PETUNJUK PRAKTIS PENYELESAIAN PENCAPAIAN PRAMUKA GARUDA

BAGI PRAMUKA PENEGAK

(SK. Kwarnas No. 134 Tahun 1974, No. 199 Tahun 2011, No. 38 Tahun 2017)

SYARAT-SYARAT PRAMUKA
TIM PENILAI DAN CARA MENILAI
GARUDA BAGI PRAMUKA PERAN PEMBINA PENEGAK
PENEGAK
1. Memahami UUD RI 1945, UU 1. Pembina pramuka penegak bersamadewan 1. Tim Penilai
RI Nomor 12 Tahun 2010 ambalan penegak dan pemangku adat Penguji SKU adalah Pembina satuan
tentang Gerakan Pramuka. menyelenggarakan diskusi-diskusi dengan penegak dan pembantu Pembina.
topik: 2. Cara Menilai
a. Pembukaan UUD RI Tahun 1945 dan a. Pembina ikut serta dengan melibatkan
filosofis; diri pada diskusi/seminar/diskusi
b. Struktur pemerinahan dan panel/ studi kasus yang dilakukan;
lembagalembaga negara di dalamnya; b. Pembina mencatat perkembangan
c. Hak dan kewajiban warga negara RI; pribadi peserta;
d. Tugas pokok dan fungsi Gerakan c. Bersama tim penilai pramuka garuda,
Pramuka; menguji peserta.
e. Pendidikan kepramukaan merupakan
proses pendidikan interaktif dan
progresif;
f. Pola dan mekanisme Pembina pramuka
penegak dan pandega.
2. Pelaksanaan kegiatan inti dapat mengisi
kegiatan peringatan hari pramuka, hari
tunas, BP’s day, dan hari besar nasional, dsb.
Dilakukan selama Bantara sampai laksana.

2. Telah menyelesaikan SKU 1. Setelah masa tamu penegak berakhirdan 1. Tim Penguji SKU Penegak
tingkat Penegak Laksana dan memasuki masa calon penegak, kepada Tim penguji SKU Penegak Bantara dan
berlatih sekurang-kurangnya mereka terus menerus dimotivasi agar SKU Penegak Laksana adalah:
3 (tiga) bulan setelah segera menyelesaikan SKU Bantara, pada a. Pembina/ pembantu Pembina
dilantik. tahun pertama; pengasuhnya;

3. Menjadi Contoh yang baik
dalam gugusdepan, di rumah,
di sekolah/perguruan tinggi,
di tempat kerja dan di
masyarakat, sesuai dengan
Trisatya dan Dasa Darma.
2. Pada pertemuan tahun kedua SKU Laksana b. Orang tua/ tokoh masnyarakat;
diupayakan selesai dan dilantik; c. Guru terkait.
3. Selama 3 (tiga) bulan Laksana melakukan 2. Cara Menilai/ Menguji:
perjalanan jiwa; a. Dilakukan secara individual;
4. Pramuka penegak laksana menghimpun: b. Dalam suasana kekeluargaan;
a. Piagam-piagam atas prestasinya; c. Dalam menguji, Pembina/ penguji
b. Hasil harta karya; menciptakan suasana nyaman,
c. Karya tulis ilmiahnya, dsb. membimbing, dan membantu agar aktif
5. Laksana menempuh pramuka garuda. brusaha menyelesaikan SKU;
d. Menghargai semua kreatifitas inovasi,
penghayatan terhadap SKU;
e. Setelah menyelesaikan SKU Bantara,
yang bersangkutan dilandik sebagai
penegak bantara;
f. Setelah bantara bergiat selama 3 (tiga)
bulan, dimotivasi untuk menyelesaikan
SKU Laksana.
1. Pembina memberikan bimbingan agar Tim Penilai/ Penguji:
pramuka Penegak Laksana mengamalkan Tim penguji pada kegiatan ini adalah:
Satya dan Darma Pramuka dalam kehidupan 1. Pembina/ pembantu Pembina;
sehari-hari; 2. Pembina bersama pemangku 2. Orang tua pramuka laksana;
adat ambalan membiming ”perjalanan adat” 3. Masyarakat/ Ketua RT-RW di wilayahnya;
bagi laksana yang menempuh garuda; 4. Teman sebaya di masyarakat.
2. Pembina menugaskan pramuka laksana Cara Menilai/ Menguji:
untuk dapat bergabung dengan para 1. Penguji memberi penugasan kepala
pemuda diwilayahnya dan memberikan ide- pramuka laksana dan menampung penilai
ide positif dalam membangun masyarakat masyarakat, orang tua, guru-guru, serta
yang rukun dan kreatif; teman sebaya;
3. Dan sebagainya. 2. Penilai tetap memberikan bimbingan agar
yang bersangkutan terus berusaha
menyelesaikan pramuka garuda;
3. Atas keberhasilan usahanya, penguji/
penilai memberikan sertifikat kepada
yang bersangkutan.
4. Telah memiliki Tanda 1. SKK Penegak memiliki 3 (tiga) tingkatan 4. Tim Penilai/ Penguji SKK:
Kecakapan Khusus (TKK) yaitu: a. Pembina/ pembantu Pembina;
untuk Pramuka Penegak a. Tingkat Purwa b. Orang tua pramuka penegak
sekurangkurangnya 9 b. Tingkat Madya sepengetahuan (rekomendasi)
(Sembilan) macam dari c. Tingkat Utama pembinanya;
masing-masing bidang 2. Macam-macam SKK Pramuka Penegak: c. Seorang yang memiliki keahlian
Kecakapan Khusus, a. Bidang Agama, Mental, Moral, Spiritual, sebagaimana tercantum dalam SKK
sekurang-kurangnya 2 (dua) Pembentukan Pribadi dan Watak: yang ditempuh, dengan sepengetahuan
macam Tingkat Utama dan 3 1) SKK Sholat (rekomendasi) pembinanya.
(tiga) macam Tingkat 2) SKK Muadzin
Madya,. Jenis TKK yang 3) SKK Khotib 5. Cara Menilai/ Menguji SKK:
diwajibkan berdasarkan 4) SKK Qori’ a. Peserta didik memilih sendiri macam-
ketentuan gugusdepan 5) SKK Menabung macam SKK yang akan diselesaikan;
dimana Penegak berada. 6) SKK Bakti b. Dalam proses Ujian SKK penguji
b. Bidang Patriotisme dan Seni Budaya: hendaknya berusaha agar suasananya
1) SKK Pengatur Ruangan dapat dirasakan oleh yang
2) SKK Pengatur Mejamakan bersangkutan sebgai upaya untuk
3) SKK Pemimpin Menyanyi meningkatkan pengetahuan dan
4) SKK Penyanyi pengalamannya;
5) SKK Pelukis c. Penguji hendaknya memperhatikan
6) SKK Pengarang batas-batas kemampuan sebagaimana
7) SKK Pembaca tercantum dalam SKK yang diajukan;
8) SKK Juru Gambar d. Penguji hendaknya selalu menekankan
c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan: pada hasil usaha yang dicapai peserta
1) SKK Gerak Jalan didik;
2) SKK Pengamat e. Waktu ujian dilakukan atas dasar
3) SKK Penyelidik kesepakatan antara peserta didik
4) SKK Perenang dengan pengujinya.
5) SKK Pendayung
6) SKK Juru Selam 6. Mereka yang berhasil akan diberikan
7) SKK Juru Layang penghargaan berupa Tanda Kecakapan
d. Bidang Keterampilan dan Teknik Khusus (TKK) dan Piagam Surat
Pembangunan: Pernyataan Lulus (SPL);
1) SKK Peternak Kelinci
 2) SKK Peternak Ulat Sutra
3) SKK Juru Kebun
4) SKK Penun
5) SKK Juru Potret
6) SKK Peternak Itik
7) SKK Peternak Ayam
8) SKK Juru Masak
9) SKK Pengendara Sepeda
e. Bidang Sosial Kemanusiaan,
Gotongroyong, Ketertiban Masyarakat,
Perdamian Dunia, dan Lingkungan Hidup:
1) SKK pemadam Kebakaran
2) SKK Penunjuk Jalan
3) SKK Pengatur Lalu Lintas
4) SKK PPPK
5) SKK Pengamanan Kampung
6) SKK Juru Penerang
7) SKK Korespondensi
8) SKK Perawat Anak
9) SKK Keadaan Darurat/ Dll.
3. Pembina pramuka penegak/ pembantu
Pembina hendaknya terus menerus
memberikan motivasi penegak agar memili
SKK mana yang akan diselesaikan;
4. Pembina/ Pembantu Pembina mendorong
Penegak agar dapat menyelesaiakan SKK-
SKK yang dapat menamba pengetahuannya
dan pengalamannya sebanyak mugkin,
sampai dapat memenuhi persyaratan dalam
enyelesaikan pramuka garuda.
5. Untuk memenuhi persyaratan pencapaian
Pramuka Garuda Penegak SKK yang dicapai
meliputi:
a. 9 macam SKK dari masing-masing bidang
7. Bentuk TKK Pramuka Penegak:
a. TKK tingkat Purwa, berbentuk
lingkaran dengan diameter 2,5 cm
dan bingkai 2 mm berwarna kuning.
b. TKK tingkat Madya, berbentuk segi
empat bujur sangkar bersisi 2,5 cm
dan berbingkai 2 mm berwarna
kuning.
c. TKK tingkat Utama, berbentuk segi
lima beraturan dengan sisi 2,5 cm
dan berbingkai 2 mm berwarna
kuning.
d. penghargaan TKK diberikan dalam
suatu upacara pelantikan dan disertai
pemberian piagam TKK.
8. Warna Dasar TKK Penegak
a. Warna Dasar Kuning untuk TKK
bidang Agama, Mental, Moral,
Spiritual, Pembentukan Pribadi dan
Watak.
b. Warna Dasar Merah untuk TKK
bidang Partiotisme dan Seni Budaya.
c. Warna Dasar Putih untuk TKK bidang
Ketangkasan dan kesehatan.
d. Warna Dasar Hijau untuk TKK bidang
Ketrampilan dan Teknik
Pembangunan.
e. Warna Dasar Biru untuk TKK bidang
Sosial Kemanusiaan, Gotongroyong,
Ketertiban Masyarakat, Perdamaian
Dunia, dan Lingkungan Hidup.
 b. 3 macam telah mencapai TKK tingkat 9. Pemegang TKK harus dapat
Madya mempertanggungjawabkan kecakapan
c. 2 macam telah mencapai TKK tingkat pada bidang pengetahuan
Utama sebagaimana tercantum dalam SKKnya
dan selalu berusaha untuk
meningkatkan etrampilan TKK lainya
dan meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan TKK dari tingkat purwa
ke madya dan utama.

