohipotalamik yolla bir merke
Devre 4 : % 15 ze ulaşmakta, bir biyolojik saat gibi çalışan bu çekirdek de
REM uykusu : % 23 tüm sirkadyen ritmleri bu arada uyku ritminin sağlamakta
d ır^ ). Sirkadyen ritmin değişik fazlarında uyku devreleri
UYKU DEVRELERİNİN DAĞILIMINI ETKİLEYEN nin dağılımında değişiklikler görülür. Normal bir gece uyku
FAKTÖRLER sunda uykunun ilk yansında derin,ikinci yansmda ise REM
Yaş : Gece boyunca uyku devrelerinin dağılımını etkile devreleri ön plandadır.Yatış suresi geciktirilerek,REM dev
yen en önemli faktör yaştır. Yaşamın ilk yılında uyanıklık relerin hakim olduğu sabahm erken saatlerine kaydınlır-
tan uykuya geçiş genellikle REM uykusu ile olur. sa, erkenden REM devresine girilir.Beden ısısı ile uyku dağı
NREM-REM döngüsü doğumdan itibaren varolmasına kar lımı arasındaki ilişki incelendiğinde uykuya dalma eğilimi
şın, erişkinlerde 90 dakika, yenidoğanda ise 50 ile 60 daki nin beden ısısının düşmeye başladiği saatlerde arttığı görül
ka kadardır (1). N REM uykusuna bağlı EEG patemleri be m üştür^).
yin olgunlaşmasına bağlı olarak 6. aya doğru belirginleşir. ÇEVRE ISISI: Çevre isisindakı aşırılıklar uyku bütünlü
Yavaş ve yüksek voltajlı delta dalgalan ile karakterize de ğünü ve kalitesini olumsuz yönde etkiler.REM devresi bu
rin uyku devresi çocuklarda en yüksek orandadır ve yaşla değişikliklere NREM uykusunda daha duyarlıdır. REM uy
beraber azalır. Yaş ortalamaları 10 olan bir grup çocuk üze kusunda termoregulasyon ortadan kalkmakta, terleme ve
rinde yapılan bir araştırmada 120 desibel şiddetindeki bir titreme gibi mekanizmalar çalışmamaktadır. Bir başka de
gürültünün bile herhangi bir uyanıklık devresi oluşturmadı yişle REM devresinde beden ısısı kontrolü poikilotermiktir.
ğı saptanmıştır (2). Ergenlikte derin uyku yaklaşık % 40 Bu nedenle aşın düşük ve yüksek ısılar özellikle REM uy
oranında azalır (3). 60 ’lı yaşlan takiben derin uyku tama kusunun hakim olduğu gecenin ikinci yansmda sorun oluş-
men kaybolabilir, ancak kadınlarda daha ileri yaşlara kadar turur(7).
görülmeye devam edebilir. REM uykusu oran olarak fazla UYKU PATOLOJİLERİ:
ca değişmeden ileri yaşlara kadar devam eder. REM uyku Uyku bozukluklarında belirgin olarak uykuya ilişkin ya
su süre olarak intellektüel işlev görme ile belirgin bir kore pısal değişiklikler ortaya çıkar. Bu değişikliklerin saptanma
lasyon gösterir, ve yaşlılarda organik beyin disfonksiyonla- sı tam ve tedavi sürecinin izlenmesinde de çok yararlı ol
nnda bariz bir azalma görülür (4). Uykudan uyanma sıklığı maktadır. Narkolepside REM uykusuna giriş süreci ileri de
yaşla beraber artış gösterir, özellikle periodik bacak hare recede kısalmıştır. Gündüz uyku eğiliminin derecesi de,
ketleri veya uyku sırasındaki solunum düzensizliklerine bağ MSLT ( Multiple Sleep Latency Test) ile nesnel olarak be-
lı ve ikincil olarak ortaya çıkan kısa, kişilerin çoğu kere ha- lirlenebilmekte, bu test aşın gündüz uykululuğu olan hasta
tırlamadıklan ancak ileri derecede yüksek sayılara ulaşabi larda tanısal önem taşımaktadır. Toplumun önemli bir kesi
len uyanıklık dönemleri ertesi günki perfonmansı ve bilişsel mini, özellikle, fazla kilolu ve orta yaş üstü erkekleri etkile
işlevleri olumsuz olarak etkiler. yen önemli bir uyku bozukluğu olan apne sendromunda üst
solunum yollarındaki tonus azalmasına ve uykuda solunum
Uyku Süresi Değişiklikleri : gazlannn karşı duyarlılığın azalmasına bağlı olarak solu
Bir veya birkaç gece süren uykusuzluğu takiben uzun num sık sık kesilmekte ve buna bağlı komplikasyonlar oluş
ve derin bir uyku dönemi görülür. Derin uyku reboundu maktadır. Bu bozuklukta gece boyunca solunum yüzlerce
ön plandadır, REM uykusu reboundu derin uykunun yeri kere kesilmekte, kan oksijen düzeyi zaman zaman tehlikeli
ne konulmasını takiben ikinci ve daha sonraki gecelere kay olarak düşmekte ve apne süresini takip eden hava açllığı ve
ma eğilimi gösterir. Uyku merkezi koşullarında veya farma hırıltılı solunum nedeniyle uyuk sık sık bölünmektedir. Bu
kolojik olarak (Örneğin trisiklik antidepressanlarla REM kişilerde hem REM ve hem de NREM devreleri ileri dere
inhibisyonu) REM veya derin uyku devreleri geçici olarak cede fragmentedir. Yine sık raslanan bir uyku patolojisi
önlenirse takibeden gecelerde o uyku dönemleri rebound olan huzursuz bacak sendromunda benzer bir fragmantas-
etkiyle artış gösterir. Düzensiz uyku saatleri gece uykusu yon görülür.
nun sık sık ve kronik olarak bölünmesi, uzun süreli yetersiz
uyku hallerinde REM uykusunun erkene kayması ile bera İLAÇLAR VE BAZI FARMAKOLOJİK MADDELE
ber hipnotik halüsinasyonlar, uyku paralizileri ve sıçrama RİN UYKU-UYANIKLIK ÜZERİNE ETKİLERİ
larda artış görülür. Günlük pratikte yaygın olarak kullanılan ilaçlar ve sos
Sirkadyen Ritm : yal amaçla kullanılan alkol, nikotin gibi maddelerin uyku
19
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 1:1 (1990)
ve uyanıklık üzerine önemli etkileri vardır. İyilik halinin septör blokajma bağlı olarak sedasyon ve ortostatik hipo-
tam olarak sağlanması ve sürdürülmesi, günlük performan nansiyon gibi yan etkiler görülmekte, aynca 5-HT, muskari-
sın optimum düzeyde kalabilmesi klinisyenin bu etkileri iyi nik asetilkolin ve histamin (h j) reseptörleri üzerinde deği
bilmesi ve ilaç yan etkilerini en aza indirgeyerek bir tedavi şik güçteki etkileri nedeniyle uyku ve uyanıklık hallerinde
yaklaşımı ile mümkündür(8). değişiklikler olabilmektedir. Nöroleptikler alkol, hipnotik-
Antidepressanlar ler, narkotikler ve antihistaminiklerin sedasyon yapıcı etkile
Depsessif hastaların büyük kısmında uyku değişiklikleri rini de artırırlar. Butirofenonlar (haloperidol ve spiroperi
saptanır. Uykunun bütünlüğünün bozulması, sık uyanma, dol) ve piperazin türevleri (trifluoperazin ve flufenazin) da
derin uyku devrelerinin azalması, REM uykusunun gecenin ha az uykululuk hali oluşturmakta iken alkilamino fenotia-
ilk yansına kayması ve özellikle kısa REM latansı bu deği zin grubu (klorpramazin ve promazin) ve dibenzodiazepin
şikliklerin en önemlilerinindendir. REM uykusu değişiklik (clozapin) işlev görmeyi etkileyebilecek derecede sedatif et
leri depresyonun şiddeti, alttipi ve yaş ile de bağlantıdır; ki gösterebilmektedir. Ancak tedavinin devamı ile bu yan
ağır seyreden hecmelerde, psikotik özellikli depresyonlarda, etkiler azlmakta ve psikomotor aktivite artmaktadır. Psiko
ve ileri yaşlarda bu değişiklikler daha belirgindir ve REM tik bozukluklarda uyku değişiklikleri özellikle alevlenmeler
latansı (normalde 80-100 dakika) 25 dakikanın altma inebil- ve akut hecmelerde belirgindir ve insomnia, azalmış REM
mektedir. Bu değişikliklerin depresyon için ileri derecede ve derin uyku devreleri, uyku fragmantasyonlan ile karakte-
özgün olduğu ve biyolojik marker olarak kullanılabileceği rizedir (11). Nöroleptiklerin uyku üzerindeki etkileri karma
düşünülmektedir (9). şıktır ve etkiledikleri reseptörlere göre değişiklikler gösterir
Tüm antidepressanlarm uyku üzerine erken ortaya çı ler. Göreceli olarak reseptörlerindeki etkisinin hakimiyeti
kan ve belirgin etkileri vardır. Çoğu etki mekanizmaların nedeniyle REM uykusunu azaltıcı etki yapmaktadır. Antiko-
dan bağımsız olarak REM uykusunu baskılarlar. Gerçekten lineıjik etkileri yüksek olan nöroleptikler muskarinik resep
de amitriptilin, clomipramin, notrtriptilin ve desipramin gi tör antagonizması ile REM uykusunu baskılamaktadır. So
bi trisiklik bileşikler, mianserin ve maprotilin gibi tetrasik- nuç olarak nöroleptikler psikotik semptomlan gidererek ve
likler, clorgyline ve pargyline gibi monoaminooksidaz inhi- değişik oranlarda sedasyon sağlayarak uykuya dalma sürele
bitörleri ve viloksazin, zimelidin, fluoxetin, indalpin ve no- rini azaltmakta ve etki mekanizmalarına bağlı olarak uyku
mifensin gibi monoamini uptake inhibitörleri REM uykusu parametrelerini değişik şekillerde etkilemektedir.
nun dağılımım normalleştirici etki göstermektedir. Amitrip
tilin, doksepin ve mianserin gibi sedatif etkileri güçlü anti Uyarıcılar :
depressanlar gündüz uyanıklık halini olumsuz yönde etkile K santinler :
yebilir ve günlük işlev görmeyi bozabilir. Öte yandan, clo En yaygın olarak kullanılan uyancılar ksantinlerdir. Ka
mipramin, desipramin nortriptilin ve protriptilin’in yan etki fein pek çok ilacın bileşiminde yer almakta ve sosyal amaç
leri daha azdır. Zimelidin ve nomifensin ise psikomotor ak- larla da yüksek oranlarda tüketilmektedir. Ksantinler ade-
tiviteyi a rtın a ve bilşsel işlevleri düzeltici etkileriyle uyanık nosin reseptör antagonisması yapmakta, düşük dozlarda zi
lığı olumlu yönde etkilerler. Genel olarak antidepressanlar hinsel işlevlerini uyana etkiler yaparken daha yüksek doz
klinik etkinin ortaya çıkmasından çok daha erken olarak uy larda uykuyu olumsuz yönde etkilemekte ve performansı
ku parametrelerini etkilerler ve depressif hastalarda sık gö bozmaktadır. Uyku üzerindeki en belirgin etkilerini uyku la-
rülen terminal insomnia üzerine olumlu etki gösterirler. tansını uzatması, derin uykuyu azaltması ve toplam uyku sü
Özellikle ayaktan tedavi edilen hastalarda gündüz uykulu- resini kısaltmasıdır.
luk şeklinde ortaya çıkan yan etkiler uygun ilaç seçimi ve ki Dopamin Agonistleri:
şisel doz ayarlamalan ile giderilmelidir. Amfetamin ve metilfenidat, pemoline, prolintan gibi
amfetamin türevleri halsizlik yakınmalan, depressif bozuk
Lityum : luklar, dikkat eksikliği bozukluğu ve narkolepside yaygın
Lityum manik bozukluklann ve bipolar mizaç bozukluk- olarak kullanılmaktadır. Uyanıklığı a rtın a ve zayıflatıa etki
lannın tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir ilaçtır. Baş leri nedeniyle kötüye kullanımı da yaygın olan bu maddeler
langıçta artmış 5-hidroksitriptamin (5-HT) ve azalmış nore- merkezi dopamin aktivitesini artırırlar. Özellikle narkolepsi
pinefrin salınımma yolaçmakta, tedavinin devamı ile bu de de uyanıklığı a rtın a etkileri çok bariz olarak görülen amfe
ğerler normale dönebilmektedir (10). Manik bozuklukta uy tamin türevi maddeler uyku üzerinde olumsuz etkiler yap
kuya dalma süresi önemli derecede uzamakta, toplam uyku makta, uyku latansı uzarken derin uyku azalmakta, REM
süresi kısalırken derin uyku ve REM devreleri azalmakta uykusu baskılanmakta ve uyku fragmantasyonu oluşturmak
dır. Lityumun uyku üzerindeki etkileri nöroleptiklere benze tadır. Bu ilaçların verilmesinde dozların gün içine kaydırıl
mektedir. Derin uyku süresi artarken, REM latansı uzar ve ması ve akşam saatlerinde verilmemesi önerilmektedir.
toplam uyku süresi genellikle artış gösterir. Normal kişiler Antikonvülzanlan
de de uykululuk hali, halsizlik ve bilişsel işlev bozukluklan Ethosüksimid uykunun 1. devresini artın a, derin uyku
gibi yan etkiler çıkabilmekte ancak bu etkiler zaman içinde yu azaltıcı ve REM uykusunu baskılayıcı etki gösterir. Val-
azalmakta veya kaybolmaktadır. proik asit çocukta derin uykuyu artırır. Fenitoin REM uyku
sunu azaltır ve 4. devreyi uzatır. Gündüz uykululuğu tüm
N öroleptikler : antikonvulsanlarda yaygın olarak görülen bir yan etkidir;
Bu ilaçlar psikotik bozukluklarda etkin ve yaygın olarak valproik asid ve fenitoinde daha bariz olan bu etki valproik
kullanılmakta ve merkezi dopamin reseptör blokajı ile etki asit ve karbamazepin ile daha az oranda görülmektedir.
göstermektedir. Ancak periferik ve merkezi alfa adrenore- Analjezikler:
20
Uyku: Etki.İIaç,Nörokiın.Tem.Uykıı.Bozuk.Sınıfl./KARACAN
ÖZMEN
Morfin REM uykusunu azaltıcı etki gösterir. Morfin ve dikkatli bir anamnez ile altta yatan medikal veya psikiyat
eroin algılama, öğrenme ve bellek üzerinde olumsuz etki rik sorunların saptanması, uyku hijyeni konusunda hastalan
yapar. Eroin, morfin ve metadon uykunun 2. dönemini bas bilgilendirmek çoğu kere uyku yakınmalarım önemli ölçüde
kılarken kas aktivitesini artırır. Opioid olmayan maddeler azaltmaktadır. Hipnotik kullanımının gerekli olduğu durum
den aspirin insomniyak kişilerde, hipnotik etki gösterebilir. larda ise özellikle ilaç yan ömürleri dikkate alınarak gün
Altta yatan mekanizmanın serumda artan serbest triptofan düz uykululuğu, ilaç birikimi gibi komplikasyonlar önlenme
seviyesinden daha çok, prostoglandin sentez inhibisyonu ol ye çalışılmalıdır.
duğu düşünülmektedir (12).
