Глава 4 Машината за анестезия

КЛЮЧОВИ КОНЦЕПЦИИ
(1) Злоупотребата със системите за доставяне на газ за анестезия е три пъти по-вероятна от
неизправността на устройството да причини неблагоприятни резултати, свързани с оборудването.
Липсата на запознаване на оператора с оборудването или неспособността да провери функцията
на машината, или и двете, са най-честите причини. Тези злополуки представляват само около 2%
от случаите в базата данни на ASA Closed Claims Project. Дихателната верига е най-честият
единствен източник на нараняване (39%); почти всички увреждащи събития са свързани с
неправилно свързване или прекъсване на връзката.
(2) Анестезиологичната машина получава медицински газове от захранване с газ, контролира
потока и намалява налягането на желаните газове до безопасно ниво, изпарява летливите
анестетици в крайната газова смес и доставя газовете към дихателен кръг, който е свързан към
дихателните пътища на пациента. Механичен вентилатор се свързва към дихателната верига, но
може да бъде изключен с превключвател по време на спонтанна или ръчна вентилация
(торбичка).
(3) Докато подаването на кислород може да премине директно към неговия клапан за управление
на потока, азотният оксид, въздухът и другите газове трябва първо да преминат през предпазни
устройства, преди да достигнат съответните клапани за контрол на потока. Тези устройства
позволяват потока на други газове само ако има достатъчно кислородно налягане в предпазното
устройство и помагат за предотвратяване на случайно доставяне на хипоксична смес в случай на
прекъсване на подаването на кислород.
Друга характеристика за безопасност на анестезиологичните апарати е връзката на потока от
азотен оксид с потока на газа кислород; това подреждане помага да се осигури минимална
концентрация на кислород от 25%.
(5) Всички съвременни изпарители са специфични за агента и температурно коригирани, способни
да доставят постоянна концентрация на агента, независимо от температурните промени или
потока през изпарителя.
(6) Повишаването на налягането в дихателните пътища може да сигнализира за влошаване на
белодробния комплайнс, увеличаване на дихателния обем или обструкция в дихателната верига,
трахеалната тръба или дихателните пътища на пациента. Спадът на налягането може да показва
подобрение в съответствието, намаляване на дихателния обем или теч във веригата.
(7) Традиционно вентилаторите на анестезиологичните апарати имат двуконтурна система и са с
пневматично захранване и електронно управлявани. По-новите машини също включват
микропроцесорно управление, което разчита на сложни сензори за налягане и поток. Някои
анестезиологични машини имат вентилатори, които използват дизайн с едно бутало.
(8) Основното предимство на буталния вентилатор е способността му да доставя точни дихателни
обеми на пациенти с много лош комплайънс на белите дробове и на много малки пациенти.
(9) Всеки път, когато се използва вентилатор, "алармите за изключване" трябва да бъдат пасивно
активирани. Работните станции за анестезия трябва да имат най-малко три аларми за изключване:
ниско налягане, нисък дихателен обем и ниско издишано въглероден диоксид.
(10) Тъй като вентилът за разливане на вентилатора е затворен по време на вдишване, потокът на
свеж газ от общия изход на машината обикновено допринася за дихателния обем, доставян на
пациента.
(11) Използването на кислородния клапан за промиване по време на цикъла на вдишване на
вентилатора трябва да се избягва, тъй като вентилът за разливане на вентилатора ще бъде
затворен и регулируемият клапан за ограничаване на налягането (APL) е изключен; приливът на
кислород (600-1200 mL/s) и налягането във веригата ще бъдат прехвърлени към белите дробове
на пациента.
(12) Големи несъответствия между зададения и действителния дихателен обем често се
наблюдават в операционната по време на вентилация с контролиран обем. Причините включват
съответствие на дихателния кръг, компресия на газ, свързване на потока на свеж газ от
вентилатора и течове в анестезиологичната машина, дихателната верига или дихателните пътища
на пациента.
13) Уловителите на отпадъчни газове изхвърлят газове, които са били изпуснати от дихателния
кръг от APL клапана и вентилатора за разливане. Замърсяването на средата на операционната
зала с анестетични газове може да представлява опасност за здравето на хирургическия персонал.
14) Рутинната проверка на оборудването за анестезия преди всяка употреба увеличава
познаването на оператора и потвърждава правилното функциониране. Администрацията по
храните и лекарствата на САЩ предостави обща процедура за проверка на газови машини за
анестезия и дихателни системи.
Никое оборудване не е по-тясно свързано с практиката на анестезиологията от
анестезиологичната машина (Фигура 4-1). На най-основното ниво, анестезиологът използва
анестезиологичната машина, за да контролира вентилацията и доставянето на кислород на
пациента и да прилага инхалационни анестетици. Правилното функциониране на машината е от
решаващо значение за безопасността на пациента. Съвременните анестезиологични машини
станаха много сложни, включвайки много вградени функции и устройства за безопасност,
монитори и множество микропроцесори, които могат да интегрират и наблюдават всички
компоненти. Допълнителни монитори могат да се добавят външно и често все още са напълно
интегрирани. Освен това, модулните конструкции на машини позволяват голямо разнообразие от
конфигурации и функции в рамките на една и съща продуктова линия. Следователно терминът
анестезиологична работна станция често се използва за съвременните анестезиологични машини.
Има два големи производителя на анестезиологични машини в Съединените щати, Datex-Ohmeda
(GE Healthcare) и Drager Medical. Други производители (напр. Mindray) произвеждат системи за
доставяне на анестезия. Доставчиците на анестезия трябва внимателно да прегледат
ръководствата за експлоатация на машините, присъстващи в тяхната клинична практика.
Постигнат е голям напредък в намаляването на броя на неблагоприятните резултати, произтичащи
от оборудването за доставяне на анестетичен газ, чрез редизайн на оборудването и обучение.
Злоупотребата със системите за доставяне на газ за анестезия е три пъти по-вероятна от
неизправността на устройството да причини неблагоприятни резултати, свързани с оборудването.
Неправилната употреба на оборудването се характеризира като грешки при подготовката,
поддръжката или внедряването на устройство. Предотвратимите грешки при анестезията често се
проследяват до липсата на запознаване на оператора с оборудването или неуспех да провери
функцията на машината или и двете. Тези злополуки представляват само около 2% от случаите в
базата данни за затворени искове на Американското дружество на анестезиолозите (ASA).
Дихателната верига е най-честият единствен източник на нараняване (39%); почти всички
увреждащи събития са свързани с неправилно свързване или прекъсване на връзката.
Неправилното свързване се определя като нефункционална и нетрадиционна конфигурация на
компоненти или приставки за дихателна верига. При намаляваща честота други причини включват
изпарители (21%), вентилатори (17%) и доставка на кислород (11%). Други по-основни компоненти
на анестезиологичната машина (например клапи) са отговорни само в 7% от случаите. Всички
искове за злоупотреби в базата данни, които включват анестезиологичната машина, резервоарите
за подаване на кислород или линиите, или вентилаторите, са възникнали преди 1990 г.; оттогава
продължават да се появяват твърдения, включващи дихателни вериги и изпарители.
Американският национален институт по стандарти и впоследствие ASTM International (бившето
Американско дружество за изпитване и материали, F1850-00) публикуваха стандартни
спецификации за анестезиологичните машини и техните компоненти. Таблица 4-1 изброява
основните характеристики на съвременната работна станция за анестезия. Промените в дизайна
на оборудването са насочени към минимизиране на вероятността от неправилно свързване и
прекъсване на дихателната верига и автоматизиране на проверките на машината. Поради
издръжливостта и функционалната дълготрайност на анестезиологичните апарати, ASA разработи
насоки за определяне на остаряването на анестезиологичните апарати (Таблица4-2). Тази глава е
въведение в дизайна, функцията и употребата на анестезиологичната машина.
 ТАБЛИЦА 4-1 Основни характеристики за безопасност на модерна работна станция за анестезия
Основни характеристики
Незаменяеми газови специфични
връзки към входове на тръбопровода
(DISS)1 с манометър, филтър и
възвратен клапан
Система за безопасност с индекс на
щифтове за бутилки с манометър и поне
един кислороден цилиндър
Аларма за ниско налягане на кислорода общия вход за газ
Устройство за контрол на минимално
съотношение кислород/азотен оксид
(хипоксичен предпазител)
Предпазно устройство за отказ на
кислород (устройство за изключване
или дозиране)
Кислородът трябва да влезе в общия
колектор надолу по веригата към други
газове
Монитор и аларма за концентрация на
кислород
Автоматично активирани основни
аларми и монитори (напр.
концентрация на кислород)
Устройство за блокиране на изпарителя Предотвратете едновременното приложение на повече от
Капнография и измерване на
анестетичен газ
Механизъм за промиване на кислород,
който не преминава през изпарители
Монитор и аларма за налягане в
дихателния кръг
Exhaled volume monitor
Pulse oximetry, blood pressure, and ECG
monitoring
Mechanical ventilator
Backup battery
Scavenger system
Предназначение
Предотвратете неправилни закрепвания на
тръбопровода; откриване на повреда, изчерпване или
флуктуация
Предотвратете неправилно закрепване на цилиндъра;
осигуряване на резервно газоснабдяване; откриване на
изчерпване
Откриване на неизправност в подаването на кислород на
Предотвратете доставката на по-малко от 21% кислород
Предотвратете прилагането на азотен оксид или други
газове, когато снабдяването с кислород е неуспешно
Предотвратете хипоксия в случай на проксимално
изтичане на газ
Предотвратете прилагането на хипоксични газови смеси в случай на теч от
системата с ниско налягане; прецизно регулиране на концентрацията на
кислород
Предотвратете използването на машината без основни
монитори
един летлив агент
Направляваща вентилация; предотвратяване на
предозиране с анестетик; помагат за намаляване на
информираността
Бързо напълнете или промийте дихателната верига
Предотвратяване на белодробна баротравма и откриване
на продължително положително, високо пиково и
отрицателно налягане в дихателните пътища
Оценете вентилацията и предотвратите хипо- или
хипервентилация
Осигурете минимален стандартен мониторинг
Контролирайте алвеоларната вентилация по-точно и по
време на мускулна парализа за продължителни периоди
Осигурете временно електрическо захранване (>30
минути) на монитори и аларми в случай на прекъсване
на захранването
Предотвратете замърсяването на операционната зала с
отпадъчни анестетични газове
ПРЕГЛЕД
В най-основната си форма, машината за анестезия получава медицински газове от захранване с
газ, контролира потока и намалява налягането на желаните газове до безопасно ниво, изпарява
летливите анестетици в крайната газова смес и доставя газовете към дихателната верига, свързана
с дихателните пътища на пациента (Фигури 4-2 и 4-3). Механичен вентилатор
се свързва към дихателната верига, но може да бъде изключена
с превключвател по време на спонтанен или ръчен (чанта)
вентилация. Помощно подаване и засмукване на кислород
регулатор обикновено също са вградени в работната станция.
В допълнение към стандартните функции за безопасност (Таблица 4-1)
най-добрите анестезиологични апарати имат доп функции за безопасност, подобрения и вградени
компютърни процесори, които интегрират и наблюдават всички компоненти, извършват
автоматизирани проверки на машината, и предоставят опции като автоматизирано водене на
записи и свързване на външни монитори и болнични информационни системи (Фигура 4-4). Някои
машини са проектирани специално за мобилност, съвместимост с магнитен резонанс (MRI) или
компактност.
ГАЗОСНАСЯВАНЕ
Повечето машини имат входове за газ за кислород, азотен оксид и въздух. Компактните модели
често нямат отвори за въздух, докато други машини може да имат четвърти вход за хелий,
хелиокс, въглероден диоксид или азотен оксид. Осигурени са отделни входове за подаването на
газ от първичен тръбопровод, който преминава през стените на здравните заведения, и за
подаване на газ от вторичната бутилка. Следователно машините имат два манометъра на входа на
газ за всеки газ: един за налягането в тръбопровода и друг за налягането в бутилката.

FIGURE 4-2 Functional schematic ofan anesthesia machine/workstation.

ФИГУРА 4-2 Функционална схема на анестезиологична машина/работна станция.

ТАБЛИЦА 4-2 Неприемливи/нежелани

характеристики на по-старите анестезиологични
машини.
Неприемливи характеристики
1. Изпарител с контролиран разходомер (напр. меден чайник,
Vernitrol)
2. Повече от един вентил за контрол на потока за един газ
3. Изпарител с въртящ се диск, който увеличава концентрацията с
въртене по посока на часовниковата стрелка
4. Връзки в системата за прочистване, които са със същия размер
като връзките на дихателната верига

Нежелани характеристики
1. Регулируем вентил за ограничаване на налягането (APL), който не
е изолиран по време на механична вентилация
2. Копче за регулиране на потока на кислород, което не е
рифлено или по-голямо от другите копчета за контрол
на потока
3. Контрол на промиването с кислород, който е незащитен от
случайно активиране
4. Липса на главен превключвател за включване/изключване за
електрическо захранване на вградени монитори и аларми
5. Липса на устройство против изключване на маркуча за свеж газ
(общ изход за газ)
6. Липса на аларми за налягане в дихателните пътища
ФИГУРА 4-3 Опростена вътрешна схема на анестезиологичен апарат. A: Datex-Ohmeda Aestiva.
(продължение)
ФИГУРА 4-3 (продължение) Б: Драгер Наркомед. ORC, контролер на кислородното съотношение.

Входове за тръбопроводи
Кислородът и азотният оксид (и често въздухът) се доставят от централния им източник на
доставка до операционната зала чрез тръбопроводна мрежа. Тръбата е цветно кодирана и се
свързва към анестезиологичната машина чрез незаменяема система за безопасност с индекс на
диаметъра (DISS), която предотвратява неправилно закрепване на маркуча.
Невзаимозаменяемостта се постига чрез определяне на диаметъра на отвора на тялото и този на
съединителния нипел за всеки доставен газ. Филтърът помага за улавяне на остатъци от
захранването на стената, а еднопосочният възвратен клапан предотвратява ретроградния поток на
газове в тръбопровода. Трябва да се отбележи, че повечето съвременни машини имат
кислородни (пневматични) захранващи контакти, които могат да се използват за задвижване на
вентилатора или за осигуряване на допълнителен кислороден разходомер. Фитингите DISS за
входа за кислород и изхода за захранване на кислорода са идентични и не трябва да се сменят
погрешно. Приблизителното налягане в тръбопровода на газовете, доставяни към
анестезиологичната машина, е 50 psig.
Цилиндрови входове
Цилиндрите се прикрепват към машината чрез възли с окачване, които използват система за
безопасност с индекс на щифтове, за да се предотврати случайно свързване на грешен газов
цилиндър. Монтажът на рамата включва индексни щифтове, шайба, газов филтър и възвратен
клапан, който предотвратява ретрограден поток на газ. Газовите бутилки също са цветно кодирани
за специфични газове, за да се даде възможност за лесна идентификация. В Северна Америка се
използва следната цветова схема за кодиране: кислород = зелен, азотен оксид = син, въглероден
диоксид = сив, въздух = жълт, хелий = кафяв, азот = черен. В Обединеното кралство бялото се
използва за кислород, а черно-бялото за въздуха. Е-цилиндърите, прикрепени към
анестезиологичната машина, са източник на медицински газове под високо налягане и
обикновено се използват само като резервно захранване в случай на повреда на тръбопровода.
Налягането на газа, подаван от цилиндъра към анестезиологичната машина, е 45 psig. Някои
машини имат два кислородни цилиндъра, така че единият цилиндър може да се използва, докато
другият се сменя. При 20°C пълен цилиндър съдържа 600 L кислород при налягане от 1900 psig и
1590 L азотен оксид при 745 psig. Налягането в цилиндъра обикновено се измерва с манометър
Bourdon (Фигура 4-5). Гъвкава тръба в този манометър се изправя, когато е изложена на налягане
на газ, което кара зъбния механизъм да премести показалеца на иглата.

ВЕРИГИ ЗА КОНТРОЛ НА ПОТОКА

Регулатори на налягането
За разлика от относително постоянното налягане на подаването на газ в тръбопровода, високото и
променливо налягане на газа в бутилките прави контрола на потока труден и потенциално опасен.
За да подобрят безопасността и да осигурят оптимално използване на газове от бутилката,
машините използват регулатор на налягането, за да намалят налягането на газа в бутилката до 45-
47 psig, преди да влезе в вентила на потока (Фигура 4-6). това налягане, което е малко по-ниско
отколкото тръбопровода, позволява преференциално използване на
захранването на тръбопровода, ако цилиндърът е оставен отворен (освен ако
налягането в тръбопровода падне под 45 psig). След преминаване-прекарайте през манометрите
на Бурдон и проверете клапани, тръбопроводните газове споделят общ път
с газовите от бутилката. Предпазен клапан за високо налягане предвиден за всеки газ е настроен
да се отваря, когато подаването налягането на слоя надвишава максималната безопасност на
машината граница (95-110 psig), както може да се случи при повреда на регулатора на цилиндъра.
Някои машини използват и втори регулатор, за да понижат допълнително налягането както в
тръбопровода, така и в цилиндъра (двустепенно регулиране на налягането). Може също да е
необходимо намаляване на налягането на втори етап
за допълнителен кислороден разходомер, механизма за промиване на кислород или
задвижващия газ за захранване на пневматичен вентилатор.
Доставка на кислород
Устройства за защита от повреда
Докато доставката на кислород може да премине директно към неговия клапан за регулиране на
потока, азотен оксид, въздух (в някои машини), а другите газове трябва първо да преминат
предпазни устройства, преди да достигнат съответния поток контролни клапани. При други
машини въздухът преминава директно към неговия клапан за управление на потока; това
позволява въвеждането на въздух дори при липса на кислород. тези устройства позволяват потока
на други газове само ако има достатъчно кислородно налягане в предпазното устройство и
помагат за предотвратяване случайно доставяне на хипоксична смес в случай
при неуспех в снабдяването с кислород. Така в допълнение към доставката- чрез клапана за
регулиране на потока на кислород, кислород от общият входен път се използва за повишаване на
безопасността устройства, вентили за промиване на кислород и мощност на вентилатора
изходи (при някои модели). Предпазните устройства усещат кислород налягане чрез малка линия
за „пилотиране на налягане“, която може да се извлича от входа за газ или вторичния регулатор. В
някои конструкции на анестезиологични машини (напр. Datex-Ohmeda Excel), ако пилотната линия
за налягане падне под праг (напр. 20 psig), спирателните вентили се затварят, предотвратявайки
администрирането на всякакви други газове. термините отказоустойчивост и прекъсване на
азотен азот преди бяха използвани за спирателния вентил за азотен оксид.

„Преобразуване на единици за налягане: 1 килоПаскал (kP) = kg/m ■ s2 = 1000 N/m2 = 0,01 bar =
0,1013 атмосфери = 0,145 psig = 10,2 cm H2O = 7,5 mm Hg.

ФИГУРА 4-6 Регулатор на входа на цилиндъра.

ФИГУРА 4-7 Устройство за защита от недостатъчност на кислорода Drager (OFPD). А: Отвори. Б:
Затворено.

Повечето съвременни (особено Datex-Ohmeda) машини използват предпазно устройство за

дозиране вместо спирателен клапан за праг. Тези устройства, наречени или устройство за защита
от кислородна недостатъчност (Drager) или регулатор на баланса (Datex-Ohmeda),
пропорционално намаляват налягането на азотния оксид и други газове, с изключение на въздуха
(фигури 4-7 и 4-8). Те напълно изключват потока от азотен оксид и друг газ само под определено
минимално кислородно налягане (напр. 0,5 psig за азотен оксид и 10 psig за други газове).
Всички машини също имат сензор за ниско налягане за подаване на кислород, който активира
звукови сигнали, когато налягането на входящия газ падне под прагова стойност (обикновено 20-
30 psig). Трябва да се подчертае, че тези предпазни устройства не предпазват от други възможни
причини за хипоксични аварии (напр. неправилно свързване на газопровода), при които
праговото налягане може да се поддържа от газове, съдържащи недостатъчен или никакъв
кислород.

Разходни клапани и измервателни уреди

След като налягането бъде намалено до безопасно ниво, всеки газ трябва да премине през
вентили за контрол на потока и се измерва с разходомери преди смесване с други
газове, влизащи в активния изпарител и излизащи от общия изход за газ на машината. Счита се, че
газопроводите в близост до вентилите на потока са във веригата за високо налягане, докато тези
между вентилите на потока и общия изход за газ се считат за част от веригата за ниско налягане на
машината. Когато копчето на клапана за регулиране на потока се завърти обратно на
часовниковата стрелка, игленият клапан се освобождава от мястото му, позволявайки на газа да
тече през клапана (Фигура 4-9). Стоповете в позиции за пълно изключване и пълно включване
предотвратяват повреда на клапана. Копчетата за управление с докосване и цветово кодиране
правят по-трудно изключването или включването на грешния газ. Като функция за безопасност,
кислородното копче обикновено е назъбено, по-голямо и стърчи по-далеч от другите копчета.
Разходомерът за кислород е разположен най-отдясно, надолу по течението на другите газове;
това подреждане помага да се предотврати хипоксия, ако има изтичане от разходомер,
разположен нагоре.
Пилотиран кислород
в регулатора на баланса
ФИГУРА 4-8 Регулатор на баланса Datex-Ohmeda

Копчетата за управление на потока контролират влизането на газ в разходомерите чрез

регулиране чрез иглен клапан. Разходомерите на анестезиологичните машини се класифицират
като с променлив отвор с постоянно налягане (ротаметър) или като електронни. В разходомери с
постоянно налягане с променлив отвор, индикаторна топка, калерче или поплавък се поддържа от
потока на газ през тръба (Thorpetube), чийто отвор (отвор) е заострен. Близо до дъното на тръбата,
където диаметърът е малък, нисък поток газ ще създаде достатъчно налягане под поплавъка, за
да го повдигне в тръбата. Когато поплавъкът се издига, (променливият) отвор на тръбата се
разширява, което позволява на повече газ да преминава около поплавъка. поплавъкът ще спре да
се издига, когато теглото му се поддържа само от разликата в налягането над и под него. Ако
потокът се увеличи, налягането под поплавъка се увеличава, като го издига по-високо в тръбата,
докато спадът на налягането отново просто поддържа теглото на поплавъка. Този спад на
налягането е постоянен, независимо от скоростта на потока или позицията в тръбата и зависи от
теглото на поплавъка и площта на напречното сечение на тръбата. Разходомерите са калибрирани
за специфични газове, тъй като скоростта на потока през стеснението зависи от вискозитета на
газа при ниски ламинарни потоци (законът на Поазой) и неговата плътност при високи
турбулентни потоци. За да се сведе до минимум ефектът от триенето между тях и стената на
тръбата, поплавъците са проектирани да се въртят постоянно, което ги държи центрирани в
тръбата. Покриването на вътрешността на тръбата с проводимо вещество заземява системата и
намалява ефекта на статичното електричество. Някои разходомери имат две стъклени тръби, една
за ниски дебити и друга за високи (Фигура 4-10A); двете тръби са последователни и все още се
управляват от един клапан. Дизайнът с двоен конус може да позволи на единичен разходомер да
отчита както високи, така и ниски дебити (Фигура 4-10B). Причините за неизправност на
разходомера включват отломки в разходната тръба, вертикално несъответствие на тръбата и
залепване или прикриване на поплавък в горната част на тръбата.
 ФИГУРА 4-9 Иглен клапан за регулиране на потока на газ (Datex-Ohmeda). О: Кислород. B:
Азотен оксид. Обърнете внимание на вторичния регулатор на налягането в кислородния кръг и
регулатора на баланса във веригата на азотния оксид.

Ако се развие теч в рамките на или надолу по потока от кислороден разходомер,

хипоксична газова смес може да бъде доставена на пациента (Фигура 4-11). За да се намали този
риск, кислородните разходомери винаги са разположени надолу по течението на всички други
разходомери (най-близо до изпарителя). Някои анестезиологични машини имат електронен
контрол и измерване на потока (Фигура 4-12). В такива случаи се предоставя резервен
конвенционален (Торп) допълнителен кислороден разходомер. Други модели имат
конвенционални разходомери, но електронно измерване на газовия поток заедно с тръби на Торп
и цифрови или цифрови/графични дисплеи (Фигура 4-13). размерът на спада на налягането,
причинен от ограничител на потока, е основата за измерване на дебита на газ в тези системи. В
тези машини кислородът, азотният оксид и въздухът имат отделно електронно устройство за
измерване на потока в секцията за контрол на потока, преди да бъдат смесени заедно.
Електронните разходомери са основни компоненти в работните станции, ако данните за дебита на
газа ще бъдат получени автоматично от компютъризирани системи за запис на анестезия.
 A

ФИГУРА 4-10 Разходомери с променлив отвор с постоянно налягане (тип Thorpe). A:

Дизайн с две тръби. B: Дизайн с двоен конус

ФИГУРА 4-11 Последователност от разходомери в машина с три газа. О: Несигурна

последователност. B: Типична последователност на DatexOhmeda. C: Типична последователност
на Drager. Имайте предвид, че независимо от последователността, изтичането в кислородната
тръба или по-надолу по веригата може да доведе до доставяне на хипоксична смес.
ФИГУРА 4-12 Datex-Ohmeda S/5 Avance с електронен контрол и измерване на потока. Обърнете
внимание на наличието само на един алтернативен разходомер за кислород, който да се използва
при прекъсване на захранването.

A. Минимален поток на кислород

клапаните на кислородния поток обикновено са проектирани да доставят минимален поток от 150
mL/min, когато анестезиологичната машина е включена. Един метод включва използването на
резистор с минимален поток (Фигура 4-14). тази функция за безопасност помага да се гарантира,
че малко кислород влиза в дихателната верига, дори ако операторът забрави да включи
кислородния поток. Някои машини са проектирани да доставят минимален поток или анестезия с
нисък поток (<1 L/min) и имат минимални кислородни потоци
до 50 ml/min.
B. Контролер на съотношението кислород/азотен оксид
Друга функция за безопасност на анестезиологичните машини
е връзка на потока на газ от азотен оксид към
кислороден газов поток; това подреждане помага да се осигури минимална концентрация на
кислород от 25%. контролерът на съотношението кислород/азотен оксид свързва двата клапана
на потока или пневматично, или механично.
За поддържане на минималната концентрация на кислород,
системата (Link-25) в машини Datex-Ohmeda
увеличава притока на кислород, докато окси-
контролер за съотношение на поколение (ORMC) в Drager
машини намаляват концентрацията на азот
оксид. Трябва да се отбележи, че това предпазно устройство не влияе върху потока на трети газ
(например въздух, хелий или въглероден диоксид)
ФИГУРА 4-13 Графичен и цифров дисплей на разходомера на Datex-Ohmeda S/5 ADU.

ФИГУРА 4-14 Байпасна тръба с резистор за минимален дебит нагоре преди клапана за контрол на
потока на кислород осигурява минимален кислороден поток, дори когато игленият клапан е
изключен. A, B, резистори.
ФИГУРА 4-15 Налягането на парите на анестетичните газове

Изпарители
Летливите анестетици (напр. халотан, изофлуран, десфлуран, севофлуран) трябва да бъдат
изпарени преди да бъдат доставени на пациента. Изпарителите имат калибрирани по
концентрация циферблати, които прецизно добавят летливи анестетици към комбинирания газов
поток от всички разходомери. Те трябва да бъдат разположени между разходомерите и общия
изход за газ. Освен това, освен ако машината не приема само един изпарител наведнъж, всички
анестезиологични машини трябва да имат блокиращо или изключващо устройство, което
предотвратява едновременното използване на повече от един изпарител.
А. Физика на изпаряването
При температури, срещани в операционната, молекулите на летлив анестетик в затворен
контейнер се разпределят между течната и газообразната фаза. Газовите молекули бомбардират
стените на контейнера, създавайки налягането на наситените пари на този агент. Налягането на
парите зависи от характеристиките на летливия агент и температурата. Колкото по-висока е
температурата, толкова по-голяма е тенденцията за
течните молекули да избягат в газообразната фаза и толкова по-голямо е парното налягане
(Фигура 4-15). Изпаряването изисква енергия (латентната топлина на изпаряване), което води до
загуба на топлина от течността. Докато изпаряването продължава, температурата на останалата
течна анестезия пада и налягането на парите намалява, освен ако топлината не е лесно достъпна
за влизане в системата. Изпарителите съдържат камера, в която газът носител се насища с
летливия агент.
Точката на кипене на течността е температурата, при която налягането на парите й е равно на
атмосферното налягане. С понижаване на атмосферното налягане (както при по-големи
височини), точката на кипене също намалява. Анестетиците с ниски точки на кипене са по-
податливи на промени в барометричното налягане, отколкото средствата с по-високи точки на
кипене. Сред често използваните агенти десфлуранът има най-ниска точка на кипене (22,8°C при
760 mm Hg)
Б. Меден чайник
Изпарителят за меден чайник вече не се използва в клинична анестезия; разбирането на това как
работи обаче дава безценна представа за доставянето на летливи анестетици (Фигура 4-16). Той е
класифициран като изпарител с измерен поток (или изпарител, контролиран от разходомер). В
меден чайник количеството газ-носител, пропускан през летливия анестетик, се контролира от
специален разходомер. този клапан се изключва, когато веригата на изпарителя не се използва.
Медта се използва като строителен метал, тъй като нейната относително висока специфична
топлина (количеството топлина, необходимо за повишаване на температурата на 1 g вещество с
1°C) и високата топлопроводимост (скоростта на топлопроводимост през вещество) подобряват
изпарителя. способност за поддържане на постоянна температура. Целият газ, влизащ в
изпарителя, преминава през анестетичната течност и се насища с пара. Един милилитър течен
анестетик е еквивалент на приблизително 200 mL пара от анестезия. Тъй като налягането на
парите на летливите анестетици е по-голямо от парциалното налягане, необходимо за анестезия,
наситеният газ, напускащ медния чайник, трябва да се разреди, преди да достигне до пациента.
Например, налягането на парите на халотан е 243 mm Hg при 20°C, така че концентрацията на
халотан, излизащ от меден чайник при 1 атмосфера, ще бъде 243/760, или 32%. Ако 100 mL
кислород влезе в чайника, приблизително 150 mL газ излизат (първоначалните 100 mL кислород
плюс 50 mL наситени халотанови пари), една трета от които ще бъдат наситени халотанови пари.
За да се достави 1% концентрация на халотан (MAC 0,75%), 50 mL халотанови пари и 100 mL газ-
носител, които са напуснали медния чайник, трябва да се разредят в рамките на общо 5000 mL
поток свеж газ. по този начин всеки 100 mL кислород, преминаващ през изпарител на халотан, се
превръща в 1% повишаване на концентрацията, ако общият поток на газ в дихателния кръг е 5
L/min. Следователно, когато общият поток е фиксиран, потокът през изпарителя определя
крайната концентрация на анестетика. Изофлуранът има почти идентично налягане на парите,
така че съществува същата връзка между потока на медната кана, общия газов поток и
концентрацията на анестетика. Въпреки това, ако общият газов поток се промени без регулиране
на потока от медна кана (например, изчерпване на цилиндър с азотен оксид), доставената
концентрация на летлив анестетик се повишава бързо до потенциално опасни нива.

ФИГУРА 4-16 Схема на изпарител за меден чайник. Имайте предвид, че 50 mL/min пара халотан се
добавя за всеки 100 mL/min кислороден поток, който преминава през изпарителя.

C. Съвременни конвенционални изпарители

Всички съвременни изпарители са специфични за агента и
температурно коригирана, способна да доставя постоянна концентрация на агента, независимо от
температурните промени или потока през изпарителя. Завъртането на единично калибрирано
копче за управление обратно на часовниковата стрелка до желания процент отклонява
подходящо малка част от общия газов поток към носещия газ, който протича над течния анестетик
в изпарителна камера, оставяйки баланса за излизане от изпарителя непроменен ( Фигура 4-17).
Тъй като част от входящия газ никога не е изложен на анестетична течност, този тип специфичен за
агента изпарител е известен също като изпарител с променлив байпас.
Температурната компенсация се постига чрез лента, съставена от два различни метала, заварени
заедно. Металните ленти се разширяват и свиват по различен начин в отговор на температурните
промени. Когато температурата се понижи, диференциалното свиване кара лентата да се огъва,
позволявайки на повече газ да премине през изпарителя. Такива биметални ленти се използват и
в домашни термостати. С повишаване на температурата диференциалното разширение кара
лентата да се огъва по друг начин, ограничавайки потока на газ в изпарителя. Промяната на общия
дебит на пресен газ в широк диапазон не оказва значително влияние върху концентрацията на
анестетика, тъй като същата пропорция газ е изложена на течността. Въпреки това, реалната
производителност на агента би била по-ниска от зададената циферблат при изключително висок
дебит (>15 L/min); обратното е вярно, когато скоростта на потока е по-малка от 250 mL/min.
Промяната на състава на газа от 100% кислород на 70% азотен оксид може временно да намали
 концентрацията на летлив анестетик поради по-голямата разтворимост на азотния оксид в
летливи агенти.
Като се има предвид, че тези изпарители са специфични за агента, пълненето им с неправилен
анестетик трябва да се избягва. Например, неволното пълнене на специфичен за севофлуран
изпарител с халотан може да доведе до предозиране с анестетик. Първо, по-високото парно
налягане на халотана (243 mm Hg срещу 157 mm Hg) ще доведе до освобождаване на 40% по-
голямо количество анестетична пара. Второ, халотанът е повече от два пъти по-мощен от
севофлурана (MAC 0,75 спрямо 2,0). Обратно, пълненето на халотан изпарител със севофлуран ще
доведе до анестезия под доза. Съвременните изпарители предлагат специфични за агента
портове за пълнене с ключ, за да се предотврати пълненето с неправилен агент.
Прекомерното накланяне на по-стари изпарители (Tec 4, Tec 5 и Vapor 19. n) по време на
транспортиране може да наводни зоната на байпаса и да доведе до опасно високи концентрации
на анестетик. В случай на накланяне и разливане трябва да се използва висок поток от кислород
при изключен изпарител за изпаряване и промиване на течната анестезия от зоната на байпаса.
Колебанията в налягането от вентилация с положително налягане в по-старите анестезиологични
машини могат да причинят преходно обръщане на потока през изпарителя, непредсказуемо
променяйки подаването на агента. Този „ефект на изпомпване“ е по-изразен при ниски газови
потоци. Еднопосочен възвратен клапан между изпарителите и клапана за промиване на кислород
(Datex-Ohmeda) заедно с някои конструктивни модификации в по-новите модули ограничават
появата на някои от тези проблеми. Изпарителите с променлив байпас компенсират промените в
околното налягане (т.е. промените в надморската височина, поддържайки относително
парциално налягане на анестетичния газ).

D. Електронни изпарители
Електронно контролираните изпарители трябва да се използват за десфлуран и се използват за
всички летливи анестетици в някои сложни анестезиологични машини .

1. Изпарител на десфлуран—Налягането на парите на десфлуран е толкова високо, че на морското

равнище почти кипи при стайна температура (Фигура 4-15). Тази висока летливост, съчетана с
потентност от само една пета от тази на други летливи агенти, представлява уникални проблеми с
доставката. Първо, изпаряването, необходимо за обща анестезия, произвежда охлаждащ ефект,
който би надхвърлил способността на конвенционалните изпарители да поддържат постоянна
температура. Второ, тъй като се изпарява толкова интензивно, би бил необходим изключително
висок поток на свеж газ, за да се разреди газът носител до клинично значими концентрации. Тези
проблеми са решени чрез разработването на специални изпарители на десфлуран. Резервоар,
съдържащ десфлуран (дефлуранов резервоар) се нагрява електрически до 39°C (значително по-
висока от точката на кипене), създавайки парно налягане от 2 атмосфери. За разлика от изпарителя
с променлив байпас, през резервоара за десфлуран не тече свеж газ. По-скоро чистите пари на
десфлуран се присъединяват към свежата газова смес, преди да излязат от изпарителя.
Количеството пари на десфлуран, освободени от резервоара, зависи от концентрацията, избрана
чрез завъртане на контролния диск и скоростта на потока на свеж газ. Въпреки че Tec 6 Plus
поддържа постоянна концентрация на десфлуран в широк диапазон от скорости на потока на свеж
газ, той не може автоматично да компенсира промените във височината. Пониженото налягане на
околната среда (напр. висока надморска височина) не влияе на концентрацията на доставеното
средство, но намалява парциалното налягане на агента. По този начин, при високи височини,
анестезиологът трябва ръчно да увеличи контрола на концентрацията.
ФИГУРА 4-17 Схема на специфични за агента променливи байпасни изпарители. A: Drager Vapor
19. n. B: Datex-Ohmeda Tec 7.

2.Касетен изпарител Aladin—Този изпарител е предназначен за използване с Datex-Ohmeda S/5

ADU и Aisys машини. Потокът на газ от контрола на потока е разделен на байпасен поток и поток в
течната камера (Фигура 4-18). Последният се провежда в специфична за агента, цветно кодирана
касета (касета Aladin), в която летливият анестетик се изпарява. Машината приема само една
касета в даден момент и разпознава касетата чрез магнитно етикетиране. Касетата не съдържа
байпасни канали; следователно, за разлика от традиционните изпарители, течната анестетика не
може да избяга по време на работа и касетата може да се носи във всяка позиция. След напускане
на касетата, вече наситеният с анестетик течен поток от камерата се обединява отново с
байпасния поток, преди да излезе от изхода за свеж газ. Клапан за ограничаване на потока в
близост до байпасния поток помага да се регулира количеството свеж газ, който тече към
касетата. Регулирането на съотношението между байпасния поток и потока в течната камера
променя концентрацията на летливия анестетик, доставян на пациента. На практика клиницистът
променя концентрацията чрез завъртане на колелото на агента, което управлява цифров
потенциометър. Софтуерът задава желаната концентрация на свеж газ агент според броя на
изходните импулси от колелото на агента. Сензорите в касетата измерват налягането и
температурата, като по този начин определят концентрацията на агента в газа, напускащ касетата.
Правилният поток в камерата за течност се изчислява въз основа на желаната концентрация на
пресен газ и определената концентрация на газ в касетата.

ФИГУРА 4-18 Схема на електронния изпарител Datex-Ohmeda Aladin

Измервателна част
(1) Байпасен поток
(2) Поток през касетата
(3) Налягане на касетата
(4) Температура на касетата
Агентен контрол
(5) Настройка на агента
(6) Контролен клапан
Изход за общ (пресен) газ
За разлика от множеството входове за газ, анестезиологичният апарат има само един общ изход
за газ, който доставя газ към дихателната верига. Терминът изход за свеж газ също често се
използва поради критичната му роля при добавянето на нов газ с фиксиран и известен състав към
кръговата система. За разлика от по-старите модели, някои по-нови анестезиологични машини
измерват и отчитат общи изходни газови потоци (Datex-Ohmeda S/5 ADU и Narkomed 6400).
Задържащо устройство против разединяване се използва за предотвратяване на случайно
отделяне на маркуча за изпускане на газ, който свързва машината към дихателната верига.
клапанът за промиване на кислород осигурява висок поток (35-75 L/min) на кислород директно
към общия изход на газ, заобикаляйки разходомерите и изпарителите. Използва се за бързо
презареждане или промиване на дихателната верига, но тъй като кислородът може да се подава
при налягане в линията от 45-55 psig, съществува реален потенциал за белодробна баротравма.
Поради тази причина клапанът за промиване трябва да се използва внимателно, когато пациентът
е свързан към дихателната верига. Освен това, неправилното използване на клапана за
промиване (или ситуация на заседнал клапан) може да доведе до обратен поток на газове в
веригата с ниско налягане, причинявайки разреждане на концентрацията на инхалаторния
анестетик. Някои машини използват регулатор от втора степен, за да намалят налягането за
промиване на кислород до по-ниско ниво.
Защитен ръб около бутона за измиване ограничава възможността за неволно активиране.
Анестезиологичните апарати (напр. Datex-Ohmeda Aestiva/5) могат да имат допълнителен общ
изход за газ, който се активира със специален превключвател. Използва се основно за извършване
на тест за течове на веригата с ниско налягане (вижте списъка за проверка на анестезиологичната
машина).
ДИШАЩИЯТ КРЪГ
дихателната система, която най-често се използва при анестезиологичните машини, е кръговата
система (Фигура 4-19); понякога се използва бейн верига. Компонентите и използването на
кръговата система бяха обсъдени по-рано. Важно е да се отбележи, че газовият състав на общия
изход за газ може да се контролира прецизно и бързо чрез настройки в разходомери и
изпарители. Обратно, газовият състав, особено концентрацията на летлива анестезия, в
дихателната верига се влияе значително от други фактори, включително поглъщане на анестетика
в белите дробове на пациента, минутна вентилация, общ поток на свеж газ, обемът на дихателния
кръг и присъствието на течове на газ. Използването на високи скорости на газовия поток по време
на индукция и излизане намалява ефектите на такива променливи и може да намали големината
на несъответствията между изхода на свеж газ и концентрациите на анестетика в кръговата
система. Измерването на концентрацията на вдъхнат и изтекъл анестетичен газ също значително
улеснява управлението на анестезията.
В повечето машини общият изход за газ е прикрепен към дихателната верига точно покрай
клапана за издишване, за да се предотврати изкуствено високо измерване на дихателния обем.
Когато се правят спирометрични измервания на Y-конектора, потокът на свеж газ може да влезе
във веригата от страната на пациента на инспираторната клапа. Последното подобрява
елиминирането на CO2 и може да помогне за намаляване на изсушаването на абсорбента на CO2.
По-новите анестезиологични машини имат интегрирани компоненти на дихателната верига
(Фигура 4-20). Предимствата на тези конструкции включват намалена вероятност от неправилно
свързване, прекъсване, прегъване и течове на дихателната верига. По-малкият обем на
компактните машини също може да помогне за запазване на газовия поток и летливите
анестетици и да позволи по-бързо промени в концентрацията на газ в дихателния кръг.
Вътрешното отопление на колекторите може да намали утаяването на влага.
ФИГУРА 4-19 Диаграма на типична дихателна верига (Drager Narkomed). Обърнете внимание на
газовия поток по време на (A) спонтанно вдишване, (B) ръчно вдишване („пакетиране“) и (C)
издишване (спонтанна вентилация или вентилация на торба).
Кислородни анализатори
Общата анестезия не трябва да се прилага без кислороден анализатор в дихателната верига.
Предлагат се три вида кислородни анализатори: полярографски (електрод на Кларк), галванични
(горивни клетки) и парамагнитни. Първите две техники използват електрохимични сензори, които
съдържат катодни и анодни електроди, вградени в електролитен гел, отделен от пробата газ с
пропусклива за кислород мембрана (обикновено тефлон). Тъй като кислородът реагира с
електродите, се генерира ток, който е пропорционален на парциалното налягане на кислорода в
пробата газ. Галваничните и полярографските сензори се различават по състава на своите
електроди и електролитни гелове. компонентите на галваничната клетка са в състояние да
осигурят достатъчно химическа енергия, така че реакцията да не изисква външен източник на
енергия. Въпреки че първоначалната цена на парамагнитните сензори е по-висока от тази на
електрохимичните сензори, парамагнитните устройства са самокалибриращи се и нямат
консумативи. Освен това, тяхното време за реакция е достатъчно бързо, за да се разграничат
концентрациите на вдъхнат и издишван кислород.
Всички кислородни анализатори трябва да имат аларма за ниско ниво, която се активира
автоматично чрез включване на анестезиологичната машина. Сензорът трябва да бъде поставен в
инспираторния или експираторния крайник на дихателната верига на кръговата система, но не и в
линията за свеж газ. В резултат на консумацията на кислород от пациента, крайникът на
издишване има малко по-ниско парциално налягане на кислорода в сравнение с инспираторния
крайник, особено при ниски потоци на свеж газ. Повишената влажност на изтеклия газ не оказва
съществено влияние върху повечето съвременни сензори.

ФИГУРА 4-20 Дизайн на дихателната верига. A: Конвенционални външни компоненти.

(продължение)
ФИГУРА 4-20 (продължение) B: Компактен дизайн, който намалява външните връзки и обема на
веригата (Drager Fabius GS).

Спирометри
Спирометрите, наричани още респирометри, се използват за измерване на издишания дихателен
обем в дихателния кръг на всички анестезиологични машини, обикновено близо до клапана за
издишване. Някои анестезиологични машини също
измервайте дихателния обем на вдишване точно покрай инспираторната клапа или
действителните доставени и издишани дихателни обеми в Y-конектора, който се прикрепя към
дихателните пътища на пациента.
Често срещан метод използва въртяща се лопатка с ниска маса в експираторния крайник пред
експираторната клапа на кръговата система (крилен анемометър или респирометър на Райт,
Фигура 4-21A).
потокът на газ през лопатките в респирометъра причинява тяхното въртене, което се измерва
електронно, фотоелектрично или механично. В друга вариация, използваща този принцип на
турбината, обемът или измервателят на обема е проектиран да измерва движението на отделни
количества газ във времето (Фигура 4-21B).
Промените в издишаните дихателни обеми обикновено представляват промени в настройките на
вентилатора, но могат да се дължат и на течове на веригата, прекъсване на връзката или
неизправност на вентилатора. Тези спирометри са податливи на грешки, причинени от инерция,
триене и кондензация на вода. Например, респирометрите на Райт не отчитат недостатъчно при
ниски скорости на потока и преотчитат при високи скорости на потока. Освен това, измерването на
дихателния обем на издишване на това място в експираторния крайник включва газ, който е бил
загубен от веригата (и не е доставен на пациента; обсъдено по-долу). разликата между обема на
газа, доставен към веригата, и обема на газа, който действително достига до пациента, става
много значителна при дълги съвместими дихателни тръби, бързо дишане и високо налягане в
дихателните пътища. Тези проблеми се преодоляват поне частично чрез измерване на дихателния
обем в Y-конектора към дихателните пътища на пациента.
Анемометърът с гореща тел използва фина платинена тел, електрически нагрявана при
постоянна температура, вътре в газовия поток. Охлаждащият ефект от увеличаване на газовия
поток върху жичния електрод причинява промяна в електрическото съпротивление. В анемометър
с постоянно съпротивление, газовият поток се определя от тока, необходим за поддържане на
постоянна температура на проводника (и съпротивление). Недостатъците включват невъзможност
за откриване на обратен поток, по-малка точност при по-високи скорости на потока и
възможността нагрятият проводник да бъде потенциален източник на запалване в дихателния
колектор.
Ултразвуковите сензори за поток разчитат на прекъсвания в газовия поток, генерирани от
турбулентни вихри в потока. Ултразвуковите лъчи нагоре и надолу по веригата, генерирани от
пиезоелектрични кристали, се предават под ъгъл спрямо газовия поток. Доплеровото изместване
на честотата в лъчите е пропорционално на скоростите на потока в дихателната верига. Основните
предимства включват липсата на движещи се части и по-голяма точност поради независимостта
на устройството от плътността на газа.
Машините с разходомери с променлив отвор обикновено използват два сензора (Фигура
4-21C). Едната измерва потока на вдишващия порт на дихателната система, а другата измерва
потока в порта за издишване. Тези сензори използват промяна във вътрешния диаметър, за да
генерират спад на налягането, който е пропорционален на потока през сензора. Прозрачните
тръби свързват сензорите с преобразуватели на диференциално налягане вътре в
анестезиологичната машина (Datex-Ohmeda 7900 SmartVent). Промените в газовите потоци по
време на фазите на вдишване и издишване помагат на вентилатора да се регулира и осигурява
постоянен дихателен обем. Въпреки това, поради прекомерна кондензация сензорите могат да се
повредят, когато се използват с отопляеми овлажняващи вериги.
Пневмотахографът е разходомер с фиксиран отвор, който може да функционира като
спирометър. Паралелен сноп от тръби с малък диаметър в камерата (пневмотахограф на Fleisch)
или мрежест екран осигурява леко съпротивление на въздушния поток. Спадът на налягането в
това съпротивление се усеща от диференциален преобразувател на налягането и е
пропорционален на скоростта на потока. Интегрирането на скоростта на потока във времето дава
дихателен обем. Освен това анализът на връзките на налягането, обема и времето може да даде
потенциално ценна информация за механиката на дихателните пътища и белите дробове.
Необходими са модификации за преодоляване на неточности поради кондензация на вода и
температурни промени. Една модификация използва две линии за измерване на налягането в
тръба на Пито при Y-връзката (Фигура 4-21D). Протичащият газ през тръбата на Пито (тръба на
сензора за поток) създава разлика в налягането между линиите на сензора за поток. Тази разлика
в налягането се използва за измерване на потока, посоката на потока и налягането в дихателните
пътища. От дихателните газове непрекъснато се вземат проби, за да се коригира показанието на
потока за промени в плътността и вискозитета.
Налягане на веригата
Манометър или електронен сензор винаги се използва за измерване на налягането в дихателния
кръг някъде между еднопосочните клапани на издишване и вдишване; точното местоположение
зависи от модела на анестезиологичната машина. Налягането на дихателния кръг обикновено
отразява налягането в дихателните пътища, ако се измерва възможно най-близо до дихателните
пътища на пациента. Най-точните измервания както на инспираторното, така и на експираторното
налягане могат да бъдат получени от Y-връзката (напр. сензори D-lite и Pedi-lite). Повишаването на
налягането в дихателните пътища може да сигнализира за влошаване на белодробния
комплайънс, увеличаване на дихателния обем или обструкция в дихателната верига, трахеалната
тръба или дихателните пътища на пациента. Понижаването на налягането може да показва
подобрение в съответствието, намаляване на дихателния обем или теч в кръга. Ако налягането
във веригата се измерва в абсорбера на CO2, обаче, то не винаги отразява налягането в
дихателните пътища на пациента. Например, захващането на експираторния крайник на
дихателните тръби по време на издишване ще предотврати излизането на дъха на пациента от
белите дробове. Въпреки това натрупване на налягане в дихателните пътища, манометърът на
абсорбера ще отчита нула поради интервениращия еднопосочен клапан.
Някои машини имат включена звукова обратна връзка за промени в налягането по време на
използване на вентилатора.
ФИГУРА 4-21 Конструкции на спирометър. A: лопатков анемометър (Datex-Ohmeda). B: Обем
(Drager).
ФИГУРА 4-21 (продължение) C: Разходомер с променлив отвор (Datex-Ohmeda). D: Разходомер с
фиксиран отвор (тръба на Пито).

Регулируем клапан за ограничаване на налягането

Регулируемият клапан за ограничаване на налягането (APL), понякога наричан клапан за
освобождаване на налягането или изскачащ клапан, обикновено е напълно отворен по време на
спонтанна вентилация, но трябва да бъде частично затворен по време на ръчна или асистирана
вентилация на торбичката. APL клапанът често изисква фини настройки. Ако не е затворен
достатъчно, прекомерната загуба на обем на веригата поради течове предотвратява ръчната
вентилация. В същото време, ако е затворен твърде много или е напълно затворен, прогресивното
повишаване на налягането може да доведе до белодробна баротравма (напр. пневмоторакс) или
хемодинамичен компромис, или и двете. Като допълнителна функция за безопасност, APL
клапаните на съвременните машини действат като истински устройства за ограничаване на
налягането, които никога не могат да бъдат напълно затворени; горната граница обикновено е 70-
80 cm H2O.
Овлажнители
Абсолютната влажност се определя като теглото на водната пара в 1 L газ (т.е. mg/L).
Относителната влажност е съотношението на действителната маса на водата, присъстваща в обем
газ, към максималното количество вода, възможно при определена температура. При 37°C и
относителна влажност 100% абсолютната влажност е 44 mg/L, докато при стайна температура
(21°C и 100% влажност) е 18 mg/L. Вдишаните газове в операционната зала обикновено се
прилагат при стайна температура с малко или никакво овлажняване. Следователно газовете
трябва да се затоплят до телесна температура и да се насищат с вода от горните дихателни
пътища. Трахеалната интубация и високият поток на свеж газ заобикалят тази нормална система
за овлажняване и излагат долните дихателни пътища на изсушаване (<10 mg H2O/L), газове със
стайна температура.
Продължителното овлажняване на газовете от долните дихателни пътища води до дехидратация
на лигавицата, промяна на цилиарната функция и, ако е прекомерно продължителна, може
потенциално да доведе до вдишване на секрети, ателектаза и дори несъответствие на
вентилацията/перфузията, особено при пациенти с основно белодробно заболяване. Телесната
топлина също се губи, когато газовете се затоплят и още по-важно, тъй като водата се изпарява, за
да овлажнява сухите газове. Топлината на изпаряване на водата е 560 cal/g изпарена вода. За
щастие, тази загуба на топлина представлява само 5-10% от общата интраоперативна загуба на
топлина, не е значителна за кратка процедура (<1 h) и обикновено може лесно да бъде
компенсирана с принудително затоплящо одеяло с въздух. Овлажняването и нагряването на
инспираторните газове може да бъде най-важно за малки педиатрични пациенти и по-възрастни
пациенти с тежка подлежаща белодробна патология, напр. кистозна фиброза.
А. Пасивни овлажнители
Овлажнителите, добавени към дихателната верига, минимизират загубата на вода и топлина. Най-
простите конструкции са кондензаторни овлажнители или топло- и влагообменни устройства
(HME) (Фигура 4-22). Тези пасивни устройства не добавят топлина или пара, а съдържат
хигроскопичен материал, който улавя издишаното овлажняване и топлина, която се отделя при
последващо вдишване. В зависимост от дизайна, те могат значително да увеличат мъртвото
пространство на апарата (повече от 60 mL3), което може да причини значително повторно дишане
при педиатрични пациенти. Те могат също да увеличат съпротивлението на дихателната верига и
работата на дишането по време на спонтанни дишания. Прекомерното насищане на HME с вода
или секрети може да възпрепятства дихателната верига. Някои кондензаторни овлажнители също
действат като ефективни филтри, които могат да предпазят дихателната верига и
анестезиологичната машина от бактериално или вирусно кръстосано замърсяване. Това може да
бъде особено важно при вентилация на пациенти с респираторни инфекции или компрометирана
имунна система.
Б. Активни овлажнители
Активните овлажнители са по-ефективни от пасивните за запазване на влагата и топлината.
Активните овлажнители добавят вода към газа, заобикаляйки газа през водна камера (пасхален
овлажнител) или през наситен фитил (овлажнител за фитил), пропускайки го през вода (пробив
овлажнител) или смесвайки го с изпарена вода (овлажнител на парна фаза) . Тъй като
повишаването на температурата увеличава капацитета на газа да задържа водна пара,
отопляемите овлажнители с термостатично контролирани елементи са най-ефективни.
Опасностите от нагрятите овлажнители включват термично нараняване на белите дробове
(температурата на вдишвания газ трябва да се следи и не трябва да надвишава 41°C),
нозокомиална инфекция, повишено съпротивление на дихателните пътища от излишната
кондензация на вода в дихателния кръг, смущения във функцията на разходомера и повишена
вероятност от прекъсване на веригата. Тези овлажнители са особено ценни за деца, тъй като
помагат за предотвратяване както на хипотермия, така и на запушването на малки трахеални
тръби от изсъхнал секрет. Разбира се, всеки дизайн, който увеличава мъртвото пространство на
дихателните пътища, трябва да се избягва при педиатрични пациенти. За разлика от пасивните
овлажнители, активните овлажнители не филтрират дихателните газове.
ФИГУРА 4-22 Топло- и влагообменникът (HME) функционира като „изкуствен нос“, който се
закрепва между трахеалната тръба и правоъгълния съединител на дихателната верига.

ВЕНТИЛАТОРИ
Вентилаторите се използват широко в операционната зала (OR) и в отделението за интензивно
лечение (ICU). Всички съвременни анестезиологични апарати са оборудвани с вентилатор.
Исторически ИЛИ вентилаторите са били по-прости и по-компактни от техните аналози в
интензивното отделение. Това разграничение се размива поради напредъка в технологиите,
заедно с нарастващата нужда от вентилатори от типа на интензивно отделение, тъй като все по-
критично болни пациенти идват в операционната. Вентилаторите на някои съвременни машини са
също толкова сложни, колкото тези в интензивното отделение и имат почти същите възможности.
След общо обсъждане на основните принципи на вентилатора, този раздел прави преглед на
използването на вентилатори във връзка с апарати за анестезия.

Общ преглед
Вентилаторите генерират газов поток чрез създаване на градиент на налягането между
проксималните дихателни пътища и алвеолите. По-старите апарати разчитаха на генериране на
отрицателно налягане около (и вътре) гръдния кош (напр. железни бели дробове), докато
съвременните вентилатори генерират положително налягане и газов поток в горните дихателни
пътища. Функцията на вентилатора е най-добре описана във връзка с четирите фази на
вентилационния цикъл: вдъхновение, преход от вдишване към издишване, издишване и преход
от издишване към вдъхновение. Въпреки че съществуват няколко класификационни схеми, най-
често срещаната се основава на характеристиките на фазата на вдишване и метода на цикъл от
вдъхновение до издишване.
Други категории за класификация могат да включват източник на захранване (напр. пневматично-
високо налягане, пневматичен-Вентури или електрически), дизайн (едноконтурна система,
двуконтурна система, ротационно бутало, линейно бутало) и механизми за управление (напр.
електронни таймер или микропроцесор).

ФИГУРА 4-23
Обем, налягане и профили на потока на различни видове вентилатори. А: Постоянен натиск. B:
Постоянен поток. C: Непостоянен генератор.