5. Pernah mengikuti pertemuan 1. Pembina / pembantu Pembina memotivasi Tim Penguji:

Pramuka Penegak, di tingkat agar para penegak aktif mengikuti
Ranting, Cabang, Daerah. pertemuan penegak di kwartir, ranting,
cabang, dan kwartir daerah;
2. Pembina/ pembantu Pembina menyarankan
agar setelah mengikuti pertemuan pramuka
penegak kwartir, ranting, cabang, dan
kwartir daerah menyusun laporan
3. Pembina/ pembantu Pembina menyarankan
agar penegak yang bersangkutan
menghimpun sertifikatsertifikat yang
diperoleh dari pertemuan-pertemuan yang
diikuti.
1. Pembina dan pembantu Pembina
2. Tim Penilai Garuda
Cara Menguji/ Menilai:
1. Pembina/ pembantu Pembina mencatat
atas semangat yang bersangkutan dalam
menambah pengetahuannya dan
pengalamannya;
2. Pembina/ pembantu Pembina menilai
laporan hasil pertemuan baik di kwartir,
ranting, cabang, dan kwartir daerah.

6. Tergabung dalam salah satu 1. Pembina penegak memberikan dorongan Tim Penguji/ Penilai
Satuan Karya dan mampu agar penegak menentukan pilihan untuk 1. Pamong Saka
mengaplikasikan bergabung ke Satuan Karya Pramuka 2. Instruktur Saka
keterampilan di satuan karya (SAKA) yang sesuai dengan minat, yang 3. Pembina/ Pembantu Pembina
pramuka tersebut. dapat mengembangkan bakat denga
harapan dapat menciptakan “Job Creation”. Cara Menguji/ Menilai
2. Peserta Satuan Karya Pramuka 1. Pamong/ Instruktur SAKA menguji
(SAKA)hendaknya dapat memerankan diri praktek materi krida yang dipilih peserta;
sebagai Instruktur Muda di Gugusdepan/
Satuannya

