TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK

10-11-2021 3601280107430099
10-11-2021 3601280707010002
10-11-2021 3601284511020001
10-11-2021 3601280601710001
10-11-2021 3672040505800007
10-11-2021 3601280510850001
10-11-2021 3601286101680001
10-11-2021 3601286005780001
10-11-2021 3601284206830016
10-11-2021 3601284204980002
10-11-2021 3601285002980001
10-11-2021 3601280206780017
10-11-2021 3601281309000001
10-11-2021 3601090104750004
10-11-2021 3601281810750002
10-11-2021 3601281606940001
10-11-2021 3601284503830001
10-11-2021 3601285110840002
10-11-2021 3601280107530187
10-11-2021 1801071212080003
10-11-2021 1801076609020002
10-11-2021 1801074311830005
10-11-2021 1801071001850012
10-11-2021 3602235102750003
10-11-2021 360128100239001
10-11-2021 3601284107730308
10-11-2021 3601280607770008
10-11-2021 3601280107880163
10-11-2021 3174024408881003
10-11-2021 3604271808870001
10-11-2021 3601280410000004
10-11-2021 3601284107750117
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
10-11-2021
NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

HAMIN 11-01-1973 LAKI-LAKI

GILANG KASTARA 05-11-2001 LAKI-LAKI
NAFIAH 20-06-2002 PEREMPUAN
ANANG 27-03-1973 LAKI-LAKI
AGUS TINA 05-05-1980 LAKI-LAKI
MASHERI 02-03-1985 LAKI-LAKI
SAIDAH 21-01-1968 PEREMPUAN
MUTMAINAH 20-05-1978 PEREMPUAN
MASRIKAH 26-10-1986 PEREMPUAN
ADE MUNENGSIH 08-04-1997 PEREMPUAN
SUHENAH 15-04-1997 PEREMPUAN
JAWARI 02-06-1978 LAKI-LAKI
ROBIS 04-02-2000 LAKI-LAKI
MAMAT RACHMAT 01-04-1975 LAKI-LAKI
JAMANI 10-04-1973 LAKI-LAKI
RONI FAHRUDIN 20-06-1996 LAKI-LAKI
KHOLIAH 14-07-1987 PEREMPUAN
KAMDAH 11-10-1984 PEREMPUAN
KAIMAN 01-07-1953 LAKI-LAKI
DIMAS MUFARIS 12-12-2008 LAKI-LAKI
HANI NOVITA 26-09-2002 PEREMPUAN
HASNIAH 03-11-1983 PEREMPUAN
HUSEN 10-01-1985 LAKI-LAKI
SARIMANAH 11-02-1975 PEREMPUAN
JOHANA 10-02-1939 LAKI-LAKI
KARTIMAH 01-07-1973 PEREMPUAN
JARMIN 06-07-1977 LAKI-LAKI
TAUFIK HIDAYAT 19-11-1989 LAKI-LAKI
NAHRIAH 04-08-1988 PEREMPUAN
RUSDI 18-08-1987 LAKI-LAKI
SUBANDI 04-10-2000 LAKI-LAKI
MASENAH 01-07-1975 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK
TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

Banten Kab. Pandeglang

Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
Banten Kab. Pandeglang
SERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
PENDIDIKAN

CARITA 0831765788 SLTA

CARITA 0838712901997 SLTA
CARITA 085219983502 SLTA
CARITA 081906158344 SLTA
CARITA 085216343769 SLTA
CARITA 082298541519 SLTA
CARITA 085960640091 SLTA
CARITA SLTA
CARITA 081284978983 SLTA
CARITA 081398279831 SLTA
CARITA 081295300028 SLTA
CARITA 08777287498 SD/SLTP
CARITA SLTA
CARITA 083856815553 SLTA
CARITA 087871405801 SLTA
CARITA 083812999355 SLTA
CARITA 087774873584 SLTA
CARITA 083815150960 SLTA
CARITA 081381065478 SLTA
CARITA 08311543913 SD/SLTP
CARITA SD/SLTP
CARITA SD/SLTP
CARITA SD/SLTP
CARITA 087709944184 SLTA
CARITA 087709944184 SD/SLTP
CARITA 083806654978 SD/SLTP
CARITA 083812109033 SLTA
CARITA 0881024906354 SLTA
CARITA 08789005854 SLTA
CARITA 081291967580 SLTA
CARITA 083815893922 SLTA
CARITA 083815893922 SLTA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
CARITA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA

STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN

PETANI MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
PELAJAR BELUM
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
BELUM BEKERJA BELUM
BURUH MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PELAJAR BELUM
PELAJAR BELUM
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BURUH MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
ULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA M
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

140 80 161.00 59.00 90

110 70 162.00 49.00 86
120 80 154.00 48.00 88
160 90 163.00 57.00 89
120 80 162.00 60.00 93
140 80 163.00 58.00 87
110 70 154.00 67.00 115
120 80 156.00 66.00 97
110 70 152.00 65.00 98
100 70 155.00 57.00 97
100 70 154.00 57.00 99
120 70 161.00 56.00 89
120 80 163.00 53.00 86
110 80 164.00 57.00 89
120 80 162.00 58.00 89
90 70 163.00 48.00 87
110 70 154.00 65.00 118
120 80 154.00 76.00 127
120 80 162.00 58.00 89
110 70 145.00 36.00 84
120 80 148.00 39.00 85
110 80 152.00 65.00 99
110 80 159.00 58.00 89
120 80 154.00 67.00 115
130 80 159.00 58.00 87
120 80 152.00 59.00 93
110 80 164.00 56.00 89
100 70 162.00 54.00 89
120 80 152.00 67.00 97
110 80 164.00 67.00 92
120 80 158.00 53.00 86
110 70 151.00 65.00 95
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI