Ortodoncia Bishara 644 Pag-41

Principios de la formación de fisuras labiales y palatinas Capítulo 2 31
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Robert N. Stalei,
TÉRMINOS IMPORTANTES
neoteno crecimiento posnatal curva neural edad morfológica
crecimiento madurez curva general edad dental
cambio de tamaño vejez curva genital edad sexual
cambio de ubicación estudios transversales estirón juvenil ( aceleración edad esquelética
cambio de proporción estudios longitudinales prepuberal o aceleración hipotálamo
cambio funcional estudios longitudinales mixtos circumpuberal) hormona de crecimiento
cambio de maduración curva de distancia (curva crecimiento promedio (somatotropina)
cambio de composición acumulativa) de maduración temprana desnutrición
cambios de ritmo y curva de velocidad (curva de genéticamente alto tendencia secular
secuenciales crecimiento) de ::maduración tardía
crecimiento prenatal curva linfoidea genéticamente bajo
El crecimiento humano abarca el desarrollo físico, men- Los seres humanos son neotenos , o de crecimiento
tal, psicológico, social y moral.' Este resumen se concen- prolongado, ya que este proceso dura casi 30% de toda
tra en el desarrollo físico. El crecimiento físico humano la vida. Este largo periodo hace que la influencia del
es una sucesión fascinante de acontecimientos que con- medio ambiente tenga un impacto grande en el sistema
vierten a una célula en un individuo maduro inmensa- biológico en crecimiento. El crecimiento es la interac-
mente complejo. ción entre la herencia y el ambiente; es también aumen-
En general, el crecimiento se estudia con dos fines to y cambio. No hay una definición que por sí sola des-
fundamentales: 1) evaluar la salud y nutrición de los criba este fenómeno en toda su complejidad.
niños que viven en una nación y 2) comparar el creci- Aunque alrededor de los 20 años de edad se ha com-
miento de un niño determinado con el de una muestra pletado la mayor parte del crecimiento, muchos tejidos,
grande de otros niños de la misma población. La pri- como el pelo y las uñas, continúan creciendo toda la
mera razón es importante para la epidemiología de la vida.
población de un país; la segunda lo es para los profe-
sionales de la salud y la educación, como también para
los padres de los niños en crecimiento. La tasa de creci- CRECIMIENTO POSNATAL
miento puede ser el mejor indicador del bienestar físi-
co y psíquico de los niños, un tema de gran importan- El crecimiento posnatal se define como aquel que ocurre
cia para una nación y sus habitantes.2 durante los primeros 20 años que siguen al nacimien-
32
Resumen del crecimiento posnatal humano Capítulo 3 33
Diferentes tipos de crecimiento que pueden identificarse
1. Cambio de tamaño: los cambios de tamaño durante La pigmentación de los ojos cambia y el contenido de
el crecimiento se reconocen con facilidad y se miden agua corporal disminuye de 90% en el feto a alrede-
de muchas maneras: peso (masa), estatura, longitud dor de 65% en el adulto.
y ancho (espesor); talle (circunferencia); superficie y . Cambios de ritmo y secuenciales : el crecimiento es
volumen, continuo desde la concepción hasta la muerte, pero
Cambios de ubicación: los tejidos y órganos pueden por muchas razones difiere en velocidad y dura-
migrar de una zona a otra durante el crecimiento. ción en las distintas partes del cuerpo. Pueden identi-
Son ejemplos de ello la migración de células de la ficarse ciertas fases de crecimiento:
cresta neural, la erupción de los dientes y el descenso a. El crecimiento prenatal se caracteriza por un
del diafragma desde el nivel de la cuarta vértebra aumento rápido del número de células y tasas de
cervical al de la duodécima vértebra dorsal. crecimiento rápidas.
3. Cambios de proporciones : las relaciones entre las b. El crecimiento posnatal abarca en forma aproxi-
partes del cuerpo varían durante el desarrollo. La mada los primeros 20 años de vida y se caracte-
cabeza de un lactante es, respecto del resto del riza por tasas de crecimiento en declinación y una
cuerpo, mucho más grande que la de un adulto. mayor maduración de los tejidos.
4. Cambios funcionales : durante el proceso de creci- c. La madurez es un periodo de estabilidad durante
miento sobrevienen cambios en la capacidad fun- el cual el cuerpo alcanza la funcionalidad máxima
cional de los tejidos y órganos. La meta del creci- y los procesos de crecimiento se limitan a mante-
miento es alcanzar la función madura de tejidos y ner un estado de equilibrio entre la pérdida y la
órganos. adquisición celular.
5. Cambios de maduración : el crecimiento del cuerpo d. La vejez es un periodo durante el cual la actividad
en su totalidad está dirigido hacia el logro de estabili- funcional declina y los procesos de crecimiento se
dad y madurez. hacen más lentos.
e, Cambios de composición : el crecimiento conlleva
cambios en la composición de las partes corporales.
lo.' Comprende tres periodos: infancia, niñez y adoles- cha información sobre el crecimiento a muy diversas
cencia. La infancia, o más propiamente edad de lactan- edades en un periodo breve. La mayor parte de la in-
cia, es el primer año de vida posnatal. La niñez se divi- formación sobre crecimiento se ha obtenido empleando
de en una fase temprana (uno a seis años), una fase métodos transversales, ya que proporcionan los mejo-
media (seis a 10 años) y una fase tardía (10 a 15 o 16 res datos para establecer normas nacionales de creci-
años). La pubertad tiene lugar en la niñez tardía, hacia miento y comparar poblaciones diferentes. Para estable-
los 13 o 14 años en los varones y los 12 o 13 en las muje- cer normas nacionales se necesita una muestra tomada
res. La adolescencia transcurre de los 14 a los 20 años en al azar o representativa de 1 000 varones y 1 000 muje-
los varones y de los 13 a los 20 en las mujeres. Lo ante- res de cada edad. El número de niños medidos a cada
rior son pautas generales, que no consideran las varia- edad debe ser proporcional a la tasa de crecimiento. En
ciones extremas que puede haber en el crecimiento pos- el primer año deben tomarse tres muestras por año, en
natal. el segundo dos y durante la adolescencia dos cada año.
Aunque los datos transversales permiten estimar la
tasa promedio de crecimiento correspondiente a la po-
Tipos de estudios de crecimiento blación en estudio, no ofrecen información sobre la va-
Los estudios de crecimiento son de tres tipos básicos: riación en torno a ese promedio. El personal de salud
transversales, longitudinales y longitudinales mixtos.2,3 necesita comparar la tasa o velocidad (rapidez) de creci-
miento de un paciente, con las normas correspondientes
Estudios transversales En los estudios transver- a la edad de éste. Las normas de velocidad sólo pueden
sales se examina un número grande de individuos de obtenerse a partir de un estudio longitudinal.
diferentes edades en una ocasión, para obtener infor-
mación sobre el crecimiento alcanzado a una edad de- Estudios longitudinales Los estudios longitudi-
terminada. Este método tiene la ventaja de aportar mu- nales incluyen el examen de un grupo de niños en re-
34 Sección 1 Crecimiento y desarrollo
petidas oportunidades durante su crecimiento activo y En general, se considera arbitrariamente crecimiento

por un periodo largo. Este método produce los datos normal en altura a cualquier medida que se encuentre
más valiosos para el estudio de tasas de crecimiento y dentro de una desviación estándar alrededor del pro-
de la variabilidad del crecimiento individual. Sin em- medio (fig. 3-2). Una desviación estándar por encima
bargo, entre los inconvenientes de este tipo de estudio del promedio o debajo de él contiene las medidas de al-
destacan un tamaño de muestra pequeño, dificultades rededor de 68% de los sujetos que participaron en el es-
para conservar a los sujetos en el estudio y la obtención tudio de crecimiento. Las medidas del 32% restante de
de datos en el largo plazo. Después de la fase de obten- sujetos caen fuera del intervalo normal. Los casos de
ción de datos, éstos deben analizarse. personas que se encuentran fuera de este intervalo son
poco frecuentes, pero no necesariamente anormales. El
Estudios longitudinales mixtos Los estudios uso de la desviación estándar es útil para estudiar da-
longitudinales mixtos son una combinación de los ti- tos que son parte de una distribución normal, como la
pos transversal y longitudinal. Sujetos en diferentes ni- estatura y la edad de la menarca. Los datos de peso cor-
veles de edad se observan longitudinalmente durante poral y el espesor del pliegue cutáneo no son distribu-
periodos más breves (p. ej., seis años). En un lapso de ciones normales.-' Ese tipo de datos se describe mejor en
seis años se puede estudiar el crecimiento entre el na- términos de centiles. Por lo general, los datos de estatu-
cimiento y los seis años de edad en un grupo, entre los ra y peso se representan en cuadros basados en centiles.
cinco y los 11 en otro, entre los 10 y los 16 en un tercero El intervalo normal de una desviación estándar alrede-
y entre los 15 y 21 en un cuarto, de manera que el cre- dor del promedio para una distribución normal se en-
cimiento desde el nacimiento a los 21 años puede estu- cuentra entre los centiles 16 y 84 (véase fig. 3-2).
diarse en un plazo de seis años.
Variación en el crecimiento
Interpretación gráfica
sistémico
de los datos de crecimiento
Richard Scammon6,7 redujo las curvas de crecimiento
Los datos de crecimiento se presentan en un formato
de los tejidos corporales a cuatro curvas básicas. Éstas
gráfico, lo que revela las características sustanciales de cubren un periodo posnatal de 20 años, lapso en que se
los hallazgos del estudio del crecimiento en una ilustra-
supone se habrán logrado las dimensiones del adulto;
ción fácilmente comprensible. Las dos curvas básicas de
en ese punto tendrán 100% de su valor, que comenzó
crecimiento son las siguientes: en 0% al nacer. Por cada año, cada curva tiene un cierto
1. Curva de distancia, o curva acumulativa, la cual
porcentaje de su valor de la edad adulta. Este autor
indica la distancia que un niño ha recorrido en el
propuso cuatro curvas (de arriba hacia abajo): linfoi-
camino del crecimiento (fig. 3-1, A y C).4 Los datos
dea, neural, general y genital (fig. 3-3).
pueden obtenerse de estudios transversales y lon- La curva linfoidea incluye timo, amígdala faríngea y
gitudinales.
adenoides, ganglios linfáticos y masas linfáticas intesti-
2. Curva de velocidad o curva de crecimiento, que
nales. Estos tejidos alcanzan un punto alto de casi 200%
indica la tasa de crecimiento de un niño durante entre los 10 y los 15 años de edad. La reducción de 200 a
un periodo determinado (véase fig. 3-1, B y D).
100% se logra fundamentalmente por la involución del
Los datos se obtienen de estudios longitudinales.
timo, que revierte a tejido conectivo.
La curva neural incluye encéfalo, médula espinal,
aparato óptico y partes óseas relacionadas de cráneo,
Evaluación del crecimiento normal porción superior de la cara y columna vertebral. La cur-
Para poder identificar el crecimiento anormal o pato- va muestra un ascenso muy rápido durante la niñez, de
lógico resulta esencial conocer el crecimiento humano modo que a los ocho años el encéfalo ha alcanzado casi
normal. Para evaluar la normalidad del crecimiento en 95% de su volumen adulto. El crecimiento en volumen
sus pacientes, el clínico necesita estándares o normas concurre con el desarrollo de la estructura interna, de tal
de estatura, peso, desarrollo del esqueleto y dental. Los manera que el grado de función mental de un niño de
estudios de crecimiento de una muestra representativa ocho años de edad está muy próximo al del adulto.
de una población proporcionan los datos a partir de los La curva general incluye las dimensiones externas
cuales se desarrollan las normas. Por ejemplo, el creci- del cuerpo, órganos respiratorios y digestivos, riñones,
miento de los norteamericanos de raza blanca debe eva- aorta y troncos pulmonares, bazo, musculatura, esque-
luarse conforme a normas derivadas de una muestra leto y la volemia. Esta curva crece con constancia desde
representativa de la población de América del Norte. el nacimiento hasta los cinco años, y luego de una me-
190
Niños
170
150
130
A B
110
90
70
50
2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Edad (años) Edad (años)
80
70
60
50
G o 40 D
30
20
10
2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 4 6 8 10 12
Edad (años) Edad (años)
Fig. 3-1 . Curvas de estatura para distancia (A) y velocidad (B), y curvas de peso para distancia (C) y velocidad (D), correspondientes a niños y niñas ingle-
ses. (Modificado de Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi M. Arch Dis Child 1966;41:454-471.)
seta entre esta edad y los 10 años, vuelve a elevarse du- su edad no es necesariamente anormal. La estatura de
rante la adolescencia; el ritmo de crecimiento disminuye los padres es un factor importante para determinar el
al final de este periodo, al entrar en la edad adulta. potencial de crecimiento en estatura, porque se consi-
La curva genital incluye el aparato sexual primario y dera que esta última es de herencia poligénica. Cuan-
todos los caracteres sexuales secundarios. La curva tie- do se comparan las curvas de distancia de muchachos
ne un crecimiento pequeño en el primer año de vida y y muchachas, la curva de ellas corta la de ellos aproxi-
luego permanece inmóvil hasta los 10 años, momento madamente a los 10 años de edad, al principio del pe-
en que el crecimiento de estos tejidos aumenta duran- riodo de crecimiento rápido o estirón puberal, un acon-
te la pubertad. tecimiento que en las mujeres se presenta antes. De los
10 a los 13 años de edad las muchachas son, en prome-
Crecimiento en estatura Si se traza un gráfico dio, más altas que los varones; a los 14 años éstos las al-
que muestre la estatura por edades según datos de un canzan en estatura (véase fig. 3-1, A).4
número grande de niños, se apreciará una amplia dis- Cuando los incrementos del crecimiento se represen-
persión de las medidas correspondientes a cada edad.8 tan gráficamente para obtener una curva de velocidad,
Nótese la variabilidad creciente de la estatura a medi- se observa que la tasa de crecimiento disminuye desde
da que aumenta la edad (fig. 3-4). La curva mostrada es el nacimiento hasta la adolescencia, momento en que se
una curva de distancia. Las curvas de varones y muje- inicia una aceleración bien definida del crecimiento en
res difieren y en las aplicaciones clínicas se usan por se- estatura en ambos sexos. Este fenómeno se conoce como
parado. Un niño que supera las medidas promedio para estirón juvenil, aceleración prepuberal o aceleración
Promedio
Desviacione
-3 -2 -1 0 1 2 3 estándar
0.1 2.3 15.9 50 84.1 97.7 99.9 Centiles
68.2%
95.4%
Fig. 3-2. Curva de distribución normal dividida en centiles y desviaciones (desvíos) estándar. Las medidas clínicamente normales se definen en forma arbi-
traria como las que caen dentro del intervalo entre un desviación estándar por encima y por debajo del promedio (68.2% de todas las medidas posibles).
circumpuberal . El comienzo más temprano del estirón

en las mujeres se ilustra en la figura 3-1, B.4 El estirón
200
comienza entre los 101/2 y 11 años en las muchachas y
. entre los 121/2 y 13 años en los muchachos; este periodo
180 Linfoide o
dura entre 2 y 21/2 años en ambos sexos. Durante el es-
tirón los varones crecen unos 20 cm, y las mujeres alre-
1 60 dedor de 15 cm. En ellas, la etapa menarca siempre es
i posterior a la fase de velocidad máxima del estirón ju-
1
1 40 1 venil." La conclusión del estirón va seguida de una dis-
minución muy notable del ritmo de crecimiento; las mu-
jeres habrán alcanzado 98°4, de su estatura final a los
120
161/2 años, y los varones, a los 173/4 años. Una razón por
,
. la que las mujeres son más bajas, en promedio, que los
.
1 00
i varones es que ellas crecen por un periodo más breve
Cerebro y cabeza
que ellos durante el crecimiento posnatal.
80 Cuando las medidas longitudinales tomadas a varios
niños se combinan en el mismo gráfico de velocidad y
60 se promedian, el estirón juvenil resulta menos pronun-
• General ciado y menos espectacular. Esto se debe a que el estirón
i se presenta a edades diferentes en los niños. Cuando la
40 .
y velocidad máxima para cada niño se superpone con las
velocidades máximas de otros, puede observarse la na-
20
Reproductor turaleza espectacular del estirón y su variabilidad en co-
mienzo, magnitud, duración y finalización."'
1 l l l l 1 1 1 1 1 l 1 1 1 1 1 1 1
Algunos niños muestran un leve estirón a los seis o
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
siete años de edad. Aunque el crecimiento longitudinal
Edad (años)
se detiene cerca de los 18 años en las mujeres y de los
Fig. 3-3 . Curvas de crecimiento básicas de Scammon. Cada curva repre- 20 en los varones, hay datos de que la estatura puede
senta las dimensiones de los tejidos durante el crecimiento posnatal como aumentar ligeramente hasta los 30 años de edad, debi-
porcentaje de la dimensión del adulto, que es 100%. (Adaptado de Scam-
do al crecimiento de la columna vertebral. La pérdida
mon RE. The measurement of the body in childhood. En Harris JA y col.
[eds]: The measurement of man, Minneapolis, 1930, The University of Min- de estatura empieza en la edad madura y es causada
nesota Press.) por degeneración de los discos intervertebrales y adel-
Niños
4 6 8 10 12 14 16 18
0 Altos Edad (años) Edad (años)
® Promedio
Bajos
Fig. 3-4 . Curva de crecimiento en estatura de niñas y niños. (Modificado de Meredith HV, Knott VB. Height-weight interpretatron folder for boys and girls,
Chicago, 1967, Joint Committee on Health Problems in Education of the National Education Association and the American Medica) Association.)
gazamiento de los cartílagos articulares de los miem- de en una familia son habitualmente más pesados que
bros inferiores. el primogénito. El aumento de peso es rápido durante
Con base en los datos longitudinales es posible hacer los primeros dos años de crecimiento posnatal. Esto va
un pronóstico bastante exacto de la estatura del adulto, seguido de un periodo de aumento sostenido hasta el
a partir del año de edad, en el caso del niño con creci- estirón juvenil. Entre los 11 y 13 años de edad las mu-
miento promedio.12 Los métodos para el pronóstico va- jeres son, en promedio, más pesadas que los hombres.
rían según se trate de varones o mujeres. Desde la edad Después del estirón juvenil los muchachos se hacen más
de tres años hasta el estirón juvenil las predicciones son pesados (véase fig. 3-1, C).4 El ritmo de crecimiento en
muy confiables. peso disminuye desde el nacimiento hasta alrededor
de los dos años de edad, después de lo cual se acelera
Crecimiento en peso En comparación con la esta- con lentitud hasta el comienzo del estirón juvenil (véa-
tura, hay mucha más variación en las medidas de peso se fig. 3-1, D).4 Durante este último los muchachos pue-
(fig. 3-5).8 La estatura permite medir sólo tres compo- den aumentar 20.45 kg y las muchachas 16 kg de peso.
nentes: huesos, cartílagos y piel, mientras que el peso En términos de peso, el estirón juvenil se inicia a una
incluye todos los tejidos corporales. Las curvas de dis- edad promedio de 12 años en las mujeres y de 14 años
tancia para estatura y peso muestran esta diferencia en varones. El estirón es de menor magnitud en ellas
(véanse figs. 3-4 y 3-5). (véase fig. 3-1, D).4 La velocidad máxima en el "estirón
El peso al nacer es más variable que la longitud; las de peso" se retrasa por un promedio de tres meses res-
mujeres de término pesan en promedio unos 141.75 g pecto de la correspondiente a la estatura. El adolescen-
menos que los varones de término. Las madres peque- te primero crece longitudinalmente y después empieza
ñas tienen niños pequeños. Los niños nacidos más tar- a aumentar de peso. En forma similar, el peso corporal
220
200
1 50
100
100
80
60
40 50
20 -^
4 16
4 6 8 10 12 14 16 18
6 8 10 12 14 18
Altos Edad (años)
Edad (años)
® Promedio
Bajos
Fig. 3-5. Curvas de crecimiento en peso de niños y niñas. (Modificado de Meredith HV, Knott VB. Hight-weight interpretation folder for boys and giris,
Chicago, 1967, Joint Committee on Health Problems in Education of the National Education Association and the American Medical Association.)
no alcanza su valor de adulto hasta después que se ha Constitución y proporciones

logrado la estatura adulta.
corporales
Durante el crecimiento posnatal se observa un cambio
Índices de madurez continuo en las proporciones corporales. La figura 3-7
Se usan varios métodos para evaluar la madurez que ha muestra algunos de los cambios más importantes, entre
alcanzado un niño durante su crecimiento posnatal.-,10 ellos una reducción de las proporciones de la cabeza y
Ya que los niños de la misma edad varían mucho en su un aumento de las de los miembros inferiores.7 El cam-
grado de maduración, se han creado varios indicado- bio de volumen de la región de cabeza y cuello va de
res de madurez biológica para evaluar el avance hacia 30% del volumen corporal total al nacer, a 10% en el
la maduración completa de un individuo en diferentes adulto. Al nacer, el volumen de los miembros inferio-
fases de su crecimiento (recuadro 3-1). La edad dental, res es 15% del volumen corporal total, mientras que en
calculada por el grado de calcificación de la corona y de el adulto representa 30% de dicho volumen. El tronco
la raíz de los dientes, es mejor indicador de la madu- aumenta de 45 a 50%, y en los miembros superiores no
rez que la edad de erupción, porque aquélla es útil a lo se observa ningún cambio de su relación con el volu-
largo del desarrollo de los dientes y no sólo durante el men corporal total. Estos cambios en las proporciones
reducido periodo que abarca la erupción. 13 están relacionados con las diferentes tasas y duración
Los indicadores de madurez difieren según el sexo; del crecimiento de los componentes corporales.
las mujeres maduran antes que los varones a lo largo El centro de gravedad es más alto en los niños que
del crecimiento posnatal. en los adultos, lo que significa que aquéllos son dema-
Seis tipos de crecimiento Indicadores de madurez

en altura en niños" biológica
1. Los de crecimiento promedio se encuentran en el 1. La edad morfológica se basa en la estatura. La

intervalo promedio de la curva de distancia y com- altura de un niño puede compararse con la de los
prenden alrededor de 2/3 de todos los niños. de su misma edad y la de otros grupos de edad,
2. Los de maduración temprana son más altos en la para establecer dónde está ubicado con respecto a
niñez, debido a que han madurado más rápido que otros. La estatura , o edad morfológica , es útil como
el promedio. No son particularmente altos cuando indicador de madurez desde la segunda infancia
adultos. hasta la madurez temprana.
3. Los niños genéticamente altos son más altos que el 2. La edad dental se ha basado en dos métodos
promedio y serán altos cuando adultos. diferentes de evaluación. El método usado con
4. Los de maduración tardía son más bajos que el pro- mayor frecuencia es la observación de la edad en el
medio en la niñez, debido a su maduración tardía y momento de la erupción de los dientes primarios y
finalmente serán adultos de estatura promedio. permanentes. Esto podría llamarse edad de erupción
5. Los niños genéticamente bajos son bajos desde la dental. El segundo método incluye la puntuación
niñez y serán adultos bajos. del desarrollo del diente desde la calcificación de
6. El sexto grupo de niños está compuesto por los la corona hasta la terminación de la raíz, mediante
niños que comienzan temprano o tarde su pubertad, radiografías de los dientes no erupcionados y en
y luego crecen mucho menos o mucho más que lo desarrollo.13 Los indicadores de madurez de edad
esperado. Los niños que inician pronto su pubertad dental son útiles desde el nacimiento hasta la
dejan de crecer mucho antes que los que la inician a adolescencia temprana.
edad mayor. 3. La edad sexual se refiere al desarrollo de las carac-
terísticas sexuales secundarias, desarrollo de las
mamas y menarca en las mujeres; crecimiento del
pene y de los testículos en varones, y desarrollo de
pelo axilar y pubiano en ambos sexos. Este tipo de
indicador es útil sólo para el crecimiento del adoles-
cente.
siado pesados por arriba. En todas las edades la cabeza
4. La edad esquelética se determina por evaluación del
madura antes que el tronco y éste lo hace antes que los desarrollo de los huesos de la mano y la muñeca.
miembros; las partes más periféricas de los miembros El desarrollo de los huesos desde la aparición de
preceden a las más centrales. Durante la adolescencia los centros de osificación hasta el cierre de la placa
hay una fase transitoria en que las manos y los pies son epifisaria tienen lugar en la mano y la muñeca a lo
relativamente grandes y desgarbados en relación con el largo de todo el periodo posnatal; por consiguiente
resto del cuerpo. El pie deja de crecer tempranamente, es un medio útil para evaluar la madurez biológica.
antes que la mayoría de las otras partes del esqueleto. En la mano y la muñeca se encuentran en total 51
En las fases más tardías de la adolescencia, la laterali- centros diferentes de crecimiento óseo. Existe un atlas
de desarrollo de la mano-muñeca, útil para evaluar el
dad del crecimiento da alcance a su linealidad.
nivel de madurez de un niño determinado.14
En la adolescencia los hombros de los varones cre-
cen más que la pelvis; en las mujeres ocurre lo inverso.
La deposición de grasa en el cuerpo femenino produce
alteraciones considerables en la forma corporal. En ge-
neral, las diferencias entre varones y mujeres alcanzan
su máxima expresión en la adolescencia.10
ponentes (cuadro 3-1).1 La piel y la grasa, como por-
centaje de la composición corporal total, cambia poco
Composición corporal entre el nacimiento y la madurez (26 a 25%). Las vísce-
En un desglose que puede parecer demasiado simple, ras disminuyen ligeramente, desde 16% al nacimiento
cabe afirmar que el cuerpo humano tiene cinco com- a 11% en la madurez. Los tejidos nerviosos disminu-
ponentes estructurales principales: 1) la piel y la grasa yen en forma notable, de 15% en el nacimiento a 3% en
superficial, 2) las vísceras, incluido el corazón, 3) el sis- la madurez. El tejido muscular casi se duplica, de 25%
tema nervioso central y el periférico, 4) el músculo y 5) al nacer a 43% en la madurez. El esqueleto no cambia
el hueso. Durante el crecimiento posnatal se producen como porcentaje de la composición corporal total del
cambios en las cantidades relativas de estos cinco com- nacimiento a la madurez (18%).
Molares Premolares Caninos Incisivos
Calcificación inicial de la corona
Superficie oclusal fusionada
Superficie oclusal formada
Formación completa
de la corona hasta la unión
amelocementaria
Dientes unirradiculares: longitud

de la raíz menor que la altura de
la corona (molares: la bifurcación
es visible)
La longitud de la raíz es igual

o mayor que la altura de la corona
El extremo apical del canal 1

de la raíz está parcialmente
abierto
El extremo apical del canal

de la raíz está cerrado
Fig. 3-6 . Fases del desarrollo de los dientes permanentes. (Adaptado de Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM. Human Bio11973;45:211-227.)
Durante el crecimiento posnatal hay una disminu- ral total es más acentuada en las mujeres, en las que
ción de 17% en el agua corporal total con respecto a de 77°% al nacer desciende hasta 54% a los 18 años de
los componentes más elementales; las proteínas y gra- edad. Por otro lado, en los varones el agua corporal to-
sas aumentan alrededor de 40% y los minerales se in- tal disminuye de 77% en el nacimiento hasta 65% a la
crementan casi 250%. La disminución del agua corpo- edad de 18 años.
'/ . ` ' r • i 1
- i^
1
LE 1
Fig. 3-7 . Cambios en las proporciones corporales durante el desarrollo. (Adaptado de Robbins WJ et al. Growth. New Haven, Conn, 1928, Yale University
Press.)
que éstos producen, las otras partes del aparato sexual

Cambios en la composición empiezan su desarrollo juvenil. En las mujeres, el cre-
Cuadro
corporal con la edad cimiento de los ovarios precede al del resto del aparato
3-1 (porcentaje del total) sexual. La menarca tiene lugar después del periodo de
mayor velocidad de crecimiento longitudinal.
Recién
Estructura Feto nacido Adulto
Piel y grasa 16% 26% 25% FACTORES QUE INFLUYEN EN EL

Vísceras 16% 16% 11% CRECIMIENTO Y LA MADURACIÓN
Sistema ner- 21% 15% 3%
vioso
Músculo 25% 25% 43% Factores genéticos
Esqueleto 22% 18% 18%
El control básico del crecimiento, tanto en magnitud
como en ritmo, se localiza en los genes. 1,2 El potencial
De Krogman WM. Child growth, Ann Arbor, Mich, 1972, The University of
para el crecimiento es genético. El resultado real de éste
Michigan Press.
depende de la interacción entre el potencial genético y
las influencias del ambiente.
Estudios realizados en gemelos han demostrado que
el tamaño y la forma del cuerpo, la deposición de gra-
Cambios fisiológicos sa y los patrones de crecimiento están más bajo control
genético que del medio ambiente. La herencia contro-
Durante el crecimiento posnatal sobrevienen múlti- la tanto el resultado final como el ritmo de avance ha-
ples cambios fisiológicos, muchos de los cuales mues- cia ese resultado. Las edades biológicas mano-muñeca,
tran diferencias entre varones y mujeres.1' La frecuencia dental, sexual y otras de gemelos idénticos son simila-
cardiaca en reposo disminuye de unos 100 latidos por res, en tanto que los indicadores de madurez para los
minuto a los dos años de vida a los valores del adulto gemelos no idénticos pueden diferir en grado consi-
de 65 a 70 latidos por minuto. Esto está de acuerdo con derable. Es probable que los factores genéticos tengan
la regla biológica general según la cual la frecuencia car- una influencia importante en las diferencias de creci-
diaca está en relación inversa con el tamaño corporal. miento entre varones y mujeres. El avance acentuado
La temperatura bucal en reposo disminuye en las muje- de la tasa de maduración de las muchachas con res-
res un grado o más entre la infancia y la madurez, en pecto a los muchachos se atribuye a la acción retarda-
tanto que en los varones el descenso es de medio grado da del cromosoma Y en los varones. Al retardar el cre-
más todavía. cimiento, el cromosoma Y permite a los varones crecer
Algunas funciones fisiológicas maduran mucho an- por más tiempo que las mujeres, lo que hace posible
tes que otras. La tasa de filtración glomerular del riñón un crecimiento global mayor. Los individuos con el pa-
alcanza su valor adulto a la edad de dos o tres años, trón cromosómico XXY (síndrome de Klinefelter) tie-
pero la presión arterial aumenta a lo largo del creci- nen piernas largas y un patrón de crecimiento similar
miento posnatal y durante toda la vida. La presión sis- al de los varones, aun en presencia de dos cromosomas
tólica es de unos 80 mmHg a los cinco años y sube has- X. Los individuos con síndrome de Turner, que tienen
ta los valores del adulto de 120 mmHg. Las muchachas sólo un cromosoma X, se desarrollan con un patrón fe-
muestran un "estirón" puberal en la presión arterial sis- menino de crecimiento y en la madurez se parecen más
tólica, el cual se produce antes que en el varón. a una mujer. Los individuos con un cariotipo XYY son
La producción de calor disminuye durante el creci- muy altos (1.82 m o más), lo que apoya la hipótesis de
miento posnatal, pero en las mujeres el descenso es ma- que el cromosoma Y tiene un efecto de retardo del cre-
yor. Se ven diferencias entre los sexos en el aumento de cimiento.
la fuerza muscular durante la adolescencia.
Control neural
Desarrollo sexual Se piensa que en la región del hipotálamo existe un cen-
En la adolescencia tienen lugar varios cambios en el tro del crecimiento, el cual mantiene a los niños dentro
desarrollo del aparato sexual primario y secundario. El de curvas de crecimiento determinadas genéticamente.
signo más precoz de la pubertad masculina es el creci- Aunque la correlación entre el tamaño al nacer y el del
miento de los testículos. En respuesta a las hormonas adulto es baja, hacia los dos años de vida la correlación
es bastante alta. La interpretación de este hecho es que nales. La hormona de crecimiento se produce por se-
durante los primeros dos años de crecimiento posna- creción rítmica diaria y su cantidad varía en relación
tal el sistema de control neural mantiene al niño den- inversa con la secreción de cortisona. La secreción dia-
tro de su curva genética predeterminada. Al nacer, el ria máxima de hormona de crecimiento tiene lugar en
tamaño corporal está limitado para acomodarse al pro- las fases iniciales del sueño.
ceso del nacimiento; pero después los niños destinados El lóbulo anterior de la hipófisis también secreta la
a ser altos experimentan un auge en la actividad de cre- hormona tirotropina, que afecta el crecimiento al esti-
cimiento que se nivela durante los primeros dos años. mular la secreción de la glándula tiroides. Las hormo-
No todos los niños muestran ese auge de crecimiento nas de esta última, tiroxina y triyodotironina, estimulan
temprano, de manera que es evidente que existe algún el metabolismo general y son importantes para el creci-
mecanismo cuyo funcionamiento provoca estos cam- miento de huesos, dientes y encéfalo. La deficiencia de
bios tempranos. El hipotálamo se encuentra sobre la yodo reduce la producción de estas hormonas. La defi-
hipófisis, a la cual se cree que envía mensajes mediante ciencia en la infancia de las hormonas tiroideas produce
un sistema de retroalimentación muy elaborado. un enano con retraso mental. La secreción tiroidea dis-
También hay pruebas de que el sistema nervioso pe- minuye desde el nacimiento hasta la adolescencia y lue-
riférico participa en el control del crecimiento. Si un go se incrementa mientras dura el estirón juvenil.
músculo somático es desnervado, se atrofia. Se ha suge- Existe acuerdo en que las hormonas hipofisarias y
rido que las fibras nerviosas periféricas ejercen un efecto tiroideas tienen poca importancia directa en el creci-
nutritivo o trófico en las estructuras que inervan. miento durante el estirón juvenil. Los cambios vistos
en la adolescencia son causados por la secreción de an-
drógenos y hormonas gonadales. Los primeros son pro-
Control hormonal ducidos por la corteza suprarrenal, que es controlada
Es probable que todas las glándulas endocrinas influ- por la hormona corticotropina (ACTH) producida por
yan en el crecimiento.',") El lóbulo anterior de la hipó- la hipófisis. No hay ningún cambio en la cantidad de
fisis produce una proteína llamada hormona de creci- ACTH durante la adolescencia, por lo que se cree que
miento o somatotropina , la cual puede detectarse al en este periodo quizá se suprima un mecanismo inhi-
final del segundo mes de desarrollo fetal, poco después bidor de la producción de andrógenos, para permitir la
de que se ha formado la hipófisis. Se piensa que la hor- secreción de éstos. Los andrógenos cumplen una fun-
mona de crecimiento es esencial para el crecimiento ción importante durante el crecimiento juvenil en am-
posnatal, aunque no lo es para el crecimiento fetal. Esta bos sexos.
hormona mantiene la tasa normal de síntesis de pro- La hormona gonadotrófica de la hipófisis estimula la
teínas, pero además parece inhibir la síntesis de grasa producción de testosterona en los varones, y de estró-
y la oxidación de los hidratos de carbono. Es necesaria genos y progesterona en las mujeres. La testosterona y
para la proliferación de células de cartílago, por lo cual los andrógenos suprarrenales estimulan el crecimiento
tiene un gran efecto en el crecimiento del hueso y, como de músculos, huesos, eritrocitos, así como la aparición
es obvio, en el crecimiento longitudinal. Sus funciones de las características sexuales secundarias en los varo-
de crecimiento se pierden cuando las epifisis se cierran, nes. Las secreciones ováricas tienen menos efectos gene-
pero es probable que mantenga sus efectos en la sínte- rales en el crecimiento, y en las mujeres la producción
sis de proteínas a lo largo de toda la vida. Se cree que de andrógenos por parte de la glándula suprarrenal es
la producción de hormona de crecimiento es controlada la principal responsable del crecimiento en la adoles-
por el hipotálamo. Un exceso produce un gigante hipo- cencia. Las secreciones ováricas controlan los cambios
fisario y una deficiencia da como resultado un enano sexuales secundarios, incluidas las alteraciones de la
hipofisario. La hormona de crecimiento humana se usa forma corporal.
para tratar el enanismo hipofisario. Las secreciones de la paratiroides, la parathormona y
Hay una interacción complicada entre la hormona de la calcitonina, controlan la cantidad de calcio en sangre
crecimiento y la insulina. Esta última es importante y su intercambio con el calcio del hueso. Las dos hor-
para la síntesis de proteínas y la hormona de crecimien- monas son mutuamente antagónicas y afectan el creci-
to es incapaz de estimular la formación de cantidades miento del hueso.
normales de ácido ribonucleico sin la ayuda de la insu- Sin duda, la secuencia ordenada de la maduración
lina. Otra evidencia sugiere que en la diabetes la pro- está bajo control hormonal. El crecimiento óseo y den-
ducción en exceso de hormona de crecimiento puede tal desde el nacimiento hasta el estirón juvenil está bajo
deprimir la de insulina. Puede haber antagonismo entre control tiroideo. A partir de la adolescencia los huesos
la producción de hormona de crecimiento y la de corti- están cada vez más bajo la influencia de las hormonas
sona por parte de la corteza de las glándulas suprarre- gonadales.
Nutrición
La ingestión suficiente de alimentos nutritivos es esen-

cial para el desarrollo normal.' -z La desnutrición con-
lleva deficiencias en calorías y nutrientes necesa-
rios. Las ratas dejan de crecer cuando se las somete a
una dieta hipocalórica, satisfactoria en otros aspectos.
Cuando se agregan las calorías adecuadas a la dieta,
empiezan a crecer de nuevo. Este tipo de ajuste corpo-
ral a las variaciones en la suficiencia dietética también
tiene lugar en los seres humanos. La subnutrición tien-
de a acentuar el crecimiento diferencial normal de los
tejidos corporales. El crecimiento de los dientes prece-
de al de los huesos y éstos crecen mejor que los tejidos
blandos, como el músculo y la grasa. La inanición alte-
ra la composición corporal. En la inanición la proteína
no es acumulada sino que se consume, por lo que la
masa celular corporal se reduce; la grasa se consume y
agota, y el líquido extracelular aumenta. La pérdida de
peso se ve encubierta por el edema característico de la
inanición.
Una dieta suficiente incluye un suministro adecua-
B 2 6 10 14 18 20
do de proteínas. Existen nueve aminoácidos esenciales
para el crecimiento y la ausencia de cualquiera de ellos Edad (años)
produce trastornos en éste. El calcio, el fósforo, el mag-
Fig. 3-8 . Curvas de crecimiento en la estatura promedio de niños blan-
nesio, el manganeso y los fluoruros son esenciales para cos norteamericanos en 1880 y 1960. (Adaptado de Meredith HV Changes
un apropiado crecimiento óseo y dental. El hierro se ne- in the stature and body weight of North American boys during the last 80
years. En Lipsitt LP, Spiker CC [eds]: Advances in child development and
cesita para la producción de hemoglobina. Las vitami-
behavior, New York, 1963, Academic Press.)
nas también son esenciales para el crecimiento normal.
La vitamina A controla las actividades de los osteoblas-
tos y osteoclastos. En la deficiencia de vitamina A hay
defectos del crecimiento óseo. La vitamina B2 tiene in-
fluencia considerable en el crecimiento. La vitamina C cada diez años, hasta alcanzar un total de 10 cm. Es pro-
es necesaria para el crecimiento apropiado de hueso y bable que esta tendencia sea el resultado de mejoras en
tejido conectivo. La vitamina D es necesaria para el cre- la alimentación y de regímenes alimentarios más equili-
cimiento normal del hueso. El oxígeno también es un brados. Otros beneficios, como la disminución de enfer-
componente necesario del crecimiento normal. Los ni- medades y una mejor atención de la salud, también han
ños nacidos con defectos cardiacos congénitos pueden contribuido a la tendencia secular.
mostrar deterioro y retrasos de crecimiento, los cuales Aunque los niños crecen ahora a un ritmo más rápi-
a menudo se revierten mediante reparación quirúrgica. do, también dejan de crecer antes. El estirón en la esta-
tura juvenil comienza ahora antes, pero no es más acen-
tuado hoy que en el pasado. A comienzos del siglo xx
Tendencia secular los varones alcanzaban su estatura final a los 25 años
Hay indicios importantes de que en la actualidad los de edad, mientras que ahora se alcanza cerca de los 20
niños están creciendo más rápido que en el pasado.1,2 años. El cambio secular ha sido más marcado en la es-
Cifras obtenidas en Inglaterra indican que la estatura de tatura de los niños que en la estatura adulta total. Los
los varones de 16 años aumentó más de 1.3 cm cada 10 adultos están creciendo, aunque en forma menos espec-
años entre 1873 y 1943. El cambio secular en la estatura tacular que los niños. Una característica interesante de
de varones de América del Norte entre 1880 y 1960 se la tendencia secular es el adelanto progresivo del mo-
muestra en la figura 3-8. En 1960 los muchachos de 15 mento de la menarca, que puede estar relacionado con
años eran 12.7 cm más altos que los de 1880. Una ten- una mejor nutrición. Finalmente se tienen datos de que,
dencia similar se ha visto en niños más jóvenes. Entre en Estados Unidos, la tendencia secular en estatura y
1880 y 1950 la estatura promedio de los niños norteame- peso ha permanecido en una meseta durante los últi-
ricanos y europeos orientales aumentó más de 1.3 cm mos 30 años.2
Ritmo estacional y circadiano la alteración de la dentición en desarrollo y las estruc-

turas faciales circundantes puede lograrse en el entorno
El crecimiento en estatura es más rápido en primavera de los cambios naturales propios del crecimiento.
que en otoño.'-' Por el contrario, el crecimiento en peso
es más rápido en otoño que en primavera. Se ha demos-
trado que el crecimiento en estatura y la erupción de los REFERENCIAS
dientes son mayores por la noche que durante el día. La
razón de estas diferencias es probable que se relacione 1. Krogman WM: Child growth, Ann Arbor, Mich, 1972, The
con fluctuaciones en la secreción hormonal. University of Michigan Press.
2. Eveleth PB, Tanner JM: World wide variation in human
growth, ed 2, Cambridge, Mass, 1990 , Cambridge Univer-
Enfermedad sity Press.
3. Malina RM : Growth and develolmient : fije firsf twenty years,
Los efectos de las enfermedades son similares a los de la
Minneapolis , 1975, Burgess Publishing.
desnutrición.15 Después de una enfermedad, un periodo
4. Tanner JM , Whitehouse RH, Takaishi M: Standards from
de crecimiento acelerado normalmente coloca al niño birth lo maturity for height, weight , height velocity and
en la curva de crecimiento predeterminada. Las muje- weight velocity in British children , Arch Dis Child 41:454-
res se compensan mejor que los varones después de una 471, 1966.
enfermedad. Al parecer, las enfermedades que retrasan 5. Cederquíst R: General body growth and development. In
el crecimiento tienen el efecto de reducir la produc- Enlow DH ( ed): Facial growth , ed 3, Philadelphia , 1990, WB
ción de hormona de crecimiento, como resultado de la Saunders.
mayor producción de cortisona durante la enfermedad. 6. Scammon RE: The measurement of the body in child-
El crecimiento de las células del cartílago se detiene en hood . In Harris JA el al (eds): The measurement of man,
forma transitoria y el resultado se ve en las radiografías Minneapolis , 1930, The University of Minnesota Press.
7. Scammon RE: Developmental anatomy. In Schaeffer
como una línea de crecimiento detenido. Pueden encon-
JP (ed): Morris ' lnanan anatomy , ed 11 , New York, 1953,
trarse líneas similares en los dientes.
Blakiston.
8. Meredith HV, Knott VB: Height-weight interpretation folder
for boys and girls, Chicago , 1967, Joint Committee on
Factores culturales
Health Problems in Education of the National Education
Los factores culturales tienen diferentes efectos en el Association and the American Medical Association.
crecimiento. Por ejemplo, en Japón se produjo un 9. Simmons K, Greulich WW: Menarcheal age and the
aumento de la tendencia secular en estatura entre los height , weight , and skeletal age of girls age 7 to 17 years,
varones nacidos en 1900 y los nacidos hacia media- J Pediatr 22 : 518-548, 1943.
10. Tanner JM: Growth at adolescence, ed 2, Oxford, 1962,
dos del siglo xx. Sin embargo, Los varones de ascen-
Blackwell Scientific.
dencia japonesa nacidos cerca de mediados del siglo
11. Roche AF : Predictions . In Johnston FE, Roche Al`, Susanne
xx en Estados Unidos crecieron más en promedio que
C (eds): Hunian physical growth and maturation : mcthodolo-
ambos grupos nacidos en Japón, debido a las diferen- gies and factors, New York , 1980, Plenum Press.
tes influencias culturales.16 La evidencia de que el mal- 12. Bayley N: Growth curves of height and weight for boys
trato psíquico puede afectar en forma adversa el cre- and girls , scaled according to physical maturity 1 Pediatr
cimiento fue descubierta en forma accidental en 1948, 48:187-194, 1956.
por un médico que estudió la estatura y el aumento 13. Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM : A new system of
de peso durante un año en niños de dos orfanatos ale- dental age assessment , Hum Biol 45:211 -227, 1973.
manes. Los niños que vivían en un orfanato presidido 14. Greulich WW, Pyle LI: Radiographie atlas of skeletal develop-
por una directora severa crecieron menos en estatura y nient of the hand and wrist, Stanford , Calif, 1959, Stanford
University Press.
peso que los de otro orfanato, aun después de recibir ali-
15. Sinclair D: Human growth after birth, London , 1969 , Oxford
mento adicional equivalente a 20% más de calorías que
University Press.
en el otro orfanato. 17 16. Greulich WW: A comparison of the physical growth and
El tratamiento ortodóntico ejerce una influencia cul- development of American-bom and native Japanese chil-
tural en el crecimiento y desarrollo de la dentición y la dren, Ain J Phys Anfhropol 15:489-515, 1957.
cara. El momento más eficaz para el tratamiento orto- 17. Widdowson EM: Mental contentment and physical
dóntico es el periodo de crecimiento posnatal, cuando growth , Lancet 260 ( 1):1316-1318, 1951.
Samir E.Bishara y Donaid Ferguson
crecimiento formación intramembranosa traslación secundaria sincondrosis esfenooccipital
desarrollo del hueso sincondrosis cóndilos mandibulares
maduración osificación endocondral sutura craneofacial tabique nasal
condrogénesis remodelación sincondrosis de la base del
formación endocondral del traslación primaria cráneo
hueso
El estudio de los cambios normales que tienen lugar en plejo dentofacial. Fueron una mayor prominencia de la
el complejo facial ayuda al médico a identificar y diag- nariz y un aumento en las discrepancias -maxilares y
nosticar cualquier anomalía existente, con el fin de pro- mandibulares- tamaño de los dientes-longitud del ar-
porcionar el tratamiento óptimo al paciente. Por ello es co, expresadas como apiñamiento promedio de 2.0 mm
esencial que los médicos sepan cómo cambia la cara, en varones y mujeres.2
dónde se producen esos cambios y cuándo tienen lugar Los términos crecimiento, desarrollo y maduración se
habitualmente. Este conocimiento permite al profesio- usan a menudo de manera indistinta para designar los
nal modificar los procesos del crecimiento para satisfa- cambios que tienen lugar a lo largo de la vida. En el
cer las necesidades de los pacientes que buscan trata- Diccionario Webster de la lengua inglesa, growth ( creci-
miento de diferentes maloclusiones. miento) se define como el desarrollo en tamaño o el de-
Los médicos sagaces están interesados tanto en el re- sarrollo progresivo (o sea la evolución, el surgimiento,
sultado inmediato del tratamiento como en la esta- o el aumento o expansión); developnient ( desarrollo),
bilidad en el largo plazo, y en los beneficios que aquél como el transcurso del crecimiento natural, diferen-
proporciona, porque los cambios en la cara y la denti- ciación o evolución por cambios sucesivos, y maturation
ción continúan a lo largo de toda la vida. En ciertas fa- ( maduración ), como la aparición de características per-
ses del desarrollo esos cambios son drásticos y se notan sonales y fenómenos de conducta a través de procesos
con facilidad,' en tanto que en otros momentos son más de crecimiento.
sutiles pero igualmente importantes.2 Por ejemplo, Evidentemente, estas tres palabras representan un
cuando se siguió a individuos normales de 25 a 45 años mismo concepto y se usan a menudo en forma indis-
de edad, se encontraron cambios importantes en el com- tinta.
45
FORMACIÓN DEL HUESO co pasos usados con la condrogénesis, se puede compa-

rar y contrastar la condrogénesis con la formación intra-
membranosa de hueso.
Embriogénesis de los tejidos
esqueléticos craneofaciales Formación endocondral de hueso El primer in-
dicio de que el cartílago se está convirtiendo en hueso
El esqueleto craneofacial deriva de tres procesos dife-
en el esqueleto craneofacial, se presenta durante la oc-
rentes: condrogénesis , que es la formación de cartílago;
tava semana prenatal. En el esqueleto craneofacial sólo
formación endocondral del hueso , que es el proceso de
los huesos de la base del cráneo y de algunas porcio-
conversión del cartílago en hueso, y formación intra-
nes del cráneo derivan de la formación endocondral de
membranosa del hueso, que es el proceso de formación
hueso. A efectos de comparar y contrastar la formación
ósea a partir del mesénquima indiferenciado.3'4 El hueso
endocondral de hueso con la condrogénesis y la forma-
puede formarse directamente de osteoblastos -lo que
ción intramembranosa de hueso, se usa una secuencia
se llama osificación intramembranosa- o mediante un
de cinco pasos.
precursor cartilaginoso ( osificación endocondral). En
este último caso los condroblastos forman inicialmente
cartílago, que a su vez se calcifica y es invadido por Cambios en la forma
tejido osteogénico para formar hueso. En el cuadro 4-1 y posición del hueso
se hace una comparación entre las propiedades del hue-
Cualquier cambio en la morfología o la relación espa-
so y las del cartílago.
cial de los huesos puede efectuarse por medio de uno
de dos procesos: remodelación y traslación.3,5
Formación intramembranosa del hueso co-
mo sucede con el cartílago craneofacial, el hueso intra- Remodelación Es la aposición ósea selectiva por
membranoso deriva de las células de la cresta neural. parte de los osteoblastos y la resorción por parte de los
La evidencia más temprana de formación de hueso in- osteoclastos (véase capítulo 28). Aunque estos cambios
tramembranoso en el cráneo tiene lugar en la mandíbu- pueden producirse en forma simultánea en el mismo
la, durante la última parte de la sexta semana prenatal. hueso, no tienen por qué ser equivalentes en cantidad
Hacia la octava semana aparecen centros de osificación o de dirección opuesta. Esto produce cambios y altera-
en el cráneo y en las regiones faciales, en zonas donde ciones diferenciales en el tamaño, así como en la morfo-
hay fuerzas de tensión leves. Siguiendo los mismos cin- logía (forma) de un hueso determinado.
Los cinco pasos de la condrogénesis

Lî
1. Los condrob.lastos producen la matriz: la matriz 4. La matriz permanece sin calcificar: la matriz del car-
intercelular producida por las células del cartílago es tílago es rica en condroitinsulfato, asociado con pro-
dura pero flexible, capaz de proporcionar un apoyo teína no colagenosa. Esta combinación tiene la pro-
rígido. piedad de presentar una hidrofilia marcada. Los
2. Las células se insertan en la matriz: cuando los con- nutrientes y los desechos metabólicos se difunden
droblastos quedan totalmente incluidos dentro de su directamente, a través de la matriz blanda, desde las
propio material de secreción de la matriz, las células células y hacia ellas. Por consiguiente, los vasos san-
del cartílago se convierten en condrocitos. Los nue- guíneos no son necesarios en el cartílago.
vos condroblastos se diferencian a partir de mem- 5. Una membrana cubre la superficie, pero no es esen-
brana superficial (pericondrio), lo que produce cial: el cartílago posee una membrana vascular que
agrandamiento del cartílago (es decir, el volumen de lo encierra, denominada pericondrio, pero también
éste puede aumentar por aposición). existe cartílago sin ella. Esta propiedad permite que
3. Los condrocitos se agrandan, se dividen y producen el cartílago crezca y se adapte en sitios sometidos a
matriz: las células continúan creciendo y secretando presión (p. ej., las articulaciones). El cartílago es tole-
matriz, de esta forma la masa del cartílago aumenta rante a la presión.
desde su interior. El crecimiento resultante de la
expansión interna se denomina crecimiento intersticial.
Los cinco pasos de la formación intra embranosa de hueso
1. Los osteoblastos producen tejido osteoíde: estas célu- 4. El osteoide se calcifica: la matriz ósea acaba por
las se diferencian a partir de centros de conden- mineralizarse y hace al hueso relativamente imper-
sación ectomesenquimatosos y producen una matriz meable a los nutrientes y a los desechos metabólicos.
ósea fibrosa (osteoide). Los vasos sanguíneos atrapados aportan nutrientes a
2. Las células y vasos sanguíneos son incluidos: a los osteocítos y tejido óseo, y eliminan los productos
medida que continúa la deposición de osteoide por de desecho.
parte de los osteoblastos, las células quedan atrapa- 5. Una membrana esencial recubre el hueso: una mem-
das y se transforman en osteocitos. Los vasos san- brana externa, denominada periostio, y una interna,
guineos quedan retenidos dentro de los espacios y llamada endostio, son esenciales para la superviven-
finalmente son rodeados por hueso; comienza a for- cia del hueso. La interrupción de las membranas o
marse el sistema de Haver que lo nutrirá. de su irrigación puede producir la muerte del hueso
3. Las células de la membrana producen tejido os- y finalmente su pérdida. El hueso es sensible a la
teoide: los osteocitos pierden su capacidad de con- presión. Cuando está calcificado es duro y relativa-
tribuir en forma directa al agrandamiento del hueso, mente rígido.
pero los osteoblastos del periostio superficial produ-
cen más osteoide y así agregan capas a la superficie
del hueso existente (crecimiento óseo por aposición).
Los cinco pasos de la formación endocondral de hueso
1. Los condrocitos se hipertrofian y la matriz se cal- osteoide en los restos de la matriz cartilaginosa calci-
cifica: dentro de la matriz cartilaginosa primordial ficada.
aparece un centro de calcificación. Los condrocitos 4. El tejido osteoíde se calcifica: la matriz ósea fibrosa
muestran alteraciones hipertróficas y a continuación se mineraliza.
la matriz cartilaginosa se calcifica. 5. El hueso se cubre de membrana, que le resulta esen-
2. Invasión por vasos sanguíneos y células del tejido cial: sea de origen intramembranoso o endocondral,
conectivo: los vasos sanguíneos invaden la matiz el hueso necesita una membrana para sobrevivir. No
en proceso de calcificación a partir del pericondrio es posible detectar ninguna diferencia cualitativa
y llevan consigo células indiferenciadas de tejido entre el hueso de ambos orígenes en el esqueleto
conectivo. maduro craneofacial. En el cuadro 4-1 se compara el
3. Los osteoblastos se diferencian y producen tejido cartílago con el hueso en lo que respecta a sus pro-
osteoide: a partir de las células precursoras del tejido piedades durante el crecimiento y el desarrollo.
conectivo se diferencian osteoblastos, que depositan
Cuadro Comparación de algunas propiedades

fisiológicas del hueso y el cartílago primario,
4-1 i mportantes durante el crecimiento
Características Cartílago Hueso
Calcificación No calcificado Calcificado

Vascularidad Avascular Vascular
Membrana de superficie No esencial Esencial
Rigidez Flexible No flexible
Resistencia a la presión Tolerante a la presión Sensible a la presión
47
Traslación o desplazamiento Por efecto de la re- fontanelas es brindar al cráneo la flexibilidad necesaria
modelación del hueso, así como de los cambios de for- durante el parto.
ma y tamaño, el propio hueso cambiará su posición en La cavidad craneana alcanza 87% de su tamaño adul-
el espacio. Este fenómeno se denomina traslación pri- to a la edad de dos años, 90% a los cinco años y 98%
maria (fig. 4-1, A). La traslación secundaria , por otro a los 15 añosa Entre esta edad y la madurez los cam-
lado, tiene lugar cuando el crecimiento de un hueso bios del crecimiento son principalmente secundarios a
da por resultado un cambio en la posición espacial de la neumatización de los senos frontales y al engrosa-
un hueso adyacente (véase fig. 4-1, B). Por ejemplo, los miento de la porción anterior del hueso frontal. Por con-
cambios de crecimiento de un hueso largo como el hú- siguiente, es razonable suponer que el crecimiento de
mero desplazan el radio.3 La traslación primaria y la sela bóveda craneana sigue la curva neural. En otras pa-
cundaria pueden producirse en forma simultánea. labras, el desarrollo rápido durante los primeros pocos
años de vida es seguido por una tasa de crecimiento de
menor velocidad (cuadro 4-2).
CRECIMIENTO DEL CRÁNEO
Y DE LA CARA3,6,7 Crecimiento de la base del cráneo
Los cambios en la base del cráneo tienen lugar princi-
Crecimiento de la bóveda craneana
palmente como resultado del crecimiento endocondral,
Para dar acomodo al encéfalo en su periodo de expan- a través de un sistema de sincondrosis . Una sincondro-
sión rápida, las suturas coronal, sagital, parietales, tem- sis es una articulación cartilaginosa en la que el cartí-
porales y occipital experimentan crecimiento de adapta- lago hialino se divide y a continuación se convierte en
ción. Este sistema de crecimiento intramembranoso de hueso. Antes del nacimiento la base del cráneo posee
las suturas reubica a las fontanelas, que están presen- una serie de sincondrosis dentro del etmoides, el esfe-
tes al nacimiento. Una de las últimas funciones de las noides y los huesos occipitales, y también entre ellos.
Articulación
EP
Hueso "x"
Articulación
EP
EP
A B
Hueso "x"
EP
Hueso "y"
Fig. 4-1 . A, los cambios que tienen lugar dentro del hueso "x" hacen que cambie su posición en el espacio. B, los cambios que ocurren en el hueso "x'
producen traslación o desplazamiento del hueso "y". También pueden ocurrir cambios independientes en el hueso "y". EP, placa epifisaria.
Introducción al crecimiento de la cara Capítulo 4 49
Porcentaje del crecimiento

:ufo
craneofacial logrado en diferentes
4. etapas
Fases
1 a 5 años 5a10años 10 a 20 años
Cráneo 85% 11% 4%

Maxilar 45% 20% 35%
Mandíbula 40% 25% 35%
Modificado de Graber TM: Orthodontics, 3rd ed, Filadelfia, 1972, WB Saunders.
Esta disposición permite un aumento rápido de la lon- hacia afuera. El sistema de suturas circunmaxilares in-
gitud de la base del cráneo, al comienzo de la vida, para cluye las suturas cigomaticomaxilar, frontocigomática,
acomodar el cerebro en crecimiento. Las sincondrosis esfenopalatina y palatomaxilar.
intraetmoidales e intraesfenoidales se cierran antes del Para satisfacer las mayores demandas funcionales de
nacimiento, en tanto que la intraoccipital lo hace antes las cavidades nasales, el piso nasal baja, se traslada en
de los cinco años de edad. La sincondrosis esfenoet- conjunto hacia abajo y en forma simultánea sufre re-
moidal se cierra alrededor de los seis años de edad y el sorción de la superficie. Al mismo tiempo ocurre depo-
segmento anterior de la base del cráneo, denominado sición de hueso en el lado bucal de las plataformas pa-
plano esfenoidal, adquiere una estabilidad relativa tem- latinas del hueso maxilar. Conviene señalar que a pesar
prana en la vida.' En consecuencia, este segmento se de la importante deposición de hueso en el lado bucal
usa para las sobreimposiciones cefalométricas, con el fin de la bóveda palatina, la profundidad de la bóveda real-
de evaluar los cambios faciales que resultan del creci- mente continúa aumentando con la edad. Este aumento
miento o del tratamiento. es resultado del importante crecimiento de los procesos
La sincondrosis esfenooccipital, por otro lado, está alveolares que acompaña a la erupción de las denticio-
limitada a los 13 a 15 años de edad. Por consiguiente, nes primarias y permanentes.
cualquier cambio posterior en la longitud o la flexión
de la base del cráneo es resultado de la deposición o re- Cambios en el ancho del maxilar El crecimien-
sorción superficial.10 to en anchura en el nivel de la sutura palatina tiene lu-
gar durante los primeros cinco años de vida, princi-
palmente en las suturas intermaxilares e interpalatina
Crecimiento del complejo nasomaxilar ( mesopalatina). En etapas ulteriores del desarrollo, todo
(fig. 4-2, A) aumento adicional en el ancho del maxilar anterior es
El crecimiento del tabique nasal cartilaginoso, en parti- resultado de la deposición de hueso sobre las superfi-
cular el vómer y la lámina perpendicular del etmoides, cies externas del maxilar y de la erupción bucal de los
desplaza el complejo nasomaxilar hacia abajo y ade- dientes permanentes.
lante.' Este desplazamiento permite el crecimiento de
la cara posterior del maxilar, así como el de las tube- Crecimiento de la mandíbula
rosidades maxilares, para acomodarse para la erup-
(véase fig. 4-2, B)
ción de los molares permanentes. El movimiento hacia
delante del maxilar también permite el agrandamiento En el recién nacido la mandíbula consta de dos mita-
de la faringe nasal y bucal, para adaptarse a las mayo- des (no está completamente unida en la línea media).
res demandas funcionales respiratorias del niño en cre- A fines del primer año esas mitades se unirán esencial-
cimiento. mente para formar un hueso parabólico. Las diferen-
El complejo maxilar está rodeado por un sistema de tes partes de la mandíbula incluyen un cuerpo y dos
suturas que permiten el crecimiento y desplazamiento ramas, que dan apoyo a los cóndilos y a las apófisis
de los diferentes huesos, en dirección anteroposterior y coronoides.
Fig. 4-2. A, diferentes aspectos del crecimiento del complejo nasomaxilar. B, diferentes aspectos del crecimiento de la mandíbula.
La mandíbula se forma a partir de tejidos intramem- díbula, para dar lugar a los molares permanentes en
branosos. Debe recordarse que el cartílago primario ori- erupción.
ginal (embrionario) de la mandíbula (cartílago de Me-
ckel) desaparece al principio de la vida intrauterina y
Crecimiento de los procesos alveolares
deja sólo unos pocos remanentes: los huesecillos marti-
llo y yunque del oído medio y el ligamento esfenoman- El crecimiento del hueso alveolar depende por com-
dibular (véase capítulo 1). Por consiguiente, el cartílago pleto de la presencia y erupción de los dientes. Después
de los cóndilos deriva solamente del cartílago secun- de extraer uno de éstos, los procesos alveolares comien-
dario. zan a resorberse; el ritmo de resorción puede retardarse
En general, el crecimiento de la cabeza del cóndi- si se restaura la función colocando prótesis dentales con
lo tiene lugar en dirección ascendente y hacia atrás. El buen calce. El aumento en la altura vertical de la cara
crecimiento mandibular se expresa como un desplaza- es resultado del crecimiento de los procesos alveola-
miento hacia abajo y adelante, que es un ejemplo de res maxilares y mandibulares, que está asociado con la
traslación primaria. Este desplazamiento y el del com- erupción de los dientes.
plejo nasomaxilar permite el crecimiento de la faringe,
la lengua y otras estructuras relacionadas.
El crecimiento de los cóndilos compensa el despla-
Remodelación de la superficie
zamiento vertical de la mandíbula y proporciona lugar, Además de los sitios específicos de formación de hueso
en sentido vertical, para la erupción de los dientes. Por mencionados, todas las superficies óseas se remodelan
otro lado, la resorción ósea en el borde anterior y la de- en forma selectiva a través de deposición y resorción.
posición ósea en el posterior, de las dos ramas, son res- Por ejemplo, si la barbilla ósea se hace más prominente
ponsables del crecimiento en sentido anteroposterior de con la edad es principalmente por resorción ósea que
las ramas y el cuerpo de la mandíbula. Estos cambios ocurre por encima de ella (y no por deposición ósea que
aumentan la longitud posterior del cuerpo de la man- reciba), aunada a crecimiento anterior de la mandíbula.
CRECIMIENTO DIFERENCIAL cional a lo largo de la vida. Por ejemplo, en el feto el ta-

maño de la cabeza es casi 1/3 del tamaño corporal total.
DE LA CARA12 Por otro lado, al momento del nacimiento la cabeza re-
Aunque el crecimiento de las diferentes zonas del com- presenta 1/4 de la longitud corporal total, en tanto que
plejo dentofacial se expone por separado, conviene acla- en la madurez alcanza sólo 1/8 de ésta. Este crecimiento
rar que estos cambios se producen principalmente en diferencial tiene lugar en las diferentes partes del com-
forma simultánea y son interdependientes (recuadro plejo craneofacial, como se ilustra en el cuadro 4-2. El
4-1). Por ejemplo, el crecimiento anterior de la base del cuadro indica que, para el momento en que la mayo-
cráneo puede llevar el maxilar hacia adelante, en tanto ría de los pacientes busca tratamiento ortodóntico, en-
que una disminución en la flexión de dicha base (un tre los 10 y 12 años de edad, el maxilar y la mandíbu-
ángulo más obtuso de ella) puede llevar la mandíbula la han completado prácticamente 2/3 de su crecimiento
hacia atrás. En forma similar, el descenso del maxilar total. El clínico puede todavía influir en el crecimien-
hace que la mandíbula gire hacia atrás. to potencial restante del paciente, al intentar corregir
Como resultado, el crecimiento del cuerpo de la man- cualquier discrepancia esquelética entre el maxilar y la
díbula y de las cabezas de los cóndilos no es propor- mandíbula.
R¢cuadrQ Cambios direccionales del crecimiento en diferentes

4-1 partes del complejo craneofacial
Quienes estudian el crecimiento craneofacial deben estar dió en dirección anteroinferior, con un ángulo promedio de
familiarizados con los cambios direccionales de las distin- 51° y límites de 0° (crecimiento vertical puro) a 82.0° (cre-
tas partes del complejo craneofacial. Ello les posibilitará cimiento prácticamente horizontal). Semejante variación
diseñar un plan apropiado para tratar en forma óptima individual explica en parte por qué el mismo aparato orto-
diversas discrepancias esqueléticas. pédico puede dar resultados distintos cuando se aplica a
Los cambios de la base del cráneo, del complejo naso- dos individuos con potenciales de crecimiento del maxilar
maxilar y de la mandíbula se describen por separado, significativamente diferentes.
aunque con frecuencia se producen en forma simultánea.
Además de presentar los cambios promedio, se indica el Cambios en el crecimiento de los cóndilos (fig. 4-5)
intervalo de variación. Aunque las tendencias promedio En una muestra de hombres escandinavos, Bjork" usó
son útiles para simplificar la descripción de estos cambios, implantes metálicos para evaluar la dirección del creci-
debe hacerse hincapié en que ocurre una gran variación miento de los cóndilos entre los cinco y 19 años de edad. En
individual, la cual explica lo difícil que es pronosticar los promedio, los cóndilos crecen hacia arriba y atrás, con un
cambios globales en un individuo determinado. ángulo promedio entre la dirección de crecimiento condi-
lar y el borde posterior de la rama de la mandíbula de 6.0°
Cambios en las relaciones de la base del cráneo (límites, -25.0 y 16.0°). Como resultado, el crecimiento de
(fig. 4-3) los cóndilos puede variar entre una dirección sagital (hacia
De acuerdo con Knott,13 la curvatura de la base del cráneo atrás y arriba) y una vertical (hacia arriba y adelante) en
se incrementó (es decir, el ángulo disminuyó un prome- un individuo determinado. Esta variación influye en forma
dio de -3.8 ± 0.6 grados en varones y -1.5 ± 0.4 grados en significativa en la dirección del crecimiento mandibular en
mujeres entre los seis y los 25 años de edad), Reviste con- el pogonión. Además, en la expresión del crecimiento man-
siderable interés la variación del cambio en el ángulo, que dibular influye también la ubicación del centro de rotación
osciló entre -12.0 y 3.0 grados en varones y entre -6.0 y 3.0 de la mandibula.1 En otras palabras, direcciones y magni-
grados en mujeres. tudes similares de crecimiento mandibular pueden expre-
En casos determinados, los cambios extremos pueden sarse en forma diferente a nivel del pogonión, dependiendo
tener una influencia importante, va sea positiva o adversa, en de si el centro de rotación se encuentra en el cóndilo o en
los demás componentes del complejo craneofacial que están las zonas premolar o incisiva.15
en relación directa o indirecta con la base del cráneo. En resumen, la dificultad que enfrenta el clínico cuando
pronostica el crecimiento de las estructuras faciales es no
Cambios en el complejo nasomaxilar (fig. 4-4) sólo la variación individual de esa estructura (base del crá-
Bjork,14 usando implantes metálicos, evaluó los cambios en neo, maxilar o mandíbula), sino también los efectos suma-
la dirección de crecimiento del complejo nasomaxilar entre dos y acumulativos de la variación de cada una de las par-
los siete y los 19 años de edad. En relación con la porción tes, en el crecimiento global de la cara.
anterior de la base del cráneo (plano SN), el cambio proce-
Fig. 4-3 . Cambios en el ángulo de la base del cráneo de varones de seis Fig. 4-5 . Cambios direccionales en el crecimiento de los cóndilos, de los
a 25 años de edad. (De Bishara SE, Peterson L, Bishara EC Am J Orthod
siete a los 19 años de edad. (De Enlow DH. Facial growth, 3th ed, Filadelfia,
1984;85:238-252.)
1990, WB Saunders )
Entre los individuos hay diferencias de tamaño,

así como de dirección, rapidez o cronología del creci-
miento. Por consiguiente, cualquier atributo medido,
sea lineal, angular o de volumen, muestra un inter-
valo de expresión alrededor de una tendencia central.
Las curvas de crecimiento de varones y mujeres sanos
muestran las mismas tendencias generales y diferen-
cias marcadas en el ritmo de maduración. En general
las mujeres maduran dos años antes que los varones,
pero las variaciones son tan grandes, que un muchacho
con maduración temprana puede madurar antes que
una chica con maduración tardía. Por lo general los va-
rones tienden a crecer más que las mujeres (véase ca-
pítulo 3).
HISTORIA DE LAS TEORIAS

DEL CRECIMIENTO CRANEOFACIAL6
Centros de crecimiento
versus sitios de crecimiento
Antes del decenio de 1950 se pensaba que la cabeza v
Fig. 4-4. Cambios direccionales en el crecimiento del complejo nasomaxi-
lar, de los siete a los 19 años de edad. (De Bishara SE, Treder JE, Jakobsen la cara crecían a partir de centros de crecimiento que
JR. Am 1 Orthod Dentofacial Orthop 1994;106(2]:175-186.) estaban bajo control genético estricto. El concepto de
un "centro de crecimiento" surgió de la observación portan en gran medida de la misma manera que las su-
del crecimiento de los huesos largos. La placa epifisa- turas (de modo adaptable y compensatorio).
ria de los huesos largos se distingue por su capacidad Scott' sugirió que el cartílago primario presente en
de crecer en condiciones de carga mecánica. Por último, el tabique nasal es el principal mecanismo encarga-
entre los teóricos craneofaciales, centro de crecimiento do del crecimiento del complejo nasomaxilar. Latham17
llegó a significar un centro con la capacidad de generar propuso un mecanismo que podría explicar cómo el
fuerzas separadoras de tejidos »14 tabique nasal ejerce su influencia hacia abajo y adelan-
Se pensaba también que durante el crecimiento las te en el complejo maxilar. Este autor describió un liga-
suturas craneofaciales generaban ese tipo de fuerzas, mento que se extiende desde el cartílago del tabique
las cuales separaban los diferentes huesos del complejo nasal a la región premaxilar anterior, que él denominó
craneofacial. A la fecha, la investigación ha aportado un ligamento septopremaxilar. Propuso que esta conexión
volumen abrumador de pruebas convincentes en apo- definida es una relación importante, en particular an-
yo del concepto de que las suturas son mecanismos de tes del nacimiento, entre el crecimiento mesofacial y
crecimiento adaptables, compensatorios (es decir, son el del tabique nasal. Esta teoría se llama teoría deí tabi-
"sitios de crecimiento"). Por consiguiente, las sutu- que nasal del crecimiento craneofacial. En general, el car-
ras craneofaciales son sitios de crecimiento importan- tílago del tabique nasal se considera un centro de cre-
tes que sirven para facilitar el del cráneo y parte media cimie.nto.'"17
de la cara.6.16 La mayor parte de las suturas del cráneo
se cierran alrededor de los cinco años de edad, pero al-
gunas suturas faciales permanecen abiertas durante la Función del cartílago primario
pubertad. Las suturas responden a las fuerzas de ten-
sión leves, con la deposición superficial de hueso, lo
durante el crecimiento
cual permite la adaptación de los huesos de la cara y El cartílago primario es único en su forma, tiene la capa-
el cráneo. cidad de crecer desde el interior (crecimiento intersti-
El cartílago primario forma inicialmente las sincon- cial), es tolerante a la presión, no está calcificado, es
drosis de la base del cráneo , que crecen por formación flexible, no está vascularizado y para su supervivencia
endocondral de hueso. La porción anterior de la base no requiere una membrana nutritiva que lo cubra.-' El
del cráneo termina de osificarse en absoluto a la edad cartílago primario que se encuentra en la cabeza y la
de seis años. Sin embargo, el cartílago que separa el es- cara es idéntico al de la placa de crecimiento de los hue-
fenoides y el hueso occipital permanece abierto y viable sos largos. Se considera genéticamente predispuesto,
durante la pubertad. Al principio de la vida esta unión actúa durante el crecimiento como un tejido autónomo
cartilaginosa, llamada sincondrosis esfenooccipital, y tiene la capacidad de influir en forma directa en el
tiene capacidad de dirigir el crecimiento. patrón craneofacial.7
Los cóndilos mandibulares , alguna vez considera- El cartílago primario aparece por primera vez en la
dos centro de crecimiento con capacidad de dirección, cabeza antes del nacimiento, durante la quinta sema-
en la actualidad se piensa que poseen un mecanismo na." Hacia la octava semana los sitios independien-
de crecimiento adaptable.16 El cartílago de la cabeza del tes de cartílago craneofacial se han unido para formar
cóndilo es un cartílago secundario, del tipo fibroso, que una masa cartilaginosa llamada condrocráneo, que es
difiere en grado sustancial del cartílago primario, de el precursor de la base del cráneo y las estructuras óti-
tipo placa de crecimiento, que se encuentra bajo fuerte cas del adulto (fig. 4-6). A mediados de la infancia, la
control genético. El cartílago de los cóndilos no se ori- mayor parte del cartílago primario es reemplazada por
gina en un precursor de cartílago primario. Crece en la hueso, a través de la formación endocondral de hueso
periferia (por aposición) y es muy sensible al estímulo (fig. 4-7).
mecánico. Durante el crecimiento craneofacial la man- La influencia global del cartílago primario en el cre-
díbula cambia de posición en forma continua para obte- cimiento craneofacial es muy importante al principio de
ner la mejor ventaja funcional posible. Estas reubicacio- la vida. Al nacimiento, el cartílago comprende una por-
nes alteran la posición anatómica del cóndilo en la fosa ción sustancial del tabique nasal y de la base del cráneo.
glenoidea por remodelación de la fosa y crecimiento La expansión intersticial del cartílago primario tiende a
compensatorio del cartílago del cóndilo. Ambos meca- influir directamente en la posición del maxilar.7,17.19 Éste
nismos facilitan el mantenimiento de la postura mandi- podría ser empujado hacia abajo y adelante durante la
bular. El cartílago del cóndilo mandibular también tiene vida prenatal, la infancia y la niñez temprana. Después
cierto crecimiento intrínseco por sí mismo, pero no ge- de promediada la niñez, la contribución del cartílago
nera fuerzas separadoras de tejidos a la manera de las primario al crecimiento mesofacial disminuye mucho.
placas epifisarias. Los cóndilos mandibulares se com- De la misma forma, la sincondrosis esfenooccipital con-
Fig. 4-6 . Corte sagita) de la cabeza de un feto humano, para mostrar la rela-
ción entre el cartílago del tabique y la base del cráneo. Fig. 4-7 . Corte mesosagital de la cavidad nasal, que muestra el tamaño rela-
tivo del cartílago nasal hacia los seis años de edad.
tribuye en grado importante al crecimiento craneofacial, esqueleto, a través del periostio, y produce aposición y
pero después de los seis años de edad su contribución resorción de hueso.
relativa es pequeña. Como se señaló, es grande la variedad de funcio-
nes que lleva a cabo la cabeza. Y aunque unas son más
importantes que otras, todas requieren el desarrollo y
Participación de la matriz funcional mantenimiento de espacios. El crecimiento y la inte-
En el decenio de 1960, Moss y Salentijn20 reintroduje- gración de los nervios son funciones críticas; se necesi-
ron un concepto referente a la influencia controladora ta espacio para el encéfalo, así como para la expansión
del desarrollo del espacio funcional en el crecimiento del sistema nervioso central y periférico. La respiración
craneofacial. En este concepto, que más tarde se llamó y la deglución también son esenciales para la vida y re-
teoría de la matriz funcional, Moss y Salentijn21 sugerían quieren el desarrollo de los espacios nasales, faríngeos
que la cabeza lleva a cabo varias funciones vitales y que y bucales. La vista, el olfato, el oído y el habla son fun-
las estructuras craneofaciales responden a los requisitos ciones craneofaciales importantes, que también exigen
cambiantes necesarios para desempeñar esas funciones. el desarrollo de espacios funcionales.
Según esta teoría, el crecimiento craneofacial es el resul- Un esquema probable de crecimiento craneofacial,
tado de cambios en las "matrices capsulares", que cau- que describe la influencia directa del desarrollo de es-
san cambios espaciales en la posición de los huesos pacios funcionales en el patrón de la cabeza y la cara,
(traslación), y de cambios en las "matrices perióseas", incluye un rápido aumento de tamaño del encéfalo du-
que producen otros, más localizados, en el tamaño y la rante la vida pre y posnatal temprana, que empuja las
forma del esqueleto (remodelación). placas óseas del cráneo hacia afuera y la porción media
Moss y Salentijn21 afirman que hay varias matrices de la cara hacia adelante y abajo.21 El nacimiento pone
capsulares en la cabeza, como la cápsula neurocranea- en marcha una serie de procesos funcionales que hasta
na, controlada por el cerebro en crecimiento que empu- ese momento no eran esenciales para la vida del em-
ja hacia afuera las placas óseas del cráneo. Por otro lado, brión (p. ej., respiración y deglución). La reubicación de
la alteración de tamaño y forma de cada uno de los hue- la mandíbula y la lengua cumple el propósito de asegu-
sos del cráneo está bajo la influencia de las matrices pe- rar la permeabilidad de los espacios nasobucofarín-
rióseas.20 Una matriz periósea, como los músculos y los geos. La mandíbula desciende y es empujada hacia ade-
tendones, actúa en forma directa sobre una unidad del lante para efectuar y mantener estas funciones.
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Desarrollo de la oclusión denta
Sainir E. Bishara
oclusión espacios generalizados escalón dista) relación molar de clase II
sobremordida o espacios primarios erupción del primer diente relación molar de clase III
entrecruzamiento (overbite) apiñamiento permanente prueba de Blanche
mordida abierta planos terminales mordida abierta temporal deficiencia del espacio de
resalte (overjet) plano terminal recto diastema deriva
underjet escalón mesial relación molar de clase 1
¿QUÉ ES OCLUSIÓN? mixta y en otros momentos , más sutiles (p. ej., después
de la erupción completa de la dentición permanente,
En su definición más simple, oclusión es la manera en entre la madurez temprana y la tardía). Para poder
que se articulan los dientes maxilares y mandibulares. diagnosticar cualquier desarrollo anormal, es impor-
En realidad, la oclusión dental es una relación mucho tante que el clínico entienda y reconozca el alcance
más compleja, porque implica el estudio de los dientes, de los cambios que son normales en la dentición. Este
su morfología y angulaciones, los músculos de la masti- conocimiento también impide que un médico vehe-
cación, las estructuras esqueléticas, la articulación tem- mente y bienintencionado, pero no debidamente infor-
poromandibular y los movimientos funcionales de la mado, trate condiciones "normales" de la fase de denti-
mandíbula. Incluye además la relación de los dientes en ción mixta que a menudo son parte de la manifestación
oclusión céntrica, en relación céntrica y durante la fun- clínica normal de las fases tempranas del desarrollo
ción. Debido a que todo esto requiere coordinación neu- dental.
romuscular, el estudio de la oclusión implica también el
conocimiento de los sistemas neuromusculares.
FASES DEL DESARROLLO DENTAL

CAMBIOS EN LA OCLUSIÓN DENTAL Para simplificar la descripción del espectro de cambios
CO N LA EDAD que ocurren en las relaciones dentales durante las dife-
rentes fases de la dentición, dicho espectro se divide en
Del nacimiento hasta la madurez, y después de ésta, la forma arbitraria en cuatro fases: almohadillas gingiva-
oclusión dental sufre cambios importantes. A veces esos les, dentición primaria, dentición mixta y dentición per-
cambios son drásticos, como en la fase de la dentición manente.
56
Desarrollo de la oclusión dental Capítulo 5 57
Fase de las almohadillas gingivales Overbite La sobremordida o entrecruzamiento (over-

bite) es la magnitud de la superposición vertical entre
La fase de desarrollo dental de las almohadillas gin- los incisivos centrales maxilares y mandibulares. Esta
givales se extiende desde el nacimiento hasta la erup- relación puede describirse en milímetros o, más a me-
ción del primer diente primario, por lo general un inci- nudo, como un porcentaje de superposición de los inci-
sivo central inferior, alrededor de los seis o siete meses sivos centrales superiores sobre las coronas de los in-
de edad. Las almohadillas gingivales en los arcos maxi- cisivos inferiores. El overbite en la dentición primaria
lar y mandibular muestra elevaciones y fosas, que deli- normalmente varía entre 10 y 40 por ciento.
nean la posición de los diferentes dientes primarios Cuando los bordes cortantes de los incisivos se en-
todavía en desarrollo en las crestas alveolares. Algunos cuentran en el mismo nivel, el estado se describe como
bebés ya nacen con uno o más incisivos primarios en "borde con borde" u "overbite cero". Cuando no hay
erupción, lo que puede ser doloroso para la madre que superposición, esta condición se denomina mordida
amamanta. abierta y la diferencia se cuantifica en milímetros.
Las almohadillas gingivales maxilar y mandibular se Foster,z en un estudio de 100 niños británicos de
han empleado a menudo para ilustrar una relación de dos y tres años de edad, describió la relación del over-
mordida abierta anterior, mientras que los segmentos bite como ideal (19%), reducida (37%), mordida abierta
posteriores están en contacto. Con frecuencia aún ma- (24%) y overbite excesivo (20%). El hecho de que más de
yor, la almohadilla gingival maxilar se superpone lige- 60`3 de los niños de esta población tenía overbite redu-
ramente a la mandibular, tanto en sentido horizontal cido o mordida abierta se atribuyó a los efectos de di-
como vertical. De esta manera, las superficies opuestas ferentes hábitos bucales (succión de los dedos o uso de
de las almohadillas proporcionan una manera más efi- chupetes) frecuentes en este grupo de edad.
caz de succionar la leche durante la lactancia.
Overjet El resalte u overjet es la relación horizontal

o la distancia entre el incisivo central maxilar más sa-
liente y el incisivo central mandibular opuesto. Esta re-
lación se expresa en milímetros. Si los incisivos maxi-
lares son linguales respecto de los mandibulares, la
relación se describe como underjet. Los valores nor-
males de overjet en la dentición primaria varían entre
El momento de erupción del primer diente primario va- 0 y 4.0 milímetros.
ría en cada caso; por ello es prudente que el clínico se- En el mismo estudio de Foster,z el overjet era ideal en
ñale a los padres un intervalo de edades en que pueden
28% de los casos y excesivo en 72% de los niños. Tam-
esperar que broten las diferentes piezas dentarias. Estas
bién en este caso la presencia de overjet excesivo se atri-
variaciones se presentan tanto en la fase de dentición
primaria como en la permanente. Por ejemplo, en 68% buyó a los hábitos bucales.
de la población el momento promedio de erupción del
incisivo central permanente inferior es alrededor de los
Espacios En la etapa de dentición primaria un niño
seis años de edad (± 6 meses). En 95% de la población
puede tener espacios generalizados entre los dientes, es-
el momento de la erupción puede variar un año en tor-
no a la edad promedio (es decir, puede sobrevenir en pacios localizados, ningún espacio o una dentición api-
cualquier momento entre los cinco y los siete años de ñada. La presencia de espacios en la fase de dentición
1 edad). primaria es común. Según Foster,2 los espacios genera-
lizados se observan en casi 2/3 de los individuos en la
fase de dentición primaria.
Además de los espacios generalizados, a menudo
hay espacios localizados que se denominan espacios
Fase de dentición primaria primarios , presentes en 87% de los arcos maxilares,
La fase de dentición primaria se extiende desde el normalmente entre los incisivos externos y los caninos.
momento de la erupción de los dientes primarios hasta Los espacios primarios también están presentes en 78%
la del primer diente permanente, alrededor de los seis de los arcos mandibulares, normalmente entre los cani-
años de edad. Hay cuatro características de la fase de nos y primeros molares primarios.
dentición primaria que se analizan en cierto detalle: la Una discrepancia entre el tamaño de los dientes y la
sobremordida o entrecruzamiento (overbite), el resalte longitud del arco (DTDLA) en forma de apiñamiento
(overjet), el espaciamiento y la relación de los segundos -menos frecuente- se presenta en alrededor de 3% de
molares primarios.'-' los niños en la fase de dentición primaria.
cia, los dos planos terminales pueden relacionarse en-

tre sí de tres maneras posibles (fig. 5-1).
CO N SI DE R AC I ONE S En la relación de plano terminal recto , tanto el plano
CLÍ AS maxilar como el mandibular están en el mismo nivel an-
teroposterior (véase fig. 5-1, A). En la relación de esca-
lón mesial , el plano terminal maxilar es relativamente
El clínico debe tener en cuenta que la presencia de
más posterior que el plano terminal mandibular (véase
espacios en la fase de dentición primaria no significa
fig. 5-1, B). Por último, en la relación de escalón distal,
que habrá espacio suficiente para la erupción de los
dientes permanentes.' Por otro lado, la presencia de el plano terminal maxilar es relativamente más anterior
apiñamiento en la fase de dentición primaria aumenta la que el plano terminal mandibular (véase fig. 5-1, C).
probabilidad de que también ocurra en la de dentición La palabra relativamente debe subrayarse; la mención
permanente. Esto se debe a que la longitud de arco dis- de un escalón mesial o distal no indica cuál de los dos
ponible por delante de los segundos molares primarios arcos está delante o detrás del otro. En un estudio rea-
mandibulares no aumenta después de su erupción. En lizado en 121 niños de Iowa a la edad de cinco años, la
realidad, la longitud del arco dental anterior disminuye distribución de las relaciones de los planos terminales
con la edad.4 6 Como resultado, no debe esperarse que de los segundos molares primarios fue como sigue:'
la presencia de una discrepancia entre el tamaño de los Paso distal 10%
dientes y la longitud del arco en forma de apiñamiento
Plano terminal recto 29%
en la fase de dentición primaria se resuelva por sí misma
Paso mesial de 1.0 mm 42%
por crecimiento espontáneo de la porción anterior de
los arcos dentales. Paso mesial >1.0 mm 191Yo
Por tanto, casi 90% de los casos tenían una relación de
planos terminales que era recta o tenía 1.0 mm o más
de escalón mesial.
La evaluación de las relaciones de los planos termi-
Relación molar En la fase de dentición primaria la nales en la fase de dentición primaria es de gran impor-
relación molar anteroposterior se describe en términos tancia para el clínico, porque los primeros molares per-
de la relación entre los planos terminales. Los planos manentes en erupción son guiados por las superficies
terminales son las superficies distales de los segundos distales de los segundos molares primarios, cuando ha-
molares primarios maxilares y mandibulares. En esen- cen erupción en oclusión (véase fig. 5-1).
A B C
Fig. 5-1 . Relación de los planos terminales entre las superficies distales de los segundos molares primarios maxilares y mandibulares. A, planos terminales
rectos. B, escalón mesial, con el plano mandibular mesial al plano maxilar. C, escalón dista), con el plano mandibular dista) al plano maxilar.
Durante la fase de dentición primaria, las relaciones dentición mixta la presencia de un diastema en la línea
overbite, overjet y anteroposterior de la dentición no su- media, entre los incisivos centrales maxilares, es nor-
fren cambios importantes, a menos que sean influidos mal. En la mayoría de los casos su tamaño varía en-
por factores ambientales, como traumatismos, hábitos tre 1.0 y 3.0 mm. Estos diastemas normalmente cierran
o caries. en el momento en que los caninos maxilares han brota-
En la fase de desarrollo de la dentición primaria tar- do totalmente y no requieren ninguna intervención or-
día, el maxilar y la mandíbula están alojando el mayor todóntica. Si el diastema persiste en la fase de denti-
número de dientes que tendrán en toda la vida, inclu- ción permanente y el paciente está interesado, el clínico
yendo 20 primarios ya erupcionados y por lo menos 28 puede considerar el cierre ortodóntico o por enmascara-
permanentes sin brotar, pero parcialmente formados. miento de los dientes con resina mixta (composite).
Relación molar Como se dijo antes, los planos ter-

Fase de dentición mixta minales de los segundos molares primarios influyen en
La fase de dentición mixta comienza con la erupción el trayecto de erupción de los primeros molares perma-
del primer diente permanente , a menudo el incisivo nentes (véase fig. 5-1). Por ejemplo, cuando la relación
central mandibular, y por lo general se completa en el de planos terminales en la fase de dentición primaria es
momento en que se pierde la última pieza primaria. El recta, los molares permanentes surgen primero en una
periodo de dentición mixta se caracteriza por cambios relación molar permanente "de punta a punta" o "de
importantes en la dentición, resultantes de la pérdida extremo a extremo" en la fase de dentición mixta.
de 20 dientes primarios y la erupción de sus sucedá- Antes de elaborar en mayor detalle la relación molar,
neos permanentes. es conveniente dar varias definiciones. Las siguientes se
En las fases tempranas del periodo de dentición mix- basan en la clasificación de Angle (véase capítulo 9).7
ta puede haber una mordida abierta temporal, que nor- En una relación molar de clase I, la cúspide mesio-
malmente se debe a la erupción todavía incompleta de vestibular del primer molar maxilar permanente oclu-
los incisivos o a la interferencia mecánica de un hábito ye con la fosa bucal del primer molar mandibular. Esto
digital persistente. Durante el desarrollo normal esta mor- se considera la relación normal de estos dientes (fig.
dida abierta suele ser transitoria; la mordida abierta está 5-2, A).
presente hasta que los incisivos completan su proceso de En una relación molar de clase II la cúspide mesio-
erupción, a menos que el hábito anormal persista. vestibular del primer molar maxilar permanente oclu-
Conforme brota cada diente, el clínico debe esperar ye en un plano mesial a la fosa bucal del primer molar
que su antímero (el mismo diente del lado opuesto [p. mandibular (véase fig. 5-2, B).
ej., los incisivos centrales derecho e izquierdo]) brote En una relación molar de clase III, la cúspide mesio-
con una diferencia máxima de seis meses. La secuencia vestibular del primer molar maxilar permanente oclu-
de la erupción de los dientes primarios y permanentes ye distal a la fosa bucal del primer molar mandibular
se detalla en el capítulo 6. (véase fig. 5-2, C).
Bishara y col.' evaluaron los cambios en la relación
molar desde la fase de dentición primaria hasta la de
dentición permanente, en 121 sujetos de Iowa (242 la-
CONS I DE R ACIONES dos), seguidos durante un periodo promedio de ocho
años entre los cinco y los 13 años de edad. Los hallaz-
gos de este estudio indicaron que todos los casos que
empezaron con un escalón distal en la fase de denti-
Cuando la erupción de un antímero se retrasa más de ción primaria desarrollaron una relación molar clase II
seis meses, el clínico debe examinar con cuidado al en la fase de dentición permanente. Debido a que nin-
paciente, para establecer si es necesaria una evaluación guno de estos casos se corrigió en forma espontánea, el
radiográfica. El retraso en la erupción de los dientes clínico podría comenzar el tratamiento tan pronto sea
puede tener diversos factores causales, pero es impor- aconsejable.
tante que el clínico excluya la presencia de cualquier De los casos con una relación de planos termina-
cuadro patológico, como un quiste o un diente super- les recta en la fase de dentición primaria, en la fase de
numerario. dentición permanente 56% se desarrollaron en una re-
lación molar de clase I y 44% en una de clase II. Debido
a que una relación de planos terminales recta en la fase
Espaciamiento Un diastema es un espacio entre de dentición primaria y mixta podría culminar en una
dos dientes vecinos cualesquiera. Durante la fase de relación desfavorable (a una relación molar de clase II
A menos que haya una indicación específica para el cierre un diente supernumerario (mesiodens) entre los incisivos
de un diastema en la fase de dentición mixta, debe dejarse centrales o de un diastema anormalmente grande, de 4.0
sin tratar, para evitar la impactación de los caninos maxilares mm o más. En esos casos las coronas divergentes de los
permanentes. Esto se debe a que en las etapas tempranas incisivos centrales pueden invadir el espacio necesario
del desarrollo dental las puntas de las cúspides de los para la erupción de los incisivos externos.
caninos en erupción están demasiado cerca de los ápices La prueba de Blanche se usa para definir si el freni-
de los incisivos externos. La reubicación -con aparatos ll o maxilar labial se extiende en dirección lingual entre
de ortodoncia- de las raíces con inclinación mesial de los incisivos centrales, hacia la papila incisiva. La prueba
los incisivos a una posición vertical puede colocar a las se hace tirando del labio superior hacia arriba y afuera.
raíces de los incisivos externos en el trayecto de erupción Si el blanqueo de la mucosa se extiende hasta la papila
de los caninos. Es posible que este movimiento cause la incisiva, ello puede indicar la presencia de una inserción
impacción de los caninos en erupción, o bien, la resor- anormal del frenillo. En la mayor parte de los casos la in-
ción de las raíces de los incisivos externos. El tratamiento serción del frenillo retrocede con la edad y sin ningún tipo
ortodóntico que implica este tipo de movimientos debe de intervención quirúrgica. La frenectomía, si está indica-
posponerse hasta que el nivel de la punta de las cúspides da, debe posponerse hasta que se termina el tratamiento
de los caninos permanentes haya superado por lo menos ortodóntico.
el tercio apical de la raíz de los incisivos externos.
Las indicaciones para el tratamiento precoz de un
diastema grande en la línea media son la presencia de
en la fase de dentición permanente), estos casos deben

observarse estrechamente para comenzar el tratamien-
to ortodóntico cuando esté indicado.
En los casos con un escalón mesial en la fase de den-
tición primaria, los hallazgos indicaron que cuanto ma-
yor era el escalón mesial, tanto mayor era la probabili-
dad de desarrollar una relación molar de clases 1 o III.
Además, el desarrollo de una relación molar de clase II,
aunque todavía era posible, era menos probable. A la in-
versa, aumentó la incidencia de una relación molar de
clase III. Más específicamente, de los casos con un es-
calón mesial de 1 mm, 76%, evolucionaron a relaciones
molares de clase 1, 23% a clase II y 1% a clase III. En los
casos con un escalón mesial de 2 mm o más en la fase de
dentición primaria, 68% evolucionaron a relaciones mo-
lares de clase 1, 13% a clase II y 19%, a clase III. Del total
del grupo, en la fase de dentición permanente 61.6% de
los casos terminaron como relaciones molares de clase
1, 34.3% como de clase II y 4.1% como de clase III (véan-
se mayores detalles en el capítulo 7).
Causas de cambios en la relación molar Di-

Fig. 5-2. Clasificación molar según Angle. A, clase 1, con la cúspide mesio- versos factores participan en los cambios de la relación
vestibular del primer molar permanente maxilar en la fosa bucal del primer molar de una relación de planos terminales recta, que
molar mandibular. B, clase II, con la cúspide mesiovestibular del primer mo- es considerada "normal" en la fase de dentición mixta
lar maxilar mesial a la fosa bucal del primer molar mandibular. C, clase III,
con la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar dista) a la fosa bu- temprana, a una relación molar de clase 1, que es "nor-
cal del primer molar mandibular, mal" en la fase de dentición permanente.
Los espacios de deriva En general, la suma del ancho Espacio de deriva

mesiodistal del canino primario, y de los primeros y se-
gundos molares primarios, es mayor que la suma de sus
dientes sucedáneos, a saber, el canino permanente, y el
primero y segundo premolares. Esta diferencia se llama
espacio de deriva y está presente tanto en el arco maxilar
como en el mandibular (fig. 5-3). El patrón de arco den-
tal más favorable se presenta cuando el espacio de de-
riva es excesivo (es decir, el tamaño combinado del ca-
nino y los premolares no erupcionados es más pequeño
que el espacio de arco disponible).
El espacio de deriva es más grande en el arco man-
Fig. 5-3 . El espacio de deriva es la diferencia de espacio entre las dimen-
dibular que en el maxilar. En promedio, el canino y los siones mesiales-distales combinadas de las coronas del canino, primero y
premolares no erupcionados son 1.8 mm más peque- segundo premolares permanentes sin erupcionar, y el canino, y el primero
y segundo molares primarios.
ños, por lado, en el arco inferior. En el arco superior el
espacio de deriva tiene en promedio sólo 0.9 mm por
lado.' A veces el tamaño combinado de los dientes no
erupcionados es mayor que el espacio disponible. Esta
condición se llama deficiencia del espacio de deriva y grandes como para compensar las deficiencias de deri-
con frecuencia da por resultado el apiñamiento del arco va. La diferencia de espacio de deriva entre los dos ar-
dental. Es importante advertir que, para la mayoría de cos permite que los primeros molares permanentes ten-
los individuos, los cambios de crecimiento en otras di- gan un movimiento mesial relativamente mayor en el
mensiones del arco dental no serán lo suficientemente arco mandibular que en el maxilar.
La observación de los cambios de las relaciones molares si en la fase de dentición permanente se establecerá una
es importante para los odontólogos que se dedican a la relación molar de clase 1. Además, la oclusión molar final
atención y tratamiento de pacientes jóvenes, en las fases depende de diversos cambios dentales y esqueléticos,
de dentición primaria y mixta. Los datos indican que los tanto genéticos como ambientales, que interactúan para
casos con escalones distales deben observarse con regu- determinar una oclusión normal o no.
laridad y que el tratamiento comenzará tan pronto como Estos hallazgos indican que el cambio en la relación
el clínico y el paciente estén dispuestos a iniciarlo, debido molar puede ser más complejo de lo que se pensaba
a que el cuadro no se corrige en forma espontánea con el antes y concurre con cambios en muy diversas variables,
tiempo. tanto en los arcos dentales como en el resto de las estruc-
Los pacientes con una relación recta de planos termi- turas dentofaciales. Esta complejidad puede explicar por
nales plantean un desafío diagnóstico mayor. Esto se debe qué ninguno de los casos de escalón distal y muchos de
a que, según los datos, más de la mitad de los casos cul- aquéllos con un plano terminal recto o un escalón mesial
minan en una relación molar normal de clase 1, mientras en la fase de dentición primaria no culminan en una rela-
que 44% avanzan a una oclusión de clase II o de extremo ción molar de clase 1 permanente. La persistencia de la
a extremo. Estos datos implican que lo que en la fase de oclusión de clase II tiene lugar a pesar de que estos casos
dentición primaria o mixta se considera una oclusión "nor- también muestran espacios de deriva positivos y creci-
mal", no necesariamente termina en una oclusión "normal" miento mandibular significativo.
en la fase de dentición permanente. Por consiguiente, es En conclusión, el clínico debe comprender que algu-
importante que el odontólogo vigile muy de cerca estos nas de las relaciones dentales, como el diastema de la
casos y, de ser necesario, inicie el tratamiento ortodóntico línea media o una relación molar de extremo a extremo,
en el momento adecuado. se consideran normales en la dentición mixta, pero no en
Los datos indican también que la presencia de una dife- la fase de dentición permanente. Tal conocimiento evitará
rencia favorable en los espacios de deriva, entre los arcos que estas condiciones sean tratadas demasiado precoz-
maxilar y mandibular, no es buen indicio para pronosticar mente.
Crecimiento mandíbular En general, el maxilar y la El modelo de arco dental ideal en la fase de dentición
mandíbula crecen hacia abajo y adelante, pero duran- mixta después de la erupción de los incisivos centrales
te esta fase del desarrollo la mandíbula crece relativa- y externos tiene las características siguientes:
mente más hacia adelante que el maxilar. Se ha pensado Relación molar y canina de clase 1
que estos cambios de crecimiento relativos pueden con- Espacio de deriva positivo (es decir, ningún
tribuir a la transición de una relación molar de extremo DTDLA)
a extremo hacia una clase I. Los hallazgos del estudio Rotaciones menores o ausentes ; ausencia de apiña-
de Iowa indicaron que existe una correlación débil entre miento de los incisivos
los cambios en la relación molar y los que ocurren en la Inclinaciones axiales bucolinguales normales
relación anteroposterior de la mandíbula.' Además, no Inclinaciones axiales mesiodistales normales
había ninguna correlación significativa entre estas dos Contactos proximales firmes
variables y la diferencia en el espacio de deriva entre los Crestas marginales parejas verticalmente
arcos maxilar y mandibular. Plano oclusal recto o una curva de Spee leve
Los resultados de Iowa indicaron además que los
cambios en otras variables, como el ancho intercanino, Factores ambientales que pueden influir en
la longitud del arco, y las relaciones maxilar y mandi- el patrón del arco dental El principal determi-
bular, estaban asociadas y contribuían en forma indirec- nante de una maloclusión es la predisposición genética.
ta a los cambios en la relación molar. En otras palabras, Por otro lado, hay factores secundarios del medio am-
los factores que participan en los cambios en la relación biente que pueden influir en forma drástica en la dis-
molar son más complejos que lo que solía pensarse y de- posición de los arcos dentales, entre ellos: pérdida tem-
penden no sólo de una o dos variables como los espa- prana de los dientes primarios, caries interproximales,
cios de deriva o el crecimiento mandibular. un cuadro patológico, anquilosis de los dientes prima-
rios, hábitos bucales y traumatismos.
Características de un patrón "normal" de Los factores ambientales que afectan con mayor re-
arco dental en la fase de dentición mixta El gularidad el nivel del arco dental es probable que sean
nivel del arco dental a mediados de la adolescencia de- las caries y la pérdida prematura de los dientes prima-
pende de características clínicas que pueden recono- rios. Según Northway, Wainright y Demirjian,8 las ca-
cerse con facilidad durante la fase de dentición mix- ries tempranas, así como la pérdida temprana del pri-
ta. El método más simple para evaluar el nivel de los mero o el segundo molares primarios, producen una
arcos dentales, en busca de la presencia o predisposi- disminución de la longitud del arco dental. Por ejem-
ción a una maloclusión, consiste en comparar concep- plo, la pérdida de los segundos molares primarios tuvo
tualmente los arcos del paciente en la etapa de denti- el efecto más perjudicial en la longitud del arco dental y
ción mixta con lo que se considera un patrón ideal del produjo 2 a 4 mm de cierre de espacio por cuadrante en
arco dental. ambos arcos. Además, la pérdida del primer molar su-
En un estudio previo realizado en la misma población, las dóntico hasta lograr una dentición perfectamente alineada
discrepancias entre el tamaño de los dientes y la longitud deben esperar que haya cierto apiñamiento en la porción
del arco dental (DTDLA) aumentaron en grado significativo anterior de los arcos dentales. Esto debe considerarse
desde la adolescencia temprana (13 años de edad) hasta parte del proceso normal de maduración. Es claro que es-
la madurez temprana (25 años de edad)." Cuando se cal- tos datos tienen importantes implicaciones clínicas en lo
cularon los cambios en la DTDLA anterior ocurridos entre que respecta a la estabilidad y retención de los resultados
los 13 y los 45 años, el cambio total de los arcos mandi- del tratamiento en el largo plazo. El paciente debe estar
bular y maxilar fue de 2.7 y 1.4 mm, respectivamente en consciente de la probabilidad de que estos cambios se
varones, y 3.5 y 2.00 mm, respectivamente en mujeres. En produzcan después de que deje de usar los aparatos de
consecuencia, se puede especular que sin retención de retención.
largo plazo los adolescentes que reciben tratamiento orto
perior primario típicamente dio por resultado caninos lugar en las estructuras craneofaciales del adulto. En
bloqueados, en tanto que la pérdida del segundo molar general, después de la erupción de los dientes perma-
superior primario normalmente terminaba en un segun- nentes, la dentición se mantiene relativamente estable
do premolar impactado. La mayor pérdida de espacio en comparación con la cascada de cambios observada
se observó como resultado del movimiento mesial de en la fase de dentición mixta. Pero el cambio es la regla
los molares permanentes (véase capítulo 17). cuando se trata del complejo dentofacial.
En general se pierde más espacio en el primer año, Se han investigado los cambios en diferentes pará-
después de la pérdida prematura de un diente prima- metros del perfil esquelético craneofacial y de los arcos
rio, que en años sucesivos. Es preciso recalcar que no se dentales entre los 25 y los 45 años de edad." El perio-
ha observado recuperación de espacio durante el crecido promedio de observación entre las evaluaciones ju-
miento en los arcos superiores ni en los inferiores sin veniles y a mediana edad en las mujeres fue de 20.0 ±
tratamiento. 0.8 años, y en los hombres, 20.3 ± 1.2 años. Los hallaz-
gos sugirieron que los cambios relacionados con la edad
en el complejo craneofacial no cesan con el inicio de la
Fase de dentición permanente madurez sino que continúan a lo largo de la vida adul-
La fase de dentición permanente del desarrollo dental ta, aunque a un ritmo significativamente más lento. Sal-
empieza después de la caída del último diente prima- vo excepciones importantes, estos cambios tienden a ser
rio y de la erupción de todos los permanentes, exclui- de poca monta, por lo que su relevancia clínica es algo
dos los terceros molares. Algunas de las características li mitada y por lo general no influye en grado significa-
de la oclusión "normal" en la fase de dentición perma- tivo en el plan de tratamiento ortodóntico.9
nente son las siguientes: Se considera que dos hallazgos son de importancia
Superposición: en una dentición con oclusión nor- clínica y necesitan elaboración. Tanto en varones como
mal, los dientes maxilares son labiales o vestibu- en mujeres, entre los 25 y los 45 años, los labios se re-
lares con respecto a los dientes mandibulares. traen más respecto de la nariz y la barbilla. La impli-
Angulaciones: en la fase de dentición primaria los cación es que el tratamiento ortodóntico a edades más
dientes están, en general, en posición vertical en tempranas no debe dar como resultado un perfil dema-
el hueso alveolar. Por otro lado, en la fase de den- siado recto de los tejidos blandos ni labios demasiado
tición permanente los dientes tienen angulaciones retraídos, porque los cambios esperados en las posicio-
bucolinguales y mesiodistales. nes relativas de nariz, labios y barbilla pueden exagerar
Oclusión: con la excepción de los incisivos centra- estas características. Tanto en los hombres como en las
les mandibulares y los segundos molares maxila- mujeres, los anchos de arco interincisivo e intercanino
res, cada diente permanente ocluye con dos dien- disminuyen. Por tanto, también las longitudes de arco
tes del arco opuesto. totales disminuyen y, como resultado, el apiñamiento
Curvaturas de arco: la curvatura anteroposterior del anterior aumenta.`',10
arco mandibular se llama curva de Spee. La curva
correspondiente del arco maxilar se llama curva
compensatoria. La curvatura bucolingual de un lado
al otro se llama curva de Monson o curva de Wilson.
REFERENCIAS
Overbite y overjet: el overbite varía a menudo entre 10
1. Bishara SE et al: Changes in the molar relationship
y 50%, y el overjet, entre 1.0 y 3.0 milímetros. between the primary and permanent dentitions: a longi-
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dibulares están en oclusión clase 1 (la cúspide 1988.
mesiovestibular del primer molar maxilar está 2. Foster TD: A textbook of orthodontics, ed 2, St Louis, 1982,
en la fosa bucal del primer molar mandibular). Blackwell Scientific Publications.
Además, el segmento posterior entero necesita 3. Knott VB: Longitudinal study of dental arch width at four
estar bien interdigitado. Más específicamente, los stages of dentition, Angle Orthod 42:387-394, 1972.
caninos maxilares también deben estar ocluyendo 4. Moorrees CFA: The dentition of the growing child, Cam-
bridge, 1959, Harvard University Press.
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6. Sillman JH: Dimensional changes of the dental arches: lon-
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manente Debido al número creciente de adultos 842, 1964.
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1984. 11. Bishara SE et al: Changes in the maxillary and mandibu-
9. Bishara SE, Treder JE, Jakobsen JR: Facial and dental lar tooth size-arch length relationship from early adoles-
changes in adulthood, Am J Orthod Dentofacial Orthop cence to early adulthood, Am 1 Orthod Dentofacial Orthop
106(2):175-186, 1994. 95(1):46-59, 1989.
10. Bishara SE et al: Arch width changes from 6 weeks to 45
T
Donald Ferguson y Samir E. Bishara
arcos dentales calcificación arco maxilar arco mandibular
SECUENCIA GENERAL intercaninos.1-1 El promedio de cambios dimensionales

de los arcos maxilar y mandibular se resume en la des-
DEL DESARROLLO cripción siguiente y se ilustra la figura 6-1.
DEL ARCO DENTAL
En el capítulo 5 se describió el desarrollo de la oclusión
Cambios en el arco maxilar
dental desde la fase de dentición primaria hasta las de (véase fig. 6-1, A)
dentición mixta y permanente. Estos cambios se asocian El ancho intercanino aumenta un promedio de 6.0 mm
con la erupción de los dientes primarios y permanentes, en un niño entre los tres y 13 años de edad. Este incre-
así como con cambios en la longitud y el ancho del arco, mento continúa entre los 13 y los 45 años, hasta alrede-
y en las relaciones. Además, hay una diferencia signifi- dor de 1.7 mm. Entre los tres y los cinco años de edad,
cativa de tamaño entre los dientes primarios y perma- en la fase de dentición primaria hay un aumento del
nentes, en particular en la parte anterior del arco (inci- ancho intermolar de 2.0 mm. El primer ancho intermo-
sivos y caninos). lar permanente aumenta 2.2 mm entre los ocho y los
El propósito de este capítulo es explicar y describir 13 años, y disminuye 1.0 mm hacia los 45 años. Con
los cambios en las dimensiones de los arcos dentales y la edad hay una disminución ligera de la longitud del
en sus relaciones. También se describe la secuencia de arco, debida a la verticalización de los incisivos.
erupción de los dientes primarios y permanentes, el rit-
mo de su calcificación y la diferencia de tamaño de las
piezas entre grupos de dientes.
Cambios en el arco mandibular
(véase fig. 6-1, B)
Entre los tres y los 13 años el ancho intercanino aumenta
CAMBIOS DE DIMENSIÓN 3.7 mm en promedio; luego, entre los 13 y los 45 años
DE LOS ARCOS DENTALES disminuye 1.2 mm.'- Debe señalarse que después de la
erupción de los incisivos mandibulares deben esperarse
La transición de la fase de dentición primaria a la de pocos cambios en el ancho intercanino.
dentición permanente influye en la longitud del arco En la fase de dentición primaria, entre los tres y los
dental, su circunferencia y los anchos intermolares e cinco años de edad hay un aumento del ancho intermo-
65
+2
A B
+4 +3
Fig. 6-1 . Diagrama que representa los cambios promedio en las dimensiones del arco dental (en milímetros) entre los seis y los 18 años de edad, para A,
el arco maxilar, y 8, el arco mandibular. (Vuelto a dibujar de Moorrees CFA. Am J Orthod 1969;55:600-616.)
lar de 1.5 mm. El primer ancho intermolar permanente tales superior e inferior. Al comienzo del desarrollo el
aumenta 1.0 mm entre los ocho y los 13 años; luego dis- maxilar se encuentra por delante de la mandíbula, pero
minuye 1.0 mm hacia los 45 años. en el adulto el área alveolar apical anterior superior es
La longitud del arco se reduce en las fases de denti- típicamente más posterior que la inferior. Los incisivos
ción mixta y permanente, como resultado de la vertica- superiores normalmente están más inclinados en direc-
lización de los incisivos y de la pérdida del espacio de ción labial que los inferiores. Durante el periodo prena-
deriva, por el movimiento mesial de los primeros mo- tal la forma del área posterior mandibular es más ancha
lares permanentes. en sentido transversal, que el área posterior superior.
Esta relación continúa en la madurez. Por consiguiente,
los ápices de los dientes son más externos en el seg-
mento posterior inferior que en el superior. Además, la
inclinación bucolingual de los dientes posteriores infe-
riores normalmente es más pronunciada.
Se analizan brevemente dos aspectos del desarrollo
dental: el ritmo de la calcificación inicial de los dientes
Después de la erupción de los incisivos mandibulares y su secuencia de erupción en el caso de las denticiones
centrales y externos, quedan determinadas esencial- primaria y permanente.
mente las medidas de ancho de arco correspondientes
a la mandíbula. La longitud del arco inferior después de
la erupción de los primeros molares permanentes no
Dentición primaria
aumenta. En realidad, puede disminuir con la pérdida Calcificación Los dientes primarios empiezan este
de los primeros molares y el movimiento mesial de los proceso entre el tercero y el cuarto meses de vida prena-
primeros molares permanentes en el espacio de deriva. tal. Los dientes primarios mandibulares por lo general
Debido a estas limitaciones, la mayoría de los clínicos lo comienzan antes que los maxilares. Los incisivos cen-
considera el arco inferior como la clave del diagnóstico
trales son típicamente los primeros en empezar la calci-
ortodóntico (véanse caps. 9 y 12).
ficación, mientras que los segundos molares lo hacen en
último término. La calcificación suele comenzar antes
en los varones que en las mujeres.
CAMBIOS EN LA RELACIÓN Secuencia de erupción dental Lo normal es que

DE LOS ARCOS DENTALES en el momento de nacer no haya ningún diente pre-
sente. El primer diente primario en brotar es el incisi-
El clínico debe saber que hay diferencias entre las for- vo central, que lo hace entre los seis y siete meses de
mas y relaciones pre y poseruptivas de los arcos den- edad, y el último el segundo molar primario, a los dos
Desarrollo del arco dental Capítulo 6 67
o tres años. La secuencia habitual de la erupción es: in- DIFERENCIAS DE TAMAÑO

cisivo central (designado por la letra A cuando se usa la
notación de Palmer), incisivo externo (B), primer molar
DE LOS DIENTES DURANTE LA
primario (D), canino (C) y segundo molar primario (E). FASE DE DENTICIÓN MIXTA
Así, la secuencia de erupción típica es A-B-D-C-E.1
Para mayor claridad, las diferencias de tamaño de los
dientes durante la fase de dentición mixta se describirán
por regiones: superior anterior, superior posterior, infe-
Dentición permanente rior anterior e inferior posterior.' Las figuras 6-2 a 6-5
Calcificación Los dientes permanentes por lo gene- representan cada región, con una descripción de dife-
ral no empiezan a calcificarse hasta poco después del rentes características de desarrollo (comparaciones de
nacimiento. El primer molar permanente es el primero tamaño de dientes primarios con permanentes, posi-
en dar muestras de calcificación durante el segundo ción preerupción de los dientes permanentes y caracte-
mes de vida posnatal. El tercer molar es el último en rísticas de la dinámica de la erupción permanente).
empezarla, cerca de los ocho o nueve años de edad.
Región maxilar anterior
Secuencia de la erupción dental En el arco
mandibular, la secuencia es la siguiente: primer molar El tamaño mesiodistal de la corona del incisivo prima-
(designado con el número 6 en la notación de Palmer), rio es, en promedio, de 75% del tamaño de sus suceso-
incisivo central (1), incisivo externo (2), canino (3), pri- res permanentes. Como resultado, el ancho promedio
mer premolar (4), segundo premolar (5), segundo mo- total combinado de los incisivos permanentes es 8 mm
lar (7) y tercer molar (8), o sea 6-1-2-3-4-5-7- 8. En el arco mayor que el de los primarios. Antes de la erupción, el
maxilar, la secuencia habitual de erupción es 6-1-2-4-5- incisivo central es lingual respecto a su predecesor.
3-7-8. Las mujeres por lo general preceden a los varo- El incisivo externo es lingual respecto al incisivo central
nes en lo que respecta a momento de la erupción por un y al canino (véase fig. 6-2).
promedio de cinco meses.s Después de la erupción, la posición de los incisivos
El reemplazo de los dientes primarios por los perma- permanentes es ligeramente distinta. Los incisivos bro-
nentes suele ocurrir entre los seis y los 12 años. Sin em- tan en una posición más labial que los incisivos prima-
bargo, el momento de erupción de los dientes perma- rios. Aunque la erupción con frecuencia no es simétrica,
nentes puede variar considerablemente, dependiendo tiende a producirse dentro de un periodo de seis meses.
de cada diente. El incisivo inferior presenta la menor La erupción de los caninos permanentes causa un mo-
magnitud de variación en el momento de la erupción. vimiento mesial de los incisivos externos y el cierre de
En otras palabras, 90% de los incisivos permanentes in- los diastemas de la línea media.
feriores brotan dentro de un lapso de 3.1 años. Por otro
lado, después de los terceros molares, que muestran la
variación máxima en cuanto al momento de erupción,
Región maxilar posterior
el segundo premolar inferior presenta la variación ma- El tamaño promedio de los dientes primarios en rela-
yor, de 6.6 años. ción con sus sucesores permanentes difiere mucho. Los
A B
Fig. 6-2. Región maxilar anterior, de mesial de canino a mesial de canino. A, vista facial. B, corte transversal. (Adaptado de Van der Linden FPGM. Transition
of the human dentition, Monograph N° 13, Ann Arbor, Mich, 1982, Craniofacial Growth Series, University of Michigan.)
00
A B
Fig. 6-3 . Región maxilar posterior, de distal de los incisivos externos a mesial de los primeros molares permanentes. A, vista facial. B, corte transversal.
(Adaptado de Van der Linden FPGM. Transition of the human dentition, Monograph N° 13, Ann Arbor, Mich, 1982, Craniofacial Growth Series, University of
Michigan.)
0 0
A B
000000
Fig. 6-4. Región mandibular anterior, de mesial de canino a mesial de canino. A, vista facial. B, corte transversal. (Adaptado de Van der Linden FPGM.
Transition of the human dentition, Monograph N° 13, Ann Arbor, Mich, 1982, Craniofacial Growth Series, University of Michigan.)
A B
Fig. 6-5 . Segmento mandibular posterior, de dista) de los incisivos externos a mesial de los primeros molares permanentes. A, vista facial. B, corte transver-
sal. (Adaptado de Van der Linden FPGM. Transition of the human dentition, Monograph N° 13, Ann Arbor, Mich, 1982, Craniofacial Growth Series, University
of Michigan.)
Desarrollo del arco dental Capítulo 6 69
caninos primarios tienen 85% del tamaño de los perma- El tamaño de los caninos primarios es 85% del de los
nentes. Los primeros molares pueden tener el mismo ta- permanentes, el de los primeros molares primarios es
1
maño que los primeros premolares, en tanto que los se- 115%, del de los primeros premolares y el tamaño de los
gundos molares primarios son más grandes que los segundos molares primarios es 138%, del de los segun-
segundos premolares. Existe además una variación im- dos premolares. Por otro lado, los coeficientes de corre-
portante entre el tamaño de los dientes primarios y los lación entre los dientes individuales varían entre 0.2 y
permanentes. En consecuencia, el coeficiente de correla- 0.5, en tanto que el coeficiente de correlación de la suma
ción (r) entre el ancho mesiodistal de cada uno de los de los anchos mesiodistales de C-D-E con respecto a 3-
dientes primarios con sus sucesores permanentes varía 4-5 es de 0.5.
entre 0.2 y 0.5 mm. Por ejemplo, la suma del ancho me- Los primeros premolares se ubican típicamente en
siodistal de C-D-E con la suma del ancho mesiodistal de los procesos alveolares en posición más oclusal que los
3-4-5 arroja un coeficiente de correlación de 0.5. caninos y segundos premolares antes de su erupción.
En los procesos alveolares y durante la fase preerup- El canino es relativamente más apical (véase fig. 6-5).
tiva, siempre en términos relativos, los primeros pre- Cuando estos dientes brotan, el espacio de deriva pro-
molares son típicamente más oclusales (es decir, los se- medio es 1.7 mm por lado, con una variación de +3.8
gundos premolares y caninos son relativamente más mm a -5.6 mm. Es preferible un exceso de espacio de
apicales) (véase fig. 6-3). El espacio de deriva promedio deriva de 1 mm o más. La secuencia de erupción ópti-
es 0.9 mm por lado, con una variación de +6.0 mm a ma es 3-4-5. La secuencia de erupción en la región pos-
-5.8 mm. Un exceso de espacio de deriva de 2 mm o terior suele ser asimétrica y puede variar hasta seis me-
más es óptimo. Cuando el espacio de deriva es menos ses entre los dos lados del arco.
óptimo, una secuencia 4-5-3 de erupción es más con-
veniente, porque permite la extracción de los primeros
premolares como parte de un procedimiento de extrac- ACIONES
ción seriado cuando está indicado (véase cap. 18).
Región mandibular anterior

La secuencia de erupción de los dientes permanentes
El ancho promedio total mesiodistal de las coronas de asume gran importancia cuando se considera la reali-
los incisivos inferiores permanentes es 6 mm mayor zación de un procedimiento de guía de la erupción o
que el ancho total de los incisivos primarios. En forma extracción seriada (véase capítulo 18). Es por ello que,
similar a la dentición maxilar, los coeficientes de corre- para hacer tal evaluación, el médico necesita registros
lación de dientes individuales entre los dientes prima- radiográficos adecuados. Debido a la existencia de
rios y permanentes varían entre 0.2 y 0.6. Las dimensio- coeficientes de correlación relativamente bajos entre el
nes promedio de las coronas de los incisivos primarios tamaño de los dientes primarios y el de los permanentes,
son de 75% del tamaño de sus sucesores, pero el coefi- es difícil pronosticar el tamaño futuro de estos últimos
ciente de correlación para el ancho de los incisivos com- midiendo los dientes primarios. Como resultado, se han
desarrollado otros métodos de predicción, que permi-
binados es sólo 0.4.
ten una evaluación más precisa, la cual puede ser útil al
Antes de la erupción, los incisivos centrales por lo ge-
médico para estimar el tamaño del diente permanente no
neral son linguales con respecto a sus predecesores y los erupcionado en la dentición mixta (véase capítulo 12).
incisivos externos lo son respecto de los incisivos cen-
trales permanentes. Las criptas de los incisivos centra-
les se superponen a las de los incisivos externos (véase REFERENCIAS
fig. 6-4). Los incisivos centrales permanentes y los inci-
sivos externos brotan en ubicación lingual con respecto 1. Moorrees CFA: The dentition of the growing child, Cambridge,
a sus predecesores; luego se desplazan en sentido labial 1959, Harvard University Press.
después de su erupción. A menudo los incisivos emer- 2. Bishara SE et al: Arch width changes from 6 weeks lo 45
gen rotados y luego se realinean si hay espacio suficien- years of age, Am J Orthod Dentofacial Orthop 111:401-409,
1997.
te disponible.
3. Foster TD: A textbook of orthodontics, ed 2, St Louis, 1982,
Blackwell Scientific Publications.
Segmento mandibular posterior 4. Moorrees CFA: Growth studies of the dentition: a review,
Am J Orthod 55:600-616, 1969.
Como sucede con los dientes maxilares, el tamaño rela- 5. Van der Linden FPGM: Transition of the human dentition,
tivo promedio de los dientes primarios respecto de sus Monograph no 13, Ann Arbor, Mich, 1982, Craniofacial
sucesores permanentes difiere en grado significativo. Growth Series, University of Michigan.
cambios de crecimiento relación maxilar-mandibular estirón escalón mesial
estatura tipos de cara escalón dista)
longitud maxilar crecimiento del cóndilo relación de plano terminal
relación maxilar pronóstico de crecimiento recto
La evaluación y pronóstico del crecimiento dentofacial Debido a que el crecimiento puede ser un aliado o un
es quizás el aspecto más esencial, aunque en gran parte enemigo, es importante determinar el ritmo, magnitud
el más subjetivo también, en el campo de la ortodoncia y dirección del crecimiento facial. Este conocimiento de-
clínica. Aunque el porcentaje de pacientes ortodónticos biera posibilitar a los ortodoncistas planificar mejor el
adultos ha aumentado en los últimos años, la mayor tratamiento de discrepancias esqueléticas, en su prose-
parte del tratamiento se dirige a preado].escentes y ado- cución de un resultado más estable y agradable. Lograr
lescentes. Estos individuos todavía están experimen- semejante objetivo en forma consistente es una tarea
tando cambios de crecimiento importantes en su oclu- compleja y difícil. Por consiguiente, todos los clínicos
sión, su esqueleto facial y su perfil. deben discernir entre ciencia y ficción en el aspecto del
Esos cambios son bastante complejos, porque cada crecimiento facial o, como alguna vez dijo el Profesor
persona tiene un patrón único de crecimiento en el que Koski,2 "los hechos y falacias" del crecimiento facial.
influye su composición genética particular (el ambien- El propósito de este capítulo es repasar los datos de
te biológico o interno), además de factores del ambien- crecimiento facial longitudinal pertinentes, así como al-
te (externo), como función, enfermedades, hábitos y tra- gunos de los métodos utilizados para prever o pronos-
tamiento ortodóntico.' ticar el crecimiento facial. Se analizan las implicaciones
Las superposiciones cefalométricas a menudo de- clínicas de la información disponible. En los casos apro-
muestran que el tejido dental, el esquelético y los teji- piados, el tema se presenta en un formato de preguntas
dos blandos sufren cambios espectaculares durante el y respuestas (recuadro 7-1).
tratamiento ortodóntico. Muchos ortodoncistas se adju-
dican todo el crédito cuando aprovechan el crecimiento
favorable del paciente combinado con un plan de trata- ESTUDIOS DE DESARROLLO DE IO WA
miento ortodóntico razonable. Sin embargo, estos mis-
mos clínicos culpan al crecimiento desfavorable y a la Para evitar repeticiones en las diversas partes de este
falta de cooperación del paciente cuando los resultados capítulo, puede ser conveniente describir en primer
del tratamiento difieren algo de sus expectativas. término el material del Iowa Growth Study. La obten-
70
Cambios dentales y faciales en la adolescencia Capítulo 7 71
sólo 35: 20 varones y 15 mujeres; por otro lado, tenían

Preguntas clínicas referentes la ventaja de proporcionar un juego completamente lon-
al c re c imien to facial gitudinal de datos en lugar de un juego longitudinal
mixto. Con los datos longitudinales mixtos los valores
absolutos y de crecimiento pueden variar entre edades
1. Los distintos parámetros faciales ¿crecen con la
consecutivas. Esta variación, ya sea aumento o dismi-
misma intensidad entre los cinco y los 25 años de
nución, se relaciona en parte con los cambios en la com-
edad?
2. ¿Cuáles son las diferencias en los cambios, que se posición de la muestra, así como con los cambios de cre-
producen en el tiempo, en los tipos faciales largos, cimiento reales que se produjeron.
normales y cortos? Por ejemplo, en los estándares de Michigan, la fluc-
3. ¿Puede hablarse de un estirón juvenil en el tuación en el tamaño del parámetro en años sucesivos
crecimiento facial de la adolescencia? De ser así, puede no ser sólo resultado de cambios en la posición
¿con qué frecuencia se observa, cuál es su magnitud espacial de las partes, sino también del aumento y dis-
y cuán predecible es? minución en el número de individuos incluidos en la
4. ¿Cuál es la magnitud del crecimiento durante la muestra a diferentes edades «4 Este tipo de variación en
adolescencia (es decir, entre los ocho y los 15 años el tamaño de la muestra podría causar una fluctuación
de edad)? ¿En qué momento suele suministrarse
tanto del valor promedio como de su desviación están-
el tratamiento? ¿Cómo se distribuye el crecimiento
durante la adolescencia?
dar. También pueden observarse tendencias similares
5. ¿Los cambios del crecimiento facial en la en los estándares de Bolton.5 Por consiguiente, la varia-
adolescencia están relacionados con otros índices de bilidad relacionada con la composición de la muestra
maduración esquelética, específicamente la estatura puede eliminarse examinando sólo aquellos sujetos de
y las radiografías de la muñeca? los que se dispone de datos completos.
6. Sí el momento, la cantidad, la dirección y la El autor desea subrayar que los datos de Bolton y Mi-
duración del crecimiento, en un individuo chigan son tesoros únicos y que la profesión debe estar
determinado, no pueden predecirse con precisión, agradecida a las personas que han participado en su ob-
¿cómo puede manejarse el tratamiento de casos con tención y análisis. Los hechos mencionados antes sim-
patrones faciales extremos y con patrones faciales
plemente señalan algunas de las limitaciones que los
promedio?
investigadores enfrentan al trabajar con datos longitu-
7. ¿Cuán predecibles son los cambios en las relaciones
dinales; en forma específica, la difícil elección entre el
molares de la dentición primaria a la permanente?
tamaño de la muestra y la homogeneidad de los datos.
ción de los datos comenzó en la Universidad de Iowa CAMBIOS GLOBALES ENTRE LOS CINCO
en 1946, por parte de Meredith y Higley. Se obtuvie- Y LOS 25 AÑOS DE EDAD
ron cefalogramas, modelos de estudio y otros archivos
de los participantes, cuyas edades iban de los cuatro a Los cambios de crecimiento que ocurren entre los cinco
los 18 años. Otro conjunto de archivos se obtuvo en la y los 25 años en lo referente a estatura y los diferentes
madurez, hacia los 25 años de edad, y un juego final se parámetros craneofaciales se dividen, en forma arbitra-
tomó a los 45 años.3 Todos los sujetos eran caucásicos y ria en tres fases: cinco a 10, 10 a 15 y 15 a 25 años de
97%, tenían ascendencia europea del norte. Esta pobla- edad.6 Lo anterior representó un esfuerzo por entender
ción proporcionó el material para la serie de los Iowa lo que pasa en la cara en general en las diversas fases
Facial Growth Studies publicados durante los últimos de desarrollo que son de interés particular para el orto-
50 años. doncista.
Los sujetos escogidos para la serie actual de estudios La estatura se utiliza normalmente como patrón o in-
tenían oclusión clínicamente aceptable, sin disarmonía dicador de la maduración corporal esquelética, lo que
facial evidente. En otras palabras, presentaban una re- motivó que se incluyera en estas evaluaciones. Alrede-
lación molar y canina de clase 1, menos de 3 mm de dor de 40% del cambio total en la estatura se produce
apiñamiento en el momento de la erupción de la den- entre los cinco y los 10 años de edad; otro 40%, entre
tición permanente y ninguna asimetría mayor en los ar- los 10 y los 15 años, y el equilibrio se alcanza después
cos dentales. Ninguno de los sujetos tenía tratamiento de los 15 años (cuadro 7-1). En comparación con los va-
ortodóntico. rones, las mujeres tienen un crecimiento relativamente
Estos criterios para la selección de la muestra tuvie- mayor entre los cinco y los 10 años que entre los 10 y
ron la desventaja de limitar el número de personas a los 15. Estas diferencias relativas en la magnitud de los
cambios en la estatura entre varones y mujeres también En varones, los cambios de longitud mandibu-
se encuentran en las dimensiones faciales más lineales, lar fueron 34, 39 y 27% en los tres periodos de creci-
como las alturas y profundidades de la cara; pero no se miento (véase cuadro 7-1). Los cambios correspondien-
observaron con tanta facilidad cuando se evaluaron las tes en relación (SNPog) fueron más o menos similares
relaciones faciales (véanse cuadros 7-1 y 7-2). (37, 33% y 30°4,). En las mujeres los cambios de longi-
Los cambios relativos en la longitud maxilar fueron tud mandibular fueron 48, 41 y 11%, con cambios por-
cercanos a 40, 40 y 20% en varones, y 50, 30 y 20% en centuales similares en la relación mandibular de 41, 50
mujeres (véase cuadro 7-1). Los cambios en la relación y 9 por ciento.
maxilar fueron 11, 78 y 11%, en varones y -25%, 50% y Si se examina la relación maxilar-mandibular ex-
75%, en mujeres. Dos observaciones dignas de resaltar presada por el ángulo ANB, pueden verse algunas di-
son que los porcentajes son diferentes en varones y mu- ferencias interesantes (véase cuadro 7-1). En varones,
jeres y que el ritmo de los cambios lineales y de posi- las disminuciones relativas del ángulo fueron de 31, 6
ción del complejo maxilar no se corresponden estrecha- y 63% en los tres periodos de crecimiento, en tanto que
mente en los tres periodos. Por ejemplo, en las mujeres en las mujeres hubo un aumento del ángulo en el últi-
la longitud maxilar expresó 50% de su aumento total en- mo periodo.
tre los cinco y los 10 años de edad. Por otro lado, el án- Después de evaluar otros parámetros del complejo
gulo SNA en realidad disminuyó (es decir, el punto A dentofacial (véanse cuadros 7-1 y 7-2), pueden extraer-
se desplazó relativamente atrás respecto de la base del se las siguientes conclusiones:
cráneo). Este cambio podría ser el resultado de un mo- 1. Hay cambios importantes entre los 5 y los 10 y los
vimiento hacia adelante relativamente mayor en el ni- 10 y los 15 años de edad. Ellos son, en general, sig-
vel del nasión o una rotación en el sentido de las agujas nificativamente mayores que los que se producen
del reloj del complejo maxilar. entre los 15 y los 25 años.
Cuadro Cambios en diferentes parámetros entre los cinco

7-1 y los 25 años de edad
Cambio total Cambio porcentual
Parámetros 5-25 años 5-10 años 10-15 años 15-25 años
Altura de pie
Varones 59.6 cm 41% 44% 15%,
Mujeres 55.5 cm 54% 41% 5%
Ans-Pns
Varones 10.6 mm 37% 42%, 21
Mujeres 7.2 mm 49%, 33% 18",
I
SNA
Varones 1.8 grados 11% 78%, 11%
Mujeres 0.4 grados -25% 50% 75%
Ar-Pog
Varones 31.0 mm 34`7 39% 27.,
Mujeres 21.0 mm 48%, 41 %, 11'%,
SN-Pog
Varones 5.0 grados 37% 33% 3ll
Mujeres 3.0 grados 41% 50% 9
ANB
Varones -1. 6 grados -31% -6% -63%
Mujeres - 1.4 grados -57% -71% -28%
Cambios en las alturas faciales y en la convexidad

Cuadro de los tejidos blandos entre los cinco
7-2 y los 25 años de edad
Cambio total Cambio porcentual
Parámetros 5-25 5-10 10-15 15-25
Altura de la cara anterior

(N-Me)
Varones 29.8 mm 42% 39% 19%
Mujeres 21.9 mm 48% 37% 15%
Altura de la cara posterior

(S-Go)
Varones 29.1 mm 35% 36% 28%
Mujeres 18.5 mm 45%, 40% 15%,
Convexidad de los tejidos blandos

con la nariz (Gl'-Pr -Pog')
Varones -7.3 grados -44% -70% -14%
Mujeres -9.2 grados -53% -37% -10%
Convexidad de los tejidos blandos suave

sin la nariz (G1' SLs - Pog')
Varones 3.3 grados -48% -36% 185%
Mujeres 1.0 grados -280% -280% 170%
2. En las mujeres los cambios sobrevienen antes que canto del plano mandibular (ángulo MP:SN) y la razón
en los varones. de posterior a anterior de las alturas de la cara (S-Go:
3. Los cambios en diferentes partes de la cara no son NMe), se examinaron varias interrogantes.'
necesariamente similares en ritmo o magnitud.
4. Los cambios lineales y angulares que afectan una
estructura no suelen producirse al mismo tiempo
¿Con qué frecuencia cambia el tipo
o en la misma dirección. facial de las personas entre los cinco
5. En el último periodo de crecimiento (es decir, entre y los 25 años de edad?
los 15 y los 25 años de edad) hay cambios impor-
Los resultados del estudio indicaron que la mayoría de
tantes en ciertos parámetros faciales, específica-
las personas (77%) tenía el mismo tipo facial tanto a los
mente la altura de la cara, la convexidad facial de
cinco como a los 25 años. Esto significa que, a medida
los tejidos blandos y el ángulo ANB.
que el crecimiento facial avanza con la edad, en la
En realidad, la mayor parte de los cambios efectivos en
mayoría de los individuos hay una fuerte tendencia a
el perfil de los tejidos blandos tuvo lugar entre los 15 y
mantener el patrón facial global. También se observó
los 25 años de edad. Se trata de una observación intere-
que las diferencias entre los tres tipos faciales, en parti-
sante, porque indica que la mayor parte de la disminu-
cular en las relaciones verticales, eran más pronuncia-
ción en la convexidad del perfil se produce al final de
das en la madurez que en la infancia, lo cual indica que
la adolescencia.
el modelo facial se expresa más con la edad.?
Este concepto de predisposición genética se ha obser-
CAMBIOS EN LOS DIVERSOS vado previamente en otros parámetros. Por ejemplo, la
TIPOS DE CARA CON LA EDAD semejanza en estatura entre los niños y sus padres es es-
casa en la infancia, en comparación con una etapa poste-
En un estudio en que los tipos de cara se clasificaron rior de la vida. Se piensa que esto se debe a la capacidad
como larga, promedio o corta, según evaluación del de algunos genes de expresarse con mayor intensidad
en algún momento después del nacimiento. En otras pa-

labras, los niños con predisposición genética para ser al-
tos, pero que en realidad fueron pequeños al nacer, au-
mentaron a un centil más alto de altura y peso dentro
de los primeros seis meses de vida. En forma similar, los 90
niños nacidos grandes pero con predisposición genéti-
85 + ; + + // +
ca para ser pequeños, necesitaron unos 18 meses para + + + + ; + ; ;
A
descender a sus centiles de altura y peso. Al parecer, el N
80 ... , . _. .. - AFT
o . , •
O +- SFT
tamaño al nacer refleja las condiciones uterinas mucho ¿ 75 • LFT
más que la composición genética del bebé."
70
Por otro lado, la influencia del ambiente queda ilus-
trada en un estudio realizado en un conjunto de ge- 65
5 7 9 11 13 15 17 25
melos monocigotos. Los gemelos se compararon en la
Edad
edad adulta, después de haber sido separados al nacer;
se criaron por separado hasta la madurez y en condicio-
nes sumamente diferentes.' Uno creció en un ambiente
hogareño "normal", mientras que el otro lo hizo en un
ambiente física y mentalmente adverso. La diferencia en
altura entre los gemelos fue significativa; el "normal" 90 -
era 8.3 cm más alto que el otro. La forma del esqueleto 85
de los gemelos, sin embargo, era similar. ........ ... _, ... , .. --A _ A J..._.A ,._... //
B
N
80 t AFT
Parece que los datos de crecimiento facial apoyan o
a +-SFT
esta predisposición genética en la mayoría de los ca- 75 LFT
sos, porque 77% de las caras del estudio mantuvieron
70
su tipo.7 No obstante, debe recordarse que, entre los cin-
co y los 25 años de edad, en 23% de los sujetos hubo 65 1
5 7 9 - 11 13 15 17 52
un cambio en la categoría de tipo facial. Este "despla- Edad
zamiento" de un tipo de cara a otro principalmente se
produjo en casos de características fronterizas entre dos Fig. 7-1 . Gráficos que ilustran los cambios absolutos en SNA entre los cinco
y los 25 años de edad, en varones (A) y mujeres ( B) y en tres tipos faciales
tipos faciales (es decir, del promedio a larga o de corta a
distintos: promedio (AFT), corto (SFT) y largo (LFT).
promedio). Es difícil saber si estos cambios eran una ex-
presión genética tardía, resultado de influencias del me-
dio ambiente o ambas cosas, pero representan la base fuere el tipo facial, las curvas muestran una relación pa-
del dilema que el clínico enfrenta al planificar el trata- ralela (es decir, conducta y dirección de crecimiento si-
miento de estos casos. milares). Por interesante que parezca este resultado en
el contexto del crecimiento facial, se trata de un fenóme-
no similar al observado en las normas muy conocidas
¿Cómo difiere el crecimiento de estatura para personas altas, promedio y bajas.1'
en los tipos faciales largo, Esta constancia observada en el paralelismo de las
curvas correspondió con una constancia en las princi-
promedio y corto entre sí?
pales diferencias entre los tres tipos faciales, en lo que
Cuando se evaluaron las curvas de crecimiento de los respecta a la magnitud de la curva (es decir, en la canti-
tres tipos faciales, en personas entre cinco y 25 años de dad de crecimiento expresada).' Por ejemplo, el tipo fa-
edad, se encontró que había una falta de diferencias cial corto expresó curvas relativamente mayores en la
importantes en el perfil de las curvas (es decir, en la mayoría de los parámetros dentofaciales anteroposte-
forma o la pendiente de las curvas de crecimiento abso- riores, evaluados como SNA y SNPog. Por otro lado, la
luto). Este dato indicó que las curvas correspondientes a magnitud de las curvas respecto a las dimensiones fa-
los tres tipos de cara eran bastante paralelas entre sí. Por ciales verticales fue mayor en el tipo de cara largo.
ejemplo, las curvas promedio para SNA y SNPog que
se ilustran en las figuras 7-1 y 7-2 describen en esencia ¿Cuál es la causa de las diferencias
tendencias similares.?
Este modelo global de paralelismo se observó en la
entre los distintos tipos faciales?
mayor parte de las curvas correspondientes a los 48 pa- Al parecer, el resultado del crecimiento facial en los
rámetros dentofaciales evaluados, e indica que, sea cual diferentes tipos de caras depende, por lo menos en
parte, del tamaño original y las relaciones originales combinación de tamaño y relación de las diferentes par-
de las diferentes partes de la cara, superpuestos a las tes del complejo dentofacial, pero todas conducen al
diferencias en la magnitud de los cambios entre edades mismo tipo de cara. Por consiguiente, los cambios suti-
sucesivas (es decir, la tasa de cambio). Por ejemplo, las les en diferentes parámetros pueden influir en la direc-
comparaciones de las curvas para SNPog indican que ción global del crecimiento facial, así como en las rela-
los tres tipos faciales tienen curvas de crecimiento para- ciones faciales definitivas. Por consiguiente, cuando el
lelas. Sin embargo, las magnitudes globales de las cur- clínico planifica el tratamiento debe evaluar tanto el tipo
vas absolutas y de incremento para los tres tipos faciales de cara general como las características faciales indivi-
eran diferentes, menores para la cara larga y mayores duales de cada paciente. Estas características hacen de
para la corta. éste un individuo único, que necesita un plan de trata-
miento peculiar.
¿Cuánta variación de las MÉTODOS PARA

características dentofaciales PRONOSTICAR LOS CAMBIOS
admite cada tipo facial? DEL CRECIMIENTO FACIAL
Incluso dentro de una muestra relativamente homogé-
nea y pequeña, cada tipo de cara encierra una variación Todas las variantes que acaban de describirse represen-
considerable.? Los individuos clasificados en cada tipo tan la variedad de relaciones normales presentes den-
facial no tenían tamaño ni relaciones dentofaciales simi- tro de una población normal. Por otro lado, las per-
lares. En otras palabras, es obvio que hay más de una sonas con discrepancias esqueléticas más intensas (es
decir, con una cara anormalmente larga o corta) tienen
características más acentuadas y cambios faciales relati-
vamente más predecibles. De esta forma, ¿cuánta apli-
cación clínica tiene la capacidad de pronosticar el creci-
miento de la cara?
Según Bjork," el pronóstico del crecimiento pue-
de lograrse a través de tres métodos generales: longi-
901
tudinal, métrico y estructural.
85
;_-^_-a-- a --i /--
A 80 +AFT
Enfoque longitudinal
■ SFT
75 • LFT
Con el enfoque longitudinal, un individuo puede eva-
70 luarse a lo largo de un periodo especificado para deter-
minar el patrón de crecimiento. Este concepto fue apli-
65+
5 9 11 13 15 17 25 cado clínicamente por Tweed12 a sus pacientes en
Edad desarrollo. Este autor recomendó tomar dos cefalogra-
mas laterales, separados por 12 a 18 meses de intervalo,
para evaluar los cambios faciales esqueléticos. A conti-
nuación el paciente se ubicaba en una de tres catego-
rías que servirían para pronosticar las tendencias del
crecimiento. En el tipo A, el crecimiento de la porción
media e inferior de la cara se produce al mismo tiempo
que los cambios en las dimensiones verticales y hori-
AFT zontales, y son aproximadamente iguales. En el tipo B,
B SFT la porción media de la cara crece hacia abajo y adelante
• LFT
con más rapidez que la porción inferior. En este tipo de
crecimiento predomina la dirección vertical. En el tipo
C la porción inferior de la cara se desarrolla con mayor
9 11 13 15 17 25 rapidez que la porción media. La hipótesis básica de
Edad
Tweed era que el patrón de crecimiento permanecía
constante.
Fig. 7-2. Gráficos de los cambios absolutos en SNPog entre los cinco y los
25 años de edad para varones (A) y mujeres (B), para tres diferentes tipos El apoyo al concepto de constancia del patrón de cre-
faciales: promedio (AFT), corto (SFT) y largo (LFT). cimiento fue planteado a comienzos del decenio de 1950
por Brodie.13 Poco después Moore14 y otros investigado- futuro de esa misma dimensión, no excedieron un r de
res y clínicos, concluyeron que esta constancia sólo pue- 0.4 o 0.5 (o sea que sólo consideran un 16 a 25% de la
de observarse en la población promedio, que no es útil variación). Meredith23,24 había examinado este concepto
para predecir los cambios que tendrán lugar en un in- en considerable detalle en los datos de crecimiento de
dividuo determinado. Iowa. Este autor relacionó los cambios de crecimiento
La limitación obvia del enfoque longitudinal es que de una serie de dimensiones de la cabeza, la cara y otras
sólo resulta exacto cuando se realiza en forma retros- dimensiones corporales, y calculó las correlaciones en-
pectiva, pero no de manera prospectiva. A menudo, en tre: 1) el tamaño a una edad con el tamaño del mismo
un individuo determinado, el patrón y la velocidad de parámetro a otra edad, 2) el tamaño del parámetro a una
crecimiento en un periodo no son similares en un perio- edad con la magnitud del cambio a una edad ulterior, y
do posterior. Por consiguiente, puede concluirse que el 3) la magnitud del cambio en un periodo con los cam-
enfoque longitudinal no es un método exacto para pre- bios durante periodos ulteriores. Estas correlaciones se
decir los cambios dentofaciales futuros. hicieron tanto dentro de una variable como entre varia-
bles diferentes. De los centenares de coeficientes de co-
Enfoque métrico relación calculados, 60% mostraron un valor de r menor
de 0.4.23-25 La correlación más alta encontrada fue entre
El método métrico para pronosticar el crecimiento con- el crecimiento en ancho de la cara y de los hombros, con
siste en medir diferentes estructuras en una sola placa una r de 0.65. Ésta es todavía una correlación bastante
radiográfica, para luego relacionar estas medidas con baja para uso clínico.
los cambios de crecimiento futuros. Desde el punto de Desde el punto de vista clínico, el método métrico de
vista clínico, éste debería ser un método ideal de pro- pronóstico tiene sus propias limitaciones para pronos-
nóstico, debido a su simplicidad. Pero ¿qué tan eficien- ticar los cambios faciales.
te resulta (qué tan fuerte es la interrelación de los cam-
bios) dentro de una estructura facial, entre una y otra
de éstas y entre las estructuras faciales y otras dimen-
Enfoque estructural
siones corporales? En este punto podría ser útil expli- El método estructural para predecir la dirección del cre-
car la determinación científica y la aplicación clínica de cimiento mandibular fue ideado por Bjork2ó a partir de
la fuerza de las relaciones entre dos variables cuales- superposiciones sobre implantes metálicos. El método
quiera. consiste en reconocer características estructurales espe-
El coeficiente de correlación, simbolizado por una r cíficas (es decir, morfológicas) en la mandíbula, que
minúscula, describe la asociación o la fuerza de la re- indiquen tendencias del crecimiento ulterior.
lación entre dos variables; también indica la dirección, Al evaluar la morfología mandibular, Bjork11,26 enu-
positiva o negativa, de esa relación. Su uso en pronósti- meró siete zonas en el cefalograma que deben eva-
co se deriva de elevar al cuadrado el valor de r, lo que luarse para ayudar a predecir la dirección futura del
se denomina coeficiente de determinación o r-'. Este coefi- crecimiento mandibular:
ciente describe la magnitud de la variación de la segun- 1. La inclinación del cóndilo, como indicación de su
da variable que puede eliminarse si se conoce la pri- dirección de crecimiento, ya sea vertical o sagital.
mera.15 Por ejemplo, con un crecimiento del cóndilo verti-
Según Horowitz y Hixon,15 un coeficiente de corre- cal, la mandíbula gira hacia adelante.
lación puede ser estadísticamente significativo con un 2. La curvatura del canal mandibular (cuanto más
nivel de confianza de 0.001, pero aun así puede no te- curvo es el canal tanto más hacia adelante será la
ner importancia clínica alguna en lo que respecta a rotación mandibular).
pronóstico. Como regla, estos autores sugirieron un 3. La inclinación de la sínfisis. Si tiene inclinación lin-
valor de r de 0.8 como línea divisoria para el uso en gual, la mandíbula rota hacia adelante.
pronóstico clínico, porque el coeficiente de determina- 4. La forma del borde inferior de la mandíbula.
ción, o r2, es 0.64 (es decir, puede representar 64% de 5. El ángulo interincisivo, que es más agudo en las
variación en la variable que está prediciéndose).15 Te- personas cuya mandíbula rotará hacia adelante.
niendo en cuenta estos hechos se interpretan los datos 6. Los ángulos interpremolares o molares también
disponibles. son más agudos en las personas cuya mandíbula
En estudios independientes realizados por Bjork y rotará hacia adelante.
Palling,16 Bjork,17 Harvold,18 Lande,'9 Solow y Siers- 7. La altura de la porción anteroinferior de la cara.
baek-Nielsen,211 y otros autores,21,22 cuando los coeficien- El trabajo tan completo de Bjork11,17,26,27 acerca de los
tes de correlación para las dimensiones faciales, sean cambios maxilares y mandibulares también demostró
lineales o angulares, se relacionaron con crecimiento la amplia gama de variación en el crecimiento del com-
plejo nasomaxilar, de los cóndilos, y de la posición de en la población juvenil promedio. Este grupo compren-
la mandíbula dentro de una población determinada. de la mayoría de los pacientes que el clínico maneja a
Esta variación es esperable, porque la dirección futu- diario. Los métodos longitudinales, métricos y estructu-
ra del crecimiento mandibular es influida por los cam- rales de pronóstico son de valor clínico limitado. La tec-
bios en otras partes del complejo craneofacial (es decir, nología informática ha proporcionado enfoques más so-
los cambios en la base del cráneo, la posición de la ca- fisticados a este problema permanente.
vidad glenoidea, el complejo nasomaxilar, el crecimien-
to de los procesos alveolares y lo que debe considerarse Métodos predictivos
como "la gran incógnita" [véase capítulo 41). Más espe-
cíficamente, una de las incógnitas es el efecto en el cre-
informáticos
cimiento de la cara de los cambios futuros en el medio En este punto debe recalcarse que la informática es
ambiente y en la función. Estas variables son difíciles esencialmente un recurso, y no un método, de análisis.
de cuantificar por cualquier método de pronóstico, por- Esto se debe a que las computadoras se programan para
que son esencialmente desconocidas para el clínico y el usar ecuaciones basadas en los métodos longitudinales,
paciente. métricos, estructurales, u otros métodos predictivos. La
En un estudio posterior, Skieller, Bjork y Linde-Han- mayor ventaja de la informática es que facilita la reali-
sen28 intentaron refinar este enfoque de pronóstico ha- zación de pruebas y la aplicación de fórmulas más com-
ciéndolo cuantitativo. Estos autores encontraron que la plejas al pronóstico del crecimiento.
combinación de cuatro variables proporcionaba la me- En el decenio de 1970 Ricketts y co1.29-32 estuvieron
jor estimación pronóstica de dirección del crecimien- entre los primeros en comprender que al clínico podía
to mandibular futuro. Las variables eran: 1) la incli- proporcionársele un análisis mucho más completo de
nación mandibular, medida como ángulo MP:SN o un cefalograma, incluyendo diagnóstico, plan de trata-
como la relación de alturas de la cara posteroanterior; miento, y previsión de crecimiento en el corto y el lar-
2) el ángulo intermolar; 3) la forma del borde inferior go plazo, de los cambios dentofaciales, con tratamiento
de la mandíbula, medida como el ángulo entre Go-Me y sin él. De esa forma, Ricketts29 introdujo su método de
y una tangente al borde inferior de la mandíbula, y 4) análisis por computadora basado en el concepto de raíz
la inclinación de la sínfisis, medida como el ángulo en- cúbica, combinado con una amplia experiencia clínica.
tre una tangente a la superficie anterior de la sínfisis y Greenberg y Johnston33 sometieron a prueba es-
el SN. tas predicciones de computadora. Estos autores selec-
Cuando las medidas de estas variables se incluye- cionaron cefalogramas de 100 sujetos de 10 y 15 años no
ron en un análisis de regresión múltiple, el R2 calcula- tratados con ortodoncia del Bolton-Brush Growth Stu-
do fue 0.8612. Esto es un R2 bastante alto, ya que toma dy. De esta muestra se seleccionó al azar a 20 sujetos ex-
en cuenta más de 86% de la variación en la dirección de perimentales; sus cefalogramas laterales a los 10 años
crecimiento mandibular. Pero, lamentablemente, había de edad se sometieron a una evaluación de pronóstico
una trampa. Según Skieller, Bjork y Linde-Hansen,28 el a cinco años por computadora. Al recibir las previsio-
alto valor de R2 obtenido puede relacionarse con que la nes, se enviaron también los cefalogramas de los niños
muestra que ellos evaluaron contenía varios extremos, a los 15 años, para que fueran trazados. A partir de los
cuyo crecimiento normalmente tiene lugar en una direc- 80 sujetos restantes se calcularon los cambios promedio
ción más consistente y predecible. Estos autores sugi- en varios parámetros entre los 10 y 15 años de edad. Se
rieron que si los extremos fueran eliminados, el pronós- hicieron comparaciones entre tres tipos de cálculos: 1) el
tico de la dirección de crecimiento sería mucho menos pronóstico de computadora de los cambios entre los 10
confiable. y los 15 años en los 20 casos, 2) los cambios reales que
Desde el punto de vista clínico, puede concluirse tuvieron lugar en los mismos 20 casos y 3) agregando
que, si un paciente tiene un plano mandibular muy los cambios promedio producidos en los otros 80 suje-
empinado, con un ángulo gonial obtuso y una tenden- tos a las dimensiones a los 10 años en los 20 sujetos ex-
cia a la mordida abierta con una maloclusión de clase perimentales. Greenberg y Johnston33 encontraron que
II o III, es bastante obvio que hay una alta probabilidad las previsiones de computadora no eran esencialmente
de que la dirección futura del crecimiento mandibular mejores que la suposición de "crecimiento promedio".
sea desfavorable, independientemente de los mejores En otras palabras, no hubo ninguna diferencia signifi-
esfuerzos del clínico. cativa en exactitud entre las predicciones generadas por
Debido a que el pronóstico de cómo crecen los tipos la computadora y las basadas en la suma simple de los
faciales extremos no parece ser un gran desafío para el cambios promedio. Además, ambos métodos (las pre-
clínico promedio, la discusión se enfocará en los diver- dicciones de computadora y la sumatoria de los cam-
sos métodos de predecir los cambios que se producen bios promedio) no eran representaciones exactas de los
cambios reales para la mayoría de los parámetros facia- logramas- para evaluar un objeto multifuncional tridi-
les evaluados. mensional: la cara.
Cangialosi y col.34 evaluaron la confiabilidad de otro
programa de computadora disponible en el comercio,
para lo cual usaron cefalogramas pre y postratamien- CAMBIOS FACIALES
to de 30 pacientes tratados durante el periodo de cre-
cimiento activo. Las predicciones de computadora se
EN LA ADOLESCENCIA Y DURANTE
compararon con los resultados reales del tratamiento. EL "ESTIRÓN " JUVENIL
Además, el pronóstico informático del crecimiento se
comparó con uno obtenido por un método manual. De El estirón juvenil, en lo que atañe a las estructuras den-
las 10 variables, cinco fueron estadísticamente confia- tofaciales y específicamente a la mandíbula, es uno de
bles. El pronóstico de computadora se aproximó a las los conceptos mencionados con frecuencia en el estudio
medidas reales de cuatro variables y el método ma- del crecimiento facial. A los clínicos se les ha recomen-
nual se aproximó en tres. Dos de los cuatro parámetros dado que coordinen el momento y el ritmo de su tra-
aproximados por la computadora se relacionaban con tamiento para que coincida con el estirón juvenil. Este
la dentición. Por otro lado, el pronóstico de los cambios tema se trata en forma óptima respondiendo tres pre-
del esqueleto y de los tejidos blandos fue mucho menos guntas que se plantean habitualmente.
exacto. Sin embargo, debe recordarse que los cambios
dentales resultantes de un tratamiento son más prede-
cibles porque, en gran parte, estos cambios son induci- ¿Hay un "estirón " en el crecimiento
dos por el clínico. mandibular ? y, si así fuera,
Las diferentes metodologías presentadas por las téc- ¿con qué frecuencia se presenta?
nicas informáticas pueden parecer complejas y, sin em-
bargo, tienen las mismas limitaciones inherentes que ya Los datos más exactos y confiables acerca del estirón
se describieron. 311,34-36 Según Hixon37, y Hixon y Klein,38 en lo que respecta al crecimiento mandibular pueden
"errar es humano; para arruinar realmente las cosas se obtenerse de estudios realizados con implantes metáli-
requiere una computadora mal programada". Esto no cos. En una investigación efectuada en 1963, Bjork" eva-
significa que los clínicos no deban usar los diversos luó el crecimiento de los cóndilos en 45 muchachos de
programas de computación disponibles, sino que com- siete a 21 años de edad. De los 45 muchachos evalua-
prendan que tales programas son útiles para la educa- dos, sólo 11 (menos de 25%) tuvieron lo que podía des-
ción general del paciente, así como para hacer simula- cribirse como una variación puberal discernible.
ciones del crecimiento promedio o del tratamiento, pero
no para predicciones personalizadas.
En conclusión, los cambios globales en el tamaño y la
¿Cuál es la magnitud del estirón?
relación de la cara humana, en el periodo de 20 años que En los 11 sujetos del estudio de Bjork de 1963,11 el autor
abarca de la infancia a la madurez, son todavía, en ge- describió un ritmo más lento de crecimiento de los cón-
neral, difíciles de pronosticar con precisión en el ámbi- dilos hacia los 12 años de edad, que alcanzó un prome-
to individual. Esto se debe a que los cambios están bajo dio de 1.5 mm, y un estirón 2.0 años después, que pro-
la influencia de efectos combinados y complejos, difíci- medió 5.5 mm y varió entre 4.0 y 8.0 mm (cuadro 7-3).
les de prever, de factores genéticos y ambientales. La si- En el resto de los 34 sujetos del estudio hubo un cre-
tuación se complica más todavía porque en este caso se cimiento anual más parejo de los cóndilos, de 3.0 mm
está empleando una imagen bidimensional -los cefa- de promedio durante el mismo periodo. En cuanto al
Cambios en el crecimiento de los cóndilos

en los 11 casos (de 45) que mostraron
cambios de crecimiento puberales
Crecimiento de los cóndilos Edad (años) Cambio (mm)
Mínimo prepuberal 11.8 (9.3-13.5) 1.5 (0.5-2.0)

Máximo puberal 14.5 (12.9-15.5) 5.5 (4.0-8.0)
momento del estirón, la edad promedio de su apari- casos, pero no en todas y ni siquiera en la mayoría de
ción fue de 14.0 años, con un rango entre los 12 y los las personas. Esperar cualquier otra cosa no pasa de ser
15 años.11 una simple expresión de los deseos propios. Por consi-
Los hallazgos y conclusiones de Bjork señalan lo siguiente, posponer o retardar sistemáticamente el trata-
guiente: miento de los casos de discrepancias esqueléticas ante-
1. Hay un estirón discernible, pero no necesaria- roposteriores, en espera de efectos del estirón, no es
mente significativo, en el crecimiento de los cón- justificable desde el punto de vista científico. No obs-
dilos en menos de 25% de la muestra. tante, tal afirmación no debe interpretarse como que
2. La magnitud, duración y momento del estirón esas aceleraciones no se presenten en persona alguna;
variaron ampliamente, incluso en este subgrupo sólo señala que los cambios que podrían describirse clí-
seleccionado de 11 sujetos. nicamente como efectos importantes del estirón no tie-
3. No hubo relación alguna entre la intensidad del nen un patrón firme de aparición en la mayoría de los
crecimiento y su dirección. pacientes.
Éstos son los hechos que es necesario tener presentes, En realidad el clínico enfrenta dos problemas: 1) la
en particular al planificar el tratamiento ortodóntico de formidable tarea de determinar cuál de los sujetos de
pacientes con discrepancias esqueléticas. una población determinada experimentará un estirón
juvenil, y 2) en los pocos que lo experimentarán, la ne-
cesidad de predecir el momento y la magnitud de su
¿Cómo describen otros estudios aparición, así como su dirección.
longitudinales realizados sin implantes Entonces, si no existe un estirón constante y signi-
ficativo en la adolescencia, ¿cómo explicar que se está
los cambios juveniles en el crecimiento tratando con éxito a la mayoría de pacientes en creci-
mandibular? miento y cooperativos que presentan discrepancias es-
Se obtiene un cuadro un poco distinto cuando se exa- queléticas leves a moderadas?
minan los estudios llevados a cabo por Riolo y col.,14 y
Broadbent, Broadbent y Bolton.s
En los datos de Riolo y col.,4 el cambio promedio en CAMBIOS GLOBALES
la dimensión lineal mandibular (Ar-Gn) es bastante gra-
dual. En forma similar, el cambio en la relación antero-
EN EL CRECIMIENTO DURANTE
posterior de la mandíbula (SNPog) también sufre un au- LA ADOLESCENCIA TEMPRANA
mento gradual con la edad. Los datos de Broadbent y de
Broadbent y Bolton5 acerca de los mismos parámetros En una serie de estudios realizados dentro de la mues-
también mostraron un aumento constante de magnitud, tra Iowa Growth, los sujetos se agruparon según el
pequeño, en varones y mujeres sin estirones importan- momento del cambio mayor en la tasa de crecimiento
tes evidentes. durante dos años consecutivos cualesquiera entre los
¿Entonces por qué muchos ortodoncistas creen en ocho y 17 años de edad.20.21 Este ordenamiento acentúa
la existencia universal de un periodo rápido de creci- la magnitud del cambio en los dos años, que se deno-
miento mandibular (un "estirón")? Es probable que ello minó periodo de crecimiento máximo, en comparación con
se relacione con que en algunos estudios la muestra es- los dos años previos (premáximo) y los dos siguientes
taba dividida en personas que en realidad mostraron (posmáximo) a este periodo.
una aceleración puberal en las dimensiones mandibula-
res y otras que no presentaron ese cambio. Sólo se hizo
hincapié en los hallazgos en el primer grupo (es decir, Cambios de crecimiento mandibular
las excepciones)." Otra explicación posible es que, si la en los periodos máximo, premáximo
escala de cualquier curva se agranda lo suficiente, una y posmáximo
aceleración pequeña y clínicamente insignificante pue-
de parecer impresionante.39-41 Como se manifestó antes, las comparaciones entre los
crecimientos máximo, premáximo y posmáximo se
hicieron con los sujetos agrupados según la magnitud
¿Qué significan estos hallazgos del crecimiento y no en función de su edad cronológica
o esquelética.
para el clínico? Las comparaciones entre los cambios en la estatura
Puede haber una aceleración puberal importante en en los periodos máximo, premáximo y posmáximo indi-
los parámetros mandibulares en menos de 25% de los caron que había diferencias significativas entre los tres
periodos, tanto para varones como para mujeres.21 Se por debajo de 0.5. Sólo la longitud mandibular en niñas
obtuvieron resultados similares de longitud mandibular mostró correlación clínicamente significativa con la cro-
(Ar-Pog). En general, los cambios en las niñas se produ- nología del aumento de estatura (r = 0.83).
jeron antes y eran de magnitud más pequeña, pero las
tendencias eran similares.21
El cuadro 7-4 indica que, para los varones, los cam- ¿Qué relación cronológica existe
bios promedio en la estatura en los tres periodos eran entre las fases del crecimiento facial
14.1, 12.2 y 7.4 cm. Los cambios promedio en la longitud y la maduración esquelética general
mandibular eran 6.3, 5.4 y 3.7 mm. Los cambios en la re-
evaluada mediante radiografía
lación mandibular eran 1.2, 1.0 y 0.7 grados. Los resulta-
dos indicaron, además, que no había ninguna diferencia de la muñeca?
significativa entre los periodos premáximo y máximo en En 1990 Moore, Moyer y DuBois42 evaluaron la corre-
los cambios en las relaciones mandibulares. lación de las imágenes radiográficas de mano-muñeca
La conclusión lógica de estos hallazgos es que hay un con el crecimiento craneofacial y la ortodoncia clí-
crecimiento importante en la adolescencia, durante un nica. Estos autores estudiaron radiografías cefalomé-
periodo relativamente largo, en la mayoría de los indi- tricas y de mano-muñeca seriadas, en 86 niños de 11 a
viduos. Esto no significa recomendar una edad particu- 16 años. Usaron cuatro medidas lineales esqueléticas,
lar para el tratamiento (es decir, precoz por oposición a conocidas por sus aumentos estadísticamente signifi-
tardío), porque el momento del tratamiento depende de cativos durante ese periodo. Sus resultados indicaron
varios factores, en particular los siguientes: que no podían observarse estirones de crecimiento en
1. Naturaleza de la maloclusión y su causa. forma consistente en cada individuo, y que las corre-
2. Gravedad de la discrepancia esquelética. laciones entre la aceleración juvenil y la desaceleración
3. Presencia de un desplazamiento funcional. en las dimensiones faciales, con la estatura y la madu-
4. Fase de desarrollo dental, incluida la relación de rez esquelética determinada a partir de las radiografías
los segundos molares permanentes en erupción de la muñeca, no eran clínicamente útiles para el pro-
con las raíces de los primeros molares. nóstico.
5. Expectativas de crecimiento. Por consiguiente, esta breve revisión sugiere clara-
6. Capacidad de cooperación del paciente. mente que en general no existen correlaciones clínica-
7. Necesidad de extraer dientes. mente útiles entre el ritmo de los cambios en la estatu-
ra o en la radiografía de la muñeca como indicadores
de maduración esquelética, y los cambios en los diver-
sos parámetros dentofaciales que los clínicos están inte-
PRONOSTICO DE LOS CAMBIOS resados en pronosticar.
FACIALES A PARTIR DE LOS CAMBIOS
ESQUELÉTICOS CORPORALES
¿Se acompaña el cambio
de longitud de la mandíbula
¿Hay una relación entre el ritmo
de un posicionamiento anterógrado
de los cambios de los parámetros
mandibular correspondiente?
faciales y el de los cambios
Los clínicos están interesados en averiguar si el aumento
en la estatura?
de la longitud mandibular se va a traducir en un posi-
En la misma serie de estudios se usó un tipo especial cionamiento anterógrado del pogonión. En los gráficos
de análisis, llamado análisis de autocorrelación, para eva- de las curvas promedio puede verse con facilidad que,
luar la relación cronológica entre los diversos episodios a medida que la longitud mandibular aumenta, no se
del crecimiento facial y el incremento de estatura.21,22 En observa un posicionamiento anterógrado correspon-
otras palabras, el análisis compara en forma longitudi- diente de la punta de la barbilla (fig. 7-3).
nal el perfil de crecimiento de los diversos parámetros Las curvas individuales indicaron también que los
faciales y los cambios de estatura, entre los ocho y los cambios en la relación mandibular se expresan como un
15 años de edad. cambio relativamente constante entre los ocho y los 17
Los hallazgos indicaron que, con una excepción, to- años. Incluso en los casos en que hay un lapso de creci-
das las correlaciones entre el ritmo de los cambios en la miento rápido ("estirón") en la longitud mandibular, el
estatura y el de los cambios en la longitud y las relacio- cambio de la relación mandibular no mostró un estirón
nes mandibular, maxilar y de la base del cráneo, estaban correspondiente importante en el posicionamiento an•
Cuadro Cambios promedio durante los dos años de rapidez máxima de crecimiento
(periodo máximo ), los dos años previos (periodo premáximo)
7-4 y los dos años siguientes (periodo posmáximo)
Periodo Periodo Periodo

máximo premáximo posmáximo
Parámetro Sexo x DE x DE x DE
Altura (cm) Varón 14.1 2.4 12.2 1.2 7.4 2.3

Mujer 13.8 1.9 11.8 1.5 5.7 1.9
Ar-Pog (mm) Varón 6.3 1.3 5.4 1.5 3.7 1.6
Mujer 4.8 1.0 3.8 0.9 2.8 1.0
SNPog (grados) Varón 1.2 0.9 1.0 0.5 0.7 0.4
Mujer 1.2 0.6 0.8 0.6 0.2 0.2
X promedio; DE, desviación estándar
terógrado del punto de la barbilla (fig. 7-4). Por tanto, y direcciones similares de crecimiento en el nivel de los
¡el posicionamiento anterógrado de la barbilla depende cóndilos pueden expresarse de forma diferente en el ni-
más de la rotación-traslación mandibular hacia adelan- vel del pogonión, dependiendo de si el centro de rota-
te que del simple aumento de la longitud mandibular! ción de la mandíbula está en los cóndilos, los premola-
Así lo demostró Bjork,27 quien encontró que magnitudes res o los incisivos.
cm Altura
L
cm Altura
8.0
6.0 6.0
4.0 4.0
2.0 2.0
0.0 r1 0.0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
mm Ar-Pog mm Ar-Pog B
A 3.5^ 3.5 -
2.5 2.5
1.5 1.5
0.5 0.5 r 1 1
Grados SNPog Grados SNPog

1.0 1.0
0.0 1 0.0
-8 -9 -10 -11 -12 - 13 -14 -15 -16 -17 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17
Fig. 7-3 . Cambios incrementales promedio de la estatura, longitud mandibular (Ar-Pog) y relación mandibular (SNPog), en 20 varones (A) y 15 mujeres (B),
que ilustran los cambios anuales entre los ocho y los 17 años de edad.
Sección 1 Crecimiento y desarrollo
cm Altura
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
mm Ar-Pog
B
6.0
4.0
1-
2.0
0.0 1 1 1 1 1 1 1 1
Grados SN-Pog
2.0
1.0
-12 -1 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17
Fig. 7-4. Curvas incrementales individuales de dos sujetos masculinos. Se advierte la variación en los cambios anuales de varios parámetros entre los ocho
y los 17 años de edad.
¿Difieren los resultados del tratamiento cambios producidos por el tratamiento y el momento
de su iniciación). Datos de Keeling y col.,44 y de Ghafa-
si los cambios ortopédicos ri y co1 .,45 obtenidos en estudios prospectivos similares
u ortodónticos se comienzan realizados en Florida y Pennsylvania , respectivamente,
en diferentes fases del desarrollo? confirmaron los resultados obtenidos por Tulloch, Phi-
lips y Proffit43 en Carolina del Norte.
Tulloch, Philips y Proffit43 evaluaron en prospectiva a
166 niños en la fase de dentición mixta entre los siete y
los 12 años. Los niños tenían un resalte (overjet) aumen-
tado que variaba entre 7 y 12 mm. Tulloch y colas asig- IMPLICACIONES CLÍNICAS
naron estos pacientes al azar a uno de tres grupos:
observación sola, sin tratamiento (N = 61), tratamiento Las conclusiones de estos estudios sugieren claramente
con bionator (N = 53) y tratamiento con casquete solo que se gana poco con conocer el momento de inicio del
( N = 52). tratamiento de modificación del crecimiento según una
En una parte del estudio se relacionaron los efectos fase particular de maduración, ya sea cronológica, den-
del tratamiento en las estructuras dentofaciales con el tal o esquelética. Por consiguiente, pueden obtenerse
momento en que se inició el tratamiento en relación con resultados similares del tratamiento a lo largo de una
la edad cronológica, la edad dental y la edad esquelética amplia gama de edades en el desarrollo del niño.43 Ese
calculada mediante radiografías de la muñeca. Los cam- hecho explica por qué a pesar de los sesgos científicos
bios globales en las estructuras dentofaciales se correla- y clínicos, el tratamiento de la mayoría de los pacien-
cionaron durante los 15 meses de tratamiento con cada tes resulta eficaz.
uno de los tres indicadores de madurez. Las observacio- Al planificar el tratamiento de casos con discrepan-
nes indicaron que estas correlaciones estaban cerca de 0 cias anteroposteriores en individuos en crecimiento, el
(es decir, una asociación baja entre la magnitud de los clínico debe considerar cuatro puntos importantes:
Cambios dentales v faciales en la adolescencia Capítulo 7 83
1. El ritmo de los cambios mandibulares, tanto en

tamaño como en relación, no muestra una corre-
lación estrecha entre ellos ni tampoco con los
cambios en la estatura o en la radiografía de la
muñeca; por consiguiente, no puede predecirse
con exactitud a partir de estos parámetros.
Más prudente que aplicar un método de prueba y error
2. Hay cambios importantes en el tamaño y la rela-
para el pronóstico, será el uso de conceptos sencillos
ción mandibular entre las edades de ocho y 17
que puedan aplicarse a la planificación del tratamiento
años. En niños y niñas los cambios en la relación de pacientes en crecimiento con discrepancias esque-
mandibular no son significativamente diferentes léticas anteroposteriores.
en los periodos máximo y premáximo. La magni-
tud del cambio en el periodo posmáximo tiende a Casos con discrepancias esqueléticas graves
ser más pequeña que en los otros dos periodos. En general puede suponerse que el patrón de creci-
3. El tratamiento de las discrepancias anteroposte- miento existente permanecerá igual en la mayoría de
riores debe iniciarse tan pronto el ortodoncista estos casos. Por ejemplo, si un paciente tiene un plano
considere indicado el tratamiento, en lugar de mandibular empinado, una tendencia a la mordida
esperar el estirón puberal. Esto se debe a que la abierta, cara anterior larga y maloclusión de clase 11 a
la edad de 10 años, hay una alta probabilidad de que
aparición, magnitud y momento del estirón, en un
en la mayoría de estos casos el patrón de crecimiento
paciente determinado, son muy imprevisibles, por
vertical continuará. En consecuencia, la corrección or-
lo menos para que sea útil clínicamente al orto- topédica debe incluir el uso de una fuerza extrabucal
doncista y provechoso para el paciente. de alta tracción en los molares o cualquier otro aparato
4. La cooperación del paciente para usar aparatos apropiado que el clínico prefiera usar.
extrabucales o funcionales no parece mejorar en
las fases más tardías de la adolescencia. Por lo con- Discrepancia esquelética promedio
trario, la mayoría de estos pacientes desempeña En la mayor parte de los casos el crecimiento futuro es
diferentes actividades que a menudo dificultan el menos predecible. Al tratar estos casos hay que asumir
uso de esos aparatos. Tung y Kiyak46 realizaron un lo que puede llamarse la peor situación posible. En otras
estudio en el que encontraron que los niños más palabras, en la versión más leve del caso señalado antes,
la suposición será que el crecimiento se producirá en i
jóvenes, en general son más cooperativos que los
una dirección desfavorable con respecto a la corrección
adolescentes.
necesaria. La mecánica del tratamiento debe evitar las
fuerzas extrusivas, extrabucales o intrabucales. A medi-
da que avanza el tratamiento, pueden darse dos resul-
EFECTOS DEL CRECIMIENTO tados posibles. Si el caso mejora en forma significativa,
gracias a un crecimiento favorable y a los cambios del
ALVEOLAR EN LA COLOCACIÓN tratamiento, el clínico puede modificar o corregir con
DE IMPLANTES facilidad la mecánica. Por otro lado, si el crecimiento
tiene lugar en una dirección desfavorable, la mecánica
En pacientes que han perdido un incisivo central a ya está diseñada con esta eventualidad en mente.
causa de traumatismo o que carecen de un incisivo late-
ral en forma congénita, las opciones de tratamiento para
reemplazar el diente perdido después del tratamiento
ortodóntico pueden incluir la adición de un diente al la colocación de implantes en pacientes jóvenes, hasta
contenedor de Hawley como solución provisional, el que se complete el crecimiento alveolar. Este crecimien-
reemplazo grabado con ácido o protésico convencional, to podría hacer que el implante entre progresivamente
o la colocación de un implante de un solo diente. en infraoclusión.
En el espacio del presente capítulo se comentan bre-
vemente los efectos del crecimiento alveolar en la crono-
CAMBIOS EN LA RELACIÓN MOLAR
logía de la colocación del injerto. En un estudio de 1996,
Iseri y Solow47 evaluaron cefalogramas de pacientes del ENTRE LAS DENTICIONES PRIMARIA
material original de Bjork, con implantes metálicos co- Y PERMANENTE
locados en el maxilar y la mandíbula. Estos autores en-
contraron un crecimiento alveolar anterior importante, Los cambios en la relación molar se evaluaron en 121
que continuó en la adolescencia tardía y en la madurez individuos (60 varones y 61 mujeres) del Iowa Growth
temprana. En consecuencia, los clínicos deben posponer Study48 Ninguno de estos sujetos tenía ausencia congé-
Para el clínico que se dedica al tratamiento ortodóntico Si se mantiene la longitud del arco y se evita el despla-
temprano, es crucial tener un buen conocimiento de los zamiento mesial de los molares permanentes mandi-
cambios oclusales anteroposteriores, que tienen lugar bulares, es fácil imaginar cómo se puede afectar en forma
desde la dentición primaria hasta la permanente. adversa los cambios en la relación molar desde la denti-
ción mixta hasta la permanente. Como resultado, en casos
Escalón distal con una relación molar de extremo a extremo, en la cual
Si la oclusión inicial en la dentición permanente tiene un se coloca un arco lingual, el clínico debe considerar la
escalón distal , la relación molar en la dentición perma- posibilidad de instalar un casquete u otros aparatos para
nente evoluciona a clase II. Esto da crédito a un axioma obtener una oclusión de clase 1. Debe advertirse con ante-
repetido con frecuencia: "Una vez clase II, siempre clase lación a los padres de tal posibilidad.
11°.48
Debido a que la distooclusión en las denticiones pri- Escalón mesial de 1 mm
maria o mixta no se corrige en forma espontánea con el De los casos con un escalón mesial de 1 mm, 76% evo-
crecimiento, debe destacarse que los casos con escalo- lucionaron a clase 1, 23% a clase II y 1% a clase III. De los
nes distales en la dentición primaria deben observarse casos con un escalón mesial de 2 mm o más en la denti-
en forma regular y comenzar el tratamiento en cuanto el ción primaria, 68% culminaron en una relación de clase 1,
clínico y el paciente estén listos para ello. 13% una de clase II y 19% una de clase M. Estos hallazgos
indican que cuanto más grande es el escalón mesial, tanto
Relación de plano terminal recto mayor es la probabilidad de que la relación molar evolu-
Los individuos con planos terminales rectos plantean cione a una oclusión de clase 1 o clase M. Los resultados
un desafío diagnóstico mayor. De todos estos casos, en indican también que, si bien una relación molar más favo-
las denticiones permanentes 56% evolucionaron a clase rabie en la dentición primaria disminuye la probabilidad
1 y 44% a clase H. En otras palabras, poco menos de la de desarrollar una oclusión de clase II en la dentición
mitad de estos casos culminan en una oclusión de clase permanente, ¡no la evita! Así, algunos casos de escalón
II o extremo a extremo.48 Estos hallazgos implican que mesial todavía pueden culminar en molares de clase II en
lo que antes se consideró oclusión "normal" en la den- la dentición permanente, si bien estos cambios se dan en
tición primaria o mixta, en realidad no suele terminar en un porcentaje menor de casos.48
una oclusión "normal" en la dentición permanente. Por
consiguiente, es importante que el clínico observe estos Relación molar de clase III
casos estrechamente y emprenda el tratamiento cuando Por último, la incidencia de una relación de molares de
sea necesario. clase 111 en la dentición permanente aumenta a medida
Es necesario subrayar que en 56.4% de los individuos que se incrementa la magnitud dei escalón mesial en la
con un plano terminal recto, colocar un arco de sostén dentición primaria. La incidencia fue de 1% con un es-
li ngual inferior para mantener el espacio puede tener un calón mesial de 1 mm y aumentó a 19% con un escalón
efecto adverso en la dentición en desarrollo (puede im- mesial de 2 mm o más.48
pedir que cierto número de casos con un plano terminal En resumen, es necesario evaluar en forma periódica los
recto evolucionen a clase 1). Es importante recordarlo, cambios en la relación oclusal en pacientes jóvenes para
porque los ortodoncistas, los dentistas pediátricos y los informar a los padres la aparición de cualquier relación
dentistas generales a menudo consideran colocar un arco adversa que pueda requerir tratamiento en el futuro.
li ngual inferior como procedimiento preventivo o inter-
ceptivo, pero no invasivo.
nita de dientes, ni pérdida temprana de los primeros o nas de los segundos molares primarios superior e infe-
segundos molares primarios, ni se había sometido a tra- rior. Se obtuvieron medidas similares de las superficies
tamiento ortodóntico. mesiales de las coronas de los primeros molares perma-
En cada fase de desarrollo y para cada individuo, nentes, en las denticiones mixtas y permanentes. Los
la relación molar se midió como la distancia (en milí- hallazgos en los 121 sujetos se presentaron para los la-
metros) entre las proyecciones perpendiculares en el dos derecho e izquierdo por separado, lo que hace un
plano oclusal, desde las superficies distales de las coro- total de 242 lados.
Relación del plano terminal imaginar su resultado, el ortodoncista confía en gran

medida en su criterio subjetivo. Esta percepción intui-
en la dentición primaria tiva es necesaria, pero el enfoque global debe basarse en
La relación del plano terminal de los segundos molares la información científica disponible.
primarios que puede describirse como recta, se observa Hay por lo menos cinco componentes por conside-
en 29.4% de los individuos; hay escalón mesial en 61.1% rar en el pronóstico de cambios craneofaciales: direc-
de los individuos, o escalón distal en 9.5% de ellos .411
Cambios de la dentición primaria Resumen de los cambios

a la permanente faciales
En el momento de la erupción de los primeros molares
permanentes, su oclusión inicial depende de la relación 1. Los cambios de crecimiento en la cara son complejos
del plano terminal de los segundos molares primarios. y muy variables, como lo demuestran las bajas
Por consiguiente, en alrededor de 30% de la población correlaciones entre los cambios de los diferentes
los primeros molares hacen erupción en una relación parámetros faciales.
de cúspide a cúspide (o sea con la cúspide mesiobucal 2. Lo mismo puede decirse de la relación entre los
del primer molar permanente maxilar en posición ante- cambios en los parámetros y los diferentes índices
rior con respecto a la fosa bucal del primer molar per- de maduración esquelética, como la estatura
manente mandibular). y la radiografía de la muñeca. Los métodos
contemporáneos en general no son aptos para
Los 23 lados con escalón distal en la oclusión inicial
proporcionar una estimación eficaz de los cambios
(9.5% del total) culminaron en una tendencia de clase
individuales atribuibles al crecimiento.
II o a una relación molar de clase II total en la denti- 3. Ocurre un estirón juvenil del crecimiento
ción permanente. En general, había tendencia a que la mandibular en menos de 25" <% de los casos, pero la
oclusión distal mejorara ligeramente con la edad, pero presentación, comienzo, duración y magnitud de
no hasta el punto de transformarse en una relación cla- ese estirón en las dimensiones faciales no puede
se I. preverse con exactitud en ningún individuo.
En dos casos se produjo un cambio a una relación 4. En la adolescencia tiene lugar, durante varios años,
molar de clase 1, como resultado de la pérdida prema- un crecimiento sustancial de la mandíbula. Por
tura de los segundos molares primarios mandibulares tanto, en presencia de discrepancias esqueléticas
causada por caries dentales. Estos dos casos no se in- importantes, el tratamiento no debe posponerse a
la espera de un supuesto estirón, en particular si el
cluyeron en el estudio.
tratamiento está indicado a una edad más temprana.
En los 71 lados con planos terminales rectos (29.4%
5. En este momento, el método más simple para
del total), 56.3% evolucionaron a clase 1 y 43.7% a cla- predecir los cambios de las dimensiones faciales es
se II en la dentición permanente. Estos hallazgos indi- comenzar con el tipo facial del paciente y sumarle
caron que la presencia de un plano terminal recto en la los cambios promedio esperados para ese tipo facial.
dentición primaria produciría una relación de extremo a Por supuesto, este método tiene sus limitaciones
extremo en el momento de la erupción de los primeros en lo que respecta a la predicción de cambios
molares permanentes. Lamentablemente, 44% de estos individuales, pero es tan bueno (o tan malo) como
casos terminarán con una oclusión de clase II. cualquier otro método complejo.
De los 101 lados con un escalón mesial de 1.0 mm en 6. En lo que respecta a los futuros cambios en las
la dentición primaria (41.7% del total), en la dentición relaciones faciales, el tratamiento debe planificarse
suponiendo la peor situación posible. En otras
permanente 76.2% evolucionaron a clase 1, 22.8% a cla-
palabras, en el caso de individuos con relaciones
se II y sólo un lado a clase III. De los 47 lados con un es-
esqueléticas desfavorables, lo más prudente es
calón mesial de 2.0 mm o más en la dentición primaria diseñar un plan de tratamiento suponiendo que se
(19.4`;x, del total), en la dentición permanente 68.1% evo- mantendrá el mismo patrón de crecimiento facial
lucionaron a clase 1, 12.8% a clase II y 19.1% a clase III. durante el tratamiento. Los cambios favorables, si
ocurren, facilitan los objetivos de éste.
7. Los ortodoncistas deben estar familiarizados con los
RESUMEN efectos de la mecánica utilizada en las estructuras
faciales y dentales. Por tanto, las proyecciones de
La capacidad de prever o pronosticar el crecimiento crecimiento requieren cuidadosa consideración de la
es parte de la esencia misma de la ortodoncia clínica mecánica utilizada.
contemporánea. Al formular un plan de tratamiento e
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Orthod 31:141-156, 1961. 40. Sutow WW, Terasalei T, Onwada K: Comparison of skel-
37. Ricketts RM: The value of cephalometrics and computer- etal maturation with dental status in Japanese children,
izad technology, Angla Orthod 42:179-199, 1972. Pediatrics 14:327-333, 1954.
38. Schudy FF: The rotation of the mandible resulting from 41. Tofani MI: Mandibular growth at puberty, Am 1 Orthod 61:
growth: its implications in orthodontic treatment, Angle 176-195,1972.
Orthod 35:36-50, 1965.
etiología forma del arco resalte (overjet) sobremordida ( overbite)
hereditario oclusión cercana a lo ideal mordida cruzada posterior mordida abierta
genético apiñamiento alineación del incisivo
factores ambientales mala alineación diastema maxilar
ET IOLOGÍA DE LA MALOCLUSIÓN pulgar tiene lugar en un niño que está desarrollando

una maloclusión de clase II y división 1, el hábito es un
Los clínicos que tratan maloclusiones necesitan infor- factor causal quizá superpuesto a varios otros, incluida
mación sobre su etiología, para prevenir, corregir y la herencia. La supresión del hábito en un niño con una
tratar los problemas oclusales. La etiología de una maloclusión de clase II trata un solo factor causal, aun-
maloclusión es el estudio de su causa o causas. Las que importante. Por tanto, el conocimiento de la causa
maloclusiones tienen dos causas básicas: 1) factores de la maloclusión de un paciente es importante para el
hereditarios o genéticos , y 2) factores ambientales. El diagnóstico y tratamiento apropiados de su caso.
conocimiento de los factores hereditarios ayuda al clí-
nico a planear y ejecutar un tratamiento que contemple La influencia de la herencia en las
eficazmente las causas genéticas. El conocimiento de
los factores ambientales también influye en las decisio-
variables esqueléticas y dentales
nes del tratamiento e implica estrategias para evitar su Harris y Johnson' estudiaron la heredabilidad de las
influencia continua en la oclusión dental. Por ejemplo, variables esqueléticas y dentales, en un estudio longi-
las maloclusiones que resultan de un factor ambien- tudinal de 30 hermanos, a los cuatro, 14 y 20 años de
tal como la succión del pulgar pueden prevenirse si el edad. Las estimaciones de heredabilidad de cada varia-
hábito se detiene antes de la edad de cinco o seis años ble fenotípica o morfológica estudiada se obtuvieron por
en un niño que está experimentando desarrollo cra- correlación intraclase (entre los hermanos), computada
neofacial y oclusal normal. Si se elimina, la succión por análisis de varianza. La heredabilidad de las varia-
del pulgar corregida en niños mayores con denticiones bles medidas en hermanos se definió como el doble de
mixtas puede no requerir ningún otro tratamiento; sin la correlación intraclase. El límite superior teórico de la
embargo, muchos niños mayores y adolescentes pue- contribución genética de un pariente de primer grado
den necesitar tratamiento ortodóntico para corregir los (un hermano) es una estimación de heredabilidad de
efectos del hábito. Por otro lado, cuando la succión del 50%; pero, debido a la fluctuación de la toma de mues-
89
tras y a la covarianza ambiental (refuerza la similitud dad promedio de 57%, lo que indica que este paráme-
adquirida), las estimaciones de heredabilidad pueden tro recibe una influencia genética considerable. Las esti-
exceder de 50%, con un límite superior mayor de 100%. maciones de heredabilidad promedio fueron de 45% en
Una estimación de heredabilidad de 50% implica que nueve variables distintas de profundidad de arco, 40%
una variable medida está bajo control genético conside- en 12 variables diferentes de cuerda de arco y de 39%
rable, en tanto que una estimación de heredabilidad cer- en seis variables distintas de forma de arco, todas signi-
cana a 0% implica que está influida principalmente por ficativamente más bajas que la estimación del ancho de
los factores ambientales. En 29 variables craneométri- arco. Las interrelaciones del arco se definieron como: 1)
cas esqueléticas se registró una heredabilidad significa- la distancia a lo largo del plano oclusal entre la punta
tiva, la cual aumentó de un promedio de 62% a los cua- de la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar
tro años de edad a una correlación promedio de 80% permanente y la fosa vestibular del primer molar man-
a los 20 años. Los parámetros craneofaciales con here- dibular permanente (básicamente una medida cuanti-
dabilidad significativa en las tres edades incluyen las tativa de la clasificación de Angle), y 2) el resalte (over-
siguientes distancias: sela-gnatión, sela-punto A, sela- jet) de los incisivos. Las estimaciones de heredabilidad
gonión, nasión-espina nasal anterior, articulare-pogo- para la relación anteroposterior de los primeros mola-
nión, ancho bimaxilofrontal, ancho bicigomático, ancho res (clasificación de Angle) fue de 56%, lo que demues-
bialar y el índice de altura de la cara anterior (distan- tra influencia genética apreciable. La tasa estimada de
cia nasión-espina nasal anterior dividida entre la dis- heredabilidad del resalte (overjet) de los incisivos fue de
tancia nasión-mentón). Las estimaciones promedio de 23%, lo que indica que en este rasgo influyen princi-
heredabilidad en lo que respecta a estas distancias par- palmente factores ambientales.
ticulares aumentaron de 80% a los cuatro años de edad Estas observaciones apoyan el punto de vista de que
a 120%, a los 20 años. Estos parámetros son importan- un aspecto importante de la etiología de las maloclu-
tes en el crecimiento craneofacial y pueden tener un siones tiene su origen en el medio ambiente. Se cono-
i mpacto importante en el desarrollo de maloclusiones. cen varias causas primarias ambientales, como hábitos,
En contraste, Harris y Johnson1 encontraron estimacio- traumatismos, caries, enfermedad periodontal, obstruc-
nes mucho menores de heredabilidad para parámetros ción nasal crónica con respiración bucal,3 y la reducción
del arco y oclusales, con tendencia a una disminución en del esfuerzo masticatorio como resultado de la escasa
la heredabilidad de los cuatro a los 20 años de edad. Las consistencia de los alimentos que se consumen en las so-
estimaciones promedio de heredabilidad de siete dimen- ciedades urbanas. El vínculo entre esa poca consistencia
siones e índices del arco fueron de 80% a los cuatro años y el desarrollo de una maloclusión ha sido respaldado
de edad y -5% a los 20 años de edad. Las estimacio- por varios estudios prospectivos realizados por Corruc-
nes promedio de heredabilidad de 11 parámetros oclu- cini y col.4-7 Este factor influye en buena medida en la
sales, incluyendo ángulo interincisivo, sobremordida, gran frecuencia de apiñamiento y rotación de los dien-
arco apiñado, irregularidad de los incisivos, mordida tes que se observa en personas que viven en sociedades
cruzada posterior y rotaciones de los dientes, fueron de urbanas. Las investigaciones futuras deberán explorar
43% a los cuatro años de edad y de 24% a los 20 años. En más los factores causales ambientales que conducen a la
otras palabras, los parámetros oclusales y del arco esta- maloclusión, para que ésta pueda prevenirse con mayor
ban mínimamente afectados por influencias genéticas y facilidad y tratarse con más éxito.
experimentaban cada vez más influencia de los factores Otras causas conocidas de maloclusión son las fisu-
ambientales a lo largo del crecimiento posnatal. ras del alvéolo y el paladar que se presentan durante el
crecimiento fetal, los síndromes genéticos que afectan
el desarrollo de estructuras craneofaciales, y las piezas
Herencia y forma del arco supernumerarias y ausentes congénitas que son conse-
Cassidy y col.2 estudiaron la influencia genética en la cuencia principal de factores hereditarios.
forma del arco dental en 320 pacientes ortodónticos
adolescentes correspondientes a 155 hermanos. Las
estimaciones de heredabilidad se computaron como PREVALENCIA DE LA MAL OCLUSIÓN
se describió en el estudio de Harris y Johnson.1 Sobre
modelos de yeso se midieron 48 parámetros, agrupa- Un país moderno conoce las frecuencias de los diferen-
dos como rotaciones de los dientes, y ancho, profundi- tes problemas de maloclusión entre sus ciudadanos,
dad, cuerdas e interrelaciones del arco. Las rotaciones por lo que puede informar a sus profesionales dentis-
de los dientes mostraron estimaciones de heredabi- tas el alcance de estos problemas y satisfacer mejor las
lidad prácticamente iguales a 0%. Doce variables de necesidades de quienes padecen maloclusión. Los epi-
ancho de arco diferentes presentaron una heredabili- demiólogos que reúnen información sobre la frecuencia
Etiología y prevalencia de la maloclusión Capítulo 8 91
El conocimiento de la contribución de las distintas cau- La retención de una maloclusión tratada constituye
sas genéticas y ambientales de maloclusión obliga a los un desafío, porque los factores genéticos y ambientales
médicos a distinguir entre los pacientes en quienes ésta que causan la maloclusión pueden seguir actuando en los
tiene un origen fundamentalmente genético, y aquellos en dientes tratados, para retrotraerlos hacia ella.812 La esta-
quienes esta alteración es de origen ambiental. Las estruc- bilidad de las maloclusiones tratadas parece ser similar
turas morfológicas anormales de la cara y de la dentición en pacientes en crecimiento y en adultos.13 Si durante el
que tienen un alto grado de heredabilidad requieren en- tratamiento se atienden los factores causales identificados,
foques terapéuticos distintos de los que están influidos podrán obtenerse oclusiones más estables. Por ejemplo,
fundamentalmente por factores ambientales. Por ejemplo, los dientes rotados tienen fuerte tendencia a retornar a su
un paciente joven con una maloclusión de clase li, con su irregularidad previa al tratamiento.14 las fibras gingivales
maxilar en posición normal pero con mandíbula retrusiva, son uno de los factores que causan recidiva de los dien-
es apto para un tratamiento ortopédico con casquete, en- tes que fueron rotados durante el tratamiento. Las fibroto-
caminado a modificar el crecimiento del maxilar y permitir mías gingivales ayudan a estabilizar las piezas rotadas.15
que la mandíbula coincida con éste. Los tratamientos or- La ubicación de los dientes en posiciones, angulaciones,
topédicos con casquetes, activadores y tazas mentonianas inclinaciones y relaciones oclusales adecuadas durante el
están dirigidos a los factores causales hereditarios. La am- tratamiento es importante para la estabilidad ulterior al
pliación de un paladar y arco dental anormalmente estre- movimiento activo de los dientes. El uso de retenedores
chos, con un expansor maxilar rápido, es otro ejemplo de bien diseñados es otro aspecto importante para estabili-
tratamiento ortopédico de un factor predominantemente zar las maloclusiones tratadas.
hereditario. En los adultos, las estructuras craneofaciales A la fecha, no es factible prevenir las causas gené-
anormales que probablemente tienen un alto grado de he- ticas de la maloclusión. En contraste, la prevención de
redabilidad, como las mandíbulas retrusivas y prognáticas, las causas ambientales se muestra muy promisoria. El
pueden tratarse con cirugía ortognática. control de los hábitos, la prevención de la caries1, y de
En contraste, los pacientes en crecimiento y los adultos la enfermedad periodontal, y el uso de dispositivos que
con relaciones anteroposteriores, verticales y transversas protejan a los dientes durante las actividades deportivas
más normales del maxilar y la mandíbula, que también son ejemplos de medidas preventivas eficaces. Corruccini
pueden tener maloclusiones de clases 1, II o III, son aptos y otros autores4_; han aportado pruebas convincentes de
para tratamientos enfocados en el desplazamiento de los que un régimen alimentario basado en productos blandos
dientes, en lugar de mover las estructuras faciales. En la induce maloclusión; sin embargo, no es fácil prevenir ésta
mayor parte de los casos la diferenciación entre factores evitando esas formas de alimentación cuando se trata de
genéticos y ambientales locales es de gran importancia pacientes cuya cultura entera gira en torno al consumo de
cuando se están elaborando los planes apropiados de alimentos cocidos, blandos y cariogénicos.
tratamiento y retención.
de la maloclusión obtienen datos sobre la prevalencia y diente en los tres planos. Angle percibió brillantemente
gravedad de las maloclusiones en subgrupos de sexo que las maloclusiones podrían agruparse con sentido en
y de raza. Los epidemiólogos cooperan con los odontó- tres clases principales, basadas en la relación anteropos-
logos, sobre todo con los ortodoncistas, de tal manera terior de los primeros molares permanentes maxilares y
que la información obtenida sobre las maloclusiones les mandibulares (véanse capítulos 5 y 9). Las clases de An-
resulta pertinente a quienes atienden pacientes. gle incluyen la mayoría de los problemas que motivan
Se han usado varios métodos para obtener datos a los sujetos a buscar tratamiento.
acerca de la prevalencia de la maloclusión en pobla-
ciones. Muchos estudios han incluido el sistema de
clasificación de Anglel7 en la obtención de datos rela- Limitaciones de la clasificación
cionados con la incidencia de maloclusión. Antes de que de Angle para evaluar
Angle introdujera su sistema para clasificar las maloclu-
siones, los clínicos usaban un grupo de métodos de cla-
la prevalencia de maloclusión
sificación complicados y confusos. La maloclusión tie- Las clases de Angle no distinguen entre las maloclu-
ne lugar en los tres planos de espacio y afecta a cada siones en que hay discrepancias anteroposteriores de
los arcos dentales y las vinculadas con desequilibrios usaron el sistema de clasificación de Angle para evaluar
anteroposteriores de las estructuras faciales. Tampoco la prevalencia de maloclusión.
incluyen una evaluación de los problemas verticales y
transversos. La sobremordida (overbite) es una medida
de uso frecuente de las relaciones oclusales verticales en Índices de maloclusión
la dentición, pero no de las relaciones verticales de las Grainger2l desarrolló el índice de Prioridad de Trata-
estructuras esqueléticas faciales. La mordida cruzada en miento (Treatmnent Priority Index, TPI) en ortodoncia, que
el plano transverso puede ser un problema simple de suma seis características oclusales para obtener una
dos dientes o representar discrepancias complejas que puntuación que diferencia a las personas con oclusión
afectan a la mayoría de las piezas posteriores maxila- normal de las que tienen grados variables de maloclu-
res y mandibulares. El sistema de clasificación de Angle sión. Las seis características oclusales eran: 1) la rela-
no evalúa los problemas de mala alineación de las pie- ción del primer molar, 2) el resalte u overjet (relación
zas dentarias, como la rotación y el apiñamiento y espa- horizontal de los incisivos), 3) la sobremordida y la
ciado de los dientes, que son frecuentes en habitantes de mordida abierta (relación vertical de los incisivos), 4) el
Estados Unidos. Otros factores, como la ausencia con- desplazamiento de los dientes (apiñamiento, rotacio-
génita y la impactación de dientes, que requieren tra- nes), 5) dientes ausentes congénitos y 6) mordida cru-
tamiento ortodóntico, no se consideran en el sistema zada posterior. Las puntuaciones se asignaron como se
de clasificación de Angle. Por tanto, un estudio epide- describe a continuación: 0= normal; 1 a 3 = desviacio-
miológico no puede basarse sólo en ese sistema de cla- nes menores; 4 a 6 = desviaciones definidas, tratamiento
sificación, porque no se evalúan factores importantes electivo; 7 a 9 = maloclusión molesta, tratamiento de-
como la alineación de los dientes, la sobremordida, el seable, y 10 y más = maloclusión muy molesta, trata-
resalte (overjet) y la mordida cruzada. miento necesario. El TPI fue usado por el United States
El conocimiento de la asociación entre las clases de Public Health Service cuando hizo su encuesta de oclu-
Angle y la alineación de las piezas dentarias -los pro- sión en niños y adolescentes, entre 1963 y 1970.222,23
blemas transversos y verticales- es útil para los provee- Se han desarrollado y usado varios métodos más para
dores de servicios de salud. Estas asociaciones ayudan a evaluar la maloclusión en poblaciones, como el método
diferenciar problemas de maloclusión simples, como un de registro epidemiológico de Bjork, Krebs y Solow,24 el
problema de alineación en una maloclusión de clase 1, método desarrollado por la Federation Dentaire Inter-
de problemas más complejos, como una maloclusión de nationale,25 el Dental Aesthetic Index26 y el Malocclu-
clase II, división 1, con una mordida cruzada posterior sion Severity Index.27 Otros índices que se han desarro-
y una mordida abierta anterior. llado, pero no son de uso extenso son el Handicapping
Algunos autores afirman que el sistema de clasifica- Malocclusion Assessment Record, de Salzmann;'-8 el Oc-
ción de Angle resulta demasiado subjetivo como para coplusal Index de Summer29 y los Uniform Methods for
usarse en epidemiología.18,19 Esta crítica es válida cuan- the Epidemiologic Assessment of Malocclusion, desa-
do algunos investigadores no ponen límites objetivos rrollados por la Organización Mundial de la Salud.30
en las variables continuas, como el apiñamiento de los
dientes y la posición anteroposterior del primer molar.
Por ejemplo, las personas con relaciones molares de cla-
ESTUDIOS DE LA PREVALENCIA
se I pueden tener una oclusión ideal, normal o una mal-
oclusión de clase I. Por ejemplo, tres grupos pueden di- DE LA MALOCLUSIÓN EN LOS QUE SE
ferenciarse mediante una medida objetiva de la irregu- USÓ LA CLASIFICACIÓN DE ANGLE
laridad de los incisivos,20 en la cual a la oclusión ideal
se le asigne una puntuación de 0 (alineación perfecta); Debido a que el método de clasificación de Angle es
a la oclusión normal, 1, y a una maloclusión de clase 1, pertinente a los clínicos y abarca la mayoría de las mal-
una puntuación superior a 1. En forma similar, algunas oclusiones observadas en los pacientes, parece apro-
relaciones de los primeros molares caen entre las clases piado efectuar una revisión de algunos de los estudios
1 y II, o entre 1 y III. Las relaciones molares de clases 1, que lo han usado.
II y III pueden diferenciarse estableciendo un rango ob- En un resumen de las primeras publicaciones, la va-
jetivo de, por ejemplo, 2 mm hacia mesial y distal des- riabilidad entre los estudios es evidente."l
de la fosa vestibular del primer molar inferior, en el que
la punta de la cúspide mesiovestibular del primer mo-
lar superior se considera de clase I. Es probable que es-
En Estados Unidos
tos problemas metodológicos sean causantes de gran En el cuadro 8-1 se resumen varios estudios realizados
parte de la variabilidad observada entre estudios que entre adolescentes estadounidenses de raza blanca. a---''
Etiología y prevalencia de la maloclusión Capítulo 8 y^3
Frecuencia de la maloclusión en niños y adolescentes estadounidenses

de raza blanca, según la clasificación de Angle
Porcentaje
Oclusión Maloclusión
Autor N Edades normal total Clase I Clase II Clase III
Brehm, Jackson 6 328 6-18 16.6 83.4 60.1 22.8 0.5

(1961)3'`
Emrich, Brodie, 13 475 12-14 54.0 46.0 30.0 15.0 1.0
Blayney (1965)33
i
Krogman (1951)34 586 6.5-12.5 45.9 54.1 28.0 24.4 1.7
Mills (1966)35 1337 13-14 17.5 82.5 72.2 6.6 3.7
Newman (1956)36 3 355 6-14 48.1 51.9 38.2 13.2 0.5
Savara (19;5)3 2 774 14-17 21.1 78.9 50.1 19.4 9.4
Promedio 0 33.9 66.1 46.4 16.9 2.8
N, tamaño de la muestra.
Las frecuencias totales de maloclusión variaron de 46 de clase II baja, en comparación con la mayoría de los
a 87%, con un promedio de 66.7%. La frecuencia de estudios en adolescentes estadounidenses blancos del
maloclusión de clase 1 varió de 28 a 72%, con un pro- cuadro 8-1, mientras que la frecuencia de maloclusión
medio de 45.8%,; la de maloclusión de clase II, de 6.6 a de clase III fue algo más alta que en la mayor parte de
29%, con un promedio de 18%, y la de clase III, de 1 estudios en adolescentes estadounidenses blancos (véa-
a 9.4%, con un promedio de 3%. Es probable que los se cuadro 8-1).
adolescentes estadounidenses blancos en realidad no Una investigación de las clases de Angle en una
tengan una gama tan amplia de frecuencias de maloclu- muestra de niños y adolescentes (seis a 18 años de
sión y que la variabilidad del cuadro 8-1 se relacione edad) pertenecientes a la raza india chippewa residen-
con una falta de acuerdo entre los observadores en lo te de Minnesota, se resume en el cuadro 8-3.39 Las fre-
que respecta a sus definiciones de las clases de Angle. cuencias de maloclusión de clase I y total en los niños
Un estudio de las clases de Angle en una muestra de chippewa eran altas, en tanto que las de maloclusión de
adolescentes afroestadounidenses se resume en el cua- clases II y III eran menores o similares a las de los ado-
dro 8-2.38 La frecuencia total de maloclusión en la mues- lescentes estadounidenses de raza blanca o negra (véan-
tra fue alta; la de maloclusión de clase I resultó alta y la se cuadros 8-1 y 8-2).
Frecuencia de maloclusión en estadounidenses adolescentes de raza negra,

de 12 a 14 años de edad, según la clasificación de Angle38
Maloclusión
total Clase I Clase II Clase III
Frecuencia de maloclusión en niños y adolescentes indios chippewa,

de seis a 18 años de edad, según la clasificación de Angle39
Porcentaje
Oclusión Maloclusión
Sexo N normal total Clase 1 Clase II Clase III
Varones 329 35.9 64.1 53.8 7.3 3.0

Mujeres 322 33.2 66.8 52.2 11.8 2.8
Ambos 651 34.6 65.4 53.0 9.5 2.9
Otras sociedades ca, se realizó un estudio odontológico de 715 niños, de

cuatro a 18 años de edad.45 Los casos de oclusión nor-
Helm40 estudió la maloclusión en 1 700 niños y adoles- mal alcanzaron 61.4% y el grupo con maloclusión te-
centes daneses de nueve a 18 años de edad, y encontró nía las frecuencias siguientes: todas las oclusiones anor-
que alrededor de 14% tuvieron oclusión normal, 58% males (38.6%), clase I (36.1%), clase II (1.2%) y clase III
maloclusión de clase 1, 24% maloclusión de clase II y (1.3%). Una comparación con niños canadienses demos-
alrededor de 4%, presentaban maloclusión de clase III. tró que los de Ghana tuvieron menos oclusiones anor-
Los jóvenes blancos daneses presentaban una distribu- males totales (38.6% contra 54.9% entre los canadien-
ción de la maloclusión, según la clasificación de Angle, ses), menos maloclusiones de clase 11(1.2% contra 10.4%
que difirió de los promedios informados en el cuadro entre los canadienses) y menos maloclusiones de clase
8-1 respecto a los adolescentes estadounidenses blancos. III (1.3% contra 8.4% entre los canadienses). Un estudio
Los niños daneses tuvieron menos oclusiones normales de 1 050 niños de origen chino, de 12 a 14 años de edad,
y más maloclusiones de clases 1, II y III que los estado- en Australia46 mostró que 7.1% de los niños chinos pre-
unidenses blancos. Un estudio de 2 349 niños noruegos sentaron oclusión normal; 58.8%, maloclusión de clase 1,
de siete a ocho años de edad arrojó los siguientes resul- 21.5% maloclusión de clase II y 12.6% de clase III.
tados: oclusión normal (41.3%), clase 1 (30.1%), clase II Los estudios precedentes son sólo algunos de los mu-
(21.3%) y clase III (7.3%).41 Los niños blancos noruegos chos que se han realizado. Brindan cierta idea de las va-
tuvieron menos maloclusiones de clase 1 y más oclusio- riaciones encontradas en grupos étnicos y raciales dife-
nes normales y más maloclusiones de clases 11 y III, en rentes. Debido a que la incidencia de maloclusiones en
comparación con los niños estadounidenses blancos. Un las poblaciones puede cambiar o fluctuar con el tiempo,
estudio de 3 087 jóvenes húngaros de 15 a 20 años de se necesitan estudios de seguimiento.
edad arrojó menos maloclusiones que los promedios
para los estadounidenses blancos: oclusión normal
(52%), clase 1 (35.9%), clase II (13%) y clase III (1.1%).42 ESTUDIOS DE LA PREVALENCIA
Un estudio de 592 adultos jóvenes griegos produjo por- DE MALOCLUSIÓN EN LOS
centajes globales de clases de Angle similares a los datos
promediados para los adolescentes estadounidenses del
QUE SE USARON CARACTERÍSTICAS
cuadro 8-1: oclusión normal (38.2%), clase 1 (36.3%), ESPECÍFICAS
clase II (23%) y clase III (2.5%).43
Una encuesta realizada en 335 polinesios de 12 a 70 U.S. Public Health Service Survey,
años de edad, de los que 150 eran varones y 185, muje-
res, presentó hallazgos significativamente diferentes de
1963-1970
los informados para los estadounidenses blancos en el En Estados Unidos, en un examen de unos 8 000 niños
cuadro 8-1.44 Los porcentajes de oclusiones fueron los side seis a 11 años de edad y adolescentes de 12 a 17, se
guientes: oclusión normal (57.6%), clase 1 (24.4%), clase obtuvo información sobre las oclusiones dentales de
II (3.5%) y clase III (14.4%). No hubo diferencia signifi- grupos étnicos blancos y negros.22,23 Se evaluaron las
cativa entre sexos en lo que respecta a la incidencia de características específicas de la maloclusión, como pun-
maloclusión. En Ghana, país de la costa oriental de Áfri- tuaciones de desplazamiento de los dientes (medidas
Cuadro Puntuaciones del Treatment Priority Index para niños

8-4 y jóvenes de Estados Unidos, 1963-197022,23
Distribución porcentual
Edades: 6-11 años Edades: 12-17 años
Puntuación del Treatment Priority Index Blancos Negros Blancos Negros
0 (oclusión cercana a la ideal) 22.9 33.1 10.5 14.7

1 a 3 (maloclusión leve) 39.7 35.0 34.6 36.9
4 a 6 (maloclusión moderada) 23.7 15.0 25.7 21.0
>6 (maloclusión grave o muy grave) 13.7 16.9 29.2 27.4
cualitativas) y medidas cuantitativas del resalte (over- de edad y en aproximadamente 15% de los jovencitos
jet), sobremordida, mordida abierta y número de dien- negros de 12 a 17 años (véase cuadro 8-4). En los datos
tes en la mordida cruzada posterior. Se registró el TPI de niños de Illinois también se reflejó la disminución
antes descrito, para proporcionar e indicar la gravedad de la frecuencia de oclusión cercana a lo ideal desde la
global de una maloclusión.' Los resultados de este niñez hasta la adolescencia.33 Las maloclusiones mode-
estudio se resumen en los cuadros 8-4 y 8-5. Se encontró radas y graves aumentaron en frecuencia entre la niñez
oclusión cercana a lo ideal en 23% de los blancos de seis y la adolescencia (véase cuadro 8-4).
a 11 años de edad, y en sólo 10.5% de los blancos de 12 El apiñamiento y la mala alineación de los dientes
a 17 años. Se encontró una oclusión cercana a lo ideal en aumentaron entre la niñez y la adolescencia en suje-
alrededor de 33% de los niños negros de seis a 11 años tos blancos y negros, sobre todo en la categoría grave,
Cuadro Porcentaje de niños y jóvenes estadounidenses

8-5 con diferentes características de maloclusión, 1963 - 197022,23
Edades: 6-I1 años Edades: 12-17 años
Categorías de nialoclusión Blancos Negros Blancos Negros
Apiñamiento o mala alineación

Puntuación de desplazamiento de los dientes 0 (ideal) 56.8 64.6 13.0 16.0
Puntuación de desplazamiento de los dientes 1 a 5 (moderado) 38.9 32.6 43.6 49.5
Puntuación de desplazamiento de los dientes >5 (severo) 4.3 2.6 43.4 34.5
Anteroposterior
Resalte (overjet) de 6 mm o más 17.3 13.5 15.3 11.8
Underjet de 1 mm o más 0.8 0.6 0.8 1.2
Vertical
Mordida abierta de 2 mm o más 1.4 9.6 1.2 10.1
Sobremordida de 6 mm o más 7.6 0.8 11.7 1.4
Transversal
Mordida cruzada lingual de dos o más dientes 4.9 5.3 5.9 8.0
Mordida cruzada bucal de dos o más dientes 1.0 0.4 1.6 1.0
en la que los blancos mostraron un aumento cercano fecta de sus incisivos maxilares y una proporción me-
a 39% y los negros uno de 32%. En contraste, los por- nor (21.9%) tenía perfectamente alineados los incisivos
centajes de individuos con alineación ideal de los dien- mandibulares. Se observó irregularidad grave (suma de
tes disminuyeron de 57 a 13% en blancos, y de 65 a puntuaciones 5 y 6+) en 17.4% de los arcos maxilares y
16% en los negros (véase cuadro 8-5). Se observaron re- en 20.6% de los mandibulares: un grupo bastante gran-
saltes (overjets) grandes en aproximadamente 16% de de cuyos integrantes serían pacientes ortodónticos po-
los niños y adolescentes blancos, y en 12.5% de los ne- tenciales.
gros (véase cuadro 8-5). Se observaron mordidas cru- La puntuación promedio de irregularidad de los in-
zadas posteriores en 5.4% de la muestra de blancos y cisivos fue 2.4 mm en el arco maxilar y 2.7 mm en el
en 6.6% de la de negros, con aumentos pequeños en mandibular (cuadro 8-7). Los negros tuvieron pun-
ambas muestras entre la niñez y la adolescencia (véa- tuaciones de alineación de incisivos maxilares y man-
se cuadro 8-5). dibulares significativamente menores que los de raza
blanca y los de origen mexicano, cuyas puntuaciones
de alineación eran estadísticamente similares en ambos
U.S. Public Health Service Survey, arcos. Las puntuaciones promedio de alineación de los
incisivos aumentaron de los ocho a los 11 años de edad
1988-1991 y de los 18 a los 50 años en ambos arcos dentales de to-
En Estados Unidos, Brunelle, Bhat y Lipton47 informados los grupos étnicos (véase cuadro 8-7). La tendencia
ron la incidencia de ciertas características oclusales en a una mayor irregularidad de los incisivos con la edad
personas no internadas. Los datos fueron reunidos en es un factor importante para el diagnóstico, plan de tra-
la Third National Health and Nutrition Examination tamiento y retención de pacientes ortodónticos que tie-
Survey, Phase 1, realizada por el National Center for nen este problema.
Health Statistics entre 1988-1991. Se examinaron tres
grupos raciales (estadounidenses blancos, negros y de Diastema maxilar La prevalencia de un diastema
origen mexicano) de ocho hasta 50 años. entre los incisivos centrales maxilares ( diastema maxi-
lar) de 2 mm o más de ancho se muestra en el cuadro 8-8.
Alineación de los incisivos La alineación de los Cuando se reúnen todos los grupos étnicos, el diaste-
incisivos se midió en milímetros de irregularidad, que ma es significativamente más frecuente en varones que
se sumaron para obtener un índice.21 Una puntuación en mujeres. La prevalencia de diastemas fue significati-
total de cero significaba que los incisivos se encontraban vamente más alta en los de raza negra (16.2%) que en
perfectamente mesiales con respecto a las coronas cani- los de raza blanca (4.9%) u origen mexicano (6.6%), quie-
nas. La distribución de puntuaciones de alineación de nes tuvieron frecuencias de aparición estadísticamente
los incisivos se muestra en el cuadro 8-6. Alrededor de similares. Los niños de ocho a 11 años de edad de to-
25% de las personas encuestadas tenía alineación per- dos los grupos mostraron una prevalencia más alta de
Distribución de las puntuaciones de alineación

de los incisivos maxilares y mandibulares entre
estadounidenses de ocho a 50 años , 1988-199141
0 1 699 24.6 0 1 718 21.9

1 1 609 23.2 1 1 451 20.5
2 1 095 16.7 2 1 190 16.9
3 702 9.6 3 742 10.9
4 535 8.4 4 586 9.2
5 321 6.0 5 368 5.9
6+ 750 11.4 6+ 983 14.7
Puntuaciones promedio de alineación de los incisivos

maxilares y mandibulares , por grupo de edad, sexo
y raza, de estadounidenses de ocho a 50 años
de edad, 1988-199147
Grupos de edad (promedio LEE] en mm)
Alineación maxilar
Todas las personas* 2.4 (0.08) 1.7 (0.10) 2.4 (0.15) 2.6 (0.10)
Varones 2.6 (0.10) 1.5 (0.17) 2.6 (0.18) 2.7 (0.12)
Mujeres 2.3 (0.10) 1.9 (0.15) 2.1 (0.18) 2.4 (0.11)
Raza o etnia
Blancos 2.5 (0.09) 1.7 (0.12) 2.2 (0.20) 2.6 (0.11)
Negros 2.1(0.13)t 1.6 (0.14) 2.2 (0.15) 2.2 (0.14)
Origen mexicano 2.6 (0.10) 1.9 (0.12) 3.0 (0.28) 2.7 (0.12)
Alineación mandibular
Varones 2.9 (0.09)$ 1.5 (0.14) 2.8 (0.16) 3.1 (0.12)
Mujeres 2.6 (0.09) 1.8 (0.19) 2.1 (0.21) 2.8 (0.10)
Raza o etnia
Blancos 2.8 (0.07) 1.6 (0.17) 2.5 (0.20) 3.0 (0.09)
Negros 2.2(0.16)t 1.6 (0.15) 1.8 (0.20) 2.3 (0.17)
Origen mexicano 3.0 (0.11) 1.7 (0.13) 3.1 (0.17) 3.2 (0.13)
* Incluye personas de "otros" orígenes raciales o étnicos.

t Los negros difieren de los blancos y de los de origen mexicano, p x0.01.
t Los varones difieren de las mujeres, p <0.01.
EE, error estándar.
diastema maxilar que los adolescentes de 12 a 17 años da posterior (23.2%) que los de raza blanca (10.0%) y
y que los adultos de 18 a 50 años, sobre todo porque los que los mexicanoestadounidenses (15.3%), que tuvie-
sujetos más jóvenes no tenían un conjunto completo de ron prevalencias estad ísticamente similares de mordi-
dientes permanentes. da cruzada posterior.
Mordida cruzada posterior La prevalencia de Resalte (overjet) Se llama resalte (en inglés, overjet)
mordida cruzada posterior en todos los grupos com- a la distancia horizontal, paralela al plano oclusal, que
binados fue de 9.4%, con pocos cambios entre los ocho existe entre el punto medio de la superficie labial del in-
y los 50 años de edad (cuadro 8-9). No se observó dife- cisivo central inferior más anterior, y el punto medio de
rencia significativa en la prevalencia de mordida cruza- la superficie labial del incisivo central superior más an-
da posterior entre grupos étnicos o por sexos. Todas las terior. El resalte (overjet) es positivo cuando el incisivo
personas se asignaron a cuatro grupos según sus pun- superior es anterior al incisivo inferior, de cero cuando
tuaciones de alineación maxilar; la prevalencia de morel incisivo superior se encuentra directamente por enci-
dida cruzada posterior se estimó para los cuatro gru- ma del inferior y negativo cuando el incisivo inferior es
pos de alineación (cuadro 8-10). La tendencia fue a una anterior al superior. La distribución de resalte (overjet)
mayor prevalencia de mordida cruzada posterior en los entre las personas de ocho a 50 años de edad se muestra
grupos con incisivos mal alineados. No se observó nin- en el cuadro 8-11. Menos de 1% de esta muestra tenía re-
guna diferencia entre sexos. Los sujetos de raza negra salte negativo. Alrededor de 8% de la muestra tenía un
con mala alineación de los incisivos tuvieron un pre- resalte intenso, de 6 mm o más. El resalte por edad, sexo
valencia significativamente mayor de mordida cruza- y raza o etnia para las personas con resalte cero y posi-
Cuadro Prevalencia de diastema maxilar ? 2 mm, por grupo

de edad, sexo, y raza, en estadounidenses
8-8 de ocho a 50 años de edad , 1988- 199147
Grupos de edad (porcentaje de personas [EE])
Ti)das
las edades 8-11 años 12-17 años 18-50 años
Todas las personas 6.5 (0.6) 19.3 (2.4) 6.0 (0.7) 4.8 (0.6)
Varones 7.7 (0.9)* 20.0 (3.7) 7.2 (1.5) 6.2 (0.9)
Mujeres 5.3 (0.5) 18.7 (2.2) 4.8 (1.1) 3.5 (0.5)
Raza o etnia
Blancos 4.9 (0.6) 17.7 (2.7) 5.5 (0.9) 3.2 (0.6)
Varones 6.2 (1.0) 18.5 (4.7) 7.1 (2.2) 4.6 (1.0)
Mujeres 3.8 (0.5) 17.0 (2.6) 3.9 (1.4) 1.9 (0.4)
Negros 16.2(0.9)t 29.4 (3.0) 12.5 (2.5) 14.7 (0.8)
Varones 16.8 (1.3) 27.4 (3.0) 12.4 (4.0) 16.0 (1.4)
Mujeres 15.6 (1.4) 31.5 (4.2) 12.6 (2.0) 13.7 (1.3)
Origen mexicano 6.6 (0.8) 18.2 (3.4) 4.1 (1.8) 5.0 (0.6)
Varones 7.6 (1.1) 19.3 (4.0) 5.0 (2.2) 6.1 (0.9)
Mujeres 5.4 (0.8) 17.0 (3.2) 3.2 (1.5) 3.6 (0.5)
Los varones difieren de las mujeres, p <0.01.

t Los negros difieren de los blancos y los de origen mexicano, p <0.001.
Cuadro Prevalencia de mordida cruzada posterior, por grupo

de edad, sexo y raza , en estadounidenses de ocho
8-9 a 50 años de edad , 1988- 199147
Grupos de edad (porcentaje de personas lEE])
Todas
Varones 9.1 (1.2) 7.2 (2.6) 6.0 (1.5) 10.2 (1.3)
Mujeres 9.6 (0.8) 9.9 (2.0) 9.7 (2.1) 9.5 (1.0)
Raza o etnia
Blancos 9.6 (1.0) 8.8 (1.4) 7.6 (2.1) 10.2 (1.3)
Negros 9.2 (1.1) 6.6 (1.1) 7.7 (2.2) 10.4 (1.2)
Origen mexicano 8.5 (0.9) 6.9 (1.7) 8.4 (1.2) 8.9 (0.9)

Distribución de personas con mordida cruzada posterior, por categoría

de alineación maxilar, grupo de edad, sexo y raza , de estadounidenses
de ocho a 50 años de edad , 1988- 199147
Grupo de alineación maxilar (porcentaje de personas [EE])
Excelente (0) Bueno (1-2 mm) Regular (3-5 mm) Malo (6+ mm)
Todas las edades 7.8 (1.4) 8.0 (0.9) 11.6 (1.6) 11.8 (2.2)
8-11 años 5.4 (1.7) 9.5 (2.2) 10.3 (3.3) 17.9 (7.2)
12-17 años 8.1 (2.7) 5.4 (1.5) 8.1 (3.0) 17.1 (4.7)
18-50 años 8.5 (2.2) 8.6 (1.2) 12.5 (1.9) 10.1 (2.2)
Sexo
Varones 7.8 (2.4) 7.7 (1.2) 11.6 (2.1) 10.9 (2.7)
Mujeres 7.7 (1.3) 8.4 (1.3) 11.7 (2.0) 13.1 (2.4)
Raza o etnia
Blancos 8.3 (1.8) 8.0 (1.0) 13.0 (1.9) 10.0 (2.6)
Negros 5.2 (1.2) 9.0 (1.4) 7.9 (1.3) 23.2(4.8)-
Origen mexicano 6.1 (1.3) 7.9(0.9) 8.6 (1.5) 15.3 (6.7)
* Los negros con mala alineación difieren de los blancos y los de origen mexicano, p <0.01.
tivo se muestra en el cuadro 8-12. El resalte promedio Sobremordida y mordida abierta La sobremor-
en esta muestra fue 2.9 mm. Se observó una tendencia dida es la superposición vertical de los dientes incisivos
a que el resalte (overjet) disminuyera desde las personas cuando los dientes posteriores están en contacto. La so-
más jóvenes a las más viejas, en ambos sexos y en todos bremordida es positiva cuando los incisivos se super-
los grupos de raza o etnia. Los negros tenían un resal- ponen, cero cuando los bordes incisales de los incisi-
te promedio significativamente mayor que los mexica- vos superiores e inferiores están en contacto y negativa
noestadounidenses (véase cuadro 8-12). cuando los bordes incisales están separados en sentido
Cuadro Distribución dei resalte (overjet) en estadounidenses

8-11 de ocho a 50 años de edad , 1988 -199147
Resalte Porcentaje Porcentaje

(mm) de personas acumulativo
Incisivos mandibulares -4 0.3 0.3

-3 0.1 0.4
-2 0.1 0.5
-1 0.3 0.8
Incisivos maxilares 0 4.4 5.2
1 14.0 19.2
2 25.9 45.1
3 23.7 68.8
4 15 . 2 84.0
5 7.7 91.7
6+ 8.3 100.0
Cuadro Puntuación promedio de resalte (overjet ), por edad,

sexo y raza, en estadounidenses de ocho a 50 años
8-12 de edad con puntuaciones cero o positivas, 1988 - 199147
Grupos de edad (promedio IEE] en mm)
Todas
las edades 8-11 años 12-17 años 18 -50 años
Varones 2.9 (0.08) 3.4 (0.05) 3.3 (0.13) 2.7 (0.09)
Mujeres 3.0 (0.05) 3.3 (0.10) 2.8 (0.09) 3.0 (0.05)
Raza o etnia
Blancos 2.9 (0.07) 3.3 (0.07) 3.0 (0.11) 2.9 (0.07)
Negros 3.1 (0.07) 3.7 (0.15) 3.3 (0.13) 29 (0.06)
Origen mexicanot 2.8 (0.06) 3.3 (0.11) 3.0 (0.09) 2.6 (0.05)
Incluye personas de "otros' orígenes raciales-étnicos.

t Los de origen mexicano difieren de los negros no hispanos, p
vertical. La sobremordida negativa es equivalente a la Menos de 5% de la muestra presentaba una mordi-

mordida abierta. da abierta anterior cuando los dientes posteriores esta-
La distribución de personas de ocho a 50 años con ban en oclusión. La mordida abierta promedio para to-
sobremordida cero o positiva se muestra en el cuadro das las personas que tuvieron este cuadro fue 1.1 mm
8-13. Alrededor de 8% de la muestra tenía una sobre- (cuadro 8-15). La mordida abierta promedio fue similar
mordida acentuada, de 6 mm o más, mientras que 9% en varones y mujeres. De todas las personas con mor-
de esta muestra tenía sobremordida cero. La sobremordida abierta, las más jóvenes, de 8 a 11 años, tenían una
dida promedio en la muestra con sobremordidas posi- mordida abierta promedio numéricamente mayor (1.9
tivas y cero fue de unos 3 mm (cuadro 8-14). No se ob- mm) que los grupos de edad de 12 a 17 (1.0 mm) y de
servó diferencia alguna entre sexos ni entre grupos de 18 a 50 (1.0 mm). Esta disminución puede relacionarse
edad. Los blancos tuvieron una sobremordida prome- con el crecimiento e influencias ambientales, como los
dio significativamente mayor (3.1 mm) que los negros hábitos bucales. Los estadounidenses de raza negra tu-
(2.3 mm) y los mexicanoestadounidenses (2.2 mm) (véa- vieron mordida abierta anterior promedio significativa-
se cuadro 8-14). mente mayor (1.6 mm) que los de raza blanca (0.8 mm)
y los de origen mexicano (1.1 mm).
Distribución de la RESUMEN
Cuadro sobremordida en
8-13 estadounidenses de ocho a Aunque el sistema de clasificación de Angle es útil
50 años de edad , 1988-199147 para los clínicos, su uso en estudios epidemiológicos
se ha cuestionado porque los investigadores no estaban
rnro Número Porcentaje de personas de acuerdo en las definiciones de las clases. Además,
muchos aspectos de la maloclusión no están incluidos
0 743 8.8 en el sistema de Angle.4' Estudios más recientes, reali-
1 1 163 14.5 zados en Estados Unidos han medido variables espe-
2 1 478 22.9
cíficas, como la irregularidad de los incisivos, la sobre-
3 1 243 20.5
mordida y el resalte (overjet). A partir de estos datos
4 908 16.5
5 438 9.1 se descubrió que la frecuencia de oclusión cercana a
6+ 360 7.8 lo ideal disminuye entre la niñez y la adolescencia, en
tanto que la de maloclusión intensa aumenta durante
Etiología y prevalencia de la maloclusibn Capítulo 8 101
Sobremordida promedio, por grupo de edad, sexo

y raza, en estadounidenses de ocho a 50 años
de edad, 1988-199147
Grupos de edad (promedio [EE] en mm)
Todas
Varones 3.0 (0.07) 3.2 (0.11) 3.1 (0.14) 2.9 (0.08)
Mujeres 2.8 (0.06) 2.9 (0.11) 2.8 (0.12) 2.7 (0.06)
Raza o etnia
Blancos* 3.1 (0.05) 3.2 (0.09) 3.1 (0.12) 3.0 (0.06)
Negros 2.3 (0.08) 2.6 (0.12) 2.3 (0.11) 2.2 (0.07)
Origen mexicano 2.2 (0.08) 2.7 (0.10) 2.6 (0.18) 2.1 (0.07)
* Los blancos difieren de los negros y de origen mexicano, p <0.001.

t EE, error estándar.
esta misma transición de crecimiento en estadouniden- tan tratamiento. Los beneficios funcionales, estéticos y
ses de raza blanca y negra. Más específicamente, la mala psíquicos del tratamiento ortodóntico aseguran una de-
alineación de los incisivos aumentó entre la niñez y la manda continua de estos servicios por parte de las per-
madurez en estadounidenses de raza blanca y negra y sonas afectadas por una maloclusión.
de origen mexicano, en tanto que el diastema maxilar
y el resalte (overjet) se redujeron durante el crecimiento REFERENCIAS
en estos mismos grupos.
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Mordida abierta promedio de estadounidenses

L_I S de ocho a 50 años de edad con mordida abierta,
por grupo de edad, sexo y raza, 1988-199147
Grupos de edad (promedio [EE] en mm)
Todas
Todas las edades 1.1 (0.13) 1.9 (0.34) 1.0 (0.25) 1.0 (0.13)
Varones 1.0 (0.17) 1.5 (0.42) 0.9 (0.42) 1.0 (0.19)
Mujeres 1.2 (0.14) 2.1 (0.40) 1.2 (0.33) 1.0 (0.13)
Raza o etnia
Blancos 0.8 (0.12) 2.1 (0.51) 0.6 (0.33) 0.6 (0.09)
Negros* 1.6 (0.16) 1.8 (0.42) 1.6 (0.36) 1.6 (0.19)
Origen mexicano 1.1 (0.09) 1.2 (0.19) 1.3 (0.26) 1.1 (0.13)
* Los negros difieren de los blancos y los de origen mexicano, p <0.001.

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1341, 1967.
oclusión normal división 1 problemas de salud desplazamiento funcional
morfología facial subdivisión pertinentes externo
norma de diagnóstico división 2 historia dental mordida en tijera
norma objetiva subdivisión articulación síndrome de Brodie
norma biométrica clase III temporomandibular radiografía panorámica
norma subjetiva subdivisión forma de la cara estudio bucal periapical
norma terapéutica diagrama de Venn hueco interlabial dientes ausentes
valor promedio alineación sonrisa gingival congénitos
intervalo de valores perfil relación anteroposterior dientes impactados
relación molar desviación transversal de los primeros molares y dilaceración de la raíz
angulación de la corona desviación sagita) caninos altura del hueso alveolar
inclinación de la corona desviación vertical resalte (overjet) estado periodontal
rotaciones desviación transagital mordida cruzada anterior dientes supernumerarios
espacios desviación sagitovertical desplazamiento funcional resorción de la raíz
plano oclusal desviación verticotransversal anterior cuadros patológicos
clasificación de Angle desviación transagitovertical sobremordida radiografía cefalométrica de
clase 1 maloclusión mordida abierta perfil
clase II motivo de consulta mordida cruzada posterior
Los dentistas deben estar capacitados para proporcio- ortodóntico más importante que un dentista puede pro-
nar un diagnóstico ortodóntico al paciente, y los clíni- porcionar a sus pacientes. La maloclusión es demasia-
cos estar en condiciones de reconocer la oclusión nor- do frecuente en todos los casos (véase capítulo S), y tie-
mal y la morfología facial normal, diferenciar lo normal ne una repercusión importante en la función y estética
de lo anormal y hacer esto en las denticiones primaria, de toda la dentición; de hecho, tiene un impacto per-
mixta y del adulto. Además, los dentistas deben saber judicial en la autoestima de muchos niños, adolescen-
cuándo tratar y cuándo derivar a los pacientes con tes y adultos.' Si una maloclusión no es reconocida por
maloclusiones a un profesional con la especialización el dentista o el paciente, no puede evaluarse y tratar-
adecuada. se. Una evaluación ortodóntica también debe propor-
El reconocimiento e informe de una maloclusión, o cionar al paciente opciones del tratamiento que es ne-
de un cuadro que podría conducir a ella, es el servicio cesario considerar.
Diagnóstico ortodóntico y plan de tratamiento Capítulo 9 107
Si un paciente presenta una maloclusión, se procede nido el intervalo normal en forma arbitraria, incluyendo
según la siguiente secuencia de pasos: todos los valores de las medidas de una variable bio-
1. Reconocer la maloclusión en un examen inicial e lógica con distribución normal, que se encuentren una
informar del hallazgo al paciente o a sus padres. desviación (desvío) estándar por encima y por debajo
2. Obtener registros o derivar al paciente a un colega del valor promedio, para una muestra representativa
ampliamente especializado. de sujetos normales (véase capítulo 3). Por tanto, los
3. Formular un diagnóstico a partir de los registros. valores normales de una variable en particular com-
4. Desarrollar un plan de tratamiento. prenden alrededor de 68%, de todos los valores de la
5. Analizar con el paciente y sus padres el diagnós- medida obtenidos en una muestra de individuos nor-
tico y el plan de tratamiento. males, suponiendo que las medidas de la variable sigan
El tratamiento empieza después de llegar a un acuer- una distribución estadística normal. Esta dispersión de
do de todas las partes durante la cita de discusión. valores describe la variabilidad normal inherente a los
seres humanos.
El concepto de norma terapéutica o meta del trata-
Concepto de oclusión y morfología miento es valioso en ortodoncia, porque indica al clínico
facial normales un objetivo razonable del tratamiento que reconoce las li-
mitaciones impuestas por la morfología, el estado de cre-
Para describir en forma adecuada la oclusión anor-
cimiento y la función en un individuo determinado. En
mal, es necesario ponerse de acuerdo acerca de lo que
consecuencia, en algunos casos las metas del tratamien-
se entiende por oclusión normal y forma facial normal.
to incluyen valores anormales. Por ejemplo, no todos los
Koskiz definió varias normas que deben seguir los orto-
pacientes deben tratarse para obtener el valor promedio
doncistas.
de una norma biométrica, como un ángulo de 90 grados
Una norma de diagnóstico ayuda a establecer has-
entre los incisivos inferiores y el plano mandibular. En
ta qué punto un paciente se desvía de lo normal. Una
algunos pacientes puede ser beneficioso el tratamiento
norma objetiva se basa en una técnica de medición re-
para obtener esta relación angular. Sin embargo, los que
producible, confiable y basada en métodos científicos.
tienen un ángulo de plano mandibular alto (o sea empi-
Una norma biométrica es una norma objetiva, deri-
nado) a menudo se tratan mejor llevándolos a un ángu-
vada de la medida de una variable biológica en una
lo de los incisivos inferiores con el plano mandibular de
muestra aleatoria de personas consideradas normales.
menos de 90 grados. En forma similar, los pacientes con
Las normas cefalométricas y de ancho de arco son ejem-
ángulo de plano mandibular bajo (es decir, ángulos de
plos de normas biométricas cuantitativas. Las clases de
plano mandibular llanos) normalmente se tratan mejor
Angle de maloclusión son ejemplos de normas biomé-
llevándolos a un ángulo de incisivos inferiores con res-
tricas cualitativas. Una norma subjetiva se basa sola-
pecto al plano mandibular superior a 90 grados.
mente en el juicio y prejuicios personales. Una norma
La mayoría de las personas tienden a estar de acuer-
terapéutica es en esencia una meta del tratamiento de
do en que las normas objetivas son preferibles a las sub-
un paciente en particular. Las normas de diagnóstico y
jetivas, pero también en que es mejor no usar los valores
las metas del tratamiento normalmente no son la misma
promedio de las normas de diagnóstico como objetivos
cosa, debido a la gran variación en la morfología, fisio-
de tratamiento absolutos.
logía y estado de crecimiento de los pacientes.
Oclusión normal e ideal

Diferencia entre el promedio
La oclusión normal es frecuente en una población, en
y el intervalo de relaciones normales tanto que la oclusión ideal es una rareza. La oclusión
El promedio, calculado a partir de medidas cuantitati- normal incluye variaciones en las posiciones de los
vas de una variable biológica, como el que se usa en el dientes y relaciones que divergen ligeramente de lo
diagnóstico ortodóntico, es considerado la norma por ideal (fig. 9-1).
algunos autores. Sin embargo, es probable que en gene-
ral ningún individuo por sí solo de una muestra alea- Angle Este autor3 describió la oclusión normal como
toria de personas normales tenga el valor promedio de una hilera de dientes dispuesta de manera uniforme, co-
una variable en particular, mucho menos de varias de locada en una curva elegante, con armonía entre los ar-
ellas. Lo "normal", con respecto a las variables bioló- cos superiores e inferiores. Según Angle, la clave de la
gicas ortodónticas, consiste en un intervalo o gama de oclusión normal en adultos es la relación anteroposte-
valores, en lugar de ser simplemente el valor promedio. rior entre los primeros molares superior e inferior. Su
La mayoría de los investigadores y clínicos han defi- concepto de oclusión normal es en esencia la descrip-
lub Sección II Diagnóstico
Fig. 9-1 . Oclusión normal en una mujer adulta.
ción de una oclusión ideal. Este autor afirmó que el co- normal durante la erupción de los dientes y para el
nocimiento de la oclusión normal debe incluir el de las mantenimiento de una buena oclusión. Afirmaba que
relaciones normales de las superficies oclusales de los la oclusión normal de los dientes es mantenida en pri-
dientes permanentes y primarios, sus formas y estruc- mer lugar por los planos oclusales inclinados de las cús-
turas, así como el crecimiento y desarrollo de dientes, pides; en segundo, por el apoyo que proporciona la ar-
mandíbulas y músculos. Angle pensaba que los prime- monía de tamaño de los arcos superiores e inferiores, y
ros molares y los caninos eran los dientes más confia- en tercer lugar por la influencia de los músculos en sen-
bles. Su descripción de las relaciones de los primeros tido labial, bucal y lingual. Su conclusión era que es-
molares y caninos en la oclusión normal era y sigue tos mismos tres factores también son importantes para
siendo una observación fundamental, en la que se ba- mantener una maloclusión.
san los diagnósticos odontológicos en general y los or-
todónticos en particular. Angle decía lo siguiente: Begg El concepto de Begg de oclusión normal4 difie-
re mucho del de Angle. Begg concluyó que la oclusión
En la oclusión normal, la cúspide mesiobucal del primer normal de los pueblos primitivos es la verdadera oclu-
molar superior calza en la fosa existente entre las cúspi- sión normal de los seres humanos. Las denticiones de
des bucales mesial y distal del [primer molar] inferior. los aborígenes australianos de vida rural, que él estu-
Las vertientes mesial y distal de la cúspide mesiobucal dió, se caracterizaban por el intenso roce que producía
del primer molar superior calzan entre las cúspides en la mayoría de adultos la relación de extremo con ex-
bucales mesial y dista¡ del primer molar inferior. Las tremo de los incisivos, la ubicación mesial del arco man-
vertientes de la cúspide distobucal [del primer molar
dibular, y el uso oclusal e interproximal que reducía el
superior] calzan entre la cúspide distobucal del primer
tamaño de los dientes y la incidencia de apiñamiento.
[molar] inferior y la cúspide mesiobucal del segun-
do [molar] inferior. Las vertientes mesiales del [cani- Este autor consideraba anormales los dientes caninos
no] superior [ocluyen] con la vertiente distal del [ca- relativamente no desgastados, de los europeos de vida
nino] inferior; la vertiente distal del [canino] superior urbana, y les atribuía el origen de los problemas pe-
ocluye con la vertiente mesial de la cúspide bucal del riodontales, de caries y oclusales tan frecuentes en esta
primer [premolar] inferior. Cada uno de los dientes de población. El desgaste interproximal de los dientes que
ambas mandíbulas tiene dos antagonistas o apoyos en Begg encontró en los restos esqueléticos de aborígenes
la mandíbula opuesta, excepto los centrales inferiores y australianos, le proporcionó la base racional para la ex-
los terceros molares superiores. tracción de piezas dentarias en europeos de vida urba-
na que tenían maloclusiones. La tendencia de Begg a
Angle subrayó la importancia de la interdigitación de extraer los dientes permanentes en el curso del trata-
las cúspides para el establecimiento de una oclusión miento ortodóntico contrasta en alto grado con la de-
as seis claves de Andrews para la oclusión normal en la dentición adulta
1. Relación molar: la cúspide mesiobucal del primer b. Los dientes superiores posteriores están inclinados
molar superior ocluye con la fosa entre la cúspide hacia lingual, en forma similar desde los caninos
mesiobucal y media del primer molar inferior. La hasta los premolares. Las coronas molares
cúspide dístobucal del primer molar superior contacta superiores están ligeramente más inclinadas que los
con la cúspide mesiobucal del segundo molar inferior. caninos y premolares.
2. Angulación de la corona: todas las coronas de los c. Los dientes posteriores inferiores están inclinados
dientes están anguladas hacia mesial (inclinación hacia lingual, progresivamente más desde los
mesiodistal). caninos a los molares.
3. Inclinación de la corona : inclinación significa la 4. Rotaciones : no hay rotaciones presentes.
inclinación labiolingual o bucolingual de las coronas de 5. Espacios : no hay espacios presentes entre los dientes.
los dientes. 6. Plano oclusal : el plano es llano o ligeramente curvo.
a. Los incisivos están inclinados hacia la superficie
bucal o labial.
Andrews LE.. Am J Orthod, 1972;62:296-309
terminación de Angle de evitar la extracción de piezas ciones morfológicas de la dentición y de las estructuras
durante el tratamiento. de apoyo hacen que las oclusiones tratadas no siem-
pre sean ideales, sino que a veces contengan una o más
características anormales. Uno de los desafíos del diag-
CLAVES DE LA OCLUSIÓN NORMAL nóstico es definir si la meta del tratamiento ortodóntico,
en un paciente determinado, es una oclusión normal o
Está claro que Andrewss describió una oclusión ideal en una oclusión aceptable que incorpore algunas caracte-
lugar de una oclusión normal (recuadro 9-1). La oclu- rísticas anormales.
sión ideal, descrita por Angle y Andrews, sirve como
un parangón de la excelencia oclusal, que proporciona
a los clínicos una meta de tratamiento a la que pueden CLASIFICACIÓN DE LA MALOCLUSIÓN
aspirar. La figura 9-2 muestra una oclusión ideal en res-
tos esqueléticos, en la cual están presentes los 32 dien- La clasificación etiológica es la de uso normal en medi-
tes del adulto. La figura 9-3 muestra una oclusión ideal cina. Sin embargo, la maloclusión tiene un etiología
la dentición primaria (véase capítulo 5). Las varia- compleja o desconocida en la mayor parte de los casos
g. 9-2. A, vista frontal de una oclusión ideal en los restos esqueléticos de un adulto. B, vista de perfil del mismo cráneo. La línea axial vertical que pasa
través de la punta de la cúspide mesiobucal del primer molar maxilar continúa la línea axial vertical que atraviesa la fosa bucal del primer molar mandi-
ular. La línea axial vertical que atraviesa la punta de la cúspide de los caninos maxilares continúa la línea vertical que divide la tronera entre el canino man-
dibular y el primer premolar.
110 Sección II Diagnóstico
Fig. 9-3. Oclusión ideal en una dentición primaria.
(véase capítulo 8). Debido a que la maloclusión es una dientes, sino también la información acerca del ancho
anomalía morfológica, la mayor parte de las clasificacio- del arco, la retrusión o protrusión de la mandíbula, los
nes se basan principalmente en la morfología. Las cla- efectos de la maloclusión sobre la cara, la función anor-
sificaciones morfológicas son por naturaleza engaño- mal de los labios, y la asociación de obstrucción nasal y
sas, ya que en ella se supone que todos los individuos respiración bucal con la maloclusión. El autor escribió
con una clase o tipo determinado de maloclusión tienen sus descripciones de maloclusiones más de 30 años an-
una causa común. Los ortodoncistas se han referido a tes de la aparición de la radiografía cefalométrica. En
menudo a tratamientos de clases 1 o II como si las cau- pacientes con relaciones esqueléticas normales entre
sas de todas las maloclusiones de estas clases fueran las el maxilar y la mandíbula, las medidas cefalométricas
mismas. Se trata de un uso inadecuado de la clasifica- ayudan a los clínicos a diferenciar las maloclusiones de
ción morfológica de las maloclusiones. clases II y III con mayor precisión que en quienes tie-
nen relaciones anormales entre el maxilar y la mandíbu-
la. Además, con la radiografía cefalométrica se hace más
Clasificación de Angle
fácil establecer si la discrepancia existe en una o ambas
Angle3 describió siete malposiciones de los dientes indi- mandíbulas (véase capítulo 10).
viduales: 1) bucal o labial, 2) lingual, 3) mesial, 4) dis-
tal, 5) torso (rotado), 6) infra (sin erupción suficiente
Nomenclatura clínica de la maloclusión
como para alcanzar el plano oclusal) y 7) supra (erup-
ción hasta el plano oclusal y más allá). Estas malposicio- La oclusión de los primeros molares y caninos en ambos
nes de los dientes individuales pueden usarse para des- lados del arco se registra en la visita de revisión. Para
cribir con mayor precisión una maloclusión. una oclusión de clase 1 la nomenclatura oclusal debe
El sistema de clasificación de las maloclusiones pro- ser 1, 1, 1, 1 desde los molares derechos a los izquierdos.
puesto por Angle3 se usa ampliamente; es un medio ex- Esta nomenclatura alerta al clínico con rapidez sobre la
celente de descripción general que dentro de la pro- presencia o ausencia de problemas anteroposteriores en
fesión ha facilitado la comunicación sobre diferentes una oclusión.
maloclusiones (fig. 9-4). El sistema describe básicamen- Las posiciones del molar y los caninos a menudo no
te las relaciones anteroposteriores de los primeros mo- son totalmente de clase 1, II o III, sino que tienen una
lares y caninos permanentes. relación intermedia. En consecuencia, los molares y ca-
Como puede verse en la información presentada en ninos que se encuentran entre una clase 1 y una clase
el recuadro 9-2, Angle3 no sólo incluyó en su descrip- II se denominan maloclusiones de extremo a extremo (no-
ción de maloclusiones las posiciones y relaciones de los menclatura E), y los que se encuentran entre una clase
A-C
D-F
G-I
J-L
Fig. 9-4. Clases de maloclusión. A a C, clase I. D a F, clase II, división 1. G a I, clase II, división 2. J a L, clase H. En las diferentes clases de maloclusión,
las líneas axiales verticales que atraviesan las puntas de la cúspide mesiobucal de los primeros molares maxilares tienen diferentes relaciones con las líneas
axiales verticales que atraviesan las fosas bucales de los primeros molares mandibulares. Una variación similar entre las clases de maloclusión se observa en
las relaciones entre las líneas axiales verticales que atraviesan la punta de la cúspide de los caninos maxilares y las líneas verticales que bisecan las troneras
entre los caninos mandibulares y los primeros premolares.
1 y una clase III se llaman maloclusiones súper I (nomen-

Gravedad de la maloclusión
clatura SI). Estos refinamientos de las clases cualitati-
vas de Angle ayudan a los clínicos a describir mejor una
y lista de problemas
oclusión. La nomenclatura oclusal revela asimetrías bi- J.L. Ackerman y W.R. Proffit6 crearon un diagrama de
laterales y la gravedad de una maloclusión; por ejem- Venn que ayudó a describir con mayor precisión la gra-
plo, una oclusión de clase II leve (E-E-E-E) puede dife- vedad de las maloclusiones. Se trató de un intento de
renciarse de una que es totalmente clase II (II, II, II, II). diferenciar los muchos tipos diferentes de problemas
Los principios generales del sistema de clasificación que se observan en cada uno de los casos de maloclu-
de Angle pueden aplicarse a las denticiones primarias sión definidos por Angle. Estos autores agregaron otros
y mixtas (véase capítulo 5). cuatro factores a las clases de maloclusión mesiodistal
Recuadro
Sistema de clasificación de Angle
9-2
Clase 1: la posición mesiodistal relativa de los arcos superior, arracimado (apiñado) de los incisivos superiores,
dentales es normal; los primeros molares permanentes con superposición e inclinación lingual y función nasal y
están habitualmente en oclusión normal, aunque uno o labial normal.
más dientes pueden estar en malposición lingual o bucal; Subdivisión : la maloclusión de subdivisión de clase 11,
las maloclusiones por lo general se limitan a los dientes división 2, presenta una relación oclusal normal en un
anteriores. lado de los arcos y una maloclusión de clase lI del otro
Clase II: las relaciones mesiodistales relativas de los lado.
arcos dentales son anormales; todos los dientes inferiores Clase III: las relaciones mesiodistales relativas de los
ocluyen en puntos distales respecto de lo normal, lo que arcos son anormales; todos los dientes inferiores ocluyen
produce una notable desarmonía en la región incisiva en un punto mesial respecto de lo normal, lo que produce
y en las líneas faciales. En la clase II total, la cúspide una notable desarmonía de la región incisiva y de las
dístobucal del primer molar permanente calza dentro de líneas faciales. En la clase 111 total, la cúspide bucal del
la fosa entre las cúspides mesial y mesiobucal del primer segundo premolar superior calza en la fosa entre las
molar inferior. La mandíbula es retrusiva (en una posición cúspides mesiobucal y mesiobucal del primer molar
más posterior o dorsal de lo normal). inferior. El ordenamiento de los dientes varía desde una
División 1: la maloclusión de clase II, división 1, se alineación uniforme al apiñamiento y superposición,
caracteriza por un arco superior estrecho, incisivos en especial en el arco superior. Los incisivos y caninos
superiores alargados y protruyentes, función anormal inferiores están inclinados en sentido lingual por la
de los labios y alguna forma de obstrucción nasal y presión del labio inferior en su esfuerzo por cerrar la
respiración bucal. boca. La mandíbula es protrusiva (en una posición más
Subdivisión : una maloclusión de subdivisión de clase II, anterior o ventral de lo normal). La unión de las líneas
división 1, tiene una relación oclusal normal en un lado faciales es notable y a veces produce una deformidad
de los arcos v una oclusión de clase II en el otro lado. pronunciada.
Estos pacientes también son respiradores bucales. Subdivisión: la desarmonía es de menor magnitud,
División 2: las maloelusiones de clase 11, división 2, con una oclusión normal de un lado de los arcos y una
se caracterizan por un ligero estrechamiento del arco oclusión de clase 111 del otro.
De Angle EH. Dental Cosmos, 1899;41:248-264; 350-357.
de Angle (sagitales): una evaluación de la alineación de MORFOLOGÍA FACIAL, OCLUSIÓN

los dientes, un perfil facial, los problemas transversales
y los problemas verticales. Los pacientes con combina-
Y MALOCLUSIÓN
ciones de problemas en dos o los tres planos del espa-
cio tenían maloclusiones más graves que quienes pre- Los perfiles faciales a veces pueden revelar problemas
sentaban menos problemas. de maloclusión subyacentes. Las relaciones anteropos-
Es obvio que un solo problema de alineación en un teriores entre el maxilar y la mandíbula se observan en
paciente se trata con más facilidad que otro que afecta los tres tipos básicos de perfiles. Los pacientes con un
los tres planos del espacio. Este sistema puede ayudar a perfil recto normalmente tienen oclusiones normales o
un ortodoncista a organizar una lista de problemas para maloclusiones de clase I. En los que tienen perfiles con-
un paciente determinado, al tiempo que le permite una vexos es mayor la probabilidad de que haya una malo-
mejor comprensión de la duración y dificultad del tra- clusión de clase II, vinculada con una mandíbula retru-
tamiento propuesto al paciente. Después de hacer una siva o quizá con un maxilar protruyente (fig. 9-5). En
lista de problemas, se crea un plan de tratamiento que los pacientes con perfil cóncavo es menos probable la
contemple cada uno de ellos.' En algunos problemas presencia de una maloclusión de clase III relacionada
oclusales y faciales asociados, el tratamiento ortodónti- con un maxilar retruido, una mandíbula protruyente o
co, o incluso el quirúrgico y el ortodóntico combinados, ambas cosas.
no pueden corregir hasta lograr una forma y función to- Los perfiles faciales también pueden revelar proble-
talmente normales. No obstante, el plan de tratamien- mas de crecimiento en la dimensión vertical. El creci-
to ortodóntico debe intentar corregir tantos problemas miento vertical excesivo de la cara puede llevar a una
como sea posible. maloclusión con mordida abierta anterior, labios sepa-
maloclusiones de clases 1, II, y III (fig. 9-7). Como resul-

Nueve categorías del diagrama tado de estas observaciones, el clínico debe comprender
de Ackerman y Profitt que la presencia de un tipo particular del perfil facial no
siempre indica la clase de maloclusión de Angle.
Por tanto, el examen de la cara del paciente es par-
1. Alineación (espaciamiento, apiñamiento)
te importante de la evaluación ortodóntica. Los pacien-
2. Perfil (convexo, recto, cóncavo)
3. Desviación transversal (mordidas cruzadas) tes con perfiles convexos o cóncavos, o anomalías ver-
4. Desviación sagital (clase de Angle) ticales obvias en la forma facial, relacionadas con una
5. Desviación vertical (mordida profunda, mordida maloclusión, tienen problemas graves que requieren
abierta) tratamiento exhaustivo y a veces cirugía ortognática.
6. Desviación transagital (combinación de mordida Por otro lado, quienes presentan maloclusiones rela-
cruzada y clase de Angle) cionadas con proporciones faciales normales tienen un
7. Desviación sagitovertical (combinación de clase de pronóstico mejor para el tratamiento que los que pre-
Angle y mordida profunda o abierta) sentan maloclusiones relacionadas con proporciones fa-
8. Desviación verticotransversal (combinación de ciales anormales.
mordida profunda o mordida abierta con mordida
cruzada)
9. Desviación transsagitovertical (combinación de
problemas en los tres planos del espacio)
EXAMEN Y REGISTROS ORTODÓNTICOS
La obtención de datos a partir de las observaciones
directas en un paciente y del interrogatorio, así como
de radiografías, modelos de yeso y fotografías, consti-
rados en reposo, sonrisa gingival y ángulo aumentado tuyen un cuerpo de información esencial para formular
entre las ramas y el cuerpo de la mandíbula. Las altu- un diagnóstico y establecer un plan de tratamiento. El
ras verticales largas de la cara pueden relacionarse con cuidado que se ha tenido en la obtención del registro se
maloclusiones de clases 1, II y III (fig. 9-6). El crecimien- refleja en el diagnóstico y tratamiento del paciente.
to vertical insuficiente de la cara puede producir una Los datos que suelen obtenerse antes de tratar a un
maloclusión con sobremordida profunda (overclosed), paciente que requiere tratamiento ortodóntico provie-
labios redundantes, superpuestos, y ángulo disminui- nen de un examen clínico, con registro de la salud gene-
do entre las ramas y el cuerpo de la mandíbula. Las al- ral y antecedentes odontológicos del paciente, impresio-
turas verticales cortas de la cara pueden vincularse con nes para los modelos de yeso de los dientes, fotografías
A B C
Fig. 9-5 . A, perfil recto, clase 1. B, perfil convexo, clase Il, división 1. C, perfil cóncavo, clase M.
A B C
Fig. 9-6. Perfiles de crecimiento vertical largo. A, clase 1. B, clase Il, división 1 C, clase III,
intrabucales y faciales (tomas de frente y perfil), un es- complejas o desequilibrios de crecimiento faciales rela-
tudio de toda la boca con radiografías periapicales o cionados con maloclusiones de clases II y III, deben ser
una radiografía panorámica (o ambas) y una radiogra- tratados por un ortodoncista.
fía cefalométrica de perfil. Tras la evaluación de estos re- Cuando comienza el tratamiento, la obtención del re-
gistros se tiene una impresión acerca del nivel de creci- gistro continúa en la forma de notas de avance del tra-
miento del paciente, de la gravedad de la maloclusión, tamiento tomadas en cada visita. Este último también
del diseño del aparato apropiado y del pronóstico del puede evaluarse mediante radiografías y otros regis-
tratamiento. Los pacientes con maloclusiones de clase 1 tros. Cuando el tratamiento activo concluye, se toman
A B C
Fig. 9-7 . Perfiles de crecimiento vertical corto. A, clase II, división 1. B, clase II, división 2. C, clase M.
nuevos registros. Luego se vigila al paciente, durante la maloclusión asociada. La descripción precisa de la for-
fase de retención del tratamiento. Los registros de re- ma facial requiere medidas antropométricas o análisis
tención permiten la evaluación de cualquier cambio que de cefalogramas. En las personas con características fa-
afecte a la oclusión después del tratamiento. ciales normales, los labios en reposo están juntos o sólo
ligeramente separados.
Los pacientes con huecos interlabiales grandes tie-
Historia del paciente nen labios cortos o un crecimiento vertical anterior ex-
cesivo.
y evaluación facial Una sonrisa gingival , que es aquella que revela gran
El examen del paciente y el análisis de los registros se parte de las encías sobre los incisivos maxilares, es otro
resumen en historias clínicas (figs. 9-8 y 9-9). El motivo signo de un labio superior corto o de crecimiento verti-
de consulta del paciente debe registrarse en primer cal anterior maxilar excesivo.
lugar. ¿Por qué se buscó tratamiento? En algunos
casos el tratamiento ortodóntico no es necesario o no
es aconsejable. Por ejemplo, un diastema maxilar ante-
EXAMEN DENTAL
rior con una oclusión normal en otros aspectos, puede
cerrarse mejor con resina mixta (composite) como mate-
Un examen de la dentición incluye el recuento de los
rial de restauración. Si el examen clínico revela proble-
dientes erupcionados, primarios y permanentes, y el
mas oclusales que requieren tratamiento, la obtención
registro del estado periodontal y de reparaciones. Antes
de registros adicionales comienza con el consentimiento
de comenzar el tratamiento ortodóntico debe tratarse
del paciente.
cualquier enfermedad periodontal, caries o problemas
Se hace una lista de los problemas de salud perti-
endodónticos.
nentes que podrían influir en el tratamiento, incluidas
las medicaciones prescritas. Para determinar si se nece-
sita premedicación, puede ser necesario consultar con Relaciones dentales
el médico del paciente. Asimismo, si alguno presenta
dificultad importante para respirar por la nariz, corres-
anteroposteriores
ponde consultar con un otorrinolaringólogo. En el caso Las relaciones dentales se registran mediante un exa-
de adultos mayores es importante la información acer- men en el sillón; luego se confirman y complementan
ca de la densidad ósea (véase capítulo 28). por medio de una evaluación de los modelos dentales.
Luego se registra la historia dental del paciente, in- La clasificación de Angle es una observación importante
cluyendo notas sobre cualquier traumatismo de la cara para una evaluación ortodóntica. Es mejor usar trata-
y los dientes. miento limitado para las maloclusiones de clase 1 con
Es indispensable un examen de la articulación tem- desviaciones menores de la oclusión normal. Se regis-
poromandibular (ATM). Los estudios indican que la entra la relación anteroposterior de los primeros mola-
fermedad de la ATM no mejora ni empeora como resul- res y caninos con los dientes en oclusión céntrica (OC).
tado del tratamiento ortodóntico, por lo que antes del Después de registrar las relaciones de molares y cani-
tratamiento es necesario obtener un registro de sínto- nos, la oclusión se clasifica según el sistema de Angle.3
mas de la ATM. Para algunos trastornos de la ATM que Algunos pacientes tienen una relación molar de clase I y
se detectan durante el examen pretratamiento, el trata- una canina de clase II. Las oclusiones de estos pacientes
miento ortodóntico puede ser beneficioso, en tanto que se ubican en la clase 1 y debe anotarse que tienen carac-
otros trastornos pueden complicar el tratamiento o ser terísticas de clase II. Cuando los molares de la denti-
una contraindicación de éste. La derivación a un espe- ción permanente son de extremo a extremo o de punta
cialista en diagnóstico y tratamiento de trastornos de la de cúspide a punta de cúspide, la oclusión se clasifica
ATM es una decisión prudente cuando los síntomas, los como maloclusión de clase II. Una relación molar de
datos radiográficos y la historia clínica sugieren la pre- extremo a extremo se considera normal en la dentición
sencia de un trastorno complicado. Debe obtenerse con- mixta temprana (véase capítulo 5), pero no en la per-
sentimiento informado para el tratamiento ortodóntico, manente.
cuando los pacientes dan resultados positivos. El resalte (overjet) es la distancia entre la superfi-
La forma de la cara puede evaluarse por observación cie labial del incisivo central mandibular más labial y
directa y de las fotografías faciales. Los pacientes con el borde incisal del incisivo central maxilar más labial,
oclusión normal tienen una amplia variedad de formas cuando los dientes están en OC. La distancia se mide
faciales. Sin embargo, cuando la forma facial se desvía paralela al plano oclusal mediante calibradores (fig.
de lo normal, aumenta la probabilidad de que haya una 9-10). El resalte (overjet) se mide mejor en modelos de
EXAMEN ORTODÓNTICOY DIAGNÓSTICO
Fecha del examen
Nombre del paciente Fecha de nacimiento Sexo

(apellido paterno ) ( apellido materno ) ( nombre)
1. Motivo de consulta
2. Historia médica y examen de las vías aéreas
a. Salud general
b. Cuadros importantes (p. ej., que necesitan premedicación antibiótica)
c. Fármacos prescriptos
d. Amígdalas y adenoides normales agrandadas
e. Vía aérea nasal: abierta obstruida respiración bucal
3. Historia dental
a. Hábitos: digital lengua labio
Bruxismo Instrumentos musicales
b. Traumatismos de cara y dientes:
c. Tratamiento ortodóntico anterior
4. EXAMEN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR : síntomas
dolor historia
5. Forma facial
a: Frontal:
1) bilateral: simetría asimetría
b. Perfil: recto convexo cóncavo
c. Posiciones ante roposteriores de las mandíbulas:
1) Maxilar: normal protruyente retrusivo
2) Mandíbula: normal protruyente retrusiva
d. Vertical:
a. Cara: normal larga corta
e. Labio :
1) Juntos en oclusión céntrica cuando están relajados
2) Separados en oclusión céntrica cuando están relajados
3) Sonrisa gingival
6. Dentición
A. Fase de dentición: Primaria Mixta (Temprana) (Tardía) Permanente
B. Número de dientes adultos erupcionados: Inc SI-, Can S1_, P1 SI, P2 S-1
Ml S_I-, M2 S-1
C. Estado periodontal: (Todos los adultos deben tener pruebas periodontales recientes.)
Retracción gingival Frenillo anormal
D. Estado de restauración: Caries Endodoncias
Restauraciones protésicas
Fig. 9-8. Formulario para examen y diagnóstico ortodóntico.

d
Anteroposterior
E. Clasificación de Anale: Clase I -Clase 11-1 Clase 11-2 Clase III
Molar Derecho Canino derecho Canino izquierdo Molar izquierdo
(Opciones : III, Si [Super¡], 1, E, II)
F. Resalte (over'et incisivo: (mm) Borde a borde Mordida cruzada anterior
Vertical
G. Sobremordida (%) Mordida abierta anterior (mm) Mordida abierta posterior (mm)
Transversal
H. Líneas medias dentales a la cara (mm): Superior Inferior
1. Mordida cruzada posterior: Unilateral Bilateral
Mordida en tijeras Diferencia de ancho intermolar (mm)
J. Asimetría de los arcos dentales
Desplazamientos funcionales en cierre : Anteroposterior Transversal
Pérdida prematura de dientes caducos:
Tamaño de los dientes o tamaño del arco : Espacio excesivo Adecuado Apiñado
Maxilar
Mandíbula
Análisis radiográfico:
Dientes ausentes Dientes supernumerarios
Dientes impactados Resorción de la raíz
Dilaceración de la raíz Patología periapical
Altura del hueso alveolar Otros
Resumen de hallazgos diagnósticos y lista de problemas
1. Motivo de consulta
2. Historia médica
Historia dental
Forma facial
Dentición:
a. Estado periodontal
b. Estado restaurativo
c. Clase de Angle: RM RC LC
d. Sobremordida (%) Resalte (overjet) (mm)
e. Mordida cruzada (anterior) (posterior)
f. Desplazamientos funcionales
g. Apiñamiento o espaciamiento (mm) S I Diferencia de ancho molar (mm)
h. Hallazgos radiográficos
6. Lista de problemas ortodónticos:
1.
2.
3.
4.
Fig. 9-8 . Continuación. Véase pie en la página anterior.

PLAN DE TRATAMIENTO
1. Metas (en respuesta a la lista de problemas):
2. Fuente(s) de anclaje:
3. Factores complicantes:
PLAN DE APARATOS
1. Dibujo del aparato re movible:
2. Descripción del aparato fijo:
PLAN DE RETENCIÓN
1. Descripción del aparato:
2. Recomendación al paciente respecto al tiempo de uso de los retenedores:
Fig. 9-9. Formulario de plan de tratamiento.
estudio que se posicionan en OC; su valor promedio en desplazamiento. Las mordidas cruzadas anteriores rela-
adultos blancos con oclusión normal es 2.2 mm ± 0.8 cionadas con sobremordida mediana a profunda se tra-
mm en varones y 2.5 mm ± 1.1 mm en mujeres." tan con más facilidad y se retienen mejor que las rela-
Cuando las superficies labiales de los incisivos maxi- cionadas con poca o ninguna sobremordida.
lares ocluyen por detrás de las superficies linguales de
los incisivos mandibulares, la mordida cruzada ante-
rior resultante se mide como se muestra en la fig. 9-10.
Relaciones dentales verticales
Las mordidas cruzadas anteriores pueden involucrar La sobremordida se expresa como el porcentaje de la
dos o todos los dientes anteriores. Las vinculadas con corona del incisivo mandibular que se encuentra super-
relaciones molares de clase III son mucho más difíci- puesta verticalmente por los incisivos maxilares cuando
les de tratar que las vinculadas con relaciones molares los dientes están en OC (véase fig. 9-10). Los valores de
de clase I. sobremordida varían de 0% a más de 100%. Los valores
Algunas mordidas cruzadas anteriores se asocian con promedio de adultos blancos con oclusión normal son
un desplazamiento funcional anterior del cierre a par- 45°/, ± 2O% en varones y 36% ± 13% en mujeres." En casos
tir de la relación céntrica (RC) a la OC. Si el paciente de mordida abierta debe medirse la distancia vertical
puede poner en contacto sus incisivos superiores e in- entre los bordes de los incisivos maxilares y mandibu-
feriores en RC, la oclusión se llama seudo-clase III. Las lares. Debe hacerse notar cuando los incisivos mandi-
mordidas cruzadas anteriores relacionadas con un des- bulares chocan con los tejidos palatinos.
plazamiento RC-OC funcional anterior grande son mu- Los hábitos, como la succión del pulgar y la posición
cho más fáciles de corregir que las que no presentan ese anormal de la lengua en reposo, y el crecimiento facial
anormal (crecimiento vertical excesivo) pueden causar mandíbula retrusiva y pequeña o un maxilar grande. Es
una maloclusión con mordida abierta. Las mordidas lo que se denomina síndrome de Brodie.
abiertas anteriores son más frecuentes que las abiertas
posteriores. Es necesario registrar la magnitud y la si-
tuación de la mordida abierta. El tratamiento eficaz de-
Medidas del ancho de arco
pende de un diagnóstico correcto de la causa; por tan- Los pacientes con problemas de mordida cruzada pos-
to, se pide al paciente que narre los antecedentes del terior deben evaluarse con cuidado para elegir el mejor
problema de mordida abierta. En general, las mordidas plan posible de tratamiento. Para tomar esta decisión
abiertas anteriores están entre los problemas más difíci- clínica importante, en todos los pacientes que tienen
les de tratar; en algunos casos resulta necesario un tra- mordida cruzada posterior uni y bilateral se toman las
tamiento ortodóntico-quirúrgico combinado. medidas intermolares (véase fig. 9-10). Se mide la dis-
tancia entre las puntas de las cúspides mesiobucales de
los primeros molares maxilares. Se mide la distancia
Relaciones dentales transversales entre las fosas bucales de los primeros molares mandi-
Las mordidas cruzadas posteriores más comunes inclu- bulares, en un punto en el medio de la superficie bucal.
yen sólo dos dientes; en ellas el diente superior está Los anchos intercaninos e intermolares para el arco
ubicado, en términos relativos, demasiado lejos lin- maxilar y mandibular, de adultos blancos con oclusión
gualmente respecto del diente inferior contrario. Las normal, se muestran en el cuadro 9-1.11 Las diferencias
mordidas cruzadas posteriores que incluyen muchas promedio entre los anchos intermolares superiores más
piezas dentarias se dividen en unilaterales o bilaterales, amplios y los anchos intermolares inferiores más estre-
según la posición de los dientes en OC. chos son pequeñas y positivas: varones, 1.6 mm ± 1.4
En una mordida cruzada unilateral verdadera el mm, y mujeres, 1.2 mm ± 1.2 mm. En los pacientes con
paciente no muestra ningún desplazamiento funcional mordida cruzada posterior el ancho intermolar supe-
externo de la mandíbula durante el cierre de RC a OC. rior es más pequeño que la distancia intermolar inferior.
La mayoría de los pacientes con mordida cruzada pos- Esta diferencia se usa para determinar cuál es la magni-
terior unilateral muestra cierto desplazamiento fun- tud de expansión del arco maxilar necesaria para corre-
cional externo RC-OC al cerrar la mandíbula, por lo gir la mordida cruzada. Si ésta es mínima y requiere
cual en realidad tienen una mordida cruzada posterior que la distancia entre los molares superiores se amplíe
bilateral asociada con un desplazamiento funcional ex- menos de 4 mm, puede bastar con un aparato removi-
terno. En la mordida cruzada posterior unilateral, la lí- ble, como una placa de expansión, o con un aparato fijo,
nea media dental inferior se desvía normalmente y se como una quad helix (véanse capítulos 17 y 19). Si la
aleja de la línea media dental superior, hacia el lado distancia entre los molares superiores debe expandirse
de la mordida cruzada. Debe pedirse al paciente que 4 a 12 mm, el paciente necesitará una expansión maxi-
abra la boca. Si la línea media dental inferior coinci- lar rápida (véase capítulo 23). Los pacientes adultos que
de con la línea media dental superior cuando la boca necesitan ampliar más de 4 mm la distancia entre los
está abierta, está ocurriendo un desplazamiento exter- molares superiores pueden necesitar un procedimiento
no cuando los dientes se llevan a la oclusión. Los pa- de expansión maxilar rápida.
cientes que tienen mordida cruzada posterior verdade-
ra o esquelética son difíciles de tratar y para resolver
la maloclusión con éxito puede ser necesario el trata-
Asimetría de los arcos dentales
miento ortodóntico quirúrgico. Las mordidas cruzadas Debe registrarse la asimetría en las relaciones caninas y
posteriores bilaterales y las cruzadas posteriores uni- molares. La pérdida prematura de un diente primario, en
laterales con un desplazamiento RC-OC externo im- un solo lado del arco, es causa común de asimetría en la
portante pueden tratarse con una variedad de apara- oclusión del adulto. La corrección temprana del despla-
tos que entregan fuerzas bilaterales (véanse capítulos zamiento de la línea media dental en la dentición mixta
17, 19 y 23). puede prevenir una oclusión asimétrica futura y el tra-
Una mordida en tijera en los dientes posteriores se tamiento ortodóntico, o bien, simplificar cualquier trata-
produce cuando los dientes superiores se posicionan to- miento futuro necesario. La restauración de los dientes
talmente bucales con respecto a los inferiores en OC. primarios cariados y la colocación inmediata de aparatos
Esto se encuentra con mayor frecuencia en la región pre- mantenedores de espacio pueden prevenir el desarrollo
molar de las maloclusiones de clase II, división 1. Una de oclusiones asimétricas, difíciles de tratar en pacien-
mordida cruzada bucal rara, en la que todos los dientes tes adultos. Las asimetrías más pronunciadas pueden ser
inferiores se posicionan en un plano lingual respecto a la expresión de discrepancias esqueléticas y deben eva-
los dientes superiores, se observa en pacientes con una luarse en forma adecuada (véase capítulo 29).
1 20 Sección II Diagnóstico
Fig. 9-10 . Medición del resalte (overjet), sobremordida y anchos de arco. A, sobremordida = distancia de A a B/distancia de A a C. B, mordida abierta.
C, resalte (overjet) = distancia de A a B. D, underjet = distancia de A a B. E, 1, ancho intercanino maxilar entre las puntas de las cúspides; 2, ancho inter-
molar maxilar entre las puntas de las cúspides mesiobucales de los primeros molares; 3, ancho intermolar mandibular entre las fosas bucales de los prime-
ros molares, en el nivel de las superficies bucales medias; 4, ancho intercanino mandibular entre las puntas de las cúspides.
Cuadro Anchos de arco en adultos de raza blanca con oclusión normal

9-1
Varones (N = 19) Mujeres (N = 17)
Promedio Promedio
Ancho del arco (mm) DE Mínimo máximo (nnr) DE ,Mínimo máximo
Maxilar 36.2 2.3 32.9 41.9 33.2 1.4 31.3 35.4

intercanino*
Mandibular 26.3 1.8 23.3 31.0 25.3 1.5 22.6 28.2
intercanino
Maxilar 54.7 2.1 51.4 58.0 50.2 2.0 46.6 54.1
intermolar*
Mandibular 53.1 1.6 50.2 56.0 49.0 1.8 46.4 52.9
intermolar*
Diferencias 1.6 1.4 -0.5 4.4 1.2 1.2 -1.3 4.3
de ancho
intermolart
* Diferencia significativa entre sexos (p <0.05).

t Diferencia molar = distancia intermolar maxilar - distancia intermolar mandibular
N, tamaño de la muestra; DE, desviación estándar.
Desplazamientos funcionales to ortodóntico; debe identificarse y evaluarse antes de

la colocación de aparatos. Los cuadros patológicos pe-
en el cierre riapicales deben tratarse mediante procedimientos en-
Como se explicó antes, en todos los pacientes con mor- dodóntic , apropiados, antes de comenzar el tratamien-
dida cruzada anterior y posterior es importante evaluar, to ortodóntico.
durante el cierre, la presencia o ausencia de desplaza- Los especialistas toman por sistema una radiogra-
mientos funcionales externos y anteroposteriores de la fía cefalométrica de perfil de la cabeza, que es esen-
mandíbula. cial para el diagnóstico y el tratamiento eficaces de pa-
cientes que tienen perfiles faciales convexos o cóncavos
y alturas de la cara anterior largas o cortas (véase capí-
Pérdida prematura de dientes tulo 10).
primarios
La pérdida unilateral prematura de un canino prima-
rio siempre concurre con una desviación de la línea RESUMEN DIAGNÓSTICO Y LISTA
media dental. La extracción del canino primario con- DE PROBLEMAS
tralateral, si se hace pronto, puede prevenir la des-
viación de la línea media. La pérdida prematura de un El clínico debe hacer un resumen de los hallazgos con
segundo molar primario facilita el movimiento mesial relieve en la información importante obtenida del exa-
indeseable del primer molar permanente. Cuando esto men y la marcha diagnóstica de todos los registros. A par-
sucede, un aparato de mantenimiento de espacio, colo- tir de este resumen, se prepara una lista de problemas.
cado con presteza, puede evitar la necesidad de un tra-
tamiento ortodóntico futuro o mejorar su pronóstico. El
mantenimiento de una dentición primaria sana es una PLAN DE TRATAMIENTO
forma importante de prevenir maloclusiones (véase
capítulo 17). El plan de tratamiento surge en respuesta a la lista de
problemas. El plan de tratamiento ideal describe los
Relación entre el tamaño procedimientos que deben emplearse para corregir cada
problema de la lista. A veces en la lista existe un pro-
de los dientes y la longitud del arco blema para el cual no se planea tratamiento ortodóntico.
El apiñamiento que existe en la dentición del adulto Por ejemplo, una barbilla retrusiva puede corregirse con
o el previsto en una dentición mixta se registra en la genioplastia, opción que requiere consulta con un ciru-
historia clínica. Una descripción detallada del proce- jano de boca.
dimiento para medir el apiñamiento se presenta en el Se hace una lista de los orígenes del anclaje, como
capítulo 12. casquetes, arcos transpalatinos, elásticos interarco o
aparatos específicos, ya sea removibles o fijos. Se ha-
cen notar los factores de complicación, como pérdida de
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO hueso periodontal o resorción de la raíz.
En el registro diagnóstico de posibles pacientes orto-

dónticos es esencial contar con una radiografía pano- PLAN DE APARATOS
rámica o un estudio bucal periapical completo.
Los dientes ausentes congénitos, salvo los terce- Se registra una descripción de los aparatos a usar en el
ros molares, exigen a menudo tratamiento ortodónti- tratamiento. Los cambios de aparato que se produzcan
co para resolver los problemas de oclusión resultantes. durante el tratamiento se consignan como actualización.
Los dientes impactados requieren una evaluación ra-
diográfica de su posición y su relación con otras piezas
dentarias. La dilaceración de la raíz puede tener im- PLAN DE RETENCIÓN
pacto en el movimiento eficaz de un diente. La altura
del hueso alveolar y el estado periodontal son factores Antes de comenzar el tratamiento , el paciente y el clí-
importantes para el diagnóstico ortodóntico. Los dien- nico deben estudiar los tipos de retenedores reco-
tes supernumerarios no erupcionados deben extraer- mendados y evaluar su importancia . Esa evaluación
se antes del tratamiento ortodóntico. Una resorción de incluye el tiempo de uso diario y la duración global.
raíz importante es contraindicación para el tratamien- Para el tratamiento ortodóntico ordinario se usan rete-
nedores removibles de jornada completa (salvo en las 2. Koski K: The norm concept in dental orthopedics, Angle
comidas) durante seis a 12 meses; después de lo cual Orthod 25:113-117, 1955.
se emplean sólo de noche, por tiempo indefinido en el 3. Angle EH: Classification of malocclusion, Dental Cosmos 41:
caso de adolescentes y adultos. Los retenedores fijos con 248-264; 350-357, 1899.
bandas o pegados en el arco mandibular no dependen 4. Begg PR: Begg orthodontic theory and technique, Philadelphia,
1965, WB Saunders.
de la cooperación del paciente y son más confiables que
5. Andrews LF: The six keys to normal occlusion, Am J Orthod
los removibles, pero interfieren en el uso de hilo dental
62:296-309, 1972.
e implican controles durante periodos largos. Los niños 6. Ackerman JL, Proffit WR: The characteristics of malocclu-
en dentición mixta normalmente no usan los retenedo- sion: a modem approach to classification and diagnosis,
res más de un año, para no dificultar la erupción de los Am 1 Orthod 56:443-454, 1969.
dientes. 7. Proffit WR, Ackerman JL: Rating the characteristics of mal-
occlusion: a systematic approach for planning treatment,
Ain J Orthod 64(3):258-269, 1973.
REFERENCIAS 8. Staley RN, Stuntz WR, Peterson LC: A comparison of arch
widths in adults with normal occlusion and adults with
1. Tung AW, Kiyak HA: Psychological influences on the class II Division 1 malocclusion, Am J Orthod 88:163-169,
1985.
tim ing of orthodontic treatment , Am f Orthod Dentofacial
Orthop 113:29-39, 1998.
agrandamiento sela articulare plano horizontal de Frankfort
foco emisor nasión gonión plano sela-nasión
penumbra orbital porión plano facial
ánodo rotatorio punto A glabela de tejido blando plano mandibular
colimador punto B pronasale plano de las ramas
grilla pogonión labrale superius
blindaje de aluminio gnatión labrale inferius
blindaje de plomo mentón pogonión del tejido blando
Por medio de la observación directa los clínicos pue- En la placa cefalométrica los dientes pueden relacionar-
den aprender a reconocer a los pacientes con retrusión se con otros, con la quijada en que se encuentran y con
mandibular importante, prognatismo mandibular, altu- las estructuras craneanas. El maxilar superior y la man-
ras de la cara anterior largas y cortas, así como el cre- díbula pueden relacionarse entre sí y con otras estruc-
cimiento vertical excesivo del maxilar. Estas caracterís- turas del cráneo; también puede evaluarse el perfil de
ticas se asocian con los tres tipos de perfil facial: recto, los tejidos blandos.
convexo y cóncavo. La radiografía cefalométrica per- El análisis cefalométrico es una de varias ayudas
mite a los médicos cuantificar las relaciones faciales y diagnósticas, por lo que un diagnóstico ortodóntico no
dentales y, por consiguiente, evaluar con mayor preci- puede basarse sólo en él. Será una valiosa ayuda en el
sión hasta qué punto un paciente se desvía de las mor- diagnóstico ortodóntico si sus hallazgos se interpretan
fologías faciales y dentales normales. La normalidad de de manera correcta y prudente, con la ayuda de otros
un paciente puede determinarse comparando las rela- auxiliares diagnósticos.
ciones anatómicas de un paciente determinado con las
encontradas en un grupo de personas con oclusión nor-
mal. RADIOGRAFÍA CEFALOMÉTRICA
Los ortodoncistas obtienen radiografías cefalométri- (CONSIDERACIONES TÉCNICAS)
cas estandarizadas como recurso auxiliar para el diag-
nóstico; permiten evaluar las relaciones dentales y fa- Un aparato de radiografía cefalométrica consiste en una
ciales de un paciente antes del tratamiento, los cambios fuente de rayos X colocada a una distancia fija de un
que éste produce, y el movimiento de los dientes y el dispositivo que sostiene la película radiográfica y man-
crecimiento facial una vez que concluye el tratamiento. tiene en posición la cabeza del paciente. Las radiografías
123
estándar de perfil y de frente se toman habitualmente estructuras están superpuestas y en una placa radiográ-
con el paciente en oclusión céntrica. Con el mismo apa- fica bidimensional a menudo es difícil observarlas. Las
rato de radiografía cefalométrica pueden tomarse pla- estructuras anatómicas observadas habitualmente en
cas estandarizadas repetidas de un individuo. La estan- los cefalogramas de perfil se ilustran en la figura 10-1.
darización es necesaria para el estudio del crecimiento y Las estructuras esqueléticas se identifican con más faci-
para controlar el progreso del tratamiento. lidad en niños que en adultos, porque la densidad del
La fuente de rayos X se coloca lo más lejos posible hueso de éstos oculta los detalles. Deben reconocerse las
del paciente en la práctica (entre 1.5 y 1.8 m) para redu- estructuras de los tejidos blandos, como las paredes de
cir el agrandamiento de las estructuras de la cabeza. La la faringe, los tejidos adenoides y la lengua. Se encon-
película se ubica lo más cerca posible del paciente, para trará en otros textos una descripción más amplia de la
incluir las cabezas más grandes y reducir el agranda- anatomía cefalométrica y sus interpretaciones.'-'
miento. El paciente se mantiene inmóvil con un sostén
de cabeza que orienta el plano horizontal de Frankfort
(porion orbital) paralelo con el piso. Esto se logra colo- PUNTOS DE REFERENCIA
cando los botones de las orejas del soporte de cabeza en
los orificios auditivos externos y relacionando el orbital
CEFALOMÉTRICOS
con el sostén de la cabeza. El haz central de rayos X pasa
La cefalometría radiográfica se usó por primera vez en
a través de los botones de las orejas derecha e izquier-
el cuarto y quinto decenios del siglo xx, como recurso de
da. Por esta razón, las estructuras faciales bilaterales de
investigación, por antropólogos y ortodoncistas, para el
los lados derecho e izquierdo del plano mesosagital no
estudio de la variación y el crecimiento humanos. En el
se superponen perfectamente. La asimetría entre los dos
quinto decenio del siglo xx los ortodoncistas empeza-
lados de la cara aumenta las discrepancias.
ron a usar los cefalogramas, como ayuda para el diag-
El foco emisor es el área de la que parte la radia-
nóstico clínico y el tratamiento. Con posterioridad se
ción. La penumbra es la sombra secundaria proyectada
desarrollaron los análisis cefalométricos que se usan en
por una estructura radiada sobre la película, que hace
la actualidad.
que los bordes de una imagen se vean borrosos. La pe-
Los médicos han escogido puntos de referencia y re-
numbra aumenta a medida que aumentan las distan-
laciones más pertinentes para el diagnóstico y el trata-
cias foco emisor y tubo-sujeto-película. Un ánodo ro-
miento (recuadro 10-1). Muchos de los puntos de refe-
tatorio permite el uso de niveles más altos de energía
rencia de uso frecuente se ilustran en la figura 10-2. La
con un foco emisor pequeño. Un colimador variable de
mayoría se localiza en estructuras anatómicas, pero un
luz blanca permite el enfoque preciso del haz de rayos
punto importante, la sela, está en el medio del contor-
X en la zona de la cara. Una rejilla o grilla, compues-
no óseo de la fosa hipofisaria. Algunos puntos se loca-
ta por una serie de tiras delgadas de plomo, se coloca
lizan con más facilidad y de manera más confiable que
entre el paciente y la película. Ésta absorbe la radiación
otros. Por ejemplo, el nasión es relativamente fácil de
secundaria y reduce de esa forma las imperfecciones
localizar en comparación con la espina nasal posterior.
de la imagen causadas por la radiación secundaria. Las
La ubicación de un punto puede ser más sencilla en
pantallas de intensificación dentro del casete de la pe-
un plano del espacio que en otro. Por ejemplo, la posi-
lícula permiten la exposición de ésta con menor radia-
ción vertical de la espina nasal posterior por lo general
ción. Un blindaje de aluminio ajustable se coloca entre
se localiza mejor que su posición anteroposterior. La
la fuente de rayos X y el perfil del paciente, para redu-
exactitud en la selección del punto tiene un impacto
cir la exposición de los tejidos blandos a la radiación.
importante en la confiabilidad de un análisis cefalo-
De esta manera, el perfil de los tejidos blandos puede
métrico. A partir de los diferentes puntos de referencia
observarse y estudiarse en la misma placa radiográfi-
se construyen diferentes planos cefalométricos (recua-
ca. Para proteger al paciente de la radiación innecesa-
dro 10-2).
ria, se usa un blindaje de plomo y el colimador va-
riable se ajusta para que las estructuras de la porción
inferior del cuello no sean incluidas en el haz de radia-
ción primaria. ÁNGULOS Y DISTANCIAS
CEFALOMÉTRICAS
PUNTOS DE REFERENCIA ANATÓMICOS Un análisis cefalométrico se divide en los componentes
de los tejidos esquelético, dental y blandos (recuadros
Para la interpretación de una placa cefalométrica se 10-3 y 10-4). Las medidas esqueléticas están diseñadas
necesitan conocimientos de anatomía craneofacial. Las para evaluar las relaciones de las mandíbulas con la
Análisis cefalométrico Capítulo 10 125
Ala mayor del esfenoides

Tabla externa
Tabla interna
Seno frontal
Piso de la fosa craneana anterior:
porción externa
Apófisis cristagalli
Suelo de la fosa craneana anterior:
Silla turca porción media
Seno esfenoidal Seno etmoidal
Células aéreas mastoideas Hueso nasal
Canal auricular
Malar
Cóndilo mandibular
Cisura pterigomaxilar
Apófisis mastoidea
Perfil de los tejidos blandos
Cóndilo occipital Seno maxilar
Placa pterigoidea externa Maxilar
Atlas Canal mandibular
Paladar blando
Mandíbula
Hioides
Epiglotis
Fig. 10-1. Puntos de referencia anatómicos en una radiografía cefalométrica de perfil.
base del cráneo. Las medidas dentales relacionan los La muestra longitudinal de lowa contiene 35 sujetos
dientes entre sí y con la mandíbula y las estructuras blancos (20 varones y 15 mujeres) con oclusión normal.
craneanas. Las medidas angulares y lineales sugeridas Ninguno de los sujetos había recibido tratamiento or-
en este capítulo se toman a partir de varios análisis cefa- todóntico.
lométricos.4-9 El cuadro 10-1 presenta las normas cefalométricas,
Con fines diagnósticos se han desarrollado análisis para varones de 12 años de edad, que pueden usarse
del perfil de los tejidos blandos, los cuales describen en pacientes de 10 a 17 años de edad. El cuadro 10-2
principalmente el perfil global, así como las relaciones muestra las normas cefalométricas para las mujeres de
de los labios con la punta de la nariz y los tejido blan- 14 años de edad que son útiles en pacientes desde los 12
dos de la barbilla (véase capítulo 11). años hasta la madurez. Las normas enumeradas en los
cuadros 10-1 y 10-2 usan puntos de referencias y planos
que se definen e ilustran en este capítulo. Las normas
NORMAS CEFALOMÉTRICAS cefalométricas más amplias para los pacientes de cin-
co años hasta la madurez que son específicas de edad y
La normalidad de un paciente se evalúa relacionando sexo se enumeran en el capítulo 11.
las medidas angulares y de distancia, obtenidas del Las medidas de distancia de los cuadros 10-1 y 10-2
cefalograma, con valores cefalométricos normativos y las del capítulo 11 se corrigieron a valores absolutos
obtenidos en una muestra de personas normales simi- a partir de sus valores aumentados, según se miden
lares. El paciente debe pertenecer a la misma población en los cefalogramas. Para comparar los valores de dis-
de la cual se tomó la muestra normativa. tancia absolutos presentados en los cuadros 10-1 y 10-2
Los valores normativos cefalométricos de los cuadros con los de un paciente, debe usarse el factor de aumen-
10-1 y 10-2 se tomaron del Iowa Facial Growth Study.9 to específico vinculado con el aparato cefalométrico con
1 Recuadro Definiciones y ubicación de puntos de referencia cefalométricos

10-1 (véase fig. 10-2)
Puntos de tejidos sólidos1-3 formado por el plano mandibular y el plano de las

1. Sela (S). El punto de la "séla" (latín sella, "silla") ramas mandibulares.
se encuentra en el centro del contorno de la fosa 11. Porión (Po). Se localiza en el punto más superior
hipofisaria (silla turca). Este punto debe ubicarse sobre la sombra de los botones auditivos, en el borde
antes de dibujar la sombra de las apófisis clinoides superior del orificio auditivo externo. Por tanto, la
anteriores y posteriores; el piso de la fosa es ubicación correcta del porión depende directamente
probablemente más preciso que ubicar el punto de la colocación de los botones auditivos en el
después de dibujar las estructuras. momento de tomar la radiografía. A veces el porión
2. Nasión (N). Constituye el punto más anterior e se ubica en forma incorrecta por esta razón. Los
inferior del hueso frontal, adyacente a la sutura botones auditivos son difíciles de localizar en placas
frontonasal. En este caso también la ubicación del con poca exposición, en las que los rayos X no han
punto debe ser previa al trazado de los contornos atravesado lo suficiente el hueso temporal.
óseos. Algunos clínicos usan el porión anatómico en
3. Orbital (O). Es el punto más bajo del contorno de la lugar del porión radiográfico. Es el punto superior de
órbita ósea. Habitualmente son visibles los contornos la sombra de cada orificio auditivo externo. El porión
de ambas órbitas, derecha e izquierda. El punto anatómico se encuentra en la intersección de las
orbital es entonces el punto de intersección de los zonas radiolúcidas, por atrás y arriba de las cabezas
contornos de ambas órbitas. En algunos sujetos puede de los cóndilos mandibulares. Los botones auditivos
ser difícil de localizar. deben ser translúcidos para poder identificar estas
4. Punto A (A). Se localiza en la parte más posterior de estructuras. La mayoría de los estándares publicados
la sombra anterior del maxilar, por lo general cerca para mediciones cefalométricas referidas al porión
del ápex de la raíz del incisivo central. se basan en el porión determinado por el botón
5. Punto B (B). Se encuentra en el punto más posterior auricular.
sobre la sombra del borde anterior de la mandíbula,
por lo general cerca del ápex de la raíz del incisivo Puntos de los tejidos blandos1-3 (fig. 10-3)
central. 1. Glabela de los tejidos blandos (G'). Es el punto más
6. Pogonión (Pog). Se encuentra en el punto más prominente en el plano mesosagítal de la frente (fig.
anterior de la sombra de la barbilla. 10-3).
7. Gnatión (Gn). Se localiza en un punto sobre la 2. Pronasale (Pr). Es el punto más prominente de la
sombra de la barbilla, a medio camino entre el punta de la nariz.
pogonión y el mentón. 3. Labrale superius (Ls). Representa el punto medio del Í
8. Mentón (Me). Se encuentra en el punto más inferior borde superior del labio membranoso superior.
de la sombra de la barbilla. 4. Labrale inferius (Li). Constituye el punto medio del
9. Articulare (Ar). Es el punto de intersección borde inferior del labio membranoso inferior.
del borde inferior de la base del cráneo y las 5_ Pogonión de los tejidos blandos (Pog'). Es el punto
superficies posteriores promediadas de los cóndilos más prominente del contorno de los tejidos blandos
mandibulares. de la barbilla.
10. Gonión (Go). Es el punto medio del ángulo de la
mandíbula, que se determina bisecando el ángulo
el que se obtiene la radiografía, para corregir las medi- res máximo y mínimo). El valor promedio es un punto
das aumentadas a valores absolutos comparables a los central matemático calculado a partir de medidas toma-
de esos cuadros. El factor de aumento de diferentes má- das en muchos individuos. Es probable que ninguno de
quinas cefalométricas varía de 8 a 14%. Por tanto, el colos individuos del grupo de la norma tuviera una me-
nocimiento del factor de aumento de una máquina dada dida idéntica al promedio. Debido a que la variabilidad
es importante al comparar las distancias medidas en ce- es inherente a la fisonomía humana, es remota la proba-
falogramas. bilidad de que cualquier paciente tenga algunos de los
Para cada ángulo o distancia se han registrado el pro- valores promedio. Para nuestros fines, todas las medi-
medio, la desviación (desvío) estándar y el rango (valo- das que se encuentren dentro de una desviación están-
Sela (S)
Sincondrosis esfenooccipital (S)
Nasión (N)
Porión (Po)-
Articulare (Ar) Orbital (O)
Fisura pterigomaxilar (PTM)

Basión (Ba)-
Espina nasal anterior (ANS)
Punto de Bolton (Bo)
Punto A
Espina nasal posterior (PNS)
Gonión (Go) Punto B

Pogonión (Pog)
Gnatión (Gn)
Mentón (Me)
Fig. 10 -2. Principales puntos de referencia en un trazado cefalométrico de perfil.
Fig. 10-3. Puntos del perfil de los tejidos blandos: glabela (G'), pronasale (Pr),
labrale superius (Ls), labrale inferius (Li) y pogonión (Pog').
Recuadro
Planos cefalométricos
10-2
Un plano está definido por tres puntos del espacio; sin 2. El plano sela -nasión (S-N) se localiza con facilidad. Se
embargo, los planos cefalométricos ilustrados en la figura ha usado para superponer los trazados de dos o más
10-4 son sólo líneas que unen dos puntos. cefalogramas sucesivos.
1. El plano horizontal de Frankfort (Po-Or) está 3. El plano facial (N-Pog) se forma haciendo pasar una
formado por una línea que pasa a través de los puntos línea a través del nasión y del pogonión.
porión y orbital. La colocación defectuosa de los 4. El plano mandibular (Go-Me) se traza entre el mentón
botones auditivos da como resultado una localización y un punto tangente a la porción posterior del borde
incorrecta del porión, que debe encontrarse en el inferior de la mandíbula, justamente en el punto
borde superior del orificio auditivo externo. Por que asciende hacia el borde posterior de la rama
tanto, la colocación correcta y firme de los botones mandibular. El plano mandibular está en posición
auditivos es esencial para obtener un plano de incorrecta si la radiografía se toma mientras el paciente
Frankfort correctamente ubicado. Para orientar de no está en oclusión céntrica.
manera adecuada un trazado cefalométrico, el plano 5. El plano de la rama mandibular es tangente a las
de Frankfort debe orientarse paralelo a los bordes superficies inferior y posterior promediada de las
superior e inferior de la hoja del dibujo. ramas y atraviesa la articulare.
dar por encima y por debajo del promedio se conside- del tratamiento. Cada paciente tiene un conjunto pecu-
ran normales. liar de medidas y relaciones cefalométricas. El objetivo
Aunque los valores normativos de un análisis cefa- del tratamiento debe ser lograr relaciones entre los dien-
lométrico son útiles como instrumento de diagnóstico, tes que estén en armonía con la morfología facial y den-
los valores promedio no deben usarse como objetivos tal de cada paciente.
Fig. 10 -4. Planos cefalométricos.
1
Recuadro
Ángulos que describen relaciones esqueléticas (ligs
10-3
1. El ángulo SN-Pog relaciona la posición anterior de 4. El ángulo ANB relaciona la posición anteroposterior
la barbilla con una línea que pasa a través de la base del maxilar con la posición anteroposterior de la
anterior del cráneo. mandíbula. Las maloclusiones de clase II intensas con
2. El ángulo SNA relaciona la posición anteroposterior de frecuencia se asocian a ángulos ANB grandes.
la base apical maxilar con una línea que pasa a través 5. El ángulo facial (N-Pog:FFI) relaciona la posición
de la base anterior del cráneo. anteroposterior de la barbilla con el plano horizontal
3. El ángulo SNB relaciona la posición anteroposterior de Frankfort.
de la base apical mandibular con una linea que pasa 6. El ángulo entre el plano mandibular y el plano
a través de la base anterior del cráneo. NOTA: todas horizontal de Frannkfort (FMA o MP-FH) relaciona
las medidas que usan el plano S-N son afectadas la pendiente del plano mandibular con el plano
por la inclinación o pendiente de este plano en horizontal de Frankfort. NOTA: la precisión de las
relación con el plano horizontal de Frankfort. Cuando mediciones que implican el plano horizontal de
el plano S-N se aproxima a la horizontal hacia el Frankfort depende de la colocación correcta de los
plano de Frankfort, los ángulos SN-Pog, SNA y SNB botones auriculares cuando se toma la radiografía.
son rnás grandes. Cuando el plano S-N tiene una 7. El ángulo entre el plano mandibular y el plano S-N
inclinación mayor en relación con el plano horizontal (MP-SN) relaciona la pendiente del plano mandibular
de Frankfort, los ángulos son más pequeños. Por con una línea que pasa a través de la parte anterior de
consiguiente, estos cambios en la pendiente del plano la base del cráneo. NOTA: los ángulos MP-FH y MP-SN
S-N deben tomarse en cuenta cuando se interpretan son exactos sólo si los dientes están en oclusión céntrica
las mediciones. cuando se obtiene la radiografía.
Angulo del plano\

mandibular con la
horizontal de Frankfort
Fig. 10-5. Ángulos que relacionan la base del cráneo anterior con el maxi-
lar y la mandíbula Fig. 10-6. Ángulos de los planos mandibulares.
Recuadro
Ángulos y distancias que describen relaciones dentales
10-4
1_ El ángulo de los incisivos maxilares con el plano S-N incisivo maxilar con la inclinación axial del incisivo
(1:SN) relaciona la inclinación axial del incisivo maxilar mandibular (véase fig. 10-7). A medida que los
más labial, con una línea que pasa a través de la base incisivos se inclinan más hacia labial, el ángulo se hace
anterior del cráneo (fig. 10-7). más pequeño; a medida que los incisivos se inclinan
2. El ángulo del plano FH con los incisivos mandibulares más hacia lingual, el ángulo se hace más grande.
(FMIA o T:FH) relaciona la inclinación axial del 5. La distancia entre los incisivos maxilares y la línea
incisivo mandibular más labial con el plano horizontal A-Pog (i :APog), medida en mm, localiza la posición
de Frankfort (fig. 10-8). anteroposterior de la punta incisal de la corona más
3. El ángulo del incisivo mandibular con el plano labial de los incisivos maxilares, en relación con una
mandibular (IMPA o T:MP) relaciona la inclinación línea que une la base del maxilar con la barbilla
axial del incisivo mandibular más labial con el plano (fig. 10-9).
mandibular (véase fig. 10-8). Esta relación es afectada 6. La distancia del incisivo mandibular a la línea NB
por la morfología de la mandíbula. En general, a (i :NB) mide la posición anteroposterior de la punta
medida que el borde inferior de la mandíbula se hace incisal de la corona del incisivo mandibular más labial,
más horizontal, el IMPA aumenta, y a medida que el en relación con una línea que une el hueso frontal con
borde inferior de la mandíbula se inclina en sentido la base de la mandíbula (véase fig. 10-9).
más vertical, el IMPA disminuye.
4. El ángulo del incisivo maxilar con el incisivo
mandibular (! :i) relaciona la inclinación axial del
Ángulo del incisivo Po

maxilar con S-N
0 Ángulo de Frankfort horizontal
con el incisivo mandibular
Ángulo del incisivo maxilar

con el incisivo mandibular Angulo del incisivo mandibular
con el plano mandibular
Fig. 10-7. Ángulo del incisivo superior con la base del cráneo anterior y Fig. 10-8. Ángulos del incisivo mandibular con los planos mandibular y
ángulo interincisal. horizontal de Frankfort
TÉCNICA DE DIBUJO
DE RADIOGRAFÍAS
CEFALOMÉTRICAS
El perfil facial se pone habitualmente en el lado dere-
cho de la hoja de dibujo. Se usa cinta adhesiva para fijar
el acetato del dibujo a la radiografía. El trazado se hace
en la superficie esmerilada de la hoja de acetato. Un
negatoscopio que proporcione iluminación adecuada y
un lápiz bien afilado, son esenciales para dibujar. En la
figura 10-10 se muestra un diagrama terminado.
El trazado se comienza marcando los puntos nece-
sarios para el análisis en la hoja de dibujo. Se traza en
primer lugar el perfil de los tejidos blandos y luego la
silla turca, yendo hacia adelante, hacia el plano esfe-
roidal, a lo largo del piso de la fosa craneal anterior, y
las sombras de las alas mayores del esfenoides. Luego
se traza la superficie anterior de los huesos frontales y
nasales; el contorno del maxilar se dibuja desde la espi-
na nasal anterior a lo largo del piso de la cavidad nasal,
hasta la espina nasal posterior. El extremo puntiagudo
de la cisura pterigomaxilar está dirigido hacia la espi-
na nasal posterior y es, por tanto, una guía de la posi-
ción anteroposterior de ésta. Desde la espina nasal pos-
terior se dibuja hacia adelante a lo largo de la superficie
Fig. 10-9. Las distancias de los incisivos superiores e inferiores a las líneas palatina del maxilar hasta el hueso alveolar lingual, al-
frontales. rededor de los incisivos. Luego se dibuja la superficie
anterior del maxilar. Se delinean los incisivos centrales
más anteriores y, después de consultar los modelos o
los registros de diagnóstico, se trazan los primeros mo-
lares en su relación oclusal correcta. Si la relación mo-
TRAZADO DE ESTRUCTURAS lar es diferente en los lados derecho e izquierdo, la re-
ANATÓMICAS lación de ambos lados debe escribirse sobre el trazado.
Se dibujan la sínfisis y su hueso cortical interno; los lí-
En caras con simetría bilateral las estructuras faciales mites inferior y posterior de la mandíbula deben bise-
del lado izquierdo (incluidos los dientes) se encuentran carse hasta que los bordes corten la base posterior del
por lo general hacia arriba y detrás de las estructuras cráneo. Los bordes de las órbitas a menudo son difíci-
del lado derecho. Debido a las variaciones en la anato- les de dibujar. Pueden trazarse ambos márgenes y bise-
mía y posición de la cabeza, los lados pueden ser difí- carse. Se marca el orificio auditivo, a menos que se use
ciles de identificar. Por tanto, un trazado de puntos de el porión anatómico.
referencia bilaterales debe bisecar las imágenes de los
lados derecho e izquierdo. En el dibujo de una relación
molar bilateralmente simétrica, puede trazarse cual- SUPERPOSICIÓN DE CEFALOGRAMAS
quier lado o bisecarse las imágenes de los dos lados. SERIADOS
Si la relación molar es asimétrica, se traza el lado con
la discrepancia mayor. Ser coherente en el trazado de Los médicos e investigadores están interesados en estu-
cefalogramas secuenciales de un paciente es importante diar el crecimiento y los cambios que se observan en los
para la interpretación del crecimiento y los cambios pro- pacientes por efecto del tratamiento. A partir del estu-
ducidos por el tratamiento. dio del crecimiento facial se han desarrollado técnicas
Las estructuras del medio de la cabeza, como la silla que permiten la superposición exacta de cefalogramas
turca, los huesos nasales y los incisivos centrales se ob- de perfil obtenidos de la misma persona en dos o más
servan y trazan con facilidad. Se dibujan los incisivos momentos. Es importante que los cefalogramas seria-
superiores e inferiores más anteriores. dos se hagan con la misma máquina cefalométrica. La
Estándares cefalométricos para varones de 12 años de edad
Medida Promedio DE Mínimo Máximo
Esqueléticas anteroposteriores
SNA" 82 3.7 76 89
SNB° 80 3.7 73 86
ANB" 2 2.4 -2 6
SN:Pog° 81 4.2 72 88
FH:N-Pog° 86 4.5 79 94
Esqueléticas verticales
N:Me mm 122 6.0 113 135
S:Go mm 90 6.8 80 102
S:Go/N:Me% 74 6.5 61 87
MP:SN° 28 7.2 13 43
MP:FH° 23 7.4 7 42
Dentales angulares
:T" 134 9.8 115 152
-:SN" 102 6.3 89 115
T:FH° 62 10.9 48 85
T:MP" 96 9.2 78 108
Dentales lineales
LA-Pog mm 4 1.9 0 7
T:NB mm 4 2.5 -1 9
De Bishara SE. Am J Orthod 79:35-44, 1981

DE, desviación estándar
superposición es más exacta en los adultos, que ya no también puede evaluarse el movimiento de los dientes
crecen, que en personas en crecimiento."' maxilares. Las estructuras anatómicas con menor canti-
dad de cambios de crecimiento durante las edades a las
que se efectúa tratamiento ortodóntico se superponen
para detectar con precisión el crecimiento facial y los
Código de colores para trazados
cambios del tratamiento. Después de la edad de seis o
secuenciales de la American Board
siete años, el plano esfenoidal y la porción etmoidal de
of Orthodontics
la base del cráneo anterior experimentan pocos cambios
en dirección anteroposterior.1° La estructura más exacta
1. Pretratamiento (inicial): negro para la superposición global de la cara se ilustra en la
2. Progreso: azul figura 10-11.
3. Final del tratamiento: rojo El método de superposición global descrito tiene un
4. Retención: verde alto grado de validez y un grado medio a alto de repro-
ducibilidad.10 Una superposición global se ilustra en la
figura 10-12.
SUPERPOSICIÓN GLOBAL DE LA CARA

El propósito de una superposición global es evaluar el SUPERPOSICIÓN DEL MAXILAR
crecimiento y los cambios producidos por el tratamiento
del maxilar, la mandíbula y el perfil de los tejidos blan- La superposición del maxilar permite al médico eva-
dos. En algunos pacientes que no están en crecimiento luar el movimiento de los dientes maxilares respecto
Cuadro
Estándares cefalométricos para mujeres de 14 años de edad
10-2
Medida Promedio DE Mínimo Máximo
SNA° 80 3.8 74 90
SNB° 77 3.3 71 84
ANB° 3 2.1 0 7
SN:Pog° 77 3.3 72 84
FH:N-Pog° 84 2.5 79 89
N:Me mm 107 5.0 96 116
S:Go mm 72 3.7 61 78
S:Go/N:Me% 68 3.5 63 75
MP:SN' 34 4.2 24 39
MP:FH° 28 4.9 19 35
Dentales angulares
129 9.0 111 142
1:SN° 102 5.4 96 110
T:FH° 58 6.5 46 65
T:MP° 95 5.5 86 106
Dentales lineales
:A-Pog mm 6 1.7 3 9
T:NB mm 4 2.0 2 8
De Bishara SE. Am J Orthod 79:35-44, 1981.

DE, desviación estándar.
Fig. 10-10. Trazado cefalométrico con medidas sobre el dibujo.

Fig. 10 -11. Estructuras anatómicas usadas en una superposición facial total: 1, pared anterior de la silla turca ; 2, contorno de la lámina cribosa del etmoi-
des, si es identificable; 3, detalles del sistema trabecular de las celdas etmoidales, si son identificables; 4, piso de la base del cráneo anterior, externo ala
lámina cribosa; 5, plano del hueso esfenoides (planum sphenoidale); 6, registro sobre los puntos medios entre las sombras derecha e izquierda de las cur-
vaturas anteriores de las alas mayores del esfenoides, en el lugar en que cortan el plano del esfenoides.
del maxilar. Dos métodos proporcionan la superposi- lectores interesados pueden consultar la descripción de
ción más exacta: el estructural y el método modificado Bishara y Athanasiou.10
de mejor coincidencia. Si los detalles de la apófisis cigo- El método de la mejor coincidencia, modificado para
mática del maxilar son claramente identificables en el superponer estructuras maxilares, tiene un grado bajo
cefalograma, se recomienda el método estructural. Éste de validez y un grado medio de reproducibilidad.10
tiene una validez media a alta y un grado bajo de repro- Comprende los siguientes pasos:
ducibilidad.10 Debido a que los detalles de las apófisis 1. Los contornos del paladar, de los primeros mola-
cigomática y del piso de las órbitas no siempre son iden- res permanentes, de los incisivos más labiales y
tificables, el método estructural no se describe aquí. Los del canal incisivo, cuando son visibles, se trazan
Fig. 10-12. Superposición global de trazados obtenidos de cefalogramas seriados de un paciente ortodóntico, Línea sólida, pretratamiento; línea de pun-
tos, al final del tratamiento.
Fig. 10-13. Superposición de trazados obtenidos de cefalogramas seriados del maxilar de un paciente ortodóntico. Línea sólida, pretratamiento; línea de
puntos, al final del tratamiento.
Fig. 10-14 . Superposición de trazados obtenidos de cefalogramas seriados de la mandíbula de un paciente ortodóntico. Línea sólida, pretratamiento; línea
de puntos, al final del tratamiento.
1. El contorno anterior de la barbilla ósea.

2. El contorno interno de las placas corticales del borde inferior de la sínfisis y todas las estructuras trabeculares
circundantes bien definidas.
3. Los contornos de los canales de los nervios mandibulares.
4. El contorno inferior de un germen mineralizado de tercer molar.
Procedimiento recomendado para las superposiciones mandibulares
1. Dibuje las siguientes estructuras de cada cefalograma: 2. Las cuatro zonas estables se usan para superponer los
a. La sínfisis y el hueso cortical interno. dos trazados. En muchos pacientes los brotes del tercer
b. Los bordes inferior y posterior de la mandíbula molar han desarrollado raíces, lo que los inutiliza para
(bisecando los lados derecho e izquierdo). la superposición. Los canales mandibulares pueden
c. Articulare. ser difíciles de localizar. Sin embargo, la sínfisis y sus
d. El contorno anterior de las ramas maxilares. estructuras por lo general están disponibles para la
e. Los canales mandibulares, si son identificables. superposición.
f. Los brotes del tercer molar antes de que se formen En la figura 10-14 se ilustra una superposición.
las raíces.
g. El incisivo ubicado en posición más labial.
h. Los primeros molares.
a partir de los dos cefalogramas del paciente con 2. Krogman W, Sassouni V: A syllabus in roentgenographic
colores diferentes. cephalometry, Philadelphia, 1957, Philadelphia Center for
2. Los dos trazados se superponen hasta lograr mejor Research in Child Growth.
coincidencia del contorno del piso nasal, porción 3. Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth: cephaloinet-
ric standards from tl:e University School Growth Study, Ann
bucal del paladar y entrada del canal incisivo.
Arbor, Mich, 1974, The University of Michigan.
En la figura 10-13 se ilustra una superposición del
4. Downs WB: Variation in facial relationships: their signifi-
maxilar.
cance in treatment and prognosis, Ani 1 Orthod 34:812-840,
1948.
SUPERPOSICIÓN DE LA MANDÍBULA 5. Reidel RA: A cephalometric roentgenographic study of
the relation of the maxilla and associated parts to the cra-
nial base in normal and malocclusion of the teeth, mas-
La superposición mandibular se usa para evaluar el
ter's thesis, Evanston, Iil, 1948, Northwestem University.
movimiento de los dientes mandibulares respecto de 6. Steiner CC: Cephalometrics for you and me, Am f Orthod
la mandíbula. El método se basa en el estudio de Bjork 39:729-755,1953.
con implantes y tiene un grado medio a alto de validez 7. Tweed CH: Was the development of the diagnostic facial
y reproducibilidad.1° triangle as an accurate analysis based on facts or fancy?
El germen dental del tercer molar sólo puede usar- Am / Orthod 48:823-840, 1962.
se desde el principio de la mineralización de la corona 8. Wylie WL: Rapid evaluation of facial dysplasia in the ver-
hasta el principio de la formación de la raíz. tical plane, Angle Orthod 22:165-182, 1952.
9. Bishara SE: Longitudinal cephalometric standards from 5
years of age to adulthood, Anm 1 Orthod 79:35-44, 1981.
REFERENCIAS 10. Bishara SE, Athanasiou AE: Cephalometric methods for
assessment of dentofacial changes. In Athanasiou AE
1. Athanasiou AE: Orthodontic cephalometry, London, 1995, (ed): Orthodontic cephalometry, London, 1995, Mosby-
Mosby-Wolfe. Wolfe.
estudios longitudinales estándares cefalométricos de relación esquelética vertical relación de los tejidos
estándares cefalométricos lowa relación dental lineal blandos
estándares cefalométricos relación esquelética relación dental angular
normativos anteroposterior
Incontables informes científicos en la bibliografía orto- de tales datos en la práctica cotidiana de la ortodoncia
dóntica describen y clasifican los diferentes compo- ha sido bastante limitado y se ha sustituido por un con-
nentes del complejo craneofacial en términos de los junto de valores transversales obtenidos a menudo en
cambios de sus dimensiones lineales y relaciones angu- adolescentes o adultos; esto, a pesar de que los estudios
lares.1-5 Muchas de estas medidas se usaron después en longitudinales han demostrado que las diferentes medi-
el diagnóstico y tratamiento de relaciones dentofaciales das cefalométricas lineales y angulares difieren entre
defectuosas. La mayoría de los estudios son transver- varones y mujeres, y también cambian en grado signifi-
sales y proporcionan un número grande de estándares cativo con la edad.'-" En consecuencia, el uso de están-
cefalométricos para varones y mujeres, de diferen- dares cefalométricos normativos, obtenidos de sujetos
tes edades y distintos grupos étnicos. En contraste, se de una edad determinada, para el diagnóstico de perso-
ha publicado una cantidad apenas limitada de estu- nas que podrían ser de una edad muy distinta o del sexo
dios longitudinales o semilongitudinales, en los que se opuesto, podría influir en forma adversa en el diagnós-
obtuvieron medidas en los mismos sujetos desde la pri- tico y el plan de tratamiento. Como resultado, se han
mera infancia hasta la edad adulta.6-1 No es de extrañar desarrollado seis estándares cefalométricos que el clí-
tal escasez, ya que los estudios longitudinales son, por nico puede usar con fines diagnósticos para varones o
naturaleza, largos, costosos y dependen de la coopera- mujeres entre los cinco años y la madurez.
ción continua de los sujetos. Dos estudios6'7 proporcio-
naron estadísticas descriptivas de un número grande
de medidas cefalométricas en edades consecutivas para ESTÁNDARES CEFALOMÉTRICOS
varones y mujeres. Los datos presentados anualmente DE IOWA
son de gran valor para los ortodoncistas interesados en
el estudio detallado del crecimiento facial, aunque este Los estándares cefalométricos de Iowa son específicos
tipo de información enfrenta al clínico con un número de sexo y aplicables dentro de un intervalo determinado
abrumador de estándares cefalométricos a diferentes
edades para varones y mujeres. Como resultado, el uso (El texto continúa en la página 144.)
137
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO LONGITUDINAL DE IOWA

S.E. Bishara, D.D.S., M.S.
Valores para varones y mujeres entre cuatro y siete años de edad'
-Se usan los valores correspondientes a cinco años de edad-
NOMBRE NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
MEDICIONES PROM.
SNA° 74 80 88 3.7
SNB° 68 76 82 3.4
ANB° -1 4 9 1.4
Wits mm -4 0 3 1,5
NAPog° 2 11 17 3.8
SNPog° 66 75 82 3.5
FH:NPog° 56 83 88 5.5
N-Ans ' mm° 25 38 43 3.1
N-Me mm 58 91 101 7.0
N:Ans '/N:Me% 28 42 48 3.0
Ar'-Go mm 20 39 48 4.4
S:Go mm 42 60 71 5.1
Ar':Go/S:Go% 47 65 69 3.7
S:Go/N : Me% 60 65 75 3.9
MP:SN ° 18 36 42 5.2
MP:FH° 16 27 34 4.4
NSGn° 62 68 74 2.8
FH:SGn° 40 59 66 4.5
Dentales angulares
:I° 97 142 169 12.6
1 : SN° 64 91 107 7.8
I : FH° 44 64 80 7.6
I : MP° 61 88 103 8.2
Dentales lineales
APog mm 0 3 7 1.3
: NB mm 0 2 6 1.3
Pog: NB mm -3 -1 2 1.4
Holdaway STA° 3 15 25 3.9
Ángulo de convexidad° 160 170 178 4.0
Plano E LS mm 4 0 -5 1.9
Plano E LI mm 4 0 -4 1.8
Comentarios
Los valores se obtuvieron de cefalogramas de 20 varones y 15 mujeres caucásicas normales . Todos los individuos participaron en el
lowa Growth Study desde los cuatro años de edad hasta la madurez.
Todas las medidas lineales están corregidas respecto a amplificación.
Fig. 11 -1. Estándar 1, para varones y mujeres entre cuatro y siete años de edad.
Estándares cefalométricos de Iowa desde los cinco años hasta la edad adulta Capítulo 11 139

Valores para varones entre cinco y 10 años de edad y para mujeres entre 5 y 12 años de edad'
-Se usan los valores correspondientes a ocho años de edad-
MEDICIONES MÍN. PROM . MÁX. D.E.

SNA° 74 80 90 4.0
SNB° 70 76 83 3.4
ANB° 1 4 8 1.6
Wits mm -4 0 3 1.8
NAPog° 1 9 16 3.8
SNPog° 68 76 84 3.5
FH:NPog° 76 83 90 2.8
N-Ans' mm° 38 43 49 2.4
N-Me mm 89 99 108 4.7
N:Ans'/N:Me% 40 44 48 1.6
Ar'-Go mm 35 42 52 3.4
S:Go mm 55 66 76 4.6
Ar':Go/S:Go% 61 64 68 2.1
S:Go/N:Me% 61 65 69 2.3
MP:SN° 25 35 42 4.6
MP:FH° 19 27 36 4.3
NSGn° 62 68 74 2.8
FH:SGn° 55 61 66 2.6
Dentales angulares
1 :T- 117 141 143 7.3
: SN° 93 101 109 4.6

T : FH° 49 59 69 4.7
T : MP° 83 94 104 5.1
Dentales lineales
: APog mm 2 4 8 1.6
T: NB mm 1 4 6 1.2
Pog: NB mm -3 0 3 1.5
Ángulo de convexidad ' 159 168 174 3.5
Plano E LS mm 3 0 -5 1.9
Comentarios
* Los valores se obtuvieron de cefalogramas de 20 varones y 15 mujeres caucásicas normales. Todos los individuos participaron en el
Iowa Growth Study desde los cuatro años de edad hasta la madurez.
Fig. 11 -2. Estándar 2, para niños y varones adolescentes jóvenes de cinco años y mujeres de cinco a 12 años.

Valores para varones entre 10 y 17 años de edad*
-Se usan los valores correspondientes a 12 años de edad-
MEDICIONES MÍN. PROM. MÁX. D.E.

SNA° 75 81 88 3.8
SN13° 71 78 83 3.3
ANB° 1 3 6 1.7
Wits mm -4 -1 3 1.9
NAPog° -1 7 12 4.3
SNPog° 70 78 85 3.7
FH:NPog° 74 83 90 3.7
N-Ans' mm° 42 48 52 2.4
N-Me mm 102 108 116 4.4
N:Ans'/N:Me% 41 44 48 1.6
Ar'-Go mm 42 47 55 3.5
S:Go mm 66 74 83 4.9
Ar':Go/S:Go% 60 63 66 1.9
S:Go/N: Me% 60 69 77 4.7
MP:SN° 23 32 42 5.2
MP:FH° 16 28 36 4.9
NSGn° 62 68 74 3.2
FH:SGn° 56 63 70 3.3
Dentales angulares
I :T° 114 128 136 6.7
: SN° 90 102 109 4.9
T : FH° 48 55 67 5.7
: MP° 85 98 104 5.2
Dentales lineales
APog mm 3 5 9 1.6
:NBmm 2 5 7 1.2
Pog: NB mm -3 1 3 1.8
Ángulo de convexidad ° 161 168 174 3.7
Plano E LS mm 2 -1 -6 1.9
Comentarios
Los valores se obtuvieron de cefalogramas de 20 varones y 15 mujeres caucásicas normales . Todos los individuos participaron en el
Fig. 11 -3. Estándar 3, para varones adolescentes de 10 a 17 años.


Valores para mujeres entre 12 años de edad y la edad adulta*
-Se usan los valores correspondientes a 14 años de edad-
MEDICIONES MÍN. PROM. MÁX. D.E.

SNA° 74 80 90 3.8
SNB° 71 77 84 3.3
ANB° 0 3 7 2.1
Wits mm -3 0 3 2.0
NAPog° -6 6 17 5.6
SNPog° 72 77 84 3.3
FH: NPog° 79 84 89 2.5
N-Ans' mm° 44 47 50 1.9
N-Me mm 96 107 116 5.0
N:Ans'/N:Me% 40 44 49 2.2
Ar'-Go mm 39 45 51 3.4
S:Go mm 61 72 78 3.7
Ar':Go/S:Go% 58 63 68 2.4
S:Go/N:Me% 63 68 75 3.5
MP:SN° 24 34 39 4.2
MP:FH° 19 28 35 4.9
NSGn° 62 68 73 3.0
FH:SGn° 58 62 68 2.9
Dentales angulares
:1° 111 129 142 9.0
: SN° 96 102 110 5.4
T : FH° 46 58 65 6.5
T : MP° 86 95 106 5.5
Dentales lineales
APog mm 3 6 9 1.7
T: NB mm 2 4 8 2.0
Pog: NB mm -2 1 4 1.5
Ángulo de convexidad' 158 168 177 4.8
Comentarios
Los valores se obtuvieron de cefalogramas de 20 varones y 15 mujeres caucásicas normales. Todos los individuos participaron en el
Fig. 11 -4. Estándar 4, para mujeres adolescentes de 12 años hasta la madurez temprana.

Valores para varones adultos (mayores de 18 años de edad)*
-Se usan los valores correspondientes a la edad adulta-
MEDICIONES MÍN. PROM. MÁX. D. E.

SNA° 76 82 89 3.7
SNB° 73 80 86 3.7
ANB° -2 2 6 2.4
Wits mm -6 -1 8 3.0
NAPog° -10 3 12 6.1
SNPog° 72 81 88 4.2
FH:NPog° 79 86 94 4.5
N-Ans' mm° 48 54 60 2.9
N-Me mm 113 122 135 6.0
N: Ans'/N:Me% 40 44 49 2.0
Ar'-Go mm 47 58 70 6.0
S:Go mm 80 90 102 6.8
Ar':Go/S:Go% 58 64 68 2.9
S:Go/N: Me% 61 74 87 6.5
MP:SN° 13 28 43 7.2
MP:FH° 7 23 42 7.4
NSGn° 60 67 74 3.8
FH:SGn° 54 62 70 4.5
Dentales angulares
1 :T- 115 134 152 9.8
I : SN° 89 102 115 6.3
T: FH° 48 62 85 10.9
: m p- 78 96 108 9.2
Dentales lineales
APog mm 0 4 7 1.9
:NBmm -1 4 9 2.5
Pog: NB mm -2 2 6 2.3
Holdaway STA° -5 8 14 5.5
Plano E LS mm -1 -5 -12 2.9
Plano E LI mm 0 -4 -9 2.3
Comentarios
* Los valores se obtuvieron de cetalogramas de 20 varones y 15 mujeres caucásicas normales. Todos los individuos participaron en el
Fig. 11 -5. Estándar 5, para varones adultos de más de 18 años.


Valores para mujeres adultas (mayores de 18 años de edad)*
-Se usan los valores correspondientes a la edad adulta-
FECHA DE NACIMIENTO SEXO
D.E.
SNA° 74 81 89 3.7
SN13° 72 78 84 3.4
ANB° 0 3 6 2.0
Wits mm -4 0 3 2.3
NAPog ° -7 6 17 5.6
SNPog° 74 78 84 3.3
FH:NPog° 79 84 90 2.9
N-Ans' mm° 46 49 52 2.0

N-Me mm 104 112 120 4.3
N: Ans'/N:Me% 39 44 49 2.2
Ar'-Go mm 42 47 55 3.6
S:Go mm 67 76 83 3.6
Ar':Go/S:Go% 57 62 67 2.9
S:Go/N:Me% 61 72 87 6.1
MP:SN° 23 33 40 2.7
MP:FH° 17 28 36 5.6
NSGn° 63 68 72 2.9
FH:SGn° 57 63 69 3.5
1:1° 107 130 144 10.4

: SN° 94 102 112 6.1
T : FH° 43 57 69 7.9
I : m p- 85 95 105 6.5
: APog mm 3 6 10 1.9
: NB mm 2 5 9 1.7
Pog: NB mm -2 1 5 1.7

Plano E LI mm 1 -2 -6 2.2
* Los valores se obtuvieron de cefalogramas de 20 varones y 15 mujeres caucásicas normales . Todos los individuos participaron en el
Iowa Growlh Study desde los cuatro años de edad hasta la madurez.
Fig. 11 -6. Estándar 6, para mujeres adultas de más de 18 años.

de edades. En la inmensa mayoría de los casos el orto- Todas las medidas lineales señaladas en las figuras
doncista sólo necesita usar uno de estos estándares para 11-1 a 11-6 representan tamaños reales (es decir, están
evaluar al paciente antes, durante y después de los tra- corregidas respecto a amplificación) para permitir que
tamientos ortodónticos s cada clínico interprete los datos de su propio cefalo-
El University of Iowa Facial Growth Study original grama después de corregirlo de acuerdo con la amplifi-
fue iniciado en marzo de 1946 por Howard V. Meredith cación específica de su propia máquina cefalométrica.
y L. Bodine Higley. Había 89 varones y 86 mujeres ins- Es importante subrayar que en la mayoría de los casos
critos originalmente en el estudio, ninguno de ellos me- sólo es necesario usar uno de los seis estándares ilustra-
nor de tres años. Dos veces por año se tomaban regis- dos en las figuras 11-1 a 11-6 para el diagnóstico, plan
tros que incluían modelos dentales, fotografías faciales de tratamiento y tratamiento de un paciente determi-
de perfil y de frente, y radiografías seriadas de toda la nado.
boca. Con una periodicidad trimestral se tomaron cefa-
logramas anteroposteriores y de perfil, junto con ante-
cedentes médicos, estatura y peso hasta los cinco años
de edad. Después de esto, todos los registros se hicieron
REFERENCIAS
en forma semestral hasta los 12 años, cada año duran- 1. Downs WB: Variation in facial relationships: their signif-
te la adolescencia y una vez más en la edad adulta.9,1° icance in treatment and prognosis, Am J Orthod 34:812-
Veinte años después, en la edad madura, se localizaron 840, 1948.
16 mujeres y 15 varones que concurrieron a un examen 2. Krogman W, Sassouni V: A syllabus in roentgenographic
de seguimiento. cephalometry, Philadelphia, 1957, Philadelphia Center for
Research in Child Growth.
En el grupo de estudio original los niños eran nor-
3. Riedel RA: A cephalometric roentgenographic study of
teamericanos de raza blanca, con predominio de ascen-
the relation of the maxilla and associated parts to the
dencia noreuropea, residentes de la ciudad de Iowa y cranial base in normal and malocclusion of the teeth,
sus alrededores. La mayoría pertenecía a familias de master's thesis, 1948, Evanston, 111, Northwestern Univer-
"nivel socioeconómico superior al promedio".10 sity.
Los estándares actuales se relacionan más estrecha- 4. Steiner CC: Cephalometrics for you and me, Am J Orthod
mente con la edad y el sexo del paciente, que un solo 39:729-755, 1953.
estándar para todas las edades y sexos.11 Se obtuvieron 5. Wylie WL: Rapid evaluation of facial dysplasia in the ver-
medidas en 20 varones y 15 mujeres de cinco a 25 años tical plane, Angle Orthod 22:165-182, 1952.
de edad. Todos tenían oclusión aceptable y ninguna di- 6. Broadbent B et al: Bolton standards of dentofacial developmen-
sarmonía facial clínicamente evidente; ninguno de estos tal growth, St Louis, 1975, Mosby.
7. Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth: cephalomet-
sujetos había recibido tratamiento.1° Se obtuvieron me-
ric standards from the University School Growth Study, Ann
didas angulares y lineales ortodónticas, así como pro-
Arbor, Mich, 1974, The University of Michigan.
porciones de alturas de la cara, a fin de evaluar en for- 8. Walker GF, Kowalski CJ: The distribution of the ANB
ma sistemática los parámetros siguientes: angle in "normal" individuals, Angle Orthod 41:332-335,
1. Relaciones esqueléticas anteroposteriores 1971.
2. Relaciones esqueléticas verticales 9. Higley LB: Cephalometric standards for children 4 to 8
3. Relaciones dentales angulares years of age, Anm J Orthod 40:51-59, 1955.
4. Relaciones dentales lineales 10. Knott VB: Longitudinal study of dental arch widths at
5. Relaciones de los tejidos blandos four stages of dentition, Angle Orthod 42:387-394, 1972.
Las definiciones de los diferentes puntos de referen- 11. Bishara SE: Longitudinal cephalometric standards from 5
cia empleados aparecen en el capítulo 10. years of age to adulthood, Aun J Orthod 1:35-44, 1981.
Análisis de la relación entre el tamaño
de los dientes y la longitud del arco
Robert N. Staley
TSALD LTSALD curva de Spee
UTSALD métodos de predicción
En la evaluación de una dentición apiñada, el arco infe- El arco maxilar asume mayor importancia en pacien-
rior tiene primacía sobre el superior y es la clave del tes con maloclusiones de clase III, en quienes los facto-
diagnóstico ortodóntico. Esto se debe a que la cresta res limitantes del tratamiento tienen importancia en un
alveolar de la mandíbula estrecha, en sentido bucolin- maxilar pequeño, deficiente. En estos pacientes el aná-
gual, limita la posibilidad de movimiento importante lisis de la relación entre el tamaño de los dientes y la
de los dientes en la mayoría de las personas. Para alar- longitud del arco maxilar es un problema importante,
gar el arco no es conveniente la movilización distal de que puede determinar si el paciente puede recibir tra-
los molares mandibulares con un aparato ortodóntico tamiento ortodóntico o no, o necesita un método com-
en personas que presentan relaciones molares de Angle binado quirúrgico-ortodóntico.
simétricas de clases I y II, porque el movimiento dis-
tal lleva la relación entre los molares superiores e infe-
riores más hacia una relación de clase II. Sin embargo,
el movimiento distal de un molar mandibular que se MEDIDA DE LA RELACIÓN
ha inclinado en sentido mesial por efecto de la pérdida ENTRE EL TAMAÑO
prematura de un molar primario, es un tratamiento
apropiado que crea longitud del arco y corrige la asi-
DE LOS DIENTES Y LA LONGITUD
metría en el arco inferior. Además, los incisivos mandi- DEL ARCO EN LA DENTICIÓN
bulares no pueden expandirse labialmente más allá de DEL ADULTO
su apoyo alveolar y permanecen estables. En pacien-
tes en crecimiento con maloclusiones de clase II, los En este contexto se usa una sigla -TSALD- para
molares pueden moverse hacia distal en el arco maxi- denotar la discrepancia entre el tamaño de los dientes y
lar para obtener la longitud del arco necesaria; el arco la longitud del arco, relacionada con el espaciamiento y
maxilar puede ensancharse hacia afuera con expanso- el apiñamiento de las piezas dentarias. La sigla corres-
res palatinos rápidos. Por ello, un análisis de los requi- pondiente al arco superior es UTSALD; la del arco infe-
sitos de longitud de arco en el arco mandibular es más rior es LTSALD. El apiñamiento en un arco se denota
crítico a causa de las limitaciones de tratamiento encon- por un número negativo; el exceso de espacio en un arco
tradas allí. se denota por un número positivo.
145
Medidas de longitud del arco ser necesario colocar el dispositivo de medición oclusal
a un diente rotado.
Las medidas de longitud (perímetro) del arco se ob- Debido al número de mediciones y a las diferentes
tienen con un medidor de Boley (de puntas agudas) o posiciones en que puede colocarse el instrumento de
con calibradores de carátula o digitales (fig. 12-1). A los medición, los errores pueden multiplicarse con rapidez
fines del análisis, sólo se mide la longitud mesial del y producir una TSALD sin sentido.
arco hasta los primeros molares permanentes. Las pun-
tas del instrumento de medición se colocan en las tro-
neras bucales, cerca de los puntos de contacto entre los MEDICIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE
dientes, o sobre la cresta alveolar, donde se espera que
los dientes entren en contacto entre sí en una alinea-
TAMAÑO DE LOS DIENTES Y LONGITUD
ción ideal. Las medidas se toman según las etapas si- DEL ARCO EN LA DENTICIÓN MIXTA
guientes:
1. Se miden las partes posteriores del arco desde los Los incisivos permanentes de los niños son mucho más
contactos mesiales de los primeros molares hasta grandes en ancho mesiodistal que sus incisivos prima-
los contactos distales de los caninos. rios correspondientes. Debido a esta diferencia de ancho
2. Se miden las longitudes del arco alrededor de los de los incisivos, denominada responsabilidad de los incisi-
caninos. Estas longitudes se suman a las de los seg- vos, los arcos alveolares deben crecer lo suficiente como
mentos posteriores. para brindar acomodo a los incisivos permanentes, más
3. Los segmentos anteriores se extienden desde un grandes, que están haciendo erupción. En un estudio
punto ubicado en el modelo entre los incisivos longitudinal de adolescentes que tenían buena alinea-
centrales hasta los puntos de contacto mesiales ción de sus piezas permanentes, Moorrees y Chadha'
de los caninos. encontraron que, durante la infancia, los incisivos per-
4. La suma de todos estos segmentos en ambos lados manentes hicieron erupción con buena alineación o lige-
representa la longitud del arco. ramente apiñados en la dentición mixta. En muchos
La marca de puntos con lápiz en el modelo puede niños menos afortunados la erupción de los incisivos
ayudar a medir segmentos de arco cuando los caninos permanentes en la dentición mixta da por resultado un
están mal posicionados o no han erupcionado, y cuan- notable problema de apiñamiento que llama la atención
do los incisivos centrales están separados por un dias- de padres, niños y médicos. En estos niños, un análisis
tema. de la relación entre el tamaño de los dientes y la lon-
gitud del arco puede responder a interrogantes sobre
el apiñamiento futuro y representar la base de un plan
Medición del tamaño de los dientes de tratamiento apropiado. Un esquema de la dentición
Los anchos mesiodistales de los dientes se obtienen mixta se muestra en la figura 12-2.
midiendo la distancia entre los puntos de contacto ana-
tómicamente correctos de cada diente, en un plano Signos de deficiencia
mesial al de los primeros molares. Por lo general el
medidor de Boley o los calibradores se colocan en un
de longitud del arco
plano bucal respecto de los dientes. Sin embargo, puede Los niños muestran deficiencias de longitud del arco
por dos razones generales: 1) la longitud del arco de
algunos es demasiado pequeña para el tamaño de los
dientes, y 2) un niño puede empezar con una longi-
tud de arco adecuada, pero después tornarse deficiente
por una variedad de factores del ambiente que afectan
la dentición (p. ej., caries o pérdida de dientes) (recua-
dro 12-1).
MEDIDA DE LA LONGITUD DE ARCO

DISPONIBLE EN LA DENTICIÓN MIXTA
El método para medir la longitud del arco en la denti-
Fig. 12-1. Medidas segmentarias de longitud de arco en la dentición per- ción mixta es esencialmente el mismo que el descrito en
manente. el caso de la dentición permanente.
Análisis de la relación entre el tamaño de los dientes y la longitud del arco Capítulo 12 147
Fig. 12-2. La dentición mixta, después de la erupción de los incisivos y primeros molares permanentes. 1, incisivos permanentes; C, caninos permanentes;
Pm, premolares, M, molares permanentes; dc, caninos primarios; dm, molares primarios.
Recuadro
Formas en que puede expresarse la TSALD
12-1
1. Cuando la erupción de los incisivos externos mesial del primer molar permanente, con posible
permanentes fuerza la exfoliación prematura de impacción del segundo premolar primario adyacente.
un canino primario, es probable que los dientes Después de la pérdida de un segundo molar primario,
permanentes del niño sean demasiado grandes para las puntas del primer molar permanente maxilar
encontrar acomodo en el espacio disponible en el arco. adyacente se inclinan hacia adelante y giran alrededor
2. En pacientes con apiñamiento grave, los incisivos de su raíz palatina grande, y las puntas del primer
externos permanentes pueden entrar realmente en molar mandibular adyacente se inclinan hacia adelante.
contacto con las superficies mesiales de los primeros Las agresiones del medio ambiente que reducen
molares primarios. prematuramente el tamaño mesiodistal de la dentición
3. Después de la exfoliación forzada unilateral de un primaria son traumatismos, malas restauraciones,
canino primario inferior, en una dentición mixta extracciones y desgaste.
apiñada, los incisivos permanentes se desplazan hacia 7. Otros factores que pueden disminuir la longitud
el lado del canino primario perdido, lo que causa del arco son la anquilosis de los primeros molares
discrepancia entre las líneas medias superior e inferior. y la erupción retardada o ectópica de los dientes
4. Otra característica de las denticiones apiñadas es la permanentes. A medida que un segundo molar
erupción de los incisivos permanentes en puntos muy primario anquilosado avanza hacia la infraoclusión,
alejados de la línea del arco, ya sea en sentido lingual o se pierde longitud de arco conforme las puntas del
labial. Estos dientes se denominan bloqueados fuera del primer molar permanente se inclinan hacia adelante
arco. después de que pierde contacto proximal con el molar
5. Los incisivos inferiores que se posicionan demasiado anquilosado.
lejos hacia labial, a menudo muestran una notable 8. Los caninos maxilares permanentes pueden hacer
retracción gingival, otro signo de apiñamiento. erupción en dirección bucal o palatina, o pueden
6. La pérdida prematura de cualquier diente primario impactarse, lo que da como resultado una pérdida de
puede dar como resultado una deficiencia de longitud longitud de arco a medida que los dientes posteriores
de arco. La pérdida prematura de un segundo molar migran hacia mesial.
primario normalmente va seguida de la migración
Se mide la longitud de segmentos de arco de los la- Se han publicado varios métodos de predicción. Al-
dos bucales y labial del arco en los puntos de contacto gunos se desarrollaron por análisis de regresión simple,
entre los dientes (fig. 12-3). Dependiendo de si los cani- otros por análisis de regresión múltiple y otros por di-
nos primarios están o no presentes en el arco, la medi- ferentes criterios. Todos los métodos de predicción con-
da de la longitud del arco posterior entre el molar y el llevan error. Éste se describe por una estadística deno-
incisivo externo tendrá uno o dos componentes. Si exis- minada error estándar de estirnación. Cuanto más bajo es
te un espacio entre los incisivos centrales, la longitud de el error estándar de estimación, tanto mejor es el mé-
los segmentos de arco anteriores se mide desde las su- todo de predicción. Los errores estándar de estimación
perficies distogingivales de los incisivos externos hasta para los diferentes métodos de predicción varían entre
un punto en la línea media de la cresta alveolar entre los 0.2 mm y 0.86 mm.2 Los errores estándar de estimación
incisivos centrales. El punto en la línea media se marca más bajos entre los informados son los relacionados con
en la cresta alveolar entre los incisivos centrales con un métodos de predicción desarrollados por análisis de re-
lápiz afilado, para cerciorarse de que las dos medidas gresión múltiple.3'4
segmentarias anteriores sean exactas. Hay dos métodos para pronosticar el tamaño de los
La única diferencia entre los análisis de la relación caninos y premolares permanentes no erupcionados en
entre tamaño de los dientes y longitud del arco en la la dentición mixta, uno basado en el uso de radiogra-
dentición permanente y mixta, es la necesidad de prede- fías y otro sin ellas.
cir los anchos mesiodistales de los caninos y premolares
permanentes no erupcionados en la dentición mixta.
MÉTODOS RADIOGRÁFICOS
PREDICCIÓN DEL ANCHO DE PREDICCIÓN
DE LOS DIENTES NO
ERUPCIONADOS : PREMOLARES Método de predicción
Y CANINOS PERMANENTES de Hixon -Oldfather revisado
EN LA DENTICIÓN MIXTA para el arco mandibular
Hixon y Oldfather5 fueron los primeros en desarrollar
La predicción del ancho mesiodistal de los caninos y una ecuación para pronosticar los anchos mesiodistales
premolares no erupcionados es parte esencial de un que tendrán los caninos mandibulares y premolares al
análisis de la relación entre el tamaño de los dientes y brotar, en su evaluación de niños que participaron en el
la longitud del arco en la dentición mixta. Después de Iowa Facial Growth Study. Staley y Kerber,h en un estu-
la erupción de los incisivos permanentes, el arco man- dio posterior de sujetos del Iowa Facial Growth Study,
dibular ha alcanzado, para todos los fines prácticos, la redujeron significativamente el error estándar de esti-
longitud y anchura presentes en el adulto. En la denti- mación mediante una ecuación de predicción de Hixon
ción mixta, un análisis significativo de la relación entre y Oldfather revisada (cuadro 12-1). El coeficiente de
el tamaño de los dientes y la longitud del arco depende correlación (r) de la ecuación revisada era más alto que
de una predicción exacta de los anchos mesiodistales el de la original. Esta última derivó principalmente de
de los caninos y premolares permanentes no erupcio- las medidas de dientes del lado izquierdo del arco de
nados. cada sujeto, en tanto que la revisada surgió de los pro-
Fig. 12 -3. Medidas segmentarias de longitud de arco en la dentición mixta.

Análisis de la relación entre el tamaño de los dientes y ]a longitud del arco Capítulo 12 149
Cuadro Comparación entre las ecuaciones del método

12-1 de predicción original y revisado de Hixon -Oldfather6
Ecuación original Ecuación revisada

Variable N=76 N=57
Diferencia promedio (mm)* -0.4 -0.06

Error absoluto promedio (mm) 0.6 0.3
Error estándar de estimación (mm) 0.57 0.44
Coeficiente de correlación (r) 0.87 0.92
De Staley RN , Kerber PE . Am J Orthod 1980;78( 3):296-302.

*Diferencia entre los anchos promedio previstos y reales de los caninos y premolares. Un signo negativo indica que
el promedio previsto era menor que el real,
medios de medidas tomadas de los dientes de los lados Esto proporcionaría la seguridad de que la suma de los
derecho e izquierdo de cada sujeto. anchos de los caninos y los premolares será de la mis-
Los registros necesarios para efectuar la predicción ma magnitud o mayor que la suma verdadera en 84%
incluyen un modelo del arco inferior y una radiografía de todos los pacientes posibles.'
periapical de los premolares inferiores no erupcionados,
tomada con una paralela de cono largo o con la técni-
ca del ángulo recto. Método de predicción de Iowa
La suma de un error estándar de estimación a la su-
para ambos arcos
ma prevista rendiría una suma de anchos en el centil 84°.
Otro método de predicción que emplea datos del Iowa
Facial Growth Study fue desarrollado por Staley y col.,9
para pronosticar los anchos mesiodistales de los caninos
y premolares no erupcionados en ambos arcos, supe-
rior e inferior.
1. Mida los anchos mesiodistales de los incisivos

central y externo derechos inferiores en un modelo.
2. Mida los anchos de los primeros y segundos 24 _ rt UIZ.
premolares derechos inferiores en una placa
i'
periapical. 23
3. Lleve la suma de éstos al gráfico de predicción
(fig. 12-4) para determinar los anchos combinados 22
previstos de los caninos y premolares derechos
inferiores. 21
4. A la suma prevista sume un error estándar de
estimación, como precaución para no subvalorar el 20
tamaño verdadero de los dientes.
5. Aplique el mismo procedimiento a los dientes del 19
lado izquierdo del arco, para pronosticar el ancho
del canino y el premolar izquierdos inferiores. 18 C+P,+P2=((I +I2+XP1+XP2) 7158)+2.1267
6. Sume los anchos previstos de los caninos y
17
premolares derecho e izquierdo a los anchos de los 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
incisivos erupcionados, para computar el tamaño de
Suma de (izquierdo/derecho) 11 + 12 + XP1 + XP2
los dientes del arco inferior mesial a los primeros
molares permanentes. Error estándar de la estimación = 0.44 mm
En la figura 12-5 se muestra un formulario por pasos
para uso clínico.? Fig. 12-4. Gráfico de predicción en el método de predicción revisado de
Hixon-Oldfather.
Paciente
Fecha
Ambos
Arco posterior Izquierdo Derecho lados
1. Ancho del modelo del incisivo central
2. Modelo del incisivo externo
3. Ancho radiográfico del primer premolar
4. Ancho radiográfico del segundo premolar
5. Suma de los anchos de los incisivos y premolares
6. Suma prevista de los anchos de los premolares y caninos
7. Agregue el error estándar de estimación (0.44 mm) 0.44 0.44
8. Suma del ancho de los dientes posteriores (sume líneas 6 y 7)
9. Longitud del arco posterior (B o C + D)
10. Exceso de longitud de arco (+) o déficit (-) (línea 9 menos línea 8)
Arco anterior
11. Suma de anchos de los incisivos del modelo
12. Longitud del arco anterior (A)
13. Exceso de longitud del arco (+) o déficit (-) (línea 12 menos línea 11)
Arco total
14. Exceso de longitud del arco (+) o déficit (-) (línea 10 más línea 13)
Correcciones
15. Posición anteroposterior de los incisivos
16. Otras correcciones (curva de Spee, etc.)
17. Exceso de longitud de arco total corregido (+) o déficit (-)
Fig. 12 -5. Formulario clínico en el método de predicción revisado de Hixon-Oldfather.
Con este método, como variables de predicción sólo de los premolares inferiores, obtenidas con la técnica pa-
se usan las medidas radiográficas de los anchos de los ralela de cono largo o del ángulo recto.
caninos y premolares no erupcionados. Los errores es-
tándar de estimación son de 0.48 mm en el arco supe-
rior y de 0.47 mm en el inferior.
Predicción del arco superior
Los registros necesarios para el análisis completo son 1. Se miden sobre la radiografía los anchos mesio-
modelos de los arcos superior e inferior, y radiografías distales del canino y segundo premolar superio-
periapicales de los caninos y premolares superiores, y res derechos.
2. Se transfiere la suma de estos anchos al gráfico de 25.0

predicción (fig. 12-6) para obtener la suma pre- 24.5
vista de los anchos del canino y del premolar
24.0
superiores derechos. 90° centil
3. Para un pronóstico más preciso, se repiten las 23.5
mediciones en el lado izquierdo. 23.0
22.5
Predicción del arco inferior 22.0 H- H+
1. Se miden sobre la radiografía los anchos mesiodis- 21.5
tales de los premolares inferiores derechos. 21.0

2. Se transfiere la suma de estos anchos al gráfico de t0° centil
20.5
predicción (fig. 12-7) para obtener la suma pre-
20.0
vista de los anchos del canino y del premolar infe-
riores derechos. 19.5
3. Para un pronóstico más preciso, se repiten las 19.0
mediciones en el lado izquierdo. NOTA: por
18.5
varias razones es posible que en un lado de la
18.0
boca no se puedan obtener placas radiográficas Error estándar de la
estimación 047 mm
buenas, mensurables, de los premolares y caninos 17.5
no erupcionados. Staley y col.9 encontraron que 17.0
la medición en una radiografía satisfactoria de un 13 14 15 16 17 18
diente de un lado del arco podía sustituir a la de Suma de ( izquierdo/derecho ) XPt + XP2
un diente antímero no mensurable, sin alterar sig- Ecuación : C + Pi + P2 = ([XP1 = XP2]" 1.07) + 4.923
nificativamente la exactitud de la predicción.
Fig. 12-7. Gráfico de predicción en el método de predicción de lowa
correspondiente al arco mandibular.
25.5
25.0 Cómo usar los gráficos La suma de las medidas

24.5 radiográficas de los anchos dentales se localiza en el eje
9 horizontal de cada gráfico de predicción y luego se pro-
24.0
yecta verticalmente hasta cortar la línea de predicción.
23.5
Por ejemplo, la suma de los anchos del canino y segun-
23.0 do premolar superiores derechos, medidos en la placa
22.5 periapical, es 15 mm, cifra que se localiza en el eje ho-
rizontal del gráfico. Se sigue una línea vertical desde el
22.0
punto de 15 mm en la línea horizontal del gráfico de
21.5
10° centil
predicción hasta que corte la línea de predicción sólida
21.0 (véase fig. 12-6). Luego se sigue la línea horizontal has-
20.5 ta el punto de intersección en el lado izquierdo del grá-
fico, para encontrar la suma de los anchos de canino y
20.0
premolar (21.1 mm).
19.5 Para el uso de los clínicos se han desarrollado formu-
19.0 larios en pasos para calcular la TSALD en los arcos su-
18.5 periores e inferiores, los cuales se presentan en las figu-
Error estándar de la
estimación = 0.48 mm ras 12-8 y 12-9.
18.0
Es conveniente que un método de predicción sea bas-
17.5 tante exacto, de uso sencillo y convalidado en forma
13 14 15 16 17 18
cruzada, es decir, probado en un grupo de pacientes,
Suma de ( izquierdo/derecho ) Xc + XP2
para determinar su rendimiento. Los métodos de pre-
Ecuación : C + Pt + P2 = ([XC = XP2]' 1.232) + 2.617
dicción de Hixon-Oldfather revisado y de Iowa6,9 aquí
Fig. 12-6. Gráfico de predicción en el método de predicción de lowa descritos, tienen errores estándar de estimación acep-
correspondiente al arco maxilar. tablemente bajos, tablas de predicción fáciles de usar y
Paciente
Fecha
Ambos
1. Ancho radiográfico del canino superior
2. Ancho radiográfico del segundo premolar superior
3. Suma de anchos radiográficos
4. Suma de anchos del canino y del premolar
5. Agregar error estándar de estimación (0.48 mm) 0.48 0.48
6. Suma del ancho de dientes posteriores (suma de líneas 4 y 5)
Arco anterior
9. Ancho del modelo de los incisivos centrales superiores
10. Ancho del modelo de los incisivos externos superiores
11. Suma de anchos de los incisivos
Arco total
Correcciones
16. Otras correcciones (longitud de arco recuperada, etc.)
A A
Fig. 12 -8. Formulario clínico en el método de predicción de lowa correspondiente al arco maxilar.
se han convalidado en forma cruzada con éxito en una manentes no erupcionados puede usarse un método
muestra de 53 pacientes ortodónticos. de predicción alternativo. Los anchos de los dientes
no erupcionados (p. ej., un segundo premolar) y de un
diente erupcionado (p. ej., un segundo molar primario)
Método de predicción por ecuación se miden en la misma placa periapical.
proporcional El ancho del diente erupcionado, un segundo molar
primario, se mide en un modelo de yeso. Estas tres me-
Si la mayoría de los caninos y premolares ha hecho didas representan los elementos de una proporción que
erupción y uno o dos dientes sucedáneos todavía no, puede resolverse para obtener los anchos de los dientes
para estimar el ancho mesiodistal de los dientes per- no erupcionados del modelo:
Paciente
Fecha
Ambos
1. Ancho radiográfico del primer premolar inferior
2. Ancho radiográfico del segundo premolar inferior
3. Suma de anchos radiográficos
4. Suma de anchos de caninos y premolares
5. Agregar error estándar de la estimación (0.47 mm) 0.47 0.47
6. Suma del ancho de los dientes posteriores (suma de líneas 4 y 5)
Arco anterior
9. Ancho del modelo de los incisivos centrales inferiores
10. Ancho del modelo de los incisivos externos inferiores

11. Suma de anchos de los incisivos
Arco total
Correcciones
16. Otras correcciones (curva de Spee, etc.)
Fig. 12-9. Formulario clínico en el método de predicción de lowa correspondiente al arco mandibular.
ancho del diente = ancho del diente MÉTODOS DE PREDICCIÓN

sin erupcionar erupcionado (modelo)
ancho del diente sin erupcionar ancho del diente
NO RADIOGRÁFICOS
(radiografía) erupcionado (radiografía)
La ventaja principal de los métodos de predicción no
radiográficos es que pueden llevarse a cabo midiendo
ADE en 1 ADNE en la 1 los incisivos inferiores permanentes o los dientes pri-
ancho del diente el modelo J radiografía J marios erupcionados, sin necesidad de efectuar medi-
sin erupcionar (ADE en la radiografía) ciones adicionales en las radiografías.810'11 Por otro lado,
estos métodos son menos exactos, como lo indican sus Se cuenta con otros métodos no radiográficos, basa-
mayores errores estándar de estimación, que los méto- dos en los dientes primarios, pero también son menos
dos radiográficos sugeridos. exactos que los métodos radiográficos comentados an-
Moyers,8 y Tanaka y Johnston,10 en muestras separa- tes.11
das, correlacionaron la suma de los anchos mesiodistales
de los cuatro incisivos inferiores permanentes con la
suma de los anchos de los caninos, primeros premola-
res y segundos premolares permanentes, en un lado del
APLICACIÓN DE LOS MÉTODOS
arco del maxilar y la mandíbula. Las tablas de predicción DE PREDICCIÓN A DIFERENTES
de Moyers han estado ampliamente disponibles y su mé- GRUPOS RACIALES
todo fue usado por muchos médicos, ya que las medidas
se toman fácilmente y los resultados pueden obtenerse Los métodos radiográficos y no radiográficos para pre-
en poco tiempo. No hay información disponible acerca decir los anchos mesiodistales de los caninos y premo-
de los coeficientes de correlación y el error de este mé- lares permanentes sin erupcionar, en los pacientes en
todo. Tanaka y Johnston10 desarrollaron tablas de pre- dentición mixta que se describen en este capítulo, se
dicción que en lo esencial eran similares a las de Mo- desarrollaron en estadounidenses blancos de ascen-
yers.8 Sus coeficientes de correlación eran r = 0.63 para dencia europea. Los datos indican que estos métodos
los dientes maxilares y r = 0.65 para los mandibulares. serían aceptables en pacientes egipcios y mexicanos del
Los errores estándar de estimación eran 0.86 mm para norte.12 Lee-Chan y col.'3 encontraron que el método no
los dientes maxilares y 0.85 mm para los mandibulares. radiográfico de Tanaka y Johnston111 no predecía satis-
A diferencia de Moyers, quien separó los sexos, Tanaka factoriamente el tamaño del diente en estadouniden-
y Johnston combinaron los sexos en su estudio. ses de ascendencia asiática. Por consiguiente, en una
Las tablas de predicción de Tanaka y Johnston que fi- muestra de estadounidenses asiáticos estos autores cal-
guran en el recuadro 12-2 contienen los valores del cen- cularon tablas de predicción más exactas, basadas en
til 50°. Estos autores recomendaron usar las estimacio- la correlación de los anchos de los incisivos inferiores
nes del centil 75° (más alto), como precaución contra la con los anchos de los caninos y premolares. Ferguson
infravaloración de la predicción del tamaño del diente. y col." crearon un método de predicción no radiográ-
Sin embargo, la evidencia proveniente de otros estudios fico aplicable a una muestra de estadounidenses de raza
indica que este método, usado en el centil 50°, en pro- negra, en el cual se correlacionan los anchos de los inci-
medio sobrevalora el verdadero tamaño de los caninos sivos inferiores con los de caninos y premolares. En pro-
y premolares en 0.6 mm en el arco superior; y 0.4 mm en medio, los valores sumados del ancho de los caninos y
el inferior,4 y en un tercer estudio, 1.1 mm en el arco in- premolares para cada suma correspondiente de ancho
ferior.11 Por consiguiente, es probable que la predicción de los incisivos era más grande en los negros, 0.2 mm en
del50° centil proporcione una protección adecuada con- el maxilar y 0.6 mm en la mandíbula, en comparación
tra la infravaloración del tamaño del diente. con los valores de estadounidenses de raza blanca.1' Por
Recuadro Predicción de los anchos de los caninos y premolares permanentes,

12-2 en milímetros , en los arcos superior e inferior
Suma de los anchos mesiodistales de los cuatro incisivos permanentes mandibulares

20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 26.0 26.5 27.0
Arco maxilar
Suma prevista de los anchos mesiodistales de caninos y premolares'
20.8 21.0 21.3 21.5 21.8 22.1 22.3 22.6 22.8 23.1 23.3 23. 6 23.8 24.1
Arco mandibular
Suma prevista de los anchos mesiodistales de caninos y premolares"
20.2 20.5 20.7 21.0 21.3 21.5 21.8 22.1 22.3 22.6 22.9 23.1 23.4 23.7
• Todas las medidas previstas corresponden a un lado del arco.

esas razones se recomienda que los médicos usen méto- AB CD

dos de predicción en estadounidenses de origen asiático
y de raza negra que se hayan desarrollado en muestras
de estas poblaciones.
OTROS FACTORES QUE INFLUYEN

EN EL ANÁLISIS DE LA RELACIÓN Fig. 12 -10. Nivelación de la curva de Spee. Longitud del arco antes (B-C)
ENTRE TAMAÑO DE LOS DIENTES y después (A-D) de la nivelación.
Y LONGITUD DEL ARCO

La parte primordial y más importante de un análisis de
la relación entre tamaño de los dientes y longitud del labial antes del tratamiento, la nivelación de la curva
arco es la comparación entre el tamaño de los dientes y de Spee produce un movimiento labial indeseable de
el tamaño del arco. Esto es, la TSALD básica. los incisivos, a menos que haya una longitud excesiva
Al desarrollar el diagnóstico completo de un pacien- del arco. En los últimos casos, la longitud sobrante del
te, los médicos también deben considerar el impacto en arco (espaciamiento) minimiza el movimiento de los
la TSALD de otros factores . Éstos no pueden cuantifi- incisivos durante la nivelación. Baldridge16 estudió a
carse fácilmente ; por tanto, los médicos tienen que ha- 30 pacientes que tenían una curva de Spee exagerada
cer un juicio cualitativo de cómo un factor particular en el arco mandibular y todos los dientes permanentes
puede aumentar o disminuir la TSALD básica. erupcionados, excepto los terceros molares. Este autor
encontró que la longitud de arco adicional promedio,
necesaria para nivelar la curva de Spee sin inclinación
Inclinación y posición de los incisivos
labial de los incisivos, era de 3.5 mm ± 0.1 mm, con un
La inclinación y posición anteroposterior de los incisi- mínimo de 2.3 mm y un máximo de 5.2 mm, depen-
vos afecta el análisis de la longitud del arco. El movi- diendo del grado de curvatura. A medida que la curva
miento ortodóntico en dirección labial de los incisivos de Spee se hace más exagerada, la probabilidad de una
inclinados lingualmente aumenta la longitud del arco, deficiencia de longitud del arco aumenta.
mientras que el movimiento lingual de los incisivos la Para estimar la longitud de arco adicional necesa-
disminuye. Según Tweed,15 si los incisivos inferiores se ria para nivelar la curva de Spee en un paciente deter-
inclinan 1 grado en dirección labial, se aumenta la longi- minado, Balridge16 sugirió medir la mayor profundidad
tud del arco en 0.8 mm. En forma recíproca, si los incisi- de la curva en ambos lados del arco, dividir entre 2 la
vos inferiores se inclinan un grado (1°) en dirección lin- suma de ambos lados y agregar 0.5 milímetros.
gual, la longitud del arco disminuye 0.8 milímetros.
Los ortodoncistas evalúan la inclinación de los inci-
sivos inferiores midiendo el ángulo formado por el eje Posición de los primeros molares
mayor de los incisivos mandibulares con el plano man-
dibular y de Frankfort horizontal, en un cefalograma.
permanentes
La posición anteroposterior puede determinarse mi- Si los segundos molares primarios están intactos y
diendo la distancia perpendicular desde la punta incisal sanos antes de su exfoliación fisiológica, es proba-
del incisivo mandibular hasta la línea nasión-B. En los ble que los primeros molares permanentes estén bien
capítulos 10 y 11 se proporciona información adicional posicionados entre los premolares, mesial a ellos, y el
sobre los valores normativos de estas medidas. segundo y tercer molares distales a ellos. El movimiento
distal de los primeros molares permanentes bien posi-
cionados, para crear longitud de arco adicional en la
Curva de Spee dentición mixta, puede impactar los segundos molares
La curva de Spee es un factor importante de conside- permanentes. El movimiento distal de los molares per-
rar en el análisis espacial global, porque la curva nor- manentes maxilares, en una maloclusión de clase II, es
malmente se nivela durante el tratamiento ortodóntico. un tratamiento apropiado que aumenta la longitud del
Durante el procedimiento de nivelación los incisivos arco; sin embargo, este movimiento habitualmente se
se inclinan en dirección labial (fig. 12-10). Si los inci- empieza en la dentición permanente temprana.
sivos inferiores están en una posición anteroposterior Después de que un paciente pierde prematuramen-
satisfactoria o están demasiado inclinados en dirección te un segundo molar primario, el primer molar perma-
nente se desplazará demasiado en dirección mesial, a Cuando se considera la extracción para un paciente,
menos que la longitud del arco se mantenga con un debe estimarse su efecto en la oclusión resultante. Si en
mantenedor de espacio. Cuando un paciente pierde pacientes con maloclusiones de clases 1 o II deben ex-
longitud de arco por esta razón, el molar permanente traerse dos premolares en el arco mandibular, debido a
debe moverse hacia atrás, con un aparato ortodóntico, una deficiencia de longitud de arco, también deben qui-
a su posición original en pacientes jóvenes. Después de tarse dos premolares maxilares para obtener relaciones
que los molares han vuelto a una situación apropiada, de clase 1 caninas y molares, así como una sobremordi-
se construye un aparato mantenedor de espacio para re- da y resalte normales. La eliminación de dos premolares
tener la longitud de arco recobrada. La información so- inferiores sin extracción de dos premolares superiores
bre los molares mesialmente inclinados debe incluirse produce una relación molar de clase III, en la que los se-
en un análisis de longitud del arco. gundos molares superiores ocluyen con los terceros mo-
lares inferiores. Si estos últimos no brotan o no están
presentes, los segundos molares superiores pueden no
Evaluación de los molares tener dientes inferiores opuestos; en consecuencia, es
segundo y tercero posible que sobreerupcionen y en el futuro haya que ex-
traerlos. La extracción de sólo dos premolares inferiores
La posición de los molares sin erupcionar en el alvéolo es aceptable en algunos pacientes con una maloclusión
tiene importancia. Cuando los brotes dentales sin erup- de clase III y en ciertos pacientes adultos con maloclu-
cionar del segundo y tercer molares están separados por siones de clase II que serán sometidos a una cirugía de
espacios y el segundo molar en desarrollo está espa- avance mandibular. La extracción de sólo dos premo-
cialmente separado del primer molar erupcionado, la lares maxilares es aceptable para quienes no tienen de-
suficiencia de longitud del arco posterior es probable. ficiencia de longitud de arco en la mandíbula pero sí en
Cuando los brotes sin erupcionar del segundo y el tercer el maxilar, o una maloclusión de clase II. Este tratamien-
molares están muy juntos y apretados contra la superfi- to produce relaciones molares de clase II y caninas de
cie dista] del primero, es probable una insuficiencia de clase 1, con sobremordida y resalte normales.
longitud del arco posterior.
La impacción de los segundos molares requiere tra-
tamiento. Los ortodoncistas habitualmente pueden co- INTERPRETACIÓN DE UN ANÁLISIS
rregir la impacción del segundo molar. Cuando el brote DE LONGITUD DE ARCO
del tercer molar mandibular se localiza muy cerca por
EN LA DENTICIÓN MIXTA
detrás y encima del segundo molar inferior impactado,
un cirujano bucal puede extraer el tercer molar, proce- 1. Si un análisis pronostica que un niño no tendrá
dimiento que puede liberar al segundo molar para que
ningún problema de apiñamiento, continúe con la
brote. Los terceros molares impactados habitualmente atención de rutina y la observación periódica del
se extraen, pero lo normal es que la extracción se pos- paciente.
ponga hasta que estos molares tengan alguna estructu- 2. Cuando un análisis predice un apiñamiento bor-
ra radicular. derline (1 a 4 mm), mantenga la longitud del arco
con un aparato y examine al paciente en forma
periódica. Si un primer molar permanente se
mueve mesialmente debido a la pérdida prema-
INTERPRETACIÓN DE UN ANÁLISIS
tura de un molar primario, debe usarse un aparato
DE LONGITUD DE ARCO para recuperar la longitud del arco perdida antes
EN LA DENTICIÓN PERMANENTE de hacer un mantenedor de espacio. A los pacien-
tes con apiñamiento borderline se los debe preparar
Los factores comentados tienen repercusiones impor- para un posible tratamiento ortodóntico.
tantes en la interpretación de un análisis de longitud 3. Si un análisis predice apiñamiento de 4 mm o
de arco. Sin embargo, no existe un valor umbral preciso más, es probable que el paciente desarrolle apiña-
de las deficiencias de longitud de arco que hacen nece- miento de los dientes permanentes, que requerirá
saria la extracción de dientes. Cuando una deficiencia tratamiento ortodóntico después de una evalua-
de longitud de arco excede los 6 o 7 mm, deben consi- ción exhaustiva de la maloclusión.
derarse con cuidado los factores que afectan una deci- 4. Si se pronostica un apiñamiento de 6 mm o más en
sión de extracción. Las deficiencias de longitud de arco el arco inferior, puede resultar beneficioso un tra-
de más de 10 mm tienen una probabilidad alta de reque- tamiento de extracciones seriadas (véase capítulo
rir extracción. 18).
revised Hixon and Oldfather prediction method, Ani

Se debe supervisar a todos los pacientes en dentición
J Orthod 86:130-135, 1984.
mixta a intervalos regulares, para vigilar la erupción de
8. Moyers RE: Handbook of orthodontics for the student and gen-
los dientes y el desarrollo facial. eral practitioner, Chicago, 1973, Yearbook Medical.
9. Staley RN et al: Prediction of the widths of unerupted cani-
nos and premolars, JAm Dent Assoc 108(2):185-190,1984.
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unerupted canines and premolars in a contemporary ortho-
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6. Staley RN, Kerber PE: A revision of the Hixon and 15. Tweed CH: The Frankfurt mandibular incisor angle in
Oldfather mixed dentition prediction method, Ani orthodontic diagnosis, treatment planning, and progno-
J Orthod 78(3):296-302, 1980. sis, Angle Orthod 24:121-169, 1954.
7. Bishara SE, Staley RN: Mixed-dentition mandibular 16. Baldridge DW: Leveling the curve of Spee: its effects on
arch length analysis: a step-by-step approach using the mandibular arch length, 1 Pract Orthod 3(1):26-41, 1969.
CAPÍTULO 13
Criterios para el diagnóstico

de diferentes maloclusiones
Brouzven Richards
registros parámetros de diagnóstico mordida cruzada anterior apiñamiento grave
modelos apiñamiento leve mordida cruzada posterior espacio importante
fotografías espacio leve hábito de succión digital mordida cruzada posterior
pantomograña cierre de diastemas clase II, división 1 esquelética
análisis del espacio mantenimiento del espacio clase II, división 2 erupción ectópica
radiografía cefalométrica de extracción seriada maloclusión de clase III diente impactado
perfil recuperación de espacio apiñamiento moderado
Al evaluar a un paciente para un posible tratamiento REGISTROS

ortodóntico, es necesario obtener un conjunto de regis-
tros objetivos. El uso de un método sistemático para eva-
luar estos registros permite al médico estimar la comple- Los modelos de yeso se usan para evaluar la clasifi-
jidad de la maloclusión. Los registros necesarios para cación de Angle de molares y caninos (véase capítulo
este propósito son la historia del caso, fotografías, mode- 9), la sobremordida y el resalte (fig. 13-1), la magni-
los, una pantomografía, un análisis del espacio y una tud aproximada de apiñamiento o espaciamiento en un
radiografía cefalométrica de perfil. De cada registro pue- arco dental particular y la presencia de mordida cru-
de obtenerse información específica para llegar a un zada anterior o posterior. Debido a que los modelos son
diagnóstico ortodóntico; los detalles se presentaron en una representación tridimensional de la dentición del
capítulos anteriores. En esta sección se describe de ma- paciente, son útiles para demostrar una maloclusión a
nera sucinta cada registro ortodóntico y se revisa la in- éste y a sus padres.
formación que debe obtenerse de cada uno. Para usar es- Las fotografías son intra y extrabucales. Las extrabu-
tos datos con eficacia y guiar al médico, se ha establecido cales, que incluyen una toma de frente en reposo, una
un conjunto de 11 parámetros de diagnóstico ortodón- toma de frente sonriendo y una toma del perfil, se usan
tico. Estos mismos parámetros se utilizan a lo largo del para evaluar el perfil de un paciente, sus asimetrías fa-
capítulo para proporcionar al médico un método estan- ciales y la línea de sonrisa. Estas tomas no se usan para
darizado de evaluar una maloclusión y establecer un responder a un parámetro de diagnóstico específico de
diagnóstico ortodóntico. La meta principal de los pará- la lista sino, más bien, para evaluar el aspecto facial.
metros es ayudar al médico a distinguir la diferencia En la fotografía facial de perfil éste puede evaluarse
entre un caso que requiere tratamiento ortodóntico limi- como normal, o bien convexo o cóncavo. También pue-
tado de otro que requiere tratamiento exhaustivo. den identificarse ciertos cuadros, como asimetrías facia-
158
Criterios para el diagnóstico de diferentes maloclusiones Capítulo 13 159
de estimarse considerando que un punto de contacto li-

geramente superpuesto es de 0.5 mm y uno superpues-
to es de 1 mm (fig. 13-2). Sin embargo, se trata sólo de
una estimación burda de una TSALD. Para definirla con
mayor precisión -en la dentición permanente- el an-
cho mesiodistal acumulativo de los dientes en los mo-
delos puede restarse de la longitud del arco real exis-
Sobremordida (overbite)
tente en un plano mesial a los primeros molares. Los
detalles del análisis del espacio se describen en el capí-
tulo 12. La cantidad real de apiñamiento se da para cada
caso en este capítulo.
La radiografía cefalométrica de perfil es un recur-
so utilizado en ortodoncia para evaluar la relación de
las mandíbulas y dientes. La interpretación de trazados
cefalométricos de perfil también se comenta en los ca-
Fig. 13 -1. La sobremordida (overbite) es la superposición vertical de los pítulos 10 y 11. En pocas palabras, la interpretación ce-
incisivos. Resalte (overjet) es la superposición horizontal de los incisivos.
falométrica de perfil le exige al médico que evalúe la
posición del maxilar y la mandíbula con respecto a la
base del cráneo y entre sí (fig. 13-3).1 También se evalúa
la angulación de los incisivos maxilares, de los incisivos
mandibulares y el ángulo del plano mandibular.2 Si la
les, abertura interlabial o línea de la sonrisa alta. Estos posición de dientes y mandíbulas varía mucho con res-
datos faciales pueden influir en el plan de tratamiento. pecto a los valores normales, la maloclusión puede re-
Una descripción diferente de lo normal puede indicar querir tratamiento ortodóntico exhaustivo y no limita-
una discrepancia esquelética importante subyacente, do. Para que un caso sea considerado para tratamiento
evaluable con un trazado de una radiografía cefalo- limitado, los datos cefalométricos deben estar en el in-
métrica de perfil. Las fotografías intrabucales incluyen tervalo de los valores normales.
una toma de frente, tomas de los perfiles derecho e iz- Los pacientes con discrepancia esquelética requie-
quierdo, y tomas oclusales maxilar y mandibular. Es- ren una evaluación completa y tratamiento ortodónti-
tas vistas posibilitan una apreciación global general de co exhaustivo. Una vez identificado el problema, de-
la maloclusión , de las condiciones de las encías y de la berá tomarse una decisión en cuanto a las opciones de
existencia de cualquier diente hipoplásico. tratamiento. Es preciso examinar opciones como la mo-
Una pantomografía, o estudio completo de la boca, dificación del crecimiento, el enmascaramiento (camu-
se hace antes del tratamiento ortodóntico para evaluar flaje) de una maloclusión y la cirugía ortognática.
la fase de erupción dental, la existencia de dientes su-
pernumerarios , faltantes o impactados, dientes en erup-
ción ectópica y las condiciones patológicas . Los dientes
siempre deben contarse para detectar si falta alguno.
El parámetro de diagnóstico que se correlaciona con la
pantomografía le pide al médico que caracterice la erup-
ción como "dentro de lo normal" o "más allá de lo nor-
mal". La condición es normal cuando todos los dientes
están presentes y brotan en la ubicación correspondien-
te a una edad apropiada.
Durante la dentición mixta hay que efectuar un aná-
lisis del espacio para determinar si hay espacio sufi-
ciente para la erupción de las piezas permanentes. Hay
varias fórmulas para determinar si en la dentición per-
manente habrá apiñamiento excesivo o espaciamiento.
Fig. 13 -2. Para estimar el apiñamiento, puede evaluarse el grado de super-
El conocimiento de la magnitud del apiñamiento o es- posición. Cuando los contactos están ligeramente superpuestos o "dis-
paciamiento en un arco ayuda al médico a elegir el mé- locados", como entre el izquierdo central y el externo, la magnitud del
todo de tratamiento más apropiado . La discrepancia apiñamiento puede estimarse en 0.5 mm. Cuando un contacto está comple-
tamente superpuesto, como entre los incisivos central y externo derechos,
entre el tamaño de los dientes y la longitud del arco el apiñamiento debe estimarse en 1 mm. La suma del apiñamiento en cada
(TSALD) en un paciente con dentición permanente pue- contacto da la cantidad total de apiñamiento para el arco.
Antes de considerar cualquier tratamiento ortodón-

tico debe evaluarse la enfermedad periodontal,3 la cual
puede constituir un problema, ante todo en adultos. Si
se sospecha enfermedad periodontal, antes del trata-
miento ortodóntico deberá remitirse el caso al periodon-
tista, para una evaluación (véase capítulo 24). Una vez
que la inflamación está bajo control y el periodontista
aprueba la realización del tratamiento ortodóntico, pue-
de hacerse una evaluación ortodóntica. El tratamiento
de pacientes con enfermedad periodontal depende del
Orbitale tipo específico de pérdida de hueso que muestren. Las
A fuerzas ortodónticas que se toleran bien en un paciente
con periodonto sano, pueden ser excesivas en los dien-
tes de un paciente con pérdida de hueso generalizada.
Los defectos óseos verticales, particularmente los mesia-
les a molares que se han inclinado hacia adelante, tam-
bién serán evaluados con cuidado y tratados. Por ejem-
plo, la verticalización de un molar permite identificar
con rapidez la presencia de un defecto; por consiguien-
te, corresponde instaurar un seguimiento por parte del
ortodoncista y el periodontista.
Mentón
Con la información obtenida por medio de la eva-
luación clínica, las fotografías, los modelos, la panto-
mografía, el análisis del espacio y el trazado cefalomé-
trico de perfil, el médico está en condiciones de evaluar
los parámetros de diagnóstico siguientes, en un inten-
to de evaluar la complejidad de la maloclusión y su tra-
tamiento.
PARÁMETROS DE DIAGNÓSTICO
EMPLEADOS EN LA EVALUACIÓN
DE LA MALOCLUSIÓN
Diferencias entre tratamiento

B limitado y exhaustivo
Los parámetros de diagnóstico que se citarán a con-
tinuación fueron diseñados para ayudar eficazmente
al médico a usar cada registro, con el fin de obtener
los datos pertinentes que le permitan distinguir entre
casos en que basta un tratamiento ortodóntico limitado
y aquéllos en que se requiere un tratamiento exhaus-
SNA = 82°
tivo. Los primeros pueden ser del ámbito del profe-
SNB = 80°
ANB = 2° sional general, en cuyo caso dependerán del nivel de
FMIA = 65° comodidad de cada profesional para tratar casos orto-
IMPA = 90°
dónticos. Los pacientes que requieran tratamiento or-
1- SN = 104°
SN - MP = 32° todóntico exhaustivo deberán enviarse al especialista
FMA = 25° ortodóntico.
Una evaluación completa de cada parámetro de
Fig. 13 -3. A, los puntos de referencia reproducibles específicos se marcan
diagnóstico ayuda al médico a distinguir entre las ne-
en un trazado cefalométrico lateral. B, conectando los puntos de referen-
cia, pueden hacerse mediciones para comparar la posición de los dientes cesidades de tratamiento limitadas y exhaustivas. A fin
y las mandíbulas con las medidas "normales". de que un caso sea considerado elegible para tratamien-
lo limitado, los parámetros de diagnóstico no deben te- ciones) (recuadro 13-1). Se supone que un caso requiere
ner un factor complicante. Los factores complicantes tratamiento limitado hasta que la respuesta a uno o más
para cada parámetro se describen y se marcan con un parámetros indica la existencia de un factor complican-
asterisco (*) (un factor complicarte definido) o una cruz te. En esta situación el diagnóstico indica que la malo-
(t) (actúa como un factor complicante en ciertas condi- clusión requiere tratamiento exhaustivo.
cuadr© Parámetros de diagnóstico que deben evaluarse (parte 1 de 2)

13-1
1. Relaciones caninas y molares: molar derecho, canino b. Apiñamiento leve (-2 a -3 mm)
derecho, canino izquierdo, molar izquierdo. c. Apiñamiento moderado o grave (-4 a -6 mm,
a. Clase 1 más de -6 mm)*
h. Clase 11* d. Espaciamiento leve (1 a 3 mm)
c. Clase 111* e. Espaciamiento moderado a grave (4 a 6 mm, más
d. Erupción no completa de 6 mm)*
2. Clasificación de la maloclusión 8. Interpretación de la pantomografía
a. Maloclusión de clase 1 a. Erupción dentro del intervalo normal
b. Maloclusión de clase II, división 1* b. Erupción o datos radiográficos fuera del
c. Maloclusión de clase II, subdivisión* intervalo normal (es decir, dientes ausentes,
d. Maloclusión de clase II, división 2* supernumerarios, erupción ectópica o dientes
e. Maloclusión de clase II, división 2* impactados)*
f. Maloclusión de clase 111* c. No se dispone de pantomografía
g. Maloclusión de clase 111, subdivisión 9. Interpretación de la radiografía cefalométrica de perfil
3. Sobremordida a. Dentro del intervalo normal (números reales
a. Normal (5 a 20`%) cercanos a las normas)
b. Mordida profunda moderada (20 a 50%) b. Fuera del intervalo normal (ANB es mayor de 5
c. Mordida profunda grave (más de 50%)* grados o menor de -1 grado)*
d. Bordea borde** c. No se dispone de cefalograma de perfil
e. Mordida abierta anterior** Alcance del tratamiento
4. Resalte a. Limitado: dentro del margen de tratamiento por
a. Normal (1 a 3 mm) un dentista general
b. Excesivo (mayor de 3 mm) b. Exhaustivo : el caso debe derivarse a un especialista
c. Borde a borde** en ortodoncia
d. Resalte negativo o underjet 11. Para los casos de tratamiento limitado, designar el
5. Etapa de desarrollo dental tipo de caso (puede ser más de uno)
a. Dentición caduca a. Apiñamiento leve
b. Dentición mixta temprana b. Espaciamiento leve
c. Dentición mixta tardía e. Cierre de diastema
d. Dentición permanente** d. Mantenimiento de espacio
6. Presencia de mordida cruzada: con desplazamiento o e. Recuperación de espacio
sin él f. Mordida cruzada anterior
a. Ninguna g. Mordida cruzada posterior
b. Anterior** h. Hábito digital
c. Posterior** i. No corresponde (para casos exhaustivos)
d. Ambas**
'. Análisis de espacio: discrepancia entre tamaño de los
dientes y longitud del arco
a. Longitud de arco adecuada (+1 a -1 mm)
* Siempre es un factor complicante, que hace necesario el tratamiento exhaustivo

** Factor complicante en la condición mencionada, que hace necesario el tratamiento exhaustivo (véanse mayores detalles en el texto),
Continúa
Recuadr
Parámetros de diagnóstico que deben evaluarse ( parte 2 de 2)
13-1
Interpretación de los parámetros de diagnóstico Si los incisivos pueden inclinarse para corregir el resalte, la
Parámetro 1: relaciones caninas y molares maloclusión puede considerarse pasible de tratamiento li-
El primer parámetro requiere que el clínico determine las mitado. Puede considerarse la colocación de un aparato re-
relaciones molares y caninas anteroposteriores según la cla- movible en los casos en los que la inclinación es el único
sificación de Angle (véanse capítulos 5 y 9). Para esta eva- movimiento deseado. Sin embargo, si para corregir el resal-
luación deben usarse modelos de yeso y fotografías intra- te se necesitara un tratamiento más amplio, éste debe con-
bucales de perfil. Si todos los caninos y molares son de clase siderarse un factor complicante.
1, el caso puede considerarse como de tratamiento limitado. Parámetro 5: etapa de dentición
Sin embargo, una relación canina o molar de clases II o III La dentición primaria tiene lugar desde la erupción del pri-
es un factor complicante que hace que el caso requiera tra- mer diente primario hasta la del primer diente permanen-
tamiento exhaustivo. te. La dentición mixta temprana comienza cuando erupcio-
Parámetro 2: clasificación de la maloclusión nari los incisivos permanentes, pero antes de la erupción de
La clasificación de Angle se usa para determinar si el ca- los caninos y premolares permanentes. Terminada la exfo-
so es una maloclusión de clase 1; clase II, división 1; clase liación de los caninos o molares primarios, la etapa de la
11, división 2, o clase 111, y si el problema es unilateral o bi- dentición se considera mixta tardía. En general, la etapa
i lateral. Una maloclusión unilateral se clasifica como sub- del desarrollo dental no determina si un caso requiere tra-
división (véase capítulo 9). Una de clase 1 puede reque- tamiento limitado o exhaustivo. Sin embargo, un pacien-
rir tratamiento limitado, pero cualquier otra maloclusión te con tila mordida cruzada segmentaria posterior en la
se considera un factor complicante que lleva al diagnósti- dentición permanente requiere corrección esquelética (tra-
co de caso exhaustivo. tamiento exhaustivo). Por consiguiente, la etapa de denti-
Parámetro 3: sobremordida ción debe combinarse con el parámetro siguiente, que exa-
La sobremordída, que es la superposición vertical de los in- mina en forma específica las mordidas cruzadas. La etapa
cisivos, se registra en términos de porcentaje de superpo- de desarrollo dental puede determinarse a partir del exa-
sición (véase fig. 13-3). La sobremordida debe evaluarse a men clínico, de modelos dentales, por fotografías oclusales
partir de modelos en yeso y de la fotografía intrabucal de y por la pantomografía.
frente. Una sobremordida normal oscila entre 5 y 20%, una Parámetro 6: presencia de mordida cruzada
moderada, entre 20 y 50%; por último, la sobremordida es La presencia de una mordida cruzada debe determinarse
profunda cuando los dientes maxilares anteriores están su- por el examen físico, los modelos dentales y las fotografías
perpuestos a los inferiores más de 50`%. Una sobremordida intrabucales. Si una mordida cruzada anterior puede corre-
profunda es un factor complicante que requiere tratamien- girse con un simple movimiento de inclinación y hay el es-
to ortodóntico exhaustivo. Si hay una relación de borde a pacio adecuado para corregirla, esto puede hacerse con
borde de los incisivos o mordida abierta anterior, debe eva- tratamiento limitado. Sin embargo, si los dientes en una
luarse al paciente para investigar la existencia de un hábi- mordida cruzada están bloqueados fuera del arco dental,
to digital o lingual. Si no se encuentra una causa, una rela mordida cruzada es un factor complicante que requiere
lación de borde a borde o una mordida abierta anterior se tratamiento exhaustivo, debido a que es necesario recupe-
consideran factores complicantes. Sin embargo, si la mordi- rar espacio antes de poder corregir la mordida cruzada.
da abierta es causada por un hábito y las respuestas a todos Una mordida cruzada posterior puede ser causada por
los demás parámetros indican una relación normal, la mor- una angulación dental anormal o una retracción esqueléti-
dida de borde a borde o abierta anterior puede manejarse ca maxilar. Por tanto, el tratamiento de la mordida cruza-
con tratamiento limitado de eliminación del hábito. da puede requerir tanto una corrección esquelética como
Parámetro 4: resalte una corrección dental. Una mordida cruzada posterior que
El resalte, o sea la superposición horizontal de los incisi- afecta múltiples dientes, en la dentición primaria o mixta, a
vos, se registra en milímetros (véase fig. 13-1). El resalte menudo puede corregirse con un aparato de expansión len-
debe evaluarse clínicamente, así como en modelos de ye- ta. La expansión lenta es un procedimiento de tratamien-
so y en la fotografía intrabucal de perfil. Un resalte normal to limitado, que inclina los dientes maxilares posteriores
oscila entre 1 y 3 mm. La presencia de un desplazamien- en dirección facial y en la dentición mixta temprana pue-
to funcional entre la relación céntrica v la oclusión céntri- de abrir la sutura mesopalatina. Sin embargo, en las den-
ea, un resalte excesivo o un resalte negativo (underjet) se ticiones mixtas tardía y permanente está indicada la ex-
consideran factores complicantes que requieren tratamien- pansión maxilar rápida. Por consiguiente, una mordida
to exhaustivo. La relación de resalte borde a borde requie- cruzada posterior en la dentición permanente es un fac-
re evaluación para determinar si es un factor complicante. tor complicante.
Recuadro
Parámetros de diagnóstico que deben evaluarse (parte 2 de 2), continuación
13-1 }
Parámetro 7: espaciamiento contra apiiiamíento co es necesario para determinar si una maloclusión tiene un
En la dentición mixta se usa un análisis de longitud del ar- componente esquelético. Los casos con maloclusión esque-
co para determinar la presencia de un exceso o un defec- lética requieren una evaluación cuidadosa. En general, pue-
to de longitud de arco para acomodar la dentición perma- de haber una discrepancia esquelética anteroposterior si el
nente. En la dentición permanente el espaciamiento o el ángulo ANB es mayor de 5.0 grados o menor de -1.0 gra-
apiñamiento pueden calcularse sumando los espacios de do. Una mala relación esquelética es un factor complicante
los contactos superpuestos entre los dientes en los modelos que requiere tratamiento exhaustivo. Una relación de ángu-
de yeso. En los casos que se comentan en este capítulo, la lo ANB grande puede estar asociada con una maloclusión
magnitud del espaciamiento o del apiñamiento se han cal- de clase II, mientras que un ángulo ANB negativo puede
culado para el lector. Los casos con longitud de arco ade- vincularse con una maloclusión de clase 111. Los casos con
cuada, espaciamiento o apiñamiento leves pueden consi- una maloclusión de clases 11 o 111 se identifican mediante
derarse para tratamiento limitado. El apiñamiento grave los dos primeros parámetros diagnósticos.
a veces se maneja con extracción de dientes permanen- Parámetro 10: tipo de caso
tes. Antes de extraer dientes permanentes debe hacerse Según las respuestas dadas al parámetro anterior, el médi-
una evaluación cefalométrica. El apiñamiento moderado, co toma la decisión de si un caso clínico específico se bene-
el apiñamiento grave y el espaciamiento moderado o gra- ficiará con un tratamiento ortodóntico limitado o exhaus-
ve son factores complicantes que requieren tratamiento or- tivo. Si en cualquiera de los parámetros anteriores aparece
todóntico exhaustivo. un factor complicarte, será mejor tratar el caso con trata-
Parámetro S. interpretación de la pantomografía miento ortodóntico exhaustivo.
Como se comentó antes, la pantomografía se usa para eva- Parámetro 11: tipo de caso de tratamiento limitado
luar la etapa de erupción, dientes ausentes o supernume- Para clasificar los casos de tratamiento limitado, el pará-
rarios, dientes en erupción ectópica y cuadros patológicos. metro final enumera una variedad de casos que pueden
Siempre deben contarse los dientes para determinar si falta ser candidatos. Por consiguiente, los casos que no presen-
alguno. Para responder al parámetro de diagnóstico se dice tan ningún factor complicante pueden pertenecer a uno o
que la condición es normal cuando todos los dientes están más de los tipos enumerados.
presentes y hacen erupción en la ubicación adecuada a la En resumen, los posibles factores complicantes son:
edad apropiada. Cuando se identifica una variación signi- maloclusión de clase II o 111, sobremordida profunda, mor-
ficativa respecto de la erupción normal, la condición nece- dida abierta no asociada con un hábito, resalte excesivo o
sita una evaluación más exhaustiva. underjet, espaciamiento o apiñamiento moderados o gra-
Parámetro 9: interpretación de la radiografía ves, mordida cruzada compleja o datos radiográficos fuera
cefalométrica de perfil del intervalo normal. En contraste, si un caso no presenta
La evaluación de las radiografías cefalométricas de perfil se factores complicantes puede ser elegible para un tratamien-
trata en los capítulos 10 y 11. Este parámetro de diagnósti- to ortodóntico limitado.
CASOS DE TRATAMIENTO pero como ninguno de los dos es factor complicante,

el caso se consideró para tratamiento limitado. En el
ORTODÓNTICO LIMITADO recuadro 13-2 se presenta un resumen de los datos de
los parámetros de diagnóstico. El diagnóstico ortodón-
tico en este caso es una maloclusión de clase I con api-
Apiñamiento leve ñamiento leve.
Diagnóstico Una vez que se han tomado los regis-
tros ortodónticos para evaluar los diferentes parámetros Tratamiento El apiñamiento leve puede tratarse
de diagnóstico, el médico debe examinar los modelos mediante varios métodos. Los casos en que sólo se re-
dentales, las fotografías y las radiografías. La paciente quiere un movimiento de inclinación simple a menudo
de la figura 13-4 presenta una maloclusión de clase 1 pueden tratarse con un aparato removible, como un re-
en la dentición permanente, con resalte normal y sin tenedor de resortes (fig. 13-5).4 Se cortan los dientes en
mordida cruzada. La TSALD (apiñamiento) se estimó un modelo dental y se reposicionan en forma individual
en 1.5 mm. Los parámetros que no eran normales eran en la alineación correcta, antes de fabricar un retene-
una sobremordida moderada y un apiñamiento leve, dor de resortes. Este último mejora las rotaciones meno-
Fig. 13 -4. Fotografías pretratamiento que muestran apiñamiento leve en una mujer de 20 años de edad de aspecto facial normal. Los datos dentales mues-
tran una maloclusión de clase 1 con apiñamiento leve.
res de los dientes si se lo usa de manera continua. Para nivelaron inicialmente con alambres de nitinol flexibles
el control máximo del movimiento dental pueden em- y luego los detalles de terminación se hicieron con alam-
plearse aparatos fijos con el fin de encuadrar los dientes. bres de acero inoxidable rectangulares en un aparato de
A esta paciente se le colocaron bandas sobre los prime- arco de canto. El resultado final muestra una alineación
ros molares superior e inferior, y brackets pegados a los mejorada de los dientes anteriores maxilares y mandi-
dientes anteriores superiores e inferiores. Los dientes se bulares (fig. 13-6).
drQ
Tratamiento limitado : apiñamiento leve
13-2
Molares v caninos de clase 1

Maloclusíón de clase 1
Sobremordida moderada (20 a 50%)
Resalte normal
Dentición permanente
Ausencia de mordida cruzada
Apiñamiento leve (1 a 3 mm)
No se dispone de pantomografía
No es necesaria la radiografía cefalométrica
de perfil
Caso de tratamiento limitado
Apiñamiento leve
A B C
Fig. 13 -5. Retenedor de resorte utilizado para corregir un apiñamiento leve. A, se hace un modelo del arco con apiñamiento. B, los incisivos se cortan y
realinean en el modelo. C, el retenedor de resorte se diseña sobre el modelo con los dientes alineados. El retenedor aplicará presión sobre los dientes
para alinearlos en la posición del modelo.
Espaciamiento leve 13-3. El diagnóstico ortodóntico en este caso de trata-

miento limitado es maloclusión de clase 1 con espacia-
Diagnóstico La paciente de la figura 13-7 presenta miento leve.
una maloclusión de clase 1 en la dentición permanente;
el resalte es normal, hay una sobremordida moderada y Tratamiento El espaciamiento generalizado se trata
no hay mordida cruzada. La TSALD (espaciamiento) se en forma óptima con aparatos fijos, para lo cual pueden
estima en 1.5 mm para el arco maxilar. En el arco man- usarse cadenas de poder elastomérico con el propósito
dibular se observó un apiñamiento leve. Como la sobre- de cerrar los espacios de manera uniforme (fig. 13-8).
mordida moderada y el espaciamiento leve no se con- Esta paciente no se preocupaba por el apiñamiento leve
sideran factores complicantes, se trata de un caso para de sus incisivos inferiores. Sobre los primeros molares
tratamiento limitado. Un resumen de los datos de los maxilares se colocaron bandas y en los dientes anterio-
parámetros de diagnóstico se presenta en el recuadro res maxilares, brackets pegados. Para alinear los dien-
Fig. 13 -6. Apiñamiento leve (postratamiento) después de la alineación con bandas sobre los primeros molares y brackets sobre los dientes anteriores.
Fig. 13 -7. Espaciamiento leve (pretratamiento) en una mujer de 17 años de edad, de aspecto facial normal. Los datos dentales muestran una maloclusión
de clase 1 con espaciamiento leve.
tes se usó alambre de nitinol, seguido por un alambre Cierre de diastemas

de acero inoxidable. Para cerrar los espacios se usó una
cadena de poder. Diagnóstico El paciente de la figura 13-10 pre-
El resultado final muestra una mejor alineación y cie- senta una maloclusión de clase I en la dentición perma-
rre del espacio de los dientes anteriores maxilares (fig. nente, con sobremordida y resalte normales, y sin mor-
13-9). Una vez que los espacios se cierran, una retención dida cruzada. Una evaluación del resalte es esencial en
prolongada es esencial para asegurar que los espacios un paciente con un diastema. Si los incisivos maxilares
permanezcan cerrados. están en contacto con los mandibulares, el cierre del
Recuadro Tratamiento limitado: espaciamiento leve

134 I
Parámetro de diagnóstico Respuesta
Molares y caninos de clase 1

Maloclusión de clase 1
Sobrernordida moderada (20 a 50%)
Resalte normal
Espaciamiento leve (1 a 3 mm) (arco maxilar
Pantomografía dentro de límites normales
No es necesaria la radiografía cefalométrica
de perfil
Espaciamiento leve
Fig. 13 -8. Pegado de un arco maxilar parcial.
diastema no se consigue con la simple inclinación de

los incisivos maxilares en dirección lingual. Este factor
es importante en el tratamiento del diastema. La TSALD
(espaciamiento) se estima en 2 mm para el arco maxilar.
Este espacio está presente como un diastema de la línea
media. El arco mandibular tiene espacio adecuado y los
datos radiográficos están dentro de lo normal. Como
no se considera que el espaciamiento leve sea un factor
complicante, se trata de un caso para tratamiento limi-
Fig. 13 -10. A y B, cierre de un diastema (pretratamiento) en un varón de

24 años con un diastema de la línea media. La decisión de cerrar el espa-
cio inclinando hacia lingual los incisivos depende de la magnitud del resalte
presente. C, los incisivos centrales se juntaron ortodónticamente y en los
incisivos externos se hicieron suplementos de composite.
tado. En el recuadro 13-4 se presenta un resumen de los

datos de los parámetros de diagnóstico. El diagnóstico
ortodóntico es una maloclusión de clase 1, con un dias-
tema de la línea media.
Tratamiento Antes de cerrar un diastema, el médi-

co debe evaluar el resalte. Si éste es adecuado (lo que
significa que los incisivos maxilares no tocan los inci-
sivos mandibulares), los incisivos centrales pueden in-
clinarse lingualmente hacia los incisivos mandibulares
para cerrar el espacio. Sin resalte, los dientes no pueden
inclinarse hacia atrás para cerrar el espacio.
En los casos en los que no hay resalte el diastema
puede cerrarse acercando los incisivos centrales a la lí-
Fig. 13 -9. Espaciamiento leve (postratamiento) después de la alineación, nea media, lo que crea espacio distal a los incisivos cen-
usando sólo aparatos maxilares. trales.
Recuadro
Tratamiento limitado : cierre de diastema
1
Parámetro de diagnóstico Respuesta Cierre de diastemia
1 a, a,a,a Molares y caninos de clase 1

2 a Maloclusión de clase 1
3 a Sobremordida normal (5 a 20%)
4 a Resalte normal
5 d Dentición permanente
6 a Ausencia de mordida cruzada
7 d Espaciamiento leve (1 a 3 mm) (arco maxilar)
8 a Pantomografía dentro de los límites normales
9 c No es necesaria la radiografía cefalométrica de perfil
10 a Caso de tratamiento limitado
11 c Cierre de diastema
La reparación de los incisivos externos con resina

mixta (composite) proporciona una sonrisa estética y
mantiene el cierre del espacio (véase fig . 13-10, C). Otro
método consiste en colocar suplementos de composite
en las superficies mesiales de los incisivos centrales, sin
movilización ortodóntica de éstos, para que los resulta-
dos sean estéticamente aceptables.
Mantenimiento del espacio

Diagnóstico En un caso de dentición mixta, aun-
que la mayor parte de los parámetros de diagnóstico
no ponga de manifiesto ningún factor complicante,
es necesario realizar un análisis de TSALD de denti-
ción mixta (véase capítulo 12). El análisis puede indi-
car un exceso de espacio, apiñamiento o una longi-
tud de arco adecuada. En casos de dentición mixta en
los que sólo existe espacio adecuado debe evaluarse el
patrón de erupción. En los casos mostrados, el análisis
de la relación entre tamaño de los dientes y longitud Fig. 13-11. Mantenimiento del espacio de los arcos maxilar y mandibular.
del arco indicó una longitud de arco adecuada. Debido Un análisis de longitud de arco indicó espacio adecuado justo en los arcos
que se muestran. Para prevenir el desplazamiento mesial de los molares se
a que los caninos primarios se perdieron en forma pusieron mantenedores de espacio. A, arco de sostén de Nance. B, arco
prematura, es importante prevenir cualquier pérdida de sostén sublingual.
futura de longitud del arco poniendo un mantenedor
de espacio; ello asegura que los molares permanentes
no se desplazarán en sentido mesial cuando los mola-
res primarios se exfolien y broten los permanentes (fig. Tratamiento Debido a que la longitud de arco es
13-11). Debido a la ausencia de factores complicantes y adecuada, se colocó un arco de mantenimiento lin-
al análisis de longitud de arco que indica espacio ade- gual inferior, para prevenir el desplazamiento me-
cuado en la dentición mixta, se considera que este caso sial de los primeros molares permanentes después de
es para tratamiento limitado y requiere mantenimiento la exfoliación de los molares primarios. Como los pri-
del espacio. meros molares permanentes tienden a desplazarse ha-
cia mesial cuando no hay contacto proximal, la pérdida maxilar izquierdo había sido extraído en forma pre-
prematura de un segundo molar primario se vuelve un matura a causa de caries. Como no se colocó ningún
problema cuando la longitud del arco es adecuada antes mantenedor de espacio, el primer molar permanente
de la exfoliación o extracción. Como resultado, el man- se desplazó hacia mesial.' Un análisis del espacio del
tenimiento del espacio está indicado cuando un diente arco maxilar en la dentición mixta indicó apiñamiento
primario se pierde en forma prematura a causa de caries leve. El análisis adicional del arco maxilar mostró que
o de la erupción ectópica de un diente permanente (véa- el apiñamiento en este arco era causado por el primer
se capítulo 17).5 Hay varios tipos de aparatos mantene- molar permanente izquierdo maxilar, que se había des-
dores de espacio, entre ellos el arco de mantenimiento plazado hacia delante hasta alcanzar una relación de
lingual inferior, un mantenedor del espacio con ban- clase II. El caso se consideró de clase II, división 1, sub-
da y asa, y el arco de mantenimiento de Nance (véase división izquierda. Sin embargo, la evaluación indicó
fig. 13-11, B).I> Si se necesita mantenimiento del espacio, que se trataba básicamente de un caso de maloclusión
pero los molares no son de clase 1, habrá que instaurar de clase 1, con desplazamiento mesial del primer molar
el tratamiento ortodóntico exhaustivo. Si el análisis de permanente maxilar izquierdo, secundario a la pérdida
longitud de arco indicara apiñamiento leve, sería nece- prematura de un segundo molar primario. Por consi-
sario recuperar espacio antes de colocar un mantenedor guiente, si el molar se inclina en dirección distal, se reco-
de espacio. En los casos de apiñamiento grave se con- bra la longitud de arco necesaria para la erupción de los
templará un procedimiento de extracción seriada (véa- premolares. Los resultados radiográficos indican que la
se capítulo 18). secuencia de erupción está dentro del intervalo nor-
mal. El parámetro que no era normal en este caso era el
apiñamiento, causado por la pérdida prematura de un
Recuperación de espacio molar primario, que condujo al desplazamiento mesial
Diagnóstico El paciente de la figura 13-12 presen- de un primer molar permanente en la dentición mixta.
taba en la dentición mixta caninos de clase 1, un molar En el recuadro 13-5 se presenta un resumen de los datos
derecho de clase 1, resalte y sobremordida normales, y de los parámetros de diagnóstico. El diagnóstico orto-
no tenía mordida cruzada. El segundo molar primario dóntico para este caso de tratamiento limitado es la
recuperación de espacio.
Tratamiento Según el análisis del espacio, el espa-

cio para que el canino y los premolares permanentes ha-
gan erupción en el cuadrante izquierdo superior es in-
suficiente. En consecuencia, se usó un aparato maxilar
removible, con un resorte similar al mostrado en la figu-
ra 13-13, para distalizar el primer molar permanente y
recuperar la longitud de arco adecuada para que las pie-
zas permanentes hicieran erupción. El resorte se activó
mensualmente para distalizar el primer molar maxilar a
una relación de clase 1 (fig. 13-14). Se usó un retenedor
de Hawley como mantenedor de espacio para sostener
el molar en la nueva posición, hasta que los premolares
hicieron erupción. Otra opción para retener la posición
del molar es usar un arco de mantenimiento de Nance.
Para recuperar espacio se puede considerar también el
uso de un aparato ortodóntico fijo si se duda del cum-
plimiento del paciente.
Mordida cruzada anterior

Diagnóstico Cuando en un caso se identifica una
mordida cruzada anterior o posterior, debe deter-
minarse si hay un desplazamiento funcional entre la
Fig. 13 -12. Recuperación de espacio (pretratamiento). A, varón de nueve
relación céntrica (RC) y la oclusión céntrica (OC) (véase
años con pérdida prematura del segundo molar caduco y desplazamiento
mesial del primer molar permanente. B, el desplazamiento mesial se ve capítulo 9). Cuando el paciente cierra la mandíbula en
mejor en la imagen oclusal maxilar. relación céntrica, las interferencias de los dientes hacen
1/U Sección II Diagnóstico
Fig. 13 -13. Aparato de Shammy para distalizar un primer molar desplazado en dirección mesial
Para la retención se han colocado varios broches de Adams. Para mover hacia dista) un diente
inclinado mesialmente se usó un resorte.
Tratamiento limitado: recuperación de espacio
Parámetro de diagnóstico Respuesta Recuperación de espacio
d, a, a, d Molares y caninos derechos de clase 1; el molar

izquierdo se ha desplazado después de la pérdida
prematura del segundo molar maxilar izquierdo
caduco
2 c Maloclusión de clase 11, división 1, subdivisión
3 a Sobremordida normal (5 a 20`0)
4 a Resalte normal
5 c Dentición mixta tardía
Apiñamiento leve (1 a 3 mm) (arco maxilar)
Espaciamiento leve (1 a 3 mm) (arco mandibular
Pantomografia dentro de los límites
normales
No es necesaria la radiografía cefalométrica de perfil
Cierre de diastema
Fig. 13 -14. Recuperación de espacio (postratamiento). El primer molar se movió en sentido dista) para permitir la erupción de los premolares.
que la mandíbula se desplace hacia los lados o hacia a borde es causado por los incisivos centrales, que están
delante, para que el paciente pueda unir los dientes en inclinados hacia lingual. Debido a que los incisivos pue-
una posición más cómoda. den inclinarse facialmente para corregir el resalte, no
El paciente de la figura 13-15 presenta mordida cru- se considera que la condición de borde a borde sea un
zada anterior. En tales casos debe evaluarse si existe factor complicante. Un análisis del espacio indicó una
desplazamiento funcional. En oclusión céntrica los in- TSALD de espaciamiento leve en ambos arcos.
cisivos muestran resalte negativo; sin embargo, en re- Los datos radiográficos estaban dentro de lo normal.
lación céntrica se tocan borde con borde. La diferencia Los parámetros que no eran ideales fueron el resalte de
anteroposterior entre la relación céntrica y la oclusión borde a borde, la mordida cruzada anterior con despla-
céntrica se conoce como desplazamiento funcional. La zamiento funcional y el espaciamiento leve. Como se
meta del tratamiento es lograr que la oclusión céntri- comentó antes, no se considera que estos datos sean
ca sea igual a la relación céntrica, con lo cual se elimina factores complicantes, de modo que éste constituyó un
el desplazamiento funcional. La presencia de desplaza- caso para tratamiento limitado. En el recuadro 13-6 se
miento podría indicar que la maloclusión es de natura- presenta un resumen de los datos de los parámetros de
leza dental y de tratamiento limitado, en tanto que la diagnóstico. El diagnóstico ortodóntico para este caso
falta de desplazamiento puede indicar un problema es- de tratamiento limitado es de maloclusión de clase 1,
quelético subyacente. con mordida cruzada anterior y desplazamiento fun-
Este paciente presenta una maloclusión de clase 1 en cional anterior.
la dentición mixta temprana, con sobremordida normal
en relación céntrica. El resalte es de borde a borde. Al Tratamiento El paciente de la figura 13-15 era capaz
evaluar el arco maxilar se aprecia que el resalte de borde de llevar los incisivos a una relación céntrica de borde
C D
Fig. 13 -15. Mordida cruzada anterior (pretratamiento) en un varón de ocho años con una mordida cruzada anterior. Los pacientes con mordida cruzada
anterior deben evaluarse en A, oclusión céntrica, y B, en relación céntrica, para definir si existe un desplazamiento funcional. Si los incisivos pueden hacer
contacto de borde a borde y hay espacio adecuado en el arco, el diente en mordida cruzada puede inclinarse hacia adelante para corregir la maloclu-
sión. C y D, vista de la oclusión.
Recuadro -
1 Tratamiento limitado: mordida cruzada anterior
13-6
Parámetro de diagnóstico Respuesta Cierre de mordida cruzada anterior
1 d, a,a,a Molares y caninos de clase 1

2 a Ma]oclusión de clase I
3 c Sobremordida profunda (más de 50`%,) en oclusión
céntrica
Sobremordida normal (5 a 20%) en relación céntrica
Resalte negativo en oclusión céntrica
Resalte borde a borde en relación céntrica
Dentición mixta temprana
Espaciamiento leve (1 a 3 mm)
Pantomografía dentro de los límites normales
Es necesaria la radiografía cefalométrica de perfil
a borde, lo que indica un desplazamiento anterior de la

RC a la OC. En general las mordidas cruzadas anterio-
res, con desplazamiento funcional o sin él, deben corre-
girse en cuanto se detectan. Debido a que este pacien-
te tiene incisivos maxilares verticales, que causan una
mordida cruzada anterior, los incisivos centrales se in-
clinaron hacia adelante mediante un aparato removible
con dos resortes digitales (fig. 13-16). Una vez que los
incisivos fueron inclinados ligeramente hacia adelante,
el paciente pudo ocluir con resalte positivo (fig. 13-17).
La corrección de la mordida cruzada y del desplaza-
Fig. 13-16. Hawley con resorte digital. Con una placa de mordida poste-
miento funcional permitió que la dentición hiciera erup- rior se construyó un retenedor de Hawley, para mantener la mordida abierta
ción con una relación normal. mientras se corregía la mordida cruzada activando los resortes digitales.
Fig. 13 -17. Mordida cruzada anterior (postratamiento).

La corrección de la mordida cruzada en la dentición
mixta permite al médico restaurar la dentición de un
paciente a lo normal para esta fase de erupción.
Fig. 13 -18. Mordida cruzada posterior

(pretratamiento) en una niña de nueve
años con mordida cruzada posterior.
Mordida cruzada posterior zamiento funcional, la línea media mandibular se eva-

lúa en relación céntrica y en oclusión céntrica. Hay
Diagnóstico Como sucede en la mordida cruzada desplazamiento funcional si se dan las condiciones si-
anterior, en los pacientes con mordida cruzada poste- guientes: 1) las líneas medias mandibular y maxilar
rior debe investigarse un eventual desplazamiento fun- coinciden en relación céntrica y los dientes posterio-
cional. Una mordida cruzada posterior en la dentición res hacen contacto de cúspide con cúspide, y 2) la línea
primaria o mixta se vincula a menudo con un estrecha- media mandibular se desplaza hacia el mismo lado de
miento maxilar bilateral. Este estrechamiento maxilar la mordida cruzada posterior en oclusión céntrica. En
bilateral puede acompañarse con un desplazamiento este caso la línea media mandibular se desplaza hacia
funcional lateral. Este último puede deberse a que el cie- el lado derecho en oclusión céntrica, donde existe una
rre de la mandíbula en relación céntrica obliga a que la mordida cruzada posterior. Debido a que la línea me-
cúspide contraria se incline para hacer contacto en una dia se desplaza hacia el mismo lado de la mordida cru-
posición de cúspide a cúspide. Dada la incapacidad de zada en oclusión céntrica, hay desplazamiento funcio-
que el paciente ocluya con los dientes en esa posición, nal a la derecha. Los datos radiográficos están dentro de
la mandíbula se desplaza en sentido lateral para permi- lo normal. La TSALD estima que en el arco mandibular
tir el contacto de más superficies oclusales y mejorar la hay un espaciamiento leve. Los parámetros anormales
función. La identificación de un desplazamiento funcio- eran la sobremordida moderada, el espaciamiento leve
nal lateral durante el diagnóstico influye en el pronós- y la mordida cruzada posterior. En el recuadro 13-7 se
tico y tratamiento de una mordida cruzada. presenta un resumen de los datos de los parámetros de
El paciente de la figura 13-18 tiene una mordida cru- diagnóstico. Este paciente presenta una maloclusión de
zada posterior. Para determinar la presencia de despla- clase 1 en la dentición mixta tardía, resalte normal, so-
Recuadro
Tratamiento limitado : mordida cruzada posterior
13-7
Parámetro de diagnóstico Respuesta Mordida cruzada posterior
Molares y caninos de clase I

Maloclusión de clase I
Resalte normal
Dentición mixta tardía
Mordida cruzada posterior
Espacíamiento leve (1 a 3 mm)
Pantornografía dentro de los límites normales
No es necesaria la radiografía cefalométrica de perfil
g Mordida cruzada posterior
girse a plazo breve, para permitir el desarrollo apropia-

do de la dentición. Las mordidas cruzadas posteriores
tienden a recidivar, por lo que a menudo se usa un re-
tenedor de Hawley para la retención hasta que brotan
las piezas permanentes.s Una mordida cruzada verda-
dera unilateral o una mordida cruzada en la dentición
permanente necesitan tratamiento exhaustivo (véase ca-
pítulo 23).
Hábito de succión digital

Fig. 13-19. La Quad Helix es un aparato de expansión lenta que corrige Diagnóstico El paciente de la figura 13-21, A pre-
constricciones dentales posteriores bilaterales, al inclinar los dientes hacia
bucal, y puede tener un pequeño componente de expansión esquelética
senta una maloclusión de clase 1 con resalte normal,
en pacientes cuya sutura mesopalatina no está soldada por completo, no hay mordida cruzada y la longitud del arco es ade-
cuada. En el lado izquierdo la sobremordida parece nor-
mal y hay mordida abierta en el lado derecho. La his-
toria clínica indicó un hábito activo de succión digital,
en el que el pulgar derecho se colocaba en la parte ante-
bremordida ligeramente profunda y mordida cruzada rior derecha de la boca; ello impidió la erupción com-
posterior con desplazamiento funcional lateral derecho. pleta de los incisivos maxilares. Como no hay ningún
Debido a que en la dentición mixta no se considera que otro factor complicante, una mordida abierta anterior
la sobremordida moderada, el espaciamiento leve y la con una causa específica se considera un caso de trata-
mordida cruzada posterior con desplazamiento funcio- miento limitado. Por consiguiente, el diagnóstico es de
nal sean factores complicantes, el caso se clasifica como maloclusión de clase 1 con mordida abierta anterior cau-
de tratamiento limitado. sada por el hábito de succión.
Tratamiento Si el estrechamiento del arco maxilar Tratamiento En casos que no incluyen más factor
es bilateral en la dentición primaria o mixta, para co- complicante que una mordida abierta anterior leve vin-
rregir la mordida cruzada puede usarse un aparato de culada con un hábito de succión digital , es importante
expansión , el cual corrige la mordida cruzada por una establecer la duración e intensidad de esta costumbre.
combinación de inclinación de los dientes y apertura de Antes de intentar un tratamiento el paciente debe expre-
la sutura mesopalatina . La expansión esquelética es mu- sar su deseo de abandonar el hábito, ya que sin su co-
cho más fácil de tratar en el periodo de la dentición mix- operación el tratamiento de éste no tendrá éxito. En el
ta que en el de la dentición permanente , debido a que caso de este sujeto , esa costumbre perniciosa se elimi-
la sutura mesopalatina está menos soldada . Para am- nó con una combinación de refuerzo positivo y coloca-
pliar el arco maxilar se usó un aparato de quad heIíx (fig. ción de una jaula palatina (véase fig. 13-21, B),4 lo cual
13-19), a lo que siguió la colocación de un arco palati- llevó al cierre espontáneo de la mordida abierta (véase
no como retenedor (fig. 13-20). La expansión debe corre- fig. 13-21, C).9 El aparato no debe diseñarse para causar
Fig. 13 -20. Mordida cruzada posterior (postratamiento). La mordida cruzada posterior fue corregida para restaurar la dentición del paciente a una relación
normal para esta fase de erupción.
A B C
Fig. 13 -21. A, mordida abierta anterior, secundaria al hábito de chuparse el pulgar, en un varón de nueve años, B, la jaula palatina cumple la función de
recordar al paciente la intención de eliminar este hábito. C, cierre espontáneo de la mordedura abierta en el término de unos pocos meses.
Fig. 13 -22. Clase II, división 1 (pretratamiento) en un varón de 12 años de aspecto facial normal y maloclusión de clase II, división 1.
dolor o incomodidad, sino para servir de recordatorio dida cruzada. La magnitud del apiñamiento en la E
al paciente. La sensación de satisfacción que se produ- tición mixta se determinó mediante análisis del esp
ce al tocarse el paladar con el dedo queda anulada por de la dentición mixta. Éste indicó un apiñamiento dt
la presencia del aparato (véase capítulo 17). mm en el arco mandibular, hallazgo clasificado c(
apiñamiento leve. El apiñamiento maxilar era cons
rablemente mayor (8 mm). Este apiñamiento moder
CASOS DE TRATAMIENTO a grave es un factor complicante. Los datos radiog
cos estaban dentro del margen normal, debido a
ORTODÓNTICO EXHAUSTIVO todos los dientes estaban presentes y haciendo el
ción con un patrón normal. Los trazados cefalométr
Los casos ortodónticos que requieren tratamiento
laterales mostraron un maxilar y la mandíbula re¡
exhaustivo deben evaluarse con cuidado para esta-
dos, con un ANB de 4.0 grados. La discrepancia e:
blecer el diagnóstico, el plan de tratamiento y el régi-
las dos mandíbulas estaba dentro del intervalo nora
men de tratamiento apropiados. Para el tratamiento de
según lo definen los estándares cefalométricos later
estas maloclusiones debe consultarse a ortodoncistas
(véanse capítulos 10 y 11). Por tanto, este caso tiene
bien capacitados en el manejo de discrepancias dentales
siguientes factores complicantes: maloclusión de c
y esqueléticas, en pacientes en crecimiento y ya desarro-
II, sobremordida y resalte excesivos, y apiñamiE
llados. Estos profesionales habrán de poseer un conoci-
del arco maxilar. Un resumen de los datos de los p,
miento completo de todas las opciones de tratamiento
metros de diagnóstico se presenta en el recuadro 1
disponibles para tratar con eficacia y en forma apro-
Cuando existe una maloclusión de clase II el méE
piada estas maloclusiones (véanse capítulos 20 y 21).
debe distinguir entre una división 1 y una divisió:
Para ello se evalúa la inclinación de los incisivos m
lares y el resalte. Un resalte excesivo con angulaciór
Maloclusión de clase II , división 1
los incisivos normal o protrusiva indica una divisió
Diagnóstico La evaluación del paciente de la figura mientras que un resalte normal con molares de clac
13-22 indicó relaciones molares y caninas de clase II, lo e incisivos maxilares verticales indica una clase II, d
que llevó a un diagnóstico de maloclusión de clase II, Sión 2 (véase capítulo 8). El diagnóstico de este casi
división 1. Las respuestas adicionales a los parámetros una maloclusión de clase II, división 1.
de diagnóstico fueron sobremordida y resalte excesivos,
factores complicantes ambos, que reafirman la nece- Tratamiento Para los casos de clase II, divisió:
sidad de tratamiento exhaustivo en este caso. La fase de hay varios métodos de tratamiento. Los pacientes
erupción es de dentición mixta tardía y no había mor- crecimiento pueden usar un casquete con aparato
Recuadro
Tratamiento exhaustivo: maloclusión de clase II , división 1
13-8
Parámetro de diagnóstico Respuesta Maloclusión de clase I1, división 1
1 b,b,b,h Molares y caninos de clase II

2 b Maloclusión de clase II
3 c Sobremordida excesiva (mayor de 50°-x)
4 b Resalte excesivo
7 b Apiñamiento leve (1 a 3 mm) (arco mandibular)
9 a Datos de la radiografía cefalométrica de perfil
dentro de los límites normales
10 b Caso de tratamiento exhaustivo
11 i Clase II, división 1
dolor o incomodidad, sino para servir de recordatorio dida cruzada. La magnitud del apiñamiento en la den-
al paciente. La sensación de satisfacción que se produ- tición mixta se determinó mediante análisis del espacio
ce al tocarse el paladar con el dedo queda anulada por de la dentición mixta. Éste indicó un apiñamiento de 2.6
la presencia del aparato (véase capítulo 17). mm en el arco mandibular, hallazgo clasificado como
apiñamiento leve. El apiñamiento maxilar era conside-
rablemente mayor ( 8 mm). Este apiñamiento moderado
CASOS DE TRATAMIENTO a grave es un factor complicante . Los datos radiográfi-
cos estaban dentro del margen normal , debido a que
ORTODÓNTICO EXHAUSTIVO todos los dientes estaban presentes y haciendo erup-
ción con un patrón normal. Los trazados cefalométricos
Los casos ortodónticos que requieren tratamiento
laterales mostraron un maxilar y la mandíbula retraí-
exhaustivo deben evaluarse con cuidado para esta-
dos, con un ANB de 4.0 grados . La discrepancia entre
blecer el diagnóstico, el plan de tratamiento y el régi-
las dos mandíbulas estaba dentro del intervalo normal,
men de tratamiento apropiados. Para el tratamiento de
según lo definen los estándares cefalométricos laterales
estas maloclusiones debe consultarse a ortodoncistas
(véanse capítulos 10 y 11 ). Por tanto, este caso tiene los
bien capacitados en el manejo de discrepancias dentales
siguientes factores complicantes : maloclusión de clase
y esqueléticas, en pacientes en crecimiento y ya desarro-
11, sobremordida y resalte excesivos , y apiñamiento
llados. Estos profesionales habrán de poseer un conoci-
del arco maxilar. Un resumen de los datos de los pará-
miento completo de todas las opciones de tratamiento
metros de diagnóstico se presenta en el recuadro 13-8.
disponibles para tratar con eficacia y en forma apro-
Cuando existe una maloclusión de clase II el médico
piada estas maloclusiones (véanse capítulos 20 y 21).
debe distinguir entre una división 1 y una división 2.
Para ello se evalúa la inclinación de los incisivos maxi-
lares y el resalte . Un resalte excesivo con angulación de
Maloclusión de clase II, división 1 los incisivos normal o protrusiva indica una división 1,
Diagnóstico La evaluación del paciente de la figura mientras que un resalte normal con molares de clase II
13-22 indicó relaciones molares y caninas de clase II, lo e incisivos maxilares verticales indica una clase II, divi-
que llevó a un diagnóstico de maloclusión de clase II, sión 2 (véase capítulo 8). El diagnóstico de este caso es
división 1. Las respuestas adicionales a los parámetros una maloclusión de clase II, división 1.
de diagnóstico fueron sobremordida y resalte excesivos,
factores complicantes ambos, que reafirman la nece- Tratamiento Para los casos de clase II, división 1,
sidad de tratamiento exhaustivo en este caso. La fase de hay varios métodos de tratamiento. Los pacientes en
erupción es de dentición mixta tardía y no había mor- crecimiento pueden usar un casquete con aparato ex-
Recuadro
Tratamiento exhaustivo : maloclusión de clase II , división 1
13-8
Parámetro de diagnóstico Respuesta
1 b,b,b,b Molares y caninos de clase II

2 b Maloclusión de clase 11
3 c Sobremordida excesiva (mayor de 50%)
4 b Resalte excesivo
7 b Apiñamiento leve (1 a 3 mm) (arco mandibular)
Caso de tratamiento exhaustivo
Clase II, división 1
Fig. 13 -23. Clase 11, división 1 (postratamiento). Se extrajeron los primeros premolares maxilares, a fin de poder retraer los dientes anteriores. Se termina-
ron los caninos en oclusión de clase 1, pero los molares se terminaron en una relación de clase H.
trabucal, para restringir el crecimiento hacia adelante se detallan en el capítulo 20. En la mayoría de estos ca-
del maxilar y permitir que la mandíbula lo haga en esa sos lo más beneficioso hubiera sido un tratamiento or-
dirección; se obtiene así una oclusión de clase I. Esto se todóntico durante la fase de la dentición mixta tardía o
denomina modificación del crecimiento o crecimiento dife- de dentición permanente temprana, mientras el pacien-
rencial de la mandbula. Los pacientes ya desarrollados te todavía está creciendo.
no se benefician con la modificación del crecimiento;
por tanto, es más probable que para corregir la mal-
oclusión se les extraigan dientes o se sometan a cirugía
Maloclusión de clase II, división 2
ortognática. En este paciente el tratamiento consistió en Diagnóstico La evaluación del paciente de la figura
la extracción de los primeros premolares maxilares. En 13-24 indica una relación molar y canina derechas de
su transcurso los espacios de extracción se cerraron re- clase II, y un canino izquierdo sin erupcionar, lo que
trayendo el segmento anterior maxilar. Al final del tra- conduce a un diagnóstico de maloclusión de clase II
tamiento los caninos se terminaron en una relación de (véase fig. 13-24, A-C). El resalte es normal. Una mal-
clase 1, en tanto que los molares se terminaron en una oclusión de clase II con resalte normal e incisivos maxi-
relación de clase II (fig. 13-23). El factor importante que lares verticales se describe como de clase II, división
debe comprender el médico es que existen varios mé- 2. Las respuestas adicionales a los parámetros de diag-
todos para tratar una maloclusión de clase II, los cuales nóstico incluyen una sobremordida excesiva, un factor
B D
Fig. 13 -24. Clase II, división 2 (pretratamiento) en un varón de 13 años con mandíbula retraída y maloclusión de clase II, división 2.
Recuadro
Tratamiento exhaustivo: maloclusión de clase II, división 2
13-9
Parámetro de diagnóstico Respuesta Maloclusión de clase II, división 2
1 b, b, d, b Molares y canino derecho de clase 11

2 b Maloclusión de clase II, división 2
4 a Resalte normal
7 b Apiñamiento leve (1 a 3 mm)
9 b Datos de la radiografía cefalométrica de perfil
fuera de los límites normales
11 i Clase II, división 2
Fig. 13 -25. Clase II, división 2 (postratamiento) después de la corrección con aparato fijo total, tocado y elásticos de clase II,
complicante que confirma la necesidad de tratamiento están presentes y brotan con un patrón normal. El tra-
exhaustivo. La fase de erupción es de dentición mixta zado cefalométrico lateral indica una discrepancia de
tardía y no hay mordida cruzada. El análisis del espa- ANB de 6.5 grados, que supera el margen normal (véase
cio de la dentición mixta indicó espacio adecuado en el fig. 13-24, D). En resumen, este caso tiene los siguien-
arco mandibular. Los datos pantomográficos están dentes factores complicantes: maloclusión de clase II, sobre-
tro del intervalo normal, debido a que todos los dientes mordida excesiva y discrepancia esquelética maxilar-
Fig. 13 -26. Clase 111 (pretratamiento) en un varón de 13 años de aspecto facial normal. Se trata de una maloclusión de clase III leve.
mandibular. Un resumen de los datos de los parámetros

de diagnóstico se presenta en el recuadro 13-9. El diag-
nóstico de este caso es maloclusión de clase II, división
2, que necesita tratamiento ortodóntico exhaustivo.
Tratamiento A menudo los casos de clase II, di-

visión 2, se tratan, en primer lugar, mediante la incli-
nación labial de los incisivos maxilares, a fin de corregir
su inclinación. Las medidas que siguen dependen de la
gravedad del caso y de la magnitud del crecimiento que
resta, como se explicó en el caso anterior. En éste, los in-
cisivos maxilares del paciente se inclinaron hacia labial
y se retrajeron, para eliminar la sobremordida profun-
da. Este paciente usó un casquete y elásticos de clase II
para mejorar la discrepancia de la mandíbula y lograr
una relación de clase 1 (fig. 13-25).
Clase III
Diagnóstico La evaluación del paciente de la figura
13-26 indica la presencia de una relación molar y canina
de clase III, lo que lleva a un diagnóstico de una mal-
oclusión de clase III. Este hallazgo es un factor compli-
cante que demanda tratamiento exhaustivo. La denti-
ción está en fase permanente. Las respuestas adicionales
a los parámetros de diagnóstico incluyen sobremordi-
da normal, y ausencia de resalte y de mordida cruzada.
Las maloclusiones de clase III graves a menudo concu-
rren con mordidas cruzadas anterior y posterior, debido Fig. 13 -27. Clase III postratamiento después de la corrección con aparatos
a que el maxilar está demasiado hacia atrás o la mandí- fijos completos y elásticos.
Recuadro
Tratamiento exhaustivo: maloclusión de clase III
13-10
Parámetro de diagnóstico Respuesta Maloclusión de clase III
1 c,c,c,c Molares y caninos de clase 111

2 c Maloclusión de clase III
3 a Sobremordida normal (5 a 20%)
4 a Resalte normal
7 c Apiñamiento moderado (4 a 6 mm) arco mandibular
11 i Maloclusión de clase III
Criterios para el diagnóstico de diferentes rnaloclusiones Capítulo 13 181
bula demasiado hacia adelante (véase capítulo 21). mal. El trazado cefalométrico lateral muestra una
Puesto que el ancho del arco se agranda hacia su parte relación esquelética normal, porque la relación ANB está
posterior, un cambio en la relación de la mandíbula dentro de lo normal. En resumen, este caso tiene los
hacia una relación de clase III puede causar mordidas siguientes factores complicantes: maloclusión de clase
cruzadas anteriores y posteriores . La magnitud de la III y apiñamiento moderado del arco mandibular. El
TSALD en el arco mandibular es de 5 mm y se considera recuadro 13-10 presenta un resumen de los parámetros
apiñamiento moderado . El arco maxilar tiene 3 mm de diagnóstico. El diagnóstico de este caso es maloclu-
de apiñamiento . Cuando éste existe en el arco mandibu- sión de clase III que requiere tratamiento exhaustivo.
lar es un factor complicante . Los datos radiográficos
están dentro del intervalo normal, debido a que todos Tratamiento Las maloclusiones de clase III pueden
los dientes están presentes y brotan con un patrón nor- ser difíciles de tratar. Si hay una discrepancia esque-
Fig. 13-28. Apiñamiento moderado (pretratamiento) en un varón de 15 años de aspecto facial normal, maloclusión de clase 1 y apiñamiento moderado.
Apiñamiento del arco mandibular, visto mejor en toma oclusal (continúa).
Fig. 13 -28. Continuación. Véase el pie en la página anterior
lética en un paciente en crecimiento, éste debe coope- ninos de clase III puede manejarse con tratamiento or-
rar para lograr la corrección esquelética. Los pacientes todóntico solo. Por otro lado, en pacientes ya desarro-
en crecimiento pueden tratarse con un casquete de trac- llados, una maloclusión importante de clase III puede
ción inversa si el maxilar es deficiente, o con una taza requerir la extracción de dientes o cirugía ortognática.
de barbilla si la mandíbula es prognática (véase capítulo Este paciente se trató con elásticos de clase III sin ex-
21). Una relación esquelética normal con molares y ca- tracción (fig. 13-27). La extrusión de los molares supe-
Recuadra
Tratamiento exhaustivo : apiñamiento moderado
13-11
Parámetro de diagnóstico Respuesta Apiñamiento moderado
1 a, a, a, a Molares y caninos de clase 1

2 a Maloclusión de clase 1
4 b Resalte excesivo (más de 3 nmm)
7 c Apiñamiento moderado (4 a 6 mm)
11 i Apiñamiento moderado
riores por los elásticos de clase III debe supervisarse es- y una relación canina izquierda de clase 1, un resalte
trechamente, en particular en casos con sobremordida normal, dentición permanente y ausencia de mordida
mínima, para evitar la creación de una mordida abier- cruzada. Debido a que el canino derecho tenía una
ta anterior. relación de clase II, la maloclusión se describe como
de clase II, división 1, subdivisión derecha. La divi-
sión 1 fue determinada por la presencia de los inci-
Apiñamiento moderado sivos maxilares protruyentes, con una angulación de
Diagnóstico El paciente de la figura 13-28, A-F, pre- los incisivos de 112 grados en el cefalograma de per-
senta una maloclusión de clase 1, con resalte y sobre- fil (véase fig. 13-30, G). Hay factores complicantes adi-
mordida excesivas en la dentición permanente. La cionales que incluyen una sobremordida profunda y
consideración diagnóstica incluyó el resalte y la sobre- un apiñamiento grave de 14 mm en ambos arcos. Los
mordida excesivos. Tanto el resalte de más de 3 mm datos radiográficos caen dentro de lo normal, debido a
como la sobremordida profunda son factores compli- que todos los dientes están presentes y brotan con un
cantes. La TSALD mandibular (apiñamiento) se estimó patrón normal. El trazado cefalométrico lateral mues-
en 5 mm y se consideró que el apiñamiento era mode- tra una posición normal del maxilar, de la mandíbula e
rado. Los datos radiográficos están dentro del intervalo incisivos protruyentes. Un resumen de los datos de los
normal, debido a que todos los dientes están presen- parámetros de diagnóstico se presenta en el recuadro
tes y brotan con un patrón normal. El trazado cefalo- 13-12. Este caso es un ejemplo de una maloclusión de
métrico lateral muestra un maxilar ligeramente protru- clase 11, división 1, subdivisión derecha, con una mor-
yente y una mandíbula normal, con una discrepancia dida profunda y apiñamiento grave.
ANB de 3.5 grados dentro de lo normal (véase fig.
13-28, G). En resumen, este caso tiene los siguientes Tratamiento En general, se considera que hay api-
factores complicantes: resalte y sobremordida excesi- ñamiento grave cuando la TSALD es mayor de 6 a
vos, y apiñamiento mandibular moderado. En el recua- 8 mm. En tales casos puede parecer necesario extraer
dro 13-11 se presenta un resumen de los datos de los los dientes para crear el espacio adecuado. Sin embargo,
parámetros de diagnóstico. Estos factores complican- como sucede en los casos de apiñamiento leve, se re-
tes llevaron a un diagnóstico de maloclusión de clase 1 quiere una evaluación completa de los datos cefalomé-
con sobremordida y resalte excesivos, así como apiña- tricos y modelos de estudio para establecer si están in-
miento moderado. dicadas las extracciones. En este caso la paciente tenía
apiñamiento grave, labio protruyente y una relación es-
Tratamiento Los casos de apiñámiento moderado quelética normal, pero incisivos protruyentes. Se extra-
pueden tratarse con extracción de dientes permanentes jeron cuatro primeros premolares con el fin de crear es-
o sin ella. Para determinar si la extracción está indicada, pacio para la alineación de las otras piezas (fig. 13-31).
se necesita una evaluación completa de los datos cefa- El incisivo central maxilar derecho presenta una coro-
lométricos y de los modelos dentales. Debido a que en na oscura, falta de tratamiento del conducto, una amal-
el cefalograma los incisivos mandibulares se vieron en gama de restauración lingual y estética con composite.
posición vertical, se tomó la decisión de aliviar el api- El tratamiento restaurador final, como coronas o de es-
ñamiento inclinando hacia labial los incisivos mandi- tética, siempre debe hacerse una vez concluido el trata-
bulares. Se tuvo en cuenta el perfil global de este pa- miento ortodóntico, para asegurar una oclusión y ana-
ciente. Su barbilla fuerte y la nariz prominente serían tomía apropiadas.
mejor equilibradas por un método sin extracción, para
evitar la retracción de los labios que podría producirse
si se extrajeran dientes permanentes. Los arcos se nive- Extracción seriada en casos
laron y alinearon inicialmente con alambres de nitinol.
Se colocaron curvaturas artísticas en alambres de acero
de dentición mixta muy apiñada
inoxidable para detallar la oclusión final (fig. 13-29). De- Cuando a un paciente se le diagnostica maloclusión de
bido al apiñamiento que había inicialmente, es impor- clase 1 y TSALD intensa, de 8 a 10 mm o más, durante la
tante el uso del retenedor para prevenir la recidiva de dentición mixta temprana, el ortodoncista puede consi-
dientes rotados y apiñados. derar que el paciente necesitará finalmente la extracción
de cuatro premolares a fin de crear espacio para la alinea-
ción apropiada de las piezas restantes. La postergación
Apiñamiento grave de la extracción de los premolares hasta que todas las
Diagnóstico La paciente que se muestra en la piezas permanentes hayan erupcionado puede conducir
figura 13-30, A-F, tiene una relación molar de clase I a la presencia de dientes con desplazamiento grave, que
Fig. 13 -29. Apiñamiento moderado (postratamiento) después de la alineación con abrazaderas completas; se eligió un enfoque sin extracción para evitar
la retracción de los labios. Ésta debe evitarse en pacientes con nariz y barbilla prominentes, en particular mujeres.
en una etapa ulterior pueden requerir tratamiento orto- Una vez que los primeros premolares se hacen visibles,
dóntico prolongado.4'10 Puede considerarse un método se extraen. Esto proporciona a los caninos y segundos
diferente, la extracción seriada, cuando se reúnen varias premolares en erupción una longitud de arco adecuada.'
otras condiciones." Si los labios y los incisivos son pro- Después de una extracción seriada, la alineación de los
truyentes y en la radiografía los primeros premolares dientes en erupción suele no ser ideal, por lo que el esta-
están haciendo erupción delante de los caninos y segun- blecimiento de una oclusión apropiada requiere trata-
dos premolares, pueden extraerse los caninos y prime- miento ortodóntico. Sin embargo, el tiempo total de tra-
ros molares primarios, a fin de que los incisivos tengan tamiento ortodóntico normalmente disminuye cuando
más espacio para alinearse por sí solos, y estimular a los la extracción seriada está indicada y se ejecuta en forma
primeros premolares a hacer erupción más rápidamente. correcta (véase capítulo 18).
Fig. 13 -30. Apiñamiento grave (pretratamiento) en una mujer de 22 años de aspecto facial normal con apiñamiento dental grave. La decisión respecto a
qué dientes deben extraerse se basa también en la relación canina y molar existente, así como en la localización del apiñamiento (continúa).
186 Sección II Diagnóstico a
Fig. 13 -30. Continuación. Véase el pie en la página anterior.
Recuadro
ratamiento exhaustivo: apiñamiento grave
13-12 r
Respuesta
Molares y canino izquierdo de clase 1, canino

derecho de clase If
Maloclusión de clase 11, división 1, subdivisión
Sobremordida excesiva (mayor de 50%)
Resalte normal
Apiñamiento grave (mayor de 6 mm)
I'antomografía dentro de los límites normales
Datos de la radiografía cefalométrica de perfil
Apiñamiento grave
Fig. 13 -31. Apiñamiento grave (postratamiento) después de la extracción de cuatro primeros premolares y alineación. La restauración permanente del inci-
sivo central con una corona debe posponerse hasta que el tratamiento ortodóntico se complete.
Espaciamiento importante 8 mm indica la presencia de espacio en exceso, un fac-

tor complicante. Los datos radiográficos están dentro del
Diagnóstico El paciente de la figura 13-32, A-D, pre- intervalo normal, debido a que todos los dientes están
senta una maloclusión de clase 1 en la dentición perma- presentes y brotan con un patrón normal. El trazado
nente, sin mordida cruzada, y espaciamiento leve en el cefalométrico lateral muestra una posición normal,del
arco mandibular. Los parámetros que no eran normales maxilar y de la mandíbula, pero con labios relativamente
eran un resalte y una sobremordida excesivos y espa- retraídos respecto de la barbilla prominente (véase fig.
ciamiento importante en el arco maxilar. Un resalte de 13-32, E). En resumen, este caso tiene los siguientes facto-
más de 3 mm y una sobremordida profunda son factores complicantes: resalte, sobremordida y espaciamiento
res complicantes que hacen que el caso requiera trata- maxilar excesivos. Un resumen de los datos de los pará-
miento ortodóntico exhaustivo. Una TSALD maxilar de metros de diagnóstico se presenta en el recuadro 13-13.
r
D
Fig. 13-32. Espaciamiento importante (pretratamiento) en un varón de 16 años con una oclusión de clase 1 con sobremordida profunda y resalte excesivo
Los datos cefalométricos incluyen incisivos superiores protruyentes, barbilla prominente y labio inferior retraído.
Este caso es un ejemplo de maloclusión de clase 1 con mordida profunda y la curva profunda de Spee son fac-
espaciamiento, resalte y sobremordida excesivos que tores complicantes que requieren tratamiento exhaus-
requiere tratamiento ortodóntico exhaustivo. tivo. Se nivelaron ambos arcos y los caninos maxilares
fueron retraídos . Luego se juntaron los incisivos y se re-
Tratamiento En un caso con espaciamiento impor- trajeron en conjunto . Para mantener la relación canina
tante a veces es difícil lograr el cierre de los espacios y de clase I durante la retracción de los incisivos , entre los
la retracción de los dientes maxilares anteriores sin per- caninos maxilares y los primeros molares mandibulares
der anclaje (es decir, los caninos y molares maxilares se usaron elásticos de clase II (fig . 13-33). En los casos
pueden desplazarse hacia delante, hacia una relación de con espacios en exceso se necesita retención prolonga-
clase 11, lo cual es un resultado indeseable). Además, la da para reducir la tendencia a la recaída.
Recuadro
iento exhaustivo : espaciamiento grave
13-13
a, a, a, a'' Molares y caninos de clase 1

a Maloclusión de clase I
c Sobremordida excesiva (mayor de 50%)
b Resalte excesivo (mayor de 3 mm)
d Dentición permanente
a Ausencia de mordida cruzada
e Espaciamiento grave (mayor de 6 mm) ( arco superior)
d Espaciamiento leve en arco mandibular
a Pantomografía dentro de los límites normales
a Datos de la radiografía cefalométrica de perfil fuera
de los límites normales
b Caso de tratamiento exhaustivo
Espaciamiento grave
Mordida cruzada anterior que no se ven con claridad en las fotografías, también
son de clase I. Entre otros datos adicionales destaca un
con pérdida de espacio
resalte normal. La sobremordida es ligeramente pro-
DiagnóStiCo El paciente de la figura 13-34, A-D, funda, alrededor de 50%. El incisivo maxilar externo
presenta una maloclusión de clase 1 en la dentición per- derecho está en mordida cruzada. La TSALD indicó
manente. Los caninos son de clase 1 y los molares, aun- la presencia de apiñamiento leve, que debe tenerse
Fig. 13 -33. Espaciamiento importante (postratamiento) después de la corrección con aparatos fijos completos y elásticos de clase II. Para mantener el cie-
rre del espacio puede recomendarse una frenectomía o una fibrotomía supracrestal.
en cuenta con la mordida cruzada anterior. El incisivo resumen de los datos de los parámetros de diagnóstico.
maxilar externo derecho está bloqueado en el plano lin- Este factor complicante lleva al diagnóstico de maloclu-
gual, con espacio inadecuado. Debido a que no puede sión de clase 1 con mordida cruzada anterior y pérdida
inclinarse simplemente hacia adelante, se trata de un de espacio.
factor complicante. Los datos radiográficos están den-
tro del intervalo normal, debido a que todos los dientes Tratamiento Las mordidas cruzadas anteriores sim-
están presentes y brotan con un patrón normal. Los tra- ples pueden corregirse si el diente afectado se inclina
zados cefalométricos laterales muestran una tendencia hacia el espacio disponible en el arco. Esto a menudo
a la posición retraída del maxilar y la mandíbula, pero es posible en la dentición mixta temprana. Una vez que
el ángulo ANB de 2.5 grados está dentro del intervalo brotan los caninos permanentes, es más probable que
normal (véase fig. 13-34, E). En resumen, este caso pre- un incisivo en mordida cruzada se bloquee fuera del
senta los siguientes factores complicantes: mordida cru- arco. Este caso muestra un incisivo externo que brotó
zada anterior con espaciamiento inadecuado para los lingualmente y después fue bloqueado fuera del arco
incisivos externos. En el recuadro 13-14 se presenta un por el canino maxilar en erupción. Debe ganarse espa-
Fig. 13 -34. Mordida cruzada anterior, con pérdida de espacio (pretratamiento), en un varón de 15 años con una oclusión de clase I. El incisivo maxilar
derecho en mordida cruzada lingual está dentro de los límites normales en las medidas cefalométricas.
Recuadro
Tratamiento exhaustivo : mordida cruzada anterior con pérdida de espacio
1 3-14
Respuesta Mordida cruzada anterior con pérdida de espacio
d, a, a, d Caninos de clase 1 (los molares no se ven, pero

son de clase 1)
Resalte normal
Apiñamiento leve (1 a 3 mm)
Mordida cruzada anterior con pérdida de espacio
cio con el fin de crear la longitud de arco adecuada para Mordida cruzada posterior
el incisivo externo, antes de que se lo pueda mover ha-
cia labial para corregir la mordida cruzada. Después de
esquelética
poner aparatos ortodónticos fijos para alinear los dien- Diagnóstico El paciente de la figura 13-36, A-B,
tes, se usó un resorte de espira abierta comprimida, con tiene relaciones caninas y molares de clase 1 que lle-
el fin de crear espacio para el incisivo externo. Una vez van a un diagnóstico de maloclusión de clase I. Otros
conseguido el espacio adecuado, se colocó una placa datos son un resalte normal y sobremordida en la den-
de mordida maxilar con un resorte digital. La placa de tición permanente, con longitud de arco adecuada en
mordida mantuvo la mordida abierta mientras se corre- ambos arcos. Hay mordidas cruzadas en los segmentos
gía la mordida cruzada del incisivo externo. La correc- de arco anteriores y posteriores. Debido a que el diente
ción de la mordida cruzada se logró en forma simultá- anterior en la mordida cruzada tiene espacio adecuado
nea por las fuerzas de un alambre flexible de nitinol de para moverlo hacia labial, no se considera que sea un
0.016 en el lado labial y el resorte digital que empujaba factor complicante. Por otro lado, este paciente tiene
el diente del lado lingual. La oclusión al final del trata- una mordida cruzada posterior bilateral con despla-
miento se ilustra en la figura 13-35. zamiento funcional a la derecha. Esto es mostrado por
Fig. 13-35. Caso tratado por una mordida cruzada anterior con pérdida de espacio. Resultados del tratamiento después de recuperación de espacio y
corrección de la mordida cruzada con aparatos fijos completos.
Fig. 13 -36. Mordida cruzada posterior esquelética (pretratamiento) en una mujer de 15 años. A y B, las fotografías intrabucales indican una oclusión de
clase 1 con una mordida cruzada posterior esquelética en la dentición permanente C, el trazado indica tendencia al prognatismo y a las compensaciones
dentales
la línea media dental inferior, que se desplaza hacia aparatos removibles sólo pueden inclinar los dientes,
el mismo lado de la mordida cruzada posterior. Esta pero no abrir la sutura mesopalatina para la expansión
última requerirá expansión del maxilar, si abarca varios esquelética. Con los expansores lentos, como la quad
dientes en la dentición permanente. Una mordida cru- helix y el arco W, es más probable inclinar los dien-
zada esquelética es un factor complicante que obliga a tes que abrir la sutura.12 Un expansor maxilar rápido
brindar tratamiento exhaustivo en este caso. Los datos (EMR) es un aparato rígido que puede abrir la sutura
radiográficos están dentro del intervalo normal, debido mesopalatina,11 Se usó un EMR para lograr la expansión
a que todos los dientes están presentes y brotan con un esquelética necesaria (fig. 13-37). Abrir la sutura es re-
patrón normal. El trazado cefalométrico lateral mues- lativamente más fácil en adolescentes y en ellos es más
tra una mandíbula protruyente, con un ángulo ANB de predecible la estabilidad. En la figura 13-38 se mues-
-1.0 grado (véase fig. 13-36, C). Aunque el ángulo es tran los resultados finales. En adultos la sutura es más
menor que la relación promedio de 2.0 grados, toda- difícil de abrir y la tendencia a las recaídas es mayor. El
vía está dentro de lo normal. También hay que notar la plan de tratamiento de las mordidas cruzadas posterio-
presencia de compensaciones dentales para acomodar res esqueléticas en adultos puede incluir la posibilidad
las relaciones esqueléticas. Un resumen de los datos de de expansión quirúrgica o los casos acabados en mordi-
los parámetros de diagnóstico se presenta en el recua- da cruzada. La recaída es común en los adultos, de ma-
dro 13-15. El diagnóstico de este caso es maloclusión nera que la retención también debe ser prolongadas
de clase 1 con una mordida cruzada posterior esque-
lética.
Erupción ectópica
Tratamiento Una mordida cruzada posterior esque- Diagnóstico El paciente de la figura 13-39 tenía
lética se corrige abriendo la sutura mesopalatina. Los una maloclusión de clase 1, resalte normal, no presen-
Recuadro
dida cruzada posterior esquelética
13-15
Respuesta Mordida cruzada posterior esquelética
Molares y caninos de clase 1

Sobremordida normal (5 a 2O"4,)
Resalte normal
Mordidas cruzadas anterior y posterior
Longitud de arco adecuada
Datos de la radiografía cefalométríca de perfil
Mordida cruzada posterior esquelética
taba mordida cruzada y había espaciamiento mínimo

en la dentición permanente. Debido a que la sobremor-
dida era poco profunda, no se consideró un factor com-
plicante. Las pantomografías muestran que los caninos
maxilares están haciendo erupción entre los premolares
(véase fig. 13-39, D). Este tipo de diente traslocado sale
del intervalo de erupción normal y funciona como un
factor complicante, lo que obliga a considerar este caso
para tratamiento exhaustivo con erupción ectópica. En
el recuadro 13-16 se presenta un resumen de los datos
de los parámetros de diagnóstico.
Fig. 13 -37. Se usa un expansor maxilar rápido para abrir la sutura mesopa-
latina en pacientes que tienen constricción esquelética -la cual se mani- Tratamiento Este ejemplo es raro, debido a que los
fiesta por un paladar estrecho, ojival- aunada a una mordida cruzada pos- caninos maxilares hicieron erupción en una posición
terior. Cuando la sutura se abre, se crea transitoriamente un diastema de la
transpuesta, entre los premolares. Se tomó la decisión
línea media.
Fig. 13 -38. Fotografía intrabucal de un caso con mordida cruzada posterior esquelética, después de la corrección de la mordida cruzada con un expan-
sor maxilar rápido, seguido por aparatos fijos y elásticos.
Fig. 13-39. Erupción ectópica (pretratamiento) en un varón de 12 años con caninos maxilares que están brotando entre los premolares. La pantomografía
muestra la posición de los caninos en erupción ectópica. Se extrajeron los caninos primarios y los primeros premolares se movieron en dirección mesial
para mantener la posición traslocada con los caninos,
de mantener los dientes en sus posiciones traslocadas, combina las aportaciones del ortodoncista y del dentis-
como se ve en las fotografías postratamiento (fig. 13-40). ta restaurador. Si la función o la estética son un proble-
Los casos con erupción fuera de lo común a menudo ma al final del tratamiento, en los caninos pueden co-
se tratan mejor con un método multidisciplinario, que locarse coronas que parezcan premolares y las coronas
Recuadro
Tratamiento exhaustivo: erupción ectópica
13-16
Parámetro de diagnóstico Respuesta Erupción ectópica
1 a, a, a, a Molares y caninos de clase I

2 a Maloclusión de clase I
3 b Sobremordida moderada (20 a 50%)
4 a Resalte normal
7 d Espaciamiento leve (1 a 3 mm)
8 b Erupción fuera de los límites normales (caninos
entre los premolares)
9 c Datos de la radiografía cefalométrica de perfil
]0 b Caso de tratamiento exhaustivo
1] i Erupción ectópica o caninos traslocados
con los premolares
Fig. 13 -40. Erupción ectópica (postratamiento) después de la alineación de los caninos y primeros premolares maxilares traslocados,
de los premolares transpuestos pueden reformarse para ve, debe recordarse que los segundos molares prima-
que parezcan caninos. rios son más grandes que los segundos premolares. De
esta forma, el apiñamiento anterior es reducido por el
espacio ganado tras la exfoliación de los segundos mo-
Diente impactado lares primarios.
Diagnóstico La paciente de la figura 13-41, A-E, Hay una mordida cruzada anterior, pero el incisivo
tiene molares de clase 1, un canino izquierdo de clase externo parece tener espacio adecuado para ser incli-
11 y un canino derecho que no ha brotado (fig. 13-41, nado hacia adelante. Por consiguiente, no se considera
F), lo que lleva a un diagnóstico de maloclusión de que éste sea un factor complicante. La evaluación de la
clase II, división 2, subdivisión izquierda. La categori- pantomografía muestra un canino derecho maxilar im-
zación como división 2 fue determinada por la presen- pactado (véase fig. 13-41, F).
cia de incisivos maxilares verticales, como se ve en el El manejo de un diente impactado siempre requeri-
trazado cefalométrico lateral (véase fig. 13-41, G). Otros rá un método multidisciplinario entre varios especialis-
datos son resalte normal y sobremordida moderada. En tas. El trazado cefalométrico lateral muestra una posi-
ambos arcos hay apiñamiento leve. ción normal del maxilar y de la mandíbula. La relación
Debido a que esta paciente todavía está en la fase de ANB de 3.0 grados está dentro de lo normal (véase fig.
dentición mixta tardía, para calcular la TSALD se usó 13-41, G). En el recuadro 13-17 se presenta un resumen
un análisis de espacio de Hixon-Oldfather modificado. de los datos de los parámetros de diagnóstico. El fac-
Aunque el apiñamiento anterior parece ser más gra- tor complicarte en este caso es la presencia de un ca-
Fig. 13 -41. Diente impactado (pretratamiento) en una niña de 13 años. A a E, fotografía intrabucal de la dentición. F, pantomografía que muestra la posi-
ción del canino impactado (continúa).
Fig. 13 -42. El diente impactado fue expuesto quirúrgicamente; se cam-

biaron los elásticos para mover los dientes desde el paladar hacia el arco
dental.
nino impactado. El diagnóstico es de clase II, división

2, subdivisión izquierda, con un canino maxilar dere-
cho impactado.
Tratamiento Una regla general es que, cuando una

pieza dentaria brota, la pieza contralateral hace lo pro-
pio dentro de los seis meses siguientes. Cuando la pieza
contralateral tarda más de este lapso en brotar (seis me-
ses), debe obtenerse una radiografía periapical o pano-
rámica para evaluar la situación. La radiografía puede
mostrar que no existe sucesor permanente, o bien reve-
lará un diente que está cerca de la erupción o que está
Fig. 13 -41. Continuación. Diente impactado (pretratamiento) en una niña en erupción ectópica. A menudo estos dientes requieren
de 13 años. G, trazado del cefalograma de perfil del paciente.
exposición quirúrgica, adherir un bracket al diente im-
pactado y llevarlo dentro del arco mediante fuerzas or-
Recuadro
Tratamiento exhaustivo: diente impactado
13-17
Parámetro de diagnóstico Diente impactado
1 Molares de clase 1, canino izquierdo de clase 11,

canino derecho no visible
Maloclusión de clase II, división 2, subdivisión
Sobremordida moderada (20 a 50°/ )
Resalte normal
Dentición mixta tardía
Apiñamiento leve (1 a 3 nmm) en ambos arcos
Canino maxilar derecho impactado
Diente impactado
Fig. 13 -43. Diente impactado. Fotografía intrabucal, al final del tratamiento, después de desplazar el diente impactado hacia dentro del arco dental,
todónticas (fig. 13-42). Los resultados tras el tratamiento REFERENCIAS

ortodóntico exhaustivo se muestran en la figura 13-43.
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SECCI
Apai
Aparatos ortodónticos fijos de arco
de canto y técnicas de adhesión
Pramod K. Si;iha y Raer S. Nanda
sistema de arco de canto aparato preajustado separadores
con brackets aparatos de arco de canto adhesión directa
aparato de alambre rígido bandas preformadas adhesión indirecta
Para poder contar con los sistemas de brackets que hoy alambre recto. El objetivo era incorporar movimientos
son de uso común en la práctica clínica, la profesión de cada diente en el aparato, para reducir la necesidad
ortodóntica debió atravesar cierto proceso evolutivo. de doblar el alambre. Sin embargo, en las relaciones de
En 1928 el doctor Angle& propuso el sistema de arco de la mandíbula, así como en el tamaño y la forma de los
canto, que ha servido como prototipo de todos los siste- dientes hay variaciones individuales. Por consiguiente,
mas de arco de canto con brackets posteriores. para tratar cada caso de forma óptima todavía son nece-
Otro sistema muy usual, ideado en el decenio de 1920 sarios el doblado y los ajustes del alambre, a fin de lle-
por el doctor P. R. Begg, fue una modificación del apa- var la posición de los dientes a lo ideal en las fases de
rato de arco de cinta creado por Angle (fig. 14-1).2 Tras terminación. Se cuenta también con brackets que com-
haber estudiado en la escuela de Angle, donde se en- binan los aparatos de arco de canto y de Begg. Este sis-
señaba a utilizar el aparato de arco de cinta, el doctor tema modificado intenta combinar las mecánicas de los
Begg, de vuelta en su natal Australia, modificó el apa- dos sistemas .4,5 En los consultorios de ortodoncia con-
rato y creó el sistema que lleva su nombre. temporáneos el aparato de arco de canto preajustado es
Durante muchos años los ortodoncistas usaron con el más popular entre los profesionales.6
gran éxito los sistemas de arco de canto estándar y de
Begg. Durante este periodo los profesionales hacían sus
propias modificaciones en los aparatos para conferirles COMPARACIÓN ENTRE LOS APARATOS
características más adecuadas. Sin embargo, este con-
cepto estuvo disponible en el comercio a partir de que
DE ORTODONCIA PREAJUSTADOS
el doctor Lawrence Andrews desarrollara los aparatos Y LOS SISTEMAS DE ARCO
de alambre recto totalmente programados. DE CANTO ESTÁNDAR
El doctor Andrews realizó estudios para calcular las
magnitudes de angulación (tip, mesial o distal), dentro- El aparato preajustado fue diseñado para lograr resul-
fuera (stop, in-out, vertical) y torque (rotación facial o lin- tados ortodónticos de alta calidad con mínimo doblado
gual) para cada diente (recuadro 14-1).,l Los resultados del alambre y mecánica simplificada. Sin embargo, al
fueron incorporados a la fabricación de los aparatos de tratar cada caso hay que considerar las variaciones indi-
Aparatos ortodónticos fijos de arco de canto y técnicas de adhesión Capítulo 14 1U;3
Dr. Edward Angle para el tratamiento de diversas maloclusiones. Este método

Se reconoce al doctor Edward Angle como el padre de la se basa en la aplicación diferencial de fuerzas y en el uso de
ortodoncia moderna. Sus contribuciones, desde fines del si- aparatos de pirt y tubo para mover los dientes.
glo xix hasta su muerte a los 75 años en 1930, son muy di-
versas e incluyen el desarrollo del moderno aparato de ar- Dr. Larry Andrews
co de canto, la clasificación de Angle de las maloclusiones A comienzos del decenio de 1970 el doctor Larry Andrews
y la Angle School of Orthodontia para la capacitación de introdujo el aparato de alambre rígido, basado en sus con-
especialistas (1900). ceptos de oclusión normal. Incorporó los detalles de posi-
ción final de los dientes en el bracket mismo, para reducir al
Dr. P. R. Begg mínimo la necesidad de hacer dobleces en el arco de alam-
A mediados del decenio de 1950 el doctor P. R. Begg, orto- bre. Sobre la base de sus conceptos, más tarde se introduje-
doncista australiano, adoptó la técnica de alambre delgado ron múltiples modificaciones en la angulación y el torque.
viduales en los tejidos del esqueleto y blandos, y en las Aunque el aparato preajustado ofrece ciertas venta-
relaciones dentales, así como la morfología dental. Por jas sobre el sistema de arco de canto estándar (recuadro
consiguiente, los preajustes incorporados al aparato sir- 14-2), con el uso inicial de estos aparatos se han hecho
ven como un promedio al que es necesario introducir evidentes algunos inconvenientes. En el recuadro 14-3
variaciones para idealizar la posición de dientes en la hay un resumen de las diferencias entre estos dos siste-
mayoría de los pacientes ortodónticos. mas durante las diferentes fases de tratamiento.
Prescripciones preajustadas
Las angulaciones de los brackets en diferentes planos
del espacio se establecieron para posicionar los dientes
en forma adecuada sin demasiados dobleces del alam-
bre. Esa es la razón del término aparatos de alambre recto
o preajustados. Sin embargo, la experiencia clínica ha
demostrado que las variaciones anatómicas individua-
les y las diferentes maloclusiones necesitan, con mayor
frecuencia, ajustes adicionales en los arcos de alambre
para ubicar los dientes de modo adecuado.
Recua Las seis claves de la oclusión

14-1^ normal
1. Relación molar
2. Punta de la corona
3. Torque (torsión) de la corona
4. Ausencia de rotaciones
5. Ausencia de espacios
6. Plano de oclusión llano
Fig. 14-1. Sistema de aparatos de Begg. De Andrews LF. Am J Orthod 1972;63:296-309.

204 Sección III Aparatos
El aparato preajustado está diseñado para proporcionar 5. Control de torque (torsión): la ranura de arco de canto
las siguientes características: está angulada en el plano labiolingual del espacio,
1. Control rotatorio: el control rotatorio es proporcionado para proporcionar movimientos adecuados de la raíz
por el diseño en alas gemelas (véase fig. 14-2) de los y de la corona durante el proceso de alineación de los
aparatos modernos o por la incorporación de brazos dientes.
rotatorios en los sistemas de brackets con ala única 6. Otras características: se han introducido una serie
(véase fig. 14-3). de modificaciones en el diseño del aparato para
2. Control horizontal: las variaciones en el espesor incorporar características útiles.
relativo de las bases de los brackets proporcionan Una de ellas es un sistema de autoligadura en
un movimiento corrector de los diferentes espesores el cual se ha incorporado al bracket un clip para
de los dientes y, por consiguiente, alinean los dientes enganchar el alambre (véase fig. 14-4). Este diseño
en el plano horizontal del espacio. No deben usarse disminuye la fricción durante la mecánica de
diferentes sistemas de brackets en el mismo paciente deslizamiento y, por tanto, permite que muevan el
debido a esta característica. En los aparatos más diente fuerzas de baja intensidad. Otra característica
antiguos de arco de canto con brackets era necesario capaz de reducir la fricción se ha incorporado en
hacer dobleces en el arco de alambre para lograr aparatos que permiten modificaciones en el método de
estos movimientos. El aparato preajustado no elimina ligadura (véase fig. 14-5). Esto se logra eliminando la
totalmente este requisito debido a las variaciones presión de ligadura sobre el alambre, lo que permite
individuales de tamaño y forma de los dientes. una mecánica de deslizamiento más suave. El agregado
3. Control vertical: el aparato proporciona control en el de una ranura vertical en el bracket de arco de canto
plano vertical del espacio. es otra modificación que aumenta la versatilidad del
4. Control de la inclinación niesíodistal: la ranura del arco sistema de fuerzas que puede aplicarse.
de canto está angulada con respecto a la base de los
brackets, para proporcionar movimiento de inclinación
mesiodistal a cada uno de los dientes.
Recuadre
Diferencias entre sistemas de arco de canto preajustados y estándar
14-3
Fases iniciales lado, con el sistema de arco de canto estándar, la aplica-

Durante las fases iniciales del tratamiento los profesionales ción de inclinación o torque (torsión ) en los arcos de alam-
han informado que la pérdida de anclaje era mayor con el bre puede que no permita una mecánica de deslizamien-
uso de los nuevos aparatos preajustados. Esto se debía a la to eficaz.
mayor inclinación de los dientes anteriores durante las fa-
ses iniciales. En un esfuerzo por controlar el anclaje, en las Fases de terminación
fases iniciales deben usarse sistemas de fuerza apropiados. El mayor beneficio del sistema de aparatos preajustados es
Un estudio de las necesidades de anclaje del caso es esen- evidente en las etapas finales del tratamiento. La ubicación
cial y es necesario hacerlo en las fases iniciales. adecuada de los brackets es crucial para aprovechar del
todo las ventajas de los preajustes en las etapas de termi-
Fases intermedias nación. Debido a que las posiciones de cada diente se defi-
Durante las fases intermedias del tratamiento el mayor én- nen durante las fases iniciales, en la mayor parte de los ca-
fasis puesto en el control del anclaje con aparatos preajus- sos sólo se necesitan correcciones menores para que las po-
tados también ayuda al control y a la corrección de la so- siciones de los dientes sean las ideales. Por tanto, todo lo
bremordida. Además, la nivelación de las ranuras de los que se necesita en general es un ajuste final después de las
brackets durante las etapas iniciales permite el uso de una etapas intermedias.
mecánica de deslizamiento para cerrar espacios. Por otro
Aparatos ortodónticos fijos de arco de canto y técnicas de adhesión Capítulo 14 205
Las prescripciones en los brackets incorporados que Otra variante de brackets de metal es el de acero
sugieren los fabricantes y médicos se basan en las pre- inoxidable cubierto con una capa microdelgada de ni-
ferencias de cada profesional. Por consiguiente, exis- trito de circonio, para darle un color oro (fig. 14-6). Jun-
ten múltiples variaciones en el mercado. En el cuadro to con estos brackets están disponibles arcos de alam-
14-1 se presentan ejemplos de dos prescripciones para bre de oro para complementar el color.
brackets comunes.
Aparatos ortodónticos estéticos
MATERIALES USADOS PARA FABRICAR Metálicos Los aparatos ortodónticos linguales se
BRACKETS ORTODÓNTICOS introdujeron en el decenio de 1970 para superar las
desventajas estéticas de los labiales convencionales. No
Los aparatos ortodónticos se componen de tres tipos de obstante, hubo nuevos desafíos tanto para ortodoncis-
materiales: metales, plásticos y cerámicas. tas como para pacientes. Los primeros encontraron que
la práctica diaria con estos aparatos es más laboriosa y
requiere mayor destreza. La razón más probable de esta
Brackets de metal contemporáneos dificultad es la colocación lingual de los anclajes orto-
Los brackets de metal de acero inoxidable son los de dónticos, que hace imposible la observación directa.
mayor uso en la práctica ortodóntica,6 pero el color del Además, los resultados del tratamiento solían ser menos
metal y su visibilidad pueden resultar inaceptables para satisfactorios que los obtenidos con aparatos convencio-
algunos pacientes adultos (figs. 14-2 a 14-5). Los fabri- nales. Asimismo, la incomodidad del paciente aumenta
cantes han intentado reducir el tamaño de los brackets en grado significativo por la irritación constante de la
y su visibilidad, por lo que los rediseños de los apara- lengua. En Estados Unidos, en el curso de los años han
tos son continuos. Otra introducción relativamente perdido aceptación los aparatos linguales.6
reciente son los brackets de titanio. Es probable que un
bracket de titanio funcione bien en el pequeño número Brackets de plástico Los brackets de plástico, que
de pacientes hipersensibles al níquel de los brackets se adhieren en forma directa al esmalte, se hicieron ini-
metálicos tradicionales.7 cialmente de policarbonato y polvo plástico moldeable
Cuadre Especificaciones para la prescripción de brackets en dos sistemas

14-1 de aparatos de uso habitual, en grados
Alambre recto original Roth
Inclinación Torque Inclinación Torque
Dientes maxilares
Incisivos centrales 5.0 7.0 5.0 12.0
Incisivos externos 9.0 3.0 9.0 8.0
Caninos 11.0 -7.0* 13.0 -2.0*
Premolares 2.0 -7.0* 0.0 -7.0*
Molares 5.0 -9.0* 0.0 -14.0*
Dientes mandibulares
Incisivos centrales 2.0 -1.0* 2.0 -1.0*
Incisivos externos 2.0 -1.0* 2.0 . -1.0*
Caninos 5.0 - 11.0* 7.0 - 11.0*
Primeros premolares 2.0 -17.0* -1.0t -17.0*
Segundos premolares 2.0 -22.0* -1.0t - 22.0*
Primeros molares 2.0 -30.0* -1.0t -30.0*
Segundos molares 2.0 -30.0* -1.0t -30.0*
* El torque (torsión) negativo indica el movimiento deseado de las raíces dentales hacia el lado bucal.
t La inclinación negativa indica la inclinación dista) de la corona.
Fig. 14 -5. Diseño de bracket que permite modificaciones en el método de

ligadura. (Cortesía de GAC International, Inc, ¡slip, NY.)
Fig. 14 -2. Bracket Mini Uni-Twin, que muestra un diseño contemporáneo (Plexiglas).8'9 Los brackets de Plexiglas no duraron mu-
de bracket con alas gemelas. (Cortesía de Unitek Corporation/3M, Monrovia,
Calif.) cho, a causa de sus cambios de color, fragilidad y rotura
bajo tensión.10-13 Asimismo, gran parte de la tensión del
alambre debía destinarse a torcer los brackets, dada la
escasa integración de la banda de alambre del arco; por
consiguiente, las fuerzas no se transmitían al diente.14-11
En los últimos años se introdujeron varias mejoras para
reforzar los brackets de plástico, como la inserción de
pequeñas placas de precisión de acero inoxidable (fig.
14-7) y los rellenos de materiales cerámicos (15 a 30%).
El refuerzo con placas de metal de los brackets de plás-
tico parece fortalecer la matriz en forma adecuada, de
manera que puede aplicarse torque al mismo nivel que
a los brackets metálicos. 1 Los brackets de resina mixta
(composite) reforzada con cerámica, sin placas de metal,
tienen características de fricción bastante más bajas que
los de cerámica y metal."' Por tanto, los brackets de plás-
Fig. 14-3. Bracket de ala única con brazos rotatorios. (Cortesía de Unitek
tico reforzados con cerámica, de introducción reciente,
Corporation/3M, Monrovia, Calif.)
Fig. 14-4. Bracket autoligante en el que se ha incorporado un clip en el Fig. 14 -6. Otra variante de bracket de metal es uno de acero inoxidable
diseño del bracket, para el enganche del alambre. (Cortesía de American cubierto con una capa microdelgada de nitrito de circonio, que le confiere
Orthodontics, Sheboygan, WI.) un color dorado. (Cortesía de Unitek Corporation/3M, Monrovia, Calif.)
Los brackets de cerámica tienen limitaciones y deben

usarse con cuidado; no deben pegarse a dientes con ra-
jaduras o signos de defectos físicos.
Un nuevo diseño de brackets de cerámica se basa en
el de los brackets de plástico reforzados con metal. Este
sistema incorpora una ranura metálica en el bracket de
cerámica, lo que reduce la fricción a los niveles obser-
vados en los brackets de acero inoxidable. Otra caracte-
rística de este aparato es la facilidad de despegamiento
que proporciona una junta vertical ubicada en la base
del bracket (fig. 14-8).43
BANDEADO EN LA PRÁCTICA
Fig. 14 -7. Bracket de plástico con una ranura insertada de acero inoxidable. ORTODÓNTICA CONTEMPORÁNEA
(De Sinha PK, Nanda RS: Dent Clin North Am 1997;41:89-109.)
Los aparatos de arco de canto originales requerían el

bandeado de todos los dientes, y las bandas se perso-
nalizaban para cada paciente; por consiguiente, se pre-
son convenientes para el uso clínico por su color estable, paraban por moldeo del material de la banda alrede-
menor fricción] e integridad estructural necesaria para dor del diente y creación de una unión, luego de lo
transmitir las fuerzas ortodónticas sin distorsiones.17 cual los brackets se soldaban a las bandas. Esto reque-
ría una sesión prolongada para adaptar las bandas y
Brackets de cerámica En el último decenio los brack- fijar el aparato con cemento. La introducción de ban-
ets de cerámica se han convertido en la alternativa es- das preformadas cambió significativamente el procedi-
tética a los de plástico. Los materiales cerámicos mo- miento. Las bandas preformadas existen en una varie-
nocristalinos y policristalinos usados para fabricarlos dad de tamaños y siguen la anatomía promedio de cada
proporcionan excelente estabilidad de color y resisten- tipo de diente. Las variaciones menores de éstos requie-
cia al manchado. Sin embargo, los médicos pueden re- ren la adaptación de la banda por el médico para asegu-
husarse a usarlos por sus tendencias a la fractura y, lo rar un calce apropiado.
más importante, a dañar el esmalte durante el despega- El desarrollo del procedimiento de adhesión revolu-
miento.19-22 Los fabricantes han intentado mejorar las ca- cionó el uso de los aparatos ortodónticos fijos. Algunos
racterísticas de estos brackets para facilitar el despega- profesionales sólo pegan todos los aparatos fijos, inclu-
miento .29,31' Entre los cambios está uno en el mecanismo so los molares. Sin embargo, el bandeado de los dien-
de retención de los brackets policristalinos, que de com- tes molares es normal en la práctica clínica. Antes del
pletamente químico, con resinas adhesivas colocadas en bandeo se crea un espacio, para favorecer el encaje y
la base de los brackets, pasó a ser mecánico. 19-22 cementado, por medio de separadores que se colocan
Algunas investigaciones han demostrado que el des- entre los dientes (fig. 14-9). Los separadores de uso co-
pegamiento con pinzas de bordes afilados -que aplica mún -hechos de un material elastomérico- se insta-
una fuerza bilateral a la interfase base de los brackets-
adhesivo- es el método más eficaz para brackets orto-
dónticos policristalinos y monocristalinos.31-33 Por con-
siguiente, las fuerzas aplicadas a la interfase en lugar
del propio bracket pueden impedir su rotura durante el
despegamiento. Los brackets unidos por técnicas indi-
rectas, que crean una capa intermedia de resina, facili-
tan el despegamiento en el nivel de la interfase formada
entre esta capa intermedia y la resina de relleno.31-33
Durante los movimientos de torsión e inclinación,
los brackets de cerámica pueden fracturarse,3`'-36 causar
abrasión en los dientes opuestos y ofrecer mayor resis-
Fig. 14 -8. Un diseño de brackets cerámicos con una ranura vertical incor-
tencia a la fricción en la mecánica de deslizamiento, en porada en la base del aparato, para facilitar la extracción o despegamiento.
comparación con los brackets de plástico y metal.37-42 (Cortesía de Unitek Corporation/3M, Monrovia, Calif.)
A B C
Fig. 14 -9. A, separador de Alastik en los picos de alicates de separación. B, los separadores estrados en los picos del alicate de separación. C, separa-
dor colocado entre los dientes antes del bandeo.
lan con la ayuda de un instrumento que amplía el mó- seda. Otro tipo de separador es un dispositivo a resorte
dulo elastomérico para permitir enhebrar el separador de acero inoxidable, que puede aplicarse con pinzas de
entre los puntos de contacto de dientes vecinos. Para tipo hemostato (fig. 14-10). El separador se pone entre
aplicar este separador también pueden usarse trozos de los dientes, de modo que los extremos del resorte que-
den ubicados por delante y debajo del área de contac-
to entre dos dientes.
Elección de las bandas

Las bandas ortodónticas se fabrican exclusivamente
de acero inoxidable. Los anclajes bucales en las ban-
das molares varían según el número de tubos y gan-
chos incorporados en el diseño. Éstos pueden ser tubos
únicos, dobles o triples (fig. 14-11, A), según los con-
ceptos y necesidades del profesional. También se dis-
pone de una variedad de anclajes linguales que pueden
ser preseleccionados por el médico (véase fig. 14-11, B).
Estos anclajes por lo general se fabrican por separado y
luego se sueldan a las bandas preformadas. Los tama-
ños de la banda se graban en la superficie mesial de
A B
Fig. 14-11. A, anclaje molar de triple tubo para bandas. B, vaina de barra
Fig.14 -10. A, separadores de metal sostenidos por un hemostato B, sepa- transpalatina que puede unirse al lado palatino de las bandas molares.
rador metálico colocado entre los dientes antes del bandeo. (Cortesía de American Orthodontics, Sheboygan, WI.)
material usado en la práctica contemporánea es un tipo

de cemento de ionómero vítreo. Estos cementos pueden
ser basados en resinas o no, y requerir activación del
curado por luz o no. Una de las ventajas de los cemen-
tos de ionómero vítreo es que liberan fluoruro, lo que
minimiza la descalcificación.
ADHESIÓN ORTODÓNTICA
Mecanismo básico de adhesión

de dientes
Fig. 14 - 12. El tamaño de la banda está grabado con láser en su superfi-
En cirugía dental, adhesión es el nombre convencional
cie mesial.
que se da a la unión del bracket con resinas adhesivas
a la superficie del esmalte. Las fuerzas físicas y quími-
cas tienen participación en el proceso; sin embargo, el
trabado mecánico entre el polímero de baja viscosidad
cada banda con un dispositivo láser (fig. 14-12 y recua- que se usa como agente adhesivo, y la superficie del
dro 14-4). La colocación apropiada de la banda se mues- esmalte, es el mecanismo principal de unión entre este
tra en la figura 14-13. último y los sistemas de adhesión con resina.4447
La adhesión de anclajes ortodónticos al esmalte pue-
de llevarse a cabo mediante técnicas directas e indi-
Cementado de bandas rectas, según el método de colocación.
Para cementar las bandas seleccionadas se usan diferen- Independientemente de la técnica que se emplee, el
tes tipos de cementos para bandas (recuadro 14-5). El mecanismo básico de adhesión no ha variado y consis-
Recuadro
Secuencia para la selección del tamaño de banda
14-4
1. Los modelos del paciente pueden usarse para deter- banda en los lados facial y lingual (véase fig. 14-13, D).
minar el tamaño aproximado de la banda para cada La adaptación de las bandas maxilares y mandibulares
diente. Asimismo, es útil uu1 estudio de la anatomía del sigue los mismos pasos. La diferencia en el bandeo de
diente en los modelos y de la presencia de restaura- los dientes mandibulares versus los dientes maxilares
ciones, para determinar las variaciones respecto de lo es que la presión de asentamiento final debe hacerse
normal y la necesidad de otras correcciones. Entre los sobre los lados bucal o facial del diente en las bandas
ejemplos de otras variaciones están las cúspides adicio- mandibulares y en el lado palatino del diente en las
nales y las coronas adelgazadas. bandas maxilares.
2. El procedimiento de adaptación comienza por 4. Para determinar la altura correcta de los anclajes
seleccionar un tamaño que puede parecer más grande bucales puede usarse un calibrador de medición.
que el que corresponde al diente. Este método evita la 5. Las bandas deben calzar de tal forma que todas las
distorsión innecesaria de las bandas. cúspides del diente bandeado sean igualmente visibles,
3. Las bandas mandibulares se adaptan aplicando presión que los bordes de la banda se encuentren exactamente
con el dedo sólo para asentar los lados mesial y distal por debajo de la cresta marginal y por encima de los
(véase fig. 14-13, A). Un aplicador de amalgama o puntos de contacto, y que la ranura bucal se encuentre
presionador de bandas se usa para asentar más la bien ubicada, en dirección mesiodistal y gingivooclusal
banda en los lados mesial y distal (véase fig. 14-13, B). (véase fig. 14-13, E). Los bordes oclusales abiertos
Una vez que la banda se ha introducido hasta los dos deben plegarse hacia el diente usando un presionador
tercios de su recorrido, como se muestra en la figura de bandas para aumentar el calce y eliminar el
14-13, C, el paciente debe aplicar fuerza por presión de atrapamiento de placa.
mordida sobre un palillo de mordida para asentar la
C D E
Fig. 14 -13. A, comienzo del procedimiento de adaptación de la banda; se la coloca sobre el diente y se aplica presión digital para asent
asentar más la banda en los lados mesial y distal, puede usarse un colocador de amalgama o un presionador de bandas. C, con este presior
asentarse hasta los dos tercios del recorrido de la banda. D, para llevar la banda a su posición final se usa un palillo de mordida. E, todas las <
diente bandeado son visibles por igual; los bordes de la banda están exactamente por debajo de la cresta y por encima de los puntos de
ranura bucal tiene una ubicación mesiodistal y gingivooclusal precisa.
te en profilaxis, preparación de la superficie dt

-grabado del esmalte- y adhesión del braca
Tres pasos del cementado
de bandas Profilaxis Se ha demostrado que la prof
esmalte antes del grabado produce fuerzas
Antes de colocar el cemento se aplica cera en los máximas .411 Este procedimiento elimina la
tubos, para evitar la obstrucción de éstos v de los acentúa las irregularidades presentes en el es
anclajes. Los dientes por bandear se aíslan. tural y refuerza la cobertura de la superficie c
2. Para retener el cemento se aplica una cinta adhesiva te por el ácido.41 Se recomienda usar una taza
en la parte oclusal de la banda. Para colocar el y una suspensión líquida de polvo de piedra 1
cemento en las bandas se usa una espátula para grano medio en agua en una pieza de mano í
cemento. Se aplica una capa pareja alrededor de la
dad lenta.50 La profilaxis es un procedimientc
cara interna de la banda.
la colocación de los dispositivos de control de
3. La banda se coloca sobre el diente y se ubica por
dad y de retracción, para permitir que el pacie
presión digital. Para el asentamiento final de la
banda se necesita un presionador de bandas. El juague la boca después del procedimiento.
exceso de cemento se elimina de la superficie
oclusal. El cemento se cura aplicando luz o dejando Preparación de la superficie del esma
que se seque antes de sacar el aislamiento. Aislamiento y control de la humedad La
del esmalte preparada requiere un aislamien
trol de la humedad apropiados para una buena adhe- posicionarse en disposiciones relativas específicas con
sión. Es importante evitar la contaminación de la super- los dientes del mismo arco. Esta disposición secuencial
ficie con humedad o saliva (fig. 14-14), para lo cual se asegura las posiciones relativas apropiadas de los dien-
usan retractores de las mejillas y un bloque de mordida tes cuando finaliza el tratamiento.
de plástico para abrir la mordida y retener la lengua.
Ubicación de cada bracket sobre los dientes Los brack-
Grabado del esmalte Después de un apropiado aisla- ets deben posicionarse en cada diente de modo que que-
miento y control de la humedad con eyectores de saliva den en el centro de la corona clínica en sentido mesio-
(véase fig. 14-14), el diente o segmentos suyos que va- distal. La angulación de la ranura o de la base de los
yan a grabarse se secan con una fuente de aire que esté brackets debe hacerse según el eje mayor del diente. Las
libre de aceite y humedad. El agente de grabación suele guías usadas para la colocación apropiada de brackets
ser ácido fosfórico al 35% sin tamponar, en forma de gel pueden ser la base de éstos o una línea de eje mayor in-
o líquido." Los autores prefieren un gel que se distribu- corporada que ya viene grabada en algunos brackets.
ye con una jeringa. La ventaja del gel es que la coloca-
ción puede controlarse, en tanto que el grabador líquido Posición relativa de los brackets dentro de un arco Se
tiende a extenderse por un área mayor que la necesaria. han usado varios métodos para el posicionamiento
El tiempo de grabación debe ser de 15 a 30 segundos, apropiado de los brackets sobre los dientes en relación
aumenta con la edad en los dientes primarios y en ca- con otros del mismo arco. Todos ellos se basan en el ta-
sos en que el esmalte tiene un alto contenido de fluoru- maño promedio de las coronas dentales o en la coloca-
ro.52-56 Para eliminar por completo el grabador del dien- ción de los brackets en el centro de las coronas clínicas.
te se usa un aerosol de agua a baja presión, combinado Ambas técnicas tienen problemas intrínsecos, porque
con aspiración de alto volumen. Después de limpiar en las formas y tamaños de las coronas tienen innumera-
su totalidad la superficie del esmalte debe usarse una bles variantes.
fuente de aire, libre de aceite y humedad, para secar por Los autores han usado un esquema con el que obtu-
completo la superficie grabada, la cual debe tener un as- vieron muy buen resultado clínico, basado en medidas
pecto ligeramente glacial, mate, opaco o blanquecino «51 hechas desde el borde incisivo o punta de la corona al
centro de las ranuras de los brackets.
Ubicación de los brackets Los aparatos preajus-
tados, en la ranura de los brackets tienen incorporados
los ajustes necesarios para lograr la ubicación apropiada Colocación relativa
de cada diente. Estos ajustes incluyen la inclinación me- de los brackets en los dientes
siodistal, el torque labiolingual y movimientos horizon- maxilares y mandibulares
tales de adentro hacia afuera. Sin embargo, estos ajustes
incorporados trabajan en forma correcta sólo si la posi-
Dientes maxilares
ción de cada bracket es exacta y el diente tiene el tama- Incisivos centrales 4.0 mm
ño y la forma promedios. Además, cada bracket debe Incisivos externos 3.5 mm
Caninos 4.5 mm
Premolares y molares 4.0 mm
Dientes mandibulares
Incisivos centrales 3.5 mm
Incisivos externos 3.5 mm
Caninos 4.5 mm
Premolares y molares 4.0 nun
Diferentes tipos de maloclusión pueden requerir co-

rrecciones en estas medidas. En los pacientes con mor-
dida profunda puede ser necesario disminuir las medi-
das en los incisivos centrales y externos, y aumentar las
de premolares y molares. En los pacientes con mordida
abierta es necesario aumentar las medidas de los inci-
Fig. 14-14. Medios de aislamiento usados durante la adhesión de brackets.
(De Sinha PK, Nanda RS. Bonding in clinical orthodontics. En Hardin JF [ed]: sivos centrales y externos, y reducir las de premolares
Clark's clínical dentístry, vol 2, St Louis, Mosby, 1998.) y molares. Además, las formas y tamaños de la corona
pueden influir aún más en el posicionamiento relativo tipos de adhesivos para adhesión ortodóntica usados
de los brackets sobre los dientes. con la técnica directa pueden pegar aparatos ortodónti-
cos de forma confiable a los dientes (fig. 14-15). La téc-
nica directa es el método más popular entre los médi-
Materiales de adhesión cos, debido a su simplicidad y confiabilidad (recuadro
Hay tres tipos de resinas a base de relleno acrílicas 14-6).
Los pasos iniciales de la técnica directa son: profi-
(BIS-GMA) disponibles para la adhesión ortodóntica,
laxis, aislamiento de los arcos que se van a pegar, retrac-
según su modo de polimerización o curado (químico,
ción de la mejilla con refrenamiento de la lengua y gra-
con luz y una combinación de curado térmico y quí-
bación del esmalte. Una vez realizados todos los pasos
mico). Las resinas que contienen fluoruro están dispo-
nibles en todos los modos de polimerización mencio- anteriores, los dientes grabados estarán listos para reci-
bir el adhesivo para los aparatos ortodónticos.
nados. También se han usado cementos de ionómero
vítreo reforzados con resina para la adhesión en orto-
doncia clínica. Adhesión indirecta
La técnica de adhesión indirecta, en la que los brackets
se posicionan primero en modelos de estudio con un
TÉCNICAS DE ADHESIÓN adhesivo hidrosoluble y luego se transfieren a la boca
ORTODÓNTICA con una cubeta, se introdujo en 1972 (recuadro 14-7).58
En la actualidad los brackets se posicionan en el modelo
de estudio del paciente con la resina de relleno (fig.
Adhesión directa 14-16);31-33,59 luego se transfieren a la boca, con una cu-
La técnica de adhesión directa significa la unión directa beta especial, y la adhesión se facilita aplicando un sella-
de aparatos ortodónticos a dientes grabados, mediante dor líquido sin relleno a la superficie del diente prepa-
adhesivos curados químicamente y con luz. Todos los rada y la resina precurada a la base de los brackets. La
Fig. 14-15. A, la pasta de relleno de resina (una mezcla de base y catalizador para las resinas de dos pastas, o pasta de resina para las resinas no mezcla
das o curadas con luz) se aplica en la base de los brackets. B, el bracket se ubica con un instrumento de composite. C, las resinas curadas con luz nece
sitan una fuente de luz para que comience el curado. (De Sinha PK, Nanda RS. Bonding in clinical orthodontics. En Hardin JF [ed]: Clark's clinical dentistr,
vol 2, St Louis Mosby, 1998.)
Recuadro
Procedimiento de adhesión directa de paso por paso
14-6
1. Se prepara la superficie del esmalte. antes de aplicar el material (véase fig. 14-15, B). La
2. Se aplica sellador líquido sin relleno a la base del posición del bracket deseada se confirma y la altura de
bracket (si está indicado) y a la superficie grabada del la ranura del bracket se verifica con un calibrador. Las
diente. resinas fotocurables requieren tina fuente de luz para
3. En la base del bracket se aplica pasta de resina con iniciar el curado (véase fig. 14-15, C).
relleno (véase fig. 14-15, A)
4. El bracket cargado de resina se coloca sobre la
superficie del diente y el exceso de resina se elimina
ventaja de esta técnica es que el exceso de resina o "lla- Técnicas de adhesión directa
marada", que consiste en sellador líquido sin relleno,
puede eliminarse con facilidad. Se ha demostrado que
e indirecta
con esta técnica también se crea una capa intermedia de Dos ventajas importantes de la técnica de adhesión indi-
resina sin relleno entre el esmalte y la resina con relleno, recta sobre la de adhesión directa son la exactitud de
y que facilita el despegamiento de los brackets.31-3-1 Esta colocación de los aparatos ortodónticos61-63 y el despe-
técnica puede llevarse a cabo con cualquier tipo de re- gamiento más fácil de los brackets, en particular de los
sina de adhesión ortodóntica disponible en el comercio. brackets de cerámica.31-33
En esta sección se describe una ligera modificación de El espesor de la resina entre la base de los brackets
la técnica de Thomas y un método nuevo de adhesión y la superficie del diente puede controlarse mejor con
indirecta de brackets con una resina de termocurado.60 la técnica indirecta; por tanto, el aparato programado
Recuadro
Procedimiento de adhesión indirecta de paso a paso
14-7
1. Se obtiene una impresión exacta del arco que será de impresión sobre los brackets y una porción de las
pegado en alginato y se vierte en yeso piedra para coronas clínicas (véase fig. 14-16, B).
modelos ortodónticos. 5. Una vez que el material de impresión ha secado,
2. Después del secado, sobre los dientes se trazan el complejo modelo-posicionador se sumerge en
líneas verticales para ayudar a ubicar con precisión agua caliente durante 20 minutos, para permitir la
los brackets (véase fig. 14-16, A). Durante el proceso disolución del medio de separación.
se usan como guía radiografías panorámicas. Los 6. El posicionador con los brackets incluidos se separa
modelos se pintan luego con una capa delgada de del modelo (véase fig. 14-16, C) y las almohadillas
medio de separación y se dejan secar. de los brackets se limpian con un cepillo de cerdas
3. La base del bracket se carga con la pasta de resina con blandas bajo agua corriente.
relleno, se coloca sobre el modelo de yeso y el exceso 7. Se prepara la superficie del esmalte.
de resina se elimina antes del secado del material 8. Se aplica sellador líquido sin relleno a la resina
para las resinas quimiocurables (véase fig . 14-16, A). curada en la base de los brackets y a la superficie del
Los materiales fotocurables necesitan una fuente de diente grabada.
luz y las resinas termocurables requieren que los 9. El posicionador se coloca encima de los dientes
modelos con los brackets sean puestos en un horno a correspondientes y se mantiene con presión suave
190.5° C (.375° F) durante 20 minutos. hasta que el material de resina líquida ha comenzado
4. Después del secado de la resina inicial , se hacen el secado inicial (véase fig. 14-16, D).
cubetas individuales de siloxano de silicona y 10. Se elimina el posicionador después de otros cinco
polivinilo para cada arco , manipulando el material minutos (véase fig. 14-16, E).
Fig. 14 -16. A, los brackets se ubican en modelos secos, siguiendo la ubicación de líneas verticales de orientación y el medio de separación. B, se fabrican
cubetas individuales de ubicación en Siloxane de silicona o polivinilo, manipulando el material de impresión sobre los brackets y una parte de las coronas
clínicas. C, un posicionador limpio con los brackets incluidos. D, el posicionador, colocado después del secado inicial de la resina líquida. E, se extrae el
posicionador después del secado final del material. ( A, D, y E , de Sinha PK, Nanda RS. Bonding in clinical orthodontics. En Hardin Jf [ed]: Clark's clinical
dentistry, vol 2, St Louis Mosby, 1998. C, de Sinha PK, Nanda RS. Dent Clin North Am 1997;41:89-109.)
puede expresar con mayor precisión la prescripción in- Otras ventajas son la reducción del tiempo de inter-
corporada. Se ha demostrado que los procedimientos vención, la mayor comodidad para el paciente a cau-
indirectos descritos en este capítulo crean una capa in- sa de la reducción del tiempo de intervención y a la
termedia de resina que se forma entre la resina de relle- limpieza más fácil durante la adhesión y el despega-
no en la base de los brackets y la superficie del esmalte. miento.59,61,62 La principal desventaja de la técnica de
Esta capa intermedia crea, entre las capas de resina con adhesión indirecta es que requiere un tiempo en el la-
relleno y sin relleno, una interfase débil que es útil du- boratorio necesario para colocar los brackets y hacer la
rante los procedimientos de despegamiento. Se ha de- cubeta de traslado, además del tiempo de intervención
mostrado que esto es útil durante el despegamiento de en sí.62 La adhesión indirecta es más compleja y sensible
los brackets de cerámica, al eliminar la fractura de és- a la técnica, de manera que durante los procedimientos
tos y el daño al esmalte. de adhesión deben tomarse precauciones adicionales.
Los fracasos de esta técnica obligan a dedicar tiempo

adicional a nuevos procedimientos de adhesión.
DESPEGAMIENTO
DE APARATOS ORTODÓNTICOS
(Figs. 14-17 a 14-19)
La eficacia de un aparato adherido incluye también la
extracción innocua de los brackets y del adhesivo, sin
alterar la superficie del esmalte del diente (recuadro
14-8). Distintos informes han demostrado que las técni-
cas de despegamiento inadecuadas pueden producir un Fig. 14 -18. Despegamiento de un bracket de metal usando las hojas de
daño importante en el esmalte .64-7,1 bordes afilados de los alicates de despegamiento, en la interfase esmalte-
composite o bracket-composite.
Despegamiento de brackets
de cerámica Brackets de cerámica que usan retención quí-
Los brackets de cerámica requieren atención especial mica y mecánica Los brackets de cerámica adheri-
durante el despegamiento; por consiguiente, se reco- dos mediante retención química o mecánica deben des-
mienda seguir las instrucciones proporcionadas por el pegarse mediante eliminación cuidadosa del exceso de
fabricante. En el párrafo siguiente se resumen algunas resina que haya, para lo cual se usa un buril de acaba-
reglas generales aplicables a los brackets de cerámica do antes de emplear las pinzas de despegamiento. Se ha
empleando retención mecánica basada en adhesión quí- demostrado la eficacia de diferentes métodos para des-
mica. Durante el proceso de despegamiento, si el bracket pegar estos brackets.31-33
se rompe puede ser más seguro pulir los restos. Si esto 1. En el primer método se emplea un instrumento
sucede, el médico debe reducir el tamaño del bracket de despegamiento con mango de pistola (Unitek/
mediante una pinza de pin y ligadura, o similar, y luego 3M, Monrovia, CA), que se coloca encima de los
pulir el resto del material del bracket con una pieza de brackets con sus mandíbulas alineadas horizon-
alta velocidad con buril de diamante. La resina residual talmente encima del bracket, en dirección gingi-
puede eliminarse por medio de un gancho para sarro o vooclusal encima de las alas para ligadura (fig.
con un buril de acabado. La adhesión de brackets de 14-20). El despegamiento del bracket se produce
cerámica con los métodos de adhesión indirecta descri- cuando las asas se oprimen, las mandíbulas entran
tos antes facilita el despegamiento.31-33
Fig. 14-19. Despegamiento de un bracket de metal con alicates de diseño

especial que ejercen un tipo de fuerza de tensión al enganchar un ala del
Fig. 14-17. Despegamiento de un bracket de metal, con alicates. (De Sinha bracket. (Cortesía de Unitek Corporation/3M, Monrovia, Calif. De Sinha PK,
PK, Nanda RS. Bonding in clinical orthodontics. En Hardin JF [ed]: Clarks cli- Nanda RS. Bonding in clínica¡ orthodontics. En: Hardin JF [ed]: Clarks clíni-
nical dentistry, vol 2, St Louis Mosby, 1998.) ca! dentistry, vol 2, St Louis Mosby, 1998.)
Fig. 14-20. Despegamiento de un bracket de cerámica con un instrumento Fig. 14 -21. Despegamiento de un bracket cerámico con un instrumento de
con mango de pistola. (Cortesía de Unitek Corporation/3M, Monrovia, Calif. bordes afilados que se coloca en la interfase esmalte-adhesivo. (Cortesía
De Sinha PK, Nanda RS. Dent Clin North Am 1997;41:89-109.) de Ormco Corporation, Glendora. De Sinha PK, Nanda RS. Dent Clin North
Am 1997;41:89-109.)
en contacto con las alas para ligadura y el bracket borde afilado, que separa el esmalte y las superfi-
se separa de la superficie del diente. A menudo se cies adhesivas. Se ha demostrado que este efecto
produce la ruptura del bracket. elimina los fracasos de los brackets pegados
2. En el segundo método se emplea un instrumento mediante las técnicas de adhesión indirecta des-
de bordes afilados, alicates ETM #346 (Ormco critas antes. Este procedimiento reduce al mínimo
Corporation, Glendora, CA), que se ubica en la la cantidad de fuerza aplicada y, en consecuen-
interfase esmalte-adhesivo (fig. 14-21). La apli- cia, el efecto perjudicial de ésta sobre las alas para
cación de fuerza produce un efecto de cuña del ligadura de los brackets.31-33 La menor aplicación
Recuadro
Técnicas para despegar brackets metálicos
14-8
1. En el primer método se emplean alicates corrientes, adheridos por la técnica de adhesión directa pueden
como el de Wiengart o el de Howe, para apretar las dañar potencialmente el esmalte cuando se emplea
alas mesial y distal de los brackets como se muestra en esta técnica_73 Puede usarse un buril de terminación o
la fig. 14-17. Esta técnica ejerce un efecto de "pellizco y una uña para sarro para eliminar cualquier residuo de
descascarado" sobre los brackets y despega el aparato resina sobre el diente.
dejando una gran cantidad de resina sobre la superficie 3. En el tercer método se utilizan alicates de diseño
del diente, que puede eliminarse usando un buril de especial; ejercen una fuerza de tipo tensil, que separa
terminación o tina uña para sarro.73 el bracket de la superficie del esmalte, enganchando
2. El segundo método emplea una fuerza de corte un ala del bracket y afirmando el pico del instrumento
aplicada con las hojas de bordes afilados de alicates contra el diente, como se muestra en la figura 14-19.
para despegado en la interfase esmalte-composite Esta técnica deja prácticamente toda la resina sobre
o brackets-composite, como se muestra en la figura la superficie del diente, con distorsión mínima del
14-18. El braeket se despega y deja cantidades mínimas bracket.73 La resina remanente puede limpiarse con un
de resina en la superficie del diente. Los brackets buril de terminación o una uña para sarro.
de fuerza también puede ser menos dañina para Alambres de contención linguales Los alam-
el esmalte. Por consiguiente, esta técnica es la que bres en forma sólida o en espiral se adhieren a las su-
se recomienda al clínico. perficies linguales de los dientes anteriores inferiores
3. Con una uña ultrasónica o un instrumento de des- para retener la alineación después del tratamiento or-
pegamiento electrotérmico, como el de la figura todóntico. Existe en el comercio una variedad de alam-
14-22, también se pueden despegar estos brackets. bres de contención lingual prefabricados; sin embargo,
La punta del instrumento de despegamiento elec- algunos clínicos prefieren fabricar el alambre en su la-
trotérmico engancha la ranura que corre en senti- boratorio. Los disponibles en el comercio pueden tener
do gingivooclusal en el bracket y, con una fuerza cabezales en los extremos que se pegan a las superficies
de torsión leve, desprende el bracket de la super- linguales de los caninos mandibulares. Para pegar estos
ficie del diente. El procedimiento de la uña ultra- alambres pueden usarse métodos directos o indirectos
sónica puede mutilar la punta de trabajo y requie- de adhesión (recuadro 14-9 y fig. 14-23).
re más tiempo.
4. Un nuevo bracket de cerámica introducido en
el mercado permite un despegamiento más fá- Adhesión a coronas de porcelana
cil a través de una ranura vertical presente en la
base del aparato (véase fig. 14-8).{8 Se usan alica-
y puentes de oro
tes para aplicar fuerzas en sentido mesiodistal so- Agentes usados La adhesión de anclajes ortodónti-
bre las orejas de los brackets, lo que hace que és- cos a coronas individuales tiene ventajas bien definidas
tos se plieguen en la línea vertical. sobre el bandeo, a saber: una mejor estética de la región
anterior, mejor higiene bucal y, por consiguiente, reduc-
ción de la irritación de los tejidos blandos.74 La adhe-
sión a veces puede hacerse en áreas en que el bandeo
ADHESIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES es difícil o físicamente imposible. La práctica ortodón-
tica actual incluye un número creciente de adultos que
Adhesión de anclajes y alambres pueden tener coronas y puentes fabricados en porce-
lana y oro. El tratamiento con silano para la porcelana
de retención linguales y la abrasión mecánica de las superficies de puentes de
Los anclajes linguales que incluyen botones linguales, oro se ha usado convencionalmente en ortodoncia clí-
brackets linguales, ganchos y la vaina lingual se adhie- nica con algún éxito. Los materiales y técnicas de intro-
ren mediante técnicas similares a las usadas para los ducción reciente exigen reforzar la fuerza de adhesión
anclajes bucales y labiales. Para botones o ganchos ais- de los materiales de resina mixta a superficies de por-
lados es preferible la técnica de adhesión directa, con celana y metal.75 Estos materiales usan diferentes siste-
cualquier tipo de resina mixta ortodóntica. Los aparatos mas de resina, como 4-META, PENTA-UDMA, NTG-
linguales también pueden adherirse con mayor exacti- GMA-BPDM y HEMA-BIS-GMA. Estos sistemas no se
tud con la técnica de adhesión indirecta. han evaluado en estudios clínicos y, en consecuencia, la
descripción de las técnicas en este capítulo se limita al
uso de agentes de silano.
Preparación de la superficie La preparación de

la superficie de la corona es importante antes del tra-
tamiento con el agente con silano. La microscopia elec-
trónica revela que la aspereza creada por la abrasión
de la superficie de metal con una piedra verde es muy
inferior a la creada por el arenado intrabucal.76 Ade-
más, la adherencia del metal a la resina mixta aumen-
tó 300% al utilizar arenado intrabucal.77,78 El polvo de
óxido de aluminio abrasivo elimina contaminantes y al
mismo tiempo crea ranuras de retención microscópica
que refuerzan la adhesión. El surgimiento de métodos
para pegar anclajes ortodónticos eficazmente a super-
ficies de oro y de chapa de porcelana, sin crear altera-
Fig. 14 -22. Instrumento de despegamiento electrotérmico. (Cortesía de
A-Company, San Diego, CA. De Sinha PK, Nanda RS. Dent Qin North Am
ciones irreversibles de la superficie, será un adelanto
1997¡41:89-109.) importante.
Método indirecto con alambre lingual
1. Se toma una impresión exacta del arco en alginato y se 5. Se graba la superficie lingual del diente canino.
vacía en yeso piedra ortodóntico. 6. La superficie grabada se pinta con el líquido sellador
2. Se pliega un alambre de manera que se adapte al arco sin relleno y se cura con una fuente de luz.
lingual de los dientes anteriores inferiores tocando el 7. El alambre se mantiene en posición ideal usando el
área cingular de cada diente. Estos alambres también índice de silicona como guía, como se muestra en
están disponibles en el comercio; en este caso el arco la figura 14-23. Se aplica una pequeña cantidad de
tiene que ser corregido. pasta con relleno en los extremos del alambre que se
3. El alambre se ubica sobre el modelo en la posición apoyan sobre las superficies linguales de los caninos.
deseada usando cera. Se fabrica un posicionador La pasta se manipula sobre el alambre por medio de
moldeando material de impresión elastomérico de una espátula de composite. Todo el exceso de resina se
medio a pesado sobre las superficies labial, oclusal y elimina y luego la resina se cura con luz.
lingual de los incisivos centrales, y sobre parte de los 8. Todo exceso de resina se elimina mediante un buril de
incisivos externos, como se muestra en la figura terminación y, si es necesario, pueden usarse discos
14-23, A y B. El exceso de material se corta con una flexibles de terminación para alisar el contorno del
hoja de bisturí en un mango. composite y permitir el acceso durante el cepillado (fig.
4. Las superficies linguales de los dientes inferiores 14-23, C). En las visitas de control debe verificarse si
anteriores se pulen con piedra pómez, se limpian y se hay alambres sueltos, la higiene y la descalcificación en
aíslan. la vecindad inmediata del alambre y del composite.
A B
Fig. 14 -23. A, el posicionador en el modelo después del corte. B, complejo posicionador-alambre antes de la adhesión. C, el retenedor lingual en posi-
ción después del curado de la resina composite. (De Sinha PK, Nanda RS. Dent Clin North Am 1997;41:89-109.)
Adhesión a coronas de chapa porcelana o incluso a esmalte. Las alas del anclaje se to-
man y desprenden con alicates de Wiengart o con un
de porcelana cortador de ligaduras. Los brackets por lo general se
Habitualmente, antes de pegar anclajes ortodónticos la desprenden en la interfase resina mixta-oro. La super-
superficie de porcelana se trata con silano. El proceso se ficie resultante puede pulirse con equipos disponibles
basa en la hidrólisis del agente de silano, que produce en el comercio.
una interacción química entre el silano y la superficie de
porcelana. En el comercio están disponibles agentes hi-
drolizados y no hidrolizados; sin embargo, el silano
hidrolizado es inestable y, por consiguiente, tiene un
FORMA DEL ARCO Y ARCOS
periodo de vencimiento más corto. En el recuadro 14-10 DE ALAMBRE USADOS EN LA PRÁCTICA
se describe la técnica empleada. ORTODÓNTICA CONTEMPORÁNEA
Adhesión a oro Forma del arco

La adhesión de anclajes ortodónticos a superficies de La búsqueda de la huidiza forma de arco "ideal", apta
oro ha tenido éxito limitado. Diferentes informes indi- para cada individuo, ha sido tema de varios estudios.81-85
can que la abrasión de la superficie y el uso de impri- Sin embargo, la forma y configuración del arco dental
madores (primers) comerciales puede producir fuerzas varían en diferentes individuos, según las dimensiones
de unión clínicamente aceptables (recuadro 14-11).79,80 anatómicas del esqueleto craneofacial.
Se han dado a conocer nuevos materiales y técnicas,75 La forma del arco en cada individuo por lo general si-
pero no se han probado en lo que respecta a la adhesión gue una de tres formas clínicamente descritas: gradual,
de anclajes ortodónticos. ovoide y cuadrada.85 Además, estas formas varían en
El despegamiento de estos anclajes es de poco o nin- sus dimensiones en dos áreas diferentes: la curvatura
gún riesgo, en comparación con los anclajes pegados a anterior y el ancho intercanino (fig. 14-24, A y C), y en
Recuadro
Técnicas de pegamiento y despegamiento de porcelana
14-10
i
Técnica de adhesión 4. La base del anclaje ortodóntico se carga con la pasta

1. La superficie se prepara por abrasión con piedra de alto relleno y este anclaje se ubica sobre la zona
pómez o arenado intrabucal con partículas de óxido preparada.
de aluminio de 50 micrones. Debe aplicarse aspiración 5. Se aplica presión firme en el anclaje y se limpia el
de alto volumen adyacente al área por arenar. exceso de resina antes que se seque.
2a. Si se usa silano no hidrolizado, se seca con cuidado el
área y se aplica durante un minuto ácido fosfórico Técnica de despegamiento
al 37% en la zona preparada. No se enjuaga. El 1. Para despegar anclajes ortodónticos de superficies de
agente silano no hidrolizado se aplica a la porcelana porcelana se recomienda una fuerza tensil del tipo
sin enjuagar la superficie. El grabador hidroliza el de `pellizco y descascarado'?' Este tipo de fuerza
agente de acoplado para interactuar con el agente puede generarse con alicates de Weingart o con alicates
no hidrolizado. Se deja actuar por 1 núm. Se lava de despegamiento de bordes afilados. Este método
cuidadosamente con un aerosol de agua, aplicando asegura que la fractura del composite tenga lugar en la
evacuación de alto volumen. interfase bracket-composite.
2b. Si se usa un silano hidrolizado, la solución se aplica a 2. Se elimina prácticamente todo el composite remanente
una superficie de porcelana seca y limpia durante 2 con un buril de terminación. No debe tocarse la
a 3 minutos; luego esta capa se seca con aire caliente. superficie de porcelana con el buril y se deja una capa
No debe enjuagarse. delgada de resina sobre la superficie.
Se usa un sistema de resina composite de alto relleno 3. Se raspa el composite restante con una uña para sarro.
para la adhesión, lo que incluye la aplicación de un La superficie de porcelana puede pulirse usando
imprimador sin relleno en la superficie de porcelana equipos disponibles en el comercio.
preparada.
Recuadro Adhesión a puentes de oro con métodos convencionales

14-11 de abrasión de la superficie y resina de composite de alto relleno
1. Antes de comenzar el procedimiento se aplica 4. Se lave y seca cuidadosamente la zona.

aislamiento y control de la humedad apropiados, junto 5. Se aplica el imprimador de resina sin relleno, en la
con un evacuador de alto volumen. superficie preparada.
2. La superficie se somete a abrasión con arenado 6. Se aplica la resina con alto relleno a la base del anclaje
intrabucal, con partículas de óxido de aluminio de 50 y se ubica éste sobre la superficie preparada de la
micrones. Este método de abrasión aumenta en grado corona. Se ubica el anclaje según sea necesario y se
significativo la potencia adhesiva del composite al aplica presión firme para expulsar el exceso de resina
metal. de la parte posterior del bracket.
3. La superficie del oro se graba usando ácido fosfórico al 7. Se elimina el exceso de resina antes que el material
35 %, durante 1 minuto. comience a secar.
la curvatura posterior y el ancho intermolar (véase fig. Tipos de arcos de alambre

14-24, B y C). Se ha demostrado que un cambio en el an-
cho intercanino durante el tratamiento es un factor pre-
y bases racionales para su uso
dictivo importante de recaída ortodóntica.85,11' Por con- El análisis de los arcos de alambre puede constituir un
siguiente, es indispensable mantener la forma del arco problema complejo a causa de cuestiones como diferen-
original del paciente, incluido su ancho, a lo largo del tes tipos de aleación, formas, tamaños y fuerzas. La base
tratamiento (recuadro 14-12). Estas observaciones no racional para el uso de diferentes arcos de alambre por
implican que no deban usarse arcos de alambre prefor- parte de distintos profesionales varía según la filosofía
mados en ortodoncia clínica. de tratamiento de cada médico. Las principales cues-
tiones han girado alrededor de los movimientos rápi-
dos o lentos, continuos o intermitentes, y fuerzas lige-
ras o intensas.
Recuadro Selección de la forma

B
14-12 de arco para cada paciente
El arco de alambre preformado puede personalizar-

se para cada paciente, observando el siguiente
protocolo:
1. Se selecciona la forma de arco adecuada usando
el modelo inferior del paciente (es decir, gradual,
ovoide o cuadrado).
2. Se corrige la curvatura anterior y las dimensiones
intercaninas, si es necesario.
3. Se corrige la curvatura posterior y el ancho
intermolar si es necesario.
4. Se coordina el arco de alambre superior, de manera
que apoye de forma pasiva inmediatamente por
fuera del arco de alambre inferior.
5. Se fotocopian los arcos corregidos para que sirvan
Fig. 14-24. A, curvatura anterior y ancho intercanino de un arco de alam- de modelo en el tratamiento del paciente, y se
bre. B, curvatura posterior y ancho intermolar de un arco de alambre. C, una agregan al expediente clínico para consulta futura.
forma de arco de uso habitual en la práctica ortodóntica.
Este estado de conocimiento incompleto de la biolo- periodos de descanso para que los tejidos se recuperen
gía del hueso, así como de la fisiología del movimiento y, por consiguiente, se prefiere la aplicación intermiten-
de los dientes, ha llevado a diferencias en la elección te de Llel.Z,,S.S 7
del arco de alambre y de los sistemas de fuerzas usa-
dos durante el tratamiento ortodóntico. En vista del es- Perspectiva histórica La selección del arco de
tado presente del conocimiento, la investigación sobre alambre ha experimentado una evolución histórica
la biología del hueso puede interpretarse como indica- coexistente con la introducción de diferentes sistemas
dora de que el uso de fuerzas ligeras continuas o inter- de aleación y configuraciones del arco de alambre.
mitentes puede ser el más adecuado para el movimien- A principios del siglo xx el oro era el único material
to ortodóntico óptimo.87 Esta conclusión se basa en dos usado para fabricar aparatos ortodónticos y arcos de
hechos importantes: 1) las fuerzas ligeras crean una can- alambre. El doctor Edward Angle usó un arco de alam-
tidad mínima de tejido hialinizado y, por consiguiente, bre rígido denominado arco E (arco de expansión)." Los
evitan la resorción socavante, lo que permite movimien- dientes eran alineados por fuerzas transmitidas a tra-
tos rápidos del diente, y 2) las fuerzas continuas crean vés de los alambres de ligadura, para dirigirlos hacia el
un sistema constante de efecto continuo. Se requieren alambre rígidos,' El acero inoxidable se introdujo en or-
Recuadro Selección de materiales para el arco de alambre

14-13 en un consultorio de ortodoncia94
1. Acero inoxidable: el acero inoxidable ha reemplazado ("memoria de forma"), gracias a la cual la porción
al oro como material de elección para el arco de doblada recupera su forma original. Una propiedad
alambre, debido a sus mejores propiedades y menor importante de los alambres de nitinol es que no son
costo. Una aleación típica incluye alrededor de 71%, demasiado rígidos. Por consiguiente, las fuerzas
de hierro, 18% de cromo, 8%, de níquel y menos aplicadas por las vueltas grandes son sumamente
de 0.2% de carbono. El acero inoxidable todavía bajas en comparación con las de los alambres de
es considerado el principal material para el arco acero inoxidable.
de alambre en la mayoría de los consultorios de b. Seudoelásticos: los alambres seudoelásticos tienen
ortodoncia. Los profesionales pueden modificar la capacidad de transformación de fase de la
el tamaño, forma y longitud del alambre de acero tensión aplicada para mantener la misma fuerza de
inoxidable, y pueden usarlo en las diversas fases del activación.'4 El alambre sufre una transformación de
tratamiento ortodóntico. Se desarrollaron alambres la fase austenítica activa a la martensítica y luego
de acero inoxidable multifilamento y se han usado retorna a la austenítica según la tensión aplicada.`'}
en diferentes fases del tratamiento. La naturaleza Esta característica confiere a estos alambres la
trenzada aumenta hasta tal punto la flexibilidad del propiedad de periodos más largos de fuerzas
alambre, que en pruebas de laboratorio se compara continuas ligeras en comparación con los alambres
muy favorablemente con los alambres de níquel- de níquel-titanio convencionales.'
titanio.92'94 c. Ternmelásticos: el tercer tipo de alambre de níquel-
2. Cromo-cobalto: una composición típica consiste en titanio sufre transformación de fase a la temperatura
alrededor de 40% de cobalto, 20%0 de cromo, 15% de la boca, para producir la fase austenítica activa.94
de níquel, 15% de hierro, 7% de molibdeno y 2%1 Este alambre puede torcerse a temperaturas más
de manganeso. Estos alambres tienen propiedades bajas y adquiere un efecto de "memoria de forma",
similares al acero inoxidable, con la característica inducido térmicamente, para volver a una fase
adicional de proporcionar fácil plasticidad (es decir, austenítica activa .144
plegado) modificada por tratamiento con calor, que 4. Titanio beta: una composición típica del alambre
hace que el alambre se haga rígido .4 de titanio beta incluye un 79%, de titanio, 11% de
3. Níquel-titanio: la composición típica del alambre de molibdeno, 6'', de circonio y 4%, de estaño. Estos
níquel-titanio consiste aproximadamente en partes alambres poseen la propiedad de entregar la mitad
iguales de uno y otro metales. En la práctica actual se de la fuerza que el acero inoxidable para producir la
usan tres tipos de alambres de níquel-titanio."} misma deflexión. Por consiguiente, pueden usarse en
a. Convencional: este tipo fue introducido en la situaciones clínicas en que se necesitan magnitudes de
profesión ortodóntica por el doctor George fuerza más bajas que las del acero inoxidable y más
Andreason.91 Estos alambres poseen gran elasticidad altas que las del níquel-titanio.
Recuadro Selección del arco de alambre durante las diferentes

14-14 fases del tratamiento ortodóntico
Fases iniciales: durante la fase inicial, la nivelación y alinea- el cierre del espacio es una de las características de esta
ción intraarco son esenciales. Por consiguiente, es conve- fase v requiere un sistema de fuerzas controlado con alam-
niente un arco de alambre que permita una ligadura com- bres rígidos.
pleta de los brackets. Las opciones de arco de alambre Fases de terminación: la flexibilidad es esencial durante la
pueden incluir el níquel-titanio, el acero inoxidable multi- fase de terminación para permitir el asentamiento de la
filamento o el acero inoxidable en espiral. oclusión después del cierre del espacio y la idealización de
Fases intermedias: los alambres de acero inoxidable o de tita- la posición de los dientes durante las fases intermedia y de
nio beta son los de elección durante la fase intermedia, de- terminación temprana. El corte de los alambres de acero
bido a que se requiere mayor control del movimiento den- inoxidable o de titanio beta y su reemplazo por alambres
tal para permitir las correcciones interarco, al tiempo que se de titanio y de acero inoxidable multifilamento son opcio-
proporciona estabilidad a las unidades intraarco. Además, nes apropiadas durante esta fase.
todoncia en 1929 y poco después reemplazó al oro como Selección del arco de alambre
el arco de alambre usado con mayor frecuencia.119 Desde
entonces se han desarrollado diferentes tipos de aleación La introducción de alambres nuevos ha permitido cam-
y configuraciones que amplían la selección de tipos de bios clínicos significativos en el uso y progresión del
arco de alambre (recuadro 14-13), como cromo-cobalto, arco de alambre ortodóntico. Entre ellos destaca el uso
níquel-titanio, beta-titanio y alambres multifilamento. de alambres de titanio de introducción reciente, de corte
La introducción del acero inoxidable proporcionó la transversal más grande, durante las fases iniciales de
opción de variar las tasas de deflexión de la carga cam- tratamiento, en lugar de la rutina anterior de aumen-
biando el tamaño y la forma de los alambres. En otras tar en forma progresiva el tamaño del arco de alambre.
palabras, la flexibilidad de los alambres fue modificada Además, con el uso de brackets apropiados los nue-
variando: 1) las dimensiones transversales, 2) la longi- vos alambres pueden permanecer mayor tiempo den-
tud y 3) la configuración. tro de la boca, para producir los movimientos deseados.
El método convencional de progresión del arco de El aprovechamiento de las propiedades de estos alam-
alambre consistía en empezar con mayor flexibilidad, bres de aleación actuales requiere un enfoque racional
para incluir todas las ranuras de los brackets, y termi- basado en cada caso (recuadro 14-14).
nar con alambres no flexibles, rígidos, para mantener la El protocolo de selección de alambres es el usado por
posición de los dientes. los autores y no representa todas las posibilidades apli-
En la década de 1970 comenzó a emplearse el alam- cadas en la práctica clínica. La selección del alambre se
bre de níquel-titanio en la profesión ortodóntica.90 Este basa en la filosofía de tratamiento de cada médico.
alambre era flexible en comparación con el de acero
inoxidable convencional. Por consiguiente, la flexibili-
dad pudo modificarse usando un tipo de aleación dife- REFERENCIAS
rente, además de los factores mencionados en el párrafo
anterior. Burstone91 creó el término ortodoncia de módu- 1. Angle EH: The latest and best in orthodontic mechanisms,
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aparatos ortodónticos centro de rotación principio del doblez en V arcos de intrusión
fuerzas momento de la cupla propiedades elásticas de arcos utilitarios
momentos momento de la fuerza alambres expansores palatinos
"cuplas" sistema de fuerzas de curva de estrés-deformación arcos transpalatinos
razón de momento a fuerza una cupla curva de carga -deflexión aparato de 2 X 6
movimiento dental sistema de fuerzas de casquete aparato de 2 x 4
centro de resistencia dos cuplas aparato funcional escudo antilabial
El propósito de este capítulo es demostrar la similitud conocimiento de estos principios proporciona al médi-
de todos los aparatos ortodónticos en términos de su co la información necesaria para entender todos los sis-
mecánica fundamental y diseño estático. Los principios temas de aparatos y la capacidad de seleccionar el me-
de mecánica y diseño estático son universales a todos jor para un paciente determinado.
los aparatos ortodónticos y no cambian con el tiempo. La mayoría de los pacientes con problemas odonto-
Cuando se comprenden los principios físicos de los sis- lógicos faciales acude al consultorio para la atención
temas de aparatos, entonces es posible trascender la dental general ordinaria. La buena atención general de
capacitación técnica necesaria para construir y colocar los pacientes incluye la detección de problemas faciales
un aparato determinado. Quien llegue a comprender dentales y el conocimiento de las alternativas de trata-
cómo funcionan estos recursos podrá diseñar, seleccio- miento existentes. Todos los dentistas deben tener claro
nar y usar aparatos ortodónticos de una manera prove- cuáles son las opciones de tratamiento que elegirán para
chosa, en beneficio del paciente. realizar ellos mismos y cuáles derivarán para el trata-
Constantemente aparecen nuevos sistemas de apa- miento a través de otros colegas. El punto importante es
ratos ortodónticos. Sin embargo, cada nuevo aparato que el paciente tenga conciencia de todas las opciones
constituye una aplicación diferente de los mismos prin- de tratamiento disponibles. El único criterio que deter-
cipios físicos, con un nuevo nombre. Todos los sistemas mina qué atención se presta y dónde, debe ser el mejor
deben operar según los principios descritos aquí, sea interés del paciente.
cual fuere la nueva campaña publicitaria que los acom- En la actualidad, el aumento de la frecuencia y com-
pañe. Un médico siempre podrá capacitarse en el uso de plejidad de los tratamientos para adultos hace que la
un nuevo sistema de aparatos, pero la capacitación care- integración del tratamiento ortodóntico con los trata-
ce de valor y es potencialmente peligrosa si no se cono- mientos restauradores y periodontales sea cada vez más
cen sus mecanismos de acción fundamentales. Un buen frecuente (véase capítulo 28). El mejor interés del pa-
226
Cómo funcionan los aparatos ortodónticos Capítulo 15 227
ciente exige que estos tratamientos se realicen en inter-

consulta y en forma coordinada. Sin distinción de quién Recuadro Características deseables
imparta finalmente el tratamiento real, el mejor interés 15-1 de un aparato ortodóntico
del paciente requiere que todas las personas involucra- J
das tengan un conocimiento completo y estén de acuer-
Aunque todavía no se ha diseñado e] aparato ortodán-
do con el diagnóstico y el tipo de diseño del aparato
tico ideal, las siguientes metas y objetivos son deseables
necesario para alcanzar las metas del tratamiento con-
para todos ellos:
sensuadas. 1. De fabricación fácil y sencilla.
2. Higiénico.
3. Barato.
4. Estético.
METAS Y OBJETIVOS 5. Fácil de colocar, corregir y retirar.
DE LOS APARATOS 6. Biológicamente compatible: mínima pérdida de
ORTODÓNTICOS hueso alveolar y de resorción radicular.
7. Que mueva los dientes con eficacia, en forma
expedita y predecible en las tres dimensiones, por
El diseño de aparatos ortodónticos eficaces no se ha-
medio de fuerzas de magnitud óptima para el
ce por ensayo y error; por el contrario, un método
movimiento dental.
basado en principios biológicos y físicos sólidos con-
8. Factores incorporados para prevenir efectos
duce al desarrollo de aparatos con acciones predecibles. secundarios indeseables si el paciente falta a varias
Ortodoncistas y dentistas deben estar en condiciones de citas.
definir y cuantificar lo que los ingenieros llaman fuer- 9. Que requiera mínima colaboración del paciente.
zas, momentos , " cuplas" (duplas o pares de fuerzas) 10. Que cause incomodidad o dolor mínimos al
y equilibrios, en relación con los aparatos. Si no pue- paciente.
den definirse los sistemas de fuerzas que actúan en un 11. Que no afecte la masticación ni el habla.
diente, sus efectos en las células y tejidos serán difíci-
les de entender. En el campo de la ortodoncia, la biome-
cánica analiza la reacción de las estructuras dentales y
faciales ante fuerzas ortodónticas u ortopédicas.
Muchas variables afectan el resultado del tratamiento
ortodóntico. Algunas de ellas están parcial o totalmente actuar en células o tejidos específicos que dan apoyo
fuera del control del médico, como el crecimiento, las a los dientes o huesos. Los efectos secundarios de los
respuestas osteoperiodontogingivales, y la adaptación fármacos son inevitables y deben manejarse. Los efec-
neuromuscular a los cambios de la mandíbula y de la tos secundarios también se producen durante el movi-
posición de los dientes. Los factores que están dentro miento dental, y también deben reconocerse y mane-
del control del médico son la magnitud y dirección de jarse. Cuando dichos efectos se conocen de antemano,
las fuerzas, las cuplas, los momentos y la razón de mo- pueden instituirse medidas para oponerse a resultados
mento a fuerza (razón momento:fuerza) ejercidos por no deseados; a veces se los puede manejar para sacar-
un aparato. Una comprensión completa de los princi- les provecho. Finalmente, en los aparatos, como en las
pios físicos que operan en los aparatos ortodónticos im- medicaciones, la eficacia depende del grado de cumpli-
pedirá que éstos sean una variable descontrolada que miento del paciente.
afecte el resultado final. El aparato de arco de canto original fue un desarro-
Los aparatos tienen, en la ortodoncia, una fun- llo excepcional, por su capacidad de controlar el movi-
ción análoga a la que cumplen los fármacos en medi- miento dental rotatorio en los tres planos del espacio.
cina. Ambos exigen un diagnóstico exacto en torno al En la actualidad hay varias modificaciones del apara-
cual definir el plan de tratamiento correcto, a fin de lo- to de arco de canto original, como el alambre recto, de
grar metas claramente definidas. En medicina, el mé- Tweed-Merrifield, bioprogresivo, punta-borde y otros.
dico hace primero un diagnóstico y después selecciona No hay ningún principio mecánico que, estando dispo-
la mejor medicación para lograr las metas terapéuticas nible en una técnica, no lo esté en otra. Las diferencias
buscadas. En ortodoncia, el médico debe hacer primero entre las técnicas son simplemente el ingenio que se in-
un diagnóstico y luego seleccionar el mejor diseño del corpora en cada una para aplicar los principios de las
aparato para lograr las metas de tratamiento deseadas ciencias de la mecánica y el diseño estático. Un buen co-
(recuadro 15-1). En farmacología se usan medicacio- nocimiento de los principios desmitifica cada sistema y
nes para que actúen en células, tejidos u órganos espe- facilita la obtención de un movimiento dental predeci-
cíficos. En ortodoncia se usan momentos y fuerzas para ble como lo definen los principios físicos.
PROPIEDADES COMUNES DE TODOS Debido a que los brackets sólo pueden unirse a las co-
ronas de los dientes, en ortodoncia hay pocas oportuni-
LOS SISTEMAS DE FUERZAS dades en las cuales es posible aplicar una fuerza a un
bracket que también actúe a través del centro de resis-
En primer lugar se definen los términos y conceptos de
tencia del diente. La situación precisa del centro de re-
la ciencia física básica, bien establecidos, que son comu-
sistencia de un diente está determinada por el anclaje,
nes en biomecánica y en diseño de aparatos. El concepto
longitud y morfología de la raíz, el número de raíces y
básico es la aplicación de una fuerza en dientes o hue-
la altura del hueso alveolar.
sos. Una fuerza se define como un vector con una mag-
nitud y una dirección. Las unidades correctas usadas
Fuerzas que no actúan en el centro de resis-
para expresar fuerzas son Newton (N). Sin embargo,
tencia Si una fuerza se aplica a un cuerpo libre y no
en ortodoncia las fuerzas normalmente se expresan en
actúa a través del centro de resistencia, hará que el cuer-
gramos (g).' El factor para la conversión de gramos a
po gire o rote. La rotación, por definición, es el movi-
Newton es 1 g = 0.00981 N, o bien, 1 N = 101.937 gra-
miento de un cuerpo en el que no hay dos puntos que
mos.
se muevan con la misma magnitud en la misma direc-
ción. Las tendencias a rotar se denominan momentos y
la tendencia a rotar resultante de una fuerza que no ac-
Centro de resistencia túa a través del centro de resistencia se denomina nmo-
Fuerzas que actúan en el centro de resisten- mento de la fuerza (fig. 15-2).
cia Si se imagina un diente como un cuerpo libre en El movimiento dental total resultante de fuerzas que
el espacio, puede considerarse que dentro de sí con- no actúan a través del centro de resistencia es una com-
tiene un punto que constituye el centro de toda su masa. binación de rotación y de traslación simultáneas (fig.
Cualquier fuerza que pase a través de este centro de 15-3, C). En otras palabras, el diente rota alrededor de su
masa en cualquier dirección hace que todos los puntos centro de resistencia (véase fig. 15-3, B) al mismo tiem-
del cuerpo se desplacen con la misma magnitud y en la po que el centro de resistencia se traslada en la dirección
misma dirección de la línea de fuerza. Cuando todos los de la línea de fuerza (véase fig. 15-3, A). El movimien-
puntos de un cuerpo se desplazan con la misma mag- to dental resultante debe mostrar rotación alrededor del
nitud y en la misma dirección, el movimiento se llama centro de resistencia y traslación del centro de resisten-
traslación. En ortodoncia este movimiento por el cual cia en la dirección de la línea de fuerza.
todos los puntos del diente se mueven con la misma
magnitud en la misma dirección también se llama movi-
miento corporal (fig. 15-1).
Centro de rotación
Un diente en la cavidad bucal no es un cuerpo libre Cuando un cuerpo gira hay otro punto, interno o
porque sus tejidos periodontales de apoyo lo refrenan. externo al cuerpo, alrededor del cual el cuerpo gira.
El análogo del centro de masa para un diente in vivo se Este punto se denomina centro de rotación (fig. 15-4).
llama centro de resistencia del diente. Cualquier fuer- Una sola fuerza no aplicada sobre el centro de resis-
za que actúa a través del centro de resistencia de un tencia debe hacer que el cuerpo rote alrededor de éste,
diente hace que la pieza se traslade (véase fig. 15-1).2 que a su vez se está desplazando en la dirección de la
Fig. 15 -1. Los círculos blancos indican el centro de resistencia en la posición inicial del diente. Los círculos sombreados muestran el centro de resisten-
cia desplazado en la dirección de la fuerza. Una fuerza que pase por el centro de resistencia hace que todos los puntos del diente se desplacen la misma
cantidad en la misma dirección. Este tipo de movimiento se llama traslación o movimiento corporal.
MF igual a F x d
Fig. 15-2. Una fuerza aplicada en un bracket que no actúa a través del centro de resistencia produce la rotación de un diente. Esta tendencia a rotar se mide
en momentos y se llama momento de la fuerza (Mr). La magnitud de MF se mide como la magnitud de la fuerza multiplicada por la distancia perpendicular
desde la línea de fuerza al centro de resistencia (es decir, MF = F x d). Se muestran las rotaciones de primero (A), segundo (B) y tercer orden (C).
línea de fuerza. El centro de rotación se localiza en pun- sistencia en la misma dirección de la línea de fuerza
tos que varían según cuán lejos del centro de resisten- aplicada (véase fig. 15-3).
cia se aplica la fuerza. El centro de rotación puede estar
cerca, pero nunca coincidirá con el centro de resisten-
cia. Si la fuerza se aplica en el centro de resistencia, el Pares de fuerzas ("cuplas"):
cuerpo se traslada y el centro de rotación se encuentra
en el infinito.
todo rotación y ninguna traslación
En términos de movimiento dental, las fuerzas apli- Una fuerza pura puede aplicarse sobre el centro de resis-
cadas a los brackets prácticamente nunca podrán actuar tencia de un diente o lejos de él. Hay un único sistema de
a través del centro de resistencia en los tres planos del fuerzas que puede aplicarse a un diente, se denomina
espacio, por lo que el diente rotará cuando se le apli- par de fuerzas o cupla (del inglés couple). El control que
ca una fuerza. En ortodoncia, cuando el proceso de ro- las cuplas proporcionan sobre los tres planos del espa-
tación tiene lugar alrededor del eje mayor del diente cio fue la característica peculiar de los brackets de arco
se denomina rotación, o movimiento dental de primer or- de canto original y es la propiedad fundamental de la
den. Cuando la rotación se produce alrededor de un eje mayoría de los aparatos fijos actuales.
faciolingual, se denomina inclinación o movimiento den- El par de fuerzas, o "cupla" (dupla), se caracteriza
tal de segundo orden, y si tiene lugar alrededor de un eje por ser éstas no colineales, iguales y opuestas, al ac-
mesiodistal, se denomina torque o rotación de tercer orden tuar en un cuerpo (fig. 15-5). La acción de una cupla es
(véase fig. 15-2). la suma de la acción de dos sistemas de fuerzas únicas
Son pocas las fuerzas que puedan aplicarse a los iguales y opuestas. Cada fuerza del par tiende a mo-
dientes a través del centro de resistencia, porque éste ver el centro de resistencia en la dirección de la fuer-
se localiza en la raíz. Por consiguiente, casi todos los za, como se describió en el caso de las fuerzas únicas.
movimientos dentales tienen como resultado un movi- Como las dos fuerzas son iguales y opuestas, cada una
miento rotatorio, con desplazamiento del centro de re- tiende a mover el centro de resistencia en una dirección
Fig. 15-3. El movimiento rotatorio causado por una fuerza que no actúa a través del centro de resistencia se visualiza mejor como el proceso simultáneo
de traslación del diente, A, que mueve el centro de resistencia en la dirección de la fuerza y rotación del diente, B, alrededor del centro de resistencia. El
resultado es una combinación de traslación y rotación alrededor del centro de resistencia (C).
que el movimiento dental siempre es el mismo y no es

afectado por la ubicación del bracket en el diente. El mo-
vimiento también es independiente de cualquier torque
(torsión) o angulación incorporados al bracket. La úni-
ca función de la preangulación incorporada al bracket
es activar un alambre recto en los últimos pocos grados
de movimiento dental final.
Momentos : una medida de

Fig. 15 -4. El centro de rotación es un punto arbitrario alrededor del cual la tendencia a rotar de las
un cuerpo parece haber rotado según su posición inicial y final. Es el resul-
tado de las magnitudes relativas de traslación y rotación que tienen lugar fuerzas únicas o de las cuplas
durante el movimiento dental,
El momento es una medida de la tendencia a rotar y
se produce de una de dos maneras distintas. Si a un
cuerpo se le aplica una fuerza única que no actúa a tra-
igual y opuesta. Como resultado, nunca hay un movi- vés del centro de resistencia, esto causa una tendencia
miento neto del centro de resistencia. La cupla es un sis- a que el cuerpo rote. Este momento, el momento de la
tema especial, porque el resultado de su acción produce fuerza (MF), es cuantitativamente igual a la magnitud
una rotación que siempre se localiza en el centro de re- de la fuerza aplicada multiplicada por la distancia entre
sistencia. Cuando el centro de rotación coincide con el la línea de la fuerza aplicada (perpendicular a ésta) y el
centro de resistencia, nunca puede producirse ningún centro de resistencia (véase fig. 15-2). La magnitud de la
movimiento del centro de resistencia, sin distinción del tendencia a rotar creada por una fuerza, MF, se aumenta
lugar del diente en que se aplique la cupla. La tenden- de la misma manera, ya sea aplicando una fuerza más
cia rotatoria de la cupla se denomina momento y se lla- grande al diente o aplicando la misma fuerza más lejos
ma momento de la cupla (Me). del centro de resistencia.
En la práctica clínica esto significa que siempre que Un momento también puede aplicarse a un diente
una cupla se aplica a un bracket de un arco de canto en por medio de una cupla (Mc). La magnitud de la ten-
cualquier plano, el centro de resistencia no puede mo- dencia a rotar producida por una cupla es igual a la
verse en ninguna dirección y el diente siempre rotará al- suma del momento creado por cada una de las dos fuer-
rededor del centro de resistencia. Lo más importante es zas que la constituyen. Como las fuerzas son iguales y
de dirección opuesta, hacen rotar el cuerpo en la mis-
ma dirección. Los valores de cada una de las fuerzas
del par, multiplicados por su distancia perpendicular
al centro de resistencia, puede reducirse matemática-
mente al valor de una de las fuerzas de la cupla, mul-
tiplicado por la distancia perpendicular entre las dos
fuerzas paralelas de ella (véase fig. 15-5). La magnitud
de la tendencia a rotar creada por una cupla, Mc, se au-
menta acrecentando ambas fuerzas de la cupla o la dis-
tancia entre ellas.
Mc tiene la particularidad de que la rotación que
produce es independiente del lugar del diente en que
la cupla se aplica. Por consiguiente, una cupla aplica-
da a un bracket pegado en cualquier parte del diente
d' hace que éste rote exactamente de la misma manera: al-
rededor de su centro de resistencia. Finalmente, la rota-
Mc igual F x d ción es el único movimiento dental posible que se ob-
tiene con una cupla.
Fig. 15 -5. Esta ilustración representa en forma esquemática los pares de
fuerzas ("cuplas") de primero, segundo y tercer orden. Las fuerzas que
actúan en los dientes son iguales y opuestas (flechas rectas). La tenden-
cia rotatoria (flechas curvas) se denomina momento de la cupla (Me). El Equilibrio del sistema
momento de la cupla se mide como la magnitud de una de las dos fuer-
zas (F) que la componen, multiplicada por la distancia (d) perpendicular La tercera ley de Newton del movimiento dice que para
entre esas dos fuerzas (M. = F x d). cada acción existe una reacción igual y opuesta. Las
fuerzas únicas y las cuplas de los aparatos ortodónticos

no son una excepción. El equilibrio estático requiere que
la suma de las fuerzas y los momentos que actúan en un
aparato en cualquier plano sea cero.
El equilibrio para una fuerza única, como una fuer-
za igual y opuesta, es fácil de entender. Sin embargo, el
equilibrio de una cupla es probable que sea uno de los
aspectos más importantes y menos comprendidos del
diseño y uso de los aparatos. También es la causa de
muchos movimientos dentales no deseados y sorpresi-
vos. Por otra parte, la mayoría de los dentistas enten-
dió alguna vez el equilibrio de una cupla, cuando hizo
su curso de física en la universidad. Los aparatos orto-
dónticos son la aplicación práctica del concepto teórico
de equilibrio de una cupla.
La clave para comprender el equilibrio de una cupla
F,L di F,
es que la suma de las fuerzas y los momentos debe ser J
igual a cero. La tendencia a rotar (es decir, cada momen-
to) también debe ser equilibrada por otra, igual y en la Fig. 15 -6. Equilibrio en un sistema de un par de fuerzas ("cupla"). El primer
círculo (sólido) muestra un arco de intrusión pasivo. El arco se activa por
dirección opuesta. ligazón hacia abajo y adelante en el nivel del bracket. Esto causa una fuerza
intrusiva en el incisivo y una fuerza extrusiva en el molar. Este circulo mues-
tra la dirección de la cupla asociada con esta fuerza extrusiva e intrusiva. El
segundo círculo (punteado) muestra una segunda cupla en el bracket del
Equilibrio del sistema de fuerzas molar (Mr), igual pero de dirección opuesta al de la primera cupla.
de una cupla
Para que haya equilibrio en un sistema con una cupla y
su tendencia inherente a rotar, debe haber otra tenden-
cia igual a rotar el sistema en la dirección opuesta. Para temas de fuerzas adicionales en el sistema, pero el equi-
que un sistema de fuerzas de una cupla esté en equili- librio de una cupla debe ser igual y opuesto. Un cambio
brio, debe haber dos cuplas iguales y opuestas. en una parte del alambre produce otro en el equilibrio
Por ejemplo, cuando un arco de intrusión se tracciona de todo el sistema.
hacia adelante y abajo para aplicar una fuerza puntual En época más reciente, Lindauer e Isaacson3 descri-
intrusiva en el incisivo, el alambre insertado en el tubo bieron la mecánica de un arco de intrusión invertido (el
molar crea una segunda fuerza extrusiva, igual y opues- arco de extrusión). Un arco de extrusión es simplemen-
ta, en el tubo molar. Ambas fuerzas iguales y opuestas te un arco de intrusión con todos sus sistemas de fuer-
forman una cupla y crean en todo el sistema una ten- zas invertidos.
dencia a rotar en una dirección (F1 y Ft con rotación en
sentido contrario a las agujas del reloj) (fig. 15-6).
Con este sistema coexiste una segunda cupla, que es El equilibrio del sistema
el resultado de la misma activación del arco de intru-
sión. Ésta se encuentra en el tubo molar y es el resul-
de fuerzas de dos cuplas
tado de un par de fuerzas iguales y opuestas en la in- Una antigua regla generalmente aceptada para deter-
terfase del alambre y el tubo molar, cuando el arco de minar las acciones de un arco de alambre era poner un
intrusión se activa. Estas fuerzas se encuentran en cada extremo de éste en un bracket y tomar la posición del
extremo del tubo molar y crean una tendencia igual y otro extremo del alambre como un indicador de la direc-
opuesta -en el bracket y el diente pegado a él- a rotar ción de las fuerzas resultantes. Esta regla es válida para
en la dirección opuesta a la descrita en el párrafo ante- el sistema de una cupla, pero a menudo no lo es para el
rior (F, y F, con rotación en el sentido de las agujas del sistema de fuerzas de dos cuplas (fig. 15-7).
reloj) (fig. 15-6). Cuando un arco de alambre se inserta en dos brackets
Estas dos cuplas, con sus tendencias iguales a ro- consecutivos, la activación del alambre crea una cupla
tar en direcciones opuestas, crean el equilibrio del sis- en cada bracket. La cupla en cada bracket coexiste con
tema. Es imposible alterar el alambre de ninguna forma un equilibrio asociado, como si fueran dos sistemas de
o cambiar cualquier parte de este equilibrio sin afectar fuerzas de una cupla que actúan juntos. Por consiguien-
las otras partes del equilibrio. Pueden superponerse siste, el equilibrio del sistema de fuerzas de dos cuplas es
232 Sección Ill Aparatos
Incorrecto Correcto
I
Fig. 15 -7. En un sistema de dos pares de fuerzas ("cuplas"), la dirección de la fuerza no se evalúa de manera confiable colocando un alambre de arco en
uno de los brackets y observando la posición de la otra punta.
equivalente a la suma algebraica de los dos sistemas de cisivo también tendrán direcciones opuestas y, en conse-
fuerzas de una cupla presentes (fig. 15-8). Es fácil ver cuencia, serán reducidas o incluso anuladas (véase fig.
por qué el sistema de fuerzas de dos cuplas es más di- 15-8, B). Este tipo de doblez se llama doblez en V.
fícil de entender .4-7 Una prueba para determinar la dirección del movi-
En la práctica, la tendencia rotatoria de la cupla de miento causado por un alambre insertado en dos brack-
cada bracket no sufre afectación por la cupla del otro ets es poner el alambre pasivamente encima de las ranu-
bracket. Sin embargo, las fuerzas de equilibrio asociadas ras de los dos brackets donde se insertará y comprobar el
con cada una de las cuplas de los dos brackets actúan en ángulo de entrada del alambre en las ranuras de los
los mismos dos dientes, y la acción neta de estas fuerzas brackets (véase fig. 15-8). Imagínese el bracket despla-
en cada diente es la suma de sus acciones individuales zándose hacia el alambre para reconocer la dirección de
combinadas. la rotación. La ranura del bracket con el mayor ángulo
Por ejemplo, con el arco de intrusión de una cupla, de incidencia crea la mayor cupla en ese bracket y, por
las dos fuerzas que actúan en cada extremo del alam- consiguiente, un momento más grande. Esta dirección
bre (extrusión en el molar e intrusión en el incisivo) del momento más grande de la cupla es importante, por-
constituyen el par vertical de fuerzas que comprenden que independientemente de la dirección del momento
el equilibrio asociado con la cupla en el bracket molar en el segundo bracket, el momento más grande determi-
(véase fig. 15-6). Si el alambre también se inserta en el na la dirección de las fuerzas de equilibrio neto asocia-
bracket del incisivo, en la cupla de éste también actua- das que actúan en cada bracket.
rán fuerzas de equilibrio vertical en el incisivo y el mo-
lar. Si la dirección de rotación de la cupla en el bracket
del incisivo es igual a la del bracket molar, la magnitud
Principio del doblez en V
del par asociado de fuerzas de equilibrio en el molar y Imagínese el lector dos brackets colineales que tensan
el incisivo será igual a la sumatoria de la magnitud de un segmento de un arco dental, con cada extremo de un
cada fuerza (véase fig. 15-8, A). Este tipo de doblez se alambre insertado en cada bracket: un sistema de dos
llama en escalón. Sin embargo, si la dirección de rota- brackets (fig. 15-9). Las diversas ubicaciones del doblez
ción de la cupla del bracket del incisivo es de dirección en V cambian los momentos en los dos brackets.9"0 Esto
opuesta a la de rotación de la cupla del bracket del mo- se llama principio del doblez en V. Cabe advertir que
lar, las fuerzas de equilibrio asociadas al molar y al in- se trata de una vista bidimensional de los sistemas de
30"
B la gil Y11
1 ) I I) y1
Fig. 15-8. Dos tipos de doblez del alambre. A, doblez gradual. B, doblez en V. Para evaluar el equilibrio en un sistema de dos pares de fuerzas ("cuplas"),
la ranura del bracket con el ángulo más grande de incidencia indica la dirección de las fuerzas netas de equilibrio asociadas a cada bracket. El ángulo más
grande de incidencia está en el bracket del molar (45 grados); se muestran los momentos y fuerzas relacionados con él (flechas sólidas). También se mues-
tran los momentos y fuerzas del bracket del incisivo (30 grados) (flechas abiertas). El efecto acumulativo de este sistema de dos pares de fuerzas es suma-
tono (A), porque ambos pares de fuerzas tienen la misma dirección (en el sentido de las agujas del reloj) y las fuerzas de equilibrio relacionadas muestran
una dirección igual y opuesta (en sentido contrario a las agujas del reloj), lo que hace que sean extrusivas en el molar e intrusivas en el incisivo. La direc-
ción de los pares de fuerzas en el bracket del incisivo (B) es opuesta a la del par de fuerzas en el bracket del molar. Por consiguiente, el par mayor en el
sentido de las agujas del reloj (45 grados), que se encuentra en el molar, determina la dirección de las fuerzas de equilibrio, que es extrusiva en el molar e
intrusiva en el incisivo. Nótese que la magnitud de la fuerza de equilibrio vertical 8 es menor que la de A.
D E
Fig. 15 -9. A, un doblez en V centrado, que produce pares de fuerzas ("cuplas") iguales y opuestas; por consiguiente, también produce fuerzas de equili-
brio iguales y opuestas, que se cancelan mutuamente. B a E, el diente con el mayor M,,. (mayor ángulo de incidencia) y dirección de rotación se representa
con flechas curvas. Las fuerzas de equilibrio relacionadas se representan con flechas rectas.
fuerzas . Aunque son posibles varias relaciones, la ten- 1. Dobleces en V simétricos con momentos iguales
dencia fundamental es la siguiente: y opuestos obtenidos combinando la figura 15-9,
1. Si el doblez se centra entre los dos dientes, el Mc C y E.
en los dos dientes adyacentes es igual. El sistema 2. Igual a 1, con direcciones invertidas (véase fig.
está en equilibrio porque las fuerzas de equilibrio 15-9, B y D).
asociadas son iguales y opuestas y se cancelan 3. Dos momentos que actúan en la misma dirección
entre sí (véase fig . 15-9, A). (llamados doblez en escalón) crean fuerzas de equi-
2. Si el doblez se desplaza del centro hacia un diente, librio asociadas que actúan en la misma dirección
este último tiene el Mc mayor , con fuerzas de equi- y se suman (véase fig. 15-9, B y E). Éste es un pro-
librio verticales asociadas más grandes. Las fuer- cedimiento útil si se necesitan fuerzas verticales
zas de equilibrio son extrusivas o intrusivas, mayores en los incisivos o molares.
según cuál sea la dirección del doblez en V para 4. Igual que 3, con las direcciones invertidas (véase
ese diente . El segundo diente a menudo tiene una fig. 15-9, C y D).
cupla con un momento en la dirección opuesta Todos los sistemas de aparatos, los existentes y los
(véase fig . 15-9, A- E). Debido a que el segundo que están por venir, deben obedecer estos principios fi-
diente tiene un Mc más pequeño en la dirección sicos.
opuesta, la magnitud de sus fuerzas de equilibrio
es más pequeña y de dirección opuesta. Una situa-
ción especial se presenta cuando el momento de
la cupla más pequeña es menor de la mitad del MOVIMIENTO DENTAL PRODUCIDO
momento de la más grande, pero este detalle sólo POR LOS SISTEMAS DE FUERZAS
afecta la dirección del momento más pequeño y
la magnitud de las fuerzas de equilibrio asocia-
das .2, v
La señal biológica
La figura 15-10 muestra de qué maneras las fuerzas El propósito de un aparato ortodóntico es desplazar físi-
de equilibrio de los momentos en un sistema de dos cu- camente un diente (o hueso) para estimular a las células
plas con dos dobleces en V se afectan entre sí. presentes en todas las articulaciones afectadas. El obje-
tivo es remodelar el hueso y crear una nueva homeos-
tasis o equilibrio entre el diente y sus estructuras de
apoyo. El mecanismo de cómo se logra esto todavía está
en investigación y sigue siendo dudoso. ¿Cuál es el pro-
blema y por qué la pregunta está sin contestar?
A
Si la magnitud del desplazamiento es importante
para provocar el estímulo que causa la respuesta celu-
lar, una magnitud ideal de desplazamiento debería po-
der hacer que los procesos tuvieran lugar con más rapi-
dez y eficacia. Este punto de vista es compatible con las
descripciones de movimiento dental, que definieron el
aparato ideal como aquel que puede desplazar el diente
C
:i i de una forma traslatoria tal que todos los puntos de la
raíz dental-superficie ósea sean desplazados y estimu-
lados por igual y de manera óptima. Semejante objetivo
es poco realista con los aparatos de uso actual.
El desplazamiento traslatorio de un diente requiere
que se aplique una fuerza en el centro de resistencia o
que la raíz y la corona se hagan girar en la misma di-
D11 J III\
) tI rección y magnitud. El objetivo de una fuerza que ac-
túe sobre el centro de resistencia es normalmente inal-
canzable, porque los brackets se pegan a la corona del
Fig. 15 -10. Combinaciones de dos dobleces en V, según se muestran en la
figura 15-9. A, combinación de III y V. B, combinación de II y IV. Puede verse diente y por ello la fuerza no puede aplicarse al centro
que A y B son dobleces en V simétricos, con pares de fuerzas ("cuplas") de resistencia.
iguales y opuestas, y ninguna fuerza de equilibrio vinculada. C. combina-
La idea de rotar la corona y la raíz en la misma di-
ción de II y V. D, combinación de III y IV. C y D son dobleces graduales,
con pares de fuerzas que actúan en la misma dirección y, por consiguiente, rección para obtener un movimiento paralelo o de tras-
fuerzas de equilibrio que se suman. lación, es otra manera de describir el objetivo de la ma-
yor parte de los aparatos ortodónticos. Si se aplica una en sentido contrario a las agujas del reloj. Esto produce
fuerza a la corona de un diente para inclinar la corona una razón momento-fuerza de 800 _ 80 = 10:1.
en el sentido de las agujas del reloj, la fuerza desplaza- Una razón momento-fuerza mayor que 10 g-mm sig-
rá el centro de resistencia del diente en la misma direc- nifica que existe un momento más grande en sentido
ción de la línea de fuerza y, en forma simultánea, hará contrario a las agujas del reloj de la cupla, por el cual la
rotar el diente en el sentido de las agujas del reloj, alre- inclinación de la raíz excede la de la corona . Una razón
dedor de su centro de resistencia. Ésta es la única mane- momento-fuerza de menos de 10:1 significa que existe
ra en que puede moverse el centro de resistencia de un una fuerza más grande y significa inclinación , pero esta
diente. El resultado de esta rotación, que los ortodon- vez en dirección opuesta, con el movimiento de la coro-
cistas llaman movimiento de inclinación, es un centro de na que excede el de la raíz. Cualquiera de estas rotacio-
rotación en alguna parte entre el centro de resistencia y nes produce una compresión desigual del periodontio
el ápice de la pieza en cuestión. Este tipo de desplaza- y una variación en el grado de estímulo de las células
miento dentario necesariamente produce un gradiente que producen los cambios biológicos deseados . Una ra-
de compresión y tensión a lo largo de la superficie de zón momento-fuerza cercana a 10 g-mm iguala la tras-
la raíz, que es incompatible con el objetivo de un gra- lación y el desplazamiento paralelo del diente en el pla-
do constante de compresión para obtener la respuesta no sagital ( véase fig . 15-11).
biológica ideal. También es obvio que un diente es un objeto tridi-
Si existe algún desplazamiento ideal para conseguir mensional y su desplazamiento nunca puede ser total-
una respuesta biológica que también lo sea, el movi- mente igual en todos los lados de la raíz. Así , el con-
miento dental rotatorio solo no podrá serlo. Si la res- cepto de fuerzas diferenciales para causar movimiento
puesta biológica mueve igualmente bien el diente con dental diferencial es una cuestión compleja que no ha
desplazamiento rotatorio, la diferencia de compresión sido satisfactoriamente resuelta ni en la teoría ni en la
y de magnitud de carga aplicada puede no ser impor- práctica.
tante. Según esta manera de pensar, el movimiento
dental es simplemente cuestión de que una fuerza esté
presente o ausente. De ser así, el movimiento dental no
puede ser titulado biológicamente de forma diferen- PROPIEDADES ELÁSTICAS
cial. DE LOS ALAMBRES
Basados en el concepto de que existe un nivel ópti-
mo de carga, el objetivo de los aparatos es rotar la raíz Las propiedades elásticas de los alambres se expli-
la misma magnitud en sentido contrario a las agujas del can sobre la base de su curva de estrés-deformación o
reloj y en dirección opuesta a la corona. Esto requiere de carga-deflexión (fig. 15-12). Las relaciones de estrés-
conceptualmente hacer que la raíz se mueva en la mis- deformación están asociadas con las propiedades intrín-
ma dirección y a la misma velocidad que la corona. Si secas del alambre relativas a su composición. La rela-
bien es buen objetivo teórico, en realidad todavía no es ción estrés-deformación en la porción elástica de la
posible aplicar una fuerza y una cupla que desplacen curva define el módulo de elasticidad del alambre (E).
el diente de modo uniforme y produzcan un desplaza- El módulo de elasticidad es constante para el alambre,
miento paralelo del diente durante un periodo deter- ya que refleja sus propiedades intrínsecas. La tasa de
minado. deflexión-carga, o de fuerza, es la cantidad de fuerza
El objetivo de aplicar una fuerza para rotar la coro- producida por cada unidad de activación de un alam-
na y una cupla para rotar la raíz se denomina razón mo- bre ortodóntico.
mento-fuerza (fig. 15-11). El momento es el Mc aplicado La pendiente de una curva de estrés-deformación
al bracket para hacer que la raíz se incline en sentido dentro de su límite elástico es un indicador de la ri-
contrario a las agujas del reloj. La fuerza es la aplicada gidez o flexibilidad de un alambre. Cuanto más plana
sobre el bracket, que hace que la corona gire en el sen- es la pendiente, más flexible es el alambre. Un alambre
tido de las agujas del reloj. flexible tiene una pendiente más plana y uno rígido la
A menudo se considera ideal una razón momento- tiene más empinada.
fuerza cercana a 10:1, porque la fuerza que causa rota- Hay tres puntos en la curva de carga-deflexión que
ción en el sentido de las agujas del reloj se aplica a unos asumen importancia clínica en el diseño de un apara-
10 mm del centro de resistencia. Por ejemplo, una fuer- to: el límite elástico, la fuerza tensora final y el punto
za de 80 g hace que la tendencia a rotar en el sentido de de falla. El límite elástico (límite proporcional o fuerza
las agujas del reloj sea igual a 80 g X 10 mm o sea 800 g- de rendimiento) es el punto a partir del cual cualquier
mm (véase fig. 15-8). La cupla aplicada para causar rota- fuerza adicional lleva a la deformación permanente del
ción de la raíz debe ser igual y opuesta, o sea 800 g-mm, alambre. La cantidad de deflexión que un alambre pue-
A,
F
(80 g)
Razón M:F
Al Más B Igual C, 10:1
MF=Fxd Mo=Fxd
MF=80x10 Mc=400x2
MF = 800 g-mm Mc = 800 g-mm
Razón M:F
>10:1
A2 j MF=Fxd Más B .j Mc=Fxd Igual C2
2.
MF=60x10 Mc=400x2
MF = 600 g-mm Mc = 800 g-mm
Razón M:F
A3 J MF=Fxd Más B
< 10:1
3. MC=Fxd
MF=100x10 Mc=400x2
MF = 1000 g-mm MC = 800 g-mm
Fig. 15-11. Representación de cómo el cambio de la razón de momento a fuerza puede afectar el tipo de movimiento dental obtenido. En el primer
ejemplo, una fuerza lingual de 80 g (A,) aplicada a 10 mm del CR, , con un M. en sentido contrario a las agujas del reloj de 800 g-mm y una razón M:F de
10:1, conduce a la traslación. En el segundo ejemplo, una fuerza más pequeña, de 60 g (A5), aplicada al mismo punto del diente, con el mismo Mc en sen-
tido contrario a las agujas del reloj de 800 g-mm y una razón M:F de más de 10:1, produce un movimiento mayor de la raíz. En el tercer ejemplo, una fuer-
za mayor de 100 g (A3) aplicada al mismo punto del diente, con el mismo contramomento de 800 g-mm y una razón M:F de menos de 10:1, produce un
mayor movimiento de la corona,
de resistir antes de la deformación permanente refleja ve a su forma original cuando se deflexiona en su ran-
el rango elástico de un aparato. Un rango elástico alto go plástico determina su elasticidad. Un alambre con un
en un alambre posibilita su activación en mayor mag- rango plástico amplio es más deformable, lo que signi-
nitud, con menos probabilidad de que haya deforma- fica que puede doblarse varias veces sin sufrir falla. Si
ción permanente. Por otro lado, la capacidad de de- un alambre se deflexiona más allá de su fuerza tensora
formación permanente de un material más allá de su final, fallará por ruptura.
límite elástico le permite al médico hacer dobleces en En ortodoncia se prefieren los alambres con una
el alambre. baja carga-deflexión en áreas donde se requieren movi-
La fuerza tensora final es la fuerza máxima que un mientos dentales grandes, porque mantienen una fuer-
alambre puede resistir antes de que el material empiece za bastante constante a medida que el diente se mueve y
a debilitarse, y corresponde al pico de la curva carga-de- el aparato es desactivado. En áreas donde se desea mo-
flexión. La porción de la curva de carga-deflexión desde vimiento dental mínimo, como en casos de extracción
el límite elástico hasta la fuerza tensora final es el rango de anclaje máximo o durante la terminación, es preferi-
plástico del alambre. Hasta qué punto un aparato vuel- ble una tasa alta de carga-deflexión.
■
porcional a la tercera potencia de la longitud

del alambre. Un ejemplo de este principio es
un arco de intrusión que saltea los dientes que
no participan en la corrección de una mordida
profunda (véase fig. 15-16).
b. Formación de asas en el arco de alambre: las
asas aumentan la longitud del alambre entre
brackets y así reduce la tasa de carga-deflexión
El módulo de elasticidad
es igual a la pendiente creada.14 Con la introducción de los nuevos
de la porción elástica de la curva alambres de módulo bajo, la necesidad de intro-
ducir asas en los aparatos ortodónticos ha dis-
minuido en grado considerable.
Deformación (deflexión)
Fig. 15 -12. Diagrama de estrés-deformación (fuerza-deflexión). (Se encon-

trará en el texto una descripción de las características deseables de los
APLICACIÓN CLÍNICA
materiales y aparatos.) DE LOS SISTEMAS DE FUERZAS
En esta sección del capítulo se presentan algunos de los
aparatos de uso común para tratar maloclusiones. Se
comentan brevemente los sistemas de fuerzas asociados
Factores que influyen en la tasa con cada uno de estos aparatos. Éstos deben diseñarse
de carga - deflexión de un aparato para alcanzar las metas de tratamiento, específicas para
De los factores sobre los que el médico tiene control, hay cada paciente, y, por cierto, no a la inversa.
cuatro que pueden reducir la tasa de carga-deflexión: el
uso de alambres de módulo bajo, reducir el corte trans- Aparatos para modificar
versal del alambre, aumentar la distancia entre brackets
y formar asas en el arco de alambre.
el crecimiento de la mandíbula
1. Cambio del material del alambre: el acero inoxi- Los aparatos para modificar el crecimiento de la man-
dable es el material más rígido usado en ortodon- díbula pueden dividirse en general en casquetes y apa-
cia. Burstone11,12 comparó la rigidez de materia- ratos funcionales.
les usados para alambre ortodóntico moderno.
Si al acero se le adjudica un módulo arbitrario Casquete El casquete se usa en ortodoncia para mo-
de elasticidad de 100, las aleaciones de titanio/ dificar el crecimiento del maxilar, distalizar y protraer
molibdeno tendrían 35% de la rigidez del acero y los dientes maxilares o reforzar el anclaje. Cuando el cas-
el nitinol 17% de ese valor. La ventaja de las alea- quete se usa para modificar el esqueleto, se recomienda
ciones de níquel-titanio -que a veces es un incon- aplicar fuerzas mayores.15 Estas fuerzas actúan en las
veniente- es que no pueden deformarse en forma suturas del maxilar, y cambian la magnitud y dirección
permanente con facilidad. de su crecimiento. Hay varios estudios que documentan
2. La disminución del corte transversal del alambre: cambios ortopédicos del maxilar.16 Se produce cierta
la tasa de carga-deflexión varía en relación directa combinación de cambios esqueléticos y dentales; en la
con la cuarta potencia del diámetro de un alam- mayoría de los casos los movimientos dentales exceden
bre redondo. Si el diámetro del alambre se reduce los cambios esqueléticos. Hay varios tipos de casquete
a la mitad, su rigidez disminuye 16 veces. El fac- que pueden usarse para provocar un efecto deseado. El
tor limitante en la reducción del diámetro de un tipo y el nivel de fuerza deseado debe seleccionarse se-
alambre es el límite elástico que tiene para impe- gún los objetivos del tratamiento específicos para cada
dir su deformación permanente. Los alambres de paciente.
acero multifilamento están constituidos por alam- El casquete normalmente debe usarse por lo menos 8
bres de diámetro pequeño. Esto aumenta la elas- a 14 horas/día para lograr buenos resultados. Para los
ticidad y el rango elástico de estos alambres, sin cambios ortopédicos, las fuerzas están en el rango de
afectar significativamente su fuerza. 250 a 500 g por lado, mientras que para los movimientos
3. Aumento de la longitud entre brackets dentales el rango es de 100 a 200 g por lado. Como suce-
a. Aumento de la distancia entre brackets:13 la de con los aparatos funcionales, el éxito del tratamiento
tasa de carga-deflexión es inversamente pro- con casquete depende del cumplimiento del paciente.
Biomecánica del casquete El uso de principios Casquete cervical (fig. 15-13) Los sistemas de
de biomecánica permite al operador controlar la direc- fuerzas para un casquete deben seguir las mismas re-
ción y magnitud de las fuerzas producidas por diferen- glas que se aplican a otros sistemas de fuerzas ortodón-
tes diseños de casquete y determina el tipo de cambios ticos. Es posible alinear la comba externa de la cara, de
clínicos que pueden esperarse. Un principio importan- manera que cuando la correa del cuello esté colocada, la
te al analizar el sistema de fuerzas de un casquete es la línea de fuerza pase a través del centro de resistencia del
relación entre la línea de acción de la fuerza y el centro molar. Este sistema de fuerza traslada el molar en la di-
de resistencia del maxilar o del primer molar. Una fuer- rección de la línea de fuerza. Esta descripción del siste-
za que atraviesa el centro de resistencia produce tras- ma de fuerza es exacta si la comba facial no está defor-
lación pura en la dirección de la línea de fuerza. Cual- mada. Con mayor frecuencia, el casquete cervical usado
quier otra fuerza produce traslación y rotación con un para la corrección de maloclusiones de clase II produce
momento. una línea de fuerza que actúa oclusal al centro de resis-
Para analizar los sistemas de fuerzas sobre un pri- tencia; el movimiento dental resultante es una rotación
mer molar superior, primero dibuje una línea imagi- con inclinación distal de la corona del molar.
naria que conecte el punto de anclaje en la correa y la Para contrarrestar la inclinación distal de la corona
comba externa del casquete cuando el aparato está co- se necesita una inclinación distal de la raíz. Para ello
locado. Trace una línea perpendicular desde el centro las combas externas del casquete se doblan hacia arriba,
de resistencia del primer molar superior hasta la línea de manera que desciendan al unir la comba a la correa
de fuerza. La magnitud del momento de la fuerza es el del cuello. Esto produce una deformación de la com-
producto de la magnitud de la fuerza por la distancia, ba facial. Esta deformación hacia abajo de la comba fa-
perpendicular a la línea de fuerza, desde ésta al centro cial produce una cupla en sentido contrario a las agujas
de resistencia. Aunque la posición de la comba interna del reloj en el tubo del molar. El momento de esta cu-
no puede cambiarse, la de la comba externa puede do- pla hace que la raíz del molar rote distalmente. El equi-
blarse hacia arriba o abajo y corregir la longitud. Esto librio asociado con esta cupla es extrusivo en el molar y
cambia la dirección de la fuerza para obtener los resul- hacia arriba en la correa del cuello. El movimiento den-
tados deseados. tal del casquete puede corregirse para que sea efectiva-
A B
A. Sin deformación de la comba facial

B. Con deformación de la comba facial
~ ~
1) 3
Fig. 15 -13. A, casquete cervical. B, línea de fuerza (LOF) que atraviesa el centro de resistencia traslada el diente en la dirección de la fuerza. A, sin defor-
mación de la comba facial. B, si la comba facial debe deformarse y bajarse para unirla a la correa del cuello, se crea un par de fuerzas ("cupla") en el tubo
del casquete.
mente igual que el del arco de intrusión descrito pre- cambio en la postura de la mandíbula que afecta así su
viamente. dirección de crecimiento. El momento en sentido con-
Debido a la fuerza extrusiva aplicada sobre el molar, trario a las agujas del reloj sobre el maxilar y la denti-
hay tendencia a abrir la mordida. Por tanto, en pacien- ción, producido por la línea de fuerza que actúa deba-
tes con tendencia a la mordida abierta, el casquete cer- jo del centro de resistencia, lleva a una tendencia a la
vical debe usarse con cuidado. extrusión de los dientes maxilares posteriores, con una
apertura asociada de la mordida.
Casquete occipital y de tracción alta (fig.
15-14) El casquete occipital normalmente se usa para
la corrección de clase II, en la que el control de la tenden-
Aparatos funcionales
cia a una mordida abierta anterior es parte del problema El término aparato funcional significa que cuando
(véase capítulo 20). Un casquete occipital se construye el aparato está totalmente asentado en la boca, la
con la comba externa corta, en una posición adyacente mandíbula es forzada a una posición de relación de
al primer molar. Esto produce una línea de fuerza que excéntrica/no excéntrica. Cualquier posición mandi-
actúa en sentido vertical y posterior, a través del centro bular de este tipo hace que la musculatura intente des-
de resistencia. Esta línea de fuerza intruye y retrae el mo- plazar la mandíbula a una posición de relación céntrica.
lar. Este aparato no deforma la comba facial tan rápido Esto produce sistemas de fuerzas que se ejercen donde-
como la comba externa cervical más larga, lo que reduce quiera que esté montado el aparato sobre los dientes o
la tendencia de una cupla grande en el tubo del molar. los tejidos blandos de la boca.
Con mayor frecuencia, los aparatos funcionales se
Casquete de protracción El casquete de protrac- usan para sostener la mandíbula en una posición pro-
ción se usa para la protracción esquelética y dental del trusiva para lograr una corrección de relaciones den-
maxilar, en las maloclusiones de clase III causadas por tales de clase II (véase capítulo 20). Durante mucho
una deficiencia maxilar (véase capítulo 21). En la figura tiempo se creyó que la corrección producía un adelan-
15-15 se ilustran las fuerzas y momentos asociados con tamiento del cóndilo fuera de la fosa, con estimulación
un casquete de protracción. Éste ejerce una fuerza me- del crecimiento del cóndilo. Diversos estudios no han
sial sobre el maxilar, por debajo del centro de resisten- podido verificar un crecimiento adicional significativo,
cia, con una fuerza recíproca igual y opuesta en la barbi- pero el enfoque se ha usado con resultados empíricos
lla y frente. La fuerza sobre la barbilla puede causar un claramente eficaces.
A B
Fig.15-14. A, casquete occipital. B, cuando la correa occipital y la comba facial producen una línea de fuerza (LOF) que actúa a través del centro de resis-
tencia, el diente se traslada en la dirección de la línea de fuerza.
Fig. 15 -15. A, casquete de protracción. B, dientes antes del tratamiento ortodóntico con casquete de protracción. C, después del tratamiento. D, sistema
de fuerzas con la linea de fuerza debajo del centro de resistencia, que produce un momento en sentido contrario a las agujas del reloj.
En su mayor parte, los aparatos funcionales están sultado es que el esqueleto crece hacia la corrección de
parcial o totalmente montados sobre los dientes. Por la maloclusión de clase II, pero la dentición se despla-
tanto, cuando la musculatura intenta desplazar la man- za en la dirección opuesta, lo que tiende a conservar la
díbula a una relación céntrica, los dientes reciben fuer- maloclusión.
zas que adelantan el arco inferior y retraen el superior. Johnston19 propuso hace poco una explicación nue-
Los estudios de casos tratados han documentado estas va y creativa del mecanismo de acción de los aparatos
acciones, pero la magnitud del movimiento dental ob- funcionales. Este autor sugirió que esos aparatos man-
servado ha sido insuficiente para explicar las correccio- tienen los dientes fuera de oclusión e impiden que se
nes de clase II que se produjeron. El resto del cambio produzcan las compensaciones dentales. En otras pala-
se atribuyó al redireccionamiento del crecimiento del bras, la mandíbula y su dentición se ponen en una rela-
maxilar y de la mandíbula. El resultado es una contro- ción dental de clase 1 con el maxilar, con el cóndilo man-
versia considerable respecto del mecanismo de acción dibular desplazado fuera de la fosa. Se anticipa que el
de los aparatos funcionales removibles. Por la misma crecimiento normal del cóndilo le permitirá crecer ha-
razón no existe acuerdo uniforme con respecto a la ma- cia atrás dentro de la fosa, en tanto que impide que la
nera óptima de construir o usar estos aparatos. dentición sufra la compensación dental habitualmente
Debido a que la mayoría de los aparatos funcionales relacionada con el crecimiento disímil de la mandíbula.
son removibles, está claro que el cumplimiento del pa- Johnston19 revisó la literatura sobre aparatos funciona-
ciente tiene un papel fundamental en su éxito. La im- les y concluyó que no hay evidencia de la capacidad de
posibilidad de evaluar el cumplimiento paciente en for- estos recursos para hacer crecer las mandíbulas signifi-
ma cuantitativa es un factor importante en el problema cativamente más que sin tratamiento. Este autor tam-
de evaluar la eficacia del tratamiento con aparatos fun- bién notó que el movimiento dental observado no es
cionales; sin embargo, cuando están colocados el meca- suficiente para explicar las correcciones de clase II ob-
nismo de acción debe seguir los mismos principios de servadas.
estática y diseño mecánico aplicados a los aparatos fi- Es probable que el mecanismo de acción de todos los
jos. El desplazamiento funcional de la mandíbula está aparatos funcionales, ya sean fijos o removibles, sea des-
diseñado con el propósito de impactar su crecimiento. plazar la mandíbula y, al mismo tiempo, permitir que la
Este fenómeno es biológico y no se define en términos magnitud normal del crecimiento posible se exprese sin
de diseño como dirección v magnitud de resultados. Las la compensación dental asociada simultánea. Mientras
fuerzas aplicadas a los dientes en su mayor parte no acla mandíbula se mantiene en una posición excéntrica,
túan a través del centro de resistencia y deben produ- puede esperarse que la musculatura ejerza fuerzas so-
cir una rotación y traslación simultáneas de los dientes bre los dientes que dan apoyo al aparato; el movimien-
afectados. En teoría es posible crear cuplas con aparatos to dental resultante será una inclinación con el centro de
funcionales, generando fuerzas iguales y opuestas, pero rotación debajo del centro de resistencia.
esto es difícil y raro de ver en la clínica. El resultado de
la mayor parte del movimiento dental con los aparatos
funcionales es similar al producido por cualquier fuerza Aparatos para corregir variaciones
única que no actúa a través del centro de resistencia: el
anteroposteriores
diente se inclina con un centro de rotación entre el ápi-
ce y el centro de resistencia. Clase II Las maloclusiones de clase II pueden ser
Del trabajo longitudinal de Bishara y col.'7 y de los causadas por una mandíbula deficiente, un exceso
estudios con implantes de Bjork y Skieller18 surge con ma:toar o una combinación de ambos factores. En los
claridad que las maloclusiones de clase II en la denti- pacientes en crecimiento con maloclusiones de clase
ción mixta siguen siendo maloclusiones de clase II en II la corrección se obtiene a menudo por modificación
la dentición permanente, aunque las mandíbulas ha- del crecimiento, mediante casquetes o aparatos funcio-
yan experimentado cantidades disímiles de crecimien- nales (véase capítulo 20). La opción entre el tratamiento
to vertical y anteroposterior. Este movimiento dental se con casquete o con aparatos funcionales no siempre es
ha denominado compensación dental y es probable que fácil o clara. Aunque estos dos aparatos parecen desti-
sea resultado, por lo menos en parte, de la intercuspida- nados a tipos diferentes de mandíbulas, los resultados
ción de los dientes superiores e inferiores. Así, cuando postratamiento parecen demostrar que producen cam-
el crecimiento mandibular está tendiendo a hacer crecer bios similares.
la mandíbula hacia adelante, la intercuspidación de los En pacientes en crecimiento con apiñamiento, a veces
dientes proporciona un sistema de fuerzas que perpe- la corrección de clase II se logra por extracción y cierre
túa la maloclusión de clase 11 al mover los dientes supe- de espacio diferencial, combinado con modificaciones
riores hacia adelante y los inferiores distalmente. El re- del crecimiento. Los problemas de clase II en pacientes
que no están en crecimiento normalmente se corrigen sión lenta del esqueleto maxilar y protracción del com-
con cirugía o extracciones en un solo arco. plejo maxilar. Se usó un casquete de protracción para
Se han introducido varios aparatos, como los apa- aplicar una fuerza anterior sobre las suturas del maxi-
ratos pendulares y el Jigs Jones', que producen correc- lar y los dientes maxilares. La línea de acción de fuer-
ciones de relaciones dentales de clase II aplicando sis- za de un casquete de protracción pasa por debajo del
temas de fuerzas para distalizar los dientes maxilares centro de resistencia del maxilar (véase fig. 15-15, D).
posteriores. El momento de la fuerza hace rotar el complejo maxilar
y molar en sentido contrario a las agujas del reloj, con
Clase III Las maloclusiones de clase III pueden ser desplazamiento del centro de resistencia hacia abajo y
causadas por un maxilar deficiente, un exceso mandi- adelante. Para obtener un efecto esquelético máximo, lo
bular o una combinación de ambos factores. Estos pa- mejor es tratar a los pacientes con un casquete de pro-
cientes normalmente se presentan con mordida cruza- tracción en la dentición mixta temprana, con preferen-
da anterior. Es importante para el médico evaluar si en cia antes de los ocho años de edad.
una mordida cruzada anterior hay un desplazamiento En la dentición mixta las mordidas cruzadas ante-
funcional. También debe determinarse la magnitud de riores son una indicación para el tratamiento tempra-
la compensación dental en términos de incisivos infe- no, para minimizar la probabilidad de que una mal-
riores retroclinados y de incisivos maxilares excesiva- oclusión esquelética marginal de clase III evolucione a
mente proclinados, para evaluar la viabilidad de una una maloclusión esquelética de clase 111 más grave. La
corrección dental en comparación con una corrección figura 15-16 muestra un caso de un niño de nueve años
esquelética (véase capítulo 21). con ausencia congénita del incisivo externo maxilar iz-
Un casquete de protracción aplica una fuerza hacia quierdo y mordida cruzada anterior. Esta última no era
adelante sobre el maxilar y su dentición, lo que pro- resultado de un desplazamiento funcional anterior de
mueve la mejoría de las relaciones de clase III. El caso la mandíbula. El análisis cefalométrico reveló que los
de la figura 15-15 era una relación de clase 111 causada incisivos maxilares podían tolerar el posicionamiento
por un maxilar hipoplásico. Se llevó a cabo una expan- labial. La mordida cruzada anterior se corrigió rotan-
Fig. 15 -16. Corrección de una mordida cruzada anterior verdadera mediante un arco de torque A, antes del tratamiento. B, la mordida cruzada anterior
corregida, cuatro meses después de comenzado el tratamiento. C, sistemas de fuerzas de un arco de torque.
do los incisivos alrededor del centro de resistencia por Los aparatos para la corrección de la mordida pro-
medio de una cupla creada por un arco de torque (véa- funda se denominan en forma genérica arcos de intru-
se fig. 15-16).6 sión; sus variaciones incluyen arcos de base, arcos uti-
litarios y alambres con curva de Spee inversa. La figura
15-17 muestra un arco de base de intrusión y sus siste-
Aparatos para corregir variaciones mas de fuerzas asociados. Un arco de base de intrusión
es un ejemplo de un sistema de una cupla capaz de va-
en la dimensión vertical riar la dirección de una fuerza intrusiva para asegurarse
Mordida profunda La corrección de las mordidas de que actúa a través del centro de resistencia.3 El punto
profundas puede llevarse a cabo por intrusión de los de aplicación de la fuerza está dentro de las posibilida-
dientes anteriores, modificando el crecimiento vertical des de control del operador y el sistema de fuerzas pue-
del alvéolo dental, por extrusión de los dientes poste- de determinarse. La ventaja de este aparato es que tiene
riores o por combinaciones de estos procedimientos. El una gran distancia entre brackets, lo que disminuye la
método más conveniente para un paciente en particular tasa de carga-deflexión y por eso mantiene una fuerza
depende de los objetivos del tratamiento. Cuando el constante durante todo el movimiento dental. Por consi-
objetivo es la intrusión de los dientes anteriores, deben guiente, este aparato requiere un ajuste mínimo durante
usarse fuerzas ligeras, ya que con las más intensas la corrección de la mordida profunda.
aumenta la probabilidad de crear una tendencia mayor El arco utilitario es un ejemplo de arco de intrusión
a que los dientes posteriores hagan erupción como de dos cuplas para la corrección de la mordida profun-
resultado de la fuerza extrusiva igual y opuesta en los da (fig. 15-18).20 Todos los arcos utilitarios usados con
molares. Las fuerzas recomendadas para la intrusión de ese fin tienen en la punta un doblez hacia atrás, que crea
los incisivos inferiores están en el rango de 12.5 g por un Mc más grande en los molares en el sentido de las
diente y para los incisivos maxilares, alrededor de 15 a agujas del reloj. Se recomienda aplicar en los incisivos
20 g por diente. el mismo momento, también en el sentido de las agujas
Fig. 15 -17. Arco de intrusión. A, antes del tratamiento. B, después de tres meses de tratamiento; hay una corrección importante de la mordida profunda.
C, arco de intrusión pasivo. D, arco de intrusión con una ligadura de contacto puntual en los incisivos. NOTA: si la fuerza intrusiva no atraviesa el centro de
resistencia de los cuatro incisivos (círculo negro), un momento de la fuerza mueve las coronas labialmente (mostrado en gris).
A B
Fig. 15 -18. A, arco utilitario en la dentición maxilar. B, los sistemas de fuerza de un arco utilitario maxilar con un doblez hacia atrás de la punta en el molar
y torque de la raíz facial en los incisivos. Nótese la similitud de este diseño de aparato con la figura 15-10, 0.
del reloj (torque de la raíz facial). Debido a que el Mc en Para corregir dentalmente mordeduras abiertas pue-
ambos brackets tienen la misma dirección, puede verse de usarse un arco de extrusión de una cupla (fig. 15-19)?
cómo las fuerzas de equilibrio se suman. Si en la raíz lin- Los arcos de extrusión -que tienen toda las ventajas
gual de los incisivos existe un torque en sentido contra- de los de intrusión- cuando se activan provocan en el
rio al de las agujas del reloj, produce momentos en los bracket molar un Mc en el sentido de las agujas del reloj.
dos dientes en direcciones opuestas y una disminución Las fuerzas de equilibrio son extrusivas en los incisivos
en la fuerza intrusiva sobre el segmento anterior (véase e intrusivas en los molares. La extrusión se produce mu-
fig. 15-8, B). Si el momento del torque de la raíz lingual cho más rápido que la intrusión y se requiere un control
en los incisivos es mayor que el momento en el sentido cuidadoso para prevenir el sobretratamiento.
de las agujas del reloj para la inclinación del molar ha- Un arco utilitario de dos cuplas que se inserta en los
cia atrás , las fuerzas de equilibrio de los incisivos son molares y los curo incisivos puede activarse como
mayores y en realidad extruyen los incisivos. un arco de extrusión (véase fig. 15-10, C). El doblez en
La acción principal de un alambre en curva inver- V normal en el molar se hace en la dirección opuesta,
sa de Spee en el arco inferior es inclinar distalmente los como se usa para la intrusión de los incisivos. La rota-
molares y labialmente los incisivos. A medida que los ción de tercer orden o torque en los incisivos debe ser
incisivos rotan labialmente, los cambios angulares con- un torque de la raíz lingual. Este tipo de activación ac-
tribuyen a la corrección de la sobremordida. Si el alam- túa como un doblez en escalón, con momentos en sen-
bre se deja colocado un periodo suficientemente prolon- tido contrario a las agujas del reloj en la misma direc-
gado y hay crecimiento facial vertical, los premolares ción en el molar y los incisivos, y fuerzas de equilibrio
extruyen y, en menor grado, los molares e incisivos in- fuertes que son extrusivas en los incisivos e intrusivas
truyen. en los molares.
Mordidas abiertas Las mordidas abiertas son más

difíciles de corregir y más imprevisibles en lo que res- Aparatos para corregir variaciones
pecta a su pronóstico, que las mordidas profundas. La
corrección ideal consiste en la intrusión de los dientes
en la dimensión transversal
posteriores, lo que permite la rotación de la mandíbula Las mordidas cruzadas pueden presentarse como lin-
en sentido contrario a las agujas del reloj. La extrusión guales o bucales y por su origen son dentales o esque-
de los dientes anteriores es una compensación dental léticas. En la práctica clínica habitual se ven muchas
que se logra con elásticos verticales o un arco de alam- más mordidas cruzadas linguales (véanse capítulos 16,
bre de extrusión. Las sonrisas labiodental y gingival 17 y 19).
son dos factores importantes en el diseño de un apara- Las mordidas cruzadas linguales se tratan con varios
to para corregir las mordidas abiertas. En algunos casos tipos de aparatos, todos los cuales procuran expandir
el tratamiento no se puede llevar a cabo por ortodon- el maxilar aplicando fuerzas sobre la sutura mesopala-
cia sola, sino mediante un enfoque combinado de orto- tina o moviendo los dientes maxilares en dirección bu-
doncia y cirugía. cal. Algunos de estos aparatos son los expansores maxi-
C D
Fig. 15 -19. Arco de extrusión. A, antes del tratamiento. B, después de haber corregido la mordida abierta. C, arco de extrusión pasivo. D, arco de extru-
sión activado con los sistemas de fuerza asociados.
lares rápidos, quad helix, arcos transpalatinos , aparatos una fuerza lateral sobre los dientes a los que están pe-
2 X 4 y aparatos 2 X 6. gados por debajo del centro de resistencia. Por consi-
guiente, crean un MF que tiende a rotar los dientes. Esta
Expansores palatinos La expansión esquelética rotación hace que las cúspides linguales de estos dien-
transversal puede llevarse a cabo por expansión pala- tes caigan oclusalmente y aumente la curva de Mon-
tina rápida, a razón de 0.5 a 1 mm/día, o por expansión son. La expansión dental definitiva es la suma de la ex-
palatina lenta a un ritmo aproximado de 1 mm/semana, pansión de las mitades palatinas del hueso y de la
mediante expansores palatinos (fig. 15-20). La expan- expansión de los dientes.
sión final habitual es una combinación de expansión es-
quelética y dental. Durante la expansión esquelética el Arcos transpalatinos Los arcos transpalatinos, al
ortodoncista debe comprender que la rotación de los contrario de muchos otros expansores, son capaces de
huesos palatinos y la de los dientes determinan la po- generar un Mc en las tres dimensiones del espacio, por-
sición final de éstos. Salvo que el centro de resistencia que enganchan una ranura del bracket en ambos extre-
de cada mitad del maxilar se ubique en el nivel de la lí- mos del alambre. Estos arcos son ejemplos de sistemas
nea de aplicación de la fuerza de expansión o cerca de de dos brackets, dos cuplas y puede activarse en conse-
él, sería incorrecto suponer que los huesos maxilares cuencia. Son aparatos versátiles y se usan para propósi-
se desplazan. Aunque el centro de resistencia de los tos múltiples; pueden activarse para establecer y mante-
huesos palatinos no se ha ubicado con precisión, puede ner anchos de arco, prevenir rotaciones de los molares,
suponerse con certeza que se encuentra por encima de realizar rotaciones simétricas y asimétricas de los mola-
la línea de aplicación de fuerzas (que pasa por las cús- res o segmentos bucales, corregir asimetrías mesiodista-
pides de los dientes molares). Por consiguiente, duran- les, cambiar el canto del plano oclusal del lado derecho
te la expansión esquelética las plataformas palatinas al lado izquierdo, corregir mordidas cruzadas simétri-
tienden a rotar bucalmente en la dimensión transver- cas y asimétricas, y corregir inclinaciones axiales de ter-
sal. Además, todos los aparatos de expansión ejercen cer orden. Con un arco transpalatino es posible provo-
Fig. 15 -20. A, expansor de Hyrax B, después de la expansión palatina. C, ilustración que muestra una fuerza horizontal que actúa oclusalmente a partir del
centro de resistencia. Esta fuerza causa un M, que rota bucalmente la corona del molar y eleva la curva de Monson.
car traslación, torque, inclinación y rotaciones alrededor Aparatos para corregir variaciones
del centro de resistencia (fig. 15-21). Rebellato''-' ha pu-
blicado una excelente revisión detallada de las aplica-
intraarco
ciones de los arcos transpalatinos. Cuando los dientes están mal ubicados en un arco, a
menudo se debe a falta de espacio. El apiñamiento en la
Aparatos de 2 X 6 y 2 X 4 Un aparato de 2 X dentición mixta o en la permanente temprana se maneja
6 tiene brackets sobre los primeros molares y los seis mediante la conservación del espacio de deriva, ya sea
dientes anteriores (de canino a canino). Aplicando los por expansión de los arcos, distalización de los dientes
principios del sistema de aparatos de una cupla y dos posteriores o extracción de dientes.
brackets que se señalaron en este capítulo, pueden usar-
se dobleces en V asimétricos y dobleces en escalón para Escudo antilabial Los escudos antilabiales ganan
expandir los molares. Rebellato''-' ha proporcionado una espacio intraarco con la eliminación de la presión de la
revisión en profundidad de las aplicaciones de un apa- musculatura bucal, lo que permite el desarrollo dento-
rato de 2 x 4 y un aparato de 2 X 6 para la corrección alveolar lateral y anterior. Los escudos antilabiales man-
de diferencias transversales. tienen a los músculos y los tejidos blandos lejos de los
11
Fig. 15 -21. A, arco transpalatino (ATP). B, ilustración y sistemas de fuerzas asociados de un ATP para la expansión molar por traslación.
Fig. 15 -22. A, escudo antilabial. B, los sistemas de fuerza de un escudo antilabial.
LIME
1 15 -23. Cierre de diastema. A, antes del tratamiento. B, después del tratamiento. C, en el plano transversal se aplicaron fuerzas mesiales y un par de
fuerzas ("cupla") de segundo orden, en sentido opuesto a las agujas del reloj, para permitir la traslación de los incisivos. D, en el plano sagital se aplicaron
fuerzas de retracción junto con un par de fuerzas de tercer orden, en sentido contrario a las agujas del reloj, para permitir la traslación.
Pasivo Activo
Pasivo Activo
Fig. 15 -24. Erupción de caninos maxilares con impactación palatina. A, antes del tratamiento. B, inmediatamente después de la exposición quirúrgica y
eliminación de los caninos primarios. C, aparato colocado. D, después de un año de tratamiento. E, sistemas de fuerza en el plano frontal. F, sistemas de
fuerza en el plano transversal. Consultar el texto para la explicación de los sistemas de fuerza de este resorte.
Fig. 15 -25. Par de fuerzas (dupla o "cupla") de segundo orden (Me) en el diente #8, para ubicar la raíz mesial o la corona distal. A, antes del tratamiento.
5, después de tres meses. C, se aplicó un par de fuerzas que roto los dos incisivos centrales alrededor de su centro de resistencia usando un alambre de
arco. Se unieron las coronas de los incisivos para prevenir el movimiento distal de las coronas.
dientes; los escudos se ponen a una distancia de 3 mm Caninos impactados Los caninos impactados en
de los dientes (fig. 15-22, A). Al reducir la presión de los el paladar tienen un mal pronóstico de hacer erup-
labios y mejillas sobre los dientes, la lengua aplica en los ción en forma espontánea en la cavidad bucal. La figu-
dientes una fuerza lingual no compensada. Este apara- ra 15-24 muestra caninos impactados en el paladar que
to ha demostrado causar inclinación distal de la coro- fueron expuestos quirúrgicamente y guiados hacia la
na molar, expansión ligera de los segmentos bucales y cavidad bucal con un aparato de una cupla. En el análi-
proclinación de los incisivos.23 Aplicando los principios sis del aparato en el plano sagital se ve que el Mc en el
de biomecánica ya comentados, puede verse que un es- molar hace rotar a éste en sentido contrario a las agu-
cudo antilabial aplica una fuerza bucal distal y oclusal jas del reloj. Las fuerzas de equilibrio asociadas con este
al centro de resistencia del diente. Este aparato produce Mc extruyen el canino e intruyen el molar. En el pla-
inclinación distal de las coronas y rotación distolingual no sagital el Mc rota en sentido mesiolingual la corona
de los molares inferiores (véase fig. 15-22, B). del molar. Las fuerzas de equilibrio mueven labialmen-
te el canino y lingualmente el molar. Para neutralizar los
Espaciado intraarco (diastema ) Un diastema se efectos secundarios sobre el molar se usó un arco trans-
define como un espacio entre dos dientes (fig. 15-23, A). palatino. La mayor distancia entre brackets de este di-
Cuando es principalmente el resultado de diferencias seño de aparato crea una tasa de carga-deflexión baja y
de tamaño interarco e intraarco de los dientes, puede así mantiene constante la fuerza en un intervalo grande
tratarse por medios ortodónticos o restauradores. El es- de activación. Los caninos se trajeron hacia dentro del
pacio normalmente tiene un componente sagital o verti- arco en unos 10 meses. El diente #8 estaba anquilosado
cal que lo causa. Con un aparato fijo es importante para y se trató después con cirugía.
el operador determinar la causa del diastema antes de
diseñar un aparato para corregirlo. A menudo es ne- Movimiento dental menor intraarco La figura
cesario aplicar una fuerza intrusiva y distal durante el 15-25 muestra un ejemplo de un caso en el que dos in-
cierre del espacio, además de un Mc para impedir que cisivos centrales tenían inclinación distal de la raíz ex-
los incisivos se inclinen lingualmente alrededor de un cesiva y hacían que el espacio de tronera gingival entre
punto entre el centro de resistencia y el ápice del dien- los incisivos maxilares estuviera agrandado. Cuando el
te (fig. 15-23, C y D). paciente sonreía, se veía un triángulo oscuro. Un trata-
miento ortodóntico menor, que consistió en mover me- system for step and V bends, Anc J Orthod Dentofacial
sialmente las raíces haciendo rotar el diente alrededor Orthop 93:59-67, 1988.
de su centro de resistencia, corrigió el problema. El di- 9. Isaacson RJ: Biomechanics and appliance design: creative
seño del aparato apropiado para producir el movimien- arch wires and clinical conclusion, Semin Orthod 1(1)55-56,
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to deseado del diente y una papila normal ayudó a eli-
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tos cambia y evoluciona de manera continua. Los nue- 14. Burstone CJ: Application of bioengineering to clini-
vos aparatos tienen que estar basados en los principios cal orthodontics. In Graber TM, Vanarsdall RL Jr (eds):
Orthodontics: current principies and techniques, ed 3, St Louis,
de biomecánica descritos. Es importante para el médico
2000, Mosby.
no dejarse seducir por la propaganda comercial cuando
15. Kloehn 5: Guiding alveolar growth and eruption of the
se presentan nuevos aparatos, sino evaluarlos científica-
teeth to reduce treatment time and produce a more bal-
mente, determinar sus verdaderas capacidades y selec- anced denture and Pace, Am J Orthod 17:10-33, 1947.
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plano de primer orden inclinación anclaje posterior máximo corrección radicular
plano de segundo orden torque anclaje recíproco detalles de acabado
tratamiento ortopédico alineación preliminar anclaje anterior máximo fase de retención
dentofacial espacio de crecimiento aparatos extrabucales aparatos removibles
tratamiento interceptivo intermaxilar elásticos intermaxilares contenedores pegados
brackets de arco intrusión del incisivo arco de sostén Nance (fijos)
de canto extrusión posterior escudo antilabial
aparatos preajustados control del anclaje retracción canina separada
El tratamiento ortodóntico contemporáneo no es la sim- terminar la secuencia de tratamiento en cada caso.

ple inserción de una sucesión de arcos de alambre, sino Debido a que los pacientes y sus maloclusiones se pre-
que incluye la aplicación controlada de fuerzas mecá- sentan en diversas formas y a edades diferentes, es ne-
nicas en los dientes y el periodontio, las cuales produ- cesario un plan de tratamiento individualizado.1,2 El
cen una respuesta biológica que a su vez termina en un establecimiento de objetivos específicos implica iden-
movimiento dental. Estas fuerzas son generadas por la tificar los movimientos dentales que corregirán cada
activación de alambres, resortes y elásticos selecciona- aspecto de la maloclusión (recuadro 16-1). La planifi-
dos por el ortodoncista y son compatibles con un tipo y cación del movimiento dental en los tres planos del es-
dirección de movimiento dental previsto con antelación. pacio requiere un enfoque preciso del tratamiento or-
Las fuerzas de activación del alambre del arco se trans- todóntico. Los tres planos en los que se describen los
miten al diente, vía el bracket ortodóntico, y por último movimientos dentales ortodónticos se denominan pla-
a la membrana periodontal. El estímulo mecánico sobre nos de primer orden, de segundo orden y de tercer or-
las células del periodontio determina la naturaleza del den (fig. 16-1).
movimiento dental. El tratamiento eficaz, efectivo y En la mayoría de casos el tratamiento ortodónti-
centrado en el paciente requiere la selección deliberada co puede dividirse en fases o pasos. Los pasos tienen
de una mecánica de tratamiento específica para los pro- objetivos intermedios en el trayecto hacia el resulta-
blemas de cada individuo (véase capítulo 15). do final. En muchas circunstancias las fases de trata-
El establecimiento de metas específicas es una eta- miento se mezclan o se llevan a cabo en forma simul-
pa integral del tratamiento ortodóntico. Ayudan a de- tánea.
251
Recuadro Objetivos generales y específicos del plan

16-1 de tratamiento ortodóntico
Objetivos generales del tratamiento Buena interdigitación de la oclusión,

ortodóntico comprensivo casi siempre una relación de Clase I
Resalte normal
Sobremordida normal
Líneas medias coincidentes
Formas del arco dental coordinadas
Guías de oclusión apropiada
Salud periodontal
Salud de la articulación temporomandibular
Estética del equilibrio facial y dental
Función normal
Objetivos específicos identificables en Objetivos esqueletofaciales
todo paciente ortodóntico individual Perfil del tejido blando
Nivel y canto del plano oclusal
Posición de la línea media
Dimensión transversal
Posición del incisivo vertical
Posición del incisivo anteroposterior
Posición del molar vertical
Posición del molar anteroposterior
(oclusión posterior)
Incisivo Canino Molar
Primer orden
Segundo orden
Tercer orden
Fig. 16-1. Los planos de primero, segundo y tercer orden, de uso habitual en la terminología ortodóntica. El plano de primer orden representa la vista oclu-
sal; el de segundo orden, la vista labial (o bucal), y el plano de tercer orden, la vista transalveolar.
Pasos del tratamiento ortodóntico Capítulo 16 253
TRATAMIENTO TEMPRANO PARA ortodónticos de arco de canto disponibles tiene carac-

terísticas de diseño específicas, que cuando se usan en
EL MANEJO DE PROBLEMAS
forma adecuada aumentan la eficacia y economía del tra-
DENTOESQUELÉTICOS tamiento. Se cuenta con muchas variaciones del bracket
ortodóntico. Estos diseños se denominan con frecuen-
En situaciones en que se necesitan cambios esqueléti- cia aparatos preajustados . La prescripción del bracket
cos faciales importantes, debe considerarse un pronto describe la relación de la ranura de éste con las super-
tratamiento ortopédico dentofacial . Además, los trata- ficies labiales y bucales del diente, y el eje mayor de
mientos interceptivos dirigidos a hábitos parafuncio- éste. Las diferencias primarias entre las prescripciones
nales o a la pérdida prematura de dientes primarios son de los brackets preajustados son el grado de inclinación
procedimientos tempranos beneficiosos (véase capítulo y torque incorporado en el bracket. En la figura 16-2 se
17). El tratamiento temprano debe seleccionarse con comparan las diferencias en la inclinación de segundo
cuidado, y planificarse con objetivos claros y concisos orden y en el torque de tercer orden entre un bracket
para esta intervención.
sin preajuste (cero grados) y uno con preajuste. El con-
Los dos métodos primarios de enfoque ortopédi- cepto central del aparato preajustado es la creación de
co aplicados en el tratamiento de maloclusiones son el una oclusión ideal con un alambre de arco rectangular
casquete extrabucal y los aparatos funcionales intrabu- que llena por completo la ranura del bracket con ajus-
cales. De uso característico en el tratamiento de la clase tes mínimos por parte del médico.
II, cada enfoque se basa en el crecimiento del paciente Para aprovechar estas propiedades de diseño, es cru-
para la corrección de las discrepancias oclusales (véase cial la ubicación exacta de los brackets y bandas orto-
capítulo 20). Los efectos de estos métodos de tratamien- dónticos. La colocación del bracket es un factor funda-
to se han analizado en muy diversos estudios. Estas in- mental para un tratamiento eficaz y exitoso. Según la
vestigaciones han informado resultados variables.3-7 El especificidad del diseño, el bracket se coloca en rela-
único hallazgo constante ha sido que el crecimiento del ción con el centro de la corona o con el borde o cúspi-
paciente es necesario para que el tratamiento sea eficaz;
otro factor crucial es el cumplimiento del paciente. Sin
cooperación estas técnicas de tratamiento no pueden
brindar las respuestas deseadas (véase capítulo 25).
Otra fase importante del tratamiento temprano es la
expansión palatina.8 Denominado a menudo expansión
palatina rápida (EPR), este procedimiento está dirigido
a la mordida cruzada esquelética que causan los maxi-
lares estrechos. Las intensas fuerzas ortopédicas que ge-
nera el tornillo de EPR ensanchan el maxilar mediante
la expansión de la sutura. El uso de cargas altas produce
la separación de las suturas de los huesos maxilares. Los
movimientos esqueléticos producidos ensanchan la di-
mensión transversal del arco dental maxilar. Los pacien-
tes jóvenes muestran cambios esqueléticos más predeci- Inclinación Inclinación
de cero grado de 10 grados
bles, porque sus suturas están menos soldadas. Después
de una EPR, es necesario un periodo de retención con el
mismo aparato, con un arco palatino o con un retenedor
removible, para permitir la remodelación y crecimiento
óseo dentro de los espacios de la sutura ensanchada.
Angulación
de tercer orden:
SELECCIÓN Y COLOCACIÓN torque
DE APARATOS FIJOS
En el tratamiento ortodóntico contemporáneo completo
se utilizan aparatos ortodónticos pegados o bandeados Torque Torque
(véase capítulo 14). Para la mayoría de los ortodoncis- de cero grados de 17 grados
tas el bracket de arco de canto es el recurso fundamen- Fig. 16-2. Angulaciones de inclinación y torque incorporadas en el diseño
tal para el tratamiento. La mayor parte de los aparatos del bracket.
de de los incisivos (véase capítulo 14). Sea cual fuere mm), dependiendo de la gravedad de la mala alinea-
el método empleado, la colocación cuidadosa y exac- ción y del tamaño de ranura del bracket. Los alambres
ta del bracket permite la mayor cantidad de movimien- de níquel-titanio tienen la ventaja adicional de su supe-
to dental efectivo sin hacer ajustes excesivos. Si se cal- relasticidad, que proporciona una fuerza constante so-
culan primeramente las alturas de los brackets para los bre los dientes, independientemente de la deflexión del
dientes posteriores, se contribuirá a reducir las interfe- alambre.
rencias oclusales en las ligaduras. Los brackets anterio- El clínico experto evitará avanzar en forma refle-
res pueden colocarse sobre la base de la posición de las ja o automática a través de una sucesión de tamaños
ranuras del molar y el premolar. de alambre de arco (los arcos deben cambiarse con un
propósito determinado). Deben buscarse respuestas clí-
nicas específicas al reemplazar un arco. Los alambres
iniciales deberán cambiarse solamente si sufren defor-
ETAPAS EN EL MANEJO BIOMECÁNICO mación permanente o si están entregando magnitudes
DEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO de fuerza insuficientes y el tratamiento avanza con de-
masiada lentitud.
Cuando está finalizando la alineación inicial, los
Alineación inicial
brackets quedan bien alineados sobre el alambre del
Lograr arcos bien alineados es uno de los primeros arco; en este momento se hacen evidentes las discre-
objetivos del tratamiento (fig. 16-3). La eliminación de pancias en su colocación (fig. 16-4). Los errores de posi-
rotaciones y desplazamientos gingivooclusales y buco- ción de los brackets determinan posiciones incorrectas
linguales facilita las fases de tratamiento futuro. La ali- de los dientes, aunque el alambre descanse pasivamen-
neación preliminar , ya sea de arcos completos o de te en las ranuras de los brackets. Puede obtenerse una
segmentos de arco, simplifica los ajustes futuros y los corrección adicional de la posición de los dientes con
movimientos dentales al eliminar las discrepancias alambres redondos, haciendo dobleces en los alambres
importantes entre brackets. para compensar la posición defectuosa del bracket o
La alineación inicial normalmente se obtiene median- reubicando el bracket.
te el uso de arcos de alambre blandos, redondos. Las op- Por lo general es mejor quitar y reubicar los brackets
ciones comunes para los arcos de alambre en esta fase después de la alineación inicial, que hacer dobleces en
son las aleaciones de níquel-titanio o alambres de acero los arcos de alambre. Las discrepancias de los brackets
trenzado.9-11 Los diámetros de los alambres suelen va- de primero y segundo orden deben identificarse y co-
riar entre 0.012 pulgada (0.3 mm) y 0.020 pulgada (0.5 rregirse en esta fase, para lo cual se coloca un nuevo
Fig. 16 -3. El principal objetivo de la alineación inicial es la creación de arcos dentales bien alineados y coordinados.
Fig. 16 -4. Efecto de las discrepancias de primer orden en los brackets en la alineación inicial. Los brackets están alineados sobre el alambre, pero las rota-
ciones de los dientes permanecen. A, el bracket del incisivo externo se ha colocado demasiado dista) y el bracket del canino se ha colocado demasiado
mesial. B, los brackets de ambos premolares están distales a la posición deseada. Las flechas indican la posición aproximada para la colocación apropiada
de los brackets.
bracket en una posición más ideal sobre el diente. Pue- ne una influencia importante en este crecimiento facial
de usarse el mismo alambre de arco blando hasta lo- vertical. El crecimiento diferencial de la mandíbula y el
grar la alineación. maxilar crea un espacio para el desarrollo vertical del al-
véolo dental (fig. 16-7). En efecto, este crecimiento natu-
ral representa un espacio de crecimiento intermaxilar
Corrección oclusal vertical
que el médico puede aprovechar para la corrección de
Consideraciones de crecimiento La discrepan- la sobremordida profunda. El movimiento dental dife-
cia oclusal vertical más común es la sobremordida pro- rencial entre los dientes anteriores y posteriores en este
funda (fig. 16-5). La corrección de una sobremordida espacio de crecimiento permite la corrección de la so-
profunda se logra a través de la intrusión de los dien- bremordida profunda sin cambiar los rasgos del per-
tes anteriores, la extrusión de los posteriores o alguna fil del paciente.
combinación de ambos procedimientos.12-13 Además, la
corrección puede hacerse en el arco superior o inferior. Movimientos dentales relacionados con la
Por último, el movimiento dental puede ser absoluto corrección de una sobremordida Cuatro ti-
o relativo (es decir, relacionado con cambios del creci- pos de movimiento dental corregirán una sobremordi-
miento). da profunda: 1) la intrusión anterior maxilar, 2) la ex-
Visto en el plano sagital (es decir, el perfil facial) el trusión posterior maxilar, 3) la intrusión mandibular
crecimiento maxilofacial normal tiene lugar hacia abajo anterior y 4) la extrusión mandibular posterior. Según
y adelante (fig. 16-6). En general el crecimiento en la di- cuáles sean los problemas específicos y los objetivos del
mensión vertical (altura facial) es el último en comple- tratamiento para un paciente determinado, cualquiera o
tarse. Los ortodoncistas aprovechan de ordinario este todos estos movimientos pueden usarse para el manejo
crecimiento para reforzar sus mecánicas de tratamiento. de una sobremordida.
En lo que respecta a la corrección de una sobremordi- Existen varios enfoques de la mecánica de corrección
da profunda, la preocupación principal es el crecimien- de la sobremordida. La intrusión de los incisivos está
to vertical de las estructuras dentoalveolares, que tie- indicada ante todo en pacientes con exposición excesiva
Fig. 16-5. Corrección de la sobremordida profunda.

Fig. 16-6. En el plano sagita¡, el crecimiento facial normal se produce hacia abajo y adelante.
Fig. 16-7. A, el crecimiento dentoalveolar normal aporta un espacio de cre-

cimiento intermaxilar a la cara en desarrollo. El área sombreada representa
el espacio vertical creado por el crecimiento dentoalveolar normal. B, traza-
dos de superposición del maxilar y la mandíbula. Los dientes sombreados
representan al paciente antes del crecimiento. La mecanoterapia ortodóntica
cuidadosa puede aprovechar este espacio durante la corrección de sobre-
mordidas profundas.
B
Fig. 16-8. Arco de intrusión.
Fig. 16 -10. Arco de alambre con curva de Spee invertida.
de los incisivos maxilares en reposo o al sonreír ("sonri-

sas gingivales"). El arco de intrusión (fig. 16-8) y el arco
utilitario son dos técnicas diseñadas con este propósito.
Ambos diseños de aparato se basan en una activación Movimientos dentales relativos o absolutos
del alambre en el tubo molar para generar una fuerza Es importante subrayar los conceptos de movimien-
intrusiva en los incisivos. Estos aparatos saltean los pre- tos dentales relativos y absolutos. En pacientes en cre-
molares y típicamente tienen activaciones mayores que cimiento, "sostener" los dientes anteriores contra el
el movimiento dental deseado (véase capítulo 15).14-16 crecimiento vertical normal parece causar intrusión de
Los arcos de alambre, las placas de mordida y las culos incisivos, lo que normaliza la sobremordida. En re-
ñas oclusales son medios comunes de extrusión poste- lación con el crecimiento de las estructuras dentoalveo-
rior (fig. 16-9). Las placas de mordida impiden que los lares posteriores, estos incisivos parecen haber sufrido
dientes posteriores entren en contacto, de tal forma que intrusión (fig. 16-11). Por otro lado, en pacientes que no
permiten un desarrollo acelerado del área dentoalveo- están en crecimiento, cualquier movimiento dental ver-
lar posterior. Con frecuencia se combinan elásticos vertical produce intrusión o extrusión absoluta de los dien-
ticales con placas de mordida para obtener rápidamen- tes. Estos se reubican entre sí y respecto a sus estructu-
te la apertura de la mordida. ras de apoyo esqueléticas.
El uso de un arco de alambre de curva invertida
es otro método frecuente para el manejo de la sobre- Efecto facial de la extrusión de los dientes
mordida profunda (fig. 16-10). Estos alambres propor- posteriores Por último, debe considerarse el efecto
cionan tanto una fuerza intrusiva en los dientes anterio- de la posición vertical del diente con respecto a las di-
res como una fuerza eruptiva en los posteriores. Como mensiones faciales verticales del paciente. La erupción
las fuerzas creadas por estos arcos de alambre sugie- excesiva de los dientes posteriores aumenta la dimen-
ren, este modo de corrección de la sobremordida típica- sión vertical del paciente, con una rotación mandibular
mente produce una combinación de ambos movimien- resultante hacia atrás (fig. 16-12). En una persona que
tos dentales. no está en crecimiento, la extrusión indiscriminada de
dientes posteriores abre la mandíbula, lo que aumenta
la dimensión vertical de la oclusión, la altura de la cara
inferior, el plano del ángulo mandibular y la convexi-
dad del perfil. En casos con un plano mandibular em-
pinado y una tendencia a la mordida abierta, la extru-
sión de los dientes posteriores puede afectar en forma
adversa el aspecto del paciente y puede ser perjudicial
para la estabilidad del tratamiento en el largo plazo. La
extrusión de los dientes posteriores puede estar indica-
da en pacientes en desarrollo con sobremordida profun-
da y un plano mandibular llano.
Corrección anteroposterior
El principal objetivo en las maloclusiones que involu-
cran la relación anteroposterior entre los arcos supe-
rior e inferior es obtener un resalte normal y una rela-
Fig. 16-9. Placas de mordida para facilitar la erupción posterior. ción canina de clase I. En la mayoría de los casos, una
Fig. 16 -11. La intrusión relativa tiene lugar cuando los dientes anteriores se mantienen en su posición vertical dentro de una cara en crecimiento. Nótese que la
sobremordida profunda se corrige, pero que la posición del incisivo permanece inalterada en las sobreimposiciones regionales del maxilar y mandíbula.
relación molar de clase 1 también es una meta (fig. dientes posteriores y en sentido distal de los dientes an-
16-13). Sin embargo, en tratamientos de extracción de teriores (véase fig. 16-14, B). El anclaje anterior máxi-
un solo arco, la oclusión molar puede ser de clases II o mo requiere la protracción de los dientes posteriores en
111, dependiendo de la ubicación de las extracciones. La sentido mesial, sin retracción de los incisivos y caninos
extracción de los premolares superiores solos está diri- (fig. 16-14, C).
gida a lograr una relación molar de clase 11 y una rela- El control del anclaje se logra de varias maneras.17
ción canina de clase 1 (véase capítulo 20). Los aparatos extrabucales , como los casquetes, se pres-
criben con frecuencia para el control del anclaje. El cas-
Control del anclaje El principal factor que deter- quete se usa con la intención de afianzar los dientes pos-
mina el éxito del tratamiento es el control del anclaje. En teriores a estructuras extrabucales. Además, las fuerzas
esencia, el control del anclaje involucra la capacidad de aplicadas por la mayoría de los casquetes deben exce-
lograr un movimiento dental diferencial, en la mayoría der las magnitudes de fuerza mesiodistal de los elásti-
de los casos un movimiento mesiodistal relativo de los cos o resortes utilizados para la retracción del segmen-
dientes anteriores y posteriores (fig. 16-14). to anterior.
El anclaje posterior máximo involucra la retracción Los elásticos intermaxilares acercan los dientes su-
de los incisivos y caninos sin movimiento mesial de los periores a los inferiores y son otra manera frecuente de
premolares y molares (véase fig. 16-14, A). El anclaje re- obtener movimiento dental diferencial. La dirección del
cíproco es un movimiento igual en sentido mesial de los elástico define su vector de fuerza y la terminología usa-
Fig. 16-12. La extrusión inadecuada de los dientes posteriores produce

una rotación hacia atrás de la mandíbula. La rotación hacia atrás produ-
ce un aumento de altura facial vertical y de la convexidad facial.
Fig. 16-13. La corrección anteroposterior de la oclusión se centra en mejo-

rar el resalte y las relaciones caninas y molares.
da para describirlo . Los elásticos de clase II se unen a los
dientes maxilares anteriores y a los mandibulares pos-
teriores (fig. 16-15, A). Así, los elásticos de clase II corri-
gen una relación de clase II, proporcionando una fuerza tén Nance agrega una pequeña almohadilla acrílica a
de retracción a los dientes anteriores superiores y una un arco palatino que descansa sobre las rugosidades pa-
fuerza de protracción simultánea a los molares inferio- latinas. Este método se basa en las estructuras palatinas
res. En forma alternativa, pueden usarse ganchos elás- para ayudar a resistir la migración mesial de los molares
ticos de clase III desde los dientes anteriores inferiores durante la retracción anterior. Los escudos antilabiales
hasta los posteriores superiores , que crean una fuerza se extienden desde el molar inferior hacia adelante (en
de retracción anteroinferior y de protracción postero- dirección anterior) hasta el vestíbulo labial. Insertados
superior, para la resolución de una oclusión de clase III dentro de los tubos del casquete sobre los molares, es-
(fig. 16-15, B). tos diseños dependen de la presión del labio para pro-
La principal limitación para el uso de casquetes o ducir movimiento distal de los molares o para prevenir
elásticos como técnica de anclaje es su dependencia del el movimiento mesial molar (véase capítulo 15).
cumplimiento del paciente ; sin cooperación de éste, es- En lugar de basar el anclaje en puntos anatómicos,
tos métodos son incapaces de influir en los resultados los diseños ortodónticos de resorte y asa están destina-
del tratamiento . Se han inventado muchos enfoques dos a producir movimiento dental diferencial contro-
para eliminar el cumplimiento del paciente como un lando el sistema de fuerza aplicado a los dientes.18-22
factor crucial en el control del anclaje. En última instan- Se han sugerido diferentes diseños a resorte para pro-
cia, estas técnicas intentan establecer anclaje con dise- porcionar control del anclaje durante el tratamiento, lo
ños de aparato intraarco. que produce un sistema de fuerzas que aplica presiones
diferentes sobre los dientes anteriores versus los dien-
Anclaje intraarco Dos técnicas simples usadas tes posteriores (fig. 16-16). La característica fundamen-
para aumentar el anclaje intraarco consisten en el uso de tal de cada uno de ellos es la producción de un sistema
botones palatinos y escudos antilabiales. El arco de sos- de fuerzas que refuerza el anclaje. La selección de cual-
Fig. 16-14. El anclaje ortodóntico describe la cantidad deseada de movimiento de los dientes anteriores versus los posteriores. El anclaje máximo poste-
rior mantiene el molar y los premolares en posición, al mismo tiempo retrae los dientes anteriores. El anclaje anterior máximo mantiene la posición de los
incisivos y al mismo tiempo protruye los dientes posteriores.
quier diseño en particular queda por lo general a discre- ortodoncistas prefieren esta técnica porque se conside-
ción y supeditado a la experiencia del operador. ra que es beneficiosa para conservar la posición de los
Otro enfoque para reforzar el control del anclaje pos- dientes posteriores. Conceptualmente se considera que
terior durante el cierre de espacio consiste en la retrac- la retracción canina separada impone menos carga al
ción de los caninos por separado (fig. 16-17). Algunos anclaje, porque los dos dientes caninos están opuestos
por varios dientes posteriores en la unidad de anclaje.
Otra indicación para la retracción canina inicial es crear
espacio entre los dos caninos, para permitir la alinea-
ción de los incisivos cuando hay apiñamiento grave.
Como los objetivos de tratamiento anteroposterior
se logran por la retracción de los caninos e incisivos, es
cnn
. rc,,,,nfn kccg,r „r,c o„cI„cc;,5n c,,;.a ,.a.^c, `7o 1.,c ro_
sultados de esta fase de tratamiento. Es necesario eva-

luar tres tipos de movimientos dentales indeseables ha-
cia el final de esta fase de tratamiento (fig. 16-18): 1)
rotación endomesial de los molares, 2) inclinación del
Fig. 16-15. A, elásticos de clase II. B, elásticos de clase Pl. canino o premolar hacia el espacio de la extracción (en
Fig. 16 -16. Ejemplos de diseños de asas creados para el cierre del espa-
cio y control del anclaje.
casos con extracción del premolar) y 3) inclinación lin-

gual excesiva de los incisivos.
Debido a la fuerza mecánica que actúa en los mola-
res durante esta fase de tratamiento, estos dientes tien-
den a girar en sentido mesial. El efecto de esta rotación
es mover la cúspide mesiobucal de un molar superior
a una relación de clase II. El análisis preciso de la posi-
ción del diente puede revelar que la oclusión apropia-
da puede restablecerse corrigiendo la rotación del mo-
lar en lugar de desplazarlo en sentido distal.
El cierre de los espacios de extracción no debe consi-
derarse completo hasta haber logrado la alineación de
la raíz de los dientes adyacentes. La corrección de pro-
blemas de inclinación axial marca el principio de la si-
guiente fase del tratamiento ortodóntico. Una película
panorámica es útil para esta evaluación.
Fig. 16 -17. Retracción canina separada.
Corrección del torque

y de la inclinación axial
La corrección radicular o ubicación paralela de los ejes La observación clínica del contacto dental entre el ca-
mayores de las raíces de los dientes, como también esta- nino y el segundo premolar no es el único criterio que
blecer la inclinación apropiada de los dientes dentro de señala la finalización del cierre de espacio. Si los dien-
su hueso basal, son los principales objetivos de esta tes se han inclinado uno hacia el otro, los ápices de las
fase del tratamiento (fig. 16-19). Esta fase está dirigida raíces pueden divergir ampliamente (véase fig. 16-19).
al movimiento de segundo orden de la raíz de los dien- El paralelismo de la raíz debe evaluarse. Clínicamen-
tes adyacentes a los sitios de extracción, así como a la te, la alineación de la raíz puede evaluarse examinan-
corrección de tercer orden de la inclinación de los diendo la inclinación de las coronas del canino y premolar,
tes, ante todo los incisivos. controlando las discrepancias marginales y palpando la
Fig. 16-18. Efectos secundarios comunes del movimiento dental después

del cierre de espacio. A, inclinación del canino y premolar hacia el espa-
cio de extracción e inclinación lingual excesiva de los incisivos. B, rotación Fig. 16-19. Corrección de la inclinación axial y posición de la raíz de los
endomesial de los molares. dientes.
prominencia de la raíz de estos dientes, ante todo en los reducir la probabilidad de que se presenten interfe-
ápices. Como se dijo antes, puede ser útil una evalua- rencias oclusales. Los partidarios de cada prescripción
ción radiográfica. de bracket creen que sus diseños reducen la necesi-
La corrección de tercer orden de los incisivos crea dad de hacer demasiados dobleces personalizados en
la posición apropiada de los dientes encima del hueso un alambre de arco. Lamentablemente, la amplia varia-
alveolar de apoyo. La retracción de los incisivos pue- ción en la anatomía de cada diente hace difícil, si no im-
de inclinarlos hacia lingual, lo que crea un ángulo in- posible, semejante objetivo para un individuo determi-
terincisivo grande. El movimiento lingual de la raíz de nado. Como resultado, para obtener la alineación del
los incisivos para obtener una oclusión ideal se deno- diente apropiada el médico por lo general necesita in-
mina torque. corporar dobleces en los arcos de alambre.
La corrección del plano de tercer orden, o control
del torque, es el principal objetivo de esta fase del tra-
tamiento. Para intentar automatizar estos movimientos
Acabado y detallado oclusal
dentales se usan alambres rectangulares en un bracket Si cada uno de los pasos anteriores del tratamiento
de arco de canto preajustado. La angulación relativa de fuera ejecutado a la perfección, el acabado ortodóntico y
la ranura del bracket con respecto al eje mayor del dien- el detallado oclusal debieran ser mínimos. Sin embargo,
te proporciona un medio para que un alambre de arco la mayoría de los casos requiere atención específica a los
rectangular provoque el movimiento bucolingual de- detalles de acabado (fig. 16-21). Este refinamiento de
seado de la raíz (fig. 16-20). la posición de cada diente y de la oclusión perfecciona
Con posiciones del bracket ideales y alambres de el resultado del tratamiento.23 Como sucede en muchas
arco rectangulares grandes, los brackets están dise- disciplinas, estos refinamientos requieren un compro-
ñados para producir relaciones oclusales normales y miso del médico para obtener los mejores resultados.
Retención
El tratamiento ortodóntico activo termina con la extrac-
ción de las bandas y brackets. La fase de retención del
tratamiento es seguida típicamente por la inserción de
contenedores fijos (pegados) o removibles. Durante
la retención el objetivo es mantener las correcciones
hechas mientras se supervisa la maduración y desarro-
llo del paciente. La mayor parte de esta fase de trata-
miento es observacional, para asegurar la estabilidad en
el largo plazo.
Ningún aparato o enfoque de retención está indica-
do en todos los casos. Los aparatos removibles (conte-
nedores de Hawley) tienen ciertas ventajas sobre los fi-
jos, entre ellas: 1) variabilidad de diseños, ante todo la
opción de incorporar resortes para un movimiento den-
tal menor; 2) mejor higiene bucal, y 3) flexibilidad en la
Fig. 16- 20. La inserción de alambres rectangulares en las ranuras rectan-
gulares de los brackets produce torque o movimientos rotatorios de los cantidad de tiempo que los pacientes usan los contene-
dientes. dores. El cumplimiento es un problema importante du-
rante la retención. Si no se siguen las pautas de uso del
retenedor, puede haber una recaída de la maloclusión.
Otra desventaja de los contenedores removibles es la
Un examen sistemático de todos los aspectos del re- propensión a la rotura o la pérdida.
sultado del tratamiento identificará cualquier discre- Los contenedores pegados (fijos) son especialmen-
pancia restante.24-26 Deben evaluarse las posiciones de te populares para los dientes anteriores inferiores, en
primero, segundo y tercer orden de cada diente con res- los cuales la probabilidad de movimiento postratamien-
pecto a sus posiciones ideales; también los resultados to ortodóntico es mayor y siguen confundiendo a mu-
reales obtenidos respecto de los objetivos específicos del chos ortodoncistas por su propensión a la mala alinea-
plan de tratamiento y de los objetivos generales de to- ción. El uso de contenedores fijos puede minimizar este
dos los casos ortodónticos bien tratados (véase recua- problema. Los contenedores fijos existen en muchas va-
dro 16-1). riedades, desde barras de acero pesadas, pegadas a la
Hay una amplia gama de técnicas de acabado para superficie lingual de los caninos inferiores, hasta alam-
completar el tratamiento ortodóntico. Para el detallado bres trenzados blandos pegados a los seis dientes an-
a menudo se usan arcos de alambre de diámetro peque- teriores inferiores. Los contenedores pegados eliminan
ño, deformables (0.4 mm, de acero inoxidable) en los con eficacia la posibilidad de movimiento dental inde-
que es posible hacer dobleces finos y precisos. Como al- seable, pero tienen algunos inconvenientes. La higiene
ternativa, los alambres rectangulares de titanio beta son bucal en el área del retenedor fijo puede ser un proble-
lo bastante flexibles como para usarse al terminar, cuan- ma importante. Durante la colocación de los contenedo-
do es necesario el control de tercer orden. La sutileza de res fijos hay que tener cuidado para no crear proyeccio-
los dobleces de acabado es crítica, porque estos movi- nes o trampas de placa. Asimismo, la reparación de un
mientos dentales tienden a ser pequeños. Otra clave es contenedor fijo que se ha roto requiere tiempo y esfuer-
el conocimiento de los efectos indeseables que produce zo considerables. Por último, la durabilidad del conte-
la formación de dobleces entre brackets en un alambre nedor es un problema. Sigue siendo motivo de polémica
de arco, como los dobleces en V y en escalón, que gene- si estos contenedores deben considerarse aparatos para
ran movimientos dentales predecibles. Si se presta aten- usarse de por vida.
ción cuidadosa al tamaño y posición de estos dobleces,
puede minimizarse cualquier posible problema.27,28
Otro enfoque es usar elásticos verticales para ayudar SECUENCIACIÓN DE LA MECÁNICA
al asentamiento oclusal. Los elásticos entrelazados en-
tre los dientes posteriores, superiores e inferiores, pue- Debido a que los pacientes y sus problemas indivi-
den dirigir y acelerar la interdigitación de la oclusión. duales varían ampliamente, el tratamiento ortodón-
Estos elásticos también se pueden angular con un vec- tico por lo general no puede aplicarse en forma apro-
tor de clases II o III, según las necesidades específicas piada con unas pocas fórmulas estandarizadas simples.
durante la terminación. Cada paciente debe evaluarse en forma individual y el
C F
Fig. 16-21. Detalles de terminación. A y B, escalón oclusal para verticalizar y elevar el segundo premolar. C y D, detalles de primer orden que muestran
la rotación exomesial del segundo premolar y el primer molar, y el mejoramiento de la prominencia canina. E y F, vista oclusal que detalla la corrección
de la rotación del molar con un offset, dobleces en dedo del pie y dobleces premolares.
plan de tratamiento debe ser específico. Esto requiere un impacto importante en la eficacia de la atención y el
un análisis crítico de los problemas del paciente y una tiempo de tratamiento total. Por consiguiente, conside-
planificación meditada del tratamiento, para permitir rar mecanismos de tratamiento alternativos, seleccionar
la selección de estrategias de tratamiento alternativas. mecánicas de tratamiento apropiadas y establecer una
Por consiguiente, la secuencia de tratamiento aplicable secuencia adecuada para cada paciente específico au-
a los pacientes ortodónticos puede variar mucho entre menta al máximo los beneficios, la eficiencia y la efica-
individuos. cia del tratamiento.
La secuencia específica de las mecánicas debe selec- Uno de los desafíos atractivos de la ortodoncia es
cionarse para aumentar al máximo la eficacia del tra- la solución de problemas que requiere planificar un
tamiento. Cuando sea posible, el tratamiento puede tratamiento. La imaginación y el pensamiento creati-
"condensarse" (pueden abordarse problemas múltiples vo amplían los medios disponibles para la atención
en forma simultánea). Lo ideal es que todos los movi- centrada en el paciente. Las innovaciones desarrolla-
mientos dentales sean compatibles con los objetivos; das para problemas peculiares con frecuencia condu-
una fase de tratamiento no debe deshacer los resulta- cen a métodos superiores para proporcionar tratamien-
dos de otra anterior. Evitar la repetición de fases tiene to eficaz.
RESUMEN 5. Gianelly AA: One-phase versus two-phase treatment, Am

J Orthod Dentofacial Orthop 108:556-559, 1995.
6. Johnston LE: Growth and the Class II patient: rendering
Los pasos del tratamiento ortodóntico no deben con-
unto Caesar, Semin Orthod 4:59-62, 1998.
siderarse un protocolo inviolable. Ciertos aspectos de
7. Pancherz H: The effects, limitations and long-term dento-
él siguen caminos comunes, con objetivos intermedios facial adaptations to treatment with the Herbst appliance,
similares, pero la secuencia particular de movimientos Semin Orthod 3:232-243, 1997.
dentales y las tácticas usadas para lograrlos pueden 8. Haas AJ: Palatal expansion: just the beginning of dentofa-
variar ampliamente de un paciente a otro, como entre cial orthopedics, Am 1 Orthod 57:219-255, 1970.
un ortodoncista y otro. 9. Burstone CJ, Qin B, Morton JY: Chinese NiTi wire, Am J
El tratamiento precoz es lo mejor para los problemas Orthod 87:445-452, 1985.
esqueletofaciales severos o para prevenir problemas po- 10. Burstone CJ: Variable modulus orthodontics, Ant J Orthod
sibles, como los relacionados con la pérdida prematura 80:1-16, 1981.
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of nitinol wire, Am 1 Orthod 75:569-574, 1979.
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12. Schudy FF: The control of vertical overbite in clinical
dadoso, como también coordinación entre el diagnós-
orthodontics, Angle Orthod 38:19-38, 1968.
tico y el tratamiento. El uso de aparatos fijos depende
13. Ricketts R: Bioprogressive therapy as an answer to orth-
de una comprensión sistemática de diferentes enfoques, odontic needs: Part 1, Am J Orthod 70:241-268, 1976.
para la corrección de distintas maloclusiones. En gene- 14. Burstone CJ: Deep overbite correction by intrusion, Ant J
ral, los pasos del tratamiento incluyen: 1) la alineación Orthod 72:1-22, 1977.
preliminar, para establecer formas de arco coordina- 15. Shroff B et al: Simultaneous intrusion and retraction using
das y regulares; 2) la resolución de diferencias vertica- a three-piece base arch, Angle Orthod 67:455-456, 1997.
les, ante todo la corrección de sobremordidas profun- 16. Nanda R, Marzban R, Kuhlberg A: The Connecticut intru-
das, a fin de preparar la dentición para la retracción de sion arch, J Clin Orthod 32:708-715, 1998.
los dientes anteriores; 3) reducción del resalte a través 17. Nanda R, Kuhlberg AJ: Biontechanics of extraction space
closure: biomechanics in clinical orthodontics, Philadelphia,
de la retracción anterior, lo que requiere control cuida-
1996, WB Saunders.
doso del anclaje posterior; 4) movimientos dentales de
18. Burstone CJ: The segmented arch approach to space clo-
tercer orden, para proporcionar la inclinación del dien- sure, Ant 1 Orthod 82:361-378, 1982.
te óptima encima del hueso basal; 5) el detallado oclu- 19. Kuhlberg AJ, Burstone CJ: "T"-loop position and anchorage
sal y la terminación, que requiere un examen crítico del control, Ana J Orthod Dentofacial Orthop 112:12-18, 1997.
paciente y una apreciación exacta de los movimientos 20. Firouz T, Kuhlberg AJ, Nanda R: Efficacy of extraction
dentales finales para que la oclusión sea estética y fun- space closure by precalibrated T-springs, IOK 3:663-674,
cional, y 6) la retención destinada a mantener los efec- 1998.
tos del tratamiento y mejorar la estabilidad de los resul- 21. Thompson W J: Combination anchorage technique, Am 1
tados en el largo plazo. Orthod Dentofacial Orthop 93:363-379, 1988.
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odontic malocclusions, Ant J Orthod 80:395-410, 1981.
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clinical orthodontics , Philadelphia , 1996, WB Saunders. 26. Zachrisson BU: Excellence in finishing, Part II, J Clin
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early treatment of Class II, division 1 malocclusion: a ran- Orthop 93:59-67, 1988.
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51-61, 1998. arch, Am 1 Orthod 65:270-289, 1974.
Miclzael J. Kanellis
dentición primaria
intervención ortodóntica
manejo del espacio
caninos primarios
unilateral
hábitos digital y del chupete
hábito digital mordidas profundas
maloclusiones de clase II mordida cruzadas posteriores
escalón dista ) apiñamiento y espaciamiento
1
desarrollo de la raíz teoría psicoanalítica maloclusiones de clase III
incisivos primarios teóricos del aprendizaje desplazamiento funcional
molares primarios hábito prolongado mordida abierta anterior
El objetivo principal del manejo de los problemas orto- por caries o por un traumatismo. Debe considerarse la
dónticos en la dentición primaria es interceptar o corre- colocación de un mantenedor de espacio. La pérdida
gir maloclusiones que de otra manera se mantendrían prematura de dientes primarios puede conducir des-
o se harían cada vez más complejas en la dentición per- pués a problemas ortodónticos si el espacio resultante
manente o producirían anomalías esqueléticas. La interno es mantenido de manera adecuada. Sin embargo, no
vención ortodóntica en la dentición primaria no siem- todos los dientes perdidos en forma prematura requie-
pre impide que se presenten problemas ortodónticos en ren mantenimiento del espacio. La posibilidad de que
la dentición permanente; sin embargo, la intervención se presenten problemas ortodónticos depende de múl-
temprana puede tener ventajas importantes. La identi- tiples factores, entre ellos la edad a que tiene lugar la
ficación y tratamiento de ciertos problemas a una edad pérdida del diente y el tipo de piezas en cuestión. Para
temprana a menudo posibilita impedir el desarrollo de tomar decisiones deben considerarse tres factores: 1) el
problemas ortodónticos más serios o redirigir el creci- desarrollo de la raíz, 2) la distancia entre el diente per-
miento esquelético y mejorar la relación oclusal. El pro- manente y la cresta alveolar y 3) la posición del diente
pósito de este capítulo es identificar las situaciones y en el arco dental.
maloclusiones frecuentes en la dentición primaria, que
justifican una intervención temprana.
Desarrollo de la raíz
Cuando un diente primario se pierde en forma prema-
MANEJO DEL ESPACIO tura, el examen radiográfico puede ayudar al médico
EN LA DENTICIÓN PRIMARIA a establecer si es necesario un mantenedor de espa-
cio. Si se considera inminente la erupción del diente
El manejo del espacio es necesario cuando un niño permanente, no se requerirá mantenimiento de espa-
pierde un diente primario en forma prematura, ya sea cio. La magnitud del desarrollo de la raíz en el diente
268
Tratamiento ortodóntico en la dentición primaria Capítulo 17 269
sucesor puede ayudar a predecir cuánto tiempo tar-

dará en brotar el diente permanente. Se piensa que el
grado de desarrollo de la raíz es el factor de predicción
más confiable de aptitud para la erupción. La erupción
del diente por lo general se produce cuando la raíz ha
desarrollado el equivalente de 75% de su longitud total
futura.' Sea cual fuere la edad cronológica del paciente,
si la raíz se ha desarrollado lo suficiente en el diente
sucesor, el mantenimiento de espacio puede necesitarse
sólo durante un periodo breve o no ser necesario en
absoluto.
Distancia entre el diente permanente

y la cresta alveolar Fig. 17 -1. Mantenedor de espacio cosmético que reemplaza los incisivos
maxilares extraídos por caries.
Otro factor por considerar para pronosticar el tiempo
que tardará en brotar la pieza permanente es la cantidad
de hueso que cubre al diente sucesor (medida en radio-
grafías periapicales). Se ha demostrado que los premo- de un arco de sostén lingual inferior puede prevenir el
lares que están haciendo erupción por lo general avan- desplazamiento indeseable de los dientes (fig. 17-2). En
zan a través del hueso a razón de 1 mm cada cuatro a estos casos debe efectuarse un análisis de espacio de
cinco meses.2 dentición mixta para determinar la magnitud de la dis-
crepancia de espacio (véase capítulo 12).
La pérdida temprana de un primer molar primario
Posición del diente en el arco dental en la dentición primaria siempre es preocupante; por
sistema se recomienda el mantenimiento de espacio.
Cuando los incisivos primarios se pierden en forma
Sin un mantenimiento de espacio adecuado , la erup-
prematura, sea por caries o por traumatismo, el mante-
ción del primer molar permanente puede causar des-
nimiento de espacio por lo general no es un problema,
plazamiento mesial del segundo premolar primario.
siempre que los caninos primarios ya hayan brotado en
Además, la erupción de los incisivos externos perma-
la oclusión. Aunque la pérdida prematura de un inci-
nentes puede causar desplazamiento distal de los ca-
sivo en esta fase de desarrollo todavía puede hacer que
ninos primarios . Estos movimientos reducen el espacio
las piezas adyacentes se inclinen hacia el espacio que
disponible para el primer premolar no erupcionado. El
deja libre esa pérdida, en general la longitud del arco
mantenedor de espacio de elección en esta situación se-
global y el ancho permanecen sin cambios.3 No obs-
ría aquel con espacio de banda y asa, o de corona y asa
tante, cuando la pérdida de un incisivo primario se
(figs. 17-3 y 17-4).
produce antes que la erupción completa del canino pri-
mario, para prevenir la pérdida de espacio en el arco se
recomienda el mantenimiento de espacio; pero éste se
dificulta en estos casos, debido a la edad del paciente y
a problemas estéticos. El mantenimiento del espacio de
un incisivo a menudo se logra mejor fabricando un apa-
rato fijo que se ancla en forma bilateral a los primeros
molares primarios y que incluya prótesis dentales para
reemplazar los incisivos perdidos (fig. 17-1).
La pérdida prematura de caninos primarios por
traumatismo o por caries es relativamente rara. Más
frecuente es la pérdida prematura de caninos primarios
por la erupción de los incisivos permanentes en casos
con longitud de arco inadecuada. Si la pérdida canina es
unilateral , es común un desplazamiento en la posición
de los incisivos permanentes hacia el lado de la pérdida,
lo que crea una desviación en la línea media. La extrac-
ción del canino primario contralateral y la colocación Fig. 17-2. Arco de sostén lingual inferior.
270 Sección IV Tratamiento y consideraciones del tratamiento
Fig. 17 -3. Mantenedor de espacio de banda y asa. Fig. 17 -5. Arco de sostén Nance. F
En la dentición mixta, la decisión respecto del man- Por esta razón debe considerarse con firmeza la coloca-
■
tenimiento de espacio después de la pérdida de un pri- ción de un mantenedor de espacio después de la pérdi-
mer molar primario no es tan sencilla. Se ha sugerido da prematura de un primer molar primario, incluso en
que la pérdida de espacio que resulta de la pérdida tem- situaciones con buena interdigitación de clase 1 de los
prana de los primeros molares primarios es causada por primeros molares permanentes.
la migración mesial de los segundos molares primarios, Si la pérdida prematura de un primer molar prima-
durante la erupción de los primeros molares permanen- rio en la dentición mixta es unilateral, el mantenedor de
tes. Sin embargo, si los primeros molares permanentes espacio de elección sigue siendo uno de banda y asa o
completan su erupción y ellos están en una relación de de corona y asa. Sin embargo, si la pérdida es bilateral
clase 1 sólida (interdigitación de las cúspides), hay con- y los primeros molares e incisivos permanentes han he-
troversias respecto a si el mantenimiento de espacio es cho erupción suficiente, un arco de sostén lingual (arco
imprescindible o no.' Se piensa que la interdigitación de mandibular) o un arco de sostén Nance (arco maxilar)
las cúspides minimiza el desplazamiento mesial de los pueden ser los mantenedores de espacio preferentes
molares permanentes después de la pérdida temprana (véanse figs. 17-2 y 17-5).
de los molares primarios. No obstante, la mayor par- Cuando un segundo molar primario se pierde en
te de la pérdida de espacio en esta situación se atribu- forma prematura, el mantenimiento de espacio se reco-
ye al desplazamiento distal de los caninos primarios.' mienda prácticamente siempre. Cuando la pérdida se
produce antes de la erupción del primer molar perma-
nente, el mantenedor de espacio de elección es el apa-
rato con herradura distal (fig. 17-6). Éste está diseña-
do para guiar hacia su posición al molar permanente
no erupcionado y, si se lo construyó de manera adecua-
da, puede mantener el espacio suficiente después de su
erupción. Algunos autores han desalentado el uso del
aparato de herradura distal, debido a los problemas de
infección y de rotura, en cambio recomiendan permitir
que el primer molar permanente haga erupción antes de
colocar un mantenedor de espacio.6 Este procedimiento,
sin embargo, a menudo lleva a pérdida de espacio y a
la necesidad de tratamiento ortodóntico activo después
de la erupción. Hay casos ocasionales en que la herra-
dura distal puede estar médicamente contraindicada, se
han descrito en la bibliografía aparatos de presión alter-
nativos (fijos o removibles).7 Éstos aplican presión sobre
los tejidos blandos exactamente por delante de los mo-
Fig. 17 -4. Mantenedor de espacio de corona y asa. lares permanentes no erupcionados, sin penetrar en los jt
caso a otro, dependiendo de una amplia gama de va-

riables, como son las que incluyen el hábito real, la du-
ración e intensidad del hábito, y la relación dental y es-
quelética inherente. Algunas de las secuelas negativas
relacionadas con el hábito digital prolongado son una
mayor incidencia de mordida abierta anterior, protru-
sión de los incisivos maxilares, relación canina de clase
II, relación molar con escalón distal, mordida cruzada
posterior, incompetencia labial, aumento de la presión
lingual y problemas de dicción.'-10
Después de abandonar el hábito siguiente, existe cier-
ta corrección espontánea de la maloclusión. La magni-
tud de la autocorrección de las maloclusiones varía en
función de la edad del paciente en el momento de aban-
Fig. 17 -6. Mantenedor de espacio con herradura distal después de la erup- donar el hábito, así como de la gravedad de la maloclu-
ción del primer molar permanente. sión resultante del hábito. En general hay una dismi-
nución de la mordida abierta dental y una disminución
de la proclinación de los incisivos maxilares.8 Las alte-
raciones anteroposteriores dentales y esqueléticas aso-
tejidos blandos. Se prefieren antes que los aparatos fi- ciadas con el hábito digital prolongado o causadas por
jos en la dentición primaria cuando tanto los primeros él (p. ej., una maloclusión de clase II) tienen más pro-
como los segundos molares primarios se han perdido babilidades de autocorregirse que los cambios denta-
en forma prematura. les anteriores.
La decisión de interferir con un hábito de succión
no nutritiva en la dentición primaria debe basarse en
los factores siguientes: 1) si el hábito digital se vincu-
HÁBITOS DIGITAL Y DE CHUPETE la con una relación molar con escalón distal (maloclu-
(CHUPÓN) sión de clase II en desarrollo), la maloclusión esquelé-
tica en general empeora mientras el hábito continúa; 2)
Hay una controversia considerable acerca de la suc- si el niño está desarrollando una maloclusión de clase
ción del pulgar u otros dedos y el chupete (chupón o III o es prognático, se piensa que los hábitos digitales
pezón de goma) (succión no nutritiva), respecto del son menos perjudiciales y que, de hecho, incluso pue-
posible daño que estos hábitos digitales y del chupete den ser beneficiosos para el desarrollo dental," y 3) las
representan para la oclusión en desarrollo y de las reco- mordidas abiertas anteriores secundarias al hábito di-
mendaciones de tratamiento. En la primera y segunda gital por lo regular no necesitan ser tratadas porque en
infancias la succión no nutritiva se considera un hecho general hay corrección espontánea después de abando-
normal." La mayoría de los niños supera la necesidad nar el hábito, sobre todo si éste cesa antes de los nue-
de la succión no nutritiva hacia los tres años de edad. ve años de edad.12
La teoría psicoanalítica sugiere que los niños que con- Deben tenerse en cuenta varios factores antes de de-
servan el hábito mucho después de esta edad tienen cidir si se trata de un hábito digital: 1) la magnitud
algún "trastorno psicológico subyacente". Los teóri- de la maloclusión: si no hay ninguna maloclusión aso-
cos del aprendizaje , sin embargo, consideran que la ciada con un hábito digital prolongado, parece haber
succión no nutritiva es un hábito aprendido y no creen pocas razones dentales para intervenir; 2) posibilidad
que necesariamente sea un signo de problemas psíqui- de autocorrección de la maloclusión: incluso si la au-
cos. En su revisión de la bibliografía, Johnson y Larson8 tocorrección no es probable, es importante compren-
concluyeron que hay signos significativos que apoyan der que el tratamiento ortodóntico subsiguiente tendrá
la teoría del aprendizaje sobre la teoría psicoanalítica, mayor estabilidad una vez que cesa el hábito causal, y
pero que en algunos pacientes un hábito prolongado 3) la actitud del niño: en todos los casos es importante
puede ser resultado de problemas psíquicos o emocio- para el niño que se lo involucre en la toma de decisio-
nales subyacentes. Por consiguiente, es importante para nes, para que éste no considere la intervención como
el médico distinguir a los niños con perturbaciones psí- un castigo.
quicas potenciales de los que tienen hábitos "vacíos". Cuando se recomienda el tratamiento del hábito se
Los hábitos prolongados pueden tener efectos per- ha sugerido que el momento de llevarlo a cabo se de-
judiciales sobre la oclusión, cuya magnitud varía de un termine caso por caso.18 En la mayoría de los casos el
tratamiento para un hábito de succión no nutritiva pro- das las características de clase II de la dentición pri-
longado debe comenzarse entre la edad de cuatro años maria se mantienen o empeoran durante la transición
y la erupción de los incisivos permanentes.13 hacia la dentición mixta. Por consiguiente, las maloclu-
Las opciones de tratamiento pueden incluir la re- siones de clase II en la dentición primaria deben con-
lajación y la imaginería , la modificación de conduc- siderarse factores de predicción de maloclusiones de
tas (por medio de premios , estímulos y recordatorios) clase II en las denticiones mixta y permanente (véase
y el tratamiento con aparatos .13-16 En un estudio de 65 capítulo 5).
sujetos con hábito digital, de edades entre cuatro y 12 El tratamiento para corregir las maloclusiones de cla-
años, Davidson y col.17 encontraron que el tratamiento se II puede comenzarse en la dentición primaria, aun-
con aparatos usando una reja palatina (véase fig. 17-14) que hay pocas pruebas publicadas acerca de la eficacia
era más eficaz que la terapia psicológica . De los 22 ni- de largo plazo del tratamiento de este tipo de maloclu-
ños que fueron tratados con reja palatina en el estudio sión en niños tan chicos. La inmensa mayoría de las de-
de Davidson, 100% abandonaron el hábito en el lapso cisiones de tratamiento en maloclusiones de clase II se
de 10 meses. toma en las denticiones permanentes mixta y temprana
(véase capítulo 20).
Algunas maloclusiones de clase II graves son conco-
MALOCLUSIONES DE CLASE II mitantes de ciertos trastornos genéticos o congénitos,
como es el síndrome de Pierre Robin, en el que se pro-
Las maloclusiones de clase II que se desarrollan en la duce maloclusión de clase II a causa de mandíbula mi-
dentición primaria típicamente se asocian con una rela- crognática.
ción de plano terminal con escalón distal de los segun-
dos molares primarios (fig. 17-7). Otros factores de iden-
tificación son una relación canina primaria de extremo a MALOCLUSIONES DE CLASE III
extremo o de clase 11 y un resalte o sobremordida exce-
sivos. Las causas de las relaciones molares de clase II Las maloclusiones de clase III en desarrollo se expre-
pueden ser genéticas o ambientales. Como se mencionó san clínicamente como una mordida cruzada anterior
antes, los niños con hábitos digitales persistentes tienen en la dentición primaria. Pueden ser dentales, funciona-
una incidencia más alta de relaciones molares y caninas les o esqueléticas. La radiografía cefalométrica suele ser
de clase II, y resaltes mayores que aquellos sin hábito útil para establecer la distinción entre problemas den-
de succión.18-1' tales y esqueléticos, además de que se han establecido
La asociación entre las maloclusiones con escalón normas cefalométricas para este grupo de edad (véase
distal en la dentición primaria y las maloclusiones de capítulo 11).21-23 Para ayudarse en el diagnóstico el clí-
clase II en la dentición mixta y permanente está bien nico debe evaluar los parámetros siguientes: el perfil
documentada. Baccetti y col.20 han demostrado que to- del paciente, la inclinación del maxilar e incisivos man-
dibulares, y la presencia de un desplazamiento fun-
cional entre la relación céntrica y la oclusión céntrica.
Las mordidas cruzadas anteriores dentales se presen-
tan a menudo con interferencia de incisivos de extremo
a extremo, lo que produce un desplazamiento funcio-
nal de la mandíbula hacia adelante. En las maloclu-
siones de clase III esqueléticas a menudo es imposible
manipular la mandíbula a una relación de incisivos de
extremo a extremo.
Varios autores han recomendado que las mordidas
cruzadas anteriores dentales en la dentición primaria
se corrijan cuando se identifican, para favorecer el de-
sarrollo dental normal y un desarrollo esquelético más
favorable .24-26 Para la corrección de mordidas cruza-
das anteriores dentales pueden usarse planos inclina-
dos y aparatos acrílicos removibles (figs. 17-8 a 17-11).
Las mentoneras y las máscaras (caretas) completas de
tracción inversa (fig. 17-12) pueden usarse para tratar
Fig. 17 -7. Relación de plano terminal con escalón dista) en la dentición pri-
las maloclusiones de clase III esqueléticas (véase capí-
maria (altamente predictiva de maloclusión de clase II en la dentición per-
manente). tulo 21).27-30
Fig. 17 -8. Mordida cruzada anterior en la dentición primaria. Fig. 17 -10. La cobertura acrílica de las superficies oclusales "abre" la mor-
dida cruzada anterior mientras se usa el aparato.
MORDIDA ABIERTA ANTERIOR

La mordida abierta anterior en la dentición primaria es
la maloclusión más frecuente relacionada con la succión
digital y de chupetes persistente (fig. 17-13).31 Fukuta y
col.31 informaron una mayor tendencia a las maloclusio-
nes en la dentición permanente en niños que persisten
en los hábitos digitales después de los cuatro años.
Se cuenta con muchas intervenciones para tratar las
mordidas abiertas anteriores causadas por un hábito di-
gital o de chupete. Como se manifestó antes, las opcio-
nes de tratamiento varían desde dar al niño más tiem-
po para abandonar el hábito, pasando por tratamientos
conductuales para abandonar el hábito, hasta colocar
un aparato fijo inactivo para desalentar el hábito. El
Fig. 17-11. Después de la corrección de una mordida cruzada anterior, la
aparato por lo general consiste en dos bandas ortodón- sobremordida y el resalte positivos a menudo hacen innecesaria la reten-
ticas en los segundos molares primarios y una reja pala- ción.
Fig. 17 -9. Aparato maxilar removible diseñado para corregir la mordida Fig. 17-12. Gemelos idénticos, con maloclusiones de clase III esqueléticas,
cruzada anterior. usando máscaras faciales de tracción inversa.
Fig. 17 -13. Mordida abierta anterior asociada con el uso del chupete (chu- Fig. 17 -15. Paciente de cuatro años que se presentó con morc
pón). funda y cuyo motivo de consulta era el encaje, el desgaste y loi
de cabeza,
tina que cubre la parte anterior del paladar (fig. 17-14). ria incluyen choque con la mucosa palatina, df
El tratamiento ortodóntico activo de las mordidas abier- excesivo, encaje y dolores de cabeza si se conside
tas en la dentición primaria suele requerir un aparato son secundarios a la mordida profunda (figs. 1
removible. No están bien documentados los resultados 17-18).
clínicos en el largo plazo de estos tratamientos.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOI

MORDIDA PROFUNDA
Las mordidas cruzadas posteriores son relativa
Las mordidas profundas anteriores en la dentición pri- frecuentes en la dentición primaria, con incidenci
maria son bastante frecuentes, pero es raro que se tra- van de 7 a 17%.32 Se piensa que son de origen gt
ten. Pueden asociarse con la presencia de maloclusiones o hereditario, o bien son causadas por hábitos
de clase II en vías de desarrollo. Como sucede con las les o de chupete prolongados. Desde el punto d
maloclusiones de clase II, las decisiones de tratamiento clínico, la mayoría de las mordidas cruzadas sc
se posponen típicamente hasta la dentición mixta. Las laterales cuando los dientes están en oclusión cÉ
indicaciones para el tratamiento en la dentición prima- Pero, en realidad, la inmensa mayoría de las mc
Fig. 17 -16. Aparato con tablillas mandibulares removible, diseñ

Fig. 17 -14. Aparato fijo de reja palatina para desalentar el hábito digital. aumentar la dimensión vertical.
Fig. 17 -17. Paciente con el aparato colocado. Fig. 17 -19. Mordida cruzada posterior unilateral causada por estrecha-
miento maxilar bilateral y desplazamiento funcional (nótese la discrepan-
cia de la línea media).
cruzadas unilaterales en la dentición primaria son el

resultado de un arco maxilar bilateralmente estrechado,
con un desplazamiento funcional.33 El estrechamiento prano en estos casos es establecer una simetría esque-
bilateral del arco maxilar conduce a contactos prema- lética que permita un crecimiento y desarrollo dental
turos en el cierre (típicamente en el área canina) y a un más normales.
desplazamiento funcional hacia un lado, lo que permite Cuando se dejan sin tratar, las mordidas cruzadas
la interdigitación máxima de los arcos. Una caracterís- posteriores de la dentición primaria raramente se auto-
tica diagnóstica importante de la mordida cruzada pos- corrigen.3s,36 Por otro lado, cuando la corrección se lo-
terior unilateral, resultante de un estrechamiento maxi- gra en la dentición primaria, es probable que los dientes
lar bilateral y un desplazamiento funcional, es que en permanentes hagan erupción en una mordida cruzada
forma típica tiene una discrepancia en la línea media en posterior. Sin embargo, no puede haber ninguna garan-
oclusión céntrica (fig. 17-19). tía acerca de los resultados, porque pueden presentarse
Algunos autores creen que las mordidas cruzadas trastornos funcionales en la dentición permanente.32,34,37
posteriores unilaterales con desplazamiento funcional Es necesario advertir a los padres esta posibilidad.
deben tratarse en la dentición primaria, para preve- El tratamiento de la mordida cruzada posterior en
nir el posicionamiento asimétrico de los cóndilos y el la dentición primaria es relativamente simple y prede-
crecimiento asimétrico.34 La meta del tratamiento tem- cible. La mordida cruzada puede corregirse, en algu-
nos casos, desgastando selectivamente los caninos pri-
marios. Un estudio longitudinal realizado por Kurol y
Berglund3s demostró que 64% de las mordidas cruza-
das posteriores identificadas en la dentición primaria
pudieron corregirse con desgaste selectivo. Sin embar-
go, Thilander, Wahlund y Lennartsson36 encontraron
que la corrección completa de la mordida cruzada pos-
terior con desgaste selectivo sólo podía lograrse en 27%
de los niños. Belanger39 describió las bases racionales
y las indicaciones para equilibrar la dentición prima-
ria, específicamente cuando el ancho del arco maxilar
es igual o mayor que el del arco mandibular. La técni-
ca que recomienda Belanger39 incluye una "eliminación
de esmalte bastante agresiva" en los caninos primarios
del lado afectado y en los molares primarios, si es nece-
sario, usando un buril de diamante.
Otra opción de tratamiento consiste en el uso de un
Fig. 17-18. Se ha logrado un aumento de la dimensión vertical. A medida
que los dientes permanentes hacen erupción, el aparato continúa usándose aparato fijo o removible. Los aparatos fijos capaces de
hasta que se alcanza la oclusión de los molares permanentes. corregir la mordida cruzada posterior en la dentición
mesiodistal de los dientes primarios y permanentes,

la longitud del arco disponible en las denticiones prii
ria y permanente. Sin embargo, la exactitud con que p
den predecirse las relaciones permanentes del tam,
de los dientes-longitud del arco en pacientes de
minados es relativamente baja. Debido a esta obsei
ción, en general no se recomienda efectuar interven
mecánica en la dentición primaria con la finalidad
corregir problemas en las relaciones mencionadas."`
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45-51, 1988.
CAPÍTULO 18
Guía de la oclusión en la dentición mixta:

procedimientos de extracción seriada
T. M. Graber
extracción guiada retracción gingival equilibrio neuromuscular análisis del espacie
filosofía del tratamiento resorción de la raíz pasivo de los incisivos afilado
no yatrogénico discrepancia ente tamaño espacio de deriva
sistemas estomatognáticos de los dientes y longitud plano terminal recto
pérdida de hueso de la del arco erupción ectópica
cresta homeostasis curva de Spee
HISTORIA DE LA GUÍA DE LA OCLUSIÓN exacta. Demasiado tiempo hemos estado "enamore

de las denominadas normas cefalométricas . Literal
EN LA DENTICIÓN MIXTA
te, hemos emulado al posadero mítico, Procrustes,
mos metido a todos los pacientes en el mismo cl
Ha habido una tendencia creciente a confinar el manejo
de fuerza diagnóstico y mecánico.
ortodóntico a un intervalo de tiempo lo más estrecho
No hay la menor duda de que los ortodoncist¿
posible. Nunca fue más evidente que ahora la autoridad
ben examinar a la mayoría de los niños que rond¿
del antiguo adagio "Al que madruga Dios lo ayuda".
siete años y determinar lo que es mejor y si está
Los nuevos y eficaces aparatos de aplicación de fuer-
cado un tratamiento (y cuándo) para esta conste]
zas leves con fricción reducida, el mayor énfasis en el
particular de problemas ( fig. 18-1). Puede seguí
movimiento dental, el menor énfasis en la guía del cre-
cimiento y las advertencias firmes por parte de consul- prudente consejo de uno de los más grandes 1
tores con intereses financieros para reducir la atención mecánicos y ortodoncistas de todos los tiempos,
del paciente a un periodo lo más corto posible, se han les Tweed:1
usado como razones para oponerse a cualquier enfo-
que que implique más de una fase de tratamiento. Cuanto más aprendamos acerca del crecimiento y
posibilidades, de las influencias de la función en la d
Inevitablemente, semejante enfoque hace hincapié en
tición en desarrollo y de la posición mesiodistal non
los factores biomecánicos y subestima los aspectos bio-
de la dentición en su relación con los huesos maxila
lógicos de la ortodoncia.
y estructuras de la cabeza que le sirven de base, ta
Incluso con el gran conocimiento y la investigación
mejor entenderemos cuándo y cómo se debe interv€
continua sobre el crecimiento de las estructuras dentofa-
en la guía de los procesos de crecimiento, para quo
ciales, las variaciones individuales hacen que cualquier naturaleza pueda aproximarse mejor a su plan de cn
proyección absoluta del desarrollo del esqueleto y la miento para cada paciente. En otras palabras, el cona
dentición sea una aproximación más que una plantilla miento reemplazará en forma gradual a la mecánica
278
Guía de la oclusión en la dentición mixta: procedimientos de extracción seriada Capítulo 18 279
Fig. 18-1. Ejemplo excelente de un caso grave de discrepancia de tamaño entre dientes y mandíbula, en el que la maloclusión se dejó avanzar hasta la
madurez sin los beneficios de una intervención de extracción temprana. La extracción seriada pudo reducir en 50% el tratamiento con aparatos e impedir
que el sistema muscular se desarrollara en condiciones demasiado desfavorables. Es el tipo de caso en que la extracción seriada hace su mayor contribu-
ción, no sólo a la salud dental y al equilibrio facial, sino también en términos de una reducción considerable de la cantidad de movimiento dental necesa-
rio. (De Graber TM. Current orthodontic concepts and techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.)
y en un futuro no muy lejano la inmensa mayoría de los yatrogénicas ( pérdida de hueso de la cresta , retracc
tratamientos ortodónticos se llevará a cabo durante el gingival y resorción de la raíz ).7,12" 3 --3' Las deman
periodo de la dentición mixta de crecimiento y desarro- judiciales no son necesarias para recordarnos las p
llo, y antes de la edad difícil que es la adolescencia. bles consecuencias perjudiciales.
Charles Tweed' recibió la influencia de dos de los

mismos investigadores y médicos que contribuyeron a
establecer mi filosofía de práctica al comienzo de mi ca-
Base racional de la extracción
rrera: Birger Kjellgren,2 de Suecia, y Rudolph Hotz,' de seriada
Suiza. Nadie puede hacer justicia a los procedimientos El tratado detallado de Dale sobre las ramificaciont
de extracción guiada sin leer sus publicaciones. Sus ar- técnicas de la extracción seriadas o guía de la erupc;
chivos de largo plazo son tan válidos y sus conclusiones cubre todos los tipos de maloclusión. Por otro lado,'
tan apropiadas como cuando fueron escritas. En el dece- capítulo trata principalmente de las maloclusiones
nio de 1950, les presenté a Tod Dewel,4-8 quien también clase I. Los elementos esenciales del sistema estor
se transformó en un discípulo de la extracción seriada tognático están en equilibrio, pero hay una malo)
manejada en forma apropiada. Al mismo tiempo, Ha- sión causada por una discrepancia entre el tamaño
yes Nance,9 John Heath10 y Z. Bernard Lloyd" siguieron los dientes y la longitud del arco. El objetivo es co
gran parte de sus enseñanzas para su guía de la denti- gir las irregularidades dentales, manteniendo al mis
ción mixta. El diagnóstico de la extracción seriada y los tiempo el equilibrio multisistémico y la mejor arme
procedimientos terapéuticos, que eran capítulos impor- facial posible.
tantes en los primeros libros de texto, fueron ampliados Con todo el énfasis que se pone en la actualidad
por Warren Mayne.'2.13 las abrazaderas invisibles, los anclajes cerámicos y
Los trabajos de Karl Sandstedt'4 de Suecia, en 1904, aparatos estéticamente aceptables en los pacientes ac
de Noyes,15 en 1912, de Oppenheim,111 de Alemania, en tos, la mejor manera de esconder los aparatos es usas
1911, y de Weinmann y Sicher,17 de Austria, en la déca- durante el menor tiempo posible, con un potencial
da de 1920, permiten comprender que su investigación trogénico mínimo. Ese objetivo se logra con una exti
biológicamente fundada fue la base para el énfasis ac- ción seriada bien manejada (fig. 18-2).*
tual en una filosofía de tratamiento no yatrogénico. En términos sencillos, la maloclusión es como
Esto no minimiza las contribuciones de Noyes del aná- ner una casa de cinco cuartos montada en cimier
lisis detallado de los cambios hísticos asociados con el para cuatro. El conocimiento del crecimiento y dt
movimiento dental, en 1912, ni la de Albert Ketcham,18 rrollo ayuda a lograr un diagnóstico apropiado y a
cuyo trabajo pionero sobre resorción de la raíz todavía tuar terapéuticamente en el momento correcto. La d
es válido. En seguida, detrás de estos gigantes de la or- Sión siempre se basa en lo que es mejor para el pacie]
todoncia se encuentra Axel Lundstróm,19 de Suecia. como también en lo que se asocia con menor posil
Aunque Benno Lischer211 delineó el papel de la estruc- dad de producir daño, hace uso de ese fenómeno fun
tura neuromuscular en su texto de ortodoncia de 1912, mental llamado homeostasis o adaptación espontár
fue Lundstróm19 el que enfatizó las relaciones entre los y no se limita a un esquema de tratamiento arbitr<
tres sistemas: diente, músculo y hueso. Esto lo llevó a basado en consideraciones de eficacia del consulto
un conflicto con Angle21 y sus seguidores, quienes re- De ninguna manera es éste un enfoque intermedio.
currían a la expansión para conservar todos los dientes, necesidad de un diagnóstico completo es tan granel
con independencia de la magnitud del apiñamiento. La mayor que para el tratamiento con anclajes múltil
oclusión era el objetivo principal, como lo ilustraban los en una sola fase convencional. La revaluación contii
bellos restos antropológicos de sus escritos (el cráneo de del diagnóstico, en particular la estimación de la dise
Broomell y el de Ravenscroft-Summa-Angle en la sépti- pancia entre el tamaño de los dientes y la longitud
ma edición, llamado Vieja gloria).-' arco (véase capítulo 12) resulta esencial durante la 1
Si este abandono de un equilibrio apropiado de los de guía oclusal. También es vital el conocimiento c1
sistemas estomatognáticos fuera historia, podría per- pleto de la formación y desarrollo de los dientes, f
donarse. Sin embargo, el renacimiento de la mecanote- aplicar los procedimientos interceptivos en el morr
rapia de expansión, con aparatos más nuevos y efica- to adecuado.
ces, ignora las amargas lecciones que proporcionan los Aunque a primera vista la extracción seriada p,
estudios de largo plazo: los dientes desplazados fuera ce simple y económicamente conveniente, no es es
de su base apical por una fuerza neuromuscular exce-
siva es improbable que sean estables a la larga. Más
preocupante todavía es que sean probables las secuelas # Referencias 1-7,10,11,13,23-27,30,35-44-
aso.-14,11-11 La mayoría de la críticas hechas a este enfo- función respiratorias, las estructuras óseas y los propios
ue en el pasado se basaban en un diagnóstico inade- dientes. Las implicaciones dinámicas no pueden ser
uado, tanto al principio como durante los tres a cinco exageradas. Los dentistas están acostumbrados a mirar
ños de observación y guía interceptiva, seguidos de los dientes en un articulador, e ignoran los elementos
n tratamiento exhaustivo. Por el contrario, este enfo- asociados de las áreas craneofacial y cervical, y su posi-
ue de mecanoterapia es eficaz, no yatrogénico, estéti- ble influencia en la morfología definitiva. En pacientes
amente satisfactorio y capaz de producir los mejores con maloclusiones de clase I la naturaleza ha llegado a
>sultados posibles y más estables .47-50 un equilibrio neuromuscular en ese momento en par-
ticular. En los procedimientos de extracción seriada este
equilibrio normal es aceptado y el dentista intenta man-
/ENTAJAS DE LA EXTRACCIÓN SERIADA tenerlo. Un enfoque mecanicista, basado en el articula-
dor consiste en ignorar todo salvo el sistema dental y el
n la región bucofacial el sistema estomatognático está alineamiento de los dientes.
itegrado por varios componentes que pueden afectar Aunque los procedimientos de extracción guiada
1 patrón morfogénico y el desarrollo facial; entre ellos pueden ser beneficiosos en pacientes con maloclusio-
estaca la envoltura neuromuscular dinámica (inclui-
os todos los músculos contiguos), las estructuras y la El texto continúa en la página 287
;. 18-2. Caso atendido por vez primera a la edad de ocho años, con apiñamiento grave y protrusión bimaxilar moderada. Se extrajeron los cuatro caninos
imarios, a lo que siguió la extirpación de los primeros molares primarios y los primeros premolares. Nótese el alto ángulo del plano horizontal Frankfort-
ino mandibular, así como el destramado menor al promedio de los incisivos inferiores durante la secuencia de la extracción. Se necesitaron nueve meses
tratamiento con aparatos para lograr el resultado final. Es interesante comparar este caso con la maloclusión no tratada de la madre. (De Graber TM.
irrent orthodontic concepts and techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.) (Continúa.)
Fig. 18 -2. Continuación. Véase pie en la página anterior.

Guía de la oclusión en la dentición mixta : procedimientos de extracción seriada Capítulo 18 283
Fig. 18-2. Continuación. Véase pie en la página 281

Fig. 18 -2. Continuación. Véase pie en páSina 281

Fig. 18-2. Continuación. Véase pie en página 281.

Fig. 18 -2. Continuación. Véase pie en página 281.

de los cambios dentales desde la dentición primaria a la

Principales beneficios de la guía mixta y la permanente se presenta en el capítulo 5.
por extracción
1. Inducción natural de movimiento y alineación de Pasivo de los incisivos y cambios

dientes anteriores con apiñamiento grave. relacionados en los arcos dentales
2. Mejor salud de los tejidos participantes.
3. Mejor estado psíquico y cumplimiento del paciente, El aumento de la masa dental anterior durante el
gracias a la mejor alineación. periodo de dentición mixta, después de la erupción de
4. Reducción de la carga de trabajo y del esfuerzo de los dientes permanentes, no podría acomodarse en la
tratamiento para el médico y, probablemente, de la longitud de arco disponible a menos que la naturaleza
inversión monetaria del paciente. haga ciertos ajustes para lograr el calce y mantener el
5. Menos riesgo de daño yatrogénico. equilibrio dinámico. Según Black,53 los cuatro incisi-
vos permanentes maxilares son, en promedio, 7.6 mm
más grandes que sus predecesores primarios. En el seg-
mento incisivo mandibular, los sucesores permanentes
son 6.0 mm mayores (figs. 18-4 a 18-6). Esta diferen-
nes de clases II y III bien seleccionados, es un tema que cia, que Warren Mayne denominó pasivo de los incisi-
supera el alcance del presente capítulo. En pacientes con vos,36 varía mucho de una persona a otra. Ésta es sólo
estos tipos de maloclusiones existen patrones funciona- una de las razones por las que la American Association
les anormales y de adaptación que deben modificarse. of Orthodontists recomienda que un niño sea atendido
Por otro lado, en la mayoría de los pacientes con una hacia los siete años de edad, no para colocarle aparatos
maloclusión de clase I, la envoltura neuromuscular es sino para realizar una evaluación diagnóstica de proble-
normal y debe permanecer así. La preocupación princi- mas potenciales, y determinar el momento y régimen
pal es el sistema dental. óptimos de tratamiento (fig. 18-7). El pasivo de los inci-
sivos muestra en forma espectacular el desafío de inten-
tar encajar dientes más grandes en un apoyo alveolar
previo más pequeño.
DESARROLLO DENTAL, OCLUSIÓN
Y MALOCLUSIÓN
En un estudio exhaustivo realizado en conjunto por la Factores que permiten o impiden la
Universidad de Toronto y el grupo Burlington Study, alineación adecuada de los dientes
los hallazgos indicaron que sólo 34% de todos los niños permanentes en erupción
de tres años tienen una oclusión normal. La tasa cae a
sólo 11% a los 12 años de edad. Se ha atribuido a los
1. Espaciamiento interdental de los incisivos primarios.
factores del ambiente local 23% de esa reducción. De 2. Cambios en el ancho del arco intercanino.
los 2/3 restantes de niños de tres años sin oclusión nor- 3. Aumento de la longitud del arco a través de una
mal, 41% tenían maloclusión de clase 1, 23% clase II y ubicación más bucal o labial de los sucesores
sólo 2% tenía maloclusión de clase III. Hacia los 12 años permanentes.
el porcentaje de pacientes con oclusión de clase 1 había 4. Variación favorable de las relaciones de tamaño
aumentado a 55%, en tanto que 32%, tenían oclusión de entre los dientes primarios y los permanentes. 31,,14,55
clase II y 2% de clase 111.11 Se estima que a los tres años
de edad, 2/3 de todas las maloclusiones son heredi-
tarias. Por tanto, es probable que aquellos que tienen
maloclusiones de clase I predominantes sean los que Espaciamiento interdental El espaciamiento in-
más se beneficien de una extracción seriada dirigida a terdental de los dientes primarios, esté presente o no,
la discrepancia entre tamaño de los dientes y longitud no cambia en esencia desde el momento de termina-
del arco. Antes de embarcarse en una descripción de la ción de la dentición primaria hasta que los incisivos per-
disciplina diagnóstica, resulta esencial abordar el desa- manentes empiezan a hacer erupción.* El espaciamien-
rrollo dental como una base científica para interpretar to interdental puede variar de 0 a 10.0 mm en el arco
los registros diagnósticos. El estudio clásico de Hurme52
sobre edad de erupción y su secuencia todavía es total-
mente actual (fig. 18-3). Una descripción más detallada * Referencias 1, 6, 23-25, 36, 37, 54, 56-62.
Tem
6 4'=112 Ufana
7.20
1
1w/1
Maxilar
Añ.as
Fig. 18 -3. Evaluación de la edad dental por medio de la erupció
dental (± 1 DE). (De Hurme VO. J Dent Child 1949;16:11.)
Mandíbula
5,112
6.54
Primaria Mixta Permanente

a 6.5 1 9.0 1 9.0
b 5.1 2 6.4 2 6.4
c 7.0 c 7.0 3 7.6
d 7.3 d 7.3 4 7.2
e 8.2 e 8.2 5 6.8 Fig. 18 -4. Ancho (en milímetros) de los dientes del arco maxilar. (DE
34.1 (x 2) Graber TM. Current orthodontic concepts and techniques, Filadelfia, 1969
37.9(x2) 37.0(x2) WB Saunders.)
11 II ^^
68.2 75.8 74.0
+7.6 -1.8 -1
+5.8
Primaria Mixta Permanente

a 4.2 1 5.4 1 5.4
b 4.1 2 5.9 2 5.9
c 5.0 c 5.0 3 6.9
d 7.7 d 7.7 4 6.9
e 9.9 3 9.9 5 7.1
Fig. 18 -5. Ancho (en milímetros) de los dientes del arco mandibular. (De
Graber TM. Current orthodontic concepts and techniques, Filadelfia, 1969,
30.9(x2) 33.9(x2) 32.2(x2)
WB Saunders.)
^^ II iI
61.8 67.8 64.4
1 +6.0 -3.4
+2.6
288
Arco maxilar
Diámetros mesiodistales
Centrales permanentes (9.0 mm) 18.0 mm
Laterales permanentes (6.4 mm) 12.8 mm
Ancho total 30.8 mm
Centrales caducos (6.5 mm) 13.0 mm

Laterales caducos (5.1 mm) 10.2 mm
Ancho total 23.2 mm

Pasivo (Mayne) -7.6 mm
Fig. 18-6. Diámetros mesiodistales de los incisivos maxilares y mandibulares, que
muestran los tamaños de corona diferenciales entre los incisivos primarios y los
Arco mandibular
permanentes (pasivo de los incisivos [Mayne]). (De Graber TM. Current orthodon-
tic concepts and techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.) Diámetros mesiodistales
Centrales permanentes (5.4 mm) 10.8 mm
Laterales permanentes (5.9 mm) 11.8 mm
Ancho total 22.6 mm
Centrales caducos (4.2 mm) 8.4 mm

Laterales caducos (4.1 mm) 8.2 mm
Ancho total 16.6 mm

Pasivo (Mayne) -6.0 mm
1
C D
Fig. 18 -7. Pasivos de los incisivos. A, muy favorable. B, típico. C, problemático. D, muy desfavorable. (De Graber TM. Current orthodontic concepts and
techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.)
289
290 Sección IV Tratamiento v consideraciones del tratamiento
maxilar, pero en promedio es de alrededor de 5.0 mm. tes. 5667,59-62,64-67 ¿Cómo sucede esto? ¿Se trata realmer
En el arco mandibular puede ir de 0 a 6.0 mm, con un de crecimiento?*
promedio de 3.0 mm. Esta es una de las primeras ob- Entre las denticiones primaria y mixta hay un a
servaciones que deben hacerse en el paciente joven. La mento del ancho del arco entre los caninos primar¡
falta de espaciamiento interdental suficiente (fig. 18-8) (fig. 18-10).59 Sin embargo, este aumento es el car
debe considerarse un impedimento serio para lograr la bio más variable, diagnóstica mente imprevisible, de
alineación normal, a menos que haya una interacción fa- dentición mixta. Las curvas de crecimiento de los aro
vorable con otros factores. Para superar la falta de espa- maxilares para varones y mujeres se presentan en la
ciamiento es necesaria una respuesta de crecimiento de gura 18-11. Nótese que los cambios en las curvas de 1
los arcos dentales mayor que el promedio, o bien, dien- anchos intercaninos se correlacionan con el momen
tes permanentes sumamente pequeños. Otra alternativa del intercambio de la dentición mixta tardía a la de
exige que los dientes permanentes asuman una posición tición permanente temprana. En el arco mandibular,
mucho más anterior que lo normal, obtenida mediante erupción de los caninos y el cambio de ancho se prod
mecanoterapia ortodóntica, lo que puede poner en ries- cen antes (fig. 18-12).
go su estabilidad (fig. 18-9). Moorrees y col. 1,1.63-66 en su investigación longituc
Hasta este punto, y con fines ilustrativos, el tama- nal, demostraron la existencia de dismorfismo sexual(
ño dental promedio citado es el propuesto por Black.53 el ancho intercanino. El aumento promedio del ancl
Sin embargo, otros estudios dan cifras algo diferentes intercanino maxilar para los varones, medido entre 1
que toman en cuenta la variabilidad étnica. Es claro que puntas de los caninos entre los dos años y los 18 años c
son pocos los pacientes que representan el promedio, de edad, es de casi 6 mm. En las mujeres el aumento ent
manera que sus medidas individuales específicas deben los dos y los 12 años de edad es de 4.5 mm (fig. 18-1Í
servir para el análisis de su propio caso. 56-58,63 En el arco mandibular (véase fig. 18-12), el par (
curvas superiores representa los cambios del ancho i
Cambios del ancho de arco intercanino intercanino desde los tres años hasta la madurez. La líni
contables estudios clínicos de modelos dentales han
demostrado un aumento en el ancho intercanino en
el momento de la erupción de los incisivos permanen- Referencias 2, 12, 35, 40, 56, 59, 68, 69.
Fig. 18-8. Manifestación temprana de una discrepancia dientes-mandíbula. Aunque hubo un aumento moderado del ancho intercanino (2.0 mm) duras
la erupción de 21/12, fue insuficiente para permitir la alineación y ubicación de los incisivos permanentes. El caso requiere ahora un análisis cuidado.
que involucra la consideración crítica de. 1) el espacio de deriva existente, 2) el estado presente de equilibrio facial y 3) la capacidad del médico p
aumentar la longitud del arco hacia atrás con aparatos, con el fin de elegir el mejor programa de tratamiento. (De Graber TM. Current orthodontic tones
and techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.)
Fig. 18-9. Caso tratado por primera vez a la edad de cuatro años, con lo que, según los padres, era una excelente oclusión caduca. Sin embargo, deben
notarse los muy pequeños incisivos caducos inferiores, que estaban apiñados. No hubo prácticamente ningún aumento del ancho intercanino durante el
periodo de transición y este paciente a la edad de 10 años presentaba una deficiencia de longitud de arco mandibular de 8.5 mm. Debe observarse que
los incisivos permanentes superiores han brotado no sólo muy por delante de los predecesores caducos, sino que este desplazamiento anterógrado ha
continuado a lo largo del periodo de transición. (De Graber TM. Current orthodontic concepts and techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.)
Ancho canino promedio de niños

Curvas suavizadas
35
33
32
É 31
E
.c 30
o
c
29
28
27
26
25
e
24
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Fig. 18-10. Curvas suavizadas de anchos intercaninos. (De Graber TM. Current orthodontic concepts and techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.)
Años
2 4 6 8 10 12 14 16 18
28 --^
C
Caninos
26
L primarios
24
22
28
Molares
primarios
ó 26 Primeros premolares Fig. 18 -11. Distancias promedio entre antímeros en el arco dental maxilar, a difereni
edades. Líneas sólidas, varones; líneas punteadas, mujeres. las flechas indican las ec
e
des promedio de erupción de los dientes permanentes . (De Moorrees CFA. The dei
24
tion of the growing child, Cambridge , Mass , 1959, Harvard University Press.)
32
30
28
36
34
Primeros molares
32 12 l 1 L,t 1 1 1 1 1 1 1 1)
4 6 8 10 12 14 16 18
Años
Años
2 4 6 8 10 12 14 16 18
36¡-
C
15
i } Caninos
12
32
Molares
i primarios 6k
30 ----------------------
m
28 L Primeros
premolares 3
2
36 mil
34 - - •'y ------------- Mandibular Maxilar
Segundos
premolares
Fig. 18-13. Edades promedio de finalización del crecimiento intercanino.
32 (De Graber TM. Current orthodontic concepts and techn,gues, Filadelfia,
42 1969, WB Saunders.)
40
38 ocurre en tal dirección y con tal magnitud, sobre todo

durante la transición de la dentición primaria a la per-
36 C 1
2
1 1
4
1
6
1:
8
1 1
10
1 1
12
1 1 1
14
1 1
16
1 1
18
1 manente, que el resultado es un arco más grande. Esto
es válido en especial en sentido anterior, lo que permi-
Años
te el alojamiento de los dientes permanentes más gran-
Fig. 18 -12. Distancias promedio entre antímeros en el arco dental mandibu-
des, más gruesos y más prominentes.
lar a diferentes edades. Líneas sólidas, varones; líneas punteadas, mujeres. Según Moorrees y otros, 1-760'6-' entre los ocho y me-
Las flechas indican las edades promedio de erupción de los dientes perma- dio y los nueve años de edad en la mayoría de las niñas
nentes. (De Moorrees CFA: The dentition of the growing child, Cambridge,
Mass, 1959, Harvard University Press.)
se ha producido ya casi 100% del aumento previsto del
ancho intercanino del arco mandibular. En la mayoría
de los niños a la misma edad ya se ha producido alre-
dedor de 85% del aumento del intercanino mandibular
sólida muestra los cambios intercaninos en varones, y la (véase fig. 18-13). Después de los 10 años de edad, tan-
punteada, los cambios del ancho intercanino en muje- to en niños como en niñas debe esperarse poco cambio
res. Debido a la erupción más temprana de los caninos en el ancho intercanino mandibular. Esto contrasta con
mandibulares, el crecimiento del ancho del arco conti- el perfil de aumento de dimensiones intercaninas maxi-
núa prácticamente sin pausa hasta los ocho y medio o lares descrito antes.
nueve años de edad en las niñas, y hasta los 10 en los
niños. Después de este punto el ancho no supera y ni Cambios en la longitud del arco La longitud
siquiera alcanza este nivel, como se ve en el par de cur- del arco es la distancia que existe a su alrededor desde
vas superiores. la superficie más distal del último diente de un lado, a
Es conveniente hacer aquí una pausa para pregun- través de la región de contactos interproximales, hasta
tarse qué significa, con mayor precisión, "crecimiento la superficie más distal del lado opuesto (fig. 18-14). La
de los arcos". No hay ningún crecimiento del hueso in- distancia alrededor del arco desde la superficie mesial
tersticial de la base apical. Más bien, según Graber12,25 de un primer molar permanente hasta su equivalente
y Enlow,70 el crecimiento por aposición en superficies del otro lado es de la mayor importancia clínica.
determinadas produce agrandamiento de estas bases, La longitud del arco puede cambiar, y por lo gene-
mientras que al mismo tiempo tiene lugar un creci- ral lo hace, durante el periodo de crecimiento. Los cam-
miento vertical considerable del proceso alveolar. Esto bios varían en grado considerable entre individuos, y
grandes el arco maxilar anterior podría ser razonable-

mente un poco mayor (fig. 18-16). Este ajuste es un fac-
tor menor en el arco mandibular.
Variaciones en la relación del tamaño de los

dientes primarios y sus sucesores permanen-
tes El cuarto factor por considerar es la relación entre
el tamaño de los dientes primarios y el de los perma-
nentes. Un tamaño relativamente menor de los per-
manentes incrementa las posibilidades de alineación
óptima, lo que otra vez depende del equilibrio de los
otros factores recién descritos. En un individuo con
oclusión normal, el pasivo de los incisivos maxilares
Fig. 18 -14. Longitud del arco clínica, mejor conocida simplemente como
promedio es 7.6 mm, que es superado por una combi-
longitud del arco. (De Graber TM. Current orthodontic concepts and tech-
niques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.) nación de varios factores: un espacio interdental prome-
dio de 3.8 mm, un aumento del ancho intercanino de
3.0 mm y una ubicación anterior de los dientes de 2.2
mm. El pasivo de los incisivos mandibulares es de sólo
entre los arcos maxilar y mandibular. Un hecho crítico 6.0 mm y puede ser superado por un espacio interden-
que con frecuencia excesiva se pasa por alto es que en la tal promedio de 2.7 mm, un aumento de ancho inter-
mayor parte de los casos la longitud del arco realmente canino de 3.0 mm y una posición de los incisivos más
disminuye en el arco mandibular durante el periodo de anterior de 1.3 mm. Cuanto más profunda es la sobre-
crecimiento (fig. 18-15).54,57,59-61,63-66,68 Muy a menudo, las mordida, tanto mayor es la dificultad de superar el pa-
consecuencias de esta reducción de la longitud del arco sivo de los incisivos mandibulares. Debe recalcarse que
no son percibidas por el profesional sin experiencia. este "toma y daca" fisiológico y morfológico en la den-
tición mixta es peculiar de cada individuo, y requiere
Ubicación labial de los incisivos en erupción una evaluación diagnóstica apropiada, completa y con-
Otro factor que puede influir en la longitud del arco se tinua (fig. 18-17).7.55,71,72
relaciona con los cambios en la curvatura del segmento
anterior. Los incisivos permanentes hacen erupción en Espacio de deriva La ortodoncia debe a mucho a
sentido ligeramente labial y están un poco más inclina- Nance,9 por sus observaciones cuidadosas y su enorme
dos. Esto aumenta la longitud del arco sin comprometer experiencia clínica. El espacio diferencial entre los dien-
el ancho intercanino.35,36 La ubicación maxilar anterior tes primarios y los permanentes en los segmentos poste-
promedia 2.2 mm, según Baume.68 En este caso también riores fue denominado espacio de deriva por Nance,9 y
esto es variable; depende del tamaño de los dientes, de ésta es todavía la designación preferida. Según Nance,
la interacción entre las fuerzas neuromusculares labia- el ancho combinado del canino primario, y de los pri-
les y linguales, y de la sobremordida. Con dientes más meros y segundos molares primarios en cada lado del
Milímetros
36
35
34
33
ceo 32
0
Fig. 18 -15. Reducción de profundidad del arco. (De DeKock WH. Am
c 31 J Orthod 1972;62:56.)
° 30
29
28
27
26
Fig. 18-16. Relaciones de los incisivos primarios y perma-

nentes (De Graber TM. Current orthodontic concepts and
techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.)
arco mandibular es, en promedio, 1.7 mm mayor que 5). El otro 45% de los casos con plano terminal recto
el ancho del canino y el primero y segundo premolares termina en una relación molar permanente de clase 11 o
permanentes. En el arco maxilar es, en promedio, 0.9 de extremo a extremo.
mm mayor (fig. 18-18). La migración mesial diferencial que sigue a la pér-
Sin embargo, es importante señalar que el espacio li- dida de los segundos molares primarios, acompañada
geramente mayor en el arco mandibular se considera es- por el crecimiento diferencial de la mandíbula, permite
pacio reservado. Esto se debe a que, en muchos casos, los la interdigitación completa de las cúspides en la mayor
primeros molares permanentes están en relación de ex- parte de los casos. Así, este espacio reservado no debe
tremo a extremo cuando hacen erupción en la oclusión usarse para la alineación de los incisivos inferiores, a
(fig. 18-19). Esta relación cambia a una oclusión de cla- menos que el análisis del espacio en la dentición mix-
se 1 en 55% de los casos, cuando los molares mandibu- ta indique la presencia de espacio suficiente para am-
[ares migran mesialmente después de la pérdida de los bos ajustes. La colocación de un arco lingual fijo infe-
segundos molares primarios inferiores (véase capítulo rior, con el propósito de mantener este espacio para la
ig. 18-17 . Espaciamiento importante de los incisivos primarios inferiores, que normalmente lleva un pronóstico muy optimista con respecto a la alineación
Je los incisivos permanentes. Sin embargo, los incisivos primarios son extremadamente pequeños y hubo apenas un aumento muy modesto de ancho del
arco intercanino. Cuando concluyeron su erupción, los incisivos permanentes, extraordinariamente grandes, presentaban un apiñamiento de 5.5 mm. (De
3raber TM. Current orthodontic concepts and techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders )
alineación de los incisivos, previene la migración mesial

de los primeros molares permanentes inferiores y la in-
terdigitación adecuada del segmento bucal. Si se toma
la decisión diagnóstica de conservar toda la longitud
de arco disponible en el arco inferior para la alineación
dental, el paciente necesitará usar un aparato extrabucal
para permitir la corrección molar moviendo los molares
superiores en sentido distal.
El punto más importante aquí es que, con un desarro-
llo mandibular normal, cualquier aumento en los seg-
mentos de arco anteriores debe conciliarse con la reduc-
ción habitual de los segmentos posteriores. En la mayor
parte de los casos el resultado neto es una reducción fi-
nal de la longitud clínica del arco mandibular (véanse
figs. 18-15 y 18-20).
EVALUACIONES POR REALIZAR ANTES

DE CONTEMPLAR UN PROCEDIMIENTO
DE EXTRACCIÓN SERIADA
Evaluación diagnóstica intrabucal:

qué hay que observar clínicamente
Fig. 18 -18. Espacio de deriva de Nance. En promedio, el ancho combi-
nado de los caninos primarios, y de los primeros y segundos molares pri- La extracción seriada permite la aplicación de todo lo
marios mandibulares, es 1.7 mm mayor en cada lado que los caninos per- que se conoce acerca de la morfología dentofacial total,
manentes y los primeros y segundos premolares. En el arco maxilar el canino así como de las implicaciones fisiológicas de los pro-
primario y los primeros y segundos molares primarios son sólo ligeramente
más anchos que el ancho combinado de sus sucesores permanentes (0.9 cesos de crecimiento y desarrollo. ¡Qué gratificante
mm). En otras palabras, la distancia AC es unas 2.7 veces mayor que A'C' entorno para el clínico, quien tiene que usar menos
en promedio (flechas). (De Graber TM. Orthodontics principies and prac-
tice, ed 2, Filadelfia, 1966, WB Saunders.)
11
28
26
24
22
20
8 10 12 14
Años
28
Mandíbula9
26
U)
o
m 24 f}
Mi 11 2
22
20
8 10 12 14
Años
Fig. 18 -20. Reducción de la longitud del arco como resultado del des-
Fig. 18 -19. Desplazamiento mesial temprano. (De Baume U. J Dent Res plazamiento hacia adelante de los dientes posteriores. (De Moorrees CFA,
19500:331.) Reed RB. J Dent Res 1965;44:129.)
1I
Recuadro
Posibles factores genéticos por considerar y evaluar en el análisis clínico
18-1
Estos factores han sido modificados a partir de las 9. Protrusión importante en el vestíbulo de los caninos
sugerencias originales de Dale: '4,51,71,72 maxilares y mandibulares cuando intentan hacer
1. Protrusión maxilar-mandibular dentoalveolar sin erupción (fig. 18-25)41
espaciamiento interproximal 10. Una discrepancia entre el tamaño de los dientes
2. Incisivos mandibulares apiñados (fig. 18-21) primarios y permanentes, que reduce el espacio de
3. Desplazamiento en la línea media de los incisivos deriva
mandibulares permanentes, que produce la 11. Una discrepancia entre el tamaño de los dientes
exfoliación prematura de un canino primario en el permanentes maxilares y mandibulares
lado apiñado 12. Anomalías en la forma de los dientes, en particular de
4. Desplazamiento en la línea media de los incisivos los segundos premolares mandibulares
mandibulares permanentes con el incisivo externo 13. Erupción ectópica de los primeros molares
del lado apiñado bloqueado, habitualmente hacia la permanentes maxilares que produce exfoliación
superficie lingual (figs. 18-22 y 18-23)41 prematura de los segundos molares primarios,
5. Zona en media luna de resorción radicular externa que puede ser indicativa de una falta de lugar de
sobre la cara mesial de la raíz dedos caninos desarrollo en la región de la tuberosidad
primarios, causada por los incisivos externos (fig. 18-26)11,27.752
permanentes en erupción (fig. 18-24) 14. "Atrapamiento" de los segundos y terceros
6. Exfoliación bilateral de los caninos primarios molares permanentes maxilares en erupción bajo
mandibulares que causa verticalización de los la convexidad dista] de los primeros y segundos
incisivos permanentes, lo que aumenta el resalte y molares: un signo de espacio inadecuado en la fosa
favorece un posible atrapami.ento labial alveolar
7. Aplastamiento de los incisivos permanentes 15. "Atrapamiento° o impactación de los segundos
mandibulares o maxilares, a causa de mala ubicación molares permanentes mandibulares, que puede ser
apiñada de los caninos permanentes no erupcionados indicativo de una reducción crítica en el espacio de la
8. Retracción gingival sobre uno o más incisivos fosa alveolar
mandibulares (véase fig. 18-21)
procedimientos mecánicos para obtener un resultado

ortodóntico más estable, más sano y más satisfactorio!
¡Literalmente, menos es más! Sin embargo, debe hacer
Claves de la extracción
uso de su "disco duro" funcionante, reforzado por un
seriada-factores del medio
conjunto completo y actualizado de software mental
1 ambiente49
con potencial interactivo.
Como se explicó en capítulos anteriores, las claves 1. Traumatismos
diagnósticas se obtienen a partir de una historia del caso 2. Tratamiento yatrogénico
completa, examen clínico del paciente, fotografías, mo- 3. Transposición de dientes
delos de estudio en yeso, radiografías cefalométricas y 4. Rotación de dientes
panorámicas, y radiografías periapicales. En conjunto 5. Anquilosis de los dientes primarios (fig. 18-27),4'
estos registros proporcionan un análisis de funciona- 6. Pérdida prematura de los dientes primarios
miento dinámico (véanse capítulos 9 a 13) (recuadros con desplazamiento subsiguiente de los dientes
permanentes49
18-1 y 18-2).
7. Retención prolongada de los segundos molares
primarios inferiores (fig. 18-28)4'
Evaluación del crecimiento y desarrollo 8. Caries interproximales, si no están reparadas
9. Secuencia anormal de exfoliación de los dientes
En todos los pacientes en quienes el crecimiento es toda- primarios
vía posible (hasta los 14 a 16 años en las niñas y hasta 10. Secuencia alterada de erupción de los dientes
los 18 a 19 años en los varones) deben hacerse registros permanentes
periódicos de evaluación del crecimiento. 12,13,26,27 Éste es
Fig. 18-21. Apiñamiento y retracción gingival. (De Dale JG. Dent Clin North Am
1982;26:565. )
Fig. 18-22. Un incisivo externo mandibular permanente bloqueado lingual- Fig. 18 -23. Incisivo externo mandibular permanente, bloqueado labial-
mente con una discrepancia de la línea media. (De Graber TM, Vanarsdall mente, con una discrepancia de la línea media. (De Dale JG. Dent Clin
RL. Orthodontics: current principies and techniques, 3rd Ed, St. Lou(s, 2000, North Am 1982;26:565.)
Mosby. )
Fig. 18-24. Resorción de la raíz del canino primario a causa del apiñamiento de los incisivos perma-
nentes (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current principies and techniques, 3rd Ed, St. Louis,
2000, Mosby.)
Fig. 18-25. Canino en protrusión en el maxilar. (De Dale JG. Dent Clin North Am
1982;26:565.)
Fig. 18-26. Reducción de la longitud del arco resultante de la erupción ectópica de los primeros molares permanentes maxilares. (De Graber TM, Vanarsdall
RL. Orthodontics: current principies and techniques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby.)
Fig. 18 -28. Retención prolongada del segundo molar mandibular, que

fig. 18-27. Irregularidad causada por un segundo molar maxilar prima- causa apiñamiento del primer premolar. (De Graber TM, Vanarsdall RL.
rio suprimido (anquilosado). (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: Orthodontics current principies and techniques, 2nd Ed, St. Louis, 1994,
current principies and techniques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby) Mosby.)
el estándar de atención . Los patrones de los hermanos 6. Cambios de transición previstos en la posición de
y de los padres proporcionan información importante la dentadura
sobre el nivel definitivo de la dentición , haya habido 7. Musculatura bucofacial
o no intervención ortodóntica .7•61,-71-73 Cada paciente de 8. Estética facial
ortodoncia debe beneficiarse con esta apreciación, en 9. Hábitos bucales
particular si está en periodo de crecimiento ( es decir, 10. Evaluaciones hereditarias de padres y hermanos,
en la dentición mixta ). No deben subestimarse los efec- y su aplicación al paciente
tos dinámicos del crecimiento ; la evaluación de patro- Los factores más favorables para la extracción seria-
nes morfogénicos resulta esencial. da son: 1) una maloclusión de clase l; 2) un patrón mor-
fogénico favorable: que no cambie; 3) un plano terminal
recto o, mejor aún, una relación con escalón mesial de
Análisis funcional los segundos molares primarios; 4) resalte mínimo, y 5)
Se ha enfatizado que el tratamiento ortodóntico más efi- sobremordida mínima.27S5
caz se observa en casos en que la función muscular es
normal y hay un equilibrio de los componentes dinámi-
cos del sistema estomatognático, incluidos dientes, hue-
sos, respiración y envoltura neuromuscular. Los casos ANÁLISIS DEL ESPACIO
de clase 1 normalmente tienen un equilibrio muscu- EN LA DENTICIÓN MIXTA
lar normal que ninguna intervención ortodóntica debe
perturbar. Por otro lado, es obligatorio para el médico El primer paso en la dirección del régimen de erupción/
hacer un análisis funcional real, incluso en las maloclu- extracción seriada consiste en evaluar la relación entre
siones de clase 1, porque puede haber aberraciones neu- el tamaño de los dientes y la longitud del arco en la
romusculares. dentición mixta. El propósito es determinar la presen-
Resulta esencial la palpación de los músculos de la cia o ausencia de cualquier discrepancia futura o exis-
región de cabeza y cuello. La verificación de deglución, tente, trátese de apiñamiento o espaciamiento. El tema
respiración, fonación, apertura y cierre, así como los se describe con gran detalle en el capítulo 12. El aná-
movimientos de excursión de la mandíbula y la palpa- lisis de la dentición mixta involucra la predicción del
ción cuidadosa de ambas articulaciones temporoman- tamaño dental de los caninos y premolares permanen-
dibulares, son los fundamentos de la evaluación diag- tes que aún no han brotado.
nóstica de todas las maloclusiones. No debe pasarse por Cada paciente es único, de modo que para hacer
alto ninguna parte de estas evaluaciones, aunque exis- una valoración precisa del tamaño de sus dientes que
ta una relación oclusal de clase l.* Las anomalías neuro- no han brotado deben tomarse cuidadosas medidas en
musculares existentes o las intervenciones ortodónticas modelos de estudio y en radiografías periapicales de
que crean un desequilibrio entre las estructuras dento- cono largo (véase capítulo 12). Es interesante notar en
alveolares y la envoltura neuromuscular predisponen a este contexto que los dientes premolares tienen nor-
recaídas, si no a un fracaso franco en el largo plazo, por malmente mayor anchura bucolingual que mesiodis-
no mencionar la posibilidad de producir cambios más tal. Por consiguiente, si están rotados dentro del proce-
yatrogénicos. so alveolar, parecen más anchos en la radiografía. Hay
que tener cuidado para determinar la anatomía y la po-
sible malposición antes de registrar lo que en aparien-
Evaluación morfológica cia son las dimensiones mesiodistales. Una evaluación
Mayne3 ha desarrollado una lista de criterios de evalua- exacta permite proyecciones de diagnóstico, aun cuan-
ción morfológica que incorpora algunos de los aspectos do la decisión sea contraria a la extracción seriada en
de desarrollo y funcionales comentados antes. La lista ese momento.
muestra la interrelación de estos componentes.
1. Masa dental: presente y futura
2. Forma del arco Factores por considerar
3. Longitud del arco: presente y futura en el análisis del espacio
4. Patrón esquelético y posición de la dentadura
5. Potencial de crecimiento esquelético Como se explicó en el capítulo 12, durante el análisis del
espacio es necesario tener en cuenta varios factores.
La curva de Spee Para calcular el espacio adicio-

Referencias 8, 13, 26, 30, 38, 71, 72, 74. nal requerido para aplanar la curva de Spee, cuando es
necesario se usa una fórmula para curva de oclusión. Se fícil establecer una norma unificada. Por consiguiente,
coloca un cuadrado de plástico plano en el modelo de la imagen clínica suprema requiere la interpretación de
estudio, en contacto con los molares permanentes y los los propios datos de ese individuo. Como observó un ge-
incisivos mandibulares. El punto más profundo entre la nio de la ortodoncia: "tratamos solamente a un paciente
placa de plástico y las cúspides bucales se mide con un cada vez". No existe ningún lecho de Procusto de nor-
calibrador de Boley. Las profundidades de la curva en malidad aplicable a todos éstos.
los lados derecho e izquierdo se suman y dividen en- La extracción seriada debe limitarse esencialmente
tre 2. Se agregan otros 0.5 mm para proporcionar el es- a las maloclusiones de clase 1 con una relación mandi-
pacio total requerido para nivelar la curva de Spee (fig. bular sagital normal inicial y un equilibrio neuromus-
18-29).M cular normal. El objetivo del tratamiento es conservar
este equilibrio. Para mantener el equilibrio multisisté-
Incisivos mandibulares C. H. Tweedl observó que mico, en la fase final de aparatos activos-acabado de-
después del tratamiento ortodóntico los incisivos man- ben usarse todos los métodos disponibles de control
dibulares a menudo no quedan en una relación estable del anclaje.
con el hueso basal, en particular después del uso de Se reitera que el criterio o filosofía consiste en efec-
elásticos clase II. Tweed1 incorporó los cambios cefalo- tuar la menor intervención mecánica posible y emplear
métricos anticipados en la posición de los incisivos in- el equilibrio estomatognático normal de la naturaleza
feriores en lo que denominó análisis del espacio total. de la neuromusculatura, y de las bases óseas maxilar y
(Por cada grado de inclinación labial o lingual de los in- mandibular.'s-a0-42 El ajuste autónomo óseo óptimo pri-
cisivos inferiores, hay 0.8 mm de aumento o disminu- mero, sin usar aparatos, es un objetivo válido.
ción, respectivamente, de la longitud del arco.) El aná-
lisis del espacio total también involucra la evaluación
de las posiciones del segundo y tercer molares perma- SECUENCIA DE LAS EXTRACCIONES
nentes. La idea es que sólo hay espacio suficiente en el
hueco alveolar y la posición de los molares permanen- Ninguna secuencia determinada de extracciones es
tes puede ser un factor que afecte la estabilidad final del válida para todos los pacientes, aun cuando la selec-
resultado ortodóntico. ción de casos se limita a las maloclusiones de clase I.
Bunon,75 en 1743, inspirado por las reglas propias de
Perfil de los tejidos blandos El perfil de los te- la naturaleza, originalmente concibió el siguiente orden
jidos blandos también es un factor importante a conside extracciones dentales: 1) los caninos primarios, 2) los
derar en el análisis del espacio total. Lo que realmente primeros molares primarios y 3) los primeros premo-
constituye un equilibrio facial y una armonía ideal es el lares. Dos siglos y medio más tarde éste todavía es el
aspecto más conflictivo de la ortodoncia. Debido a que orden más satisfactorio en la mayoría de los pacientes,
los pacientes tienen múltiples orígenes raciales, es dien particular cuando los primeros premolares están ha-
Fig. 18 -29. Análisis del espacio total. Curva de oclusión. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current principies and techniques, 3rd Ed, St. Louis,
2000, Mosby.)
ciendo erupción antes que los caninos permanentes y más, esta secuencia de extracción sólo es de interés en
segundos premolares. Sin embargo, las variaciones indi- el caso del arco inferior, porque los primeros premola-
viduales impiden adoptar esta secuencia como una re- res maxilares normalmente hacen erupción antes que
gla fija e inamovible. los caninos.
Los artículos que marcaron hitos en la extracción En general, es preferible la extracción de los caninos
seriada, publicados por Berger Kjellgren,2 Rudolph primar¡ os .4"0,uso,76 El objetivo principal es establecer la
Hotz,3 John Heath,10 L.J. Baume,68 Hayes Nance9 y Tod integridad de los incisivos superiores e inferiores, y pre-
Dewel4 en los últimos 50 años, versaron sobre la po- venir la mordida cruzada lingual de los incisivos exter-
sibilidad de invertir el orden de extracciones de dien- nos maxilares , así como la migración mesial resultante
tes primarios. A veces se propugna la extracción de los de los caninos maxilares.
primeros molares primarios antes que los caninos pri- Los recuadros 18-3 a 18-5 incluyen una guía básica
marios, para promover la erupción más temprana de para seleccionar la secuencia de extracción más conve-
los primeros premolares. Sin embargo, esta secuen- niente, los factores por considerar durante el procedi-
cia suele ser fundamentalmente académica, porque la miento de extracción seriada y casos representativos.
mayoría de los pacientes ya ha perdido uno o más ca-
ninos primarios cuando visita al ortodoncista.49 Ade-
1 Recuadro
Guía para elegir una secuencia de extracción adecuada
1$-3
1. Extraer sólo los caninos primarios: esto produce una 4. Enucleación de los brotes de los primeros premolares:
rápida autocorrección del apiñamiento y alineación de este procedimiento se recomienda cuando la erupción
los incisivos, lo que evita el desarrollo de mordidas del primer premolar está retrasada con respecto a la de
cruzadas linguales de los incisivos externos. los caninos Ni segundos premolares . Esta enucleación
2. Extraer sólo los primeros molares primarios: este permite la traslación distal máxima de los caninos en
enfoque produce la erupción adelantada de los erupción. El peligro de afilado del alvéolo en el sitio
primeros premolares, pero reduce la rapidez y de la extracción (colapso local de las paredes lingual
magnitud de alineación de los incisivos. Esto es el y bucal del espacio de extracción ) pone en riesgo el
resultado de la retención de los caninos primarios. ajuste autónomo e incluso contra la verticalización
3. Extraer los caninos y primeros molares primarios: esto tardía de los dientes contiguos al sitio de extracción. El
representa un compromiso entre la mejoría rápida de cirujano debe mantener las dimensiones bucol. inguales
la alineación de los incisivos yla erupción anticipada del alvéolo, si es necesario rellenando el sitio
deseada de los primeros premolares. En algunos casos, de extracción con un sustituto del hueso (hueso
esta secuencia produce la erupción simultánea de los liofilizado ) después de las extracciones . La enucleación
caninos y primeros premolares, lo que puede causar raras veces está indicada en el arco maxilar.
una menor traslación distal de los caninos permanentes
y una posible impacción de los primeros premolares.
Recuadro
Factores por considerar durante el procedimiento de extracción seriada
18-4 1
1. Con una evaluación diagnóstica apropiada, un del tamaño de los dientes y de los demás factores ya
momento de aplicación adecuado y un control mencionados.
cuidadoso, los procedimientos de extracción seriada 6. Más que una toma de decisión única, la extracción
programada pueden producir grandes cantidades de seriada es un proceso multidireccional dependiente
traslación de los dientes permanentes. En general, del tiempo en el camino al éxito (figs. 18-30 y 18-31).31,
cuanto más temprano se extraigan los primeros Decidir la extracción seriada es sólo la primera de
premolares, tanto mayor será la erupción distal de una serie de decisiones, a medida que se encuentran
los caninos permanentes. Sin embargo, la pregunta bifurcaciones en el trayecto y se decide cuál de ellas
obvia sería: "¿Es deseable para el plan de tratamiento tomar. Por ejemplo, esas decisiones incluyen si hay que
integral obtener el movimiento distal máximo de los extraer primero los caninos primarios o los primeros
caninos?" Esto forma parte del proceso de toma de molares primarios, cuándo extraer el siguiente par
decisiones que se basa en la posición e inclinación de dientes (o quizá uno solo si hay una asimetría)
definitiva de los incisivos, en la nivelación del arco y y continuar este camino o suspender el programa
en las necesidades de anclaje. de extracción seriada según cuál sea la respuesta,
2. Otra aplicación errónea de la extracción seriada el desarrollo, el crecimiento y el cumplimiento del
se refiere a preservar demasiada longitud de arco paciente. Extraer o no los primeros premolares es la
por medio de un arco de sostén al principio del cuestión que debe resolverse; otra pregunta que debe
procedimiento. La verticalización excesiva de los responderse se refiere a si debe o no colocarse un
incisivos en el espacio disponible puede producir arco de sostén, debido a la presencia de un problema
una cara muy chata, causada por el "aplanamiento" de espacio crítico. El nombre del juego es vigilancia
de los segmentos anteriores. Por otro lado, a veces es continua. Los registros anuales, como radiografías
necesario estabilizar los dientes inferiores anteriores, panorámicas, fotografías y modelos de estudio son
para prevenir la excesiva inclinación lingual. Ésta esenciales, como ya se indicó. Se trata de un "juego"
puede ser causada por una excesiva tonicidad de la excitante y gratificante, beneficioso porque representa
musculatura labial (es decir, atrapamiento labial). una situación de ganancia pura tanto para el paciente
Un arco lingual inferior fijo desde un primer molar como para el ortodoncista.
permanente al otro primer molar permanente puede 7. La secuela desfavorable más frecuente del
ser la respuesta. Si la prevención de la migración procedimiento de extracción seriada es una
mesial de los dientes posteriores es crítica, puede profundización de la sobrernordida .15,7,13,55,71 La
lograrse colocando un arco lingual inferior. Sin verticalización de los incisivos y la pérdida prematura
embargo, en la mayoría de los casos esto no es de los dientes posteriores pueden ser factores causales.
necesario y reduce el ajuste autónomo de los dientes En forma ocasional, una placa palatina simple de
inferiores anteriores. mordida puede corregir este problema . Pero con los
3. El discado cauteloso de reaproximación de los dientes nuevos y exóticos arcos de alambre disponibles, el
primarios, sin extracción dental, es una opción control vertical es eficiente y rápido.
ocasional. Esta decisión depende de una cuidadosa 8. La paralelización de las raíces de los dientes contiguos
evaluación del tamaño de los dientes-longitud del arco. a los sitios de extracción suele ser sencilla, por la
4. Cada visita del paciente debe representar un ejercicio aproximación autónoma en diferente grado antes de la
de diagnóstico, en el cual se planifican las extracciones mecanoterapia.
o no »-s,272''57 La magnitud del apiñamiento, las 9. Las necesidades de retención son significativamente
necesidades de longitud del arco, su simetría y el menores después de la extracción seriada. Sin embargo,
estado de salud de los tejidos involucrados son factores es mejor seguir un régimen de retención regular
que continuamente afectan el programa de guía durante los primeros seis meses, como salvaguardia
oclusal. contra una posible recidiva de las rotaciones y para
5. A veces es preferible la extracción de los segundos permitir el asentamiento de la oclusión. Un contenedor
premolares, o de los segundos premolares inferiores y superior de tipo Hawley y un contenedor inferior
de los primeros premolares superiores, dependiendo pegado de canino a canino constituyen un régimen de
del equilibrio facial, de los requerimientos de anclaje, retención eficiente.
Recu a dro
Casos representativos3o,34
Extracción seriada para el tratamiento de clase 1 Paso 6. Posretención (fig. 18-37). También en este caso
Grupo A. Discrepancia anterior (apiñamiento) debe ser evidente una oclusión ideal, con estabilidad.
Paso 1. Extracción de los caninos primarios (fig. 18-32). Al iniciar el procedimiento de extracción seriada con
Los problemas típicos de extracción seriada son el la extracción de los caninos primarios mandibulares
apiñamiento severo de los dientes incisivos, con tiende a profundizarse la sobremordida. Los primeros
patrón facial ortognático ideal. El examen de las molares primarios deben extraerse cuando los primeros
radiografías a menudo revela un patrón en medialuna premolares subyacentes han alcanzado la mitad de
de resorción del lado mesial de las raíces de los caninos su longitud radicular. Si se hace esto, el riesgo de
primarios (véase fig. 1.8-24). Es indicación de una colapso será mínimo. Si los incisivos mandibulares
discrepancia hereditaria verdadera entre el tamaño están apiñados, deben extraerse los caninos primarios
de los dientes y el de la mandíbula. Significa que los en lugar de los primeros molares primarios. El
primeros violares están emergiendo favorablemente, ortodoncista rara vez queda satisfecho con la mejoría
antes de los caninos permanentes. Nótese que los de la alineación de los incisivos cuando se extraen los
dientes no erupcionados permanentes han alcanzado molares primarios en primer lugar. También en este
la mitad. de la longitud de la raíz. Por esa razón, los caso, la decisión se basa en la posición relativa y la
primeros molares primarios no se extraerán. Los longitud de las raíces de los primeros premolares y de
caninos primarios deben extraerse para aliviar el los caninos. La figura 18-37 ilustra la oclusión 18 años
apiñamiento de los incisivos. después del tratamiento. La figura 18-38 ilustra el caso
Paso 2. Extracción de los primeros molares primarios (fig. de otro paciente, también años después del tratamiento.
18-33). El apiñamiento de los incisivos ha mejorado, Grupo B. Discrepancia anterior (protrusión alveolodental)
la sobremordida aumentó y el lado de la extracción Paso 1. Extracción de los primeros molares primarios
disminuyó su tamaño. Las radiografías revelan que (fig. 18-39). Hay una irregularidad menor de los
los primeros premolares han alcanzado la mitad de la incisivos. En lugar de apiñamiento, el paciente presenta
longitud radicular. Ahora es el momento de extraer los protrusión alveolodental. Las coronas de los primeros
primeros molares primarios para estimular la erupción premolares y caninos han superado la mitad de la
de los primeros premolares. longitud radicular y están brotando más rápido que los
Paso 3. Extracción de los primeros premolares (fig. 18-34). premolares. Debido a que los primeros premolares han
Estos dientes están emergiendo en la cavidad bucal. desarrollado más de la mitad de su longitud radicular,
Debido a que los caninos permanentes han desarrollado los primeros molares primarios deben extraerse para
más de la mitad de la longitud radicular, lo que indica apresurar la erupción de los primeros premolares.
que se encuentran en una etapa de gran rapidez de Esto asegura que los premolares emergerán en la
erupción, el ortodoncista extrae los premolares. cavidad bucal antes que los caninos. El momento de
Paso 4. Tratamiento múltiple fijo (fig. 18-35). El resultado intervención es de la mayor importancia para evitar el
típico de una extracción seriada es una sobremordida afilamiento de la cresta (véase fig. 18-39).
relativamente profunda con inclinación distoaxial de Paso 2. Extracción de los caninos primarios y de los
los caninos, inclinación mesioaxial de los segundos primeros premolares (fig. 18-40). Cuando los primeros
premolares, tina relación molar de clase 1, una mejora premolares han emergido lo suficiente, se extraen
en la alineación de los incisivos y espacios residuales en junto con cualquiera de los caninos que todavía estén
los sitios de extracción. presentes. No se hace ningúnintento de prevenir la
Paso 5. Retención (fig. 18-36). Cuando termina la inclinación lingual de los incisivos, porque el objetivo
mecanoterapia debe observarse una oclusión ideal con es reducir la protrusión alveolodental.
una relación de mínimo resalte o sobremordida de los Paso 3. Tratamiento múltiple fijo (fig. 18-41). Nótese cuán
dientes anteriores, raíces de los caninos y premolares bellamente se está alineando la dentición por sí sola. Se
paralelas, forma del arco ideal y ausencia de espacios. requiere poco tratamiento mecánico.
Además, la dentición debe estar armónicamente Paso 4. Retención (fig. 18-42). La retención en la
alineada con el esqueleto craneofacial y la matriz de mandíbula es menos importante, porque la
tejidos blandos. irregularidad previa al tratamiento era mínima. F
L
De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current principies and techniques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby.
7a decisión Arcoe sostén? ¿O placa de mordida?
6a decisión
5a decisión
4a decisión
3a decisión
2a decisión
la decisión Extracción seriada ; ¿Sí o no?
Maloclusión incipiente
Fig. 18-30. Representación más realista del alcance de una decisión de extracción seriada. En lugar de una sola decisión, participa una serie de decisiones
importantes. (De Graber TM. Current orthodontic concepts and techniques, Filadelfia, 1969, WB Saunders.)
Fig. 18 -31. Caso a la edad de seis años con espaciamiento interdental favorable del arco inferior y pasivo de los incisivos satisfactorio, aunque los inci-
sivos centrales permanentes brotaron en un plano lingual con respecto a los incisivos centrales caducos. El médico inexperto podría tomar esta erupción
ectópica como una indicación de diagnóstico para la extracción seriada, pero no es una interpretación correcta. Todo el caso presenta medidas favora-
bles que proporcionan un pronóstico excelente. Deben extraerse los incisivos centrales caducos. No se trata de un caso de extracción per se, aunque la
falta de exfoliación natural podría hacer necesaria la extracción de algunos dientes caducos. (De Graber TM. Current orthodontic concepts and techniques,
Filadelfia, 1969, WB Saunders.)
Fig. 18 -32. Problema típico de extracción seriada, con deficiencia notable de longitud de arco. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current prin-
ciples and techniques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby.)
Fig. 18 -33. Mismo caso de la figura 18-32, que muestra la mejoría lograda con la extracción de los dientes caninos primarios. (De Graber TM, Vanarsdall RL.
Orthodontics: current principies and techniques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby)
Fig. 18-34 . Los primeros premolares han brotado y se extraerán. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics, current principies and techniques, 3rd Ed,
St. Louis, 2000, Mosby.)
Fig. 18 -35. Caninos en erupción, después de la extracción del primer premolar. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current princ
niques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby.)
Fig. 18-36. Resultado ideal después de la extracción del aparato. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current principies and tect
St. Louis, 2000, Mosby.)
Fig. 18 -37. Posretención que muestra un resultado estable a 18 años del tratamiento. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: currei
techniques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby.)
Fig. 18 -38. Otro caso, a 18 años de haber extraído el aparato. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current principies and techniques, 3rd Ed, St.
Louis, 2000, Mosby.)
RESUMEN cuando se han empleado los pasos correctos y los tiem-

pos adecuados. La naturaleza es el mayor extraccionis-
ta seriado del mundo.
Se llama extracción seriada o guiada a la eliminación de Una proporción muy importante (82%) de los pacien-
ciertos dientes primarios y permanentes en una secuen- tes enviados al ortodoncista ha experimentado exfo-
cia definida. La base racional encarna el deseo de reunir liación natural prematura de uno o más caninos pri-
los conceptos biológicos y morfológicos, usando even- marios.'`''s La pérdida temprana de estos dientes tiene
tualmente aparatos fijos cuando el ajuste autónomo grandes implicaciones clínicas. Lamentablemente, mu-
no ayuda a lograr los objetivos terapéuticos óptimos. chas de las exfoliaciones naturales son unilaterales y
Para tener éxito se necesita una disciplina basada en el producen cambios importantes en la línea media, ade-
conocimiento exhaustivo del crecimiento y el desarro- más de una secuencia de erupción alterada asociada.
llo bucofaciales. Igualmente importantes son los fenó- Permitir que los desplazamientos de la línea media em-
menos fisiológicos fundamentales de homeostasis y peoren o que un molar primario se pierda muchos me-
homeorresis. Resulta esencial un conocimiento com- ses antes de lo debido (o que se retenga demasiado
pleto de los componentes del sistema estomatognático tiempo), en comparación con su antímero, no tiene nin-
y su interacción dinámica. gún propósito útil y puede hacer la última fase de apa-
Un ejercicio de diagnóstico continuo es la base de ratos fijos más complicada, con la consecuente posibi-
los pasos del proceso y del momento de su aplicación lidad de yatrogenia. La pregunta clave sería: "¿Es este
a medida que el médico observa el desenvolvimiento el procedimiento que yo emplearía en mi propio hijo
del patrón de ese paciente en particular y su respuesta para tratar el mismo problema?", y no: "¿Es más redi-
a los procedimientos interceptivos. El programa de ex- tuable para el consultorio tratar después con aparatos
tracción seriada no es irreversible hasta que se toma la completos?"
decisión de extraer piezas permanentes. Los ortodoncis- Cuando se limitan a las maloclusiones de clase 1, los
tas no pueden ayudar, pero pueden ser estimulados por desafíos son menores y la probabilidad de éxito es ma-
el ajuste autónomo que realiza la "doctora Naturaleza", yor porque el componente neuromuscular no tiene par-
Fig. 18-39. Momento apropiado para la extracción de los primeros molares primarios. (A a C) para prevenir el afilamiento de la cresta alveolar (D
Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current principies and techniques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby.)
Fig. 18-40. Extracción de caninos primarios y primeros premolares. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current principies and techniques, 3r
St. Louis, 2000, Mosby)
Fig. 18 -41. Mismo caso de la figura 18-40, que muestra excelente mejoría autónoma. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current principies and
techniques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby.)
ticipación etiológica. En estos casos debe hacerse el es- ben convencer a los ortodoncistas que dudan que el po-
fuerzo de mantener el equilibrio de los componentes tencial está allí, si se siguen las reglas. En forma similar,
dental, óseo y neuromuscular del sistema estomatog- los beneficios de la extracción seriada pueden ser exa-
nático. gerados por casos anecdóticos de colocación mínima o
El temor a un retraso de crecimiento como resulta- nula de aparatos. Se trata de meras excepciones. Los or-
do de la extracción seriada temprana ha restringido la todoncistas y pacientes deben estar preparados para un
aplicación más amplia de este procedimiento, a pesar de esfuerzo exhaustivo de detallado y acabado.
que la amplia evidencia en el largo plazo indica lo con-
trario y proviene de estudios excelentes realizados en
Suecia y Suiza .2,3 A la fecha no se tiene ninguna prue- REFERENCIAS
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biológica hacia el éxito final. Los casos mostrados de- extraction, Trans Eur Orthodont Soc 34-47, 1947.
Fig. 18 -42. Mismo caso de las figuras 18-40 y 18-41. Después de la eliminación del aparato, las perspectivas de estabilidad en el largo plazo siguen siendo
excelentes. (De Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: current principies and techniques, 3rd Ed, St. Louis, 2000, Mosby)
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Tratamiento de los problemas
de clase 1 sin extracción, principios
para la construcción de aparatos
y aparatos de retención
Robert N. Staley y Neil T. Reske
resorte digital aparatos quad-helix implante intraóseo retromolar gancho en flecha
aparato de Hawley aparato fijo con resorte en W rígido gancho en C
aparato fijo adherido aparato expansor maxilar resina mixta apoyos oclusales
alambres de arco rápido modificado gancho de Adams
segmentarios resorte helicoidal gancho de Resta
elásticos de mordida cruzada asa en T gancho de bola
Los pacientes con maloclusiones de clase 1 pueden nece- aparatos se mantiene mejor restringiéndolos al movi-
sitar la corrección de mordidas cruzadas anteriores, miento de uno o dos dientes . Por ejemplo, para pacien-
mordidas cruzadas posteriores, diastemas de los inci- tes con maloclusión de clase II, Shamyl diseñó un apa-
sivos y de dientes inclinados en sitios de extracción, rato removible para mover distalmente los primeros y
así como el mantenimiento de la longitud del arco. El segundos molares maxilares en un solo lado del arco y
diagnóstico, el plan de tratamiento y los aparatos (fijos luego construyó otro aparato para retraer los molares
o removibles) usados en el tratamiento de estos proble- del otro lado del arco. Por consiguiente, siempre que
mas se estudian e ilustran en este capítulo. haya que mover varios dientes a distancias considera-
bles, será prudente hacer dos o más aparatos diferentes
para completar el tratamiento.
APARATOS REMOVIBLES Los dientes de anclaje se fijan en forma óptima con
ganchos de Adams.2 Estos ganchos abrazan surcos de
los dientes de anclaje y los estabilizan contra el mo-
Principios de diseño vimiento. Los ganchos se hacen con alambre de ace-
Un sistema de anclaje grande y eficaz es un requisito ro inoxidable de 26 a 28 milésimas de pulgada (0.001
importante en el diseño de aparatos removibles que pulg) de diámetro, que proporciona fuerza y rigidez
mueven dientes. La unidad de anclaje que incluye los (cuadro 19-1).
dientes que no se intentan mover, así como los tejidos Los resortes digitales suelen hacerse doblando alam-
alveolares y palatinos, debe resistir la fuerza dirigida bres de acero inoxidable de 18 a 20 milésimas de pul-
contra el diente por mover. La simplicidad de estos gada de diámetro . Los resortes pueden empotrarse en
314
Tratamiento de los problemas de clase 1 sin extracción , construcción de aparatos y aparatos de retención Capítulo 19 315
los dientes se inclinaran distalmente más que en los gru-

Cuadro Tabla de conversión pos con menos fuerza. Este estudio indica que un apa-
19-1 de alambres ortodónticos rato removible puede mover un diente de una manera
biológicamente adecuada aplicando una fuerza de 30
a 40 g. Por ejemplo, el brazo de palanca de un canino
maxilar tiene unos 10 mm de longitud. La longitud de la
0.014 0.35 palanca es la distancia entre el punto de la corona sobre
0.016 0.40 el que un resorte digital aplica su fuerza y el centro de
0.018 0.45
resistencia en la raíz en torno del cual gira el diente. Un
0.020 0.50
resorte digital de 30 g de fuerza produce un momento
0.024 0.60
0.026 0.65 de unos 300 g-mm cuando mueve un canino maxilar.
0.028 0.70
0.030 0.75 Ventajas y desventajas
0.036 0.90
La posibilidad de quitar un aparato durante el trata-
0.001 pulgada = 1 milésima de pulgada = 0.0254 mm miento permite al paciente mantener limpios y sanos
los dientes y las encías. La misma característica puede
poner en riesgo el buen resultado del tratamiento si el
paciente decide no usar el aparato el tiempo suficiente.
el cuerpo acrílico de un aparato o soldarse a un arco la- El movimiento principal del diente es la inclinación,
bial. La mayor parte de los resortes mueven los dientes que en un paciente determinado puede ser apropiada
en dirección bucolingual o mesiodistal. o no.
El cuerpo acrílico reúne los ganchos y los resortes
digitales en un solo aparato. El acrílico debe adaptarse
exactamente a las superficies linguales de los dientes to- APARATOS FIJOS
mados para que los ganchos sean eficaces y los dientes
de anclaje sean más seguros. Un resorte empotrado en
un cuerpo acrílico tiene una plataforma estable a partir
Principios de diseño
de la cual puede entregar la fuerza necesaria para mo- Los aparatos fijos se unen directamente a los dientes.
ver un diente. Entre sí están arcos linguales inferiores, expansores
Por lo general el principal movimiento que los apa- maxilares, el aparato de Begg de unidades múltiples4
ratos removibles imprimen a un diente es la inclinación, y el aparato de arco de canto de unidades múltiples de
a medida que el diente gira alrededor de su centro de Angle.5.6 El aparato de arco de canto, con sus tubos y
resistencia, y el secundario es la traslación en masa una ranuras de los brackets rectangulares, es el aparato fijo
corta distancia. Los resortes digitales deben aplicar fuer- de mayor uso (véase capítulo 14).
zas que comprometan la corona, tan cerca como sea físi- La unidad de anclaje de los aparatos fijos se define
camente posible del centro de resistencia en la raíz. Así, con menor facilidad que la de los removibles. Cuan-
la fuerza del resorte digital debe aplicarse en el nivel de do un alambre de arco flexible inicial se liga a dientes
la encía, para que el movimiento corporal del diente au- bandeados y con brackets, todos los dientes se mueven
mente al máximo en relación con el movimiento predo- para adaptarse a la forma del arco de alambre. En algu-
minante de inclinación. nos casos, grupos de dientes de anclaje se unen entre
Cuando a un diente sano se le aplica una fuerza de sí para actuar como una unidad de anclaje. Por ejem-
magnitud suficiente, por medio de un resorte de me- plo, para retraer los caninos en ciertos pacientes con
tal en un aparato removible, el diente se moverá a tra- maloclusiones de clase II, elásticos (bandas de caucho)
vés del hueso circundante hasta que la fuerza disminu- atraen los dientes inferiores hacia los caninos superio-
ya por debajo del nivel suficiente para moverlo más. En res. Otra alternativa es usar anclaje extrabucal con cas-
ese momento el resorte necesita ser reactivado. quete, ya sea cervical u occipital, para apoyar un gru-
¿Cuánta fuerza se necesita para mover un diente? po de dientes de anclaje posteriores cuando se retraen
Crabb y Wilson3 retrajeron caninos maxilares en 20 pa- los caninos.
cientes, con resortes digitales en aparatos removibles Debido a que los aparatos fijos de unidades múlti-
que aplicaron 30 g en seis pacientes, 40 g en siete y 50 g ples mueven cada diente que está incluido en el apara-
en siete. Los caninos se desplazaron a la misma veloci- to, debe tenerse cuidado de calzar las bandas y ubicar
dad en los tres grupos, alrededor de 1 mm por mes. La los brackets correctamente en las posiciones apropia-
fuerza de 50 g causó dolor en tres pacientes e hizo que das sobre los dientes. El calce y colocación descuidados
del aparato crean muchos movimientos dentales inde- Variables que pueden influir
seables. Además, hay que tener cuidado al elegir y ajus-
tar los arcos de alambre, para que la forma del arco se
en la corrección de la mordida
mantenga y se obtengan los movimientos dentales de- cruzada anterior
seados (véase capítulo 16).
En el aparato de arco de canto se requieren fuerzas Desplazamiento de la relación céntrica ante-
más altas que en los aparatos removibles, por dos razo- rior a la oclusión céntrica La presencia o ausen-
nes: 1) la fricción en los tubos y brackets influye en el cia de desplazamiento anterior desde la relación cén-
nivel de fuerza, e impide el movimiento dental a lo lar- trica (RC) hasta la oclusión céntrica (OC) durante el
go del alambre del arco, y 2) el brazo de palanca dentro cierre mandibular debe establecerse como parte de
del bracket es mucho más corto en el aparato de arco de un diagnóstico. Los pacientes con un desplazamiento
canto que en los removibles. Debido a que la entrega de anterior se clasifican como seudoclase III; la mayoría de
fuerza debe ajustarse según el tamaño del alambre del éstos tiene una relación molar de clase 1 en RC. Además
arco, es decir, menos fuerza con los alambres más pe- del desplazamiento anterior, otros signos de las mal-
queños y fuerzas mayores con alambres más grandes, oclusiones seudoclase III son la capacidad del paciente
se necesita experiencia y buen juicio para usar con éxi- de establecer cierto contacto entre el borde incisal de las
to este aparato. coronas de los incisivos, maxilares y mandibulares, en la
posición mandibular más retraída; los incisivos maxila-
res de la mordida cruzada pueden estar más inclinados
Ventajas y desventajas hacia lingual que lo normal y los incisivos mandibula-
res de la mordida cruzada pueden estar más inclina-
Las ventajas del aparato de arco de canto son su capa- dos hacia labial que lo normal. Cuando no se detecta
cidad de mover los dientes con eficacia en los tres pla- ningún desplazamiento anterior, aumenta la probabili-
nos del espacio, como también imprimir movimiento dad de que haya una maloclusión de clase III verda-
corporal al diente y aplicar torque (torsión) en el plano dera. Además de la falta de un desplazamiento anterior,
bucolingual alrededor de un arco. Por estas razones, el otros signos de una maloclusión de clase III verdadera
aparato de arco de canto, si se usa y ajusta en forma son la incapacidad de los incisivos maxilares y mandi-
adecuada, puede producir la oclusión más fina y mejor bulares de hacer contacto incisal, los incisivos maxila-
terminada. res de la mordida cruzada pueden tener mayor inclina-
Los aparatos fijos exponen a los pacientes a la descal- ción labial que lo normal y los incisivos mandibulares
cificación del esmalte y a la irritación gingival si la hi- pueden tener mayor inclinación lingual de la normal.
giene oral es deficiente. Los aparatos fijos pueden cau- Además, la relación esquelética indica una protrusión
sar resorción de la raíz, proceso que se detiene cuando mandibular o una retrusión maxilar. La distinción entre
los aparatos se retiran. las maloclusiones de clase 111 verdaderas y las de seudo-
clase III tiene un impacto importante en el plan de trata-
miento, el pronóstico del tratamiento y la estabilidad de
MANEJO DE PROBLEMAS la corrección. Las maloclusiones de seudoclase III se tra-
tan en relativamente poco tiempo, y en su mayor parte
DE MALOCLUSIÓN DE se retienen con éxito. Los problemas de clase III verda-
CLASE 1 ESPECÍFICOS dera son difíciles de tratar y retener, pueden requerir
un tratamiento largo cuando se comienza en pacientes
Mordida cruzada anterior jóvenes, el cual puede culminar en una cirugía maxilo-
facial (véanse capítulos 21 y 30).
Si los incisivos maxilares hacen erupción demasiado
lejos en sentido lingual, pueden quedar atrapados en Sobremordida La sobremordida tiene impacto en
una maloclusión con mordida cruzada. Cuando una el tratamiento y retención de los dientes involucrados
mordida cruzada anterior se detecta en la dentición en la mordida cruzada. Cuando una mordida cruzada
mixta, los médicos temen que la maloclusión pueda anterior se presenta con una sobremordida anterior pro-
afectar en forma adversa el crecimiento alveolar maxilar funda, se necesita un bloque de mordida posterior para
hacia adelante y complicar aún más el apiñamiento de que los incisivos maxilares ubicados lingualmente pue-
los dientes anteriores maxilares en pacientes con proble- dan moverse hacia adelante sin interferencia oclusal de
mas de deficiencia de longitud de arco. Por estas razo- los incisivos inferiores. Cuando una mordida cruzada
nes, las mordidas cruzadas anteriores deben corregirse anterior está asociada con una sobremordida pequeña o
en cuanto se detectan. una mordida abierta anterior, no se necesita un bloque
Tratamiento de los problemas de clase I sin extracción , construcción de aparatos y aparatos de retención Capítulo 19 317
de mordida posterior para corregir la mordida cruzada. diente tratado son importantes para la estabilidad de
Una vez corregida ésta, la estabilidad de la retención la retención . Una vez concluido el tratamiento, la es-
depende de la presencia de una sobremordida adecua- tabilidad puede probarse quitando el aparato removi-
da. Así, los pacientes con mordidas cruzadas de los in- ble o el arco de alambre de un aparato fijo durante un
cisivos asociadas con poca o ninguna sobremordida son periodo de dos a tres semanas . Si los dientes maxilares
los más difíciles de tratar y retener. El tratamiento de permanecen estables, no se necesita retenedor . Sin em-
la mordida cruzada anterior con poca sobremordida se bargo, si los dientes se mueven lingualmente puede ne-
maneja en forma óptima con aparatos fijos, que pueden cesitarse tratamiento adicional y habrá que confeccionar
extruir (extrudir) los incisivos para desarrollar una so- un retenedor maxilar para mantener los dientes fuera
bremordida suficiente como para retener los dientes en de la mordida cruzada.
sus posiciones corregidas. Un paciente con un desplazamiento RC-OC habitual-
mente puede conservarlo después de la corrección de la
Longitud del arco anterior Un incisivo maxilar mordida cruzada . El hábito podría persistir durante un
en mordida cruzada palatina debe tener espacio ade- mes o más después del tratamiento . Estos pacientes de-
cuado en el arco hacia el cual el aparato desplazará el ben educarse para cerrar en oclusión normal y hacerlo
diente fuera de la mordida cruzada. Si no hay longitud en forma deliberada mientras están despiertos. Final-
de arco suficiente disponible, el aparato debe crear el es- mente el desplazamiento desaparecerá.
pacio necesario antes de intentar sacar el incisivo de la
mordida cruzada. En el aparato de arco de canto fijo, los
resortes de espira abierta se usan a menudo para crear Aparatos usados para corregir
una longitud de arco suficiente para desplazar el dien-
la mordida cruzada anterior
te a su posición apropiada. En los pacientes con apiña-
miento importante puede ser necesaria la extracción del Aparatos removibles En la figura 19-1 se muestra
premolar y el tratamiento ortodóntico exhaustivo. la oclusión en un niño de nueve años con los cuatro inci-
sivos maxilares en mordida cruzada lingual. El paciente
Torque de las raíces del incisivo maxilar mu- tenía un desplazamiento RC-OC hacia adelante. Sus in-
chos incisivos en mordida cruzada palatina tiene raíces cisivos superiores e inferiores se superponían con una
ubicadas tan lejos lingualmente, que cuando sus coro- sobremordida de alrededor del 50%, lo cual es favora-
nas se desplazan hacia adelante, fuera de la mordida ble. Su arco maxilar anterior tenía la longitud adecuada
cruzada, el eje mayor del diente queda en una inclina- para acomodar los incisivos en mordida cruzada en su
ción labial muy superior a la normal. Después del trata- nueva posición. Sus incisivos maxilares estaban inclina-
miento, un diente inclinado labialmente es mucho más dos lingualmente, un hallazgo favorable para la incli-
probable que vuelva hacia atrás, a una mordida cruza- nación simple hacia adelante de los dientes.
da, que un diente con inclinación normal. El aparato de Para corregir la mordida cruzada de los incisivos se
arco de canto fijo puede aplicar torque labial a la raíz usó un aparato removible con un tornillo gato y una
después de que la corona se ha desplazado de la mor- placa de mordida posterior maxilar, como se ilustra en
dida cruzada. Para lograr este tipo de movimiento de la la figura 19-2. Los bloques de mordida posteriores se
raíz, se pega al revés (cabeza abajo) un bracket con tor- ajustaron al principio del tratamiento, a fin de mantener
que incorporado en la superficie labial de la corona. La justamente el espacio necesario de sobremordida para
aplicación de torque requiere alambres de arco rectan- el movimiento hacia delante de los incisivos maxilares.
gulares de 18 X 25 milésimas de pulgada en una ranu- Debido a que el tornillo dirigía el segmento de acríli-
ra de bracket de 22 x 28 milésimas de pulgada, y el tra- co anterior derecho hacia adelante, los incisivos cen-
tamiento puede llevar ocho a 12 semanas. trales maxilares se movieron hacia adelante con mayor
rapidez que los incisivos laterales. Después de que los
Alineación de los dientes mandibulares La incisivos centrales se desplazaron hacia adelante, se se-
alineación de los dientes mandibulares anteriores debe paró el acrílico de sus superficies linguales para que to-
demorarse hasta después de que los dientes anteriores cara las superficies linguales de los incisivos maxilares
superiores hayan salido de la mordida cruzada. La ali- laterales (véase fig. 19-2). Las modificaciones del acríli-
neación prematura del arco inferior normalmente com- co se hicieron en cada visita hasta que los incisivos late-
plica el tratamiento de problemas de mordida cruza- rales quedaron fuera de la mordida cruzada.
da anterior. Al final del tratamiento, una sobremordida adecuada
eliminó la necesidad de usar retenedor. Después de que
Retención Como se explicó antes, la sobremordi- la mordida cruzada se corrigió, la oclusión del paciente
da adecuada y la inclinación normal del eje mayor del era casi normal en oclusión céntrica (OC).
Fig. 19 -1. Oclusión de seudoclase III con incisivos maxilares en mordida cruzada. A y B, aspecto en oclusión céntrica. C y D, aspecto de los dientes en
relación céntrica que demuestra el desplazamiento hacia adelante de la relación céntrica a la oclusión céntrica.
Un varón con dentición mixta tenía un incisivo su- ran adelantarse. El bloque de mordida removible infe-
perior derecho central en mordida cruzada (fig. 19-3). rior se eliminó en cuanto los dientes superiores salieron
Este diente presentaba dos condiciones favorables: una de la mordida cruzada. Una vez corregido este proble-
sobremordida cercana a 20%, y una inclinación lingual ma, la mandíbula se desplazó ligeramente hacia atrás al
compatible con la inclinación labial del diente. Un re- desaparecer el desplazamiento de RC-OC, lo cual per-
sorte digital helicoidal doble, montado en un aparato mitió la alineación de los dientes inferiores con un apa-
de Hawley, inclinó el incisivo central hacia adelante, rato fijo. Debe destacarse que, en presencia de una mor-
fuera de la mordida cruzada (véase fig. 19-3). dida cruzada anterior, los dientes anteriores inferiores
no deben alinearse antes de que los dientes superiores
Aparatos fijos Un niño de 12 años se presentó con hayan salido de la mordida cruzada. Si se alinean en
el incisivo lateral derecho superior y el incisivo central primer término los dientes inferiores, será más difícil
izquierdo superior en mordida cruzada (fig. 19-4). La corregir la mordida cruzada. Este paciente recibió rete-
sobremordida era profunda, lo cual es favorable para la nedores de Hawley superiores e inferiores.
retención. Este paciente tenía un desplazamiento ante- En la figura 19-5 se ilustra el caso de una paciente jo-
roposterior de la RC a la OC. La retracción gingival en el ven con un incisivo lateral derecho superior en mordi-
incisivo central inferior izquierdo era acentuada para la da cruzada. Esta chica tenía varias condiciones menos
edad y, quizá en parte, causada por la maloclusión de la favorables cuando se presentó para el tratamiento: 1) la
mordida cruzada (véase fig. 19-4). Este paciente se trató sobremordida era mínima, 2) el diente en mordida cru-
con la combinación de aparatos fijos y removibles que zada estaba rotado y 3) la longitud del arco era ligera-
se muestra en la figura 19-4. Para alinear los dientes su- mente deficiente. Se eligió un aparato fijo para alinear
periores se usó un aparato fijo y para abrir la mordida, los dientes, mantener el espacio para el incisivo lateral
un bloque de mordida de acrílico posterior e inferior, de derecho, y rotar el incisivo lateral y sacarlo de la mordi-
manera que los incisivos ubicados lingualmente pudie- da cruzada. El aparato fijo también ayudó a desarrollar
Fig. 19 -2. Tratamiento de los incisivos en mordida cruzada. A y B, aparato con tornillo gato removible, con bloques de mordida posteriores para abrir
la mordida. Nótese el contacto del acrílico lingual en todos los incisivos. C y D, aparato en la boca. Dos meses después, con los incisivos centrales prácti-
camente fuera de la mordida cruzada. Nótese que el acrílico se ha separado de la cara lingual de los incisivos centrales. La activación del tornillo mueve labial-
mente los incisivos laterales para alinearlos con los centrales. E, la oclusión después de corregir la mordida cruzada. F, el aparato al final del tratamiento.
Fig. 19 -3. A, incisivo central derecho en mordida cruzada. B, incisivo central derecho superior, inclinado lingualmente. Nótese que ese espacio estaba dis-
ponible para el movimiento del incisivo. C, la oclusión después del tratamiento. D, el aparato removible con un resorte de doble espira helicoidal.
una sobremordida adecuada, con extrusión del diente TRATAMIENTO DE LAS MORDIDAS
después de haberlo llevado hacia adelante, fuera de la
mordida cruzada. Esta paciente recibió retenedores de
CRUZADAS POSTERIORES
Hawley superiores e inferiores después del tratamien-
to. Una fibrotomía gingival hubiera ayudado a estabili- Las mordidas cruzadas posteriores normalmente invo-
zar el incisivo lateral superior derecho. lucran el desplazamiento lingual de un diente maxi-
En la figura 19-6 se muestra a un paciente masculino lar y el desplazamiento bucal de un diente mandibu-
adolescente que tenía dos incisivos laterales superiores lar. El desplazamiento bucal de un diente maxilar y el
en mordida cruzada. En este paciente había varias con- desplazamiento lingual de un diente mandibular crea
diciones que hicieron difícil la corrección de su mordida una mordida cruzada posterior menos frecuente, deno-
cruzada: 1) sobremordida mínima, 2) longitud del arco minada mordida en tijera.
inadecuada para los incisivos laterales superiores y 3) Las mordidas en tijera son más frecuentes en los pri-
incisivos laterales con coronas y raíces ubicadas lingual- meros premolares de pacientes con maloclusión de clase
mente en la cresta alveolar, que por lo mismo requerían 11, división 1. Cuando todos los dientes están en mordi-
movimiento corporal para su corrección. El tratamiento da en tijera, por lo general se debe a que la mandíbula
se empezó con un expansor maxilar rápido, para ensan- es retrusiva (retrognática), lo cual se denomina síndro-
char el arco maxilar unos 5 mm, y un aparato fijo con me de Brodie. La relación inversa también puede obser-
resortes en espiral, con el fin de crear longitud de arco varse en maloclusiones de clase 111 severas, en las que
para los incisivos laterales (véase fig. 19-6). Una vez que todos los dientes de un arco maxilar pequeño son com-
los incisivos laterales se sacaron de la mordida cruzada, pletamente linguales a dientes mandibulares. Cuando
se aplicó torque labial a las raíces de estos dientes, con
alambres de arco rectangulares. El texto continúa en la página 324
Fig. 19 -4. A, incisivo externo derecho superior e incisivo central izquierdo superior en mordida cruzada. B, la inclinación lingual de los dientes en mor-
dida cruzada, una condición favorable. C y D, aparato fijo en el arco superior y un bloque de mordida posterior de acrílico removible en el arco inferior,
que abrió la mordida lo suficiente para mover los dientes con facilidad hacia adelante fuera de la mordida cruzada. E y F, la oclusión y el arco superior
después del retiro de los aparatos.
Fig. 19 -5. Incisivo externo derecho superior en mordida cruzada, en una mujer. A y B, la paciente presentaba una sobremordida mínima, el diente en mor-
dida cruzada estaba rotado y el espacio de arco era ligeramente deficiente. C y D, aparato fijo empleado para corregir la mordida cruzada. E y F, resul-
tado final del tratamiento.
Tratamiento de los problemas de clase 1 sin extracción, construcción de aparatos y aparatos de retención Capítulo 19 323
Fig. 19-6. Incisivos externos superiores en mordida cruzada, en un varón adolescente. Ay B, la mordida cruzada resultaba difícil de tratar porque la longitud
del arco era deficiente, la sobremordida era mínima y los incisivos externos tuvieron que ser movidos corporalmente fuera de la mordida cruzada. C y D, el
tratamiento de esta mordida cruzada requirió expansión maxilar rápida y un aparato fijo. E y F, lograr la oclusión terminada requirió tratamiento ortodóntico
exhaustivo, con aparatos fijos en ambos arcos y arcos de alambre superiores rectangulares para mover (torque) las raíces del incisivo externo labialmente.
el término mordida cruzada posterior se use de aquí en zamiento funcional lateral ha desviado la línea media
adelante, será para referirse al desplazamiento lingual dental inferior hacia el lado de la mordida cruzada.
de los dientes superiores y al desplazamiento bucal de Cuando el desplazamiento funcional no se detecta con
los inferiores. facilidad, debe pedirse al paciente que abra ampliamen-
El número de dientes que participa en una mordida te la boca. Si la línea media dental inferior se desplaza
cruzada posterior puede variar de un diente superior y al abrir la boca hacia la línea media facial del paciente o
un diente inferior a todos los dientes posteriores de uno se alinea en apertura completa con la línea media den-
o ambos lados de ambos arcos. El número de dientes tal superior, hay un desplazamiento funcional presente.
involucrado en la mordida cruzada suele ser una guía Una tablilla oclusal de diagnóstico usada durante una
de la gravedad del problema; a menos dientes involu- o dos semanas puede verificar la presencia o ausencia
crados corresponde menor gravedad. Las mordidas cru- de un desplazamiento funcional. Las tablillas diagnós-
zadas posteriores, observadas en OC, pertenecen a una ticas ayudan a detectar desplazamientos funcionales la-
de dos categorías: unilaterales o bilaterales. terales en pacientes cuyos músculos de la masticación
se han programado para cerrar la mandíbula en la po-
sición desviada.
Variables que pueden influir Si un examen completo descarta la existencia de un
en la corrección de las mordidas desplazamiento funcional, la mordida cruzada es cau-
sada por una asimetría esquelética. Cuando el maxilar
cruzadas posteriores se expande con un aparato que ensancha bilateralmente
Inclinación bucolingual de los dientes Las el arco superior en las mordidas cruzadas esqueléticas
inclinaciones bucolinguales de los dientes posterio- posteriores unilaterales, el lado sin mordida cruzada del
res involucrados en una mordida cruzada, superio- arco superior se desplaza lateralmente hacia una mor-
res e inferiores, proporcionan información valiosa. Si dida cruzada bucal (mordida en tijera) a medida que se
un molar superior en mordida cruzada tiene una incli- corrige el lado de la mordida cruzada. Estos pacientes
nación lingual anormal, esta posición es ventajosa por- pueden beneficiarse con mecánicas unilaterales, como
que la corrección de la mordida cruzada por lo gene- los elásticos cruzados unilaterales o la expansión unila-
ral mejora la inclinación al inclinar a] molar en sentido teral ayudada por cirugía ortognática.
bucal. Por otro lado, si el molar superior en mordida
cruzada tiene una inclinación bucal anormal, es proba- Estimación de la expansión necesaria En las
ble que la causa sea una estrechez de todo el arco supe- mordidas cruzadas posteriores bilaterales y unilatera-
rior en relación con el ancho del arco inferior. En tales les, con desplazamientos funcionales que involucran los
casos, es conveniente ensanchar todo el arco superior primeros molares permanentes y otros dientes poste-
con un aparato expansor maxilar rápido, en lugar de riores, puede estimarse la magnitud de la expansión ne-
inclinar aun más bucalmente los molares superiores. cesaria para obtener una relación molar de clase 1 de las
La inclinación bucal anormal de un molar inferior en siguientes maneras: 1) restando el ancho entre las ranu-
mordida cruzada es un signo favorable, porque el mo- ras bucales de los primeros molares mandibulares del
lar puede moverse a una inclinación lingual más normal ancho entre las cúspides mesiobucales de los primeros
como parte del tratamiento. Cuando el molar inferior en molares maxilares y 2) sumando a esta diferencia 2 o 3
mordida cruzada tiene una inclinación lingual anormal, mm para la sobrecorrección, como protección contra el
es probable que la causa se relacione con una discrepan- retorno de la mordida cruzada después del tratamiento.
cia entre los anchos de los arcos superior e inferior. En Las medidas están descritas y las normas se presentan
estos casos, el movimiento de los molares inferiores buen los capítulos 10 y 11. La diferencia entre los anchos
calmente hacia una inclinación más normal empeora la intermolares es positiva y es de 1.5 mm para los indivi-
mordida cruzada y revela la verdadera discrepancia de duos que no tienen mordida cruzada posterior.
ancho entre los arcos. Si la expansión necesaria del arco superior es de
4 mm al menos y los molares superiores están incli-
Desplazamiento lateral durante el cierre man- nados lingualmente, puede usarse una variedad de
dibular La mayoría de los pacientes con una mor- aparatos fijos y removibles, como el quad-helix, apara-
dida cruzada posterior unilateral desplaza sus mandí- tos fijos o removibles con resorte en W, arcos transpa-
bulas hacia el lado de la mordida cruzada al cerrar en latinos y arcos de alambres en aparatos fijos de arco de
OC. El desplazamiento funcional lateral significa que la canto para expandir el arco superior. La expansión del
mordida cruzada es, en realidad, bilateral y, por consi- arco superior entre 5 y 12 mm se consigue en forma óp-
guiente, fácil de tratar con un aparato que mueva ambos tima con expansores fijos, maxilares mesopalatinos con
lados del arco superior bucalmente. En OC el despla- tomillos gato.7•8 Un paciente que necesita tina expan-
Sión mayor de 12 mm puede requerir el uso de una com- terio de expansión lenta. En esencia, los dientes poste-
binación de un tornillo gato con tratamiento ortodónti- riores están siendo inclinados bucalmente. La meta para
co quirúrgico. la velocidad de activación del aparato con expansión
lenta es de 1 mm por mes. Para los aparatos removibles,
Edad del paciente En los niños y los adolescen- la unión firme a los dientes de anclaje y la cooperación
tes jóvenes las mordidas cruzadas posteriores bilate- del paciente en usar el aparato es esencial para un buen
rales y las mordidas cruzadas posteriores unilaterales resultado del tratamiento.
con un desplazamiento lateral se tratan en forma ópti- Un enfoque más rápido se logra con los aparatos con
ma. Se cree que en los pacientes con una mordida cru- tornillo gato fijos. Las velocidades recomendadas para
zada unilateral el desplazamiento lateral prolongado la expansión en niños y adolescentes jóvenes son 3 mm
de la mandíbula puede predisponerlos a problemas de la primera semana y 1.75 mm cada semana después. "
la articulación temporomandibular.9 Las mordidas cru- En adolescentes mayores las velocidades recomenda-
zadas posteriores unilaterales con desplazamiento late- das para la expansión son 2.2 mm durante la prime-
ral pueden corregirse en las denticiones primaria, mixta ra semana, 1.75 mm la segunda semana y 1.0 mm cada
o permanente, haciendo hincapié en la detección y tra- semana después. Algunos autores sugieren una veloci-
tamiento tempranos. dad mucho menor de expansión, con expansores de tor-
Las mordidas cruzadas posteriores en adolescentes nillo gato fijos, del orden de 1 mm/mes, como la que
pueden corregirse con éxito; sin embargo, los adoles- se recomienda en el caso de los expansores removibles
centes mayores y los adultos suelen resistir la expan- más sencillos.
sión con tornillo gato normal, porque la sutura meso-
palatina más osificada de los adultos es más difícil de Aparatos removibles En niños y adolescentes jó-
separar.' Además, la resistencia del tejido óseo y otros venes, para el tratamiento de las mordidas cruzadas
tejidos blandos aumenta la tendencia a una recaída. La posteriores de magnitud más pequeña, puede usarse
expansión con tornillo gato asistida con cirugía se em- un aparato de tipo Hawley con un tornillo gato (fig.
plea a menudo en el tratamiento de mordidas cruzadas 19-7). Para un buen resultado del tratamiento se necesi-
posteriores en adultos?' ta que las coronas de los dientes posteriores tengan sur-
Los adultos con mordida cruzada posterior bilateral cos adecuados con el fin de mantener una retención se-
importante, pero sin desplazamiento entre RC y OC, a gura para ganchos de Adams, además de la cooperación
veces se dejan con la mordida cruzada como un com- del paciente. Se recomienda una velocidad de expan-
promiso aceptable. Este compromiso es apoyado por el sión baja. Después de ensanchar el arco superior puede
hecho de que, en adultos, las mordidas cruzadas poste- usarse un retenedor de Hawley.
riores, corregidas principalmente por inclinación de los Una mujer joven en la fase de dentición mixta presen-
molares superiores e inferiores, son a menudo inesta- taba una mordida cruzada posterior unilateral que in-
bles y producen un retorno de la mordida cruzada. cluía sus caninos primarios derechos, así como los mo-
lares y primeros molares permanentes (véase fig. 19-7).
Cambios verticales Durante el tratamiento de una La diferencia entre los anchos intermolares superiores
mordida cruzada posterior, la sobremordida anterior en e inferiores era -5.1 mm, lo que indica que necesitaba
general disminuye, porque las cúspides linguales de los unos 7.1 mm de expansión entre sus primeros molares
dientes posteriores superiores corregidos ocluyen por superiores permanentes. El ancho intermolar superior
primera vez con las superficies oclusales de los dientes estaba dentro de 1 DE de la norma femenina, en tan-
posteriores inferiores. Esta apertura de la mordida es to que el ancho intermolar inferior era 3 DE más ancho
en su mayor parte transitoria; cuando los dientes esta- que el promedio. Debido a que los incisivos no habían
blecen sus nuevas relaciones oclusales, la sobremordida acabado de brotar, ella tenía una mordida abierta ante-
anterior vuelve a su condición pretratamiento.7 La ten- rior. Su mordida cruzada se corrigió con un aparato de
dencia a abrir la mordida debe manejarse con cuidado Hawley con placa partida con un tornillo gato (véase
en pacientes con mordida cruzada posterior combinada fig. 19-7). El tornillo gato fue abierto lentamente. El apa-
con mordida abierta anterior (véase capítulo 23). rato se retuvo con ganchos de Adams sobre los prime-
ros molares superiores permanentes y con ganchos de
bola entre los primeros molares superiores. La retención
Aparatos para tratar las mordidas segura y el uso cooperativo del aparato fueron impor-
tantes para el tratamiento exitoso de la mordida cruza-
cruzadas posteriores da posterior que se ilustra en la figura 19-7.
Expansión lenta y rápida Los expansores remo- Un aparato con resorte W también puede usarse para
vibles y los fijos más simples trabajan mejor con un cri- corregir una mordida cruzada posterior en niños y ado-
lescentes jóvenes. Tampoco en este caso puede el apa- tituido por dos bandas que calzan en los dientes supe-
rato trabajar sin retención con un gancho de Adams en riores e inferiores de la mordida cruzada. Para corre-
los dientes ni cooperación del paciente. En el caso de los gir la mordida cruzada se usan elásticos de látex entre
aparatos removibles es mejor una velocidad de expan- el botón de la superficie lingual del diente superior y la
sión baja. El tratamiento va seguido del uso de un rete- ligadura de la superficie bucal del diente inferior. Pue-
nedor de Hawley. den usarse anclajes adheridos o bandas. Este aparato
es muy eficaz cuando el diente superior está inclina-
Aparatos fijos Un aparato fijo simple útil para la do lingualmente y el inferior lo está en dirección bu-
corrección de mordidas cruzadas unilaterales está cons- cal. La fuerza vertical aplicada por los elásticos puede
Fig. 19-7. A y B, dentición mixta con una mordida cruzada posterior unilateral. C, vista oclusal del arco superior antes del tratamiento. la mordida abierta
anterior es probable que se relacione con la erupción parcial de los incisivos. D, la mordida cruzada se corrigió con una placa de Hawley partida removi-
ble, con un tomillo gato. E y F, la oclusión, tratada.
extruir los dientes, lo que produce una apertura de la se muestra en la figura 19-8 ilustra la posición mejorada
mordida. de su segundo premolar izquierdo superior.
Una paciente adolescente se presentó con su segun- Entre los aparatos fijos para la expansión bilateral
do premolar izquierdo superior en mordida cruzada del maxilar está el resorte W bandeado, el quad helix,
(fig. 19-8). El premolar estaba desplazado lingualmen- el arco transpalatino y el expansor maxilar rápido mo-
te, como se aprecia en la vista oclusal (véase fig. 19-8, dificado. Estos aparatos se usan para corregir mordi-
A). El arco inferior estaba bien alineado. La mordida das cruzadas de magnitud moderada. Los aparatos fi-
cruzada se corrigió usando un aparato fijo adherido, jos como éstos requieren poca cooperación por parte del
alambres de arco segmentarios y elásticos para mordi- paciente. La expansión lenta es mejor con estos apara-
da cruzada (véase fig. 19-8). La oclusión corregida que tos. Para la reactivación, el aparato de resorte W y los
Fig. 19 -8. A y B, una mujer adolescente se presentó con un segundo premolar izquierdo superior en mordida cruzada. La vista oclusal del arco superior
muestra la malposición lingual de este diente (A). C y D, la mordida cruzada del segundo premolar izquierdo superior se corrigió con dos arcos de alam-
bre segmentarios y elásticos para mordida cruzada. E y F, la oclusión corregida. La vista oclusal superior (E) muestra la posición mejorada del segundo pre-
molar izquierdo superior.
aparatos quad-helix se extraen de las piezas bandeadas, indica que necesitaba unos 5.9 mm de expansión entre
se ensanchan y se cementan de nuevo en ellas para com- los primeros molares permanentes superiores . El ancho
pletar la expansión. intermolar superior era 2 DE más estrecho que la nor-
Una mujer en dentición mixta se presentó con una ma femenina , en tanto que el ancho intermolar inferior
mordida cruzada posterior unilateral que afectaba se- estaba a menos de 1 DE respecto de la norma . Durante
gundos molares primarios derechos y primeros molares el cierre en OC la mandíbula se desplazaba hacia la de-
permanentes (fig. 19-9). La diferencia entre los anchos recha, lo que hacía que la línea media dental inferior se
intermolares superiores e inferiores era -3.9 mm, lo que desviara hacia el lado de la mordida cruzada (véase fig.
Fig. 19 -9. A y B, una mujer en dentición mixta se presentó con una mordida cruzada posterior unilateral en el lado derecho. Mostraba desplazamiento fun-
cional durante el cierre en oclusión céntrica hacia el lado de la mordida cruzada, según lo demuestra la desviación de su línea media dental inferior hacia
la derecha (A). C, un aparato quad-helix corrigió la mordida cruzada posterior unilateral (D y E). Las líneas medias dentales eran más concordantes en la
oclusión corregida, lo que demuestra que el desplazamiento funcional se eliminó durante el tratamiento (D). F, la expansión del arco maxilar se retuvo con
un arco transpalatino removible.
19-9, A). Al abrir la boca, la línea media dental inferior res superiores permanentes. El ancho intermolar supe-
se movía hacia la izquierda, hacia la línea media dental rior era 3 DE más estrecho que la norma masculina, en
superior, lo que proporcionaba evidencia de un despla- tanto que el ancho intermolar inferior estaba dentro de 1
zamiento funcional lateral. La paciente tenía, de hecho, DE de la norma. Los primeros molares derechos perma-
un estrechamiento posterior bilateral del maxilar en- nentes eran de clase II, un problema adicional que debió
mascarado como una mordida cruzada unilateral, debi- atenderse después de tratar el problema de la mordida
do al desplazamiento funcional. Para corregir la mordi- cruzada (véase fig. 19-11). El paciente tenía un desplaza-
da cruzada posterior se usó un aparato quad helix miento funcional RC-OC de la mandíbula hacia el lado
(véase fig. 19-9). derecho, según se manifiesta por la discrepancia entre
Después del tratamiento, la línea media dental in- la línea media dental superior y la inferior (véase fig.
ferior quedó más cerca de la línea media superior, lo 19-11, A). El expansor maxilar rápido modificado usa-
que demuestra la eliminación del desplazamiento fun- do para su tratamiento se muestra en la figura 19-11, D.
cional (véase fig. 19-9, E). La expansión del maxilar se La oclusión ulterior a la expansión maxilar se muestra
retuvo con un arco transpalatino fijo, removible (véa- en la figura 19-11, E y F. La oclusión en el lado derecho
se fig. 19-9, C). mejoró una relación molar de borde a borde, porque la
Una mujer en dentición mixta se presentó con una expansión del arco superior eliminó el desplazamien-
mordida cruzada posterior unilateral en el lado dere- to funcional. Las líneas medias dentales superior e in-
cho, que involucraba los caninos y molares primarios ferior son más concordantes después de la expansión
derechos (fig. 19-10). Su línea media dental inferior se maxilar; otro signo de que el desplazamiento funcional
ubicaba hacia el lado de la mordida cruzada, pero no fue eliminado. El expansor se mantuvo colocado duran-
había evidencia alguna de desplazamiento mandibular te tres meses después de detener la activación y después
hacia la derecha en cierre (véase fig. 19-10). Los prime- de que un arco transpalatino soldado se pegó a los pri-
ros molares permanentes del lado derecho no estaban meros molares permanentes para retener la expansión
en mordida cruzada. Se cementaron las bandas del apa- (véase fig. 19-11, F).
rato fijo con resorte en W a los segundos molares pri-
marios superiores (véase fig. 19-10, D). El objetivo del
tratamiento era reubicar el canino y molares primarios
superiores derechos en sentido bucal, para que la erup- TRATAMIENTO ORTODÓNTICO
ción del canino y los premolares permanentes derechos DE MOLARES CON INCLINACIÓN
superiores no se indujera en una posición de mordida
cruzada. El resultado se muestra en la figura 19-10, E.
MESIAL POR EXTRACCIÓN Y PÉRDIDA
La línea media dental inferior después del tratamiento PREMATURA DE UN DIENTE
todavía se desviaba a la derecha de la línea media den- O IMPACCIÓN
tal superior. El arco superior extendido se retuvo du-
rante un año con el aparato con resorte W. Esta pacien- Cuando un paciente pierde uno o varios dientes per-
te tenía una relación molar permanente de clase 11 en el manentes a causa de caries o traumatismos, los dien-
lado derecho y, por consiguiente, tendría necesidad de tes permanentes circundantes se mueven en forma
tratamiento ortodóntico completo con posterioridad. En gradual hacia el espacio que el diente perdido había
la figura 19-10, F se muestra el lado derecho, aproxima- ocupado. Por ejemplo, si se extrae un primer molar
damente a 18 meses del tratamiento. La corrección de la derecho inferior, el segundo y tercer molares inferio-
mordida cruzada era estable y en el arco inferior se ins- res derechos se desplazarán e inclinarán mesialmente,
taló una banda y un retenedor de asa, para mantener la mientras que el canino y los premolares derechos infe-
longitud de arco después de la pérdida de un segundo riores se desplazarán e inclinarán distalmente. A su vez,
molar primario derecho inferior. los incisivos inferiores y los dientes del lado izquierdo
En pacientes con dentición mixta que necesitan más del arco pueden desplazarse hacia el lado derecho del
de 5 mm de expansión se recomienda usar un apara- arco. Para prevenir estos desplazamientos e inclinacio-
to expansor maxilar rápido modificado , para corregir nes de los dientes después de la pérdida de un perma-
la mordida cruzada posterior. Un varón joven en denti- nente, el paciente tiene dos opciones: el reemplazo pro-
ción mixta se presentó con una mordida cruzada poste- tésico del diente extraído y el movimiento ortodóntico
rior unilateral que afectaba los caninos y molares prima- de los dientes adyacentes al sitio de la extracción para
rios derechos, y los primeros molares permanentes (fig. cerrar el espacio. El reemplazo por prótesis o el trata-
19-11). La diferencia entre los anchos intermolares supe- miento ortodóntico deben hacerse con rapidez después
rior e inferior era -4.4 mm, lo que indicó la necesidad de la extracción, para evitar el desplazamiento de los
de unos 6.4 mm de expansión entre los primeros mola- dientes y la resorción de la cresta alveolar en el sitio de
la extracción. Ambos cambios complican el tratamiento impacción del segundo premolar no erupcionado pue-
ortodóntico. de prevenirse con la colocación inmediata de un arco
En la dentición mixta, la pérdida prematura de un de sostén maxilar o mandibular, u otros aparatos man-
segundo molar primario puede llevar con rapidez a la tenedores de espacio (véase capítulo 17).
inclinación mesial del primer molar permanente adya- Si la pérdida de uno o más dientes no se atiende
cente. A su vez, el desplazamiento e inclinación mesia- pronto con medidas apropiadas, es probable que jun-
les del primer molar permanente puede llevar con facili- to con el tratamiento protésico se requiera tratamien-
dad a la impacción del segundo premolar adyacente no to ortodóntico para corregir la malposición dental re-
erupcionado, ubicado en un punto mesial al molar. La sultante.
Fig. 19-10. A y B, mordida cruzada posterior unilateral que afectaba caninos y molares primarios derechos en una mujer joven. C, vista oclusal del arco
superior antes del tratamiento. Se observa una discrepancia notable entre la línea media dental superior y la inferior (A). D, la mordida cruzada se corrigió
con un aparato en W fijo. E, su oclusión tratada en el momento de eliminar el aparato en la dentición mixta temprana. F, alrededor de 1'/2 años después
del tratamiento la corrección de la mordida cruzada era estable
Variables que pueden influir en la del segundo premolar o en contacto con él. La angula-
ción de este segundo molar puede ser deseable o no, y
vertical ización de un molar inclinado
el molar superior contrario puede haber sobreerupcio-
hacia un sitio de extracción nado en el área ocupada por el molar perdido.
Si el primer molar se pierde después de que el segun-
Momento de la extracción Si un paciente joven do ha hecho erupción totalmente, este último se incli-
pierde un primer molar cuando el segundo todavía no nará hacia adelante en el sitio de extracción del primer
ha brotado, éste puede hacer erupción más hacia ade- molar. Después el tercer molar hará erupción y es pro-
lante en el arco y en el futuro tomar una posición cerca bable que se incline hacia adelante cuando haga contac-
Fig. 19-11. A y B, mordida cruzada posterior unilateral que afectaba canino y molares derechos primarios y primeros molares permanentes, en un varón
joven. C, vista oclusal del arco superior. La discrepancia entre las líneas medias dentales (A) era causada por un desplazamiento funcional hacia el lado de
la mordida cruzada D, para corregir esta mordida cruzada posterior se usó un expansor maxilar rápido. E, la oclusión tratada. F, la expansión se retuvo con
un arco transpalatino soldado.
to con el segundo molar inclinado. Cuando un adulto verticalizar mejor un molar pueden usarse aparatos re-
con buena oclusión pierde un primer molar, el segundo movibles, obtienen su anclaje de los dientes y de la cres-
puede permanecer en una posición conveniente, porque ta alveolar.
la buena interdigitación de los dientes puestos ayuda
a impedir que el molar se incline mesialmente. Este es Posición del tercer molar Cuando un segundo
particularmente el caso de los segundos molares maxi- molar inferior inclinado, que habrá de reubicarse dis-
lares situados detrás de sitios de extracción de los pri- talmente con un aparato protésico, está en contacto es-
meros molares. Sin embargo, en la mayoría de los adul- trecho con un tercer molar inferior, este último se extrae
tos que pierden los primeros molares, los segundos se a menudo al principio del tratamiento, a fin de liberar
inclinan hacia adelante en grados variables, que depen- espacio para la reubicación del segundo molar. Este cri-
den del tiempo transcurrido desde que se perdió el pri- terio de tratamiento resulta apropiado cuando el tercer
mer molar. molar superior opuesto está ausente o impactado.
Condición periodontal Los pacientes tienen difi- Cresta alveolar resorbida Cuando los adolescen-
cultad para higienizar la superficie mesial parcialmente tes y adultos pierden un diente permanente, la cresta al-
sumergida del molar inclinado. La placa aumenta en la veolar se resorbe en el sitio de extracción. La cresta re-
superficie mesial del diente y termina por producir en- sorbida es corta y estrecha. Algunas crestas resorbidas
fermedad periodontal, incluso la pérdida de hueso al- vistas desde oclusal pueden tener forma de reloj de are-
veolar, que puede amenazar la longevidad del molar. La na. Los molares no pueden moverse con facilidad a tra-
verticalización del molar ayuda a detener el proceso de vés de una cresta en reloj de arena; si se los obliga a ha-
la enfermedad periodontal en su superficie mesial. cerlo, las raíces del molar pueden resorberse en parte.
Un espacio del primer molar puede cerrarse con más
Dimensión vertical La posición de los dientes en facilidad por medios mecánicos, retrayendo los pre-
el arco opuesto que ocluye con el molar ladeado debe molares hacia la cresta en reloj de arena más estrecha.
observarse con cuidado. A veces los dientes del arco Sin embargo, este movimiento no es conveniente para
opuesto han sobreerupcionado en la zona del dien- la mayoría de los pacientes. La resorción de una cres-
te inclinado y a veces ya no hay dientes que ocluyan ta alveolar puede exacerbarse cuando la placa alveolar
con el molar inclinado. Al reubicar este último en direc- bucal del hueso es eliminada junto con el diente extraí-
ción distal se lo extruye oclusalmente y se abre la mor- do. El movimiento de los dientes hacia crestas resor-
dida. Un diente opuesto ya sobreerupcionado exagera bidas puede comprometer la fijación periodontal. Por
la apertura de la mordida. Un diente sobreerupcionado consiguiente, cuando un segundo molar inferior se in-
en el arco opuesto puede intruirse mediante un apara- clina mesialmente hacia el sitio de extracción de un pri-
to ortodóntico, o su corona acortarse por equilibramien- mer molar y la cresta alveolar se ha resorbido adoptan-
to oclusal para controlar la apertura de la mordida. La do la forma en reloj de arena, el tratamiento ortodóntico
ausencia de dientes opuestos puede permitir que el mo- más común consiste en la inclinación distal del segun-
lar inclinado haga extrusión demasiado oclusal cuando do molar hacia una posición vertical, para preparar un
se reposiciona. En estas circunstancias la opción de apa- reemplazo protésico. Una cresta en reloj de arena tam-
rato y equilibramiento oclusal puede ayudar a controlar bién puede impedir la colocación de un reemplazo con
la posición vertical del molar reubicado. Debido a que el injerto de un solo diente sin injerto óseo u osteogéne-
movimiento distal y la verticalización de un molar nor- sis de distracción.
malmente crean una mordida abierta, el uso de equili-
bramiento oclusal, para cerrar la mordida después de Segundos molares mandibulares impacta-
la verticalización, debe estudiarse con el paciente antes dos En algunas personas el segundo molar mandi-
de empezar el tratamiento, a fin de obtener su consen- bular hace erupción parcial y se inclina hacia adelan-
timiento informado para este procedimiento. te con su superficie mesial impactada bajo la superficie
distal del primer molar. Si detrás y encima de la super-
Número de dientes faltantes Debe considerar- ficie distal de un segundo molar impactado hay un ter-
se el número de dientes que faltan en la zona mesial al cero que también lo está, éste debe extraerse para li-
molar inclinado, porque con sólo un primer premolar o berar espacio en el alvéolo, con el fin de verticalizar
canino disponible por delante del molar, los aparatos fi- el segundo molar. Debido a que los segundos molares
jos no pueden controlar eficazmente el movimiento de impactados normalmente sólo han hecho erupción par-
un segundo o un tercer molar inclinado que se encuen- cial, pegar un tubo rectangular en la superficie bucal
tran aislados en el extremo dista] de una cresta desden- expuesta es más fácil que adaptar una banda al dien-
tada. Cuando al paciente le faltan varios dientes, para te. A veces hay que pegar un tubo o bracket a una por-
ción pequeña de la superficie oclusal expuesta en la ca- La nivelación continua del arco con alambres de arco
vidad bucal. más grandes puede producir la intrusión suficiente del
Estos molares inclinados deben moverse distal y molar verticalizado como para evitar el equilibramien-
oclusalmente, de manera que el molar ocluya con una to oclusal.
angulación axial normal con los dientes superiores. En Un asa en T, colocada en un alambre de arco de ace-
adolescentes, los molares superiores opuestos por lo ro inoxidable rectangular de 18 x 25 milésimas de pul-
general están presentes pero no sobreerupcionados. Sin gada en un aparato fijo de arco de canto de 22 x 28
embargo, en pacientes adultos es probable que estén so- milésimas de pulgada, es un aparato excelente para la
breerupcionados, lo que limita la magnitud de la extru- verticalización y distalización de un segundo molar in-
sión del molar inclinado cuando se lo inclina hacia atrás ferior.12 Como se explicó, si está bien construido, el
(véase capítulo 28). Así, la principal dificultad es que el arco de alambre puede ayudar a controlar la extrusión
molar verticalizado se mueve demasiado hacia arriba y del molar verticalizado. El asa en T, que debe hacerse
abre la mordida. La opción de usar aparatos puede ayude forma que no dañe los tejidos blandos circundan-
dar a resolver este problema, pero lo más importante es tes, puede inclinar en sentido distal la corona y atraer
hacer saber a los pacientes adultos que puede ser nece- mesialmente las raíces, haciendo rotar el diente alrede-
saria la reducción mecánica de las superficies oclusales dor del tubo bucal. El alambre rectangular del asa en T
de las coronas de los molares superiores e inferiores, en también puede controlar la inclinación bucolingual del
el sitio de verticalización, para restablecer una sobre- diente verticalizado.
mordida saludable. Una mujer adulta se presentó con un segundo molar
izquierdo permanente inferior impactado (fig. 19-13).
No tenía tercer molar distal al impactado, lo cual era
Aparatos para verticalizar una ventaja. La sobremordida era cercana a 20%, lo que
también es un hallazgo favorable. El canino izquierdo
los molares inferior estaba desplazado bucalmente fuera del arco, lo
Aparatos removibles Puede usarse un aparato que representaba una complicación. El molar inferior se
removible con un resorte helicoidal de verticaliza- verticalizó y distalizó con un alambre segmentario rec-
ción fabricado de alambre de acero inoxidable de 21 x tangular con asa en T de 18 x 25 milésimas de pulgada
25 milésimas de pulgada, para mover distalmente un (véase fig. 19-13). Después de poner un arco de alam-
molar y verticalizarlo a una angulación más normal.' bre inferior completo con stops mesiales al primer molar
Estos aparatos son muy útiles cuando hay regiones des- derecho inferior y al segundo molar izquierdo inferior,
dentadas grandes que aíslan al diente inclinado de los el primer molar y los premolares izquierdos inferiores
otros. El aparato removible tiene un control limitado se retrajeron para liberar espacio en el arco para el cani-
sobre los movimientos vertical, bucolingual y mesio- no izquierdo inferior. La depresión intencional del mo-
distal del molar. Es importante mantener el resorte en lar verticalizado impidió que la mordida se abriera de-
el margen gingival lo más cerca posible del centro de masiado.
resistencia del diente, para el control óptimo del movi- Para verticalizar y extruir un segundo molar infe-
miento dental. El anclaje seguro del aparato en los dien- rior inclinado puede usarse un aparato con resorte he-
tes abrochados es importante para la aplicación eficaz licoidal. El resorte se hace en alambre de arco de acero
de la fuerza que verticaliza el molar. inoxidable de 18 X 25 milésimas de pulgada, engan-
Un varón joven en dentición mixta perdió prematu- chado en un arco de alambre de 18 X 25 milésimas de
ramente su segundo molar primario izquierdo superior pulgada, en un aparato de arco de canto fijo de 22 X 28
(fig. 19-12). Se colocó un aparato removible con gan- milésimas de pulgada para activar el resorte. Debido a
chos de Adams y un resorte de verticalización helicoi- que éste es independiente del arco de alambre, el mo-
dal de 21 X 25 milésimas de pulgada rectangular en lar verticalizado puede extruir con libertad. A veces se
el arco maxilar, para recuperar longitud de arco (véa- necesita la extrusión de un molar para llevarlo al plano
se fig. 19-12). oclusal, pero en la mayor parte de los casos se evita la
extrusión deliberada de un molar inclinado. El resorte
Aparatos fijos Un resorte de espira colocado en un helicoidal tiene poco control sobre el movimiento buco-
alambre de arco flexible ligado a un aparato fijo de arco lingual del molar verticalizado y tiende a inclinar la co-
de canto es un dispositivo mecánicamente simple y rona en sentido lin.gual a medida que extruye el diente.
muy eficaz para mover distalmente un segundo molar El reemplazo del resorte helicoidal por un alambre de
y darle una angulación más normal. Este aparato per- arco continuo, después de que el molar se ha verticali-
mitirá que el segundo molar extruya y abra la mordida, zado, puede ayudar a controlar los efectos secundarios
lo que depende de la flexibilidad del alambre del arco. no deseados del resorte.
Un varón adolescente que había estado usando un Aparatos para verticalizar un molar y cerrar
arco lingual inferior soldado se presentó con un segun- un sitio de extracción Si la extracción de un mo-
do molar permanente izquierdo inferior impactado (fig. lar va seguida al poco tiempo de tratamiento ortodón-
19-14). El molar impactado se verticalizó con un resorte tico para protraer el segundo o tercer molar al sitio de
de espira helicoidal, fijo en un arco de alambre inferior la extracción puede usarse un aparato de arco de canto
completo, que se extendió desde el primer molar al pri- fijo. Esto hace necesario un tratamiento ortodóntico ex-
mer molar opuesto. El molar impactado estaba cariado haustivo que involucra un movimiento dental corporal.
y requirió restauración inmediata después de la vertica- Para llevar a cabo este tipo de tratamiento, como fuen-
lización (véase fig. 19-14). tes adicionales de anclaje puede usarse un casquete de
Fig. 19-12. A a C, este paciente en dentición mixta perdió en forma prematura su segundo molar izquierdo superior primario y el primer molar izquierdo
superior permanente se desplazó mesialmente. D, se fabricó un aparato removible para recuperar longitud de arco. E y F, la oclusión después de recupe-
rar el espacio para el segundo premolar no erupcionado.
protracción o elásticos interarco. El movimiento mesial piden que el molar rote; al mismo tiempo, en las super-
del molar se obtiene en forma óptima con un alambre ficies bucales se usan sistemas de aplicación de fuerzas,
de acero inoxidable rectangular grande de 18 X 25 mi- como elásticos o resortes.
lésimas de pulgada en el aparato de arco de canto de Una mujer joven presentaba un segundo molar per-
22 X 28 milésimas de pulgada, que ayuda al molar a manente inferior izquierdo muy cariado (fig. 19-15). Su
desplazarse corporalmente hacia adelante en lugar de tercer molar izquierdo inferior erupcionado fue protraí-
inclinarse. Botones linguales en el molar y premolares, do en parte para reemplazar el segundo molar inferior
con cadenas de plástico estiradas entre los botones, im- extraído (véase fig. 19-15, C y D). El tercer molar pro-
FM-
Fig. 19 -13. A, una mujer adulta se presentó con un segundo molar permanente izquierdo inferior impactado. B, la radiografía panorámica reveló un defecto
periodontal mesial al molar impactado. C y D, arco segmentario de alambre rectangular con un asa en T, con el cual se verticalizó y distalizó el molar
impactado. E, los premolares izquierdos inferiores y el primer molar fueron retraídos con el fin de liberar espacio para el canino izquierdo inferior. F, radio-
grafía panorámica tomada después de terminado el tratamiento.
traído abrió la mordida (véase fig. 19-15, E). Después MANEJO DE DIASTEMAS
del equilibramiento oclusal, la mordida cerró (véase
fig. 19-15, F). DE LOS INCISIVOS EN LA DENTICIÓN
Están desarrollándose técnicas de osteogénesis de PERMANENTE
distracción para ampliar las crestas alveolares resor-
bidas, de modo que un molar pueda moverse mesial- Cuando un paciente busca tratamiento por diastemas o
mente con un aparato fijo para cerrar un espacio des- problemas de espaciamiento, lo hace principalmente
dentado. por razones estéticas. El tratamiento ortodóntico puede
Un aparato fijo que usa un implante intraóseo retro- ser parte importante de la corrección de estos diaste-
molar rígido como anclaje puede protraer los molares mas.15 En personas con oclusión de clase 1 los diastemas
eficazmente a través de una cresta alveolar desdentada entre los incisivos maxilares permanentes se producen
(véase capítulo 28).13,14 El implante colocado mediante por varias razones: 1) los incisivos tienen tamaño nor-
cirugía se anquilosa al hueso y actúa como un anclaje mal y el arco dental es grande, 2) los incisivos son pe-
seguro contra el cual pueden aplicarse fuerzas para pro- queños y el arco dental es normal, 3) los incisivos son
traer un molar o molares sin desplazar otros dientes ni pequeños y el arco dental es grande, 4) los incisivos
la línea media dental hacia el sitio de extracción del mo- están ubicados labialmente con respecto a los incisivos
lar. Con este aparato incluso pueden moverse molares a mandibulares, con resalte más grande de lo normal; 5)
través de crestas en reloj de arena; sin embargo, todavía uno o más incisivos están gravemente rotados, y 6) un
pueden encontrarse algunos problemas de resorción ra- frenillo de la línea media está unido en forma anormal
dicular y de fijación periodontal. Este aparato puede eli- a los tejidos blandos y óseos en el sitio del diastema. Los
minar la necesidad de una prótesis fija en una zona del diastemas también se presentan por ausencia congénita
arco en la cual una prótesis pegada puede no funcionar o extracción de uno o más incisivos. No se tratará aquí
bien o tener una duración limitada. el tema de los dientes faltantes o extraídos.
Fig. 19-14. A, un varón que había usado un arco de sostén lingual inferior se presentó con un segundo molar permanente izquierdo inferior impactado.
B y C, para verticalizar el molar impactado se usó un resorte de verticalización helicoidal fijado a un arco de alambre inferior completo. D, el molar verti-
calizado estaba cariado y requirió restauración inmediata.
Variables que pueden influir 19-2.16 Si se considera que el tamaño del arco contribuye
en el tratamiento de los diastemas al problema, pueden medirse los anchos de arco y com-
pararse con las normas que se dan en el capítulo 9.
Los cuatro incisivos muestran dimensiones armonio-
Tamaño de los dientes Para evaluar la causa de sas en personas con oclusiones normales. En el maxilar
un diastema pueden tomarse las medidas de los anchos las coronas de los incisivos centrales tienen dimensiones
mesiodistales de los dientes anteriores. Los anchos de verticales y mesiodistales mayores que los incisivos la-
los dientes anteriores en estadounidenses de origen eu- terales. Los incisivos centrales superiores son dientes es-
ropeo con oclusión normal se presentan en el cuadro tables con respecto al tamaño, en tanto que los incisivos
Fig. 19 -15. A, una mujer joven se presentó con un segundo molar permanente izquierdo inferior que requirió extracción. B, la radiografía periapical mues-
tra las caries del segundo molar izquierdo inferior. C y D, el tercer molar parcialmente erupcionado se protrajo poco después de la extracción del segundo
molar cariado, para lo cual se usó un resorte de espira. Para reforzar el anclaje, mientras se protraía el tercer molar, se unieron todos los dientes mesiales al
sitio de extracción. E, la protracción abrió la mordida y F, para cerrar la mordida se usó equilibramiento oclusal.
.i.ib Sección IV Tratamiento y consideraciones del tratamiento
Cuadro Anchos mesiodistales de los dientes anteriores de estadounidenses

19-2 de origen europeo, con oclusión normal16 (promedio -±- 1 DE en mm)
Incisivos centrales Incisivos laterales Caninos
Promedio Mín. Máx. Promedio Mín. Máx. Promedio Mín. Máx.
Arco maxilar
Varones (n = 37) 8.8 ± 0.6 7.7 9.9 6.9 ± 0.5 5 .8 8.8 8 .1 ± 0.5 6.6 9.0
Mujeres (n = 33) 8.7 ± 0.6 7.5 10.6 6.7 ± 0.5 5.2 7.8 7.7±0.3 7.0 8.5
Arco mandibular
Varones (n = 37) 5.6 ± 0.4 4.8 7.3 6.0 ± 0.4 5.1 6.9 7.0 ± 0.4 6.0 7.9
Mujeres (n = 33) 5.4 ± 0.4 4.5 6.3 5.9 -} 0.4 5.2 7.0 6.6--0.4 5.8 7.5
DE, desviación estándar
laterales tienen una tendencia a una mayor variación da como para hacer una reducción significativa, es de-
de tamaño." Los anchos mesiodistales pueden demos- cir, efectiva. El tratamiento de las discrepancias interar-
trar que los cuatro incisivos son demasiado pequeños, co de ancho de los dientes mediante la reducción del
o bien que los centrales tienen el tamaño normal y los esmalte requiere el uso de aparatos fijos ortodónticos
laterales son más pequeños de lo normal. en ambos arcos.
Algunos pacientes con diastema entre los incisivos
Consideraciones del tratamiento con respec- centrales maxilares pueden tratarse de manera óptima
to al tamaño de los dientes El conocimiento del por remodelación de los bordes de esas piezas con re-
tamaño de las piezas dentarias y de sus interrelaciones sina mixta, sin ningún tipo de tratamiento ortodónti-
es importante para decidir el plan de tratamiento apro- co. Debe subrayarse que el tratamiento ortodóntico
piado. Si todos los incisivos maxilares son demasiado siempre conlleva la posibilidad de que se produzca
pequeños, el objetivo del tratamiento ortodóntico sería un movimiento dental postratamiento, por lo que li-
ubicar los dientes de manera que puedan establecerse mitar el tratamiento de un diastema de la línea media
los anchos de corona apropiados con estéticas de resi- mediante remodelación estética con resina mixta pro-
na mixta (composite) o coronas en los cuatro incisivos. duce un resultado más estable con respecto a la posi-
Si sólo los incisivos laterales son pequeños, los centra- ción dental.
les pueden moverse ortodónticamente en conjunto para
posicionar los incisivos laterales en forma apropiada an- Alineación del arco mandibular El manejo del
tes de restaurar el tamaño de la corona. diastema maxilar se ve afectado por la alineación de los
Las relaciones interarco entre los anchos mesiodista- dientes mandibulares. Si éstos están bien alineados y
les de los dientes anteriores maxilares y mandibulares sin espacio entre sí, los diastemas maxilares pueden tra-
pueden contribuir a la presencia de un diastema. Bol- tarse sin necesidad de usar un aparato en el arco infe-
ton',' estableció una relación entre los anchos mesiodis- rior. Sin embargo, si existe espaciamiento, debe cerrarse
tales de los dientes maxilares y mandibulares en oclu- como parte del manejo del diastema maxilar. Después
sión excelente. Cuando los anchos combinados de los de haber cerrado los espacios del arco inferior, los incisi-
dientes mandibulares anteriores son demasiado gran- vos maxilares pueden retraerse para establecer contacto
des en relación con los anchos combinados de los dien- con los dientes mandibulares anteriores. La retracción
tes maxilares anteriores, un arco inferior bien alineado de los incisivos maxilares reducirá y a veces eliminará
se hace coincidir con el arco superior mediante el espa- el problema del diastema en el arco superior.
ciamiento entre los incisivos. En estos pacientes el es-
paciamiento maxilar puede reducirse quitando par- Incisivos maxilares ubicados labialmente
te del esmalte interproximal de los dientes anteriores En una oclusión molar y canina de clase 1 los incisi-
mandibulares. Sin embargo, la reducción del ancho de vos maxilares a veces están inclinados labialmente, con
las coronas mandibulares anteriores está limitadaa una diastema entre sí. Esto puede deberse a un hábito digi-
pequeña cantidad y en la mayor parte de los incisivos tal. Si el hábito está activo en el momento del examen
mandibulares la capa de esmalte es demasiado delga- ortodóntico, debe encararse como parte del tratamiento.
Cuando hay un resalte excesivo, la retracción de los in- sola, sin tratamiento ortodóntico, produzca cierre com-
cisivos maxilares es necesaria y por sí sola puede cerrar pleto del diastema. La frenectomía debe ser realizada
el diastema. Si los diastemas persisten después de la re- por un periodontista.
tracción de los incisivos, el tratamiento se dirige al espa-
ciamiento apropiado de los dientes antes de su agran-
Aparatos para cerrar diastemas
damiento cosmético.
Aparatos removibles El tratamiento de una pa-
Incisivos rotados En algunos pacientes los diaste- ciente en dentición mixta con un diastema entre sus
mas de incisivos se forman cuando uno o más de estos incisivos centrales maxilares se muestra en la figura
dientes rotan 90 grados de sus posiciones apropiadas en 19-17, A y B. Para cerrar el diastema se usó un aparato
el arco. La corrección de tales diastemas requiere movi- removible con resortes digitales (véase fig. 19-17, C y D).
miento ortodóntico de las piezas rotadas. La rotación Para controlar la presión de la lengua se usaron asas de
de los dientes a su posición apropiada puede eliminar alambre empotradas en el cuerpo acrílico del aparato
el diastema. La retención de los incisivos rotados es im- (véase fig. 19-17). El cierre del diastema creó la longi-
portante, e incluye la fibrotomía supracrestal alrededor tud de arco necesaria para que brotase un incisivo late-
de los dientes y retenedores fijos.19.20 ral derecho superior. La línea media dental inferior se
desplazó hacia la derecha, en respuesta a la pérdida uni-
Frenillo labial maxilar Un diastema de la línea lateral del canino primario derecho inferior (véase fig.
media entre los incisivos centrales maxilares puede aso- 19-17, E). Esta paciente necesita tratamiento adicional.
ciarse con un frenillo labial maxilar anormal. Un frenillo
normal se inserta en la encía por encima de los incisi- Aparatos fijos Una mujer adulta se presentó con
vos centrales. Las características asociadas con un fre- diastemas en las regiones anteriores de sus arcos maxi-
nillo anormal son las siguientes: 1) el frenillo se inser- lar y mandibular (fig. 19-18, A a C). Se usó un aparato
ta en los tejidos blandos, entre los incisivos centrales o fijo, primeramente para cerrar los espacios del arco in-
en los tejidos blandos palatinos, lingual a los incisivos; ferior y luego para hacer lo propio con los espacios del
2) el frenillo es más ancho que lo habitual en su sitio de arco superior ( véase fig. 19 -18, D). El tratamiento elimi-
inserción, y 3) cuando se estiran el labio superior y el nó los diastemas . Se aplicó retención con aparatos de
frenillo, el tejido entre los incisivos centrales se mueve Hawley y un retenedor fijo adherido entre los incisivos
y se blanquea.21 centrales superiores (véase fig. 19-18, G).
Una frenectomía aumenta en gran medida la estabi- Una mujer adulta con diastemas entre sus incisivos
lidad en el largo plazo del cierre de un diastema de la maxilares se muestra en la figura 19-19, A y B. En el arco
línea media cuando el frenillo tiene una inserción anor- superior, para espaciar y ubicar de manera uniforme los
mal." Antes de la frenectomía la mayoría de los médi- incisivos se usó un aparato fijo (fig. 19-19, C y D), con el
cos aconseja que el diastema se cierre ortodónticamen- fin de prepararlos para el relleno y remodelación de los
te, para que el tejido cicatrizal no impida el cierre del bordes estéticos con resina mixta (fig. 19-19, E y F). El
diastema (fig. 19-16). Es improbable que la frenectomía pequeño tamaño de los incisivos maxilares era el factor
Fig. 19- 16. A, en este caso, un frenillo grande se inserta entre los incisivos maxilares centrales en el sitio de un diastema. B, después de cerrar éste con tra-
tamiento ortodóntico se realizó una frenectomía quirúrgica para asegurar la estabilidad del cierre ortodóntico.
Fig. 19 -17. A y B, un paciente en dentición mixta presentaba un gran diastema entre sus incisivos centrales superiores, y un incisivo externo derecho supe-
rior que necesitaba longitud de arco adicional para brotar. C y D, para cerrar el diastema se usó un aparato de Hdwley removible, con resortes digitales.
Las asas se pusieron en el acrílico palatino del aparato, para impedir que el paciente empujara con la lengua ( C y D). E, las lineas medias dentales supe-
rior e inferior no coincidían después del tratamiento porque la pérdida unilateral de un canino derecho primario mandibular producía un desplazamiento
hacia la derecha de los incisivos mandibulares. F, el incisivo externo derecho superior en erupción tenía lugar adecuado para hacer erupción después de
cerrar el diastema,
Fig. 19-18. A a C, diastemas en las partes anteriores de sus arcos maxilar y mandibular, en una mujer adulta. D, para cerrar los espacios en ambos arcos se usó
un aparato fijo E a G , resultados postratamiento. H, como retenedor permanente se colocó un alambre adherido entre los incisivos centrales superiores.
etiológico principal (véase fig. 19-19). El tratamiento se análisis de longitud de arco en la dentición mixta pre-
retuvo con un aparato de Hawley maxilar. dice la presencia de apiñamiento leve en el arco man-
dibular. En el último caso, el mantenedor de espacio se
usa después de recuperar la longitud de arco o de ali-
Mantenimiento de la longitud near los incisivos.
y ancho del arco
Aparatos
En la dentición mixta puede surgir la necesidad de usar
un mantenedor de espacio cuando un canino o molar Arco de sostén lingual inferior Este aparato
primarios se pierden en forma prematura o cuando un tiene versiones fijas y fijas-removibles. El arco de sostén
Fig. 19 -19. A y B, diastemas entre los incisivos superiores, en una mujer adulta. C y D, los incisivos se espaciaron de manera uniforme con un aparato fijo,
a fin de prepararlos para el aumento y bordeado con resina mixta (composite). E y F, resultado terminado con aumentos con resina mixta.
fijo se usa con mayor frecuencia para mantener el ancho del arco, pero su principal utilidad es la expansión de
y la longitud del arco. Un alambre con asas de ajuste se la longitud y el ancho del arco. También pueden usarse
suelda a bandas cementadas a los primeros molares per- para verticalizar molares inclinados mesialmente, mola-
manentes. El alambre debe descansar en el cíngulo de res rotados y aplicar torque bucal o lingualmente a las
los incisivos mandibulares. Las asas de ajuste permite coronas de los molares (véase fig. 19-20, C). El montaje
a los médicos acortar, alargar, levantar o bajar el alam- y ajuste de estos alambres requieren una capacidad ma-
bre, para ponerlo en contacto pasivo con el cíngulo de nual que se detalla en el instructivo del fabricante. Lo
los incisivos. esencial es ajustar el arco de alambre para que encaje en
Si los incisivos mandibulares se han desplazado fue- forma pasiva primero dentro de los tubos verticales de
ra del centro porque uno de los caninos primarios man- las bandas y sobre los cíngulos de los incisivos. Luego
dibulares ha exfoliado en forma prematura, puede usarse hacen ajustes en el alambre para mover los dientes.
se un aparato para corregir la desviación de los dientes.
Las desviaciones de la línea media normalmente se co- Arcos palatinos El arco de sostén Nance puede
rrigen con un aparato fijo y se retienen con un arco de usarse para mantener la longitud del arco maxilar. El
sostén lingual inferior fijo (fig. 19-20, A). arco consiste en un alambre empotrado en un botón
Si un segundo molar primario se ha perdido prema- acrílico sobre el paladar anterior, soldado a bandas co-
turamente, una banda y retenedor de asa mantendrán locadas en los primeros molares permanentes maxilares
la longitud del arco para un segundo premolar no erup- (véase fig. 19-20, D).
cionado (véase fig. 19-20, B). Los arcos transpalatinos consisten en un alambre que
Los arcos linguales inferiores fijos-removibles, como pasa a través de la bóveda palatina y se suelda a los pri-
el arco Wilson (Rocky Mountain Orthodontics, Inc., meros molares permanentes (véase fig. 19-11, F). El pro-
Denver) pueden usarse para mantener las dimensiones pósito de estos arcos es mantener el ancho del arco y la
C D
Fig. 19 -20. A, arco lingual de sostén inferior (ALSI) con alambres soldados, para impedir que los incisivos inferiores se desplacen. B, retenedor de espacio
de banda y asa. C, ALSI removible con un resorte optativo para verticalizar el segundo molar inferior izquierdo. D, arco de sostén palatino de Nance.
posición de los molares, después de la expansión bucal ración y reorientación de las fibras gingivales. Hay dos
del arco maxilar, e impedir que los molares se inclinen tipos de retenedores disponibles para los médicos: re-
bucalmente en respuesta a las fuerzas aplicadas por un movibles y fijos.
casquete de tracción occipital.
Los arcos transpalatinos fijos-removibles se usan Retenedores de Hawley removibles
para mantener, expandir o estrechar el ancho intermo-
lar, para rotar molares verticalizados inclinados mesial- Ventajas y desventajas Los retenedores de Hawley re-
mente y aplicar torque a los molares maxilares (véase movibles30 tienen muchas ventajas por las que son pre-
fig. 19-9). El montaje y ajuste de estos arcos requiere una feridos por la mayoría de los pacientes. Permiten que un
manualidad similar a la descrita para los arcos lingua- paciente siga un programa de buena higiene bucal, así
les inferiores fijos-removibles. como el asentamiento de los dientes en contacto oclusal
completo después de la eliminación de los aparatos or-
Otros aparatos Otros aparatos de mantenimiento todónticos.31 Los retenedores bien construidos pueden
de la longitud de arco son los que mantienen espacio mantener los dientes en buena oclusión y alineación du-
para un incisivo que se ha perdido a causa de traumatis- rante muchos años. Los retenedores de Hawley son ex-
mo. Estos aparatos son dispositivos prostodónticos re- celentes para la retención en el largo plazo y es un re-
movibles o fijos que prestan un servicio estético impor- curso adecuado para muchos pacientes que reciben los
tante a los pacientes. El aparato de banda y asa tienen su beneficios de un tratamiento ortodóntico. Vienen a la
máxima utilidad para conservar longitud de arco cuan- mente varias desventajas, como los alambres que pasan
do un molar primario se pierde en forma prematura. por encima de las superficies oclusales, que interfieren
con la oclusión y previenen el asentamiento de los dien-
tes, v la dependencia del paciente de llevar y limpiar el
Principios y aparatos de retención retenedor como se le indica.
Cuando los aparatos ortodónticos son eliminados al
final del tratamiento, el médico debe decidir si para Tipos de retenedores de Hawley En la figura 19-21 se
mantener los dientes en sus nuevas posiciones se muestran varios tipos diferentes. Cada uno se construye
coloca un retenedor o no. Los estudios sobre cambios según las necesidades específicas de los pacientes. Las
postratamiento han demostrado que, con el tiempo, es partes de un retenedor de Hawley se describen más
común que haya cierto movimiento de los dientes tra- adelante en este capítulo.
tados.22-211
Los pacientes que no desean ningún cambio postra- Tiempo de uso Por lo general, los retenedores de
tamiento en la oclusión deben comprometerse a usar Hawley deben usarse todo el día -excepto durante las
diariamente un retenedor, por lo menos parte del día, comidas y el cepillado- durante por lo menos seis me-
durante un periodo indefinido. No es una exigencia ab- ses después de la eliminación del aparato usado para
surda, ya que la negativa al uso regular del retenedor mover los dientes. Después de esto debe continuarse el
puede hacer que en un momento ulterior el paciente uso nocturno por lo menos durante el periodo de creci-
vuelva al médico para un nuevo tratamiento. La reco- miento activo. Para muchos pacientes el uso debe con-
mendación de usar retenedor se basa en la posibilidad tinuar por la noche en forma indefinida para minimi-
de que los factores que causaron la maloclusión sigan zar los cambios postratamiento. Para el uso en el largo
presentes y afecten la alineación y la oclusión de los plazo, quitar el retenedor durante la mayor parte del
dientes después de finalizado el tratamiento. día es beneficioso para los tejidos blandos de la boca
Los pacientes que tienen un solo incisivo maxilar que están en contacto con él. Los pacientes cuyos rete-
en mordida cruzada y una sobremordida adecuada es nedores contienen dientes pónticos de plástico, que re-
probable que no necesiten usar un retenedor después quieren uso diurno por razones estéticas, deben quitar-
de que el diente ha sido movido de la mordida cruza- se los retenedores por la noche para dar un descanso a
da. Por otro lado, los que tienen problemas de mordida los tejidos bucales.
cruzada anterior asociados con poca o ninguna sobre-
mordida tienen necesidad de usar un retenedor después Componentes del retenedor de Hawley Un retenedor
del tratamiento, porque el diente tratado puede recaer de Hawley típico tiene cuatro componentes principales:
con facilidad en una posición de mordida cruzada. 1) ganchos que sostienen al retenedor sobre los dien-
La fibrotomía supracrestal circunferencial gingival29 tes, 2) sostenedores oclusales que mantienen el retene-
es un procedimiento útil para retener dientes rotados. dor mandibular en su lugar, 3) un arco de alambre la-
Sin embargo, todavía se necesita un retenedor para bial para sostener los dientes en su lugar, junto con 4)
mantener los dientes durante varios meses hasta la cu- un cuerpo acrílico que se apoya en las superficies lin-
guales de los dientes, y sostiene en su lugar los ganchos espacios disponibles a través de los cuales pasar los
y el arco labial . alambres mesial y distal del gancho , encima de la su-
perficie oclusal del diente abrochado , sin interferir con
Ganchos y sostenedores oclusales Para fijar un retene - la oclusión ( figs. 19-21, A y B y 19-22, A). Si un paciente
dor de Hawley a los dientes se usan varios ganchos dise presenta con un problema de sobremordida profun-
ferentes. El gancho de Adams2 es excelente cuando hay da, una placa de mordida anterior sobre un Hawley su-
Fig. 19 -21. Tipos de retenedores de Hawley. A, retenedor superior con ganchos de Adams soldados a un arco labial. B, retenedor inferior con ganchos
de Adams y un arco labial separado. C, retenedor superior con un arco envolvente labial soldado a los ganchos de Resta en los segundos molares. D, rete-
nedor inferior con un arco envolvente labial soldado a ganchos de Resta en los segundos molares, que tienen apoyos oclusales. E, retenedor superior con
un arco envolvente labial soldado a ganchos de Resta modificados en los primeros molares. F, retenedor inferior a resorte para mantener la posición de los
incisivos inferiores firmemente con ganchos de bola y apoyos oclusales para sostener el aparato.
perior ayudaría a retener la corrección de la sobremor- El gancho de Resta32,33 es una versión modificada
dida y mantener el espacio interoclusal para el gancho del de Adams. Para abrazar dos áreas del surco de la
de Adams. Este último se fija con firmeza al diente de superficie bucal del diente de anclaje usa la punta de
anclaje al incluir el surco de las superficies mesiobucal flecha retentiva del gancho de Adams y la bola de un
y distobucal del diente. Este gancho tiene las mejores gancho de bola. El alambre del gancho pasa por encima
propiedades de retención. El inconveniente de colocar- de la superficie oclusal del diente abrochado, en su
lo en retenedores es que no permitirá establecer el asen- lado mesial o distal (véanse figs. 19-21, C y D, y
tamiento del diente abrochado. El gancho se fabrica en 19-22, B). El gancho es útil cuando hay espacio intero-
alambre de acero inoxidable cilíndrico (redondo) de 26 clusal o cuando hay espacio disponible en el lado me-
milésimas de pulgada de diámetro para los premolares sial o distal del diente por abrochar. Aunque no es tan
y de 28 milésimas de pulgada para los molares. retentivo como un gancho de Adams, funciona bien en
Fig. 19-22. A, gancho de Adams. B, gancho de Resta. C, gancho de bola. D, gancho de flecha. E, gancho circunferencial. F, apoyo oclusal.
retenedores. Su fabricación es más fácil y rápida que la los dientes en contacto (véase fig. 19-22). Un arco labial
de un gancho de Adams, además puede modificarse típico atraviesa la oclusión entre los caninos y los pri-
para formar parte de un diseño de retenedor envolven- meros premolares cuando hay espacio disponible. En
te. Se hace con alambres de acero inoxidable para gan- muchos pacientes el alambre del arco labial maxilar no
cho de bola, que tienen diámetros de 28 milésimas de puede atravesar con facilidad la oclusión distal al cani-
pulgada para los premolares y de 30 o 32 milésimas no. Por consiguiente, el arco labial casi siempre se suel-
de pulgada para los molares. da a ganchos en los molares. En el arco mandibular, el
El gancho de bola es un gancho simple que puede arco labial a menudo puede pasar entre los dientes sin
usarse en retenedores para abrazar los surcos de dos interferir con la oclusión. En algunos pacientes en quie-
dientes adyacentes (véanse figs. 19-21, F y 19-22, C). Su nes se procura evitar toda interferencia con la oclusión y
simplicidad es una ventaja. Por otro lado, tiene las mis- el asentamiento de los dientes, el arco labial del Hawley
mas desventajas del gancho de Adams, ya que el alam- superior se incorpora en un diseño envolvente (véase
bre pasa por encima de las superficies oclusales y sólo fig. 19-21, E). El alambre labial debe estar perfectamen-
puede usarse cuando se cuenta con espacio interoclusal te adaptado a los incisivos, para prevenir recaídas de
suficiente. El gancho también puede usarse en pacien- la rotación de estos dientes. El arco labial contiene dos
tes con dentición mixta entre los molares primarios que asas, bucales a los caninos, que permiten el ajuste de la
no tienen ninguna superficie retentiva disponible para posición anteroposterior del alambre adaptado a los in-
un gancho de Adams o uno de Resta. cisivos. El ajuste de las asas permite al médico adaptar
El gancho en flecha es similar en su función a un gan- el alambre con comodidad, pero no demasiado adhe-
cho de bola (véase fig. 19-22, D). La parte en flecha del rido, contra las superficies labiales de los incisivos. El
gancho, preformada por los fabricantes, se coloca entre alambre del arco labial se fabrica con alambres de acero
dientes adyacentes para involucrar los surcos de cada inoxidable redondos de 28 o 30 milésimas de pulgada
diente. La capacidad de retención del gancho es similar de diámetro. También está disponible un alambre pla-
a la del gancho de bola, porque involucra los mismos no, preformado para arco labial, para usar en la cons-
surcos. Es más fácil para un paciente asir el gancho en trucción de retenedores removibles.
punta de flecha, más grande que el gancho de bola, al
quitar el retenedor de la boca. Cuerpo acrílico El cuerpo acrílico del retenedor de
La figura 19-22, E muestra los ganchos circunferen- Hawley puede construirse en metacrilato de metilo lí-
ciales o ganchos C, que pueden usarse en cualquier quido y en polvo, en resinas acrílicas fotocuradas o en
diente, pero tienen su máxima utilidad en los dientes materiales termoplásticos, a los que se da forma en má-
más dista les del arco superior, donde pueden pasar quinas especiales que calientan el plástico y lo inyectan
por encima de la superficie distal del molar y engan- a presión en el molde. En los tres materiales los alam-
char el surco de la superficie mesiobucal del diente. El bres se fijan en su lugar en el molde antes de procesar
gancho en estas circunstancias no interfiere con la oclu- el acrílico. El cuerpo de este material debe rebajarse de
sión. El gancho no es muy retentivo porque sólo engan- tal forma que deje una banda de acrílico de 11/2 a 2 mm
cha un surco del diente abrochado. Debido a su longi- en contacto con la superficie lingual de los dientes. En
tud, el paciente lo puede torcer con facilidad cuando se la región de los incisivos-caninos del arco superior el
lo pone o quita. Una variación de este gancho se incor- acrílico cubre el cíngulo de los dientes anteriores para
pora en muchos diseños envolventes con arco de alam- sostenerlos mejor en el retenedor. En el arco superior, el
bre labial. borde posterior del cuerpo de acrílico debe extenderse
Los apoyos oclusales son parte esencial de un rete- hacia adelante desde los segundos molares para que no
nedor de Hawley mandibular, sobre todo cuando en el produzca náuseas al paciente. Es necesario que el cuer-
retenedor no se incluyen ganchos que atraviesen la su- po de acrílico del retenedor superior sea uniforme y de
perficie oclusal (véanse figs. 19-21, D y 19-22, F). Sin los unos 2 mm de espesor. En el arco inferior el cuerpo de
apoyos oclusales, el cuerpo de acrílico cae, irrita los te- acrílico no debe extenderse hasta el piso de la boca ni
jidos blandos alveolares y pierde el contacto apropia- irritar la lengua. Todos los surcos de las superficies lin-
do con los dientes. Normalmente los apoyos se hacen guales de las crestas alveolares se cubren con cera en
con alambres redondos de acero inoxidable de 32 milé- el modelo dental, para que el acrílico no se enganche
simas de pulgada. en ellos. El retenedor inferior requiere un espesor ade-
cuado para mantener la fuerza apropiada, pero sin res-
Arco labial El arco labial de un retenedor de Hawley tar espacio a la lengua. Debe tener un espesor uniforme
sostiene los dientes en su lugar desde las superficies la- de 2 a 21/2 mm. El acrílico se pule y alisa en las superfi-
bial y bucal de éstos; además, con el cuerpo de acrílico cies que tocan la lengua, pero debe dejarse sin pulir en
ubicado en las superficies palatina o lingual, mantiene las superficies adyacentes al paladar y las crestas alveo-
Fig. 19 -23. A, retenedor invisible que cubre el paladar, las superficies linguales y oclusales, y parte de la superficie labiobucal de los dientes. B, retene-
dor invisible modificado que cubre los seis dientes anteriores inferiores.
lares. Cuando se usa metacrilato de metilo líquido y en temporales hasta que puedan fabricarse los retenedores
polvo, la porosidad dentro del cuerpo puede reducirse de Hawley permanentes.
usando una resina acrílica, de alta calidad y grano fino, El retenedor Essix34 (Raintree Essix, Inc., New Or-
y procesando acrílico no polimerizado recientemente leans) es un ejemplo de retenedor invisible que sólo in-
hecho en una olla a presión. corpora los seis dientes anteriores de cada arco (véase
fig. 19-23, B). Estos aparatos permiten el establecimiento
Retenedores invisibles de plástico transpa- de los dientes posteriores en la mejor oclusión y, si se
rente Otros retenedores removibles de uso habitual usan según las instrucciones, pueden ser buenos rete-
son los retenedores de plástico transparente construi- nedores.35
dos en materiales termoplásticos en máquinas de vacío
o con aire comprimido (fig. 19-23, A). Se construyen con Retenedores fijos El tipo más común de retene-
más facilidad y rapidez que los retenedores de Hawley. dor fijo es un alambre formado para encajar en las su-
Los retenedores invisibles que cubren todos los dien- perficies linguales de los incisivos inferiores y adherido
tes no permiten el asentamiento de éstos en el mejor a los caninos inferiores (fig. 19-24). El alambre debe po-
contacto oclusal, por lo que pueden mantener una leve nerse a una distancia suficiente incisalmente como para
mordida abierta anterior.31 Algunos médicos usan re- mantener la forma del arco dental. Además de los cani-
tenedores invisibles de cobertura total como aparatos nos, al alambre también pueden pegarse uno o más in-
Fig. 19 -24. Retenedores fijos en el arco superior para retener un diastema cerrado (A) y en el arco inferior, para mantener las dimensiones del arco ante-
rior y la alineación dental (B).
cisivos para una máxima retención. Los retenedores fi- 2. Adams CP: The design, construction, and use of removable
jos linguales en el arco mandibular no interfieren con orthodontic appliances, ed 5, Bristol, Great Britain, 1984,
la oclusión. Sin embargo, para la colocación de alam- John Wright & Sons.
bres adheridos en las superficies linguales de los incisi- 3. Crabb JJ, Wilson HJ: The relation between orthodontic
spring force and space closure, Dent Pract Dent Rec 22:
vos superiores se necesita resalte suficiente, de manera
233-240, 1972.
que el retenedor fijo no interfiera con los dientes ante-
4. Begg PR: Begg orthodontic theory and technique, Philadelphia,
riores en oclusión. 1965, WB Saunders.
En el arco superior, los retenedores fijos adheridos se 5. Angle EH: The latest and best in orthodontic mechanism,
usan a menudo para retener diastemas cerrados entre Dental Cosmos 70:1143-1158, 1928.
los incisivos centrales superiores (véanse figs. 19-18, G 6. Angle EH: The latest and best in orthodontic mechanism,
y 19-24, A). Estos retenedores también se usan para re- Dental Cosmos 71:164-174, 260-270, 409-421, 1929.
tener incisivos centrales superiores con rotación severa 7. Bishara SE, Staley RN: Maxillary expansion: clinical impli-
o mal alineados antes del tratamiento. cations, Am J Orthod Dentofacial Orthop 91(1):3-14, 1987.
Otros retenedores fijos son los arcos de sostén lingua- 8. Krebs A: Midpalatal suture expansion studied by the
implant method over a seven year period, Eur Orthod Soc
les y los arcos transpalatinos, que conservan el ancho
Rep 40:131-142, 1964.
del arco (véanse figs. 19-9, D; 19-11, F y 19-20, D).
9. Ingervall B, Mohlin B, Thilander B: Prevalence of symp-
toms of functional disturbances of the masticatory system
Ventajas y desventajas Las ventajas de los retenedo- in Swedish men, J Oral Rehabil 7:185-197, 1980.
res fijos son su eficacia y su independencia del cumpli- 10. Epker BN, Fish LC: Dentofacial deformities: integrated orth-
miento del paciente. El mayor inconveniente es que el odontic and surgical correction, St Louis, 1996, Mosby.
retenedor interfiere con el uso de hilo dental y el mante- 11. Zimring JF, Isaacson RJ: Forces produced by rapid maxil-
nimiento de la higiene bucal. Los pacientes deben acep- lary expansion (III) forces present during retention, Angle
tar que un higienista dental realice una limpieza perió- Orthod 35:178-186, 1965.
dica de los dientes y del retenedor, como componente 12. Hoenigl KD et al: The centered T-loop: a new way of pre-
necesario del cuidado de los retenedores fijos. El rete- activation, Am J Orthod Dentofacial Orthop 108:149-153,
1995.
nedor fijo inferior de canino a canino no debe colocar-
13. Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG: Rigid endosseous
se en pacientes que forman cálculos dentales con faci-
implant utilized as anchorage to protract molars and Glose
lidad. El médico debe revisar en forma periódica a los
an atrophic extraction site, Angle Orthod 60:135-152, 1990.
pacientes con retenedores fijos, para supervisar su de- 14. Roberts WE, Nelson CL, Goodacre CJ: Rigid implant
sempeño y las prácticas de higiene. Los retenedores fi- anchorage to c]ose a mandibular first molar extraction
jos pueden aflojarse cuando se suelta una ligadura. El site: a viable alternativa to a fixed partial denture (FPD)
paciente debe buscar tratamiento para reemplazar o re- or a single tooth replacement (STR) implant, J Clin Orthod
cementar el retenedor. 28:693-704, 1994.
15. Bishara SE: Management of diastemas in orthodontics,
Am J Orthod 61:55-63, 1972.
16. Staley RN: Unpublished data taken from lowa Facial
RESUMEN Growth Study Projects, 1985.
17. Dahlberg AA: Concepts of occlusion in physical anthro-
En este capítulo se describieron varias maloclusiones de pology and comparative anatomy, J Am Dent Assoc 46:530-
clase 1 diferentes que pueden encontrar los médicos. El 535, 1945.
objetivo de este capítulo es ofrecer una apreciación glo- 18. Bolton WA: Disharmony in tooth size and its relation to
bal del tratamiento de los problemas expuestos. Para the analysis and treatment of malocclusion, Angle Orthod
tratar con éxito a los pacientes con estas maloclusiones, 28:113-130, 1958.
el médico debe tener un conocimiento completo de los 19. Edwards JG: A study of the periodontium during orth-
criterios de diagnóstico y del plan de tratamiento des- odontic rotation of teeth, Am J Orthod 54:441-459, 1968.
critos en otros capítulos. Además, debe haber adqui- 20. Edwards JG: A surgical procedure to eliminate rotational
rido la destreza manual necesaria para diseñar y mani- relapse, Am J Orthod 57:35-46, 1970.
21. Edwards JG: The diastema, the frenum, the frenectomy: a
pular con éxito los aparatos usados en el tratamiento y
clinical study, Am J Orthod 71:489-508, 1977.
la retención.
22. Swanson WD, Riedel RA, D'Anna JA: Postretention study:
incidence and stability of rotated teeth in humans, Angle
Orthod 45(3):198-203, 1975.
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mandibular anterior alignment: first premolar extraction
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of dental relationships after orthodontic treatment, Angle Hawley and clear overlay retainers, Angle Orthod 67:223-
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and lower incisor alignment many years after orthodon- engages two buccal surface undercuts , Quintessence Dent
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27. Shields TE, Little RM, Chapko MK: Stability and relapse of 33. Staley RN, Reske NT: A new clasp for orthodontic retain-
mandibular anterior alignment: a cephalometric appraisal ers: the Resta clasp, Oral Health 79:19-22, 1989.
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edgewise orthodontics, Am J Orthod 87(1):27-38, 1985. rication and supervision for permanent retention, J Clin
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Dentofacial Orthop 105:25-34, 1994. retainers, J Clin Orthod 32:95-97, 1998.
29. Edwards JG: A long-terco prospective evaluation of the
circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating
orthodontic relapse, Am 1 Orthod 93:380-387, 1988.
L, :
1
resalte ( overjet) Edward Angle crecimiento rápido puberal anclaje anterior mandibular
protrusión elástica de clase II desrotación arco transpalatino
erupción ectópica del molar tratamiento ortopédico facial movimiento corporal arco de sostén Nance
discrepancia del tamaño de camuflaje dental movimiento de inclinación anclaje osteointegrado
los dientes interarco protracción patrón de crecimiento níquel -titanio
retrusión modificación del crecimiento fundamental molibdeno-titanio
compensación dental cirugía ortognática sobrecorrección minitornillos
discrepancia esquelética fuerza extrabucal ortopédica estudios retrospectivos onplantes
rotación mesiolingual exceso maxilar prospectivos fijación interna rígida
ángulo nasolabial anteroposterior aparato ligado al diente osteotomía intrabucal de la
incompetencia labial anclaje occipital o cervical intrusión rama ascendente
plano mandibular arco facial activador corte sagital
cuerpo de la mandíbula casquete con gancho en J corrector funcional (o osteotomía vertical en "L" o
ramas mandibulares brazo externo regulador funcional) en "C"
altura de la cara anterior brazo interno cartílago condíleo osteotomía vertical de las
inferior centro de resistencia bionator ramas
altura de la cara posterior extrusión aparatos de bloques gemelos compatibilidad interarcos
sobremordida anterior casquete de combinación aparato de Herbst osteotomías maxilares de Le
sonrisa gingival magnitud de la fuerza registro de mordida Fort 1
rotación en el sentido de las ortodóntica "de trabajo" o "de divergencia de la raíz
agujas del reloj duración de la fuerza construcción" osteotomía interdental
protrusión del macizo facial ortodóntica potencial de crecimiento paralelismo de la raíz
convexidad esquelética facial fuerza intermitente mandibular Índice de Puntuación de
Norman Kingsley fuerza continua erupción diferencial Evaluación por Pares (Peer
retraer dirección o vector de una rotación del plano oclusal Assessment Rating, PAR)
Calvin Case fuerza anclaje posterior maxilar
351
REVISIÓN E HISTORIA maloclusión presentadas por las discrepancias esque-

léticas y dentales en los tres planos del espacio. No
DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE II obstante, el uso de la clasificación básica de Angle ha
sobrevivido al siglo . Su definición de oclusión dista¡, de-
Las maloclusiones en las poblaciones humanas y los nominada distooclusión por Benno Lischer en 1912, se
intentos de tratarlas han sido evidentes desde los albo- adoptó como una descripción de maloclusión y también
res de la civilización . La descripción o clasificación de se usó para establecer un sistema internacional de cla-
una condición es un requisito esencial para determinar sificación ortodóntica, por la Organización Mundial de
su prevalencia o gravedad en poblaciones humanas. la Salud y la Federation Dentaire International , a prin-
Aunque a lo largo del siglo xix se han realizado incon- cipios de la década de 1970. 1 Esta descripción de malo-
tables esfuerzos por clasificar la maloclusiones , apenas clusión sigue usándose en estudios epidemiológicos de
al final de ese siglo adquirió importancia para la profe- naloclusión.
sión odontológica una clasificación de aceptación gene-
ral. Antes de ella los problemas ortodónticos se conside-
raban de menor importancia , dada la amplia necesidad
de tratamientos de restauración para manejar los daños
PREVALENCIA DE LA MALOCLUSIÓN
producidos por las enfermedades dentales y periodon- DE CLASE II EN LA POBLACIÓN
tales. Después de las grandes mejoras en las técnicas
de restauración dental que se introdujeron durante el Estudios epidemiológicos
siglo xix, ya no pareció frívolo considerar las posicio-
nes funcionales y cosméticas de los dientes que esta-
estadounidenses
ban salvándose. Con base en los varios millares de casos que examinó,
En 1899, sus conocimientos de prostodoncia, auna- Angle2 sugirió en su libro de texto que alrededor de
dos a un agudo interés por la oclusión dental, llevaron 27%, de las maloclusiones podían clasificarse en la clase
al estadounidense Edward Angle a publicar un estu- II. Desde ese momento se han hecho incontables esfuer-
dio titulado The Classii cation of Malocclusion. Este traba- zos por calcular la prevalencia de las maloclusiones de
jo formó parte de la quinta edición de su libro de texto clase II en la población. Aunque se ha intentado calcular
de ortodoncia , en el que este autor describía tres clases la prevalencia de la maloclusión en Estados Unidos, el
de maloclusión , basadas en la relación oclusal antero- primer estudio epidemiológico nacional de maloclusión
posterior de los primeros molares permanentes. En la fue parte del National Health and Nutrition Examination
oclusión neutra , o maloclusión de clase 1, la relación se Survey (NHANES 1), realizado en la década de 1960 por
caracterizaba por las cúspides mesiobucales de los mo- el Public Health Service del U.S. Department of Health,
lares maxilares que ocluían con las fosas bucales de los Education and Welfare.3,4 Este estudio examinó un corte
molares mandibulares ( fig. 20-1 , A). La segunda clase transversal de alrededor de 23 millones de niños esta-
de maloclusión (maloclusión de clase II, u oclusión dis- dounidenses de seis a 17 años. Durante casi 30 años sus
tal) se usó para describir la condición en la que los pri- datos fueron la única información confiable que tenían
meros molares mandibulares ocluían en un plano dista] los dentistas acerca de la prevalencia de maloclusión en
a la relación normal con los primeros molares maxila- Estados Unidos. Felizmente, un segundo estudio epide-
res (véase fig. 20-1, B ). Angle diferenció además las mal- miológico federal (NHANES 111), diseñado para repre-
oclusiones de clase 11 en una división 1 , en la que los in- sentar a 150 millones de ciudadanos estadounidenses,
cisivos maxilares eran protruyentes , y una división 2, en se terminó en 1991. En él se amplió el alcance de la
la que los incisivos maxilares estaban retraídos . Por últi- muestra anterior; a las categorías previas de blancos de
mo describió una subdivisión para cada una de estas di- origen no hispánico y negros se sumaron adultos (de 18
visiones , en las que la oclusión distal es unilateral, con a 50 años) y la subcategoría racial de estadounidenses
el lado opuesto en relación normal ( véase capítulo 8). de origen mexicano (véase capítulo 8).s
La clasificación de Angle proporcionó la primera Aunque las maloclusiones reveladas por estos dos
forma ordenada de caracterizar las maloclusiones, y su estudios se obtuvieron a partir de características oclu-
aceptación universal por la profesión dental fue un tri- sales dentales limitadas y hubo discrepancias menores
buto a su simplicidad práctica. Esta aceptación permi- en sus resultados, se llegó a la conclusión de que la mal-
tió por primera vez la evaluación epidemiológica de oclusión de clase II es frecuente y representa cerca de
la maloclusión . A pesar de la importante contribución 20% de la población de Estados Unidos. La prevalencia,
de Angle, durante la primera parte del siglo xx se hizo que parece disminuir con la edad, afecta a 25 a 30' de
evidente que este sistema de clasificación era inadecua- los niños en dentición mixta, a 20 a 25% de los niños en
do para caracterizar la variedad de manifestaciones de dentición permanente temprana y a 15 a 20% de la po-
Tratamiento de las maloclusiones de clase II Capítulo 20 353
Fig. 20 -1. A, relación oclusal anteroposterior de los primeros molares permanentes, que fuera definida por Edward Angle como la cúspide mesiobucal
del primer molar maxilar que ocluye con la fosa bucal del primer molar mandibular. Esta relación oclusal caracteriza la oclusión normal y la maloclusión de
clase I B, la maloclusión de clase II, u oclusión dista¡, se caracteriza por una relación anteroposterior de los molares mandibulares distal a la oclusión nor-
mal o rnaloclusión de clase I.
blación adulta. Los datos no muestran diferencias cla- Europa del norte, en particular en Escandinavia y en
ras por sexo ni posibles discrepancias raciales o étnicas las Islas británicas, debido principalmente a los sistemas
en Estados Unidos. de atención a la salud bien desarrollados y socializados
Estudios epidemiológicos estadounidenses más pe- de estas regiones. Los estudios realizados en Finlandia,
queños de maloclusión, locales o regionales, indican Suecia y Dinamarca demuestran una prevalencia de
que la clase II es dos veces más frecuente en blancos oclusión molar distal comparable a la de la población
que en negros.6-9 Aunque el estudio NHANES 1, más de Estados Unidos.12-14 Los estudios británicos han
completo, apoyó esta diferencia racial, el NHANES III revelado una prevalencia similar para su población. 15,11,
parece indicar que lo opuesto es la verdad. Los únicos Aunque hay menos datos disponibles de Europa conti-
datos con respecto a los latinos (estadounidenses de ori- nental, estudios holandeses y franceses muestran que la
gen mexicano) se obtuvieron del segundo estudio, en prevalencia de maloclusión de clase II no difiere de la
el que la prevalencia global de maloclusiones de clase de Escandinavia y las islas británicas. 17,18
II fue similar a la de los negros, pero la expresión más La prevalencia de maloclusión de clase II en las po-
grave de esta maloclusión es más rara en el grupo lati- blaciones "caucasoides" de África del norte parece ser
no. Es notable que los pocos intentos de evaluar la mal- similar a la de Europa.19-n Sin embargo, las poblacio-
oclusión en poblaciones de indios estadounidenses han nes subsaharianas, que son principalmente de raza ne-
demostrado una prevalencia mucho menor (5 a 10%) de gra, tienen una prevalencia espectacularmente menor
maloclusiones de clase 11 en estos grupos.",' de maloclusión de clase II, entre 1 y 10%.22-27
En las poblaciones árabes nativas del Oriente Me-
dio la prevalencia de maloclusión de clase II parece
Estudios epidemiológicos ser de 10 a 15%, intermedia entre las poblaciones "cau-
casoides" europeas y las poblaciones negras del Áfri-
internacionales ca subsahariana.21,29 Aunque se cuenta con pocos datos
Los estudios realizados fuera de Estados Unidos, aun- de prevalencia de maloclusión respecto al Asia central,
que no son tan amplios como los NHANES, propor- los estudios del este y el sudeste asiático muestran una
cionan cierta estimación de las variaciones mundiales prevalencia de maloclusión de clase II similar a la del
en prevalencia de maloclusión de clase II. Los datos Oriente Medio y menor que la de las poblaciones de Eu-
epidemiológicos más abundantes se han producido en ropa y América del Norte.30 33
Las poblaciones homogéneas nativas del Pacífico Sur encontrar individuos con una relación molar de clase 1
tienen baja prevalencia de maloclusión de clase II, de 0 y una canina de clase II con resalte (overjet ) excesivo,
a 5%, a menos que haya una mezcla de herencia de po- que causaba espaciamiento y protrusión de los dien-
blaciones asiáticas o europeas.3437 Este fenómeno es cla- tes maxilares. También podía encontrarse una relación
ramente evidente en el continente australiano, donde la molar de clase II aunada a una canina de clase I y resalte
mayor parte de la población, principalmente la de ori- normal causado por apiñamiento o pérdida de dientes
gen europeo, tiene una prevalencia de maloclusión de maxilares mesial a los primeros molares. Se hizo evi-
clase II similar a la de los europeos,38,39 en tanto que la dente que el enfoque original simplificado de Angle era
población aborigen nativa tiene menos de 1% de pre- inadecuado para describir la diversidad de maloclusio-
valencia.40 nes de clase II de origen dental y esquelético. La intro-
La prevalencia de maloclusión de clase II en Améri- ducción de la radiografía cefalométrica estandarizada y
ca Latina parece ser de 10 a 15% (comparable a la del su uso extendido en ortodoncia clínica, en la segunda
Oriente Medio y Asia).41-44 Sin embargo, un estudio de- mitad del siglo xx, permitió una apreciación adicional
mostró una prevalencia mucho mayor de maloclusión de las características dentales y esqueléticas que pueden
de clase II, similar a la de las poblaciones norteamerica- verse relacionadas con las maloclusiones de clase II.
nas y europeas, en una zona étnicamente diferente del
sur de Brasi1.45
Es muy notable cuán pocos individuos tienen mal-
Maloclusiones dentales de clase II
oclusión de clase II en las poblaciones más aisladas de Aunque la mayor parte de las maloclusiones de clase
origen amerindio. La prevalencia en estos grupos étni- II son causadas por una discrepancia o deformidad
cos homogéneos es de 0 a 5%.38.46-49 Los indios de la re- esquelética subyacente, es posible tener una relación de
gión continental de Estados Unidos y del sur de Canadá la mandíbula esquelética normal asociada con una mal-
parecen tener una prevalencia un poco mayor de mal- oclusión dental de clase II. En estas condiciones los mola-
oclusión de clase II (10 a 15%) que las poblaciones ame- res maxilares han avanzado más de lo normal durante
rindias más aisladas del Hemisferio Occidental. Sin em- el desarrollo dental, en tanto que los molares mandibu-
bargo, esta mayor prevalencia parece ser menor cuanto lares han permanecido en una posición relativamente
más grande es el componente hereditario indígena.10.50 más posterior a los primeros. Las causas de estas mal-
Se necesitan más datos para emitir juicios concluyen- oclusiones dentales de clase II pueden subdividirse en
tes acerca de las diferencias mundiales en la prevalencia dos grupos: 1) protrusión dental maxilar y 2) despla-
de maloclusiones de clase II. Sin embargo, los estudios zamiento mesial de los primeros molares permanentes
epidemiológicos internacionales realizados hasta el pre- maxilares.
sente indican que la prevalencia de maloclusiones de
clase II en América del Norte, Europa y África del Nor- Protrusión dental maxilar La protrusión dental
te es mayor de 20%. En América Latina (incluidos Méxi- maxilar puede confundirse con un exceso maxilar ante-
co y América del Sur), Oriente Medio y Asia, la preva- roposterior o con una protrusión del macizo facial. Aun-
lencia parece ser menor, de 10 a 15%. Las poblaciones que ambas condiciones se caracterizan por convexidad
negras del África subsahariana tienen una prevalencia facial, la protrusión dental maxilar no es un problema
aun menor, de alrededor de 1 a 10 El amerindio ho- esquelético sino dentoalveolar, que se limita al arco den-
mogéneo, los isleños del Pacífico y otros grupos indíge- tal maxilar. El aspecto facial del exceso maxilar antero-
nas tienen la menor prevalencia de maloclusión de cla- posterior es una protrusión de todo el macizo facial, en
se II entre todos (0 a 5%). tanto que la protrusión dental maxilar sólo afecta los la-
bios. El resalte excesivo es una característica confiable de
esta maloclusión dental y puede haber espaciamiento
TIPOS DE MALOCLUSIONES DE CLASE li maxilar generalizado, asociado con los incisivos maxila-
res protruyentes. La mandíbula y la dentición mandibu-
lar están en una posición anteroposterior normal.
Características generales
La presentación cefalométrica de la protrusión dental
Durante el siglo xx, la descripción del original de maxilar muestra una relación esquelética anteroposterior
Angle de la maloclusión de clase II fue ampliada por y vertical normales, caracterizadas por ángulos ANB,
otros autores, para incluir las relaciones oclusales de SNA y SNB normales; una diferencia A-B proyectada
premolares y caninos. Esto se hizo necesario porque la en el plano oclusal, una verdadera posición anteropos-
limitación de describir sólo la relación molar no pro- terior horizontal de A y B en relación con nasión per-
porcionaba una caracterización más completa de las pendicular, y medidas lineales normales del maxilar y
discrepancias oclusales anteroposteriores. Era posible la mandíbula. Los incisivos rnandibulares también esta-
rán en una posición anteroposterior normal en relación En ambas situaciones, si se deja sin tratar, el primer
con la línea NB, al plano mandibular y a la horizontal molar permanente maxilar asumirá una posición más
de Frankfort. Los que estarán fuera de los valores nor- mesial y producirá una relación molar permanente de
males serán los incisivos maxilares, que estarán en una clase II si el arco mandibular no está afectado (fig. 20-2).
posición protruyente en relación con las líneas NA, SN Esta relación dental de clase II puede ser un¡ o bilateral
v Frankfort horizontal. y, si no hay ninguna protrusión de los incisivos, da por
resultado un resalte normal con apiñamiento del arco
Desplazamiento mesial de los primeros mo- maxilar, causado por la pérdida de espacio en el perí-
lares permanentes maxilares La erupción nor- metro del arco.
mal de los dientes permanentes depende de la posición Para que haya oclusión normal de los dientes per-
normal e integridad de los dientes primarios. La ausen- manentes, el tamaño de los dientes maxilares debe ser
cia congénita o pérdida de los dientes primarios antes proporcional al tamaño de los mandibulares. Una dis-
de la exfoliación normal puede perturbar la erupción crepancia del tamaño de los dientes interarco , causa-
normal de los dientes permanentes. Tal es el caso partida por ausencia o pequeñez de los dientes permanentes
cular de la pérdida prematura de dientes primarios pos- maxilares, da por resultado una deficiencia de tamaño
teriores. El desplazamiento mesial y oclusal de los pri- de los dientes maxilares. En un individuo con relación
meros molares permanentes tiene lugar si hay pérdida esquelética normal y resalte (overjet) normal, este pro-
del contacto proximal mesial con los segundos mola- blema se evidencia como espaciamiento maxilar. Sin
res primarios, por ausencia congénita, extracción, caries embargo, también es posible que los molares perma-
dentales o anquilosis. El desplazamiento mesial es más nentes maxilares se desplacen hacia adelante a una re-
pronunciado si la falta de contacto proximal está en el lación de clase II y que el espaciamiento interdental sea
maxilar o si se produce antes del surgimiento clínico del mínimo.
primer molar permanente .51 La erupción ectópica del Con la excepción de los terceros molares, los dien-
molar, en la que la erupción del primer molar perma- tes permanentes que con más frecuencia son pequeños
nente causa resorción prematura de la raíz del segun- o están congénitamente ausentes son los segundos pre-
do molar primario adyacente, también es más frecuen- molares mandibulares, seguidos de los incisivos latera-
te en el arco maxilar.52 les maxilares y los segundos premolares maxilares .53,54
Fig. 20 -2. A y B, desplazamiento mesial del primer molar permanente maxilar derecho, después de la pérdida prematura del segundo molar primario maxi-
lar derecho. C, esto normalmente da como resultado una relación de clase II de los molares permanentes.
En una relación esquelética normal, con un arco man- porción anteroposterior en tamaño o de una discrepan-
dibular no afectado por una ausencia congénita o dien- cia en la posición de los maxilares, en lugar de una
tes pequeños, la ausencia congénita de los segundos malposición de los dientes en relación con los maxila-
premolares maxilares casi siempre originará un despla- res (retrusión de dientes mandibulares o protrusión de
zamiento mesial de los primeros molares permanentes los dientes maxilares o ambas cosas).
maxilares a una relación de clase II. Ocurre así particu- Estas relaciones esqueléticas de clase II a menudo se
larmente cuando ha habido pérdida temprana o extrac- asocian con maloclusiones dentales de clase II. Es típico
ción de los segundos molares primarios maxilares.-'5 La observar cierta compensación dental natural en presen-
ausencia congénita de los incisivos laterales permanen- cia de una discrepancia esquelética . Esta compensación
tes maxilares puede producir migración mesial de los tiende a hacer la discrepancia dental menos severa que
caninos, pero no hay desplazamiento mesial sustancial la esquelética y a menudo se ve como incisivos mandi-
de los dientes maxilares posteriores, a menos que se bulares protruyentes y con menos frecuencia como inci-
haya realizado la extracción temprana selectiva de los sivos maxilares retrusivos. Otra compensación típica es
dientes primarios maxilares. un arco dental maxilar más estrecho o angosto que lo
Es raro que haya una deficiencia generalizada de ta- normal, porque está en oclusión con una parte más es-
maño de los dientes maxilares, en la que todos ellos trecha del arco dental mandibular. Esta compensación
sean pequeños en relación con los mandibulares. Sin dental transversal se caracteriza además por rotación
embargo, es común que haya dientes individuales de mesiolingual de los primeros molares maxilares.
tamaño deficiente; los afectados con más frecuencia Las maloclusiones esqueléticas de clase Ii pueden
son los segundos premolares maxilares y los incisivos subdividirse en forma conveniente en las causadas por
laterales. Si estos últimos son pequeños, la deficiencia deficiencia mandibular o por exceso maxilar.
maxilar en tamaño de los dientes suele caracterizarse
por diastema de los incisivos. Si los segundos premola- Deficiencia mandibular causada por tamaño
res son pequeños, su proximidad a los primeros mola- o posición Una relación esquelética de clase II que
res permanentes a menudo culminará en una relación resulta de una mandíbula pequeña o relativamente re-
molar de clase II. traída con respecto al maxilar, se denomina deficiencia
Aun cuando los dientes maxilares y mandibulares rnandibular. Independientemente de que la deficiencia
sean proporcionales en tamaño, es posible tener dien- mandibular sea absoluta (debida al tamaño) o relati-
tes desplazados o impactados resultante de un apiña- va (debida a la posición), la relación dental anteropos-
miento maxilar o de problemas de erupción dental. De- terior resultante normalmente es de clase II. Es típico
bido a que los caninos y segundos premolares maxilares que el paciente con esta condición presente un aspecto
son los últimos dientes en hacer erupción por delante de facial caracterizado por un ángulo nasolabial normal,
los molares, su desplazamiento fuera del arco o impac- protrusión relativa de los dientes anteriores maxilares
ción es común; es causada a menudo por la existencia y una deficiencia relativa de la barbilla causada por el
de espacio insuficiente en el arco dental. Si esto tiene lu- pequeño tamaño o la posición retraída de la mandíbu-
gar y el arco mandibular no está afectado por una erup- la (fig. 20-3, A). El labio inferior tiende a ser más everti-
ción anormal o dientes posteriores desplazados, puede do o redundante, lo que produce un pliegue labiomen-
producir desplazamiento mesial de los molares maxila- toniano pronunciado. Éste es el resultado del contacto
res hacia una relación de clase 11. lingual de los incisivos maxilares con el labio inferior,
que impide que éstos sean apoyados por los incisivos
mandibulares. Si la deficiencia tiene el tamaño suficien-
Maloclusiones esqueléticas de clase II te, el labio inferior se posicionará lingualmente en re-
Aunque los ortodoncistas han apreciado históricamente poso a los incisivos maxilares (labio inferior evertido),
la relación entre la morfología facial y una maloclusión, lo que produce incompetencia labial (es decir, ausen-
la cefalometría proporcionó un conocimiento más com- cia de aposición de los labios superior e inferior) (véa-
pleto de las características esqueléticas subyacentes se fig. 20-3, A). La consecuencia de esta posición del la-
que afectan la oclusión. La clasificación dental origi- bio en reposo es una amplia protrusión de los incisivos
nal de Angle fue ampliada por la siguiente generación maxilares. Esta postura del labio también impide que el
de ortodoncistas, para describir discrepancias esquelé- labio inferior proporcione el apoyo vertical adecuado a
ticas anteroposteriores o desproporciones del maxilar los incisivos maxilares, lo que promueve la sobreerup-
y la mandíbula. Las discrepancias esqueléticas asocia- ción de estos incisivos.
das con maloclusiones de clase II se han denominado Una manifestación de la deficiencia mandibular en el
relaciones esqueléticas de clase II. Este término indica que análisis cefalométrico es una rotación hacia abajo y atrás
la maloclusión de clase II es resultado de una despro- de la mandíbula, causada por el pequeño tamaño de la
Fig. 20-3. A, paciente con deficiencia mandibular caracterizada por una rama ascendente y cuerpo mandibulares pequeños. Hay disminución de la altura
de la cara posterior. En este caso la deficiencia es lo suficientemente grande como para causar eversión o redundancia del labio inferior, con su posición
lingual a los incisivos maxilares, lo que impide la aposición de los labios en reposo. (Continúa)
rama ascendente y el cuerpo de la mandíbula (véase una disminución relativa de angulación con respecto al
fig. 20-3, A). Esta relación produce a menudo una dismi- plano oclusal o a la horizontal de Frankfort).
nución de la altura facial posterior, un ángulo del plano Otra variación de la deficiencia mandibular es aque-
mandibular más empinado, el ángulo ANB aumentado, lla en que la deficiencia de tamaño está más concen-
el SNA normal y el SNB disminuido; un ángulo de con- trada en el cuerpo de la mandíbula , mientras que las
vexidad y un resalte (overjet) aumentados. Hay un in- ramas mandibulares son normales o de mayor longi-
cremento de la diferencia A-B, que se manifiesta por un tud (véase fig. 20-3, B). Esto por lo general se manifiesta
valor positivo mayor en el análisis WITS. Otra medi- en la cefalometría como altura normal o aumentada de
da cefalométrica distintiva es una posición normal del la cara posterior y plano mandibular más llano. La eva-
punto A, pero una posición posterior del punto B en re- luación lineal de la longitud de la mandíbula, medida
lación con el nasión perpendicular. de Ar a Gn o Pog, puede parecer normal debido a una
El resalte (overjet) excesivo es la característica que usó proyección excesiva de la barbilla ósea. Esta proyección
Angle para distinguir, en su clasificación de la clase II, de la barbilla puede ser lo bastante grande como para
la división 1. Puede acentuarse si la discrepancia antero- enmascarar el aspecto facial de la deficiencia mandibu-
posterior entre los dientes maxilares y mandibulares es lar, pero todavía puede dejar sin apoyo el labio infe-
lo suficientemente grande como para hacer que el labio rior. Es típico que estos individuos tengan una altura
inferior esté posicionado lingual a los incisivos maxila- de la cara anterior inferior escasa, que a menudo hace
res, lo que los hace sobresalir (protruir) aun más (véase que los labios superior e inferior sean más evertidos en
fig. 20-3, A). El resalte (overjet) excesivo impide la oclu- reposo. Este tipo de deficiencia mandibular se asocia
sión entre los incisivos maxilares y mandibulares, lo que a menudo con una sobremordida anterior profunda,
puede producir sobreerupción y causar una sobremor- con los incisivos maxilares inclinados lingualmente y
dida anterior excesiva. En el estudio cefalométrico de menor resalte (overjet), que enmascaran aún más la dis-
una deficiencia mandibular grave es común ver la com- crepancia dental anteroposterior (véase fig. 20-3, B). La
pensación dental de la desproporción esquelética como inclinación lingual de los incisivos maxilares y el resal-
una protrusión de los incisivos mandibulares (aumente (overjet) reducido son las características que distin-
to de la angulación relativa de los incisivos mandibula- guen la clasificación de Angle de clase II, división 2.
res con respecto al plano mandibular o a la línea N-B, y Aunque prevalece la creencia empírica de que exis-
Fig. 20-3. Continuación. B, paciente con deficiencia mandibular limitada principalmente al cuerpo de la mandíbula, con una rama ascendente de tamaño
normal. Esto habitualmente tiene de resultado una altura de la cara posterior normal, con una disminución de altura de la cara anterior y un plano mandi-
bular llano. C, paciente con deficiencia mandibular caracterizada por retrusión de una mandíbula de tamaño normal. El ángulo de la base del cráneo está
aumentado, lo que produce una posición más posterior de la mandíbula.
ten discrepancias esqueléticas y faciales distintivas en- A y B, sela y el plano oclusal (véase fig. 20-3, C). El án-
tre los individuos con las divisiones 1 y 2 de maloclu- gulo de la base del cráneo, definido por los puntos na-
siones de clase II, se ha demostrado que esa distinción sión, sela y basión, a menudo es más obtuso, con la cavi-
no existe.56-58 dad glenoidea en una posición relativamente posterior.
Los individuos con deficiencia mandibular resultan- Las características distintivas serán el tamaño normal
te de la retrusión de una mandíbula de tamaño normal de la rama ascendente y del cuerpo de la mandíbula, lo
comparten las características cefalométricas de otros ti- que por lo general indica una longitud anteroposterior
pos de deficiencia mandibular con respecto a los puntos lineal mandibular y una altura de la cara inferior nor-
males, a pesar de la discrepancia anteroposterior entre anteroposterior, o de ambas. Si el exceso es maxilar ver-
el maxilar y la mandíbula. tical, puede estar más concentrado en la zona posterior,
en relación con dientes maxilares posteriores en una po-
Exceso maxilar A menudo, un exceso maxilar pue- sición inferior, pero incisivos en posición vertical normal
de ser la causa esquelética subyacente de una maloclu- (fig. 20-4, A). Esta condición normalmente se asocia con
sión de clase II. El exceso maxilar puede presentarse una mordida abierta anterior, pero con una exposición
como un desarrollo excesivo en la dimensión vertical o vertical normal de los incisivos maxilares con respecto al
Fig. 20-4. A, paciente con exceso maxilar vertical posterior. Aunque hay un aumento de altura de la cara anterior, un plano mandibular empinado y labios
incompetentes, hay exposición vertical normal de los incisivos maxilares en reposo y mientras sonríe. Es típico que esto se asocie con una mordida abierta
anterior. B, un paciente con exceso maxilar vertical global. La altura de la cara anterior aumentada, el plano mandibular empinado y los labios incompe-
tentes son características en común con el exceso maxilar vertical posterior. Sin embargo, el exceso vertical adicional en la parte anterior del maxilar pro-
duce una exposición vertical excesiva de los incisivos maxilares en reposo y mientras sonríe. Por lo general, la mordida abierta anterior no es una caracte-
rística de esta condición.
labio superior, tanto en reposo como al sonreír. El exceso falométricas más distintivas del exceso maxilar vertical
maxilar vertical también puede presentarse como un ex- se encuentran en el plano vertical e incluyen un aumen-
ceso global en el que los dientes maxilares anteriores, al to de la altura de la cara anterior inferior, un ángulo de
igual que los posteriores, se ubican inferiormente (véase plano mandibular más empinado y una posición más
fig. 20-4, B). En esta condición no habrá ninguna mordi- inferior de los molares maxilares respecto del plano pa-
da abierta anterior, pero sí una exposición vertical exce- latino. Si el exceso vertical incluye la parte anterior del
siva de los incisivos maxilares con respecto al labio su- maxilar, los incisivos maxilares también estarán en una
perior en reposo, así como sonrisa gingival (exposición posición más inferior en relación con el plano palatino
excesiva de la encía al sonreír). En cualquiera de estas (véase fig. 20-4, B).
dos presentaciones de exceso maxilar vertical, la mandí- Es posible, aunque menos frecuente, tener un exceso
bula está rotada hacia abajo y atrás (se habla a menudo maxilar en la dimensión anteroposterior o protrusión
de una rotación en el sentido de las agujas del reloj), del macizo facial . El aspecto facial de esta deformidad
lo que produce una relación esquelética de clase II. puede confundirse con facilidad con una protrusión
En el exceso maxilar vertical la mandíbula puede ser dental maxilar. Aunque ambas condiciones muestran
de tamaño normal, pero se ubica en una posición retru- convexidad esquelética facial con una posición antero-
siva debido a la posición inferior del maxilar. A los ojos posterior normal de la mandíbula, el exceso anteropos-
inexpertos, la presentación facial de un individuo con terior maxilar se caracteriza por protrusión del macizo
esta deformidad esquelética puede no parecer diferen- facial entero, incluyendo la nariz y la zona infraorbi-
te de la deficiencia mandibular. Sin embargo, el aspecto taria, así como del labio superior (fig. 20-5, A). Las ca-
facial a menudo incluye una nariz estrecha con un dor- racterísticas cefalométricas anteroposteriores del exceso
so prominente y base de las alas estrecha. Por lo general maxilar, como sucede con todas las relaciones esque-
hay un aumento de altura de la cara anterior inferior y léticas de clase II, es típico que sean un ángulo ANB
un ángulo nasolabial normal u obtuso. Como sucede en aumentado y una diferencia A-B proyectada en el pla-
la deficiencia mandibular, habrá una retrusión relativa no oclusal (análisis WITS) y la línea horizontal verda-
de la barbilla y una protrusión relativa de los incisivos dera, así como un aumento de la convexidad facial. Sin
maxilares, debido a la discrepancia anteroposterior de embargo, también el ángulo SNA suele estar aumenta-
los maxilares. La incompetencia labial, o falta de apo- do. En contraste con la deficiencia mandibular, el án-
sición de los labios en reposo, es todavía más frecuente gulo SNB es normal, el punto A es anterior y el pun-
en el exceso vertical maxilar que en la deficiencia man- to B es normal en relación con el nasión perpendicular.
dibular, porque el aumento de la altura vertical de la La longitud maxilar anteroposterior está aumentada y
cara inferior hace que los labios estén separados verti- la longitud mandibular anteroposterior suele ser nor-
calmente, y la separación anteroposterior de los labios mal. Como sucede en los otros tipos de relaciones es-
aumenta por la retrusión mandibular (véase fig. 20-4). queléticas de clase II, es habitual que haya compensa-
En el estudio cefalométrico el exceso maxilar verti- ción dental anteroposterior, bajo la forma de protrusión
cal se caracteriza por un aumento de altura de la cara de los incisivos mandibulares, y compensación dental
anterior y un ángulo del plano mandibular más empi- transversal, en la forma de constricción maxilar. El re-
nado. Como en la deficiencia mandibular, se caracteriza salte excesivo se vincula con sobreerupción de los inci-
por el ángulo ANB aumentado, el SNA normal y el SNB sivos mandibulares y sobremordida excesiva. Si la pro-
disminuido, así como un ángulo de convexidad y un trusión del macizo facial es acentuada, el labio inferior
resalte (overjet) aumentados. Aunque hay mayor distan- puede desempeñar un papel similar al de la deficiencia
cia entre los puntos A y B proyectados en el plano oclu- mandibular severa, en el sentido de que su posición lin-
sal (WITS), esta discrepancia puede reducirse por la gual a los incisivos maxilares puede estimular su pro-
pendiente del plano oclusal. Cuando se proyecta sobre trusión y sobreerupción. Es importante que el odontó-
una línea horizontal verdadera, la discrepancia esque- logo recuerde que en la interpretación numérica de las
lética anteroposterior se manifiesta con mayor claridad. medidas cefalométricas, un canto empinado de la base
Como en la deficiencia mandibular, el punto A apare- del cráneo anterior o un desplazamiento hacia adelante
ce en una posición anteroposterior normal y el B, en del nasión pueden influir en la magnitud de estos án-
una posición posterior con respecto al nasión perpen- gulos. Por consiguiente, durante las interpretaciones ce-
dicular. La discrepancia anteroposterior normalmente falométricas deben tenerse en cuenta estas variaciones
produce compensación dental, con protrusión de los anatómicas.
incisivos mandibulares, de forma similar a la deficien-
cia mandibular. Sin embargo, la longitud anteroposte- Combinación de deficiencia mandibular y ex-
rior mandibular puede parecer normal con respecto a la ceso maxilar Es frecuente encontrar una combina-
longitud maxilar anteroposterior. Las características ce- ción de deficiencia mandibular con un exceso maxilar,
cada uno de los cuales aumenta la gravedad del proble- maxilar, es una constante biológica. Sin embargo, el co-
ma esquelético anteroposterior (véase fig. 20-5, B). No nocimiento de las deformidades esqueléticas maxilares,
es posible diferenciar todas las características esquelé- en particular estimulado por el advenimiento del aná-
ticas que contribuyen a la discrepancia anteroposterior lisis cefalométrico, ha mejorado en forma significati-
de clase II sin una evaluación completa de la forma fa- va en la última parte del siglo xx. En este momento se
cial y un análisis cefalométrico. Siempre se ha consi- sabe que el exceso vertical o anteroposterior del maxi-
derado la mandíbula como centro del problema, sobre lar puede ser el defecto basal, con tanta frecuencia como
todo a consecuencia del centenario esquema de la cla- la deficiencia mandibular, que causa relaciones esque-
sificación de Angle, que se basaba en la premisa de que léticas de clase II. De hecho, es probable que la mayo-
la posición del primer molar maxilar, en relación con el ría de los pacientes con problemas esqueléticos de clase
fig. 20 -5. A, paciente con exceso maxilar anteroposterior. Éste se caracteriza por la protrusión del macizo facial, con tamaño y posición de la mandíbula
normales. B, paciente con una combinación de deficiencia mandibular y exceso maxilar vertical.
II tengan una combinación de deficiencia mandibular y por esta convicción de Angle, además del mejor cumpli-
exceso maxilar. miento del paciente con la elástica de clase II, la facili-
dad de uso y la falta de visibilidad, que los ortodoncis-
tas abandonaron el empleo de fuerzas extrabucales en
la década de 1920. La influencia de Angle en el gremio
HISTORIA DEL TRATAMIENTO ortodóntico estadounidense fue inmensa y pasaría casi
DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE II medio siglo antes de que las extracciones y las fuerzas
extrabucales volvieran a ser una parte bien aceptada de
El tratamiento ortodóntico de la maloclusión de clase II la práctica clínica.
en la última parte del siglo xix estaba limitado principal- Pasado el decenio de 1920 declinó el entusiasmo de
mente a la retracción de los dientes anteriores maxila- los ortodoncistas de Estados Unidos acerca de las posi-
res, para disminuir el resalte excesivo. En 1880, un den- bilidades de alterar la morfología facial con fuerzas or-
tista estadounidense, Norman Kingsley, publicó una topédicas, y en la década de 1950 ese enfoque alcanzó
descripción de técnicas de tratamiento para la protru- su menor nivel. Este cambio se debió en gran parte a
sión. La técnica principal en aquel tiempo era extraer la influencia persuasiva de uno de los alumnos de or-
los primeros premolares maxilares y retraer los dientes todoncia y sucesor de Angle, Alan Brodie, quien creía
anteriores maxilares con fuerzas extrabucales aplicadas que la cara en crecimiento no podía apartarse en grado
con casquete.-` Un ortodoncista estadounidense, Calvin significativo de su forma genéticamente predetermina-
Case, continuó refinando estos métodos y los de extrac- da. Al prevalecer esta postura, los ortodoncistas consi-
ción dental.60 Sin embargo, a comienzos del siglo xx, deraron que su única opción para tratar las maloclu-
la extracción de dientes comenzó a ser rechazada, bajo siones causadas por discrepancias esqueléticas era el
la influencia dominante de Edward Angle. Éste soste- camuflaje dental o el movimiento de los dientes den-
nía el concepto de que no deben extraerse dientes en el tro de sus respectivos maxilares, para obtener la mejor
curso del tratamiento, sino conservarlos por todos los oclusión posible a pesar de la discrepancia esqueléti-
medios posibles. Para la corrección de las maloclusio- ca. Esto llevó a una aceptación renovada de las extrac-
nes de clase II ese concepto lo llevó a depender de la ciones como requisito forzoso en el tratamiento orto-
expansión de los arcos dentales apiñados, además de dóntico, porque la compensación dental ortodóntica o
la tracción elástica intrabucal desde los dientes maxila- el camuflaje dental, casi siempre requieren la elimina-
res anteriores hasta los mandibulares posteriores, lo que ción de dientes. Un problema esquelético de clase II por
más tarde se llamó elástica de clase II. lo general obligaba al ortodoncista a extraer los premo-
En la primera parte del siglo xx la ortodoncia se ca- lares maxilares, con el propósito de liberar espacio para
racterizaba por la creencia casi universal de que las retraer los incisivos maxilares y reducir el resalte (ozver-
fuerzas aplicadas a una cara en crecimiento podían al- jet). Para liberar espacio suficiente en el arco mandibu-
terar el resultado morfológico. Había optimismo sobre lar, para la protracción de los molares mandibulares a
la influencia que el tratamiento ortodóntico podría te- una relación normal de clase 1, se hizo más común ex-
ner en el crecimiento esquelético. En Estados Unidos, el traer los premolares mandibulares. Dos acontecimien-
aparato principal para el tratamiento ortopédico facial tos fundamentales completaron la reintroducción de
era el casquete, en tanto que el aparato funcional era el las extracciones en la práctica ortodóntica de Estados
de uso predominante en Europa. Aunque los aparatos Unidos: la muerte de Edward Angle y la influencia de
funcionales continuaron usándose en Europa a lo lar- Charles Tweed, uno de sus alumnos. Tweed61 se había
go del siglo xx, el uso de casquetes en Estados Unidos decepcionado por la prevalencia de recaídas en muchos
fue prácticamente abandonado en la década de 1920. El de los pacientes que había tratado, de manera que de-
abandono del uso de fuerzas extrabucales por parte de cidió oponerse a los conceptos convencionales y tratar
los ortodoncistas se debió principalmente a la influencia de nuevo un grupo de estos casos con extracciones. Sus
dominante de Angle, quien creía que los aparatos intra- hallazgos de que los resultados eran más estables tuvie-
bucales, específicamente la elástica de clase II, eran tan ron un impacto enorme en los ortodoncistas en la dé-
eficaces como las fuerzas extrabucales para lograr una cada de 1940 y esto llevó a un resurgimiento del entu-
corrección favorable de una clase II esquelética. Este au- siasmo por el tratamiento de las maloclusiones de clase
tor estaba seguro de que esta técnica también produ- II con extracciones.
cía una corrección esquelética, además de dental, del Aproximadamente al mismo tiempo, el cefalosta-
problema anteroposterior. De hecho, estaba convenci- to lateral estandarizado, un invento que había recibi-
do de que la elástica de clase II producía un estimu- do poca atención desde su creación en 1931, empezó
lo del crecimiento mandibular, así como una reducción a usarse para evaluar el crecimiento y la influencia del
del crecimiento continuo del maxilar. Fue en gran parte tratamiento en la forma facial y la oclusión. Al princi-
pio las evaluaciones cefalométricas longitudinales pa- rables a la recepción de los diversos enfoques de trata-
recían confirmar la creencia entonces prevaleciente de miento ortodóntico.
que con el tratamiento ortopédico facial no era posible Además de la modificación del crecimiento, las técni-
inducir cambios esqueléticos significativos. Esto era así cas quirúrgicas ortognáticas han sido un auxiliar impor-
porque la aplicación de fuerzas intrabucales mediante tante del tratamiento de las maloclusiones esqueléticas
la elástica de clase II era el único tratamiento para co- de clase II. Estas técnicas se desarrollaron originalmente
rregir la clase II, debido a la influencia de Angle y a la en Europa y fueron perfeccionadas en Estados Unidos
tradición clínica del medio siglo anterior. Fue necesa- durante las décadas de 1960 y 1970. En el presente se
ria la innovación del ortodoncista estadounidense Silas cuenta con métodos quirúrgicos que permiten el trata-
Kloehn,62 quien reintrodujo las fuerzas extrabucales, en miento de la fuente real del problema esquelético, y co-
la forma de casquete cervical, para el tratamiento de las rrigen la discrepancia o desproporción específicas de
relaciones esqueléticas de clase II. Así como las placas los maxilares.
cefalométricas laterales longitudinales se usaron como
evidencia para refutar la suposición de que la elástica
de clase II producía una corrección esquelética, fue casi ENFOQUES DE TRATAMIENTO ACTUALES
una paradoja que Kloehn usara esta misma técnica ra-
diográfica para demostrar que las fuerzas extrabucales
PARA LAS MALOCLUSIONES DENTALES
producían cambios esqueléticos positivos, así como DE CLASE II
cambios dentoalveolares en la corrección de problemas
esqueléticos de clase I1.62 La reintroducción de Kloehn La maloclusión de clase II más común es la causada por
fue seguida del desarrollo continuo de la fuerza extra- una discrepancia esquelética de clase II subyacente. La
bucal durante las dos décadas siguientes, como el me- maloclusión de clase II en un individuo con una rela-
dio ortopédico favorito para tratar las relaciones esque- ción esquelética normal de los maxilares es menos fre-
léticas de clase II en Estados Unidos. Se necesitó más de cuente y es causada por el movimiento hacia adelante
medio siglo para que el péndulo volviese a estar a favor durante el desarrollo dental de los molares maxilares
del tratamiento ortopédico dentofacial extrabucal. en relación con los mandibulares. Esta condición menos
Entretanto, durante la primera mitad del siglo xx la frecuente puede ser uni o bilateral. Hay dos alternativas
ortodoncia europea había tomado un camino diferen- para el tratamiento de la maloclusión dental de clase II:
te de la estadounidense. El tratamiento europeo hizo un enfoque sin extracción, que requiere el movimiento
hincapié en los aparatos removibles en lugar de los fi- distal de los dientes maxilares, y el enfoque con extrac-
jos, por lo que la confianza en los efectos esqueléticos ción, que incluye extracciones dentales uni o bilatera-
del tratamiento ortopédico facial duró todo el siglo. Va- les.
rios factores influyeron en esto. La comunicación a tra-
vés del Atlántico estaba limitada dentro de la profe- Tratamiento con extracción
sión ortodóntica y la interrupción producida por las
dos guerras mundiales aisló aún más a los ortodoncis-
versus sin extracción
tas europeos y estadounidenses. La escasez de metales Si la relación dental de clase II es resultado de un des-
preciosos y el desarrollo de sistemas de asistencia pú- plazamiento mesial de los molares permanentes maxi-
blica fueron quizá factores adicionales importantes, que lares, causado por la pérdida prematura o por la pre-
aumentaron en Europa la confianza en los aparatos re- sencia de primeros molares maxilares pequeños, tal vez
movibles.63 será posible mover distalmente los molares permanen-
No fue hasta la década de 1960 cuando empezaron tes maxilares, para lograr una relación de clase 1 nor-
a reunirse los caminos divergentes que habían seguido mal y recuperar espacio para los otros dientes maxilares
los ortodoncistas estadounidenses y europeos. Florecie- permanentes . El movimiento distal eficaz de los mola-
ron las relaciones profesionales y personales entre orto- res depende de la gravedad del desplazamiento me-
doncistas de ambos lados del Atlántico; se llevaron apa- sial. Si los molares están inclinados hacia adelante, sus
ratos funcionales a los Estados Unidos, y aparatos fijos coronas pueden moverse distalmente aplicando cual-
y casquetes a Europa. Desde entonces se han producido quier fuerza extrabucal a los molares , con un casquete,
inmensas mejoras en la interacción, colaboración y co- o una fuerza intrabucal a resorte , generada por un apa-
operación de los ortodoncistas del mundo, a través de rato removible o fijo ( véanse capítulos 13 y 19). Si las
educación continua, reuniones internacionales, investi- raíces, así como las coronas , de los molares están des-
gación en colaboración y publicaciones. Gracias a ello plazadas hacia adelante, a menudo por la pérdida de
la especialidad es mucho menos limitada, y más inter- los segundos molares primarios antes de la erupción
activa y productiva, lo que crea condiciones más favo- de los permanentes, el problema será mucho más difí-
cil para el odontólogo. Esta circunstancia requiere movi- cimiento, camuflaje dental y cirugía ortognática. En el
miento molar corporal distal, que por lo general sólo es niño en crecimiento las tres son posibles, en tanto que
posible con el uso de casquetes durante todo el tiempo. en el adulto, sólo las dos últimas son válidas.
Los aparatos que generan una fuerza distal intrabu-
cal sobre los molares deben depender de un anclaje
anterior, para evitar el movimiento hacia adelante de Modificación del crecimiento
los dientes anteriores maxilares como efecto secun- en problemas esqueléticos
dario. Por lo general la magnitud y la duración de la de clase II
fuerza necesaria para el movimiento corporal distal de
los molares superan el anclaje anterior y producen una El objetivo de la modificación del crecimiento es alterar
protracción inaceptable de los incisivos maxilares. las relaciones esqueléticas inaceptables, modificando lo
Un enfoque más práctico del tratamiento de la mal- que resta de crecimiento facial al paciente, para impri-
oclusión dental, caracterizado por molares maxilares mir un cambio favorable en el tamaño o posición de
con sus raíces y coronas ubicadas mesialmente en una los maxilares. Por cierto, para tratar con éxito todos los
relación de clase II, es aceptar la relación molar y obte- problemas esqueléticos de clase 11 sería ideal la modifi-
ner espacio para los dientes maxilares restantes, extra- cación del crecimiento, porque evitaría la necesidad de
yendo los primeros o segundos premolares maxilares. extraer dientes o recurrir a la cirugía. Lamentablemente,
el paciente puede negarse a usar un aparato ortopédico,
el crecimiento facial favorable restante puede ser insufi-
Clase II unilateral versus bilateral ciente o el problema esquelético demasiado grave como
Es posible que los factores que causan una relación den- para que el tratamiento ortodóntico dé un resultado
tal de clase II sólo se produzcan en un lado del arco y aceptable. Con estas limitaciones posibles en mente, los
creen un problema de clase II unilateral. Si esto se vin- ortodoncistas deben seleccionar la mejor alternativa de
cula con líneas medias dentales coincidentes con la línea tratamiento. Para la modificación del crecimiento de los
media facial, puede estar indicada la extracción de un problemas esqueléticos de clase II se usan tres tipos de
premolar maxilar en el lado afectado, a menos que ya aparatos ortodónticos básicos: los aparatos de fuerza
falte uno, a fin de mantener el espacio adecuado para extrabucal, los aparatos funcionales y la tracción elás-
los dientes restantes. El problema de clase II unilateral tica interarcos.
puede asociarse con una desviación de la línea media
maxilar hacia el lado afectado, causada por pérdida o Aparatos de fuerza extrabucal
desplazamiento de un premolar o canino de ese lado. El
tratamiento puede requerir la extracción de un premo-
(casquetes)
lar maxilar en el lado sin complicaciones, para centrar Modo de acción y metas del tratamiento con
la línea media maxilar con la cara. Si hay resalte (over- casquetes Un casquete destinado a la modifica-
jet) inadecuado, también pueden requerirse extraccio- ción del crecimiento está diseñado para entregar una
nes mandibulares. fuerza extrabucal ortopédica adecuada para compri-
mir las suturas maxilares y modificar el patrón de apo-
sición ósea en estos sitios. Aunque las fuerzas ortopédi-
cas extrabucales, posterior y superior, están destinadas
ENFOQUES DE TRATAMIENTO
principalmente a inhibir el desarrollo hacia adelante y
ACTUALES PARA LAS MALOCLUSIONES abajo del maxilar, también inhiben la erupción mesial
ESQUELÉTICAS DE CLASE II y oclusal de los dientes posteriores maxilares. La meta
del tratamiento es que esta restricción de crecimiento
Es importante que el odontólogo sea competente en maxilar tenga lugar mientras la mandíbula continúa
la diferenciación de los problemas ortodónticos den- creciendo hacia adelante una magnitud adecuada para
tales, causados por dientes malposicionados en maxi- "alcanzar" el maxilar. Las fuerzas deben tener una mag-
lares bien proporcionados, de los problemas ortodón- nitud suficiente, y aplicarse en la dirección apropiada y
ticos esqueléticos, causados por una desproporción durante el tiempo que sea necesario durante el periodo
en el tamaño o posición de los maxilares. Aunque lo de crecimiento mandibular activo, para que haya un
más apropiado es que el ortodoncista trate los pro- pronóstico de tratamiento favorable.
blemas esqueléticos, el dentista general debe tener un Aunque el casquete puede ser un aparato eficaz para
buen conocimiento de los diferentes recursos de trata- el tratamiento de una variedad de problemas de cla-
miento. Se tienen básicamente tres opciones para tratar se II, la indicación ideal para el uso de fuerzas extra-
cualquier problema esquelético: modificación del cre- bucales en la corrección de maloclusiones esqueléticas
de clase II es el exceso maxilar anteroposterior. Debi- de la dentición restante. Un aparato removible es una
do a que se cree que el casquete restringe el crecimien- alternativa posible, siempre y cuando haya volumen
to maxilar hacia adelante y abajo, mientras progresa en de acrílico suficiente para prevenir el desplazamiento
otras zonas, el exceso maxilar anteroposterior (protru- de los tubos que sirven de anclaje intrabucal. Debido a
sión maxilar) pareciera ser el problema esquelético más que lo normal es que el punto de anclaje intrabucal se
susceptible de esta forma de tratamiento. Otra indica- localice en las bandas colocadas en los primeros mola-
ción óptima para el tratamiento con casquete que acom- res permanentes maxilares, el centro de resistencia mo-
paña al exceso maxilar sería una morfología esquelética lar suele ser lo que se considera al determinar la direc-
y dental mandibular normales, debido a que las fuerzas ción o vector de fuerza. Si el arco facial está unido a un
extrabucales ejercerían una influencia mínima en estas aparato removible, el centro de resistencia se encuentra
características. Por último, la circunstancia ideal para más hacia adelante, entre los dientes maxilares anterio-
el uso de casquetes sería aquella en la que haya cre- res y posteriores.
cimiento mandibular activo continuo, que desplace la El segundo tipo de casquete, denominado casque-
mandíbula principalmente hacia adelante en lugar de te con gancho en J, consta de dos alambres de gran diá-
hacerlo hacia abajo. metro, separados y curvos, que en sus extremos llevan
dos ganchos pequeños unidos en forma directa a la par-
Tipos de casquetes Casquete es el nombre común te anterior del arco de alambre maxilar (fig. 20-7). Este
de un aparato que se usa para aplicar una fuerza extra- tipo de casquete se usa con mayor frecuencia para la re-
bucal, dirigida. hacia atrás, en el maxilar. Cada casque- tracción de caninos o incisivos, más que para fines or-
te está constituido por un dispositivo de metal unido topédicos. El casquete con gancho en J se usa sólo con
fuera de la boca a un anclaje occipital o cervical y den- un aparato fijo maxilar con un arco de alambre conti-
tro de la boca a un aparato adherido a los dientes. Se nuo. Es preferible que todos los dientes maxilares estén
dispone de dos tipos básicos de casquetes para aplicar incorporados en el aparato fijo, pero el requisito míni-
fuerza extrabucal al maxilar: el arco facial y el casque- mo es la inclusión de los primeros molares e incisivos
te con gancho en J. maxilares. El punto de anclaje intrabucal es directamen-
El primer tipo de casquete, y el más común, es el te el alambre del arco maxilar, que por lo general se liga
arco facial, que es un armazón de alambre de diámetro a todos los dientes maxilares. Como resultado, tiene que
grande que conforma un brazo externo , para el ancla- considerarse que el centro de resistencia es similar al del
je extrabucal, soldado a un brazo interno que se fija in- arco facial unido a un aparato removible (o sea con el
trabucalmente a tubos adheridos al primer molar per- punto medio entre los dientes maxilares más anterio-
manente maxilar (fig. 20-6). Éste es el más versátil de los res y posteriores).
dos tipos de casquete, porque puede usarse con un apa- Hay dos tipos básicos de anclajes extrabucales que
rato maxilar fijo o removible. El aparato fijo puede ser proporcionan anclaje al casquete. El primero es el cer-
tan simple como un primer molar permanente maxilar vical o cinta cervical (fig. 20-8, A). Debido a que lo nor-
solo bandeado, o bien incluir el bandeado o adhesión mal es que el punto de anclaje se sitúe por debajo del
Fig. 20-6. A, el anclaje extrabucal occipital disipa la fuerza sobre el cráneo. B, el anclaje intrabucal para el arco facial es un tubo que forma parte integral
del bracket soldado a cada una de las bandas del primer molar maxilar. Los arcos faciales pueden ponerse con un aparato fijo completo o simplemente
con bandas en los primeros molares maxilares.
Fig. 20 -7. A, el anclaje intrabucal para el casquete con gancho en J va directamente al alambre del arco maxilar, por lo general colocado mesial a los cani-
nos maxilares. Esta situación anterior permite que los alambres del gancho en J emerjan de la boca sin chocar con las comisuras del labio. B, casquete con
gancho en J con fines ortopédicos sólo debe ponerse con un aparato fijo completo en el arco maxilar.
plano oclusal, la fuerza extrabucal se dirige hacia aba- claje en el cuello entrega un vector de fuerza horizon-
jo además de hacia atrás. Este vector de fuerza puede tal que se dirige a través del centro de resistencia de los
ayudar a la corrección anteroposterior, pero también molares maxilares.
suele acrecentar los problemas de exceso maxilar verti- El segundo tipo de anclaje extrabucal para un cas-
cal. Con el arco facial el anclaje cervical crea una fuer- quete es el occipital (véase fig. 20-6, B). Con el punto de
za extrusiva y distal a los molares maxilares, en tanto anclaje bien por encima del plano oclusal, la fuerza ex-
que este mismo anclaje en un gancho en J promueve la trabucal se dirige hacia arriba y atrás. Este anclaje alto
extrusión y retracción de los incisivos maxilares. Estos permite la creación de un vector de fuerza que no sólo
efectos extrusivos son contraproducentes para el trata- contribuye a la corrección anteroposterior del exceso
miento de problemas esqueléticos de clase II, porque maxilar, sino también a la del exceso maxilar vertical.
también producen rotación hacia atrás de la mandíbula. El ángulo más alto del vector de fuerza creado produ-
Por consiguiente, la cinta cervical deberá considerarse ce una fuerza distal e inclusiva sobre los molares maxi-
sólo en individuos con planos mandibular y oclusal lla- lares. Cuando el anclaje occipital se usa con un gancho
nos (cercanos a la verdadera horizontal), en los que se en J, el vector de fuerza es más anterior, de manera que
desea un aumento de la dimensión vertical facial. Esta tiende a ejercer una fuerza intrusiva sobre los incisivos
fuerza extrusiva se minimiza si, en algunos casos, el an- maxilares a la que suele agregarse otra extrusiva indi-
A B
Fig. 20 -8. Anclajes extrabucales alternativos. A, anclaje cervical, B, anclaje de combinación (cervical y occipital). El vector de fuerza extrabucal es más
inferior con el anclaje cervical y más superior con el anclaje occipital. El anclaje de combinación crea un vector de fuerza entre los producidos exclusiva-
mente por cualquiera de los anclajes. Un aumento de la fuerza occipital o una disminución de la fuerza cervical aumenta el ángulo del vector de fuerza. Un
aumento de la fuerza cervical o una disminución en la fuerza occipital disminuye el ángulo del vector de fuerza.
Tratamiento de las maloclusiones de clase Il Capítulo 20 367
recta sobre los molares maxilares, por efecto de la incli- do al diente, una fuerza intermitente minimiza el movi-
nación del plano oclusal. miento dental y al mismo tiempo produce cambios es-
Para distribuir la fuerza externa sobre más superfi- queléticos. De hecho, si el casquete se usa durante más
cies, y disponer así de un medio conveniente para mode 16 h/día, con valores de fuerza inferiores a 400 g
dificar la dirección del vector de fuerza, es posible usar o 1 libra, habrá menos efecto esquelético y más movi-
una combinación de anclajes cervicales y occipitales de- miento dental.69 Una fuerza grande intermitente es me-
nominada casquete de combinación (véase fig. 20-8, B). nos dañina para los dientes y el periodontio que una
Si las fuerzas en cada anclaje son iguales, el vector de fuerza grande continua.70 El uso intermitente del cas-
fuerza resultante es superior al plano oclusal, pero in- quete tiene una ventaja práctica para el tratamiento de
ferior al vector creado con el anclaje occipital solo. La problemas esqueléticos, porque pocos niños aceptan
ventaja del casquete de combinación es la facilidad con usarlo todo el tiempo.
que puede modificarse el vector de fuerza y el mayor Para que tenga un máximo efecto esquelético, la fuer-
bienestar que proporciona por la mayor distribución de za ortopédica extrabucal debe aplicarse en la dirección
fuerzas. La desventaja es que aumenta el número de apropiada. La dirección o vector de fuerza puede mo-
partes que el paciente usa, maneja y posiblemente pier- dificarse por una variedad de medios. El anclaje extra-
de, lo que hace más crítica la cooperación. bucal, como se mencionó antes, puede ser cervical u oc-
cipital, para establecer un ángulo bajo o alto de vector
Selección de la magnitud , duración, dirección de fuerza, respectivamente. Si se usa un anclaje extrabu-
y momento de aplicación de la fuerza extrabucal de combinación, para elevar el ángulo del vector de
cal La magnitud de la fuerza ortodóntica para mo- fuerza hacia arriba, la magnitud de la fuerza puede au-
ver un diente varía entre 15 y 400 g, según cuál sea el mentarse en el anclaje occipital o disminuirse en el cer-
tamaño del diente -o, más específicamente, la superfi- vical. Por último, para producir un vector de fuerza más
cie del ligamento periodontal- y el tipo de movimiento superior el brazo externo del arco facial puede acortarse
dental.64 Una fuerza ortodóntica de baja magnitud, 10 a o elevarse, o ambas cosas, verticalmente (fig. 20-9). Aun-
15 g (menos de la mitad de una onza) por diente ante- que una fuerza hacia arriba y hacia atrás, a través del
rior, puede provocar el movimiento dental más efectivo, centro de resistencia, parece ser la dirección más apro-
menor morbilidad en los dientes y el periodontio, y es- piada para afectar las suturas maxilares, es posible que
casa incomodidad en el paciente.65 Incluso en el caso de en situaciones específicas se requiera alguna modifica-
movimientos dentales que requieren las mayores fuer- ción del ángulo de este vector de fuerza. Como se men-
zas, éstas no exceden los 150 g por diente.`' Una fuerza cionó antes, la fuerza ortopédica extrabucal con un an-
de más de 300 g por diente anterior parece superar el claje cervical puede ser un vector que pasa por debajo
umbral de movimiento dental.66 Sin embargo, las fuer- del centro de resistencia de los molares maxilares, lo
zas ortodónticas pequeñas no son eficaces para los fines que produce un movimiento distal de las coronas mola-
ortopédicos faciales de modificar el crecimiento esque- res y la extrusión de los molares. Aunque el movimien-
lético. La fuerza extrabucal debe ser de una magnitud to distal se hace en la dirección que favorece la correc-
mucho mayor, del orden de 400 a 600 g (1 a 11/z libras) ción global de la clase II, la extrusión no es favorable,
por lado, y en total 800 a 1 200 g (2 a 3 libras) para au- porque abre la mordida al rotar la mandíbula hacia aba-
mentar al máximo el potencial para producir cambios jo y atrás. Felizmente la fuerza típica del casquete occi-
esqueléticos y minimizar los cambios dentales.63 pital sobre los molares maxilares es intrusiva, además
La duración de una fuerza ortodóntica que mueve de distal, lo que minimiza su erupción natural ante-
los dientes más eficazmente es continua.67 Se han hecho rior e inferiormente. Incluso el uso del casquete, en cir-
muchos esfuerzos encaminados al desarrollo de mate- cunstancias excepcionales, puede generar intrusión de
riales ortodónticos que apliquen una fuerza que dismi- los primeros molares maxilares y moverlos distalmen-
nuya lo más lentamente posible con el tiempo. Esto tie- te. Cualquiera de estos posibles movimientos dentales
ne un beneficio práctico agregado para el ortodoncista, generados por la fuerza ortopédica aplicada será bene-
en el sentido de que el paciente no necesita ser citado ficioso, porque se producen en la dirección de la correc-
con tanta frecuencia para la reaplicación de la fuerza óp- ción global de la clase II.
tima. En contraste con el movimiento dental ortodónti- Una consideración final para la fuerza ortopédica ex-
co, fuerzas intermitentes de 12 a 16 horas de duración trabucal es el momento de su aplicación. Un principio
parecen ser eficaces para obtener cambios ortopédi- del tratamiento ortopédico facial es que el mayor grado
cos faciales.68 No es correcto inferir que las suturas res- de mejoría esquelética puede obtenerse cuando se usa
ponden mejor a fuerzas intermitentes . De hecho, tie- el aparato durante el periodo más activo de crecimien-
ne sentido biológico que una fuerza continua las afecte to facial.71,72 Debido a que el periodo de mayor activi-
más. Sin embargo, debido a que el casquete está liga- dad es al comienzo de la vida, antes de la erupción de
A B
Fig. 20-9. Cambio en el vector de fuerza extrabucal con los cambios en la altura y longitud del arco externo. A. cambio en la altura del arco externo.
B, cambio en la longitud del arco externo. La elevación o acortamiento del arco externo desplaza el vector de fuerza hacia arriba, en tanto que su descenso
o alargamiento desplaza el vector de fuerza hacia abajo.
los dientes permanentes, se puede pensar que sería el día74 y se asocia con el comienzo del sueño.75 Un fenó-
ideal. Aunque en niños jóvenes puede lograrse una mo- meno nocturno similar se ha documentado para la erup-
dificación rápida y espectacular del crecimiento esque- ción dental: la erupción más activa tiene lugar durante
lético, después del tratamiento la reexpresión del pa- el final de la tarde y hasta la una de la mañana.76 Tam-
trón de crecimiento original puede anular parte de las bién hay evidencia de que el crecimiento esquelético tie-
correcciones, sin efecto permanente de largo plazo en el ne un ritmo circadiano similar.-17 Debido a que la tarde
patrón de crecimiento esquelético original.63.73 El segun- y la noche por lo general son los únicos momentos en
do periodo más activo de crecimiento facial tiene lugar que se puede esperar que un adolescente use un casque-
durante la fase de crecimiento rápido puberal, o "esti- te, estos fenómenos nocturnos son beneficios biológicos
rón", al comienzo de la adolescencia, cuando los cam- fortuitos para ellos.
bios esqueléticos logrados con el tratamiento de clase II Aunque hay un mejor conocimiento de la magni-
son mucho más resistentes a la recaída, probablemente tud, duración, dirección y momento de aplicación de la
por el mínimo crecimiento del maxilar y al crecimiento fuerza más eficaz para producir cambios esqueléticos,
mandibular residual, comunes en esta fase del desarro- en la práctica clínica ortodóntica hay algunas limita-
llo. Lamentablemente, el "estirón" de crecimiento pube- ciones concretas. En la actualidad los dientes maxilares
ral facial no se da en todos los pacientes y tampoco pue- son los únicos medios para aplicar fuerzas ortopédicas
de predecirse con exactitud su momento de aparición, a las suturas maxilares. Debido a que la porción intra-
magnitud, dirección ni su duración. Otro riesgo de co- bucal del aparato está ligada a los dientes, es poco rea-
menzar el tratamiento durante el "estirón" puberal es lista creer que uno puede dirigir fuerzas a las suturas
que su aparición coincide con el periodo física y emocio- maxilares sin que estas fuerzas afecten la posición de los
nalmente lábil de la adolescencia, que a menudo limita dientes. Por más que se usen fuerzas grandes intermi-
el cumplimiento del uso del casquete por parte del pa- tentes, no podrá evitarse que haya un movimiento den-
ciente. Es por estas razones que los ortodoncistas pue- tal importante.
den optar por comenzar el uso del casquete mientras el Otra limitación demasiado familiar para los ortodon-
paciente todavía está en la dentición mixta. Es una ven- cistas es la dependencia del cumplimiento del paciente
taja que para el apoyo del aparato no se requieran más de las normas de uso y cuidado del casquete para que el
dientes permanentes que los primeros molares maxila- tratamiento avance de manera favorable. Los casquetes,
res. Una nota final acerca del momento óptimo de apli- por definición, son aparatos removibles y sólo serán efi-
cación de la fuerza extrabucal es recordar que el incre- caces durante su uso. Por último, otra limitación impor-
mento de la liberación de hormona de crecimiento, y de tante es que el buen resultado del tratamiento depende
otros factores endocrinos que promueven el crecimien- de que el crecimiento mandibular alcance una magni-
to, es mayor durante la tarde y la noche que durante el tud suficiente y su dirección sea adecuada. Es evidente
que uno no puede estar seguro de esto, aunque el modos en el acrílico, oclusales a los premolares maxilares
mento de aplicación del tratamiento coincida con el "es- (fig. 20-10). Esta ubicación del anclaje aproxima el vec-
tirón" de crecimiento puberal.71 tor de fuerza al centro de resistencia del maxilar. En es-
En síntesis, la aplicación de fuerza extrabucal más efi- tas circunstancias no es necesaria ninguna preparación
caz para el tratamiento de la clase II esquelética provie- especial de la dentición, aunque se requieren impresio-
ne de un arco facial unido a un anclaje occipital, que genes exactas y un registro de la mordida para fabricar la
nere una fuerza grande (400 a 600 g por lado) aplicada parte acrílica del aparato.
durante 12 a 16 horas diarias (tarde y noche). El vector El casquete con gancho en J sólo puede colocarse
de fuerza debe dirigirse hacia arriba y atrás, a través del después de la adhesión de los incisivos maxilares y del
centro de resistencia de los molares maxilares o sobre él. bandeo de los molares maxilares. Para obtener un apa-
Finalmente, el tratamiento debe llevarse a cabo durante rato más estable y evitar distorsiones o roturas se reco-
el crecimiento activo (véase capítulo 7). mienda considerar el bandeo y la adhesión completos
de todos los dientes maxilares. La aplicación del casque-
te con gancho en J requiere mucho más preparación de
Procedimientos clínicos los dientes que el arco facial. Se recomienda un alambre
para el uso de casquetes de arco de rigidez adecuada para soportar fuerzas or-
topédicas, como acero inoxidable de 0.017 X 0.025 pul-
Preparación de la dentición para los casquetes Si el gadas, en ranuras de 0.018 pulgadas, o acero inoxidable
casquete por usar se va a unir intrabucalmente a los de 0.018 X 0.025 pulgadas, en ranuras de 0.022 pulga-
primeros molares permanentes maxilares, la única pre- das. Por esta razón a menudo se requieren varios me-
paración de la dentición consiste en adaptar y cemen- ses para alinear y nivelar los dientes ligados al arco de
tar bandas con tubos para casquete en estos molares. Es alambre, a fin de permitir la colocación del alambre más
frecuente que haya algún grado de rotación mesiolin- rígido antes de la colocación del casquete.
gual de los primeros molares maxilares, si la oclusión
de estos dientes con los primeros molares mandibulares Fabricación y colocación de casquetes Los arcos facia-
está en relación de clase II. A veces esta rotación es acen- les se eligen y ajustan con el propósito de permitir la se-
tuada y hace imposible la inserción del brazo interno. paración adecuada del brazo interno, lejos de los dien-
En esta situación es necesario un periodo breve de tra- tes maxilares, y se los coloca de manera que descansen
tamiento ortodóntico, por lo general con un arco trans- con comodidad entre los labios en reposo. Por lo gene-
palatino activo, destinado a rotar los primeros mola- ral no se requiere la expansión del brazo interno para
res maxilares para permitir la inserción del arco facial, facilitar la corrección del arco maxilar estrechado, típi-
antes de colocar el casquete. Salvo esta excepción, por co de una maloclusión de clase II. El brazo externo se
lo general no se necesita ninguna otra preparación de ajusta para que se adapte a las mejillas. La selección
la dentadura. de un anclaje occipital o cervical, en combinación con
Cuando el casquete se une dentro de la boca a un la longitud y altura del brazo externo, determina la di-
aparato acrílico removible o a un aparato funcional, rección final de la fuerza, Se recomienda usar un me-
los tubos para casquete están directamente incorpora- canismo de liberación para impedir que el arco facial o
Fig. 20-10. A, combinación de arco facial con un aparato funcional removible B, los tubos para el casquete se colocan en el acrílico, oclusal a los pre-
molares maxilares. Esta ubicación más anterior requiere un arco facial con un brazo interno más corto.
los alambres del gancho en J salten hacia atrás y dañen recomendar al paciente y a sus padres ponerse en con-
los ojos o la cara del paciente, si se separan de la cara tacto con el dentista ante cualquier dificultad que impi-
mientras todavía están conectados al anclaje. Los ajus- da el uso del casquete que se ha planificado. La segun-
tes finales y las modificaciones de la magnitud o direc- da cita después de la entrega inicial no debe postergarse
ción de la fuerza deben efectuarse con el paciente sen- más de un mes, para confirmar que el paciente sigue ha-
tado derecho o de pie. ciendo bien las cosas. Las visitas al consultorio más fre-
Cuando el odontólogo está satisfecho con los ajus- cuentes durante este periodo proporcionan más oportu-
tes finales, lo mejor es demostrar la colocación y extrac- nidades al dentista para supervisar el cumplimiento, así
ción del casquete al paciente con uno de los padres. Esto como para elogiar al paciente cuando el cumplimiento
permite a éste y al niño comprender cómo manipular el es bueno. Hay varios indicadores que ayudan al dentis-
aparato de una manera segura y eficaz, ya que es común ta a evaluar el cumplimiento del uso del casquete. Los
que el niño necesite cierta ayuda durante la primera se- más confiables son la facilidad con la que el paciente
mana de uso. El dentista demuestra cómo insertar y qui- puede ponerse y quitarse el aparato, así como la movi-
tar con cuidado el arco facial, sin aplicar fuerzas vertica- lidad de los primeros molares maxilares cuando se usa
les con los extremos distales del brazo interno sobre los un arco facial. A los pocos meses habrá otros indicado-
tubos para casquete, que hacen que las bandas molares res, como las marcas de uso en los componentes de an-
se aflojen. De manera similar, los alambres del gancho claje extrabucal y los cálculos en el arco facial. Por últi-
en J se insertan y retiran sin aplicar fuerzas al arco de mo, la mejoría anteroposterior de la oclusión, incluidas
alambre, que pueden deformarlo o despegar los bra- una oclusión bucal de clase II menos severa y una dis-
ckets. Se muestra al paciente cómo conectar y desconec- minución del resalte, es la indicación más deseable de
tar el anclaje del casquete al arco facial, con una expli- buen uso del casquete. Una vez que el dentista está se-
cación y demostración del mecanismo de liberación de guro de que el paciente se ha adaptado bien al aparato
seguridad. Se permite al niño ponerse y quitarse el apa- y lo ha usado en forma constante, los periodos entre vi-
rato hasta que él y su padre adquieren seguridad con sitas al consultorio para supervisar el progreso pueden
este proceso. Hay que asegurarse de que los componen- aumentarse a seis u ocho semanas de intervalo.
tes del casquete se están colocando en forma adecuada, En cada cita es importante que el paciente lleve su
para evitar el uso inadecuado. Por último se imparten casquete para la inspección y posible ajuste. Por lo ge-
las instrucciones para el uso seguro y la suspensión del neral la magnitud de la fuerza disminuye después de la
uso durante la mayor parte de los deportes y otras acti- colocación inicial del casquete, porque después del uso
vidades físicas en que el niño está expuesto a golpes en inicial el tejido del anclaje occipital o cervical se estira
la cara. El uso óptimo durante 12 a 16 horas por día se y adapta a la cabeza o cuello del paciente. Esto puede
logra mejor mediante el uso constante mientras el niño requerir un aumento de la fuerza, así como un ajuste
está en su casa, lo que normalmente incluye las tardes del arco facial, para restablecer la magnitud y dirección
y las horas de sueño. de la fuerza apropiadas. En cada cita es necesario ajus-
tar el brazo interno para lograr la desrotación y expan-
Manejo del tratamiento con casquetes Para usar el cas- sión deseadas de los molares maxilares. Después de va-
quete, el niño necesita un periodo de adaptación. Co- rios meses de uso, hay cierto movimiento dental que
rresponde advertir al paciente que durante las primeras requerirá ajustes del arco facial. Si las coronas del pri-
dos semanas de uso es probable que se presente cierta mer molar maxilar están inclinándose hacia atrás, será
irritación, mientras los dientes y el hueso de apoyo se necesario levantar y posiblemente acortar el brazo ex-
adaptan a la fuerza. La incomodidad sería intolerable si terno, para dirigir el vector de fuerza sobre el centro de
desde el comienzo el niño tuviera que usar el aparato resistencia de los molares y prevenir una mayor incli-
con la fuerza ortopédica y la duración esperadas. Para nación distal de las coronas de los molares. Si hay cual-
prevenir esta incomodidad y facilitar la adaptación al quier desplazamiento distal de los molares, es deseable
aparato, puede emplearse una de dos estrategias. La du- que sea un movimiento corporal en lugar de un movi-
ración o bien la magnitud de la fuerza pueden ser míni- miento de inclinación . Si los primeros molares maxi-
mas al principio, y se las aumentará en forma gradual lares se desplazan distalmente en el arco, también será
hasta alcanzar los niveles óptimos dentro de las prime- necesario abrir las asas de ajuste vertical para alargar
ras dos semanas. el brazo interno. Esto mantiene la distancia a las super-
La visita siguiente al consultorio no debe ser poste- ficies faciales de los incisivos maxilares y evita aplicar
rior a las dos semanas de haber entregado el casquete, una fuerza dirigida lingualmente de manera inadverti-
para verificar que el paciente se está manejando bien da a los incisivos.
con él y que la higiene bucal es adecuada. Durante este La decisión de interrumpir el tratamiento ortopédi-
periodo de adaptación inicial tiene especial importancia co con casquete no debe tomarse hasta haber hecho una
Tratamiento de las maloclusiones de clase 11 Capítulo 20 371
consideración cuidadosa del tipo de problema esquelé- bular adecuado hacia adelante durante el tratamiento.
tico y del potencial de crecimiento restante. Aunque el Se demostraron beneficios clínicos con la reintroducción
tratamiento ortopédico facial puede modificar con éxito de casquete, en la década de 1940,62 y por medio de es-
la expresión del crecimiento esquelético, tendrá un efec- tudios cefalométricos tempranos se demostró con cla-
to despreciable sobre el patrón de crecimiento funda- ridad que mediante los casquetes puede lograrse la re-
mental de los pacientes .711 Por esa razón es posible que dirección del crecimiento maxilar.8" Múltiples estudios
el patrón de crecimiento continúe expresándose des- clínicos también han confirmado este efecto en el maxi-
pués de interrumpir el tratamiento ortopédico y moti- lar.82-103 Se han usado modelos en animales de experi-
ve la recidiva de la discrepancia esquelética.S° En el caso mentación para demostrar que una fuerza extrabucal
de deficiencia mandibular en el niño en crecimiento, es dirigida contra el maxilar restringe el crecimiento ha-
probable que la mandíbula crezca después del trata- cia adelante y altera el patrón de aposición ósea en las
miento ortopédico y deje de crecer antes que una man- suturas maxilares. 104.112 La respuesta de crecimiento del
díbula normal. Si el maxilar normal continúa crecien- maxilar a la fuerza ortopédica es mucho más predecible
do hacia abajo y adelante, la discrepancia original de que la respuesta de crecimiento de la mandíbula.113
los maxilares puede reaparecer. Si la causa original del Es posible que el efecto de la fuerza extrabucal aplica-
problema esquelético de clase II es un crecimiento maxi- da con casquete no se limite al maxilar.114 Algunos estu-
lar excesivo, la continuidad del crecimiento después del dios retrospectivos clínicos sugieren que el tratamiento
tratamiento ortopédico eficaz puede hacer que el maxi- con casquete puede causar un pequeño aumento de cre-
lar crezca más y durante más tiempo que uno normal; cimiento mandibular, aunque hay discusiones acerca de
cualquiera de las dos cosas puede ocasionar una recidi- si ese crecimiento es de relevancia clínica.yy-n1,116 En épo-
va de la discrepancia original de los maxilares. ca reciente, de un ensayo clínico controlado, prospecti-
Este fenómeno, del patrón de crecimiento funda- vo y con asignación aleatoria se obtuvo evidencia que
mental que se reexpresa por sí mismo después de in- indica un mayor crecimiento mandibular por el trata-
terrumpir el tratamiento ortopédico, debe tenerse en miento con casquete."" Sin embargo, esto no es apoya-
cuenta al determinar el momento de finalización del do por otros ensayos con asignación aleatoria, prospec-
uso del casquete. Dos recomendaciones de tratamiento tivos y controlados, más recientes.711,103
que pueden minimizar este problema son la inclusión Efectos dentales de los casquetes Aunque con el uso
de sobrecorrección y la continuación de algún grado de un casquete con propósitos ortopédicos por lo gene-
de tratamiento ortopédico hasta que se haya comple- ral se busca el cambio esquelético sin movimiento den-
tado el crecimiento maxilar. El paciente debe continuar tal, no es posible que un aparato ligado a los dientes
usando el casquete el mismo tiempo cada día hasta altere las relaciones esqueléticas en forma selectiva, sin
que se logra una sobrecorrección suficiente, por lo co- cambios dentales.99 La respuesta típica al uso eficaz del
mún 1 a 2 mm más de la oclusión bucal ideal sin resal- casquete es impedir que los primeros molares maxilares
te (overjet). Cuando se logra la sobrecorrección adecua- hagan erupción hacia abajo y adelante, lo que refuerza
da es aconsejable suspender paulatinamente el uso del de manera indirecta la dirección hacia adelante del cre-
casquete, mientras se supervisa la oclusión. En algunos cimiento mandibular. La extrusión de los molares maxi-
casos de exceso maxilar el crecimiento continuado des- lares por una fuerza distal que se dirige más hacia aba-
pués del tratamiento ortopédico inicial puede requerir jo puede producir más rotación hacia abajo y atrás de
el uso nocturno del casquete hasta que concluya el cre- la mandíbula, lo que limita la expresión del crecimien-
cimiento puberal. to mandibular hacia adelante. En la mayoría de los pro-
blemas esqueléticos de clase 11, para aumentar al máxi-
Efectos del tratamiento con casquetes mo la corrección esquelética anteroposterior es mejor
Efectos esqueléticos de los casquetes El objetivo del tra- aplicar un efecto intrusivo sobre los molares maxilares.
tamiento ortopédico con casquetes es comprimir las su- En una minoría de casos, en los que también se desea
turas maxilares, así como alterar el crecimiento y aposi- la expresión del crecimiento mandibular vertical para
ción de hueso en estas suturas . El resultado es suprimir aumentar la altura de la cara inferior, puede aceptarse
o restringir el crecimiento normal del maxilar hacia aba- cierta extrusión de los molares maxilares, porque el pa-
jo y adelante mientras la mandíbula continúa crecien- trón de crecimiento mandibular esquelético tiende a ex-
do normalmente . La intención es que la mandíbula "al- presarse más hacia adelante con tratamiento o sin él."18
cance" al maxilar, con lo que se corrige la discrepancia Aunque se espera un cambio dental mínimo en el arco
esquelética anteroposterior. Obviamente , la restricción mandibular o en el arco maxilar anterior como resulta-
del crecimiento maxilar, mediante el uso eficaz del cas- do directo del uso del casquete,117 hay cierta evidencia
quete, proporciona un beneficio de tratamiento insigni- de que los incisivos mandibulares pueden hacerse lige-
ficante, a menos que también haya crecimiento mandi- ramente más protruyentes.103 El uso de un casquete sin
un arco de alambre que lo conecte a los primeros mola- lerar el crecimiento mandibular. En teoría, la distracción
res no produce ningún movimiento apreciable de los inde los cóndilos mandibulares fuera de la cavidad gle-
cisivos maxilares. Si hay un arco de alambre continuo, noidea reduce la presión sobre el cartílago condíleo en
cualquier movimiento distal de las coronas de los mo- crecimiento activo y altera la tensión muscular sobre los
lares maxilares también puede producir un leve movi- cóndilos, lo que aumenta la magnitud del crecimiento
miento lingual de las coronas de los incisivos. En au- endocondral más de lo normal.72 Aunque un aparato
sencia de un arco de alambre, si se está usando un arco funcional está destinado fundamentalmente a reforzar
facial de Cervera, que tiene una placa de metal incor- el crecimiento hacia abajo y adelante de la mandíbu-
porada en la parte anterior del brazo interno, es posible la, lo habitual es que se lo diseñe para inhibir la erup-
ver intrusión e inclinación lingual de los incisivos maxi- ción mesial y oclusal de los dientes posteriores maxila-
lares. Si un arco facial normal se liga directamente a un res, como también para estimular la erupción mesial de
aparato acrílico maxilar o a un aparato funcional, pue- los dientes posteriores mandibulares. Como ocurre con
de aplicarse una fuerza similar intrusiva y distal a todos el casquete, para tener un pronóstico positivo es necesa-
los dientes maxilares erupcionados (véase fig. 20-10). rio usar el aparato un tiempo adecuado durante el pe-
riodo de crecimiento mandibular activo. Aunque el apa-
rato funcional, como el casquete, puede ser eficaz para
Aparatos funcionales el tratamiento de una variedad de problemas de clase
Se adjudica a Norman Kingsley,'9 uno de los prime- II, la indicación ideal para el uso del aparato en la co-
ros ortodoncistas estadounidenses influyentes, el desa- rrección de maloclusiones esqueléticas de clase II es una
rrollo del primer aparato para posicionar la mandí- deficiencia mandibular. Además de ésta y el desarrollo
bula hacia adelante, en 1879. Sin embargo, la mayoría maxilar normal, otra circunstancia ideal para el trata-
considera que Pierre Robin"9 es quien desarrolló en miento con un aparato funcional es una altura normal
Francia, en 1902, el primer aparato funcional removi- o ligeramente disminuida de la cara, porque en teoría
ble, el monobloc. Tres años después, en el Congreso la mayoría de estos aparatos estimula la erupción de los
Dental Internacional en Berlín, Emil Herbst120 presentó dientes mandibulares posteriores. Otra indicación ópti-
un aparato fijo de pin y tubo para posicionar la mandí- ma para los aparatos funcionales son los incisivos maxi-
bula hacia adelante. El aparato funcional más popular, lares ligeramente protruyentes y los incisivos mandibu-
el activador, fue desarrollado en forma independiente lares en retrusión leve, porque el efecto dental esperado
por Viggo Andresen'21 en Dinamarca, en 1908, y desde estos aparatos incluye cierta retracción de los inci-
pués fue modificado en Noruega por su colega, Karl sivos maxilares y la protracción de los incisivos mandi-
Háupl.'22 Una innovación más reciente en el diseño bulares. Por último, como sucede con el tratamiento con
del aparato funcional , el corrector funcional (o regu- casquete, el paciente ideal debe tener crecimiento man-
lador funcional ), fue desarrollado por Rolf Fránkel,'23 dibular activo, principalmente hacia adelante. Es im-
en Alemania, y se introdujo en 1966. Este aparato era portante hacer notar que, aunque las indicaciones para
único en su tipo, en el sentido de que estaba fundamen- el uso de aparatos funcionales y de casquetes pueden
talmente ligado a tejidos, apoyado en su mayor parte en diferir ligeramente, la comparación de sus efectos indi-
el vestíbulo y no en los dientes. Después de su introduc- ca resultados similares.
ción se hicieron innumerables modificaciones de estos
aparatos funcionales removibles. Quienes las llevaron a Tipos de aparatos funcionales Aparato funcional
cabo por lo general renombraron el aparato, la mayoría es el nombre genérico que se da a una variedad de apa-
de las veces con su propio nombre. Todos esos apara- ratos que en sti mayor parte están diseñados para co-
tos posicionan la mandíbula hacia abajo y adelante, con rregir relaciones esqueléticas de clase II posicionando la
la intención de que la presión del músculo y de los teji- mandíbula hacia abajo y adelante, con lo que en teoría
dos blandos que intentan reponer la mandíbula hacia se refuerza el crecimiento mandibular. Todos los apara-
atrás a su posición original modifique el crecimiento de tos funcionales son dispositivos intrabucales y casi to-
la mandíbula para corregir el problema esquelético de dos se ligan a los dientes o se apoyan en ellos. Salvo
clase II. Es innecesario señalar que el éxito de estos apa- unas pocas excepciones, son aparatos removibles cons-
ratos dependía de un cumplimiento excelente por parte tituidos principalmente de acrílico y componentes de
del paciente, debido a su naturaleza removible. alambre, para la retención y apoyo. Aunque hay amplia
diversidad, pueden clasificarse en tres tipos: removibles
Indicaciones y metas del tratamiento con ligados a los dientes, removibles ligados a los tejidos y
aparatos funcionales Los aparatos funcionales fijos ligados a los dientes.
de clase 11 están diseñados para posicionar la mandíbu- Los aparatos funcionales más comunes son los remo-
la hacia abajo y adelante, con el fin de estimular o ace- vibles ligados a los dientes, entre los que destacan el ac-
tivador, el bionator y los aparatos de bloques gemelos el fin de aumentar la comodidad del paciente y facilitar
(twin-block). Para lograr los efectos esqueléticos y den- el uso durante el día para aumentar el empleo funcio-
tales deseados, estos aparatos dependen del estiramien- nal del aparato. Balters12-1 lo logró reduciendo en forma
to de los tejidos blandos causado por la mandíbula que drástica el volumen del acrílico del activador (véase fig.
está siendo posicionada hacia abajo y adelante, así como 20-11, B).126 Tiene un reborde lingual mandibular mucho
por la actividad muscular generada por aquélla al inten- más pequeño, mínimo acrílico interoclusal, un alambre
tar volver a su posición original. transpalatino en lugar de acrílico palatino y un arco la-
El activador es un aparato de acrílico grande, con un bial modificado con extensiones bucales, que minimi-
reborde lingual grande para mantener la mandíbula ha- zan la presión de las mejillas en los dientes. El bionator
cia abajo y adelante (fig. 20-11, A). El modelo original se puede incorporar facetas posteriores o acrílico inter-
retenía flojamente por medio de un arco labial maxilar oclusal, a fin de evitar la erupción o guiarla en forma
con un alambre transpalatino para apoyo. Esta reten- selectiva. Como con el activador, al bionator pueden
ción floja era intencional, porque se creía que había una agregarse componentes activos, como tornillos de ex-
actividad muscular continua para mantener activamen- pansión, que hacen al aparato más versátil aunque dis-
te el aparato en su lugar, con la consiguiente acentua- minuyen su firmeza.
ción de los efectos del tratamiento. Estas características El aparato de bloques gemelos (twin-block) fue intro-
dieron lugar a los términos aparato funcional y activador. ducido por un ortodoncista escocés, William Clark,127 en
Para guiar la erupción de los dientes posteriores y así 1977, como un activador de dos piezas o partido, que
ayudar a corregir la oclusión de clase II, se cortan face- consta de aparatos maxilares y mandibulares separados
tas en el acrílico. Se estimula la erupción distal, oclusal y con porciones acrílicas oclusales. Estas últimas funcio-
bucal de los dientes posteriores maxilares, en tanto que nan como guías en plano inclinado y bloques de mor-
los dientes posteriores mandibulares se guían en senti- dida, para determinar la magnitud con que la mandíbu-
dos mesial y oclusal. la se posiciona hacia abajo y adelante (véase fig. 20-11,
Otro tipo de activador fue el resultado de las modi- C). Aunque este aparato proporciona mayor amplitud
ficaciones introducidas por Egil Harvold,123a de Dina- de movimiento mandibular, y se ajusta y modifica con
marca, y Donald Woodside,124 de Canadá, que incluyen más facilidad que otros aparatos funcionales, tiene una
una mayor apertura mandibular para mejorar la reten- mayor tendencia a protraer los incisivos mandibula-
ción y aumentar el estiramiento de los tejidos blandos. res. El aparato de bloques gemelos también puede te-
Además, las facetas posteriores se reemplazaron por ner componentes activos incorporados, en forma simi-
acrílico interoclusal -para evitar la erupción de los lar a los otros aparatos funcionales removibles ligados
dientes posteriores maxilares y dejar espacio para la a los dientes.
erupción sin obstáculos de los dientes posteriores man- El segundo tipo principal de aparato funcional es
dibulares- así como el cubrimiento acrílico encima de el removible ligado a tejidos, con un solo representan-
los bordes incisales mandibulares, a fin de minimizar te (véase fig. 20-11, D) denominado regulador funcional
la protracción de estos dientes durante el tratamien- o corrector funcional por su diseñador, el alemán, Rolf
to. El alambre maxilar que cruzaba el paladar se reem- Fránkel.121 Este aparato se creó con la intención de mi-
plazó con acrílico palatino. Se incluyeron resortes en el nimizar el movimiento dental no deseado y recontor-
acrílico, para desplazar el aparato hacia adelante y así near los tejidos blandos faciales adyacentes a los dien-
forzar al paciente a "funcionar" activamente para man- tes, así como para posicionar la mandíbula hacia abajo
tener el aparato en su lugar. Se han hecho otras modi- y adelante. Un reborde acrílico lingual mandibular po-
ficaciones que no difieren de este diseño básico, como siciona la mandíbula hacia adelante, en tanto que gran-
son la eliminación de los resortes de ensanche, el reem- des almohadillas labiales mandibulares de acrílico y es-
plazo del arco labial maxilar por resortes de torque la- cudos bucales del mismo material mantienen la presión
biales, y el agregado de ganchos molares y de escudos de los labios y de las mejillas lejos de los dientes, y pro-
labiales o vestibulares, para eliminar la presión de los porciona apoyo en los tejidos blandos para el aparato.
labios o de las mejillas sobre los dientes, y el agrega- Estos componentes acrílicos están unidos mediante un
do de componentes activos, como tornillos de expan- armazón de alambre que incluye un arco labial y un
sión para la activación transversal o anteroposterior o alambre transpalatino. Aunque el aparato está apoyado
de resortes para inclinar los dientes. Estas diversas mo- principalmente sobre las áreas vestibulares por medio
dificaciones han proporcionado múltiples oportunida- de los componentes acrílicos, todavía hay cierto contac-
des para cambiar el nombre o descubrir un nuevo apa- to con la dentición, incluido el alambre que descansa
rato varias veces. oclusal a los molares maxilares para minimizar su erup-
El bionator fue desarrollado en Alemania por Wil- ción, alambres linguales a los incisivos mandibulares y
helm Balters,'25 a principios de la década de 1950, con el arco. Este aparato tiene una influencia mayor sobre
Fig. 20 -11. Tipos de aparatos funcionales removibles. A, el aparato activador de Andresen está diseñado para calzar flojamente en la boca, lo que obliga
al paciente a "funcionar" con sus músculos para mantener "activamente" el aparato en posición, lo que da origen a los términos aparato funcional y activa-
dor. La versión más moderna representada aquí tiene una apertura vertical aumentada, acrílico interoclusal posterior, para prevenir la erupción de los dientes
posteriores maxilares y para promover la erupción de los dientes posteriores mandibulares, y rebordes linguales grandes. B, aparato bionator de Balter, un
activador "recortado" que tiene considerablemente menos volumen de acrílico, que aumenta el bienestar del paciente y facilita el uso diurno. Sin embargo,
esta reducción de volumen disminuye la durabilidad del aparato. C, aparato de bloques gemelos de Clark, que modifica el activador dividiéndolo en una
porción maxilar y una mandibular. La altura de los bloques de mordida determina la magnitud de la apertura vertical y la inclinación de los planos de guía
determina la magnitud del posicionamiento mandibular hacia adelante. D, "regulador funcional" de Fránkel, aparato que está principalmente ligado a teji-
dos y que se apoya, en su mayor parte, en las áreas vestibulares por medio de escudos bucales y almohadillas labiales mandibulares. (B, de Graber TM,
Vanarsdall RI. Orthodontics. current principies and techniques, 3 ed., St Louis, 2000, Mosby; C, de Graber TM, Vanarsdall RI. Orthodontics: current princi-
pies and techniques, 2 ed., St Louis, 1994, Mosby.)
la expansión del arco que los más tradicionales que ca- lección del más apropiado es una tarea desalentadora.
recen de tornillos de expansión activos. Un diagnóstico exacto, exhaustivo, de los problemas or-
El aparato fijo ligado a los dientes es el tercer tipo de todónticos y un conocimiento adecuado de la función
aparato funcional, del que también hay un solo expo- de las características de los aparatos disponibles ayuda
nente. En 1905, en Alemania, Emil Herbst introdujo un a seleccionar el apropiado. Cuando un aparato funcio-
aparato fijo que mantenía la mandíbula en una posición nal está indicado para el tratamiento de un problema
avanzada, lo que al mismo tiempo permitía la oclusión. esquelético de clase II, la mejor estrategia para elegir el
No fue muy usado y pasó al olvido prácticamente des- aparato es seleccionar las características que tratan los
pués de la mitad de la década de 1930.129 Después de problemas específicos del paciente. Esto significa igno-
dos años de investigación clínica, Hans Pancherzl30 lo rar la parte de prescripciones de laboratorio preimpre-
reintrodujo en Alemania en 1979, y desde ese momen- sas, que obligan a elegir un aparato dado, y a diseñar
to ha ganado aceptación mundial. El aparato de Her- uno personalizado con características o componentes
bst consiste en un armazón rígido, maxilar y mandibu- específicos. 132 Es lo que William Proffit,63 renombrado
lar, que por lo general se fabrica en acrílico y se adhiere educador ortodóntico estadounidense, denomina enfo-
como una tablilla a cada arco, o bien se suelda a ban- que por componentes del tratamiento con aparatos fun-
das gruesas o coronas de acero inoxidable y se cemen- cionales.
ta en su lugar (fig. 20-12). La mandíbula se mantiene Como regla general, los aparatos funcionales más
en una posición avanzada por medio de un mecanis- simples y voluminosos, como el activador, son dura-
mo telescópico de metal de vara y tubo, que se ancla en bles y menos propensos a deformación o rotura. Los
forma bilateral desde los primeros molares maxilares a aparatos más complejos, con más componentes activos,
los primeros premolares mandibulares. Un ortodoncis- pueden ser más versátiles pero casi siempre a costa de
ta estadounidense, James Jasper,131 ha reemplazado el su durabilidad. El regulador funcional tiene pocos com-
mecanismo telescópico rígido por un resorte de espira ponentes activos, pero todavía es frágil debido al vo-
abierta, cubierto de plástico flexible, que puede anclarse lumen mínimo de acrílico y al uso prolijo de alambres
directamente a alambres auxiliares con un aparato fijo para unir partes del aparato. Su menor durabilidad se
completo o parcial colocado. ve compensada por el hecho de que al parecer traba-
ja mejor durante el día, debido a la mayor posibilidad
Selección de las características del aparato de hablar con el aparato colocado. También posibilita
funcional y momento del tratamiento Aun- la expansión transversal generalizada por los escudos
que los aparatos funcionales pueden dividirse en los bucales, aunque para lograr un efecto similar en acti-
tres tipos precedentes a fin de facilitar su descripción, vadores o en el bionator pueden incorporarse los tor-
es importante apreciar la magnitud de la diversidad de nillos transversales activos. 133-135 El aparato de bloques
aparatos usados en la práctica clínica en todo el mundo. gemelos proporciona un rango mayor de movimiento
Los odontólogos inexpertos pueden encontrar que la se- mandibular y se modifica fácilmente para aumentar el
posicionamiento vertical o anterior de la mandíbula. Sin
embargo, la presión directa contra los incisivos mandi-
bulares, para mantener la mandíbula en su posición ha-
cia adelante, produce mayor protracción de estos dien-
tes. El aparato de Herbst tiene la ventaja de que se lo
puede usar todo el día, pero es menos durable y la pro-
tracción de los incisivos mandibulares es más frecuente
que con los otros aparatos.136
Si la cara inferior es verticalmente deficiente, con una
rama ascendente más larga y un plano mandibular lla-
no, la erupción posterior puede estimularse, en parti-
cular en la mandíbula, para corregir con mayor eficacia
la oclusión de clase II. Si la cara inferior tiene un exce-
so vertical, con una rama ascendente corta y un pla-
no mandibular empinado, pueden incluirse bloques de
mordida posteriores o tubos de casquete para aplicar
Fig. 20-12. Aparato fijo de pin y tubo de Herbst para mantener la man- fuerza extrabucal intrusiva al maxilar, con el fin de mi-
díbula en una posición adelantada. Es el único aparato funcional fijo que nimizar la erupción de los dientes posteriores y estimu-
se usa en el tratamiento ortodóntico contemporáneo. (De McNamara JA,
Brudon WL. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentrtion, lar así una dirección de crecimiento mandibular más an-
Ann Arbor, Mich, 1994, Needham Press.) terior y menos vertical.
Respecto al momento apropiado para iniciar el tra- Aunque la mayoría de los individuos con oclusión de
tamiento con casquetes, son válidos los mismos prin- clase II tiene resalte suficiente para este propósito, no
cipios de modificación de crecimiento facial que se es posible si los incisivos maxilares están inclinados
aplican a los aparatos funcionales. Como se mencionó lingualmente, como ocurre en la maloclusión de clase
antes, la mayor eficacia del tratamiento puede obtener- II, división 2, o si los incisivos mandibulares están in-
se durante el periodo más activo de crecimiento facial. clinados labialmente. Puede que no haya resalte (over-
El patrón de crecimiento original continúa su expresión jet) adecuado por la presencia de incisivos irregulares
después del tratamiento ortopédico, hasta el fin del cre- o apiñados, con desplazamiento lingual de uno o más
cimiento puberal. Por esta razón y para aprovechar el incisivos maxilares, o desplazamiento labial de uno o
mejor cumplimiento, por lo general es prudente empe- más incisivos mandibulares. Si cualquiera de estas cir-
zar el tratamiento con aparatos funcionales durante la cunstancias está presente, es necesario completar una
dentición mixta. Como el cumplimiento del paciente si- fase preliminar de tratamiento ortodóntico para crear
gue siendo un factor importante con los aparatos fun- el resalte (overjet) necesario. Esto puede requerir la pro-
cionales y el casquete, es indiferente que la mayor mag- tracción y alineación de los incisivos maxilares o la re-
nitud de crecimiento diario y de erupción dental tenga tracción de los mandibulares. Debido a que estos úl-
lugar al final de la tarde y la noche.74-77 timos a menudo están en protrusión, a consecuencia
Los mismos factores relevantes para tomar la decide la compensación dental natural para la discrepan-
sión de interrumpir el tratamiento con un casquete son cia esquelética, y puede esperarse alguna protrusión
válidos para los aparatos funcionales. Tanto el tipo de adicional por el uso del aparato funcional, es proba-
problema esquelético como el potencial de crecimiento ble que haya que retraer los incisivos mandibulares an-
restante son consideraciones importantes. Cuando resta tes de empezar el tratamiento con un aparato funcio-
crecimiento apreciable, es típico que el patrón de creci- nal. Hay que tener presente que en el arco mandibular
miento fundamental continúe expresándose por sí mis- debe haber espacio adecuado para permitir la retrac-
mo después del uso del casquete. En el caso de una defi- ción de los incisivos mandibulares. De lo contrario ha-
ciencia mandibular o de un exceso maxilar, es prudente brá riesgo de impacción o desplazamiento de los cani-
continuar el tratamiento ortopédico hasta la finalización nos o premolares que no han brotado. Después de este
total del crecimiento maxilar. Como con los casquetes, tratamiento ortodóntico preliminar, para reducir la po-
se recomienda lograr cierta sobrecorrección e interrum- sibilidad de recaídas y prevenir el movimiento excesi-
pir el uso del aparato en forma paulatina mientras se su- vo del incisivo durante la fase del tratamiento de apa-
pervisa la oclusión. A veces es necesario seguir usando rato funcional, los dientes deben retenerse durante dos
el aparato por la noche, hasta la finalización del creci- a tres meses.
miento puberal, en particular cuando el problema sub- Si hay resalte (overjet) adecuado para permitir la posi-
yacente es un exceso maxilar. ción hacia adelante deseada de la mandíbula, es necesa-
rio tomar impresiones exactas y un registro de la mor-
dida " de trabajo " o "de construcción ". Las impresiones
Procedimientos clínicos maxilares y mandibulares deben ser exactas con respec-
para el uso de aparatos funcionales to a los dientes y a todas las áreas donde las partes del
aparato entrarán en contacto con los tejidos blandos. Si
Preparación de la dentición para los aparatos funciona- se desea un reborde lingual mandibular profundo, debe
les La modificación del crecimiento facial puede tener tenerse especial cuidado de extender el material de im-
lugar sólo si el tratamiento ortopédico se hace lo sufi- presión sobre esta zona. Si se prevé el uso de almohadi-
cientemente temprano en la adolescencia como para llas labiales o escudos bucales, en el caso del regulador
aprovechar el crecimiento mandibular activo. Esta fase funcional el odontólogo debe tener cuidado de evitar la
de desarrollo físico es normal que tenga lugar durante extensión excesiva del material de impresión en estas
la dentición mixta, en particular en las mujeres, que áreas, ya que desplazaría demasiado los tejidos blandos.
son físicamente más precoces. El aparato funcional, así Una vez que se han obtenido impresiones aceptables,
como el casquete, puede usarse durante la dentición deben vaciarse lo más pronto posible en yeso piedra,
mixta. Sin embargo, para usar la mayoría de los apa- para obtener los modelos representativos más exactos y
ratos funcionales la posición y relación de los incisivos estables. Si se proyecta el uso de un aparato de Herbst
deben ser aceptables. no adherido, antes de vaciar los modelos deben trans-
Aparatos funcionales y resalte (overjet). Si se conside- ferirse las bandas o coronas de acero a las impresiones.
ra el uso de un aparato funcional, es necesario tener En el recuadro 20-1 se enumeran varios factores que de-
el resalte (overjet) suficiente para permitir el posicio- ben considerarse antes de procurar el registro de mor-
namiento adecuado de la mandíbula hacia adelante. dida de construcción.
Recuadro
Factores por considerar antes del registro de una mordida de construcción
20-1
1. Es crítico que la cera interoclusal se haya calentado 4. La magnitud de la posición hacia abajo depende del
hasta una consistencia blanda, que permita la espacio interoclusal requerido para los componentes de
interdigitación de todos los dientes posteriores de alambre y acrílico del aparato y, en algunos casos, de
cada lado del registro de mordida, pero que al mismo los objetivos del tratamiento. Si sólo se necesita espacio
tiempo se enfríe con facilidad para que adquiera la para los alambres que conectan las porciones lingual
dureza necesaria a temperatura ambiente como para y labial del aparato, 3 a 4 mm de apertura posterior
permanecer estable hasta que se fabrique el aparato. son suficientes. Si se necesitan topes oclusales o facetas
2. La cera no debe extenderse hacia delante cubriendo para guiar la erupción posterior, por lo general se
los incisivos, lo que impediría la observación de la necesitan 4 a 5 mm de apertura. Por otro lado, pueden
posición mandibular mediante la relación interincisiva. necesitarse 1 a 2 mm adicionales para extender al
Tampoco debe extenderse hacia atrás a la zona paciente más allá de su dimensión vertical en reposo,
retromolar, porque puede exagerar la apertura en esta si hay que restringir la erupción posterior.
zona. 5. En la mayor parte de los casos la mandíbula se debe
3. La magnitud de la posición hacia abajo y adelante de avanzar en forma simétrica, de manera de mantener las
la mandíbula debe predeterminarse según la tolerancia relaciones de las líneas medias maxilar y mandibular
del paciente y el diseño del aparato. Por lo general, 4 a originales en la mordida de construcción. La única
6 mm de desplazamiento anterior son suficientes para excepción es cuando hay una asimetría esquelética
evitar la fabricación frecuente de nuevos aparatos para mandibular; en ese caso el lado más deficiente se
obtener avance adicional y son bien tolerados por el avanza más.
paciente.
Se cuenta con varias técnicas para obtener el regis- cuidado al envolver la mordida de construcción, para
tro de mordida de construcción. La más simple es prac- evitar su distorsión durante el transporte y prevenir el
ticar con el paciente, guiado de forma coherente a la ajuste inadecuado del aparato terminado. El montaje de
posición anterior y vertical deseada sobre la cera ablan- los modelos en un articulador no ajustable simple, con
dada. A menudo es útil proporcionar una guía interin- la mordida de construcción recién hecha, y el envío de
cisal del espesor deseado, como una clavija u hoja lin- los modelos articulados al laboratorio como una uni-
gual con muescas talladas que representan la posición dad, proporciona cierta seguridad de que tal inconve-
deseada para los bordes incisales maxilar y mandibular niente no se producirá.
(fig. 20-13). Es importante que la mordida de construc- Al recibir el aparato terminado del laboratorio, debe
ción final represente no sólo la posición anterior y ver- colocarse sobre los modelos para verificar su ajuste.
tical planificada de la mandíbula, sino también la trans- Esto se hará con suficiente antelación a la primera cita
versal. Si se han hecho modelos en yeso piedra antes de acordada con el paciente, para que pueda rectificarse
la cita para obtener la mordida de construcción, es con- cualquier error de fabricación. En la cita de entrega hay
veniente montarlos en un articulador sin yeso, o Galet- que tener la precaución de asegurarse que el aparato
ti, para confirmar que la mordida en cera representa con calza bien, sin chocar con los tejidos blandos. Una vez
precisión la posición mandibular deseada. que se confirma al calce adecuado, deben darse instruc-
ciones al paciente acerca de la colocación y extracción
Fabricación y entrega de aparatos funcionales Una vez del aparato, hasta que el niño y el padre se familiaricen
que se han hecho modelos exactos de las impresiones en con el proceso. Si el aparato es removible, deben dar-
yeso piedra y una mordida de construcción aceptable, se instrucciones sobre la forma apropiada de guardar-
debe completarse una prescripción para el laboratorio, lo cuando no se usa. El uso óptimo de los aparatos fun-
con instrucciones específicas para el diseño del aparato cionales removibles es similar al recomendado para el
funcional previsto. Ante cualquier duda en cuanto a la casquete (normalmente 12 a 16 horas por día durante
exactitud de la mordida de construcción, ésta puede ve- la tarde y el sueño) por razones comparables. Aunque
rificarse con facilidad montando los modelos en un ar- el uso continuo puede tener un efecto esquelético ma-
ticulador sin yeso. Aunque es aceptable enviar al labo- yor, es probable que sea a expensas de un mayor movi-
ratorio los modelos desmontados, es importante tener miento dental, no deseado, en la dirección de la correc-
que el uso nocturno sea completo. Durante la segunda

semana el paciente puede agregar el uso final diurno de
3 a 5 h, al uso de toda la noche.
La siguiente visita al consultorio no debe ser poste-
rior a las dos semanas después de la entrega del apara-
to funcional. Es importante que el paciente o el padre
se pongan en contacto de inmediato con el odontólogo,
si por cualquier razón no es posible el uso recomenda-
do. Durante este periodo de adaptación es prudente fi-
jar citas más frecuentes en el consultorio, para supervi-
sar y estimular el cumplimiento. El indicador más obvio
de cumplimiento de buen uso es la facilidad con que el
paciente se coloca y quita el aparato. Otros indicado-
res, que se hacen más evidentes después de unos po-
cos meses de uso, son la posición anterior habitual de
la mandíbula sin tener el aparato colocado, lo que algu-
nos autores llaman efecto pterigoideo, y la formación de
cálculos en el aparato. La mejoría de la oclusión ante-
roposterior y la disminución del resalte (overjet) son los
mejores indicadores. Una vez que el odontólogo se ase-
gura de que el paciente está usando el aparato funcio-
nal en forma adecuada, las citas pueden espaciarse a 6
a 8 semanas.
Fig. 20-13. Es útil colocar una guía interincisal mientras se obtiene la mor-
dida en cera de construcción para el aparato funcional, como un abatelen- Es importante que el paciente traiga el aparato en
guas con muescas en la superficie, para establecer con facilidad la posi- cada cita, para su inspección y posible ajuste. Los ajus-
ción mandibular hacia abajo y adelante. La mordida de construcción en tes comunes son la eliminación de acrílico interoclusal,
cera debe dejar libres los incisivos y las áreas retromolares. Los incisivos
libres permiten la visualización de los incisivos cuando el paciente muerde para permitir la erupción selectiva de dientes, y el ajus-
la cera, para evitar errores en lograr la posición mandibular predetermi- te del arco labial o de otros elementos de alambre, para
nada. Las áreas retromolares libres evitan una apertura vertical excesiva en prevenir el movimiento dental no deseado o estimular
esta zona.
el movimiento deseado. En el caso del regulador funcio-
nal es necesario hacer ajustes periódicos de los escudos
bucales en sentido lateral, para continuar la expansión
del arco. Si en el aparato hay tornillos de expansión ac-
ción esquelética, incluido la retracción de los incisivos tivos, éstos normalmente son activados por el paciente
maxilares y la protracción de los incisivos mandibula- a intervalos de dos semanas. Sin embargo, la sobreacti-
res.'ar,"' La minoría de los aparatos funcionales están vación impide el asentamiento apropiado del aparato y
destinados a usarse en jornada completa, incluido el re- debe evitarse. Muchos aparatos funcionales no están di-
gulador funcional y el aparato de Herbst fijo. señados con un componente de expansión. En estas cir-
cunstancias se supone que la corrección transversal del
Manejo del tratamiento con aparatos funcionales El arco maxilar, si fuera necesaria, precederá o seguirá al
uso inicial de un aparato funcional requiere un periodo uso del aparato.
de adaptación por parte del niño, muy parecido al del Reactivación del aparato. Después de seis a nueve me-
casquete. Debe advertirse al paciente que habrá cierta ses de uso adecuado, en la oclusión pueden produ-
irritación generalizada leve durante las primeras sema- cirse cambios positivos suficientes como para justificar
nas, pero es necesario distinguir esta irritación genera- el avance adicional de la mandíbula. Esto requiere una
lizada de los tejidos blandos de las úlceras localizadas nueva mordida de construcción en cera y el ajuste o
causadas por presión del aparato o por sobredistensión. reemplazo del aparato, que dependerán del tipo que se
La úlceras localizadas deben tratarse de inmediato. La esté usando. Para separar las porciones superior e infe-
incomodidad general inicial se puede minimizar au- rior, puede cortarse un activador y volverse a unir con
mentando en forma gradual la duración de uso, de una acrílico para sostener la mandíbula en la nueva posi-
a ocho horas diarias durante la primera semana, para ción. En el caso del regulador funcional, también pue-
que pueda usarse toda la noche hacia el final de la se- den adelantarse las almohadillas labiales inferiores y el
gunda semana. Si hay dificultades para usar el apara- reborde lingual, y volverse a unir con acrílico. Es difí-
to toda la noche, se necesita uso diurno adicional hasta cil lograr estas modificaciones sin afectar el calce del
aparato, así que cuando se requiere avance mandibular ticas peculiares del cartílago condíleo, incluida la divi-
adicional por lo general es prudente rehacerlo. Aunque sión celular de los precondroblastos (a diferencia de los
se han hecho esfuerzos por crear un activador dividido condroblastos en el cartílago epifisario de los huesos lar-
en una parte superior y otra inferior, con un tornillo de gos o el cartílago de las sincondrosis de la base del crá-
expansión anteroposterior fabricado de antemano para neo) lo hacían más sensible a los dispositivos ortopédi-
adelantar la porción inferior, su estabilidad y duración cos. Los estudios en animales de las décadas de 1960 y
son significativamente menores. El aparato de bloques 1970 produjeron un entusiasmo enorme en la comuni-
gemelos (twin block) se ideó como recurso para evitar dad profesional y desempeñaron un papel importante
este dilema, creando mitades separadas, superior e in- en la aceptación rápida y uso de los aparatos funciona-
ferior que podrían modificarse con facilidad en forma les en Estados Unidos, los cuales prácticamente se ha-
periódica para adelantar la mandíbula. La tarea es to- bían pasado por alto hasta ese momento.
davía más fácil con el aparato de Herbst, en el que pue- La controversia. Había dos puntos importantes que
den enhebrarse arandelas sobre la vara, para aumentar quedaban sin respuesta. En primer término, los au-
la longitud del tubo y mantener la mandíbula en una mentos en la longitud mandibular global lograda con
posición más avanzada. dispositivos ortopédicos en ratas y monos en creci-
Si han transcurrido más de seis a nueve meses con miento, ¿ocurrirían también en niños en crecimiento?
respuesta favorable mínima, existe una o más de tres En segundo, ¿el aumento cuantitativo del crecimiento
posibilidades: 1) mal cumplimiento, 2) crecimiento es- condíleo en el nivel celular era suficiente como para re-
quelético desfavorable o 3) diseño inadecuado del apa- presentar una diferencia clínica relevante en el ser hu-
rato. En esta situación se necesitarán nuevos registros mano? En respuesta a estos problemas, en las décadas
para evaluar los cambios y hacer un plan de tratamien- de 1970 y 1980 varios investigadores realizaron estu-
to más productivo. dios clínicos retrospectivos. Esto estaba ocurriendo al
mismo tiempo que muchos odontólogos utilizaban los
Efectos del tratamiento con aparatos funcionales El aparatos funcionales como la respuesta para los pacien-
efecto teórico primario de los aparatos funcionales para tes con deficiencia mandibular. Muchos de estos estu-
las relaciones esqueléticas de clase II es el estímulo del dios retrospectivos demostraron cierto aumento pro-
crecimiento de la mandíbula, de manera que su longi- medio, modesto, en el crecimiento mandibular (2 a 4
tud anteroposterior final sea mayor que la que se ha- mm/año) durante el tratamiento con aparatos funcio-
bría generado sin tratamiento. La intención es acelerar nales.130,136,138'160-170 Otros investigadores, sin embargo,
el crecimiento de la mandíbula deficiente en una mag- consideraron que el efecto de los aparatos funcionales
nitud tal que alcance un tamaño normal en relación con en el alargamiento cuantitativo de la mandíbula no era
el maxilar en crecimiento normal. Está claro que se su- clínicamente significativo.86.'62,171-189 Además se hizo evi-
pone que existe un potencial de crecimiento mandibu- dente que había mucho más variabilidad en la respues-
lar sustancial y que se lo puede orientar en dirección ta del crecimiento mandibular de los seres humanos con
anterior durante el tratamiento. Aunque la aceleración los aparatos funcionales que en los modelos animales.102
del crecimiento mandibular ha sido demostrada en es- Asimismo, la variabilidad del crecimiento potencial y la
tudios en animales de experimentación,138,131 no se ha respuesta al tratamiento ortopédico era mucho mayor
confirmado su beneficio en el largo plazo en estudios en la mandíbula que en los maxilares.113
clínicos.711 El entusiasmo por los aparatos funcionales en Esta-
Aunque los aparatos funcionales se han usado du- dos Unidos, durante el decenio de 1980, disminuyó en
rante todo el siglo en Europa y en los últimos 40 años grado considerable durante la de 1990, a la luz de los
en los Estados Unidos, hasta fines de la década de 1960 resultados menos impresionantes de los estudios clíni-
no se contó con datos científicos para evaluar los fun- cos retrospectivos, complementados por la experiencia
damentos empíricos de su eficacia clínica. Estos pri- clínica. Aunque en un grupo de pacientes tratados con
meros datos provenían de experimentos en animales, aparatos funcionales puede haber un aumento prome-
que demostraban evidencias histológicas y radiográfi- dio modesto de crecimiento mandibular, ese aumento
cas de mayor crecimiento del cartílago condíleo, cuan- no es predecible, debido a la gran variabilidad en la res-
do la mandíbula se mantenía en una posición adelanta- puesta del paciente.'°2 Además, todavía no se sabe con
da. Los primeros estudios de Breitner en monos'40,141 y certeza si la aceleración del crecimiento mandibular dis-
los hallazgos iniciales de Alexandre Petrovic y col.,'42,'43 cernible es meramente transitoria y no da por resultado
con ratas como modelo experimental, fueron comple- una ganancia final absoluta en la longitud mandibular.i11
mentados por estudios posteriores en primates 139,144-156 En otras palabras, es posible que no pueda alterarse en
y en ratas72,138,'s7-'sv realizados por varios investigado- forma apreciable la longitud final de la mandíbula, a pe-
res independientes. Petrovic sugirió que las caracterís- sar de acelerar su crecimiento durante el tratamiento.
No hay todavía una demostración clara de que los efec- adelante. En el caso del activador o del bionator, tam-
tos del tratamiento observados son un verdadero estí- bién puede ayudar la adición de un revestimiento de
mulo de crecimiento más allá de los límites de las va- acrílico sobre las superficies faciales de los bordes inci-
riaciones del crecimiento humano. A pesar de que la sales de los incisivos mandibulares.'83
controversia acerca de la confiabilidad de las ganancias También los aparatos funcionales, a diferencia de los
en longitud mandibular con el tratamiento con aparatos casquetes, tienen efecto directo en la dentición posterior
funcionales continúa, hay otros efectos que contribuyen y anterior mandibular. Con los activadores y otros apa-
a la corrección de las maloclusiones de clase II. ratos funcionales contemporáneos es frecuente promo-
Efectos esqueléticos de los aparatos funcionales. Aunque ver la erupción de los dientes posteriores mandibulares,
los aparatos funcionales de clase II están diseñados para mientras se inhibe la erupción de los dientes posterio-
estimular el crecimiento mandibular, hay evidencias de res maxilares, la llamada erupción diferencial . Esto es-
otros efectos esqueléticos producidos por su uso. Estos timula una erupción posterior diferencial que tiende a
aparatos aplican una fuerza hacia arriba y atrás sobre el corregir la oclusión de clase II, al rotar el plano oclusal
maxilar. Este efecto, similar al de un casquete, es causa- hacia arriba en posterior y hacia abajo en anterior.''','
do por los músculos faciales y los tejidos blandos estira- También es una característica común colocar acrílico in-
dos, que intentan volver la mandíbula posicionada a su teroclusal anterior para inhibir la erupción de los dien-
posición más posterior y superior. Debido a que la partes anteriores maxilares y mandibulares, con el objeto
te maxilar del aparato está en contacto con el arco maxi- de disminuir la sobremordida anterior excesiva. Para
lar, las fuerzas de los músculos y los tejidos blandos se obtener corrección de clase II o una disminución de
transmiten a través del aparato a los dientes maxilares la sobremordida anterior no es prudente promover la
y al maxilar. Hay cierta evidencia de que este efecto no erupción dental posterior donde hay mayor potencial
restringe el crecimiento maxilar de una manera diferen- de crecimiento mandibular vertical o descendente, en
te a como lo hace el efecto del casquete.86,174175,180.190-193 lugar de hacia adelante. Éste sería el caso con un au-
Estudios clínicos retrospectivos bien planificados, que mento de altura de la cara inferior, acompañado por una
comparan la respuesta esquelética al casquete y al tra- rama ascendente más corta y un plano mandibular más
tamiento con aparatos funcionales, han encontrado po- empinado. Permitir la erupción diferencial posterior en
cas diferencias en el resultado del tratamiento entre los semejante situación sería derrotarse a sí mismo, porque
dos métodos. 18,99,16-1 Se ha especulado con que la remo- la erupción posterior tendería a empinar la mandíbu-
delación hacia abajo y adelante de la cavidad glenoidea la aún más, con el crecimiento expresándose en sentido
podría ser responsable de parte de la corrección esque- vertical en lugar de hacia adelante. Los aparatos funcio-
lética obtenida con los aparatos funcionales.'95 nales tienen un efecto adicional sobre la dentición man-
Efectos dentales de los aparatos funcionales. Hay claras dibular, que no es influida por el casquete. Siempre hay
diferencias entre los efectos que tienen los casquetes cierta protracción de los incisivos mandibulares, en res-
por un lado y los aparatos funcionales por el otro, en puesta a la fuerza de la mandíbula, que pone en contac-
la dentición. Aunque el casquete tiene efectos despre- to el aparato lingual a estos dientes, cuando intenta vol-
ciables sobre dientes que no sean los posteriores maxi- ver a su posición natural, posterior y superior.
lares, los aparatos funcionales típicamente causan cier-
ta retrusión de los incisivos maxilares.86,172,175,177 Esto es
causado por la fuerza lingual transmitida por el arco la- Tratamiento combinado
bial o los resortes de torque contra estos dientes cuan-
do la mandíbula intenta volver a su posición normal.
de modificación del crecimiento
Este mismo intento natural de la mandíbula de reposi- Los casquetes o los aparatos funcionales pueden usarse
cionarse causa la protrusión de los incisivos mandibula- eficazmente para tratar los problemas esqueléticos de
res, por la fuerza labial transmitida parcialmente desde clase II. Aunque los casquetes están destinados a la res-
la porción del aparato lingual a estos dientes.'6',''1,'7s.18° tricción del crecimiento maxilar y los aparatos funcio-
El odontólogo controla en parte la magnitud de estos nales al estimulo del crecimiento mandibular, los cam-
movimientos. bios esqueléticos de los dos métodos de tratamiento son
Los arcos labiales pueden ubicarse lejos labialmen- sorprendentemente similares. Aunque los casquetes res-
te de los incisivos maxilares y más en contacto con los tringen el crecimiento maxilar, trabajan mejor cuando la
tejidos blandos, para minimizar la inclinación lingual mandíbula crece bien. De la misma manera, los apara-
de estos dientes. La inclinación labial de los incisivos tos funcionales pueden estimular cierta aceleración del
mandibulares puede reducirse, lo que depende más de crecimiento mandibular, pero para que el tratamiento
los rebordes acrílicos linguales que no están en contac- tenga éxito es probable que se necesite el efecto similar
to con la dentición, para posicionar la mandíbula hacia al del casquete. Parece razonable que un aparato com-
binado para el tratamiento ortopédico que use fuerza (fig. 20-14). Esto produce la rotación del plano oclusal
extrabucal en combinación con un aparato funcional posterior hacia arriba y anterior hacia abajo. Además,
pueda proporcionar mayores efectos de crecimiento debido a la ligera fuerza aplicada en la dimensión trans-
esquelético acumulativo que cualquier aparato por versal, hay cierta tendencia a que los molares mandibu-
separado. La integración de los dos métodos se desa- lares se inclinen bucalmente.
rrolló en Europa a fines de la década de 1960.16 La elástica de clase II halla su principal indicación en
Este enfoque combinado utiliza un anclaje occipital los casos en que se desea movimiento anterior de los
conectado a un arco facial insertado en tubos para cas- dientes mandibulares y en los que la rotación del plano
quete incorporados en el acrílico interoclusal de la zona oclusal, con extrusión de los molares mandibulares y de
premolar. 196,197 Debido a que los tubos son más anterio- los incisivos maxilares, no es perjudicial para el resulta-
res que su ubicación habitual, unidos a bandas en el pri- do del tratamiento. La circunstancia ideal para el trata-
mer molar, es necesario usar un arco interno mucho más miento con elástica de clase II es una maloclusión den-
corto que calce en forma adecuada con los labios y los tal de clase II en presencia de una relación esquelética
incisivos maxilares (véase fig. 20-10). También es posi- normal de los maxilares. Aunque la mayoría de los pro-
ble usar un casquete con gancho en J ligado a ganchos blemas esqueléticos de clase II se caracteriza por incisi-
de alambre incorporados en el acrlico.'98 El casquete vos mandibulares protruyentes, como consecuencia de
de tracción alta puede ser mejor para el tratamiento, al la compensación dental, es más favorable tener inicial-
mejorar la retención del aparato funcional y aplicar la mente incisivos mandibulares retrusivos al aplicar la
fuerza extrabucal directamente a través del centro de re- elástica de clase II. Otras indicaciones óptimas son los
sistencia del maxilar. El aparato funcional puede com- incisivos maxilares protruyentes y ligeramente intrui-
plementar los beneficios del casquete al estimular el cre- dos, y la constricción leve de los molares mandibulares.
cimiento mandibular mientras controla la erupción de Una última indicación favorable incluiría por lo menos
los dientes posteriores y anteriores. 197,1 99 un potencial de crecimiento mandibular mínimo, con
No es práctico aplicar este enfoque combinado con planos oclusal y mandibular llanos, en los que se desea
un aparato funcional removible, que carece del volu- un aumento de altura de la cara inferior. Si hubiera es-
men de acrílico adecuado, como el regulador funcio- pacio presente en los arcos dentales, sería preferible que
nal o la mayor parte de los modelos de bionator. La fal- fuera mesial a los molares mandibulares y distal a los
ta de volumen de acrílico priva a estos aparatos de la molares maxilares.
rigidez adecuada para resistir la fuerza extrabucal sin
deformarse o dañar el aparato. También se recomien- Tipos de tracción interarcos de clase II Elás-
da usar resortes de torque en los incisivos maxilares, en tica de clase II es el nombre que se da a la tracción intra-
lugar de un arco labial, para ayudar a minimizar la re- bucal que se aplica entre puntos de anclaje bucales a los
tracción de estos dientes. El enfoque combinado a me- dientes mandibulares posteriores y labiales a los dien-
nudo se reserva para los problemas esqueléticos de cla-
se II más severos, ante todo si el exceso vertical maxilar
es una característica prominente.
Tracción interarcos
Indicaciones y metas del tratamiento con
tracción interarcos La tracción interarcos desde
la parte anterior del arco maxilar hasta la posterior del
arco mandibular, por medio de la llamada elástica de
clase II, está destinada a aplicar una fuerza anterior a los
dientes mandibulares y otra posterior a los maxilares.
Esto produce principalmente la protracción de los dien-
tes mandibulares y, en menor grado, la retracción de los
maxilares. Aunque estos movimientos dentales normal-
mente son deseables, con la elástica de clase II hay otros
movimientos dentales simultáneos que los odontólogos
intentan limitar en todo lo posible. Debido al vector
vertical de fuerza que acompaña al uso de la elástica fig. 20-14. El efecto vertical de los elásticos de clase II causa extrusión de
los dientes posteriores mandibulares y de los dientes anteriores maxilares.
de clase II, es de esperar cierta extrusión de los dientes Esto produce rotación del plano oclusal hacia arriba en posterior y hacia
mandibulares posteriores y de los maxilares anteriores abajo en anterior.
tes maxilares anteriores. Más específicamente, se refie- res y caninos estaría contraindicado en la mayor parte
re al uso de cualquier elástico interarcos que tenga su de los casos. Hay una segunda razón importante para
punto de anclaje mandibular más distal que su anclaje no usar tracción interarcos cuando hay erupción sólo
maxilar. Cuanto mayor distancia haya entre los ancla- parcial de los dientes permanentes. Las fuerzas vertica-
jes, tanto más horizontal y menos vertical será el vector les asociadas con esos elásticos tienden a extruir (extru-
de fuerza. Hay sólo dos tipos de implementos de trac- dir) los incisivos maxilares y los molares mandibulares.
ción: los fabricados de látex o caucho sintético y los he- Si el aparato fijo sólo está colocado sobre los prime-
chos de una aleación metálica. ros molares e incisivos, se produce un efecto extrusivo
El tipo principal y más común de tracción son los mucho mayor debido a la ausencia de dientes adyacen-
elásticos de látex. Las bandas de látex natural se han tes que puedan servir para reforzar el anclaje o la resis-
usado en ortodoncia desde mediados del siglo xix, tencia al movimiento dental extrusivo no deseado.
cuando el proceso de vulcanización hizo al material La preparación de los dientes para el uso de elástica
mucho más estable. Los ortodoncistas han aprovecha- de clase II incluye la alineación y nivelación de los ar-
do la mayor elasticidad de la goma de látex, que pue- cos dentales. Requiere la colocación de arcos de alambre
de estirarse grandes longitudes sin romperse ni cambiar flexibles iniciales, que apliquen fuerzas leves y conti-
sustancialmente su fuerza. Las mejoras adicionales in- nuas, seguidos de otros cada vez más rígidos, en forma
troducidas en el siglo xx en la calidad de los elásticos secuencial, hasta que puedan colocarse alambres de ace-
de látex han reducido en grado espectacular el deterioro ro rectangulares continuos sin generar fuerzas excesi-
intrabucal del material. Incluso con la introducción de vas. Son necesarias la alineación y nivelación, para que
cauchos sintéticos después de la Segunda Guerra Mun- los dientes se deslicen a lo largo del alambre del arco.
dial, los elásticos de látex continúan siendo el material Los dientes mandibulares deben deslizarse hacia ade-
favorito para aplicar la elástica de clase II. No obstan- lante y los maxilares hacia atrás, en respuesta a la fuer-
te, problemas recientes de sensibilidad alérgica al látex za horizontal de la elástica de clase II. Si la alineación o
han producido la proliferación de elásticos alternativos nivelación son inadecuadas, el bracket se atascará con
de caucho sintético. Es probable que estos problemas de más facilidad con el alambre del arco e impedirá el mo-
salud reduzcan el uso de goma de látex en el futuro. vimiento horizontal de los dientes a lo largo del alam-
El segundo tipo de tracción interarcos es el fabrica- bre. Por consiguiente, antes de la colocación de elásti-
do en acero inoxidable, en la forma de un resorte gran- cos interarcos se recomienda colocar arcos de alambre
de. A diferencia de los elásticos de caucho, que el pro- de acero rectangulares, para proporcionar rigidez ade-
pio paciente coloca y retira, estos resortes se ligan en cuada y reducir la fricción.63 Si el plan es limitar el mo-
forma directa al aparato ortodóntico y sólo puede qui- vimiento dental en un arco más que en el otro, en el arco
tarlos el odontólogo. Esta forma de tracción interarcos donde se desea el cambio dental mínimo debe poner-
no ha ganado gran aceptación, debido a problemas de se un alambre de arco de acero rectangular grande, que
rotura por fatiga, de higiene bucal y de malestar del pa- ocupe totalmente la ranura del bracket. Por lo general,
ciente. Este tipo de tracción sólo se ha usado como últi- en la mayoría de las maloclusiones de clase 11 el cambio
mo recurso después de verificar incumplimiento reite- menor está indicado en el arco mandibular.
rado con los elásticos de látex.
Fuerza de fábrica y colocación de la tracción interar-
cos de clase II Los elásticos interarcos se fabrican en
Procedimientos clínicos para el uso una gran variedad de tamaños, que varían en la sección
de tracción interarcos de clase II transversal del filamento elástico, así como en longi-
tud. La variación de estas dos características determina
Preparación de la dentición para la tracción interar- la magnitud de la fuerza por aplicar para una magni-
cos de clase II El uso de la tracción elástica de clase II tud determinada de extensión o estiramiento del elásti-
debe limitarse a la dentición permanente, con un apa- co. Los fabricantes clasifican los elásticos por medio de
rato ortodóntico fijo completo y arcos de alambre conti- dos medidas: el diámetro (en pulgadas o milímetros)
nuos colocados. Los casquetes y los aparatos funciona- del círculo creado por el elástico sin estirar, y la fuerza
les por lo general están indicados para el uso durante la (en onzas o gramos) creada por el estiramiento del elás-
dentición mixta, con el fin de aprovechar la aceleración tico hasta una longitud específica (la distancia prome-
de crecimiento que a menudo empieza antes de la erup- dio entre el primer molar mandibular y el canino maxi-
ción completa de los dientes permanentes. Debido a que lar). De esta manera, tanto el corte transversal como la
los efectos de los elásticos de clase II se limitan al movi- longitud del filamento elástico pueden variarse para
miento dental, sin influencia apreciable en la relación proporcionar la fuerza apropiada cuando el elástico se
esquelética, su uso antes de la erupción de los premola- estira una cierta distancia.
Tratamiento de las maloclusiones de clase 11 Capítulo 20 383
La magnitud de la fuerza requerida depende de la si- lar de anclaje. Si estos puntos de anclaje están muy cer-
tuación clínica. Si hay que mover dientes individuales ca uno de otro, la fuerza horizontal se limita y la verti-
(el canino maxilar hacia distal o el molar mandibu- cal se acentúa.
lar hacia mesial), la selección de un elástico que entre- Una vez que el odontólogo seleccionó el tamaño
gue unos 100 g (3 a 4 onzas) por lado es apropiada. Si apropiado de elástico y ubicó ganchos accesibles para
se desea mover grupos de dientes o arcos enteros, es- el anclaje, es importante mostrar al paciente y a uno
tán indicados unos 300 g por lado. Estas fuerzas puede los padres cómo se colocan y retiran estos aparatos.
den medirse con un calibrador de fuerzas, para asegu- Es más sencillo ligar primero el elástico al punto acce-
rar su exactitud. sible de anclaje, que es el mandibular. Los ganchos de-
Los elásticos de clase II se colocan con los caninos ben estar expuestos hacia afuera con una extensión tal
maxilares como los puntos maxilares de anclaje y los que los haga fácilmente accesibles, pero no tanto como
primeros molares mandibulares como los puntos de an- para que irriten la mucosa bucal. Se indica al pacien-
claje mandibular. Los elásticos interarcos pueden colo- te que se ponga y se quite los elásticos, hasta que se fa-
carse en ganchos que formen parte o estén pegados a los miliarice con el proceso. El uso óptimo es de 24 h/día,
brackets, o pueden soldarse, adherirse o formarse di- porque las fuerzas continuas mueven los dientes más
rectamente en el alambre del arco (fig. 20-15). Si se de- eficazmente. Los únicos periodos en que deben quitar-
sea que dientes individuales o grupos de ellos se des- se son al comer, al lavarse los dientes o al usar un pro-
placen a lo largo del alambre del arco, es necesario que tector bucal. Se ha demostrado que los elásticos se dete-
el punto de anclaje se encuentre directamente sobre los rioran en el medio intrabucal.200 Por consiguiente, debe
brackets de estos dientes. Si se desea mover todo el arco proporcionarse al paciente una buena cantidad de elás-
dental, el punto de anclaje al alambre del arco es opcio- ticos para que los pueda reemplazar por lo menos dos
nal. El componente horizontal de fuerza puede acen- o tres veces por día.
tuarse y el componente vertical suavizarse tomando los
segundos molares mandibulares como punto de anclaje Manejo del tratamiento con tracción interarcos de clase
mandibular y los incisivos maxilares como punto maxi- II Por lo general, con los elásticos interarco no es nece-
Fig 20 -15. Ganchos alternativos que se emplean como anclajes para elásticos de clase II. A, gancho que forma parte integral del bracket. 8, gancho de
Kobayashi, un alambre de ligadura calibre 0.012 soldado para formar un asa y ligado al bracket C, gancho que está fabricado para ser enhebrado direc-
tamente al alambre del arco.
sario un periodo de adaptación con aumento progresi- traindicada una protracción adicional de estos dientes.
vo de la duración del uso, debido a que las fuerzas por También hay un componente vertical del vector de fuer-
aplicar son leves. No obstante, el paciente debe esperar za producido por los elásticos de clase II, el cual causa
cierta irritación leve durante la primera semana de uso. cierta extrusión de los molares mandibulares y de los
La cita siguiente no debe convenirse para antes de tres incisivos maxilares que acompaña los cambios antero-
a cuatro semanas, a menos que el paciente tenga dificul- posteriores. Si se permite que tenga lugar una extrusión
tades con el manejo de los elásticos, situación que obli- sustancial de estos dientes, el plano oclusal se hace más
ga a que la consulta se fije para la fecha más inmedia- empinado y rota hacia arriba en posterior y hacia aba-
ta posible. La primera cita proporciona la oportunidad jo en anterior. Aunque esto disminuirá la sobremordida
de supervisar el cumplimiento y determinar si hay pro- anterior, lo que representa un beneficio en muchas mal-
gresos. Si no hay ningún cambio apreciable evidente a oclusiones de clase II, lo hará rotando al mismo tiempo
¡as cuatro a seis semanas, la duración de uso o la mag- la mandíbula abierta, si el crecimiento de las ramas as-
nitud de la fuerza no son adecuadas. Aunque para los cendentes mandibulares no se mantiene al ritmo de la
problemas esqueléticos de clase II a menudo está indica- magnitud de la extrusión de los molares. Si esto ocu-
do el uso extensivo de casquetes o de aparatos funciona- rre, la altura de la cara anterior y la pendiente del plano
les durante seis meses o más, el uso de elásticos de cla- mandibular aumentarán, lo que es indeseable si la altu-
se II para la corrección de problemas dentales de clase II ra de la cara original es normal o larga. Como se expli-
normalmente se limita a tres a seis meses. El uso de es- có antes, la extrusión de los incisivos maxilares por el
tos implementos por mayor tiempo produce extrusión uso de elásticos de clase II puede producir una exposi-
excesiva de los incisivos maxilares y molares mandibu- ción vertical excesiva de estos dientes en relación con el
lares. Esto puede crear un mal aspecto estético, con ex- labio superior y crear un mal aspecto estético, caracteri-
hibición vertical excesiva de los incisivos, sonrisa gingi- zado por una sonrisa gingival.
val y aumento de altura de la cara inferior con un plano Los elásticos de clase II también pueden usarse con
mandibular más empinado. guías corredizas de vaivén, para aplicar una fuerza dis-
tal a los molares maxilares. Sin embargo, la extrusión
Efectos del tratamiento con tracción interarcos de cla- de los molares mandibulares producida por la fuerza
se II Durante un tiempo, en la primera mitad del siglo reactiva limita este método a pacientes que pueden to-
xx, debido principalmente a la influencia de Edward lerar un aumento de altura de la cara inferior y con algo
Angle, se suponía que los elásticos de clase II tenían un de crecimiento vertical de las ramas mandibulares res-
efecto ortopédico. En la década de 1940, con el adveni- tante.
miento del análisis cefalométrico de respuesta al trata-
miento, pronto se hizo evidente que la mejoría de las
maloclusiones de clase II obtenida con elásticos de cla- Camuflaje dental de los problemas
se 11 era el resultado del movimiento dental, con efec-
tos esqueléticos despreciables. Hay pruebas recientes de
esqueléticos de clase II
que, en ratas en crecimiento, los elásticos de clase II, co- El objetivo del camuflaje dental es enmascarar la rela-
locados diariamente durante 14 horas, pueden tener un ción esquelética inaceptable mediante la reubicación
efecto estimulante en el crecimiento del cartílago condí- ortodóntica de los dientes en los maxilares, de manera
leo mandibular en el nivel microscópico. 113 Los autores que haya una oclusión dental y un aspecto facial esté-
de este estudio consideran que este efecto estimulante ticamente aceptables. El movimiento dental prima-
puede producir clínicamente un aumento relevante de rio necesario es la retracción de los dientes maxilares
longitud de la mandíbula si el tratamiento se inicia du- y la protracción de los mandibulares, para eliminar el
rante el principio del periodo de crecimiento rápido o resalte (overjet) y corregir la oclusión bucal. Los indivi-
"estirón" puberal.20i,202 Sin embargo, este punto de vis- duos que ya tienen una compensación dental natural
ta no es apoyado por múltiples estudios clínicos que de- extensa antes del tratamiento, con los incisivos man-
muestran que los efectos de los elásticos de clase II se li- dibulares en una posición protruyente, son poco aptos
mitan a la dentición.203 para el camuflaje dental, cuyo fin es crear o acentuar
La respuesta dental a los elásticos de clase II se ca- la compensación dental para la discrepancia esquelé-
racteriza por una protracción sustancial o movimiento tica (fig. 20-16).
mesial de los dientes mandibulares y, en mucho menor Los pacientes apropiados para el tratamiento con ca-
magnitud, por una retracción o movimiento dista) de muflaje dental son los adolescentes mayores o los adul-
los dientes maxilares. Debido a que los incisivos man- tos, que ya no tienen un potencial de crecimiento facial
dibulares ya pueden tener una posición protruyente adecuado que justifique intentar o continuar la nuulifi-
causada por la compensación dental, puede estar con- cación del crecimiento. Este tipo de tratamiento también
Fig 20 -16. A, paciente con extensa compensación dental natural de clase II, caracterizada típicamente por incisivos maxilares retrusivos e incisivos mandi-
bulares protruyentes. B y C, esto puede producir un resalte (overjet) mínimo a pesar de la oclusión dental posterior de clase II.
debe considerarse sólo cuando los problemas esquelé- esta razón, el camuflaje dental casi siempre requiere la
ticos de clase 11 sean leves a moderados. En estos casos extracción de dientes (a menos que ya estén faltando) en
puede ser la única alternativa de tratamiento razonable uno o ambos arcos dentales. Un criterio final para elegir
al enfoque ortodóntico quirúrgico combinado. Los pro- el camuflaje dental es que produce proporciones faciales
blemas esqueléticos más graves no pueden tratarse efi- verticales normales. Al extraer dientes en un individuo
cazmente con mecánica de clase II, porque el logro de con cara corta y mordida profunda, que a menudo se
una oclusión aceptable puede requerir tanta retracción vinculan con deficiencia mandibular y un plano mandi-
de los incisivos maxilares que produce un aspecto fa- bular llano, es difícil aumentar la dimensión facial verti-
cial poco estético. Este aspecto incluye un labio superior cal y disminuir la sobremordida anterior. En un indivi-
más retrusivo, lo que da proyección mayor a la nariz; duo con una cara larga relacionada con exceso maxilar
un ángulo nasolabial aumentado y una sonrisa caracte- y un plano mandibular empinado con deficiencia man-
rizada por inclinación lingual de los incisivos maxilares. dibular o sin ella, es difícil lograr la corrección oclusal
Los candidatos para el tratamiento de camuflaje dental anteroposterior adecuada sin extruir los molares man-
tampoco deben tener apiñamiento dental, salvo que sea dibulares y empeorar el problema vertical.
mínimo; lo ideal es que haya espacio adicional en los El tratamiento óptimo habitual de una maloclusión
arcos dentales. Esto es deseable para que haya espacio esquelética de clase II moderada a grave, en un pacien-
adecuado para mover los dientes la distancia necesaria te con potencial de crecimiento facial restante mínimo,
como para corregir la discrepancia anteroposterior. Por es tratar la fuente del problema directamente con ciru-
gía ortognática. Si hay una discrepancia o deformidad mandibulares, la estabilidad de las posiciones finales de
esquelética, la reubicación quirúrgica de las estructuras los incisivos mandibulares queda afectada.
óseas defectuosas permite la oclusión funcional más
ideal y el equilibrio facial más estético. Por consiguien- Tipos de aparatos El tratamiento por medio de camu-
te, el tratamiento ortodóntico combinado con cirugía flaje dental debe emprenderse con un aparato ortodón-
ortognática es particularmente apropiado para los pro- tico fijo completo. El tratamiento ortodóntico de esta na-
blemas esqueléticos graves en pacientes con potencial turaleza normalmente requiere un reposicionamiento
de crecimiento mínimo. Lamentablemente, no todos los corporal significativo de los dientes, para que el resul-
individuos con un problema esquelético de clase II estado sea estable. Es imposible controlar el movimiento
tán dispuestos o en condiciones de someterse a la ciru- de la raíz en la magnitud necesaria para mover los dien-
gía necesaria. Aunque hay límites al grado en que pue- tes corporalmente con aparatos removibles.
de usarse el camuflaje dental, hay muchos problemas Si en los arcos dentales hay espacio suficiente, es
esqueléticos de clase II leves a moderados que pueden posible diseñar el tratamiento para retraer los dientes
tratarse aceptablemente con este enfoque. maxilares y protraer los mandibulares, con el propósito
Los tipos de camuflaje dental para los problemas es- de lograr una oclusión y resalte (overjet) normales a pe-
queléticos de clase II pueden dividirse en función de si sar de la presencia de un problema esquelético de clase
el tratamiento requiere o no la extracción de dientes. II leve subyacente. El enfoque biomecánico ortodóntico
apropiado es proporcionar el máximo anclaje posterior
Camuflaje dental sin extracción Es raro que maxilar y el máximo anclaje anterior mandibular (re-
una relación esquelética de clase II pueda tratarse con cuadros 20-2 y 20-3). Esto es necesario para minimizar
camuflaje dental y tenga buen resultado sin hacer ex-
tracciones. Es necesario que el problema esquelético
sea lo suficientemente leve, con una oclusión posterior
de clase II de menos de una media unidad y un resal-
te (overjet) apacible, excesivo. También es necesario que 1 Recuadro Refuerzo del anclaje maxilar
haya espacio adecuado en los arcos dentales. En el arco 20-2 posterior
maxilar el espacio es necesario para retraer los incisi-
vos y eliminar el resalte (overjet), mientras que en el arco
1. Fuerza extrabucal dirigida hacia atrás, ya sea con un
mandibular lo es para poder protraer los dientes man- arco facial que aplica la fuerza directamente a los
dibulares a una oclusión posterior normal. La presencia primeros molares maxilares o con un casquete con
de este exceso de espacio interdental en ambos arcos es gancho en J que la aplique en forma directa sobre
rara y es evidente en el caso de dentición pequeña ge- los dientes anteriores a ser retraídos (véase fig. 20-7) 1
neralizada. La otra posibilidad es cuando los molares 2. Arco lingual fijado a los primeros molares maxilares,
maxilares pueden moverse hacia atrás lo suficiente para ya sea con un arco transpalatino o un arco de
proporcionar el espacio necesario para retraer los incisi- sostén Nance (véase fig. 20-17)
vos maxilares y llevarlos a una oclusión bucal normal. 3. Un retenedor palatino removible
4. Varios dientes posteriores reunidos como unidad de
El movimiento corporal distal de los molares maxilares
resistencia combinada, mientras se retrae un solo
es un desafío formidable con los métodos biomecánicos
diente anterior por vez
ortodónticos tradicionales. Por otro lado, el desarrollo 5. Mecánica de arco segmentado para la retracción de
reciente de fijaciones para anclaje intrabucal absoluto, los dientes anteriores , para evitar la fricción de los
que se describirán después, puede hacer que esta op- dientes en retracción a lo largo del arco de alambre
ción sea más realista. 6. Dientes posteriores maxilares posicionados con
Las metas de tratamiento sin extracción son retraer inclinación mesial de la raíz, para estimular su
la dentición maxilar y protraer la mandibular hasta eli- movimiento corporal contra la fuerza de retracción
minar el resalte (overjet) y lograr una oclusión posterior anterior
normal. Como se explicó antes, en los arcos debe ha- 7. Inclinación distas de las coronas de los dientes
ber espacio suficiente, o bien se lo crea ortodónticamen- maxilares anteriores en retracción, .seguida por
verticalización, para minimizar la tensión sobre el
te, para permitir un tratamiento aceptable de camufla-
anclaje posterior
je dental con este enfoque. Si no hay espacio adecuado,
8. Uso del arco mandibular como resistencia mientras
el resultado inevitable del tratamiento es una solución se aplica la fuerza de retracción con elásticos de
intermedia inaceptable. Las metas oclusales logradas a clase 11
expensas de demasiada retracción y extrusión de los in- 9. Anclaje osteointegrado en el paladar, que funcione
cisivos maxilares afectan la estética facial. Si las metas como anclaje intrabucal absoluto (fig. 20-18)
oclusales requieren protracción excesiva de los dientes
Tratamiento de las maloclusiones de clase II Capítulo 20
Recuadro Refuerzo del anclaje

20-3 mandibular anterior
1, Fuerza extrabucal dirigida hacia adelante con

elásticos que se extiendan desde los dientes
mandibulares posteriores al anclaje en la máscara
facial
2. Arco lingual fijado a los caninos mandibulares
3. Varios dientes mandibulares anteriores reunidos,
como unidad de resistencia combinada mientras se
protrae un diente posterior por vez
4, Mecánica de arco segmentado para la protracción
de los dientes posteriores , a fin de evitar la fricción
de los dientes en protracción a lo largo del arco de
alambre
5. Incorporación de torque lingual de las raíces a
los incisivos mandibulares y de inclinación distal
de las raíces de los caninos mandibulares, para
estimular su movimiento corporal contra la fuerza
de protracción posterior
6. Inclinación mesial de las coronas de los dientes
posteriores en protracción, seguida de su
verticalización, para minimizar la tensión sobre el
anclaje anterior
7. Uso del arco maxilar como resistencia mientras
se aplica fuerza de protracción mandibular con
elásticos de clase II
Fig. 20-17. A, el arco transpalatino se extiende a través de la bóveda pala-
i 8. Anclajes osteointegrados dístales a los molares
tina, pero está alejado de los tejidos blandos. B, el arco de sostén Nance
mandibulares que funcionen como anclaje intrabucal se extiende más anteriormente en el paladar e incorpora una almohadilla
absoluto204 acrílica palatina que se adapta directamente a la mucosa palatina anterior.
Los alambres para estos aparatos son de acero inoxidable de 0.036 a 0.040
pulgadas. Estos aparatos, que sirven para unir los dos cuadrantes poste-
riores maxilares, ayudan a estabilizar estos dientes, previenen su rotación
mesiolingual y minimizan su movimiento anterior mientras retraen los dien-
tes anteriores.
el movimiento mesial de los molares maxilares, mien-

tras se retraen los premolares, los caninos y los incisivos
maxilares, y para minimizar el movimiento distal de los
incisivos mandibulares mientras se protraen los mola-
res, los premolares y los caninos mandibulares.
Cuando en los arcos no hay espacio generalizado su-
ficiente, puede ser difícil, aunque posible, mover distal-
mente los dientes posteriores maxilares para crear el es-
pacio adecuado para retraer los dientes maxilares. Esto
requiere un movimiento distal corporal de los molares
maxilares, un desafío considerable con las técnicas or-
todónticas actuales. El único método posible ha sido el
uso a jornada completa de una fuerza extrabucal con un
arco facial ligado a los primeros molares. El movimien-
to molar distal exitoso requiere el uso del casquete a jor- Fig. 20 -18. Anclaje ortodóntico intrabucal absoluto, con el uso de un
implante de titanio osteointegrado para impedir que las fuerzas recípro-
nada completa; el movimiento apreciable sólo es posible cas actúen sobre los dientes. Cuando se usa un implante de titanio osteo-
si faltan los segundos molares. Si el cumplimiento del integrado o un minitornillo, éstos deben colocarse en la porción anterior
paciente no es bueno, la única opción es poner un apa- del paladar. Los "onplantes" de titanio osteointegrado pueden colocarse
más atrás, porque no se necesita mayor espesor de hueso palatino para el
rato ortodóntico que aplique una fuerza distal intrabu- onplante. (De Wehrbein H, Feifel H, Diedrich P. Am J Orthod Dentofacial
cal sobre los molares maxilares. Lamentablemente, las Orthop 1999;116:678-686.)
fuerzas intrabucales siempre tienen una fuerza reacti- lares erupcionados, en tres a siete meses se logra movi-
va recíproca que afecta los otros dientes, lo que suele miento distal suficiente de las coronas de los primeros
ser contraproducente para el tratamiento ortodóntico. Si molares maxilares. Este movimiento se caracteriza so-
la fuerza distal intrabucal sobre los molares maxilares bre todo por la inclinación no corporal de los molares.
se genera con un resorte, la reactiva es una fuerza me- Los resortes también generan una fuerza anterior recí-
sial igual sobre los dientes anteriores maxilares, que los proca, que puede protraer los dientes anteriores a los
mueve en dirección opuesta a la deseada (fig. 20-19, A). primeros molares y mueva estos dientes en la dirección
En los decenios de 1980 y 1990 se introdujeron in- opuesta a la retracción prevista. Los dientes anteriores a
contables aparatos nuevos cuyos diseñadores afirma- los primeros molares y el paladar anterior se usan para
ron haber superado estos problemas biomecánicos, por resistir esta fuerza hacia adelante indeseable, y así mi-
lo que podían distalizar eficazmente los molares maxi- nimizar la protracción de los dientes anteriores y el em-
lares. Estos aparatos estaban diseñados para descargar peoramiento del resalte (overjet). Para este propósito es
una fuerza recíproca continua de 100 a 300 g, generada típico que se use un arco de sostén de Nance modifica-
con imanes repelentes recíprocos 205 resortes de es- do, fijo a varios dientes anteriores a los primeros mola-
pira abierta de níquel- titanio,206 arcos de alambre de res maxilares (véase fig. 20-19, B). A pesar de estas me-
níquel-titanio doblados para formar asas activas207 o didas de anclaje anterior, todavía hay cierta protracción
resortes helicoidales de molibdeno- titanio (véase fig. de los dientes anteriores maxilares que siempre acom-
20-19, B).208.2D9 En ausencia de segundos molares maxi- paña el movimiento distal de las coronas molares maxi-
lares.2207 Cuando los dientes protraídos se retraen des-
pués para cerrar el espacio, parte o todo el movimiento
distal de los molares se pierde a causa de la pérdida de
anclaje posterior. Esta pérdida es principalmente el re-
sultado de la facilidad con que los molares inclinados
distalmente se inclinan de nuevo hacia adelante a una
posición vertical .211
Para lograr el movimiento corporal distal de los mo-
lares maxilares, a la inclinación distal de molares logra-
da con estos aparatos debe seguir una fuerza dirigida
hacia atrás y arriba para mover también distalmente las
raíces molares. Las dos posibilidades para aplicar esta
fuerza son el uso a jornada completa de un casquete de
tracción alta206 o el uso de un aparato de Herbst.208 El
casquete tiene la desventaja de depender del cumpli-
miento del paciente, en tanto que el aparato de Herbst
protrae los dientes mandibulares como efecto secunda-
rio. No obstante, en condiciones óptimas pueden lograr-
se unos pocos milímetros de movimiento corporal dis-
tal de los molares. Si esto no es suficiente para corregir
la oclusión de clase II, la corrección restante de la oclu-
B sión bucal y del resalte (overjet) requiere cierta protrac-
ción de los dientes mandibulares. Si no hay espacio
disponible en el arco mandibular y los incisivos man-
dibulares no deben moverse a una posición más pro-
truyente, potencialmente inestable, no es posible nin-
guna corrección oclusal anteroposterior adicional. Por
otro lado, si hay espacio mandibular o incisivos retru-
Fig. 20 - 19. A, el resorte de espira abierta colocado en un aparato para
mover distalmente los molares crea una fuerza hacia adelante neutrali- sivos, puede lograrse corrección adicional con protrac-
zante, que mueve mesialmente los dientes anteriores. El agregado pala- ción mandibular.
tino de acrílico, como en un arco de sostén Nance, ligado a los dientes Sigue siendo un desafío encontrar un medio eficaz
anteriores a los molares, ayuda a disipar la fuerza anterior recíproca y mini-
miza el movimiento de los dientes anteriores hacia adelante. B, el uso de para lograr el movimiento distal corporal de los mola-
resortes helicoidales directamente ligados a la almohadilla acrílica palatina res maxilares, a pesar de las innovaciones recientes en
es un método alternativo para mover distalmente los molares También en los aparatos. La razón principal es la incapacidad para
este caso la almohadilla acrílica sirve para disminuir la magnitud del movi-
miento dental recíproco (reacción) hacia adelante, por la fuerza creada por idear un método absoluto de anclaje que distalice los
los resortes activados. primeros molares o prevenga el movimiento mesial de
los dientes anteriores a los primeros molares. Todas las tales para permitir un tratamiento eficaz con camufla-
técnicas de anclaje intrabucal ortodónticas tradicionales je dental.
son ligadas a los dientes, de manera que es inevitable
cierta pérdida del anclaje. Hay, sin embargo, cierta pro- Camuflaje dental con extracciones Lo habi-
babilidad de que los anclajes osteointegrados puedan tual es que al tratar una maloclusión de clase II con ca-
proporcionar el anclaje intrabucal absoluto del que se muflaje dental sea necesario extraer los primeros pre-
carecía hasta el presente. Los implantes de titanio,211,212 molares maxilares, para ganar espacio suficiente como
los minitornillos213 y los "onplantes "214 están desarro- para retraer los caninos e incisivos maxilares. El espa-
llándose como anclajes osteointegrados provisionales cio adecuado sólo está disponible si no hay protrusión
que pueden servir como anclaje absoluto para prevenir excesiva de los incisivos maxilares. Además, si no hay
las fuerzas ortodónticas anteriores reactivas (véase fig. ningún apiñamiento apreciable o protrusión de los in-
20-18). cisivos mandibulares, no es necesaria extracción man-
dibular alguna. La meta del tratamiento en este caso
Procedimientos clínicos Si ya hay suficiente espacio es mantener los molares en una relación de clase II y
en ambos arcos dentales como para permitir la correc- lograr reducción completa del resalte (overjet). Un en-
ción anteroposterior de la oclusión, al comienzo del tra- foque más complicado es extraer los segundos mola-
tamiento puede usarse un aparato ortodóntico fijo com- res maxilares y retraer todos los dientes maxilares res-
pleto. La alineación y nivelación deben completarse con tantes para lograr una relación molar y resalte (overjet)
aumentos graduales de tamaño del alambre del arco, normales. Antes se comentaron los límites del despla-
hasta llegar a los alambres de acero rectangulares de zamiento distal de los molares maxilares. Una limita-
por lo menos 0.017 x 0.025 pulgadas, en una ranura ción adicional de este enfoque es la impredecibilidad
de 0.022 X 0.028 pulgadas para el cierre del espacio. Si de la formación y erupción de los terceros molares
hubiera que crear espacio por movimiento distal de los maxilares. El tratamiento eficaz debe incluir el movi-
molares maxilares, puede colocarse un aparato ortodón- miento ortodóntico de los terceros molares maxilares,
tico fijo parcial sin involucrar los caninos y premolares, para servir como reemplazo de los segundos molares
y limitado al arco maxilar. Este aparato es adecuado si maxilares extraídos. Lamentablemente, la posibilidad
la fuerza extrabucal es el medio principal para crear es- de que los terceros molares no se formen o no hagan
pacio por movimiento distal de los molares maxilares. erupción en forma adecuada agrega un riesgo sustan-
Si este espacio se crea mediante una fuerza intrabucal, el cial de que este tratamiento se vea comprometido. Aun
aparato fijo parcial debe reforzarse para disipar en par- cuando la problemática retracción de todos los dientes
te la fuerza anterior reactiva contra los incisivos (véase maxilares tenga éxito, este riesgo adicional de no con-
fig. 20-19, B). Una vez que se ha ganado el espacio, se tar con terceros molares bien formados para sustituir
coloca el resto del aparato; la alineación y la nivelación los segundos molares extraídos puede afectar el resul-
se completan antes del cierre del espacio. tado del tratamiento.
El cierre eficaz del espacio se consigue si los dien- Otro enfoque del camuflaje dental con extracción
tes maxilares se retraen y los mandibulares se protraen consiste en extraer los primeros o segundos premola-
lo suficiente como para corregir la oclusión bucal y re- res mandibulares, así como los premolares maxilares.
ducir el resalte (overjet). Como se explicó antes, para lo- La meta del tratamiento en este caso es usar el espacio
grar este resultado el odontólogo debe tener gran cuida- de extracción para mover los dientes mandibulares pos-
do en aumentar el máximo anclaje posterior maxilar y teriores hacia adelante a una relación molar normal. Si
el anclaje mandibular anterior. Si se están usando elásti- hay apiñamiento o protrusión preexistentes de los inci-
cos de clase II y el espacio en el arco mandibular ya está sivos mandibulares, las extracciones mandibulares son
cerrado, en este arco debe colocarse un arco de alambre esenciales.
de acero rectangular de máxima dimensión para mini-
mizar la protracción excesiva de los incisivos mandi- Tipos de aparatos Una vez que se cuenta con el espa-
bulares. cio de las extracciones, para cerrarlo se aplica una fuer-
En resumen, pocos casos pueden tratarse con éxito za de tipo resorte (con elásticos, resortes de asa cerra-
con camuflaje dental sin extracción. La maloclusión de da, resortes de espira cerrada) a través del espacio. La
clase II debe ser leve en un paciente sin potencial de respuesta de los dientes a esta fuerza intraarco es que
crecimiento mandibular. Además, en los arcos dentales los posteriores se mueven mesialmente y los anteriores
debe haber espacio suficiente para permitir la correc- lo hacen distalmente. El desafío biomecánico para el or-
ción a una relación molar normal. Lo habitual es que todoncista es cerrar el espacio con retracción o movi-
la gravedad del problema oclusal y la falta de espacio miento distal de los incisivos maxilares y mínima pro-
obliguen al odontólogo a acudir a las extracciones den- tracción o movimiento mesial de los dientes posteriores
maxilares. Hay varios enfoques técnicos para lograr este dientes posteriores . Esto puede lograrse ligando los se-
resultado (véase recuadro 20-2). gundos molares, primeros molares y segundos premo-
Si el paciente está dispuesto a usar un casquete, éste lares maxilares juntos.
puede ser muy beneficioso para minimizar el movi- Otra forma de complementar el anclaje posterior es el
miento mesial de los molares maxilares mientras se re- uso de un arco lingual fijo, como un arco transpalatino
traen los dientes anteriores maxilares . La fuerza extra- o un arco de sostén de Nance. El primero es un alam-
bucal puede aplicarse directamente, con un arco facial bre de grueso calibre que cruza el paladar para conec-
a los molares maxilares o con un casquete con gancho tar en forma rígida la cara lingual de ambos primeros
en J a los dientes anteriores. La finalidad del arco facial molares maxilares. Si los otros dientes posteriores están
es usar la fuerza extrabucal dirigida hacia atrás contra reunidos, el arco transpalatino reúne ambos lados del
los molares maxilares , para neutralizar la fuerza elásti- arco y crea una unidad dental multirradicular de seis
ca o de los resortes intraarco que se están usando para dientes para contrarrestar las fuerza intraarco (véase fig.
cerrar el espacio. De esta manera, los molares se anclan 20-17, A). Un arco de sostén Nance es un tipo alternativo
más eficazmente y así la mayor parte del cierre del es- de arco lingual fijo, soldado a los molares maxilares, con
pacio se deberá a la retracción de los dientes anteriores, la parte anterior empotrada en una placa acrílica que
lo que disminuye el resalte (overjet) sin afectar la oclu- se adapta a la porción anterior del paladar (véase fig.
sión posterior. Una desventaja de esta técnica es que 20-17, B). Con este arco colocado, las fuerzas de protrac-
para proporcionar el anclaje adecuado y lograr un re- ción que actúan sobre los molares maxilares durante el
sultado óptimo el paciente debe usar el casquete el ma- cierre del espacio son parcialmente disipadas contra el
yor tiempo posible. Otra desventaja es que la fuerza in- paladar por medio de la almohadilla acrílica.
traarco es continua y la fuerza extrabucal, intermitente. Una posibilidad de reforzar el anclaje posterior maxi-
Por tanto, es conveniente esperar que haya cierto molar es un retenedor palatino removible que puede usar
vimiento molar mesial , a menos que el casquete se use la resistencia del paladar, en forma similar a un arco de
prácticamente a jornada completa o los elásticos se usen sostén Nance, para mantener los molares maxilares ha-
sólo cuando el casquete está colocado, lo que proporcio- cia atrás durante el cierre del espacio.
na así una fuerza intermitente. Otra estrategia para minimizar el movimiento ante-
El casquete con gancho en J aplica la fuerza extrabu- rior de los molares maxilares es disminuir la magnitud
cal directamente a los dientes anteriores, para retraerlos de la fuerza intraarco necesaria para retraer los dientes
distalmente con el propósito de cerrar el espacio. Debi- anteriores, mientras se cierra el espacio. Una manera es
do a que la fuerza extrabucal cierra el espacio sin nece- reducir el número de dientes anteriores a los dos cani-
sidad de aplicar una fuerza intraarco, no hay una fuer- nos maxilares para la retracción inicial. Esto empuja efi-
za neutralizante que ejerza tracción de los molares hacia cazmente los seis dientes posteriores contra los dos ca-
adelante, de manera que el anclaje posterior es innece- ninos, lo cual mejora el anclaje posterior. Una vez que
sario. Así como sucede con el arco facial, una desven- los caninos se han retraído pueden ligarse a los dientes
taja es la dependencia del cumplimiento del paciente posteriores, para crear una unidad de ocho dientes que
de usar el casquete el tiempo suficiente como para que entonces pueden empujarse contra los cuatro incisivos
haya movimiento dental. Otra desventaja es que la fuer- maxilares con el fin de obtener la retracción máxima de
za para retraer los dientes anteriores es intermitente, lo estos dientes. La desventaja de esta técnica es el largo
que no es óptimo para el movimiento dental. Además, tiempo de tratamiento requerido.
es más difícil controlar el nivel de fuerza para mante- Por último, una técnica más para aumentar al máxi-
nerlo lo suficientemente leve como para retraer con efi- mo la retracción de los incisivos maxilares, con protrac-
ciencia los incisivos. ción mínima de los molares maxilares, es usar los dien-
Debido a que la fuerza extrabucal suele no ser una tes mandibulares para el anclaje. Los elásticos de clase
opción si el paciente se niega a usar un casquete, se ha 11, que se extienden desde los dientes anteriores maxi-
hecho necesario contar con métodos de tratamiento al- lares hasta los posteriores mandibulares, pueden pro-
ternativos. Si no se dispone de una fuerza extrabucal, porcionar la fuerza de retracción. La fuerza reactiva
deben idearse otros medios de mejorar el anclaje de los posterior se disipa entre todos los dientes mandibula-
molares maxilares. Un método para complementar el res, lo que evita cualquier movimiento mesial por par-
anclaje posterior consiste en reunir tantos dientes poste de los dientes posteriores maxilares. La desventaja
teriores como sea posible, al mismo tiempo que se re- de esta técnica es que las fuerzas vertical y anteropos-
duce el número de dientes anteriores por retraer. Esto terior de los elásticos de clase II tienden a causar extru-
permite que el elástico o resorte intrabucal actúe sobre sión de los molares mandibulares y los incisivos maxi-
unos pocos dientes anteriores en un momento determi- lares, así como a protraer los dientes mandibulares. No
nado, mientras la fuerza reactiva se disipa sobre varios se trata de movimientos dentales deseables, sobre todo
en pacientes que ya tienen dientes mandibulares pro- La mayoría de los casos de los problemas esquelé-
truyentes o una posición inferior excesiva de los incisi- ticos de clase II leves a moderados que pueden tratar-
vos maxilares. se eficazmente con camuflaje dental requiere extraccio-
nes. La gravedad de la maloclusión de clase II debe ser
Procedimientos clínicos El camuflaje dental con ex- mínima, para permitir la retracción suficiente de los
tracciones puede involucrar sólo la extracción de los dientes anteriores maxilares a fin de eliminar el resalte
primeros premolares maxilares o incluir la extracción (overjet), después de la extracción de los primeros pre-
de los primeros o segundos premolares mandibulares. molares maxilares. No es necesaria ninguna extracción
En cualquier caso, es prudente poner un aparato orto- en el arco mandibular si no hay apiñamiento sustancial
dóntico fijo completo, para proporcionar control ade- o protrusión de los dientes mandibulares. Sin embargo,
cuado de ambos arcos dentales durante el tratamiento. si cualquiera de éstos está presente, se necesitarán ex-
De la misma manera que en el camuflaje dental sin extracciones de los premolares mandibulares para elimi-
tracciones, es necesario unir y bandear todos los dien- nar el apiñamiento o retraer los incisivos mandibula-
tes, como también nivelar y alinear la dentición en cada res mientras se proporciona espacio para la protracción
arco. Como se explicó antes, para preparar el cierre de de los molares mandibulares; una tarea difícil de cum-
espacio esto requiere un aumento gradual del tamaño plir (lograr una oclusión de clase 1) sin cooperación en
y la rigidez del alambre del arco hasta un mínimo de el uso del casquete y sin un crecimiento mandibular fa-
alambres de arco de acero inoxidable de 0.017 X 0.025 vorable.
pulgadas, o de 0.018 X 0.022 pulgadas, en una ranura
de 0.022 X 0.028 pulgadas.
El momento apropiado para extraer los dientes con
el fin de obtener espacio para el tratamiento de camu- MODIFICACIÓN DEL CRECIMIENTO:
flaje dental puede depender de la presencia o ausencia UNA CONTROVERSIA CONTINUA
de apiñamiento dental o protrusión. Si parte del espacio
de extracción se necesitará para eliminar el apiñamien- Aunque quedan pocos argumentos en favor de que la
to o reducir la protrusión de los incisivos, las extraccio- modificación del crecimiento esquelético del maxilar y
nes deben llevarse a cabo al comienzo del tratamiento. la mandíbula puede ser posible con el uso de fuerzas
Si no hay ningún apiñamiento apreciable o protrusión ortopédicas, persiste la controversia respecto a la natu-
de los dientes, antes de extraer los premolares el odon- raleza precisa de los cambios esqueléticos, así como el
tólogo tiene la opción de esperar hasta que la nivela- momento óptimo y el tipo de aparatos que producen el
ción y alineación se terminen. Esta última posibilidad mejor resultado terapéutico. Para examinar estos facto-
proporciona la ventaja de tener sitios de extracción re- res se han realizado múltiples estudios clínicos retros-
cientes al comienzo del cierre de espacio. Los sitios de pectivos bien diseñados, y los resultados se han compa-
extracción más antiguos pueden tener más hueso alveo- rado entre la población tratada y una población testigo
lar resorbido, con placas corticales faciales y linguales o "de control" no tratada. Keeling y co1.117 publicaron
estrechadas que inhiben el cierre de espacio eficaz. Los un resumen excelente de estos estudios clínicos.
sitios de extracción recientes no sólo evitan esta posibi- Estos estudios retrospectivos en general apoyan la
lidad, sino que también se caracterizan por una produc- eficacia del uso de casquetes o aparatos funcionales
ción ósea muy activa, lo que ofrece un ambiente ideal para mejorar cambios oclusales basales y apicales an-
para el cierre eficaz del espacio. teroposteriores. No hay acuerdo, sin embargo, acer-
Una vez completadas la nivelación y alineación de ca de la naturaleza o el mecanismo de estos cambios.
los arcos con extracciones, puede empezar la retracción En apariencia el casquete inhibe el desplazamiento ha-
de los dientes anteriores maxilares para eliminar el re- cia abajo y adelante del maxilar, pero los aparatos fun-
salte (overjet) excesivo. Como en el camuflaje dental sin cionales parecen tener un efecto similar. A pesar de que
extracciones, para lograr un buen resultado son váli- los estudios en animales demuestran histológicamente
dos los mismos principios de anclaje: máximo ancla- un aumento del crecimiento mandibular, en general re-
je posterior maxilar y anclaje anterior mandibular. La futan el concepto de que cualquiera de estos aparatos
posición anteroposterior final de los incisivos deseada puede reforzar ese crecimiento para producir una posi-
también es una consideración importante al planificar ción mandibular que sea significativamente más ante-
el anclaje antes del cierre de espacio; ésta, así como la rior que en los controles sin tratamiento.21-5 Se ha demos-
magnitud de la discrepancia oclusal de clase II definen trado que el casquete y los aparatos funcionales ejercen
la magnitud de los espacios de extracción que será ce- efectos dentales que incluyen una disminución del mo-
rrada por retracción de los incisivos versus protracción vimiento mesial de los molares maxilares. La retracción
de los molares. de los dientes anteriores maxilares y la protracción de
los dientes anteriores mandibulares son más frecuentes grupo con casquete y un efecto estimulante mandibu-
con los aparatos funcionales. lar en el grupo con bionator, en promedio. Sin embargo,
Tampoco hay acuerdo acerca del momento óptimo los investigadores están sorprendidos por la variación
para que el tratamiento ortopédico de la clase II esque- considerable en la respuesta y por la falta de diferen-
lética produzca los mejores resultados.216-219 Hay apoyo cias importantes en los resultados del tratamiento en-
considerable de los ortodoncistas para empezar el tra- tre los tres grupos después del tratamiento ortodónti-
tamiento ortopédico facial durante la dentición mixta, co fijo definitivo.
para aprovechar el crecimiento mandibular activo du- El tercer ensayo clínico prospectivo está llevándose a
rante este periodo. Este enfoque requiere dos fases de cabo en la Universidad de Pennsylvania. Tiene la mues-
tratamiento ortodóntico. La primera incluye un aparato tra más pequeña de niños, quienes se asignaron al azar
fijo, removible o limitado, destinado a lograr la modifi- a dos grupos de tratamiento, sin grupo testigo.103 Los
cación del crecimiento y la corrección esquelética. La se- dos tratamientos usados fueron el regulador funcional o
gunda fase empieza después de la erupción de los dien- el casquete de combinación. Los investigadores encon-
tes permanentes, con la colocación de un aparato fijo traron que el regulador funcional promovía una posi-
completo para terminar el tratamiento ortodóntico. Los ción mandibular más anterior, en tanto que el casquete
estudios clínicos retrospectivos no siempre han apoya- parecía tener más un efecto inhibitorio maxilar. La re-
do este enfoque de dos fases como una necesidad para tracción de los incisivos maxilares y la protracción de
que el tratamiento sea exitoso.220,22' los mandibulares caracterizó el movimiento dental con
Entre las desventajas que suelen tener los estudios el regulador funcional, en tanto que el casquete parecía
retrospectivos figuran los sesgos de muestreo, un tama- promover la protracción tanto de los incisivos maxila-
ño inapropiado de la muestra, equivalencia inadecuada res como de los mandibulares.
de la muestra testigo y otros problemas inherentes a su Está claro que los resultados preliminares de estos
naturaleza.222 En época reciente, en Estados Unidos se estudios clínicos prospectivos recientes con asignación
intentó arrojar nueva luz sobre estos problemas, con el aleatoria no han proporcionado respuestas claras a la
apoyo de los National Institutes of Health a tres ensayos controversia con respecto a la eficacia y efectos de los
clínicos prospectivos con asignación aleatoria. Estas tres métodos actuales de modificación ortopédica del cre-
investigaciones se diseñaron en forma prospectiva para cimiento facial. Aunque hay cada vez más apoyo para
comparar el resultado del tratamiento ortopédico tem- simplificar el tratamiento de problemas esqueléticos a
prano con casquete o con aparatos funcionales con con- una fase en la dentición permanente, todavía hay am-
troles sin tratamiento. Aunque los resultados completos plio apoyo a una fase ortopédica temprana en la denti-
después del tratamiento ortodóntico definitivo con un ción mixta seguida por una fase fija final. Es de esperar
aparato fijo completo y después del crecimiento pube- que estos tres estudios terminen por proporcionar un
ral no estarán disponibles hasta dentro de algún tiempo, cuadro más claro del verdadero impacto de los diferen-
vale la pena resumir sus hallazgos hasta el presente. tes aparatos sobre la modificación del crecimiento. Los
El primero de estos ensayos, realizado en la Uni- estudios futuros pueden identificar qué tratamiento es
versidad de Florida, incluyó la comparación de niños más eficaz en cada paciente. La respuesta del tratamien-
asignados al azar a uno de tres grupos: control, biona- to parece estar influenciada fuertemente por la variabi-
tor y casquete (cervical o de tracción alta) con un pla- lidad de los patrones de crecimiento esquelético, ade-
no de mordida anterior."7 Los resultados demostraron más del cumplimiento del paciente, la experiencia del
que el uso del casquete o el bionator no afectó signifi- odontólogo, el tipo de aparato y otros posibles factores
cativamente el crecimiento maxilar, pero los dos pare- desconocidos. Mientras estos factores no puedan identi-
cían reforzar el crecimiento mandibular; este efecto aún ficarse con mayor claridad y puedan comprenderse, en
era estable un año después del tratamiento. Los cam- el niño en crecimiento se seguirá usando una variedad
bios dentales que se produjeron con éste -la retracción de aparatos para intentar el tratamiento de problemas
de dientes maxilares y protracción de los mandibula- esqueléticos de clase 11.
res- no parecían estables después de la extracción de
los aparatos.
El segundo ensayo clínico prospectivo con asigna- Corrección quirúrgica
ción aleatoria se ha estado realizando en la Universi- de la discrepancia esquelética
dad de Carolina del Norte, donde una muestra algo más
pequeña de niños se asignó al azar a uno de tres grupos:
de clase II en adultos
control, bionator y casquete de combinación.78 Los ha- Hay muchos problemas esqueléticos de clase II en indi-
llazgos después del tratamiento inicial con los aparatos viduos con poco o ningún potencial de crecimiento res-
ortopédicos revelaron un efecto inhibidor maxilar en el tante, que no pueden tratarse en forma apropiada con
tratamiento ortodóntico solo. Éste puede ser el caso si ción específicas de los maxilares. En términos de mal-
por lo menos una de dos características está presente en oclusiones esqueléticas de clase II, las opciones de tra-
la maloclusión. La primera es que la disarmonía esque- tamiento quirúrgico son por lo menos tan abundantes
lética sea tan severa que la magnitud del movimiento como las causas subyacentes de esos problemas. Estas
dental (retracción maxilar o protracción mandibular) opciones pueden dividirse en cinco categorías: avance
necesario para eliminar el resalte (overjet) sea dema- mandibular, avance mandibular subapical total, impac-
siado grande para permitir un resultado del tratamiento ción maxilar, retroceso subapical maxilar anterior o una
estable o estéticamente aceptable. La segunda caracte- cirugía combinada que incluye el maxilar y la mandí-
rística que impide un tratamiento de camuflaje dental bula.
aceptable es la presencia de apiñamiento o protrusión
de los incisivos de una gravedad suficiente como para Avance mandibular: indicaciones y trata-
necesitar todos los espacios de extracción inferior a fin miento En pacientes con maloclusiones esqueléticas
de corregir estos problemas, sin dejar espacio adicional de clase II en quienes la modificación del crecimiento
alguno para retraer los dientes maxilares o protraer los o el camuflaje dental no son tratamientos aceptables, a
mandibulares. menudo es necesario el avance quirúrgico de la mandí-
En preparación para la cirugía ortognática es nece- bula en combinación con un tratamiento ortodóntico. El
sario eliminar cualquier compensación dental presen- avance mandibular está indicado en la mayoría de los
te y poner los dientes en una posición favorable con su casos de clase II esquelética en los que hay deficiencia
hueso de apoyo. En contraste con el tratamiento de ca- mandibular (fig. 20-20). Si la altura de la cara inferior
muflaje dental, que busca crear una compensación den- es corta, con una sobremordida anterior excesiva, estos
tal (dientes maxilares retrusivos y dientes mandibulares problemas verticales y la discrepancia anteroposterior
protruyentes) para el problema esquelético de clase II, pueden tratarse eficazmente con rotación de la mandí-
la preparación ortodóntica para la cirugía a menudo re- bula hacia adelante y abajo, a medida que se la avanza.
quiere la eliminación de las compensaciones dentales Esto proporciona un medio eficaz y estable de aumen-
naturales. Esto normalmente significa que el movimien- tar la altura deficiente de la cara inferior y eliminar la
to de los dientes previsto antes de la cirugía debe ha- sobremordida anterior excesiva.
cerse en la dirección opuesta a la provocada con el tra- Aunque en la primera mitad del siglo xx se introdu-
tamiento de camuflaje dental, o sea protracción maxilar jeron varias técnicas quirúrgicas para adelantar la man-
y retracción mandibular. Por esta razón es importante díbula, tuvieron poca aceptación debido a la morbilidad
evitar un tratamiento de camuflaje dental extenso para y a la inestabilidad asociada con estos métodos. Estos
los problemas esqueléticos de clase II complicados. Si problemas se redujeron con el desarrollo de una osteo-
no se puede alcanzar un resultado aceptable con el tra- tomía intrabucal de las ramas ascendentes , que se co-
tamiento ortodóntico, será necesario un tratamiento ex- noce como corte sagital (fig. 20-21). Este método, desa-
tenso adicional encaminado a mover los dientes en la rrollado por el cirujano austríaco Richard Trauner y el
dirección opuesta, si se contempla realizar cirugía or- cirujano suizo Hugo Obwegeser,223 en 1957, y presen-
tognática después. Por consiguiente, la protracción in- tado a los cirujanos estadounidenses en la década de
moderada que causa mayor infelicidad al paciente y 1960, en la actualidad es preferido por la mayoría de los
mayor morbilidad, como resorción de la raíz, puede cirujanos para adelantar la mandíbula. La técnica usa-
evitarse con una planificación cuidadosa del tratamien- da en el presente se basa en modificaciones hechas por
to. Si no puede predecirse con certeza un buen resulta- los cirujanos estadounidenses Ervin Hunsuck224 y Bru-
do del tratamiento ortodóntico con camuflaje dental, la ce Epker.225 Debido a que el segmento distal ligado a los
cirugía ortognática es el tratamiento de elección en los dientes de la osteotomía es la parte que se adelanta y
problemas esqueléticos de clase II. rota hacia abajo, no hay un estiramiento importante de
Originadas en Europa, las técnicas quirúrgicas or- la musculatura pterigomaseterina que produciría un re-
tognáticas fueron perfeccionadas en Estados Unidos sultado inestable. Cuando se requieren avances mandi-
durante la década de 1960. En el decenio de 1980 ya bulares extremos, de más de 10 a 15 mm, a menudo se
era posible reubicar los maxilares o segmentos dentoal- prefiere una osteotomía vertical en "L" o en "C".226,227
veolares en los tres planos del espacio. La adopción de Esta técnica quirúrgica combina el corte sagital con una
la fijación interna rígida durante la década de 1980 sig- osteotomía vertical de las ramas, que requiere un abor-
nificó un progreso adicional en el manejo y estabilidad daje extrabucal.
del tratamiento quirúrgico ortognático. A fines del si- El tratamiento ortodóntico necesario para preparar
glo xx, el origen de la maloclusión en los problemas es- un paciente para un avance mandibular incluye alinear
queléticos faciales pudo tratarse en forma directa con los dientes, así como establecer la posición final verti-
corrección quirúrgica de la discrepancia o despropor- cal y anteroposterior de los incisivos y la compatibi-
Fig. 20-20. A, el avance mandibular quirúrgico está indicado cuando la deficiencia mandibular tiene suficiente severidad y el potencial de crecimiento man-
dibular es mínimo como para impedir un tratamiento aceptable con camuflaje dental o modificación del crecimiento. B, el problema esquelético puede
tratarse directamente con el procedimiento quirúrgico, lo que proporciona un mejor resultado terapéutico funcional y cosmético. En este paciente podría
incluirse una genioplastia de aumento, para mejorar aún más el resultado cosmético.
lidad interarcos . Lo habitual es que se requiera cierta lar el arco se logra en forma más simple y eficaz des-
expansión maxilar para acomodar la mandíbula avan- pués de la cirugía. La nivelación posquirúrgica también
zada. Si se necesita expansión importante y las suturas permite un aumento más eficaz de la altura de la cara
mesopalatinas ya no son lo suficientemente blandas inferior y una disminución estable de la sobremordida
como para permitir la expansión ortopédica, puede ser anterior excesiva. Es raro que se necesite la intrusión
necesaria la expansión quirúrgica. Por lo general la ni- de los incisivos con mecánicas segmentarias en estos
velación ortodóntica de los arcos maxilar y mandibular casos. Si se requiere, debe completarse antes de la ope-
se completa antes de la cirugía, pero en los casos con ración. Otro enfoque para estos casos es lograr la ex-
cara inferior corta y curva de Spee severa puede reali- trusión de los molares posteriores antes de la cirugía,
zarse después de la operación. En estos casos, la extru- usando una placa de mordida anterior y elásticos ver-
sión de los dientes posteriores mandibulares para nive- ticales posteriores, lo que elimina la necesidad de un
A B
Fig. 20 -21. A y B, la osteotomía sagital intrabucal de la rama ascendente es la técnica más popular para el avance mandibular quirúrgico.
periodo prolongado de tratamiento ortodóntico pos- la rotación quirúrgica significativa del segmento dento-
quirúrgico. alveolar mandibular, obtenida con la técnica subapical,
Una consideración final en la preparación ortodónti- para aumentar la altura de la cara inferior y disminuir
ca para la cirugía es si hay que hacer extracciones en el la sobremordida normalmente no es estable. Otros dos
arco mandibular o no. Si hay apiñamiento maxilar se- requisitos previos para este procedimiento quirúrgico,
vero o protrusión de los incisivos o si es necesario usar para que la osteotomía se efectúe con seguridad, son la
elásticos de clase III para retraer y verticalizar los incisi- presencia de una barbilla de prominencia excepcional
vos mandibulares, puede que haya que extraer los pre- (prominente en relación con el segmento dentoalveo-
molares maxilares. En algunos casos, la magnitud del lar, pero normal en relación con la cara) y de una altu-
apiñamiento o la protrusión de los incisivos maxilares ra de hueso vertical suficiente entre los dientes mandi-
no es lo suficientemente severa como para requerir es- bulares y el borde inferior de la mandíbula. La meta de
pacio adicional en el arco. Además, la necesidad de con- esta operación es adelantar todo el segmento dentoal-
tar con un arco maxilar expandido para prevenir la mor- veolar a lo largo del cuerpo de la mandíbula, lo que co-
dida cruzada posterior después del avance mandibular, rrige la discrepancia oclusal anteroposterior y elimina el
puede impedir las extracciones maxilares. En contraste, resalte (overjet) excesivo, sin cambiar significativamente
la extracción de premolares mandibulares a menudo es la altura de la cara o la sobremordida. El procedimiento
necesaria para preparar el arco mandibular para la ci- proporciona mejor apoyo al labio inferior, también dis-
rugía. Para aliviar el apiñamiento típico y la protrusión minuye el pliegue labiomentoniano agudo y la promi-
(compensación dental natural del problema esquelético nencia excesiva de la barbilla, con lo que se obtiene una
de clase II) de los incisivos mandibulares, se necesita es- cara estéticamente más agradable.
pacio adicional dentro del arco para permitir el avance
mandibular adecuado. Cuando la extracción de premo- Impacción maxilar: indicaciones y tratamien-
lares sólo se realizará en el arco inferior, la oclusión mo- to El tipo de cirugía ortognática indicado para el ex-
lar posquirúrgica será de clase III. En algunos de estos ceso maxilar vertical es la impacción maxilar.232 Aunque
casos puede ser difícil lograr una interdigitación poste- el movimiento quirúrgico hacia arriba del maxilar fue
rior apropiada. informado por primera vez por Schuchardt, en 1959,233
El tratamiento ortodóntico prequirúrgico se com- fue la publicación de Heinrich Kóle en ese mismo año229
pleta cuando se colocan alambres de arco de acero rec- la que estimuló el desarrollo más extendido de las téc-
tangulares de dimensión máxima, para facilitar la es- nicas quirúrgicas maxilares en los Estados Unidos. Las
tabilización durante la cirugía. Al eliminar la tablilla contribuciones de Hugo Obwegeser234 y de los cirujanos
quirúrgica después de la cirugía, el tratamiento orto- estadounidenses William Bell y Barnet Levy,235,236 a fines
dóntico posquirúrgico incluye la colocación de arcos de de la década de 1960, convencieron a los cirujanos de
alambre y elásticos interarcos de fuerza leve, para me- que las osteotomías maxilares de Le Fort I podían rea-
jorar la interdigitación oclusal. lizarse con seguridad y con éxito. La impacción quirúr-
gica maxilar puede incluir una osteotomía maxilar to-
Avance subapical mandibular total : indica- tal, si el exceso es anterior como también posterior (fig.
ciones y tratamiento Para la corrección de casos 20-22, A y B)232 u osteotomías bilaterales maxilares pos-
seleccionados de deficiencia mandibular, una técnica teriores segmentarias si el exceso es más marcado en la
quirúrgica mandibular menos frecuente es la osteo- zona posterior (véase fig. 20-22, C y D).237 En el sitio de
tomía subapical total, usada para adelantar el alvéolo la osteotomía se elimina hueso para permitir la reubi-
dental mandibular. Aunque en la bibliografía europea cación hacia arriba del maxilar. A medida que el maxi-
se describió un avance subapical mandibular anterior lar se mueve hacia arriba, la mandíbula rota hacia arri-
en 1936,228 fue una publicación en inglés de 1959, per- ba y adelante alrededor del eje condíleo, lo que corrige
teneciente al cirujano austríaco Heinrich Kóle,229 en la la discrepancia oclusal anteroposterior. Los problemas
que se describieron varios tipos de osteotomías segmen- verticales asociados con un exceso maxilar vertical -al-
tarias, la que influyó en los cirujanos estadounidenses tura de la cara inferior excesiva, labios incompetentes,
para empezar a implementarla. Desde mediados de la mordida abierta anterior o exposición vertical excesi-
década de 1970, un método para extraer el paquete neu- va de los incisivos maxilares- pueden tratarse eficaz-
rovascular alveolar inferior del canal ha permitido que mente en el adolescente mayor o en el adulto con im-
esta operación se lleve a cabo con seguridad y efica- pacción maxilar. Si el maxilar es demasiado estrecho
cia.23o,231 Este procedimiento está indicado en los casos para proporcionar compatibilidad interarcos, la osteo-
en que hay una altura de la cara inferior sólo levemen- tomía maxilar debe hacerse en dos o tres segmentos,
te corta o normal, y una sobremordida anterior ligera- para permitir la expansión del maxilar. Si hay discre-
mente excesiva o normal. Esto es importante, porque pancia vertical entre el plano oclusal anterior y el pos-
C V777,717
Fig. 20 -22. Una impacción maxilar quirúrgica permite a la mandíbula rotar hacia arriba y hacia delante, para ayudar a corregir un problema esquelético de
clase II. Este procedimiento quirúrgico también puede mejorar la exposición vertical de los incisivos maxilares, así como la altura de la cara anterior larga
relacionada y los labios incompetentes. A y B, la osteotomía maxilar total está indicada cuando no es necesaria la expansión y el exceso maxilar vertical
es anterior y posterior. C y D, la osteotomía maxilar segmentaria está indicada cuando el exceso es más posterior. Este procedimiento a menudo requiere
la extracción de los primeros premolares maxilares, para obtener espacio adecuado para la alineación prequirúrgica y las osteotomías interdentales en el
momento de la cirugía. Esto hace que durante la cirugía los segmentos posteriores maxilares se traigan hacia adelante a una oclusión de clase II de los dien-
tes posteriores. Es prudente usar una tablilla interoclusal ligada al arco maxilar segmentado, para aumentar la estabilidad del resultado quirúrgico.
terior, para permitir una impacción mayor de los dos nea media del segmento anterior para permitir una ex-
segmentos posteriores que del segmento anterior la os- pansión intercanina adecuada.
teotomía debe hacerse en tres segmentos. Por último, La preparación ortodóntica para la impacción maxi-
en un maxilar severamente estrechado pueden ser ne- lar incluye muchas de las mismas metas del tratamiento
cesarios cuatro segmentos con una separación en la lí- ortodóntico prequirúrgico del avance mandibular. Ellas
son la alineación dental, así como el establecimiento de to del tratamiento con este procedimiento quirúrgico es
la posición de los incisivos y la compatibilidad interar- la ausencia de apiñamiento o de protrusión dental de
cos. Sin embargo, una diferencia importante es la ne- los incisivos maxilares y mandibulares. La meta del tra-
cesidad de completar la nivelación del arco mandibu- tamiento es usar el espacio del primer premolar maxi-
lar antes de la cirugía. Otra diferencia es que si hay una lar para la retracción quirúrgica de los dientes anterio-
discrepancia vertical significativa entre el plano oclusal res maxilares, mantener la relación molar de clase II y
anterior y el posterior, el arco maxilar no debe nivelarse lograr una relación canina de clase 1 mientras se redu-
antes de la cirugía con un arco de alambre continuo. En ce el resalte (overjet).
este caso la nivelación prequirúrgica debe hacerse por La osteotomía subapical maxilar anterior fue la pri-
segmentos separados, para prepararlos para una osteo- mera técnica quirúrgica ortognática maxilar que se in-
tomía maxilar en tres o cuatro segmentos. trodujo en los Estados Unidos. Aunque en 1921 en la
La decisión de extraer dientes o no en la preparación bibliografía europea se describió un método,238 fue la
para la impacción maxilar depende de la magnitud del publicación de Heinrich Kóle 229 junto con otros infor-
apiñamiento y protrusión anterior de los incisivos; si mes aparecidos en la bibliografía norteamericana,239,241
cualquiera de éstos es de gravedad suficiente, son ne- la que influyó en los cirujanos estadounidenses para
cesarias las extracciones para proporcionar espacio para usar esta técnica en la década de 1960. En ese momen-
la alineación o retracción. Una consideración adicional to éste era el método favorito para tratar una variedad
es la cantidad de espacio para las osteotomías interden- de problemas esqueléticos de clase II, hasta que las os-
tales si se planea una cirugía maxilar segmentaria. En teotomías mandibular y maxilar total estuvieron dispo-
los sitios de osteotomía debe haber espacio adecuado nibles para los cirujanos estadounidenses. Los compro-
entre las raíces, como para permitir los cortes vertica- misos estéticos funcionales importantes eran frecuentes
les del hueso sin correr el riesgo de dañar la raíz o pro- con este procedimiento, porque las discrepancias verti-
ducir defectos periodontales en los dientes adyacentes. cales y transversales, tan frecuentes en los problemas es-
Aunque un espacio interdental de 3 a 4 mm es crítico queléticos de clase II, no se trataban directamente. Aun-
entre las raíces, algunos cirujanos prefieren cierto espa- que en la actualidad se usa poco, hay casos limitados
cio también entre las coronas. de protrusión del macizo facial que pueden beneficiarse
La preparación ortodóntica prequirúrgica se comple- con un retroceso quirúrgico anterior maxilar.241 La técni-
ta después de la colocación de alambres de arco de acero ca quirúrgica puede ser cualquiera de las dos descritas
rectangulares de medida máxima. Si la cirugía maxilar por Wassmund242 0 la descrita por Wunderer243 e inclu-
incluirá segmentos múltiples, es necesario colocar arcos yen la extracción de los primeros premolares maxila-
de alambre maxilares segmentados, con la divergencia res seguida por osteotomías interdentales verticales en
de la raíz adecuada en los sitios de osteotomía inter- esta zona y eliminación de segmentos de hueso vertica-
dental previstos. Después de la cirugía donde el arco les. Se realizan osteotomías adicionales para movilizar
maxilar está nivelado, el tratamiento ortodóntico se el maxilar anterior, con el fin de permitir el movimien-
reanuda en el momento de extraer la tablilla. El tra- to hacia atrás del maxilar anterior y corregir el resalte
tamiento ortodóntico posquirúrgico incluye arcos de (overjet) excesivo.
alambre continuos y elásticos verticales suaves. El alam- La preparación ortodóntica para esta cirugía incluye
bre del arco maxilar a menudo requiere flexibilidad (ní- nivelación y alineamiento de los arcos dentales, como
quel-titanio) y ser de medida máxima para mantener el también lograr una divergencia de la raíz de los cani-
torque anterior al tiempo que se logra el paralelismo de nos y segundos premolares maxilares adyacentes a los
la raíz en los sitios de osteotomía interdental. sitios de osteotomía interdental. Si los dientes anterio-
res maxilares están extrudidos verticalmente en relación
Retroceso subapical maxilar anterior : indica- con los otros dientes maxilares, es necesario nivelar el
ciones y tratamiento En situaciones raras en que segmento anterior por separado de los dos segmentos
la maloclusión esquelética de clase II es causada por un posteriores maxilares, para que en el momento de la
exceso maxilar limitado a la dimensión anteroposte- cirugía pueda lograrse la intrusión de los dientes an-
rior, sin problemas esqueléticos verticales o transversa- teriores maxilares. Si hay ancho intercanino maxilar
les maxilares asociados y con tamaño y posición norma- inadecuado y la expansión ortodóntica no es posible de-
les de la mandíbula, puede estar indicado un retroceso bido a la limitación periodontal, es necesario incluir una
subapical maxilar anterior. La protrusión del macizo fa- osteotomía interdental adicional entre los incisivos cen-
cial es característica de esta condición y debe distinguir- trales maxilares, para permitir la expansión quirúrgica
se de la protrusión de los dientes maxilares solos, que del maxilar anterior.
puede tratarse eficazmente con tratamiento ortodónti- El tratamiento ortodóntico prequirúrgico incluye ni-
co sin cirugía. Otra característica necesaria para el éxi- velación y alineamiento de ambos arcos con arcos de
alambre continuos y se completa con la colocación de rios cuantitativos más específicos para describir y eva-
alambres de acero inoxidable de diámetro máximo. luar la gravedad de las maloclusiones y la calidad del
Debe lograrse la divergencia de la raíz de los caninos resultado del tratamiento. Ninguno de los sistemas de
y segundos premolares maxilares, para permitir la ob- evaluación propuestos hasta el presente se ha acep-
tención de espacio adecuado para completar las osteo- tado universalmente, pero el índice de Puntuación de
tomías interdentales, y eliminarse una cantidad sufi- Evaluación por Pares ( Peer Assessment Rating [PAR]
ciente de hueso, para permitir la retracción quirúrgica Index), desarrollado en 1987 por un grupo de ortodon-
completa de los dientes anteriores. Si los dientes ante- cistas británicos en la Universidad de Manchester, se
riores maxilares necesitan intrusión quirúrgica además reconoce como el más confiable y válido disponible en
de retracción, deben nivelarse como un segmento sepa- este momento. 245,246 Durante la última década del siglo
rado antes de la cirugía. Después de la cirugía, el tra- xx, la profesión odontológica en Estados Unidos ha reci-
tamiento ortodóntico se reanuda con la colocación de bido cada vez más presiones para adoptar medios más
arcos de alambre flexible continuos y elásticos interar- precisos de cuantificar la necesidad del tratamiento y su
cos suaves. En forma similar al tratamiento ortodóntico calidad. El índice PAR se está usando en estudios clíni-
posquirúrgico de la impacción segmentaria maxilar to- cos como una medida de resultado para evaluar la efi-
tal, se recomienda la colocación de un arco de alambre cacia de tratamientos alternativos de las maloclusiones
de níquel-titanio maxilar, para mantener el torque an- de clase II.78,247-249 Es posible que el índice PAR, o alguna
terior mientras se completa el paralelismo de la raíz en variante, sea usado en el futuro por los odontólogos
los sitios de osteotomía. como un medio de evaluar la necesidad, el progreso y
los resultados del servicio que prestan. 2-10-2-13 También es
Enfoques quirúrgicos combinados : indica- posible que los sistemas de medicina prepagada asig-
ciones y tratamiento Aunque en individuos con nen los beneficios ortodónticos y evalúen la eficacia del
potencial de crecimiento mínimo muchos problemas es- tratamiento sobre la base del índice PAR.254,255
queléticos de clase II pueden tratarse eficazmente con
alguno de los métodos quirúrgicos mencionados, no es
raro que se necesite una combinación de operaciones RESUMEN
maxilar y mandibular para tratar en forma adecuada la
maloclusión.2` 4 Éste es el caso cuando hay una defor- La prevalencia de maloclusiones dentales de clase 11
midad maxilar importante (exceso vertical o anteropos- es alta; en la mayoría de las regiones del mundo varía
terior, o deficiencia transversal) combinada con defi- entre 15 y 20% de la población. Esta maloclusión común
ciencia mandibular. La proyección hacia adelante de la a menudo se asocia con una discrepancia esquelética
mandíbula, que es el resultado de su rotación después anteroposterior de la mandíbula, asociada con una defi-
de la impacción maxilar, puede ser inadecuada para ciencia mandibular o con un exceso maxilar. Aunque
proporcionar una oclusión y equilibrio facial norma- es menos común, una maloclusión dental de clase II
les. En esta situación, para completar la corrección an- puede estar presente en asociación con una relación
teroposterior se necesita un avance mandibular además esquelética normal de los maxilares.
de la impacción maxilar. Aun cuando no haya ningún Las tres alternativas para tratar las maloclusiones
exceso maxilar, la cirugía del maxilar en forma de una esqueléticas de clase II son la modificación del creci-
expansión puede ser necesaria para complementar un miento, el camuflaje dental y la cirugía ortognática.
avance mandibular. Esto puede ocurrir cuando el maxi- Hasta las últimas tres décadas del siglo xx sólo las dos
lar es tan estrecho en relación con la mandíbula avanza- primeras alternativas eran posibles. La modificación del
da que la expansión dental sola es inadecuada para lo- crecimiento de los problemas esqueléticos de clase II se
grar un resalte bucal estable. ha llevado a cabo con dos tipos de aparatos: los casque-
tes y los aparatos funcionales. Durante las primeras dos
décadas del siglo xx los casquetes se usaron inicialmen-
Resultado del tratamiento
te en los Estados Unidos y luego se abandonaron has-
En la última mitad del siglo xx se produjo un desarro- ta su reintroducción en la década de 1950. En Europa
llo internacional extenso, en particular en Europa, de los se usaron casi con exclusividad aparatos funcionales a
sistemas socializados de atención a la salud. El manejo lo largo de todo este periodo. En la década de 1960 la
apropiado de estos sistemas requiere no sólo informa- mayor comunicación de los ortodoncistas de ambos la-
ción exacta sobre la naturaleza y prevalencia de pro- dos del Atlántico produjo la aceptación de ambos apara-
blemas de salud, sino también sobre la calidad de los tos como alternativas de tratamiento. El camuflaje den-
tratamientos alternativos para estos problemas. Esto tal es otra opción que se ha usado para la corrección
ha llevado a poner énfasis en el desarrollo de crite- de las maloclusiones esqueléticas de clase II en pacien-
tes en los que el crecimiento facial restante es mínimo. 3. Kelly JE, Sanchez M, Van Kirk LE: An assessment of the
A lo largo del siglo xx, los elásticos interarcos de cla- occlusion of the teeth of children ages 6-11 years, DHEW
se II se han usado, por lo general con extracciones den- Pub No (HRA) 74-1612, Washington, DC, 1973, National
tales seleccionadas, para proporcionar camuflaje den- Center for Health Statistics.
tal a estos problemas esqueléticos. Con la introducción 4. Kelly JE, Harvey CR: An assessment of the teeth of youths 12-
17 years, DHEW Pub No (HRA) 77-1644, Washington, DC,
de técnicas quirúrgicas ortognáticas confiables y segu-
1977, National Center for Health Statistics.
ras, aparecieron otras alternativas para la corrección de
5. Brunelle JA, Bhat M, Lipton JA: Prevalence and distribu-
las maloclusiones esqueléticas de clase II en ausencia
tion of selected occlusal characteristics in the U.S. popu-
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me Project proporcionó la secuencia genética completa 1, Class 2, and Class 3 malocclusions (Angle) in an urban
de todo el genoma humano .256 Esta información cons- population: an epidemiological study, J Dent Res 44:947-
tituirá la base de una revolución en la comprensión de 953, 1965.
la finalidad, interacción y química de cada uno de los 7. Horowitz HS, Doyle J: Occlusal relations in children born
genes.257 Se espera que con los adelantos simultáneos and reared in an optimally fluoridated community, Angle
en biología molecular y celular, la ingeniería genética Orthod 40:104-111, 1970.
para prevenir o modificar muchas maloclusiones esque- 8. Infante PF: Malocclusion in the deciduous dentition in
white, black, and Apache Indian children, Angle Orthod
léticas y dentales puede ser posible durante el siglo xxi.
45:213-218,1975.
También será necesario un conocimiento mucho mayor
9. Trottman A, Elsbach HG: Comparison of malocclu-
del papel de factores epigenéticos o del medio ambien-
sion in preschool black and white children, Am J Orthod
te en la morfología facial y la maloclusión dental, para Dentofacial Orthop 110:69-72, 1996.
el manejo integral de estos problemas. 10. Grewe JM et al: Prevalence of malocclusion in Chippewa
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eficacia de los diversos aparatos usados. También es evi- 12. Laine T, Hausen H: Occlusal anomalies in Finnish stu-
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similares. Los problemas esqueléticos de clase II en ni- 13. Thilander B, Myrberg N: The prevalence of malocclu-
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maloclusión de clase III etiología diagnóstico predicción de crecimiento
frecuencia
En 18991 Angle publicó por primera vez su clasificación tal que "fuerzan " la mandíbula hacia adelante . En con-
de maloclusión basada sólo en la relación de los arcos traste, la relación céntrica está determinada por la ana-
dentales usando modelos de estudio. Según Angle, hay tomía de los músculos, los ligamentos y la articulación
oclusión de clase 1 cuando la cúspide mesiobucal del temporomandibular (ATM), bajo el control del sistema
primer molar permanente superior ocluye en la ranura nervioso.
del primer molar inferior; en la maloclusión de clase
III, los dientes inferiores ocluyen mesial a su relación
normal todo el ancho de un premolar o aun más en
casos extremos. Las discrepancias de los maxilares tam- FRECUENCIA DE LA MALOCLUSIÓN
bién fueron descritas por Goddard,2 Dewey,3 Hellman,4 DE CLASE III
y Moore.5 Los casos individuales de clase III se caracte-
rizaban por la presencia de un maxilar retruido o una La frecuencia de la maloclusión de clase III varía según
mandíbula prognática y, en algunos casos, por una com- los diferentes grupos étnicos. La incidencia en caucá-
binación de ambos hallazgos. sicos varía entre 1 y 4%, según el método de clasificar
Con el advenimiento de la radiografía cefalométri- la maloclusión y el grupo de edad evaluado.9-19 En un
ca, en 1931, fue posible discernir el patrón esquelético estudio realizado con niños suecos de siete a 13 años,
subyacente en la maloclusión de clase 111.6 Tweed7 las la frecuencia fue de 4.2% cuando se clasificó según las
dividió en dos categorías: seudoclase III, con mandí- relaciones molares. Sin embargo, sólo un tercio de estos
bula normal y maxilar subdesarrollado, y maloclusio- niños tenía mordida cruzada anterior.17 En niños mayo-
nes esqueléticas de clase III con mandíbulas grandes. res, de 14 a 18 años, el porcentaje de maloclusión de
Moyers8 las subdividió, según la causa del problema, clase III fue mayor (9.4%).13
en ósea, muscular y dental. En los pacientes con mal- En afroestadounidenses, la frecuencia de maloclu-
oclusiones neuromusculares o "funcionales", Moyers sión de clase III varía entre 5 y 8%.20-24 Sin embargo, un
subrayó la necesidad de determinar si la mandíbula, en estudio demostró que la incidencia en los niños nigeria-
cierre, estaba en relación céntrica o en una posición an- nos de zonas rurales y suburbanas era de apenas 1%.24
terior "conveniente". El posicionamiento anterior por lo En las sociedades asiáticas la frecuencia es más alta
general es el resultado de las relaciones de contacto den- debido a la existencia de un porcentaje grande de pa-
407
cientes con deficiencia maxilar. La incidencia de esta ración bucal, también tienen un papel importante en la
maloclusión varía entre 4 y 13% entre los japoneses,25 etiología de la maloclusión de clase III. Estos autores
y entre 4 y 14% en los chinos.26-29 Pocos estudios sepa- supusieron que el crecimiento mandibular excesivo po-
ran la maloclusión esquelética de clase III de la de seu- dría ser el resultado de una postura mandibular anor-
doclase III. Según el estudio realizado por Lin29 acer- mal, porque la distracción constante del cóndilo mandi-
ca de la prevalencia de maloclusión en niños chinos de bular de su fosa puede ser un estímulo de crecimiento.
nueve a 15 años, las incidencias de maloclusión de seu-
doclase III y de clase III verdadera eran 2.3 y 1.7%, res-
pectivamente.
COMPONENTES DE LA MALOCLUSIÓN
DE CLASE III
ETIOLOGÍA DE LA MALOCLUSIÓN En algunos individuos con maloclusión de clase III
DE CLASE III puede haber combinaciones de componentes esque-
léticos y dentoalveolares (fig. 21-1). La consideración de
Los pocos estudios sobre herencia humana y su papel los diversos componentes es esencial para que la causa
en la etiología de la maloclusión de clase III apoyan el subyacente de la discrepancia pueda tratarse en forma
concepto de que el crecimiento y el tamaño de la mandí- apropiada. Teniendo en cuenta la posición del maxi-
bula son afectados por la herencia.30'31 McGuigan32 des- lar, de la mandíbula, del alvéolo maxilar, del alvéolo
cribió el ejemplo mejor conocido de herencia, la familia mandibular y el desarrollo vertical, lo que le da a cada
de los Hapsburg, que tenían las características distinti- uno tres valores posibles (más, cero y menos), Ellis y
vas de una mandíbula prognática. De los 40 miembros McNamara34 calcularon 243 combinaciones posibles de
de la familia cuyos archivos estaban disponibles, 33 maloclusión de clase III. La figura 21-2 muestra ejem-
tenían mandíbulas prognáticas. En 1970 Litton y co1.30 plos de maloclusión de clase III asociados con varias
estudiaron las familias de 51 individuos con anomalías combinaciones de problemas anteroposteriores y verti-
de clase III y concluyeron que las características den- cales. Guyer y col.3' realizaron un estudio cefalométrico
tales de clase III estaban relacionadas con la herencia para identificar los diferentes tipos de patrón esquelé-
genética en la descendencia y los hermanos.30 tico de clase III en niños de 13 y 15 años. Estos autores
Además, Rakosi y Schilli33 sugirieron que las influen- encontraron que alrededor de 57°o de los pacientes con
cias del medio ambiente, como los hábitos y la respi- mandíbula normal o prognática tenían una deficiencia
VARIACIONES EN EL PERFIL ESQUELÉTICO DE CLASE III
N
1' 1 1 ( , II`
11 I I
,11 I I I I , 1 1
\\ FH
1 II
1 1 I II 1 I
/ i I 1
A B D
Fig. 21 -1. Trazados de cuatro tipos diferentes de perfiles esqueléticos de clase H. A, maxilar normal y prognatismo mandibular. B, retrusión maxilar y man-
díbula normal. C, maxilar y mandíbula normales D, retrusión maxilar y prognatismo mandibular. (De Ngan P y col. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109
38-49)
Tratamiento de las maloclusiones de clase III en las denticiones primaria y mixta Capítulo 21 409
Problemas
á nteroposteríores Maxilar Exceso Maxilar deficiente
deficiente mandibular y exceso mandibular
combinados
Fig. 21-2 . Ejemplos de maloclusión de clase III causada por diferentes combinaciones de problemas anteroposteriores y verticales.
del maxilar. Masaki,36 en un estudio comparativo de DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

japoneses nativos con estadounidenses originarios del
norte de Europa, informó que la retrusión esquelética
DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III
maxilar era más frecuente en los asiáticos. En una mues-
tra de pacientes chinos, Wu, Peng y Lin37 encontraron Al evaluar la relación de clase III durante el periodo de
que el porcentaje de maloclusión esquelética de clase III la dentición primaria o mixta es importante considerar
con retrusión maxilar llegaba a 75%. Los pacientes asiá- si el problema es de origen dentoalveolar o esquelé-
ticos con maloclusión de clase III tenían típicamente un tico (recuadro 21-1). La posibilidad de tratamiento en
perfil facial más retrusivo y una altura facial anterior este momento debe considerarse con cuidado en cier-
inferior más larga. A menudo había una rotación hacia tos casos. En el diagnóstico de las maloclusiones de
atrás de la mandíbula, para acomodar el maxilar rela- clase III los pacientes pueden tener síntomas de clase
tivamente más pequeño. III, como dientes múltiples en mordida cruzada ante-
:uadro I Distinción entre una mordida cruzada dental y una mordida cruzada
21-1 esquelética (fig. 21-3)
1. Evaluación dental: controlar si la relación molar de tienen un perfil cóncavo, que se manifiesta por un
clase 111 se acompaña de un resalte negativo. Si se aplanamiento del borde infraorbitario y de la zona
encuentra un resalte positivo o una relación incisal adyacente a la nariz.
de extremo a extremo con incisivos mandibulares B. Tapando el labio superior y el inferior, se evalúa
retroclinados, se sospecha una maloclusión de clase la posición de la barbilla con respecto a la nariz, la
III compensada (es decir, los incisivos superiores cara superior y la frente. ¿Está retraída o protruida
están proclinados y los inferiores retroclinados, la barbilla? Ésta no debe estar por delante de
para compensar la discrepancia esquelética). Si se una línea vertical trazada hacia abajo a partir de
encuentra resalte negativo, debe continuarse con la los tejidos blandos de la glabela. Sin embargo,
evaluación funcional. es importante recordar que la convexidad facial
II. Evaluación funcional: debe evaluarse la relación disminuye a medida que el paciente madura. Un
de la mandíbula con el maxilar, para determinar si grado de prominencia de la barbilla, que sería
existe una discrepancia en relación céntrica (RC) o normal para un adulto, puede sugerir un patrón
en oclusión céntrica (OC). El posicionamiento hacía esquelético de clase III en un niño pequeño.
adelante de la mandíbula puede producir un contacto C. Tapando el labio inferior y la barbilla, se evalúa el
dental anormal que fuerza la mandíbula hacia macizo facial. Debe haber convexidad con respecto
adelante. Los pacientes con un desplazamiento de a una línea imaginaria trazada desde el borde
la mandíbula hacia adelante en cierre pueden tener inferior de la órbita, a través de la base de las alas
un patrón esquelético de clase I, perfil facial normal de la nariz, y hacia abajo hasta el ángulo de la
y relación molar de clase 1 en RC, pero un patrón boca. Un contorno recto o cóncavo de los tejidos
esquelético y dental de clase III en OC, situación indica una deficiencia del macizo facial.
conocida como maloclusión de seudoclase III. La D. La proporción vertical debe controlarse en OC
eliminación del desplazamiento OC-RC debe revelar y RC. La relación normal de la altura de la
si se trata de una maloclusión de clase 1 simple o de cara inferior con la altura total de la cara es de
una maloclusión de clase III compensada. Por otra alrededor de 0.55. Esta relación disminuye en
parte, un paciente sin desplazamiento en cierre es un paciente con desplazamiento funcional y
muy probable que tenga una maloclusión de clase 111 sobrecierre de la mandíbula.
verdadera. IV. Evaluación cefalométrica: las medidas cefalométricas
III. Evaluación del perfil: una evaluación del perfil pueden usarse para confirmar las contribuciones
implica un análisis de las proporciones faciales, del maxilar y la mandíbula, como también de los
posición de la barbilla, posición del macizo facial incisivos maxilares y mandibulares, a las relaciones
y proporción vertical3s La figura 21-4 muestra un esqueléticas y dentales de clase III. Por tanto, la
método de evaluar el perfil facial de pacientes con maloclusión de clase III puede clasificarse en una
una maloclusión de clase 111. mala relación dentoalveolar, una maloclusión
A. El perfil global ¿es convexo, recto o cóncavo? Los esquelética y urna maloclusión de seudoclase III.
pacientes con deficiencia maxilar habitualmente
EVALUACIÓN DENTAL
(relación molar y resalte)
I
Relación molar de clase III
1
Relación molar de clase III
Resalte negativo Resalte positivo o relación incisal
de extremo a extremo con
incisivos mandibulares retroclinados
EVALUACIÓN
FUNCIONAL
Ausencia de Desplazamiento
desplazamiento RC-OC RC-OC
Maloclusión de Maloclusión de Maloclusión de

clase III verdadera seudoclase III clase III compensada
1
Eliminar el
I
Relación molar
desplazamiento
OC-RC
1
Relación molar
de clase 1 de clase III
Fig. 21 -3. Esquema diagnóstico para las mordidas cruzadas anteriores dental y esquelética. (De Ngan P, Hu AM, Fields HW. Pediatr Dent 1997;19:386-395.)
A B C
Fig. 21 -4. Evaluación del perfil de pacientes con maloclusión de clase M. A, perfil facial de una paciente de ocho años, con maloclusión de clase III,
que muestra perfil cóncavo y sobrecierre de la mandíbula. B, bloqueando el labio superior e inferior, la posición de la barbilla debe evaluarse en relación
con la nariz y la cara superior. En esta paciente la barbilla es retrusiva. C, el macizo facial debe evaluarse bloqueando el labio inferior y la barbilla. En esta
paciente el maxilar es retrusivo.
411
rior, resalte mínimo o incisivos inferiores inclinados lin- mente tienen un ángulo gonial grande. La inclinación
gualmente. En resumen, las mordidas cruzadas anterio- de los incisivos en este tipo de maloclusión de clase III
res pueden ser causadas por la inclinación inadecuada es opuesta a la observada en los problemas dentoalveo-
de los incisivos maxilares y mandibulares, por inter- lares de clase III (es decir, los incisivos superiores pre-
ferencias oclusales (funcionales) o por discrepancias sentan inclinación labial y los inferiores, lingual).
esqueléticas del maxilar o la mandíbula.
Maloclusión seudoclase III

Maloclusión de clase III causada Kwong y Lin40 realizaron un estudio cefalométrico en
por una mala relación dentoalveolar el que compararon las características de pacientes con
(fig. 21-5) maloclusión de clase 1, seudoclase III y clase III esque-
lética (cuadro 21-1). La mayor parte de las mediciones
En la maloclusión dentoalveolar de clase III no hay
cefalométricas sugirió que la maloclusión seudoclase III
ninguna discrepancia esquelética sagital evidente. El
es una forma intermedia entre la maloclusión de clase 1
ángulo ANB está dentro de los límites normales. El pro-
y la maloclusión esquelética de clase III. La única excep-
blema es causado principalmente por la inclinación lin-
ción fue el ángulo gonial, que por lo general era más
gual de los incisivos maxilares y la inclinación labial de
obtuso en la muestra esquelética de clase III. La medida
los incisivos mandibulares.
del ángulo gonial en la seudoclase III fue bastante simi-
lar a la clase 1, lo que hace de esta medida una caracte-
Maloclusión esquelética de clase III rística clave para el diagnóstico diferencial entre la seu-
doclase III y las maloclusiones esqueléticas de clase III.
con protrusión mandibular, retrusión
maxilar o una combinación de ambas
(véase fig. 21-2) PATRÓN DE CRECIMIENTO
En los pacientes con maloclusión esquelética de clase ESQUELÉTICO DE CLASE III
III el ángulo ANB por lo general es negativo; el ángulo
SNA es más pequeño que lo normal o el SNB es mayor
que lo normal. Lamentablemente, las variaciones indi-
Base del cráneo
viduales en la angulación de la base del cráneo y el Battagel4' encontró que en pacientes con maloclusión de
desplazamiento anteroposterior del nasión alteran el clase III las medidas lineales y angulares de la base del
ángulo ANB.39 Para evaluar la relación anteroposterior cráneo están disminuidas. Los pacientes con maloclu-
del maxilar y la mandíbula pueden usarse valores cefa- sión de clase III mostraron un ángulo de base del cráneo
lométricos alternativos, entre los que destacan: nasión (Ba-S-N) más agudo y un articulare en posición más ante-
perpendicular al "punto A", la medida Wits, y la lon- rior, en comparación con pacientes con maloclusión de
gitud eficaz maxilar y mandibular. En sentido vertical, clase 1. Además, en el paciente con una maloclusión
los pacientes con una base mandibular larga normal- de clase III la fosa craneal media tiene una alineación
Características cefalométricas de pacientes con maloclusiones de clase 1,

seudoclase III y clase III verdadera (en grados)
Ángulo
SNA SNB SN-MP gonial U1-SN LI-MP
Clase 1 Promedio 83.28 80.55 30.66 121.67 107.28 94.38

DE 3.29 3.09 4.30 5.47 6.14 5.55
Seudo- Promedio 81.43 81.15 33.02 120.46 109.41 91.73
clase III DE 3.90 3.57 4.86 5.66 5.81 6.87
Verdadera Promedio 80.33 81.76 36.08 124.28 111.02 87.65
clase III DE 3.64 3.27 4.28 14.32 5.49 6.76
De Lin JJ: Proceedings from Advanced Symposium Mid-America Orthodontic Society, 1994.
Fig. 21 -5. Características clínicas y cefalométricas de una paciente con maloclusión dentoalveolar de clase H. A. el perfil facial. B a D, fotografías intrabu-
cales. E, radiografías cefalométricas laterales,
posterior y superior. Esta alineación posiciona el com- clase 1. El movimiento horizontal del "punto A" es de
plejo nasomaxilar en una relación más retrusiva y contri- unos 0.4 mm/año, contra 1.0 mm/año en pacientes con
buye a una rotación de la mandíbula hacia adelante. maloclusión de clase I.
Maxilar Mandíbula
Los pacientes con maloclusión de clase III normalmente En el individuo con maloclusión de clase III hay una
exhiben un crecimiento maxilar horizontal disminuido, longitud aumentada de la mandíbula, en tanto que
en comparación con los pacientes con maloclusión de la articulación mandibular se posiciona más hacia
adelante y produce una mandíbula más prominente. que las características esqueléticas anormales pueden
La rama ascendente tiende a ser más corta, con un hacerse más pronunciadas con el tiempo.
ángulo del plano mandibular más empinado. En las Varios investigadores44-46 intentaron predecir el cre-
maloclusiones de clase III el ángulo gonial es más cimiento de la maloclusión de clase III. Su objetivo era
obtuso que en las de clase 1. La prominencia mandi- determinar si la predicción de crecimiento puede usar-
bular, junto con la menor longitud del complejo maxi- se para diferenciar a los niños con tendencia clase III e
lar, puede acentuar el típico perfil recto a cóncavo de identificar un patrón morfológico esquelético específi-
estos casos. Es típico que los pacientes con maloclu- co en pacientes con maloclusiones de clase III. Ciertas
siones de clase III muestren compensación dentoalveo- medidas cefalométricas, como el ángulo craneano, la si-
lar bajo la forma de proclinación de los incisivos maxi- tuación del porión y la posición de las ramas ascen-
lares, acompañada por retroclinación de los incisivos dentes, se han usado para predecir el crecimiento nor-
mandibulares. mal o anormal.46 Lamentablemente, la exactitud de
estas predicciones por computadora es sólo de 70 a
80%. Williams y Anderson47 concluyeron que la diver-
Incrementos de crecimiento sidad de patrones esqueléticos que producen relacio-
nes de clase III explica las limitaciones de los sistemas
Sugawara y Mitani42 informaron un crecimiento man-
predictivos numéricos basados en promedios de incre-
dibular similar entre los pacientes con maloclusiones
mentos de crecimiento y una sola fórmula.
de clase III y clase I durante el periodo de crecimiento
Houston,48 quien revisó el estado actual de la predic-
prepuberal, puberal y pospuberal. Los autores conclu-
ción del crecimiento facial, manifiesta: "En vista de la va-
yeron que el patrón esquelético de clase III se establece
riabilidad del crecimiento de la mayor parte de las
a edad temprana y no cambia en lo fundamental. Sin
dimensiones faciales, la predicción de crecimiento indi-
embargo, en pacientes con mandíbulas prognáticas el
vidual detallada y exacta no es posible. Lo mejor que
aumento total de la base del cráneo posterior era menor
puede hacerse es basar el plan de tratamiento en el patrón
que en la clase I. También había una diferencia signifi- facial existente, considerando los cambios de crecimiento
cativa en el cambio total de la valoración Wits entre los promedio para el grupo al que el paciente pertenece".
individuos de clase III y clase I. Thompson49 señaló la individualidad del crecimiento es-
En varones y mujeres con maloclusiones de clase III quelético y que no hay dos personas idénticas: cada una
los cambios de crecimiento facial son diferentes. Batta- crece con un patrón peculiar de crecimiento facial.
gel41 encontró que el mayor incremento de crecimien-
to facial en los varones se produjo entre los 14 y los 16
años, en tanto que en mujeres el incremento máximo INDICACIONES Y
del crecimiento facial se observó entre las edades de 9.5 CONTRAINDICACIONES PARA
a 12 años, aunque el crecimiento activo continuó en el
área nasal y ambas mandíbulas después de la edad de
EL TRATAMIENTO TEMPRANO
15 años. Las pacientes mujeres con maloclusión de clase DE LA CLASE III
III poseían una mandíbula más prominente y una ma-
yor proclinación de los incisivos maxilares en compara- El objetivo del tratamiento temprano de la clase III es
ción con los pacientes masculinos. crear un medio ambiente en el que puede haber un
desarrollo dentofacial más favorable .511 Las metas del
tratamiento interceptivo temprano pueden incluir: 1)
prevenir los cambios progresivos, irreversibles, de los
PREDICCIONES DE CRECIMIENTO
tejidos blandos u óseos; 2) mejorar las discrepancias
CLASE III esqueléticas y mantener un ambiente más favorable al
crecimiento futuro; 3) mejorar la función oclusal; 4) sim-
En 1970 Dietrich43 informó que las discrepancias esque- plificar la fase II del tratamiento exhaustivo y minimi-
léticas de clase III empeoraban con la edad. Se exami- zar la necesidad de una cirugía ortognática, y 5) obte-
naron niños con un ángulo ANB negativo en tres fases: ner una estética facial más agradable, para mejorar de
fase 1, dentición primaria; fase 2, mixta, y fase 3, perma- esa forma el desarrollo psicosocial del niño.
nente. El porcentaje de niños con protrusión mandibu- Turpin51 desarrolló una lista de factores positivos
lar aumentó de 23 a 30 y 34%, a medida que la dentición y negativos para ayudar a decidir cuándo interceptar
progresó de la fase 1 hasta la fase 3, respectivamente. una maloclusión de clase III en desarrollo. Los factores
Los problemas anteroposteriores de deficiencia maxi- positivos son una buena estética facial, desarmonía es-
lar fueron de 26 a 44 y 37%. Estos resultados indican quelética leve, ausencia de prognatismo familiar, des-
ca severa, patrón familiar establecido, ningún desplaza-

miento funcional anteroposterior, tipo facial divergente,
crecimiento asimétrico, crecimiento completado y una
supuesta mala cooperación. El autor recomienda que
el tratamiento temprano se considere para los pacien-
tes que se presentan con las características positivas. En
el caso de individuos que se presentan con caracterís-
ticas negativas, el tratamiento puede demorarse hasta
que cesa el crecimiento. Los pacientes deben saber que
la cirugía puede ser necesaria en una etapa posterior, in-
cluso cuando la fase inicial del tratamiento tenga éxito.
Fig. 21 -6. Fotografía intrabucal de una corona de acero inoxidable inversa,

usada para corregir un solo diente en mordida cruzada anterior. TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN
SEUDOCLASE III
Los pacientes con maloclusión seudoclase III se pre-
plazamiento funcional anteroposterior, tipo facial con- sentan a menudo con mordida cruzada anterior, que
vergente, crecimiento condíleo simétrico y pacientes en es causada por el contacto dental prematuro o el posi-
crecimiento con buena cooperación. Los factores nega- cionamiento inadecuado de los incisivos maxilares y
tivos son una estética facial mala, desarmonía esqueléti- mandibulares, y de la articulación temporomandibu-
A B
c D
Fig. 21 -7. Plano inclinado removible para corregir una maloclusión de seudoclase III con uno o más dientes en mordida cruzada anterior. A, fotografía intra-
bucal de un paciente de ocho años que se presentó con varios dientes en mordida cruzada anterior. B, fotografía intrabucal de los dientes en relación cén-
trica. Los incisivos están en posición de extremo a extremo, lo que indica una maloclusión de seudoclase III. C, fotografía intrabucal que muestra un plano
inclinado removible usado para corregir la mordida cruzada anterior. Nótese la angulación del plano inclinado D, fotografía intrabucal postratamiento.
416 Sección IV Tratan-viento y consideraciones del tratamiento
lar. La eliminación de la discrepancia OC-RC puede venimiento de la resina composite, la corona de acero
evitar que la acción de fuerzas de desgaste anormales inoxidable puede ser reemplazada por resina composite
y oclusales traumáticas afecten los dientes, puede evi- para la corrección de la mordida cruzada anterior.53
tar las potenciales influencias adversas del crecimiento Para la corrección de un solo diente en mordida cru-
sobre el maxilar y la mandíbula, mejorar la postura zada anterior también se ha usado una hoja lingual. Este
del labio maxilar y el aspecto facial, y evitar la oclu- método es imprevisible y su efecto depende de la fre-
sión posterior anormal que puede desarrollarse como cuencia de uso por parte del paciente y hasta qué pun-
resultado del posicionamiento habitual de la mandí- to tolera la incomodidad. Este enfoque es mejor para
bula para acomodar los contactos oclusales anteriores los dientes con cierta movilidad o cuando los incisivos
anormales. maxilares están haciendo erupción.
Al principio se usa una corona inversa de acero inoxi- La corrección de varios dientes en mordida cruza-
dable para corregir un solo diente en mordida cruzada da se ha llevado a cabo con un aparato fijo o removi-
anterior (fig. 21-6).52 Una corona de gran tamaño, pre- ble con un plano (fig. 21-7). Este aparato puede corre-
formada para el incisivo lateral permanente, se recorta y gir la maloclusión con rapidez con poco cumplimiento
adapta al margen gingival para que encaje con comodi- por parte del paciente cuando el plano inclinado es ce-
dad encima del diente o los dientes primarios maxilares mentado.-51 Por otro lado, este aparato tiene varias des-
en mordida cruzada. La corona se cementa al revés (es ventajas, que son:54
decir, de facial a lingual) con cemento de policarboxila- 1. La fuerza ejercida sobre la rampa es imprevisible.
to. Un inconveniente de este método es el aspecto poco 2. Durante el tratamiento los pacientes pueden expe-
estético de las coronas de acero inoxidable. Con el ad- rimentar dificultad para hablar.
Fig. 21 -8. Arco maxilar lingual con resortes digitales, para corregir una mordida cruzada anterior. A, fotografía intrabucal de un paciente de siete años con
un solo diente en mordida cruzada anterior. B, fotografía intrabucal de un arco lingual maxilar, construido con alambre de acero inoxidable de 0.036 pul-
gada, con resorte digital soldado de acero inoxidable de 0.020 pulgada. Se colocó un alambre guía entre los incisivos, para evitar que el resorte se mueva
incisalmente C, fotografía postratamiento que muestra una sobremordida adecuada para mantener la corrección de la mordida cruzada anterior.
3. Existe la posibilidad de daño de la raíz debido a sión del arco maxilar con las bandas colocadas . Las ban-
las fuerzas fuertemente irregulares aplicadas al das se transfieren a la impresión antes del vaciado. Se fa-
diente. brica un arco lingual y se suelda a las bandas de los
Se recomiendan otros aparatos y enfoques más confia- molares . Se sueldan resortes digitales con hélices al arco
bles. lingual . Normalmente las mordidas cruzadas anteriores
El aparato removible con resortes auxiliares puede pueden corregirse en 2 a tres semanas con poco cumpli-
usarse para mover con éxito uno o dos dientes en denti- miento por parte del paciente . En los que se presentan
ción mixta. Sin embargo, para que el tratamiento sea exi- con sobremordida profunda , para prevenir el movi-
toso se requiere la cooperación del paciente. Cuando la miento hacia adelante de los incisivos inferiores durante
cooperación del paciente es dudosa, se recomienda el el cambio de mordida puede usarse un aparato de
arco lingual maxilar con resortes digitales (fig. 21-8). El Hawley mandibular con un arco labial anterior. En la
aparato se fabrica con una técnica indirecta. Se fijan ban- mayor parte de los casos la corrección de la mordida cru-
das en los segundos molares primarios maxilares o en zada se mantiene por la sobremordida; no es necesario
los primeros molares permanentes. Se toma una impre- ningún aparato de retención (véanse capítulos 17 y 19).
Fig. 21 -9. A a C, fotografías pretratamiento de un paciente de seis años que se presentó con una maloclusión de clase III leve y mordidas cruzadas en los
segmentos anterior y posterior. D, fotografía extrabucal de la máscara facial de protracción. Continúa.
F
Fig. 21 -9. Continuación. E, fotografía intrabucal que muestra el aparato de expansión maxilar usado como anclaje para la protracción maxilar. F, fotografía
intrabucal que muestra la protracción en la región canina, para minimizar la rotación del maxilar en sentido opuesto a las agujas del reloj. G, después de
la protracción, como dispositivo de retención se usó un aparato FRIII. H, diseño del aparato FRIII (vista anterior). I, diseño del aparato FRIII (vista oclusal).
J a L, fotografías intrabucales postratamiento.
418
TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN miento o la redirección y posicionamiento hacia atrás

de la mandíbula.
ESQUELÉTICA DE CLASE III
Efectos en el crecimiento mandibular Los
Tratamiento con aparatos funcionales efectos ortopédicos de una mentonera sobre la man-
díbula son: 1) redirección del crecimiento mandibular
El regulador de Frankel III (FRIII) es un aparato funcio-
verticalmente, 2) reposición hacia atrás (rotación) de la
nal diseñado para neutralizar la fuerza muscular que
mandíbula y 3) remodelación de la mandíbula con cie-
actúa sobre el complejo maxilar. Según Frankel,55 los
rre del ángulo gonial. Hasta el presente no hay ningún
escudos vestibulares se ponen en las profundidades del
acuerdo en la literatura acerca de si el tratamiento con
surco, lejos de las placas bucales alveolares del maxilar,
mentonera puede inhibir el crecimiento de la mandíbu-
para estirar el periostio y permitir el desarrollo hacia
la o no.58-bo Sin embargo, se ha demostrado que el trata-
adelante del maxilar. Los escudos se ajustan estrecha-
miento con mentonera produce un cambio en la man-
mente al proceso alveolar de la mandíbula, para mante-
díbula asociado con una rotación hacia abajo y atrás, y
ner o redirigir el crecimiento hacia atrás. La efectividad
una disminución en el ángulo de la mandíbula.59 1 Ade-
de cada aparato depende de la cooperación del paciente
más, hay menos aumento en la longitud mandibular,
y del uso continuo.
junto con el movimiento hacia atrás del "punto B" y del
El tratamiento con un FRIII y otros tipos de aparatos
pogonión. Debido a la rotación mandibular hacia atrás,
funcionales da mejor resultado en pacientes con mal-
el control del crecimiento vertical durante el tratamien-
oclusión de clase III que se presentan con un desplaza-
to con mentonera es difícil de manejar.
miento funcional en cierre. En dos estudios separados,
el aparato FRIII pareció efectuar los cambios oclusales
Efectos sobre el crecimiento maxilar Algunos
(es decir, la introducción de compensaciones dentales)
estudios han indicado que un aparato con mentonera
por proclinación de los incisivos superiores y retroclina-
no tiene efecto sobre el crecimiento anteroposterior del
ción de los inferiores.56,57 La mandíbula se reposicionó
maxilar.60-62 Sin embargo, Uner, Yuksel y Ucuncu63 de-
hacia abajo y atrás, lo que disminuyó su prognatismo y
mostraron que la corrección temprana de una mordida
aumentó la altura facial inferior. Los cambios en la posi-
cruzada anterior con un aparato de mentonera previe-
ción del maxilar fueron mínimos. La mejor respuesta al
ne el retraso del crecimiento anteroposterior del maxi-
tratamiento con FRIII se observó en pacientes con mal-
lar. Sugawara y col.64 compararon los cambios de cre-
oclusiones de clase III y sobremordida aumentada de 4
cimiento de pacientes después del tratamiento con
a 5 mm en la dentición mixta temprana.
mentonera con sujetos control e informaron que a los
El aparato FRIII también puede usarse como dispo-
17 años de edad el macizo facial es más deficiente en pa-
sitivo de retención después del tratamiento de protrac-
cientes de los grupos control que en los tratados.
ción maxilar. La figura 21-9 muestra un paciente de seis
años que se presentó con una maloclusión esquelética
Magnitud y dirección de la fuerza Las mon-
de clase III leve y una mordida cruzada en los segmen-
toneras son de dos tipos: la de tracción occipital (fig.
tos anterior y posterior. El paciente se trató con expan-
21-10), que se usa para los pacientes con protrusión
sión maxilar y un casquete de protracción. Después de
mandibular, y la de tracción vertical, para pacientes
ocho meses de protracción maxilar se obtuvo un resalte
con un ángulo del plano mandibular empinado y altu-
positivo. Se construyó un aparato FRIII para mantener
ra facial anterior excesiva. En la mayor parte de los es-
las correcciones anteroposterior y transversales hasta
tudios informados se recomienda una fuerza ortopédi-
que los incisivos maxilares hicieron erupción totalmen-
ca de 300 a 500 g por lado .25,63,65 Se indica a los pacientes
te con sobremordida suficiente para mantener la correc-
que usen el aparato 14 h/día. La fuerza ortopédica nor-
ción de la clase III.
malmente se dirige a través de los cóndilos o por deba-
jo de los cóndilos.
Tratamiento con mentonera Momento de aplicación del tratamiento y du-
La maloclusión esquelética de clase III con maxilar rela- ración Por lo general los pacientes con exceso man-
tivamente normal y protrusión mandibular moderada dibular pueden reconocerse en la dentición primaria, a
puede tratarse mediante el uso de una mentonera. Esta pesar de que en la mayoría de los niños en los primeros
modalidad de tratamiento es popular entre las pobla- años de vida la mandíbula parece retrognática. Hay evi-
ciones asiáticas, debido a sus efectos favorables sobre dencias de que el tratamiento para reducir la protrusión
las dimensiones sagital y vertical. El objetivo del tra- mandibular da mejor resultado cuando se comienza en
tamiento temprano con mentonera es inhibir el creci- la dentición primaria o mixta temprana.61,63 La duración
0 50
0 0
-50 -50
-100 -100
Fig. 21 -10. Mentonera occipital para los pacientes con protrusión mandi-
bular. Nótese que la dirección de la fuerza ortopédica pasa a través del
cóndilo.
0 50 (mm)
del tratamiento varía de un año a cuatro años, según la Fig. 21 -11. Cambios longitudinales del perfil esquelético en pacientes que
empezaron el tratamiento con mentonera a los siete años de edad y se los
severidad de la maloclusión original.
observó a las edades de nueve, 11, 14 y 17 años. Nótese que durante el
tratamiento la mandíbula creció hacia abajo y atrás, y retomó el patrón de
Estabilidad del tratamiento La estabilidad del crecimiento hacia adelante y atrás durante la observación. (De Sugawara J
y col. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:127-133.)
tratamiento con mentonera es dudosa. Varios investi-
gadores informaron estabilidad en los cambios horizon-
tales maxilares y mandibulares asociados con el trata-
miento con mentonera. h5,hh Sin embargo, pocos estudios
informaron una tendencia a volver al patrón de creci- Efectos sobre la articulación temporomandi-
miento original después de suspender el uso de la men- bular Hay ciertas dudas acerca del efecto adverso del
tonera.5s.60-h' Sugarwara y col.64 publicaron un informe aparato de mentonera sobre la ATM. En un estudio rea-
acerca de los efectos en el largo plazo del tratamiento lizado por Deguchi y Kitsugi65 varios pacientes se que-
con mentonera en tres grupos de muchachas japonesas jaron de dolor temporario de la ATM durante el periodo
que empezaron el tratamiento con mentonera a los 7, 9 de retención. De 40 pacientes, 2 continuaron con dolor
y 11 años de edad (fig. 21-11). Las 63 pacientes fueron en la ATM y cierto grado de dificultad para abrir la boca
seguidas con placas laterales de la cabeza seriadas, to- después de finalizado el tratamiento activo. Varios es-
madas a las edades de 7, 9, 11, 14 y 17 años. Los auto- tudios indicaron que la mentonera afecta el crecimiento
res encontraron que el perfil esquelético mejoró mucho de la mandíbula y de las estructuras de la base del crá-
durante las fases iniciales del tratamiento con mento- neo.62 Sin embargo, un estudio reciente no apoyó la hi-
nera, pero estos cambios a menudo no se mantuvieron. pótesis de que un aparato de mentonera induzca el des-
Las pacientes que empezaron el tratamiento a una edad plazamiento posterior de la fosa glenoidea.67
más temprana tuvieron un desplazamiento mandibu-
lar hacia adelante y hacia abajo, antes de completar su Tratamiento con máscara
crecimiento. Los autores concluyeron que el tratamien-
to con mentonera no necesariamente garantiza una co-
facial de protracción
rrección positiva del perfil esquelético después de que La máscara facial de protracción se ha usado para el
concluye el crecimiento, lo que sugiere la necesidad de tratamiento de pacientes con maloclusión de clase III
seguir usando la mentonera después. y deficiencia maxilar. En 1944 Oppenheim6s creyó que
no era posible controlar el crecimiento o el despla- les y del perfil prometedoras. Los beneficios en el largo
zamiento hacia adelante de la mandíbula, y sugirió plazo del tratamiento temprano con máscaras faciales
mover el maxilar hacia adelante con el objeto de equi- requieren comprobación; se esperan los resultados de
librar la protrusión mandibular. En la década de 1960 ensayos clínicos prospectivos. La máscara facial de pro-
Delaire y coL69 renovaron el interés por el uso de una tracción se compone de dos almohadillas que están en
máscara facial para la protracción maxilar. Después contacto con los tejidos blandos de la frente y la región
Petit70 modificó el concepto básico de Delaire; aumentó de la barbilla. Las almohadillas están conectadas entre
la magnitud de la fuerza generada por el aparato y de sí por un armazón en la línea media y pueden ajustarse
esa manera redujo el tiempo de tratamiento global. En aflojando o apretando un conjunto de tornillos.
1987 McNamara71 introdujo el uso de un aparato de
expansión adherido con cobertura oclusal de acrílico La máscara facial de protracción Un alambre
para la protracción maxilar. Turley3ri mejoró la coopera- anterior ajustable con ganchos también está conectado
ción del paciente fabricando máscaras faciales persona- al armazón de la línea media, para permitir una trac-
lizadas. Hasta el presente el resultado del tratamiento ción hacia abajo y adelante sobre el maxilar por me-
en el corto plazo muestra mejoras esqueléticas, denta- dio de elásticos (fig. 21-12). Para minimizar la apertura
Fig. 21 -12. A, fotografía extrabucal que muestra una máscara facial de protracción. B, casquete de protracción con alambre anterior ajustable y ganchos,
para acomodar una tracción hacia abajo y adelante del maxilar con elásticos. C, elásticos de protracción de 300 a 600 g medidos con un calibre de tensión.
D, elásticos de protracción ligados cerca de los caninos maxilares, con una tracción hacia abajo y adelante de 30 grados con respecto al plano oclusal.
de la mordida a medida que el maxilar se reposiciona, estrecho, la activación del tornillo de expansión se lleva
los elásticos de protracción se ligan cerca de los cani- a cabo durante dos semanas o más, dependiendo de la
nos maxilares con una tracción hacia abajo y adelante discrepancia.
de 30 grados con respecto al plano oclusal. La protrac-
ción maxilar en general requiere 300 a 600 g de fuerza Aparato de expansión palatina adherido de acrílico El
por lado, dependiendo de la edad del paciente. La ten- aparato de expansión palatina adherido de acrilico tie-
sión de los elásticos puede estimarse con un calibre de ne incorporado un tornillo tipo Hyrax en un armazón
tensión. Se indica a los pacientes que usen la máscara de alambre de acero inoxidable de 0.040 pulgada (fig.
facial durante 12 horas por día. 21-14). El armazón se extiende alrededor de las superfi-
cies bucales y linguales de la dentición. Aparte se curva
Diseño y construcción del sistema un alambre de acero inoxidable de 0.040 pulgada para
de anclaje que cruce la oclusión entre el primero y segundo mola-
res primarios, terminado en gancho, para la protracción
Aparato de expansión palatina metálico con bandas En con elásticos. Luego se agrega acrílico a toda la super-
la dentición mixta el aparato de expansión palatina con ficie oclusal de los molares primarios y de los prime-
bandas se construye usando bandas pegadas a los ros molares permanentes usando la aplicación tipo "sal
segundos molares primarios maxilares y a los primeros y pimienta" de monómero y polímero de metilmeta-
molares permanentes (fig. 21-13). En la dentición pri- crilato. El aparato se adhiere a los dientes mediante un
maria las bandas se ajustan a los primeros y segundos adhesivo quimiocurable (Excel, Reliance Orthodontic
molares primarios. Para mejorar la exactitud al transfe- Products, Itasca, IL) que está especialmente formulado
rir las bandas a la impresión se recomienda tomar una para la adhesión de aparatos acrílicos grandes.
impresión compuesta de las bandas y los dientes maxi-
lares. Luego se vacía la impresión. Las bandas molares Efectos esqueléticos de la protracción maxilar Varias
se unen soldando un alambre grueso (0.043 pulgada) a suturas circunmaxilares tienen un papel importante
la placa palatina, que tiene un tornillo tipo Hyrax (Palex en el desarrollo del complejo nasomaxilar (fig. 21-15):
expansion screw, Great Lakes Orthodontic Products, frontomaxilar, nasomaxilar, cigomaticotemporal, cigo-
Tonawanda, NY) en la línea media. Luego se suelda maticomaxilar, pterigopalatina, intermaxilar, etmoido-
un alambre de 0.045 pulgadas a ambos lados, sobre maxilar y lacrimomaxilar. Estudios en animales han de-
las caras bucales de las bandas molares, y se prolonga mostrado que el complejo maxilar puede desplazarse
hacia adelante hasta la zona canina, para la protracción hacia adelante, con cambios importantes en las suturas
con elásticos. El aparato es activado dos veces por día circunmaxilares y la tuberosidad maxilar.72 La protrac-
(0.25 mm por vez) por el paciente o uno de sus padres ción maxilar, sin embargo, no siempre produce despla-
durante una semana. En pacientes con un maxilar más zamiento hacia adelante del maxilar. Nanda7-1 demos-
tró que, con la misma línea de fuerza, diferentes huesos
del macizo facial se desplazan en direcciones diferentes,
dependiendo de los momentos de fuerza generados en
el nivel de las suturas. Jackson, Kokich y Shapiro74 en-
contraron que durante el periodo de tratamiento el po-
sicionamiento anterior del complejo maxilar se acom-
pañó con una pequeña cantidad de rotación en sentido
contrario a las agujas del reloj. El centro de resistencia
del maxilar se localiza en los contactos distales de los
primeros molares maxilares, a media distancia desde el
plano oclusal funcional al borde inferior de la órbita.75
La protracción del maxilar por debajo del centro de re-
sistencia produce rotación del maxilar en sentido con-
trario a las agujas del reloj (fig. 21-16). Usando cráneos
humanos, Hata y col. también encontraron que las fuer-
zas de protracción en el nivel del arco maxilar produ-
Fig. 21 -13. Aparato de expansión palatina bandeado, como anclaje para cían rotación del maxilar hacia adelante, pero en sentido
la protracción maxilar. Nótese que las bandas están unidas al tornillo de contrario a las agujas del reloj, a menos que se aplicara
expansión tipo Hyrax por un alambre grueso (0.043 pulgada). Se suelda un vector de fuerza fuertemente descendente.
un alambre de 0.045 pulgada a las caras bucales de las bandas molares
en ambos lados, que para la protracción con elásticos se extiende hasta
el área canina. El texto continúa en la página 425
Fig. 21 -14. A a C, fotografía pretratamiento de un paciente de seis años con maloclusión de clase III leve, mordida cruzada anterior y sobremordida pro-
funda. D, fotografía intrabucal que muestra un aparato de expansión de acrílico adherido, como anclaje para la protracción maxilar. E, fotografía intrabucal
que muestra el gancho que se extiende desde el acrílico a la región canina, para la protracción con elásticos. F, protracción maxilar con una tracción hacia
adelante y hacia abajo de 30 grados con respecto al plano oclusal. Continúa.
Fig. 21 -14. Continuación. G a 1, fotografías intrabucales postratamiento. 1 a L, fotografías intrabucales dos años después del tratamiento.
Fig. 21 -15. Complejo de suturas circunmaxilares. A, sutura frontomaxilar. B, sutura nasornaxilar. C, sutura cigomaticomaxilar. D, sutura cigomaticotemporal.
E, sutura pterigopalatina. F, sutura intermaxilar. G, sutura etmomaxilar . H, sutura lacrimomaxilar.
Respuesta clínica a la protracción maxilar Clínica- adicionales de protracción maxilar. En un ensayo clí-
mente las mordidas cruzadas anteriores pueden co- nico prospectivot la corrección del resalte fue el resul-
rregirse con 3 a cuatro meses de expansión maxilar y tado del movimiento del maxilar hacia adelante (31%),
protracción, dependiendo de la severidad de la mal- del movimiento hacia atrás de la mandíbula (21%), del
oclusión. La mejoría de la sobremordida y de la rela- movimiento labial de los incisivos maxilares (28%) y
ción molar puede esperarse con unos 4 a seis meses del movimiento lingual de los incisivos mandibulares
(20%) (fig. 21-17). La relación molar se corrigió a una
relación dental clase 1 o clase II mediante una combi-
nación de movimientos esqueléticos y de movimientos
diferenciales de los molares maxilares y mandibulares
(fig. 21-18). La pérdida del anclaje se observó durante la
protracción maxilar con movimiento mesial de los mo-
lares maxilares. La sobremordida fue mejorada por la
erupción de los molares maxilares y mandibulares. La
altura facial total fue aumentada por movimiento hacia
abajo del maxilar, y rotación hacia abajo y hacia atrás
de la mandíbula.
Los pacientes con maloclusión esquelética de clase
III se presentan a menudo con un perfil facial cóncavo,
una zona nasomaxilar retrusiva y un tercio inferior pro-
minente de la cara. El labio inferior sobresale a menudo
en relación con el labio superior. El tratamiento con ex-
pansión y protracción maxilar puede rectificar los per-
Fig. 21-16 . La protracción maxilar por debajo del centro de resistencia files faciales de los tejidos esqueléticos y blandos, como
produce rotación del maxilar en sentido contrario a las agujas del reloj (fle- también mejorar la posición de los labios (fig. 21-19). Es
cha). Los elásticos de protracción ligados cerca del canino maxilar con una
importante hacer notar que el perfil y la oclusión de los
tracción hacia abajo y adelante, de 30 grados con respecto al plano oclu-
sal, minimizan la apertura de la mordida. (De Ngan P y col. Semin Orthod pacientes de clase III normalmente empeoran sin trata-
1997;3:255-264.) miento, debido al crecimiento maxilar horizontal defi-
CORRECCIÓN DEL RESALTE

6.1 mm
(100%)
Cambios esqueléticos Cambios dentales

3.1 mm 2.9 mm
(52%) (48%)
Maxilar Mandíbula Incisivos Incisivos

1.9 mm adelante 1.3 mm maxilares mandibulares
(31%) hacia atrás 1.7 mm adelante 1.2 mm hacia
(21%) (28%) atrás
(20%)
Fig. 21 -17. Contribuciones esquelética y dental a la corrección del resalte con expansión y protracción maxilar
ciente y mandibular excesivo. Estos cambios a menu- Variabilidad de la respuesta clínica

do llevan a compensaciones dentales y sobrecierre de la
mandíbula. En la figura 21-20 se comparan los cambios Desde el punto de vista clínico, el maxilar puede ade-
de resalte en pacientes de clase III con tratamiento y lantarse 2 a 4 mm en el curso de ocho a 12 meses de pro-
sin él. En pacientes tratados con ocho meses de protrac- tracción maxilar. En la cantidad de movimiento maxi-
ción maxilar, los maxilares avanzaron un promedio de lar hacia adelante influyen varios factores, entre ellos
2.1 mm. En pacientes testigos sin tratamiento los maxila edad del paciente, el uso de sistemas de anclaje (con
lares sólo adelantaron 0.5 mm. En promedio, con trata- un aparato de expansión o sin él), el nivel de fuerza, su
miento la mandíbula se posicionó 1.0 mm hacia atrás, y dirección y el punto de aplicación, y la duración del tra-
sin tratamiento avanzó 1.7 mm. Además, sin tratamien- tamiento (cuadro 21-2).25,79-89
to los incisivos compensaron la discrepancia esqueléti-
ca por proclinación de los incisivos maxilares y retro- Edad del paciente En varios estudios se ha exami-
clinación de los mandibulares. En general el manejo de nado el efecto de la edad en el tratamiento de protrac-
estos cambios es similar al de los que tienen lugar con ción maxilar.78-82 Aunque en algunoss0,12 se sugiere que
tratamiento. el tratamiento con máscara facial /expansión puede ser
CORRECCIÓN MOLAR
3.8 mm
(100%)
1
Cambios esqueléticos Cambios dentales

3.2 mm 0.6 mm
(84%) (16%)
Maxilar Mandíbula
1.9 mm adelante 1.3 mm hacia Movimiento diferencial de los molares
(49%) atrás maxilares (2.0 mm hacia adelante) y de los molares
(35%) mandibulares (1.4 mm hacia adelante)
Fig. 21 -18. Contribuciones esquelética y dental a la corrección molar con expansión y protracción maxilar.
Fig. 21 -19. Mejoría del perfil facial en ocho pacientes tratados con expansión y protracción maxilar. Perfil facial pretratamiento (izquierda). Perfil facial pos-
tratamiento (derecha).
0.8
A B
3
-1.0
1.7
-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Fig. 21 -20. Comparación de cambios del resalte en pacientes con maloclusión de clase III con tratamiento o sin él. A, cambios con el tratamiento del
maxilar (A), los incisivos maxilares (!s), los incisivos mandibulares (li) y pogonión (Pog) con ocho meses de protracción maxilar (efecto de tratamiento).
B, cambios sin tratamiento (control).
muy eficaz en la dentición primaria y mixta temprana, acción más positiva a las fuerzas de protracción. Po-
en otros78.7981 se considera que es una opción viable para cos estudios tienen testigo o "de control" adecuados
niños mayores antes del comienzo de la pubertad. para determinar si hay diferencias por el uso de pro-
tracción maxilar junto con EMR. En uno realizado por
Diseño del sistema de anclaje El diseño del sis- Baik,79 60 pacientes tratados con una máscara facial de
tema de anclaje para la protracción maxilar varía des- protracción fueron divididos en dos grupos, con EMR
de los arcos palatinos hasta los aparatos de expansión o sin ella. El autor encontró un movimiento hacia ade-
maxilar rápida (EMR) (véase cuadro 21-2). La necesi- lante del maxilar significativamente mayor (+2.0 mm)
dad de expandir el maxilar antes de la protracción no cuando la protracción se usó junto con EMR que en la
está aclarada por completo. En la mayor parte de los protracción sin EMR (+0.9 mm). ¿Hay diferencia si la
estudios77,79,8s,85s7-89 se utiliza expansión palatina para protracción se comienza durante la expansión palatina
"desarticular" el maxilar e iniciar la respuesta celular o después de la expansión? En el mismo estudio se
en las suturas circunmaxilares, lo que permite una re- encontró mayor movimiento hacia adelante del maxi-
Factores que influyen en el movimiento hacia delante del maxilar (punto A)

con la máscara facial de protracción
Nivel de Tratamiento Movimiento

Autor Año Expansión fuerza (g) (meses) de punto A
Nandas3 1980 Haas 500 4 1.5 mm

Ishii2s 1987 Ninguna 250 11-24 2.7 mm
Tindlund8" 1989 Quad helix 700 12 3.0 ni m
Merwins0 1997 Hyrax 400 6 2.0 mm
Nartallo-Turley87 1997 Hyrax 200-450 11 3.3 mm
da Silva"', 1998 Haas 350 12 1.5 MM
Gallaghers6 1998 Expansión lenta 600-800 8-9 1.6 mm/año
Baik79 1998 Hyrax 300-400 6-8 2.1 mm
Pangrezio-Kulbershsa 1998 EMR bandeada 400-600 7-8 1.8 mm
Kapusts' 1998 Hyrax 300-400 9-10 2.8 mm
BacettiFO 1998 EMR bandeada 400 11 2.1 mm
Ngan77 1998 Hyrax 400 8.9 2.1 mm
SungR9 1998 Hyrax 300-400 8-9 2.1 mm
EMR, expansión maxilar rápida.

lar (+2.8 mm) cuando la protracción se inició duran- Son menos los estudios con seguimiento de los pa-
te la expansión maxilar que cuando comenzó después cientes con tratamiento temprano a través del perio-
de la expansión (+1.85 mm). do de crecimiento de la pubertad. En un ensayo clínico
prospectivo un grupo de pacientes chinos fue sobretra-
Nivel, dirección y punto de aplicación de la tado con expansión y protracción maxilar, hasta lograr
fuerza Los efectos ortopédicos requieren fuerzas ma- una relación de clases I o II, para luego aplicar retención
yores que los movimientos ortodónticos. Se ha informa- con un aparato funcional de clase III durante un año."
do protracción maxilar eficaz con 300 a 500 g de fuerza Dos años después de la extracción de los aparatos el tra-
por lado en las denticiones primaria y mixta (véase cua- tamiento era estable. Cuando estos pacientes fueron se-
dro 21-2). En la mayor parte de estos estudios se reco- guidos durante otros dos años, 15 de los 20 originales
mienda usar el casquete durante 10 a 12 h/día. seguían teniendo un resalte positivo. En los pacientes
Hata y col.76 sugirieron que un desplazamiento ha- con recaída del resalte negativo la mandíbula sobrepa-
cia adelante eficaz del maxilar puede obtenerse clíni- só al maxilar en la dirección horizontal. La figura 21-21
camente con una fuerza aplicada 5 mm por encima del muestra los cambios desfavorables de crecimiento en un
plano palatino. En casos de sobremordida profunda, paciente cuatro años después del tratamiento con ex-
en los que se desea una apertura de la mordida, una pansión maxilar y protracción. El resalte revirtió a una
tracción hacia adelante en el nivel del arco maxilar con mordida cruzada anterior debido al crecimiento mandi-
una rotación anterior simultánea del maxilar ayuda en bular excesivo hacia adelante. Como resultado, los auto-
el tratamiento de estas maloclusiones. En varios estu- res recomiendan la sobrecorrección del resalte y de las
dios clínicos una fuerza de protracción de 30 a 45 gra- relaciones molares, en previsión del crecimiento man-
dos hacia adelante y abajo, aplicada sobre la región ca- dibular horizontal subsiguiente. También es aconseja-
nina, produjo una respuesta clínica aceptable, con un ble usar un dispositivo de retención, como un retractor
grado de rotación en sentido contrario a las agujas del mandibular o un aparato funcional, después de la pro-
reloj del plano palatino.77'87 tracción maxilar.
Duración del tratamiento No hay acuerdo gene- Indicaciones del tratamiento con máscara facial La
ral acerca de la duración del tratamiento con casquete máscara facial es muy eficaz para el tratamiento de las
de protracción. Una revisión de la bibliografía muestra maloclusiones esquelética de clase III de leves a mode-
que el tiempo de tratamiento varía entre tres y 16 me- radas, con un maxilar retrusivo y un patrón de creci-
ses (véase cuadro 21-2). La mayor parte de los cambios miento hipodivergente. Los pacientes que se presentan
ortopédicos se observan dentro de los primeros tres a al inicio con algún grado de desplazamiento mandi-
seis meses después de la expansión maxilar. El uso pro- bular anterior y una sobremordida moderada tienen
longado de una fuerza de protracción produce cambios un pronóstico más favorable. En estos casos, la co-
dentoalveolares, entre los que destaca el movimiento rrección de la mordida cruzada anterior y el desplaza-
mesial de los molares maxilares y la proclinación de miento mandibular producen una rotación hacia abajo
los incisivos maxilares. El beneficio de la expansión y y atrás de la mandíbula, lo que disminuye su prognatis-
la protracción maxilares repetidas no se ha informado mo. La presencia de una sobremordida adecuada ayu-
en la bibliografía. Aumentar el tiempo de tratamiento da a mantener la corrección dental inmediata después
puede dificultar la higiene bucal del paciente y su co- del tratamiento. En el caso de pacientes que se presen-
operación. tan con un patrón de crecimiento hiperdivergente y una
sobremordida mínima, se ha recomendado un aparato
Estabilidad postratamiento Estudios en animales y se- de expansión palatina de acrílico adherido para contro-
res humanos han demostrado que los efectos en el maxilar la erupción vertical de los molares. Sin embargo, un
lar permanecen estables durante uno a dos años des- estudio en el que el uso de aparatos de expansión se
pués del tratamiento. En algunos estudios77'84,86-91 en los comparó con bandas y adheridos como dispositivos de
cuales los pacientes fueron seguidos después de com- anclaje para la expansión y protracción maxilar mostró
pletadas la expansión y la protracción maxilares, se pocas diferencias en los cambios esqueléticos y denta-
encontró que, en general, después del tratamiento se les con el uso de cualquiera de estas opciones.92 Espe-
mantuvo la posición anterior del maxilar. Es interesan- cíficamente, en ambos grupos se observó la erupción
te hacer notar que durante este periodo de crecimien- vertical de los molares posteriores y un aumento de la
to el maxilar y la mandíbula reanudaron el patrón de altura facial inferior. La figura 21-22 muestra el trata-
crecimiento original y, en algunos casos, la corrección miento de un paciente de seis años de edad que se pre-
de clase III se perdió a causa de un crecimiento mandi- sentó con una maloclusión de clase III y un patrón de
bular excesivo. El texto continúa en la página 432
A B C D
Fig. 21 -21. Una paciente de 10 años y 10 meses tratada con máscara facial de protracción durante 19 meses. A, modelo pretratamiento y radiografía cefa-
lométrica lateral. B, modelo y radiografía cefalométrica lateral inmediatamente después de terminado el tratamiento. C, modelo y radiografía cefalométrica
lateral dos años después del tratamiento. D, modelo y radiografía cefalométrica lateral cuatro años después del tratamiento.
Paciente Ti..
10 años 10 meses 1 años 10 meses
Longitud máx. (mm) 84 88

Longitud mandibular (mm) 115 117
Diferencia (mm) 31 29
Inclinación 1 (°) 107 110
Inclinación I (°) 98 92
Ángulo de plano mandibular 36 38
Paciente T.L. Cambios postretamiento-

11 años 10 meses 13 años 15 años 9 meses
Longitud máx. (mm) 88 93 93

Longitud mandibular (mm) 117 126 126
Diferencia (mm) 29 33 33
Inclinación 1 (°) 110 111 112
Inclinación Í (°) 92 98 98
Ángulo de plano mandibular 38 38 38
Fig. 21 -21. Continuación. E, trazados cefalométricos y sobreimposición de cambios durante el tratamiento. Nótese el resalte positivo después del trata-
miento. F, trazados cefalométricos y sobreimposición de cambios de crecimiento después del tratamiento. Nótese el resalte revertido a una mordida cru-
zada anterior debido al crecimiento excesivo mandibular hacia adelante.
C D E
Fig. 21 -22. Tratamiento de una paciente de seis años con maloclusión de clase III y patrón de crecimiento hiperdivergente. A y B, perfil facial pretrata-
miento, C a E, fotografías intrabucales pretratamiento.
crecimiento hiperdivergente. Se usó un arco transpala- tracción maxilar. Los estudios clínicos más recientes in-
tino superior y un arco de sostén lingual inferior como dican que la protracción maxilar es eficaz durante toda
dispositivos de retención. El paciente usó un aparato de la pubertad, con menor respuesta esquelética a medida
mentonera vertical por la noche, para controlar el cre- que las suturas maduran. 78-81
cimiento mandibular y la erupción vertical de los dien-
tes posteriores.
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO EN
Momento de aplicación del tratamiento con máscara fa- LA ADOLESCENCIA Y EN PACIENTES
cial El momento óptimo para intervenir en un pacien-
te con maloclusión de clase III temprana es cuando se
CON CRECIMIENTO FINALIZADO
produce la erupción inicial de los incisivos centrales su- Y MALOCLUSIÓN DE CLASE III
periores. Un resalte y sobremordida positivos al final
del tratamiento con máscara facial parecen mantener la Tratamiento para camuflar
oclusión anterior después del tratamiento. Hay cierta
evidencia de que la mejor respuesta esquelética y dental
la discrepancia esquelética de clase III
puede obtenerse en la dentición primaria y en la denti- Las discrepancias esqueléticas que no pueden resolver-
ción mixta temprana.82 Los primeros molares maxilares se durante la dentición mixta por modificación de cre-
erupcionados proporcionan el mejor anclaje para la pro- cimiento pueden requerir tratamiento exhaustivo con
Fig. 21 -22. Continuación. F, radiografía cefalométrica lateral pretratamiento, que muestra una combinación de deficiencia maxilar, prognatismo mandibu-
lar y un patrón de crecimiento vertical. G, máscara facial de protracción. H, fotografía intrabucal del dispositivo de anclaje para la prntracción maxilar. 1 a
M, fotografías intrabucales postratamiento que muestran el arco transpalatino superior y el arco de sostén lingual inferior como dispositivo de retención.
Continúa.
433
Fig. 21 -22. Continuación. N, radiografía cefalométrica lateral postratamiento. O, mentonera para controlar el crecimiento mandibular y la erupción verti-
cal durante la retención,
aparatos o corrección quirúrgica. Los pacientes tra- Los casos de clase III con prognatismo mandibular
tados durante la niñez pueden tener una recidiva de la leve y apiñamiento pueden tratarse con diversos es-
maloclusión durante la adolescencia. El tratamiento de quemas de extracción, incluidos los cuatro premolares,
la maloclusión de clase 111 en la adolescencia está indi- los dos premolares inferiores o un incisivo mandibular.
cado en muchos casos, para aliviar los posibles proble- La figura 21-27 muestra un paciente adulto con prog-
mas psicosociales y quizá para reducir la necesidad de natismo mandibular leve y apiñamiento moderado de
cirugía.93 4 los incisivos mandibulares. El plan incluyó tratamien-
Las maloclusiones con un prognatismo mandibular to ortodóntico exhaustivo con extracción de los segun-
leve y una sobremordida moderada pueden corregirse dos premolares maxilares y de los primeros premolares
mediante movimientos dentoalveolares. El uso de elás- mandibulares. La figura 21-28 muestra los resultados
ticos de clase III, con extracción de dientes para camu- postratamiento y el trazado cefalométrico del trata-
flar la discrepancia esquelética o sin ella, produjo un miento de camuflaje.
perfil facial aceptable. La figura 21-23 muestra un pa-
ciente de ocho años con prognatismo mandibular leve e
incisivos mandibulares retroclinados. El paciente se tra- Ortodoncia y cirugía ortognática
tó con expansión maxilar y una máscara facial de pro-
tracción durante 12 meses, para aumentar el resalte y
combinadas
permitir la alineación apropiada de los incisivos man- Los pacientes con crecimiento desproporcionado conti-
dibulares. La figura 21-24 muestra los cambios cefalo- nuo sagital y vertical, o con maloclusión de clase III y
métricos del mismo paciente después del tratamiento retrusión maxilar o prognatismo mandibular, combina-
con máscara facial. Durante este periodo el maxilar cre- dos con un patrón facial divergente, tienen pocas opcio-
ció hacia abajo, con poco movimiento hacia adelante. Se nes de tratamiento no quirúrgico. Este tipo de pacien-
decidió esperar hasta la adolescencia antes de comen- tes está fuera del "sobre de discrepancia" que Proffit
zar la fase II del tratamiento ortodóntico exhaustivo. La y Ackerman95 usaron para definir el límite del trata-
figura 21-25 muestra los registros pretratamiento del miento ortodóntico. La cirugía temprana es una posible
mismo paciente antes del tratamiento con aparatos fi- solución alternativa, pero la intervención quirúrgica en
jos. El plan incluyó un tratamiento ortodóntico exhaus- el maxilar en un niño joven puede influir en forma aún
tivo sin extracciones, con escudo antilabial, y elásticos más adversa en el potencial de crecimiento, que proba-
de clase III. La figura 21-26 muestra los resultados pos- blemente ya sea deficiente.96 Los pacientes con prog-
tratamiento y los trazados cefalométricos del tratamien-
to de camuflaje. El texto continúa en la página 445
Tratamiento de las maloclusiones de clase 111 en las denticiones primaria y mixta Capítulo 21 435
A B C
Fig. 21-23 . Paciente de ocho años que se presentó con prognatismo mandibular leve e incisivos mandibulares retroclinados. A a C, fotografías faciales pre-
tratamiento. D a H, pretratamiento. 1, radiografía cefalométrica lateral pretratamiento.
Fig. 21 -24. A a D, fotografías intrabucales y extrabucal de la misma paciente de la figura 21-23, durante el tratamiento con máscara facial de protracción.
E, radiografía cefalométrica tomada después del tratamiento con la máscara facial de protracción. Continúa.
Paciente: A.T.
Pretrat. (19-10-93)
- - - - - Posmáscara facial (7-6-95)
Fig. 21 -24. Continuación. F, trazado cefalométrico y sobreimposición de los cambios obtenidos con la protracción maxilar.
A B C
Fig. 21 -25. A a C, fotografías faciales de la misma paciente de la figura 21-23 antes del tratamiento con aparatos fijos. Continúa.
Fig. 21 -25. Continuación. D a H, fotografías intrabucales pretratamiento. 1, radiografía cefalométrica pretratamiento. Continúa.
Fig. 21 -25. Continuación. J a N, fotografía intrabucal del tratamiento con un escudo antilabial y elásticos de clase 111
A B C
Fig. 21 - 26. A a C, fotografías faciales postratamiento de la misma paciente de la figura 21- 23. D a H, fotografías
intrabucales postratamierito. 1, radiogra-
fía panorámica postratamiento. Continúa.
440
Paciente: A.T.
Pretrat. (16-6-92)
- - - - - Postrat.(30-6-98)
K
Fig. 21 -26. Continuación. J, radiografía cefalométrica postratamiento. K, trazado cefalométrico y sobreimposición de cambios obtenidos con el
tratamiento.
A B C
Fig. 21 -27. Paciente adulto con prognatismo mandibular leve y apiñamiento. A a C, fotografías faciales pretratamiento. D a H, fotografía intrabucal pretra-
tamiento. I, radiografía panorámica pretratamiento. Continúa.
Fig. 21 -27. Continuación. J, radiografía cefalométrica pretratamiento.
A B C
Fig. 21 -28. A a C, fotografías faciales postratamiento del mismo paciente de la figura 21-27. D a H, fotografías intrabucales oostratamiento. Continúa.
Paciente: K.W.
Pretratamiento (5-4-95)
- - - - - Postratamiento (22-10-97)
K
Fig. 21 -28. Continuación. D a H, fotografías intrabucales postratamiento. ¡,radiografía panorámica postratamiento. J, radiografía cefalométrica posirata-
miento. K, trazados cefalométricos y sobreimposición de cambios obtenidos con el tratamiento.
natismo mandibular verdadero pueden continuar cre- "Onplantes " dentales para
ciendo durante varios años después de la pubertad.
Por consiguiente, debe suponerse un crecimiento man-
proporcionar anclaje absoluto
dibular continuo hasta que dos cefalogramas latera- para la protracción maxilar
les, tomados con por lo menos un año de intervalo, no Una de las limitaciones de la protracción maxilar con
muestren crecimiento importante durante ese periodo. dispositivos de anclaje unidos a los dientes, como los
Los métodos quirúrgicos actuales para corregir los pro- aparatos de expansión y los arcos palatinos, es la pér-
blemas esqueléticos de clase III incluyen la osteotomía dida de anclaje dental (es decir, los cambios dentales
de la rama ascendente, para desplazar una mandíbula compensatorios), sobre todo con la protracción maxilar
prognática hacia atrás; la osteotomía del borde mandi- prolongada. Estos efectos indeseables incluyen la pér-
bular inferior, para reducir la altura o prominencia de dida de longitud del arco, movimiento hacia adelante
la barbilla 97 o una osteotomía Le Fort 1, para adelan- de los molares maxilares y proclinación de los incisi-
tar un maxilar deficiente, a menudo segmentaria, con vos maxilares. Dichos cambios dentales pueden mini-
el fin de permitir la expansión transversal si está indi- mizarse o incluso eliminarse con el uso de un nuevo
cada. dispositivo denominado "onplante"(sobreplante) maxi-
lar.100 El onplante se presenta como un disco, impreg-
nado y recubierto de hidroxiapatita de un lado y con
TECNICAS INNOVADORAS FUTURAS un hilo interno en el otro lado. Los onplantes pueden
ponerse en el hueso palatino. Después de la osteoin-
PARA EL TRATAMIENTO DE CLASE III tegración pueden aplicarse fuerzas a los dientes desde
el anclaje palatino del onplante. Además de proporcio-
Osteogénesis de distracción nar un anclaje ortopédico estacionario, este dispositivo
para avanzar el maxilar puede usarse en pacientes con múltiples dientes perdi-
dos. En estudios en animales se demostró que el dispo-
La osteogénesis de distracción se usó hace poco para sitivo del onplante proporciona anclaje suficiente para
simular un avance maxilar Le Fort 1 y el reposiciona- mover y anclar con éxito los dientes. Este nuevo dis-
miento segmentario anterior. Moline y Monasterio98 positivo se ha colocado en cuatro pacientes ortodónti-
emplearon este método sobre todo el maxilar en 36 cos, para distalizar los segmentos posteriores maxila-
pacientes con fisura labial y palatina. Se efectuó una res, hasta el presente sin pérdida de anclaje y con mor-
osteotomía incompleta, por encima de las raíces del bilidad mínima. El potencial de este nuevo dispositivo
canino y molares, a través de una incisión vestibular. como anclaje para la ortopedia maxilar es prometedor.
No se realizó disyunción pterigomaxilar, ni disección
del piso nasal y el tabique. Para adelantar el maxilar 8 a
12 mm se le aplicaron fuerzas de distracción por medio
de un casquete de tracción inversa y un aparato ortopé-
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Interacción de las dimensiones
anteroposterior y vertical
en el diagnóstico ortodóntico
y en el plan de tratamiento
Marta J. Magness, Shiva V Shanker i Katherine W.L. Vig
prevalencia diagnóstico adulto aparato preajustado
desarrollo de la dimensión preadolescencia elásticos de clase II estabilidad
vertical adolescente
Desde el decenio de 1890, la clasificación de las mal- PREVALENCIA DE LA MALOCLUSIÓN

oclusiones se ha concentrado tradicionalmente en la sola
dimensión anteroposterior. Esto refleja la fuerte influen- En la década de 1970, el United States Public Health
cia de Edward Angle,l cuya clasificación de las rela- Service (USPHS) examinó a 8 000 niños y adolescentes
ciones oclusales incluía la oclusión normal y las maloclu- representativos, de seis a 11 y 12 a 17 años, para deter-
siones de clases 1, II y III. La clasificación anteroposterior minar la prevalencia de maloclusión, e informó que
de Angle ha resistido la prueba del tiempo, aunque la 75% de estos individuos tenían cierto desvío evidente
interpretación contemporánea incluye la comprensión respecto de la oclusión ideal. También se informó que
de la maloclusión en las tres dimensiones. la gravedad de las maloclusiones parecía aumentar en
Es bien sabido que hay una interrelación entre las di- el grupo de edad mayor .2,3 Se encontró un resalte exce-
mensiones anteroposterior y verticales, y que las discre- sivo, de más de 6 mm, en 15 a 17% del grupo, vincu-
pancias en un plano afectan el otro. La corrección de la lado con una displasia de clase II.`' La displasia de clase
discrepancia anteroposterior es una meta común para el II fue el segundo tipo más prevalente de maloclusión,
paciente y el ortodoncista, pero un buen resultado clíni- después de la maloclusión de clase 1 con apiñamiento
co depende también de un diagnóstico exacto y del ma- dental (véase capítulo 8).
nejo clínico de la dimensión vertical. Un aumento o dis-
minución de la dimensión vertical anterior del paciente
también influye en las relaciones dentales y esqueléti- DIMENSIÓN ANTEROPOSTERIOR
cas en la dimensión anteroposterior.
La interacción de las dimensiones vertical y antero- Una maloclusión de clase II de Angle puede ser resul-
posterior en el diagnóstico ortodóntico y el plan de tratado de una protrusión maxilar o de una retrusión man-
tamiento forman la base de este capítulo, con especial dibular (véase capítulo 20). Proffit y White5 estimaron
atención a la maloclusión de clase II. que 40% de la población de Estados Unidos con mal-
449
oclusión de clase II causada por una deficiencia mandi- da profunda se ve con mayor frecuencia en estadouni-
bular esquelética tiene una altura facial de normal a dis- denses de origen europeo.
minuida, además encontraron que 25% de la población
con mandíbula deficiente tenía una altura facial aumen-
tada.s Una evaluación de 253 adultos con maloclusión
Causa de las discrepancias vertical
de clase II indicó que 25%, mostraba un componente de y anteroposterior
mordida abierta en la maloclusión.6_8 La maloclusión refleja una expresión de la variabilidad
La maloclusión de clase 111 de Angle afecta a menos biológica normal. Cuanto mayor es el desvío respecto
de 1% de la población (véase capítulo 21). Puede refle- del ideal aceptado o de la oclusión normal, según la cla-
jar una discrepancia esquelética subyacente, con defi- sificación de Angle, tanto más severa es la expresión de
ciencia maxilar o con exceso mandibular. Este último la maloclusión. Debido a que no es una entidad patoló-
tiende a aumentar en gravedad con el crecimiento sub- gica, la causa específica de la condición de desarrollo
siguiente de la mandíbula. Las discrepancias verticales puede no ser obvia. La herencia y las características
también pueden coexistir con la condición de clase III y, familiares de patrón facial representan la influencia de
en muchos casos, afecta significativamente la presenta- factores genéticos, que contribuyen de manera significa-
ción clínica del paciente, porque la rotación vertical de tiva al desarrollo esqueletodental. Sin embargo, otras
la mandíbula hacia abajo y atrás puede enmascarar la influencias pueden afectar la proporcionalidad del es-
gravedad del componente anteroposterior (fig. 22-1). queleto facial y la posición de los dientes. Independien-
temente de la gravedad o el tipo de la maloclusión, su
Dimensión vertical causa específica puede identificarse, típicamente, en
menos de 5%, de los casos, porque el desarrollo de la
La manifestación dental típica de la dimensión ver- dentición y del esqueleto craneofacial es el resultado de
tical aumentada es una mordida abierta anterior, en la interacción de factores genéticos y no genéticos o del
tanto que una dimensión vertical disminuida se mani- medio ambiente (véase capítulo 8).
fiesta como sobremordida profunda anterior. Cuando
se estudiaron las discrepancias en la dimensión verti-
cal, se encontró un predominio étnico definido (véase Factores que afectan el desarrollo
capítulo 8). El USPHS informó la frecuencia siguiente
de maloclusión con mordida abierta anterior de 2 mm
de la dimensión vertical
o mayor: La envolvente de la discrepancia es un concepto tridi-
mensional que explica los límites de la dentición maxi-
Edades 6 a 11 Blancos 1.4% Negros 9.6% lar y mandibular en los tres planos del espacio.` El desa-
Edades 12 a 17 Blancos 1.2% Negros 10.1% rrollo de la dimensión vertical está determinado por
el equilibrio entre la lengua, los labios, las mejillas y
La mordida abierta anterior es más frecuente en afroes- la dentición opuesta sobre el complejo dentofacial en
tadounidenses, en tanto que la maloclusión con mordi- desarrollo. Este equilibrio del sistema biológico está
determinado más por la duración que por la magnitud
de una fuerza.
Esqueléticos o dentales Los músculos de la masticación producen fuerzas
intensas, intermitentes y breves, al masticar los ali-
mentos."' Las fuerzas oclusales sirven para mantener el
y
equilibrio en la dimensión vertical del complejo buco-
Maxilar o dentición Mandíbula o facial, aunque los hábitos patológicos (parafuncionales),
superior dentición inferior
como apretar los dientes, el bruxismo nocturno o la hi-
peractividad de los músculos de la masticación pueden
í influir en el equilibrio vertical. Esto suele producir la
erupción incompleta de los dientes posteriores y un me-
Protruyente Retrusiva Protruyente Retrusiva
nor desarrollo vertical de los procesos alveolares maxi-
lar y mandibular posteriores, que produce una mayor
sobremordida anterior. Esta interacción entre desarro-
llo facial y erupción dental fue bien descrita por Bjork
Clase Il Clase III
y Skeiller," en su explicación de las diferencias de pa-
trón facial entre los desarrollos braquifacial (cara corta)
Fig. 22 -1. Componentes de la dimensión anteroposterior. y dolicofacial (cara larga).
Interaeeción de las dimensiones anteroposterior y vertical en el diagnóstico ortodóntico Capítulo 22 451
Además, las influencias de los tejidos blandos, como ciente desarrolle una cara larga o una maloclusión con
el hábito de la presión lingual, en los cuales la lengua tie- mordida abierta (fig. 22-2).
ne una relación directa causa-efecto, se han atribuido al Cuando Isaacson y col.'>' compararon la morfología
desarrollo de una mordida abierta. Sin embargo, la len- facial de sujetos con ángulo alto, promedio y bajo, en-
gua tiene una capacidad notable de adaptarse a los con- contraron que la altura vertical , desde el plano palatino
fines del espacio intermaxilar, como se ve en el resulta- a los molares maxilares, en los sujetos con ángulo alto
do de la cirugía ortognática. La reubicación hacia arriba era mayor que en los otros dos grupos , lo que indica un
del maxilar para cerrar una mordida abierta esquelética mayor desarrollo dental vertical maxilar posterior. Los
produce la autorrotación de la mandíbula, con disminu- sujetos de ángulo alto también mostraban mayor canti-
ción del espacio intermaxilar, y la adaptación resultante dad de medidas más bajas de altura facial anterior (re-
de la posición de la lengua, que produce fonación y fun- cuadros 22 -1 y 22-2).
ción normales.12 Por consiguiente, la participación de la
lengua con respecto a la mordida abierta inicial puede
no ser causal sino de adaptación.
Al hábito digital prolongado, también llamado suc- DIAGNÓSTICO Y CONSIDERACIONES
ción no nutritiva, se ha atribuido el desarrollo de mal- DEL PLAN DE TRATAMIENTO
oclusión. Si el hábito cesa durante la fase de dentición
primaria, los efectos de un hábito digital en el desarro- Para desarrollar un plan de tratamiento y proporcionar
llo esquelético y dental normalmente no son permanen- opciones apropiadas al paciente, se requiere un enfo-
tes. Sin embargo, el grado del desplazamiento dental que sistemático de diagnóstico (véase sección II). El
depende de la cantidad de horas por día de la succión plan de tratamiento depende de la edad del paciente y
y no sólo de la magnitud de las presiones creadas. Un también de la gravedad de la maloclusión. Por ejemplo,
dedo pulgar u otro colocado en una posición asimétri- un niño en dentición mixta puede obtener beneficios de
ca en forma rutinaria puede producir el desarrollo de la modificación del crecimiento si hay una discrepan-
un aumento asimétrico del resalte y de una mordida cia esquelética. Por otro lado, un adolescente o paciente
abierta. adulto que han superado su velocidad máxima de cre-
Como la mandíbula se relaciona con el maxilar por cimiento, si la discrepancia esquelética es leve pueden
el eje de una bisagra, los efectos esqueletodentales ver- beneficiarse de los procedimientos de camuflaje, y si
ticales no sólo se han atribuido a los tejidos blandos y
al hábito, sino también a factores causales fisiológicos.
La obstrucción nasal y la resultante respiración bucal han
sido consideradas causas de sobreerupción de los dien-
tes posteriores y de un aumento de la dimensión ver-
tical de la cara inferior, causado por la posición con la
boca abierta. Sin embargo, la evidencia que demuestra
alteraciones importantes del crecimiento facial en los se-
res humanos, como resultado de la respiración bucal,
secundarias a la obstrucción nasal todavía no son con-
cluyentes.14-16 Un aumento mínimo en la erupción de la
dentición posterior tiene un efecto mucho mayor en la
dimensión vertical anterior y, por tanto, en la sobremor-
dida, debido a la geometría cuneiforme del plano oclu-
sal maxilomandibular. Bjork y Skeiller han generalizado
las diferencias de altura facial anterior adjudicándolas
a dos tipos diferentes de rotación mandibular.17 Las dife-
rencias influyen en las dimensiones vertical y antero-
posterior. La rotación mandibular hacia adelante tiende
a permitir la expresión más horizontal del crecimiento
mandibular y mejora así la corrección de una de clase
II, además tiene como resultado una dimensión vertical
anterior normal a disminuida. La rotación mandibular
hacia atrás expresa el crecimiento mandibular en una
Fig. 22-2. Trazado cefalométrico lateral que ilustra la rotación mandibu-
dirección más vertical; por ello compromete la correc- lar hacia adelante (-----) y hacia atrás (- - - -), y su efecto sobre la posición
ción de clase II y aumenta la posibilidad de que el pa- anteroposterior de la barbilla.
Recuadro
Características clínicas y cefalométricas de un aumento de la dimensión vertical
22-1
E.xancen clínico Evaluación cefalomtmétrica
Características extrabucales Características esqueléticas

Ángulo del plano mandibular empinado Rotación hacia abajo del plano palatino posterior
Aumento de la altura facial anterior inferior Plano oclusal inclinado hacia abajo, por efecto de la
Incompetencia labial, por lo general con tensión rotación del maxilar y la elongación de los dientes
mentoniana (separación > 4 mm de los labios en maxilares posteriores
reposo) Rama ascendente de la mandíbula corta/ disminución de
Surco mentolabial poco profundo la altura facial posterior
Maloclusión de clase II con el aspecto de una deficiencia Ángulo del plano mandibular empinado
mandibu la r Aumento de altura del alvéolo mandibular anterior
Exposición excesiva de la encía al sonreír Aumento del ángulo de flexión craneofacial (ángulo en
silla de montar)
Características dentales Aumento de la altura dentoalveolar maxilar o mandibular
Incisivos maxilares y mandibulares, verticales y Plano palatino posterior inclinado hacia abajo
sobreerupcíonados
Erupción excesiva de los dientes posteriores
Mordida abierta anterior
Maxilar estrecho y mordida cruzada posterior
es severa, de una combinación de ortodoncia y cirugía les vertical, anteroposterior y transversal (fig. 22-3). La
(véanse capítulos 20 y 21). evaluación de toda la cara debe incluir la relación de la
altura facial con el ancho facial. A medida que la altura
facial inferior disminuye, la forma de la cara se hace
Examen clínico
más cuadrada. Con un aumento de la altura facial infe-
En la entrevista inicial se detecta el motivo de la con- rior hay un aspecto más oval de la cara. Un aumento
sulta y cualquier antecedente médico o dental perti- de la altura facial inferior también puede producir una
nente. La evaluación clínica del paciente considera la postura con los labios separados y una exposición gin-
proporcionalidad de las dimensiones faciales y denta- gival excesiva en la sonrisa plena. También debe regis-
Recuadro Características clínicas y cefalométricas de una disminución

22-2 de la dimensión vertical
Examen clínico
Características extrabucales Características esqueléticas

Ángulo nasolabial agudo Aumento de la altura de la rama ascendente mandibular/
Disminución de la altura facial inferior aumento de la altura facial posterior
No se ven los dientes en reposo Ángulo del plano mandibular llano
Ángulo del plano mandibular llano Ángulo gonial agudo
Pliegue mentolabial profundo Disminución de la altura facial inferior anterior
Pogonión bien desarrollado Altura dentoalveolar menor de lo normal
Características dentales
Sobremordida profunda
Interaccción de las dimensiones anteroposterior y vertical en el diagnóstico ortodóntico Capítulo 22 453
Fig. 22 -5. Cefalograma lateral en oclusión, que confirma las proporcio-

nes verticales equilibradas, con convexidad facial y deficiencia mandibu-
lar anteroposterior.
con el cefalograma lateral (fig. 22-5), que proporciona

Fig. 22 -3. Fotografía de frente de un muchacho de 11 años con simetría información bidimensional de las dimensiones vertical
facial, proporciones faciales equilibradas y una postura con labios sepa- y anteroposterior. Un patrón esquelético de clase 1, con
rados, rotación mandibular en el sentido de las agujas del reloj,
sugiere que el paciente tiene una mandíbula normal que
rotó para abrirse y así creó la apariencia de deficiencia
trarse cualquier desproporción facial vertical en los ter-
mandibular, como se ilustra en la figura 22-2.
cios superior, medio e inferior de la cara. El perfil facial
El examen intrabucal revela un aumento de la sobre-
lateral permite evaluar la dimensión anteroposterior
mordida y del resalte, con una relación incisal de clase
(fig. 22-4). Esto puede confirmarse radiográficamente
II división 1 (fig. 22-6). El canino maxilar derecho está
haciendo erupción, mientras que el canino primario
maxilar izquierdo está retenido y móvil. La presencia
del canino permanente se confirma por la radiografía
panorámica (fig. 22-7). El trazado cefalométrico lateral
y el análisis ilustrado en la figura 22-8 confirma la eva-
luación clínica de los componentes esqueléticos y den-
tales de la maloclusión en las dimensiones anteroposte-
rior y vertical (fig. 22-9).
Fig. 22-4. Fotografía de perfil que confirma las proporciones verticales

equilibradas, con convexidad facial y deficiencia mandibular anteropos- Fig. 22 -6. La vista anterior en oclusión ilustra el aumento del resalte y la
terior. sobremordida.
Maloclusión
Componente
Componente Componente
de los tejidos
esquelético dental
blandos
Fig. 22-7. Radiografía panorámica que confirma la presencia de un canino

primario izquierdo maxilar retenido y de un canino permanente no erup-
cionado.
Fig. 22-9. Componentes esqueléticos y dentales de la maloclusión.

LISTA DE PROBLEMAS PRIORITARIOS
Una evaluación de la información diagnóstica, obte-

nida de la evaluación clínica y los registros diagnós- El componente esquelético de la maloclusión pue-
ticos seleccionados ortodónticos, incluye modelos de de evaluarse clínicamente durante el examen extrabu-
estudio, fotografías y radiografías. La información pro- cal y confirmarse por análisis cefalométrico. Este último
porcionada por estos registros y la evaluación clínica, proporciona medidas lineales y angulares que definen
incluido el motivo de la consulta, se resume para obte- la morfología esqueletodental anteroposterior y verti-
ner un ordenamiento jerárquico de los problemas orto- cal reconocida originalmente por Sassouni y Nanda,202'
dónticos del paciente. Este enfoque sistemático se basa quienes usaron planos horizontales construidos sobre
en el concepto de lista de problemas prioritarios suge- la base de las características anatómicas del esqueleto
rida por Weed'9 y se ha adaptado a un enfoque orien- craneofacial (fig. 22-10). En una cara verticalmente bien
tado al problema en odontología. proporcionada los cinco planos construidos deben con-
Sean
Ref llaños Norma
8 meses
SNA 88 81
SNB 83 77
ANB 5 4
MXUL (mm) 97 87
MNUL (mm) 120 107
Unidad Dif. (mm) 23 22
A-NV (mm) -1 +1
PG-NV (mm) -11 0
MP/SN 26 32
MP/FH 21 25
% Nasal 44 43
LFH (mm) 68 62
U1/SN 113 102
U1/NA 25 23
Ul/NA (mm) 5 4
U1/Exp. (mm) 9 2
L1/MP 97 91
L1/NB 26 26
L1/NB (mm) 4 5
Fig. 22-8. El trazado cefalométrico lateral confirma la deficiencia esquelética mandibular y la maloclusión de clase II, división 1.
Fig. 22 -10 A, trazado de un cefalograma con altura facial anterior inferior corta, con los planos de Sassouni prácticamente paralelos entre sí. B, trazado de
un cefalograma con los planos de Sassouni convergiendo más cerca del occipucio (parte de atrás de la cabeza) vinculado con una altura facial anterior ver-
tical normal. C, trazado de un cefalograma con los planos de Sassouni que convergen más cerca del oído externo, delante del occipucio, lo que indica
un aumento de la dimensión vertical anterior.
vergir en un solo punto localizado por detrás de la cara vertical (véase fig. 22-10, A). En forma alternativa, la
en el nivel del occipucio (véase fig. 22-10, B). Si las líneas convergencia de los planos cerca del oído externo, por
no convergen en un solo punto sino que son paralelas, delante del occipucio, indica un aumento de la dimen-
es probable que haya una disminución de la dimensión sión vertical anterior (véase fig. 22-10, C). Otras medi-
das asociadas con la evaluación de la dimensión vertical to. Cuando la mandíbula tiende a rotar hacia la apertu-
son: ángulo del plano mandibular empinado, altura fa- ra en el sentido de las agujas del reloj, parece más de-
cial anterior aumentada, altura de la cara posterior cor- ficiente en sentido anteroposterior, con una dimensión
ta y sobreerupción de los molares maxilares (véase ca- vertical anterior aumentada. Cuando la mandíbula tien-
pítulo 20). Frost y col.22 concluyeron que la diferencia de a rotar en sentido contrario a las agujas del reloj, ha-
esquelética entre sujetos con cara larga y normales se cia un posición más protrusiva anteroposterior, hay una
da por debajo del plano palatino e involucra el ángulo dimensión vertical anterior reducida. Por consiguiente,
del plano mandibular secundario al exceso dentoalveo- dadas dos mandíbulas del mismo tamaño, una tiende a
lar maxilar. Fields y col.2" concluyeron que las diferen- parecer más retrusiva en un paciente de cara larga y la
cias entre sujetos normales y de cara larga se localiza- otra más protrusiva en un paciente de cara corta (véa-
ban por debajo del plano palatino. En forma específica, se fig. 22-2).
se determinó que en las personas de cara larga o corta
la morfología mandibular era la causa de la cara infe-
rior desproporcionada. En los niños de cara larga el án-
gulo gonial aumenta y en los adultos de cara larga la al-
OPCIONES DE TRATAMIENTO
tura de la rama ascendente de la mandíbula es escasa. RELACIONADAS CON LA EDAD
En forma recíproca, un ángulo de convergencia bajo de Y LA GRAVEDAD
los planos mandibular, oclusal, palatino y supraorbita-
rio indicaba una dimensión vertical disminuida. La fal- En un paciente en la preadolescencia es normal obser-
ta de convergencia equidistante ideal de uno o más de var cierto grado de convexidad facial. Sin embargo, una
los cinco planos indica si el maxilar o la mandíbula es- discrepancia esquelética moderada a severa justifica
tán contribuyendo a la desproporción vertical. considerar una modificación o redirección del creci-
Un enfoque racional del plan de tratamiento de un miento. El manejo ortodóntico de un paciente en cre-
paciente con discrepancia anteroposterior empieza con cimiento con maloclusión de clase II que también tiene
la identificación de los componentes dentales y esque- una dimensión vertical anterior aumentada o una ten-
léticos que contribuyen a la maloclusión en las dimen- dencia a la mordida abierta, hace necesario el conoci-
siones anteroposterior y vertical (figs. 22-11 y 22-12). miento de la interacción de las dimensiones vertical y
Es necesario reconocer la dimensión vertical esquelé- anteroposterior (véase recuadro 22-1). Dos característi-
tica durante el diagnóstico, porque su contribución a la cas anatómicas que predisponen a una maloclusión
maloclusión influye sobre las decisiones de tratamien- esquelética con mordida abierta son: 1) discrepancia
Componente dental en la
dimensión anteroposterior
Clase 1 Clase II Clase III

(apiñamiento) (aumento del resalte) (resalte inverso)
1 l
Dentición Dentición Dentición Dentición
maxilar mandibular maxilar mandibular
mesial dista) dista ) mesial
Leve- grave Leve-grave Leve- grave Leve-grave
1' i i
Distalizar Avanzar Avanzar Distalizar

los dientes los dientes los dientes los dientes
maxilares mandibulares maxilares mandibulares
Fig. 22-11. Consideraciones de tratamiento en la dimensión anteroposterior.

Componente dental
de la dimensión vertical
Arcos maxilar
o mandibular
Mordida profunda Mordida abierta Mordida abierta Mordida profunda

anterior anterior anterior anterior
Intruir
los dientes
posterioresi
Fig. 22 -12. Consideraciones de tratamiento en el plano vertical.
entre el crecimiento vertical de la rama ascendente man- inferior y puede producir una sobremordida profunda
dibular y la erupción de los dientes posteriores, y 2) la (véase recuadro 22-2). Debido a que en las maloclusio-
orientación vertical (canto) del maxilar. Además, la nes esqueléticas de ángulo alto puede haber una mor-
corrección de la dimensión vertical aumentada con dida abierta o una mordida profunda compensada, los
modificación del crecimiento requiere tratamiento orto- resultados de la intervención terapéutica sobre el patrón
dóntico prolongado, porque la última fase de creci- esqueletodental a menudo han sido contradictorios.27'28
miento que se completa es la dimensión vertical.24,25
Una limitación importante de la modificación y re-
dirección del crecimiento con un casquete de tracción TRATAMIENTO DE CASOS
superior es que no se aplica una fuerza vertical sin un
componente anteroposterior. Esto puede representar un
CON DISCREPANCIAS ESQUELÉTICAS
problema en la corrección de maloclusiones de clase 111 LEVES A MODERADAS
con tendencia a la mordida abierta.
Schudy26 también hizo hincapié en el impacto de la Preadolescentes con potencial
dimensión vertical sobre la corrección de discrepancias
anteroposteriores. Su trabajo, así como el de Bjork y
de crecimiento
Skeiller,17 hicieron prestar mayor atención al patrón de Los preadolescentes con potencial de crecimiento pue-
crecimiento en el sentido de las agujas del reloj con di- den beneficiarse con la modificación y redirección del
mensión vertical aumentada y mordida abierta anterior. crecimiento. El caso ilustrado en las figuras 22-3 a 22-8
En contraste, el patrón de crecimiento opuesto, con la se diagnosticó como maloclusión de clase II con defi-
mandíbula rotando en sentido contrario a las agujas del ciencia esquelética mandibular asociada, pero con una
reloj, causa una disminución de la altura facial anterior altura facial anterior inferior normal y sobremordida
ción oclusal de clase 1 con proporciones faciales vertical

y anteroposterior equilibradas (figs. 22-16 y 22-17).
El tema central del capítulo 20 y de éste es el diagnós-
tico y el plan de tratamiento anteroposterior y vertical
de la maloclusión de clase II (fig. 22-18). Por otro lado,
las indicaciones para una máscara facial de protracción
para la modificación y redirección del crecimiento en
la maloclusión esquelética de clase 111 con deficiencia
maxilar en la preadolescencia (fig. 22-19) se discute en
el capítulo 21.
Adolescentes con potencial

de crecimiento mínimo
Debido a que el crecimiento vertical esquelético y den-
toalveolar es el último en completarse, el adolescente
con dimensión vertical aumentada y potencial de cre-
Fig. 22 -13. Fotografía de frente, con el paciente sonriendo, que indica un
cimiento mínimo no mejorará significativamente con
aumento de la exposición gingival. aparatos que controlarían sólo cualquier erupción resi-
dual potencial de la dentición maxilar y mandibular.
Por consiguiente, en estos casos, si la modificación del
crecimiento se ha intentado sin éxito, debe considerarse
la cirugía ortognática una vez que el crecimiento se ha
aumentada. Por consiguiente, el pronóstico para la
estabilizado.
reducción de la sobremordida era bueno si se mante-
Para aquellos pacientes que se benefician con la mo-
nía el patrón de crecimiento, pero el control de la posi-
dificación de crecimiento pero que todavía exhiben el
ción vertical de los incisivos maxilares era una priori-
síndrome de la cara larga, cualquier camuflaje de la di-
dad (fig. 22-13). El tratamiento ortodóntico exhaustivo
mensión anteroposterior esquelética, con reducción del
incluyó por lo tanto la aplicación de una fuerza vertical
resalte y extracción de los primeros premolares maxila-
intrusiva desde un casquete de tracción alta a los gan-
res, es improbable que sea estéticamente satisfactorio. El
chos soldados al alambre del arco maxilar (fig. 22-14).
uso de elásticos de clase II tiende a rotar la mandíbula
La sobreimposición del resultado cefalométrico final
hacia abajo y atrás a medida que sigue la erupción de
representa un periodo de crecimiento de dos años (fig.
la dentición mandibular posterior, en tanto que la retru-
22-15). Los incisivos maxilares fueron mantenidos verti-
sión y extrusión de los incisivos maxilares aumentan el
calmente, mientras el aumento de la dimensión vertical
ya obtuso ángulo nasolabial (véase capítulo 20).
intermaxilar y el crecimiento de los labios continuaron
durante este periodo. Esto produjo una excelente rela-
Adultos con poco o ningún
potencial de crecimiento
Si hay una discrepancia esquelética leve, el camuflaje
ortodóntico puede ser la opción de tratamiento óptima.
Por otro lado, la cirugía ortognática es una opción que
debe ofrecerse a los pacientes adultos con discrepancias
esqueléticas severas. La gravedad de los componentes
esqueléticos y dentales de la maloclusión y las necesi-
dades estéticas del paciente deben tenerse en cuenta al
formular un plan de tratamiento para el paciente (figs.
22-20 y 22-21).
El efecto de la mecánica de clase II

Fig. 22-14. Ganchos soldados en el alambre del arco, para la colocación
de un casquete anterior con ganchos en J de tracción alta para la intrusión El tratamiento de camuflaje para pacientes con necesi-
de los incisivos. dades funcionales y estéticas debe cumplir criterios de
Pretrat . Postrat.
Ref 11 años 13 años Norma
8 meses 10 meses
SNA 88 86 81
SNB 83 83 77
ANB 5 3 4
MXUL (mm) 97 98.5 92
MNUL (mm) 120 128 114
Unidad Dif. (mm) 23 29.5 22
A-NV (mm) -1 +3 +1
PG-NV (mm) -11 +1 0
MP/SN 26 28 32 A
MP/FH 21 23 25
% Nasal 44 44 43
LFH (mm) 68 78 64
U1/SIN 105 101 102
U1/NA 25 18 23
U1/NA (mm) 5 8 4
U1/Exp. (mm) 9 8 2
L1/MP 97 97 91
L1/NB 26 26 26
L1/NB (mm) 4 4 5
Fig. 22-15. A, cefalograma postratamiento que indica una reducción del resalte y de la sobremordida con relación molar de clase I. B, sobreimposición
de cefalogramas pre y postratamiento con sobreimposiciones regionales maxilar y mandibular. Nótese el crecimiento vertical predominante de la mandí-
bula durante el periodo de tratamiento de dos años.
Fig. 22 - 16. A, vista anterior de la oclusión, que muestra una reducción del resalte y de la sobremordida después del tratamiento . B, vista intrabucal de la
oclusión bucal izquierda postratamiento. C, vista intrabucal de la oclusión bucal de clase 1 derecha postratamiento. D, vista oclusal del arco mandibular,
con un contenedor anterior inferior adherido. E, vista oclusal postratamiento del arco maxilar bien alineado.
selección específicos, entre los que se incluyen discre- mandibular en el sentido de las agujas del reloj. Este
pancias dentoalveolares verticales leves, incisivos maxi- tipo de movimiento aumenta el ángulo del plano man-
lares protrusivos y problemas anteroposteriores norma- dibular, alarga la altura facial inferior y disminuye la
les a leves. La mecánica ortodóntica para cerrar espacios proyección anteroposterior mandibular, lo que hace
después de la extracción de los premolares facilita el cie- que el paciente parezca con una deficiencia mandi-
rre de las mordidas abiertas a través de dos mecanismos bular aun mayor. Si la corrección dental resultante es
básicos: 1) el movimiento mesial de dientes molares, satisfactoria, la reducción de la altura facial inferior y el
que produce reducción del ángulo del plano mandi- aumento anteroposterior de la barbilla pueden lograrse
bular, y 2) la retracción y retroclinación de los incisi- con genioplastia. La osteotomía del borde inferior de la
vos maxilares, que produce verticalización y extrusión mandíbula (genioplastia) es un procedimiento auxiliar
relativa. El uso de elásticos de clase II para lograr una útil para el tratamiento del exceso vertical facial, en par-
relación molar de clase 1 da como resultado la extrusión ticular cuando la discrepancia se manifiesta en la parte
de los molares mandibulares, lo que causa una rotación anterior de la mandíbula.29
Fig. 22 -17. A, fotografía facial de frente después del tratamiento. B, fotografía facial de perfil después del tratamiento, que ilustra las proporciones verti-
cal y anteroposterior bien equilibradas. C, radiografía cefalométrica postratamiento. D, radiografía panorámica tomada antes de extraer el aparato. El inci-
sivo central izquierdo maxilar traumatizado tiene tratamiento endodóntico.
Efecto del uso de brackets rado o severo se logra más eficazmente con un enfoque
ortodóntico-ortognático combinado.
con pretorque y preangulados
Los pacientes con mordida abierta esquelética grave
no son aptos para el camuflaje ortodóntico, porque la
Maloclusiones de clase III
mayor parte de la mecanoterapia ortodóntica da como Aunque los componentes de clase II vertical y antero-
resultado cierta extrusión de los dientes. El aparato pre- posterior se han estudiado con cierto detalle, la mal-
ajustado, usado de rutina en la práctica clínica de la oclusión de clase III tiene el conjunto opuesto de pro-
ortodoncia, fue diseñado para producir relaciones den- blemas. La maloclusión esquelética de clase II con
tales ideales en mandíbulas en posición normal. Si exis- deficiencia mandibular puede tratarse con un avance
ten las características esqueléticas subyacentes de un quirúrgico mandibular en la adolescencia tardía, en
problema vertical, la alineación y nivelación ortodón- tanto que el exceso mandibular con una maloclusión
ticos con este tipo de aparato producirá a menudo una de clase III resultante debe demorarse hasta que el cre-
maloclusión con mordida abierta. La corrección orto- cimiento mandibular se haya estabilizado. Esto requiere
dóntica de deformidades con mordida abierta está un conocimiento del crecimiento normal y el desarrollo
propensa al fracaso, porque no trata la discrepancia del complejo craneofacial, en el que existe un gradiente
esquelética subyacente. Por consiguiente, la corrección cefalocaudal, de manera que los componentes más cau-
adecuada de un problema esquelético vertical mode- El texto continúa en la página 464
Problemas esqueléticos mandibulares

en un niño preadolescente
Dimensión
antero-
posterior
1
Exceso Deficiencia
Exceso Deficiencia
(prognatismo) (retrognatismo)
Fuerzas
Aumentar
Fuerzas Avance verticales
el desarrollo
ortopédicas ortopédico ortopédicas
vertical
1 posteriores mandibular (p. ej., mentonera
dentoalveolar
(p. ej., (p. ej., aparatos con tracción
(p. ej., plano
mentonera) funcionales) vertical + bloque
de mordida)
de mordida)
Fig. 22 -18. Consideraciones para el tratamiento mandibular (maloclusiones de clases II y III).
Problemas esqueléticos maxilares

en un niño preadolescente
Dimensión
ante ro-
poste rior
Exceso Deficiencia Exceso Deficiencia

Fuerzas Aparato
Fuerzas Fuerzas ortopédicas para aumentar
ortopédicas ortopédicas verticales el desarrollo
posteriores anteriores maxilares dentoalveolar
(p_ ej., (p. ej., casquete (p.ej., casquete vertical (p. ej.,
casquete) de protracción) de tracción aparato
alta) funcional)
Fig. 22-19. Consideraciones para el tratamiento maxilar (maloclusiones de clases II o III).

Problemas esqueléticos mandibulares

en un paciente que no está en crecimiento
Dimensión Dimensión
anteroposterior vertical
Exceso Deficiencia Deficiencia

F Leve Grave Leve Grave Leve

1
Grave
Leve Grave
1
' Avance
Retroceso quirúrgico
mandibular Camuflaje de la
quirúrgico mandíbula
Fig. 22 -20. Opciones de tratamiento mandibular en pacientes que no están en crecimiento.
Problemas esqueléticos maxilares

en un paciente que no está en crecimiento
Dimensión
anteroposterior
Exceso Deficiencia Exceso Deficiencia
F
Leve
1
Grave
F
Leve
1 Grave
F
Leve
F
Leve
1 Grave
1 1 1 1
Posicio-
Retroceso Avance namiento
maxilar Camuflaje quirúrgico quirúrgico
quirúrgico del maxilar inferior del
maxilar
Fig. 22 -21. Opciones de tratamiento maxilar en pacientes que no están en crecimiento.

dales al cerebro, como la mandíbula, continúan cre- de camuflaje o cirugía ortognática, para que el pacient
ciendo después de que el complejo maxilar se ha esta- pueda tomar una decisión informada. Para el novatc
bilizado. los aspectos técnicos del plan de tratamiento y de 1
atención ortodóntica pueden parecerle simples, con lo
aparatos con pretorque y preangulados, en tanto que E
Retención enfoque sistemático del diagnóstico y el desarrollo d
La estabilidad de la corrección ortodóntica de la dimen- una lista de problemas prioritarios son las bases crítica
sión vertical depende más del patrón de crecimiento de un resultado exitoso. Si el odontólogo no entiend
postratamiento del paciente que del resultado al final ni identifica los componentes que contribuyen a la mal
del tratamiento. El crecimiento continuo en una direc- oclusión inicial, el proceso terapéutico con segurida(
ción indeseable, que produjo inicialmente el desarrollo fracasará.
de una displasia vertical, puede ser la causa principal
de recaída después del tratamiento ortodóntico. Debe
considerarse el conocimiento del patrón de crecimiento REFERENCIAS
del individuo y del crecimiento residual previsto en el
diseño de un contenedor. Uno de los métodos más efi- 1. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teerh and fracture
caces para controlar la erupción de la dentición poste- of the maxillae: Angle's systems, ed 6, Philadelphia, 1900, S
rior, sobre todo de los molares maxilares, es un conte- White Dental Mfg.
nedor maxilar con un casquete de tracción alta. Debido 2. Kelly JE, Sanchez M, Van Kirk LE: An assessment of ti
a que el crecimiento se expresa principalmente en la occlusion of teeth of children, DHEW pub no HRA 74
dimensión vertical hasta la madurez temprana, lo ideal 1612, Washington, DC, 1973, National Center for Healt
es considerar un periodo de retención largo, aunque no Statistics.
se ha identificado ningún factor de predicción confiable 3. Kelly J, Harvey C: An assessment of the teeth of youths 1
17 years, DHEW pub no HRA 77-1644, Washington, D(
de estabilidad postratamiento.30
1977, National Center for Health Statistics.
4. Proffit WR, Fields HW: The orthodontic problem. 1
Proffit WR, Fields HW (eds): Contemporary orthodontic
RESUMEN ed 3, St Louis, 2000, Mosby.
5. Proffit WR, White RP Jr: Long-face problems. In Proff
El propósito de este capítulo ha sido relacionar la inter- WR, White RP Jr (eds): Surgical-orthodontic treatment, 1
dependencia de las dimensiones vertical y antero- Louis, 1991, Mosby.
posterior, en el tratamiento de la maloclusión de clase 6. Ellis E III: The nature of vertical maxillary deformitie
II, con decisiones basadas en la gravedad y en la edad implications for surgical intervention, J Oral Maxillofi
del paciente. Los componentes esqueléticos y denta- Surg 43:756-762, 1985.
les que contribuyen a la dimensión anteroposterior, en 7. Ellis E III, McNamara JA Jr, Lawrence TM: Componen¡
of adult Class II open-bite malocclusion, 1 Oral Maxillofi
las maloclusiones de clase II y clase III, se resumen en
Surg 43(2):92-105, 1985.
la figura 22-1. El componente dental anteroposterior o
8. Popovitch F, Thompson GW: Craniofacial templates fc
sagital se resume en la figura 22-11, que también con- orthodontic case analysis, Am 1 Orthod 71:406-420, 1977.
sidera el tratamiento relacionado con la gravedad de 9. Proffit WR, Ackerman JL: Diagnosis and treatment piar
la maloclusión. Cuando se planifican las considera- ning in orthodontics. In Graber TM, Vanarsdall RL (eds
ciones del tratamiento para las relaciones incisales con Orthodontics: current principies and techniqu¿s, ed 3,
mordida abierta y sobremordida profunda, es necesa- Louis, 2000, Mosby.
rio identificar el componente dental de la maloclusión 10. Ackermann JL, Proffit WR: Soft tissue limitations in orth(
en la dimensión vertical. Al considerar la contribución dontics: treatment planning guidelines, Angle Orthc
esquelética mandibular a la maloclusión en el niño pre- 67(5):327-336, 1997.
adolescente, la interrelación entre las dimensiones ante- 11. Bjork A, Skeiller V: Facial development and tooth erul
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roposterior y vertical en las discrepancias esqueléticas
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mandibulares son cruciales para la planificación del tra-
12. Proffit WR, Phillips C: Adaptations in lip posture an
tamiento. También se estudia el componente esquelético
pressure following orthognathic surgery, Am J Orthc
maxilar en la fase de la preadolescencia, que debe rela- Dentofacial Orthop 93:294-302, 1988.
cionar las dimensiones vertical y anteroposterior con las 13. Linder-Aronson S: Respiratory function in relation to facie
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mordida cruzada posterior expansión palatina expansión palatina rápida con asistencia
tratamiento ortodóntico maloclusión quirúrgica
La dimensión transversal se interrelaciona a menudo En el niño pequeño, una mordida cruzada posterior
con las dimensiones anteroposterior y vertical. Sin es el resultado típico de un arco dental maxilar estre-
embargo, la dimensión transversal se relaciona princi- chado. Esto se asocia a menudo con el hábito de chu-
palmente con la oclusión posterior y cualquier discre- par el dedo pulgar (fig. 23-1). El hábito suele ser au-
pancia se manifiesta por una mordida cruzada de la tolimitado; el niño lo abandona como resultado de la
oclusión bucal. presión de sus compañeros durante los años de escuela
Una mordida cruzada posterior en la relación oclusal primaria. Si logra hacerlo, por lo común en el momen-
céntrica puede tener componentes esqueléticos y den- to en que los incisivos permanentes están empezando a
tales; clínicamente puede presentarse como una mordi- hacer erupción, el efecto de un resalte aumentado y asi-
da cruzada, unilateral o bilateral, que involucra dientes métrico en la dentición primaria puede ser autolimitado
únicos o múltiples. En la posición oclusal funcionan- en la dentición mixta temprana. Sin embargo, aunque
te esto puede asociarse con un desplazamiento mandi- el hábito digital puede abandonarse, la mordida cruza-
bular desde la relación céntrica (RC) hasta la oclusión da posterior, si está presente, puede no corregirse por
céntrica (OC). Aunque los pacientes buscan tratamien- sí sola. De otra manera, si el hábito digital persiste pero
to ortodóntico por razones estéticas y funcionales, es tí- el niño está listo para abandonarlo, un aparato de tipo
pico que una mordida cruzada posterior sea detectada quad-helix puede ser un recordatorio eficaz, además de
primeramente por el dentista familiar o el dentista pe- producir la corrección interceptiva de la mordida cru-
diátrico, y se pone en conocimiento de padres o del pa- zada (fig. 23-2).
ciente. Si se recomienda tratamiento, la intervención se
diseña para corregir la discrepancia transversal y pro-
porcionar así una relación interoclusal normal, que será MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
estable en su nueva posición de equilibrio e interdigi- UNILATERAL
tación oclusal.
El propósito de este capítulo es considerar el diag-
nóstico y el plan de tratamiento de la mordida cruza-
Dentición primaria
da posterior en el contexto de relacionar la causa con la Si hay un desplazamiento RC/OC relacionado con la
edad del paciente y con la fase de desarrollo dental. Se mordida cruzada posterior, el tratamiento recomendado
estudian e ilustran consideraciones acerca de las denti- para ampliar el arco maxilar y corregir así la mordida
ciones primaria, mixta y permanente. cruzada unilateral también eliminará el desplazamien-
466
Consideraciones esqueléticas y dentales en la dimensión transversal Capítulo 23 467
Fig. 23 -1. Vista de perfil de una niña de tres años con hábito digital y un
efecto protrusivo anterior sobre los incisivos primarios maxilares. Éste a
menudo se asocia con colapso lateral del segmento posterior, lo que pro-
duce una mordida cruzada posterior.
Fig. 23 -2. A, aparato quad-helix construido sobre un modelo de trabajo

para un paciente en dentición primaria. Nótese que las dos hélices anterio-
res se han construido hacia adelante, como recordatorio para abandonar el
to mandibular. Al usar aparatos funcionales modifica- hábito digital. B, el aparato cementado intrabucalmente sobre los segun-
dores del crecimiento para corregir las maloclusiones de dos molares primarios.
clase II, la mordida de trabajo se toma con la mandíbula

en una posición adelantada, para redirigir el crecimien-
to mandibular, y producir cambios esqueléticos y den-
tales. Esto sugiere que si la mandíbula es llevada a una ción primaria, retrasar el tratamiento hasta la dentición
posición no deseada, como resultado de un desplaza- mixta permite que los primeros molares permanentes
miento funcional, los factores que modifican y redirigen sean incluidos en el aparato corrector si ellos también
el crecimiento normal pueden hacer que la mandíbula brotan en una relación de mordida cruzada.
crezca de forma asimétrica, en un esfuerzo por elimi- Los aparatos fijos o removibles, incluso aquellos que
nar el desplazamiento RC/OC. La mandíbula ya no se entregan magnitudes de fuerza leves, tienen un efec-
desvía entonces en la posición de la mordida cruzada to en los componentes esqueléticos y dentales durante
unilateral al cerrar en interdigitación oclusal máxima. la corrección en la dentición primaria. Como aparatos
Esta nueva oclusión es un resultado de la asimetría es- correctores interceptivos de la mordida cruzada poste-
quelética mandibular adquirida y de las compensacio- rior hay una tendencia a usar extensamente el aparato
nes dentales que pueden desarrollarse en el paciente no quad-helix y el arco en W (fig. 23-3). En esta fase de de-
tratado. Por consiguiente, una mordida cruzada unilate- sarrollo la sutura intermaxilar responde a menudo a la
ral posterior aunada a un desplazamiento mandibular, expansión palatina , porque no se ha establecido la in-
debe tratarse en la dentición primaria o en la dentición terdigitación de la sutura mesopalatina. Por consiguien-
mixta temprana, con el propósito de permitir a los suce- te, un aparato removible con un tornillo gato, un arco
sores permanentes hacer erupción en una posición oclu- en W o un aparato quad-helix proporciona un aumen-
sal normal después de eliminar el desplazamiento RC/ to en la dimensión maxilar transversal, con corrección
OC.' Esperar que hagan erupción todos los sucesores de la mordida cruzada posterior (véanse capítulos 17 y
permanentes antes de corregir la mordida cruzada y el 19).2 En resumen, se considera que la corrección tempra-
desplazamiento funcional establece la dentición perma- na de la mordida cruzada posterior por medio de trata-
nente en una posición oclusal desviada. Por otro lado, miento interceptivo produce una corrección oclusal más
si no existe ningún desplazamiento RC/OC en la denti- estable en el largo plazo.'
Fig. 23 -3. A, aparato quad-helix en la dentición primaria, para corregir una mordida cruzada posterior. B, arco en W en la dentición primaria, como dis-
positivo de expansión palatina alternativo.
DENTICIÓN MIXTA probable desplazamiento mandibular (fig. 23-4). Si no

hay ningún desplazamiento mandibular RC/OC, exis-
En el preadolescente, los problemas de la dimensión te una verdadera mordida cruzada posterior unilateral.
transversal por lo general se identifican como esque- La causa puede ser una constricción maxilar o una ex-
léticos o dentales y pueden tener varios grados de gra- pansión mandibular y afectar uno o varios dientes en
vedad. Un problema transversal frecuente es causado una relación de mordida cruzada posterior. Un enfoque
por la contracción esquelética del maxilar, que se ma- diagnóstico sistemático debe identificar la contribución
nifiesta por una mordida cruzada dental posterior. Ésta de los componentes dentales y esqueléticos, de manera
puede ser unilateral o bilateral y por lo general inclu- que el tratamiento apropiado pueda seleccionarse con
ye varios dientes. Como sucede en la dentición prima- la base de la gravedad y la capacidad del componente
ria, la mordida cruzada posterior se diagnostica en OC, dentoalveolar para compensar o camuflar el patrón es-
pero también debe evaluarse en RC para identificar un quelético (fig. 23-5). Si es necesario reposicionar dientes
Mordida cruzada posterior en oclusión céntrica
Evaluar la oclusión
en relación céntrica
i
RC;^ OC.
RC = OC Mordida cruzada bilateral
RC = OC y mordida
y mordida posterior en RC y
cruzada posterior
cruzada bilateral desplazamiento a una
unilateral
posterior mordida cruzada
unilateral en OC
1
Resultado de constricción bilateral

1
Resultado de constricción asimétrica
del arco maxilar, expansión maxilar, expansión asimétrica
bilateral del arco mandibular mandibular o una combinación
o una combinación de ambas de ambas
Fig. 23 -4. Evaluación de una mordida cruzada posterior en oclusión céntrica.

Mordida cruzada posterior

verdadera unilateral
Constricción del arco maxilar unilateral Expansión del arco mandibular unilateral
Uno solo o varios dientes Uno solo o varios dientes
Esquelética Dental Esquelética Dental
Relativamente raro Expansión dental Si es intensa Constricción

como dato aislado: asimétrica la constricción ortodóntica
típicamente parte mandibular unilateral unilateral del arco
de alguna anomalía quirúrgica mandibular
craneofacial sindrómica
que requiere planificación Si no lo es,
compleja del tratamiento camuflaje ortodóntico
Fig. 23 -5. Diagrama de flujo clínico de vías para el diagnóstico diferencial y plan de tratamiento para una verdadera mordida cruzada posterior unilateral,
individuales en forma asimétrica, los requisitos de an- con compensación adaptativa del arco dental maxilar.
claje pueden equilibrarse prolongando el brazo palatino Estos casos deben diagnosticarse y tratarse pronto, para
en un arco de tipo W (fig. 23-6). Este diseño aumenta al no crear discrepancias esqueléticas graves.-' Si el compo-
máximo los movimientos dentales del lado opuesto. nente esquelético de la maloclusión se trata sólo me-
Una precaución importante al reconocer un proble- diante compensaciones dentales, la corrección de la
ma transversal es asegurarse de que el diagnóstico ha mordida cruzada puede no ser estable y podría revertir
definido los componentes esqueléticos y dentales de la a la relación inicial de mordida cruzada unilateral. Las
maloclusión . Una asimetría esquelética progresiva, cau- verdaderas mordidas cruzadas unilaterales esqueléticas
sada por una fractura condílea temprana4 o una anoma- pueden requerir correcciones quirúrgicas además de or-
lía de desarrollo craneofacial como una microsomía he- todónticas.
mifacial, producirá crecimiento mandibular asimétrico,
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

UNILATERAL EN LAS FISURAS
LABIAL Y PALATINA
En las fisuras completas unilaterales del labio y el pala-
dar la asimetría esquelética maxilar también suele refle-
jarse en una mordida cruzada posterior unilateral, que
puede expandirse con un aparato de tipo quad-helix en
la dentición mixta (fig . 23-7). A la inversa de los casos en
dentición mixta tardía, en los que la expansión palatina
rápida es el tratamiento de elección , el maxilar fisurado
no tiene una sutura mesopalatina, que requiere fuerza
ortopédica para abrirla . En cambio, hay una fisura
mesopalatina cubierta con tejidos palatinos reparados
Fig. 23 -6. Fase de dentición mixta tardía, con un arco en W diseñado en
forma asimétrica con el fin de producir fuerzas unilaterales para la correc- y cicatrizales , que limitan la velocidad y magnitud de
ción dental. la expansión . La menor velocidad de expansión y la
Fig. 23-8. Fisura labial y palatina unilateral reparada con quad-helix para
proporcionar expansión de los segmentos posteriores antes de colocar un
injerto de hueso alveolar y cerrar la fístula.
B
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
BILATERAL
La corrección de una mordida cruzada posterior en

niños y preadolescentes puede involucrar todo el seg-
mento bucal o localizarse en uno o más dientes. Si la
mordida cruzada o la discrepancia transversal tienen
una causa dental, los elásticos cruzados o los arcos de
alambre superior e inferior coordinados pueden cam-
biar la relación dental inclinando los dientes hacia sus
posiciones axiales correctas. En forma similar, si hay
una discrepancia transversal esquelética leve, el camu-
flado por compensación dental puede ser el tratamiento
de elección.
Una mordida cruzada posterior bilateral puede ser
el resultado de una constricción maxilar o una expan-
sión mandibular, o la resultante de una combinación
de ambas.
Fig. 23 -7. A, aparato quad-helix cementado a los primeros molares per- En los niños mayores, con los aparatos quad-helix
manentes en la dentición mixta temprana. B, paciente en dentición mixta o arco en W hay más cambios dentales y menos cam-
temprana con desplazamiento relación céntrica (RC)/oclusión céntrica (OC)
hacia una mordida cruzada posterior oclusal izquierda, con desviación de bios esqueléticos. Un rasgo típico de la corrección es-
la línea media inferior hacia la izquierda. C, el mismo paciente después de quelética es la expansión ortopédica del arco maxilar. Si
la expansión palatina con quad-helix, para eliminar el desplazamiento RU un desplazamiento RC/OC ha producido una relación
OC, corregir la mordida cruzada posterior y prácticamente corregir la dis-
crepancia de la línea media dental. oclusal de extremo a extremo con desplazamiento man-
dibular asociado, la expansión esquelética bilateral del
maxilar también eliminará el desplazamiento y corre-
girá la mordida cruzada unilateral en la posición oclu-
menor magnitud que la proporcionada por un aparato sal céntrica.
quad-helix permite que los tejidos blandos del paladar La expansión palatina rápida proporciona una fuer-
se estiren y adapten al ancho maxilar en aumento, lo za ortopédica capaz de expandir la sutura mesopalati-
que evita la ruptura del tejido cicatrizal que podría pro- na; requiere un aparato fijo con bandas cementadas a los
ducir una fístula buconasal (fig. 23-8). Este tipo de tra- primeros molares permanentes y los primeros premola-
tamiento de expansión ortodóntica se regula a menudo res o los segundos molares primarios, según la fase de
para que preceda la colocación quirúrgica de un injerto desarrollo de la oclusión. Esto puede lograrse con un
óseo alveolar en la fase de dentición mixta.6 aparato con tornillo de tipo hyrax (fig. 23-9). El pacien-
cierra a medida que los incisivos centrales se despla-

zan en forma espontánea hacia la línea media. Como los
dientes están mantenidos rígidamente por el aparato, la
relación transversal, que ha sido sobreexpandida por lo
menos 2 a 3 mm, mantiene la corrección . En la radiogra-
fía la sutura de la línea media se abre más en la porción
anterior que en la posterior , lo que produce una radiolu-
cidez de la línea media en forma de V (fig. 23-11).
La adición de rebordes palatinos de acrílico al apara-
to puede aumentar el efecto de la expansión esquelética
y ha sido propuesta por Haas.7 El Minne-expander (fig.
23-12) es otro aparato que entrega fuerza ortopédica
para afectar la modificación del crecimiento transver-
Fig. 23-9. Expansor palatino rápido cementado a los primeros premola- sal esquelético . Proporciona una fuerza más constante,
res y molares maxilares. Nótese el diastema central que se ha desarrollado pero mucho más fuerte , mediante un resorte comprimi-
como consecuencia de la expansión.
do. Ambos aparatos de expansión ortopédica pueden
tener bloques de mordida posteriores agregados, para
controlar la interferencia cuspídea ( fig. 23-13).
te ajusta el tornillo dos veces por día (cada vuelta ex-
pande 1/4 mm) para producir 0.5 mm de apertura por
día aplicando 2 000 a 3 000 g de fuerza. En la fase inicial
del tratamiento hay más movimiento esquelético que Edad y expansión maxilar La expansión del arco
dental y la fuerza se dirige a la línea media maxilar du- maxilar es la intervención terapéutica más frecuente
rante siete a 10 días (fig. 23-10). Está indicada cierta so- para corregir la mordida cruzada posterior y el enfoque
breexpansión para compensar la tendencia a la recaída terapéutico se relaciona con la edad del paciente. Antes
y ayudar a estabilizar el ancho transversal esquelético de la fusión de la sutura mesopalatina pueden aplicarse
aumentado del maxilar. Durante este periodo puede ha- fuerzas ortopédicas para separar la sutura y permitir
ber cierta compensación dental a medida que se estable- que el hueso rellene el área mesopalatina expandida.
ce la expansión transversal esquelética. Después de esta Sin embargo, una vez que la sutura se cierra, por lo
expansión palatina activa, el aparato permanece coloca- general hacia los 16 años de edad, hay una declinación
do durante tres meses para permitir que el hueso rellene rápida en la capacidad (y en la estabilidad) de expan-
la sutura mesopalatina separada y disipar la presión re- sión palatina, como resultado de la interdigitación y
sidual proveniente de las estructuras desplazadas. Du- fusión progresivas de las diferentes suturas, así como
rante este tiempo el diastema del medio, que normal- de la resistencia del tejido esquelético y las estructuras
mente se abre durante la fase activa de expansión, se de tejidos blandos, que van respondiendo menos a las
fuerzas de expansión.s Aunque durante la adolescen-
cia es relativamente fácil ensanchar el maxilar abriendo
la sutura mesopalatina, en la adolescencia tardía ello
se hace cada vez más difícil. Como resultado, la eficacia
de la expansión palatina rápida disminuye y después de
los 16 años normalmente no se recomienda.9 Cierta evi-
dencia apoya el concepto de que la expansión transver-
sal temprana en la dentición mixta es más estable que
cuando se lleva a cabo más tarde, después de la erup-
ción de la dentición permanente?' Sin embargo, la omi-
sión de recomendar un tratamiento interceptivo puede
producir una relación oclusal establecida en la dentición
permanente, asociada con un desplazamiento RC/OC y
una posible asimetría esquelética (fig. 23-14).
Expansión con asistencia quirúrgica La capa-

Fig. 23 -10. Vista anterior del mismo paciente de la figura 23-9. La mordida cidad de aumentar la dimensión transversal esquelética
cruzada posterior está corregida. Una expansión adicional para la sobreco-
rrección producirá un aumento del diastema central y apertura de la mor- en el adulto puede lograrse con una expansión palati-
dida, causados por interferencia cuspídea. na rápida con asistencia quirúrgica o durante la ciru-
Fig. 23 -11. A, radiografía oclusal después de la activación con aparato hyrax. Nótese la radiolucidez mesopalatina en forma de V, aunada a la mayor sepa-
ración de la porción anterior de la sutura mesopalatina en relación con la porción posterior. B, radiografía posteroanterior que muestra la radiolucidez de
la línea media que se extiende dentro del piso de la cavidad nasal.
gía ortognática, cuando una osteotomía maxilar de dos

o tres segmentos ensancha el maxilar.
RELACIÓN DE LA DIMENSIÓN
TRANSVERSAL CON LA DIMENSIÓN
ANTEROPOSTERIOR
A menudo una mordida cruzada posterior se asocia con
una maloclusión anteroposterior de clase II, en la que
un arco maxilar estrechado está en una relación molar
de clase II con un resalte aumentado (véase capítulo
Fig. 23 -12. El Minne-expander cementado en los primeros molares prima-
rios y los primeros molares permanentes. Se ha considerado que el resorte
20). Este menor ancho del arco maxilar puede produ-
comprimido aplica una fuerza más constante y fisiológica de expansión. cir una mordida cruzada unilateral o bilateral. Cuando
se indica al paciente que posicione la mandíbula hacia
delante, en una relación molar de clase 1 para eliminar
el resalte, la mordida cruzada posterior se hace más
clara clínicamente (fig. 23-15). En el paciente adulto,
para quien la modificación del crecimiento no es una
opción, un procedimiento quirúrgico para alargar la
mandíbula también puede requerir la expansión trans-
versal prequirúrgica del maxilar. Los niños con defi-
ciencia maxilar anteroposterior expresada como una
maloclusión de clase III pueden obtener beneficios de
la modificación de crecimiento mediante protracción
maxilar, que a menudo es acompañada por expan-
sión palatina (véase capítulo 21).11 En las maloclusio-
nes esqueléticas de clase 111, que requieren corrección
quirúrgica, el cambio de la dimensión anteroposterior
también puede corregir la discrepancia transversal si es
que existe. Por consiguiente, una maloclusión esquelé-
Fig. 23 -13. Los bloques de mordida posterior sobre los molares maxila- tica mandibular de clase II o una de clase III, en las que
res proporcionan control de la dimensión vertical y reducen la interferencia la intervención está dirigida principalmente a corre-
cuspídea durante la fase de expansión activa y durante la retención. gir la dimensión anteroposterior sola, pueden mejo-
Otros factores por considerar

El apiñamiento se ha sugerido como razón para reali-
zar expansión palatina rápida, con el propósito de evi-
tar la extracción de los premolares. Este enfoque puede
tener éxito para crear el espacio adecuado (fig. 23-16).
Es probable que la expansión palatina deba conside-
rarse como la corrección de la mordida cruzada pos-
terior y no como un medio para generar espacio y ali-
viar el apiñamiento. Esto es especialmente válido si hay
una oclusión posterior satisfactoria sin relación en mor-
dida cruzada.
La expansión del arco mandibular puede producir-
se en casos de macroglosia con espaciamiento de los
dientes o en discrepancias esqueléticas graves entre el
maxilar y la mandíbula. En forma alternativa, cuando la
dentición maxilar estira el arco dental inferior, para pro-
ducir una mordida de Brodie, puede haber una mordi-
da cruzada posterior bucal bilateral (fig. 23-17). La co-
rrección de este tipo de maloclusión requiere abrir la
mordida para permitir la expansión del arco mandibu-
lar, lo que puede lograrse con un aparato activo de tipo
Schwartz (fig. 23-18), un aparato funcional o una inter-
vención quirúrgica. La expansión del arco inferior es
Fig. 23-14 . A, interferencia oclusal sobre los caninos permanentes izquier- difícil de lograr en muchos casos y para estabilizar la
dos que no se trató temprano en el desarrollo de la oclusión. Nótese la
leve discrepancia de la línea media en relación céntrica (RC) y el canto del expansión inferior será necesaria una retención prolon-
plano oclusal maxilar. B, relación oclusal después del desplazamiento RO gada.
OC de la mandíbula a la izquierda (OC). Nótese la discrepancia severa Otra asociación fisiológica que se ha observado que
de la línea media dental y la mordida cruzada posterior izquierda com-
pleta urilateia' influye en la dimensión transversal es la presencia de
una mordida cruzada posterior atribuible a un hábito
de respiración bucal por algún tipo de obstrucción de
vías respiratorias altas.12 La teoría dice que la postura
rar o exagerar la discrepancia transversal. Esta relación de la boca abierta permite mantener una vía aérea oral,
debe tenerse en cuenta durante el plan de tratamiento lo que hace que la lengua esté más baja en el espacio in-
de estos casos. termaxilar, con aumento simultáneo de la influencia re-
A B
Fig. 23 -15. Representación que muestra el efecto sobre la relación transversal al mover hacia adelante el arco mandibular para crear una relación molar de
clase 1(arco representado con línea de puntos) con reducción del resalte. A, oclusogramas de clase II antes del movimiento. 8, oclusogramas después del
movimiento. Nótese que el arco inferior ahora está en mordida cruzada posterior.
Fig. 23 -16. A, dentición permanente temprana con caninos maxilares excluidos bucalmente del arco. B, expansión maxilar y tratamiento ortodóntico exhaus-
tivo, para alinear el arco maxilar con alineación de los caninos maxilares.
Fig. 23 -17. A, vista anterior de una mordida de Brodie con el arco maxilar, en una mordida cruzada posterior bilateral que prolonga el arco mandibular.
B, vista oclusal lateral para mostrar la mordida cruzada bucal completa.
Fig. 23 -18. Dispositivo de expansión inferior de tipo Schwartz, con tornillo hyrax en la linea media y bloques de mordida posteriores.
Mordida cruzada
posterior bilateral
Constricción del arco Expansión del arco

maxilar bilateral mandibular bilateral
Esquelética Dental Esquelética Dental
4
Antes de la fusión Después de la
de la sutura fusión de la sutura
mesopalatina mesopalatina
Expansión ortopédica
i
Si es intensa, Expansión Si es intensa, Constricción ortodóntica
maxilar usando la expansión maxilar ortodóntica constricción del arco dental
técnica de expansión quirúrgica del arco dental mandibular quirúrgica mandibular;
rápida maxilar maxilar posible cuando hay
Si no lo es, Si no lo es, espacios interdentales
camuflaje camuflaje ortodóntico
ortodóntico por inclinación
lingual de los dientes
mandibulares posteriores
Fig. 23 -19. Diagrama de flujo clínico para el diagnóstico y el tratamiento de la mordida cruzada posterior bilateral,
lativa de la musculatura bucal sobre los dientes maxila- (eds): Pediatric dentistry: infancy through adolescente, ed 3,
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interceptive treatment in children with posterior crossbite,
Los objetivos de este capítulo han sido considerar en
Eur J Orthod 6:25-34, 1984.
forma sistemática las causas y el tratamiento de las dis- 4. Proffit WR, Vig KW, Turvey TA: Early fracture of the
crepancias en la dimensión transversal en función de la mandibular condyles: frequently an unsuspected cause of
edad y el desarrollo dental del niño. La consecuencia growth disturbances, Am J Orthod 78(1):1-24, 1980.
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rior, unilateral o bilateral, en las denticiones primaria, ogy and dysmorphology, Ann Arbor, Mich, 1988, Center for
mixta o permanente. Algunos aparatos contemporáneos Human Growth and Development.
ilustran los métodos de tratamiento de los componen- 6. Vig KW, Turvey TA: Orthodontic surgical interaction in the
management of cleft lip and palate. In Trier WC: Clinics in
tes esqueléticos y dentales de las relaciones posteriores
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(eds): Orthodontic and orthopedic treatnzent in the mixed den- 12. Vig KW: Nasal obstruction and facial growth: the strength
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11. Williams MD et al: Combined rapid maxillary expansion facial Orthop 113:603-611, 1998.
and protraction facemask in the treatment of Class 111 mal-
aparatos ortodónticos fijos respuesta sinérgica exámenes dentales regulares fluoruro estañoso
acumulación de placa movilidad incumplimiento enjuague de Listerine
encía aparatos removibles pasta dentífrica triclosán
hueso alveolar diagnóstico informe postratamiento clorhexidina
saco derivación adhesión de los molares agentes antiplaca
seudosaco instrucciones de cepillado cepillos de dientes retracción gingival
ruptura periodontal eficacia de eliminación de convencionales irrigador oral
pérdida ósea la placa cepillo de dientes eléctrico
En Estados Unidos, cerca de cuatro millones de per- DAÑO REAL A LOS TEJIDOS
sonas están en tratamiento con aparatos ortodónticos
fijos. Estos pacientes tienen mayor riesgo de acumula-
PERIODONTALES Y DIENTES EN
ción de placa , debido a la mayor dificultad de eliminar PACIENTES ORTODÓNTICOS
ésta con aparatos fijos. Varios estudios han documen-
tado daño potencial a dientes, encías y hueso alveolar, En un estudio clásico de 1977, Ericsson y col.18 encon-
en relación con los aparatos fijos.1-29 En este capítulo se traron que los aparatos ortodónticos son posible causa
describen los diferentes tipos de daño que pueden pro- de gingivitis, la cual puede degenerar en periodonti-
ducirse durante el tratamiento ortodóntico y se formu- tis, ante todo durante los movimientos de inclinación
lan sugerencias que pueden ayudar al odontólogo a e intrusión. Esto se debe a que el saco gingival tiende
impedir que estos problemas se presenten. El dentista a profundizarse cuando los dientes se inclinan o intru-
general tiene un papel importante en la salud bucal de yen, lo que genera el desarrollo de un seudosaco. Éste
sus pacientes en tratamiento ortodóntico; debe ver con se forma cuando el tejido se comprime o se ubica más
regularidad a aquellos pacientes que durante el trata- arriba sobre la superficie de la corona a medida que los
miento ortodóntico requieren cirugía o atención perio- dientes se inclinan, lo que origina un aumento de pro-
dontal para realizar exámenes. También están en condi- fundidad del saco (fig. 24-1). Cuando esto ocurre, el
ciones de instaurar algún tratamiento ortodóntico a sus saco ahondado proporciona a las bacterias subgingiva-
pacientes y por ello deben conocer las medidas apropia- les la oportunidad de colonizar y comenzar la ruptura
das para prevenir cualquier daño a los dientes y los teji- periodontal . En otro estudio clásico, Wennstrom y col.29
dos periodontales. demostraron, en un modelo en animales, que la perio-
478
Consideraciones periodontales durante el tratamiento ortodóntico Capítulo 24 479
A B C
Fig. 24 -1. Inclinación dental y sus efectos en los tejidos blandos y el hueso. A, el diente está inicialmente derecho yen posición normal. B, el molar se ha
ladeado (flecha); los tejidos blandos se han agrupado en la superficie mesial y forman un seudosaco. C, cuando el seudosaco se profundiza, las bacterias
subgingivales aumentan y, en pacientes susceptibles, puede comenzar la pérdida de hueso por periodontitis (flecha). D, ejemplo clínico de un molar incli-
nado mesialmente. Nótese la altura del tejido en el lado mesial (flecha). E, radiografía del molar inclinado. Nótese el defecto intraóseo vertical periodon-
tal (flecha). F, aparato fijo de verticalización con cambios de la altura de los tejidos blandos en la superficie mesial. Nótese el sangrado gingival producido
por el curetaje repetido durante el tratamiento, que es necesario para mantener el saco mesial sano (flecha). G, aspecto radiográfico del diente después
de su verticalización y estabilización con un puente fijo. Nótese que el saco infraóseo en el lado mesial de este diente, que estaba presente antes del tra-
tamiento ortodóntico, se ha eliminado por la verticalización del molar.
dontitis moderadamente activa a avanzada durante el es similar al causado por otros tipos de traumatismos
tratamiento con aparatos fijos puede causar una pér- oclusales que normalmente son causados por interfe-
dida ósea acelerada, mayor que la que podría deberse rencias oclusales, por el hábito de apretar los dientes
a la sola acumulación de placa. Esta pérdida ósea ace- o por bruxismo, debido a que en ambos la movilidad
lerada parece ser una respuesta sinérgica en pacientes es su signo clínico primario. Desde hace mucho tiempo
que presentan en forma simultánea una periodontitis la movilidad se considera un posible factor agravante
activa de moderada a avanzada y un tratamiento orto- para la ruptura periodontal en la periodontitis mode-
dóntico con aparatos fijos. Esta respuesta excesiva es el rada a avanzada sin tratamiento. No se ha demostrado
resultado de una respuesta sinérgica del tratamiento que los aparatos removibles causen este tipo de afec-
ortodóntico con la enfermedad inflamatoria causada ción periodontal, lo que es muy probable que se deba a
por la placa, cuyo mecanismo más probable es que las la ausencia de una gran acumulación de placa.30
fuerzas ortodónticas ensanchan el ligamento periodon- Por otro lado, es importante recalcar que los estudios
tal, con la consecuente movilidad clínica. Este proceso longitudinales de Alstad y Zachrisson,31 y de Boyd y
480 Sección V Otros aspectos relacionados con el tratamiento
col.19 han demostrado que si los pacientes acatan las re- proporcionará a los pacientes un espejo, con el fin
comendaciones odontológicas preventivas eficaces du- de determinar en conjunto si la eliminación de
rante el tratamiento ortodóntico con aparatos fijos, no la placa es eficaz. Haga que el paciente se cepi-
habrá ningún daño clínicamente importante para los telle hasta que los aparatos estén limpios. De esa
jidos periodontales ni los dientes ( descalcificación). manera se prolonga la duración de la visita en el
caso de pacientes poco cumplidores, lo que hace
las veces de una forma de estímulo negativo.
3. Registre la eficacia de la eliminación de la placa en
COMPONENTES PRINCIPALES DE
la historia clínica del paciente.
UN PROGRAMA PREVENTIVO EFICAZ 4. Use un enfoque de estímulo positivo (elogios) y
PARA PACIENTES ORTODÓNTICOS evite las críticas.
CON APARATOS FIJOS 5. Introduzca métodos adicionales para mejorar la
higiene bucal, como usar hilo dental sólo cuando
hay éxito con el cepillado simple.
Componentes previos al tratamiento 6. Verifique si el paciente se ha sometido a exáme-
ortodóntico nes dentales regulares y registre la información
en la historia clínica. Estos exámenes se realizan
Para minimizar el daño periodontal durante el trata-
normalmente cada seis meses, a menos que el
miento, y para estimular a los pacientes a mantener
paciente tenga mal control de la placa o enferme-
la higiene dental apropiada, antes de iniciar cualquier
dad periodontal. En esos casos los exámenes y la
tratamiento ortodóntico es necesario cumplir los pasos
profilaxis deben ser más frecuentes.
siguientes:
7. Si el incumplimiento persiste (ante todo en
1. Diagnóstico inicial y derivación para el trata-
adolescentes), pueden considerarse los pasos
miento, a fin de controlar la enfermedad perio-
siguientes:
dontal activa y las caries
a) Haga citas ortodónticas más frecuentes (cada
2. Consentimiento informado de los riesgos durante
tres a cuatro semanas) si el ayudante puede
el tratamiento ortodóntico, así como de las respon-
dedicar más tiempo al paciente. Considere
sabilidades de los pacientes y del odontólogo
agregar honorarios de contingencia y advierta
3. Completar todo el tratamiento general den-
a los padres del mayor tiempo que llevará
tal y periodontal antes del tratamiento ortodón-
manejar el caso del niño.
tico (solicitar una carta del dentista general o del
b) Establezca para el paciente una cita con el auxi-
periodontista en la que conste que el paciente está
liar que mejor domine las técnicas de motiva-
listo para la fase ortodóntica)
ción.
c) Envíe una carta que describa los problemas al
Componentes durante el tratamiento paciente o a sus padres, así como al dentista
general.
ortodóntico d) Si todo esto fracasa, considere el uso de un tra-
Una vez que se colocan los aparatos ortodónticos es tamiento de enjuague con clorhexidina durante
necesario enseñar a los pacientes cómo manejar el 12 semanas. Haga saber al paciente que éste es
nuevo ambiente bucal, así como mantener la salud de el último esfuerzo que realizará antes de reti-
las estructuras dentales y periodontales. rar el aparato, y envíele una carta a él y a sus
1. Al colocar por primera vez los aparatos, propor- padres con la misma advertencia.
cione al paciente instrucciones de cepillado ini- e) Verifique con cuidado el avance de la enferme-
ciales, con un cepillo de dientes convencional dad periodontal y de la descalcificación.
o uno eléctrico. Debe usar una pasta dentífrica f) Derive al paciente al dentista general para los
con fluoruro, con el sello de la American Dental exámenes y profilaxis más frecuentes.
Association (ADA) en su envase, que indique que
también tiene un efecto antigingivitis. Si después
de tres a cuatro visitas la eliminación de la placa Componentes después
es ineficaz con un cepillo de dientes convencional,
se indicará al paciente la conveniencia de usar un
del tratamiento ortodóntico
cepillo de dientes eléctrico. Cuando finalice el tratamiento ortodóntico el odontó-
2. Verifique la eficacia de la eliminación de la placa logo debe estimular al paciente para que mantenga los
al principio de cada visita ordinaria, para lo cual hábitos de higiene bucal apropiados.
Sugerencias que pueden mejorar

la eficiencia de eliminación
de la placa durante el tratamiento
con aparatos fijos
• La adhesión de los molares es mejor para la

salud periodontal que el bandeo.'' Este enfoque es
especialmente importante en adultos que están en
mantenimiento períodontal (fig. 24-2).
• Utilice arcos de alambre únicos siempre que sea
posible.
• Elimine el exceso de cop?ilyou;ite alrededor de los
brackets, en especial en los bordes gingivales (véase
fig. 24-2).
• Evite en todo lo posible el uso de aparatos linguales.
• Reduzca la duración de la segunda fase del
tratamiento con aparatos fijos, corrigiendo los
problemas esqueléticos y de alineación importantes B
en la dentición mixta.
1. Asegúrese de que todos los niños y adolescentes

usen por lo menos dos veces por día una pasta
dentífrica con fluoruro, con el sello de aproba-
ción de la ADA, a fin de promover la reminerali-
zación.
2. Asegúrese de que el paciente ha reanudado la
atención dental ordinaria con el dentista general.
3. Envíe un informe postratamiento al paciente y
al dentista general. Describa las responsabilida-
des futuras y en qué proporción se alcanzaron las
metas de tratamiento.
Consideraciones importantes
Fig. 24 -2. A, aspecto típico de la encía de un molar bandeado. Nótese
para comprender los beneficios que la encía está agrandada e inflamada alrededor del borde de la banda
(flecha). B, radiografía de un diente con bandas colocadas. Nótese la pre-
de los productos de higiene bucal sencia de un gran saliente que típicamente se encuentra en el borde api-
existentes en el mercado cal de la banda. Esto se debe a que, para poder colocarla, la banda debe
ser más ancha que la parte más ancha del diente en la convexidad máxima.
El odontólogo debe conocer y compartir con el paciente Por ello, cuando se usa una banda es normal que haya un saliente en el
borde gingival. C, aspecto típico de la encía de un molar adherido. Nótese
los siguientes hechos: la encía saludable y la facilidad de acceso para la eliminación de la placa,
1. ¡La placa no es una enfermedad! Debe estar pre- sobre todo en el área interproximal. Es importante asegurarse de eliminar
sente durante 72 horas antes de comenzar la infla- el exceso de composite, sobre todo si está cerca del borde gingival (fle-
cha), porque ocasiona acumulación de placa y el comienzo de inflama-
mación gingival y durante tres semanas antes de
ción gingival.
que se establezca la gingivitis.
2. Los métodos capaces de reducir la placa en el
corto plazo en pacientes no ortodónticos pueden
no servir para producir una reducción similar de reducción de la gingivitis durante periodos impor-
la gingivitis en pacientes ortodónticos. tantes (más de seis meses) (fig. 24-3).
3. Para ser confiablemente eficaces en pacientes 4. Considere con cautela los nuevos productos de
ortodónticos los productos deben mostrar una los que se asegura que reducen en alto grado la
Exámenes .
Descalcificación
Periodontal
ó
Manchas dentales U
Irritación de la mucosa +
111 1
Tiempo (meses) 0 1 3 6 9 12 18 3
Valores
basales
Fig. 24 -3. Diseño experimental óptimo para un estudio clínico prospectivo, controlado y longitudinal de pacientes ortodónticos. Los sujetos se homologan
según la edad, el sexo y el estado periodontal. Luego, a partir de este conjunto de sujetos homologados se forman grupos por selección al azar. De esta
manera, los grupos de tratamiento pueden asignarse al uso de un producto o técnica particular durante el tratamiento, para definir si la respuesta difiere de
la de otro grupo que recibe un tratamiento distinto o no es tratado (grupo testigo). En un estudio que abarca toda la duración del tratamiento ortodóntico,
cualquier forma resistente de bacterias que pueda surgir, el fracaso del producto o la falta de cumplimiento se reflejaría en los datos a lo largo del trata-
miento. Este diseño experimental es la mejor manera de determinar la descalcificación real que podría producirse durante el tratamiento, en forma opuesta
a estudiar sólo la liberación de fluoruro en modelos in vitro o sus efectos en el corto plazo (cuatro a 12 semanas) sobre la descalcificación de pacientes
durante el tratamiento ortodóntico.
enfermedad periodontal en pacientes ortodónti- la fuerza que orienta a la mayoría de los pacientes,
cos, cuando tal efecto no esté fundamentado por estas opiniones deben estar basadas en las evalua-
estudios clínicos publicados en revistas con arbi- ciones científicas de su eficacia.
traje.
PRODUCTOS Y MÉTODOS
DE ELIMINACIÓN DE LA PLACA EN
PACIENTES ORTODÓNTICOS
Cepillos de dientes convencionales

Debido a que hay muy pocos estudios de largo plazo
bien controlados que comparen cepillos de dientes, hay
que tener en cuenta lo siguiente:
1. Los cepillos deben tener cerdas suaves, de puntas
redondeadas, para minimizar la abrasión gingival
y del diente.
2. Los diseños ortodónticos (con la fila media de cer-
Fig. 24 -4. Técnica estándar para eliminar la placa de los aparatos orto-
das más corta que las exteriores) pueden ser más dónticos con un cepillo de dientes convencional. Es necesario indicar al
eficaces. paciente que la zona que más interesa limpiar es el área oculta detrás del
3. Los pacientes motivados por lo general desarro- alambre del arco en la zona interproximal. Esto es especialmente impor-
tante porque la enfermedad periodontal en general comienza en las áreas
llan una alta preferencia personal en lo referente interproximales. El paciente debe saber reconocer los aparatos fijos lim-
al tamaño y forma del cepillo, diseño del mango, pios, brillantes (flecha) y procurar ese resultado. En cada visita para aten-
etc. ción ortodóntica regular, se pregunta al paciente si sus aparatos están lim-
pios y brillantes, según los ve en un espejo de mano. Si no lo están pero
4. Debido a que la firmeza de las recomendaciones el paciente opina que sí, deberán repetirse las instrucciones para enseñarle
profesionales (del médico y del personal) suele ser cómo se ven en el espejo los aparatos libres de placa.
Instrucciones para el cepillado Cepillos de dientes eléctricos

de los dientes Estudios previos han demostrado que de 20 a 40% de
La presencia de los brackets, arcos de alambre y liga- los pacientes ortodónticos con aparatos fijos consiguen
duras, y otros aparatos hace más difícil para el paciente una eliminación deficiente de la placa con los cepillos de
mantener una higiene bucal apropiada. Por consiguien- dientes convencionales, incluso después de recibir ins-
te, es importante que el odontólogo imparta las instruc- trucciones en repetidas oportunidades. 19,31
ciones adecuadas. 1. Debido a que 20 a 40% de los pacientes ortodón-
1. Prestar especial atención a la limpieza detrás de ticos no eliminarán eficazmente toda la placa con
los arcos de alambre (es decir, las áreas inter- un cepillo de dientes convencional, estos pacien-
proximales [manchas ciegas]) tratando de que las tes pueden obtener beneficios mediante el uso de
cerdas penetren en estas áreas (fig. 24-4). cepillos de dientes eléctricos.
2. El método bass modificado (es decir, con las cer- 2. El cepillo de dientes eléctrico Rotadent, con cer-
das a 45 grados con relación al surco) sólo es nece- das puntiagudas cortas, es muy eficaz para los
sario en los adultos con sacos profundizados. pacientes ortodónticos (fig. 24-5).25,28 Sus ventajas
3. Cepillar con suavidad en un lugar, evitando el ras- son las siguientes:
pado, que puede causar abrasión cervical y receso a) Es el más eficaz para eliminar la placa inter-
gingival. proximal.32
4. Permita que el cepillo de dientes se seque al aire b) Produce menor abrasión debido al diámetro
durante 24 horas entre usos. más pequeño de sus cerdas (especialmente
5. Demuestre a los pacientes la eficacia del cepillado importante para injertos o superficies radicu-
en cada visita regular hasta que hayan domi- lares expuestas)33
nado la técnica. El paciente debe saber si los apa- c) Costo más bajo de reemplazo de los cabeza-
ratos están limpios (brillantes) al mirarlos en un les del cepillo (necesaria sólo cada seis a ocho
espejo. semanas)
Fig. 24 -5. A, cepillo de dientes eléctrico Rotadent. 6, nótese el cepillo de punta corta, que en varios estudios ha demostrado mayor eficacia para eliminar
la placa interproximal, porque su punta en realidad desplaza ligeramente la papila a medida que las cerdas alcanzan el área interproximal.
3. Los cepillos Oral B-Braun e Interplak son más efi- pasta dentífrica aprobada tanto por la ADA como por
caces que el cepillo de dientes convencional, pero la FDA con efecto antigingivitis. Por esta razón, la pasta
el costo de reemplazar sus cabezales es mayor. El dentífrica con triclosán debe ser la estándar para todos
primero requiere reemplazo cada dos a tres sema- los pacientes ortodónticos con aparatos fijos.
nas y el segundo, cada cuatro a seis semanas.
Además de los cepillos de dientes, los pacientes pue-
den usar una cantidad de agentes para mejorar su situa-
Enjuagues de clorhexidina
ción gingival, como los geles de fluoruro estañoso, y los El mejor producto para el manejo óptimo de la gingi-
enjuagues de Listerine , triclosán, clorhexidina y otros vitis grave en pacientes ortodónticos adolescentes es la
agentes antiplaca. clorhexidina. Un estudio reciente mostró una espec-
tacular reducción de la placa (-65%) y el sangrado
gingival (-77%) con tres meses de uso de clorhexi-
Geles de fluoruro estañoso dina al 0.12% (fig. 24-6).37 La clorhexidina está dispo-
1. Se ha demostrado que los geles de fluoruro esta- nible en los productos Peridex (Procter & Gamble) o
ñoso (SnF2) son eficaces contra la gingivitis siem- Periogard (Colgate). Uno de los problemas principales
pre y cuando contengan > 90% de iones Sn++. El de los enjuagues con clorhexidina es que pueden pro-
sello de la ADA garantiza que el gel tiene la conducir manchas en los bordes de las restauraciones con
centración de Sn++ apropiada. resina mixta (composite), las que no pueden eliminarse
2. Entre los pacientes que usan SnF2, 15 a 20%, desa- con facilidad. La clorhexidina también es útil en pacien-
rrollarán una leve coloración dental en el término tes que se han sometido a cirugía ortognática, ante todo
de tres a seis meses.34'35 si se usa fijación intermaxilar. Por lo general requiere
3. El problema principal es el cumplimiento adicio- una receta de tres frascos de 16 onzas, suficiente para
nal por parte del paciente de efectuar dos aplica- un uso de 2 onzas (una tapita llena) dos veces por día,
ciones diarias del gel. durante seis semanas. Los ortodoncistas deben renovar
las recetas según necesidad.
Enjuague de Listerine
(ingrediente activo : aceites esenciales)
1. Contiene 26°x% de alcohol (lo que impide su uso por
adolescentes) y se inactiva si se diluye
2. Debe usarse como enjuague dos veces por día,
durante 1 minuto
3. Tiene un leve efecto antigingivitis
4. Aprobado por la ADA pero no por la Food and
Drug Administration (FDA) como producto anti-
gingivitis
5. No contiene fluoruros (no tienen ningún efecto en
las caries)
6. Sabor a menta, en general aceptado
7. Pueden usarse fórmulas genéricas, que son menos
costosas
8. No se ha establecido la eficacia de la pasta dentí-
frica Listerine contra la gingivitis
Triclosán
Otro agente nuevo importante contra la gingivitis, que
en la actualidad forma parte de algunas pastas dentífri- Fig. 24 -6 A, paciente con gingivitis grave presente antes del tratamiento
ortodóntico. Debido a la gravedad de la gingivitis, para obtener tejidos
cas, es el triclosán (sólo disponible en la pasta dentífrica periodontales sanos se le indicaron dos veces por día enjuagues de clor-
Colgate Total). Este producto tiene importantes venta- hexidina al 0.12% antes de comenzar el tratamiento. B, nótese la diferen-
jas, entre ellas: un leve efecto antigingivitis, buen sabor cia espectacular después de tres meses de uso de clorhexidina. El tejido
ya no es tan hiperplásico, lo que ahora permite la colocación de aparatos
y control de los cálculos supragingivales equivalente al ortodónticos fijos. Nótese la mancha de color castaño claro que se ha for-
control de las pastas dentífricas antisarro.36 Es la única mado en los dientes por el enjuague de clorhexidina (flecha).
Otros agentes antiplaca

Otros productos, como las pastas dentífricas con bicar-
bonato (que también pueden contener peróxidos), se
comercializan como agentes antiplaca. Los estudios
acerca de su eficacia contra la gingivitis son equívocos.38
Estos productos deben contener fluoruro si se usan para
pacientes ortodónticos. Lamentablemente, a la mayoría
de los adolescentes no les gusta su sabor.
Otro producto antiplaca es el alcaloide sanguinaria,
que forma parte del enjuague y pasta dentífrica Viadent.
En algunos estudios publicados este producto mostró
un leve efecto antigingivitis, pero, lamentablemente, el
enjuague no tiene fluoruros y debe usarse con la pasta Fig. 24 -7. Paciente que ha experimentado descalcificación leve, en forma
de manchas blancas o blanco-amarillentas en los dientes. Las áreas leves
dentífrica Viadent (que sí los tiene) para obtener mejo-
pueden corresponder a una superficie ligeramente áspera cuando se ras-
res resultados «11,40 A muchos adolescentes y a algunos pan con un explorador afilado (flecha), o bien, presentan más aspereza
adultos puede no gustarles el sabor. La sanguinaria, el superficial y mayor tamaño, lo que indica una descalcificación moderada
(flecha). Estas áreas por lo general se remineralizan en un plazo de tres a
bicarbonato y el peróxido no están aprobados por la
cuatro meses, por los niveles bajos diarios de fluoruro en saliva. A menudo
FDA ni por la ADA como agentes antigingivitis. con esto se mejora el aspecto. Después de la remineralización, para eli-
minar la capa más superficial de la mancha también puede usarse un buril
de acabados.
Protección contra la descalcificación
Los estudios de investigación indican que la mejor
manera de prevenir la descalcificación en pacien-
tes ortodónticos consiste en el uso diario de un gel
autoaplicado, tópico, de baja concentración, de SnF2 blanco-amarillentas) con posible aspereza de la super-
al 0.05 o 0.4%.2' 222,2627 Sin embargo, en estudios recien- ficie (véase fig. 24-7). Como se explicó antes, el enfoque
tes se ha demostrado un efecto probablemente equiva- más eficaz es impedir que la descalcificación se pro-
lente del uso de una pasta dentífrica con fluoruro, sin duzca durante el tratamiento usando una pasta dentí-
enjuagar con agua después.41-43 El enjuague o el proto- frica con fluoruro -sin enjuagar después con agua- o
colo de gel de fluoruro debe continuarse durante seis un enjuague o gel tópico de fluoruro dos veces por día
meses después de retirado el aparato, para reminerali- durante seis meses, hasta que la superficie esté dura.
zar las zonas de descalcificación que puedan haber sur- Con este régimen hay una reducción de alrededor de
gido durante el tratamiento (fig. 24-7). 50% del cambio de color. Para las manchas que toda-
También sobre toda la superficie labial debe aplicarse vía persisten después de seis meses puede usarse pie-
un sellador fotocurado que contenga fluoruro.44 Este se- dra verde o un buril de acabados de tungsteno, para
llador también puede volver a aplicarse durante el tra- quitar una capa externa delgada de esmalte descalcifi-
tamiento, si aparecen zonas de desmineralización. Otros cado. Este método puede eliminar hasta 25% adicional
productos que contienen fluoruro, como cementos, ca- de las manchas.
denas elastoméricas o selladores, pueden reducir la des- La descalcificación posortodóntica moderada por lo
calcificación; sin embargo, la mayoría de los estudios general se manifiesta por zonas más grandes de color
de estos productos no muestran una reducción real de anormal (manchas amarillo-castaño) con aspereza de-
la incidencia de descalcificación, sino sólo una libera- finida de la superficie (fig. 24-8). El tratamiento es el
ción del fluoruro en el corto plazo (cuatro a ocho sema- mismo que para la descalcificación leve, pero es menos
nas).45-47 Por otro lado, en estudios ¡ti vitro de cementos probable que todas las manchas puedan eliminarse con
de ionómero vítreo se ha demostrado una liberación de éxito. En algunos casos el paciente puede necesitar una
fluoruros más sostenida (uno a dos años) y hay prue- restauración.
bas de que estos cementos pueden reducir la descalci- La descalcificación posortodóntica grave se caracte-
ficación.48-50 riza por áreas grandes de manchas más oscuras, ama-
rillo-castañas, con pérdida de esmalte. Es importante
enviar al paciente lo más pronto posible al dentista ge-
Tratamiento de la descalcificación neral para su evaluación, ante todo si los dientes están
La descalcificación leve se manifiesta por un cambio sintomáticos (p. ej., sensibilidad térmica), para la colo-
de color clínicamente evidente (manchas blancas o cación de una restauración si fuera necesario.
gado van a ser movidos lingualmente , es posible que el

tejido se desplace en sentido coronario y se engruese.58
En este caso todo injerto de tejidos blandos debe pos-
ponerse hasta después de completado el movimiento
del diente.-11,51-19 Si no se prevé tratamiento ortodóntico
para niños o adolescentes , las zonas de tejido gingival
delgado sólo deben supervisarse en forma periódica,
ya que el espesor de la encía adherida por lo general
aumenta con el crecimiento normal desde la dentición
mixta a la permanente.60
Fig. 24 -8. Descalcificación posortodóntica grave (flechas). Las áreas de

descalcificación forman una solución de continuidad real en la superficie RECOMENDACIONES DE HIGIENE
del esmalte, así como manchas grandes y oscuras en los dientes. Estas áreas
requieren la colocación de restauraciones lo antes posible.
BUCAL PREVENTIVA PARA PACIENTES
ORTODÓNTICOS
Todos los pacientes

Retracción gingival
En todos los casos (adolescentes y adultos con aparatos
Los pacientes sometidos a tratamiento ortodóntico pue- fijos completos) se debe controlar la eficacia del control
den experimentar una retracción gingival mayor que de la placa y registrar este dato en la historia clínica al
los no tratados.4,12-15,51 Sin embargo, otros estudios no principio de cada visita (el estímulo positivo es el enfo-
han demostrado aumento de la retracción.52-57 El odon- que preferido; luego el estímulo negativo, sólo como
tólogo debe evaluar esta posibilidad e incluirla en el último recurso, pero nunca el castigo). Los pacientes
plan de tratamiento .18,19 Las zonas de encías delga- deben poder mirar sus aparatos y determinar si están
das por lo general tienen el aspecto de tabla de lavar, limpios o no.
con raíces prominentes y un estrechamiento de la encía
unida (por lo común, menos de 1 mm) (fig. 24-9, A).
Si el diente se mueve en dirección labial, esta zona
Niños en dentición mixta
puede requerir un injerto de tejidos blandos. Para obte- Los niños con aparatos removibles se tratan cuando es
ner mejores resultados estéticos en las zonas anterio- factible. Las metas del tratamiento en la primera fase
res se prefiere un injerto de tejido conectivo (véase fig. deben estar claras y delimitadas para consumir menos
24-9, B y C). Si los dientes que tienen un tejido del- tiempo de tratamiento, que no debe exceder los 12 a 16
A B C
Fig. 24 -9. A, vista pretratamiento de un canino superior con retracción gingival. La paciente no estaba conforme con el aspecto de esta retracción, porque
tenía una línea labial alta que mostraba el área de retroceso cuando sonreía. B, sobre el área de retracción se colocó mediante cirugía un injerto de tejido
conectivo tomado del paladar. El colgajo, que tiene un borde queratinizado, se sutura encima del injerto de tejido conectivo para formar una nueva encía.
C, aspecto un año después de la operación del área injertada. Nótese la cobertura completa de la raíz y el aspecto estético favorable del tejido.
meses. De acuerdo con estas sugerencias, se minimizará

el agotamiento del paciente. Si se usan aparatos fijos, el
odontólogo debe quitarlos entre las dos fases del trata-
miento (fig. 24-10). Por último, para los niños debe con-
siderarse el uso de una pasta dentífrica con fluoruro
aprobada por la ADA, con un sabor especial. La activi-
dad antigingivitis de las pastas dentífricas con triclosán
no es tan importante, porque en los niños la gingivitis
por lo general no avanza a periodontitis, a diferencia de
lo que ocurre en adolescentes y adultos.
Adolescentes cooperadores
Entre los adolescentes, 40 a 60% son cooperadores. Fig. 24 -10. Paciente típico, durante la primera fase de tratamiento orto-
dóntico con aparatos fijos. Estos aparatos se asocian con la misma pro-
Pueden usar cepillos de dientes suaves convencionales, pensión a la descalcificación que el tratamiento con aparatos completos
con cerdas de punta redondeada e hilo dental (la cinta durante la segunda fase del tratamiento. Felizmente, la gingivitis que sobre-
encerada es mejor). Sin embargo, es más eficaz el cepi- viene durante la edad de la dentición mixta (8 a 11 años) es raro que cul-
mine en periodontitis hasta el comienzo de la pubertad. Después de la
llo eléctrico Rotadent de puntas cortas.25,28 Todos los primera fase de tratamiento deben usarse retenedores removibles. Es con-
pacientes también deben usar dos veces por día una veniente interrumpir el uso de aparatos entre la primera y la segunda fases,
pasta dentífrica con triclosán sin enjuagar con agua. para reducir la probabilidad de descalcificación y darle un descanso al
paciente en tratamiento, como también para evitar la falta de cooperación
durante la segunda fase.
Adolescentes menos cooperadores

Entre los pacientes adolescentes, 20 a 40% son menos
cooperadores. En estos casos, el cepillo de dientes rrolla una coloración de color castaño claro, ante todo
Rotadent de puntas cortas es lo mejor. También deben alrededor de los bordes de brackets adheridos. Casi
usar dos veces por día una pasta dentífrica con triclo- 100% de los adultos desarrollarán manchas importan-
sán, sin enjuague ulterior con agua.25, 28 tes. Los pacientes deben entender que estas manchas
se eliminarán en forma periódica. Si este enfoque no
mejora el incumplimiento, la única opción es quitar los
Adolescentes no cooperadores aparatos. En la mayoría de los casos, si los aparatos se
Entre 2 y 5% de los pacientes adolescentes no cooperan. eliminan debido a problemas de cooperación, es mejor
En primer lugar, hay que informarles que será necesa- que el paciente firme una declaración que especifique
rio extraer sus aparatos. La mayoría no querrá hacerlo y que entiende que el tratamiento no se ha completado.
preguntará con qué otros recursos se cuenta. Si deciden En adultos con tejidos periodontales sanos y sus-
continuar, se les ofrecerá un programa de seis a 12 sema- ceptibilidad baja o elevada a la caries, el mejor méto-
nas con clorhexidina (Peridex o Periogard), durante el do es usar los métodos convencionales, con un cepillo
cual tendrán que enjuagarse dos veces por día con este de dientes de cerdas blandas de puntas redondeadas
fármaco. Si optan por esto, debe enviarse una carta a complementado con hilo dental. Por lo general el me-
la familia, con copia al dentista general, que explique jor tipo de hilo es la cinta encerada, porque puede pasar
el tratamiento. El problema principal de los enjuagues con más facilidad entre los dientes sin un enhebrador.
de clorhexidina es que el cumplimiento puede seguir Otra opción para estos pacientes es el cepillo de dientes
siendo un problema, ya que tienen regusto fuerte y con- eléctrico Rotadent de puntas cortas. Todos ellos deben
tienen 15% de alcohol. Si el paciente opta por este pro- usar una pasta dentífrica con triclosán (Colgate Total),
grama, debe recibir una receta que indique que puede sin enjuagar después con agua, para promover la remi-
renovarse tanto como sea necesario. Los ortodoncistas neralización. Los adultos con baja susceptibilidad a ca-
deben explicar al paciente que se efectuará una profi- ries pueden enjuagarse con agua.
laxis al final del tratamiento, para eliminar cualquier
mancha que haya aparecido. Para este programa se
cobrará un arancel adicional. Debido a la mayor dura-
Adultos en mantenimiento periodontal
ción del tratamiento, corresponde controlar cada dos Los adultos deben supervisarse con cuidado, para ase-
semanas y luego a intervalos de tres a cuatro semanas, gurarse de que están cumpliendo sus visitas de man-
para asegurarse de que el paciente continúa usando el tenimiento periodontal con regularidad. Lo habitual es
enjuague. En cerca de 60% de los adolescentes se desa- que estas visitas se hagan cada tres meses; pero si per-
siste la mala eliminación de la placa o aumenta la pro- unos 150 ml de agua e irrigar los sacos directamente,
fundidad de los sacos, las visitas pueden ser mensuales con un irrigador especialmente modificado, como es el
o bimestrales. En cada visita programada, el higienista Pik Pocket (Teledyne Corporation), a un nivel medio de
o el dentista general deben registrar la profundidad del presión.67'6s
saco en la historia clínica del paciente. Cualquier saco
que aumente de profundidad debe tratarse nuevamente
con raspado, aplanamiento radicular o curetaje de teji-
REFERENCIAS
dos blandos. También deben señalarse al paciente las
1. Sjolien T, Zachrisson BU: Periodontal bone support and
áreas de aumento de profundidad del saco para posibi-
tooth length in orthodontically treated and untreated per-
litarle una atención más eficaz de estas zonas cada día. sons, Am J Orthod 64:28-37, 1973.
También es importante recordar que cuando un pa- 2. Zachrisson BU, Alnaes L: Periodontal condition in
ciente termina un tratamiento con un periodontista, orthodontically treated and untreated individuals. 1. Loss
es prudente no cambiar ninguno de los métodos que of attachment gingival pocket depth and clinical crown
aprendió. Los cambios innecesarios tienden a confun- height, Angle Orthod 43:402-411, 1973.
dir al paciente y conspiran contra las recomendaciones 3. Hamp S, Lundstrom F, Nyman S: Periodontal conditions
del higienista y el periodontista. in adolescents subjected to multiband orthodontic treat-
Los pacientes en mantenimiento periodontal con fre- ment with controlled oral hygiene, Eur 1 Orthod 4:77-86,
cuencia estarán siguiendo un protocolo de cuidado do- 1982.
miciliario con métodos convencionales, como el uso de 4. Hollender L, Ronnerman A, Thilander B: Root resorp-
tion, marginal bone support and clinical crown length in
cepillos de dientes de puntas redondeadas, palillos de
orthodontically treated patients, Eur J Orthod 2:197-205,
dientes o dispositivos con palillos, cepillado interproxi-
1980.
mal e hilo dental. La única recomendación adicional
5. Artun J, Urbye KS: The effect of orthodontic treatment on
que debe hacerse al paciente es usar hilo dental encera- periodontal bone support in patients with advanced loss
do, que puede pasarse bajo el alambre del arco sin pro- of marginal periodontium, Am 1 Orthod Dentofacial Orthop
ducir erosión. 93:143-148, 1988.
Otro método que funciona bien en los pacientes en 6. Zachrisson BU: Cause and prevention of injuries to teeth
mantenimiento periodontal es usar el Rotadent con un and supporting structures during orthodontic treatment,
cepillo de puntas cortas o largas.6162 Am J Orthod 69:285-300, 1976.
Los pacientes en mantenimiento periodontal también 7. Eliasson L et al: The effects of orthodontic treatment on
pueden enjuagarse una vez o dos por día con un en- periodontal tissues in patients with reduced periodontal
juague de clorhexidina. El problema de este enfoque es support, Eur J Orthod 4:1-9, 1982.
que casi todos los adultos tendrán una coloración ma- 8. Baxter DH: The effect of orthodontic treatment of alve-
olar bone adjacent to the cement-enamel junction, Angle
rrón clara a oscura en sólo tres a cuatro semanas. La
Orthod 37:35-47, 1976.
principal razón por la que el enjuague con clorhexidina
9. Kloehn JS, Pfeifer JS: The effect of orthodontic treatment
es eficaz en pacientes en mantenimiento periodontal es
on the periodontium, Angle Orthod 44:127-134, 1974.
que retarda la formación de placa supragingival, lo que 10. Boyd R: Longitudinal evaluation of a system for self-
a su vez demora la formación de la placa subgingival. monitoring plaque control effectiveness in orthodontic
Esta última es la que contiene las bacterias que produ- patients, 1 Clin Periodontol 10:380-388, 1983.
cen pérdida ósea con mayor frecuencia. También es im- 11. Polson AM, Reed BE: Long-term periodontal status after
portante recordar que el cambio de color puede tener orthodontic treatment, Am 1 Orthod Dentofacial Orthop
lugar bajo restauraciones de resina mixta, lo que suele 93:51-58, 1988.
obligar a reemplazar la restauración. Si el paciente fuma 12. Trosello V, Gianelly A: Orthodontic treatment and peri-
o bebe café, el manchado será más problemático. Otro odontal status, J Periodontol 50:665-671, 1979.
efecto adverso del uso de clorhexidina es la mayor for- 13. Coatoam GW et al: The width of keratinized gingiva dur-
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nal del gusto o la formación de una cubierta negra so-
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bre la lengua.
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Por último, un método eficaz para la atención domi-
Dentofacial Orthop 91:225-232, 1987.
ciliaria de los pacientes en mantenimiento periodontal 15. Sadowsky C, BeGole E: Long-term effects of orthodontic
es el uso de un irrigador oral, con agua corriente a alta treatment on periodontal health, Am J Orthod 80:156-172,
presión y una punta de irrigación convencional. '6 Si 1981.
el sangrado gingival al realizar el sondeo persiste, una 16. Dorfman HS, Turvey TA: Alterations in osseous crestal
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position in permanent anterior teeth of children: a
ciencias de la conducta psicología educativa pruebas de personalidad umbral de sensibilidad
psicología social de la concepto de sí mismo interacción médico-paciente enfoque centrado en
ortodoncia autoestima relación el paciente
psicología motivadora imagen corporal teoría del aprendizaje por la
ortodóntica cumplimiento del paciente experiencia
Desde comienzos del siglo xx las ciencias de la con- de 12 años, ella estaba desconcertada y un poco asus-
ducta han tenido una participación importante en la tada por los cambios físicos y emocionales producidos
ortodoncia, tanto en la práctica clínica como en la inves- por la pubertad. La aceptación social se le ha vuelto de
tigación. Todas las situaciones que se exponen ense- importancia fundamental. En su mente su propio aspec-
to físico cumple un papel clave en esa aceptación. Ator-
guida se basan en sucesos reales. En cada uno de estos
mentada por sus dudas e inseguridades, se pregunta si
casos la conducta individual del paciente o del odon-
es bonita o no, si alguna vez será aceptada y si llegará
tólogo determinó un curso final de acción en una prác-
a ser popular.
tica ortodóntica. Estas situaciones, y muchas otras como
ellas, ilustran las aplicaciones de las ciencias de la con-
ducta en la práctica ortodóntica moderna. ❖ Situación 2:
el paciente adulto cooperador ❖
❖ Situación 1: el paciente adolescente ❖ Un ejecutivo joven evalúa los factores que pueden ayu-
darle a progresar en su empresa. Su competencia profe-
Una alumna de séptimo grado, de facciones agrada- sional, sus logros individuales y sus conocimientos téc-
bles, se mira fijamente en el espejo y solloza con amar- nicos son absolutamente sobresalientes, pero también
gura. Tiene los ojos rojos e hinchados, por varias horas lo son los de sus otros 17 competidores en su oficina.
de llanto. Durante el descanso del almuerzo, en la cafe- Él ha determinado que son las pequeñas cosas las que
tería escolar, algunos de sus compañeros de clase la ha- contribuirán a su éxito. Ha leído todos los manuales de
bían fastidiado diciéndole que tenía dientes de ciervo. autoayuda que sugieren que ciertas camisas y corbatas
Se burlaban de la manera en que su labio inferior queda- son absolutamente necesarias. Él sabe que el corte de
ba atrapado detrás de sus incisivos superiores y se reían su traje debe ser exactamente de una determinada ma-
de la manera como mordía y masticaba su empareda- nera. Ha dedicado innumerables horas a perfeccionar
do. Las burlas habían sido crueles y la herida, profun- su importantísimo juego de golf. Sus dientes torcidos lo
da y duradera. Ese acontecimiento desencadenó la cri- han molestado durante años y ahora se ha convencido
sis actual de llanto e inseguridad. Como todos los niños de que si consigue enderezarlos estaría un escalón más
491
arriba. Busca un buen ortodoncista y le asegura que se- PSICOLOGÍA SOCIAL

guirá sus instrucciones al pie de la letra.
DE LA ORTODONCIA
❖ Situación 3: el ortodoncista ❖
Por qué los pacientes buscan
Una ortodoncista encuentra que los pacientes que si-
guen sus instrucciones respecto al uso de casquete, que tratamiento ortodóntico
llevan una buena higiene bucal y cumplen con sus ci- La mayoría de los pacientes que buscan atención por
tas regulares, consiguen resultados finales notablemente
su propia iniciativa (o sea los pacientes adultos) procu-
mejores que los menos exigentes o menos cooperado-
ran mejorar su aspecto facial. Por otro lado, la mayoría
res para seguir las indicaciones de su odontólogo. Mu-
chas de sus decisiones de plan de tratamiento se basan de los adolescentes busca atención porque "mi mamá
en el punto en que ella considera que los pacientes obe- cree que necesito aparatos". Cuando se pregunta a
decerán sus instrucciones. Tiene la impresión de que es las madres por qué traen a sus niños a tratamiento,
posible saber de antemano qué paciente será coopera- la mayoría responde que quieren que tengan mejor
dor y cuál no, pero sus años de universidad, de escuela aspecto. Por tanto, la respuesta a por qué la mayoría de
de odontología y de entrenamiento de posgrado le han los pacientes busca atención ortodóntica se transforma
dejado una excelente capacitación en ciencias empíri- en la respuesta a la pregunta "¿Por qué quieren las per-
cas. Sobre este fundamento científico, su instinto le dice sonas verse mejor?"
que debe haber una manera científica más confiable de Obviamente, la pregunta de por qué los pacientes
pronosticar el cumplimiento del paciente. Revisa la bi-
buscan atención ortodóntica se inserta en la psicolo-
bliografía en busca de algún trabajo que haya examina-
gía social del aspecto personal. El fenómeno de "tener
do el tema de la aplicación de pruebas estandarizadas
de personalidad para predecir el cumplimiento del pa-
mejor aspecto" se ha explorado extensamente en psico-
ciente ortodóntico. Tras encontrar en la bibliografía or- logía social. Uno de los trabajos fundamentales en or-
todóntica varios trabajos que se ocupan del tema, soli- todoncia es The Social Psychology of Facial Appearance, de
cita un repertorio de inventarios de personalidad a una Bull y Rumsey.1 Al dar a conocer la investigación que
gran editorial psicológica. realizaron a lo largo de los decenios de 1960 y 1970, es-
tos autores concluyeron que el aspecto facial es un fac-
Las áreas de investigación de la conducta y de las tor clave determinante para considerar si una persona
aplicaciones de la psicología práctica a la práctica clí- es atractiva o no. Encontraron que las personas facial-
nica de la ortodoncia pueden dividirse en dos amplias mente desfiguradas, como los pacientes ortodónticos
categorías. La primera, que podría denominarse psico- con discrepancias esqueléticas importantes, tenían ma-
logía social de la ortodoncia , abarca campos muy di- yores dificultades en la escuela. También notaron que
vergentes, desde por qué los pacientes buscan atención tenían menos probabilidades de tener éxito en los em-
ortodóntica hasta los resultados psicosociales del trata- pleos, la política o la publicidad. Claramente, el aspec-
miento ortodóntico y el uso de instrumentos psicológi- to dentofacial de una persona puede tener un efecto
cos estandarizados para evaluar a los probables pacien- importante en su calidad de vida global. Muchos pa-
tes ortodónticos. La segunda gran categoría de ciencias cientes buscan atención ortodóntica para mejorar esa
de la conducta ortodóntica podría llamarse psicología calidad de vida.
motivadora ortodóntica . Este campo incluye el área de Adams2 sugirió una perspectiva de desarrollo para
motivar a los pacientes para que sigan las órdenes del examinar la psicología social de la belleza. Este autor
odontólogo y de esta forma lograr el cumplimiento del afirmó que a partir de la literatura de investigación pue-
paciente. En este caso también se han usado instrumen- den hacerse las cuatro suposiciones centrales siguientes
tos psicológicos estandarizados para evaluar a los pa- sobre la relación de desarrollo entre el atractivo exterior,
cientes, esta vez para predecir su cumplimiento como y los procesos y resultados de la conducta interna:
parte del proceso de planificación de diagnóstico y el 1. El atractivo físico estimula las expectativas dife-
tratamiento globales. Un área relativamente nueva de renciales hacia el otro.
aplicación de las ciencias de la conducta en ortodoncia 2. El atractivo de un individuo parece estimular
es el uso de la psicología educativa para lograr el cum- intercambios diferenciales sociales con otros.
plimiento del paciente. En ella se exploran a mayor pro- 3. De este intercambio social surge un resultado
fundidad las funciones del odontólogo como maestro, de desarrollo importante. Como consecuencia
en lugar del odontólogo como sanador. de recibir de los otros reacciones sociales positi-
En este capítulo se examina la relación de cada una vas o negativas en forma relativamente constante,
de estas áreas de las ciencias de la conducta con la prác- es probable que las personas físicamente atracti-
tica clínica de la ortodoncia. vas o poco atractivas internalicen diferentes imá-
Aspectos de comportamiento en el tratamiento ortodóntico Capítulo 25 493
genes sociales, expectativas y estilos de personali- Varios autores han explorado este tema. Por ejemplo,
dad interpersonales. Dann y col.6 encontraron que los niños con maloclusio-
4. Debido a su mayor experiencia, con una interac- nes serias no necesariamente tienen un mal concepto de
ción social positiva, las personas atractivas tie- sí mismos o mala imagen corporal al comienzo del trata-
nen más probabilidades de manifestar patrones miento ortodóntico. Estos autores (Dann y col.) también
de conducta interpersonales seguros que los indi- notaron que el concepto de sí mismo y las puntuaciones
viduos menos atractivos. de imagen corporal de los pacientes no mejoraron sig-
Para abreviar, el atractivo de una persona tiene mu- nificativamente con el tratamiento ortodóntico. Albino7
cho que ver con la confianza en sí mismo para desem- también exploró los efectos psicológicos y sociales del
peñarse en el ámbito social. tratamiento ortodóntico. Este autor investigó la hipó-
Las primeras investigaciones sobre la psicología so- tesis de que las desarmonías dentofaciales pueden de
cial de la ortodoncia revelaron que el aspecto dento- hecho tener consecuencias sociales y efectos psicológi-
facial tiene mucho que ver con la manera en que se cos importantes sobre el paciente en cuestión. Al contra-
percibe a las personas. La adaptación personal puede rio de lo investigado por Dann y col.,,' Albino' encontró
ser difícil para una persona con maloclusión. Secourd que las evaluaciones de los padres, de los compañeros y
y Jourard3 compararon la importancia de las condicio- las propias de reactivos relacionados con aspectos den-
nes dentognáticas como claves para las impresiones de tofaciales específicos mejoraron en forma significativa
personalidad con todas las demás claves somáticas. Se después de que los pacientes recibieron tratamiento
encontraron jueces que asociaban ciertos rasgos de per- ortodóntico. En otras palabras, los niños que recibieron
sonalidad con determinadas condiciones dentales. Cua- este tratamiento se sentían mejor que antes acerca de su
tro atributos (sinceridad, inteligencia, responsabilidad y aspecto facial después del uso de aparatos. Sus padres
buenas ideas) se atribuyeron a las personas con dientes y amigos opinaron de la misma manera. Lo que es más
correctamente alineados. Los dientes torcidos se relacio- interesante, Albino7 informó que las evaluaciones de los
naron con carácter agradable, aspecto estético e inteli- padres y de los propios pacientes acerca de la compe-
gencia. Los estudios de Secourd y Jourard3 demuestran tencia social o de las metas sociales no mejoraron des-
que las maloclusiones pueden causar diferentes impre- pués del uso de los aparatos, tampoco lo hicieron los
siones sobre la personalidad del individuo a un obser- aspectos de autoestima. ¿Entonces, cuál es la razón de
vador determinado. Si la maloclusión es muy visible, la diferencia clara entre los hallazgos de Dann y Albino?
puede provocar aversión e interferir de esa manera con La respuesta reside en las actitudes de los pacientes al
la interacción y aceptación social. Según Klima, Witte- iniciar el tratamiento. Si estos pacientes se sienten mal
mann y McIver,4 las personas atribuyen virtudes perso- por el aspecto que tienen al comienzo del tratamiento,
nales "valor, bondad, etc." a los demás según sus carac- es más probable que el terapeuta note una mejoría del
terísticas faciales. concepto que tienen de sí, lo que no ocurre si se sienten
A menudo se considera que los adolescentes con bien desde el principio.
desarmonías dentofaciales importantes tienen riesgo ¿Los resultados psicológicos del tratamiento orto-
de tener autoestima negativa y mala adaptación social. dóntico son diferentes en las poblaciones de adultos
Phillips, Bennett y Broder5 afirman que las anomalías y de adolescentes? Con bastante margen de seguridad
dentofaciales, como dientes torcidos y desarmonías es- puede afirmarse que una oclusión normal por lo gene-
queléticas, se han señalado como "causa de burlas y es- ral se percibe como más atractiva y con resultados más
trés en el patio de recreo entre los niños y se asocian con positivos, respecto del desarrollo de la imagen que de
una disminución del atractivo social". ¡No es raro que sí tiene el paciente, si éste es un adolescente o un adul-
un ortodoncista reciba la solicitud de un paciente joven to. Varela y García-Camba" evaluaron hasta qué pun-
de colocarse aparatos para que "los otros niños dejen de to esta percepción afecta la imagen de sí y la autoesti-
fastidiarme"! Se trata de una respuesta bastante burda ma en pacientes adultos. Estos autores encontraron que
a la pregunta de por qué ciertos pacientes buscan trata- existe controversia considerable respecto a las repercu-
miento ortodóntico. siones psíquicas de las maloclusiones en las personas
afectadas. Con la ayuda de pruebas psicológicas estan-
darizadas estos investigadores encontraron un efecto
Efectos psicológicos significativamente positivo del tratamiento ortodóntico
sobre la imagen corporal y el concepto de sí en pacien-
del tratamiento ortodóntico tes adultos. En términos más simples, el tratamiento or-
El papel preciso que la estética dentofacial desempeña todóntico hizo que estos pacientes adultos se sintieran
en el desarrollo del concepto de sí mismo y la autoes- mejor consigo mismos, independientemente de su opi-
tima de un niño sigue siendo motivo de discusión. nión al comenzar el tratamiento.
Psicología del desarrollo cas. Su investigación también sugiere que puede haber
diferencias raciales en las influencias psicológicas de la
de la ortodoncia ortodoncia. Con sus palabras, "Aunque los niños blan-
Si el aspecto dentofacial es importante para niños y cos y los de las minorías raciales eran similares en sus
adultos, ¿lo que alguien siente en la niñez en relación autoevaluaciones y expectativas de la ortodoncia, los
con su aspecto dentofacial incide en cómo se siente en primeros fueron más críticos en sus juicios estéticos".
la edad adulta? Shaw y col.9 evaluaron la razón riesgo/ Estos niños evaluaron más negativamente las caras con
beneficio del tratamiento ortodóntico, con énfasis en dientes apiñados, sobremordida y diastemas que las mi-
los resultados de desarrollo de la ortodoncia. Los auto- norías étnicas. Estos resultados sugieren que los niños
res discuten el beneficio del bienestar psicológico social más jóvenes son buenos candidatos para la ortodoncia
en términos de tres subgrupos. Primero examinaron de fase 1, ya que tienen autoestima e imagen corporal
los apodos y burlas, y estimaron que la contribución altas y esperan que la ortodoncia mejore sus vidas. Los
del tratamiento ortodóntico no debe subestimarse en niños blancos que han sido derivados a ortodoncia de
los casos en que la desviación dentofacial ha atraído fase 1 parecen tener un rango de aceptabilidad estética
la burla de los compañeros. En segundo lugar evalua- más estrecho que los niños de las minorías étnicas.
ron el aspecto dental y el atractivo social. En este caso
encontraron que las caras que mostraban una variedad
de trastornos dentales afectaban la percepción de carac- CUMPLIMIENTO DEL PACIENTE
terísticas sociales como la amigabilidad, la clase social,
la popularidad y la inteligencia. Por último, estudiaron El éxito del tratamiento ortodóntico depende a menudo
la autoestima y la popularidad, y encontraron una aso- del cumplimiento del paciente . Los efectos de los cas-
ciación entre el atractivo dental y la autoestima por una quetes, del tratamiento con aparatos funcionales, la
parte y otros factores por otra. Shaw y col.9 concluye- higiene bucal y cumplir los plazos del tratamiento asis-
ron que el descontento personal que pueda tenerse en tiendo a las citas dependen del cumplimiento de las ins-
la infancia en cuanto al aspecto dental, puede persistir trucciones del odontólogo por parte del paciente. Egolf
toda la vida. y col."' describen un paciente cooperador como aquel
Tung y Kiyak10 informaron acerca de las influencias que practica una buena higiene bucal, usa los aparatos
psicológicas sobre los pacientes en relación con el mo- como se ha indicado sin abusar de ellos, sigue una dieta
mento de iniciar el tratamiento ortodóntico (fig. 25-1). apropiada y concurre a las citas. Los pacientes adultos
Estos autores sugirieron que el bienestar psíquico del por lo general van al consultorio del ortodoncista por-
niño en desarrollo puede ser una indicación para el tra- que es su deseo. Ellos han buscado la atención por pro-
tamiento ortodóntico temprano de la misma impor- pia iniciativa, asumieron el compromiso financiero de
tancia que las consideraciones anatómicas o fisiológi- completar la atención y por lo general tienen resultados
específicos en mente. Con frecuencia, pero no siempre,
los adultos son pacientes muy cooperadores. Los ado-
Influencias
lescentes, que representan la mayoría de los pacientes
Edad
ortodónticos, son otra cuestión. Por lo general concu-
rren al consultorio del ortodoncista porque alguno de
Niños pequeños Padres sus padres los ha llevado. Tienen poco o ningún inte-
Maestros
rés financiero invertido en el resultado, y sus propias
metas para el tratamiento con frecuencia son inespecí-
ficas. Southard y col.12 señalaron que la certeza de un
Preadolescentes Compañeros buen cumplimiento puede ser difícil en el caso de los
Simpatía percibida
Competitividad percibida Concepto adolescentes. Se requiere que ellos se hagan responsa-
de 51 bles de gran parte de su atención durante lo que puede
mismo
ser un tratamiento largo. El cumplimiento por parte
de los pacientes ayuda a lograr los objetivos con un
Adolescentes Compañeros
tiempo de tratamiento mínimo. La mejor cooperación
del paciente también puede reducir los gastos de trata-
miento ortodóntico. Según Sinha, Nanda y McNeil,'3 la
Adultos Logros eficacia de la atención y la higiene bucal mejorada pue-
Papeles sociales
den disminuir el daño producido a los tejidos periodon-
Fig. 25-1. Factores sociales que afectan el concepto de sí mismo. (De Tung tales, así como limitar los efectos de la descalcificación
AW, Kiyak HA. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113[1]:29-39.) del esmalte y las caries.
Entender al paciente adolescente adolescente que pueden usarse para determinar una
conducta particular. En primer lugar, los adolescentes
Peterson y Kuipers14 describen la adolescencia como un se preocupan por la imagen de sí y su identidad, lo que
periodo de la vida entre la niñez y la madurez en el que puede ser útil para motivarlos. En segundo, la indepen-
se producen cambios considerables. Los cambios perso- dencia y la autonomía son importantes para un adoles-
nales y sociales proporcionan al adolescente oportuni- cente; por consiguiente, lograr un nivel similar al de un
dades de desarrollo de elegir entre comprometerse en adulto puede motivarlo. En tercero, las relaciones con
conductas riesgosas para la salud o adoptar un estilo sus compañeros son importantes, de modo que esta
de vida sano. La preocupación más importante para los característica puede motivar conductas para satisfacer
adolescentes es su aspecto, en particular el facial.'-' Los necesidades sociales. Por ejemplo, una adolescente per-
cambios en su aspecto pueden afectar la forma cómo derá peso por la presión social para estar delgada en
los adolescentes se perciben a sí mismos, pueden contri- lugar de hacerlo por los riesgos de salud relacionados
buir tanto a la ansiedad como a la confianza en sí mis- con la obesidad.
mos positiva. Cooper y Shapirolt sugirieron que hay que tomarse
Los cambios físicos en el adolescente pueden ser muy un tiempo para identificar los problemas de un adoles-
estresantes. Las mujeres alcanzan la pubertad entre los cente y luego tratarlos como individuos. Este enfoque
ocho y los 13 años, en tanto que los varones comienzan reduce las barreras al cumplimiento. Los pacientes or-
la pubertad entre los 91/2 y los 131/z años de edad.14 Las todónticos pueden tener dificultades de cumplimiento
diferencias en el momento de comienzo y en el ritmo por varias razones; Cooper y Shapiro16 sugirieron que la
de la pubertad tienen efectos serios en las experiencias motivación más eficaz puede lograrse individualizando
del adolescente. Por ejemplo, las mujeres con madura- al paciente y reconociendo sus valores y problemas. Los
ción temprana pueden sucumbir a trastornos de la ali- ortodoncistas deben entender que los adolescentes no
mentación como resultado de sus cambios corporales son influenciados fuertemente por metas relacionadas
(p. ej., aumento de peso). En forma recíproca, los varo- en forma específica con la salud.
nes de maduración temprana disfrutan de autoestimas
más elevadas, relacionadas con su mayor competencia
en los deportes y el aumento de su fuerza.
Cognoscitivamente los adolescentes se hacen capaces
Pruebas de personalidad
de tener pensamiento hipotético, aplicar la lógica y usar y cumplimiento
conceptos abstractos.14 Toman conciencia de las conse- Las principales decisiones del tratamiento ortodón-
cuencias futuras de sus acciones. Sin embargo, sus habi- tico se basan en el nivel previsto de cumplimiento
lidades cognoscitivas suelen fallar cuando se enfrentan del paciente. Los ortodoncistas pueden decidir extraer
con situaciones emocionales que pueden conducir a ac- dientes o no, u optar por el uso de aparatos fijos, según
ciones impulsivas sin considerar la alternativa. las expectativas de cumplimiento. En un estudio, más
Peterson y Kuipers14 también hacen notar que los de 80%, de los ortodoncistas encuestados respondió que
cambios psicosociales en el adolescente dan forma a su carecían de un método propio para evaluar el cumpli-
sentido del ego. Los adolescentes sienten la presión de miento.'-' Southard y col.12 examinaron la viabilidad de
adaptarse a las normas y actúan por comparación con usar una prueba de personalidad para adolescentes dis-
los demás; también pasan la mayor parte de su tiempo ponible en el comercio, el Millon Adolescent Personality
con sus compañeros y apartados de los adultos. El gru- Inventory ([MAPI] Millon, Green y Meagher, 1982),
po de sus semejantes puede desempeñar un papel en para predecir la conducta de pacientes adolescentes
el desarrollo de su identidad, pero los padres pueden en un consultorio de ortodoncia. Luego los resultados
ayudar a su niño a seleccionar un grupo de compañe- del MAPI se correlacionaron con los resultados de una
ros con influencias positivas. La comprensión del desa- evaluación ordinal del cumplimiento de los pacientes
rrollo adolescente puede permitir al ortodoncista ayu- durante dos años de tratamiento ortodóntico. Los auto-
dar a superar los obstáculos que se presentan para tratar res concluyeron que el MAPI es un instrumento útil
a los pacientes de este grupo de edad. para predecir el cumplimiento de un paciente ortodón-
tico adolescente.
Cucalon y Smithv estudiaron a 252 pacientes orto-
Motivación del paciente adolescente
dónticos adolescentes de 11 a 17 años. El cumplimien-
Cooper y Shapirol6 compararon los valores sanitarios to se consideró bueno, justo o malo después de un año
y los competitivos de los pacientes que no se basan en en tratamiento. Se usaron tres encuestas: 1) el Compre-
ninguna motivación específica de la salud. Estos auto- hensive Personal Assessment System: Self-Report In-
res encontraron unas pocas características de conducta ventory, 2) el Adolescent Alienation Index y 3) el Home
Index. Estos autores encontraron que las mujeres eran cumplimiento los autores encontraron que las variables
significativamente más cooperadoras que los varones. que evalúan la percepción del ortodoncista de la rela-
No se encontró ninguna diferencia significativa según ción médico-paciente tenían la asociación más fuerte
la edad o raza. Los pacientes con puntuaciones de au- con el cumplimiento del paciente. En un estudio de se-
toestima bajas no se mostraron cooperadores, en tanto guimiento, Sinha, Nanda y McNeil" concluyeron que la
que las cuentas de autoestima más altas estaban asocia- conducta del ortodoncista influye en la satisfacción del
das con niveles más altos de cumplimiento. En gene- paciente, en la relación ortodoncista-paciente y en la co-
ral, los autores encontraron que puede esperarse que las operación del paciente con el tratamiento ortodóntico.
mujeres de origen socioeconómico más alto sean bue- En general, si el odontólogo pretende obtener una bue-
nas cumplidoras, en tanto que los varones de nivel sona cooperación de un paciente, el factor más importan-
cioeconómico bajo lo sean en menor medida. te para obtenerla es el establecimiento de una buena re-
lación con él.
Comunicación entre el ortodoncista

y el paciente Psicología educativa : los estilos
Varios estudios han demostrado que la manera en que
de aprendizaje del paciente
interactúan el odontólogo y el paciente puede tener efec- Una de las áreas más promisorias de investigación sobre
tos profundos en el cumplimiento de éste. Klages, Serg1 la cooperación del paciente es el área de la psicología
y Burucker's estudiaron las características de comuni- educativa, en particular la aplicación de la teoría del
cación médico-paciente por medio de grabaciones de aprendizaje por la experiencia y de estilos de aprendi-
audio de las visitas al consultorio. Estos autores mani- zaje del paciente. A menudo se supone que la palabra
fiestan que lo ideal es que el sujeto adolescente propor- doctor significa sanador. En realidad, la palabra proviene
cione información, inicie una conversación banal y dé del latín docere, que significa enseñar, y originalmente
respuestas positivas al odontólogo. Encontraron rela- designaba a alguien que enseñaba. Steed-Veilands1' fue
ciones fuertes entre la conducta estimulante por parte el primero en explorar la relación ortodoncista-paciente
del odontólogo y la cooperación en la comunicación por desde el punto de vista de una relación maestro-estu-
parte del paciente, y describieron a esta última como diante, en lugar de sanador-paciente. Mediante la apli-
aquella en la que el paciente toma parte activa con- cación de la teoría del aprendizaje por la experiencia
testando las preguntas en detalle y tomando la inicia- se han hecho adelantos importantes en áreas diversas
tiva para cambiar de un tema a otro de interés especial de la educación, entre las que se cuenta la educación
para ellos. Los investigadores concluyeron que la con- del paciente diabético," programas para abandonar el
ducta del ortodoncista puede ser importante para que hábito de fumar,'-' entrenamiento de personal corpora-
haya cooperación verbal del paciente. En forma similar, tivo21 y manejo del aula para estudiantes adolescentes.2'
Barsch y col.'`' encontraron que la interacción médico- Steed-Veilands'5 razonó que si el ortodoncista intentara
paciente era el mejor factor de predicción de la exacti- enseñarle al paciente adolescente cómo cooperar para el
tud con la que puede esperarse que un paciente obe- éxito del tratamiento, en lugar de suministrarle un con-
dezca las instrucciones del odontólogo. junto de órdenes doctorales, la aplicación de la teoría
Nanda y Kierl211 realizaron un extenso estudio pros- del aprendizaje por la experiencia a la ortodoncia clí-
pectivo de cumplimiento del paciente en una clínica or- nica podría tener un éxito similar al logrado con ante-
todóntica universitaria para graduados. Su estudio es rioridad en las áreas mencionadas.
quizá el más extenso publicado hasta el presente. Estos El Learning Styles Inventory-IIa, desarrollado por
autores investigaron gran número de variables que en Kolb,21 categorizó a 135 pacientes ortodónticos en los
investigaciones previas se habían considerado impor- cuatro estilos de aprendizaje descritos por este autor:
tantes para el cumplimiento del paciente. Entre ellas fi- acomodaticio, divergente, asimilador y convergente
guraban la relación padres-niño, las características psi- (figs. 25-2 y 25-3; recuadro 25-1).21 Se encontraron di-
cosociales de los padres y del paciente, la actitud de éste ferencias importantes entre los estilos de aprendizaje
y sus opiniones sobre la ortodoncia, las actitudes y opi- de cada paciente, así como en su nivel de cooperación
niones sobre la ortodoncia de los padres, las opiniones con la higiene bucal, el uso de casquetes o elásticos y el
de los padres acerca del grado de compromiso social mantenimiento del aparato. Uno de los principios im-
del niño, las percepciones de éste acerca de su propio portantes de la teoría del aprendizaje por la experiencia
grado de compromiso social, la demografía del pacien- es que los estudiantes aprenden sobre el material que se
te, y la relación del niño y sus padres con el ortodon- les presenta con un estilo propio de cada uno. Es res-
cista. De todos estos posibles factores de predicción de ponsabilidad del maestro -el odontólogo- enseñar
Experiencia Saber
concreta
Juicio Colaboración
Acomodaticio Divergente
Probar Reflexionar
Experimentación Observación
activa reflexiva
Convergente Asimilador Buscar

Compromiso alternativas
Pensar
Conceptualización Fig. 25 -3. Niveles del ego en combinación con el ciclo de aprendizaje
abstracta de Kolb. (De Woods MF. Trans Anal J 1982;12:153-158.)
Fig. 25-2. Estilos de aprendizaje según Kolb. Este autor divide el apren-
dizaje en dos dimensiones: la percepción y la transformación. La percep-
ción es la forma en que una persona que está aprendiendo internaliza la
información. La transformación es la forma en que esa persona procesa la
información en crudo que ha recibido y la transforma en conocimiento según ese estilo propio de aprendizaje. En la actualidad
útil. Estos procesos se explican a través de dos dialécticas de aprendizaje.
se encuentran en marcha estudios acerca de exactamen-
Éstas pueden comprenderse como dos polos opuestos de una dimensión
de aprendizaje. Para la percepción, una persona puede usar la experien- te qué educación del paciente y qué técnica de consulta
cia concreta (EC) o la conceptualización abstracta (CA). Para la transforma- funciona mejor para cada estilo de aprendizaje.
ción, puede usar la experimentación activa (EA) o la observación reflexiva
(OR). La manera exacta cómo una persona que está aprendiendo mezcla
estas dialécticas en su propio proceso de aprendizaje define su estilo de
aprendizaje. Un acomodaticio aprende mejor combinando EA con EC, un
Lograr el cumplimiento del paciente
divergente lo hace combinando EC y OR, un asimilador combinará OR y
White22 propuso una nueva manera de estudiar la
CA, y un convergente aprende mejor combinando CA y EA (De Kolb DA.
Experiential learning experience as the source of learning and develop- motivación del paciente ortodóntico típico. Durante
ment, Englewoods Clifts, NJ, 1984, Prentice-Hall.) muchos años éste y otros autores han pensado que el
1 Recuadro Eficacia del aprendizaje y situaciones preferidas

25-1 de sus cuatro modalidades
Modalidad de aprendizaje Eficacia del aprendizaje Situaciones de aprendizaje preferidas
Experiencia concreta Aprendizaje por intuición Aprender a partir de nuevas

Aprendizaje a partir de experiencias
experiencias específicas Desempeño de papeles, juegos
Contacto con la gente Asesoría personalizada
El doctor como instructor
Observación reflexiva Aprendizaje por percepción Lecciones
Observaciones cuidadosas Oportunidades para desempeñar
antes de emitir juicios un papel de observador
El doctor como guía o supervisor
Conceptualización Aprendizaje por el pensamiento Lecturas
abstracta Concebir una situación El doctor como informador
Experimentación Aprender a través de la acción Oportunidades de practicar
activa Capacidad de alcanzar metas El doctor como modelo de papel
Tomado de Kolb DA: Experiential learning: experience as the source of learning and development, Englewood Cliffs, NJ, 1984,
Prentice-Hal I.
estímulo positivo de una buena conducta era la clave Costos Beneficios

para condicionar a los pacientes a cooperar. No fue-
ron muy buenos los resultados con varios esquemas de
premios a la cooperación del paciente, como obtener
una bicicleta de regalo por concurrir a todas las citas
o fichas de descuento como premio por usar un cas-
quete. En esta última modalidad, si los pacientes usan
el casquete durante el tiempo prescrito cada mes, reci-
ben una ficha para comprar golosinas en una tienda.
White22 afirma que la diversidad de las personalidades
humanas hace que sea prácticamente imposible encon-
trar un esquema de estímulos que funcione para todo
el mundo.
White22 observó que en su consultorio el cumpli-
Fig. 25-4. Modelo de cumplimiento de los regímenes terapéuticos cen-
miento era imprevisible. Con frecuencia este autor entrado en el paciente. (De Rosen DS. Creating the successful adolescent
contraba aparatos rotos o gingivitis en pacientes en patient: a practica) patient-oriented approach. En McNamara JA, Trotman
tratamiento con aparatos fijos, o pacientes que simple- C [eds]: Creating the compliant patient, Ann Arbor, Mich, 1996, Center for
Human Growth and Development.)
mente no usaban sus aparatos removibles, como cas-
quetes o funcionales. Notó que estos problemas siempre
se presentaban en los mismos pacientes. Parecía haber
cierta influencia de su personalidad, más allá de los es-
tímulos positivos y negativos. Poco a poco se dio cuenta sobre su maloclusión, para luego motivarlo adoptando
de que el cumplimiento parecía estar relacionado con el una conducta abierta y sincera, y construyendo una re-
umbral de sensibilidad de los pacientes, que es la tole- lación de respeto mutuo. Por último, para ser coopera-
rancia al dolor de cada uno. 22 Chase y Thomas23 propu- dores los pacientes necesitan el apoyo de la familia y de
sieron que este umbral es una característica invariable sus pares. La familia proporciona estímulo, vigilancia y
genéticamente determinada de la personalidad del pa- ayuda, así como medios para llegar al consultorio. Ro-
ciente. White22 considera que si bien el umbral de sensi- sen24 también dice que los ortodoncistas no deben obli-
bilidad del paciente es invariable, no lo son las estrate- gar al cumplimiento a través de la fuerza bruta. Es más
gias del tratamiento del odontólogo. Este autor presentó productivo conocer el punto de vista del paciente y tra-
varias sugerencias para disminuir la incomodidad del bajar con él para superar las barreras que impiden lo-
paciente y estimular su cooperación a lo largo del trata- grar un buen resultado.
miento ortodóntico:
1. Usar un cepillo de dientes de cerdas blandas y, si
es necesario, enjuagues de clorhexidina. RESUMEN
2. Usar el aparato más simple para lograr los obje-
tivos del tratamiento con fuerzas continuas y de Desde los primeros días del siglo xx la psicología y las
baja magnitud. ciencias de la conducta han sido parte integral de la
3. Prescribir analgésicos cuando sea necesario. ortodoncia, tanto en la investigación como en la prác-
4. Acortar el tiempo de tratamiento. tica clínica. Múltiples estudios han explorado los resul-
5. Hacer que los honorarios reflejen las dificultades tados psicológicos de la ortodoncia, puede afirmarse
que crea un paciente poco cooperador. con seguridad que, para la mayoría de los pacien-
Rosen24 presentó un enfoque práctico centrado en el tes, el efecto sobre su imagen es positivo. En térmi-
paciente para crear un paciente cooperador. Este autor nos amplios, los dientes bien alineados producen sonri-
dice que los profesionales de la salud deben colaborar sas más atractivas y éstas constituyen una imagen más
con los pacientes en el diseño de un plan de cumpli- positiva de sí. Aunque la ortodoncia ofrece incontables
miento personalizado. En otras palabras, deben desa- beneficios para la salud y el bienestar del paciente, el
rrollar un modelo de cumplimiento centrado en el pa- efecto más importante es quizá que hace que los pacien-
ciente y no en el odontólogo (fig. 25-4). En este caso los tes se sientan mejor consigo mismos. A lo largo del tra-
pacientes pueden decidir el alcance y los límites de la tamiento ortodóntico los ortodoncistas harían bien en
atención que deciden recibir, sobre la base de su propio tener presente que los resultados psíquicos del trata-
análisis de los costos y beneficios del plan de tratamien- miento son tan importantes como los oclusales y funcio-
to. Rosen24 sugiere que los ortodoncistas deben empezar nales. El terapeuta debe hacer todos los esfuerzos posi-
por proporcionar al paciente la información necesaria bles para crear autoconfianza en sus pacientes, señalar
los éxitos graduales y buscar con honestidad las razones the psychologic profile of adult patients: a prospective
de los fracasos pequeños pero importantes, a medida study, Am J Orthod Dentofacia! Orthop 108(2):142-148,
que avanza el tratamiento. Debe hacer todos los esfuer- 1995.
zos para entender con exactitud por qué el paciente está 9. Shaw WC et al: Quality control in orthodontics: risk/
buscando atención y qué es lo que espera en términos benefit considerations, Br Dent f 170: 33-37,1991.
del efecto de la ortodoncia sobre su estilo de vida. Antes 10. Tung AW, Kiyak HA: Psychological influences on the tim-
ing of orthodontic treatment, Ani J Orthod Dentofacial Or-
de comenzar el tratamiento es importante señalar siem-
thop 113(1):29-39,1998.
pre las expectativas poco realistas.
11. Egolf RJ, BeGole EA, Upshaw HS: Factors associated with
Para producir un resultado que agrade al pacien- orthodontic patient compliance with intraoral elastic and
te, resulta esencial que el ortodoncista logre su coope- headgear wear, Am 1 Orthod Den tofacial Orthop 97:336-348,
ración. En este capítulo se ha revisado gran parte de la 1990.
información disponible acerca de la cooperación del pa- 12. Southard KA et a]: Application of the Millon adolescent
ciente ortodóntico, y se sugirieron varios enfoques para personality inventory in evaluating orthodontic compli-
lograr esa meta. El terapeuta debe conocer el estilo de ance, Ani J Orthod Dentofacial Orthop 100:553-561, 1991.
aprendizaje de cada paciente y, en consecuencia, su es- 13. Sinha PK, Nanda RS, McNeil DW: Perceived orthodontist
tilo de enseñanza. El tratamiento debe hacerse lo más behaviors that predict patient satisfaction, orthodontist-
expedito y cómodo como sea posible. Si el odontólo- patient relationship, and patient compliance in orthodon-
go espera que el paciente cumpla sus indicaciones, és- tic treatment, Am 1 Orthod Dentofacial Orthop 100:370-377,
1996.
tas han de ser fáciles y de cumplimiento sencillo. Un
14. Peterson AC, Kuipers KS: Understanding adolescence:
hilo conductor constante a lo largo de la bibliografía so-
adolescent development and implications for the adoles-
bre psicología ortodóntica es la importancia de la rela-
cent as a patient. In McNamara JA, Trotman CF (eds): Cre-
ción médico-paciente. Una vez que el ortodoncista ha ating the compliant patient, Ann Arbor, Mich, 1996, Center
ganado la confianza y respeto del paciente, establecien- for Human Growth and Development.
do una buena relación, se hace mucho más fácil obte- 15. Steed-Veilands A: Patient compliance as a function of
ner un buen resultado. learning styles, Masters thesis, University of Tennessee,
La ortodoncia es, por muchas razones, una de las Memphis, 1998.
profesiones más gratificantes. Una de las más grandes 16. Cooper ML, Shapiro ML: Motivations for health behav-
recompensas de la práctica clínica de la ortodoncia es iors among adolescente. In McNamara JA, Trotman C
ver cómo jóvenes pacientes tímidos, que piensan que (eds): Creating the compliant patient, Ann Arbor, Mich,
son feos debido a sus dientes torcidos o "de ciervo", se 1996, Center for Human Growth and Development.
17. Cucalon A, Smith RJ: Relationship between compliance
convierten en hombres apuestos o en señoritas seguras
by adolescent orthodontic patients and performance on
de sí y bonitas. Saber que el ortodoncista ha tenido un
psychological tests, Angle Orthod 60:107-113, 1989.
papel importante en ese cambio es un premio que desa-
18. Klages U, Sergl HG, Burucker 1: Relations between verbal
fía toda descripción. behavior of the orthodontist and communicative cooper-
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mony: psychological status of patients seeking treatment Development.
consultation, Angle Orthod 68(6):547-556, 1998. 23. Chase S, Thomas A: Know your child, New York, 1987, Basic
6. Dann C et al: Self-concept, Class II malocclusion, and Books.
early treatment, Angle Orthod 65(6):411-416, 1995. 24. Rosen DS: Creating the successful adolescent patient: a
7. Albino JE: Psychological reasons for orthodontic treat- practical patient-oriented approach. In McNamara JA,
ment explored, J Anm Dent Assoc 98:1002-1003, 1979. Trotman C (eds): Creating the compliant patient, Ann Arbor,
8. Varela M, Garcia-Camba JE: Impact of orthodontics on Mich, 1996, Center for Human Growth and Development.
Resorción radicular y cambios hísticos
durante el tratamiento ortodóntico
Vicki Vlaskalic y Robert L. Boyd
resorción radicular pérdida de hueso células gigantes magnitud de la fuerza
resorción apical externa secuelas mononucleares movimientos de vaivén
resorción externa cambios hísticos espaciales y estadios avanzados de diferencia entre fuerzas
resorción radicular apical temporales resorción radicular continuas e intermitentes
incidencia sitios de presión superficie radicular anomalías dentales
prevalencia hialinización mineralizada expuesta tipos de movimiento dental
riesgo necrosis hística finalización
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Aunque la resorción radicular apical afecta a indivi-

duos que nunca han experimentado movimientos den-
La resorción externa de las raíces ha complicado la tales ortodónticos, la incidencia entre los pacientes tra-
especialidad ortodóntica desde los primeros informes tados es significativamente mayor.'--s En el presente, la
de Ottolengui, en 1914.1 Existen muchos tipos de resor- dificultad para evaluar con precisión la incidencia (nú-
ción radicular ; la resorción fisiológica de los dientes mero de casos nuevos) y la prevalencia (número de ca-
primarios, así como la resorción inflamatoria interna sos existentes en una población determinada) de la re-
y externa, asociada a menudo con traumatismos den- sorción radicular apical en la población general reside
tales e inflamación de la pulpa. La pérdida de sustan- en que para detectarla se necesitan radiografías o cortes
cia del diente se ha denominado de muchas maneras: histológicos. Los pacientes ortodónticos se controlan en
absorción radicular, resorción apical externa, resorción forma específica en busca de resorción radicular apical,
externa y, simplemente, resorción radicular. debido a lo cual es esta población la que muestra una
La resorción apical externa relacionada con el tra- prevalencia más alta. El problema de obtener datos epi-
tamiento ortodóntico se diagnostica clínicamente, por demiológicos exactos se complica por las variaciones en
medio de una radiografía, como una reducción percep- las técnicas de identificación utilizadas.
tible de las raíces en el nivel del ápice (fig. 26-1). La de- A pesar de la dificultad para llevar a cabo estos estu-
tección radiográfica de la resorción es muy obvia en el dios, la incidencia y prevalencia de resorción radicular
área apical; sin embargo, la investigación histológica apical en sujetos tratados y sin tratar fueron informadas
brinda pruebas de que el mismo proceso de resorción y resumidas en forma de cuadro por Brezniak y Was-
también se desarrolla en otras áreas de la superficie ra- serstein (cuadro 26-1).2 Según la fuente de información,
dicular. el margen de prevalencia de resorción radicular es gran-
500
Resorción radicular y cambios hísticos durante el tratamiento ortodóntico Capítulo 26 501
Incidencia de resorción radicular

en diferentes dientes
La mayoría de los estudios en que se utilizaron radio-
grafías para detectar la pérdida de estructura radicular
se concentran en los ápices de los dientes incisivos cen-
trales y laterales maxilares. Esto puede deberse a que la
pérdida de cemento y dentina puede detectarse con más
facilidad en el ápice radicular. Además estos dientes se
documentan más a menudo por radiografía y los incisi-
vos están afectados con mayor frecuencia por la resor-
ción radicular.9 El análisis de elementos finitos de la
respuesta a la tensión en el periodontio sugiere que las
diferencias anatómicas puedan ser responsables de la
variación de riesgo entre los dientes. Durante el movi-
miento dental, la concentración de tensión es máxima
en el nivel de la furcación del primer molar maxilar.10
Por el contrario, el área de concentración máxima de
la tensión en un incisivo durante el movimiento dental
se encuentra en el ápice.9.11 En realidad, el proceso de
resorción radicular es activo en muchos sitios alrededor
Fig. 26 -1. Resorción radicular apical externa observada después del trata- de la superficie radicular, pero por lo general mediante
miento ortodóntico.
radiografía es perceptible en el ápice.
de. Si la fuente es histológica, hasta 100% de los suje- Resorción radicular y tratamiento
tos estarán afectados, con cifras entre 0 y 100% para los
ortodóntico
diagnosticados por medio de radiografías.-8 Los resul-
tados de los estudios histológicos en poblaciones no tra- Aunque la mayoría de los pacientes pueden perder
tadas sugieren que cierta cantidad de resorción radicu- una porción radicular del diente durante el tratamiento
lar apical puede ser un proceso fisiológico normal. ortodóntico, no parecen experimentar como consecuen-
Entre las poblaciones tratadas el aumento en la inci- cia un riesgo adicional de pérdida futura del diente (fig.
dencia de resorción radicular informada también varía 26-2)12-15 Sin embargo, en algunos pacientes la pérdida
mucho (véase cuadro 26-1). Lupi, Handelman y Sado- de estructura radicular es de tal magnitud, que hace
wsky3 usaron radiografías periapicales de los incisivos necesario revisar los planes de tratamiento para evitar la
maxilares y mandibulares para medir la resorción ra- posibilidad de secuelas negativas, como movilidad den-
dicular apical. Estos autores informaron, a partir de tal excesiva y pérdida final de la pieza.16 Estos casos gra-
su muestra étnica y racialmente diversa de 88 adultos, ves se exacerban cuando hay pérdida de hueso alveo-
que 15% de los dientes tenían resorción antes del trata- lar simultánea o ulterior a la pérdida de la raíz, lo que
miento y que esto aumentó a 73% después de por lo me- debilita aún más la fijación del diente.'? Sin embargo, se
nos 12 meses de tratamiento con aparatos fijos. Aunque ha informado, que no existe correlación entre la resor-
sólo 2%% de los dientes mostraron resorción moderada ción radicular y la pérdida ósea ulterior.'8
(más allá del acortamiento y hasta un tercio de la longi- Por medio de un sistema gráfico informatizado,
tud radicular) a intensa (más de un tercio de la longitud Kalkwarf, Krejci y Pao'7 analizaron la magnitud de
radicular) antes del tratamiento, 24.5% mostraron este la pérdida de superficie de fijación periodontal, con-
grado de gravedad después del tratamiento. De estos secutiva a resorción radicular apical, y calcularon la
pacientes, 2% experimentaron resorción de más de un que restaba después de diferentes longitudes de pérdi-
tercio de la longitud radicular original. Sin embargo, de- da radicular en un diente incisivo central. Los resulta-
bido a que en este estudio no se evaluaron radiografías dos indicaron que una pérdida de raíz apical de hasta
periapicales previas a las radiografías periapicales pre- 4 mm producía 20%% de pérdida de la fijación. Los inves-
tratamiento, la presencia real de acortamiento radicular tigadores han subrayado que la resorción radicular api-
en el tiempo (resorción radicular apical) pudo ser difí- cal es menos crítica, en términos de apoyo periodontal,
cil de distinguir del embotamiento, los bordes indefini- que la pérdida de cresta ósea, en particular en las fases
dos o las raíces cortas. iniciales (3 mm o menos) de resorción radicular.3.17
Cuadro
Datos de resorción radicular de artículos publicados
26-1
Número Intervalo Número Tipo Pacientes Dientes Magnitud Duración del

Estudio de promedio de Dientes de trata- Extracción/ con con de tratamiento
(referencia) Año pacientes de edades dientes examinados miento sin extracción Fuente resorción (%) resorción (%) resorción (años:meses)
Stenvik y 1970 - 10-13 35 PM INTR - HIST - 93 - 35 días

Mjor52
Stenvik y 1970 - 10-13 35 PM NT - I-IST - 0 - -
Mjor52
Rosenberg81 1972 - - - 3,5 Begg EXT PANO - 37 - -
Stolien y 1973 59 12:0 1 180 5-5 AC EXT PA - - 0.5-1.8 mm 2:2
Zachrisson'o'
Plets y c01.87 1974 50 16:8 100 1 NT - PA 27.5 27.5 - -
Plets y cola? 1974 45 12:8 45 1 Fijos - CEPH 46 46 1.78 mm 2:3
Goldson y 1975 42 11-19 924 5-5 Begg EXT PA 100 77 - 1:8
Henrikson8l
Goldson y 1975 42 11-19 924 5-5 NT - PA - 4 - -
Henriksonm
Hollender 1980 12 13:3 120 Todos AC EXT PA - 50 < 2 mm en 88% 1:6
y colon
Ronnerman y 1981 23 11-14:8 - 21/12 ACT/AC - PA 39 - 1-3 mm 2:4-3:2
Larsson112
Harry y 1982 10 11-18 18 PM INTR - PA/HIST 100 100 - 70 días
Simssl
Harry y 1982 10 11-18 18 PM NT - PA/HIST 0 0 - -
Simssl
Linge y 1983 719 12:8 2 451 21/12 Varios - PA - - 0.7/mm 0:11
Linge'
Kennedy 1983 32 - - Todos AC EXT PA 26.5 - - 1:9
y coló?
Kennedy 1983 32 - - Todos SER 1 AC EXT PA 20.5 - - 1:1
y coló?
Kennedy 1983 32 - - Todos SER EXT PA 6 - - -
y C01 .67
Copland 1986 45 13:1 45 1 Fijos - CEPH - - 2.93 mm 2:10
y Green113
Dermaut y 1986 20 15 66 21/12 INTR - PA - 86 2.5 mm 0:7
Munck"y
Dermaut y 1986 15 22 58 21/12 NT - PA 0 0 - -
Muncks9
Sharpe y col.104 1987 18 11:4 323RTS Todos AC - PA 89 20.1 - 3:7
Sharpe y col.104 1987 18 12:7 323RTS Todos AC - PA 83 13.3 - 2:7
Levander y 1988 98 15 390 21/12 B/AC EXT/SIN EXT PA - 34 - 0:6-0:9
Malmgren92
Levander y 1988 98 15 390 21 / 12 B/AC EXT/SIN EXT PA - 56 - 1:75
Malmgren92
Levander y 1988 55 14 22 21 / 1 2 B/AC EXT PA - - - 1:8
Malmgren92
Levander y 1988 153 14:4 610 21 / 12 B/AC EXT/SIN EXT PA - 56 - 1:8
Malmgren92
Goldin82 1989 17 8-15:5 17 1 AC - CEPH - - 1.36 mm/ano 1:7
McFadden 1989 38 13:1 152 21/12 INTR EXT/SIN EXT PA/CEPH - - 1.84 mm superior 2:4
y C01.69 0,61 inferior
De Brezniak N, Wasserstein A. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103(1):62-66.

RTS, raíces; Todos, todos los dientes; 1, incisivos maxilares centrales; 21/72. incisivos maxilares; PM, premolares; 3,5, caninos y segundos premolares; 5-5, incisivos, caninos y premolares maxilares y mandibulares; Fijos, apa-
ratos fijos; NT ningún tratamiento; LL, labiolingual; AC, arco de canto; ACT, activador; INTR, intrusión; Varios, fijos y removibles; SER, extracciones seriadas; B/AC Begg/arco de canto; PA, periapical; CEPH, placa lateral de
cabeza; H/ST, histología; PANO, placa panorámica.
MOVIMIENTO DENTAL ORTODÓNTICO

Y BIOLOGÍA DE LA RESORCIÓN
RADICULAR
Cambios en el ligamento periodontal

durante el movimiento de los dientes
Las alteraciones en los tejidos periodontales durante
el movimiento ortodóntico de los dientes afectan de
manera específica el hueso alveolar, el ligamento perio-
dontal y la superficie de la raíz. En muchos estudios
iniciales, a comienzos de la década de 1950, Reitan y
muchos otros21-3s demostraron cambios hísticos espa-
ciales y temporales durante el movimiento ortodóntico
de los dientes. A partir de análisis histológicos y bioquí-
micos coincidentes, los investigadores pudieron extra-
polar las relaciones entre estos cambios del tejido y la
resorción radicular clínicamente perceptible. Entre las
Fig. 26-2. Resorción radicular apical externa observada durante el trata-
miento ortodóntico. variables experimentales que deben tenerse en cuenta
están diferencias en las especies probadas, en la mecá-
nica del movimiento dental, y en el nivel y duración de
la fuerza, así como en las técnicas analíticas.
Sorprende la escasez de bibliografía sobre las secue- La iniciación de la fuerza ortodóntica estimula la re-
las de la resorción radicular asociada con el tratamiento modelación del hueso alveolar, lo que produce el movi-
ortodóntico. Ningún artículo ha informado pérdida de miento dental.21-211 Antes de esta remodelación, los cam-
dientes a causa de resorción radicular apical severa des- bios iniciales en respuesta a la compresión local del
pués del tratamiento ortodóntico, en ausencia de otra ligamento periodontal son una reducción en el ancho y
forma de traumatismo o infección. Los pocos estudios cambios vasculares.
e informes de casos que han examinado el resultado en Los cambios del ligamento periodontal son más no-
el largo plazo de dientes afectados en forma específica torios en los sitios de presión durante el movimien-
por resorción radicular apical no revelan ningún caso de to dental (fig. 26-3). Las reacciones hísticas observadas
pérdida de dientes.12-1' Remington y co1.13 encontraron son proliferación temprana de los vasos sanguíneos,
que, sobre un total de 100 casos, el peor resultado era la extravasación celular, coagulación extravascular y ne-
hipermovilidad (encontrada en sólo dos casos). En los crosis.29,30 Algunos cortes histológicos pueden mostrar
dientes con resorción no estaba afectada la vitalidad del zonas desprovistas de elementos celulares, proceso de-
diente. En el estudios'- de VonderAhe, de 57 pacientes nominado habitualmente hialinización . Los elementos
que experimentaron grados leves, moderados y severos celulares observados inicialmente en los sitios de pre-
de resorción radicular apical con un periodo promedio sión adyacentes a la interfase del hueso y seguida-
posretención de 6.5 años, no se detectó ningún caso de mente a lo largo del ligamento periodontal son sobre
hipermovilidad u otras secuelas negativas. todo células gigantes multinucleadas. Otros elementos
De los estudios de resultados del tratamiento en el celulares hallados a menudo son monocitos, macrófa-
largo plazo que no investigaron en forma específica los gos y neutrófilos. La necrosis hística es evidente en to-
efectos de la resorción radicular apical, pero incluyeron das las fases y en grados variables de avance duran-
su evaluación, los hallazgos revelaron la detección fre- te el movimiento ortodóntico dental.29 Se supone que
cuente de resorción menor y sin importancia clínica dis- cambios vasculares como estasis, isquemia, trombosis,
cernible. 19,20 degeneración y obliteración, contribuyen a este proce-
Del cuerpo de evidencia que consta en la bibliografía so necrótico.
debe concluirse que las secuelas de la resorción relacio- Los resultados de los estudios histológicos sugieren
nada con la ortodoncia no representan una amenaza en muy claramente que la resorción radicular es una res-
el largo plazo para el paciente. Sin embargo, debe compuesta al daño comenzado por el tratamiento ortodón-
prenderse que, en el largo plazo, los efectos combinados tico al ligamento periodontal.26.29.31.32 Las células más
de resorción radicular apical y pérdida de hueso de la profundas del ligamento periodontal se ven particular-
cresta alveolar podrían tener secuelas no tan inocuas. mente afectadas en este proceso.36 Cuando se pierde la
Fig. 26-3. Canino/premolar que muestra la reacción inicial del ligamento Fig. 26-5. Defecto más avanzado de resorción radicular apical externa.
periodontal después de movimiento dental ortodóntico. Se observa una (Cortesía del doctor Birte Melsen.)
lesión de resorción pequeña en el ángulo inferior izquierdo. (Cortesía del
doctor Birte Melsen.)
naturaleza protectora de estas células, las células de tipo cido por el tratamiento ortodóntico ocurre incluso con
elástico no sólo pueden resorber el tejido necrótico sino una fuerza ortodóntica leve (50 a 100 g).29
también la superficie radicular, en forma indiscrimina-
da. El traumatismo del ligamento periodontal produ-
Cambios de la superficie radicular
durante el movimiento dental
El cambio de la superficie radicular no se hace evidente
antes de que tengan lugar los cambios celulares del liga-
mento periodontal y el hueso adyacentes. En los dientes
humanos los cambios se observan dentro de las tres a
cinco semanas posteriores a la aplicación de una fuerza
ligera. El cambio inicial se manifiesta histológicamente
como una acumulación de células gigantes mononu-
cleares a lo largo de la superficie radicular; algunas de
estas células están asociadas con zonas de ligamento
periodontal dañado (fig. 26-4). Los estadios avanza-
dos de resorción radicular se caracterizan por la pre-
sencia de células similares a odontoclastos con bordes
plegados, múltiples defectos de resorción y zonas cla-
ras en la superficie radicular (fig. 26-5). La matriz resi-
dual que cubre la superficie de los defectos de resor-
ción está constituida por fibrillas expuestas de colágeno.
Se ha sugerido que además de una relación geográfica
hay otra entre la resorción de la superficie radicular y
la lesión del ligamento periodontal.*
Fig. 26 -4. Lesión de resorción inicial en la superficie radicular después

de movimiento dental ortodóntico en canino/premolar. (Cortesía del doc-
tor Birte Melsen.) * Referencias 25, 26, 29, 32, 33, 37-41.
Una observación importante es que tanto el procede reparación del precemento. La formación y unión de
so curativo como las fases tempranas de resorción ra- la matriz de reparación son similares a la de cualquier
dicular atañen a un porcentaje alto de células gigantes cemento acelular de fibra extrínseco o celular de fibra in-
mononucleares.* Esto ha llevado a la sugerencia de que trínseco. La restauración de una unión cementodentina-
las células gigantes mononucleares eliminan en forma ria que corresponde a la formada durante la odontogé-
no selectiva la capa de precemento junto con el liga- nesis implica que cuando una raíz ha sido previamente
mento periodontal necrótico adyacente.31 Otras células, resorbida tiene lugar una repetición de la cementogéne-
como los macrófagos TRAP-negativos y los fibroblas- sis inicial en el borde radicular de avance.29,49,10
tos, también participan en este proceso.40,41 Esta matriz
mineralizada expuesta es capaz de inducir la citodife-
renciación de los preodontoclastos y los preosteoclas- Implicaciones clínicas del proceso
tos.42-47 Estas células multinucleadas, que muestran
bordes plegados y zonas claras, son las responsables
de reparación
de la resorción de las estructuras mineralizadas.48 Al- Se desconoce hasta qué punto el proceso de reparación
gunos investigadores han sugerido que las células gi- de lagunas de resorción impacta la vitalidad y longevi-
gantes mononucleares también pueden ser inducidas a dad de los dientes afectados. Los investigadores ante-
transformarse en odontoclastos por la superficie radi- riores han observado que la interrupción del trata-
cular mineralizada expuesta , porque todas estas célu- miento51,52 o el retiro de los aparatos, con recidiva de
las pertenecen a la progenie hematopoyética de mono- la posición dental, dará inicio a la reparación y cau-
citos-macrófagos. sará la finalización del proceso de resorción.26,53 Se ha
postulado que el cemento y la dentina reparados en
realidad pueden proporcionar mayor resistencia a la
Iniciación, finalización y reparación resorción radicular, lo que presta apoyo al efecto bene-
ficioso conocido de una pausa de tres meses en el tra-
de la resorción radicular tamiento.52
Los informes acerca del momento de la primera detec- Varios estudios han demostrado que la reparación
ción histológica de resorción radicular varían de una de la resorción radicular apical guarda relación crono-
semana a unas pocas semanas. Esto puede deberse lógica con este fenómeno en sí.31,50 En su estudio sobre
a variables como las especies probadas, la magnitud los efectos de la fuerza activa y supresión de la fuerza
y duración de la fuerza, y el procedimiento analítico en dientes de ratas, Brudvik y Rygh31 encontraron que
usado. La progresión de la resorción radicular, en tér- parece haber varios determinantes de la resorción con-
minos de profundidad y número de lagunas, aumenta tinua o de la reparación de un proceso activo de resor-
con el mantenimiento de la fuerza.29 ción radicular.31 Sus hallazgos indican que cuando la
También hay controversia en cuanto a la finaliza- fuerza activa se elimina pero la tensión pasiva en el liga-
ción del proceso de resorción radicular. Algunas inves- mento periodontal permanece, a través de la retención
tigaciones han concluido que la resorción radicular cesa del diente en su nueva posición, la resorción continua-
al suspender la aplicación de la fuerza, en tanto que ría mientras haya tejido necrótico localmente presente.
otros estudios han demostrado que el proceso continúa En un trabajo posterior de los mismos autores se infor-
después de suspenderla.26,29 Este último hallazgo se ha mó que la reparación se produce incluso en presencia
usado para apoyar la hipótesis de que la finalización es de una fuerza ligera. Sin embargo, no se determinó la
más probable que esté ligada a la eliminación total del duración del periodo de descanso necesario para la re-
tejido necrótico que a la aplicación de fuerza, a pesar de paración de una laguna de resorción antes de la reacti-
la observación antigua de Rygh y col. de una resorción vación de la fuerza.54
radicular continua después de la eliminación del tejido Investigaciones adicionales acerca de los modelos de
necrótico.26,29 reparación espacial y temporal de las lagunas de resor-
La reparación de las lagunas de resorción se ha obser- ción de la superficie, inducidas por el tratamiento or-
vado ya desde tres a cinco semanas después de iniciado todóntico, reafirman que el mecanismo para la deposi-
el movimiento dental ortodóntico ligero. No se ha detec- ción de un cemento acelular inicial tiene lugar dentro de
tado ninguna capa definida de matriz entre la matriz de las dos semanas que siguen a la supresión de la fuerza,
resorción residual y las fibrillas de colágeno de la matriz y que en las fases más avanzadas de curación hay una
deposición más lenta de cemento celular.55 Investigado-
res anteriores habían observado que la interrupción del
tratamiento51,52 o el retiro del aparato, con recaída de
* Referencias 25, 26, 32, 33, 38-41. la posición dental, da comienzo a la reparación y hace
que finalice el proceso de resorción.26,53 Es posible que como intrusión o retracción, la iniciación de la resorción
esta información permita identificar un ciclo óptimo de radicular.2, 59,64.68,73-75
aplicación de fuerza ortodóntica, por oposición a su eli- Para aclarar la relación entre la magnitud y dirección
minación para minimizar o incluso prevenir una resor- del movimiento del ápice del incisivo central superior
ción radicular apical evidente en la radiografía. No se con la resorción radicular apical en adultos tratados or-
ha encontrado diferencia significativa alguna en el po- todónticamente, Baumrind, Korn y Boyd70 compararon
tencial de reparación entre los tercios cervical, medio y la magnitud del desplazamiento, medido en cefalogra-
apical de las raíces.49 mas laterales, con la resorción medida en radiografías
El potencial de reparación de los dientes tiene im- periapicales anteriores estandarizadas. Los estudios pre-
plicaciones clínicas en el pronóstico de los dientes afec- vios de esta relación sólo se habían basado en la medi-
tados.56 Se ha sugerido no tomar una decisión final con da radiográfica de la magnitud de la resorción radicu-
respecto al pronóstico por lo menos hasta seis meses lar en radiografías cefalométricas, que tiene un error de
después de terminado el tratamiento ortodóntico acti- medición casi cuatro veces superior al de las radiogra-
vo. Esto se debe a que, durante el tratamiento, las raí- mas periapicales estandarizadas.76 El hallazgo fue sor-
ces todavía pueden estar resorbiéndose y la porción prendente: los coeficientes de regresión para la ausen-
inorgánica no es visible en la radiografía. Si se deja que cia de movimiento apical y la retracción apical fueron
los dientes se estabilicen, la matriz radiolúcida desmi- muy significativos para la resorción radicular; sin em-
neralizada se remineralizará. Esta zona se hace entonces bargo, los correspondientes a la extrusión, intrusión y
radiopaca y puede hacer que la raíz parezca más larga. avance no lo eran. Con un intervalo de confianza de
Además, durante la retención ortodóntica regular el an- 95% había implícito un promedio de 0.99 mm (error es-
cho del ligamento periodontal y la movilidad disminu- tándar ± 0.34) de resorción radicular en ausencia de
yen. Por tanto, las decisiones sobre la ferulización tam- desplazamiento radicular, y un promedio de 0.49 mm
bién deben demorarse para permitir la adaptación del (error estándar ± 0.14) de resorción por milímetro de
ligamento periodontal a las fuerzas oclusales. Los pa- retracción apical. Los resultados de otros investigado-
cientes con hábitos de bruxismo o de apretar los dien- res, como Dermaut y De Munck7 y McFadden y col.,64
tes también deben tratarse con placas nocturnas, para tampoco señalaron correlaciones estadísticamente sig-
eliminar esta causa primaria de movilidad. nificativas entre la resorción radicular y la intrusión
dental.
Otro dato obtenido se refiere a la probabilidad de que
la resorción se produzca aun cuando el ápice dental no
ETIOLOGÍA DE LA RESORCIÓN parezca moverse, lo que puede ser compatible con la
RADICULAR RELACIONADA CON resorción radicular apical de poblaciones no tratadas o
EL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO con los movimientos de vaivén producidos por el tra-
tamiento- Estos últimos se han identificado hace mu-
cho tiempo como posibles factores de riesgo de resor-
Potenciales factores causales ción radicular.71
La relación entre la ortodoncia y la resorción radicular Debe hacerse hincapié en que el estudio de la re-
apical externa siempre se ha estudiado como un modelo sorción radicular requiere cautela adicional en la ado-
de causa y efecto. Por consiguiente, los estudios de posi- lescencia, porque en forma simultánea puede haber
bles factores causales se han orientado hacia las varia- crecimiento radicular continuo. Por otra parte, en la
bles de tratamiento. Los factores relacionados con el población adulta no hay ningún cambio de longitud ra-
tratamiento investigados son la magnitud de la fuerza dicular como factor de confusión.77 En una muestra de
ortodóntica,35,57-60 la mecánica del tratamiento,61-65 la 110 sujetos adolescentes, Parker y Harris78 encontraron
dirección del movimiento dental,7,11,60.64,66-68 el tipo de que la intrusión de los incisivos y el aumento en la pro-
aparato63,65 y la duración del tratamiento .61,69,70 clinación eran factores de predicción fuertes de resor-
En estudios recientes se ha incorporado una am- ción radicular. Baumrind, Korn y Boyd79 también es-
plia variedad de factores causales, como aumento de tudiaron una muestra de adolescentes en tratamiento
la magnitud de la fuerza ,57,58,68,69 magnitud del movi- ortodóntico. Los resultados demostraron que la deten-
miento dental 61,63,7° duración del tratamiento 66 movi- ción y la intrusión eran muy significativas (p < 0.001)
mientos de vaivén de los dientes7i y diferencia entre para la resorción radicular. Sin embargo, esta significa-
fuerzas continuas e intennitentes ,61,17,,72 pero ello ha in- ción estadística se contradice con el saber convencio-
crementado la ambigüedad de sus hallazgos. nal según el cual el mayor desplazamiento del ápice
En muchos estudios se ha atribuido a ciertos tipos de produce menos resorción radicular. Para explicar es-
movimiento dental durante el tratamiento ortodóntico, tos hallazgos pueden considerarse tres hipótesis: 1) los
dientes con formación incompleta de la raíz pueden MEDIDAS PREVENTIVAS

desplazarse con más facilidad, 2) las raíces no forma-
das por completo pueden estar "biológicamente prote-
gidas" contra la resorción radicular y 3) el crecimien- Caracterización del riesgo individual
to radicular puede acelerarse mediante la aplicación de Dentro del contexto del conocimiento actual de la causa
fuerzas de movimiento a los dientes con raíces no for- de la resorción radicular apical, el concepto de preven-
madas por completo. Cuatro variables independientes ción es principalmente empírico y a menudo se basa
que también mostraron significación estadística respec- en evidencia anecdótica. Lo ideal es que las sugeren-
to a la resorción radicular fueron la sobremordida ori- cias para la prevención provengan de estudios que
ginal, los cambios de la sobremordida original, los cam- demuestren hallazgos bien correlacionados con la resor-
bios en el ángulo de los incisivos superiores y el efecto ción radicular, además de estudios controlados de estra-
del odontólogo. tegias que produzcan una incidencia menor de resor-
A pesar de una investigación rigurosa no se han ción radicular apical. Lamentablemente, todavía no se
identificado factores aislados ni en grupos -que se re- cuenta con estudios de este tipo en seres humanos.
lacionen en forma estricta con el tratamiento ortodónti- La bibliografía abunda en estudios que sugieren en-
co- como causas directas de la resorción radicular api- foques terapéuticos preventivos, como corta duración
cal externa. El único hallazgo consistente es que existe del tratamiento,4.68 disminución del movimiento de la
una amplia variación individual de respuestas. Los re- raíz ,61,70 evitar el uso de elásticos,60.87 uso de fuerzas in-
sultados de la investigación incoherentes y las puntua- termitentes ligeras, 26,35,60.68,88 y revisión escrupulosa de
ciones R2 bajas implican que aun cuando cualquiera de los antecedentes médicos y de registros de tendencia
estos factores, solos o en combinación, tengan impor- familiar. 64,85,89 Sin embargo, estos trabajos no proporcio-
tancia etiológica para la resorción radicular, hay otros, nan estrategias preventivas definitivas que sean válidas
aún no identificados, significativamente más responsa- para la mayoría de los pacientes ortodónticos. Además,
bles de la respuesta de resorción. Esta conclusión ha lleno hay ningún dato disponible que demuestre que cual-
vado a concentrar la atención en la identificación de fac- quiera de estas acciones o todas produzcan una inciden-
tores de riesgo que discriminen dentro de las historias cia menor de resorción radicular apical.
de los pacientes. La clasificación de pacientes con raíces largas, estre-
chas y de forma anormal,61 con diversas anomalías den-
Factores predisponentes tales, 82,90 con hábitos digitales y linguales85-87 y con ante-
de los pacientes cedentes de lesiones traumáticas 86,87 como "en riesgo"
de resorción radicular externa, sugiere que es posible
Los factores causales relacionados con el paciente que aplicar una estrategia preventiva bajo la forma de detec-
se han investigado son la predisposición genética,80 la ción precoz. El éxito de este tipo de estrategias fue cues-
edad, 12,35,64,66,81 el sexo;Ms2 la vitalidad del diente,13 el tionado por Mirabella y Artun 61 quienes encontraron
tipo de diente,19 la estructura facial y dentoalveolar,61,67 que la variación de resorción radicular explicada por la
la resorción radicular preexistente,83 la alimentación,84 identificación de tales factores de riesgo era de apenas
los hábitos,85,86 la forma de la raíz,4'61,82 los traumatis- 20%. Además, una investigación acerca de la importan-
mos previos66.83 y el hueso alveolar denso.61 Mirabella y cia de una variedad de anomalías dentales -agenesia
Artun6l demostraron que los pacientes con raíces largas dental, incisivos laterales pequeños, dientes invagina-
pueden estar más predispuestos a la resorción radicular dos, taurodontismo, erupción ectópica y raíces anormal-
que los de longitud radicular normal. mente cortas- como factores de riesgo para la resorción
Los estudios que para investigar el papel de la ge- radicular no identificó ninguna de esas anomalías como
nética y la resorción radicular usaron grandes núme- factor predisponente.90 Es claro que hay factores dife-
ros de pares de hermanos identificaron que gran parte rentes de los identificados que están involucrados en la
de la variabilidad de la respuesta de resorción radicu- respuesta de cada paciente, en términos de resorción, al
lar puede explicarse por factores hereditarios.80 Harris, movimiento dental ortodóntico.
Kineret y Tolley80 encontraron altas estimaciones de he-
redabilidad, de 70% en promedio. Las variables sexo y
edad no eran predictivas de la susceptibilidad. Los re- Manejo clínico de los pacientes
sultados de este estudio indican que la identificación
de los factores bioquímicos responsables del control de
de alto riesgo
los factores familiares puede proporcionar información A pesar de los hallazgos de Mirabella y Artun,61 la
útil sobre la cuestión del control de la resorción radi- determinación de la susceptibilidad global relativa del
cular. paciente a la resorción radicular puede ser útil para el
Resorción radicular y cambios hísticos durante el tratanúento ortodóntico Capítulo 26 509
ortodoncista. La identificación del conjunto de varia- mo bioquímico de esta clara inmunidad de los dientes
bles predisponentes, genéticas, morfológicas y relacio- con ápices abiertos frente a la resorción radicular, este
nadas con el tratamiento, como antecedentes de resor- conocimiento posiblemente pueda aplicarse a la protec-
ción radicular de los hermanos, tratamiento prolongado ción de dientes totalmente formados.
y las formas radiculares largas y estrechas, puede per- El control clínico de la resorción radicular con agen-
mitir al odontólogo reconocer pacientes con un riesgo tes quimioterápicos es una posible estrategia para el
mayor de resorción radicular. futuro. Algunos investigadores han encontrado que
Las estrategias clínicas, como marcar de forma visi- agentes como la tetraciclina, la doxiciclina y la tiroxina
ble las historias clínicas de estos pacientes y los proto- pueden prevenir o regular los mecanismos moleculares
colos específicos de control, pueden ayudar a la identi- que contribuyen a la resorción radicular.96-98 La identi-
ficación temprana de casos que de otra manera serían ficación clínica de proteínas de la matriz dentinaria en
muy afectados por la resorción radicular. El control de el líquido del ligamento periodontal puede ser un mé-
protocolos radiográficos sigue siendo un método estric- todo eficaz en el futuro para ayudar a la detección pre-
tamente empírico para la determinación de perfiles de coz de resorción en los pacientes.99 Esto puede permitir
riesgo; sin embargo, pueden aplicarse en forma más se- al odontólogo revisar el plan de tratamiento de cual-
lectiva. En los pacientes con riesgo aumentado se re- quier paciente en el que la resorción se ha detectado en
quieren radiografías de control por lo menos una vez una fase temprana.
dentro del primer año de tratamiento, entre las cuales se
incluya una placa periapical anterior. El odontólogo
debe tener cuidado cuando diagnostica a partir de ra- MEDIDAS DE TRATAMIENTO
diografías, porque los defectos de resorción pueden ser
difíciles de diagnosticar incluso en placas periapicales.91
Cuando el perfil del paciente incluye variables gené- Modificación de planes de tratamiento
ticas, morfológicas y de tratamiento, como antecedentes Una vez que el odontólogo ha detectado resorción radi-
de traumatismos dentales y duración prolongada del
cular, debe tomarse una decisión con respecto a su pro-
tratamiento, las radiografías de control deben tomarse a
bable impacto en el paciente, con el fin de emplear posi-
intervalos menores, cada tres a cuatro meses. El odontó- bles estrategias evasivas. El tratamiento de la resorción
logo debe tener presente que un paciente sin ningún fac-
radicular externa se limita a la finalización de los acon-
tor de riesgo identificable de resorción radicular igual
tecimientos bioquímicos que conducen a una pérdida
puede presentar pérdida de estructura radicular duran-
adicional de estructura y a mantener la dentición com-
te el tratamiento ortodóntico. Esto ha llevado a los in-
prometida.
vestigadores a recomendar como una medida prudente
Para detener el proceso de resorción se ha propuesto
la obtención de radiografías de referencia a intervalos la interrupción del movimiento dental ortodóntico,52,100
regulares para todos los pacientes ortodónticos_ pero ésta puede no ser una solución conveniente para
el paciente si los objetivos ortodónticos están lejos de
Factores protectores haberse alcanzado. Se ha sugerido la modificación de
los planes de tratamiento con el objetivo de minimizar
En época reciente varios estudios han indicado que
el movimiento dental. Esto puede incluir reducción in-
algunos factores protectores, como la formación incom-
terproximal en lugar de extracción del premolar, ciru-
pleta de la raíz;'6,81,88,92 el tratamiento endodóntico de
gía ortognática o, en casos graves, dar por terminado el
dientes no traumatizados por otra causa,13'93 y el tra-
tratamiento antes de alcanzar todos sus objetivos. Si el
tamiento con aspirina94 pueden asociarse con una inci-
proceso de resorción ha avanzado tanto que los dientes
dencia o gravedad menores de resorción radicular. No
están hipermóviles, se ha informado que las férulas de
se ha identificado el mecanismo exacto responsable de
alambre y resina mixta (composite) dan un resultado fa-
la mayor resistencia a la resorción radicular.
vorable en el largo plazo.""'
Los hallazgos de Fenn, Boero y Boyd92 apoyan la hi-
pótesis de que los dientes con ápices abiertos pueden
ser más resistentes a la resorción radicular apical. Esto
es de particular interés, en vista de la tendencia que DIRECCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
existe a iniciar el tratamiento en la dentición mixta. Por FUTURA
tanto, puede ser prudente empezar el tratamiento de las
maloclusiones moderadas a severas antes de los nueve Investigadores anteriores han ilustrado los aconteci-
años, cuando la mayoría de los incisivos tiene ápices mientos histológicos que ocurren durante el movi-
abiertos.9' Además, si pudiera identificarse un mecanis- miento dental ortodóntico, incluidos los vinculados con
la resorción radicular externa. Debido en gran parte a del odontólogo, los ortodoncistas están obligados a in-
estos esfuerzos, es posible describir en forma cronoló- formar a cada uno de sus pacientes de la posibilidad y
gica los cambios celulares hísticos que representan el las implicaciones de la resorción radicular externa.
avance de la resorción radicular externa. Sin embargo,
todavía no se ha respondido la pregunta acerca del con-
trol molecular y los acontecimientos reguladores relacio- AGRADECIMIENTOS
nados con estos cambios histológicos. Como resultado,
están realizándose esfuerzos dirigidos a la identifica- Los autores agradecen al doctor Birte Melsen la aporta-
ción de las moléculas involucradas en la sucesión de ción de las fotomicrografías utilizadas en este capítulo.
acontecimientos que llevan a la resorción radicular.
Comparando la expresión de mRNA en el perio-
dontio de ratas sometidas a fuerzas ortodónticas con la
de ratas sin fuerzas aplicadas, es posible la identifica-
REFERENCIAS
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5. Sjolien T, Zachrisson B: Periodontal bone support and
pecífica a los pacientes de riesgo. Todas estas posibilida-
tooth length in orthodontically treated and untreated
des podrían reducir la incidencia de resorción radicular persons, Am J Orthod 64:28-37, 1973.
y los costos relacionados con procedimientos inespecí- 6. Henry JR, Weinman JP: The pattern of resorption and
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den desarrollarse técnicas de diagnóstico alternativas. 7. Dermaut LR, De Munck A: Apical root resorption of
Por razones como la mayor exposición a la radiación y upper incisors caused by intrusive movement: a radio-
el uso de técnicas radiográficas no estandarizadas, la graphic study, Am 1 Orthod Dentofacial Orthop 90:321-
detección radiográfica tradicional de la resorción ra- 326, 1986.
dicular no es un método ideal. Es posible que aparez- 8. Massler M, Perreault JG: Root resorption in the per-
manent teeth of young adults, J Dent Child 21:158-164,
can otras técnicas, como la detección de proteínas de
1954.
la dentina en líquidos creviculares gingivales. Algunos
9. Beck BW, Harris EF: Apica] root resorption in orthodon-
investigadores han confirmado que dos fosfoproteínas
tically treated subjects: analysis of edgewise and light
ácidas no colagenosas, encontradas en la matriz de la wire mechanics, Ani J Orthod Dentofacial Orthop 105
dentina en mineralización (proteína de la matriz de (4):350-361, 1994.
la dentina 1 y fosfoforina de la dentina) pueden actuar 10. Jeon PD et al: Analysis of stress in the periodontium of the
como marcadores de resorción radicular.99 maxillarv first molar with a three-dimensional finite ele-
Será cada vez más pertinente observar los resultados ment model, Am J Orthod Dentofacial Orthop 115(3):267-274,
en el largo plazo de pacientes que experimentan todos 1999.
los niveles de resorción radicular apical después del tra- 11. Cotsopoulos G, Nanda R: An evaluation of root resorp-
tamiento ortodóntico. Esta necesidad de obtener datos tion incident to orthodontic intrusion, Am J Orthod
Dentofacial Orthop 109:543-548, 1996.
acerca del éxito del tratamiento es estimulada por la ne-
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1973.
las mayores exigencias medicolegales. Esta perspectiva 13. Remington DN et al: Long-term evaluation of root
en el largo plazo debe contemplarse en la planificación resorption occurring during orthodontic treatment, Am
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orthodontic treatment, Am j Orthod Dentofacial Orthop 99: 98. Ramamurthy NS et al: In vivo and in vitro inhibi-
35-43, 1991. tion of matrix metalloproteinases including MMP-13
88. Rudolph CE: An evaluation of root resorption occurring by several chemically modified tetracyclines (CMTs).
during orthodontic treatment, f Dent Res 19:367-371, 1940. In Davidovitch Z, Mah J (eds): Biological mechanisms
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Orthod 38:687-696, 1952. Boston, 1998, Harvard Society for the Advancement of
90. Lee RY, Artun j, Alonzo TA: Are dental anomalies risk Orthodontics.
factors for apical root resorption in orthodontic patients? 99. Srinivasan R, Evans C, George A: Detection of dentin
Am J Orthod Dentofacial Orthop 116:187-195, 1999. matrix protein and dentin phosphophoryn in gingival
91. Andreasen FM et al: Radiographic assessment of simu- crevicular (luid, 1 Dent Res 77:1026, 1998 (abstract).
lated root resorption cavities, Endod Dent Traumatol 3:21- 100. Bednar JR, Wise RJ: A practical clinical approach to
27, 1987. the treatment and management of patients experienc-
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tic treatment on developing maxillary incisor root api- apy. In Davidovitch Z, Mah j (eds): Biological mechanisms
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94. Kameyama Y et al: Inhibitory effect of aspirin on root (abstract).
Atitanasios E. Athanasiou
trastornos oclusión fisioterapia maloclusiones
craneomandibulares férula acrílica oclusal medicaciones tratamiento ortodóntico
TRASTORNOS CRANEOMANDIBULARES rencias abarcan todos los aspectos, desde los conceptos
acerca de la etiología hasta los métodos de tratamien-
Los trastornos craneomandibulares (TCM) constitu- to.4 A la fecha se carece de una comprensión clara de to-
yen una categoría que abarca varios problemas clíni- das las facetas de los TCM. Sin embargo, esto puede ex-
cos que afectan la musculatura masticatoria, la articu- plicarse por la gran cantidad de trabajos publicados al
lación temporomandibular (ATM) o ambas. El término respecto. Una búsqueda de artículos de investigación
es sinónimo de trastornos temporomandibulares (TTM).' sobre TCM en la National Library of Medicine de Esta-
Aunque tradicionalmente se considera un síndrome, la dos Unidos puso de manifiesto 917 citas publicadas en-
investigación actual apoya el punto de vista de que los tre enero de 1990 y diciembre de 1995.5
TCM son un conjunto de trastornos relacionados del
sistema masticatorio, que tienen muchas característi-
Prevalencia y frecuencia
cas en común.2
Los TCM pueden vincularse con dolores de cabeza, La prevalencia de los TCM puede alcanzar cifras consi-
hipertrofia muscular sin dolor, uso oclusal anormal y derables si se incluyen los síntomas inespecíficos y los
alteraciones óseas de la ATM; concurren también con signos clínicos moderados. La frecuencia de trastornos
hábitos estresantes, trastornos emocionales, malas re- graves que se acompañan de dolor de cabeza y dolor
laciones estructurales, traumatismo facial o de cráneo, facial y se caracterizan por necesidad urgente de trata-
desarmonías oclusales y otros problemas médicos. Los miento, es de 1 a 2% en niños, alrededor de 5% en ado-
marcadores clínicos más frecuentes de TCM en la pobla- lescentes y de 5 a 12% en adultos. Los crujidos de la
ción general son una amplitud limitada de movimiento ATM son el signo clínico más frecuente. Sin embargo,
mandibular, sensibilidad a la palpación del músculo y debido a su escasa confiabilidad y reproducibilidad,
de la ATM y crujidos en esta articulación »3 este signo clínico no indica por sí solo la necesidad de
A pesar de los muchos libros de texto y artículos pu- tratamiento.6
blicados y las actividades de extensión universitaria a Los estudios de prevalencia de los signos y síntomas
este respecto, sigue habiendo un inmenso abismo entre de TCM han demostrado que los problemas leves se
diferentes profesionales de la odontología y grupos que distribuyen por igual entre varones y mujeres en la po-
se ocupan en forma específica de los TCM. Estas dife- blación general. En poblaciones clínicas los problemas
516
Ortodoncia y trastornos craneomandibulares Capítulo 27 517
graves son mucho más frecuentes entre las mujeres; por trición y los sistemas de atención de la salud no difieren
otra parte, más mujeres que hombres buscan atención en forma significativa.
por TCM a una razón aproximada de 8:1.'
Estudios independientes con pacientes que solicita-
ron atención por TCM en instituciones escandinavas
Clasificación
concluyeron que había una cresta común en la distribu- Los sistemas de clasificación se han basado en los signos
ción de edad de los pacientes, en particular durante el y síntomas, los tejidos de origen, la etiología, los trastor-
periodo de los 20 a los 40 años (fig. 27-1).8 Las posibles nos estructurales y funcionales, la frecuencia y la clasifi-
explicaciones de este hallazgo pueden relacionarse con cación médica. En la actualidad hay una falta notable de
los aspectos emocionales y los estilos de vida estresan- acuerdo general sobre la forma de clasificar los TCM. Lo
tes que caracterizan a este periodo de la vida. que es más, resulta improbable que una clasificación sea
Se han realizado varios estudios sobre la prevalen- aceptada por todos.9 Los TCM representan una amplia
cia de signos y síntomas de TCM en diferentes países o gama de trastornos que implican factores médicos, den-
grupos étnicos, los cuales indican que no existen gran- tales y psíquicos. Desde el punto de vista clínico, se los
des desviaciones en los datos obtenidos. El origen étni- puede dividir en cinco categorías principales: 1) tras-
co no es una razón para esperar diferencias significati- tornos de los músculos masticatorios, 2) trastornos de
vas en la prevalencia de TCM entre las poblaciones del interferencia discal, 3) trastornos inflamatorios de la
mundo industrializado, donde los estilos de vida, la nu- articulación, 4) hipomovilidad mandibular crónica y 5)
trastornos de crecimiento de la articulación.2
Etiología
Los TCM no constituyen un trastorno específico y

50
único, aunque esta entidad abarca varios problemas clí-
nicos que atañen a la musculatura masticatoria, la ATM
40 o ambas. La investigación actual apoya el punto de vista
de que se trata de un conjunto de trastornos relaciona-
dos del sistema estomatognático, con muchas caracte-
rísticas en común. En este sentido, la etiología de un
TCM debe considerarse multifactorial.
Los TCM pueden vincularse con actividades estre-
20 santes, enfermedades emocionales, malas relaciones
estructurales, traumatismos de la región craneofacial,
maloclusión y problemas médicos relacionados con los
10
diversos tipos de artritis o con enfermedades virales.
Influencia de la oclusión
20 40 60 80 La influencia de la oclusión en el desarrollo de los TCM
Edad es motivo de polémica. En el presente se le reconoce
ampliamente como factor contribuyente en lo que se
Fig. 27 -1. Distribución por edades de cinco muestras de pacientes con dis-
función de la articulación temporomandibular. 1, Umea;' 11, Gotemburgo;2 111, refiere a iniciar, perpetuar o predisponer a los trastor-
Oslo;3 Pv Malmo;4 V, Gotemburgo.s nos craneomandibulares (TCM).'
1. Agerberg G y col. Dysfunction of masticatory apparatus: a bite physio-
Los factores desencadenantes, que llevan a la apari-
Logical, roentgenological and serological study, Sver Tandlakarforb Tidn
1970;62:1192-1211. ción de los síntomas, se relacionan fundamentalmente
2. Carlsson GE, Svardstrom G. A survey of the symptomatology of a series con traumatismos o con la sobrecarga del sistema mas-
of 299 patients with stomathognathic dysfunction, Sven Tandlak Tidskr
ticatorio.
1971;64:889-899.
3. Heloe B, Heloe LA. Characteristics of a group of patients with tempo- Entre los factores perpetuantes pueden contarse las
romandibular joint disorders, Community Dent Oral Epidemiol 1975;3: subcategorías siguientes:
72-79.
4. Rosell CG, Oberg T. Referral: "Temporomandibular joint troubles": study 1. Factores de conducta (bruxismo, apretar los dien-
of patients from a central polydinic, Tandlakartidningen 1975;67:941- tes, conducta bucal anormal y postura anormal de
950. la mandíbula y la cabeza)
5. Carlsson GE, Magnusson T, Wedel A. Patient records at a department for
occlusal physiology: an analysis of cause for referral, symptoms and treat- 2. Factores sociales (pueden afectar la percepción e
ment of 1,213 patients, Sven Tandlak Tidskr 1976;69:115-121. influir en la respuesta aprendida al dolor)
518 Sección VI Ortodoncia y tratamiento auxiliar
3. Factores emocionales (caracterizados por senti- la International Headache Society Classification de los
mientos negativos prolongados, como depresión dolores de cabeza, las neuralgias craneales y el dolor
y ansiedad) facial."
4. Factores cognoscitivos (pensamientos o actitudes El objetivo al evaluar los TCM es determinar el mo-
que, cuando son negativos, pueden hacer más tivo de consulta, el diagnóstico, los factores contribu-
difícil la resolución de la enfermedad) yentes y el nivel de complejidad.' Todos los libros de
Los factores predisponentes son procesos fisiopato- texto importantes que tratan en forma extensa y siste-
lógicos, psíquicos o estructurales, que alteran el siste- mática los TCM describen la evaluación de screening, la
ma masticatorio lo suficiente como para aumentar el historia exhaustiva, el examen físico exhaustivo, la eva-
riesgo de desarrollo de trastornos craneomandibula- luación de la conducta y psicosocial, y las pruebas adi-
res (TCM). cionales, clínicas o de laboratorio. La aplicación de un
El sistema estomatognático, como cualquier otra par- enfoque bien organizado, exhaustivo y sistemático es
te del cuerpo, es foco de influencias estructurales y fun- absolutamente necesario para desarrollar una lista de
cionales continuas, así como de cambios que pueden ser problemas, diagnóstico diferencial y planificación, ma-
de importancia para la fisiología de todos los tejidos in- nejo y evaluación del tratamiento.
volucrados. Un modelo dinámico de la causa de los Con respecto a la historia, debe prestarse especial
TCM, presentado por Parker,10 describe una interacción atención a las enfermedades inflamatorias del hueso, a
continua entre factores que tienden a aumentar la adap- los trastornos musculares, a los traumatismos faciales
tabilidad del sistema estomatognático o producir hiper- y craneanos y al dolor facial crónico. En el examen clí-
función (fig. 27-2). Las alteraciones morfológicas, fun- nico se deben evaluar en detalle los problemas de do-
cionales y de conducta que influyen en factores como lor, limitaciones, crujidos y desviaciones. Debe incluir,
la salud general, la nutrición, la tensión, la postura y la como mínimo, una evaluación de la movilidad mandi-
oclusión, e inducen traumatismo físico, pueden produ- bular, de deterioro de la función de las ATM, detección
cir cambios en el estado del sistema estomatognático en de dolor de músculos masticatorios, del cuello y de la
una dirección ortofuncional o patofuncional. ATM, así como una evaluación de la postura de la ca-
beza y el cuerpo.
En la actualidad, la única regla de oro disponible y
Evaluación
lógica que puede usarse para identificar la presencia o
La American Academy of Craniomandibular Disorders ausencia de TCM es la evaluación del motivo de con-
ha publicado pautas consensuadas en las que se perfi- sulta del paciente, la historia, el examen clínico y, cuan-
lan principios para el diagnóstico de los TCM y su eva- do esté indicada, la radiografía. Las historias de TTM y
luación.' De importancia particular es la clasificación médicas completas, y los exámenes clínicos de cabeza y
que contiene criterios de diagnóstico compatibles con cuello son los primeros y, en la mayor parte de los ca-
sos, los únicos procedimientos que proporcionan infor-
mación diagnóstica suficiente.12
Los estudios metodológicos y clínicos indican que la
Traumatismos Estrés de vida radiología de la ATM y los estudios por imágenes sólo
Nutrición y salud Trastornos del sueño
Formas de superación Dolor y depresión
deben usarse cuando el paciente presenta asimetrías fa-
Estructura Oclusión ciales de desarrollo, relaciones intermaxilares en cam-
Sexo Postura
bio continuo, respuesta nula al tratamiento conserva-
Adaptabilidad Hiperfunción dor, antecedentes de traumatismos, crepitación de la
ATM y antecedentes de enfermedad reumática (figs.
27-3 a 27-7).13,14 Un conocimiento completo de las posi-
bilidades de diagnóstico y de las limitaciones de las di-
versas técnicas radiográficas siempre debe preceder a
la decisión de remitir al paciente a este tipo de examen.
Ortofunción Patofunción
La acumulación de datos de diagnóstico innecesarios,
Fig. 27-2. Modelo de un equilibrio del sistema estomatognático entre la la sobreinterpretación de datos anormales, la exposición
sobrecarga destructiva, que conduce a trastornos craneomandibulares, y la excesiva a la radiación, el mayor costo del tratamiento
adaptabilidad homeostática, que promueve la función normal. El modelo
incluye cinco factores que describen el potencial del sistema para adap-
y el diagnóstico erróneo pueden ser, por otro lado, al-
tarse homeostáticamente y cinco factores que predisponen a la hiperfun- gunas de las consecuencias de la aplicación irreflexiva
ción destructiva. Los cinco factores a cada lado del modelo se interrela- de estudios de imagen de la ATM.'' Para decirlo llana-
cionan para determinar si el equilibrio se inclina hacia la disfunción o hacia
la función normal del sistema estomatognático. (Adaptado de Parker, MW. mente, los odontólogos no deben remitir a un pacien-
J Am Dent Assoc 1990;120:283-290. ) te al radiólogo sin antes haber formulado una hipótesis
Fig. 27-5. Radiografía panorámica de una niña de ocho años (A) y un tra-
zado de los cóndilos y ramas ascendentes, izquierdos y derechos (B). La
radiografía se correlacionó con una historia de traumatismo reciente de la
cara, que se informó durante la visita del paciente al consultorio ortodón-
tico. Se ven fracturas de los cóndilos en ambos lados.
Fig. 27 -3. Mujer de 20 años con asimetría facial intensa (A y B), resultante
de hiperplasia de un cóndilo izquierdo, como se ve en un tomograma sagi-
tal lineal (C). El cóndilo derecho es normal.
de diagnóstico y sin saber qué es lo que debe buscarse.
La técnica ideal de obtención de imágenes para el diag-
nóstico de los trastornos temporomandibulares (TTM)
debe proporcionar información sobre la estructura ósea,
el disco articular y la dinámica de la articulación.
La radiografía convencional es de valor limitado,
porque permite evaluar solamente los componentes
óseos de la ATM. Es más, en la mayor parte de las arti-
Fig. 27-4. Imagen por resonancia magnética (IRM) de la articulación tem-

poromandibular derecha (ATM), de una mujer de 38 años, tomada en aper-
tura máxima, que confirma la presencia de un disco desplazado hacia ade-
lante y deformado sin reducción (flecha). La paciente padecía un trastomo
del colágeno sistémico, tomaba corticosteroides con regularidad y había
sido sometida a tratamiento con férulas y fisioterapia durante seis meses
antes de esta IRM. El tratamiento produjo un aumento de la apertura inter-
incisal máxima, de 22 a 34 mm, así como la desaparición del dolor de la Fig. 27-6. Degeneración del cóndilo derecho mandibular, visible con cla-
ATM y del músculo. Sin embargo, la paciente era incapaz de realizar movi- ridad en este tomograma lineal sagita) de un varón adulto que se presentó
mientos mandibulares protrusivos y laterotrusivos. (De Athanasiou AE. Prakt con crepitación de la articulación temporomandibular (De Athanasiou AE.
Kieferorthop 1993;7:269-286.) Prakt Kieferorthop 1993,7:269-286.)
Hay que tener cuidado al usar dispositivos electró-

nicos para la interpretación de los movimientos man-
dibulares y crujidos de la ATM grabados. Algunos de
estos instrumentos no han sido probados en forma ade-
cuada en lo que respecta a sensibilidad, especificidad,
confiabilidad y validez. Además, ninguno de estos dis-
positivos magnéticos de rastreo mandibular puede pro-
ducir un diagnóstico clínico certero de TCM en ausencia
de una historia y examen físico completos.17,18
Fig. 27 -7. Radiografía panorámica de un niño de 11 años, con anteceden-

tes de artritis reumatoide juvenil, que muestra la presencia de resorción
Manejo
intensa de ambos cóndilos. (De Athanasiou AE. Prakt Kieferorthop 1993;7: El manejo de los TCM debe apuntar principalmente
269-286.)
a eliminar o reducir en forma significativa el dolor,
para mejorar el movimiento mandibular y tratar cual-
quier otro síntoma grave, estableciendo relaciones nor-
culaciones con deterioro interno los hallazgos de la ra- males cóndilo-disco-fosa o una función fisiológica del
diografía convencional no son decisivos o son inespecí- músculo.
ficos. Por otro lado, las placas simples son un método Algunos problemas de deterioro interno de la ATM
barato de detección sistemática (screening) no detallado (p. ej., desplazamiento del disco con reducción de ca-
de alteraciones degenerativas, anomalías traumáticas o rácter leve; desplazamiento del disco sin reducción du-
deformidades de desarrollo. rante la fase aguda y dolor miofascial asociado con pa-
La tomografía computarizada (TC) es un excelente rafunción o hipertonicidad del músculo o secundario a
estudio de imágenes que proporciona buenos detalles traumatismos) pueden manejarse con éxito por medio
óseos. Es de particular utilidad para evaluar traumatis- de férulas o placas acrílicas oclusales planas o de repo-
mos y anomalías de desarrollo de la región craneofacial sición (figs. 27-8 y 27-9).
mediante tecnología tridimensional. Lamentablemen- Sin embargo, hay que tener presente que para con-
te, no es adecuada para la obtención de imágenes de trolar el dolor en los TCM también pueden requerir-
los tejidos blandos de la articulación temporomandibu- se estrategias múltiples, además del uso de férulas.
lar (ATM). Estas estrategias pueden incluir capacitación con retro-
La artrografía y las imágenes por resonancia magné- alimentación biológica, aplicación de fisioterapia y ejer-
tica (IRM) son de valor comprobado para evaluar el de- cicios para restaurar la función, fortalecer los músculos
terioro interno de la ATM. La artrografía tiene la ventaja o evitar los hábitos estresantes y traumáticos. A veces se
de proporcionar una visión dinámica de los mecanis- necesita medicación. De 3 a 5% de los pacientes con
mos de la ATM y, además, detecta con facilidad la perfo- TCM y deterioro interno de la ATM o degeneración
ración del disco. Sin embargo, sus dificultades técnicas, ósea pueden requerir cirugía para reparar, extirpar, re-
su carácter invasivo y la mala visualización del disco en construir o reconfigurar la articulación.
dirección mediolateral limitan la aplicación de este mé- La elección de uno o más de los métodos no quirúr-
todo. Una IRM de la ATM proporciona un detalle exce- gicos citados para el manejo de los TCM puede depen-
lente de los tejidos blandos y demuestra los desplaza- der de la información obtenida con el examen clínico,
mientos mediolaterales del disco con más facilidad que la historia del caso y los hallazgos de las radiografías u
la artrografía. otros estudios por imágenes, si se emplean. Una canti-
La IRM también permite que ambas ATM sean exa- dad importante de síntomas son principalmente mus-
minadas al mismo tiempo, mediante la técnica heli- culares. Además de las especialidades dentales, a me-
coidal superficial doble. Sin embargo, normalmente no nudo las especialidades médicas pueden contribuir en
revela perforaciones del disco o de los ligamentos y la forma significativa al manejo exitoso de pacientes con
anatomía ósea no se ve con tanta claridad como en una TCM (neurología, otorrinolaringología, medicina físi-
radiografía simple o en una TC. Además, con la IRM es ca, psiquiatría, reumatología y oftalmología). Los sín-
imposible obtener imágenes dinámicas en tiempo real dromes de dolor crónico también afectan a los pacien-
de la mecánica de la articulación. tes con dolor bucofacial, lo que ha llevado al desarrollo
En la actualidad, la elección del estudio por imágenes de equipos interdisciplinarios para el manejo del dolor
de la ATM se basa en la presencia de un objetivo diag- bucofacial crónico.3
nóstico claro y en la disponibilidad de artrografía e imá- Con respecto a la férula acrílica oclusal , se espera
genes de resonancia magnética.16 que su uso produzca la desarticulación de la oclusión,
Fig. 27 -9. Férula maxilar oclusal envolvente, de reposicionamiento. (De

Athanasiou AE. Prakt Kieferorthop 1993;7:269-286.)
No existe un "método de recetario" para el empleo

de férulas oclusales. Nuestra opinión personal acerca de
los tipos y formas de las férulas normalmente usadas en
pacientes con TCM se ha descrito en otra parte y se re-
sume a continuación.13
Las férulas acrílicas son férulas planas y envolven-
Fig. 27-8. Férula maxilar oclusal envolvente, plana. A, vista de oclusal. B, tes, que se fabrican de tal manera que permitan el movi-
vista lateral. (De Athanasiou AE. Prakt Kieferorthop 1993;7:269-286.) miento en todas direcciones sin ninguna guía particular
(véase fig. 27-8). Hay algunas excepciones a esta regla.
Por ejemplo, algunos pacientes se presentan con signos
de fase aguda de desplazamiento anterior del disco, sin
con lo cual se eliminan las interferencias oclusales con reducción. En estos casos al principio del manejo pue-
implicaciones en la relación maxilomandibular, la fun- de usarse una férula de reposicionamiento (véanse figs.
ción muscular y la disposición interna de la ATM. Hay 27-9 y 27-10).
también muchas opiniones acerca de cómo funciona la Dependiendo de las características oclusales de cada
férula, entre las que figuran cambios en la posición de la paciente, pueden seleccionarse férulas maxilares o man-
lengua y otros tejidos blandos y un efecto placebo. En- dibulares según la viabilidad, una mejor función, la es-
tre las principales teorías que explican el mecanismo de tabilidad y la estética. Las férulas maxilares se usan más
acción de las férulas están desenganche oclusal, altera- a menudo. Sin embargo, en casos de mordidas cruzadas
ción de la dimensión vertical, realineación maxiloman- bucales graves y extensas, el uso de una férula mandi-
dibular, reposicionamiento de la ATM y toma de con- bular puede ser preferible, para proporcionar mejor es-
ciencia cognoscitiva.19 tabilidad (fig. 27-11). Algunos pacientes parcialmente
Férula oclusal plana, Manipulación del disco

24 h/día, ajustes
frecuentes
Eficaz y Ineficaz
Férula de
Dolor Si no hay reposicionamiento Férula plana
A y otros ningún dolo r 24 h/día B
o férula plana
signos graves o fijación 24 h/día (o ambas)
7
Férula de Tratamiento
reposicionamiento final
Tratamiento final Cirugía
Fig. 27 -10. Diagramas de acción en casos de trastornos internos de la articulación temporomandibular, caracterizados por desplazamiento del disco con
reducción (A) y desplazamiento sin reducción (B), durante la fase aguda. (De Athanasiou AE. Prakt Kieferorthop 1993;7:269-286.)
cios musculares el paciente puede derivarse a un fisio-

terapeuta, único responsable de este manejo, sobre todo
cuando en algunos de estos casos el fortalecimiento de
los músculos no se limita a los de la región estomatog-
nática. Sin embargo, existen equipos e instrumentos dis-
ponibles que pueden usarse en el ámbito del consulto-
rio dental, durante el tiempo que el paciente está en él,
o con regularidad en el domicilío.21
Algunos ejemplos de estos ejercicios son movimien-
tos de abrir y cerrar, de protrusión y de laterotrusión. En
los pacientes con desplazamiento del disco hacia ade-
Fig. 27 -11. Férula mandibular oclusal envolvente, plana. (De Athanasiou AE.
Prakt Kieferorthop 1993;7:269-286 . ) lante sin reducción, en los que se ha decidido que la
probabilidad de recuperar el disco es baja, puede dar-
se prioridad a cuánto puede abrir la boca en forma gra-
dual. Con este propósito pueden llevarse a cabo ejerci-
cios físicos con regularidad.22
desdentados pueden tener un arco dental con bastan- Los síntomas de TCM y sobre todo de dolor bucofa-
tes dientes, que si se puede acomodar la férula están en cial pueden manejarse con medicaciones . Sin embargo,
condiciones de ser seleccionados. este manejo es un auxiliar importante de otras modali-
Con respecto a la apertura de la mordida produci- dades de tratamiento. Como sucede con todos los trata-
da por la férula, hay muchas opiniones diferentes que, mientos, el establecimiento de un diagnóstico apropia-
por supuesto, difieren según el caso. Hay casos de so- do es crucial para determinar la medicación apropiada.
brecierre excesivo por falta de apoyo oclusal posterior Pueden prescribirse varias categorías de medicaciones
adecuado, en los que puede estar indicado el aumento para los pacientes con TCM, entre ellas agentes antiin-
de la dimensión vertical incluso con una violación del flamatorios, relajantes musculares, ansiolíticos, antihis-
espacio de recorrido libre existente. Hay otros casos en tamínicos, analgésicos opiáceos-narcóticos, anestésicos
que el aumento de la dimensión vertical, por medio de locales y antidepresivos. Por ejemplo, cuando el uso de
una férula, debe apuntar a restaurar la función interna medicación es crucial debe considerarse el uso de agen-
adecuada de la ATM, restableciendo las relaciones nor- tes antiinflamatorios en pacientes con poliartritis.23
males cóndilo-disco-fosa. En tales casos a veces la mag- Se ha informado que el enfoque más lógico es el ma-
nitud del aumento vertical puede ser problemática des- nejo conservador de los problemas de TCM en una clíni-
de el punto de vista muscular. ca o en el consultorio privado. Lo mismo es válido para
Cuando los problemas son la hiperactividad y dis- las prácticas ortodónticas.24
función de los músculos masticatorios no es necesa-
rio usar las férulas todo el día. Sin embargo, en casos
en que los signos y síntomas de deterioro interno de la TCM Y OCLUSIÓN
ATM son dominantes se recomienda que las férulas se
usen todo el día, salvo cuando el paciente se está cepi- En el contexto presente, Amsterdam definió dos tipos
llando los dientes. de oclusión: la fisiológica, que es aquella que se adapta a
Todos los pacientes en tratamiento por TCM por me- la tensión de la función y puede conservarse por tiempo
dio de férulas deben saber que pueden producirse cam- indefinido, y la patológica, que no puede funcionar sin
bios en la oclusión; esto demandará una segunda fase contribuir a su propia destrucción.25
de tratamiento para restablecer la oclusión óptima en la La relación entre la dentición en funcionamiento y la
nueva relación maxilomandibular. ATM se ha estudiado extensamente durante los últimos
En época reciente se demostró que los planos de mor- 100 años. Una revisión informativa de la bibliografía ha
dida de Hawley son eficaces para disminuir la actividad sido presentada hace poco por Perry.26
de los músculos maseteros y temporales anteriores ho- Un debate importante acerca de los factores causales
molaterales en cierre máximo.20 de los TCM se refiere a la contribución de diversas mal-
La fisioterapia y los ejercicios son complementos im- oclusiones o factores oclusales. En los estudios que in-
portantes del tratamiento con férulas, o bien, como me- tentaron correlacionar factores oclusales con los TCM,
didas independientes. Pueden usarse para restaurar la las fallas metodológicas (ausencia de medidas confia-
función, fortalecer músculos débiles, indicar al paciente bles o muestras heterogéneas) en la mayor parte de los
cómo cambiar sus hábitos bucales, y reducir la tensión casos han hecho que los resultados no sean concluyen-
y ansiedad. Para la aplicación de fisioterapia y ejerci- tes. Por supuesto, a veces las anomalías oclusales pue-
Condiciones o prerrequisitos
que caracterizan una oclusión
fisiológica
• La oclusión fisiológica puede ser una maloclusión

que está en un estado de salud
• La oclusión fisiológica se ha adaptado bien a su
medio ambiente
• La oclusión fisiológica no tiene manifestaciones
patológicas ni problemas disfuncionales
• La oclusión fisiológica es armónica y no requiere
tratamiento
den considerarse factores predisponentes o iniciadores

de los trastornos craneomandibulares (TCM).
Los signos de disfunción pueden ser el resultado de
cómo el individuo usa su oclusión y no de sus caracte-
rísticas estructurales.27 Por tanto, el término oclusión no
fisiológica no implica una relación causal directa.
Por ejemplo, en sujetos con sobremordida aumenta-
da, resalte mínimo e inclinación palatina de los incisivos
maxilares es necesaria una guía muscular mandibular
precisa en la fase de cierre de la masticación, para evi-
tar interferencias incisales. Este tipo de respuesta puede
asociarse con una acción fuerte de los músculos tempo-
rales posteriores, por un aumento de la superposición
entre los músculos elevadores y los pterigoideos late-
rales y los digástricos en el desplazamiento de abrir a
cerrar y viceversa (fig. 27-12).21
Fig. 27 -12. A y B, maloclusión caracterizada por aumento de la sobremor-
Aunque el papel de la oclusión en los TCM está su-
dida, resalte mínimo e inclinación palatina de los incisivos maxilares, en una
mido en las discordancias, no pueden pasarse por alto mujer adulta joven con mialgia masticatoria. C, este trastorno puede relacio-
sus efectos posibles en la biomecánica del complejo narse con la acción muscular excesiva necesaria para producir la guía mus-
cular mandibular y evitar interferencias incisales. (De Athanasiou AE. Prakt
craneofacial. McNeill y col.29 postularon la hipótesis de
Kieferorthop 1993,7:269-286.)
que, además de los factores oclusales, hay una serie más
amplia de factores biomecánicos que contribuye al de-
sarrollo de los trastornos craneomandibulares.
Mediante análisis multifactorial, Pullinger, Seligman sí, pareció importante respecto de la función temporo-
y Gornbein30 hallaron una baja correlación de la oclu- mandibular.31 También se ha observado un aumento de
sión con los trastornos temporomandibulares (TTM). la cantidad y frecuencia de los dolores de cabeza en in-
Sin embargo, los factores oclusales siguientes tenían dividuos con pocos contactos oclusales.32
una ligera relación: Pullinger y Seligman33 estiman que los factores oclu-
1. Apertognatia (mordedura abierta) sales representan 10 a 20% de todos los factores que di-
2. Resaltes mayores de 6 a 7 mm ferencian a las personas sanas de los pacientes con tras-
3. Posición de contacto o posición intercuspídea tornos temporomandibulares.
retraída, con corrimientos de más de 4 mm
4. Mordida cruzada lingual unilateral
5. Cinco o más dientes posteriores perdidos. TCM Y TRATAMIENTO ORTODÓNTICO
Con respecto a la distribución de los contactos oclu-
sales, la simetría de su intensidad (tensión) en lugar de Los ortodoncistas han intentado desde siempre mejo-
la simetría de su número en la oclusión posterior, de por rar la estética y la salud bucal, así como la estabilidad
y función de la dentición tratada. Brodie, Thompson y

Ricketts -considerados líderes de la comunidad orto-
dóntica estadounidense- han puesto énfasis en la inter-
relación entre la oclusión y la articulación temporo-
mandibular (ATM).26
En Estados Unidos, en un juicio por mala praxis un
ortodoncista fue encontrado responsable de que un pa-
ciente sufriera síntomas de TCM. Este caso provocó una
respuesta por parte de la American Association of Or-
thodontists, bajo la forma de apoyo a la investigación
relacionada con el tratamiento ortodóntico y sus efec-
tos en la ATM. Los resultados de múltiples estudios des-
cartaron el tratamiento ortodóntico como factor causal
y proporcionaron algunas advertencias notables para el
profesional.
La evidencia que apoya la conclusión de que el tra-
B
tamiento ortodóntico realizado en niños y adolescentes
por lo general no es un factor de riesgo de desarrollo de
TCM a una edad más avanzada es aplastante.TM Se han
presentado dos explicaciones principales: 1) la multipli-
cidad de factores que pueden ser responsables de pro-
ducir o exacerbar un TCM y 2) la mecanoterapia orto-
dóntica produce cambios graduales en un ambiente que Fig. 27 -13. Vista de frente (A) y lateral derecha (B) de relaciones oclusa-
por lo general es adaptable. les inadecuadas después del tratamiento, en el caso de una mujer de 21
años que se presentó con traumatismo oclusal, signos severos de deterioro
Por otro lado, si el tratamiento ortodóntico o cual- interno de la articulación temporomandibular e hiperactividad muscular, ta
quier otro procedimiento dental pusiera en peligro la paciente había recibido tratamiento ortodóntico con aparatos removibles
capacidad de adaptación del sistema estomatognáti- y extracción de los cuatro primeros premolares a una edad más temprana.
En este caso la paciente demandó legalmente al profesional general, adu-
co, bien podría predisponer a TCM o perpetuar una ciendo que los signos de enfermedad temporomandibular estaban relacio-
disfunción existente. Las relaciones oclusales postra- nados con el tratamiento ortodóntico previo, que llevó ala condena del
tamiento inadecuadas que causan traumatismos, des- dentista. (De Athanasiou AE. Prakt Kieferorthop 1993;7:269-286.)
plazamiento mandibular grave o hiperactividad muscu-

lar pueden ser ejemplos de origen yatrogénico de TCM
(fig. 27-13). Las recidivas ortodónticas importantes, que
crean desequilibrio funcional entre las ATM, los múscu- MANEJO DE TCM EN LA CLÍNICA
los y la oclusión, también pueden contribuir a la apari-
ción de signos y síntomas de TCM en algunos pacientes.
ORTODÓNTICA
Sin embargo, debe hacerse una distinción clara entre los
casos de TCM individuales, causados por un diagnós- En los consultorios ortodónticos se ven cada vez más
tico ortodóntico erróneo o un fracaso del tratamiento, y pacientes con TCM. Puede haber varias explicaciones
los intentos injustificados de asociar en forma sistemá- para semejante fenómeno. Por ejemplo, el tratamiento
tica cualquier tratamiento ortodóntico con la causa de ortodóntico está ahora disponible de rutina para adul-
un trastorno craneomandibular (TCM). tos, cuya prevalencia de TCM es más alta que la de los
Además, ninguna prueba científica demuestra que niños. Asimismo, el tratamiento ortodóntico se usa a
algún método de tratamiento ortodóntico en particular, menudo para facilitar otros procedimientos denta-
incluya o no extracciones, ejerza una influencia causal les necesarios para controlar la enfermedad y restau-
en los TCM. Por el contrario, los estudios han demos- rar la función. Además los ortodoncistas pueden detec-
trado que individuos que habían sido sometidos a tratar, diagnosticar y manejar mejor los TCM, gracias a su
tamiento ortodóntico durante su niñez tenían un índi- mejor capacitación de pregrado y posgrado, y a los pro-
ce significativamente más bajo de disfunciones clínicas gramas de extensión universitaria.
durante la madurez que quienes no habían recibido tra- Como sucede con cualquier otro problema de salud,
tamiento ortodóntico.34 También hay muchos pacientes los TCM puede estar presentes durante el examen ini-
con TCM que han sido manejados con éxito y luego re- cial del paciente ortodóntico o aparecer durante el tra-
cibieron tratamiento ortodóntico para obtener la estabi- tamiento, después de éste o después del periodo de re-
lización oclusal final (fig. 27-14). tención.
Fig. 27 -14. Fotografías de frente y de perfil (A), frontal (B) y lateral derecha (C) de las relaciones oclusales de una paciente de 25 años. La paciente usó
una férula maxilar oclusal envolvente plana 24 h/día (D), desaparecieron sus síntomas y fue enviada por una clínica de trastornos craneomandibulares para
el tratamiento ortodóntico para lograr la estabilización oclusal final. La revisión de la historia y de los tratamientos anteriores reveló un diagnóstico de des-
plazamiento del disco hacia delante, con reducción de la articulación temporomandibular derecha, tratamiento infructuoso con férulas, reposicionamiento
quirúrgico infructuoso del disco, extirpación quirúrgica del disco y uso subsiguiente de otra férula, para lograr estabilidad oclusal y descarga de la articu-
lación. La paciente se trató por medio de aparatos ortodónticos fijos con la férula colocada (E) hasta que se lograron relaciones interoclusales estables (F).
Se obtuvieron relaciones oclusales óptimas después del tratamiento, como se aprecia en las vistas de frente (G) y lateral derecha (H). 1, la superposición
global de los trazados cefalométricos indica movimientos dentales menores en el plano anteroposterior. Sin embargo, la rotación importante hacia adelante
de la mandíbula, que contribuyó al cierre de la mordida, puede atribuirse principalmente a la corrección de las malas relaciones oclusales transversales en
las regiones molares. (De Athanasiou AE. Prakt Kieferorthop 1993;7:269-286.) Continúa.
Antes del tratamiento ortodóntico' 3,35 mencionó antes, esto debe incluir un examen tempo-
romandibular completo, una historia clínica, y un exa-
Todos los pacientes, sin distinción del tipo de mal- men clínico de cabeza y cuello. Con respecto a la his-
oclusión que presentan o las razones por las que bus- toria, debe prestarse especial atención a los trastornos
can tratamiento ortodóntico, deben recibir la misma inflamatorios óseos o musculares (p. ej., artritis reuma-
atención durante la valoración para detección inicial toide), traumatismos craneofaciales y dolor facial cró-
(screening) antes de comenzar el tratamiento. Como se nico (fig. 27-15).
F G
Fig. 27 -14. Continuación. Para la leyenda véase la página anterior.
Si no hay dato alguno de TCM, los ortodoncistas de- cuada y tiene una posición mandibular estable durante
ben llevar a cabo el tratamiento ortodóntico como se por lo menos tres a seis meses. Además, el médico que
previó. Si hay datos de TCM, debe intentarse un diag- inicialmente trató el TCM debe seguir observando con
nóstico diferencial y evaluarse la gravedad del proble- regularidad al paciente.
ma. Lo primero es informar al paciente al respecto y No todos los pacientes en tratamiento por un TCM
documentar los hallazgos en el registro del paciente. requieren tratamiento ortodóntico por razones funcio-
Luego, dependiendo del diagnóstico preliminar, puede nales u oclusales. Hay casos en que después del tra-
decidirse manejar el problema en el consultorio o de- tamiento de los TCM la función estomatognática es
rivar al paciente a un colega más especializado y más aceptable y el paciente utiliza las relaciones oclusales
competente en este campo. existentes sin intervención ortodóntica. Sin embargo,
En general, el tratamiento ortodóntico no debe lle- hay pacientes que se presentan con pocos o ningún sín-
varse a cabo en pacientes con signos y síntomas agudos toma de TCM después del tratamiento inicial con féru-
e intensos de TCM hasta que estos problemas no estén la, pero sus intentos de suspender el uso de la férula
bajo control. Si los signos o síntomas son menores (cru- son infructuosos a causa de la reaparición de su inco-
jido de la ATM sin dolor), puede recomendarse e iniciar- modidad. En estos casos en que los pacientes no pue-
se el tratamiento ortodóntico, pero los TCM deben ob- den funcionar con las relaciones oclusales existentes, el
servarse y controlarse. tratamiento oclusal puede ser necesario para propor-
Después de tratar los TCM por medio de una o va- cionar estabilidad durante la función. Pueden lograr-
rias de las diversas modalidades terapéuticas descritas se cambios oclusales menores o mayores por medio de
antes, el tratamiento ortodóntico sólo debe iniciarse si el equilibramiento, restauraciones dentales con resina o
paciente no siente dolor, puede funcionar en forma ade- El texto eontintía en la página 529
Protocolo de examen
Nombre del paciente Dr.
Dirección Dirección
Ocupación:
Fecha del examen:
Motivo de consulta:
Historia CM Historia médica

sí
Dolor: cara ❑ ¿Usted tiene o tuvo

❑ antecedentes de:?
cabeza
oídos 11
ojos ❑ infección (hepatitis)
A cuello ❑ enfermedades cardiacas y cardiovasculares

dolor de cabeza
regular ❑ enfermedades de la sangre
Ruidos de la ATM: clics ❑ enfermedades del tracto respiratorio
otros ruidos ❑ enfermedades del tracto digestivo
Trastornos de las dificultades enfermedades urinarias y genitales

funciones para abrir,
mandibulares : cerrar, masticar; enfermedades neurológicas
cansancio
muscular, rigidez metabolismo
de la
mandíbula ❑ alergias
Hábitos bucales morderse enfermedades reumáticas

labios o uñas,
hábito de problemas psicológicos
fumar, etc. ❑
problemas hormonales
Tratamientos prostodoncia ❑
dentales extensos
anteriores: ortodoncia ❑ embarazo
cirugía ❑ traumatismos
equilibramiento ❑ fármacos
Está usted cómodo con la

manera en que sus dientes
encajan entre sí? sí ❑ no ❑ anestesia general o cirugía
Fig. 27 -15. Formulario de historia clínica estándar (A) y un formulario para registrar hallazgos clínicos (B) que se usan en el examen de pacientes con enfer-
medad craneomandlbular. Los formularios fueron diseñados en 1985 por la European Academy of Craniomandibular Disorders. (De Athanasiou AE. Prakt
Kieferorthop 1993;7:269-286.) (Continúa.)
Hallazgos clínicos
Amplitud de apertura (con Desviación por

movimiento * sobremordida) ❑ mm movimiento D ❑
D 1
Laterotrusión Laterotrusión
a la derecha a la izquierda
❑ ❑
Protrusión
y
Auscultación Clic en la ATM D ❑ 1 ❑ Crepitación de la ATM D ❑
Sensibilidad a de la ATM durante D 1 inserción del músculo D 1

la palpación movimientos laterales ❑ ❑ temporal ❑ ❑
complejo de los músculos
músculo masetero ❑ ❑ pterigoideos ❑ ❑
músculo temporal ❑ ❑ Lengua ❑ ❑
Pruebas de positivo ❑ negativo ❑

provocación
Inspección Asimetrías faciales excesivas ❑
Dentición Facetas ❑
brillantes fracturas
Manipulación de la mandíbula en RC (RP)

B
fácil ❑ difícil ❑ imposible ❑
Desplazamiento de RC-OC (RCP-ICP)

sagita ¡ ❑ mm lateral ❑ mm vertical ❑ mm
Contactos e n movimientos
a la izquierda a la derecha en protrusión
Conclusión ¿Los datos le permiten explicarse el motivo de consulta

del paciente? sí ❑ no
Diagnóstico
(provisorio)
Importante ¡Si no logra entender el motivo de consulta, no emprenda ningún tratamiento! ¡Derive el
caso a un especialista!
Deberán tomarse radiografías siempre que se sospechen
• asimetrías faciales del desarrollo
• relación intermaxilar continuamente cambiante
• ninguna respuesta al tratamiento
• antecedente de traumatismos
• crepitación de la articulación
¡Si no está capacitado para interpretar radiografías, no las obtenga!

Derive el caso a un especialista en radiografía, con sus preguntas específicas.
* Por favor marque en el casillero correspondiente la magnitud del movimiento en mm. En el diagrama de la derecha dibuje las
deflexiones o desviaciones de la línea media durante los movimientos de apertura o cierre (o ambos), así como la posición en que
aparecen los ruidos de la ATM
Fig. 27 -15. Continuación. (B) formulario para registrar hallazgos clínicos. Para la leyenda véase la página anterior.
528
amalgama, prostodoncia, ortodoncia y cirugía ortogná- función del sistema estomatognático. Si durante el tra-
tica (fig. 27-16). tamiento ortodóntico aparecen signos y síntomas gra-
Por supuesto, puede haber otras razones para buscar ves de un TCM, el diagnóstico diferencial influirá en
e instaurar tratamiento ortodóntico después de la fase las decisiones del ortodoncista para posponer el trata-
inicial de manejo de los TCM, entre ellas la estética den- miento, modificar la oclusión con movimientos dentales
tal o facial y la preparación para un trabajo dental de ortodónticos correctivos o suspender el tratamiento.
restauración, prostodóntico o periodontal. Antes de tomar cualquier decisión acerca de la con-
Después del manejo eficaz de un TCM los ortodon- tinuación del tratamiento ortodóntico debe hacerse un
cistas deben respetar el nuevo equilibrio funcional en- diagnóstico diferencial (casos en los que el médico con-
tre las ATM, los músculos masticatorios y las relaciones sidera posponer el tratamiento hasta que el TCM esté
oclusales terapéuticas. Seguidamente se requieren regis- bajo control). En estos casos es necesario aplicar todas
tros interoclusales apropiados, montaje en articulador y las modalidades de manejo del TCM comentadas an-
control de todos los aspectos funcionales (fig. 27-17). tes (fig. 27-18).
Los síntomas del TCM que se presentan durante el
tratamiento ortodóntico pueden vincularse con interfe-
D u rante el trat amiento ortodóntico1 3
rencias traumáticas oclusales producidas por los movi-
Durante todo el periodo de tratamiento ortodóntico mientos de los dientes. En estos casos pueden reque-
deben hacerse con regularidad exámenes clínicos de la rirse los movimientos dentales ortodónticos correctivos
Fig. 27 -16. Fotografías de frente (A) y perfil (B), y vistas frontal (C) y lateral derecha (D) de las relaciones oclusales de una paciente de 14 años. La paciente
se presentó con signos graves de desplazamiento hacia adelante del disco, con reducción. Se usó una férula mandibular oclusal parcialmente envolvente,
plana, durante la primera fase del tratamiento. Después de cuatro meses de tratamiento con la férula la paciente estaba libre de síntomas. Debido a que
no podía funcionar en posición intercuspídea máxima sin reaparición de los síntomas, se decidió iniciar el tratamiento otodóntico para lograr la estabili-
zación oclusal final. Continúa.
Fig. 27-16. Continuación. E, después de un montaje en articulados, con la férula y sin ella, se hizo una evaluación tridimensional de las relaciones oclusa-
les, que detectó interferencias prematuras en la oclusión anterior. La paciente se trató inicialmente con aparatos ortodónticos fijos en el arco dental maxi-
lar y con férula en la mandíbula (F), hasta que se estableció una relación interoclusal estable (G y H). Se lograron relaciones oclusales óptimas después del
tratamiento, como se observa en la vista frontal (1) y en la vista lateral derecha (J).
apropiados. En algunos casos se requiere suspender el que también se presentaron antes con un TCM deben
uso de elásticos intermaxilares fuertes (de clase II o III) tener un doble propósito. El primero es minimizar la
si después de su uso apareció dolor muscular y de la ar- recidiva ortodóntica y el segundo, conservar el equili-
ticulación temporomandibular (ATM). brio funcional existente entre las ATM, los músculos y
la oclusión establecida. Los aparatos de retención que
Después del tratamiento incorporan una férula acrílica envolvente para uso noc-
turno pueden contribuir a la disminución de influen-
ortodontiCO1 3
cias perjudiciales de las actividades parafuncionales
Los procedimientos de retención recomendados para sobre la oclusión, los músculos y la articulación tem-
pacientes que han tenido tratamiento ortodóntico y poromandibular.
RESUMEN
El desarrollo de los TCM no puede predecirse; una vez
que aparece uno, la cura no puede suponerse ni asegu-
A rarse; tampoco hay un método de prevención.
Para proporcionar salud, eficacia funcional, estética
y estabilidad a todo el sistema estomatognático debe
establecerse una armonía de la interfase entre dien-
tes, músculos, nervios, tejidos de sostén y ATM.26 Una
posición óptima de cóndilo y disco durante la activi-
dad muscular integrada óptima, con estabilidad oclu-
sal máxima, debe constituir la meta funcional de todo
ortodoncista.2"
Hasta 50% de la población puede recurrir alguna vez
a la actividad parafuncional nocturna descontrolada
como mecanismo de descarga de estrés y tensiones, así
que la protección de las ATM es esencial. Una férula
simple usada por la noche puede ser todo lo que se ne-
cesite. Si hay impacción funcional en la almohadilla re-
trodiscal durante el día, el odontólogo debe tomar otras
medidas. La naturaleza ha proporcionado un mecanis-
Fig. 27 -17. A, después del uso de una férula se hace un registro interoclusal
con Ramitec (Espe) o cualquier otro material similar. B, después del montaje mo eficaz para el sistema estomatognático multifuncio-
en articulador puede realizarse una evaluación tridimensional de las relacio- nal. El conocimiento de los aspectos fisiológicos de este
nes oclusales, incluida una evaluación de posibles interferencias prematu-
sistema es un requisito ineludible.36
ras. (De Athanasiou AE. Prakt Kieferorthop 1993;7:269-286.)
Según la bibliografía disponible, la relación de los tras-

tornos temporomandibulares (TTM) con la oclusión y el
tratamiento ortodóntico es menor. La pregunta impor-
tante que queda por contestar en odontología es cómo
Por supuesto, la aparición de signos y síntomas de
puede identificarse esta contribución menor dentro de
disfunción en los pacientes ortodónticos después del
la población de pacientes con trastornos temporomandi-
tratamiento se manejará con los mismos procedimientos bulares.37
exhaustivos de diagnóstico y manejo que en pacientes
con TCM que no recibieron tratamiento ortodóntico.
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1991, WB Saunders.
Tratamiento ortodóntico auxiliar en adultos..
consideraciones biológicas,
médicas y terapéuticas
W. Eugene Roberts, William F. Hohlt y cerros
factores médicos tratamiento ortodóntico de tratamiento ortodóntico tratamiento multidisciplinario
consideraciones biológicas adultos auxiliar complicaciones
Una cantidad creciente de adultos con una amplia una evaluación completa, bien pedida, la maloclusión
variedad de maloclusiones se está remitiendo a atención es el último factor a considerar. Un proceso de evalua-
ortodóntica auxiliar. Algunos problemas son de natu- ción disciplinado es análogo a un blanco que represen-
raleza limitada y responden bien a la mecánica rela- ta todas las necesidades de salud del paciente. La eva-
tivamente simple, removible o fija.1,2 Otras maloclu- luación real de la maloclusión es el foco final de la
siones requieren un criterio exhaustivo, con aparatos evaluación diagnóstica.
fijos completos.3-9 En la actualidad el grupo de pacien-
tes en rápido aumento es el de adultos maduros y más
viejos, con maloclusiones complejas y parcialmente des- CONSIDERACIONES MÉDICAS
dentados. Esto último plantea a menudo problemas
intrincados que requieren tratamiento multidiscipli- Problemas de salud genéticos
nario integrado. Comparadas con los problemas de
niños y adolescentes, las maloclusiones adquiridas de
y adquiridos
los adultos son más complejas, debido a factores médi- Todos los adultos, ante todo aquellos que están parcial-
cos, compromiso periodontal y complicaciones funcio- mente desdentados, deben someterse a un estudio de
nales.9'10 detección (screening) completo, en busca de problemas
Cuando se evalúa un nuevo paciente el objetivo ini- de salud genéticos y adquiridos. Los factores médicos
cial (fig. 28-1) es la obtención de un banco de datos de que pueden contraindicar un tratamiento dental pro-
diagnóstico completo. Para evitar pasar por alto programado, como infarto de miocardio reciente, prótesis
blemas importantes, es importante seguir un proceso valvulares, afección renal grave, alcoholismo crónico y
de evaluación disciplinado. Debe comenzarse con una drogadicción, deben ser respetados. Además, cualquier
consideración global de la salud del paciente (el "cua- enfermedad resistente al tratamiento, como serían la
dro mayor"): la historia del motivo de consulta, eva- diabetes no controlada, osteoporosis u osteomalacia,
luación médica, consideraciones psicológicas y estilo puede impedir un resultado predecible del tratamiento
de vida. Los siguientes objetivos llevan a centrarse pro- de manipulación ósea.',"' Los factores médicos adversos
gresivamente en la cara, la cavidad bucal, el periodon- son consideraciones biológicas que limitan la posibili-
tio, los dientes y la maloclusión (véase sección II). En dad de instaurar tratamiento ortodóntico del adulto.
533
534 Sección VI Ortodoncia V tratamiento auxiliar
Fig. 28 -1. Concepto del diagnóstico como un blanco de tiro. La evaluación

metódica de una maloclusión en el adulto consiste en ir cerrando el enfo-
que desde considerar al paciente en su totalidad (evaluación sistémica)
hasta concentrarse en el motivo de consulta (la maloclusión).
Los adelantos en la atención médica han reducido los

riesgos del tratamiento odontológico programado para
muchos adultos con trastornos médicos. Los posibles
pacientes con trastornos heredados (fig. 28-2) o inclu-
so con un antecedente de radioterapia de los maxilares
(fig. 28-3) pueden ser aptos para ortodoncia. Chanavazlo
informó que muchos problemas médicos "serios" ya no
se consideran contraindicaciones "absolutas" para pro-
cedimientos dentales invasivos como la aplicación de
injertos intraóseos o de hueso y la cirugía ortognática.
Entre los trastornos que en el presente se consideran
problemas manejables se encuentra el síndrome de in-
munodeficiencia adquirida, el uso prolongado de corti-
costeroides, la osteopatía metabólica, la quimioterapia,
los trastornos endocrinos y el hábito de fumar. Los tras-
tornos renales y hepáticos a menudo se manifiestan por
problemas óseos. Las enfermedades importantes del hí-
gado o el riñón pueden afectar en forma adversa el me-
Fig. 28-2. A a C, una adulta joven presenta una maloclusión parcialmente

desdentada, secundaria a dentinogénesis imperfecta. Tenía antecedentes
de múltiples fracturas atraumáticas de dientes permanentes. La paciente fue
remitida por un prostodoncista para alineación preprotésica. D, una radio-
grafía panorámica revela dentición frágil, con múltiples dientes perdidos.
El molar mandibular izquierdo está resquebrajado y tiene un pronóstico
dudoso. La alineación preprotésica está indicada para optimizar la carga
funcional de los apoyos de una prótesis fija.
Tratamiento ortodóntico auxiliar en adultos: consideraciones biológicas , médicas y terapéuticas Capítulo 28 535
Fig. 28-3. A a C, vistas faciales de la dentición de una adolescente que muestra displasia del esmalte de los incisivos, caninos y primeros molares perma-
nentes. La paciente recibió radioterapia en las mandíbulas a los tres años de edad, aproximadamente, para tratar un hemangioma bucofacial. Los premo-
lares no están afectados. D, la fotografía mandibular oclusal revela que sólo está afectada la dentición de transición temprana (incisivos, caninos y prime-
ros molares). No lo está la dentición de transición tardía (premolares y segundos molares), al parecer porque el esmalte se formó después del periodo de
radioterapia. Hay erupción retardada e incompleta de múltiples dientes. Debido a la necesidad de restauración extensa, este problema se clasifica como
una maloclusión del adulto. (De Roberts WE. Indiana DentAssoc J 1997;76(2):33-41.)
tabolismo de la vitamina D, lo que produce osteomala- el caso de los hombres de la misma edad, 3 a 6% tie-
cia u osteopenia (fig. 28-4). El tratamiento odontológico nen osteoporosis y 28 a 47%, osteopenia." En Estados
programado es una opción viable si el metabolismo del Unidos, para ambos sexos el orden de prevalencia de
calcio está estabilizado."' En resumen, las necesidades osteopenia y osteoporosis por grupo étnico es blancos
específicas de cada paciente con trastornos médicos de- > hispanos > negros. Nótese que incluso en el grupo de
ben discutirse con el médico. riesgo más bajo, que son los varones negros, la preva-
lencia de osteoporosis es todavía del orden de 3% y la
de osteopenia, de 28%. El riesgo de masa ósea baja no es
Metabolismo del calcio y la masa ósea trivial para ningún grupo en la sociedad moderna." Al
En Estados Unidos, estudios epidemiológicos realiza- evaluar a los adultos para procedimientos quirúrgicos o
dos en adultos de más de 50 años han documentado de ortodoncia, o ambos, una evaluación metabólica ósea
una incidencia alta de osteopenia (disminución de es parte esencial del procedimiento diagnóstico.
la masa ósea asintomática) y de osteoporosis (dismi- La homeostasis del calcio es una interacción fisioló-
nución de la masa ósea sintomática o proclive a serlo).11 gica compleja de los sistemas esquelético, epidérmico,
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la endocrino, gastrointestinal, hepático y renal (véase fig.
osteopenia como una masa ósea ubicada dentro de 1 a 2.5 28-4). Es raro que las encuestas de salud típicas para los
desvíos estándar (DE) por debajo del promedio para el pacientes odontológicos proporcionen información ade-
adulto joven (PAJ). La OMS define la osteoporosis como cuada para una evaluación del metabolismo del calcio.
la masa ósea >2.5 DE por debajo del PAJ. Las medidas Para obtener información sobre factores fisiológicos y
de densidad de mineral óseo (DMO) en mujeres adul- de estilo de vida que pueden afectar la salud del hue-
tas de más de 50 años indicaron que de 13 a 18%tie- so, se recomienda una encuesta de salud suplementa-
nen osteoporosis y de 37 a 50% padecen osteopenia. En ria (fig. 28-5).12
Aposición:
400 mg/día
Absorción: Resorción:
300 mg/día 400 mg/día
1,25 (OH)2 Hueso:

Vitamina D 1 000 g ( 99%)
25-OH
Vitamina D
Fig. 28 -4. Dibujo esquemático de los elementos principales del metabolismo del calcio que demuestra la delicada fisiología asociada con el equilibrio
cero del calcio. Una aberración de uno o más de los órganos involucrados puede asociarse con un equilibrio de calcio negativo, que finalmente se mani-
fiesta como osteopenia. (De Graber TM, Vanarsdall RL Jr (eds). Orthodonthics: current principies and techniques, 3'd ed , St. Louis, 2000, Mosby.)
Ampliación de la historia médica : metabolismo óseo

• ¿Tiene usted huesos dolorosos o deformados? Sí/No ¿Cuáles?
• ¿Alguien de su familia ha tenido osteoporosis? Sí/No ¿Quién?
• ¿Se expone usted regularmente a la luz del sol? Sí/No Si no , ¿por qué?
• ¿Toma usted calcio o vitamina D? Sí/No ¿Cuánto?
• ¿Hace ejercicio regularmente? Sí/No ¿Qué tipo de ejercicio?
• ¿Fuma? Sí/No ¿Paquetes por día?
• ¿Se ha fracturado recientemente algún hueso? Sí/No ¿Qué hueso y cuándo?
• ¿Ha disminuido su estatura? Sí/No ¿En tal caso, cuánto?
• ¿Ha notado usted una postura más inclinada? Sí/No ¿En tal caso , cuándo?
• ¿Consume productos lácteos? Sí/No ¿Cuánto por día?
• ¿Bebe alcohol? Sí/No ¿Cuántos tragos por día?
Mujeres
• ¿Sus periodos menstruales son regulares? Sí/No Si no ¿sabe por qué?
• ¿Ha entrado en la menopausia? Sí/No ¿Cuántos años hace?
• ¿Toma estrógenos? Sí/No ¿Con qué frecuencia y qué dosis?
• ¿Toma fármacos para proteger sus huesos? Sí/No Fármaco y dosis
• ¿Tiene hijos? Sí/No Indique la edad de usted cuando nacieron
Comentarios:
Fig. 28-5. Cuestionario de salud complementario, para obtener información específica sobre factores de riesgo de osteoporosis.
Tratamiento ortodóntico auxiliar en adultos: consideraciones biológicas, médicas y terapéuticas Capítulo 28 537
La salud esquelética y la dental están relaciona-

das. Debido a que la pérdida de dientes es un factor
de riesgo de osteoporosis, la salud esquelética de to- ¡Osteoporosis
¡no controlada
dos los adultos parcialmente desdentados es sospecho- y otros
sa.13 Además, una restauración adecuada de la estética y problemas
médicos, /
función dentales depende de una respuesta positiva del 12.5%/:'
hueso. Todos los pacientes adultos parcialmente des- Derivados a
evaluación
dentados, en particular las mujeres posmenopáusicas, médica
deben investigarse en busca de factores de riesgo de os- Ningún factor Osteopenia
teoporosis y otros problemas metabólicos relacionados de riesgo y osteoporosis
con el hueso.'4 importante, controladas,
56.0% 315%
En adultos parcialmente desdentados de más de 50
años que se presentaban a consulta ortodóntica como
parte de una evaluación multidisciplinaria, se ha llevado
a cabo una investigación clínica sobre la prevalencia de
problemas médicos relacionados con el hueso.3 Median-
te análisis de factores de riesgo osteopénico (véase fig.
28-5), 44% de los pacientes potenciales fueron derivados
a una evaluación médica que incluyera una medida de
la DMO de la cadera, la columna vertebral y la muñeca Tratamiento odontológico programado
(fig. 28-6). Esta fracción del total de pacientes ortodón-
Indicado (87.5%)
ticos (44%) es comparable a los hallazgos de Looker y
0 Contraindicado (12.5%)
col.,11 según los cuales hasta 47% de los varones y 50% de
las mujeres de más de 50 años son osteopénicos. Debido Fig. 28-6. Prevalencia de osteopenia y osteoporosis en adultos de más de
a que la medida de la DMO requiere recibir una dosis de 50 años de edad. Más de 40% de la muestra se remitió a evaluación médica,
debido a la presencia de uno o más factores de riesgo para osteoporosis.
radiación, no se recomienda como método de evaluación
Después del tratamiento médico y de la institución de medidas preventi-
sistemática en todos los posibles pacientes. Como resul- vas, todos, salvo 12.5% de la muestra, completaron con éxito el tratamiento
tado, los estudios para la detección (screening) de facto- ortodóntico. (De Roberts WE. Indiana DentAssoc J 1997;76[2]:33-41.)
res de riesgo de osteoporosis deben usarse como método
confiable para determinar qué pacientes odontológicos
deberán derivarse a evaluación ósea.12,13,15
En la investigación mencionada todos los pacientes pleto, incluida la ortodoncia.3,13 El restante 12.5% no se
parcialmente desdentados de más de 50 años con uno estabilizó en forma adecuada desde el punto de vista
o más de los factores de riesgo establecidos eran osteo- médico como para justificar la continuación de un tra-
pénicos en uno o más sitios, según la DMO.3 Aunque el tamiento odontológico extenso; el tratamiento de mani-
análisis de factor de riesgo osteopénico es un recurso clí- pulación ósea programada estaba contraindicado (véa-
nico eficaz para la detección inicial en pacientes odonto- se fig. 28-6). El riesgo de complicaciones es demasiado
lógicos, adolece de limitaciones importantes en la prácti- grande.
ca médica. Más de 20% de los pacientes que desarrollan En resumen, la mayoría de los adultos osteopénicos
osteoporosis no tienen ningún factor de riesgo recono- y osteoporóticos son buenos candidatos para el trata-
cido.12 Además, la evaluación de factores de riesgo tie- miento ortodóntico auxiliar una vez que el equilibrio
ne un valor limitado para reducir el riesgo futuro de os- negativo del calcio se estabiliza. Sin embargo, los odon-
teoporosis.16 Debido a estas limitaciones, los dentistas tólogos deben estar alertas ante los signos y síntomas
también deben estar alertas para detectar otros signos médicos que impiden un tratamiento extenso progra-
de problemas metabólicos del hueso que pueden mani- mado.3,9,10
festarse en las radiografías intrabucales, entre los que se
cuenta una imagen del hueso en vidrio esmerilado o un
Endocrinología
aspecto de copo de algodón, una estructura trabecular
poco definida y la ausencia de una lámina dura definida El sistema endocrino es una consideración importante
alrededor de las raíces de los dientes (fig. 28-7, A). en los pacientes adultos, muchos de los cuales son
De la muestra de pacientes adultos de más de 50 años osteopénicos, porque las hormonas ayudan a controlar
con uno o más factores de riesgo para osteopenia y os- el metabolismo del calcio y la remodelación del hueso.
teoporosis, 87.5% fueron controlados lo suficiente como La remodelación del hueso es una secuencia ordenada
para realizar tratamiento dental multidisciplinario com- de activación celular (A), resorción ósea (R) y formación
de hueso (F). La secuencia ARF para crear un nuevo Medicaciones , diabetes

osteón secundario o porción de hueso trabecular es lle-
y tratamiento ortodóntico
vada a cabo por la unidad multicelular ósea (UMO). La
UMO es un grupo coordinado de células precursoras, Muchos pacientes adultos tienen problemas de salu
osteoblastos y osteoclastos, que crea un nuevo osteón que requieren la prescripción de fármacos. Otros so
secundario.17 La regulación de la tasa de resorción del consumidores sustanciales de medicaciones de vena
hueso controla el flujo de calcio hacia el líquido extra- libre. Los fármacos con actividad antiinflamatoria
celular (véase fig. 28-4). inmunosupresora pueden interferir con la naturale2
La frecuencia de activación de los acontecimientos inflamatoria del movimiento dental ortodóntico.21-
de la remodelación ósea, definida como el número de Hay poca información farmacológica específica acere
nuevos osteones secundarios generados por unidad de de la relación entre los regímenes farmacológicos y
tiempo, es aumentada por la hormona paratiroidea tratamiento ortodóntico. Un área de particular coi
(HPT) y la hormona tiroidea (HT). La HPT es una hor- troversia es el uso de antiinflamatorios no esteroid(
mona específica para aumentar el nivel de calcio en (AINE), como ibuprofeno y aspirina. Algunos estudie
suero; aumenta la resorción de hueso, la reabsorción de experimentales en animales sugieren que los AINE pu
calcio a partir de la orina y la producción del metabo- den inhibir la tasa de movimiento dental, pero los este
lito activo de la vitamina D. La HT aumenta la remo- dios clínicos no han confirmado de manera indefectib
delación ósea elevando la tasa metabólica de todo el un efecto significativo. En ausencia de datos definil
organismo. Los estrógenos tienden a suprimir la fre- vos, es mejor suponer que puede haber un efecto en
cuencia de remodelación, de manera que el tratamien- movimiento dental con impacto negativo sobre el trat
to de reemplazo de estrógenos (TRE) es eficaz para pre- miento ortodóntico.
venir el alto turnover de la osteopenia que empieza con Los analgésicos de acción central, como el parac
la menopausia. La elevación de la tasa de remodela- tamol (acetaminofeno) (p. ej., Tylenol) son preferibl,
ción es un mecanismo de atrofia esquelética, porque para controlar el dolor ortodóntico. Una serie corta c
para cada acontecimiento de remodelación se forma li- AINE para controlar el dolor los primeros dos días de
geramente menos hueso que el resorbido. La supresión pués de un ajuste ortodóntico es una alternativa ace
de la remodelación dirigida por el metabolismo es un table. Sin embargo, debe evitarse el uso en el largo pl
mecanismo fisiológico para conservar hueso, que no in- zo de AINE, debido a la alta probabilidad de desarr
terfiere con el mecanismo de movimiento dental. llar problemas gastrointestinales.
Hay problemas específicos relacionados con las m
dicaciones que modifican la fisiología del hueso. L
Salud esquelética óptima problemas médicos más frecuentes con efectos óse,
importantes para los dientes son la diabetes y la este
de los adultos porosis. La enfermedad periodontal en pacientes cc
La salud esquelética de los pacientes ortodónticos adul- diabetes incontrolable puede producir pérdida ós
tos es una cuestión importante, porque el tratamiento grave. El tratamiento ortodóntico de diabéticos con e
óptimo requiere a menudo manipulación de hueso fermedad periodontal es un procedimiento de alto riE
extensa, incluyendo injertos, ortodoncia y prótesis. El go que tiende a causar complicaciones importantes; p
mantenimiento de la resorción ósea normal es impor- lo que debe coordinarse cuidadosamente con un peri
tante para la curación, la adaptación del hueso, el movi- dontista (véase capítulo 24). Por otro lado, si la dial,
miento dental ortodóntico y el mantenimiento de la tes (insulinodependiente o no) está bien controlada y
osteointegración de los implantes. La fijación rígida de periodontio del paciente está sano, el implante multid
un implante dentro del hueso vivo (osteointegración) ciplinario y el tratamiento ortodóntico pueden desari
es mantenida por la remodelación continua del hueso llarse en la forma ordinaria."'
en la superficie del implante.111a9 Este mecanismo man- Las complicaciones frecuentes de la diabetes son la i
tiene una capa de hueso laminar parcialmente minerali- suficiencia renal y la osteoporosis, resultante del deteri
zado dentro de 1 mm de la superficie del implante .211 Los ro del metabolismo de la vitamina D y la imposibilid,
estrógenos y sus análogos conservan masa ósea sin inhi- de resorber calcio a partir de la orina. Antes se considei
bir directamente la resorción ósea. Así, la conservación ba que la insuficiencia renal era una contraindicacii
del esqueleto mientras se mantiene la capacidad nor- para la atención ortodóntica. Sin embargo, si el pacier
mal de resorción ósea es una ventaja del TRE en mujeres tiene un buen control médico y el periodontio está sar
osteopénicas y osteoporóticas. También para tratar a los puede llevarse a cabo el tratamiento ortodóntico au:
hombres osteopénicos y osteoporóticos pueden usarse liar. Como se muestra en la figura 28-7, A, es una pla
hormonas y análogos sintéticos. tomada antes del tratamiento a un paciente con insu
Fig. 28 -7. A, radiografía panorámica previa al tratamiento en una mujer adulta diabética, que muestra una morfología ósea típica de enfermedad del hueso
metabólica con recambio (turnover) alto: 1, el hueso tiene el aspecto de cristal esmerilado o de copo de algodón; 2, la estructura trabecular está mal defi-
nida, y 3, falta una lámina dura definida alrededor de los dientes. Esta paciente tenía antecedentes de caries incontrolable e insuficiencia renal progresiva.
La derivación del caso a un médico para la medición de la densidad mineral ósea produjo un diagnóstico de osteopenia. B, la placa posoperatoria muestra
un implante de titanio en la rama ascendente de la mandíbula, dista) al tercer molar izquierdo, y otro distal al seno maxilar derecho. Nótese el alambre de
anclaje de aleación de titanio, que se extiende desde el injerto retromolar ala región del canino y premolar. Después de siete meses de tratamiento orto-
dóntico con anclaje retromolar con implante para intruir y verticalizar el tercer molar mandibular izquierdo, la paciente experimentó un deterioro rápido de
su función renal, asociado con osteoporosis progresiva. Se interrumpieron las visitas ortodónticas regulares durante ocho meses, mientras la paciente recibió
trasplantes de riñón y páncreas. C, seis meses después de la operación de trasplante, el tratamiento ortodóntico progresaba normalmente. Nótese la mejor
trabeculación del hueso y la definición cortical. La paciente ya no necesitaba insulina, pero estaba tomando prednisolona, para suprimir el rechazo del tras-
plante, y raloxifeno, para controlar la osteoporosis. Un resorte de raíz ligado bajo al alambre del anclaje para prevenir la extrusión se usó para intruir el ter-
cer molar mandibular y moverlo mesialmente. D, nueve meses después el cierre de espacio bilateral se logró con un arco de acero inoxidable de 0.019 x
0.025 pulgada, con asas en ojo de cerradura mesiales a los caninos. En la radiografía el movimiento dental es lento pero normal.
ciencia renal aguda, quien recibió un trasplante de riñón. Como se explicará después, el tratamiento de la osteo-
La figura 28-7, B a D es una serie de placas panorámicas porosis es potencialmente problemático durante el trata-
que muestra el progreso del tratamiento ortodóntico. miento odontológico, quirúrgico u ortodóntico, porque
Aunque la tasa de movimiento dental estaba inhibida, al los fármacos que inhiben la resorción ósea (bifosfonatos
parecer por el intenso tratamiento antiinflamatorio e in- y calcitonina) pueden perturbar la dinámica de mode-
munosupresor, el tratamiento ortodóntico progresó a lo lación y remodelación del hueso. La coordinación cui-
largo del periodo de insuficiencia renal y trasplante de dadosa de los tratamientos médico y odontológico es
riñón. La mecánica activa principal consistió en un me- esencial para los pacientes con trastornos médicos. Los
canismo de anclaje de implantación retromolar, con un fármacos que inhiben la adaptación ósea normal tienen
resorte de raíz para verticalizar un molar. El resorte de consecuencias biológicas negativas para el tratamiento
raíz tenía un amplio intervalo de activación, para lograr ortodóntico auxiliar.
el movimiento mesial de la raíz de un tercer molar man-
dibular. La intrusión del molar se llevó a cabo con una li-
gadura de acero que conectaba el resorte de raíz inserta-
Osteoporosis
do en el tubo molar con el alambre de anclaje de La pérdida ósea puede suprimirse si se disminuye
implante ubicado apicalmente (fig. 28-8). Se trata de una la frecuencia de remodelación con TRE o con modu-
mecánica versátil para alinear topes potenciales que de ladores selectivos de receptores de estrógenos (tamoxi-
otra manera es probable que se extraigan.4'24 feno y raloxifeno). La alternativa es inhibir en forma
Fig. 28 -8. Diagrama de cuerpo libre de la mecánica continua utili-

zada para alinear el tercer molar (8). El mecanismo de anclaje del
implante retromolar se usó continuamente durante el periodo de 21
meses de insuficiencia renal y trasplante de riñón. La activación del
resorte auxiliar (a), para producir un momento mesial radicular sobre
el molar, produce una fuerza intrusiva sobre el segmento de alam-
bre entre los brackets de los premolares (4 y 5) y una fuerza extrusiva
sobre los brackets del molar. La fuerza extrusiva sobre el molar es anu-
lada ligando la hélice del resorte de la raíz al alambre de anclaje ubi-
cado gingivalmente (b), que está anclado al implante (i).
directa la resorción ósea con calcitonina o bifosfonatos.25 dronato) se ha visto vinculado con pérdida de integra-
El TRE es el tratamiento de largo plazo más común para ción de implantes.29 Sin embargo, con las dosis recomen-
proteger los huesos y el sistema cardiovascular de muje- dadas en la actualidad para las nuevas generaciones de
res posmenopáusicas. Los estrógenos sin antagonistas bifosfonatos, no se ha informado ningún problema de
son preferibles para mujeres que han sufrido histerec- mantenimiento de la integración de implantes.
tomía. Sin embargo, por lo general las mujeres posme- No existe ningún estudio específico de movimiento
nopáusicas con útero intacto se tratan con una combi- dental ortodóntico, cicatrización posoperatoria de im-
nación de estrógenos y progesterona. Los estrógenos sin plantes u otras formas de tratamiento de manipulación
antagonistas plantean el riesgo de un estímulo endome- ósea en pacientes que reciben los bifosfonatos de uso
trial excesivo, que se asocia con una mayor incidencia más frecuente. Independientemente de ello, hay bases
de neoplasias. teóricas suficientes en las cuales basar la decisión de
El tratamiento de restitución hormonal es discuti- evitar el uso de agentes antirresorción durante el tra-
do, debido principalmente al mayor riesgo de cáncer tamiento de manipulación ósea programada. Una vez
de mama. El uso de estrógenos en el largo plazo pue- que se completa la restauración multidisciplinaria de
de aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama la función oclusal, un bifosfonato puede ser el fárma-
en cerca de 10%, pero el uso combinado de estrógenos co de elección, sobre todo para los varones osteopéni-
y progesterona lo hace en 30%.26 En general, la salud cos y para las mujeres que prefieren evitar el tratamien-
ósea, cardiovascular, dental y otros beneficios del TRE to con estrógenos.
superan los riesgos por cáncer de mama en la mayoría
de las mujeres. Sin embargo, la razón riesgo/beneficio
para el tratamiento combinado con estrógenos y proges- Manifestación oral de la osteoporosis
terona es menos clara.27 y efecto del tratamiento de reemplazo
Los sustitutivos más importantes del tratamiento de
restitución hormonal para prevenir y tratar la osteo-
de estrógenos
porosis son la calcitonina, los bifosfonatos y los modu- La osteoporosis es un deterioro sistémico del sistema
ladores selectivos de receptores de estrógenos. El tra- esquelético que puede tener las siguientes implica-
tamiento de la masa ósea baja con bifosfonatos como ciones dentales importantes:
risedronato, etidronato o alendronato (Fosamax) es un 1. Disminución de la altura de la cresta desden-
problema durante el tratamiento de manipulación ósea, tada.30'31
porque estos fármacos inhiben la resorción ósea .211 La ca- 2. Disminución del ancho del arco maxilar poste-
pacidad del cuerpo para eliminar hueso es un elemen- rior.32
to esencial para la cicatrización y el movimiento dental 3. Pérdida progresiva de hueso alveolar33
ortodóntico. Un bifosfonato de primera generación (eti- 4. Pérdida de unión y retracción gingival34
Tratamiento ortodóntico auxiliar en adultos : consideraciones biológicas , médicas y terapéuticas Capítulo 28 541
5. Mayor incidencia de unidades protésicas35 déficit conocidos con respecto a la cicatrización, res-
6. Pérdida de dientes36 puesta al tratamiento ortodóntico, integración de im-
7. Disminución progresiva del número de dientes plantes o adaptación esquelética a la carga funcional al-
después de la menopausia13 terada. Una vez que el equilibrio de calcio negativo se
El grado de deterioro óseo oral en osteoporóticos es estabiliza, los pacientes con osteoporosis son candida-
muy variable, probablemente debido a las variables su- tos excelentes para la ortodoncia y otros tratamientos
perpuestas de enfermedad dental y atrofia por falta de de manipulación ósea.6'7 El factor crítico es si un pacien-
uso.6 En presencia de una tasa alta de caries y de ente potencial tiene hueso residual adecuado para apoyar
fermedad periodontal, los dientes se pierden. La atro- tratamiento. Si no es así, puede ser necesario un injerto
fia por falta de uso subsiguiente, asociada con una mala para aumentar hueso. Una vez que se ha incrementado
función masticatoria, puede contribuir a una tasa más la estructura ósea de los maxilares, es importante cargar
alta de pérdida ósea oral, en particular cuando se suma el nuevo hueso en forma adecuada. Los procedimientos
un balance negativo de calcio. Las tasas relativamente más frecuentes para mejorar la carga funcional del hue-
altas de producción ósea en los maxilares pueden au- so alveolar desdentado son los implantes, la reposición
mentar la pérdida de hueso en adultos desdentados por ortodóntica de los dientes o las prótesis fijas. El plan de
completo o en parte.37-39 tratamiento debe dirigirse a establecer la carga funcio-
Además de sus beneficios sistémicos, el TRE tiene va- nal óptima que se necesita para evitar la atrofia por fal-
rios otros en la salud bucal, entre ellos una disminución ta de uso del proceso alveolar (fig. 28-9).
significativa de la pérdida de unión periodontal y una
mayor retención de los dientes durante el periodo pos-
menopáusico.13,40-44 Como se ha revisado aquí, muchos Tratamiento de la osteoporosis
estudios de nivel médico y odontológico sugieren que durante el tratamiento
las mujeres tratadas con TRE son más sanas que las que
no reciben ese tratamiento. Sin embargo, el TRE se sigue
de manipulación ósea
discutiendo porque las mujeres que lo reciben pueden Por sí misma, la osteoporosis no representa ningún
ser en general más conscientes de su salud. Este grupo riesgo para el tratamiento con implantes dentales, si
puede tener una actitud mejor hacia el envejecimien- el hueso residual es adecuado.45,46 Como se mencionó
to y un estilo de vida más saludable en general que las antes, algunos fármacos para tratar la osteoporosis pue-
mujeres menos conscientes de su salud. Como es difícil den traer problemas.29 Si el periodontio está sano, los
controlar los estudios clínicos en forma adecuada en lo pacientes osteoporóticos pueden recibir tratamiento
que se refiere a estilo de vida y variables psicológicas, es ortodóntico.3 El tratamiento en el largo plazo con cor-
probable que la controversia sobre el TRE continúe. En ticosteroides ha sido asociado, durante mucho tiempo,
consecuencia, si bien el TRE es muy recomendado para con tasas disminuidas de formación ósea y osteoporo-
la mayoría de las pacientes ortodónticas posmenopáusi- sis.47 Sin embargo, el tratamiento ortodóntico progra-
cas, los ortodoncistas deben estar muy al tanto de la bi- mado es una opción viable para los pacientes en tra-
bliografía actual, porque seguirá habiendo muchas pre- tamiento con corticosteroides de largo plazo, aunque
guntas al respecto. en ellos la tasa de movimiento dental puede ser más
En resumen, el hueso de los pacientes con osteoporo- lenta.48 La figura 28-7 muestra un movimiento dental
sis es normal; sencillamente no hay suficiente. No hay lento, aunque por otra parte normal, en un paciente en
Fig. 28 -9. Dibujo esquemático que muestra la relación dependiente

de la tensión de estados frecuentes de fisiopatología ósea. La carga
repetitiva máxima del hueso para cada estado se da como porcen-
taje relativo de la resistencia final del hueso (fractura espontánea con
un microesfuerzo de 25 000). Relación de la tensión con el nivel de
adaptación ósea en la atrofia por falta de uso (menos de 2%), en el
estado de equilibrio balanceado de la remodelación (de 2 a 10%),
en la hipertrofia subperióstica (de 11 a 15%), falla por fatiga (por lo
menos 16%) y fractura espontánea (100%). (De Roberts WE. Indiana
DentAssoc J 1999;78[3]:24-32.)
tratamiento continuo con prednisolona. Un diagrama en forma óptima por médicos especializados y experi-
de la mecánica utilizada durante el periodo de tra- mentados, con el diagnóstico apropiado y el equipo de
tamiento médico y quirúrgico intenso se ilustra en la tratamiento-control. La medida de la DMO en la ca-
figura 28-8. dera, la muñeca y la columna vertebral por absorción
Debido a que su modo de acción es suprimir la fre- de fotones de energía doble es esencial para el mane-
cuencia de remodelación ósea (turnover), el tratamiento jo de la mayoría de los pacientes con osteopenia u os-
con estrógenos no constituye ningún riesgo para los teoporosis.'2 El odontólogo debe averiguar en la comu-
probables pacientes ortodónticos o de implantes denta- nidad médica local cuál es el lugar de derivación más
les. Sin embargo, la calcitonina, los bifosfonatos (p. ej., apropiado para los pacientes odontológicos con sospe-
Fosamax) y otros agentes antirresorción son un proble- cha de trastornos metabólicos óseos. Las instalaciones
ma, porque la resorción ósea es un factor esencial de la apropiadas están disponibles en los principales centros
curación posoperatoria y del mantenimiento en el largo médicos.
plazo de implantes integrados.3.49 El hueso desvitaliza- En función del diagnóstico específico, la osteopenia
do, inmaduro y fatigado sólo puede ser eliminado por y la osteoporosis pueden tratarse con ejercicios, suple-
la actividad osteoclástica. Lamentablemente, ningún mentos dietéticos (calcio o vitamina D o ambos), hormo-
estudio clínico informa la influencia de los inhibidores nas o fármacos específicos. Sin embargo, como se men-
de la resorción ósea sobre el tratamiento de manipula- cionó antes, es muy probable que el tratamiento médico
ción de hueso, como curación posoperatoria, osteointe- interfiera con el tratamiento dental óptimo y viceversa.
gración u ortodoncia. Éste es un problema importante, Por tanto, es importante conversar con regularidad con
porque el tratamiento de muchos adultos osteoporóti- los pacientes afectados y sus médicos. Todos los invo-
cos con el bifosfonato alendronato (Fosamax), para pre- lucrados deben estar bien informados sobre la osteope-
venir fracturas, es habitual.J' nia, la osteoporosis, los aspectos hormonales y las me-
El tamoxifeno y el raloxifeno son receptores de estró- didas terapéuticas. Debido a la fuerte interacción de las
genos selectivos que suprimen la tasa de formación de fisiologías dental y ósea, es importante que los trata-
hueso. Son eficaces para conservar el esqueleto y pro- mientos médico y odontológico estén bien coordina-
teger el sistema cardiovascular de mujeres posmeno- dos.33,52 Un paciente bien informado es un valioso recur-
páusicas, sin aumentar el riesgo de cáncer de mama. so en este sentido.
El raloxifeno (Evista) se recomienda para las pacientes Los adultos tienen un riesgo de compromiso médi-
con útero intacto, porque no estimula el endometrio y co relacionado con la edad, que debe considerarse con
reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mamas' En la cuidado como parte del diagnóstico, antes de empezar
actualidad, los estrógenos, el tamoxifeno y el raloxife- cualquier tratamiento odontológico programado. La
no son de elección para tratar o prevenir la osteoporo- mayoría de los pacientes con problemas médicos pue-
sis durante el tratamiento activo de manipulación ósea. de controlarse en forma adecuada como para seguir las
El tamoxifeno y el raloxifeno han sido particularmente opciones quirúrgicas y ortodónticas ordinarias. Una vez
útiles para manejar la osteopenia y la osteoporosis de que las consideraciones médicas se han examinado en
pacientes ortodónticos con trastornos médicos. forma apropiada, el paso siguiente en un proceso de
diagnóstico y tratamiento es una evaluación cuidadosa
de la cara, la cavidad bucal y la dentición.
Interacciones médicas y odontológicas
Para comunicarse eficazmente con los pacientes y los
médicos todos los ortodoncistas deben conocer los pro-
Consideraciones demográficas
blemas críticos y las alternativas terapéuticas relativas La demografía es una consideración importante al
a los problemas de salud más frecuentes. Como regla evaluar la causa de maloclusiones en adultos. La pre-
general, las entidades médicas que son relativamente valencia cada vez menor de caries y de enfermedad
estables y están bajo control adecuado no impiden el periodontal ha reducido en forma sustancial la tasa de
tratamiento odontológico programado. El plan de tra- desdentados.53•=~ A los 50 años el adulto promedio ha
tamiento específico debe comentarse con el médico del perdido algunos dientes, por lo general molares o pre-
paciente para que la atención médica y dental pueda molares, pero ha retenido una dentición adecuada para
coordinarse. una prótesis fija o removible. Sin embargo, la pérdida
Los problemas médicos con mayor probabilidad de de antagonistas oclusales y de los dientes adyacentes a
influir en el tratamiento ortodóntico de adultos son en- menudo desencadena un ciclo de compensación funcio-
fermedades metabólicas óseas que se manifiestan por nal que produce extrusión y espaciamiento, así como la
osteopenia y osteoporosis. Los problemas del metabo- inclinación axial de los dientes restantes. El desplaza-
lismo óseo son trastornos médicos complejos, tratados miento y extrusión descontrolados de los dientes pue-
den producir una maloclusión adquirida que impide

la atención restauradora de rutina (fig. 28-10). El trata-
miento ortodóntico auxiliar es esencial para lograr una
restauración óptima de la función y la estética.
La causa inmediata principal de las maloclusiones
en personas parcialmente desdentadas es el abandono.
La falta de restauración de espacios desdentados puede
conducir a compensaciones dentales que producen mal
funcionamiento ortognático, desplazamientos funcio-
nales en la oclusión, microtraumatismos e inestabilidad
ortopédica de la articulación temporomandibular.55
Cuando se pierden la integridad del arco y los antago-
nistas oclusales, la dentición restante extruye y se incli-
na hasta que se logra un nuevo equilibrio estable. Esta
compensación funcional puede producir una maloclu-
sión adquirida grave. Puede ser difícil, si no imposible,
la restauración adecuada, estética y funcional, sin trata-
miento ortodóntico extenso como parte de un plan de
tratamiento multidisciplinario (véase fig. 28-10).
PLAN DE DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
El enfoque progresivo de un diagnóstico ortodóntico
disciplinado en un adulto es esencial . Para evitar pasar
por alto problemas importantes , el profesional siem-
pre debe empezar con una evaluación sistemática del
motivo de consulta : evaluación médica, historia clí-
nica, estilo de vida, problemas genéticos y factores psi-
cológicos. La segunda consideración es la cara: sime-
tría frontal, perfil y protrusión , y competencia labial. La
tercera área de interés son los tejidos blandos : el perio-
dontio (inflamación y pérdida de sujeción causadas por
sacos, retracción y pérdida ósea ), las condiciones pato-
lógicas de la mucosa y screening para cáncer. El cuarto
punto es el estado de la dentición : problemas quirúrgi-
cos, endodónticos y prostodónticos . La última conside- Fig. 28 -10. Vistas intrabucales, bucales y frontales, antes del tratamiento
ración es la evaluación de la maloclusión . La perspec- de una mujer de 78 años. Se observa una maloclusión compensada grave a
tiva apropiada para evaluar una maloclusión ("ojo de causa de la falta parcial de dientes y el bruxismo de larga duración.
buey") es en el contexto del paciente en su totalidad
(blanco entero [ véase fig. 28-11).
sión normal toda la vida.' Por consiguiente, la causa de

Etiología
muchas maloclusiones son factores del entorno: hábi-
En ausencia de anomalías congénitas o de traumatismos tos, dieta, compromisos funcionales, postura de los teji-
importantes, la mayoría de las personas con un juego dos blandos, caries, enfermedad periodontal, aberracio-
completo de dientes tiene el potencial genético para nes de desarrollo y traumatismos. Debido a que cada
desarrollar y mantener una oclusión normal. Menos maloclusión es manifestación de un conjunto peculiar
de 10% de las maloclusiones comunes parecen deberse de aberraciones del entorno y genéticas, es prudente
a problemas genéticos.24 En circunstancias funcionales considerar la causa con cuidado y luego dirigir el trata-
óptimas los maxilares y la dentición son muy adap- miento a eliminar o controlar tantos factores aberrantes
tables, y capaces de desarrollar y mantener una oclu- como sea posible.
Muchas maloclusiones son problemas de estética caz en relación con los costos. Las medidas terapéuticas
causados por discrepancias intermaxilares de tama- están dirigidas a revertir las compensaciones de desa-
ño de los dientes. El problema más frecuente es una rrollo que crearon el problema. Para lograr un resulta-
desigualdad en el tamaño de los incisivos maxilares y do óptimo, las maloclusiones adquiridas más severas
mandibulares. El análisis de Bolton es una considera- pueden requerir implantes osteointegrados para ancla-
ción importante en la evaluación de todas las maloclu- je ortodóntico.
siones (fig. 28-11).2,56 Las maloclusiones complejas, ad- Como se ve en el siguiente caso de estudio, muchas
quiridas, en adultos parcialmente desdentados también maloclusiones adquiridas en adultos son secundarias
pueden tener un componente genético subyacente. Ésta a la pérdida de los molares permanentes (fig. 28-12, A
es una distinción etiológica importante, porque es pro- a F). El paciente de la figura 28-12 perdió los cuatro mo-
bable que los verdaderos problemas genéticos sean dé- lares permanentes durante su niñez. La pérdida resul-
ficit esqueléticos que requieren cirugía ortognática. Por tante de integridad del arco y la de antagonistas oclu-
otro lado, las maloclusiones adquiridas son compensa- sales produjo el colapso de la dimensión vertical de la
ciones de desarrollo de aberraciones como erupción ec- oclusión, un vector posterior de fuerza en la mandíbula
tópica, pérdida prematura de dientes primarios, dientes causado por el plano inclinado de guía incisal y el des-
permanentes faltantes y traumatismos. plazamiento fisiológico de dientes hacia una relación
Establecer la causa probable de una maloclusión ad- funcional comprometida. Un patrón frecuente de desa-
quirida es importante para que el tratamiento sea efi- rrollo de semejante condición es el siguiente:
Nombre: - Fecha de nacimiento:

Sexo: Etnia:
Maloclusión:
Medidas mesiodistales de los dientes en milímetros
Diente Diente
maxilar # Ensayo 1 mandibular # Ensayo 1
3 19
4 20
5 21
6 22
7 23
A 8 24
9 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
Md. 6 x 100 mm
Razón anterior: Mx. 6 mm x 100 =
Md.12x100
Razón posterior: Mx. 12 mm x 100 = %
Razón anterior promedio , 77.2; razón posterior promedio, 91.3.
Fig. 28 -11. A, formulario para el análisis de Bolton de las medidas de ancho mesiodistal de los dientes.
Análisis de Bolton de la discrepancia en el tamaño de los dientes
Razón global : 12 dientes permanentes de primer molar a

primer molar
Suma mandibular "12" mm E.E.M. 0.26 Suma mandibular "6" mm E.E.M. 0.22
x 100 = % Promedio 91.3 x 100 = % Promedio 77.2
1.91 Razón Anterior DE 1.65
87.5 a 94.8 Intervalo 74.5 a 80.4
Max Mand. Max. Mand . Max. Mand. Max Mand. Max. Mand . Max. Mand
40.0 30.9 45.5 35.1 50.5 39.0
85 77.6 94 85.8 103 94.0 40.5 31.3 46.0 35.5 51.0 39.4
86 78.5 95 86.7 104 95.0 41.0 31.7 46.5 35.9 51.5 39.8
87 79.4 96 87.6 105 95.9 41.5 32.0 47.0 36.3 52.0 40.1
88 80.3 97 88.6 106 96.8 42.0 32.4 47.5 36.7 52.5 40.5
89 81.3 98 89.5 107 97.8 42.5 32.8 48.0 37.1 53.0 40.9
90 82.1 99 98.6 43.0 33.2 48.5 37.4 53.5 41.3
91 83.1 100 91.3 109 99.5 43.5 33.6 49.0 37.8 54.0 41.7
92 84.0 101 92.2 I 110 100.4 44.0 34.0 49.5 38.2 54.5 42.1
93 84.9 102 93.1 44.5 34.4 50.0 38.6 55.0 42.5
45.0 34.7
Análisis del paciente
Mand . real "12" Mand . corr. "12" Exceso mand. "12" Mand. real "6" Mand. coro "6" Exceso mand. "6"
Max. real "12" Max. corr. "12" Exceso max. "12" Max. real "6" Max . corr. "6" Exceso max. "6"
* La discrepancia es masa excesiva de dientes mandibulares. En la tabla de razón global de la izquierda, localice la medida
maxilar "12" del paciente; en situación opuesta se encuentra la medida mandibular ideal o "correcta". La diferencia entre la medi-
da mandibular real y la correcta es la cantidad en exceso de masa dental mandibular. Los otros cálculos para el exceso
mandibular y el tamaño de los dientes maxilares se realizan en forma semejante.
Fig. 28 -11. Continuación. B, formulario para el análisis de Bolton del cálculo de la discrepancia de tamaño de los dientes entre arcos.
1. Los primeros molares se extraen durante la niñez En efecto, una oclusión de clase I en desarrollo pue-
o la adolescencia. de evolucionara una maloclusión esquelética de clase
2. La pérdida de topes oclusales posteriores produce II asimétrica, con una mandíbula retrusiva (véase fig.
contactos oclusales fuertes sobre los incisivos. 28-12, 1).
3. Los cóndilos mandibulares se posicionan distal- Los compromisos funcionales, como postura anor-
mente en la fosa, por el plano inclinado de guía mal de los labios o de la lengua, y los desplazamien-
incisal. tos oclusales pueden perturbar el crecimiento y la pos-
4. El crecimiento mandibular se altera. tura mandibulares. Esta situación puede producir una
5. Los incisivos maxilares y mandibulares se incli- discrepancia esquelética (véase fig. 28-12, J). En oclu-
nan labialmente. sión puede haber un desplazamiento funcional y vec-
E F G H
Fig. 28 -12. Fotografías intrabucales en vistas bucal (vestibular) (A y B) y oclusal (C y D) antes del tratamiento de una mujer de 58 años. Se observa un.
maloclusión compensada grave vinculada con la pérdida de los cuatro primeros molares permanentes en la niñez. E a H, radiografías de la mordida ante
del tratamiento, que ilustran una inclinación mesial intensa de los segundos y terceros molares mandibulares. (A a H, de Roberts WE, Baldwin J-J. Cas i
Studies in Orthod 2000;3[11:1-6.)
Mujer de 48 años
A A
G-Sn-Pg' (13°) 15.0° I FH (110°) 102.0°
SNA (82°) 80.0° /1 MP (90°) 92.5°
SNB (80°) 75.0° 1/1 Ángulo (131°) 136.0°
ANB (2) 5.0° /1 (A-P9) (2 mm) -1.0°
MPA (25°) 31.0° UL (sn-P9-) (3.5 mm) 3.5°
PP (0 °) 3.0° LL (Sn-Pg') (2.5 mm) 4.0°
OP (9°) 11.0° I huy (2-4 mm) 2.0°
LFH (57%) 54.4% ILG (1 mm) 1.0'
Fig. 28-12. Continuación. 1, el trazado cefalométrico antes del tratamiento revela una mandíbula retrusiva y una discrepancia maxilar-mandibular (ANB) de
5 grados. J, la vista panorámica antes del tratamiento de la maloclusión muestra una maloclusión de clase II unilateral, con una notable discrepancia en la
línea media. Nótese que el trazado del arco maxilar se ha posicionado para que "articule" con el arco mandibular.
tores distales, que tienden a empujar los cóndilos hacia Al planificar el tratamiento ortodóntico es prudente
atrás en la fosa articular. considerar la causa de la maloclusión. Para el paciente
de la figura 28-12 , A a G, la desviación de la línea me-
dia mandibular y la relación canina de clase II parece
Asimetría
ser resultado de la situación siguiente:
Las asimetrías por lo general son problemas del entorno, 1. Incisivos mandibulares apiñados en la dentición
porque el genoma es unilateral. En otras palabras, los mixta temprana
seres humanos tienen genes sólo para una mitad del 2. Erupción ectópica del incisivo lateral izquierdo
cuerpo; cada lado tiende a ser una imagen en espejo de mandibular
su opuesto.57 De ahí que una variación del tamaño de 3. Exfoliación prematura del canino izquierdo pri-
los dientes de un lado sea un efecto del entorno. Los mario
verdaderos problemas genéticos, como el prognatismo Esta secuencia de desarrollo aberrante produjo la
mandibular y la deficiencia maxilar, tienden a ser simé- desviación de la línea media , la inclinación lingual de
tricos, mientras que los problemas epigenéticos, como los incisivos maxilares y mandibulares , una relación de
la hiperplasia condílea, son asimétricos (véase capí- mordida profunda y un vector oclusal distal sobre la
tulo 29). Algunos problemas de desarrollo (congénitos), mandíbula . Si no faltara ningún diente, la erupción del
como las fisuras unilaterales, son asimétricos a causa de incisivo lateral en la posición del canino tendría como
la interacción de factores genéticos y del entorno (epige- resultado el bloqueo de la erupción del canino o del pri-
néticos). Aunque una anomalía puede ser una suscepti- mer premolar. Sin embargo , en el paciente de la figura
bilidad genética, la expresión real del rasgo puede tener 28-13, A, la pérdida coexistente del primer molar per-
fuertes influencias epigenéticas o del entorno.-" manente mandibular y la ausencia congénita del segun-
Las maloclusiones de clase II asimétricas suelen ser do premolar izquierdo permitieron que el canino y el
problemas adquiridos que reflejan un desarrollo oclusal primer premolar permanentes brotaran distalmente y
anormal (fig. 28-13, A). sus inclinaciones axiales fueran normales (véanse figs.
C D
Fig. 28- 13. A, el método elegido fue corregir la causa de la maloclusión. Un trazado de la radiografía panorámica antes del tratamiento muestra una mal-
oclusión de clase II unilateral (canina), con mordida profunda y desviación de la línea media, al parecer causada por la extracción temprana de los prime-
ros molares, y una secuencia de erupción ectópica que produjo un segmento mandibular anterior inclinado distalmente (1 a 4) (véase el texto para mayo-
res detalles). B, la alineación ortodóntica preprotésica corrigió la interdigitación canina, la mordida profunda incisal y la discrepancia de la línea media, al
abrir un espacio para un póntico entre el canino mandibular (3) y el primer premolar (4). C, la opción más conveniente es aceptar la oclusión posterior de
clase II y colocar prótesis fijas en los arcos maxilar y mandibular. Este enfoque requiere dos unidades protésicas adicionales (cross-hatched) para lograr
una restauración adecuada de la función oclusal y no posiciona el segundo molar mandibular en oclusión completa. D. una mejor alternativa es colocar un
implante retromolar, distal al segundo molar, con un alambre de anclaje para estabilizar el canino. Este enfoque permite el desplazamiento mesial del pre-
molar (4) y del molar (7) mandibulares a una relación oclusal de clase 1. Cerrando el espacio dista) al canino y logrando un segmento posterior de clase 1 se
eliminan dos unidades de prótesis fija y se mantiene la función oclusal sobre el segundo molar mandibular. Asimismo, la prótesis mandibular menos com-
pleja tiene más probabilidades de proporcionar servicio óptimo a largo plazo.
28-12, G y 28-13, A). Los incisivos mandibulares se in- los registros definen una hipótesis de trabajo que sirve
clinaron en sentido lingual, hicieron extrusión y desa- como base para el tratamiento ortodóntico auxiliar.8
rrollaron una relación de mordida profunda que inhibió
el desarrollo de la mandíbula. Según la causa probable
de la mandíbula retrusiva y la relación canina de clase Registros de diagnóstico
II asimétrica, las metas del tratamiento son desplazar el
canino mandibular izquierdo a una posición funcional
y planificación del tratamiento
más próxima a la ideal (véase fig. 28-13, B a D), corre- Motivo de consulta La primera consideración en
gir la compensación incisal y permitir que la mandíbu- el comienzo de un proceso ordenado de diagnóstico y
la adopte una postura más natural. tratamiento es solicitar un motivo de consulta espe-
Es de particular importancia considerar la causa pro- cífico. El odontólogo debe estar alerta para detectar
bable de las asimetrías, como las desviaciones de la lí- cualquier característica psicológica que sugiera que el
nea media y las relaciones de interdigitación bucales paciente puede tener expectativas poco realistas o una
(clases I, II o III). Dentro de los límites prácticos el trata- actitud inadecuada hacia el tratamiento. Para tratar de
miento ortodóntico del adulto debe dirigirse a eliminar definir con precisión los problemas del paciente, es
o por lo menos revertir la causa inmediata del problema conveniente hacer preguntas sobre condiciones obvias
(véase capítulo 29). Las asimetrías y aberraciones en la que pueden estar relacionadas con los problemas del
dimensión vertical de la oclusión son de interés particu- paciente. Un motivo de consulta bien definido, asociado
lar, porque estos problemas normalmente se relacionan con expectativas de tratamiento realistas es la base del
con un desarrollo anormal o compensación atrófica re- "árbol diagnóstico" (fig. 28-14).
lacionados con la pérdida de dientes. Aunque puede ser
difícil establecer con claridad la causa de una maloclu- Evaluación clínica Además de un examen bucofa-
sión, una historia cuidadosa y un estudio detallado de cial completo, está indicada la evaluación clínica de fac-
F: ostodonc
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médicos
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Fig. 28-14. El "árbol diagnóstico" es una visualización del problema de un paciente (motivo de consulta); se trata de una manifestación de factores causa-
les que son "las raíces' de los problemas. La obtención de un motivo de consulta específico es el inicio de un proceso de diagnóstico ordenado. El diag-
nóstico requiere la obtención de una historia cuidadosa ("raíces" de los problemas) y la formulación de una causa probable. Un plan de tratamiento exhaus-
tivo está dirigido a eliminar o por lo menos modular favorablemente la causa del problema. El tratamiento dirigido a eliminar la causa se asocia con mayor
probabilidad de lograr un resultado estable.
tores médicos. Un juego completo de registros de diag- priorizada de problemas. Para poder hacer un pronós-
nóstico debe incluir modelos vaciados, radiografías y tico de largo plazo favorable es importante dirigir el tra-
fotografías. La historia de salud y la impresión clínica tamiento a eliminar o por lo menos controlar las causas
determinan el nivel apropiado de evaluación médica. de los problemas.
Además de los procedimientos de evaluación ortodón-
ticos habituales, un estudio completo para la detección
de cáncer bucal y un sondeo periodontal son elementos Planes de tratamiento
esenciales del examen antes del tratamiento. Si se de- alternativos
tecta algún deterioro periodontal importante, el pacien-
te debe derivarse a una evaluación periodontal com- Al evaluar una maloclusión parcialmente desdentada,
pleta. La periodontitis activa es una situación biológica es muy útil obtener un trazado de la radiografía pano-
adversa. rámica antes del tratamiento, para evaluar la alineación
alterada de los segmentos bucales. Para diseñar un plan
Diagnóstico y etiología El diagnóstico es una lis- de tratamiento encaminado a corregir una discrepancia
ta priorizada de problemas, basada en una evaluación de la línea media es útil articular los arcos, moviendo
cuidadosa de todo el banco de datos. La causa puede el trazado maxilar hasta que entre en contacto con el
deducirse de la historia y la evaluación clínica. Aunque trazado mandibular (véase fig. 28-12, 1). Los planes de
a menudo es difícil definir con precisión todos los as- tratamiento alternativos se diseñan colocando los dien-
pectos de la causa, es esencial considerar con cuidado tes en una serie de dibujos que representa las opciones
la información disponible. terapéuticas (fig. 28-15). Se debe prestar particular aten-
ción a la oclusión intermaxilar, la corrección de la línea
Plan de tratamiento exhaustivo El plan de tra- media y los requisitos de anclaje. Los dibujos compa-
tamiento es una secuencia prospectiva de procedimien- rativos son una buena manera de comunicarse con el
tos médicos y dentales, diseñada para solucionar la lista paciente en lo que respecta a consideraciones biológi-
D 1
A
Fig. 28 - 15. A, la opción de tratamiento 1 es el plan de tratamiento ideal. Dos implantes retromolares mandibulares proporcionan anclaje para el movi-
miento mesial y la alineación de los molares mandibulares. Este método produce oclusión óptima de todos los dientes restantes y requiere una prótesis fija
mínima. B, la opción 2 es un tratamiento ortodóntico más convencional. Sin implantes, el anclaje es inadecuado para lograr una alineación ideal. Los com-
promisos del tratamiento son cross-hatched: movimiento mesial inadecuado de la raíz del segundo molar derecho mandibular (7), dos unidades adicio-
nales de prótesis fija (canino izquierdo mandibular y el póntico en dista¡) y ninguna oclusión funcional sobre el tercer molar mandibular izquierdo (8). Sin
embargo, el resultado ideal requiere un periodo de tratamiento más largo, necesita cirugía y es más caro. (De Roberts WE, Baldwin JJ. Case Studies Orthod
2000;3[1]:1-6.)
cas, alternativas del tratamiento, deterioros potenciales Relaciones intermaxilares

y consecuencias probables.
En general, el plan de tratamiento ideal consiste en Una consideración cuidadosa de la causa y evolución de
cerrar los espacios y limitar el uso de prótesis. Inclu- una maloclusión es un elemento importante de un diag-
so las prótesis fijas son pocas veces una solución per- nóstico exhaustivo.7 Según la experiencia de los autores,
manente, debido a la tasa de fracaso relativamente alta cuando se corrige una maloclusión de clase II parcial-
durante la vida.59 Es importante diseñar un plan de tra- mente desdentada es frecuente que la mandíbula asuma
tamiento realista, porque las variables biológicas ha- una postura más anterior. En general, la toma de una
cen que el movimiento dental en adultos sea un proce- decisión sobre el anclaje extrabucal o la cirugía ortog-
so mucho más lento que en niños en crecimiento, 6,11 En nática para corregir una relación de clase II debe demo-
la figura 28-15, A se ilustra el plan de tratamiento ideal rarse hasta completar la alineación ortodóntica de los
para lograr una oclusión óptima de la dentición resi- arcos. Después de la alineación preprotésica (fig. 28-16)
dual, con unidades mínimas de prótesis fijas. Sin em- y de la restauración protésica de la función oclusal (fig.
bargo, este enfoque exige cirugía para colocar los im- 28-17), la mandíbula asumió una posición más anterior
plantes, demanda un periodo de tratamiento más largo (fig. 28-18). Por consiguiente, al formular un plan de
y es más caro. Después de considerar con cuidado las tratamiento para corregir maloclusiones de clase II, en
opciones, el paciente rechazó el anclaje con implantes y adultos parcialmente desdentados, es prudente antici-
eligió un plan de tratamiento más conveniente (véase parse a una postura más anterior de la mandíbula una
fig. 28-15, B). Los dibujos correspondientes de los pla- vez que se corrigen las interferencias funcionales de
nes de tratamiento alternativos son útiles para comuni- la oclusión. La corrección espontánea de un problema
carse eficazmente con el paciente, así como con los otros esquelético de clase II por posicionamiento más anterior
miembros del equipo multidisciplinario. de la mandíbula disminuye la necesidad de usar cas-
A B
C D
Fig. 28-16. Vistas bucales (A y B) y oclusales (C y D) que muestran que al final del tratamiento ortodóntico activo se logra una alineación óptima de clase
1, con líneas medias maxilar y mandibular coincidentes. (De Roberts WE, Baldwin JJ. Case Studies Orthod 2000;3[I]:1-6.)
A B
Fig. 28 -17. Vistas bucales (A y B) y oclusales (C y D) después de la construcción de una prótesis maxilar izquierda fija de tres unidades y de una prótesis
mandibular fija de cinco unidades, que documentan que se ha logrado una función y estética óptimas. (De Roberts WE, Baldwin JJ. Case Studies Orthod
2000;3[111-6J
Fig. 28 -18. Se superponen trazados cefalométricos en la base del cráneo anterior, el maxilar y la mandíbula. Las diferencias entre las placas antes del tra-
tamiento y después de éste se han de resaltar en negro. Nótese que la restauración de la oclusión posterior se asocia con un aumento de la dimensión
vertical de la oclusión y un aumento de alrededor de 2 mm en la longitud aparente de la mandíbula. (De Roberts WE, Baldwin JJ. Case Studies Orthod
2000,3[11:1-6.)
quetes o cirugía ortognática, o ambos. Sin embargo, el multidisciplinario para lograr una estética y función
posicionamiento anterior de la mandíbula asociado con óptimas, consistentes con oclusiones fisiológicamente
el tratamiento multidisciplinario no es predecible. Debe estables.62
explicarse al paciente que la evaluación para la correc- Debe considerarse el tratamiento ortodóntico auxi-
ción intermaxilar tendrá lugar después de que los arcos liar en todas las evaluaciones dentales exhaustivas de
estén alineados. adultos. Todos los dentistas deben capacitarse en la
evaluación y tratamiento de pequeños problemas or-
todónticos. Incorporar la ortodoncia en la secuencia de
Integración de la ortodoncia diagnóstico y tratamiento debe ser tan natural como
en el tratamiento exhaustivo cualquier otro aspecto de la cirugía dental. Además, to-
Para ampliar el alcance de la práctica ortodóntica con dos ellos deben conocer las consideraciones biológicas
respecto al tratamiento ortodóntico auxiliar de adultos y los factores médicos inherentes al tratamiento orto-
parcialmente desdentados es necesario un mayor reco- dóntico en adultos.
nocimiento de esta práctica por parte de toda la pro- Los problemas ortodónticos limitados se definen
fesión odontológica. Si un odontólogo general valora como maloclusiones estáticas, en pacientes que no es-
poco o nada la ortodoncia para el tratamiento óptimo tán en crecimiento y que pueden tratarse sin extraccio-
de problemas complejos de restauración (maloclusiones en 12 meses o menos. La excepción principal a esta
nes), sus pacientes no serán derivados a evaluación regla es un apiñamiento anterior grave de la mandíbu-
ortodóntica. Si la ortodoncia está indicada y no se efec- la, que requiere extracción de un incisivo mandibular.
túa, es improbable obtener un resultado óptimo. Este último es el único caso frecuente que requiere ex-
Un aspecto importante para mejorar las normas de tracciones. La duración del tratamiento para los casos
la práctica clínica es que todos los estudiantes de odon- con extracción de incisivos mandibulares en general es
tología estén obligados a adquirir experiencia clínica de 16 a 24 meses.
en ortodoncia y que todos los especialistas en ortodon- Todos los dentistas deben ser competentes en el diag-
cia aprendan a trabajar con odontólogos generales en nóstico de maloclusiones.4 Los odontólogos generales
el tratamiento de maloclusiones limitadas. 1,61-63 De esta capacitados en forma apropiada podrán asumir el ma-
manera el dentista en formación aprende que la orto- nejo clínico de algunos problemas ortodónticos limi-
doncia es un enfoque auxiliar importante para muchos tados, como parte de un plan de tratamiento exhaus-
problemas complejos de restauración. El residente en tivo., Sin embargo, habrá que derivar el paciente a un
ortodoncia aprende a trabajar con dentistas generales ortodoncista si se necesita tratamiento extenso, el cual
y otros especialistas para lograr la atención óptima. In- puede incluir, por ejemplo, cirugía ortognática, extrac-
tegrar el proceso educativo de estudiantes de odonto- ciones, anclaje extrabucal, mecánica intermaxilar o ma-
logía y de los residentes de ortodoncia es el punto cen- nejo de discrepancias faciales." Los pacientes con pro-
tral de la filosofía actual de tratamiento coordinado en blemas biológicos o factores médicos poco frecuentes
adultos. Con respecto al adulto, la meta educativa es deben recibir tratamiento ortodóntico auxiliar como
promover el tratamiento ortodóntico auxiliar como par- parte de un plan de tratamiento multidisciplinario ad-
te de un plan de tratamiento multidisciplinario. El pro- ministrado por especialistas.
ceso de evaluación debe considerar cuidadosamente los Los aparatos removibles están indicados en algunas
aspectos biológicos, los factores médicos y las posibles maloclusiones leves, pero los fijos son superiores para
complicaciones. la mayoría de los problemas limitados. Los aparatos fi-
jos tienen las ventajas inherentes de un mejor control de
anclaje, movimiento dental confiable, tridimensional, y
TRATAMIENTO ORTODÓNTICO menos dependencia de la cooperación del paciente. Los
LIMITADO aparatos removibles, como la placas de mordida y la or-
tótica interoclusal, pueden ser auxiliares eficaces del tra-
En este capítulo se examina una variedad de proble- tamiento con aparatos fijos (véase capítulo 19).
mas ortodónticos que se presentan en adultos, algu- En general las maloclusiones limitadas son discre-
nos de los cuales tienen trastornos médicos, funciona- pancias de alineación de primero, segundo o tercer or-
les o periodontales. Se hace hincapié en la interacción den. A menudo la alineación ortodóntica es un auxi-
multidisciplinaria, que es esencial para el manejo clí- liar importante de un plan de tratamiento restaurador
nico eficaz. Un objetivo importante es ubicar el trata- o periodontal exhaustivos. Los objetivos del tratamien-
miento ortodóntico auxiliar dentro de la corriente prin- to limitado (auxiliar) normalmente son la estética y las
cipal de la odontología restauradora. Este concepto se metas funcionales que pueden lograrse con anclaje in-
define ampliamente como un enfoque de tratamiento traarco (recuadro 28-1). El tratamiento ortodóntico de
Recuadro Problemas típicos

con objetivos ortodónticos
28-1 limitados
• Odontología cosmética: cierre de diastemas, manejo A

del espacio, alineación anterior, eliminación de
"espacios negros" interproximales1'5
• Alineación preprotésica: verticalización de molares,
paralelización de apoyos, cierre o creación de
espacio6'
• Erupción forzada: extrusión de dientes fracturados
tratados endodóntícamente, defectos periodontales,
deterioro del "ancho biológico"66
• Deterioro periodontal: extrusión de dientes para
corregir defectos verticales, verticalizacíón de
molares para erradicar seudosacos periodontales,
extrusión de dientes "desahuciados" para generar
hueso en preparación para un implanteb6,67
problemas intermaxilares en adultos es llevado a cabo

de manera óptima por los ortodoncistas.
PRESENTACIONES DE CASOS
Fracaso de una prótesis fija

con apoyos alterados
• Varón, 70 años
• Motivo de consulta: dentadura postiza fija rota
• Caries secundarias en los dientes de apoyo #4 y #6
tratados endodónticamente
• Zona periodontal de "ancho biológico" deteriorada
• Oclusión molar de clase 1 o II
• Disminución de la dimensión vertical de la oclusión
• Notable desgaste del segmento mandibular anterior
(fig. 28-19, A a D)
Se cementaron ganchos de alambre en los canales

de la pulpa de los apoyos tratados endodónticamen- Fig. 28 -19. Vistas frontal (A), bucal (B) y oclusales (C y D), que muestran
la dentición deteriorada de un varón adulto con antecedente de bruxismo
te (dientes #4 y #6). Para aumentar la longitud de las y prótesis fija maxilar fallida. Para servir como apoyos del puente, el canino
coronas clínicas se efectuó una fibrotomía supracrestal y segundo premolar maxilares derechos se requiere extrusión ortodóntica y
(véase fig. 28-19, E). Por medio de aparatos fijos en los un procedimiento quirúrgico de alargamiento de la corona. Continúa.
Fig. 28-19. Continuación. E, se ha realizado una fibrotomía supracrestal al comienzo de la extrusión forzada del canino y el segundo premolar maxilares.
F, vista oclusal que muestra que la extrusión se ha logrado por medio de la carga torsional de un arco de alambre de acero inoxidable de 0.016 pulgada.
G, después de la extrusión, los apoyos se retienen con un segmento de alambre de arco que se extiende desde el molar adyacente. H, los modelos de los
arcos maxilar y mandibular se articulan después de terminado el tratamiento ortodóntico. I, vista bucal del modelo en cera para una prótesis fija de cuatro
unidades. J, vista oclusal del modelo en cera. Continúa.
Fig. 28-19. Continuación. K, vista frontal del resultado final. L, vista bucal derecha del resultado final. M, vista oclusal maxilar de la prótesis fija. N, vista
oclusal mandibular, que muestra la restauración de los dientes #20 a #27.
dientes #3 a #10, los dientes #4 y #6 se forzaron a ex- tas que las de los incisivos laterales adyacentes; sin
truir unos 3 mm cada uno. Para extruir los apoyos com- embargo, todavía hay apoyo óseo adecuado para sos-
prometidos con rapidez, durante dos meses se activó tener la función (véase fig. 28-20, D). Después del tra-
en torsión un arco de alambre de acero inoxidable de tamiento ortodóntico se colocaron carillas (veneers) de
0.016 pulgada con asas verticales (véase fig. 28-19, F). porcelana en los incisivos laterales maxilares (dientes
Para mejorar la estética de la restauración final, el dien- #7 y #10) y coronas completas en los incisivos centrales
te #6 se movió más cerca del #7. Después de tres meses (dientes #8 y #9).
de retención (véase fig. 28-19, G), los apoyos se restau-
raron permanentemente con oro (véase fig. 28-19, H) y
se prepararon modelos en cera de la prótesis fija (véa-
se fig. 28-19, I). Se construyeron coronas de cerámica fu-
sionada con metal (véase fig. 28-19, K a N). La duración
total del tratamiento, incluida la retención antes de co-
locar la prótesis final, fue de 12 meses.
• Mujer, 56 años
• Motivo de consulta : dientes largos y sonrisa poco
Alineación maxilar gingival anterior estética
• Carillas de porcelana (veneers) pegados en los
A los dientes #6 a #11 se adhirieron brackets de porce-
incisivos centrales maxilares (dientes #8 y #9)
lana. El incisivo central derecho se extruyó 3 a 4 mm • Retracción gingival en diente #8 (véase fig . 28-20, A).
(fig. 28-20, B). El borde incisal fue reducido, para produ- Nótese la diferencia de altura de las encías
cir una relación gingival estética con los dientes adya- • Oclusión molar y canina de clase 1
centes (véase fig. 28-20, C). Una radiografía periapical • Sobremordida de 4 mm (40%)
de los incisivos centrales al final del tratamiento mues- • Periodontio sano
tra que las raíces de los incisivos centrales son más cor-
A B
Fig. 28 -20. A, mujer adulta con una retracción gingival antiestética de los incisivos centrales maxilares. B, para extruir los incisivos centrales se usaron apa-
ratos fijos. C, la estética maxilar anterior se mejoró extruyendo el incisivo central maxilar derecho y reduciendo el borde incisal. D, la radiografía postrata-
miento muestra apoyo óseo adecuado del incisivo central maxilar derecho, a pesar de la reducción de longitud de la raíz apoyada por el hueso.
Apiñamiento relacionado
con una discrepancia intermaxilar
de tamaño de los dientes
A
d el pac i ente
• Mujer, 28 años
• Motis-o de consulta: mala estética dental maxilar
anterior
• Apiñamiento y rotación de los dientes #7 y #11 (fig.
28-21,A a C)
• Oclusión molar de clase 1
• Discrepancia de la línea media de 1.5 mm
• Resalte y sobremordida dentro de los límites
normales B
• Análisis de Bolton: exceso de 3.5 mm en el tamaño
de los dientes #6 a #12
En ambos arcos se adhirieron brackets de segundo

premolar a segundo premolar. Se sacó el esmalte inter-
proximal en la región anterior maxilar, de canino a ca- Fig. 28-21. A y B, vista previa al tratamiento de una mujer adulta con una
maloclusión de clase 1 y, como motivo de consulta, el apiñamiento anterior
nino (véase fig. 28-21, D a F). Ambos arcos se alinearon maxilar. La causa es el ancho excesivo de los incisivos maxilares en relación
con níquel-titanio 0.016 y se terminaron con tratamien- con los mandibulares. Continúa.
Fig. 28 -21. Continuación. C, vista previa al tratamiento de una mujer adulta con una maloclusión de clase 1 y, como motivo de consulta, el apiñamiento
anterior maxilar. La causa es el ancho excesivo de los incisivos maxilares en relación con los mandibulares. D a F, se colocaron aparatos fijos en todos los
incisivos, caninos y premolares. El raspado del esmalte (E) proporcionó el espacio adecuado para la alineación ideal del segmento anterior maxilar. G a 1,
después de 12 meses de tratamiento se logró una oclusión de clase 1 ideal.
to progresivo con arco de alambre de acero inoxida- dos se ajustaron para lograr topes céntricos primarios
ble. La oclusión se terminó en una relación de clase 1 en oclusión en las cúspides bucales de los dientes pos-
ideal, sin resalte y con 1.5 mm de sobremordida (véase teriores mandibulares . La duración del tratamiento fue
fig. 28-20, C a I). La corrección se retuvo con retenedo- 22 meses. Las vistas oclusales del arco maxilar, antes y
res de Hawley maxilar y mandibular. La duración del después del tratamiento, muestran la efectividad de ex-
tratamiento activo fue de 12 meses. traer un incisivo mandibular para crear resalte y permi-
tir el cierre de espacios en el segmento anterior maxilar
(véase fig. 28-22, G y H).
Cierre de espacio maxilar anterior
Alineación para carillas (veneers)
anteriores maxilares
• Mujer, 54 años
• Motivo de consulta: rotaciones y espacios maxilares
anteriores
• Segundo premolar mandibular derecho faltante • Mujer, 45 años
(reemplazado con una dentadura postiza parcial fija) • Motivo de consulta: sonrisa poco atractiva como
• Oclusión molar y canina de clase 1 (fig. 28-22, A a C) resultado de la presencia de espacios entre los
• Análisis de Bolton: exceso mandíbular anterior de dientes frontales (fig. 28-23, A y B)
4.5 mm en el tamaño de los dientes • Diagnóstico: excesivo espacio interproximal en los
segmentos anteriores de ambos arcos
• Oclusión: molares de clase 1 y caninos de clase 11
Se extrajo un incisivo mandibular para compensar el • Análisis de Bolton: 78.6, comparado con el promedio
exceso de tamaño de los dientes en el segmento anterior de 77.2, lo que indica una deficiencia de tamaño de
mandibular. En ambos arcos se usó un aparato fijo com- los dientes maxilares anteriores (véase fig. 28-23, C
pleto de 0.022 pulgada de ranura. Después de la alinea- y D)
ción inicial con alambres de arco de níquel-titanio 0.016, • Etiología: excesivo espacio interproximal y
los espacios anteriores maxilar y mandibular fueron ce- discrepancia de tamaño interproximal de los dientes
• Plan de tratamiento: alineación preprotésica para
rrados con mecánica de alambre corrediza sobre un arco
fundas (veneers) de porcelana sobre los incisivos
de alambre de acero inoxidable de 0.018 pulgada. Las
y caninos maxilares. Se usó un modelo de cera
posiciones de las raíces se corrigieron con un arco de para planificar la mecánica preprotésica a modo
alambre de acero inoxidable de 0.017 X 0.025 pulgada. de obtener una restauración óptima de la estética
La oclusión final (véase fig. 28-22, D a F) se generó fun- maxilar anterior con laminados de porcelana (véase
cionalmente por medio de ocho semanas de uso de un fig. 28-23, E)
posicionador de dientes inmediato. Los planos inclina-
Fig. 28-22. A a C, vistas previas al tratamiento de una mujer adulta con una oclusión de clase 1 y, como motivo de consulta, espacios distales a los incisi-
vos laterales maxilares. La causa es el ancho excesivo relativo de los incisivos mandibulares con respecto a los maxilares. Continúa.
C D
Fig. 28-22. Continuación. D a F, después de la extracción de un incisivo mandibular se alinearon los segmentos anteriores maxilar y mandibular, y los espa-
cios se cerraron con aparatos fijos. Se logró un acabado oclusal cercano al ideal. G, vista oclusal previa al tratamiento del arco maxilar muestra una forma de
arco simétrica, dientes rotados y espacios redundantes distales a los incisivos laterales. H, vista oclusal postratamiento muestra un arco maxilar ideal y rela-
tivamente simétrico. La clave para lograr este resultado positivo fue crear espacio en la región anterior mandibular extrayendo un incisivo. Éste es un ejem-
plo de corrección de la etiología de una maloclusión para lograr un resultado óptimo.
En los cuatro primeros molares se colocaron bandas, igualó mediante el uso diferencial de resortes de espira
de primer premolar a primer premolar se adhirieron abierta y de asas de cierre. Cuando se logró la alineación
brackets de porcelana y ambos arcos se nivelaron en preprotésica óptima, los aparatos fueron extraídos y se
forma progresiva para acomodar arcos de alambre de colocaron retenedores de Hawley. El retenedor maxilar
acero inoxidable de 0.018 pulgada (véase fig. 28-23, F tenía puntas de alambre entre todos los dientes anterio-
y G). Los diastemas mandibulares se cerraron con un res maxilares, para permitir el ajuste diferencial de los
asa vertical en el alambre del arco (véase fig. 28-23, F y espacios interproximales en la medida de lo necesario.
H). La línea media maxilar fue corregida y el espacio se Después de un periodo de tratamiento activo de unos
Medidas mesiodistales de los dientes en milímetros
Diente Diente
maxilar # Ensayo 1 mandibular # Ensayo 1
3 9.59 19 10.44
4 6.32 20 6.73
5 6.59 21 6.68
6 7.36 22 6.05
7 5.83 23 5.35
8 7.77 24 4.63
9 7.40 25 4.40
10 5.72 26 5.32
11 7.05 27 6.58
12 6.67 28 6.68
13 6.39 29 6.82
14 9.68 30 10.47
Mandibular 6 x 100 32.33 mm

Razón anterior: Maxilar 6 41.13 mm x 100 = 78.60
Mandibular 12 x 100 80.15 mm

Razón posterior: Maxilar 12 92.79
86.37 mm x 100 =
Razón anterior promedio , 77.2; razón posterior promedio, 91.3.
Fig. 28 -23. A, mujer adulta con una sonrisa poco estética causada por la presencia de espacios anteriores maxilares. B, la vista oclusal maxilar revela que la
causa del problema es el ancho inadecuado de los incisivos y caninos maxilares C, medidas para el análisis de Bolton. (C, de Hohit WF Hovijitra S: Indiana
Dent Assoc J 1999;78[3]:18-23.) Continúa.
Análisis de Bolton de la discrepancia en el tamaño de los dientes
Razón global : 12 dientes permanentes de primer molar a Razón anterior : 6 dientes permanentes
primer molar de canino a canino
Suma mandibular "6" mm E.E.M. 0.22
x 100 = % Promedio 91.3 X 100 = % Promedio 77.2
Razón global DE 1.91 Razón anterior DE 1.91
Intervalo 87.5 a 94.8 Intervalo 74. 5 a 80.4
Max. Max. 1 Mand . 1 Max. 1 Mand. ~= Mand. Max. Mand. Mand.

40.0 30.9 45.5 35.1
100.4
Análisis i
Si la razón global excede 91.3:* Si la razón anterior excede 77.2:*

80.15 78.50 _ 1.65 32.33 _ 31.70 _ 0.63
Mand. real 12" Mand. corr. "12" Exceso mand. "12" Mand. real "6" Mand. corr. "6" Exceso mand. "6"
Si la razón global excede de 91.3: Si la razón anterior es menos de 77.2:
Max. real "12" Max. corr. "12" Exceso max. "12" Max. real "6" Max. corr. "6" Exceso max. "6"
* La discrepancia es masa excesiva de dientes mandibulares. En la tabla de razón global de la izquierda, localice la medida
maxilar "12" del paciente; en situación opuesta se encuentra la medida mandibular ideal o "correcta". La diferencia entre la medi-
da mandibular real y la correcta es la cantidad en exceso de masa dental mandibular. Los otros cálculos para el exceso
mandibular y el tamaño de los dientes maxilares se realizan en forma semejante.
Fig. 28-23. Continuación. D, discrepancia de Bolton del tamaño de los dientes. (D, de Hohit WF, Hovijitra S: Indiana Dent Assoc J 1999;78[3]:18-23.
Continúa.
12 meses, el paciente se derivó otra vez al prostodoncis- (véase fig. 28-23, C y D). Así, como se proyectó sobre la
ta para la construcción de las fundas o carillas (veneers) impresión en cera (véase fig. 28-23, E), fue necesario ce-
de porcelana (véase fig. 28-23, 1 a L). rrar el espacio anterior mandibular e igualar los espacios
En este caso el análisis de Bolton resultó esencial para entre los dientes anteriores maxilares. Para conservar las
el diagnóstico y tratamiento de la discrepancia interma- proporciones apropiadas de los dientes maxilares y obte-
xilar de tamaño de los dientes.56 A pesar de los diastemas ner un ligero resalte, se retuvieron espacios residuales
grandes y los incisivos laterales relativamente estrechos pequeños distales a los caninos maxilares. El análisis de
en el segmento anterior maxilar, había una modesta dis- Bolton fue importante para la planificación del trata-
crepancia de tamaño de los dientes, con exceso mandibu- miento multidisciplinario. Los detalles de los procedi-
lar distribuido por igual de primer molar a primer molar mientos protésicos se han publicado en otro lugar.2
E
Fig. 28 -23. Continuación. E, se construye un modelo en cera para planificar el alineamiento preprotésico. F, vista frontal de los aparatos fijos utilizados para
igualar los espacios interproximales maxilares. G, la vista bucal derecha muestra el uso de resortes de espira cerrada para abrir el espacio entre los incisi-
vos maxilares. H, la vista bucal izquierda muestra el asa de cierre para cerrar espacios en el arco mandibular a medida que se igualan los espacios entre
los incisivos maxilares. I, vista frontal de las fundas de porcelana (veneers) preparadas para los incisivos y caninos maxilares. J. vista oclusal del arco maxi-
lar que muestra las fundas de porcelana usadas para cerrar los espacios interproximales creados por la alineación ortodóntica preprotésica. K, vista frontal
de las fundas de porcelana pegadas a la superficie de los incisivos y caninos maxilares. L, vista oclusal del resultado final, que revela que todos los espa-
cios están cerrados, salvo un hueco de alrededor de 1 mm distal a los caninos maxilares. Dejar estos espacios resultó más estético que sobrecontornear
las fundas o carillas
563
MALOCLUSIONES COMPLEJAS el tratamiento ortodóntico auxiliar de un paciente con

trastornos médicos. El caso de la paciente de la figura
El manejo eficaz de maloclusiones mutiladas requiere 28-12 ilustra el principio de dirigir el tratamiento a eli-
procesos de diagnóstico y tratamiento disciplinados. minar, o por lo menos controlar, la causa de una malo-
Son importantes una historia clínica completa y la clusión compensada.
evaluación de factores médicos, en particular para los En esta sección se incluye un caso adicional para
pacientes de más de 50 años.3 Muchos adultos parcial- mostrar un proceso de diagnóstico y tratamiento or-
mente desdentados tienen antecedentes de abandono denado para el uso de implantes , con la finalidad de
dental que han contribuido a una cascada de compen- abrir la dimensión vertical de la oclusión y servir de
saciones funcionales, las cuales se manifiestan por una recurso de anclaje ortodóntico rígido. El caso de una
maloclusión compleja. Los implantes intraóseos rígida- mujer adulta con maloclusión intensa de clase II, divi-
mente integrados son unidades de anclaje y protésicas sión 2, complicada por una dimensión oclusal vertical
cada vez más importantes, que están ampliando con disminuida, a consecuencia de un tope oclusal poste-
rapidez el alcance de la práctica ortodóntica.60,68,69 rior inadecuado, se ilustra en la figura 28-24 , A a C. La
Las maloclusiones complejas en adultos parcialmen- figura 28 - 24, D muestra que para restaurar la dimensión
te desdentados se encuentran entre los problemas más vertical de la oclusión y mejorar el perfil facial se nece-
difíciles de la práctica odontológica. Puesto que este ca- sitan unos 5 mm de apertura de mordida en la región
pítulo se centra en las maloclusiones complejas, para incisal . Hay dos alternativas de tratamiento intrabucal
ilustrar los conceptos fundamentales se hizo uso de va- para restaurar la oclusión en el segmento posterior iz-
rios juegos de registros de casos. Se ha hecho hincapié quierdo maxilar (véase fig . 28-24, E).
en las consideraciones biológicas, los factores médicos Un método (plan A) consiste en abrir un espacio en-
y las complicaciones.3-9 El diagnóstico y el tratamiento tre los premolares y colocar una prótesis fija de 3 uni-
de dos casos complejos se describieron en secciones an- dades. Sin embargo, el método más confiable para lo-
teriores. El caso de la paciente de la figura 28-7 ilustra grar una función oclusal adecuada es colocar un injerto
Fig. 28-24. A a C, fotografía intrabucal que muestra la dentición de una mujer adulta con una maloclusión intensa de clase II, división 2, parcialmente des-
dentada, que está complicada por una dimensión vertical inadecuada de oclusión y bruxismo. Continúa.
E n«3
Fig. 28-24. Continuación. D, trazado cefalométrico antes del tratamiento (línea sólida), que muestra disminución grave de la dimensión vertical de la oclu-
sión que ha producido un perfil cóncavo. El objetivo visual anteroposterior del tratamiento (línea de puntos) proyecta un posicionamiento posterior más
estético de la barbilla, a medida que aumenta la dimensión vertical de la oclusión. E, el trazado de la radiografía panorámica antes del tratamiento (línea
negra sólida) se usa como plantilla para construir un objetivo panorámico del tratamiento. En el arco mandibular (dibujo inferior con líneas de puntos) se
usará un implante retromolar como anclaje para intruir (intrudir) el tercer molar (8) y moverlo mesialmente. En el arco maxilar hay dos planes de tratamiento
alternativos: abrir un espacio para un póntico entre los premolares izquierdos maxilares y construir una prótesis fija de tres unidades o colocar un injerto
óseo en el seno maxilar del lado izquierdo e instalar dos implantes para apoyar una prótesis fija. Continúa.
Fig. 28 -24. Continuación. F, un dibujo panorámico simula los

resultados oclusales si la segunda opción de tratamiento maxi-
lar se articula con el arco mandibular tratado que se muestra en
F E. Esta relación es el objetivo panorámico del tratamiento. Es
valioso para comunicarse con el paciente y coordinar la secuen-
cia de tratamiento por parte de los miembros del equipo mul-
tidisciplinario.
óseo en el piso del seno maxilar (plan B). Después de cada cita. Al comienzo de cada visita se pregunta al
la cicatrización del injerto de elevación del seno, se co- paciente si se produjo cualquier problema médico o
locan dos o más implantes intraóseos para apoyar una dental desde la última cita. A menos que sean informa-
prótesis fija destinada a restaurar un plano apropiado dos por otros medios, algunos pacientes consideran que
de oclusión. La figura 28-24, F es una simulación de la los problemas médicos no son de interés del dentista.
interdigitación que se lograría con el plan B. El caso de El odontólogo debe aclarar que todos los problemas de
este paciente muestra un principio importante para res- salud son potencialmente importantes. Si sobrevienen
taurar la función oclusal en pacientes parcialmente des- problemas médicos importantes, hable con el médico
dentados con una dimensión vertical de oclusión cerra- del paciente para decidir si continúa o interrumpe el tra-
da. Antes de intentar cualquier corrección ortodóntica tamiento ortodóntico. Para los pacientes en tratamiento
sustancial en los segmentos anteriores, resulta esencial ortodóntico activo los factores médicos en general pue-
lograr una oclusión posterior bilateral adecuada, con la den controlarse en forma adecuada para completar el
dimensión vertical apropiada de oclusión. tratamiento, pero algunos (p. ej., infarto reciente de mio-
cardio) pueden requerir la interrupción o finalización
de todo tratamiento programado.1' La vigilancia cuida-
COMPLICACIONES dosa de los factores médicos es esencial para el manejo
eficaz de pacientes adultos durante el tratamiento orto-
Durante el curso del tratamiento el odontólogo debe dóntico auxiliar o como parte de un plan de tratamiento
estar alerta para detectar complicaciones frecuentes, multidisciplinario exhaustivo.
como problemas médicos, trastornos temporomandibu-
lares, desplazamientos funcionales, parafunción, posi-
ción anormal de los cóndilos mandibulares en la fosa
Falta de cooperación
temporomandibular, deterioro periodontal y una amplia La higiene bucal y el estado periodontal deben contro-
variedad de otros problemas posibles. Es importante larse en cada cita. El tratamiento con mecánica fija está
evaluar el avance en cada cita y obtener con regularidad contraindicado hasta haber demostrado que el paciente
registros durante el curso del tratamiento. Muchos pro- es capaz de mantener una buena higiene bucal. Cuando
blemas técnicos y de respuesta al tratamiento no son clí- se inicia el tratamiento en pacientes con higiene defi-
nicamente evidentes, pero se ven con claridad cuando se ciente, la situación siempre empeora y a menudo es
comparan los registros de avance con los previos al tra- inmanejable. Si el paciente no mantiene una salud oral
tamiento. Es importante la obtención regular de radio- adecuada una vez que el tratamiento está en marcha o
grafías panorámicas y cefalométricas, y su evaluación, si se detecta deterioro periodontal importante, es pru-
para hacer correcciones en el transcurso del tratamiento dente quitar todos los aparatos fijos, colocar retenedo-
ortodóntico del adulto. res y derivar el caso a higiene y tratamiento periodontal
según sea necesario. La probabilidad de que sobreven-
gan complicaciones es tan alta, que el tratamiento orto-
Problemas médicos dóntico auxiliar está contraindicado en personas con
Cada año debe ponerse al día la historia médica de higiene inadecuada o salud periodontal en deterioro.
todos los pacientes en tratamiento activo. Para super- No se justifica poner en riesgo la salud dental por hacer
visar con mayor regularidad los factores médicos, el un tratamiento ortodóntico programado. Una vez que
dentista debe mantener un diálogo con el paciente en se corrijan los problemas periodontales, las caries y la
567
Tratamiento ortodóntico auxiliar en adultos: consideraciones biológicas, médicas y terapéuticas Capítulo 28
descalcificación del esmalte, podrán colocarse de nuevo Periodontitis y caries

los aparatos. El compromiso dental más frecuente en relación con el
Si los pacientes no cooperan lo suficiente durante
tratamiento ortodóntico de adultos es la falta de diag-
el uso de aparatos removibles, elásticos o casquetes, el
nóstico y control adecuados de una periodontitis inci-
problema debe abordarse a la brevedad posible en lu-
piente (fig. 28-25). En todos los adultos corresponde for-
gar de demorarse. Los problemas de cooperación que
mular un diagnóstico periodontal cuidadoso antes del
persisten más de seis meses tienden a prolongar el tra-
tratamiento, instaurar un control continuo durante éste
tamiento y poner en peligro la salud dental. Los perio-
y después efectuar evaluaciones con regularidad. Es
dos largos de tratamiento improductivo no favorecen
al paciente. Por esta razón, el tratamiento debe con- muy frecuente que el odontólogo se concentre en corre-
cluirse o el plan modificarse para proporcionar un re- gir la oclusión y pase por alto el periodontio. Un pro-
sultado aceptable en un periodo razonable. La falta de grama de evaluación riguroso, sistemático y continuo
atención a los problemas de cooperación en el momen- es esencial (véase capítulo 24). El deterioro del perio-
to oportuno es una complicación común que causará dontio es una complicación inaceptable del tratamiento
pérdida económica al profesional y pérdida de tiempo ortodóntico del adulto.
Las maloclusiones complejas mutiladas son proble-
al paciente.
mas complicados, que requieren un tratamiento exhaus-
tivo llevado a cabo en forma óptima por un equipo mul-
Problemas técnicos tidisciplinario. Un miembro del equipo debe asumir la
Para controlar los problemas técnicos que aumentan la dirección, coordinando el tratamiento y manteniendo
duración del tratamiento o menoscaban su resultado, se una comunicación estrecha con el paciente. La orto-
recomienda tomar radiografías panorámicas y fotogra- doncia es un aspecto eficaz en relación con los costos
fías intrabucales a intervalos de seis meses. Las radio- de tratamiento para muchos pacientes con problemas
grafías cefalométricas deben obtenerse cada 12 meses o periodontales. Sin embargo, el tratamiento ortodóntico
más a menudo, si está indicado. Las superposiciones de del adulto puede ser destructivo y contraproducente en
trazados sobre la base del cráneo anterior, la mandíbula ausencia de un plan bien coordinado y exhaustivo para
y el maxilar son valiosas para identificar complicaciones el tratamiento multidisciplinario (fig. 28-26). No es pru-
y determinar si el tratamiento marcha como se previó. dente que un solo profesional asuma todos los aspectos
Cuando el paciente entra en la fase de terminación, de un caso complejo mutilado por lo siguiente:
por lo general después del manejo del espacio y de la 1. Normalmente se necesitan áreas múltiples de
corrección de la interdigitación, se obtendrá un juego de capacitación especializada para lograr un resul-
modelos vaciados. Los modelos son esenciales para de- tado óptimo.
tectar los errores en la colocación de las bandas y brac- 2. Un solo profesional tiende a abordar sólo un
kets. Los problemas de colocación de los brackets deben aspecto del tratamiento global y no presta la aten-
corregirse. Los aparatos con pretorque están diseñados ción suficiente a otros factores.
para la aplicación de torque en el punto máximo de cur- 3. Un equipo de odontólogos proporciona un sis-
vatura de las superficies labiales. Colocar un alambre tema interno de revisión profesional con el que
de arco rectangular cuando existen múltiples errores de hay más probabilidades de detectar y controlar
colocación de los brackets, da como resultado una serie complicaciones que pueden comprometer el tra-
de complicaciones de primero, segundo y tercer orden, tamiento.
casi imposibles de corregir ajustando los alambres del La interacción de un equipo multidisciplinario es la
arco. La corrección oportuna de errores técnicos previe- manera más eficaz de lograr constantemente resultados
ne complicaciones de alineación que prolongan la du- óptimos en el manejo de maloclusiones complejas con
ración del tratamiento y van en detrimento del resulta- falta parcial de piezas dentarias. Es esencial que todos
do final. La omisión de reanalizar en forma adecuada el los miembros del equipo controlen el periodontio du-
progreso y corregir los errores técnicos de una manera rante el tratamiento y que un miembro (casi siempre
oportuna complican la terminación, alargan el tiempo un periodontista) tenga la responsabilidad del manteni-
del tratamiento y minan la confianza del paciente. Debi- miento periodontal regular.
do a las condiciones biológicas y a los factores médicos
menos favorables, el tratamiento ortodóntico del adul- Trastornos temporomandibulares
to es más prolongado y se relaciona con una alta proba-
Las complicaciones funcionales estomatognáticas fre-
bilidad de complicaciones. Por tanto, evitar los proble-
cuentes del tratamiento ortodónt-dct , '& 1^^s
mas téc' ecos en e\ tratamiento ortodónt'co auxí\iar de \r astocc^^^s t^^`t^p^^cîmac^ci^l ^^\aceti y la Fusil i— ,
ad^\ôs e ó^ 4aci^cu\at ^mQi^tiâ^^â.
descalcificación del esmalte, podrán colocarse de nuevo Periodontitis y caries

los aparatos.
Si los pacientes no cooperan lo suficiente durante El compromiso dental más frecuente en relación con el
el uso de aparatos removibles, elásticos o casquetes, el tratamiento ortodóntico de adultos es la falta de diag-
problema debe abordarse a la brevedad posible en lu- nóstico y control adecuados de una periodontitis inci-
gar de demorarse. Los problemas de cooperación que piente (fig. 28-25). En todos los adultos corresponde for-
persisten más de seis meses tienden a prolongar el tra- mular un diagnóstico periodontal cuidadoso antes del
tamiento y poner en peligro la salud dental. Los perio- tratamiento, instaurar un control continuo durante éste
dos largos de tratamiento improductivo no favorecen y después efectuar evaluaciones con regularidad. Es
al paciente. Por esta razón, el tratamiento debe con- muy frecuente que el odontólogo se concentre en corre-
cluirse o el plan modificarse para proporcionar un re- gir la oclusión y pase por alto el periodontio. Un pro-
sultado aceptable en un periodo razonable. La falta de grama de evaluación riguroso, sistemático y continuo
atención a los problemas de cooperación en el momen- es esencial (véase capítulo 24). El deterioro del perio-
to oportuno es una complicación común que causará dontio es una complicación inaceptable del tratamiento
pérdida económica al profesional y pérdida de tiempo ortodóntico del adulto.
al paciente. Las maloclusiones complejas mutiladas son proble-
mas complicados, que requieren un tratamiento exhaus-
tivo llevado a cabo en forma óptima por un equipo mul-
Problemas técnicos tidisciplinario. Un miembro del equipo debe asumir la
Para controlar los problemas técnicos que aumentan la dirección, coordinando el tratamiento y manteniendo
duración del tratamiento o menoscaban su resultado, se una comunicación estrecha con el paciente. La orto-
recomienda tomar radiografías panorámicas y fotogra- doncia es un aspecto eficaz en relación con los costos
fías intrabucales a intervalos de seis meses. Las radio- de tratamiento para muchos pacientes con problemas
grafías cefalométricas deben obtenerse cada 12 meses o periodontales. Sin embargo, el tratamiento ortodóntico
más a menudo, si está indicado. Las superposiciones de del adulto puede ser destructivo y contraproducente en
trazados sobre la base del cráneo anterior, la mandíbula ausencia de un plan bien coordinado y exhaustivo para
y el maxilar son valiosas para identificar complicaciones el tratamiento multidisciplinario (fig. 28-26). No es pru-
y determinar si el tratamiento marcha como se previó. dente que un solo profesional asuma todos los aspectos
Cuando el paciente entra en la fase de terminación, de un caso complejo mutilado por lo siguiente:
por lo general después del manejo del espacio y de la 1. Normalmente se necesitan áreas múltiples de
corrección de la interdigitación, se obtendrá un juego de capacitación especializada para lograr un resul-
modelos vaciados. Los modelos son esenciales para de- tado óptimo.
tectar los errores en la colocación de las bandas y brac- 2. Un solo profesional tiende a abordar sólo un
kets. Los problemas de colocación de los brackets deben aspecto del tratamiento global y no presta la aten-
corregirse. Los aparatos con pretorque están diseñados ción suficiente a otros factores.
para la aplicación de torque en el punto máximo de cur- 3. Un equipo de odontólogos proporciona un sis-
vatura de las superficies labiales. Colocar un alambre tema interno de revisión profesional con el que
de arco rectangular cuando existen múltiples errores de hay más probabilidades de detectar y controlar
colocación de los brackets, da como resultado una serie complicaciones que pueden comprometer el tra-
de complicaciones de primero, segundo y tercer orden, tamiento.
casi imposibles de corregir ajustando los alambres del La interacción de un equipo multidisciplinario es la
arco. La corrección oportuna de errores técnicos previe- manera más eficaz de lograr constantemente resultados
ne complicaciones de alineación que prolongan la du- óptimos en el manejo de maloclusiones complejas con
ración del tratamiento y van en detrimento del resulta- falta parcial de piezas dentarias. Es esencial que todos
do final. La omisión de reanalizar en forma adecuada el los miembros del equipo controlen el periodontio du-
progreso y corregir los errores técnicos de una manera rante el tratamiento y que un miembro (casi siempre
oportuna complican la terminación, alargan el tiempo un periodontista) tenga la responsabilidad del manteni-
del tratamiento y minan la confianza del paciente. Debi- miento periodontal regular.
do a las condiciones biológicas y a los factores médicos
menos favorables, el tratamiento ortodóntico del adul-
to es más prolongado y se relaciona con una alta proba-
Trastornos temporomandibulares
bilidad de complicaciones. Por tanto, evitar los proble- Las complicaciones funcionales estomatognáticas fre-
mas técnicos en el tratamiento ortodóntico auxiliar de cuentes del tratamiento ortodóntico del adulto son los
adultos es de particular importancia. trastornos temporomandibulares y la posición anormal
Fig. 28 -25. A, radiografía panorámica antes del tratamiento de un varón adulto que pone de manifiesto signos de un cálculo subgingival y periodontitis
entre los molares maxilares (flechas). B, una radiografía panorámica para evaluar el progreso del tratamiento ortodóntico demuestra un aumento de pérdida
ósea entre los molares maxilares, así como en los segmentos anteriores (flechas). C, vista frontal antes del tratamiento de un varón adulto con retracción gin-
gival generalizada. D, durante el tratamiento, se observa retracción gingival adicional. Continúa.
de los tejidos blandos. El deterioro de la función tem- causal puede identificarse montando modelos en un
poromandibular se manifiesta por clics, crujidos, reduc- articulador. Una vez identificado el problema oclusal,
ción de los arcos de movimiento, o trabamiento al abrir se hacen las correcciones ortodónticas necesarias para
o cerrar la mandíbula (véase capítulo 27). eliminar las interferencias funcionales, a fin de lograr
Los síntomas menores, transitorios, de trastorno tem- un recorrido cómodo de cierre sin el aparato ortótico.
poromandibular son tan frecuentes que en muchos pa- Si el problema de la articulación temporomandibular no
cientes caen dentro del intervalo de la normalidad. Un se resuelve con este procedimiento conservador, el pa-
problema menor puede no requerir tratamiento dental ciente debe derivarse a un médico con interés específi-
específico, pero debe interrogarse a los pacientes sobre co y especializado en el control de trastornos de la ar-
los hábitos abusivos, como apertura excesivamente am- ticulación temporomandibular. Pueden estar indicados
plia, mascado de encías, posturas anormales durante el estudios de imagen específicos y otros procedimientos
sueño o traumatismos faciales. El tratamiento puede ser especializados.
tan simple como identificar el mal hábito y eliminarlo.
La tranquilización y un periodo de descanso con limita-
ción de la función pueden ser suficientes. RESUMEN
Sin embargo, si el trastorno de la articulación tempo-
romandibular es doloroso o hay una relación clara de En comparación con el manejo de niños y adolescentes,
los síntomas con los cambios ortodónticos de la oclu- el tratamiento ortodóntico de adultos es más compli-
sión, debe evaluarse con cuidado. Un aparato ortótico cado, porque es mayor la probabilidad de compromiso
de plano llano en cualquier arco es un recurso de diag- médico y dental. El manejo predecible de maloclusiones
nóstico eficaz para eliminar la influencia de interferen- en adultos es facilitado por un proceso de evaluación
cias oclusales nocivas. Los problemas ordinarios por lo disciplinado. Los ortodoncistas deben comenzar con
general se resuelven en pocos días y la interferencia una consideración global de la salud del paciente y
1 28 -25. Continuación. E, vista bucal derecha antes del tratamiento. F, para aliviar el apiñamiento anterior se extrajeron los primeros premolares y el cierre
del espacio está casi completo. G, vista bucal izquierda antes del tratamiento. H, el cierre del espacio casi se ha completado y la alineación de las raíces
está en marcha. 1, vista oclusal maxilar antes del tratamiento. J, el espacio anterior se está cerrando y los molares se están rotando. K, vista oclusal mandi-
bular antes del tratamiento. L, nótese la rotación dista) de los primeros molares, ocasionada por una ubicación demasiado mesial de los brackets.
Fig. 28 -26. Control inadecuado de caries y periodontitis en un varón adulto. A, la radiografía periapical antes del tratamiento revela probable pérdida ósea
y caries. B, después del tratamiento ortodóntico, las caries y la periodontitis no controladas son evidentes. C, la radiografía periapical antes del tratamiento
muestra defectos óseos alrededor del incisivo central restaurado. D, la radiografía postratamiento revela resorción moderada de la raíz, pero pérdida ósea
avanzada. E, la radiografía antes del tratamiento del segmento bucal maxilar izquierdo muestra un probable defecto óseo alrededor del primer premolar y
el primer molar. F, vista postratamiento. La lesión en el lado mesial del primer molar no parece tener pérdida ósea avanzada, pero hay pérdida ósea nota-
ble alrededor del primer premolar y del canino. (Radiografía, cortesía del Dr. David Engen.)
luego avanzar a través de una evaluación ordenada de 2. Hohlt WF, Hovijitra S: Multidisciplinary treatment of
la cara, la cavidad bucal, el periodontio, los dientes y la anterior spacing by orthodontic and prosthodontic man-
maloclusión. agement, Indiana Dent Assoc J 78(3):18-23, 1999.
Los posibles pacientes ortodónticos de más de 50 3. Roberts WE: Adjunctive orthodontic therapy in adults
años tienen riesgo alto de desarrollar osteoporosis (al- over 50 years of age, clinical management of compen-
rededor de 44% se presentan con factores de riesgo su- sated, partially edentulous malocclusions, Indiana Dent
Assoc J 76(2):33-41, 1997.
ficientes como para justificar una evaluación médica).
4. Roberts WE: Dental implant anchorage for cost-effec-
Con un control médico apropiado, los pacientes osteo-
tive management of dental and skeletal malocciusion. In
pénicos y osteoporóticos son elegibles para tratamien- Epker BN, Stella JP, Fish LC (eds): Dentofacial deformities,
to ortodóntico. vol IV, ed 2, St Louis, 1999, Mosby.
Los problemas predominantemente genéticos tien- 5. Roberts WE: Tooth movement, ankylosis and implant
den a ser simétricos, mientras que los epigenéticos (del anchorage, a physiological continuum, Indiana Dent Assoc
entorno) son asimétricos. Es prudente definir la causa J 78(3):24-32, 1999.
probable de la maloclusión y dirigir el tratamiento a ali- 6. Roberts WE: Bone physiology, metabolism, and biome-
viar o eliminar la causa específica de los problemas. chanics in orthodontic practice. In Graber TM, Vanarsdall
El manejo eficaz de las maloclusiones mutiladas re- RL Jr (eds): Orthodontics: current principies and techniques,
quiere un proceso disciplinado de diagnóstico y trata- ed 3, St Louis, 2000, Mosby.
miento. Una historia completa y una evaluación médi- 7. Roberts WE: Orthodontic anchorage with osseointegrated
ca son importantes, en particular para los pacientes de implants: bone physiology, metabolism and biomechan-
ics. In Higuchi KW (ed): Orthodontic applications of osseoin-
más de 50 años.-' Muchos adultos parcialmente desden-
tegrated implants, Chicago, 2000, Quintessence.
tados tienen una historia de abandono dental que pro-
8. Roberts WE, Baldwin JJ: Pre-prosthetic alignment of a
dujo una cascada de compensaciones funcionales que se
compensated class 11 malocclusion in a partially edentu-
manifiestan como una maloclusión compleja. lous adult, Case Studies Orthod 3(1):1-6, 2000.
Antes de comenzar un tratamiento ortodóntico se de- 9. Roberts WE, Hartsfield JK: Multidisciplinary manage-
ben eliminar las caries y controlar bien la periodontitis. ment of congenital and acquired compensated malocclu-
Una vez que el tratamiento está en marcha, es impor- sions, Indiana Dent Assoc J 76(2):42-51, 1997.
tante seguir un programa de mantenimiento periodon- 10. Chanavaz M: Screening and medical evaluation of adults,
tal riguroso, por lo común con intervalos de tres me- absolute and relative contraindications for invasive den-
ses, y evaluar con regularidad la resorción radicular y el tal procedures, Indiana Dent Assoc 178(3):10-17, 1999.
avance ortodóntico por lo menos cada seis meses. Hay 11. Looker AC et al: Prevalence of low femoral bono density
que prestar atención a los problemas técnicos, como los in older adults from NHANES 111, J Bone Miner Res 12:
1761-1768, 1997.
errores de colocación de los brackets, ya que pueden
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alargar el tratamiento, estropear el resultado y minar la
pausal women: a prospective study of clinical data using
confianza del paciente.
photon absorptiometry, Ann Intern Med 112:96-101, 1990.
13. Becker AR, Roberts WE, Garetto LP: Osteoporosis risk
AGRADECIMIENTOS factors in female dental patients: a preliminary report,
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14. Roberts WE et al: What are the risk factors of osteoporo-
Los autores agradecen cumplidamente la colaboración
sis? 1 Arn Dent Assoc 122(2):59-61, 1991.
de gran número de colegas, en particular los doctores
15. Roberts WE et al: Bone physiology and metabolism in den-
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Samir E. Bishara, Paul S. Burkey, John G. Kharouf y Athanasious E. Athanasíozu
simetría facial asimetrías cualitativas asimetrías funcionales imágenes de la ATM
genética asimetrías dentales radiografía cefalométrica imágenes por resonancia
presión intrauterina asimetrías esqueléticas lateral magnética
factores ambientales asimetría del tejido muscular radiografía panorámica tomografía computarizada
asimetrías cuantitativas y de los tejidos blandos proyección posteroanterior
Aunque cada persona comparte con el resto de la significa equilibrio, en tanto que la asimetría importan-
población muchas características, hay suficientes dife- te implica desequilibrio.3
rencias como para hacer de cada ser humano un indi- La asimetría facial es un fenómeno frecuente, que
viduo único. Es importante esa variación ilimitada en probablemente fue observado por primera vez por los
tamaño, forma y relaciones del tejido dental, esquelé- artistas de la escultura griega arcaica, quienes registra-
tico y estructuras faciales blandas, para conferir a cada ron lo que habían encontrado en la naturaleza: la asime-
individuo su propia identidad. tría facial normal.' La asimetría en las zonas craneofa-
La simetría corporal bilateral perfecta es un con- ciales puede reconocerse como diferencias en el tamaño
cepto teórico que rara vez ocurre en los seres vivos. o relaciones de los dos lados de la cara. Esto puede ser
En la naturaleza, las diferencias derecha-izquierda es- el resultado de diferencias en la forma de los huesos in-
tán en todas partes donde están presentes dos imá- dividuales o de una mala posición de uno o más huesos
genes congruentes, pero en espejo. En general los en el complejo craneofacial. La asimetría también puede
mamíferos tienen una asimetría notable en lo que res- limitarse a los tejidos blandos de revestimiento.3
pecta a la ubicación de las vísceras en la cavidad cor- Peck y Peck4 evaluaron la simetría facial bilateral
poral. El ser humano muestra a menudo asimetrías en 52 adultos blancos "excepcionalmente bien equili-
funcionales, así como morfológicas (p. ej., es diestro brados" y observaron que hay tanto menos asimetría
o zurdo, y usa con preferencia un ojo o una pierna). y más estabilidad de las dimensiones, cuanto más nos
Algunas de estas asimetrías están arraigadas desde el acercamos al cráneo.
embrión y se asocian con la asimetría del sistema ner- El punto en que la asimetría normal se torna anormal
vioso central.' no es fácil de definir; a menudo está determinado por el
El Dicccionario Enciclopédico de Medicina Dorland de- sentido de equilibrio o balance por parte del médico y la
fine la simetría como "la disposición similar en las for- percepción que tiene el paciente del desequilibrio.
mas y relaciones de partes alrededor de un eje común o La asimetría facial clínica en el complejo craneofa-
a cada lado de un plano corporal".2 En clínica, simetría cial varía desde la poco perceptible hasta grandes dis-
574
Asimetrías dentales y faciales Capítulo 29 575
-repancias entre los lados derecho e izquierdo de la no tenía ninguna asimetría facial clínicamente eviden-
cara. Intercalando fotografías de los lados derecho e te. En la mayoría de los niños se encontró una asime-
izquierdo de caras normales con sus respectivas imá- tría global , con el lado izquierdo más grande . La base
genes en espejo pueden visualizarse tres tipos de ca- del cráneo y la región mandibular mostraron un exceso
ras: la original, las formadas por dos lados izquierdos del lado izquierdo , en tanto que la región maxilar pre-
y las formadas por dos lados derechos. A menudo es- sentó un lado derecho más grande.
tas tres caras del mismo individuo son notablemente La región dentoalveolar mostró el grado más alto de
diferentes .4-,1 simetría . Vig y Hewitt8'9 concluyeron que en el desa-
Woo7 evaluó cráneos egipcios antiguos y encontró rrollo de las estructuras dentoalveolares parecen ope-
que los huesos del cráneo mostraban asimetría; el fron- rar cambios compensatorios. Estos cambios permiten la
tal, los temporales y los parietales derechos eran más función simétrica bilateral y la intercuspidación máxi-
grandes. El lado opuesto del complejo facial mostraba ma, lo que lleva al mínimo los efectos de la asimetría
una asimetría, en la cual el malar y el maxilar izquier- subyacente en la disposición y tamaño de los maxi-
dos eran más grandes. lares.
En un estudio que incluyó una población más con- En un estudio longitudinal en el que se evaluaron los
temporánea para evaluar la simetría de las diversas par- cambios en la asimetría mandibular, Melnik10 no encon-
tes de la cara, Vig y Hewitt5 estudiaron 63 cefalogramas tró diferencias significativas entre sexos a la edad de 14
posteroanteriores de niños normales de nueve a 18 años años. Este autor también observó que en relación con
de edad. Normal, en este caso, significaba que el niño los seis años de edad, había una probabilidad igual de
Fig. 29 -1. Fotografía facial de una niña de 11 años con neurofibromatosis (A). La lesión también es evidente en las radiografías anteroposterior (B), pano-
rámica (C) y cefalométrica lateral (D).
Fig. 29 -2. Fotografías faciales de un paciente con microsomía hemifacial. Las discrepancias afectan sólo un lado de la cara e incluyen asimetrías del cuerpo
mandibular, de la rama ascendente y de los cóndilos, así como de las estructuras externas e internas de la oreja. (De Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Angle
Orthod 1994;64[2]:89-98. Cortesía de la Dra. Deborah Zeitler.)
que la asimetría mandibular mejorase hacia la edad de En ciertas condiciones que tienen una incidencia fa-
16 años. miliar asociada con un gen dominante se ha implicado a
la genética , como en la neurofibromatosis múltiple (fig.
29-1).13,14 Otro ejemplo de asimetría facial importante es
ETIOLOGÍA la microsomía hemifacial (fig. 29-2).
Algunas fisuras labiales o palatinas tienen influencia
Se han propuesto muchas explicaciones de la causa de genética y producen una deformidad facial, con un co-
las asimetrías, en particular imperfecciones genéticas en lapso asociado del arco dental maxilar (fig. 29-3).12 Este
el mecanismo, que fue pensado para crear simetría, y tipo de asimetría debiera mostrar una distribución al
factores ambientales que producen decididamente dife- azar en los lados derecho o izquierdo. Sin embargo, al-
rencias derecha-izquierda.1,11,12 gunas fisuras unilaterales son aproximadamente dos
Fig. 29-3. Fotografías facial (A) e intrabucal (B) de un niño de 11 años con fisura labial y palatina operada. Nótese la tendencia a la mordida cruzada ante-
rior y posterior unilateral.
veces más frecuentes en el lado izquierdo que en el de- La asimetría craneofacial puede ser causada por
recho. Como es difícil encontrar algún factor no genéti- factores ambientales, en particular por cambios pato-
co que explique semejante asimetría, se supone que la lógicos que no son necesariamente de naturaleza congé-
preferencia se relaciona con diferencias genéticas entre nita. El osteocondroma del cóndilo mandibular produ-
las mitades del cuerpo.' ce asimetría facial, mordida abierta en el lado afectado
La presión intrauterina durante el embarazo y la im- y desviación mandibular (fig. 29-4).16
portante presión en el conducto del parto durante el na- Cuando se encuentra una asimetría facial también
cimiento pueden tener efectos notables en los huesos deben considerarse los traumatismos e infecciones. Una
del cráneo fetal. El amoldamiento de los huesos parieta- fractura mandibular no tratada puede producir grados
les y faciales producido por estas presiones puede pro- variables de desfiguración facial. Los traumatismos e in-
ducir asimetría facial. Estos efectos son en general tran- fecciones dentro de la articulación temporomandibular
sitorios, con una recuperación rápida de las relaciones (ATM) pueden producir anquilosis del cóndilo con el
normales del cráneo en el término de unas pocas sema- hueso temporal (fig. 29-5).17 La anquilosis en el niño en
nas a varios meses.15 crecimiento conduce al subdesarrollo mandibular un¡-
Fig. 29-4. A y B, fotografías postratamiento de los modelos dentales obtenidos en un paciente de 20 años tratado ortodónticamente. Nótese la interdigita-
ción posterior bilateral. C y D, después de nueve meses de tratamiento se estaba desarrollando una mordedura abierta en el lado izquierdo posterior. E, al
paciente se le diagnosticó un osteocondroma en el cóndilo izquierdo. El tratamiento incluyó una fase adicional de tratamiento ortodóntico, así como ciru-
gía para corregir la maloclusión resultante y eliminar la lesión. (A a D, de Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Angle Orthod 1994;64[2]:89-98.)
Cerrada derecha Cerrada izquierda B
Fig. 29 -5. Paciente con una anquilosis de la articulación temporo-

mandibular como resultado de un accidente a los tres años de edad.
El cóndilo fracturado no fue tratado, lo que produjo una anquilosis
ósea posiblemente posterior a una hemorragia y fibrosis. El paciente
tenía limitación para abrir la boca y subdesarrollo mandibular, acom-
pañado de un desplazamiento mandibular hacia el lado izquierdo
(A). B, las radiografías de las articulaciones derecha e izquierda en
las posiciones de mandíbula abierta y cerrada no indican movi-
miento de la articulación izquierda, en la que la anquilosis ósea
es evidente. (De Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Angle Orthod
1994;64[2]:89-98.) Abierta derecha Abierta izquierda
A B C
D E F
Fig. 29-6. A a C, fotografías de modelos dentales de un paciente con una maloclusión de clase II, división 1, subdivisión izquierda. La oclusión de clase
II en el lado izquierdo era el resultado de la pérdida prematura del segundo molar primario maxilar. D a F, fotografías de los modelos postratamiento del
mismo paciente, tratado con la extracción asimétrica de un primer premolar izquierdo maxilar. Los molares izquierdos se trataron hasta lograr una relación
de clase II y los caninos hasta una relación de clase I. (De Bishara SE, Burkey PS, Kharouf, JG. Angle Orthod 1994;64(2]:89-98.)
lateral del lado afectado.18 El daño de un nervio puede tes, en la ubicación de éstos en los arcos o la posición
llevar en forma indirecta a asimetría, por pérdida de la global de los arcos en la cabeza.'
función y tono del músculo.
En un estudio detallado de las asimetrías de los arcos
dentales y de la cara, Lundstrom1 explicó que la asime-
tría puede ser genética o no, y que normalmente es una CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL
combinación de ambas cosas. Algunas de las asimetrías DE LAS ASIMETRÍAS DENTOFACIALES
derecha-izquierda de la cavidad oral podrían ser el re-
sultado de factores ambientales (p. ej., hábitos de suc- Las asimetrías pueden clasificarse según cuáles sean las
ción o hábitos de masticación asimétrica causados por estructuras participantes.
caries dentales, extracciones y traumatismos).'
Según Lundstrom,1 la asimetría también puede des-
cribirse como cualitativa (todo o nada) o cuantitativa.
Asimetrías dentales
Desde el punto de vista ortodóntico los ejemplos de asi- Las asimetrías dentales pueden ser causadas por facto-
metrías cuantitativas podrían ser las diferencias en el res locales, como la pérdida temprana de los dientes pri-
número de dientes en cada lado o la presencia de labio marios (fig. 29-6), la ausencia congénita de dientes (fig.
y paladar hendidos. Los ejemplos de asimetrías cuali- 29-7) y hábitos como la succión del dedo pulgar. La falta
tativas podrían ser diferencias en el tamaño de los dien- de exactitud en la expresión genética afecta los dientes
A, B
D, E F, G
H, 1 J
Fig. 29-7. A a E , un caso que presenta varias asimetrías de arcos dentales, incluyendo un segundo molar primario mandibular izquierdo retenido, ausen-
cia congénita del segundo premolar izquierdo mandibular y mordida cruzada anterior unilateral entre el incisivo lateral maxilar y el canino mandibular. F a J,
fotografías intrabucales, faciales y de modelos postratamiento de la misma paciente. El tratamiento incluyó la extracción del diente primario y de tres premo-
lares, para igualar la masa dental en los cuatro cuadrantes de los arcos dentales. (De Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Angle Orthod 1994;64[2]: 89-98.)
del lado derecho e izquierdo, y causa asimetrías en los zamiento de la línea media durante la apertura, causa-
diámetros mesiodistales de las coronas.' do por interferencias en el desplazamiento mandibular
Garn, Lewis y Kerewsky19 encontraron que la asime- del lado afectado (fig. 29-12).
tría de tamaño de los dientes por lo general no involu- Mediante una evaluación computarizada, Schmid,
cra todo un lado del arco. Por otro lado, los dientes de Mongini y Felisio25 evaluaron y cuantificaron los dife-
la misma clase morfológica tienden a tener la misma di- rentes componentes que pueden llevar a una asimetría
rección de asimetría. Por ejemplo, si el primer premo- mandibular durante o al final del periodo de crecimien-
lar maxilar es más grande en el lado derecho, los segun- to. Ellos encontraron que 75% (N = 14) de los pacientes
dos premolares maxilares también tenderán a ser más tenían una asimetría estructural, en tanto que 10% (N =
grandes en el lado derecho, pero los molares no nece- 2) tenían asimetría de desplazamiento.
sariamente serán más grandes de ese lado. Además, la En resumen, las tres causas principales de asimetría
asimetría tiende a ser mayor en los dientes más distales facial y de irregularidades de la línea media dental son:
de cada clase morfológica (incisivos laterales, segundos 1) las verdaderas asimetrías esqueléticas de las estruc-
premolares y terceros molares). La asimetría también turas faciales, incluidos mandíbula y maxilar, 2) las asi-
puede estar limitada a la forma de los arcos dentales. metrías dentales en uno o ambos arcos y 3) los despla-
zamientos funcionales de la mandíbula durante el cierre
o apertura. Puede haber una combinación de estos fac-
Asimetrías esqueléticas tores. Por consiguiente, cada paciente necesita ser eva-
Las asimetrías esqueléticas pueden afectar un hueso luado con cuidado para que el odontólogo llegue a un
como el maxilar o la mandíbula (fig. 29-8), o bien, afec- diagnóstico apropiado.
tan diversas estructuras esqueléticas y musculares en
un lado de la cara (p. ej., en la microsomía hemifacial)
(véase fig. 29-2). DIAGNÓSTICO
Un aspecto importante del diagnóstico de las asime-
Asimetrías del tejido muscular trías es obtener una historia clínica dental y médica
y tejidos blandos completa, incluidos los antecedentes de traumatismos,
artritis y los cambios progresivos de la oclusión.
Las desproporciones faciales y diferencias de la línea Para diagnosticar las asimetrías faciales y dentales es
media pueden ser el resultado de asimetrías del tejido necesario un examen clínico completo y estudios radio-
muscular y de los tejidos blandos, como en la atrofia gráficos, para determinar la magnitud de la afección de
hemifacial o la parálisis cerebra1.21 A veces el tamaño los tejidos blandos, esquelético, dental y funcional.
del músculo es desproporcionado, como en la hipertro-
fia del masetero27 o en la dermatomiositis (fig. 29-9) y
también como consecuencia de neoplasias22 (fig. 29-10). Examen clínico
La función muscular anormal a menudo produce des- El examen clínico puede revelar asimetría en sentido
viaciones esqueléticas y dentales.21 vertical, anteroposterior o lateral.
Evaluación de las líneas medias dentales

Asimetrías funcionales El examen clínico debe incluir una evaluación de las
Las asimetrías funcionales pueden ser el resultado de líneas medias dentales en las posiciones siguientes: con
la deflexión de la mandíbula hacia afuera o en sentido la boca abierta, en relación céntrica, en el contacto ini-
anteroposterior, si las interferencias oclusales impiden cial y en oclusión céntrica. Las asimetrías verdaderas
la intercuspidación apropiada en relación céntrica (fig. de origen esquelético o dental, si no están complica-
29-11).23,24 Estas desviaciones funcionales pueden ser das por otros factores, muestran diferencias de la línea
causadas por un arco maxilar estrechado (aun cuando media similares en relación céntrica y en oclusión cén-
la constricción, en sí misma, sea simétrica) o por un fac- trica.23 Por otro lado, las asimetrías causadas por inter-
tor más localizado, como un diente mal ubicado. El con- ferencias oclusales pueden producir un desplazamiento
tacto dental inicial anormal en relación céntrica produce funcional mandibular después del contacto dental ini-
el desplazamiento mandibular subsiguiente en oclusión cial. El desplazamiento puede ir en la misma dirección
céntrica. o en la opuesta de la discrepancia dental o esquelética,
En algunos casos los trastornos y la incoordinación y acentuar o enmascarar la asimetría.
de la ATM, acompañados por un disco desplazado ha- Como se manifestó antes, el paciente también debe
cia delante sin reducción, pueden producir un despla- ser evaluado para detectar asimetrías funcionales rela-
Fig. 29 -8. A y B, paciente con una asimetría mandibular esquelética. La línea media dental mandibular estaba desplazada 7.0 mm a la izquierda de la línea
media maxilar. El lado derecho tenía una maloclusión grave de clase III y el lado izquierdo estaba más cercano a una relación de clase L En este caso la
gran asimetría en la relación oclusal es un reflejo de la asimetría esquelética. El tratamiento requirió cirugía ortognática, que permitió la rotación y la reduc-
ción mandibular. C y D, fotografías frontal facial e intrabucal postratamiento. A pesar de la corrección de la asimetría esquelética, hay todavía cierta asime-
tría facial sutil de los tejidos blandos. También nótese que la línea media mandibular fue ligeramente sobrecorregida. (De Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG.
Angle Orthod 1994,64[2]:89-98.)
Fig. 29-9. Un niño de 10 años con dermatomiositis, que crea un desequilibrio de tonicidad de los tejidos blandos (A) y produce una mordida cruzada
posterior unilateral (B).
Fig. 29 -10. Una niña de 10 años con un linfangioma "infrabulbar" (A) que aplica presión excesiva en los dientes maxilares izquierdos, lo que crea una mor-
dida cruzada posterior izquierda unilateral (B).
A B C
11 29 -11. A, fotografía intrabucal en oclusión céntrica de un paciente en dentición mixta temprana, con mordida cruzada derecha posterior unilateral.
Nótese que las líneas medias dentales coinciden. B, fotografía intrabucal del mismo paciente en relación céntrica. Nótese el desplazamiento de la línea
media inferior. La oclusión posterior era cúspide a cúspide bucolingualmente. C, fotografía intrabucal después de la expansión del arco maxilar y alineación
de los incisivos mandibulares con un arco lingual. Luego se construyó un aparato de Hawley maxilar que tenía incorporada una placa de mordida poste-
rior y un reborde lingual, para ayudar a mantener la corrección. Nótese la corrección de las líneas medias dentales. (De Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG
Ang)e Orthod 1994;64[2]:89-98.)
Fig. 29 -12. Tomogramas obtenidos de las articulaciones temporomandibulares de un paciente con

un disco desplazado hacia adelante en el lado izquierdo (flechas superiores). Nótese la reducción
significativa del espacio articular en el lado izquierdo comparado con el derecho (flechas inferiores).
En la mayor parte de las desviaciones funcionales el desplazamiento mandibular se produce durante
el cierre, después del contacto dental inicial. Cuando un disco desplazado hacia adelante unilate-
ral, sin reducción, está presente, la mandíbula puede desplazarse hacia el lado afectado durante el
ciclo de apertura. Esto se debe a que el disco desplazado puede no permitir que la mandíbula se
desplace tanto hacia adelante como en el lado normal. Durante el cierre la línea media mandlbular
se desplaza de nuevo a su posición normal en oclusión céntrica. (De Bishara SE, Burkey PS, Kharouf
JG. Angle Orthod 1994;64[2]:89-98.)
cionadas con trastornos de la articulación temporoman- piada, sin influencia de las interferencias oclusales (véa-
dibular (ATM). se fig. 29-11).
Las asimetrías de los arcos dentales pueden ser el
Evaluación oclusal vertical efecto de factores locales, como pérdida temprana de
La presencia de un plano oclusal oblicuo (inclinado) un diente primario (véase fig. 29-6) o relacionarse con el
puede deberse a un aumento unilateral de la longi- desplazamiento de todo el arco dental y su base esque-
tud vertical del cóndilo y la rama ascendente. En forma lética de apoyo. Lundstrom1 encontró que el uso del rafe
similar, el maxilar o el hueso temporal que alberga la maxilar como línea de referencia para el plano medio
fosa glenoidea pueden estar a diferentes niveles a cada no es confiable para determinar asimetrías maxilares en
lado de la cabeza. Este tipo de asimetrías a menudo se sentido anteroposterior o lateral. Por consiguiente, cada
descubre en la evaluación clínica del paciente. La incli- arco dental debe evaluarse por separado, tanto clínica-
nación del plano oclusal puede observarse fácilmente mente como por medio de modelos dentales orientados,
haciendo que el paciente muerda un abatelenguas, con a fin de establecer con precisión la simetría bilateral de
el fin de estudiar cómo se relaciona con el plano inter- las posiciones de los molares y caninos.
pupilar (fig. 29-13).26 El examen de la forma global de los arcos maxilar v
Las asimetrías esqueléticas verticales asociadas con mandibular, en una vista oclusal, puede distinguir no
el desarrollo progresivo de mordidas abiertas unila- sólo asimetrías de lado a lado sino también las diferen-
terales pueden ser resultado de una hiperplasia o neo- cias en la angulación bucolingual de los dientes. Es im-
plasia condílea (véase fig. 29-4).27 portante comprender que la expansión de las unidades
dentales para corregir una mordida cruzada, en presen-
Evaluaciones oclusales transversal cia de un estrechamiento esquelético, puede influir en
y anteroposterior forma adversa en la estabilidad de la corrección. Asi-
La asimetría en la relación bucolingual (p. ej., mordida mismo, el desplazamiento en sentido más bucal de los
cruzada posterior unilateral) debe diagnosticarse para dientes posteriores ya inclinados, para corregir la mor-
determinar con cuidado si es esquelética, dental o fun- dida cruzada, se relaciona con una mayor probabilidad
cional. Como se señaló antes, si hay una desviación de recidiva.
mandibular desde la relación céntrica hasta la oclusión La asimetría del arco también puede ser causada por
céntrica deben compararse la línea media dental infe- rotación de todo el maxilar o mandíbula. El diagnóstico
rior y la punta de la barbilla con otros puntos de referen- de un desplazamiento rotatorio del maxilar puede re-
cia anteroposteriores de la línea media dentales, esque- querir evaluación adicional, montando modelos denta-
léticos y de los tejidos blandos, en apertura, en contacto les en un articulador anatómico por medio de un arco
inicial y en cierre. facial de transferencia.26
En algunos casos este tipo de examen clínico es insu-
ficiente para detectar un desplazamiento funcional ad- Evaluación transversal facial,
quirido hace mucho tiempo. Cuando se sospecha esto, esquelética y de los tejidos blandos
puede ser necesario construir una férula oclusal para La evaluación de la asimetría facial es uno de los aspec-
que use el paciente. El aparato permite que la muscula- tos más importantes de la evaluación clínica. Durante
tura guíe la mandíbula con libertad a su relación apro- la evaluación facial el odontólogo debe comparar es-
tructuras bilaterales en el sentido transversal y vertical
(fig. 29-14), y verificar la presencia de otras anomalías
(fig. 29-15). También debe observarse la postura corpo-
ral (fig. 29-16).
Además de las comparaciones estructurales bilatera-
les, es necesario saber si hay desviaciones en el puente
y la punta de la nariz, así como el filtrum y la punta de
la barbilla. Las asimetrías de la mandíbula pueden eva-
luarse clínicamente en una vista frontal donde se exa-
mine cómo se relaciona la punta de la barbilla con el
resto de las estructuras faciales (véase fig. 29-8). A ve-
ces, la inspección de la mandíbula desde abajo permi-
te evaluar su grado de alteración respecto del resto de
la cara.2
Fig. 29-13. Paciente mordiendo un abatelenguas para evaluar el grado de
oblicuidad de los planos oclusales maxilar y mandibular en relación con la De esta descripción resulta evidente que la evalua-
línea interpupilar ción clínica cumple una función importante en el diag-
Fig. 29 -14. El examen clínico debe incluir una evaluación de las asime-
trías transversales y verticales con comparación de los lados derecho (A) e Fig. 29 -16. La observación de la postura corporal debe formar parte de la
izquierdo (B) de la cara, evaluación global del paciente con deformidades esqueléticas.
nóstico de las asimetrías. También es obvio que, en mu- EXAMEN RADIOGRÁFICO

chos casos, el examen clínico necesita complementarse
con otros registros diagnósticos, como modelos denta- Además de la evaluación clínica, las radiografías pue-
les, transferencias con arcos faciales y diferentes estu- den ayudar a diferenciar entre los distintos tipos de
dios de imagen para localizar con precisión las estruc- asimetrías. Hay varias proyecciones para identificar en
turas involucradas en la asimetría. forma adecuada la situación y causa de la asimetría.
Radiografía cefalométrica lateral

Una placa radiográfica cefalométrica lateral , aunque
por lo general está disponible para el odontólogo, pro-
porciona poca información útil sobre las asimetrías en
A altura de las ramas, la longitud mandibular y el ángulo
gonial.11,21 Es limitada, porque las estructuras derechas
e izquierdas se superponen entre sí y están a distancias
diferentes de la película y fuente de rayos X, lo que pro-
duce diferencias importantes en las amplificaciones.
También se han criticado las proyecciones laterales
por la orientación predeterminada al utilizar soportes
para los oídos.5 En otras palabras, se supone que la posi-
ción del conducto auditivo externo es simétrica, cuando
en realidad puede variar en más de un plano del espa-
cio. Por consiguiente, el cefalograma lateral para diag-
B
nosticar asimetrías es de valor limitado.
La radiografía panorámica
Una radiografía panorámica es una proyección útil
para examinar las estructuras dentales y óseas del
Fig. 29-15. El odontólogo debe examinar las regiones de la oreja (A) en
busca de signos de la presencia de síndromes como Goldenhar u otros pro- maxilar y mandíbula, y para determinar la presencia
blemas neurológicos que pueden afectar las mejillas o labios (8). de un trastorno macroscópico, así como dientes ausen-
tes o supernumerarios. Además, puede compararse de mendó la construcción de una línea horizontal a través
manera aproximada la forma de la rama ascendente y de la sutura frontocigomática que sirva como eje hori-
los cóndilos mandibulares en ambos lados.23 Debido a zontal. Se traza una línea vertical, perpendicular al eje
las características inherentes de esta proyección, las dis- horizontal, que atraviese y divida por la mitad la base
torsiones geométricas son importantes y varían de una de la crista galli. Esta línea vertical coincide en forma
zona de la película a otra. aproximada con el plano mesosagital anatómico de la
cabeza. Harvold311 notó que el nasión y la espina nasal
anterior tienden a quedar incluidos o cerca de este
Proyección posteroanterior plano mesosagital en 90% de los casos.
La proyección posteroanterior es un recurso valioso Desde las estructuras bilaterales pueden trazarse
en el estudio de las estructuras derechas e izquierdas, ahora perpendiculares a esta línea media sagital de re-
porque las estructuras se localizan a distancias relativa- ferencia vertical. Luego se miden las diferencias entre
mente iguales de la película y de la fuente de rayos X. las proyecciones de los dos lados y se comparan para
Así pues, los efectos del agrandamiento desigual por cuantificar las diferencias de altura, así como de las dis-
los rayos divergentes y la distorsión están reducidos. tancias entre las estructuras bilaterales y la línea media.
De esa manera, la comparación entre los lados es más Además, las líneas medias dentales maxilar y mandibu-
exacta, porque pueden registrarse y evaluarse las líneas lar se comparan con la línea media esquelética.
medias de la cara y de la dentición. Pueden obtenerse Marmay, Zilberman y Mirsky27 usaron los agujeros
cefalogramas posteroanteriores en oclusión céntrica, así espinosos para trazar una línea media facial. Lamenta-
como con la boca abierta. La última posición podría blemente, a menudo es difícil identificar estos agujeros
ayudar a determinar la magnitud del desplazamiento en el cefalograma anteroposterior.
funcional, si es que existe.
Enfoque de la bisección
En los casos en que es difícil identificar con precisión la
Obtención de imágenes de la ATM
crista galli o la sutura frontocigomática, puede usarse el
Deben usarse radiografías y otros estudios de imagen método de la bisección. En éste, se localizan puntos de
para investigar la ATM cuando los pacientes se presen- referencia bilaterales y se ubica su punto medio. Luego
tan con asimetrías faciales y una relación intermaxilar se traza una línea de referencia que atraviese el mayor
continuamente cambiante o cuando hay antecedentes número posible de estos puntos medios. Si un punto
de traumatismos, de crepitación de la articulación o de medio está obviamente alejado respecto a la mayoría
enfermedad inflamatoria (véase capítulo 27). La obten- de los demás puntos medios del cráneo y la cara, puede
ción de imágenes de la ATM exhaustiva puede incluir ser aconsejable excluirlo al trazar la línea media. La eva-
uno o más de los siguientes procedimientos:25 luación de la asimetría bilateral sigue luego los mismos
Radiografía convencional (ya comentada) principios del enfoque anatómico.
Tomografía convencional
Tomografía computarizada Enfoque de triangulación
Artroscopia y videofluoroscopia El enfoque por triangulación puede usarse para estu-
Obtención de imágenes por resonancia magnética diar la asimetría relativa de las zonas que componen el
Obtención de imágenes con radioisótopos para evaluar complejo facial." Después de la identificación de estruc-
actividades de recambio óseo turas bilaterales y de la línea media en la radiografía,
se trazan triángulos que dividen la cara en sus diversos
componentes. Los triángulos derechos e izquierdos se
Localización de la asimetría comparan luego en lo que respecta a su simetría.
Una vez que se ha obtenido una vista posteroanterior, se Grayson, McCarthy y Bookstein31 describieron una
la evalúa cualitativa y cuantitativamente para evaluar el técnica por la que pueden analizarse cefalogramas pos-
grado de asimetría. Las estructuras por utilizarse en la teroanteriores y basilares a varias profundidades, para
construcción del plano de referencia mesosagital necesi- determinar el plano de la asimetría.
tan tener un grado relativamente alto de simetría. Los estudios de imagen más sofisticados, como las
imágenes por resonancia magnética y la tomografía
Enfoque anatómico computarizada se usan en la actualidad para locali-
Harvold30 encontró que las suturas frontocigomáticas y zar la discrepancia en la forma usual y con precisión.
la crista galli son estructuras relativamente simétricas Para evaluar las deformidades en las tres dimensiones
en comparación con otros puntos de referencia facia- se recomiendan proyecciones radiográficas en diferen-
les más distantes de la base del cráneo. Este autor reco- tes planos del espacio.32
586 Sección Vi Ortodoncia y tratamiento auxiliar
TRATAMIENTO nales también pueden ser el resultado de una asimetría

esquelética, para el manejo de estos casos pueden estar
Para establecer la causa, la situación y la magnitud de la indicados la expansión maxilar rápida, la cirugía ortog-
asimetría, es necesario el estudio detallado de los diver- nática y el tratamiento ortodóntico.
sos registros de diagnóstico obtenidos en el paciente.
Esto permite al odontólogo formular el plan de trata- Asimetrías esqueléticas
miento apropiado.
Deben diagnosticarse las asimetrías en forma dife- La gravedad y naturaleza de la asimetría esquelética
rencial, como asimetrías esqueléticas, asimetrías dentro indica si la discrepancia puede ser resuelta por com-
de los arcos dentales, discrepancias funcionales entre la pleto o en parte con el tratamiento ortodóntico solo. En
oclusión céntrica y la relación céntrica, o una combina- individuos en crecimiento se usan aparatos ortopédicos
ción de éstas. junto con la ortodoncia, para ayudar a mejorar o corre-
gir los desequilibrios esqueléticos en desarrollo.33
Las asimetrías de naturaleza esquelética tratadas con
Asimetrías dentales ortodoncia sola pueden producir ciertas complicaciones
que es necesario explicar al paciente antes de comen-
Las asimetrías dentales verdaderas, como los casos de zar el tratamiento.
ausencia congénita de un incisivo lateral o un segundo Las discrepancias graves pueden requerir una com-
premolar se tratan a menudo ortodónticamente. Las binación de cirugía y ortodoncia. Un diagnóstico com-
secuencias de extracción asimétricas y la mecánica asi- pleto ayudará a determinar si es necesario reposicionar
métrica (p. ej., elásticos de clase III en un lado y de con cirugía el maxilar, la mandíbula o ambos.
clase II en el otro, con elásticos oblicuos adelante) tam- Deben considerarse posibles anomalías de la apófi-
bién pueden usarse para corregir asimetrías de los arcos sis coronoides y condíleas, así como de la posición y
dentarios. Cuando hay irregularidades dentales pro- forma de los discos articulares, cuando se encuentran
nunciadas pueden estar indicados aumentos de resina aperturas limitadas, maloclusiones agudas o desvia-
mixta o restauraciones con prótesis. ciones mandibulares.
Asimetrías funcionales Asimetrías de los tejidos