7. Aktif membantu Pembina di 1. Pembina/ pembantu Pembina Penegak
gugusdepan memotivasi agar para Penegak Bantara/
Laksana juga memerankan diri sebagai
Pembantu Pembina Pasukan Penggalang
atau Perindukan Siaga, untuk bisa
memotivasi diri menjadi Pembina Pramuka
di masa mendatang setelah menyelesaikan
diri sebagai Pramuka dan Pandega
2. Pembina meminta laporan atas peran yang
dilakukan di Pasukkan Penggalang atau
Perindukan Siaga
8. Dapat mengoprasikan Pramuka Penegak yang menempuh Syarat
computer dan memanfaatkan Pramuka Garuda utuk mencapai Garuda
teknologi dibimbing untuk bisa mengoprasikan
computer dan memanfaatkan informasi
internet.
2. Pembina/ Pembantu Pembina
engaplikasikan yang diperosleh di SAKA
pada kegiatan di satuannya (Ambalan,
Pasukan, Perindukan)
Tim Penilai / Penguji:
1. Pembina/Pembantu Pembina
2. Pembina Satuan Penggalang / Perindukan
Siaga
Cara Menguji:
1. Penilaian dilakukan secara kekeluargaan
disesuaikan dengan keterbatasan yang
bersangkutan yang belum mendapat
pengetahuan bagaimana membina
pramuka.
2. Mempelajari laporan pengalaman sebagai
pembantu Pembina pramuka.
Tim Penilai:
1. Pembina/Pembantu Pembina Penegak
2. Guru/ seorang ahli dibidang teknologi
informasi modern.
Cara Menilai :
3. Dengan cara memberikan tugas kepada
yang bersangkutan untuk membuat
laporan tertulis dengan menggunaan
computer atas pengalaman sebagai
pramuka.
4. Menugasi yang bersangkutan untuk
mengirim laporan tersebut diatas dengan
menggunakan internet.
9. Secara aktif menggunakan 1. Pembina/ pembantu Pembina menyarankan Tim Penilai:
salah satu bahasa agar para Pramuka Penegak pada hari-hari 1. Pembina/ Pembantu Pembina
international. tertentu berbahasa Inggris atau bahasa 2. Guru bahasa Inggris dan atau guru bahasa
Internasional lainnya. Internasional lainnya.
2. Pembina yang bersangkutan selama Cara Menilai:
menempuh Pramuka Garuda dengan Yang bersangkutan menyampaikan
menggunkan bahasa Inggris atau bahasa pengalamannya dengan menggunakan
Internasional lainnya. Inggris atau bahasa Internasional lainnya.

10. Dapat menyelenggarakan 1. Pembina / pembantu Pembina penegak Tim Penilai:

suatu proyek produktif yang
bersifat perseorangan atau
bersama di lingkungan.
2. Pembina bersama-sama anggota masyrakat
menugaskan para penegak yang menempu 1. Pembina / Pembantu Pembina penegak.
pramuka garuda secara berkelompok 2. Toko masyarakat
menciptakan suatu teknologi tepat guna 3. Seorang ahli yang memahami atas proyek
yang bermanfaat bagi kepentingan tersebut.
masyrakat, misalnya: jembatan gantung,
sumur pompa, listrik tenaga surya, dll. Cara Menilai :
5. Menilai atas manfaat proyek bagi
memfasilitasi pengadaan proyek tersebut. masyarakat.
6. Mendengarkan kesan masyarakat atas
proyek yang ada.

11. Sebagai penabung yang rajin Sejak awal menjadi pramuka penegak, Tim Penilai :
dan teratur. Pembina menyarankan para pramuka 1. Pembina/ Pembantu Pembina
melanjutkan kebiasaan menabung dari 2. Orang tua pramuka
usaha pribadi. 3. Seseorang / Guru yang bersangkutan
dengan tabungan.
Cara Menilai :
1. Mempelajari buku tabung yag
bersangkutan
2. Menggali beberapa persen yang berasal
dari usaha pribadi
3. Mampu menampilkan 1. Pembina / pembantu Pembina penegak
kecakapan di bidang seni memotivasi para pramuka penegak untuk
udaya, olahraga, ilmu memeiliki kecakapan di bidang:
pengetahuan dan teknologi a. Seni budaya
di depan umum. b. Olah raga
c. Ilmu Pengetahuan dan teknologi.
2. Penegak yang menempuh syarat pramuka
garuda untuk mencapai pramuka diberi
kesempatan untuk menampilkan
kecakapannya di muka umum dalam acara:
a. Pentas seni
b. Lomba oleh raga
c. Diskusi/ cepat tepat/ seminar
3. Pembina membantu mencarikan arena
penampilan calon Garuda
4. Dapat melakukan kegiatan 1. Pembina penegak/ pembantu Pembina
pembangunan di lingkungan penegak mengajak calon untuk mengadakan
mulai dari perencanaan observasi di lingkungan manyasarakat
pelaksanaan, dan penilaian. untuk selanjutnya menemukan kegiatan apa
yang dibutuhkan masyarakat yang selama
ini menjadi masalah;
2. Pembina membimbing calon untuk
menyusun perencanaan, menghubungi
instansi terkait dan memfalisitasinya;
3. Pembina memfasilitasi dalam pelaksanaan
kegiatan;
4. Pembina membimbing untuk menyusun
penilain atas kegiatan masyrakat.
Tim penilai:
1. Pembina/ pembantu Pembina
2. Seorang yang memiliki keahlian didang
seni budaya, olah raga, ilmu pengetahuan
dan teknoligi
3. Tim penilai garuda.
Cara menilai:
7. Tim Penilai mengikuti/ menghadiri
langsung pada penampilan calon pamuka
garuda untuk menentukan penilaiannya
8. Tim penilai mengadakan wawancara
dengan caloan pramuka garuda.
Tim Penilai :
1. Pembina/ pembantu Pembina penegak
2. Masyrakat / RT/ RW
3. Seorang yang memiliki keahlian sesuai
dengan kegiatan yang ada
Cara menilai:
1. Dengan melihat langsung
2. Wawan cara tim penilai penguji
mendengarkan masukkan masyrakat atas
kegiatan yang didesain calon ramuka
garuda.
DOKUMEN PORTOFOLIO PENGAJUAN
PENCAPAIAN PRAMUKA GARUDA PENEGAK

1. Surat pengajuan pencapaian Pramuka Garuda yang ditandatangani oleh :

a. Dewan kehormatan
b. Pembina Pramuka
c. Mengetahui Majelis Pembimbing Gudep

Disertai lampiran Tim Penilai Pramuka Garuda:

a. Ketua Gugusdepan (Pembina Gudep)
b. Pembina Satuan
c. Orang Tua/ Wali Calon
d. Andalan Kwaran
e. Tokoh masyarakat / Guru

2. Mengisi Biodata Pencapaian Pramuka Garuda;

3. Melampirkan Dokumen berkas dalam bentuk portofolio:
a. Foto pramuka berwarna dengan bigron merah ukuran 3 x 4 cm (3 lembar)
b. Foto Copy KTA
c. Foto Copy SKU dan SPL
d. Foto Copy SKK dan SPL
e. Surat Pernyataan Kepribadian dari :
1) Orang tua
2) Ketua Gugusdepan
3) Kepala Sekolah
f. Foto hasta karya yang dibuat dan surat pernyataan keaslian hastakarya.
g. Piagam/surat keterangan kemampuan penggunaan computer dan internet dari :
lembaga kursus/sekolah
h. Surat keterangan kemampuan berbahasa asing dari sekolah
 PORTOFOLIO

PENGAJUAN PENCAPAIAN
PRAMUKA GARUDA PENEGAK

KEPUTUSAN KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA

NOMOR : 038 TAHUN 2017
OLEH :
Nama : ....................................................................
Nomor KTA : .....................................................................
Gugusdepan : .....................................................................
Pangkalan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
.....................................................................
Kwartir Ranting :......................................................................

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG GRESIK
TAHUN 2018
 USULAN SYARAT-SYARAT PENCAPAIAN
PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK

1. Nomor KTA : ................................................................................................................. Foto

2. Nama : .................................................................................................................pramuka
3. Tempat, Tgl. Lahir : .................................................................................................................Berwarna
: ................................................................................................................(33x4 cm
4. Agama lembar)
5. Golongan darah : A / B / AB / O
6. Nama Orang Tua :
a. Nama Ayah : .................................................................................................................
b. Nama Ibu :..................................................................................................................
7. Alamat Rumah : .................................................................................................................
8. Nama Sekolah : .................................................................................................................
9. Alamat Sekolah : .................................................................................................................
10. Gugusdepan :
Nomor : .................................................................................................................
Nama Gugusdepan : .................................................................................................................
Alamat Gudep : .................................................................................................................
..................................................................................................................

11. Memahami UUD 1945, UU RI No. 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka:
a. Lampirkan Resume UUD 1945
b. Lampirkan Resume UU RI Ni. 12 Tahun 2010

12. Pencapaian Syarat-syarat Kecakapan Umum (SKU)

Pencapaian Syarat-syarat Kecakapan Umum (SKU)
Nomor Tempat
No. Pencapaian SKU Tanggal Dilantik
SPL/Piagam Pelantikan
1. Bantara
2. Laksana
(bukti lampirkan: Foto Copy SKU dan SPL (piagam)

13. Pencapaian Tanda Kecakapan Khusus (TKK)

Tingkatan TKK Tanggal
No. Nama TKK Tempat
Purwa Madya Utama Pelantikan
1
2
3
4
dst
(dibuktikan SKK/ SPL)
14. Menjadi Contoh yang baik dalam gugusdepan, di rumah, di sekolah/perguruan tinggi, di
tempat kerja dan di masyarakat, sesuai dengan Trisatya dan Dasa Darma:
a. .............................................................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................................................................
c. .............................................................................................................................................................................
(bukti : surat pernyataan dari : orang tua, kepala gugusdepan dan kepala sekolah,
Pimpinan Tempat kerja/ Universitas)

15. Pernah mengikuti pertemuan Pramuka Penegak, di tingkat Ranting, Cabang, Daerah
No. Jenis Kegiatan Tingkat Waktu Tempat
1
2
3
4
dst
(lampirkan sertifikat)

16. Tergabung dalam salah satu Satuan Karya dan mampu mengaplikasikan keterampilan
di satuan karya pramuka tersebut:
No. Nama Satuan Nomor Instansi Alamat
Karya Anggota
1
2
3
4
dst
(lampirkan : KTA dan pernyataan keaktifan dari pimpinan saka setempat)

17. Aktif membantu Pembina di gugusdepa:

No. Nama Alamat Jabatan Mulai Tugas
Gugusdepan
1
2
3
4
dst
Lampirkan: Surat keterangan dari gugusdepan tempat membina.

18. Dapat mengoprasikan komputer dan memanfaatkan teknologi informasi internet:

a. Penggunaan Komputer :
1) Program : ........................................................................................................................
2) Program : ........................................................................................................................
b. Penggunaan Internet :
1) .................................................................................................................................................................
 2) .................................................................................................................................................................
(lampirkan piagam/ surat keterangan dari: lembaga kursus/ sekolah/Pembina)
19. Kemampuan berkomunikasi bahasa Internasional:
a. Bahasa ....................................... : Cukup aktif / aktif
b. Bahasa ....................................... : Cukup aktif / aktif
(lampirkan surat keterangan dari sekolah)

20. Dapat menyelenggarakan suatu proyek produktif yang bersifat perseorangan atau
bersama di lingkungan:
Waktu
No. Nama Proyek Jenis Proyek Manfaat
Pelaksanaan
1
2
3
4
dst
Lampirkan: Proposal, laporan hasil proyek dan dokumen kegiatan.

21. Sebagai penabung yang rajin dan teratur:

Nama
No. Jenis Tabungan Alamat
Lembaga/Bank
1
2
Lampirkan Buku Tabungan

22. Mampu menampilkan kecakapan di bidang seni budaya, olahraga, ilmu pengetahuan
dan teknologi di depan umum:
No. Jenis Penampilan Bidang Waktu Tempat
Penampilan
1
2
3
4
dst
Lampirkan: Dokumen penampilan, piagam kegiatan

23. Dapat melakukan kegiatan pembangunan di lingkungan mulai dari perencanaan

pelaksanaan, dan penilaian:
No. Jenis Penampilan Bidang Waktu Tempat
Penampilan
1
2
3
4
dst
Lampirkan: Dokumen observasi, foto kegiatan, surat keterangan dari instansi setempat
24. Prestasi yang perna diperoleh:
a. ............................................................................................ tingkat .......................................................
b. ............................................................................................ tingkat .......................................................
(lampirkan surat keterangan)

Gresik, ........................................................

Kepala Gugusepan Calon Peserta

.......................................... ...........................................

Mengetahui
Majelis Pembimbing Gugusdepan

..............................................................