Antikolinerjiklen SIK KULLANILAN HİPNOTİKLER
Scopolamin REM latansmı kısaltır, toplam REM süresi Kimyasal İsmi Doz Emilim hızı Erişkindeki
ni azaltır, vücut hareketlerinin ve 2. devre uykusunun artışı
Erişkin Yaşlı yan ömrü
na yol açar. İlaç kesilmesine bağlı REM reboundu sıklıkla
görülür. Triazolan 0,25-0,5 mg 0,125 mg ' Hızlı 3 4 s.
Oxazepam 10-20 mg 5 mg Çok yavaş 8 s.
Kalp-Damar Sistemi İlaçlan:
Temazepam 15-30 mg 7,5 mg Yavaş 8-10 s.
Beta Adrenoreseptör Antagonistleri: Aritmiler ve angi- Lorazepam 1-2 mg 0,5 mg Hızlı 12 s.
nada kullanılmasına rağmen anksiete bozukluklarında da et Alprazolam 0,25-0,5 mg 0,125 mg Hızlı 10-12 s.
kilidir. Kullanımlarına bağlı uykululuk hali, yorgunluk, uy Chlordiazepoxide 10-20 mg 5 mg Hızlı 25-50 s.
Diazepam 2-5 mg 1 mg. Hızlı 45-50 s.
ku bozuklukları, kâbuslar ve halüsinasyonlar bildirilmesine Clorazepate 7,5-15 mg 3,75 mg Yavaş 40-60 s.
karşın bunların normal populasyona göre anlamlı derecede Flurazepam 15-30 mg 7,5 mg Hızlı 40-100 s.
yüksek olup olmadıkları tartışmalıdır. Genel etkileri REM
uykusunu baskılamak şeklindedir. Altta yatan mekanizma
UYKU SIRASINDA GÖZLENEN FİZYOLOJİK DEĞİŞİK
nın adrenerjik iletinin inhibisyonu olduğu düşünülmektedir. LİKLER :
Bazı beta blokerlerin serotoneıjik iletiyi baskılaması sonu Uykunun her devresinin kendine özgü patolojileri olduğu
cu derin uyku azalır (13). gibi spesifik fizyolijik bulguları da vardır.
Alfa adrenoreseptör agonistleri: Clonidin’in antihiper-
tansif eyleminin merkezi alfa2 adrenoreseptör uyarılmasına Kardiyovasküler Fizyoloji:
bağlı olduğu düşünülmektedir. Clonidin 2 devre uykuyu ar Kan basm a NREM uykusunun 3. ve 4. dönemlerinde yani
tırır, toplam uyku süresini uzatır, tedavi dozlarında REM derin uykuda en düşük düzeyine iner. REM uykusu sırasın
latansmı uzatır ve REM uyku süresini kısaltır. Çoğu kişiler da ise kan basm a oynaktır. Normalde uykuda pulmoner ar
clonidin ile daha derin uyuduklarını bildirmekte, nadiren ter basına hafifçe yükselir. Bu yükselme aşırı horlayanlarda
kabus ve erken uyanma yakınmaları olmaktadır. Bu ilacın ve uyku apne sendromlu hastalarda, ya da diğer solunum
en önemli yan etkisi sedasyondur ve tedavinin devamı ile yetmezliği hallerinde zararlı düzeylere erişebilir.
azalma gösterir (14). Kalp ritmi uykuda yavaşlar. Derin uyku sırasında kalp ritmi
D iüretikler : Genellikle MSS yan etkileri nadirdir. Ace- en düşük düzeyine iner ve çok düzenlidir. REM uykusunda
tazolamid’in hafif hipnotik etkisi vardır. kalp ritmi çok değişkendir; göz hareketleri ve miyoklonik
seğirmelere taşikardiler eşlik eder, bazen bunları bradikar-
Etil Alkol : diler izler. Uykunun kardiyak ritm bozukluklarına etkisi he
Alkol düşük dozlarda bile uyku değişikliklerine yol nüz belirlenememiştir. Bazı çalışmalar REM uykusunda
açar. 10 m g/dl altındaki düzeylerde toplam uyku süresinde prematür ventriküler atımların arttığım, bazı çalışmalar ise
artış görülebilmekte daha yüksek düzeylerde uyku ve derin azaldığım bildirmektedir.
uyku latansı kısalmaktadır. REM uykusunu baskılayıcı etki Uykuda kardiyak output azalır. Bu durum da uykuda gözle
sine ek olarak derin uyku devrelerini azaltmakta uyanma nen hipotansiyona katkıda bulunur.
sıklığım arttırmaktadır. Alkoliklerde derin uyku azalması Fazik REM uykusu dönemlerinde vazokonstriksiyon olu
ön planda olmaktadır. şur; muhtemelen renal kan akımının azalmasına bağlı idrar
miktarı azalması ve plazma katekolamin düzeylerinin artm a
Nikotin : sı sonucunda üriner serbest yağ asitlerinin miktarında artış
Nikotinin uyku üzerindeki etkileri konusundaki bilgiler gözlenir. Koroner dolaşımda ve kalpte oluşan bu fazik yük
yetersizdir. Uykudan hemen önce intramuskuler olarak uy lenmeler REM uykusu sırasmda kalp krizi ortaya çıkması
gulanan nikotinin uyku parametreleri üzerinde önemli etki na neden olabilir. Bazı araştırmacılar nokturnal anjina atak
leri olmamıştır. Nikotin yoksunluğunda huzursuzluk, uyku larının genellikle REM uykusu sırasında geliştiğini, kardi
bozuklukları, gündüz uykululuk hali yakınmaları bildirilmiş
yak nedenlere bağlı ölümlerin daha çok uykuda görüldüğü
tir.
nü bildirmişlerdir. Ölümlerin çoğu genellikle REM uykusu
dönemine karşılık gelen, sabaha karşı 5-6 sularında gözle
Hipnotikler : nir (15).
Hipnotikler tolerans, bağımlılık riski ve kronik kullanım
da uykuyu olumsuz etkilemeleri yalnızca çok kısa sürelerle
Serebral M etabolizma-İntrakranial Basınç ve Serebral
ve dikkatli bir seçim sonucu verilmelidir. Uyku bozuklukla Kan Akımı
rının yaygın bir yakınma olması ve hipnotik tedavisi ile so REM uykusu sırasında göz hareketleriyle bağlantılı olarak
runu çözmeye çalışmak gibi yanlış alışkanlıklar nedeniyle serebral kan akımında artış gözlenir (16).
bu gruptaki ilaçlar gereğinden fazla kullanılmaktadır. Oysa, Uykuda gözlenen serebral kan akımı değişikliklerinin meka
21
K linik Psikofarm akoloji Bülteni 1:1 (1990)
nizması bilinmemektedir. Kimi yazarlar kan akımı değişik inaktif olduğunu düşündürmektedir.
liklere kimileri ise nörojenik serebral vazodilatasyona bağ
lanmaktadır. Endokrin Fonksiyonlar :
REM uykusunda intrakranial basınç artar, NREM uykusun Büyüme hormonu (G H ) genellikle NREM uykusu sırasın
da ise değişiklik olmaz (17). Beyin ısısı beyinde dolaşan ka da, özellikle derin uykuda, gecenin ilk saatlerinde salınır. 3
nın ısısına ve serebral metabolizmaya bağlı olarak REM uy aylıktan küçük bebeklerde bu salınım gözlenmez. Puberte
kusunda artar, N REM uykusunda ise azalır. öncesinde GH gece salınır, pubertede ise G H salınımı ar
Vücutta total tüketimi REM uykusunda, NREM uyku tar ve önemli kısmı uykuda olmakla birlikte, gündüz de salı-
suna oranla artar ancak uyanıklık haliyle karşılaştırıldığında nımı devam edebilir.
genede düşüktür. Bu bulgu REM uykusu sırasında serebral Erişkinlerde GH salınımı azalır ve gecenin ilk saatlarinde
metabolizmanın arttığının bir göstergesi olarak değerlendiri en yüksek düzeyine erişir. Yaş ilerledikçe uykuda GH salim
lebilir. REM uykusunda artan nöronal aktivite de metabo im azalır ya da kaybolur. GH salınımı uyku ile doğrudan
lizma artışına ve beyin ısısının yükselmesine neden olur. ilişkilidir uyku gecikir ya da öne kayarsa GH salınımı da ge
cikir ya da öne kayar. NREM uykusunun ve hipotalamusta-
Solunum : ki salınımla ve salınımın inhibisyonu ile ilgili faktörlerin
N REM uykusu sırasında azalan metabolizmaya ve solunum raphe çekirdeğindeki aynı serotoneıjik nöronlar module
nöronal kontrolünün değişmesine bağlı olarak solunum hızı edildiği düşünülmektedir. Ancak serotoninin farmakolojik
ve ventilasyon azalır. Solunum NREM döneminde, özellik olarak metabolizması, salınımı ve geri alınımı değiştirildiğin
le derin uykuda düzenlenir, ancak 1. ve 2. uyku dönemlerin de GH salınımına etkisi çeşitli çalışmalarda değişik sonuç
de özellikle yaşlı erkeklerde ve yüksek rakımlarda bazen pe lar vermiştir. Somatostatin hem uykuyu hem de GH salmı-
riyodik hale gelir. Solunum yetmezlikleri REM döneminde mmı azaltır. GH salınımı Cushing sendromlu, Şizofrenik,
belirginleşir. Bu dönemde solunum hızlı ve düzensizdir. depressif ve narkoleptik hastalarda durur.
REM dönem inde diyafram aktivitesini sürdürür ancak bazı Prolaktin düzeyi uyku başladıktan 30-90 dakika sonra artar
solunum kasları (interkostal kaslar ve bazı üst solunum yo ve uykunun geç dönemlerinde en yüksek seviyesine ulaşır.
lu kasları) atonik hale gelir. Bu atoniler ya da hipotoniler GH gibi prolaktin salınımı da uyku ile doğrudan ilişkilidir;
hipoventilasyona zemin hazırlayabilir. Gündüz şekerlemelerinde de prolaktin salınır ve salınım uy-
Uyku-apne sendromlannda da sıkça görülen horlama üst ku-uyanıklık düzeninde yapılan değişikliğe uyar. Bu salınım
solunum yollarında uyku sırasmda oluşan darlığa bağlıdır. her yaşta ve artmış prolaktin düzeylerine karşın gebelikte
Şişmanlık, tonsiller ve adenoid hipertrofi, mandibuler mal- de aynı biçimde devam eder.
formasyonlar horlamaya neden olabilir. Horlama erkekler Tiroid Stimulan Hormon (TSH) salınımı akşam üzeri artar
de daha sık gözlenir ve insidansı yaşla birlikte artar. ve uykuda inhibe olur. Uyku uyunmadığı takdirde TSH dü
Uykuda mukosilier klirens azalır (18). Akciğer rahatsızlığı zeyi giderek yükselir ve ne zaman uyunursa o zaman düşer.
olan hastalar sıklıkla uykudan uyandıklarında balgam çıkart Ancak TSH sirkadiyen ritm düzenine bağlı olarak yalnız
tıklarını söylerler. Özofajial reflü nedeniyle bazı hastalarda belli saatlerde en yüksek seviyesine erişir.
aspirasyon gözlenebilir. Gonadotropin sekresyonu pubertede uykuda oluşur. Lutei-
Uyanıklık sırasında larenx stimulasyonu öksürüğe neden nizan hormon (LH) düzeyi başlangıcında artar ve uyanıklık
olur. REM ve NREM dönemlerinde yapılan stimulasyon la inhibe olur. Prepubertal dönemde LH da ortaya çıkan ar
sonucunda ise tersine refleks apnesi ortaya çıkar. Bazı ani tışlar puberteyi başlatır. Aynı dönemde plazma testesteron
çocuk ölümü sendrom lan vakalarının larinks de aspiratuar düzeylerinde görülen bu değişiklikler uyku ile doğrudan
stimulasyon sonucu oluşan apnelere bağlı olabileceği düşü bağlantılıdır. Uyku gecikmesi ya da uyku-uyanıklık siklusu-
nülmektedir. nun tersine dönmesi LH ve testesteron salınımında değişik
N REM dönem inde solunum yollarındaki düz kaslann tonu- liklere neden olur. Yetişkin bir insanda LH uykuda azalır
su azalır; R E M döneminde de bu kaslann tonusu genel ola ya da ortadan tamamen kalkarken testesteron düzeyleri en
rak azalmakla birlikte zaman zaman vagus aktivitesine bağ yüksek seviyesine erişir.
lı olarak artar. Bu durum bronşiyal astım hastalarında gece Puberte döneminde kızlarda LH ve folikül stimulan hor
görülen alevlenmeleri açıklayabilir. Bazı yazarlar gece orta mon (FSH) uykuda artar, östrodiol düzeyleri ise 10-14 saat
ya çıkan astım ataklan ve REM uykusu arasında bir ilişki sonra artar. Normal sikluslan olan kadınlarda LH da uyku
bulunduğunu bildirmişlerse de, tersini savunan araştırmacı ya bağlı bir değişiklik görülmez; uykunun ilk 2-3 saatinden
lar da vardır (19, 20). sonra LH salınımı inhibe olabilir.
Plazma kortizol konsantrasyonu uykunun sonuna doğru ya
Isı Regülasyonu : da kalkar kalkmaz en üst seviyeye erişir. Uyku-uyanıklık dü
Vücut ısısı gece boyunca düşer ve erken sabah saatlerinde zeni değiştirilerek yapılan araştırmalarda ACTH-kortizol
en düşük düzeyine iner. REM döneminde ise artışlar gözle sirkadien ritminin uykudan bağımsız olduğu gösterilmiştir.
nebilir. Bu devrede terleme yoktur; her REM döneminden Gene de uykunun saati ne olursa olsun uyku başlangıcında
2-3 dk. önce terleme azalır ve REM uykusunun bitimine plazma kortizol konsantrasyonunda bir azalma saptanır. Bu
dek sürer. Ancak bu durum tek başına vücut ısısı artışım durum uykunun ACTH-kortizol sirkadien ritmini inhibe et
açıklamaz; deride meydana gelen vazodilatasyon da bu du tiğini düşündürmektedir.
ruma muhtem elen katkıda bulunmaktadır.
REM uykusunda ısı regülasyonu yoktur. Hayvan deneyleri Uykuda Böbrek Fonksiyonlan :
REM döneminde hipotalamik termo regulatuar yapılann Uykuda idrar miktarı, Na, Cl, K ve Ca atılımı azalır. Uyku
22
Uyku: Etki.İIaç.Nörokim.Tem.Uyku.Boz.Sınıfl./KARACAN
ÖZMEN
sırasında vazopressin herhangi bir uyku devresiyle bağlantı Katekolaminler; Dopamin (D) ve Norepinefrin (NE) : D
lı olmaksızın 2-4 kez artış gösterir. Plazma prolaktin düze ve NE in aktivite ve uyanıklık oluşumunda önemli olduğu
yinde uykunun sonuna doğru görülen yükselmeler Aldoste- düşünülmektedir. D blokajı motor aktiviteyi bloke eder,
ronun ve A D H mn etkisini potansiyelize edebilir. benzer biçimde NE sentezinin blokajı da sedasyon oluştu
Serum paratiroid horm on konsantrasyonları uykuda artar, rur.
bu durum uykuda Ca salınımımn azalmasına neden olabi
lir. Asetilkolin : Serebral dolaşıma asetilkolinin direkt injeksi-
Renin sekresyonu sempatik sinir sistemi tarafmdan kontrol yonu EEG de uyanıklık ritmini ortaya çıkarır. Asetilkolinin
edilmektedir. REM döneminde gözlenen idrar miktarı azal REM uykusunun oluşumunda ve sürdürülmesinde önemli
ması intrarenal bir mekanizma ile ilgili olabilir; Sempatik rolü olduğu düşünülmektedir.
aktivite renal hemodinamikleri değiştirebilir ve REM sıra
sındaki idrar miktarının azalmasına yol açabilir. UYKU İLE İLGİLİ NÖROANOTOMİK YAPILAR :
Assandan Retiküler Aktive edici sistem (ARAS) : ARAS,
Sindirim Sistemi B ozuklukları: spinal kordondan talamusa uzanan nöronal aksın ventrome-
Bazı araştırm anlar uykuda gastrik asid sekresyonunun arttı diyal bölgesinde yeralan bir nöron demeti olarak tanımlana
ğını bildirmişlerdir. Aynı zamanda yutma sıklığı ve özafa- bilir. Hem çıkan, hem de inen lifleri olmasına karşm, adın
gus moliliteside azalır. Uykuda barsak hareketlerini incele dan da anlaşılacağı gibi assandan yollan araştıncılanm n
mek üzere yapılan çalışmalarda ise çelişkili sonuçlar bildiril başlıca konusu olmuştur. Beynin bu bölgesinin inhibitor, ek-
mektedir. sitatör ve entegre edici fonksiyonlan olduğu düşünülmekte
dir. Araştırma verileri ARAS’m uyku-uyanıklık siklusunun
Penil Tüm esans : kontrolü için önemli mekanizmalar içerdiğini düşündürmek
Uyku sırasında, erkeklerde bebeklik döneminden yaşlılığa le birlikte, bu yapının gerekliliği/yeterliliği konusunda hala
kadar penil ereksiyon dönemleri gözlenir (21). Buna para yanıtlanmamış sorular mevcuttur.
lel olarak kadınlarda ise klitoral ereksiyonlar oluşur (22).
Tümesans episodlan genellikle REM uykusu sırasında olu Diffiiz Talamik Sistem : Bazı araştırmacılara göre uyku dü
şur. Prepuberte ve puberte döneminde uykudaki total tüme zeni talamik çekirdeklerden kortekse uzanan diffüz talamik
sans zamanı her yaş dilimindekinden çoktur, puberte sonra sistem tarafmdan düzenlenmektedir. ARAS va Diffüz Tala
sı dönemde giderek azalır. Noktumal penil tümesansın poli- mik Sistem arasmda karşılıklı ya da paralel ilişki/işbirliği ol
somnografik tetkiklerle saptanması organik ve psikojenik duğunu kuvvetle düşündüren pek çok çalışma mevcuttur.
empotansm ay ın a tanısında kullanılır. Özetle, uykuda beyinde çeşitli yapılar devreye girmekte, be
yinde ve otonom sinir sisteminde önemli değişiklikler oluş
UYKUNUN NÖROFİZYOLOJİK ve NÖROKİMYASAL maktadır. Bunlar arasındaki ilişkinin niteliği ise belirsizdir.
MEKANİZMALARI : Uyku sirkadiyen ritm tarafmdan mı düzenlenmektedir, yok
Hum oral K o n tro l: Uykuyu başlatan bir biyokimyasal mad sa uyku mu günde bir kez aktiviteyi azaltarak sirkadiyen
de, bir hipnotik faktör saptamak amacıyla pekçok araştır ritmleri oluşturmaktadır?; Eğer bir özel deney uyku oluştu
ma yapılmıştır, ancak sonuçlar tartışmalıdır. Halikazırda rursa bu etki bir uyku merkezinin aktivasyonu ile mi yoksa
pekçok uyku başlatan kimyasal madde izole edilmiştir ve bir uyanıklık merkezinin harekete geçmesi ile mi oluşmakta
araştırılmaktadır. Bunlar arasında üzerinde ençok durulan- dır? Bu gibi sorulann yamtlan bu gün için belirsizdir.
lar delta uyku indükleyici peptit ve faktör S’tir. Faktör S’in
EEG de yavaş dalgaların amplitüdünü arttırdığı ve EEG ULUSLARARASI UYKU BOZUKLUKLARI
frekansım azalttığı gösterilmiştir. SINIFLAMASI
Uyku peptitleri araştırmacıları vücutta toksin oluşumunu
uyku ile ilişkilendirirken aynı zamanda uykuyu immün sis 1 . Dissomniyalar
temle de bağlantılandırmaktadırlar. Örneğin barsaklardaki A . İntrensek Uyku Bozukluklan
peptitlerin fizyolojik özellikleri, yemeklerden sonra neden B . Ekstrensek Uyku Bozukluklan
uyku bastırdığını, ya da neden uykunun vücudun immün sis C . Uyku uyanıklık dönemi bozukluklan
temi ile sineıjistik biçimde çalışarak bizi hastalıktan korudu (Sirkadiyen ritm bozukluklan)
ğunu ve gene nekahat döneminde hastaya yardımcı olduğu
nu anlamamızı sağlayabilir. 2 . Parasomniyalar
A . Uyanma bozukluklan
Nörokimyasal Kontrol : B . Uyku-Uyanıklık geçiş bozukluklan
Serotonin : Yapılan çalışmalar normal uykunun oluşumu C . Genellikle REM uykusu ile ilişkili parasomniyalar
için raphe sistemindeki assandan serotoneıjik yolların ge D . Diğer parasomniyalar
rekli olduğunu göstermiştir. Serotonin düzeyi azalmca uyku
miktarı da azalır. Ancak uzun süreli izleme çalışmalarında 3 . Tıbbi/Psikiyatrik nedenlere bağlı uyku bozuklukları
daha sonra uykunun tekrar arttığı gösterilmiştir. Bu durum A . Mental bozukluklara bağlı uyku bozukluklan
pekçok bilim adamı tarafmdan belirtilen sinir sisteminin B . Nörolojik bozukluklara bağlı uyku bozukluklan
plastik ya da adaptif yapısı olduğu gözlemine uymaktadır. C . Diğer tıbbi bozukluklara bağlı uyku bozukluklan
Beyinde zedelenme sonrasmda fonksiyonlar en azından kıs
men ya da değişik biçimde geri dönebilmektedir. 4 . Önerilen uyku bozukluklan
23
K linik Psikofarmakoloji Bülteni 1:1 (1990)
24
Uyku : Etki.İIaç.Nörokim.Tem.Uyku.Boz.Sınıfl./KARACAN
ÖZMEN
KAYNAKLAR
12 . Home JA, Percival JE, Traynor JR: Aspirin and Human sleep
1 . Carscadon MA, Dement WC: Normal sleep and its variations. Encephalograms. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol 49: 409-413,
Principles and Practice of Sleep Medicine, Kryger M, Roth T, Dement
1980.
WC. WB Saunders Company, 1989. 13 . Koella WP: CNS related side effects of B blockers with special
2 . Busby K, Pivik RT: Failure of high intensty auditoiy stimuli to affect reference to mechanisms of action Eur J. Clin. Pharmacol 28: 55-63, 1985.
behavioral arousal in chidren during the first sleep cycle. Pediatric
14 . Paykel ES, Fleminger R, Watson JP: Psychiatric side effects of
Research 17(10): 802-805, 1983. antihypertensive drugs other than reserpine. J Clin. Pharmacol 2(1):
3 . Carscadon MA, Dement WC: Sleepiness in the normal adolecent 14-39, 1982.
Sleep and Its Disorders in Children. Guilleminault C (ed), New York,
15 . Kryger M.H, Roth T, Dement WC: Principles and Practive of Sleep
Raven Press, 1987, 53-56.
Medicine WB Saunders Comp, 1989.
4 . Prinz P: Sleep patterns in the healthy aged: Relationship with
16 . Reivich M, Blood flow metabolism couple in brain. Brain Dysfunction
intellectual function. Journal of Gerontology 32(2): 179-186, 1977. in Metabolic Disorders (ed) F.PWM, Raven, New York, 125-140, 1974.
5 . Rusak B, Zucker I: Neural regulation of circadian rhythms. 17 . Gücer G, Viemstein LJ, Intracranial pressure in the normal monkey
Physiology Review 59(3): 449-526, 1979.
while awake and sleep. Journal of Neurosurgery 51,206-210, 1979.
6 . Strogatz SH: The mathematical Structure of Human Sleep-Wake 18 . Bateman JRM, Clarke SW, Pavia D, Sheahan NF: Reduction in
Cycle. New York, Springer-Verlag, 1986.
clearance of secretions from the human lung during sleep Journal of
7 . Parmegiiani PL: Temperature regulation during sleep: A study in Physiology 284, 1978a.
homeostatis. Orem J, Barnes CD(ed): Physiology in Sleep. New York,
19 . Ravenscroft K, Hartmann EL: The temporal correlation of nocturnal
Academic Prees, 1980.
ashtmatic attacks and the D-state Psychophysiology 4, 396-397, 1985.
8 . Nicholson AN, Bradley C, Pascoe PA; Medications: Effect on sleep 20 . Kales A, Beall GN, Bajor GF, Jacobson A, Kales JD: Sleep studies in
and Wakefulness Principles and Practive of Sleep Medicine Kıyger MH,
asthmatic adults: relationship of attacks to sleep stage and time of night. J.
Roih T, Dement WC (eds) WB Saunders Comp, s 228-236 1989.
Allerg. 41, 164-173, 1988.
9 . Mendlewicz J: REM latency and DST results American Journal of
21 . Karacan I, Williams RL, Thomby JI, salis PJ American Journal of
Psychiatry 141:473474, 1984.
psychiatry 132. 932-937, 1975.
10 . Lanair J, Lithium and states of alertness Adr. Biosci. 21: 157-167, 22 . Karacan I, Williams RL, Salis PJ: The effect of sexual intercourse on
1978.
sleep patterns and nocturnal penile erections Psychophysiology 7, 338-339
11 . Kupfer DJ, Wyatt RJ, Scott J, Synder F: Sleep disturbance in acute
1988.
schizophrenic patients. American Journal of Psychiatry 126: 1213-1223,
1970.