А. Фаза на вдишване
По време на вдишване вентилаторите генерират приливни обеми, като произвеждат газов поток
по градиент на налягането. Машината генерира или постоянно налягане (генератори с постоянно
налягане), или постоянен газов поток (генератори с постоянен поток) по време на вдишване,
независимо от промените в белодробната механика (Фигура 4-23). Непостоянните генератори
произвеждат налягания или скорости на газовия поток, които варират по време на цикъла, но
остават постоянни от дъх до дъх. Например, вентилатор, който генерира модел на поток,
наподобяващ половин цикъл на синусоидална вълна (например, вентилатор с ротационно
бутало), ще бъде класифициран като генератор с непостоянен поток. Увеличаването на
съпротивлението на дихателните пътища или намаляването на белодробния комплайнс би
увеличило пиковото инспираторно налягане, но няма да промени скоростта на потока, генерирана
от този тип вентилатор (Фигура 4-24).

Б. Преходна фаза
от Вдъхновение до Изтичане
Прекратяването на фазата на вдишване може да бъде задействано от предварително зададено
времево ограничение (фиксирана продължителност), зададено инспираторно налягане, което
трябва да бъде достигнато, или предварително определен дихателен обем, който трябва да бъде
доставен. Вентилаторите с времеви цикъл позволяват дихателният обем и пиковото инспираторно
налягане да варират в зависимост от белодробния комплайнс. Дихателният обем се регулира чрез
настройка на продължителността на вдишването и скоростта на вдишване. Вентилаторите с цикъл
на налягане няма да преминават от фаза на вдишване към фаза на издишване, докато не се
достигне предварително зададено налягане. Ако голям теч на веригата намали значително
пиковото налягане, вентилатор с цикъл на налягане може да остане във фаза на вдишване за
неопределено време. От друга страна, малък теч може да не намали значително дихателния
обем, тъй като циклирането ще бъде забавено, докато се достигне границата на налягането.
Вентилаторите с цикъл на обем варират продължителността на вдишване и налягането, за да
доставят предварително зададен обем. В действителност съвременните вентилатори преодоляват
многото недостатъци на класическите дизайни на вентилатори чрез включване на вторични
параметри на цикличност или други ограничаващи механизми. Например вентилаторите с
цикличен цикъл и обем обикновено включват функция за ограничаване на налягането, която
прекратява вдъхновението, когато се достигне предварително зададена, регулируема граница на
безопасното налягане. По същия начин, предварително зададен контрол на обема, който
ограничава движението на маншона, позволява на вентилатор с времеви цикъл да функционира
донякъде като вентилатор с цикъл на обем, в зависимост от избраната скорост на вентилация и
скоростта на инспираторния поток.

ФИГУРА 4-24 Вентилатор с ротационно бутало

C. Фаза на издишване
Фазата на издишване на вентилаторите обикновено намалява налягането в дихателните пътища
до атмосферни нива или някаква предварително зададена стойност на положително крайно
експираторно налягане (PEEP). Следователно издишването е пасивно. Изтичането на белите
дробове се определя основно от съпротивлението на дихателните пътища и белодробния
комплайнс. Газове с изтекъл срок на годност запълват меховете; след това те се освобождават от
системата за почистване. PEEP обикновено се създава с регулируем пружинен клапанен
механизъм или пневматично налягане на клапана за издишване (разливане).
D. Преходна фаза от изтичане до вдъхновение
Преходът към следващата фаза на вдишване може да се основава на предварително зададен
интервал от време или промяна в налягането. Поведението на вентилатора по време на тази фаза
заедно с вида на цикъла от вдишване до издишване определя режима на вентилация.
По време на контролирана вентилация, най-основният режим на всички вентилатори, следващото
вдишване винаги се случва след предварително зададен интервал от време. По този начин
дихателният обем и скорост са фиксирани при вентилация с контролиран обем, докато пиковото
инспираторно налягане се фиксира при вентилация с контролирано налягане. Режимите на
контролирана вентилация не са предназначени за спонтанно дишане. В режим на контрол на
обема, вентилаторът регулира скоростта на газовия поток и времето на вдишване въз основа на
зададената скорост на вентилация и съотношението I:E (Фигура 4-25A). В режим на контрол на
налягането времето за вдишване също се основава на зададената скорост на вентилация и
съотношението между вдишване и издишване (I:E), но газовият поток се регулира, за да поддържа
постоянно налягане на вдишване (Фигура 4-25B) .
ФИГУРА 4-25 Органи за управление на вентилатора (Datex-Ohmeda). A: Режим на контрол на
силата на звука. B: Режим на контрол на налягането.

За разлика от това, периодичната задължителна вентилация (IMV) позволява на

пациентите да дишат спонтанно между контролираните вдишвания. Синхронизираната
периодична задължителна вентилация (SIMV) е допълнително усъвършенстване, което помага да
се предотврати „борбата с вентилатора“ и „подреждането на дишането“; когато е възможно,
вентилаторът се опитва да настрои задължителните механични вдишвания със спадове на
налягането в дихателните пътища под налягането в края на издишването, което се получава,
когато пациентът започне спонтанно вдишване.

Проектиране на верига на вентилатор

Традиционно вентилаторите на анестезиологичните апарати имат двуконтурна система и са с
пневматично захранване и електронно
контролирано (Фигура 4-26). По-новите машини също включват микропроцесорно управление,
което разчита на сложни сензори за налягане и поток. тази функция позволява множество режими
на вентилация, електронен PEEP, модулация на дихателния обем и подобрени функции за
безопасност. Някои анестезиологични машини имат вентилатори, които използват едноконтурна
бутална конструкция (Фигура 4-24).
A. Вентилатори с двойна верига
В конструкцията на двуконтурна система, приливният обем се доставя от възел на
силфона, който се състои от мех в прозрачен твърд пластмасов корпус (Фигура 4-26). За
предпочитане е стоящият (възходящ) маншон, тъй като той лесно привлича вниманието към
прекъсване на веригата чрез срутване. Висящи (спускащи се) маншони се използват рядко и не
трябва да се претеглят;
по-старите вентилатори с утежнени висящи маншони продължават да се пълнят чрез гравитация,
въпреки прекъсване на връзката в дихателната верига.
Силфонът в вентилатор с двуконтурна конструкция заема мястото на дихателната торбичка в
анестезиологичната верига. Кислородът под налягане или въздухът от изхода на вентилатора (45-
50 psig) се насочва към пространството между вътрешната стена на пластмасовия корпус и
външната стена на силфона. Под налягане на пластмасовия корпус компресира плисирания
маншон вътре, принуждавайки газа вътре в дихателната верига и пациента. За разлика от това, по
време на издишване духалките се издигат, когато налягането вътре в пластмасовата обвивка пада
и духалото се пълни с издишания газ. Клапан за регулиране на потока на вентилатора регулира
потока на задвижващия газ в камерата за налягане. Този клапан се управлява от настройките на
вентилатора в контролната кутия (Фигура 4-26). Вентилаторите с микропроцесори също използват
обратна връзка от сензори за поток и налягане. Ако кислородът се използва за пневматична
мощност, той ще се изразходва със скорост, най-малко равна на минута вентилация. По този
начин, ако потокът на свеж газ кислород е 2 L/min и вентилатор доставя 6 L/min към веригата, се
изразходват общо най-малко 8 L/min кислород. Това трябва да се има предвид, ако медицинската
газова система на болницата се повреди и е необходим кислород в бутилката. Някои
анестезиологични машини намаляват консумацията на кислород, като включват устройство на
Вентури, което изтегля въздух в помещението, за да осигури пневматична мощност
въздух/кислород. По-новите машини могат да предлагат опция за използване на сгъстен въздух за
пневматична мощност. Изтичането на вентилатора може да предаде високо налягане на газа към
дихателните пътища на пациента, което потенциално може да доведе до белодробна баротравма.
Това може да бъде показано от по-високо от очакваното повишаване на концентрацията на
вдишвания кислород (ако кислородът е единственият газ под налягане). Някои машинни
вентилатори имат вграден регулатор на задвижващия газ, който намалява налягането на
задвижване (напр. до 25 psig) за допълнителна безопасност.
Вентилаторите с двуконтурен дизайн също включват вентил за свободно дишане, който позволява
на външния въздух да навлезе в твърдата задвижваща камера и маншона да се свие, ако
пациентът генерира отрицателно налягане чрез спонтанно вдишване по време на механична
вентилация.
ФИГУРА 4-26 Двуконтурен пневматичен вентилатор. A: Datex-Ohmeda. Б: Драгер

B. Бутални вентилатори
При бутален дизайн, вентилаторът замества бутало с електрическо задвижване за силфона
(Фигура 4-24); вентилаторът изисква минимална или никаква пневматична (кислородна) мощност.
Основното предимство на буталния вентилатор е способността му да доставя точни дихателни
обеми на пациенти с много лош комплайънс на белите дробове и на много малки пациенти. По
време на вентилация с контролиран обем буталото се движи с постоянна скорост, докато по
време на вентилация с контролирано налягане буталото се движи с намаляваща скорост. Както
при маншона, буталото се пълни с газ от дихателната верига. За да се предотврати генерирането
на значително отрицателно налягане по време на хода надолу на буталото, конфигурацията на
кръговата система трябва да бъде променена (Фигура 4-27). Вентилаторът трябва също да включва
предпазен клапан за отрицателно налягане или да може да прекрати хода на буталото надолу, ако
се открие отрицателно налягане. Въвеждането на предпазен клапан за отрицателно налягане в
дихателната верига може да доведе до риск от увличане на въздух и потенциал за разреждане на
кислород и концентрации на летливи анестетики, ако пациентът диша по време на механична
вентилация и нисък поток на свеж газ.
C. Клапан за разлив
Всеки път, когато се използва вентилатор на машина за анестезия, APL клапанът на
кръговата система трябва да бъде функционално отстранен или изолиран от веригата.
Превключвателят за торба/вентилатор обикновено постига това. Когато превключвателят е
завъртян в положение „чанта“, вентилаторът е изключен и е възможна спонтанна/ръчна
(торбичка) вентилация. Когато се обърне към „вентилатор“, дихателната торбичка и APL се
изключват от дихателната верига. APL клапанът може да бъде автоматично изключен в някои по-
нови анестезиологични машини, когато вентилаторът е включен. Вентилаторът съдържа собствен
клапан за освобождаване на налягането (поп-оф), наречен клапан за разливане, който се затваря
пневматично по време на вдишване, за да може да се генерира положително налягане (Фигура 4-
26). По време на издишване газът под налягане се изпуска навън и вентилът за разливане на
вентилатора вече не е затворен. Вентилаторни маншони или бутало за пълнене по време на
изтичане; когато силфоните са напълно запълнени, увеличаването на налягането в кръговата
система води до насочване на излишния газ към системата за прочистване през клапана за
разливане. Залепването на тази клапа може да доведе до необичайно повишено налягане в
дихателните пътища по време на издишване.

ФИГУРА 4/27 Модифицирана циклична система за бутален вентилатор (Dräger Fabius GS).

Мониторинг на налягането и обема

Пиковото инспираторно налягане е най-високото налягане в кръга, генерирано по
време на цикъл на вдишване и осигурява индикация за динамично съответствие. Плато
налягането е налягането, измерено по време на инспираторна пауза (време на липса на
газов поток) и отразява статичното съответствие. По време на нормална вентилация на
пациент без белодробно заболяване, пиковото инспираторно налягане е равно или само
малко по-високо от налягането на платото. Повишаването както на пиковото
инспираторно налягане, така и на налягането на платото предполага увеличаване на
дихателния обем или намаляване на белодробния комплайнс. Увеличаването на
пиковото инспираторно налягане без промяна в налягането на платото сигнализира за
увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища или скоростта на инспираторния
газов поток (Таблица 4-3). по този начин формата на вълната на налягането на
дихателната верига може да предостави важна информация за дихателните пътища.
Много анестезиологични машини показват графично налягането на дихателния кръг
(Фигура 4-28). Секрецията на дихателните пътища или прегъването на трахеалната тръба
могат лесно да бъдат изключени с помощта на аспирационен катетър. Гъвкавата
фиброоптична бронхоскопия обикновено осигурява окончателна диагноза.
Аларми за вентилатор
Алармите са неразделна част от всички съвременни вентилатори за анестезия.
Всеки път, когато се използва вентилатор, „алармите за изключване“ трябва да бъдат
пасивно активирани. Работните станции за анестезия трябва да имат най-малко три
аларми за изключване: ниско пиково налягане при вдишване, нисък дихателен обем на
издишване и нисък издишван въглероден диоксид. Първият винаги е вграден във
вентилатора, докато последните два могат да бъдат в отделни модули. Малък теч или
частично прекъсване на дихателната верига може да бъде открит чрез незначително
понижаване на пиковото инспираторно налягане, издишания обем или въглеродния
диоксид в края на прилива, преди да бъдат достигнати праговете за аларма. Други
вградени аларми за вентилатор включват високо пиково налягане при вдишване, високо
PEEP, продължително високо налягане в дихателните пътища, отрицателно налягане и
ниско налягане на подаване на кислород. Повечето съвременни вентилатори за анестезия
също имат вградени спирометри и кислородни анализатори, които осигуряват
допълнителни аларми.
ТАБЛИЦА 4-3 Причини за повишено пиково инспираторно налягане (PIP), със или без
повишено плато налягане (PP).
Повишени PIP и PP
-Увеличен дихателен обем
-Намален белодробен комплайнс
-Белодробен оток
-позиция Тренделенбург
- Плеврален излив
-асцит
-Опаковане на корема
-Перитонеална газова инсуфлация
- Напрегнат пневмоторакс
-Ендобронхиална интубация
Повишен PIP и непроменен PP
-Увеличен инспираторен газов поток
-Повишено съпротивление на дихателните пътища
-Прегъната ендотрахеална тръба
-Бронхоспазъм
-Секрети
-Аспирация на чуждо тяло
-Компресия на дихателните пътища
-Маншетна херния на ендотрахеалната тръба

Проблеми, свързани с вентилаторите за анестезия

A. Съединител вентилатор-пресен газ
CJV От предишната дискусия е важно
* да оценя това, защото вентилаторите се разливат клапанът е затворен по време на вдишване,
свеж газ поток от общият изход за газ на машината обикновено допринася за дихателния обем,
доставян на пациента. Например, ако потокът на свеж газ е 6 L/min, съотношението I:E е 1:2, а
дихателната честота е 10 вдишвания/минута, всеки дихателен обем ще включва допълнителни
200 mL в допълнение към мощността на вентилатора:

По този начин увеличаването на потока на свеж газ увеличава дихателния обем, минутната
вентилация и пиковото инспираторно налягане. За да се избегнат проблеми със свързването на
потока на свеж газ вентилатор, налягането в дихателните пътища и издишаният дихателен обем
трябва да се следят внимателно и трябва да се избягват прекомерните потоци на свеж газ.
Б. Прекомерно положително налягане
Периодичното или продължително високо инспираторно налягане (>30 mm Hg) по време на
вентилация с положително налягане увеличава риска от белодробна баротравма (напр.
пневмоторакс) или хемодинамичен компромис, или и двете, по време на анестезия. Прекалено
високото налягане може да възникне от неправилни настройки на вентилатора, неизправност на
вентилатора, свързване на потока на свеж газ (по-горе) или активиране на продухване на
кислород по време на инспираторната фаза на вентилатора. Използването на вентила за
промиване на кислород по време на цикъла на вдишване на вентилатора трябва да се избягва,
тъй като вентилът за разливане на вентилатора ще бъде затворен и APL клапанът е изключени;
прилив на кислород (600-1200 mL/s) и налягането във веригата ще бъде прехвърлено на пациента
бели дробове. В допълнение към аларма за високо налягане, всички вентилатори имат вграден
автоматичен или APL клапан. Механизмът за ограничаване на налягането може да бъде толкова
прост, колкото прагов клапан, който се отваря при определено налягане или електронно
сенсиране, което внезапно прекратява фазата на вдишване на вентилатора.
C. Несъответствия на приливния обем
Големи несъответствия между зададения и действителния дихателен обем, който пациентът
получава, често се наблюдават в операционната по време на вентилация с контрол на обема.
Причините включват съответствие на дихателната верига, компресия на газ, свързване на потока
на свеж газ от вентилатора (по-горе) и течове в анестезиологичната машина, дихателната верига
или дихателните пътища на пациента. Съответствието за стандартното дишане за възрастни
Веригите са около 5 mL/cm H2O. По този начин, ако пиковото инспираторно налягане е 20 cm H2O,
около 100 mL от зададения дихателен обем се губят за разширяване на веригата. Поради тази
причина дихателните вериги за педиатрични пациенти са проектирани да бъдат много по-твърди,
с съвместимост от 1,5-2,5 mL/cm H2O. Загубите на компресия, обикновено около 3%, се дължат на
компресия на газ във вентилатора и може да зависят от обема на дихателния кръг. По този начин,
ако дихателният обем е 500 mL, могат да бъдат загубени още 15 mL от зададения дихателен газ.
Вземането на проби от газ за капнография и измервания на анестетичен газ представлява
допълнителни загуби под формата на течове на газ, освен ако взетият газ не бъде върнат в
дихателната верига, както се случва при някои машини. Точното откриване на несъответствия на
дихателния обем зависи от това къде е поставен спирометърът. Усъвършенстваните вентилатори
измерват както инспираторните, така и експираторните дихателни обеми. Важно е да се
отбележи, че освен ако спирометърът не е поставен на Y-конектора в дихателната верига, загубите
на съответствие и компресия няма да бъдат очевидни. Няколко механизма са вградени в по-
новите анестезиологични машини за намаляване на несъответствията на дихателния обем. По
време на първоначалната електронна самопроверка, някои машини измерват общото
съответствие на системата и впоследствие използват това измерване, за да регулират движението
на маншона или буталото на вентилатора; течовете също могат да бъдат измерени, но
обикновено не се компенсират. Действителният метод за компенсация или модулация на
дихателния обем варира в зависимост от производителя и модела. В един дизайн сензор за поток
измерва дихателния обем, доставен от инспираторната клапа за първите няколко вдишвания и
регулира последващите дозирани обеми на потока на задвижващия газ, за да компенсира
загубите на дихателен обем (регулиране на обратната връзка). Друг дизайн непрекъснато измерва
потока на свеж газ и изпарителя и изважда това количество от измервания поток на задвижващия
газ (превантивна настройка). Алтернативно, машините, които използват електронно управление
на газовия поток, могат да отделят потока на свеж газ от дихателния обем чрез доставяне на поток
свеж газ само по време на издишване. И накрая, инспираторната фаза на потока свеж газ от
вентилатора може да се отклони през отделящ клапан в дихателната торбичка, която е изключена
от кръговата система по време на вентилация. По време на издишване разделителният клапан се
отваря, позволявайки на свежия газ, който е бил временно съхраняван в торбата, да влезе в
дихателната верига.
 ФИГУРА 4-28 Наляганията в дихателните пътища
(Paw) могат да бъдат представени схематично като функция на времето. A: При нормални хора,
пиковото инспираторно налягане е равно или малко по-голямо от налягането на платото. B:
Увеличаването на пиковото инспираторно налягане и налягането на платото (разликата между
двете остава почти постоянна) може да се дължи на увеличаване на дихателния обем или
намаляване на белодробния комплайнс. C: Увеличаване на пиковото инспираторно налягане с
малка промяна в налягането на платото сигнализира за увеличаване на скоростта на вдишване
или увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища
УСТРОЙСТВА НА ОТПАДЪЧНИ ГАЗОВЕ
Почистващите отпадъчни газове изхвърлят газове, които са били обезвъздушени от дихателната
верига от APL клапана и вентилатора за разливане. Замърсяване на средата на операционната с
анестетичните газове могат да представляват опасност за здравето на хирургическия персонал.
Въпреки че е трудно да се дефинират безопасни нива на експозиция, Националният институт за
безопасност и здраве при работа (NIOSH) препоръчва ограничаване на стайната концентрация на
азотен оксид до 25 ppm и халогенирани агенти до 2 ppm (0,5 ppm, ако се използва и азотен оксид)
в интегрирани по време проби. Намаляване на тези следи нива е възможно само при правилно
функциониращи системи за изчистване на отпадъчни газове. За да се избегне натрупването на
налягане, излишният обем на газа се изпуска през APL клапана в дихателния кръг и вентила за
разливане на вентилатора. И двата клапана трябва да бъдат свързани към маркучи (преносни
тръби), водещи към интерфейса за прочистване, който може да бъде вътре в машината или
външна приставка (Фигура 4-29). Налягането непосредствено надолу към интерфейса трябва да се
поддържа между 0,5 и +3,5 cm H2O при нормални работни условия. Интерфейсът за почистване
може да бъде описан като отворен или затворен. Отвореният интерфейс е отворен към външната
атмосфера и обикновено не изисква клапани за освобождаване на налягането. Обратно,
затвореният интерфейс е затворен за външната атмосфера и изисква предпазни клапани за
отрицателно и положително налягане, които предпазват пациента от отрицателното налягане на
вакуумната система и съответно от положителното налягане от препятствие в тръбата за
изхвърляне. Изходът на системата за прочистване може да бъде директна линия навън чрез
вентилационен канал извън всяка точка на рециркулация (пасивно прочистване) или връзка с
вакуумната система на болницата (активно прочистване). Камерна или резервоарна торба приема
преливане на отпадъчни газове, когато капацитетът на вакуума е надвишен. Клапанът за
управление на вакуума на активна система трябва да бъде настроен така, че да позволи
евакуацията на 10-15 L отработен газ в минута. Тази скорост е достатъчна за периоди на висок
поток на свеж газ (т.е. индукция и изтичане), но минимизира риска от предаване на отрицателно
налягане към дихателната верига при условия на по-нисък поток (поддръжка). Освен ако не се
използва правилно, рискът от професионална експозиция за доставчиците на здравни услуги е по-
висок при отворен интерфейс. Някои машини могат да се доставят както с активни, така и с
пасивни системи за почистване.

ФИГУРА 4-29 Системи за пречистване на отпадъчни газове.

A: Затворен интерфейс с пасивно почистване (Drager).
B: Отворен интерфейс с активно почистване (Drager).
C: Затворен интерфейс с активно почистване (Datex-Ohmeda). (продължение)
 ФИГУРА 4-29 (продължение) D: Вградена система за почистване, която може да бъде
активна или пасивна; опцията за активно прочистване има отворен интерфейс, докато опцията за
пасивно прочистване има затворен интерфейс с предпазни клапани за положително и
отрицателно налягане (Datex-Ohmeda).

СПИСЪК ЗА ПРОВЕЖДАНЕ/ РАЗГЛАЖДАНЕ НА МАШИНА ЗА АНЕСТЕЗИЯ

Злоупотребата или неправилното функциониране на оборудването за доставяне на газ за
анестезия може да причини голяма заболеваемост или смърт. Рутинната проверка на
оборудването за анестезия преди всяка употреба увеличава познаването на оператора и
потвърждава правилното функциониране. Администрацията по храните и лекарствата на САЩ
(FDA) предостави обща процедура за проверка за газови машини за анестезия и дихателни
системи (Таблица 4-4). Тази процедура трябва да бъде модифицирана, ако е необходимо, в
зависимост от конкретното използвано оборудване и препоръките на производителя. Имайте
предвид, че въпреки че не е необходимо цялото плащане да се повтаря между случаите в един и
същи ден, съвестното използване на списък за проверка е задължително преди всяка
анестезиологична процедура. Задължителната процедура за проверка увеличава вероятността от
откриване на неизправности на анестезиологичната машина. Някои анестезиологични машини
осигуряват автоматизирана проверка на системата, която изисква различна човешка намеса. Тези
проверки на системата могат да включват доставяне на азотен оксид (предотвратяване на
хипоксична смес), доставяне на агенти, механична и ръчна вентилация, налягания в
тръбопровода, прочистване, съответствие на дихателната верига и изтичане на газ.
ТАБЛИЦА 4-4 Препоръки за проверка на анестезиологичен апарат.
Тази проверка или разумен еквивалент трябва да се извърши преди прилагането на анестезия.
Тези препоръки са валидни само за система за анестезия, която отговаря на настоящите и
съответните стандарти и включва възходящ вентилатор и най-малко следните монитори:
капнограф, пулсов оксиметър, кислороден анализатор, монитор за дихателен обем (спирометър)
и монитор за налягане в дихателната система с аларми за високо и ниско налягане. Потребителите
се насърчават да променят това ръководство, за да се съобразят с различията в дизайна на
оборудването и вариациите в местната клинична практика. Такива местни модификации трябва да
имат подходяща партньорска проверка. Потребителите трябва да се позовават на съответните
ръководства за експлоатация за специфични процедури и предпазни мерки
Аварийно вентилационно оборудване
*1. Проверете дали е налично оборудване за резервна вентилация
и функциониране
Система за високо налягане
*2. Проверете подаването на O2 бутилки
а. Отворете O2 цилиндъра и проверете поне наполовина пълен (около 1000 psig).
б. Затворете цилиндъра
*3. Проверете доставките на централния тръбопровод; проверете дали маркучите са
свързани и тръбопроводи габарити отчитат около 50 psig.
Система за ниско налягане
*4. Проверете първоначалното състояние на система с ниско налягане
а. Затворете вентилите за контрол на потока и изключете изпарителите.
б. Проверете нивото на пълнене и затегнете капачките за пълнене на изпарителите.
*5. Извършете проверка на теч на системата за ниско налягане на машината
а. Проверете дали главният превключвател на машината и клапаните за контрол на потока са
изключени.
б. Прикрепете смукателната крушка към общия (пресен) изход за газ.
° С. Стиснете крушката многократно, докато се свие напълно.
д. Уверете се, че крушката остава напълно свита за поне 10 секунди.
д. Отворете един по един изпарител и повторете стъпки c и d.
е. Извадете смукателната крушка и свържете отново маркуча за свеж газ.
*6. Включете главния превключвател на машината и всички останали необходими
електрическо оборудване.
*7. Тествайте разходомери
а. Регулирайте потока на всички газове през целия им диапазон, като проверявате за
безпроблемната работа на поплавъците и неповредените тръби за поток.
б. Опитайте се да създадете хипоксична O2/N2O смес и проверете правилните промени в притока
и/или алармата.
Система за почистване
*8. Регулирайте и проверете системата за почистване
а. Осигурете правилни връзки между продухващата система и APL (поп-оф) клапан и предпазния
вентил на вентилатора.
б. Регулирайте вакуума на отпадъчните газове (ако е възможно).
° С. Напълно отворен APL клапан и запушете Y-образна част.
д. С минимален поток на O2, оставете торбата на резервоара за събиране да се срути напълно и
проверете дали манометърът на абсорбатора показва около нула.
д. При активирано промиване на O2, оставете торбата на резервоара за събиране да се разтегне
напълно и след това проверете дали манометърът на абсорбатора показва <10 cm H20.
Дихателна система
*9. Калибриране на O2 монитор
а. Уверете се, че мониторът отчита 21% във въздуха в стаята.
б. Проверете дали алармата за ниско ниво на O2 е активирана и функционира.
° С. Поставете отново сензора във веригата и промийте дихателната система с O2.
д. Уверете се, че мониторът вече отчита над 90%.
10. Проверете първоначалното състояние на дихателната система
а. Задайте селекторния превключвател в режим на чанта.
б. Проверете дали дихателната верига е пълна, неповредена и без препятствия.
° С. Уверете се, че абсорбентът на CO2 е достатъчен.
д. Инсталирайте допълнително оборудване на дихателната верига (напр. овлажнител, PEEP
клапан), което да се използва по време на случая.
11. Извършете проверка за теч на дихателната система
а. Задайте всички газови потоци на нула (или минимум).
б. Затворете APL (поп-оф) клапан и запушете Y-образната част.
С. Натиснете дихателната система до около 30 cm H2O с промиване с O2.
д. Уверете се, че налягането остава фиксирано за поне 10 секунди.
д. Отворете APL (поп-оф) клапан и се уверете, че налягането намалява.
Ръчни и автоматични вентилационни системи
12. Тествайте вентилационни системи и еднопосочни клапани
а. Поставете втори дихателен чувал върху Y-образната част.
б. Задайте подходящи параметри на вентилатора за следващия пациент.
С. Превключете към режим на автоматична вентилация (вентилатор).
д. Включете вентилатора и напълнете маншона и дихателния чувал с промиване с O2.
д. Настройте дебита на O2 на минимум, други газови потоци на нула.
е. Уверете се, че по време на вдишване маншонът осигурява подходящ дихателен обем и че по
време на издишване маншонът се запълва напълно.
ж. Настройте потока на свеж газ на около 5 L min-1.
з. Уверете се, че вентилаторът и симулираните бели дробове се пълнят и изпразват по подходящ
начин без постоянно налягане в края на издишването.
и Проверете за правилното действие на еднопосочните клапани.
j. Аксесоари за дихателна верига за упражнения, за да осигурите правилно функциониране.
к. Изключете вентилатора и превключете на режим на ръчна вентилация (Bag/APL).
л. Вентилирайте ръчно и осигурете надуване и изпускане на изкуствени бели дробове и
подходящо усещане за устойчивост и съответствие на системата.
м. Отстранете втория дихателен чувал от Y-образната част.
Монитори
13. Проверете, калибрирайте и/или задайте алармени граници на всички монитори: капнограф,
пулсов оксиметър, O анализатор, монитор за дихателен обем (спирометър), монитор за налягане с
аларми за високо и ниско налягане в дихателните пътища.
Крайна позиция
14. Проверете крайното състояние на машината
а. Изпарителите са изключени
б. APL клапанът е отворен
С. Селекторът превключва в режим на чанта
д. Всички разходомери до нула (или минимум)
д. Нивото на засмукване на пациента е адекватно
е. Дихателна система, готова за употреба
Данни от http://www.fda.gov/cdrh/humfac/anesckot.html.
2APL, регулиране на ограничаване на налягането; PEEP, положително налягане в края на
издишването.
*Ако доставчик на анестезия използва същата машина в последователни случаи, тези стъпки не е
необходимо да се повтарят или могат да бъдат съкратени след първоначалната проверка.
ОБСЪЖДАНЕ НА СЛУЧАЙ
Откриване на теч
След въвеждане на обща анестезия и интубация на 70-килограмов мъж за планова хирургия,
вентилаторът със стоящи силфони е настроен да доставя дихателен обем от 500 mL при скорост 10
вдишвания/минута. В рамките на няколко минути анестезиологът забелязва, че духалката не
успява да се издигне до върха на прозрачната пластмасова кутия по време на изтичане. Малко
след това се задейства алармата за изключване.
Защо маншона на вентилатора падна и алармата за изключване е прозвучала?
Потокът на свеж газ в дихателната верига е недостатъчен за поддържане на обема на веригата,
необходим за вентилация с положително налягане. В ситуация, в която няма приток на свеж газ,
обемът в дихателния кръг бавно ще спадне поради постоянното поглъщане на кислород от
пациента (метаболитна консумация на кислород) и абсорбцията на изтекъл CO2 Може да се
дължи на липса на поток от свеж газ до изчерпване на кислородното снабдяване на болницата
(запомнете функцията на предпазния клапан) или неуспешно включване на клапаните за контрол
на потока на анестезиологичната машина. Тези възможности могат да бъдат изключени чрез
изследване на манометъра за кислород на Бурдон и разходомерите. По-вероятно обяснение е
изтичане на газ, което надвишава скоростта на потока на свеж газ. Течовете са особено важни при
анестезия със затворена верига.
Как може да се оцени размерът на теча?
Когато скоростта на приток на свеж газ е равна на скоростта на изтичане на газ, обемът на
веригата ще се поддържа. Следователно, размерът на теча може да бъде оценен чрез
увеличаване на потоците на свеж газ, докато няма промяна във височината на силфона от едно
изтичане до следващо. Ако силфонът се срине въпреки високата скорост на приток на свеж газ,
трябва да се обмисли пълно прекъсване на веригата. Мястото на прекъсване трябва да се
определи незабавно и да се поправи, за да се предотврати хипоксия и хиперкапния. Може да се
използва реанимационна торбичка за вентилация на пациента, ако има забавяне при коригиране
на ситуацията.
Къде са най-вероятните места за прекъсване или теч на дихателната верига?
Откровените прекъсвания се появяват най-често между конектора под прав ъгъл и трахеалната
тръба, докато течовете най-често се проследяват до основната плоча на абсорбера на CO2. При
интубирания пациент често се появяват течове в трахеята около трахеална тръба без маншет или
неадекватно напълнен маншет. Съществуват обаче множество потенциални места на прекъсване
или теч в анестезиологичната машина и дихателната верига. Всяко допълнение към дихателната
верига, като например овлажнител, увеличава вероятността от теч.
Как могат да бъдат открити тези течове?
Течовете обикновено се появяват преди изхода на свеж газ (т.е. в анестезиологичната машина)
или след входа на свеж газ (т.е. в рамките на дихателната верига). Големите течове в
анестезиологичната машина са по-рядко срещани и могат да бъдат изключени чрез прост тест.
Прищипването на тръбата, която свързва изхода за свеж газ на машината с входа за свеж газ на
веригата, създава обратно налягане, което възпрепятства предния поток на свеж газ от
анестезиологичната машина. Това се показва от спадане на височината на плувките на
разходомера. Когато тръбата за свеж газ се освободи, поплавъците трябва бързо да се отдръпнат
и да се установят на първоначалната си височина. Ако има значителен теч в машината,
запушването на тръбата за свеж газ няма да доведе до обратно налягане и поплавъците няма да
паднат. По-чувствителен тест за откриване на малки течове, които възникват преди изхода на
свеж газ, включва прикрепване на смукателна крушка към изхода, както е описано в стъпка 5 от
Таблица 4-4. Коригирането на теч в машината обикновено изисква отстраняването й от
експлоатация. Течовете в дихателната верига, която не е свързана с пациент, се откриват лесно
чрез затваряне на APL клапана, запушване на Y-образната част и активиране на продухването с
кислород, докато веригата достигне налягане от 20-30 cm H2O. Постепенното намаляване на
налягането в кръга показва теч в дихателната верига (Таблица 4-4, стъпка 11).
Как се намират течовете в дихателната верига?
Всяка връзка в дихателната верига е потенциално място за изтичане на газ. Бърз преглед на
веригата може да разкрие слабо прикрепена дихателна тръба или пукнат адаптер за кислороден
анализатор. По-малко очевидните причини включват отделяне на тръбата, използвана от
алармата за изключване за наблюдение на наляганията във веригата, отворен APL клапан или
неправилно регулирано устройство за прочистване. Течовете обикновено могат да бъдат
идентифицирани звуково или чрез нанасяне на сапунен разтвор върху подозрителни връзки и
търсене на образуване на мехурчета. Течове в анестезиологичната машина и дихателната верига
обикновено се откриват, ако машината и веригата са преминали през установена процедура за
проверка. Например, стъпки 5 и 11 от препоръките на FDA (Таблица 4-4) ще разкрият най-
значимите течове.