A veces las desviaciones leves causadas por desplaza-
blandos
mientos funcionales se corrigen con ajustes oclusales Las deformidades causadas por desequilibrios de los
menores. Las desviaciones más graves necesitan trata- tejidos blandos pueden tratarse por cirugía de aumento
miento ortodóntico para alinear los dientes y obtener o de reducción. Los aumentos requieren el uso de injer-
una función apropiada. Las férulas oclusales pueden ser tos óseos e implantes de silicona, para recontornear las
necesarias para evaluar en forma adecuada la presencia zonas deseadas de la cara»
y magnitud del desplazamiento funcional, eliminando En caso de desviaciones dentales, esqueléticas y de
la postura habitual y desprogramando la musculatura los tejidos blandos leves, debe considerarse con cuidado
(fig. 29-17). Debido a que los desplazamientos funcio- la conveniencia de emprender algún tratamiento.
Fig. 29 -17. Las férulas oclusales pueden ser necesarias para evaluar en forma adecuada la presencia y magnitud del desplazamiento funcional. A, vista intra-
bucal de los dientes en oclusión céntrica antes de insertar la férula. B, vista intrabucal cuatro semanas después de la inserción de una férula maxilar, envol-
vente, de acrílico. Nótese el desplazamiento de la línea media.
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cirugía bucal y maxilofacial exposición quirúrgica colgajo reposicionado cirugía ortognática
eliminación de dientes bracket adherido apicalmente fijación rígida
sedación intravenosa enfoque de erupción verticalización quirúrgica expansión palatina rápida
diente impactado cerrada trasplante de dientes con asistencia quirúrgica
La relación entre las especialidades de ortodoncia y puede hacer por el ortodoncista y el paciente ortodón-
cirugía bucal y maxilofacial es una de las más estre- tico.
chas en el campo de la odontología. Para lograr un tra-
tamiento ortodóntico óptimo a veces puede estar indi-
cada la cirugía bucal. En forma similar, a menudo la PROCEDIMIENTOS DENTOALVEOLARES
ortodoncia es necesaria para obtener los mejores resulta-
dos en casos que requieren cirugía ortognática. La ciru- Eliminación de dientes con fines
gía bucal y maxilofacial puede ser necesaria cuando un
apiñamiento exige la extracción de dientes para obte-
ortodónticos
ner la alineación apropiada, para la verticalización de Los dientes que es necesario eliminar con fines de tra-
segundos molares gravemente angulados e impactados tamiento ortodóntico pueden ser: 1) los permanentes
o para el trasplante dental. A veces la cirugía bucal y en una dentición apiñada, 2) los primarios anquilosa-
maxilofacial está indicada para una expansión palatina dos, 3) primarios normales sobrerretenidos o que son
rápida con asistencia quirúrgica para el paciente adulto eliminados para que otros hagan erupción, y 4) dien-
o posiblemente para la extracción de terceros mola- tes supernumerarios que pueden impedir el avance del
res impactados. Los ortodoncistas no pueden lograr movimiento dental ortodóntico. Por lo general la elimi-
una estética óptima y una oclusión estable sin procedi- nación de dientes por estas razones entra en lo que la
mientos de cirugía bucal y maxilofacial, como en casos mayoría de los cirujanos bucales y maxilofaciales defi-
de discrepancias esqueléticas importantes, o de ciru- nen como un procedimiento simple. Depende del orto-
gía ortognática mandibular o maxilar. Algunos nuevos doncista identificar los dientes que hay que eliminar. El
enfoques también pueden incorporarse al tratamiento cirujano bucal y maxilofacial evalúa al paciente, decide
ortodóntico, como el uso de implantes para anclaje o el mejor método de abordaje de manejo y lleva a cabo
la osteogénesis de distracción para adelantar el maxi- las extracciones.
lar o la mandíbula. Este capítulo proporciona una apre- Aunque la extracción de dientes con fines ortodónti-
ciación global de lo que el cirujano bucal y maxilofacial cos normalmente es un procedimiento simple, muchos
588
Ortodoncia quirúrgica Capítulo 30 589
pacientes pueden beneficiarse del uso de sedación in- Debe evaluarse la situación del diente mediante ra-
travenosa . Este criterio debe considerarse en adoles- diografías; por general se requieren dos impresiones to-
centes jóvenes que nunca antes han requerido aneste- madas en diferentes ángulos o el uso de más de una
sia local para su atención dental y es preciso extraerles técnica radiográfica. Por ejemplo, para planificar el
cuatro primeros premolares para corregir una maloclu- abordaje quirúrgico apropiado es importante localizar
sión apiñada. Estos pacientes pueden beneficiarse con el canino maxilar, porque su impacción puede ser labial
el uso de técnicas de sedación, que proporcionan am- o palatina. Un enfoque similar se usa para los premola-
nesia y bienestar emocional, en lugar de las ocho inyec- res. Por otro lado, los segundos molares impactados por
ciones de anestesia local que se necesitan para extraer lo general son más fáciles de localizar, ya que a menu-
un diente en cada cuadrante de la boca. Para los proce- do sus impacciones son mesioangulares.
dimientos ligeramente más complejos, como la extrac- Un diente impactado puede tratarse con la exposi-
ción de un diente supernumerario, la sedación intrave- ción quirúrgica de su corona, procedimiento que per-
nosa está aun más indicada. mite su erupción natural. Este procedimiento involucra
Una de las consideraciones más importantes al eli- la extirpación de tejidos blandos y duros en la direc-
minar dientes con fines ortodónticos es asegurarse de ción más apropiada para el movimiento de la corona.
su identificación adecuada. No se trata de una cuestión La herida se cubre con un apósito quirúrgico hasta que
trivial, ya que los dientes que normalmente se extraen se haya epitelizado por completo y deje expuesta la co-
para el tratamiento ortodóntico no están enfermos. Por rona del diente impactado. La inmensa mayoría de los
consiguiente, la presencia de una lesión cariosa grande dientes impactados hace erupción una vez que las co-
no es necesaria para señalar al cirujano el diente correc- ronas se exponen de esta manera, siempre que haya es-
to. Una derivación por escrito del ortodoncista, identi- pacio presente en el arco para que el diente se acerque
ficando con claridad los dientes a eliminar, siempre es a su posición normal. La erupción de estos dientes pue-
importante. de llevar hasta dos años. Un estudio reciente en el que
este método de erupción espontánea se compara con el
que se describirá luego (adherencia del diente con mo-
Exposición de dientes impactados vimiento ortodóntico), no demostró diferencia alguna
Una razón frecuente de la derivación ortodóntica al en la duración total del tratamiento ortodóntico en pa-
cirujano bucal y maxilofacial es la exposición de un cientes tratados por las dos técnicas diferentes.3
diente impactado . Aunque cualquier diente de la boca Un enfoque más frecuente es exponer con cirugía el
puede impactarse, los que se impactan con más fre- diente impactado y luego colocar un bracket adherido,
cuencia, además de los terceros molares, son los caninos con una cadena o ligadura para aplicar fuerzas orto-
maxilares, seguidos por los premolares y los segundos dónticas en el diente con el fin de ayudar su movimien-
molares maxilares,' las impacciones de otros dientes son to hacia la línea de oclusión. Con esta técnica el diente
menos frecuentes (fig. 30-1). se localiza clínica y radiográfica mente, y luego se pro-
El tratamiento del diente impactado que hay que excede a su exposición quirúrgica. No es necesario elimi-
poner, adherido con un bracket y ligadura o cadena y nar todos los tejidos blandos y duros entre el diente y
luego llevado ortodónticamente hacia el arco dental, su posición final en el arco. Sin embargo, si hay dema-
empieza con las evaluaciones apropiadas.2 siado hueso que separe la corona del diente de su posi-
ción deseada puede ser útil crear un camino a través del
hueso. Terminada la exposición quirúrgica del diente, la
zona se aísla y se seca, el diente se graba y se pega en
él un bracket (fig. 30-2). El bracket puede tener una ca-
dena o un alambre de ligadura unidos. La cadena o el
alambre de ligadura se extienden a través de los tejidos
blandos y se envuelven alrededor del alambre del arco
que se usará para el movimiento ortodóntico de este
diente. En este caso la herida no requiere compresión y
los tejidos blandos pueden volver a colocarse para cu-
brirlo (enfoque de erupción cerrada ). En todo momen-
to durante la exposición canina debe evitarse la región
de la unión cemento-esmalte, para proteger la salud pe-
riodontal del diente.4
En el caso de caninos y premolares de ubicación pa-
Fig. 30-1. Radiografía que ilustra múltiples dientes impactados. latina, la reubicación del tejido palatino sobre el dien-
Fig. 30-2. Canino impactado con bracket, Fig. 30-3. Segundos molares mandibulares impactados
te es la técnica más común. Sin embargo, en el caso de miento endodóntico es innecesario, pero si se lo re-
un canino de ubicación labial, puede ser más apropia- quiriera, habrá que llevarlo a cabo por lo menos seis
do reubicar apicalmente un pequeño colgajo, de mane- a ocho semanas después del procedimiento quirúrgico.
ra que el diente quede parcialmente expuesto y el tejido Esta técnica de verticalización quirúrgica de segundos
gingival unido esté ubicado en el nivel apropiado sobre molares mandibulares impactados da muy buen resul-
el canino de posición labial ( colgajo reposicionado api- tado y permite conservar un diente, que de otra mane-
calmente). El movimiento ortodóntico de estos dientes ra podría perderse si la impacción se diagnosticara con
puede emprenderse después de la cirugía, en cuanto el posterioridad.
paciente se sienta cómodo.
Los segundos molares mandibulares impactados
pueden transformarse en un problema ortodóntico si no
Trasplante de dientes
se identifican y tratan temprano.5 Una técnica útil para El trasplante de dientes se ha propuesto como sustitu-
el tratamiento de tales impacciones es la verticalización tivo de otros métodos de tratamiento de dientes impac-
quirúrgica del segundo molar mandibular impactados tados. Puede ser buena opción en el paciente adulto en
El tratamiento de estos dientes empieza con la identi- quien no es posible el movimiento ortodóntico conven-
ficación temprana del problema (fig. 30-3). Una vez que cional de un diente impactado. La técnica propuesta es
los segundos molares se identifican como impactados, una exposición amplia y cuidadosa del diente impac-
es importante tratar de incorporar su tratamiento qui- tado; luego se lo lleva a su posición dentro del arco
rúrgico en el plan global, antes de que se forme el terdental y se estabiliza con un aparato ortodóntico seg-
cio apical de su raíz. Esto se debe a que la tasa de éxito mentario. El tratamiento endodóntico, si fuera necesa-
con este procedimiento es mayor cuando los segundos rio, se lleva a cabo seis a ocho semanas después del pro-
molares impactados tienen formados cerca de dos ter- cedimiento quirúrgico; al principio se emplea una pasta
cios de sus raíces. de hidróxido de calcio y un año después se procede al
El procedimiento empieza con la extracción del ter- relleno convencional del canal radicular.
cer molar, que en general es algo superior y poste- Pueden trasplantarse dientes de una posición a otra
rior al segundo molar impactado. Una vez extirpado en el arco dental. Esto puede ser útil en particular en
el tercer molar, el segundo se inclina en sentido dis- situaciones en las que los pacientes tienen varios dien-
tal, con mucho cuidado, para liberar la convexidad ma- tes faltantes en forma asimétrica. El tratamiento orto-
yor del primer molar. En esta posición por lo general dóntico convencional de los dientes impactados en ni-
se logrará una posición casi normal del segundo mo- ños e individuos jóvenes es de elección. Sin embargo,
lar. La mayoría de los dientes permanecerá estable sin cuando la extracción puede ser necesaria o ante la au-
otro tratamiento. Es importante verificar que no se esté sencia congénita de dientes, los trasplantes transalveo-
transmitiendo ninguna fuerza oclusal al diente reposi- lares pueden ser una alternativa válida.6'7
cionado, ya que ejercería un efecto traumático en él du-
rante la fase de curación inicial.
Unas tres semanas después de la verticalización de
Extracción de terceros molares
un segundo molar impactado se realizará una evalua- Por cierto, en la práctica privada promedio, la extrac-
ción endodóntica. En la mayoría de los casos el trata- ción de los terceros molares o muelas del juicio es uno
de los procedimientos más frecuentes de cirugía bucal miento antibiótico. El tiempo de recuperación habitual,
y maxilofacial. Las remisiones para la extracción del ter- basado en estudios recientes, es de alrededor de cinco
cer molar provienen de muchas fuentes, entre las que días para que el paciente se sienta cómodo al realizar las
destacan el ortodoncista y el dentista generala Es fre- actividades normales y consumir una dieta normal con
cuente la identificación de terceros molares impacta- dolor residual mínimo.
dos durante el tratamiento ortodóntico, porque pocos
pacientes poseen la longitud de arco adecuada para
la erupción apropiada y el mantenimiento en el largo CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
plazo de todos sus terceros molares. Si éstos están
impactados, su extracción debe llevarse a cabo en una Los pacientes que tienen deformidades dentofacia-
fase temprana del desarrollo del diente (fig. 30-4). les congénitas, de desarrollo o adquiridas, pueden
Es motivo de polémica si los terceros molares impac- requerir alineación ortodóntica de los dientes, así como
tados contribuyen a la recaída del apiñamiento mandi- movimiento quirúrgico de uno o ambos maxilares para
bular anterior en el paciente ortodóntico. Esta opinión lograr la posición y función apropiadas del maxilar, la
común puede proporcionar un incentivo a los pacientes mandíbula y la dentición. El plan de tratamiento para
ortodónticos para decidir que se extraigan sus terceros la cirugía ortognática empieza con una evaluación com-
molares al final del tratamiento ortodóntico, cuando se pleta del paciente (véase sección II). Esto exige un exa-
están colocando retenedores. Por otro lado, es científica- men clínico completo para evaluar las proporciones y
mente cuestionable que los terceros molares tengan una simetría faciales. Un examen oclusal completo permite
participación importante en la recidiva del apiñamien- determinar la presencia o ausencia de mordidas abier-
to de los incisivos mandibulares.9 Una mejor razón para tas, mordidas cruzadas, apiñamiento, etc. Están indica-
la extracción de estos dientes es que la mayor parte de dos los exámenes radiográficos cefalométricos y pano-
los terceros molares no serán totalmente funcionales; lo rámicos. La placa cefalométrica debe trazarse para
más probable es que su erupción sea parcial y establez- identificar anomalías de la posición maxilar y mandi-
can las condiciones para una pericoronitis crónica, que bular, como también de angulación dental. La evalua-
afectará en forma adversa los segundos molares adya- ción panorámica es un examen de uso sistemático para
centes a través de la enfermedad inflamatoria crónica. detectar anomalías temporomandibulares, anomalías
La extracción de los terceros molares por lo general macroscópicas de la dentición y presencia o ausencia
se lleva a cabo en el consultorio, con el uso de técnicas de dientes impactados.
de sedación intravenosa o de anestesia general ambu- Debe realizarse un examen clínico de la función tem-
latoria. Los estudios sugieren que es apropiada la ex- poromandibular, tomar impresiones de los dientes y
tracción de los cuatro terceros molares (si están presen- construir un modelo de análisis.
tes) en una sola sesión, para que haya un solo periodo Después de la obtención de la información se formu-
de recuperación. Está indicado el uso de medicaciones lará un diagnóstico completo, que debe incluir la pre-
auxiliares, como los esteroides, para el bienestar del pa- sencia o ausencia de anomalías esqueléticas, dentales
ciente y minimizar el edema. El uso rutinario de anti- y oclusales, y otros hallazgos que pueden influir en el
bióticos es discutido y es probable que deba evitarse, a plan de tratamiento en estos casos, como la presencia o
menos que haya indicaciones específicas para el trata- ausencia de terceros molares impactados. Un diagnósti-
co esquelético incluirá el maxilar o maxilares afectados,
el manejo del problema y si éste consiste en un exceso o
una deficiencia. Por ejemplo, un diagnóstico común po-
dría ser un exceso vertical maxilar o una deficiencia an-
teroposterior mandibular. Por supuesto, es totalmente
posible que estén afectados ambos maxilares. Por ejem-
plo, la deficiencia anteroposterior maxilar y el exceso
anteroposterior mandibular pueden estar presentes en
el mismo paciente.
El diagnóstico de la presencia de compensaciones
dentales es sumamente importante. Si los dientes están
inclinados para compensar las posiciones anormales de
la mandíbula, estas compensaciones dentales deben co-
rregirse (los dientes se alinearán de manera adecuada
en sus arcos respectivos) (fig. 30-5). Esto permite mover
Fig. 30-4. Terceros molares impactados, con desarrollo parcial de la raíz. el maxilar y la mandíbula a posiciones apropiadas me-
Fig. 30-5. Compensaciones dentales antes (A) y después (B) de la corrección ortodóntica previa a la cirugía. La eliminación de la compensación dental
acentúa la maloclusión en la preparación para la cirugía ortognática,
diante cirugía, y producir una oclusión y estética facial Otro riesgo importante de este procedimiento es la
óptimas al final del tratamiento. recidiva, ante todo en los avances grandes de la man-
Para corregir anomalías esqueléticas son habituales díbula. Debido a que el complejo de los músculos su-
algunos procedimientos mayores, entre ellos la osteoto- prahioideos se estira cuando la mandíbula se lleva ha-
mía de separación anteroposterior (sagital), la osteo- cia adelante, la recidiva es siempre posible. El paciente
tomía transbucal vertical de la rama ascendente y la os- debe comprender que avances de más de 7 mm se vin-
teotomía de LeFort I. Los procedimientos auxiliares son culan con algún grado de recidiva.
la genioplastia y la expansión palatina rápida con asis- Cuando para la osteotomía de separación antero-
tencia quirúrgica. posterior se usa fijación rígida, con frecuencia la fija-
ción se inserta a través de un acceso percutáneo. El pa-
ciente debe saber que si se usa este abordaje, cerca del
Osteotomía de separación ángulo de la mandíbula quedará una cicatriz pequeña.
En la mayoría de los pacientes estas incisiones se cu-
anteroposterior (sagita¡) ran sin formación de cicatriz evidente, pero la cicatri-
La osteotomía de separación anteroposterior se usa zación excesiva o la formación de un queloide siempre
para adelantar o retruir la mandíbula. Se realiza prin- es un riesgo.
cipalmente por un abordaje intrabucal y puede com- Para realizar la osteotomía de separación antero-
binarse eficazmente con fijación rígida , para evitar la posterior se emplea un anestésico general. El procedi-
colocación de alambres en los dientes durante la cura- miento empieza con una incisión a lo largo de la línea
ción. Debido a que el plan de la osteotomía separa el oblicua externa de la rama ascendente de la mandíbula.
cuerpo mandibular y la rama ascendente en una dimen- Esta incisión se extiende hacia atrás y hacia arriba, des-
sión anteroposterior, y normalmente expone el canal de aproximadamente la región del primer molar, a lo
neurovascular alveolar inferior, el riesgo principal de largo de la apófisis coronoides. Se expone la superfi-
este procedimiento es la sensibilidad alterada después cie externa de la mandíbula y luego la superficie me-
de la cirugía. Es importante que los pacientes sepan que dial, entre la muesca coronoide y el agujero alveolar in-
inmediatamente después de la cirugía percibirán un ferior.
entumecimiento completo en la distribución del nervio El primer corte óseo se hace en dirección horizon-
alveolar inferior. La sensibilidad suele recuperarse des- tal por encima del agujero alveolar inferior, pero por
pués de un periodo de meses; sin embargo, alrededor debajo de la muesca coronoide. Este corte se profundi-
de 5% de los pacientes experimentarán alguna forma za hasta el hueso esponjoso, en una longitud de unos
de sensibilidad alterada en el largo plazo. Ésta puede dos tercios de la distancia entre el borde anterior de la
presentarse en varios grados, desde la anestesia total mandíbula y el borde posterior. El siguiente corte óseo
del nervio alveolar inferior hasta una zona pequeña de se hace en dirección anteroposterior (sagital), a partir
sensibilidad ligeramente disminuida en el labio inferior. del extremo anterior del corte horizontal, y se extiende
Sin embargo, la mayoría de los pacientes se acostum- aproximadamente 1 mm medial a la línea oblicua exter-
bran a esta diferencia de sensibilidad y se adaptan bien na, en sentido anteroposterior, hasta la rama ascenden-
a ella. Unos pocos la consideran una tortura diaria. te de la mandíbula. Este corte se lleva hasta el punto en
el que la línea oblicua externa empieza a descender. Un

punto de referencia para identificar la extensión hacia
adelante del corte anteroposterior es colocarlo vertical-
mente por encima de la muesca mandibular. Es en este
momento cuando se hace un corte vertical en la super-
ficie externa de la mandíbula, desde el extremo ante-
rior del corte anteroposterior hasta la muesca mandibu-
lar (fig. 30-6). Es importante hacer este corte por debajo
del borde inferior.
Una vez completados estos cortes definidos, la man-
díbula puede separarse en dirección anteroposterior
(sagital) usando una combinación de instrumentos se-
Fig. 30 -7. Separación de la mandíbula.
paradores y escoplos. La separación se ensancha en for-
ma gradual, haciendo que el hueso delgado de la su-
perficie lingual del borde inferior de la mandíbula se
quiebre con suavidad (fig. 30-7). A medida que esto ocu-
y rotar la mandíbula en relación céntrica, para verificar
rre, la mandíbula es dividida y libera el segmento que
que la oclusión final está en la posición deseada.
tienen los dientes del segmento proximal (que incluye la
El cuidado posoperatorio de una osteotomía de sepa-
apófisis coronoides y el cóndilo). A medida que la sepa-
ración anteroposterior de la mandíbula incluye una die-
ración se ensancha es importante identificar el paquete
ta líquida durante dos a cuatro semanas, tracción elás-
neurovascular alveolar inferior y liberarlo con suavidad
tica con aparatos ortodónticos, para guiar la oclusión, y
de cualquier interferencia ósea. El mismo procedimien-
la administración de corticosteroides para minimizar el
to se repite en el lado opuesto de la mandíbula.
edema. Este procedimiento se realiza a menudo en for-
Una vez que ambos lados han sido separados, es po-
ma ambulatoria; el paciente se marcha después el mis-
sible mover el segmento distal de la mandíbula a su
mo día o temprano a la mañana siguiente, antes de que
nueva posición, hacia adelante o atrás. Los dientes se
hayan transcurrido 24 horas. Las visitas de seguimiento
ligan con alambre en la oclusión deseada, lo que defi-
se coordinan de modo que el cirujano pueda supervisar
ne la posición final de la mandíbula. Después los frag-
la curación y estabilidad mientras el ortodoncista reins-
mentos proximales se mantienen en posición, para per-
tituve el tratamiento ortodóntico tres a cuatro semanas
mitir la colocación de tornillos de bucal a lingual a
después del procedimiento quirúrgico.
través de ambos segmentos. En general se usan tres tor-
nillos de posición de 2 mm, que permiten la fijación rí-
gida de la mandíbula en cada lado (fig. 30-8). En este
momento se pueden quitar los alambres de los dientes
Fig. 30 -6. Esquema de los cortes óseos para la osteotomía de separación

anteroposterior (sagita¡). Fig. 30 -8. Fijación rígida de la mandíbula.
Un curso típico de acontecimientos sería que el pa- Osteotomía vertical transbucal

ciente volviera a una dieta normal unas seis semanas
después de la cirugía, y a tener actividades ilimitadas a
de la rama ascendente
los tres meses. El paciente normalmente vuelve al traba- La osteotomía vertical transbucal de la rama ascendente
jo o a la escuela una a dos semanas después de la ciru- es otro procedimiento realizado en la mandíbula. Sólo
gía y estará limitado por las modificaciones de su dieta se utiliza para la retrusión (retroceso) mandibular y, por
durante dos a seis semanas después de la cirugía. Entre consiguiente, es un procedimiento típico en pacientes
seis y doce semanas después de la operación el paciente con maloclusión de clase III. Debido al plan de la osteo-
no puede practicar deportes de contacto, pero por lo de- tomía, puede utilizarse en forma óptima para los retro-
más puede tener su actividad normal. Por lo general el cesos mandibulares de unos 5 a 10 mm. Esto permite
tratamiento ortodóntico finaliza dentro de los tres a seis que la geometría del hueso superpuesto sea la mejor
meses posteriores al procedimiento. Se retiran los apa- posible.
ratos y el paciente entra en la fase de retención de la or- También puede utilizarse con eficacia para movi-
todoncia. El cirujano habitualmente sigue al paciente a mientos asimétricos, porque los segmentos proximales
los seis meses, un año y dos años después de la cirugía, tienden a ensancharse menos que cuando se usa una
para evaluar la función, la oclusión, la estabilidad y la osteotomía anteroposterior para esos tipos de retroce-
satisfacción general del paciente (fig. 30-9). sos mandibulares.
A B C
Fig. 30-9. A a C, paciente con deficiencia mandibular anteroposterior. D y E, vista frontal e intrabucal lateral de la maloclusión dental, antes de la cirugía.
F G H
Fig. 30 -9. Continuación. F a J, resultado posquirúrgico y del tratamiento ortodóntico después de un avance sagita) mandibular
La diferencia principal entre una osteotomía de sepa- los) se superponga al segmento dista) cuando éste se
ración anteroposterior y una osteotomía vertical trans- empuja hacia atrás a su nueva posición (fig. 30-11).
bucal de la rama ascendente es el diseño de los cortes Una vez que se han preparado y cortado ambos la-
óseos ( fig. 30-10). La preparación preoperatoria, el mados, la mandíbula se coloca en su nueva oclusión con
nejo de la anestesia e incluso el diseño de las incisiones el maxilar y se fija en su lugar con alambre. Luego se
de los tejidos blandos son similares en ambos procedi- superponen los fragmentos proximales. Pueden dejarse
mientos. Una vez hecha la incisión , la rama ascenden- sin ninguna fijación (si se usa este procedimiento, par-
te lateral se expone ampliamente . En la muesca coronoi- te del músculo pterigoideo interno debe permanecer en
de se colocan instrumentos de diseño especial, que se el segmento proximal, para mejor proporcionar un fac-
enganchan alrededor de la superficie posterior de la tor de posicionamiento vertical a esta parte de la man-
mandíbula para apartar los tejidos blandos y guiar el díbula), o bien, se coloca un alambre a través de un agu-
corte quirúrgico . Para hacer un corte vertical , desde la jero en el fragmento distal, enrollado alrededor de la
muesca coronoide hasta el ángulo de la mandíbula, se punta del fragmento proximal, para ayudar a posicio-
usa una sierra oscilante en ángulo de 105 grados. Esto nar los fragmentos proximales y asentar el cóndilo. Con
hace que el corte sea ligeramente biselado, lo que per- este procedimiento el paciente se mantiene en fijación
mite que el segmento proximal (que incluye los cóndi- intermaxilar durante seis semanas.
Fig. 30 -10. Esquema de los cortes óseos para la osteotomía vertical trans - Fig. 30 -11. Vista quirúrgica de una osteotomía vertical transbucal de la
bucal de la rama ascendente. rama ascendente.
A B C
Fig. 30 -12. A a C, fotografías faciales antes de la operación de una paciente con exceso mandibular sagital. D y E, fotografía intrabucal antes de la opera-
ción. La paciente fue sometida a una osteotomía vertical transbucal de la rama ascendente.
La evolución hospitalaria temprana es similar a la gía maxilar se lleva a cabo una preparación ortodón-
de la separación anteroposterior, así como el curso pos- tica exhaustiva.
operatorio, con la excepción de que el paciente sigue La indicación más frecuente para osteotomía de
en fijación intermaxilar y, por consiguiente, debe hacer LeFort 1 es el exceso maxilar vertical. En este caso el
un régimen de puros líquidos durante seis semanas. La paciente suele mostrar un exceso de estructura dental
ventaja principal de este procedimiento es que el cor- cuando los labios están en reposo, por lo que es común
te está diseñado para que se haga por detrás del agu- una exposición excesiva de las encías al sonreír. El ex-
jero alveolar. Por consiguiente, la incidencia de daño ceso maxilar vertical puede hacer que la mandíbula rote
en el nervio alveolar inferior es muy baja. Puede ser hacia atrás y aparentar así una deficiencia mandibular.
un procedimiento útil para los retrocesos mandibula- La siguiente indicación más común para una osteo-
res en pacientes que tienen razones para querer evi- tomía de LeFort 1 es la mordida abierta anterior esque-
tar el entumecimiento del labio inferior (p. ej., músi- lética. En esta situación la porción posterior del maxi-
cos) (fig. 30-12). lar pudo haber crecido demasiado hacia abajo. Cuando
los dientes molares entran en oclusión a causa de esta
anomalía anatómica, los dientes anteriores quedan sin
Osteotomía de LeFort 1 contacto. En esta situación la osteotomía de LeFort 1 se
Para los pacientes con problemas como exceso vertical usa para inclinar el maxilar hacia arriba y atrás, lo que
maxilar, deficiencia anteroposterior maxilar o mordidas proporciona un plano nivelado de oclusión y permite
abiertas esqueléticas, puede estar indicada una osteoto- el contacto uniforme entre todos los dientes. Otros mo-
mía de LeFort I. También en este caso, antes de la ciru- vimientos que también son posibles con una osteoto-
F G H
Fig. 30-12. Continuación. F a J, después de cirugía y del tratamiento ortodóntico. Resultados ulteriores a la realización de un retroceso mandibular con una
osteotomía vertical transbucal de la rama ascendente. F a H, fotografías faciales postratamiento. 1 y J, fotografías intrabucales postratamiento.
mía de LeFort 1 son el posicionamiento del maxilar ha-

cia abajo, adelante o atrás.
Los riesgos de la osteotomía de LeFort 1 son el entu-
mecimiento alrededor del labio superior, la nariz y los
dientes maxilares anteriores. Este riesgo en general es
transitorio; en estas zonas la sensibilidad alterada en el
largo plazo es rara. A veces los pacientes experimentan
alteraciones de la sensibilidad en el paladar duro poste-
rior, lo que suele deberse al daño de los paquetes neu-
rovasculares palatinos mayores. Aunque en ocasiones
el entumecimiento en esta zona dura mucho tiempo, es
raro que sea un problema importante para el paciente.
Las recidivas con la osteotomía de LeFort 1 varían según
los movimientos particulares. El reposicionamiento ver-
tical para corregir un exceso vertical maxilar o una mor-
dida abierta esquelética tiende a ser muy estable. Por
otro lado, los movimientos hacia abajo del maxilar, que
requieren un injerto, tienden a tener tasas de recidiva
mayores. En forma similar, el movimiento del maxilar
Fig. 30 -13. Esquema del corte óseo para la osteotomía de LeFort I.
hacia adelante puede tener más recidivas que su reubi-
cación hacia atrás.
La osteotomía de LeFort I se realiza en el quirófano
con anestesia general. La exposición se logra con una in-
cisión perimetral en el vestbulo, por encima de los pri- palatino mayor. No debe usarse el escoplo para cortar
meros molares, que se extiende alrededor de la zona de a través de esta placa perpendicular, ya que ello podría
la' espina nasal anterior y luego a la región del primer infligir un daño directo a las estructuras vasculares de
molar del lado opuesto. Se forma un colgajo de muco- ese paquete neurovascular. Por consiguiente, cuando el
periostio de espesor total. Esto expone el anillo pirifor- escoplo alcanza este hueso más sólido -lo cual pue-
me (borde anterior del piso de la nariz), la espina nasal de sentirse y oírse-, la separación de la pared externa
anterior y la superficie externa del maxilar. Se crea un de la nariz está terminada. Después esta zona de hue-
túnel alrededor del contrafuerte maxilar, donde el arco so se fracturará.
La última región anatómica que se aborda es la co-
cigomático se une al maxilar, que se extiende hacia atrás
hasta la región de las alas pterigoideas (fig. 30-13). nexión de las alas pterigoideas a la superficie posterior
Luego se hace un corte que se extiende desde el bor- del maxilar. No siempre es necesario cortar directamen-
de del anillo piriforme, por encima de los ápices de los te a través de esta zona; sin embargo, para fracturar la
dientes, y rodea toda la superficie externa del maxilar conexión de estos huesos muchas veces se usa un esco-
hasta la región de las alas pterigoideas. Esto permite plo especialmente encorvado, que se coloca en la unión
cortar toda la superficie externa del maxilar. La siguien- de las alas pterigoideas con el maxilar.
te zona por considerar es el tabique nasal. El piso nasal Ahora la única conexión restante que no se ha separa-
se eleva con cuidado y se identifica el lugar en que el tado es la placa perpendicular del hueso palatino. En este
bique cartilaginoso se une al tabique óseo. Para separar momento, para inclinar la porción cortada del maxilar
el tabique nasal de la superficie superior del maxilar se
usa un escoplo de diseño especial. Para hacer este corte
el escoplo se dirige hacia atrás en la línea media.
La conexión anatómica del maxilar que es necesario
separar en seguida es la pared externa de la nariz (la pa-
red interna del seno maxilar). En este caso también se
usa un escoplo de diseño especial para cortar esta su-
perficie. El escoplo se dirige hacia atrás, golpeando con
cuidado a través de la pared externa de la nariz, has-
ta que se alcanza un punto de referencia óseo más fir-
me. Este hueso más espeso es la placa perpendicular
del hueso palatino. En un canal de la placa perpendi-
cular del hueso palatino corre el paquete neurovascular Fig. 30-14. Fijación rígida de una osteotomía de LeFort I.
hacia abajo se usa presión manual. La mayoría de los ci- móvil. Una secuencia común es realizar los cortes óseos
rujanos denomina este procedimiento fracture Tracia aba- en la mandíbula, sin separarla en sentido antero-
jo del maxilar. A medida que el maxilar se fractura hacia posterior. Luego se realizan todas las separaciones
abajo, aparece la mucosa nasal y todas sus conexiones maxilares, lo que permite establecer la nueva posición
con la superficie superior del maxilar son elevadas. La del maxilar contra la antigua posición de la mandíbula.
irrigación del maxilar es la conexión con el paladar El cirujano ingresa entonces en los sitios de osteotomía
blando y los tejidos blandos bucales restantes que no mandibular y separa la mandíbula. El haber realizado
fueron cortados en la incisión original. Suponiendo que ya los cortes parece acelerar el procedimiento y reduce
los paquetes neurovasculares palatinos mayores toda- la posibilidad de dañar el maxilar recientemente posi-
vía están intactos, proporcionarán sangre e inervación cionado durante la manipulación de la mandíbula.
al ahora libremente móvil segmento LeFort I. Luego se separa la mandíbula y se la ubica en relación
En este momento puede eliminarse hueso del maxi- con la nueva posición del maxilar (fig. 30-16). El curso
lar, para permitir su reposicionamiento. El movimiento posoperatorio de estos pacientes es similar al de todos
más frecuente en una osteotomía maxilar es hacia arri- los otros procedimientos descritos antes.
ba, lo que exige quitar el hueso de la superficie exter-
na, la región del tabique óseo, la pared externa y, mu-
Genioplastia
chas veces, la región de las alas pterigoideas. Aunque
el reposicionamiento hacia abajo es raro, a veces se rea- No es raro que un paciente tenga anomalías de la bar-
liza; en ese caso, para producir un movimiento hacia billa, además (o en forma independiente) de las anoma-
abajo en la nueva posición del maxilar puede interpo- lías más funcionales de maxilar y mandíbula. Una bar-
nerse una sustancia entre las superficies cortadas del billa puede ser demasiado plana o ser prominente en
maxilar. exceso; puede ser asimétrica o con anormalidad verti-
En este momento también es posible cortar el pro- cal. Todos estos problemas pueden corregirse con un
ceso alveolar entre los dientes y a lo largo del paladar, procedimiento llamado genioplastia, que consiste en rea-
para segmentar el maxilar en varios pedazos, si la forma lizar una incisión en el pliegue de la mucosa bucal ante-
del maxilar necesita cambiarse. La razón más frecuente rior de la mandíbula, que se extiende aproximadamente
para este tipo de procedimiento segmentario es la defi- entre los caninos o de canino a canino. Es importante
ciencia transversal maxilar. que una vez hecha la incisión, se labre un túnel hacia
Una vez que se extrajo la cantidad de hueso adecua- atrás para identificar el agujero mentoniano, de donde
da, el maxilar se ubica en su nueva posición con respec- sale el nervio mentoniano, para que esta zona pueda
to a la mandíbula. El cirujano pone la mandíbula en re- protegerse.
lación céntrica y rota el maxilar a una posición nueva. Una vez hecha esta identificación, la barbilla pue-
En este momento la mayoría de los cirujanos usa pe- de cortarse en sentido horizontal y moverse en cual-
queñas chapas de titanio para mantener el maxilar en quier dirección (fig. 30-17). Si se requiere su alargamien-
posición (fig. 30-14). En una técnica distinta se emplean to, puede colocarse una sustancia de interposición. El
alambres, que también pueden dar buena estabilidad. acortamiento puede hacerse quitando una cuña de hue-
Después del cierre de la incisión y conclusión del pro- so. La inclinación se consigue si esa cuña se extirpa con
cedimiento, la fijación intermaxilar puede soltarse. Tam- forma trapezoidal, para inclinar la barbilla más hacia
bién en este caso pueden usarse elásticos para aumen- abajo o más hacia atrás. La barbilla puede dividirse en
tar el bienestar del paciente y guiar los dientes hacia el centro, con el propósito de ensancharla o estrechar-
la nueva oclusión. La evolución posoperatoria es simila. Los movimientos más frecuentes para la genioplastia
lar a la de la osteotomía mandibular con fijación rígi- son de deslizamiento, para colocar la barbilla hacia ade-
da (fig. 30-15). lante y hacerla más prominente. Las barbillas pueden
sujetarse con alambre o estabilizarse con placas. Estas
últimas pueden ser preformadas o fabricarse a medida
Osteotomías maxilar y mandibular en el momento de la cirugía. La genioplastia no parece
Algunos pacientes tienen discrepancias en el maxilar y influir en forma significativa en el curso posoperatorio
en la mandíbula; en ese caso las osteotomías maxilar del paciente (fig. 30-18).
y mandibular pueden realizarse en forma simultánea.
Los procedimientos son los mismos, pero la secuencia Expansión palatina rápida
es un poco diferente. Cuando se realizan osteotomías
simultáneas del maxilar y de la mandíbula es necesario
con asistencia quirúrgica
mantener un maxilar estable en cualquier momento, Los pacientes ortodónticos pueden tener deficiencia
para permitir el posicionamiento apropiado del maxilar transversal del maxilar. Cuando esto se identifica en
A B C
F-G
600
niños o adolescentes jóvenes, por lo general es posible tir que el maxilar se separe se usan sólo los cortes de la
usar técnicas ortodónticas y ortopédicas, para hacer que superficie bucal). La técnica descrita aquí es una técni-
la sutura mesopalatina se separe y ensanchar el maxi- ca predecible y eficaz.
lar (expansión maxilar rápida). Sin embargo, si este pro- Es importante que el paciente sepa que, después de
blema no se identifica hasta que el paciente es adulto, la operación, se desarrollará un diastema importante
con frecuencia es imposible llevar a cabo una expansión con bastante rapidez, a medida que tiene lugar la ex-
maxilar esquelética sin ayuda quirúrgica.10 pansión palatina. La oclusión también cambiará con ra-
El procedimiento para efectuar una expansión pala- pidez y durante un corto tiempo el maxilar se sentirá
tina rápida con asistencia quirúrgica combina las téc- inestable. Todos estos problemas son transitorios. Cuan-
nicas de ensanchamiento palatino ortodóntico con una do el maxilar alcanza el ancho deseado, el ortodoncista
modificación de la osteotomía de LeFort 1. Se requiere estabilizará el aparato de expansión durante tres meses
una preparación, mediante la colocación de un apara- en una fase de retención, antes de quitar el expansor y
to de expansión ortodóntica adherido. El procedimiento comenzar el tratamiento ortodóntico (fig. 30-19).
quirúrgico puede realizarse con sedación intravenosa
en el consultorio o con anestesia general en una sala de
operaciones. La decisión acerca del tipo de anestésico se
Edad y cirugía ortognática
basa en la evaluación de la dificultad esperada del pro- El momento de llevar a cabo una cirugía ortognática
cedimiento y en la determinación de las preferencias del debe considerarse con cuidado en pacientes que toda-
paciente acerca del manejo anestésico. vía están creciendo. Una regla general "a ojo" es ope-
El procedimiento empieza con una modificación de rar los excesos tardíamente y las deficiencias en forma
la incisión LeFort 1, la cual se inicia en el primer mo- temprana. Además, deben evaluarse las necesidades
lar, pero concluye poco antes de la línea media en cada psicosociales de cada paciente. A veces será apropiado
lado. Para comenzar, se identifica la superficie externa modificar el momento de la cirugía para proporcionar
del maxilar y la fosa piriforme se libera de la mucosa un aspecto y función más normal de la mandíbula, aun
nasal. Se hace un corte a lo largo de la superficie exter- cuando pueda haber crecimiento después y haya que
na del maxilar, similar al corte de LeFort 1 en esta zona. repetir el procedimiento quirúrgico.
Luego se hace una incisión vertical por encima de la es- El exceso mandibular por lo general debe tratarse
pina nasal anterior y se expone esta zona anatómica. Se después de que el crecimiento mandibular haya fina-
usa un buril de fisura pequeño para hacer un corte ver- lizado. La edad promedio para considerar la interven-
tical en la espina nasal anterior, sobre los ápices de los ción es 18 años en los varones y 16 años en las mujeres.
incisivos centrales. En este corte vertical se coloca un Los cefalogramas seriados y las superposiciones pue-
escoplo, con el que se golpea con suavidad para empe- den ayudar a determinar el cese del crecimiento.
zar a abrir la sutura mesopalatina hacia atrás. A menu- El exceso vertical maxilar normalmente puede tratar-
do es útil poner un escoplo en cada corte horizontal, en se a los 14 años o después, porque a esa edad el creci-
la zona del contrafuerte, y movilizar con suavidad cada miento vertical suele haberse completado. Las deficien-
segmento posterior. Una vez que la sutura mesopalati- cias mandibulares y maxilares pueden tratarse antes
na está separada y ambas mitades del maxilar están li- que los problemas de exceso, porque los patrones de
geramente móviles, es posible empezar a abrir el apa- crecimiento de estos pacientes normalmente no produ-
rato de expansión para cerciorarse de que la separación cen cambios significativos después de la corrección qui-
del maxilar tiene lugar cuando el aparato se activa alre- rúrgica.
dedor de una vuelta dos veces por día.
Hay muchas modificaciones de la expansión pala-
tina rápida con asistencia quirúrgica." Algunos profe- RESUMEN
sionales usan un abordaje palatino para cortar el pala-
dar. Otros creen que es importante la separación de las En este capítulo se ha procurado ilustrar algunos de los
alas pterigoideas de la superficie posterior del maxilar. procedimientos frecuentes que el cirujano bucal y maxi-
Este procedimiento también es posible sin usar un es- lofacial realiza junto con el tratamiento ortodóntico. Es
coplo para separar la sutura mesopalatina (para permi- seguro que muchos pacientes ortodónticos tendrán
Fig. 30-15. A a C, fotografías faciales de una paciente con mordida abierta anterior esquelética. D y E, fotografías intrabucales que muestran la magnitud
de la mordida abierta. F a J, fotografías facial e intrabucal que muestran los resultados del tratamiento de una impacción de LeFort 1 y de la conclusión del
tratamiento ortodóntico.
A M. c
F-G
602
Fig. 30-17. Cortes óseos de la genioplastia,
Fig. 30 -18. Un caso de genioplastia. A, antes de la operación. B, después de la operación.
Fig. 30-16. Esta paciente tenia un exceso vertical maxilar, mordida abierta esquelética y exceso anteroposterior mandibular. A a C, fotografías faciales pre-
tratamiento. D y E, fotografías intrabucales que muestran la mordida abierta y tendencia a una clase H. F a J, fotografías facial e intrabucal postratamiento,
que muestran los resultados del tratamiento quirúrgico y ortodóntico, el cual incluyó impacción maxilar y retroceso mandibular.
Fig. 30- 19. Este paciente tiene una deficiencia transversal maxilar que requiere expansión palatina. A y B, condición prequirúrgica. C y D, después de la
expansión palatina y el tratamiento ortodóntico.
algún componente de cirugía bucal y maxilofacial en periodontal breakdown of treated palatally impacted
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aceleración circumpuberal Véase estirón de la adolescencia. que cruzan la superficie oclusal en el retenedor. Impide
aceleración prepuberal Véase estirón de la adolescencia. que el cuerpo de acrílico impacte en la mucosa, irrite los
activador Aparato funcional removible desarrollado en 1908 tejidos blandos alveolares y se pierda el contacto apropia-
por Viggo Andresen, en Dinamarca. Consiste en un apara- do con los dientes.
to grande de acrílico con una pestaña lingual grande, para altura de cara posterior Distancia entre sela y gonión.
mantener la mandíbula hacia adelante y abajo, usando re- altura de la cara anterior Característica cefalométrica de la
tención floja. longitud vertical de la cara, entre el nasión y el pogonión.
acumulación de placa Retiro inadecuado de la placa que se altura de pie Véase estatura.
forma normalmente, que puede llevar a una periodontitis altura del hueso alveolar Altura del hueso que rodea los
activa moderada a avanzada. dientes.
adherido Elemento que se fija a un diente para permitir al altura facial anterior inferior Distancia entre la espina nasal
ortodoncista usar un arco de alambre o ligamentos, o am- anterior y el mentón.
bas cosas, para aplicar en el diente fuerzas que ayuden a análisis del espacio Examen realizado por medio de tablas
desplazarlo hacia la línea de oclusión. durante la dentición mixta, para determinar si los dientes
adhesión de molares Enfoque ortodóntico que a veces se permanentes tendrán espacio adecuado para hacer erup-
prefiere al uso de bandas, en adultos que están en mante- ción y prever cualquier discrepancia de longitud de arco
nimiento periodontal. de la dentición permanente.
adhesión directa Pegado directo de aparatos ortodónticos a análisis del espacio total Procedimiento creado por Tweed,
dientes grabados, para el cual se emplean adhesivos quí- que incorpora los cambios cefalométricos previstos en la
micos curados con luz. Es el método más popular entre los posición de los incisivos inferiores, con la evaluación de las
odontólogos, debido a su simplicidad y confiabilidad. posiciones de los segundos y terceros molares permanen-
adhesión indirecta Técnica de adhesión de brackets en la que tes.
éstos se colocan primero en modelos de estudio con un anclaje cervical Accesorio extrabucal, colocado alrededor de
adhesivo hidrosoluble y luego se transfieren a la boca con la parte de atrás del cuello del paciente, que proporciona
una cubeta. En el presente el bracket se coloca en el mode- anclaje para un casquete ortopédico extrabucal (diadema)
lo de estudio del paciente con resina y luego se transfiere a por debajo del plano oclusal, lo cual dirige las fuerzas ex-
la boca con una cubeta; la adhesión se facilita aplicando un trabucales hacia abajo y atrás.
sellador líquido sin relleno a la superficie preparada del anclaje mandibular anterior Procedimiento biomecánico or-
diente y la resina precurada a la base del bracket. todóntico para retraer los dientes maxilares y protraer los
adolescencia Una etapa del desarrollo entre la infancia y la mandibulares, con el fin de lograr una oclusión normal a
madurez temprana (12 a 17 años). pesar de la presencia de un problema esquelético leve de
agentes antiplaca Agentes, en particular limpiadores de los clase II subyacente. También se usa con el anclaje maxilar
dientes, que disminuyen la formación de la placa bacteria- posterior para minimizar el movimiento mesial de los mo-
na y tienen una eficacia por lo menos leve contra la gingi- lares maxilares mientras se retraen los premolares, caninos
vitis. e incisivos maxilares, y para reducir el movimiento dista]
agrandamiento Propiedad de las radiografías por la cual la de los incisivos mandibulares mientras se protraen los
menor distancia entre la fuente de rayos X y el paciente molares, premolares y caninos mandibulares.
puede aumentar el tamaño de una parte del cuerpo. anclaje máximo anterior Protracción hacia mesial de los dien-
agujero ciego Estructura que queda de lo que fue el orificio tes posteriores, con retracción mínima de los incisivos y los
proximal del conducto tirogloso embrionario en el dorso caninos.
de la lengua. Se encuentra en la línea media del surco ter- anclaje máximo posterior Retracción de los incisivos y los
minal. caninos sin movimiento hacia mesial de los premolares y
agujero primitivo Véase fosa primitiva. los molares.
alineación Desplazamiento de los dientes mal ubicados a la anclaje occipital Dispositivo extrabucal que proporciona an-
posición apropiada. claje para el casquete ortopédico extrabucal y dirige la
alineación de los incisivos Posición apropiada de los dientes fuerza extrabucal hacia arriba y atrás, para permitir la crea-
anteriores apiñados respecto de la línea del arco dental. ción de un vector de fuerza que no sólo contribuye a la
alineación preliminar Logro inicial de arcos o segmentos de corrección del exceso maxilar anteroposterior, sino también
arco bien alineados como primer objetivo del tratamiento a la del exceso maxilar vertical. El ángulo más alto del vec-
ortodóntico; eliminación de rotaciones, desplazamientos tor de fuerza creado produce una fuerza intrusiva sobre los
oclusogingivales y bucolinguales, para eliminar discrepan- molares maxilares . También se lo denomina casquete.
cias importantes entre brackets mediante el uso de arcos de anclaje posterior maxilar Procedimiento biomecánico orto-
alambre redondos y livianos. dóntico destinado a retraer los dientes maxilares y protraer
aliviador oclusal Parte esencial de un aparato de Hawley los mandibulares. Con ello se busca una oclusión y resalte
mandibular, sobre todo cuando no se incluyen ganchos (overjet) normales, a pesar de la presencia de un problema
605
606 Glosario
esquelético leve de clase II subyacente. Principio aplicado aparato fijo con resorte en W Aparato fijo que ayuda a la ex-
también con el anclaje mandibular anterior, para minimi- pansión bilateral del maxilar, para corregir mordidas cru-
zar el movimiento mesial de los molares maxilares, mien- zadas de magnitud leve a moderada.
tras se retraen los premolares, caninos e incisivos maxila- aparato funcional Aparato que cuando está totalmente asen-
res, y para minimizar el movimiento distal de los incisivos tado en la boca fuerza la mandíbula a asumir una posición
mandibulares, mientras se protraen los molares, premola- de relación excéntrica-no céntrica y hace que la musculatu-
res y caninos mandibulares. ra intente mover la mandíbula a una posición de relación
anclaje recíproco Movimiento igual de los dientes posteriores céntrica. Esto determina que los sistemas de fuerza se ejer-
hacia mesial y de los dientes anteriores hacia medial, o zan cada vez que se usa el aparato.
entre dos dientes cualesquiera. aparato preajustado Aparato ortodóntico diseñado para lo-
Angle, Edward Creador del sistema de clasificación de Angle grar resultados ortodónticos de alta calidad, con uso míni-
para las maloclusiones. mo de alambres doblados y mecánica simplificada. Es un
angulación de la corona Valor importante que sirve para de- equivalente del sistema estándar de brackets de canto.
terminar la oclusión normal, en la que todas las coronas aparatos extrabucales Casquete y otros aparatos muy usuales
dentarias están anguladas hacia mesial (angulación mesio- para el control del anclaje, que fijan los dientes posteriores
distal) en diferentes grados. a estructuras extrabucales.
ángulo nasolabial Ángulo formado por el labio superior y la aparatos ortodónticos Aparatos usados con el objeto de mo-
columela de la nariz. ver la corona y la raíz del diente.
ánodo rotatorio Electrodo radiográfico en forma de disco que aparatos ortodónticos fijos Véase aparato adherido (fijo).
rueda continuamente para centrar el haz de electrones sólo aparatos quad -helix Aparatos fijos que ayudan a la expansión
en una parte pequeña del blanco por vez, disipando de esa bilateral del maxilar, para corregir mordidas cruzadas de
manera el calor y permitiendo el uso de niveles de energía magnitud leve a moderada.
más altos en una zona focal pequeña. aparatos removibles Retenedores que permiten flexibilidad
anomalías dentales Anomalías de la condición o desarrollo en la cantidad de tiempo que el paciente los usa y propor-
del diente, como agenesia del diente, incisivos laterales cionan la opción de incorporar resortes para movimientos
pequeños, dens invaginatus, taurodontismo, erupción ectó- menores de los dientes.
pica y raíces anormalmente cortas. apertura interlabial Característica de la forma facial evaluada
aparato 2 x 4 Aparato para la corrección de diversas discre- por el grado de separación de los labios en reposo. Las
pancias; tiene bandas en los primeros molares y brackets aperturas interlabiales grandes indican labios cortos en
en los cuatro incisivos. sentido vertical o exceso de crecimiento vertical anterior.
aparato 2 X 6 Aparato para la corrección de diversas discre- apiñamiento . Mala alineación de los dientes causada por falta
de espacio.
pancias; tiene bandas en los primeros molares y brackets
apiñamiento grave Discrepancia de 8.0 mm o más entre el
en los seis dientes anteriores (canino a canino).
tamaño de los dientes y la longitud del arco.
aparato adherido (fijo) Aparato que permanece firme en su
apiñamiento leve Discrepancia entre el tamaño de los dientes
lugar, no ideado para ser retirado por el paciente, con el fin
y la longitud disponible del arco, que se expresa como una
de lograr la alineación de los dientes superiores o inferio-
mala alineación de los dientes de menos de 4.0 mm.
res en la corrección de las maloclusiones.
apiñamiento moderado Discrepancia de 4.0 a 7.0 mm entre el
aparato de alambre recto Véase aparato preajustado.
tamaño de los dientes y la longitud del arco.
aparato de bloques gemelos (twin -block) Activador de dos
aposición ( de los dientes ) Fase de desarrollo del diente que
piezas o dividido, que usa aparatos maxilares y mandibu-
establece la yuxtaposición de las piezas.
lares separados, con porciones oclusales de acrílico. Estas arco de intrusión Aparato para la corrección de la mordedura
funcionan como guías de planos inclinados y bloques de
profunda. Las dos fuerzas que actúan en cada extremo del
mordida, para determinar la magnitud con que la mandí-
alambre (extrusión en el molar e intrusión en el incisivo)
bula es colocada hacia abajo y adelante. constituyen el par vertical de fuerzas que comprenden el
aparato de canto Aparato ortodóntico usado en el sistema equilibrio relacionado con el par de fuerzas ("cupla") en el
tradicional de brackets fijos de canto, que originalmente bracket del molar. Las variaciones incluyen arcos base, ar-
implicaba atar cada diente, con bandas adaptadas a cada cos utilitarios y alambres en curva de Spee inversa.
paciente, mediante moldeo por estiramiento del material arco de sostén de Nance Aparato usado para aumentar el
de la banda alrededor del diente, creación de una articula- anclaje intraarco mediante la adición de un pequeño botón
ción y soldadura de los brackets a las bandas. Precursor del de acrílico a un arco palatino, que se apoya en las rugosi-
uso de bandas preformadas y del pegado de los brackets. dades palatinas. Este método usa las estructuras palatinas
aparato de expansión maxilar rápida modificado Aparato para ayudar a resistir la migración mesial de los molares
fijo que ayuda a expandir bilateralmente el maxilar, con el durante la retracción anterior. .
fin de corregir mordidas cruzadas de magnitud moderada arco externo Porción de un arco facial adaptado a la confor-
a severa. mación de las mejillas.
aparato de Hawley Tipo de aparato removible que puede ser arco facial Casquete para aplicar una fuerza extrabucal dirigi-
eficaz para movimientos menores de los dientes o como da hacia atrás sobre el maxilar. Consiste en un arco externo
retenedor. para el anclaje extrabucal, soldado a un arco interno que
aparato de Herbst Aparato funcional que tiene la ventaja de está anclado intrabucalmente a tubos soldados a bandas en
usarse todo el día, pero es menos durable y tiende a pro- los primeros molares permanentes maxilares; puede usarse
mover la proclinación de los incisivos mandibulares. con un aparato fijo o removible maxilar.
aparato fijo al diente Cualquier aparato ortodóntico adherido arco interno Porción de un arco facial que se une a los prime-
a los dientes. Se aplica en particular a los aparatos fijos y ros molares permanentes del maxilar y queda entre los la-
casquetes. bios en reposo.
Glosario 607
arco mandibular Estructura arqueada formada por las crestas bular. Es un dato clave para la evaluación de la relación de
de los procesos alveolares de la mandíbula. planos terminal de los segundos molares primarios.
arco maxilar Estructura arqueada formada por las crestas de bandas preformadas Surtido de diferentes tamaños de ban-
los procesos alveolares del maxilar. das para cementar en un tipo de diente en particular.
arco utilitario Arco de intrusión de dos pares de fuerzas ("cu- base de la lengua El tercio posterior de la lengua, que se de-
plas") usado para la corrección de la mordida profunda. sarrolla a partir del arco faríngeo III.
Incorpora una curvatura de inclinación hacia atrás que bionator Uno de un grupo de aparatos funcionales removi-
crea un momento más grande de la cupla en los molares, bles, aplicados a los dientes, que dependen del estiramien-
en el sentido de las agujas del reloj. to de los tejidos blandos causado por la mandíbula ubicada
arcos branquiales Primordial: estructuras faríngeas pareadas; hacia adelante y hacia abajo, junto con la actividad muscu-
constituyentes de las paredes laterales de la faringe pri- lar generada por la mandíbula que intenta volver a su po-
mordial que se desarrolla a partir del intestino anterior, se sición original, para lograr los efectos dentales y esqueléti-
numeran 1, II, III y IV a partir del extremo cefálico. Junto cos deseados.
con el resto del aparato faríngeo, dan lugar a las estructu- Blanche, prueba de Técnica de examen empleada para deter-
ras de la cabeza y el cuello del adulto. minar si el frenillo labial maxilar se extiende hacia lingual,
arcos de alambre segmentarios Aparato fijo que involucra la entre los incisivos centrales hacia la papila incisiva.
alineación y retracción de dientes por segmentos. blastocele Espacio lleno de líquido dentro de una mórula.
arcos dentales Estructuras convexas formadas por la cresta También denominado cavidad del blastocisto.
del proceso alveolar de la mandíbula o del maxilar. blastocisto Mórula que contiene un blastocele.
arcos transpalatinos Alambre de dos cuplas multipropósito, blastómero Célula resultante de la partición celular.
fijo o adherido a dos bandas, que atraviesa el paladar y blindaje de plomo Dispositivo protector que se coloca al pa-
conecta los primeros molares permanentes superiores para ciente para protegerlo de radiación innecesaria durante un
reforzar un anclaje. Es capaz de generar un momento de procedimiento radiográfico.
cupla en las tres dimensiones del espacio, con el uso de
bolsas Estructuras faríngeas que separan parcialmente los
muescas del tubo en ambos extremos del alambre.
arcos faríngeos por su cara interna; junto con el resto del
articulación temporomandibular Unión entre el hueso tem-
aparato faríngeo dan lugar a estructuras de la cabeza y el
poral y la mandíbula.
cuello en el adulto.
articulare Punto de intersección del borde inferior de la base
bracket de canto Instrumento básico empleado en el trata-
del cráneo y las superficies posteriores promediadas de los
miento ortodóntico para fijar el arco de alambre y mover
cóndilos de la mandíbula.
los dientes.
asa en t Curvaturas en el alambre del arco, útiles para vertica-
buches de Listerine Agente higiénico en forma de buches,
lizar y distalizar los molares cuando están colocadas en un
cuyos ingredientes activos incluyen aceites esenciales y
arco de alambre rectangular de acero inoxidable en un
tienen un leve efecto antigingivitis.
aparato fijo de canto. También puede controlar la inclina-
calcificación Proceso por el cual el tejido orgánico se endurece
ción bucolingual del diente verticalizado.
asimetría Grado de desequilibrio o desviación de las caracte- por la presencia de un depósito de sales de calcio dentro de
su sustancia.
rísticas cualitativas y cuantitativas de estructura o relación,
o de ambas. cambio de posición Periodo durante el cual los tejidos y órga-
asimetría esquelética Grado de desequilibrio o desviación de nos pueden migrar de una zona a otra durante el creci-
rasgos cualitativos y cuantitativos, dentro de un solo hueso miento.
o entre varias estructuras y movimientos esqueléticos y cambio de tamaño Tipo decrecimiento medido por peso (ma-
musculares. sa); altura, longitud y grosor (espesor), cintura (circunfe-
asimetría muscular y de los tejidos blandos Véase asime- rencia), superficie y volumen.
tría. cambio funcional Tipo de crecimiento en el cual se producen
asimetrías cualitativas Diferencias en características como cambios en las capacidades funcionales en los tejidos y
tamaño, forma, localización y posición. órganos con el objeto de lograr la función madura en cada
asimetrías cuantitativas Diferencias de número o cantidad, uno de ellos.
como en el número de dientes. cambio proporcional Crecimiento en que las partes del cuer-
asimetrías dentales Grado de desequilibrio o desviación en po cambian sus relaciones mutuas durante el desarrollo.
las características cualitativas y cuantitativas de la denti- cambio rítmico secuencial Crecimiento que es continuo des-
ción. de la concepción a la muerte, independientemente de las
asimetrías funcionales Aberración de uso o movimiento que diferencias de velocidad y duración, para diversas partes
es el resultado de un desequilibrio esquelético o muscular. del cuerpo.
En ortodoncia, esto puede deberse a que la mandíbula se cambios de composición Crecimiento que involucra cambios
está desviando en sentido lateral o anteroposterior si las químicos o fisiológicos en partes del cuerpo.
interferencias oclusales impiden la intercuspidación apro- cambios de la maduración Cambios del crecimiento del cuer-
piada en relación céntrica, a un arco maxilar estrechado o a po hacia el logro del periodo de estabilidad y madurez en
un factor más localizado, como un diente mal ubicado. conjunto.
aspectos sanitarios pertinentes Historia médica del paciente cambios del crecimiento Cambio del desarrollo que tiene lu-
que puede influir en el plan de tratamiento ortodóntico. gar durante el periodo de crecimiento.
autoestima Confianza o creencia en uno mismo. camuflaje dental Tratamiento de los problemas esqueléticos
autoimagen Percepción de uno mismo, tanto de la imagen de clases 11 o 111, destinado a enmascarar la relación esque-
corporal como del papel social. lética inaceptable mediante el reposicionamiento ortodón-
avance dista¡ Relación en la cual el plano terminal maxilar es tico de los dientes de las mandíbulas, de manera que la
relativamente más anterior que el plano terminal mandi- oclusión dental y el aspecto facial estético sean aceptables.
608 Glosario
canal de la notocorda Canal formado por la extensión del ciencias del comportamiento Psicología y campos relaciona-
orificio primitivo hacia el proceso de la notocorda, en la dos que brindan apoyo a la ortodoncia, tanto en la investi-
tercera semana de desarrollo embrionario. El canal desapa- gación como en la práctica clínica, en particular para de-
rece y deja sólo la notocorda. mostrar cómo las conductas individuales de pacientes y
caninos primarios Primeros caninos de la infancia. médicos pueden determinar el procedimiento final de ac-
cartílago condileo Tejido conectivo fibroso especializado, so- ción en un contexto ortodóntico. También han puesto de
bre la superficie redondeada del cóndilo de la mandíbula. relieve la contribución que tiene una buena autoimagen a
Case , Calvin Ortodoncista estadounidense que refinó las téc- la eficacia de un tratamiento.
nicas de tratamiento a comienzos del siglo xx, antes de la cierre del diastema Tratamiento ortodóntico del exceso de
aparición de la influencia dominante de Edward Angle. espacio entre dos dientes vecinos cualesquiera,
casquete Aparato usado en ortodoncia para modificar el cre- cigoto Forma embrionaria temprana que es el resultado inme-
cimiento del maxilar, distalizar los dientes maxilares o re- diato de la fecundación de un ovocito (oocito) por un es-
forzar un anclaje. permatozoide.
casquete de combinación Combinación de anclajes cervicales cinta de cuello Véase anclaje cervical.
y occipitales para distribuir la fuerza extrabucal sobre su- circulación uteroplacentaria Circulación primitiva entre el
perficies más externas. Ello proporciona un medio conve- endometrio y la placenta.
niente para modificar la dirección del vector de fuerza, que cirugía bucal y maxilofacial Intervención frecuentemente
habitualmente produce un vector de fuerza sobre el plano necesaria cuando el apiñamiento requiere extracción de
oclusal, pero por debajo del vector creado con el anclaje dientes, cuando la posición vertical presenta una angula-
occipital solo. ción severa y para el tratamiento de segundos molares
cavidad amniótica Espacio existente entre el epiblasto y el impactados o en el trasplante de dientes. Para el paciente
citotrofoblasto de un disco de dos capas. adulto o posiblemente para la extracción de terceros mola-
cavidad coriónica Espacio que rodea el saco vitelino y la cavi- res impactados, así como para corregir discrepacias esque-
dad amniótica (excepto en el nivel del pedículo). Se forma léticas graves, a veces está indicada la expansión palatina
cuando las lagunas se fusionan dentro del mesodermo ex- rápida, asistida quirúrgicamente.
traembrionario. cirugía ortognática Recurso quirúrgico para la corrección de
cavidad del blastocisto Espacio lleno de líquido que se forma maloclusiones esqueléticas congénitas, de desarrollo o ad-
quiridas, de clases II o 111, en ausencia de crecimiento. In-
dentro de una mórula. Llamado también blastocele.
cluye la alineación ortodóntica de los dientes y después el
cavidad exocelómica Saco vitelino primitivo desarrollado a
movimiento quirúrgico de uno o ambos maxilares, para
partir de una cavidad del blastocisto.
lograr la posición y función apropiadas del maxilar, la
celoma extraembrionario Cavidad coriónica.
mandíbula y la dentadura.
células de la cresta neural Células del pliegue neural embrio- citotrofoblasto La capa interna de un trofoblasto.
nario que migran a lo largo del cuerpo y se diferencian en clase II, división 1 Categoría de maloclusiones de la clasifica-
múltiples estructuras muy variadas, incluido el mesénqui- ción de Angle en la que un resalte (overjet) excesivo se
ma (tejido conectivo embrionario) necesario para el desa- acompaña de una angulación normal o protrusiva del inci-
rrollo craneofacial y de la cara, y las estructuras del primer sivo maxilar.
arco faríngeo. clase II, división 2 Categoría de maloclusiones de la clasifica-
células gigantes mononucleares Tipos celulares específicos ción de Angle en la que se ve un resalte normal en combi-
que se congregan a lo largo de la superficie de la raíz, como nación con incisivos maxilares verticales.
respuesta hística inicial a la compresión local del ligamento clasificación de Angle Sistema de clasificación de la maloclu-
periodontal en la remodelación del hueso alveolar. Tam- sión (propuesto por Edward Angle), de uso muy extendi-
bién se encuentran en altos porcentajes en los procesos do, que describe las relaciones anteroposteriores de los
curativos y en las fases tempranas de resorción de la raíz. primeros molares y caninos permanentes, así como otras
centro de resistencia Centro análogo de masa de un diente in características de la maloclusión.
vivo, de manera que cualquier fuerza que actúe a través del clavija Incisivo maxilar externo, diminuto y malformado, que
centro de resistencia de un diente hace que éste se despla- también se observa en la zona de una fisura alveolar. Una
ce. Zona blanco de angulación de una fuerza superior y morfodiferenciación del diente afectado por un defecto
posterior, con el fin de lograr la dirección más apropiada embrionario.
para afectar las suturas maxilares al ejercer fuerzas extra- clivaje Véase partición.
bucales. clorhexidina Componente químico de algunos preparados
centro de rotación Punto localizado dentro o fuera de un para abluciones (buches) empleados en el manejo óptimo
cuerpo rotatorio, alrededor del cual éste gira. Puede estar de la gingivitis severa en pacientes ortodónticos adolescen-
ubicado en puntos variables, dependiendo de la distancia tes.
del centro de resistencia a la que se aplica una fuerza dada colgajo reposicionado apical en delantal Operación perio-
(puede acercarse, pero nunca alcanzar el centro de resisten- dóntica que se realiza para exponer los caninos impacta-
cia). dos, con el objeto de proporcionar encía unida al diente
cepillo de dientes convencional Instrumento doméstico tra- durante su erupción.
dicional de higiene dental. En términos de condiciones colimador Aparato radiográfico que permite el enfoque pre-
periodontales óptimas, un cepillo de cerdas suaves con ciso del haz de rayos X en el tejido o zona del cuerpo de-
extremos redondeados y un diseño ortodóntico. seados.
cepillo dental eléctrico Instrumento doméstico de higiene compatibilidad entre arcos Armonía interarcos en la forma y
dental, preferible al cepillo de dientes convencional para masa dentarias de los arcos superiores e inferiores.
pacientes con problemas periodontales, debido a su mayor compensación dental Característica de la maloclusión de
eficacia para eliminar la placa interproximal. clase II que típicamente se observa en presencia de discre-
Glosario 609
pancia esquelética, la cual tiende a hacer la discrepancia crecedores promedio Categoría de niños que, en términos de
dental menor que la esquelética. Se manifiesta más por la crecimiento en altura, se encuentran dentro del intervalo
presencia de incisivos mandibulares protrusivos y menos promedio de la curva de distancia. Representan cerca de
por la de incisivos maxilares retrusivos. También se pre- 66% del total de la población de niños.
senta como un arco dental maxilar más estrecho de lo crecimiento Aumento de tamaño y cambios progresivos en
normal. un organismo, influidos por la interacción entre la herencia
complicaciones Problemas adicionales que se presentan du- y el medio ambiente.
rante el curso de un tratamiento, como problemas médicos, crecimiento condíleo Crecimiento o proliferación en la cabe-
trastornos temporomandibulares, desplazamientos funcio- za del cóndilo en dirección ascendente , y posterior o ante-
nales, parafunción, posición anormal del cóndilo de la rior.
mandíbula en la fosa temporomandibular, afección perro- crecimiento intersticial Crecimiento desde el interior de una
dontal y una amplia variedad de otros problemas poten- estructura.
ciales. crecimiento posnatal Fase del desarrollo humano que abarca
composite, resina Véase resina mixta. desde el nacimiento hasta cerca de los 20 años de edad. Se
compuesta , resina Véase resina mixta. caracteriza por una disminución de la tasa de crecimiento
conclusión Terminación de un proceso. y maduración creciente de los tejidos.
condición patológica Presencia de lesión o enfermedad. crecimiento prenatal Fase del desarrollo humano que se ca-
cóndilo mandibular Proyección ósea redondeada, cubierta de racteriza por rápido aumento del número de células y una
cartílago, de la rama de la mandíbula. tasa de crecimiento acelerada.
condrocráneo Grupos prenatales independientes de cartílago cresta Elevación maxilar que pasa a lo largo de los procesos
craneofacial que se unen en una masa cartilaginosa. Es el alveolares de los huesos maxilares fetales.
precursor de la base craneal y nasal, así como de las estruc- crestas linguales laterales Estructuras que se originan por la
turas óticas del adulto. proliferación del mesénquima del primer arco para agran-
darse, fusionarse y, con el tuberculum impar, formar el
condrogénesis Formación de cartílago.
cuerpo de la lengua.
conducto tirogloso Estructura que conecta el divertículo tiroi-
cuerpo de la lengua Los dos tercios anteriores de la lengua,
deo (glándula tiroidea temprana) con la lengua en vías de
que se desarrollan a partir del arco faríngeo I.
desarrollo. Se atrofia después de la sexta semana.
cuerpo de la mandíbula Estructura principal del hueso de la
conductos nasolagrimales Estructuras epiteliales bilaterales
mandíbula, excluyendo los dientes y las ramas.
que se forman en la línea de fusión entre las prominencias
cumplimiento Cooperación del paciente.
nasales laterales y las prominencias maxilares ; finalmente
cumplimiento del paciente Grado de buena voluntad o capa-
conectan el saco lagrimal a la cavidad nasal . En un princi-
cidad del paciente para prestar su cooperación en el trata-
pio se las llamó fosas nasolagrimales.
miento.
consideraciones biológicas Factores que afectan el tratamien- "cupla ". Véase par de fuerzas.
to ortodóntico de adultos, como son la enfermedad perio- curva acumulativa Presentación gráfica de datos de creci-
dontal y ciertos factores médicos. miento acumulativos obtenidos en estudios longitudi-
control de anclaje Capacidad para lograr el movimiento dife- nales.
rencial del diente. La mayor parte de las veces se refiere al curva de deflexión de carga Cantidad de fuerza producida
movimiento mesiodistal relativo de los dientes anteriores por cada unidad de activación de un alambre o resorte or-
y posteriores. todóntico. Muestra tres puntos de importancia clínica en el
convexidad esquelética facial Ángulo entre el nasión (frente), diseño del aparato: el límite elástico, la fuerza de reactivi-
el punto A (maxilar) y el pogonión (mandíbula) (NAPog). dad final y el punto de ruptura.
cópula Engrosamiento de la línea media derivado del arco II, curva de distancia Representación gráfica de datos de creci-
que es envuelto por la eminencia hipobranquial y desapa- miento, que revela la importancia de los resultados de es-
rece sin contribuir a la formación de la lengua. tudio, al indicar la distancia que ha recorrido un sujeto a lo
corion Estructura compuesta de una cavidad coriónica, meso- largo de una vía mensurable. Los datos pueden obtenerse
dermo extraembrionario, citotrofoblasto y sinciciotrofo- de estudios transversales y longitudinales.
blasto. curva de Spee Curvatura de los bordes incisivos y de la su-
corrección de la raíz Proceso para colocar paralelos los ejes perficie oclusal de los dientes. Comienza en las puntas de
mayores de las raíces dentarias y establecer la inclinación los incisivos y caninos inferiores, continúa a lo largo de las
apropiada de los dientes dentro de su hueso banal. Una cúspides vestibulares de premolares y molares, y termina
etapa dirigida al movimiento de segundo orden de las en el borde anterior de la rama de la mandíbula.
raíces dentarias adyacentes a los sitios de extracción, así curva de tensión -deformación (stress-strain ) Medida de las
como la corrección de tercer orden de la inclinación de los relaciones vinculadas con las propiedades intrínsecas de
dientes, sobre todo de los incisivos. un material, en el que la proporción de la resistencia a la
corrector funcional (o regulador funcional ) Aparato funcio- deformación en la porción elástica de la curva define el
nal que tiene pocos componentes activos, con un volumen módulo de elasticidad de un material. La pendiente de una
mínimo de acrílico y abundante uso de alambres para curva de tensión-deformación dentro de su límite elástico
mantener unidas las partes del aparato. Proporciona ma- es un indicador de la rigidez o flexibilidad de un alambre.
yor capacidad para hablar cuando el aparato está colocado, curva de velocidad Representación gráfica de los resultados
así como la posibilidad de expansión transversa generali- de un estudio que indican la velocidad de los cambios re-
zada de los escudos bucales. gistrados en un sujeto en cierto periodo. Los datos se obtie-
corte sagital Técnica intrabucal de osteotomía de la rama para nen de estudios longitudinales.
adelantar quirúrgicamente la mandíbula, que reduce los curva general Curva de crecimiento que cubre el periodo
problemas de morbilidad e inestabilidad. posnatal hasta los 20 años; mide en forma específica las
610 Glosario
dimensiones externas o desarrollo corporal, los órganos desviación sagital Discrepancia anteroposterior entre el
respiratorios y digestivos, los riñones, la aorta y los troncos maxilar y la mandíbula.
pulmonares, el bazo, los músculos, el esqueleto y la vole- desviación sagitovertical Propiedad de maloclusión mensu-
mia. rable en el diagrama de Ackerman/Proffit Venn; específi-
curva genital Curva de crecimiento que cubre el periodo pos- camente porque mide la combinación de la clase de Angle,
natal hasta los 20 años y mide en forma específica los cam- y la mordida profunda o la mordida abierta.
bios en el aparato sexual primario y todos los caracteres desviación transagital Propiedad de maloclusión mensurable
sexuales secundarios. en el diagrama de Ackerman/Proffit Venn. Combinación
curva linfoide Curva de crecimiento que va del periodo pos- de mordida cruzada y clase de Angle.
natal hasta los 20 años. Mide específicamente el desarrollo desviación transagitovertical Propiedad de maloclusión
del timo, adenoides faríngeas y amigdalinas, ganglios lin- mensurable en el diagrama de Ackerman/Proffit Venn.
fáticos y masas linfáticas intestinales. Mide en forma específica la combinación de problemas en
curva neural Curva de crecimiento que va del periodo posna- los tres planos del espacio.
tal hasta los 20 años. Mide en forma específica el desarrollo desviación transversa Propiedad de maloclusión mensurable
del cerebro, la médula espinal, el aparato óptico y las par- en el diagrama de Ackerman/Proffit Venn, específicamen-
tes óseas relacionadas del cráneo, la parte superior de la te porque mide la mordida cruzada.
cara y la columna vertebral. desviación vertical Propiedad de maloclusión que mide la
curva sumatoria Representación gráfica de datos que revelan mordida profunda y la mordida abierta.
que los hallazgos sobre el tema en estudio indican la tasa desviación verticotransversal Propiedad de maloclusión
de cambios en un sujeto durante cierto periodo. Los datos mensurable en el diagrama de Ackerman/Proffit Venn.
se obtienen de estudios longitudinales. Mide en forma específica la combinación de mordida pro-
deficiencia de espacio de tronera Condición en la que los ta- funda o mordida abierta con mordida cruzada.
maños combinados de los dientes permanentes sin brotar detalles de terminación Refinamiento de la posición y oclu-
son más grandes que el espacio disponible, por lo que a sión de los dientes para perfeccionar el resultado del trata-
menudo producen apiñamiento del arco dental. miento, incluida la evaluación de las posiciones de prime-
deficiencia mandibular Relación esquelética de clase II, resul- ro, segundo y tercer orden de cada diente en relación con
tante de una mandíbula pequeña o retraída en relación con sus posiciones ideales, junto con todos los demás aspectos
la posición del maxilar. Puede ser absoluta, debida al tama- del resultado final del tratamiento, para identificar cual-
ño, o relativa, debida a la posición. quier discrepancia restante.
dentición primaria Primeros dientes de la infancia. diagnóstico Identificación de un problema o cuadro clínico
derivación Recomendación o solicitud de tratamiento o ma- que con frecuencia incluye la derivación para el tratamien-
nejo, después o durante un diagnóstico formal. to.
dermatoma Fuente de componentes cutáneos (dermis) forma- diagrama de Venn Recurso gráfico desarrollado para la dife-
da por células somáticas. renciación. En ortodoncia, recurso gráfico ideado por Ac-
desarrollo Proceso de crecimiento natural, de diferenciación o kerman y Proffit para intentar diferenciar los muchos ti-
de evolución por cambios sucesivos. pos diferentes de problemas que se observan en cada uno
desarrollo de la dimensión vertical Crecimiento en altura de de los casos de maloclusión definidos por Angle. A las
las caras posterior y anterior. clases de maloclusión mesiodistal (sagital) de Angle, el
desarrollo de la raíz Factor de predicción más confiable de diagrama de Venn agrega otros cuatro factores (una eva-
inminencia de erupción del diente. luación de la alineación dental, el perfil facial, los proble-
descalcificación Pérdida de la dureza normal del esmalte o mas transversales y los problemas verticales).
tina pérdida perjudicial de sales de calcio dentro de tejidos diastema Espacio entre dos dientes vecinos cualesquiera.
orgánicos. diastema maxilar Espacio entre dos dientes superiores veci-
desnutrición Deficiencia de calorías y alimentos necesarios. nos cualesquiera.
desplazamiento anterior Distracción hacia adelante de la diente impactado Diente cuya erupción está bloqueada por
posición mandibular de la relación céntrica a la oclusión una barrera física, como otro diente.
céntrica, visto a menudo en asociación con una mordida dientes ausentes congénitos Dientes faltantes por causas ge-
cruzada anterior. néticas y no por lesión o extracción.
desplazamiento funcional Discrepancia entre la relación cén- dientes supernumerarios Dientes suplementarios que se ob-
trica y la oclusión céntrica, resultante del contacto prema- servan con gran frecuencia entre los incisivos maxilares
turo de los dientes, que desvía la mandíbula. centrales. También los incisivos maxilares externos suple-
desplazamiento funcional lateral Movimiento lateral de la mentarios, frecuentes en los niños con fisuras, que por lo
mandíbula durante el cierre, desde la relación céntrica general resultan de la migración al sitio de formación den-
hasta la oclusión céntrica. taria de las células iniciadoras vecinas a la cresta neural.
desplazamiento mesial Desplazamiento de los primeros mo- dilaceración de la raíz Malformación del desarrollo en que la
lares permanentes que sobreviene si hay pérdida de con- raíz dentaria adquiere una forma tortuosa.
tacto proximal mesial con los segundos molares primarios, dirección de crecimiento condíleo Medida útil para evaluar
ya sea por ausencia congénita, extracción, caries dentales o la morfología de la mandíbula y determinar la inclinación
anquilosis. del cóndilo como indicación de su dirección de crecimien-
desrotación Corrección de la aberración de la oclusión normal to, ya sea vertical o sagital.
en la ubicación o posición de los dientes. También, uso de dirección de fuerza Véase vector.
un arco transpalatino, de alambre o facial interno, para lo- disco bilaminar Fase del desarrollo embrionario que resulta
grar la posición y la expansión deseadas de los molares de la diferenciación de una masa celular interna, compues-
maxilares. ta del epiblasto y el hipoblasto.
Glosario 611
discrepancia de tamaño dental interarcos Cuadro causado elásticos intermaxilares Bandas elásticas que enfrentan los
por un menor ancho dental mesiodistal o por la falta de dientes superiores a los inferiores, como recurso para ga-
dientes permanentes maxilares. Esto produce una deficien- nar movimiento diferencial del diente, con su vector de
cia relativa de tamaño de las piezas dentarias maxilares fuerza definido por la dirección del elástico.
con respecto a sus correspondientes mandibulares. Habi- elásticos para mordida cruzada Bandas de caucho adiciona-
tualmente se manifiesta por espaciamiento maxilar, pero les, útiles para corregir mordidas cruzadas.
puede expresarse como un desplazamiento anterógrado de embrioblasto Grupo de células localizado entre un trofoblas-
los molares permanentes maxilares en una relación de cla- to y un blastocisto a partir del sexto día posterior a la fe-
se II con espacio interdental mínimo. cundación. Se llama también masa celular interna.
discrepancia entre el tamaño de los dientes y la longitud del eminencia hipobranquial Engrosamiento de la línea media
arco Condición en que la longitud del arco y el tamaño de que da origen al tercio posterior o base de la lengua. Está
los dientes correspondientes no son compatibles, lo que compuesto principalmente por mesénquima del arco III y
da por resultado espaciamiento o, más a menudo, apiña- se sitúa hacia caudal del agujero ciego.
miento. encía Mucosa bucal que cubre las coronas de los dientes sin
discrepancia esquelética Deformidad en el desarrollo de la brotar, rodea los cuellos de los que ya han brotado y sirve
estructura ósea. En ortodoncia, la meta del tratamiento fa- de estructura de apoyo para los tejidos subadyacentes.
cial ortopédico suele consistir en lograr la oclusión funcio- endodermo Embrionario: capa germinal formada por el des-
nal y el equilibrio facial óptimos y estéticos. plazamiento del hipoblasto por parte de las células del
divergencia de la raíz Ramificación de las raíces dentarias epiblasto en proceso de invaginación. Maduro: capa de cé-
separadas entre sí. Falta de paralelismo. lulas epiteliales que cubre la superficie interna del arco fa-
divertículo tiroideo Precursor de la glándula tiroides que ríngeo.
aparece hacia las cinco semanas cerca del agujero ciego en enfoque centrado en el paciente Criterio promotor de la co-
la forma de un pequeño saco, antes de migrar en dirección laboración dentro de un plan de cumplimiento centrado en
ventral, mientras por el conducto tirogloso permanece co- el paciente , en lugar de centrado en el médico, para lo cual
nectado con la lengua en vías de desarrollo. 1) se permite a los pacientes decidir el alcance y los límites
división 1 Categoría dentro de la clase II de la clasificación de de la atención después de recibir la información necesaria;
Angle de las maloclusiones, que se acompaña a veces de 2) se motiva al sujeto por medio de una conducta abierta y
un estrechamiento del arco superior, incisivos superiores sincera, fomentando una relación de respeto mutuo, y 3) se
alargados y protruyentes, función anormal de los labios y solicita el apoyo de la familia y los compañeros.
alguna forma de obstrucción nasal y respiración bucal. enfoque (método) de erupción cerrada Operación periodón-
división 2 Categoría dentro de la clase II de la clasificación de tica que se realiza para exponer los caninos impactados, en
Angle de las maloclusiones, caracterizada por apiñamiento la cual se retrae la mucosa, se coloca una fijación en el dien-
de los incisivos superiores (entrecruzamiento) e inclinación te impactado y la mucosa se repone sobre el diente.
lingual. epiblasto Componente de un disco bilaminar formado de
duración de fuerza ortodóntica Intervalo o periodo de fuerza células cilíndricas y separado del citotrofoblasto por la ca-
vidad amniótica.
ortodóntica aplicada para mover los dientes.
equilibrio de un sistema de dos pares de fuerzas ("dos cu-
ectodermo . Capa germinal embrionaria formada a partir de las
plas") Principio para evaluar las acciones sobre un arco de
células del epiblasto, después de la invaginación que se
alambre insertado en dos brackets consecutivos: la activa-
produce en la tercera semana de desarrollo.
ción del alambre crea un par de fuerzas ("cupla") en cada
ectomesénquima Mesénquima de la cabeza y el cuello.
bracket, con un equilibrio asociado a cada par, exactamen-
edad dental Determinación de la edad basada en dos méto- te como si fueran dos sistemas de un par de fuerzas que
dos diferentes de evaluación: observación de la edad en el actúan juntos. Por consiguiente, el equilibrio del sistema
momento de la erupción de los dientes primarios y perma- de dos pares de fuerzas es equivalente a la suma algebraica
nentes, y puntuación del desarrollo dentario desde la calci- de los dos sistemas de un par de fuerzas presentes.
ficación de la corona hasta que la raíz esté completa, me- equilibrio de un sistema de un par de fuerzas ("una cu-
diante radiografías de los dientes sin brotar y en vías de pla") Condición o principio según el cual un sistema de
desarrollo. una cupla (par de fuerzas) con tendencia asociada a rotar
edad esquelética Edad determinada por evaluación del desa- debe tener una tendencia igual y opuesta a rotar en la di-
rrollo de los huesos de la mano y la muñeca. rección opuesta. Un sistema de una cupla debe tener in-
edad morfológica Edad basada en la altura, comparada con trínsecamente dos cuplas iguales y opuestas, porque está
la de aquellos individuos de la misma edad y de otros gru- en equilibrio.
pos de edad. equilibrio neuromuscular Condición normal de la envoltura
edad sexual Grado de desarrollo de los caracteres sexuales neuromuscular. Se observa en la oclusión normal y en las
secundarios: desarrollo de las mamas y menarca en las maloclusiones de clase 1 y no debe alterarse.
mujeres, y crecimiento del pene y los testículos en los varo- erupción del primer diente permanente Acontecimiento que
nes, además del desarrollo de vello axilar y pubiano en inicia la fase de dentición mixta, que por lo general involu-
ambos sexos. cra el incisivo central mandibular.
eficacia de la eliminación de la placa Evaluación de la higie- erupción diferencial Intrusión y extrusión de dientes durante
ne bucal en cada visita ortodóntica programada. la nivelación con arcos de alambre.
elásticos de clase II Tracción intrabucal, con bandas de cau- erupción molar ectópica Diente que se desarrolla fuera del
cho, desde los dientes maxilares anteriores a los mandibu- intervalo de la línea de erupción normal.
lares posteriores. Técnica propugnada por Calvin Case y escalón mesial Relación en la que el plano terminal maxilar es
Edward Angle para la corrección de las maloclusiones de relativamente más posterior que el plano terminal mandi-
clase II. bu lar.
612 Glosario
esclerotoma Células somáticas que migran a la región circun- estirón de la adolescencia Aceleración importante prevista en
dante a la notocorda para formar el esqueleto axial. el crecimiento en estatura, observada en ambos sexos en la
escudo antilabial Aparato insertado dentro de los tubos de pubertad; se llama también aceleración prepuberal o acelera-
casquete en los molares inferiores, para aumentar el ancla- ción circuinpuberal.
je intraarco por extensión desde el molar inferior hacia estirón del crecimiento Aceleración de los cambios incremen-
adelante (anterior) hasta el vestíbulo labial y para ganar tales de una parte del cuerpo que se produce a cierta
espacio eliminando la presión de la musculatura bucal so- edad.
bre los dientes, lo que permite el desarrollo dentoalveolar estomodeo Cavidad bucal primitiva tapizada de ectodermo,
lateral y anterior. adyacente al intestino anterior embrionario.
espaciamiento . Véase espacios. estudio bucal periapical Examen radiográfico, y registro de
espaciamiento importante Discrepancia entre el tamaño de los dientes y la zona que rodea los vértices de sus raíces
los dientes y la longitud del arco, expresada como huecos (incluyendo el ligamento periodontal y el hueso alveolar).
entre los dientes de 4.0 mm o más. estudio longitudinal Investigación que incluye el examen
espaciamiento leve Discrepancia entre el tamaño de los dien- repetido de un grupo de sujetos durante un período pro-
tes y la longitud disponible del arco, que se expresa por la longado.
presencia de diastemas entre los dientes. estudio longitudinal mixto Estudio en que una parte de la
espacio de crecimiento intermaxilar Crecimiento diferencia] muestra se observó en forma transversal y la otra en forma
natural de la mandíbula y el maxilar, que crea un espacio longitudinal.
para el desarrollo vertical del alvéolo dentario. estudios retrospectivos Estudios que se llevan a cabo después
espacio de deriva Espacio diferencial entre los dientes prima- de completado un tratamiento.
rios y permanentes en los segmentos posteriores.
estudios transversales Estadística en que un número grande
espacios Imperfecciones en la alineación de los dientes y dis-
de individuos que presentan aspectos diferentes de la ca-
tancia entre ellos, que a veces se usan como un valor im-
racterística en estudio se examinan en una ocasión, con la
portante para medir el grado de aberración de la oclusión
ventaja de acumular mucha información sobre múltiples
normal.
formas o fases de esa característica en un periodo breve.
espacios generalizados Presencia común de espacios o dias-
etapas avanzadas de resorción de la raíz Resorción de más de
temas entre los dientes en la dentición primaria.
un tercio de la raíz.
espacios primarios Espaciamiento localizado entre los dien-
etiología El estudio de la causa, origen y método de introduc-
tes, presente en 87" t> de los arcos maxilares, por lo general
ción de un cuadro o enfermedad.
entre los incisivos externos y los caninos, así como en 78%
de los arcos mandibulares, por lo general entre los caninos examen dental regular Visita periódica, no de urgencia, para
y primeros molares primarios. control y evaluación odontológicos. Por lo general se reali-
estabilidad Mantenimiento de la oclusión lograda al final del za cada seis meses.
tratamiento ortodóntico. exceso maxilar anteroposterior Relación esquelética de clase
estado periodontal Condición del hueso gingival y alveolar II que típicamente incluye un ángulo ANB aumentado y
del paciente. una diferencia A-B proyectada sobre el plano oclusal y la
estándares cefalométricos (normas cefalométricas ) Intervalo línea horizontal verdadera, así como un aumento de la
esperado de medidas de los diversos componentes del convexidad facial. Además, el ángulo SNA por lo general
complejo craneofacial, en términos de cambios en las di- está aumentado, excepto en los casos en que una base cra-
mensiones lineales y en las relaciones angulares en el curso neal empinada o el desplazamiento anterior del nasión
del tiempo, con correcciones por edad, grupo étnico y pueden hacer que este ángulo parezca normal.
sexo. exceso maxilar Convexidad facial con una posición antero-
estándares cefalométricos de Iowa Intervalo esperado de posterior normal de la mandíbula y una protrusión de todo
medidas para los diferentes componentes del complejo el macizo facial, que incluye la nariz, la zona infraorbitaria
craneofacial, según el estudio de crecimiento facial de la y el labio superior. Desarrollo excesivo de la dimensión
University of Iowa, comenzado en 1946. Son específicas de vertical o anteroposterior, que con frecuencia causa una
sexo y se aplican dentro de un rango de edades, en lugar maloclusión de clase 11.
de proporcionar un solo estándar para todas las edades y exceso maxilar vertical Exceso de desarrollo de la dimensión
sexos. vertical, vinculado con los dientes maxilares posteriores en
estándares cefalométricos normativos Véase estándares cefa- una posición inferior y con posición vertical normal de los
lométricos (normas cefalométricas). incisivos. En consecuencia, la mandíbula está rotada hacia
estatura Altura de pie. Estándar o indicador frecuente de la abajo y atrás.
maduración esquelética del cuerpo, usado en los estudios expansión palatina Uso de la fuerza ortopédica para ampliar
de desarrollo de Iowa (Iowa Growth Studies). la sutura mesopalatina. Se emplea un aparato fijo con ban-
estilos de aprendizaje del paciente Aplicación de la teoría das cementadas en los primeros molares permanentes y en
del aprendizaje por experiencia, que hace hincapié en que los primeros premolares o segundos molares primarios,
los estudiantes aprenden del material que se les presenta dependiendo de la fase de desarrollo de la oclusión.
en un estilo peculiar para cada uno de ellos. Depende del expansión palatina rápida con asistencia quirúrgica Técnica
maestro o del médico enseñar según ese estilo peculiar de que combina el ensanchamiento palatino ortodóntico con
aprendizaje. una modificación de la osteotomía de LeFort 1.
estirón de crecimiento puberal Periodo activo de crecimiento expansor palatino Aparato usado para crear expansión es-
facial que en algunos individuos puede tener lugar en la quelética transversa con rapidez, a una velocidad de hasta
adolescencia temprana, cuando los cambios esqueléticos 0.5 a 1 mm/día, o en forma lenta, de hasta 1 mm/semana.
logrados con tratamientos de clase II son favorecidos, pro- exposición quirúrgica Procedimiento que permite la erupción
bablemente debido al crecimiento mandibular acelerado. natural de un diente impactado. Incluye la extirpación de
Glosario 613
tejidos blandos y duros en la dirección más apropiada para fontanelas Regiones de tejido conectivo denso en las que los
el movimiento de la corona. huesos pueden juntarse durante el parto.
extracción de los dientes Cirugía bucal y maxilofacial realiza- forma del arco (del hueso) Deposición superficial de hueso.
da a menudo para eliminar el apiñamiento, con la finalidad Calidad sumaria de la forma del arco dental, que incluye
de obtener la alineación apropiada de los dientes. parámetros como rotaciones del diente, así como anchos,
extracción guiada Extirpación de ciertos dientes primarios y profundidades y cordones del arco.
permanentes en una secuencia definida. forma facial Forma de la cara que se evalúa por medidas an-
extracción seriada Procedimiento que se usa cuando se diag- tropométricas o análisis de cefalogramas, para la detección
nostica una maloclusión clase 1 y discrepancia grave entre de maloclusiones.
tamaño de los dientes y longitud del arco, de 8 a 10 mm o formación de hueso endocondral Proceso de conversión del
mayor, durante la dentición mixta temprana, que involucra cartílago en hueso.
la extracción de los caninos primarios y los molares prima- formación ósea intramembranosa Proceso de formación de
rios en primer lugar, seguida de la extracción de los prime- hueso a partir de tejido mesenquimático indiferenciado en
ros premolares una vez que se hacen visibles. la superficie del hueso.
extrusión Movimiento del diente en dirección del plano oclu- fosa primitiva Depresión en el extremo cefálico de la línea
sal. primitiva. Contribuye a la formación del canal de la noto-
extrusión de los molares Técnica de movimiento dental, para corda en la tercera semana de desarrollo embrionario.
corregir una sobremordida profunda, en la que se usan fosas nasales Precursores de los orificios y cavidades na-
placas de mordedura para impedir inicialmente que los sales.
dientes entren en contacto y esto posibilite una erupción fosas nasolagrimales Véase conductos nasolagrimales.
acelerada. fotografías Véase fotografías extrabucales y fotografías in-
extrusión posterior Técnica de movimiento de los dientes trabucales.
para corregir una sobremordida profunda, mediante pla- fotografías extrabucales Instrumento de evaluación facial
cas o cuñas oclusales que impiden que los dientes posterio- que por lo general incluye una toma de frente en reposo,
res entren en contacto, lo que permite el desarrollo acelera- una toma de frente sonriendo y una toma de perfil, para
do de la zona dentoalveolar posterior. evaluar el perfil de un paciente, las asimetrías faciales y el
factores ambientales Influencias externas. aspecto facial.
factores médicos Condiciones externas o patológicas adicio- fotografías intrabucales Instrumento de evaluación de la
nales o modalidades de tratamiento que pueden afectar, dentición que consiste en una toma de frente, tomas latera-
interferir, interrumpir o contraindicar el tratamiento orto- les derecha e izquierda, y tomas maxilares y oclusales de la
dóntico en adultos. Los problemas médicos más frecuentes mandíbula. Esto permite una apreciación general de la
con efectos óseos importantes desde el punto de vista den- maloclusión existente, de las condiciones de las encías y
tal son la diabetes y la osteoporosis. de cualquier diente hipoplásico.
fase de retención Fase pasiva del tratamiento, después del frecuencia Tasa de aparición de un cuadro o trastorno que
retiro de las bandas y brackets, que consiste en la coloca- por lo general se mide en una población o grupo defi-
ción de retenedores fijos (adheridos) o removibles, con el nidos.
objeto de obtener estabilidad en el largo plazo, mantenien- fuerza En física, una energía coercitiva que causa o altera el
do las correcciones hechas, mientras se supervisa la madu- movimiento (masa X aceleración) medida en Newtons. En
ración continua y el desarrollo del paciente. ortodoncia, una energía biomecánica medida en gramos,
fijación osteointegrada La que se logra introduciendo en el dirigida al centro de masa, lo que hace que el diente se
hueso un dispositivo que se incorpora a él sin causar reac- mueva la misma distancia en la misma dirección que la lí-
ción de cuerpo extraño. nea de esta energía o fuerza.
fijación rígida Técnica quirúrgica ortognática que proporcio- fuerza continua Duración de la fuerza ortodóntica aplicada
na estabilidad a la reposición de las mandíbulas o de seg- que mueve en forma más eficaz los dientes.
mentos dentoalveolares en los tres planos del espacio, fuerza intermitente Duración de la fuerza ortodóntica aplica-
mediante tornillos y miniplacas. da que se caracteriza por la interrupción, empleada para
filo de cuchillo Colapso localizado de las paredes alveolares mover los dientes o para cambios ortopédicos faciales.
linguales y vestibulares, después de la extracción de dien- fuerza ortopédica extrabucal Presión usada (principalmente
tes. con casquetes) para comprimir las suturas maxilares -y
filosofía de tratamiento no yatrogénico Premisa central del modificar así el patrón de aposición ósea- con la intención
tratamiento actual que surge en su mayor parte de la inves- fundamental de inhibir el desarrollo hacia adelante y abajo
tigación biológica realizada a fines del siglo xx. Procura del maxilar, así como la erupción mesial y oclusal de los
impedir que el tratamiento deje secuelas patológicas. dientes maxilares posteriores. El objetivo del tratamiento
filtro de aluminio Dispositivo protector colocado durante los es que esta restricción del crecimiento maxilar tenga lugar
procedimientos radiográficos entre la fuente de rayos X y mientras la mandíbula continúa creciendo hacia adelante
el paciente, para reducir la exposición de los tejidos blan- en una magnitud adecuada, para "ponerse al día" con el
dos a la radiación. maxilar.
fisioterapia Ejercicios físicos usados para aliviar los síntomas función estomatognática Función relacionada con la región
y mejorar la función de los pacientes con trastornos tempo- bucofacial o sistema estomatognático.
romandibulares. gancho C Gancho circular para fijar un retenedor de Hawley.
fisura Cierre defectuoso de los tejidos que constituye el defec- Tiene su máxima utilidad en los dientes más distales del
to importante más común del labio, el paladar o ambos. arco superior, donde puede pasar por encima de la super-
fluoruro estañoso Sustancia química con eficacia demostrada ficie distal del molar y abarcar el surco de la superficie
contra las caries en concentración apropiada. mesiovestibular del diente sin interferir con la oc Iusión.
614 Glosario
gancho de Adams Gancho usado para fijar un retenedor de relaciones caninas de clase II, relaciones molares espacia-
Hawley a los dientes. Fija con firmeza cada diente de an- das distales y mordida cruzada posterior.
claje, abarcando las muescas de las superficies mesiovesti- hábito digital Hábito de chuparse el dedo pulgar u otros de-
bulares y distovestibular del diente. dos, en el que el pulgar suele colocarse en la parte anterior
gancho de bola Gancho usado para fijar un retenedor de de la boca. Esto puede impedir que los incisivos (normal-
Hawley a los dientes y abarcar las muescas de dos dientes mente los maxilares) broten en forma completa o causar
adyacentes. También puede usarse en pacientes con denti- mordida abierta anterior, protrusión de los incisivos maxi-
ción mixta, entre los molares primarios que no tienen nin- lares, relaciones de clase II de los caninos, relaciones mola-
guna superficie retentiva disponible para un gancho de res de avance distal, mordidas cruzadas posteriores, in-
Adams o de Resta. competencia del labio o defectos de fonación.
gancho de Resta Versión modificada del gancho de Adams, hábitos prolongados En ortodoncia, hábitos como la succión
que usa la punta de flecha retentiva del gancho de Adams no nutritiva, que pueden tener efectos perjudiciales en la
y la esfera de un gancho de esfera, para abarcar dos áreas oclusión.
socavadas en la superficie bucal del diente de anclaje. Útil hendiduras Fisuras o surcos del aparato faríngeo que separan
cuando la distancia o el espacio interoclusal está disponi- los arcos faríngeos en la superficie externa del embrión.
ble sólo en el lado mesial o distal del diente por abrochar. Junto con el resto del aparato faríngeo, las hendiduras dan
gancho en flecha Gancho usado para fijar un retenedor de origen a las estructuras de la cabeza y el cuello del adulto.
Hawley a los dientes, con función similar a un gancho de hereditario Rasgo que los padres transmiten por vía genética
bola. La parte en flecha del gancho -preformada por el a su descendencia.
fabricante- se ubica entre dientes adyacentes, para abar- hialinización Tejido que se caracteriza por estar desprovisto
car las muescas de cada diente. de elementos celulares.
gancho en J Casquete para aplicar una fuerza extrabucal di- hipoblasto Componente de un disco bilaminar constituido
rigida hacia atrás en el maxilar. Está constituido por dos por células planas o cúbicas adyacentes a la cavidad del
alambres separados y curvados, de gran calibre, con blastocisto.
dos pequeños ganchos en sus puntas, que se unen directa- hipoplasia Formación incompleta o defectuosa del esmalte
mente a la parte anterior del alambre del arco maxilar. Se dental, que es frecuente en los dientes adyacentes a una
usa con mayor frecuencia para la retracción de los caninos fisura.
o incisivos, más que con fines ortopédicos, y sólo se usa
hipotálamo Glándula que se supone controla el crecimiento,
con un aparato fijo maxilar con arco continuo de alambre.
lo que mantiene al niño dentro de una curva de crecimien-
gastrulación Proceso que tiene lugar en la tercera semana de
to genéticamente determinada. Para ello envía mensajes a
desarrollo, por el cual el disco embrionario bilaminar se
la hipófisis a través de un sistema de retroalimentación
convierte en un disco trilaminar.
muy elaborado.
genes homeobox (HOX) Genes embrionarios productores de
historia clínica dental Diferentes acontecimientos por los que
factores de transcripción que se unen al DNA de otros ge-
ha pasado el paciente, como traumatismos dentarios, res-
nes y regulan la expresión génica. Son importantes para
tauraciones y tratamientos endodónticos.
determinar la identidad y la disposición espacial de las
regiones corporales, como también para determinar el pa- homeostasis Tendencia a la estabilidad en el medio interno
normal, lograda por mecanismos de control activados por
trón y la posición de las estructuras que se desarrollan
retroalimentación negativa.
dentro de los arcos faríngeos.
genética Influencia hereditaria o de la incidencia familiar hormona de crecimiento Somatotropina. Proteína producida
vinculadas con un gen dominante, en particular en ciertos por el lóbulo anterior de la hipófisis que mantiene el ritmo
cuadros clínicos. Es el campo de estudio de la incidencia normal de síntesis de proteínas. Al parecer inhibe la sínte-
familiar y de la dominancia genética en condiciones pato- sis de grasas y la oxidación de los hidratos de carbono y es
lógicas y no patológicas. necesaria para la proliferación de células del cartílago, por
genéticamente altos Categoría de niños más altos que el pro- lo que tiene un efecto mayor en el crecimiento del hueso y,
medio, que serán altos en la edad adulta. por consiguiente, en el crecimiento longitudinal (estatu-
genéticamente bajos Categoría de individuos que son bajos ra).
en la niñez y serán adultos bajos. hueso alveolar Porción ósea del maxilar superior o de la man-
glabela de los tejidos blandos Punto más prominente en el díbula alrededor de los dientes, en la cual las fibras del li-
plano sagital medio de la frente. gamento periodontal se conectan con las raíces dentarias.
gnatión . Punto de referencia anatómico radiográfico localiza- imagen corporal Concepto que tiene la persona de su propio
do en un punto de la barbilla, a media distancia entre el aspecto físico.
pogonión y el mentón. implante intraóseo rígido retromolar Ancla fija usada para
gonión Punto medio del ángulo de la mandíbula que se en- enderezar un molar y para cerrar un sitio de extracción
cuentra en la bisectriz del ángulo formado por los planos protrayendo los molares a través de una cresta alveolar
de la mandíbula y de la rama mandibular. desdentada. A medida que el implante colocado quirúrgi-
"grilla " (rejilla) Serie de tiras delgadas de plomo colocadas camente se anquilosa en el hueso, actúa como un ancla se-
entre el paciente y la película radiográfica, para absorber la gura contra la que pueden aplicarse fuerzas para protraer
radiación secundaria y reducir así la formación de imáge- un molar o molares, sin desplazar otros dientes y la línea
nes borrosas causada por esta radiación secundaria. media dental hacia el sitio de extracción del molar.
hábito del chupete (chupador o chupón) Hábito de succión implantes osteointegrados Aparato ideado para usarse como
en que la presencia constante de un pezón de goma en la anclaje, que previene fuerzas ortodónticas reactivas.
parte anterior de la boca suele impedir la erupción comple- incidencia Número de casos informados de un cuadro deter-
ta de los incisivos. El hábito también puede causar mordi- minado.
da abierta anterior, protrusión de los incisivos maxilares, incisivos primarios Primeros incisivos de la infancia.
Glosario 615
inclinación Posición bucal o] ingual, o angulación de los dien- se evalúa en los estudios de desarrollo de Iowa (Iowa
tes. Growth Studies).
inclinación de la corona Inclinación labiolingual o bucolin- LTSALD Sigla que denota la discrepancia entre el tamaño de
gual de las coronas dentarias. Usada como un valor impor- los dientes v la longitud del arco, relacionada con los espa-
tante para determinar la oclusión normal. cios dentales y el apiñamiento del arco inferior.
incompetencia labial Ausencia de aposición del labio supe- maduración Desarrollo de características personales y fenó-
rior e inferior. menos de conducta a través de los procesos de crecimien-
Índice de Puntuación de Evaluación por Pares (Peer Assess- to.
ment Rating, PAR) Instrumento cuantitativo usado para madurador temprano Categoría de niños que en la infancia
describir y evaluar la gravedad de maloclusiones y la cali- son más altos porque maduran con mayor rapidez que el
dad del resultado del tratamiento. promedio, y que por lo general no son particularmente al-
informe postratamiento Informe enviado al dentista general tos al llegar a adultos.
y al paciente después del tratamiento, en el que se detallan maduradores tardíos Categoría de individuos que en la in-
las responsabilidades futuras y hasta qué punto se han lo- fancia son más bajos que el promedio debido a su madura-
grado los objetivos del tratamiento. ción tardía, y que en el futuro serán adultos de estatura
instrucciones de cepillado Se refiere en forma específica a las promedio.
instrucciones para cepillar los dientes que se dan a los pa- madurez Periodo de estabilidad durante el cual el cuerpo al-
cientes con aparatos ortodónticos. canza su función máxima y los procesos de crecimiento se
interacción médico-paciente Factor de evaluación que indica limitan al mantenimiento de un estado de equilibrio entre
hasta qué punto puede esperarse que un paciente cumpla la pérdida y la ganancia celular.
las instrucciones del médico. magnitud de fuerza Cantidad o intensidad de una fuerza
aplicada.
intervalo de valores Margen dentro de una escala de valores
magnitud de fuerza ortodóntica Factor que se emplea para
numéricos que se considera representativo de lo normal
mover un diente. Por lo general varía entre 15 y 400 g, de-
con respecto a las variables biológicas ortodónticas; viene
pendiendo del tamaño de la pieza o, más específicamente,
a sustituir al uso de un solo valor promedio. Se fundamen-
de la superficie de la raíz, así como del tipo de movimiento
ta en que no es probable que un individuo de una muestra
aleatoria de personas normales tenga el valor promedio de del diente v la fricción del aparato.
una variable en particular, y mucho menos de varias varia- mala alineación Desplazamiento de los dientes respecto de su
bles. relación normal en la línea de oclusión.
maloclusión Trastorno que refleja una expresión de la varia-
intervalo normal Todos los valores de medidas de una varia-
bilidad biológica normal en la forma en que se articulan los
ble biológica con distribución normal, que se encuentran
dientes maxilares y mandibulares (oclusión). Cuanto ma-
dentro de un desvío estándar por encima y debajo del va-
yor es la diferencia respecto del ideal aceptado o con la
lor promedio correspondiente a una muestra representati-
oclusión normal, según la clasificación de Angle, tanto más
va de sujetos normales.
intensa es la expresión de la maloclusión.
intervención ortodóntica Técnicas mecánicas, preventivas o
maloclusión de clase 1 Categoría de la clasificación de malo-
terapéuticas, para conseguir o mantener la alineación apro-
clusiones de Angle, en la cual la posición mesiodistal rela-
piada de los dientes, por razones estéticas o funcionales.
tiva de los arcos dentales es normal, por lo general con los
intrusión Técnica para mover los dientes en dirección apical.
primeros molares permanentes en oclusión normal. Aun-
intrusión de los incisivos Técnica para la corrección de la
que uno o más dientes pueden estar en malposición lingual
sobremordida en la que se usa el arco de intrusión y el arco o bucal, las maloclusiones están limitadas en su mayor
utilitario. Está indicada en pacientes con sobremordida parte a los dientes anteriores.
profunda y exposición excesiva de los incisivos maxilares maloclusión de clase II Categoría de la clasificación de Angle
en reposo o al sonreír. de maloclusiones en la que las relaciones mesiodistales
invaginación Proceso en que las células del epiblasto migran relativas de los arcos dentales son anormales, de modo que
al surco primitivo y al nódulo primitivo, se separan del todos los dientes inferiores ocluyen en un punto distal a lo
epiblasto y llevan al desarrollo de éste en las tres capas normal, lo que produce notable falta de armonía en la re-
germinales embrionarias. gión incisiva y en las líneas faciales.
irrigador bucal Instrumento doméstico de aseo bucal por en- maloclusión de clase II de Angle Véase maloclusión de clase
juague, usado por los pacientes en mantenimiento perio- II.
dontal. Emplea agua corriente común a alta presión, con maloclusión de clase III Categoría de maloclusiones de la
una punta irrigadora convencional. clasificación de Angle en la que las relaciones mesiodista-
Kingsley, Norman Dentista estadounidense que en 1880 pu- les relativas de los arcos son anormales; todos los dientes
blicó una descripción de técnicas de tratamiento de la inferiores ocluyen en puntos mesiales respecto de lo nor-
protrusión. mal, lo que produce una falta notable de armonía en la re-
Kloehn , Silas Ortodoncista estadounidense que reintrodujo gión incisiva y en las líneas faciales.
la fuerza extrabucal, en la forma de casquete cervical, para maloclusión de clase III de Angle Véase maloclusión de
el tratamiento de las relaciones esqueléticas de clase II. clase III.
labial Punto medio en el borde inferior del labio membranoso mancha focal Área desde la cual se emiten los rayos X en un
inferior. procedimiento radiográfico.
línea primitiva Ranura estrecha que se desarrolla en la línea manejo del espacio Obtención o mantenimiento del espacio
media de un epiblasto e inicia la gastrulación del disco apropiado para los dientes existentes o en vías de desarro-
embrionario bilaminar para formar un disco tilaminar. llo, a través de una intervención ortodóntica.
longitud maxilar Una de varias medidas de las estructuras mantenimiento del espacio Tratamiento para prevenir cual-
faciales, entre las espinas nasales anterior y posterior, que quier pérdida de longitud del arco, por medio de la coloca-
616 Glosario
ción de un mantenedor de espacio, con el propósito de ciones esqueléticas inaceptables, en el que se modifica lo
asegurar que los molares permanentes no se desplazarán que resta del crecimiento facial del paciente para cambiar
hacia mesial mientras los molares primarios se exfolian y favorablemente el tamaño o la posición de la mandíbula.
los dientes permanentes hacen erupción. molares primarios Primeros molares de la infancia.
masa celular interna Grupo de células que se localizan entre momento Tendencia a rotar. En ortodoncia, los momentos y
un trofoblasto y un blastocisto, a partir del sexto día poste- fuerzas se usan para actuar en los dientes.
rior a la fecundación, y da origen a un embrión. Sinónimo: momento de la "cupla " (MC) Tendencia de un par de fuerzas
embrioblasto. (cupla) a la rotación.
medicaciones Agentes farmacológicos utilizados para curar o
momento de la fuerza (MF) Tendencia a rotar resultante de
prevenir diferentes enfermedades.
una fuerza que no actúa a través del centro de resistencia.
membrana bucofaríngea Tejido que separa el intestino ante-
mordedura profunda Aberración en el entrecruzamiento en-
rior y la cavidad bucal primitiva (estomodeo) en el em-
tre los incisivos maxilares y mandibulares.
brión.
membranas Estructuras faríngeas que representan el tejido mordida abierta Trastorno en el que los bordes incisivos de
interpuesto entre las bolsas y hendiduras, las cuales conec- los incisivos superiores e inferiores no se superponen.
tan arcos adyacentes. Junto con el resto del aparato farín- mordida abierta anterior Falta de entrecruzamiento vertical
geo dan lugar a estructuras de la cabeza y el cuello en el entre los incisivos superiores e inferiores.
adulto. mordida abierta temporaria Condición vista en las fases tem-
mentón Punto de referencia radiográfico-anatómico localiza- pranas de la dentición mixta. Por lo general es consecuen-
do en el punto más bajo de la barbilla, cia de la erupción aún incompleta de los incisivos o de la
mesénquima Tejido conectivo embrionario que forma el cen- interferencia mecánica por un hábito digital persistente.
tro del arco faríngeo. Se forma a partir del mesodermo en mordida cruzada anterior Maloclusión en la cual las superfi-
la tercera semana de desarrollo, a partir de células nervio- cies labiales de los incisivos del maxilar superior ocluyen
sas migratorias en la cuarta semana de desarrollo. por detrás de las superficies linguales de los incisivos man-
mesodermo Capa germinativa embrionaria formada por el dibulares; pueden haber participado dos o todos los dien-
desplazamiento de células del epiblasto que se invaginan tes anteriores.
entre el endodermo y el epiblasto. mordida cruzada posterior Maloclusión en la que uno o más
mesodermo extraembrionario Capa de tejido conectivo laxo dientes posteriores, primarios o permanentes, cierran en
localizada entre la superficie externa del saco vitelino pri- una relación anormal con los dientes del arco opuesto.
mitivo y la superficie interna del citotrofoblasto. mordida cruzada posterior esquelética Discrepancia lateral
mesodermo intermedio Estructura embrionaria que forma entre los dientes superiores e inferiores, como resultado de
las unidades excretoras del sistema urinario. una discrepancia entre las bases óseas apicales.
mesodermo paraaxial Columnas longitudinales de tejido mordida en tijera Maloclusión de los dientes posteriores que
formadas por segmentos de somitas, cuando el mesoder- se presenta cuando los dientes superiores están ubicados
mo de ambos lados de la notocorda embrionaria se engro- en un plano totalmente bucal respecto de los dientes infe-
sa. riores en oclusión céntrica, con mayor frecuencia en la re-
mesodermo parietal (somático ) Capa parietal del mesodermo gión premolar de las maloclusiones de clase II, división 1
lateral que contribuye a la formación de la pared externa y (síndrome de Brody).
ventral del cuerpo, la pared del intestino y la serosa. morfología facial Forma y estructura de la cara, en particular
mesodermo visceral ( esplácnico ) Capa esplácnica del me- la forma esquelética.
sodermo lateral que contribuye a la formación de la pared mórula Ovillo de blastómeros que se adhieren entre sí cuando
lateral y ventral del cuerpo, la pared del intestino y la sero- ingresan en el útero, unos tres días después de la fecunda-
sa. ción.
métodos de predicción Sistemas para predecir el ancho me-
motivo de consulta La razón por la que un paciente busca
siodistal de los premolares permanentes y caninos sin
tratamiento ortodóntico.
brotar en la dentición mixta.
movilidad Capacidad de movimiento; término que no sólo se
mineralización Fase del desarrollo del diente en la que se
aplica a partes del cuerpo como los dientes, sino también a
produce la composición elemental de sus capas. Muy in-
bacterias, virus y partículas cargadas.
fluida por los defectos embrionarios.
minitomillo Aparato creado como uno de varios dispositivos movimiento corporal Forma deseada de desplazamiento dis-
tal de los molares en la corrección de una maloclusión de
provisionales osteointegrados, que pueden ser útiles como
anclaje para prevenir las fuerzas ortodónticas reactivas o clase 11, en oposición a la angulación.
para unir segmentos de hueso. movimiento de inclinación Rotación alrededor del eje facio-
miotoma Origen de los músculos esqueléticos del tronco y lingual. Véanse inclinación y movimiento dental de se-
miembros, formado a partir de células somáticas profun- gundo orden.
das. movimiento dental Cambios dentales que se producen du-
modelo Representación tridimensional en yeso de la denta- rante el movimiento ortodóntico.
dura del paciente, usada para evaluar la maloclusión, in- movimiento dental de primer orden Proceso en el que el
cluyendo la clasificación de Angle de molares y caninos, la movimiento se realiza alrededor del eje mayor del diente.
sobremordida (overbite) y el resalte (overjet), la magnitud Rotación.
aproximada del apiñamiento o espaciamiento en un arco movimiento dental de segundo orden Movimiento de los
dental particular, y la presencia de mordidas cruzadas an- dientes que tiene lugar a lo largo del eje dentro-fuera (fa-
teriores o posteriores. ciolingual).
modificación del crecimiento Tratamiento de los problemas movimiento dental de tercer orden Rotación alrededor del
esqueléticos de clases II o III, con el objeto de alterar rela- eje mesiodistal. Torque (torsión).
Glosario 617
nasión Punto de referencia anatómico-radiográfico localizado onplante Uno de varios dispositivos osteointegrados provi-
en el punto más inferior y anterior del hueso frontal, adya- sionales, diseñados para aplicarse como anclaje a fin de
cente a la sutura frontonasal. prevenir fuerzas ortodónticas reactivas.
necrosis hística Muerte de los tejidos que se hace evidente opacidades Defecto en el esmalte que aparece como una man-
durante todas las fases y en magnitud variable durante el cha blanca. Es frecuente en los dientes adyacentes a una
movimiento ortodóntico de los dientes. fisura o en los que tienen fluorosis o son hipoplásicos.
neotenos Propiedad de los seres humanos que tienen un pe- orbital Punto de referencia anatómico-radiográfico localizado
riodo largo de crecimiento. sobre el punto más inferior del contorno de la órbita ósea.
neurocráneo Cráneo y base del cráneo. Deriva principalmen- ortodoncia La ciencia de enderezar los dientes.
te de los somitas y somitómeros occipitales. osificación endocondral Formación de hueso a partir de un
neurocráneo cartilaginoso Condrocráneo que consiste en precursor cartilaginoso, en el que los condroblastos forman
varios cartílagos que se fusionan y en los que se desarrolla inicialmente cartílago. Éste a su vez se calcifica y es invadi-
osificación endocondral, para dar lugar a la base del crá- do por tejido osteogénico para formar hueso.
neo. osteotomía de impacción maxilar de LeFort I Un tipo de ci-
neurocráneo membranoso Porción de la base del cráneo fetal rugía de impacción maxilar, indicada en el tratamiento del
que da lugar a los huesos planos del cráneo, incluyendo la exceso maxilar vertical.
porción superior del frontal, los huesos parietales y los osteotomía de la rama vertical Técnica que requiere un acceso
occipitales. extrabucal y que, combinada con el corte sagital, produce
neuroectodermo Células de la placa neural embrionaria. una osteotomía vertical en "L" o en "C" para adelantar
neuroporos Partes (extremos cefálico y caudal) del tubo neu- quirúrgicamente la mandíbula.
ral que son las últimas en fusionarse. osteotomía interdental Intervención quirúrgica con cortes
neuroporos anteriores última parte del tubo neural, que se entre los dientes.
cierra durante la fusión de las crestas neurales a la parte osteotomía intrabucal con separación sagita) de la rama
anterior del tubo neural. mandibular Técnica quirúrgica preferida para adelantar
neuroporos posteriores La última parte del tubo nervioso la mandíbula, con la que se reducen los problemas de mor-
que se cierra durante la fusión de los pliegues neurales, en bilidad e inestabilidad.
el extremo posterior del tubo neural. osteotomía intrabucal de la rama mandibular Procedimiento
neurulización Proceso de desarrollo de la placa neural, neu- quirúrgico en el que la rama de la mandíbula se corta para
roectodermo y plegado, para producir el tubo neural du- permitir la movilización del cuerpo hacia adelante o hacia
rante la tercera semana de desarrollo. atrás.
níquel-titanio Nuevo material usado para fabricar resortes de osteotomía vertical en " L" o en "C" Técnica preferida para
asa abierta y arcos de alambre flexibles para mover los adelantar quirúrgicamente la mandíbula cuando se requie-
dientes. Proporcionan una fuerza suave, continua y recí- ren desplazamientos mandibulares extremos de más de 10
proca. a 15 mm. Combina el corte sagita) con una osteotomía de la
nódulo primitivo Zona elevada que rodea el agujero primiti- rama vertical, que requiere un acceso extrabucal.
vo en el extremo cefálico de la línea primitiva. paladar primario Porción de forma triangular del paladar
norma biométrica Norma objetiva derivada de la medida de anterior, hasta el agujero incisivo, que se origina en la por-
una variable biológica en una muestra aleatoria de perso- ción profunda del segmento intermaxilar en la sexta a no-
nas consideradas normales. vena semanas de desarrollo.
norma de diagnóstico Norma que ayuda a determinar hasta paladar secundario Precursor del paladar duro y blando pos-
qué punto un paciente se desvía de lo normal. terior al agujero incisivo, que se origina en las plataformas
norma objetiva Norma basada en una técnica de medida que palatinas laterales pareadas del maxilar.
es repetible, confiable y basada en el método científico. pantalla intensificadora Dispositivo radiográfico que, coloca-
norma subjetiva Norma basada solamente en el juicio y predo dentro de un cartucho de película, permite exponer ésta
juicio personales. con una menor exposición del paciente a la radiación.
norma terapéutica Meta del tratamiento para un paciente pantomografía Véase radiografía panorámica.
determinado. par de fuerzas Sistema de fuerzas en un aparato fijo, que pro-
notocorda Eje central temprano del embrión, alrededor del porciona control de los tres planos del espacio.
cual se forma el esqueleto axial, en la tercera semana de paralelismo de la raíz Condición ideal en que las raíces den-
desarrollo. tarias penetran en el alvéolo hasta una distancia bastante
obtención de imágenes de la articulación temporomandibu- constante.
lar Proceso que por lo general abarca una variedad de parámetros de diagnóstico Método estandarizado que invo-
modalidades de estudios de imagen para investigar la arti- lucra puntos de análisis que se correlacionan con diversos
culación temporomandibular, cuando el paciente presenta aspectos de evaluación de registros, para guiar al médico
asimetrías faciales y relaciones intermaxilares en cambio en la evaluación y caracterización de la complejidad de
continuo, o cuando hay antecedente de traumatismo, cre- una maloclusión.
pitación de la articulación o antecedentes de enfermedad partición Serie de divisiones mitóticas de un cigoto mientras
inflamatoria. se desplaza por la trompa de Falopio hacia el útero.
oclusión Forma en que se articulan los dientes maxilares y pasivo de los incisivos Factor de relación del tamaño entre
mandibulares. los incisivos primarios y los permanentes, que puede in-
oclusión cercana a la ideal Ausencia de maloclusión que se fluir en la longitud total del arco.
observa con más frecuencia en niños que en adolescentes o pasta dentífrica Agente limpiador doméstico para la higiene
adultos. dental. Para los pacientes en tratamiento ortodóntico este
oclusión normal Articulación deseable entre los dientes maxi- término se refiere específicamente a una pasta dentífrica de
lares y los mandibulares. triclosán para el mantenimiento periodontal.
618 Glosario
patrón de crecimiento fundamental Hipótesis que se aplica planos terminales Relación entre las superficies distales del
en particular al desarrollo facial, según la cual existe una maxilar y los segundos molares mandibulares primarios.
disposición natural, genética, de crecimiento esquelético plataformas palatinas laterales Estructuras pareadas de los
que tiene una respuesta permanente despreciable al trata- maxilares, compuestas inicialmente de tejido conectivo
miento ortopédico facial una vez que éste se suspende, lo mesenquimatoso. Se orientan en un plano superoinferior
que hace que reaparezca la discrepancia esquelética. con la lengua interpuesta, y finalmente se fusionan en la
pedículo Estructura que une un disco bilaminar a un trofo- línea media para formar el paladar duro y el blando.
blasto y que después se transformará en el cordón umbili- pliegues neurales Bordes laterales de la placa neural embrio-
cal. naria, que se fusionan en la línea media para formar el tu-
penumbra Sombra secundaria proyectada por una estructura bo neural.
radiada en una película radiográfica, a causa de la cual los pogonión Punto de referencia anatómico-radiográfico locali-
bordes de una imagen son borrosos. zado en el punto más anterior de la barbilla.
pérdida ósea Deterioro de la superficie o sustancia del hueso; pogonión de los tejidos blandos Punto más prominente en el
en la enfermedad periodontal este cuadro es causado habi- contorno de los tejidos blandos de la barbilla.
tualmente por las bacterias presentes en la placa subgingi- portón Punto de referencia anatómico-radiográfico localizado
val. en el punto más superior de la sombra del conducto audi-
pérdida ósea de la cresta Deterioro de la parte gingival de los tivo, en el borde superior del orificio auditivo externo.
procesos alveolares alrededor de los dientes. potencial de crecimiento mandibular Desarrollo natural es-
perfil Propiedad del contorno cuya evaluación puede ayudar perado del hueso de la mandíbula. Una consideración en
a detectar una maloclusión, específicamente porque mide muchos procedimientos ortodónticos.
grados de formas convexas, cóncavas o rectas. preadolescencia Etapa del desarrollo hasta los últimos años
periodo embrionario Periodo del desarrollo humano prenatal de la infancia (10 a 13 años de edad).
que se extiende desde la fecundación hasta la octava sema- predicción de crecimiento Expectativa de desarrollo morfoló-
na de desarrollo. gico empleada para identificar un patrón morfológico es-
periodo fetal Periodo del desarrollo humano prenatal que se quelético específico; sin embargo, las predicciones de este
extiende desde la novena semana hasta el término. tipo no siempre son exactas.
placa acrílica oclusal Aparato para desacoplar la oclusión con presión intrauterina Presión durante el embarazo y parto que
el objeto de determinar la relación céntrica. El aparato tam- puede tener efectos notables en los huesos del cráneo fe-
bién se usa para el tratamiento de la disfunción temporo- tal.
mandibular. prevalencia Número de casos de un cuadro determinado en
placa de la procorda Precursor embrionario de la membrana una población dada,
bucofaríngea. Área localizada de engrosamiento de un hi- principio del doblez en V Vista bidimensional de los siste-
poblasto en el extremo cefálico del disco bilaminar, alrede- mas de fuerza que asumen dos brackets colineales, cuando
dor del final de la segunda semana de desarrollo. en cada uno de ellos se ha insertado el extremo de un alam-
placa neural Estructura formada durante la tercera semana bre para expandir un segmento de arco dental. Se crea así
de desarrollo, como un angostamiento del ectodermo, que un sistema de dos brackets, que produce diversas posicio-
comprende el neuroectodermo. Sus bordes laterales for- nes en la curvatura en V, para cambiar los momentos ejer-
man los pliegues neurales. cidos sobre los dos brackets.
placodas nasales Estructuras nasales formadas cuando el ec- proceso de la notocorda Cilindro celular, formado en la terce-
todermo se engruesa en la prominencia frontonasal para ra semana de desarrollo embrionario, que corre longitudi-
formar finalmente los hoyos nasales, que son los precurso- nalmente a lo largo de la línea media.
res de los orificios y cavidades nasales. prominencia frontonasal Estructura embrionaria cuyo agran-
plano de la rama Tangente a la superficie posterior de la rama damiento y movimiento son la fuente principal del desa-
mandibular que pasa a través de articulare. rrollo facial, junto con las cuatro prominencias del arco fa-
plano de primer orden Plano que se usa habitualmente en la ríngeo I.
terminología ortodóntica, para representar la vista desde prominencias mandibulares Estructuras del arco faríngeo 1
oclusal. que rodean el estomodeo y se fusionan con otras promi-
plano de segundo orden Dirección labiolingual o bucolin- nencias para formar estructuras faciales importantes, in-
gual. cluidos el arco inferior, la barbilla y el labio inferior.
plano facial Superficie formada al hacer pasar una línea a prominencias maxilares Estructuras pareadas del arco farín-
través de los puntos nasión y pogonión. geo 1 que rodean el estomodeo y se fusionan con otras
plano horizontal de Frankfort Plano porión-orbital de la ca- prominencias para formar estructuras faciales importantes,
beza. Se llama también plano ojo-oreja. incluidos los conductos nasolagrimales.
plano mandibular Superficie entre el mentón y un punto prominencias nasales laterales Crestas en forma de herra-
tangente a la porción posterior del borde inferior de la dura, que se forman a lo largo de la periferia de las placo-
mandíbula, en el punto en que se dirige hacia arriba y ha- das nasales embrionarias y se fusionan para formar estruc-
cia el borde posterior de la rama. turas nasales importantes.
plano oclusal Plano donde los arcos dentales superior e infe- prominencias nasales mediales Crestas en forma de herradu-
rior entran en contacto entre sí. Valor importante que se ra que se forman a lo ¡arpo de la periferia de las placodas
usa para determinar la oclusión normal, en la que el plano nasales embrionarias. Se fusionan para formar el segmento
es recto o ligeramente curvo. intermaxilar que finalmente da origen al filtrum (porción
plano sela-nasión Superficie formada por una línea que atra- media) del labio superior, a los cuatro dientes incisivos y al
viesa el centro del contorno de la silla turca, y el punto más hueso alveolar y la encía que los rodean, y al paladar pri-
inferior y anterior del hueso frontal adyacente a la sutura mario.
frontonasa1. pronasal El punto más prominente de la punta de la nariz.
Glosario 619
propiedades elásticas de los alambres Tendencia basada en ranura neural Ranura que existe entre los pliegues neurales;
uno de dos principios: la curva tensión-deformación se forma durante los procesos de neurización y plegamien-
(stress-strain) o la curva de carga-deflexión. to, en la tercera semana de desarrollo.
prospectivos Estudios planificados antes de administrar el rapport Interacción o relación armoniosa entre el médico y el
tratamiento. paciente; es un factor de predicción importante del cumpli-
protraer Mover los dientes o el hueso en sentido mesial o an- miento del paciente.
terior. recuperación de espacio Uso de un aparato maxilar removi-
protrusión Acto de empujar hacia adelante los dientes con ble o arco de sostén fijo, para distalizar los dientes perma-
posición hacia labial. nentes que se han desplazado hacia mesial y recobrar de
protrusión del macizo facial Exceso maxilar en la dimensión esa forma la longitud del arco adecuada para que los dien-
anteroposterior, caracterizado por convexidad facial con tes permanentes hagan erupción.
posición anteroposterior normal de la mandíbula y protru- registro de mordida "de trabajo " o "de construcción " Impre-
sión de todo el macizo facial, incluyendo la nariz, zona in- sión en cera necesaria para la construcción de aparatos
fraorbitaria y el labio superior. funcionales para permitir la posición adelantada deseada
proyección posteroanterior Vista radiográfica estandarizada de la mandíbula.
de frente de la cabeza, usada para detectar asimetrías den- registros Documentación necesaria para evaluar un caso para
tofaciales. el tratamiento ortodóntico, incluyendo fotografías, mode-
prueba de personalidad Instrumento estandarizado de las los, una pantomografía, un análisis espacial y una radio-
ciencias del comportamiento que se emplea a veces para grafía cefalométrica lateral.
pronosticar el cumplimiento del paciente ortodóntico. rejilla Véase "grilla".
psicología educativa Área relativamente nueva de aplicación relación angular dental Parámetros incluidos en los estánda-
de la teoría del aprendizaje por experiencia y el estilo de res cefalométricos de Iowa, que proporcionan 29 medidas
aprendizaje del paciente, en particular la psicología moti- angulares y lineales de diversas estructuras, así como las
vadora ortodóntica -para lograr el cumplimiento del pa- proporciones de alturas de la cara.
ciente- que explora el papel del "doctor como maestro", relación anteroposterior Descripción de los primeros molares
en lugar del "doctor como sanador". y caninos del maxilar superior y mandibulares con los
psicología motivadora ortodóntica Una de las dos amplias dientes en oclusión céntrica y aptos para la clasificación de
categorías de investigación de la conducta y de las aplica- Angle.
ciones de la psicología práctica a la práctica clínica de la relación de los tejidos blandos Parámetro evaluado por los
ortodoncia, que incluye el cumplimiento del paciente. estándares cefalométricos de Iowa, que proporcionan 29
psicología social de la ortodoncia Una de dos grandes cate- medidas angulares y lineales, así como las relaciones de
gorías de investigación de la conducta y de las aplicaciones alturas de la cara.
de la psicología práctica a la práctica clínica de la ortodon- relación de plano terminal recto Relación en la que las super-
cia. Abarca campos disímiles, desde los motivos por los ficies distales de los segundos molares primarios, tanto
cuales los pacientes buscan atención ortodóntica, hasta los maxilares como mandibulares, están en el mismo nivel
resultados psicosociales del tratamiento ortodóntico, como anteroposterior.
también el uso de instrumentos psicológicos estandariza- relación esquelética anteroposterior Una de las cinco áreas
dos para evaluar a los probables pacientes ortodónticos. globales evaluada por los estándares cefalométricos de
punto A Punto de referencia anatómico-radiográfico localiza- Iowa, que proporcionan 29 medidas angulares Y lineales,
do en la parte más posterior de la sombra anterior del así como las relaciones de alturas de la cara.
maxilar, normalmente cerca del vértice de la raíz del incisi- relación lineal dental Parámetros incluidos en los estándares
vo central. cefalométricos de Iowa, que proporcionan 29 medidas an-
punto B Punto de referencia anatómico-radiográfico que se gulares y lineales de diversas estructuras, así como las
localiza en el punto más posterior de la sombra del borde proporciones de alturas de la cara.
anterior de la mandíbula, normalmente cerca del vértice de relación maxilar Una de varias medidas de los cambios rela-
la raíz del incisivo central. tivos del maxilar con el tiempo, que se evalúan en los estu-
radiografía cefalométrica lateral Radiografía de perfil de la dios de desarrollo de Iow*a (Iowa Growth Studies).
cabeza que obtiene medidas lineales y angulares por traza- relación maxilar-mandibular Una de varias mediciones de
dos (calcas) de la película radiográfica lateral orientada de los cambios relativos entre el maxilar superior y la mandí-
la cabeza. Se usa para evaluar el crecimiento y el desarrollo bula, que se realizan durante la aplicación de los estudios
craneofaciales en sentido longitudinal, también las posicio- de desarrollo de Iowa (Iowa Growth Studies).
nes anteroposterior y vertical del maxilar y de la mandíbu- relación molar Valor importante que se emplea para determi-
la, con respecto a la base del cráneo y entre sí, la angulación nar la oclusión normal, en la que la cúspide mesiovestibu-
de los incisivos maxilares y mandibulares, y el perfil de los lar del primer molar superior ocluye con la fosa entre la
tejidos blandos. cúspide mesiovestibular v vestibular media del primer
radiografía panorámica Imagen radiográfica de las estructu- molar inferior. La cúspide distobucal del primer molar su-
ras dentales y óseas contiguas de maxilar y mandíbula, perior hace contacto con la cúspide mesiovestibular del
obtenida antes del tratamiento ortodóntico para evaluar la segundo molar inferior.
fase de erupción dental, dientes faltantes o impactados, relación molar de clase 1 Relación normal, en la cual la cúspi-
dientes con erupción ectópica y condiciones patológicas. de mesiovestibular del primer molar permanente maxilar
rafe palatino medio Remanente clínico de la fusión de las ocluye con la fosa bucal del primer molar mandibular.
apófisis palatinas. relación molar de clase II Relación anormal en la que la cús-
rama de la mandíbula Apófisis cuadrangulares que se pro- pide mesiobucal del primer molar permanente maxilar
vectan hacia arriba a partir de la parte posterior de ambos ocluye mesial a la fosa vestibular del primer molar mandi-
lados de la mandíbula. bular.
620 Glosario
relación molar de clase III Relación anormal en la que la cús-

pide mesiovestibular del primer molar permanente maxi-
retrusión Malposición de un diente hacia atrás de la línea de
oclusión, o acción o proceso de desplazar los dientes hacia
i
lar ocluye distal a la fosa vestibular del primer molar atrás. También, el movimiento o posición hacia atrás de la
mandibular. mandíbula.
relación momento-fuerza Objetivo de la aplicación de una riesgo Probabilidad o potencial para el desarrollo o adquisi-
fuerza para rotar la corona y de una cupla para rotar la ción de un trastorno dado.
raíz. rombómeros Ocho protuberancias embrionarias que se desa-
relación vertical esquelética Parámetro evaluado conforme a rrollan en el cerebro posterior en la cuarta semana de desa-
los estándares cefalométricos de Iowa, que proporcionan rrollo.
29 medidas angulares y lineales, así como las relaciones de rotación Movimiento de un diente alrededor de su eje ma-
alturas de la cara. yor.
remodelado Aposición ósea selectiva, por parte de los osteo- rotación del plano oclusal Alteración de la línea de oclusión
blastos, y resorción, por parte de los osteoclastos, que pro- entre los dientes antes y durante el tratamiento, que en
duce cambios y alteraciones diferenciales en el tamaño, así ciertos casos se considera valor importante para determi-
como en la morfología de un hueso determinado. nar el grado de aberración.
resalte (overjet) Característica utilizada por Edward Angle rotación horaria Rotación hacia abajo y atrás de la mandíbula
para identificar una maloclusión de clase II, división 1. que produce retrusión esquelética.
Relación horizontal o distancia entre el incisivo central rotación mesiolingual Posición anormal del diente hacia la
maxilar más protruido y el incisivo central mandibular lengua y la línea central del arco dental. Se ve con frecuen-
correspondiente. cia en los primeros molares maxilares, en especial si la
resina mixta Material de restauración que se utiliza también oclusión de estos dientes con los primeros molares mandi-
para resolver diastemas de incisivos en la dentición perma- bulares es una relación de clase II.
1
nente, ya que proporciona volumen y contorno estéticos. saco Cavidad o espacio similar a una bolsa entre la encía y la
resonancia magnética Técnica refinada de obtención de imá- raíz del diente.
genes, en la que un campo magnético absorbe y libera saco vitelino definitivo Saco vitelino secundario que se desa-
energía, en forma de ondas de radio, para localizar con rrolla cuando el saco vitelino primitivo es exprimido por el
precisión una discrepancia. desarrollo del hipoblasto, hacia la segunda semana de de-
resorción apical externa Véase resorción de la raíz. sarrollo embrionario.
resorción de la raíz La pérdida de cemento o dentina de la saco vitelino primitivo Cavidad exocelómica que se desarro-
lla a partir de una cavidad del blastocisto, tapizada con
raíz de un diente puede ser idiopática o resultado de trau-
hipoblasto y células epiteliales planas.
matismo oclusal, neoplasia o daño iniciado por el trata-
saco vitelino secundario Saco vitelino definitivo que se desa-
miento ortodóntico.
rrolla cuando el saco vitelino primitivo es colapsado por el
resorción de la raíz apical Acortamiento real de la raíz con el
desarrollo del hipoblasto hacia la segunda semana de de-
tiempo, resultado de procesos fisiológicos normales de
sarrollo embrionario.
la dentición primaria o del tratamiento ortodóntico en la
secuelas Serie de acontecimientos o desarrollos, a menudo
dentición permanente.
negativos, consecuencias predecibles de un cuadro inicia-
resorción externa Véase resorción de la raíz.
dor.
resorte digital Aparato removible, fabricado de alambre de
sedación intravenosa Técnica de anestesia que incluye la in-
acero inoxidable, que ayuda a aplicar la fuerza necesaria
yección, control y monitoreo del anestésico en el torrente
para mover un diente.
sanguíneo.
resorte helicoidal Alambre doblado en forma de asa para segmento intermaxilar . Precursor embrionario del filtrum
verticalizar y extruir un segundo molar inferior inclinado, (porción media) del labio superior, de los cuatro dientes
pero con poco control del movimiento bucolingual del incisivos, así como del hueso alveolar y encía que los ro-
molar verticalizado. Está hecho de alambre de arco de ace- dean, y del paladar óseo.
ro inoxidable y se lo engancha en un aparato de canto fijo sela Punto de referencia anatómico-radiográfico localizado en
para la activación. el centro del contorno de la fosa hipofisaria o silla turca.
respuesta sinérgica Resultado de la acción conjunta de dos o sella Véase sela.
más agentes, de tal forma que su efecto combinado es ma- separadores Espaciadores colocados entre los dientes para
yor que la suma de sus efectos individuales. permitir el montaje de bandas.
retenedor adherido Aparato de retención para los dientes seudobolsa Cavidad o espacio formado cuando el tejido se
anteriores destinado a minimizar o eliminar la posibilidad amontona encima o se coloca más alto que la superficie de
de que se produzcan movimientos no deseados del diente la corona, a medida que los dientes se ladean, lo que deter-
después del tratamiento ortodóntico. mina una mayor profundidad del saco y proporciona a las
retenedores fijos Véase retenedor adherido. bacterias subgingivales la oportunidad de colonizar e ini-
retracción Movimiento de los dientes hacia lingual o distal. ciar el deterioro periodontal.
retracción gingival Línea de retracción de la encía y del apo- silla Véase sela.
yo de los dientes, que desprende las encías de los cuellos silla-nasión, plano Véase plano sela-nasión.
de los dientes, con exposición subsiguiente de la superficie simetría facial Grado de equilibrio bilateral en corresponden-
de la raíz. cia derecha-izquierda de los rasgos faciales.
retracción separada de los caninos Enfoque para el control sinciciotrofoblasto Capa celular multinucleada externa que
del anclaje por medio del cierre de espacios, conservando rodea a un trofoblasto. Invade el tejido conectivo endome-
la posición de los dientes posteriores en la medida de lo trial y erosiona los capilares, para permitir el flujo de san-
posible y creando un espacio entre los caninos para la ali- gre materna a sus propias cavidades, lo que anuncia la
neación de los incisivos cuando hay apiñamiento grave. aparición de la circulación primitiva.
Glosario 621
sincitiotrofoblasto Véase sinciciotrofoblasto. una oclusión de clase II en el otro lado. A menudo se mani-
sincondrosis Articulación cartilaginosa en la que el cartílago fiesta por respiración bucal. También se aplica a las mal-
se divide, para ulteriormente convertirse en hueso. oclusiones de clase III.
sincondrosis de la base del cráneo Articulaciones cartilagino- subdivisión de clase III Subcategoría de la clase III de malo-
sas en la base del cráneo, donde el cartílago se divide y clusiones de la clasificación de Angle que tiene un menor
después se convertirá en hueso. grado de disarmonía, con oclusión normal en un lado del
sincondrosis esfenooccipital Sutura cartilaginosa que separa arco y oclusión de clase III en el otro lado.
el esfenoides y los huesos occipitales, permanece permea- superficie radicular expuesta mineralizada Dato típico en la
ble y viable durante la pubertad, y posee capacidad de di- resorción de la raíz y en la compresión localizada del liga-
rigir el crecimiento. mento periodontal durante la remodelación del hueso al-
síndrome de Brodie Mordida cruzada vestibular en la que los veolar.
dientes inferiores están en una posición completamente surco terminal Línea de demarcación entre el cuerpo y la base
lingual con respecto a los superiores. Se observa en pacien- de la lengua.
tes que tienen una mandíbula retrusiva y pequeña o un suturas Sindesmosis o articulaciones fibrosas, compuestas
maxilar grande. por hojas de tejido conectivo denso que separan los hue-
sistema de brackets Sistema ortodóntico fijo estándar, desa- sos. En el cráneo fetal y neonatal estas articulaciones ayu-
rrollado por primera vez por Edward Angle en 1928, que dan al amoldamiento durante el nacimiento.
todavía se considera el método estándar. suturas craneofaciales Articulaciones fibrosas de tejido co-
sistema de fuerzas de dos cuplas Véase equilibrio de un nectivo denso, en la cara y la cabeza, que separan los hue-
sistema de dos pares de fuerzas (" dos cuplas"). sos y son importantes sitios de crecimiento que facilitan el
sistema de fuerzas de una cupla Véase equilibrio de un sis- crecimiento del cráneo y el macizo facial.
tema de un par de fuerzas ("una cupla"). tabique nasal Elemento que divide la nariz.
sistema estomatognático Complejo de la región bucofacial tendencia secular Cambio importante nacional o global.
cuyos componentes incluyen la envoltura neuromuscular teoría del aprendizaje por experiencia División de la psicolo-
dinámica (incluidos todos los músculos contiguos), ciertas gía educativa que estudia los estilos de aprendizaje de los
estructuras y funciones respiratorias, la estructura ósea y pacientes y, en el caso de la ortodoncia, los enfoques de la
los propios dientes, todos los cuales pueden afectar el pa- relación ortodoncista-paciente en términos de una relación
trón morfogénico, el desarrollo facial y la posición de los maestro-alumno y no sanador-paciente. Hace hincapié en
dientes. que los alumnos aprenden el material que se les presenta
sitios de presión Sitios adyacentes a la interfase ósea afectada con un estilo propio de cada uno y que depende del maestro
por el tratamiento ortodóntico y luego a través del liga- o doctor enseñar según ese estilo peculiar de aprendizaje.
mento periodontal, que es muy vulnerable a los cambios teoría psicoanalítica Teoría que sugiere que los niños que
durante el movimiento de los dientes. persisten en el hábito de succión no nutritiva (dedo pulgar,
sobrecorrección Técnica que se aplica cuando se piensa que el otros dedos o chupete) mucho después de los tres años de
patrón de crecimiento fundamental actuará de nuevo des- edad, pueden padecer cierta perturbación psíquica subya-
pués de suspender un tratamiento ortopédico. Incluye una cente. Este concepto no es universalmente aceptado.
sobrecompensación planificada, teniendo en cuenta esta teóricos del aprendizaje Teóricos que consideran la succión
reexpresión y la continuación de cierto grado de tratamien- no nutritiva como un hábito aprendido y no necesariamen-
to ortopédico hasta que el crecimiento sea completo. te un signo de problemas psíquicos.
sobremordida (overbite) Magnitud del entrecruzamiento tipos de cara Forma de la cara descrita por la medida de las
vertical entre los incisivos centrales maxilares y mandibu- alturas anterior y posterior. Puede ser promedio, larga o
lares. Maloclusión en la cual las coronas de los incisivos corta.
mandibulares están excesivamente cubiertas en sentido tipos de movimiento dental Cambios en la posición de los
vertical por los incisivos maxilares, cuando los dientes es- dientes, resultantes de la aplicación en ellos de diferentes
tán en oclusión céntrica. tipos de fuerzas.
sobremordida anterior Véase sobremordida. titanio-molibdeno Material que se usa para construir los re-
somitas Bloques de tejido pareados que comprenden el sortes helicoidales actuales. Material que se emplea con
mesodermo paraaxial y que se desarrollan con un patrón otros aparatos para distalizar los molares maxilares, con el
repetitivo regular. Comienzan en la región cefálica durante que se genera una fuerza recíproca continua de 100 a 300 g.
la tercera semana de desarrollo y avanzan en dirección Estos resortes también generan una fuerza anterior recí-
caudal, para formar finalmente huesos, músculos y com- proca que potencialmente puede protraer los dientes ante-
ponentes de la piel. riores a los primeros molares, y mover estos dientes en la
somitocele Cavidad en el centro de un somita. dirección opuesta a la retracción planeada.
somitómeros Los somitas más cefálicos. Sólo las estructuras tomografía por computadora Técnica refinada de obtención
parcialmente segmentadas proporcionan las células que se de imágenes, que crea una imagen axial reconstruida por
diferencian como músculo esquelético de la cabeza y el un procesador (ordenador) usando un tubo de rayos X
cuello. y un detector que gira 360 grados alrededor del cuerpo o
sonrisa gingival Sonrisa que revela gran parte de la encía so- de parte del cuerpo.
bre los incisivos maxilares. Signo de un labio superior corto torque Movimiento de las raíces de los incisivos. Rotación
o de crecimiento vertical anterior excesivo del maxilar. alrededor del eje mesiodistal. Véase movimiento dental de
stomio labial Punto medio en el borde superior del labio tercer orden.
membranoso superior. traslación Movimiento que se produce cuando todos los pun-
subdivisión Subcategoría de la clase II, divisiones 1 o 2, de las tos en un cuerpo se desplazan la misma distancia y en la
clasificaciones de maloclusión de Edward Angle. Se obser- misma dirección cuando la fuerza se aplica a través del
va una relación oclusal normal en un lado de los arcos y centro de masa.
622 Glosario
traslación primaria Cambio de la posición de un hueso en el trofoblasto Capa simple de células que cubren el exterior de
espacio, como resultado de la remodelación ósea y de cam- un blastocisto a partir del sexto día posfecundación. Forma
bios en su forma v tamaño. la porción embrionaria de la placenta y otras estructuras
traslación secundaria Cambio de posición espacial de un periféricas asociadas con el embrión.
hueso, resultado del crecimiento de un hueso adyacente. TSALD Sigla referente a la discrepancia entre el tamaño de
trasplante dental Tratamiento alternativo para los dientes los dientes y la longitud del arco (tooth size-arch lenght dis-
impactados. Incluye una amplia exposición cuidadosa del crepancy), en relación con el espaciamiento y apiñamiento
diente impactado, v su posterior movimiento hacia su po- dental.
sición dentro del arco dental, y estabilización con un apa- tubérculo impar Engrosamiento en la línea media del piso de
rato ortodóntico segmentario. la faringe primitiva, cefálico respecto al agujero ciego, que
trastorno periodontal Deterioro de los tejidos de sostén de los al fusionarse con los dos brotes linguales laterales se cons-
dientes, causado por lo general por colonización bacteria- tituye en un precursor del cuerpo de la lengua, hacia el fi-
na subgingival. nal de la cuarta semana de desarrollo.
trastornos craneomandibulares Término general que incluye tubo neural Primordio del sistema nervioso central que se
una cantidad de problemas clínicos o un grupo de trastor- separa del ectodermo y deja el mesodermo en el medio. Su
nos relacionados, con síntomas comunes, que abarcan la región anterior se agranda para formar el cerebro anterior,
musculatura masticatoria, la articulación temporoman- el mesencéfalo y el cerebro posterior.
dibular o ambas. Sinónimo: trastornos temporomandibu- umbral de sensibilidad Factor de cumplimiento del paciente
lares. relacionado con su tolerancia al dolor.
tratamiento Intervención terapéutica. underjet Relación en la que los incisivos maxilares son lingua-
tratamiento auxiliar quirúrgico Procedimientos de cirugía les respecto de los mandibulares.
periodontal o bucal que pueden indicarse durante un tra- unilateral Maloclusión expresada en un solo lado del arco.
tamiento ortodóntico o después. Mecánica usada en un solo lado.
tratamiento interceptivo Medida terapéutica dirigida a elimi- UTSALD Sigla referente a la discrepancia entre el tamaño de
nar hábitos o insertar un mantenedor de espacio después los dientes y la longitud del arco, vinculada con el espacia-
de la pérdida prematura de los dientes primarios. miento y apiñamiento dentales en lo referente al arco supe-
tratamiento multidisciplinario Plan terapéutico simultáneo, rior (upper tooth sine-arch lenght discrepancti).
integrado, diseñado por un equipo de profesionales de la valor promedio Promedio numérico aislado que deriva de las
salud para tratar a un paciente determinado con cuadros y medidas cuantitativas de una variable biológica.
necesidades médicas y ortodónticas complejas. Se emplea vector Dirección de la fuerza ortopédica extrabucal elegida
a menudo en poblaciones de edad madura y en ancianos para lograr el máximo efecto esquelético.
con maloclusiones complejas parcialmente desdentados. vejez Periodo durante el cual la actividad funcional declina y
tratamiento ortodóntico Véase intervención ortodóntica. los procesos de crecimiento se retrasan.
tratamiento ortodóntico adulto Tratamiento especializado verticalización quirúrgica Técnica útil para el tratamiento del
dirigido a pacientes que han superado la adolescencia. segundo molar mandibular impactado. Incluye la extirpa-
tratamiento ortodóntico auxiliar Tratamiento efectuado ade- ción del tercer molar y la verticalización distal del segun-
más del procedimiento ortodóntico primario, esencial para do, para liberar convexidad mayor del primer molar.
lograr una restauración óptima de la función y la estética. viscerocráneo Esqueleto de la cara y estructuras relacionadas,
tratamiento ortopédico dentofacial Vía terapéutica seleccio- derivado del ectodermo de la cresta neural.
nada cuando se requieren modificaciones importantes del viscerocráneo cartilaginoso Porción del esqueleto facial que
esqueleto facial. incluye los huesecillos del oído medio, la apófisis estiloides
tratamiento ortopédico facial Tratamiento dirigido funda- del hueso temporal, el hueso hioides y los cartílagos larín-
mentalmente a afectar los huesos de la mandíbula, así co- geos.
mo los dientes. viscerocráneo membranoso Porción del esqueleto facial que
triclosán Agente antigingivitis usado a menudo en dentífricos incluye el maxilar, el hueso cigomático, la escama de los
y como agente de control de cálculos supragingivales. huesos temporales y la mandíbula.
Índice alfabético
Los números de página en cursivas indican ilustraciones y recuadros, la letra "c" indica cuadros.
A técnico, 567 Alveolar, crecimiento, efectos en la coloca-

trastornos temporomandibulares, ción de implantes, 83
Abierta, mordida, anterior, dentición prima- 567-568 cresta, distancia entre dientes permanen-
ria, 273-274 consideraciones, demográficas, 542- tes y, manejo del espacio, 269
corrección, aparatos, 244 543 resorción, verticalización de molares
examen dental, 118 médicas, 533-543 inclinados y, 332
prevalencia, U.S. Public Health Service diabetes y, 538-539 hueso, altura, análisis radiográfico, 121
Survey, 99-100 diagnóstico, 543-549 aparatos fijos y, 478-479
temporal (transitoria), dentición mixta, etiología, 543-548 proceso, crecimiento, 50
59 evaluación clínica, 549-550 Ambientales, factores, asimetrías dentofa-
Aceites esenciales (Listerine), enjuague, motivo de consulta, 549 ciales, 579
salud gingival, 484 endocrinología y, 537-538 influencia en el patrón del arco dental,
Acrílica oclusal, férula (placa), manejo del etiología, 543-548 62-63
trastorno craneomandibular, exhaustivo, 553 maloclusión, 89
520-521 limitado, 553-554 Amniótica, cavidad, 4, 5
Acrílico, aparato de expansión palatina maloclusiones complejas, 564-566 Anclaje, control, corrección anteroposterior,
adherido, 422, 423-424 masa ósea y, 535, 537 258-259
Activador, 373, 374 medicaciones y, 538-539 intraarco, 259-261
desarrollo, 372 metabolismo del calcio y, 535, 536, 537 mandibular anterior, para tratar camu-
Acumulativa, curva, 34 osteoporosis y, 539-540 flaje dental, 386-387
Adams, gancho, 345-346 plan(es), 543-553 maxilar posterior, para tratar camuflaje
Adherencia, 209-214, 214 alternativos, 550-551 dental, 386-387
carillas (veneers) de porcelana, 217, 219, exhaustivo, 550 máximo, anterior, 258
219 presentaciones de casos, 554-563 posterior, 258
ligaduras linguales y de alambres de alineación de carillas (veneers) maxi- protracción maxilar, diseño, 428
retención lingual, 217, 218 lares anteriores, 559-566 onplantes dentales, 445
materiales, 212 anterior, alineación maxilar gingival, recíproco, 258
mecanismo básico, 209 556, 557 tratar protracción con máscara facial, 422-
preparación de la superficie del esmalte, discrepancia intermaxilar de tamaño 426
210-212 de los dientes, apiñamiento rela- Andrews, claves de la, oclusión normal,
puentes de oro, 217, 219 cionado, 557, 559 109, 109
técnicas, 212-214, 214 espacio maxilar anterior, cierre, 559 Lawrence, 202
Adherido(s), aparato fijo, tratar mordida fracaso de prótesis fijas con apoyos Angle, clasificación, estudios de prevalencia
cruzada posterior, 326, 327 alterados, 554, 556 de maloclusión, 92-94
brackets, manejo de dientes impactados, problemas, genéticos y, 533-535 evaluar la prevalencia de maloclusión,
589 salud adquiridos y, 533-535, 535 91-92
retenedores, para la retención, 263 relaciones intermaxilares, 551, 552, maloclusión, 110
Adolescencia, crecimiento mandibular, 79 553 Edward, 203, 362
dentales, cambios, 70-87 salud esquelética y, 538 oclusión normal, 107-108
implicaciones clínicas, 82-83 Agrandamiento en radiografías cefalométri- Angulaciones en la dentición permanente,
faciales, cambios, 70-87 cas, 124 63
implicaciones clínicas, 82-83 Agujero ciego, 23 Ánodo rotatorio, 124
temprana, cambios de crecimiento Alambre(s), arco, curva invertida, correc- Anteroposterior(es), evaluación oclusal, en
durante, 79-80 ción de sobremordida, 257 asimetrías, 583
Adolescentes, comprensión, 495 práctica ortodóntica contemporánea, relaciones dentales, 115, 118, 120
higiene bucal preventiva, 495 220-222, 222 variaciones, aparatos para corregir, 241-
motivación, 495 segmentario, tratar mordida cruzada 243
potencial de crecimiento mínimo, trata- posterior, 327, 328 Antilabial, escudo, anclaje intraarco, 259
miento de discrepancias esquelé- curva de Spee inversa (invertida), 243 variaciones intraarco, 246, 249
ticas leves a moderadas, 458 doblez, 232, 233 Aórtico, arco, 14
Adulto(s), salud esquelética óptima, 538 propiedades elásticas, 235-236 Aparato(s), 201-265
tratamiento ortodóntico, 533-573 tabla de conversión, 315c alambre recto, 202, 204
asimetría y, 548-549 Alineación, inicial, tratamiento ortodóntico, arco de canto, 207
complicaciones, 566-568 254-255 fijo, técnicas de adherencia y, 202-225
caries, 567 preliminar, 254 bionator, 373, 374
mala cooperación, 566-567 Almohadillas gingivales, fase, desarrollo bloques gemelos (twin-block), 373, 374
médico, 566 dental, 57 características deseables, 227
periodontitis, 567 Aluminio, blindaje, 124 cierre de diastemas, 339, 342
1 623
624 Índice alfabético
Aparato(s) (Cont.) Apiñamiento de dientes , dentición prima- Axial, corrección de la inclinación, trata-
dos por, cuatro, para tratar mordida cru- ria, 57, 276 miento ortodóntico, 261-262
zada lingual, 245 grave, dentición mixta , extracción
seis , para tratar mordida cruzada lin- seriada, 183-184 B
gual, 245 diagnóstico y tratamiento, 183
estética, 205-207 leve, diagnóstico y tratamiento , 163-164, Banda(s), cementado, 209, 210
expansor maxilar rápido modificado, tra- 164-165 preformadas, 207
tar mordida cruzada posterior, moderado , diagnóstico y tratamiento, selección, 208-209, 208-209
329 183 Bandeo en la práctica ortodóntica contem-
extrabucal, control del anclaje, 258 prevalencia, 95 poránea, 207-209, 209-210
fijo, 478 relacionado con discrepancia intermaxilar Begg, P.R. 203
cierre de diastemas , 339, 342 del tamaño, presentación de un oclusión normal, 108
corregir la mordida cruzada anterior, caso, 557, 559 Bilaminar, fase de disco, 3, 4, 5
318, 320 Aposición, 29 Biológicas, consideraciones, tratamiento del
fracaso, apoyos alterados, presentacio- Apoyos alterados , falla de la prótesis fija, adulto, 533-534
nes de casos, 554, 556 presentaciones de casos, 554, Bionator, aparatos, 373, 374
prevención de daño periodontal, 480- 556 Bisección, enfoque, radiografía de asime-
482 Arco (s). Véase también Dental (es), arco(s). trías dentofaciales, 585
principios de diseño, 315-316 alambres, curva invertida , corrección de Bisfosfonatos para la osteoporosis, 540
resorte en W, tratar mordida cruzada sobremordida, 257 Blanche, prueba, 60
posterior, 329 práctica ortodóntica contemporánea, Blastocele, 3
selección y colocación, 253-254 220-222, 222 Blastocisto, 3, 3, 4
tratar mordida cruzada posterior, 325- segmentario , tratar mordida cruzada cavidad, 3
329, 327 Blastómeros, 3
posterior, 327, 327
ventajas y desventajas, 315 Bola, gancho, 347
apoyo lingual inferior, 342-343
verticalizar molares, 333 curvaturas, dentición permanente, 63 Bolsa (saco) gingival, dientes inclinados y,
fuerzas extrabucales, 364-372. Véase tam- 478
forma, práctica ortodóntica contemporá-
bién Casquete(s). Bolton, análisis, discrepancia en el tamaño
nea, 219-220
función, 226-250 intrusión , corregir sobremordida, 255 de los dientes, 561-562, 562
funcional , 239, 241. Véase también Bóveda craneana, crecimiento, 48
palatino, 343-344
Funcional( es), aparatos. Bracket(s), adheridos, tratamiento de dien-
transpalatino, 343
Hawley, corregir mordida cruzada ante- tes impactados, 589
camuflaje dental con extracciones, 390
rior, 318 arco de canto, 253
reforzar el anclaje posterior maxilar,
tratar mordida cruzada posterior, 325, cerámicos, 207
386
326 despegamiento, 215-217
tratar mordida cruzada lingual, 245,
Herbst, 375 fabricación, materiales usados, 205-207
246
mantenimiento de la longitud y ancho metal, contemporáneos, 205, 206
utilidad, corrección de sobremordida,
del arco, 342-349 despegamiento, 216
257
principios de retención y, 344-349 plástico, 205-207, 207
Arteriales, componentes, arcos faríngeos,
metas y objetivos, 227 preangulados, tratar discrepancias esque-
16
modificar el crecimiento mandibular, 237- léticas leves a moderadas, 461
Articulación temporomandibular (ATM).
239, 240 ubicación, para pegar, 211-212
plan, 121 Véase Temporomandibular, arti-
Brodie, síndrome, 119, 320
culación (ATM).
preajustados, 202-203, 204, 205, 253 Bucal, higiene, 388
tratar, discrepancias esqueléticas leves Articulare, 126, 127
preventiva, recomendaciones, 486-488
a moderadas, 461 Artrografía en la evaluación de trastornos
productos, 481-482
protracción con máscara facial, 421- craneomandibulares, 520
y maxilofacial, cirugía, 588
422 Asimetría (s), dental , 579-580, 579
Bucofaríngea, membrana, 12
adherido de acrilico, expansión tratamiento, 586
palatina, 422, 423-424 dentofaciales , 574-587
C
metálico con bandas, expansión clasificación estructural, 579-580
palatina, 422 cualitativa, 579
C, ganchos, 347
quad-helix, tratar mordida cruzada poste- cuantitativa, 579 Cabeza , desarrollo, 12-25
rior, 328-329 diagnóstico , 580, 583-584 Calcificación, dientes, permanentes, 66-67
removible, cierre de diastemas, 339 etiología , 576-579, 578
primarios, 66
corrección de la mordida cruzada ante- examen radiográfico, 584-585 Calcio, metabolismo , tratamiento del adulto
rior, 317-318 tratamiento, 586 y, 535, 536, 537
principios de diseño, 314-315 esquelética , 580, 581 Camuflaje dental . Véase Dental (es), camu-
retención, 263 tratamiento, 586 flaje.
tejido periodontal y, 479 funcional , 580, 582 Canina , retracción, separada, control del
tratar mordida cruzada posterior, 325- tratamiento, 586 anclaje posterior, 260
326, 326 muscular, 580, 581-582 Canino ( s), impactado y guía de erupción,
ventajas y desventajas, 316 tejidos blandos, 580, 581-582 248, 249
verticalizar molares, 333, 338 tratamiento, 586 permanentes no erupcionados , ancho,
tasa de deflexión de carga, factores deter- tratamiento ortodóntico del adulto, 548- predicción , 148-153 . Véase tam-
minantes, 237 549 bién Dentición, mixta, métodos
verticalizar molares, 333-336 ATM. Véase Temporomandibular, articula- de predicción del ancho de dien-
y cerrar sitios de extracción, 334-336 ción (ATM). tes no erupcionados.
Apical, resorción, externa, 500. Véase también Autoestima, 493 primarios, pérdida prematura, manejo del
Raíz, resorción. Auxiliar, tratamiento ortodóntico , adultos, espacio y, 269
Apicalmente, colgajo reposicionado, correc- 533-572. U(4^se también Adulto(s), primeros , relaciones anteroposteriores,
ción de dientes impactados, 590 tratamiento ortodóntico. 115
Índice alfabético 625
Canto, aparatos de arco, 207 apiñamiento leve, 163-164, 164-165 Chupete, hábito, tratamiento ortodóntico en
sistemas de brackets para arco, 202 cierre de diastemas, 166-168 la dentición primaria y, 271
comparación con aparatos ortodónticos espaciamiento leve, 165-166, 166 Cigoto, 3
preajustados, 203, 204 hábito de succión digital, 174, 176 Circadiano, ritmo, crecimiento y, 44
Cara, altura, cambios, entre los cinco y 25 mantenimiento del espacio, 168-169 Circulación uteroplacentaria, 4
años, 72c mordida cruzada, anterior, 169-172 Circumpuberal, aceleración, crecimiento,
inferior anterior, deficiencia mandibu- posterior, 173-174 35-36
lar, 357 recuperación del espacio, 169 Cirugía bucal y maxilofacial, 588
posterior, deficiencia mandibular, 357 Casquete(s), 237-239, 240 Citotrofoblasto, 3, 4, 5
asimetrías, 574-587. Véase también anclaje, cervical, 365, 366 Clínico, examen, diagnóstico, 452-453, 453-
Asimetría(s), dentofaciales. occipital, 365, 366 454
cambios, adolescencia, 70-88 arco facial, 365 Clivaje, 3
estirón y, 78-79 biomecánica, 238 Clorhexidina, enjuagues, salud gingival, 484
predicción, a partir de los cambios cor- cervical, 238-239 Coeficiente de determinación, 76
porales esqueléticos, 80-82 combinación, 367 Colgajo reposicionado apicalmente, trata-
convexidad, exceso maxilar, 360 fabricación y colocación, 369-370 miento del diente impactado,
tejidos blandos, cambios, entre los gancho en J, 365-366 590
cinco y 25 años, 72c camuflaje dental con extracciones, 390 Colimador, 124
crecimiento, 45-55 modo de acción, 364 Compensación dental, 241
cambios, predicción, 75-78 occipital, 239 discrepancias esqueléticas, 356
discrepancias, 51-52, 51-52 preparación de la dentición, 369 Composite. Véase Resina.
formación ósea, 46-48 procedimientos clínicos para el uso, 369- Compuesta, resina. Véase Resina mixta.
tipo facial, 74 372 Computarizada, tomografía (TC), asimetrías
desarrollo, 18-20 protracción, 239, 240 dentofaciales, 585
efecto de la extrusión de los dientes pos- maloclusiones de clase III, 242 evaluación de trastornos craneomandi-
teriores, 257 tipos, 365-367 bulares, 520
estructuras, derivación, 20 tratamiento, efectos, 371-372 Comunicación ortodoncista-paciente, 496
forma, examen ortodóntico, 115 manejo, 370 Condíleo, cartílago, aparatos funcionales de
morfología, evaluación ortodóntica, 112- metas, 364 clase II y, 372
113, 113 Cefalométrica(s), normas, 131, 132c Cóndilos, crecimiento, cambios, 52, 53
simetría, 574 Iowa, 137-144 mandibulares, crecimiento craneofacial,
superposición, análisis cefalométrico, normativas, 137 53
132 radiografía, 123-124 osteocondroma, asimetrías faciales pro-
tipos, cambios, edad, 73-75 lateral, 121 ducidas, 577
características dentofaciales dentro, asimetrías dentofaciales, 584 tasa de crecimiento, 78-79
variación, 75 diagnóstico de la maloclusión, 159 Condrocráneo, 23
discrepancias entre, causas, 74-75 Cefalométrico(s), análisis, 123-136 Condrogénesis, 46
valoración, examen ortodóntico, 115 ángulos, dentales, 124-125, 130 pasos, 46
Caries que complica el tratamiento ortodón- esqueléticos, 128, 129 Conducta, consideraciones, 491-499
tico del adulto, 567 distancias dentales, 124-125, 130 Conducto(s), nasolagrimal, 20
Carillas (veneers) de porcelana, adhesión, normas, 125-126, 128, 132c tirogloso, 23
217, 219 puntos de referencia, 124 Consulta, motivo, historia clínica, 115
Cartilaginoso(s), componentes, arcos farín- anatómicos, 124 Cópula, 22
geos, 15-16 radiografía, 123-124 Corion, 6
neurocráneo, 23, 24 superposiciones, cara, 132 Coriónica, cavidad, 4, 5
viscerocráneo, 24, 25 cefalogramas seriados, 131-132 Corporal(es), composición, 39-40
Cartílago, condíleo, aparatos funcionales de mandíbula, 136 imagen, 493
clase 11 y, 372 maxilar, 132, 134, 136 movimiento, 228, 228
función durante el crecimiento facial, 53- procedimientos, 136 molares, 370
54 técnica de trazado radiográfico, 131 proporciones, 38-39
Meckel, 15, 15, 16 trazado de estructuras anatómicas, 131 Corrección anteroposterior, tratamiento
propiedades fisiológicas, durante el creci- ángulos, 124-125 ortodóntico, 257-261
miento, 47c planos, 128 anclaje intraarco, 259-261
Reichert, 15, 16 Celoma extraembrionario, 4, 5 control del anclaje, 258-259
Case, Calvin, 362 Cementado de bandas, 209, 210 Corrector funcional, 373, 374
Casos de tratamiento, exhaustivo, 176-198 Centro(s), crecimiento versus sitios de creci- desarrollo, 372
apiñamiento, grave, 183 miento en crecimiento craneofa- Cráneo, base, crecimiento, 48-49
moderado, 183 cial, 52-55 patrón, maloclusión de clase III, 412-
diente impactado, 195-198, 196-197 resistencia, 228, 228, 229 413
erupción ectópica, 192-195, 194, 195 rotación, 228-229, 229, 230 relaciones, cambios, 52, 53
espaciamiento importante, 187-188 Cepillado, instrucciones, eliminación de la sincondrosis, 53
extracción seriada en casos de apiña- placa, 483 desarrollo, 23-25
miento grave en la dentición prevención de daño periodontal, 480 moldeado, 25
mixta, 183-184 Cepillos de dientes, convencionales, elimi- Craneofaciales, suturas, 53
maloclusión, clase II, división 1, 176- nación de la placa, 482, 483 tejidos esqueléticos, crecimiento, porcen-
177 eléctricos, eliminación de la placa, 483- taje por edades, 49c
división 2, 177-180 484, 483 teorías, historia, 52-54
clase III, 180-183 Cerámica, brackets, 207 embriogénesis, 46, 47
mordida cruzada, anterior con pérdida despegamiento, 215-217 Craneomandibulares, trastornos (TCM), cla-
de espacio, 189-191 Cervical, anclaje, para casquete, 365, 366 sificación, 517
posterior esquelética, 191-192 casquete, 238-239 complican el tratamiento ortodóntico
limitado, 163-176 seno, 18 del adulto, 567-568
Craneomandibulares, trastornos (TCM), cla- Cumplimiento, 494-498 defectos, líneas de fisura, 27-30
sificación (Cont.) obtención, 497-498 desarrollo, fase, almohadillas gingivales,
etiología, 517-518 prevención del daño periodontal, 480 57
evaluación, 518-520 pruebas de personalidad y, 495-496 dentición, mixta, 59-63
frecuencia, 516-517 Cupla(s). Véase Par(es) de fuerzas. permanente, 63
manejo, 520-522 Curva de Spee, alambres, inversa (inver- primaria, 57-59
clínica ortodóntica, 524-531 tida), 243 oclusión y malodusión y, 287-296
oclusión y, 522-523 corrección de sobremordida, 257 distancias , análisis cefalométrico, 124, 130
ortodoncia y, 516-517 análisis, espacio, 300, 301 edad, índice de madurez, 38, 39
prevalencia, 516-517 relación tamaño de los dientes-longitud historia, examen ortodóntico, 115
tratamiento ortodóntico y, 523-524 del arco y, 155 maloclusiones, clase 11, 354-356
Crecimiento, 32 mordida cruzada, diferenciación de la
adolescentes con potencial mínimo, trata- D mordida cruzada esquelética,
miento discrepancias esqueléti- 410, 411
cas leves a moderadas, 458 Dental(es), ángulos, análisis cefalométrico, oclusión . Véanse también Maloclusión(es);
adultos con poco o ningún potencial, tra- 124-125, 130 Oclusión.
tamiento de discrepancias esque- arco(s), ancho, mantenimiento , 342-349 onplantes, proporcionar anclaje absoluto
léticas leves a moderadas, 458, medidas, examen dental, 119 para protracción maxilar, 445
462-463 anterior, longitud, corrección de la protrusión, maxilar, 354-355
altura, 35-37 mordida cruzada anterior y, 316 relación, angular, 138-143, 144
alveolar, efectos en la colocación de injer- asimetría, examen dental, 119
lineal, 138-143, 144
tos, 83 cambio(s), adolescencia, 70-88
variables, herencia y, 89-90
base del cráneo, 48-49 pasivo (responsabilidad) de los inci-
Dentición, asimetrías, 574-587. Véase también
bóveda craneana, 48 sivos y, 287-296
Asimetría(s), dentofaciales.
cambios, adolescencia temprana, 79-80 desarrollo, 65-69
mixta , análisis de longitud del arco, inter-
cinco a los 25 años, 71-73 dimensión, cambios, 65-66
pretación, 156-157
cara , 45-55. Véase también Cara, creci- forma, herencia y, 90
desarrollo, 59-63
miento. inferior, discrepancia entre tamaño de
diferencias de tamaño de los dientes,
complejo nasomaxilar, 49 los dientes y longitud del arco
67-69
corrección odusal vertical y, 255 (LTSALD), 145
datos, interpretación gráfica, 34
espacio, análisis, 300-301
intercanino, cambios del ancho, pasivo
definición, 45 extracción seriada en casos de apiña-
de los incisivos y, 290, 293, 293
miento grave, 183-184
esquelético, maloclusión de clase 111, longitud, análisis, mixta, dentición,
patrones, 412-414 guía de oclusión, 278-313. Véase también
interpretación, 156
Guía de oclusión, dentición
predicciones, 414 permanente, dentición, interpreta-
mixta.
estirón puberal , tratamiento de clase 11 y, ción, 156
368 higiene bucal preventiva, 486-487
cambios, estabilidad de los incisivos
factores determinantes, culturales, 44 y, 293-294, 294 medida, longitud de arco disponible,
enfermedades, 44 146, 148
deficiencia, signos, 146
estacionales, 44 disponible, dentición mixta, medida, relación de tamaño de los dientes y
genéticos, 41 14 longitud del arco, 146
hormonales, 42 mantenimiento, 342-349 métodos de predicción del ancho de
nerviosos, 41-42 medida, dentición del adulto, 145- dientes no erupcionados, 148-
nutritivos, 43 146 153
ritmo circadiano, 42 relación tamaño de los dientes y aplicación, diferentes grupos raciales,
tendencias seculares, 43 medición, adulto, dentición, 145 154
hormona, 42 mixta , dentición, 146 ecuación proporcional, 152-153
mandíbula, 49-50, 50 mandibular. Véase también Hixon-Oldfather, revisado, 148-149
aparatos para modificarla, 237-239, 240 Mandibular(es), arco. lowa, 149-150, 153
mandibular, dentición mixta, 62 maxilar. Véase también Maxilar(es), arco. no radiográfico, 153-154
potencial, aparatos funcionales y, 379 patrón en la dentición mixta , factores radiográfico, 148-153
modelo fundamental, tratamiento ortopé- ambientales que influyen, 62-63 mordida cruzada posterior unilateral,
dico facial y, 371 normal , características, 62 468-469
modificación, tratar clase II, 364-384, 391- posición de los dientes, manejó del patrón del arco dental, factores ambien-
398 espacio, 269-271 tales, 62-63
normal , valoración, 34 relación, cambios, 66-67 normal, características, 62
peso, 37 superior, discrepancia entre tamaño de permanente, 63
posnatal, 32-44. Véase también Posnatal, los dientes y longitud del arco análisis de longitud de arco, interpreta-
crecimiento. (UTSALD), 145 ción, 156
preadolescentes con potencial, trata- asimetrías , 578-579, 579-580 calcificación, 66
miento de discrepancias esquelé- tratamiento, 586 cambios, relación molar entre la denti-
ticas leves a moderadas, 457-458, camuflaje, 362 ción primaria y, 85
459-462 discrepancias esqueléticas de clase IIl, tardíos, 63
proceso alveolar, 50 432, 434, 437-444 desarrollo, 63
sistémico, variación, 34-38 problemas esqueléticos de clase II, 384- diastemas de incisivos, manejo, 336-
tipos, 33 391 342. Véase también Diastema(s),
valoración, antes de la extracción seriada, con extracciones, 389-391 incisivos.
297, 300 sin extracción, 386-389 mordida cruzada posterior bilateral,
Cresta, pérdida de hueso, movimiento del aparatos , 386-389 471
diente y, 280 procedimientos clínicos, 389 relación tamaño de los dientes-longitud
Cuello, desarrollo, 12-25 compensación, 241 del arco, 145-146
Culturales, factores, crecimiento y, 44 discrepancias esqueléticas, 356 primaria, calcificación, 66
cambios en la relación molar entre la maloclusión(es), 109-112, 158-199. Véase posteriores, extrusión, efecto en la cara,
dentición permanente y, 85 también Maloclusión(es). 257
desarrollo, 57-58 morfología facial, 112,113-114 primarios, pérdida prematura, 121
manejo del espacio, 268-271 oclusión normal e ideal, 107-109, 109-110 proporción de tamaño, con respecto a
mordida cruzada posterior unilateral, problemas periodontales, 480 los sucesores , pasivo del incisivo
466-467, 468 Diastema(s), cierre, 249 y, 294, 295
oclusión ideal, 109, 110 diagnóstico y tratamiento, 166-167 secuencia de la erupción, 66-67
relación del plano terminal, 85 incisivos, tratamiento, 337-339 raíz . Véase Raíz.
tratamiento ortodóntico, 268-276 aparatos, 339, 342 supernumerarios , análisis radiográfico,
abierta anterior, mordida, 273-274 variables que influyen, 337, 339 121
apiñamiento, 276 maxilar, prevalencia, U.S. Public Health líneas de fisura, 27
cruzada posterior, mordida, 274-276 Service Survey, 96, 98c tamaño, diferencias, dentición mixta, 67-
hábitos digital y del chupete, 271-272 Diente(s), adhesión, 209-214, 214. Véase tam- 69
maloclusiones de clase, II, 272 bién Adherencia. discrepancias , intermaxilares , apiña-
III, 272, 273, 272 ancho, predicción, dentición mixta, 148- miento relacionado, presentacio-
problemas de espacio, 276 153. Véase también Dentición, nes de casos , 557, 559
profunda, mordida, 274, 274-275 mixta, métodos de predicción interarco , discrepancia, 355
Dentoalveolar, mala relación, maloclusión del ancho de dientes no erupcio- medición, dentición del adulto, 146
de clase III, 412, 412, 413 nados. predicción , pasos, 149
Dentoesqueléticos, problemas, manejo, tra- apiñamiento. Véase Apiñamiento de dien- relación de la longitud del arco y la
tamiento temprano, 253 tes. medida , adulto , dentición, 145-
Dentofaciales, características, dentro de los clavija, líneas de fisura, 27 146
tipos faciales, variación, 75 congénitamente ausentes, análisis radio- mixta , dentición, 146
Deriva, espacio(s), deficiencia, 61 gráfico, 121 tratamiento del diastema y, 337-338
dentición mixta, 61 daño, pacientes ortodónticos, 478-480 trasplante, 590
pasivo (responsabilidad) de los incisi- diferentes, incidencia de resorción radicu- Digital, hábito de succión , desarrollo de la
vos y, 294-296 lar, 501 dimensión vertical y, 451
Derivación de los problemas periodontales, erupción, desviaciones, líneas de fisura, diagnóstico y tratamiento, 174
480 28-29, 29 tratamiento ortodóntico en la dentición
Dermatoma, 11, 11 ectópicos, diagnóstico y tratamiento, primaria y, 271-272
Dermatomiositis, asimetrías, 580, 581 192-195, 194, 195 Directa , adhesión , 212, 212, 213
Desarrollo, cabeza y labios, 12-25 esmalte. Véase Esmalte. comparada con indirecta , 213-214
cara, 18-20 extracción. Véase Extracción. Discrepancia entre el tamaño de los dientes
cráneo, 23-25 fines ortodónticos, 588-589 y la longitud del arco (TSALD),
definición, 45 faltantes, número, verticalización de 145
fases, 3-12 molares inclinados y, 322 análisis espacial, 159
fetal, periodo, 3 impactados, análisis radiográfico, 121 expresión, 147
glándula tiroides, 23 diagnóstico y tratamiento, 195-198, 196- Distal , escalón, dentición permanente, 84
lengua, 20, 22, 22 198 oclusión, 352
paladar, 20, 21 exposición, 589-590 relación de escalón, 58
periodo embrionario, 3-12 inclinación bucolingual, corrección de desarrollo de la maloclusión de clase 11
semana, cuatro, 12 mordida cruzada posterior y, 324 y, 272, 272
tres, 6-12 mala alineación, prevalencia, 95-96 Distancia , curva, 39
uno y dos, 3-5 mandibulares, alineación, corrección de la Distooclusión, 352
psicología, en ortodoncia, 494 mordida cruzada anterior y, 317 Distracción, osteogénesis , avance maxilar,
valoración, antes de la extracción seriada, movilidad, lesión periodontal y, 479 445
297, 300 movimiento(s), corrección de sobremor- Dos cuplas, sistema de fuerzas , equilibrio y,
Descalcificación, protección, 485 dida, 255, 257 231-232
tratamiento, 485 menores intraarco, 249-250, 249
Desnutrición, crecimiento y, 43 ortodóntico, biología de la resorción E
Despegamiento de brackets de cerámica, radicular y, 504-507
215-217 ligamento periodontal, cambios, Ectodermo, 7
Desplazamiento, lateral durante el cierre durante, 504 derivado, 7-8
mandibular, corrección de la superficie de la raíz, cambios, Ectomesénquima, 14
mordida cruzada posterior y, 324 durante, 505-506 Edad, cirugía ortognática y, 601
mesial de los primeros molares perma- planos, 251, 252 craneofacial, porcentaje de crecimiento,
nentes maxilares, 355-356 relativo o absoluto, en la corrección de 49c
relación céntrica, anterior a oclusión cén- sobremordida, 257 dental, índice de madurez, 39
trica, corrección de la mordida resultante de sistemas de fuerza, 234- esquelética, índice de madurez, 39
cruzada anterior y, 316 235 expansión maxilar para tratar mordida
oclusión céntrica, corrección de la mor- tipos, 507 cruzada posterior bilateral y, 471
dida cruzada anterior y, 316 vaivén, etiología de la resorción radicu- morfológica, índice de madurez, 39
Desrotación, arco facial, 370 lar, 507 oclusión dental, cambios, 56
Detalles de acabado en el tratamiento orto- número, anomalías, en las líneas de opciones de tratamiento relacionadas,
dóntico, 262, 264 fisura, 27-28 456-457
Diabetes mellitus, tratamiento del adulto y, permanentes, distancia entre la cresta paciente, corrección de la mordida cru-
538-539 alveolar y, manejo espacial, 269 zada posterior y, 325
Diagnóstico, 105-198 fases de desarrollo, 40 respuesta clínica al tratamiento de clase
análisis radiográfico, 121 primeros, erupción, 59 111 y, 426
examen, clínico, 452-453, 453-454 secuencia de erupción, 63 sexual, índice de madurez, 39
dental, 115, 118-121 posición, arco dental en el manejo espa- tipo de cara, cambios, 73-75
ortodóntico, 113-115 cial, 269-271 Educativa, psicología, 496-497
Ejercicios para el manejo de trastornos cra- relación , anteroposterior, 138-143, 144 Externa , resorción apical, 500 . Véase también
neomandibulares, 522 vertical, 138 -143, 144 Raíz, resorción.
Elásticas, propiedades, alambres, 235-237 salud , óptima, en adultos, 538 Extrabucales , aparatos , 364-372. Véase tam-
Elásticos, clase II, 362, 381-284 variables, herencia y, 89-90 bién Casquete(s).
tratamiento de discrepancias esqueléti- Esqueléticos , ángulos, análisis cefalomé- Extracción, camuflaje dental de problemas
cas leves a moderadas, 460 trico, 124-125, 129 esqueléticos de clase II , 389-391
intermaxilares, control del anclaje, 258-259 corporales , cambios , predicción de cam- guiada, procedimientos, 280
Embriogénesis de los tejidos esqueléticos bios faciales, 80-82 maloclusiones dentales de clase II, 363-
craneofaciales, 46, 47 Essix , retenedor, 348, 348 364
Embriología general, 3-12 Estabilidad de la corrección ortodóntica de molares con inclinación mesial tras trata-
Embrión, plegamiento, 12 la dimensión vertical, 461 miento ortodóntico , 329-336
Encía, aparatos fijos y, 478 Estados Unidos , estudios de prevalencia de seriada . Véase también Seriada , extracción.
inflamación, agentes para prevención, maloclusión con base en la clasi- apiñamiento grave, 169
484-485 ficación de Angle , 92, 94c Extraembrionario , celoma, 4, 5
retroceso, 486 Estatura , cambios , cinco a los 25 años, 71, mesodermo, 4
movimiento dental y, 280 72c Extrusión, arco, tratar mordida abierta, 244
Endocondral, osificación, 46 faciales y, 80 casquete de gancho en J para promoverla,
Endocrinología, tratamiento del adulto y, crecimiento y, 35-37 366
537-538 Estética, aparatos, 205-207 dientes posteriores , efecto, en la cara, 257
Endodermo, 7 Estilos de aprendizaje del paciente, 496-497 posterior, corrección de sobremordida,
derivado, 12 Estirón (periodo de crecimiento rápido) 257
Enfermedad, crecimiento y, 44 juvenil, 35-36
Epiblasto, 6 cambios faciales en la adolescencia y, 78- F
Equilibrio, sistema, 230-232 79
fuerzas, dos cuplas, 231-232 mandibular, 78-79 Facial, arco, casquete, 365
una cupla, 231 Estomatognático , sistema, 280 máscara, tratamiento de maloclusiones de
Erupción, cerrada de dientes impactados, trastornos craneomandibulares, 518 clase III, 420-426. Véase también
enfoque, 589 Estomodeo, 12 Protracción, máscara facial para
ectópica, diagnóstico y tratamiento, 192- Estrógenos , reposición en el tratamiento de el tratamiento de las maloclusio-
195,194,195 la osteoporosis, 540 nes de clase III.
molar ectópica, 355 manifestación bucal y, 540-541 morfología, normal, 106, 107
Escalón mesial de 1.0 mm en la dentición Estructural , enfoque , predecir cambios en el plano, 128
primaria, 84 crecimiento facial, 76-77 simetría, 574
Esfenooccipital, sincondrosis, 53 Estudios , epidemiológicos estadounidenses, tratamiento ortopédico, 362
Esmalte, defectos, líneas de fisura, 29-30 prevalencia de maloclusión de Faríngeas, bolsas, 13
grabación, adhesión, 211 clase II, 352-353 derivados, 16-17
profilaxis, antes de la adhesión, 210 transversales de crecimiento, 33 membranas, 13
Espaciamiento, dentición, mixta, 59 Examen, clínico , diagnóstico, 452-453, 453- derivados, 18
primaria, 57, 276 454 Faríngeo(s), aparato, desarrollo, 12-18
importante, diagnóstico y tratamiento, dental , 115, 118-121 arcos, componentes, 13-16, 17
187-188 asimetría del arco, 119 arterial, 16
interdental, pasivo del incisivo y, 287, cambios funcionales en el cierre, 121 cartílago, 15-16
290, 291 medidas del ancho de arco, 119 músculo, 16, 17
leve, diagnóstico y tratamiento, 165-166, pérdida prematura de dientes prima- nervio, 14-15, 15
166-167 rios, 121 derivados, 14c
Espacio, análisis, dentición mixta, 300-301 prevención del daño periodontal, 480 desarrollo, 13
diagnóstico de la maloclusión, 159 relaciones, anteroposteriores , 115, 118, orígenes celulares, 13-14
total, 301 120 seno, 18
manejo, dentición primaria, 268-271 transversas, 119 surcos (hendiduras), 13
mantenimiento, diagnóstico y trata- verticales, 118-119 derivados, 17-18
miento, 168-169 ortodóntico, 113-115 Fármacos. Véase Medicaciones.
maxilar anterior, cierre, presentaciones de historia del paciente, 115 Fijación interna rígida para el tratamiento
casos, 559 valoración facial, 115 quirúrgico ortodnático, 393
pérdida, mordida cruzada anterior con, Exocelómica , cavidad, 4, 5 osteotomía de separación sagita], 592
diagnóstico y tratamiento, 189- Expansión , lenta y rápida, tratar mordida Físico, tratamiento, manejo de los trastornos
191 cruzada posterior, 325 craneomandibulares, 522
recuperación, diagnóstico y tratamiento, necesaria , estimación, corrección de la Fisiológicos, cambios, posnatales, 41
169 mordida cruzada posterior y, 324 Fístula faríngea, 18
Esplácnico, mesodermo, 11 palatina, aparato, adherido de acrílico, Fisura, 26
Esquelética(s), asimetrías, 580, 581 422, 423-424 labial y palatina, formación, 26-31
tratamiento, 586 metálico con bandas, 422 mordida cruzada posterior unilateral,
discrepancias, 83 rápida con asistencia quirúrgica, 599, 469-470, 470
compensación dental, 356 601 patogenia, 20
edad, índice de madurez, 39 tratar mordida cruzada posterior, líneas, anomalías del número de dientes,
maduración, eventos de crecimiento bilateral, 471 27-28
facial y, 80 unilateral, 467 defectos, dentales, 27-30
maloclusiones, clase II, 356-362 Expansor, maxilar rápido modificado, esmalte, 29-30
mordida cruzada, diferenciación de la tratar mordida cruzada poste- desviaciones de la erupción, 28-29, 29
mordida cruzada dental, 410, rior, 329 Flecha, gancho, 346, 347
411 palatino, tratar mordida cruzada lingual, Fluoruro estañoso, geles, salud gingival,
posterior, diagnóstico y tratamiento, 245 484
191-192 Experimental , teoría del aprendizaje, 496 Focal, mancha, 124
Fontanelas, 25 asimetrías, 580, 582 componentes, 344-345

Foramen (agujero) ciego, 23 tratamiento, 586 cuerpo acnlico, 347-348
Formación endocondral de hueso, 46 corrector, 373, 374 ganchos, 345-347, 346
pasos, 47 desarrollo, 372 inclinación labial, 346, 347
Fotografías en el diagnóstico de la maloclu- desplazamiento(s), anterior, examen den- tiempo de uso, 344
sión, 158-159 tal, 118 tipos, 344, 345
Fractura(s), mandibulares, asimetrías facia- cierre, examen dental, 121 ventajas y desventajas, 344
les, 579 diagnóstico de la maloclusión de clase Helicoidal, resorte, verticalización del molar
maxilar, 599 111,272 inclinado, 333, 336
Frankel 111, regulador para maloclusiones externo, examen dental, 119 Herbst, aparato, 375
de clase III, 417-418, 419 regulador, 373, 374 Herencia, 89
Frankfort, plano horizontal, 128 desarrollo, 372 forma del arco y, 90
Frenectomía en el manejo de diastemas, 339 teoría de la matriz, crecimiento facial, 54 maloclusión y, 89-90
Frenillo labial maxilar, manejo de diaste- Hialinización del tejido periodontal durante
mas, 339 G el movimiento dental, 504
Frontonasal, prominencia, 18, 19 Higiene bucal, preventiva, recomendacio-
Fuerza(s), actúan en el centro de resistencia, Gancho en J, casquete, 365 nes, 486-488
228, 228 camuflaje dental con extracciones, 390 productos, 482-483
causales de resorción radicular, 507 Gastrulación, 6-12 Hioideo, arco, 16
continuas e intermitentes, etiología de la Gemelos, aparatos de bloques, 373, 374 Hipoblasto, 4, 5
resorción radicular, 507 General, curva, 34 Hipobranquial, eminencia, 22
magnitud, aumento, etiología de la resor- Genes homeobox, 10 Hipoplasia, esmalte, fisuras, 29
ción radicular, 507 Genéticos, factores, asimetrías dentofaciales, Hipotálamo, crecimiento e, 41
no actúan en el centro de resistencia, 228 576 Hística, necrosis, tejido periodontal durante
ortodónticas, continuas, 367 influencia en el crecimiento y madura- el movimiento dental, 504
dirección o vector, 367 ción, 41 Historia (anamnesis) del paciente, examen
duración, 367 maloclusión, 89-90 ortodóntico, 115
intermitente, 367 tratamiento del adulto, 533-535 Hixon-Oldfather, método de predicción,
magnitud, 367 Genioplastia, 599 revisado, arco mandibular, 148-
momento de aplicación, 367-368 Genital, curva, 35 149
sistema(s), aplicación clínica, 237-250 Gigantes, células, mononucleares, a lo largo Homeobox (HOX), genes, 10
anteroposteriores, aparatos para de la superficie de la raíz Hormonal, control, crecimiento y madura-
corregir variaciones, 241-243 durante el movimiento dental, ción, 42
crecimiento mandibular, aparatos 505 Hueso(s), alveolar, aparatos fijos y, 478-479
para modificar, 237-239, 240 Gingival, alineación, maxilar anterior, pre- crestal, pérdida, movimiento del diente y,
dimensión transversal, aparatos para sentaciones de casos, 550, 557 280
corregir variaciones, 244-246, 247 bolsa (saco), inclinación dental y, 478 desplazamiento, 48
funcionales, aparatos, 239, 241 sonrisa, 360 facial, formación, 46-48
intraarco, aparatos para corregir Gingivitis, agentes para prevención, 484-485 endocondral, 46
variaciones, 246-249, 247-249 Glabela, tejidos blandos, 126, 127 intramembranoso, 46
variaciones de la dimensión vertical, Glándula tiroides, desarrollo, 23 forma y posición, cambios, 46, 48
aparatos para corregir, 243-244 Gnatión, 126, 127 formación, endocondral, pasos, 47
cuplas, 229, 230 Gonadotrófica, hormona, 42 pérdida, resorción radicular y, 501, 504
dos cuplas, equilibrio y, 231-232 crecimiento y, 42 propiedades fisiológicas durante el creci-
momentos, 230 Gonión, 126, 127 miento, 47c
movimiento dental resultante, 234 Guía de oclusión, dentición mixta, 278-311 traslación (desplazamiento), 48, 48
principio del doblez en V, 232, 234 desarrollo dental y, 287-296 Hyrax, expansor, tratar mordida cruzada
propiedades comunes, 228-234 extracción seriada, 281-287, 296-311. lingual, 246
resistencia, centro, 228 Véase también Seriada, extracción.
rotación, centro, 228-229 historia, 278-281 I
una cupla, equilibrio y, 231 Guiada, procedimientos de extracción,
Funcional(es), aparatos, 239, 240 280 Impacción maxilar, discrepancias esqueléti-
maloclusiones de clase II, 372-380 cas de clase 11, 395-397
controversias al respecto, 379-380 H Impactados, caninos, erupción guiada, 248,
fabricación, 377-378 249
indicaciones, 372 Hábito(s), chupete, tratamiento ortodóntico dientes, análisis radiográfico, 121
mecanismo de acción, 241 en la dentición primaria y, 271- diagnóstico y tratamiento, 195-198, 196-
preparación de la dentición, 376-377 272 198
procedimientos clínicos para el uso, digital (succión), desarrollo de la dimen- exposición, 589-590
376-380 sión vertical y, 451 Incidencia, definición, 500
provisión, 377-378 diagnóstico y tratamiento, 174, 176 resorción radicular, 500, 502c-503c
resalte y, 376-377 tratamiento ortodóntico en la dentición diferentes dientes, 501
selección, 375-376 primaria y, 271-272 Incisivo(s), alineación, U.S. Public Health
tipos, 372-375 succión digital, diagnóstico y tratamiento, Service Survey, 96, 96c-97c
tratamiento, efectos, 379-380 174, 176 diastemas, dentición permanente, manejo,
enfoque por componentes, 375 tratamiento, 271-272 336-342. Véase también
manejo, 378 Hawley, aparato, corrección de la mordida Diastema(s), incisivos.
metas, 372 cruzada anterior, 318 erupción, posicionamiento labial, pasivo
momento, 375-376 tratar mordida cruzada posterior, 325, de los incisivos y, 294, 295
maloclusiones de clase III, 417-418, 326 inclinación y posición, análisis de la rela-
419 retenedores, removibles, 344-349 ción tamaño de los dientes-lon-
reactivación, 378-379 apoyo oclusal, 346, 347 gitud del arco y, 155
Incisivo(s) (Cont.) Intrauterina, presión, asimetrías dentofacia- clase I. Véase también Mordida(s),
intrusión , corrección de sobremordida, les y, 577 cruzada(s).
255 Intravenosa, sedación, extracción dental, tratamiento, 314-350
mandibulares, análisis espacial, 301 589 clase II, adultos, 551, 551-552
maxilares , inclinación labial, manejo de Intrusión , arco (s), 243 aparatos para corregir, 241
diastemas, 338-339 corrección de sobremordida, 257 características generales, 354
torque (torsión) de las raíces, correc- facial, 372 deficiencia mandibular, 356-357
ción de la mordida cruzada incisivos, corrección de sobremordida, exceso maxilar combinado, 360-361,
anterior y, 317 255 361
pasivo (responsabilidad), 146 Invaginación, 6 dental, 354-356
cambio(s), ancho de arco intercanino y, Iowa, estudios de crecimiento, 70-71 efectos de los aparatos funcionales,
290, 292-293, 293 método de predicción, ambos arcos, 149- 380
arco dental y, 287-296 152, 153 métodos de tratamiento, 363-364
longitud del arco y, 293-294, 294 normas cefalométricas longitudinales, tratamiento con extracción compa-
espacio, deriva y, 294-296 137-144 rado sin extracción, 363-364
interdental y, 287, 290, 290 dentición primaria, 272
posicionamiento labial en erupción y, J deriva mesial de primeros molares per-
294, 295 manentes, 355
variaciones en la proporción del Juicio, muelas. Véase Molar(es), terceros. división, 1, diagnóstico y tratamiento,
tamaño de los dientes primarios 176-177
y sus sucesores permanentes y, K 2, diagnóstico y tratamiento, 177-180
294, 295 esquelética, 356-362
primarios, pérdida prematura, manejo de Kingsley, Norman, 362, 372 aparatos funcionales, 372-380. Véase
espacio y, 269 Kolb, estilos de aprendizaje, 496 también Funcional(es), aparatos.
resorción radicular, incidencia, 501 camuflaje dental, 384-391. Véase tani-
rotados, manejo de diastemas, 339 L bién Dental(es), camuflaje, pro-
Inclinación, movimiento, 235 blemas esqueléticos de clase Il.
molares, 370 Labial, frenillo, maxilar, manejo de diaste- casquetes, 364-372
Incremental, curva, 34 mas, 339 corrección quirúrgica, adultos, 392-
Índice de prioridad de tratamiento (IPT), Labio, hendido, formación, 26-30 398
92, 95c mordida cruzada posterior unilateral, efectos de aparatos funcionales, 380
Indirecta, adhesión, 212-213, 213 469-470, 470 métodos de tratamiento, 364-391
patogenia, 20 modificación del crecimiento, 364-384
comparada con directa, 213-214
incompetencia, deficiencia mandibular, tracción interarco, 381-384
Infecciones, asimetría facial, 577
356 tratamiento de modificación del cre-
Informáticos, métodos, predicción de cam-
Labrale, inferius, 126, 127 cimiento combinado, 380-381
bios del crecimiento facial, 77-78
superius, 126, 127 exceso maxilar, 359-360
Injertos, colocación, efectos del crecimiento
Laterales, plataformas palatinas, 20, 21 historia, 352
alveolar, 83
prominencias nasales, 18, 19 prevalencia, 352-354
Insulina, hormona de crecimiento e, 42
radiografías cefalométricas, asimetrías protrusión dental maxilar, 354-355
Interarco, compatibilidad, avance mandibu-
dentofaciales, 584 revisión, 352
lar y, 393-394
Le Fort 1, osteotomía(s), 597-599, 600 tipos, 354-362
tracción, clase II, 381-384
maxilares, 395 tratamiento , 351-399
preparación de la dentición, 382
Lengua, base, 20, 22 enfoques quirúrgicos combinados,
procedimientos clínicos para el uso,
cuerpo, 20, 22 398
382-384
desarrollo, 20, 22 historia, 362-363
provisión, 382-383
Ligamento(s), periodontal, cambios, modificación del crecimiento, 391-398
tipos, 381-382
durante el movimiento dental, resultado, 398
tratamiento, efectos, 384 504-505 unilateral versus bilateral, diferencia,
manejo, 383-384 septopremaxilar, 53 364
Intercanino, cambios del ancho de arco, Linfangioma infrabulbar, asimetrías, 580, clase III, aparatos, corregir, 242-243
pasivo del incisivo y, 290, 293 582 funcionales, tratamiento, 417-418, 419
Interceptivos, tratamientos, 253 Linfoidea, curva, 34 componentes, 408-410, 409
Interdental, espaciado, pasivo del incisivo y, Lingual(es), brotes, laterales (externos), 22 dentición primaria, 272, 273
287, 290, 291 presión, desarrollo de la dimensión verti- diagnóstico, 180-183, 410, 461
Interlabial, separación, 115 cal y, 451 diferencial, 410-412
Intermaxilar (es), elásticos, control del Longitudinales, estudios, 137 etiología, 408
anclaje, 258-259 crecimiento, .33-34 frecuencia, 407-408
espacio de crecimiento, corrección de LTSALD (discrepancia entre tamaño de los mala relación dentoalveolar, 412, 413
sobremordida profunda, 255 dientes y longitud del arco infe- mentonera, tratamiento, 419-420
segmento, 18, 19 rior), 145 patrón de crecimiento, 412-414
Internacionales, estudios epidemiológicos, predicciones de crecimiento, 414
prevalencia de la maloclusión de M protracción con máscara facial, trata-
clase II, 353-354 miento, 420-426
Intraarco, espacio, cierre, 249 Maduración, definición, 45 protrusión mandibular o retrusión
variaciones, aparatos para corregir, 246- fenómenos de crecimiento esquelético, maxilar (o ambas ), 409, 412
250, 247-249 facial y, 80 seudo, 412, 412c
Intrabucal, osteotomía, rama del maxilar, Madurez, biológica, indicadores, 39 tratamiento, 415-417
393 índices, 38 tratamiento, 181-183, 407-445
Intramembranosa (o), formación de hueso, Mala alineación dental, prevalencia, 95-96 adolescencia y en pacientes que no
46 Maloclusión(es), 89-101 están en crecimiento, 432-445
osificación, 46 adultos, etiología, 543-548, 546-547 camuflaje, 432-434, 437-444
dirección de las fuerzas, 429 Mandibular(es), ángulo del plano, deficien- Meckel, cartílago, 15, 15, 16
duración, 429-432 cia mandibular, 357 Medias (internas), prominencias nasales, 18,
estabilidad ulterior, 429 arco. Véase también Dental(es), arco(s). 19
indicaciones, 429 alineación, manejo de diastemas, 338 Medicaciones, manejo de los trastornos cra-
nivel de fuerzas, 429 cambios de dimensión, 65-66 neomandibulares, 522
ortodoncia combinada con cirugía desarrollo facial y, 15 tratamiento de adultos y, 538
ortognática, 434, 445 diferencias del tamaño de los dientes, Médico-paciente, interacción, 496
planificación, 461 dentición mixta, 68, 69 Médicos, problemas, interacciones dentales,
punto de aplicación, 429 métodos de predicción, Hixon- 542
técnicas innovadoras futuras, 445 Oldfather revisado, 148-149 Membrana(s), bucofaríngea, 12
temprano, indicaciones y contraindi- lowa, 149-152, 153 faríngea, 13
caciones, 414-415 secuencia de la erupción dental, 66-67 derivados, 18
variabilidad de la respuesta clínica, cierre, desplazamiento lateral durante la Membranoso, neurocráneo, 23, 24
426-432 corrección de la mordida cru- viscerocráneo, 24, 25
clasificación, 109-112 zada posterior y, 324 Mentón, 126, 127
Angle, 110 cóndilos, crecimiento craneofacial, 53 Mentonera, tratamiento , maloclusiones de
complejo, adultos, 564, 566 osteocondroma, asimetrías faciales, 577 clase III, 419-420
desarrollo dental y, 287-296 cuerpo, deficiencia mandibular, 357 efectos, articulación temporomandi-
diagnóstico, 158-198 incisivos, análisis espacial, 301 bular, 420
casos de tratamientos ortodónticos, osteotomía, 599, 602 estabilidad, 420
exhaustivos, 176-198 plano, 128 magnitud y dirección de fuerzas,
limitados, 163-176 prominencias, 18, 19 419, 420
parámetros usados, 160-163 ramas , deficiencia mandibular, 357 mandibular, crecimiento, 419
pasos, 107 rotación, desarrollo de la dimensión ver- maxilar, crecimiento, 419
registros, 158-160 tical y, 451 momento y duración, 419-420
dimensión, sagital, 449-450 Masa celular interna, 3 Mesénquima del arco faríngeo, 13
causa, 450 Maxilar(es), alineación, carillas (r'eneers) Mesial, desplazamiento, primeros mola-
vertical, 450. Véase también Vertical(es), anteriores, presentaciones de res permanentes maxilares, 355-
dimensión. casos, 559-560, 562 356
etiología, 89-90 gingival anterior, presentaciones de relación de escalón, 58
factores ambientales y, 89 casos, 556, 557 Mesiolingual, rotación, molares maxilares
gravedad, 111-112 ancho, cambios, 49 primarios, 356
herencia y, 89-90 arco. Véase también Dental (es), arco(s). Mesodermo, 7
índices, 92 cambios de dimensión, 65, 66 derivados, diferenciación, 12
lista de problemas, 111-112 método de predicción de lowa, 151-152 embrionario, diferenciación, 11
prevalencia, 90-92, 449 región, anterior, discrepancias del extraembrionario, 4
evaluación, clasificación de Angle, 91- tamaño de los dientes, dentición intermedio, 11, 12
92 mixta, 67, 67 paraxial, derivados, 11, 12
estudios, U.S. Public Health Service posterior, discrepancias del tamaño parietal, 11
Survey, 94-100 de los dientes, dentición mixta, visceral, 11
de 1963-1970, 94-96 67, 68, 69 Metabolismo del calcio, tratamiento del
de 1988-1991, 96-100 secuencia de erupción dental, 67 adulto y, 535, 536, 537
usando la clasificación de Angle, 92- avance, osteogénesis de distracción, 445 Metal, brackets, despegamiento, 216
94 cierre espacial anterior, presentaciones de Metálico, aparato de expansión palatina,
puntuación clínica, 110-111 casos, 559 con bandas, 422
Mandíbula, avance, discrepancias esqueléti- crecimiento, patrón, maloclusión de clase Métrico, enfoque, predecir cambios de cre-
cas de clase II, 393-395 IIf, 413 cimiento facial, 76
subapical total, 395 tratamiento con mentonera y, 419 Mineralización, 29
crecimiento, 49-50, 50 diastema, prevalencia , U.S. Public Health Minitornillos como fijaciones osteointegra-
aparatos para modificarlo, 237-239, 240 Service Survey, 96, 98c das temporales, 389
dentición mixta, 62 exceso, anteroposterior, casquete, 365 Miotoma, 11, 11
patrón, maloclusiones de clase 111, 413- impacción, discrepancias esqueléticas de Mixtos, estudios longitudinales, creci-
414 clase 11, 395-397 miento, 34
periodos máximo, premáximo y pos- inferior, fractura, 599 Modelos en diagnóstico de maloclusión,
máximo, 79-80 longitud, cambios, de los cinco a los 25 158
potencial, aparatos funcionales y, 379 años, 72, 72c Moduladores-desmoduladores del receptor
tratamiento con mentoneras y, 419 osteotomía, 599, 602 de estrógenos para la osteoporo-
deficiencia, relacionada con el tamaño o prominencias, 18, 19 sis, 539
posición, 356-359 protracción, onplantes dentales para pro- Molar(es), inclinados mesialmente, posex-
sagital, osteotomía de separación, 594, porcionar anclaje absoluto, 445 tracción, tratamiento ortodón-
594-595 tratamiento con máscara facial, 420-432. fico, 329-336
exceso, sagital , osteotomía transbucal de Véase también Protracción, más- verticalización, aparatos, 333-336
la rama vertical, 596-597, 597 cara facial para el tratamiento de variables que influyen, 331-333
fracturas, asimetrías faciales, 577 las maloclusiones de clase 111. movimiento, cuerpo, 370
longitud, cambios, posicionamiento ante- protrusión dental, 354 inclinación, 370
rior de la mandíbula y, 80, 82 relación, cambios, cinco a los 25 años, 72, permanentes, primeros, erupción ectó-
posicionamiento anterógrado, cambios en 72c pica, 355
la longitud mandibular y, 80, 82 retroceso subapical , anterior, 397-398 maxilares, desplazamiento mesial,
protrusión, maloclusión de clase 111, 409, retrusión , maloclusión de clase III, 409, 355-356
412 412 posición, análisis de la relación
superposición, análisis cefalométrico, 135, superposición, análisis cefalométrico, 132, tamaño de los dientes-longitud
136 134, 136 del arco y, 155-156
Molar(es) (Cont.) placas, corrección de sobremordida, 257 Normas cefalométricas, 137

segundos, evaluación, análisis de la profunda, corrección, aparatos, 243-244 Notocorda, 7
relación tamaño de los dientes- dentición primaria, 274, 274-275 canal, 7, 8
longitud del arco y, 156 registro, trabajo o de construcción, en proceso, 7, 8
primarios, pérdida primaria, prematura, resalte, 376-377 Nutrición, crecimiento y, 43
manejo espacial y, 269-270 tijera, 119, 320
relaciones anteroposteriores, 115 Morfológica, edad, como índice de madu- O
relación, cambios, causas, 60-62 rez, 39
entre las denticiones primaria y per- Mórula, 3 Occipital, anclaje, casquetes, 365, 366
manente, 83-85 Motivación, paciente adolescente, 495 casquete, 239
clase 1, 59-60 tratamiento ortodóntico, original, 492-493 Oclusal, plano, rotación, elásticos de clase
clase II, 59-60 Movilidad de dientes, lesión periodontal y, 11, 381
clase 111, 59-60 479 tablilla acrílica, manejo de los trastornos
dentición permanente, 85 Mujeres, cinco a doce años, normas cefalo- craneomandibulares, 520-521
dentición, mixta, 59-62 métricas de Iowa, 139 Oclusión, 56-64
primaria, 59 cuatro a siete años, normas cefalométri- cambios, con la edad, 56
segundos, mandibulares, impactados, cas de Iowa, 138 casi ideal, prevalencia, 95
verticalización de molares incli- dieciocho años a adultas, normas cefalo- dentición permanente, 63
nados y, 332 métricas de Iowa, 143 desarrollo, 56-64
primarios, pérdida prematura, manejo doce años a adultas, normas cefalométri- dental y, 287-296
de espacio y, 270 cas de Iowa, 141 distal, 352
terceros, evaluación, análisis de la rela- normas cefalométricas, 133c guía, dentición mixta, 278-313. Véase tam-
ción tamaño de los dientes-lon- Multisistémico, equilibrio, 301 bién Guía de oclusión, dentición
gitud del arco y, 156 Musculares, asimetrías, 580, 581-582 mixta.
extracción, 590-591 componentes, arcos faríngeos, 16, 17 normal, 106-108
posición, verticalización de molares claves, 109, 109
inclinados y, 332 N ideal y, 107-109
Moldeado del cráneo, 25 trastornos de desarrollo craneomandibu-
Momento(s), 230 Nance, arco, palatino para el anclaje lar, 517, 522
cupla, 230, 230 intraarco, 259 Onplantes, anclaje osteointegrado provisio-
Momento-fuerza, razón, 228 sostén, 343 nal, 389
movimiento dental, 235, 236 camuflaje dental con extracciones, dentales, mantener el anclaje absoluto en
Mononucleares, células gigantes, a lo largo 390 la protracción maxilar, 445
de la superficie de la raíz refuerzo del anclaje posterior maxi- Opacidades del esmalte, fisuras, 29
durante el movimiento dental, lar, 386 Orbital, 126, 127
505 Nasal(es), fosas, 18, 19 Oro, adhesión, 219
Mordida(s), abierta. Véase Abierta, mordida. obstrucción, desarrollo de la dimensión Ortodoncista, comunicación entre el
cruzada(s), anterior, corrección, fijos, apa- vertical y, 451 paciente y, 496
ratos, 318-320 placodas, 18, 19 Ortodóntica, intervención, dentición prima-
removibles, aparatos, 317-318 tabique, crecimiento craneofacial y, 53 ria, 268
variables que influyen, 316-317 Nasión, 126, 127 Ortodóntico(s), cambios, fases de desarrollo
diagnóstico y tratamiento, 169-172 Nasolabial, ángulo, deficiencia mandibular, y, resultados del tratamiento y,
examen dental, 118 356 82
manejo, 316-320 Nasolagrimal, conducto, 20 tratamiento, tratar mordida cruzada pos-
pérdida de espacio, diagnóstico y Nasomaxilar, complejo, cambios, 51, 52 terior, 466
tratamiento, 189-191 crecimiento, 49 Ortognática, cirugía, 591-601
corrección, aparatos, 244-246 Neocráneo, 23, 24 edad y, 601
dental, diferenciación de la mordida Neoplasias, asimetrías producidas, 580, 582 expansión palatina rápida con asisten-
cruzada esquelética, 410, 411 Nervioso(s), componentes, arcos faríngeos, cia quirúrgica, 599, 601
esquelética, diferenciación de la 14-15, 15 genioplastia, 599
mordida cruzada dental, 410, control, crecimiento y maduración, 41-42 Le Fort 1, osteotomía, 597-599, 598
411 Neural(es), células de la cresta, 9, 10, 10 mandibular, osteotomía, 599, 602
posterior, bilateral, 470-472 curva, 34 maxilares, osteotomías, 599, 602
definición, 466 placa, 7, 9 ortodoncia combinada, maloclusiones
dentición primaria, 274-276 pliegues, 7, 9 de clase III, 434, 445
diagnóstico y tratamiento, 173-174, surco, 7, 9 rama vertical, osteotomía transbucal,
174 tubo, 7, 9 594-596
esquelética, diagnóstico y trata- Neuroectodermo, 7 separación sagital, osteotomía, 592-594
miento, 191-192 Neuromuscular, equilibrio, maloclusiones Ortopédica, fuerza, extrabucal, 364-372.
examen dental, 115 de clase 1, 281 Véase también Casquete(s).
prevalencia según la U.S. Public Neuroporos, 10, 10 Ortopédicos, cambios, fases de desarrollo y,
Health Survey, 97 Neurulación, 7, 9 resultados del tratamiento y, 82
tratamiento, 320-329 Níquel-titanio, aparatos de clase Il para Osea, masa, tratamiento del adulto y, 535,
fijos, aparatos, 326-329, 327 camuflaje dental, 388 437
removibles, aparatos, 325-326, No, esteroideos, fármacos antiinflamatorios tratamiento de manipulación, tratamiento
326 (AINE), tratamiento ortodóntico de la osteoporosis durante, 541-
variables que influyen, 324-325 y, 539 542
unilateral, 466-469 nutritiva, succión. Véase también Digital, Osificación, endocondral, 46
labio y paladar hendidos, 469-470, hábito de succión. intramembranosa, 46
470 desarrollo de la dimensión vertical y, Osteocondroma del cóndilo mandibular,
mixta, dentición, 468-469 451 asimetrías faciales producidas,
primaria, dentición, 466-467, 468 yatrogénico, filosofía de tratamiento, 280 577
Osteointegrado, anclaje, reforzamiento del Periodontal, condición, verticalización de Profilaxis del esmalte antes del grabado,
anclaje posterior maxilar, 386 molares inclinados y, 332 210
Osteopenia, 535, 536 Periodontitis como complicación del Profunda , mordida, corrección, aparatos,
Osteoporosis, 535 tratamiento ortodóntico en 243-244
insuficiencia renal y, 538 adultos, 567 dentición primaria, 274, 274-275
manifestación oral (bucal), tratamiento de Personalidad, pruebas, cumplimiento y, sobremordida, corrección, 255
reemplazo de estrógenos y, 540- 495-496 Promedio, valor, 107
541 Peso, aumento, 37 Pronasale, 126, 127
tratamiento, durante el tratamiento de Placa, acumulación, 478 Prospectivo, ensayo clínico, tratamiento con
manipulación ósea, 541-542 eliminación, eficaz , prevención del daño casquete, 371
ortodóntico del adulto y, 539-540 periodontal, 480 Protracción, 362
Osteotomía(s), intrabucal de la rama ascen- productos y métodos, 482-486 casquete, 239, 240
dente, 393 Placa (férula) acrílica oclusal, manejo del maloclusiones de clase III, 242
Le Fort 1, 597-599, 598 trastorno craneomandibular, máscara facial para el tratamiento de las
mandibular, 599, 602 520-521 maloclusiones de clase III, 420-
maxilar, 599, 602 Plan, aparato, 121 426
Le Fort 1, 395 retención, 121-122 aparato(s), 421-422
separación sagital, 592-594 tratamiento, 121 expansión palatina, adherido de acrí-
transbucal de la rama ascendente, 594- Planificación del tratamiento, lista de lico, 422, 423-424
596 problemas prioritarios, 454-456, metálico con bandas, 422
vertical, en L o C, 393 455-456 indicaciones del tratamiento, 429, 433-
rama ascendente, 393 Plano terminal, 58 434
molares mandibulares y, 295 maxilar, efectos esqueléticos, 422, 425
P recto, relación, 84 respuesta clínica, 425-426, 425-428
Plástico, brackets, 205-207, 207 momento, 432
Paciente, comunicación, 496 Plomo, blindaje, 124 sistema de anclaje y construcción, 422-
cumplimiento, 494-498. Véase también Pogonión, 126, 127 426
Cumplimiento. tejidos blandos, 126, 127 Protrusión, dental, maxilar, 354
edad, corrección de la mordida cruzada Porcelana, coronas, adhesión, 217, 219, 219 macizo facial en el exceso maxilar, 360
posterior y, 325
Porión, 126, 127 Psicoanalítica, teoría, succión no nutritiva,
Posnatal, crecimiento, 32-44 271
respuesta clínica al tratamiento de clase
III y, 426 cambios fisiológicos, 41 Psicología, desarrollo, ortodoncia, 494
composición corporal y, 39-40 educativa, 492, 496-497
enfoque orientado, para el cumplimiento,
498 desarrollo sexual, 41 ortodóntica motivadora, 492
estilos de aprendizaje, 496-497
factores determinantes, 41-44 social, 492-494
figura y proporciones corporales, 38-39 Psicológicos, resultados, tratamiento orto-
historia, examen ortodóntico, 115
índices de madurez, 38 dóntico, 493
Paladar, desarrollo, 20, 21
longitudinales, estudios, 33-34 Pterigoideo, efecto, con aparatos funciona-
hendido, formación, 26-30
mixtos, estudios, 34 les, 378
mordida cruzada posterior unilateral,
transversales, estudios, 33 Puberal, estirón (crecimiento rápido), trata-
469-470, 470
Posterior, extrusión, corrección de sobre- miento de clase II y, 368
patogenia, 20
mordida, 257 Puente de oro, adhesión, 217, 219
primario, 20, 21
Posteroanterior, proyección, radiografías de Puntuación de evaluación por pares (PAR),
secundario, 20, 21
asimetrías dentofaciales, 585 índice, 398
Palatinas, plataformas, laterales, 20, 21
Postratamiento, informe, prevención del
Palatinos, expansores, tratar mordida cru-
daño periodontal, 481 Q
zada lingual, 245
Preadolescentes con potencial de creci-
Panorámica, radiografía, 121 miento, tratamiento de discre- Quad-helix, aparatos, tratar mordida cru-
asimetrías dentofaciales, 584-585 pancias esqueléticas leves a zada posterior, 328
Pantomografía en el diagnóstico de la mal- moderadas, 457-458, 459-462 Quirúrgica , expansión palatina rápida con
oclusión, 159 Preajustados, aparatos, 253 asistencia , 599, 601
Par(es) de fuerzas, momento, 229, 230 Predicción, método, ecuación proporcional, ortodoncia, 588-604
sistemas de fuerzas y, 229, 230 152-153 cirugía ortognática, 591-601. Véase tam-
Paraxial, mesodermo, derivados, 11, 12 Premolares permanentes no erupcionados, bién Ortognática, cirugía.
Parietal, mesodermo, 11 ancho, predicción, 148. Véase exposición de dientes impactados, 589-
Pasta dentífrica con fluoruro, prevención también Dentición, mixta, méto- 590
del daño periodontal, 480, 481 dos de predicción del ancho de extracción, dental con fines ortodónti-
Pedículo, 4, 5 dientes no erupcionados. cos, 588-589
Penumbra, 124 Prepuberal, aceleración, crecimiento, 35-36 tercer molar, 590-591
Periapical(es), cuadros patológicos, análisis Presión, sitios, ligamento periodontal procedimientos dentoalveolares, 588-
radiográfico, 121 durante el movimiento dental, 591
estudio bucal, 121 504 trasplante de dientes, 590
Periodontal(es), consideraciones, durante el Prevalencia, definición, 500 verticalización, dientes impactados, 590
tratamiento ortodóntico, 478-488 resorción radicular, 500, 502c, 503c
estado, análisis radiográfico, 121 trastornos craneomandibulares, 516-517 R
ligamento, cambios, durante el Primer orden, plano, movimiento dental,
movimiento dental, 504 251, 252 Raciales, grupos , aplicación de métodos de
tejidos, cambios espaciales y temporales, Primitiva(o), fóvea, 6 predicción, 154-155
durante el movimiento dental, línea, 6 Radiografía , asimetrías dentofaciales, 584-
504 nodo, 6 585
daño, pacientes ortodónticos, 478-480 Problemas, lista, prioritarios, 454-456, 455- cefalométrica . Véase Cefalométrica(s),
lesión, aparatos fijos y, 478-480 456 radiografía.
Radiografía, asimetrías dentofaciales excesivo, deficiencia mandibular, 357 Sanguinaria, alcaloide, contra la gingivitis,
(Cont.) prevalencia, U.S. Public Health Service 485
panorámica, 121 Survey, 97, 99, 99c Secular, tendencia, crecimiento, 43
cefalométrica, 131 Resina compuesta. Véase Resina mixta. Sedación intravenosa, extracción dental, 589
evaluación de trastornos craneomandibu- Resina mixta (composite), manejo del dias- Segmentarios, alambres de arco, tratar
lares , 518-519 tema, 338 mordida cruzada posterior, 327,
Radiográfico, análisis, diagnóstico, 121 Resonancia magnética, imágenes (IRM), asi- 327
Raíz, desarrollo, dentición primaria, 268- metrías dentofaciales, 585 Sela, 126, 127
269 evaluación de trastornos craneomandi- Sela-nasión, plano, 128
dilaceración, análisis radiográfico, 121 bulares, 520 Sella. Véase Sela.
divergencia, sitios de osteotomía inter- Resorción, externa, 500. Véase también Raíz, Seno(s), cervical, 18
dental, 397 resorción. faríngeo, 18
incisivos maxilares, torque, corrección de radicular. Véase Raíz, resorción. Sensibilidad, umbral, cumplimiento y, 498
la mordida cruzada anterior y, Resorte, helicoidal, verticalización de mola- Septopremaxilar, ligamento, 53
317 res inclinados, 331-333 Seriada, extracción, 278-311
paralelismo, sitios de osteotomía inter- W, aparato, fijo, tratar mordida cruzada apiñamiento, grave, 169
dental, 397 posterior, 329 muy grave en la dentición mixta,
posición, corrección, tratamiento ortodón- Responsabilidad (pasivo) de los incisivos, 183-184
tico, 261 146 base racional , 280, 281-286
resorción, 500-510 cambios del arco dental y, 287-296 casos representativos, 304-311
análisis radiográfico, 121 Resta, ganchos, 346 factores por considerar durante, 303
avanzada, 505 Restitución hormonal, tratamiento de la secuencia de extracciones, 302, 302-311
biología, movimiento dental ortodón- osteoporosis, 540 valoraciones previas, 296-300
tico y, 504-507 manifestación bucal y, 541 crecimiento y desarrollo, 297, 300
etiología, 507-508 Retención, corrección, mordida cruzada diagnóstico intrabucal, 296-297, 297-
factores, predisponentes del paciente, 299
anterior y, 317
508 ortodóntica de la dimensión vertical,
ventajas, 281, 287
protectores contra, 509 461, 464 Seudosaco, 478, 479
incidencia, 500, 502c, 503c Sexual, desarrollo, posnatal, 41
lingual y adhesión, alambres, 217, 218
iniciación, 506 edad, índice de madurez, 39
plan, 121-122
medidas preventivas, 508-509 Silla. Véase Sella.
tratamiento ortodóntico, 263
movimiento dental y, 280 Simetría, definición, 574
Retenedores, Essix, 348, 348
prevalencia, 500, 502, 503c Sinciciotrofoblasto, 3, 4, 5
fijos, 348-349
reparación, 506 Sincitiotrofoblasto. Véase
retención, 263
implicaciones clínicas, 506-507 Sinciciotrofoblasto.
Hawley, removibles, 344-348. Véase tam-
riesgo, 501 Sincondrosis, 48
bién Hawley, retenedores.
alto, pacientes, manejo clínico, 508- base del cráneo, 53
plástico transparente removibles, invisi-
509 esfenooccipital, 53
ble, 348, 348
individual, caracterización, 508 Sindesmoides, 25
Retroceso subapical maxilar anterior, 397-
secuelas, 504 Sinérgica, respuesta, 479
398
tratamiento, 509 Sistema, equilibrio, 230-232
Retrospectivos, estudios, tratamiento con
ortodóntico y, 501, 504 Sobrecorrección, casquetes, 371
casquete, 371
superficie, cambios, durante el movi- Sobremordida, 159
Retrusión de dientes mandibulares, 356 anterior, deficiencia mandibular, 357
miento dental, 505-506
Riesgo de resorción radicular en diferentes corrección, mordida cruzada anterior y,
expuesta mineralizada, durante el
dientes, 501 316-317
movimiento dental, 506
Rígida, fijación, interna, tratamiento quirúr- movimientos dentales relacionados,
Rama ascendente, osteotomía, 393
plano, 128 gico ortognático, 393 255, 257
Rango de valores, 107 osteotomía de separación sagital, 592 dentición, permanente, 63
Recto (rígido), aparato de alambre, 203 Rombómeros, 10, 10 primaria, 57
Registro(s), diagnóstico de la maloclusión, Rotación, mesiolingual, primeros molares examen dental, 118
158-160 maxilares, 356 prevalencia, U.S. Public Health Service
mordida de construcción en el resalte, plano oclusal de los elásticos de clase II, Survey, 99-100
376-377 381 profunda, corrección, 255
ortodónticos, 113-115 sentido de las agujas del reloj, exceso Social, psicología, ortodoncia, 492-494
Regulador funcional, 373, 374 maxilar, 360 Somático, mesodermo, 11, 12
desarrollo, 372 Rotatorio, ánodo, 124 Somatotropina, 42
Reichert, cartílago, 15, 16 Somitas, 11
Rejilla, 124 S Somitocele, 11
Relación, 496 Somitómeros, 10
tamaño de los dientes-longitud del arco, Saco vitelino, primitivo, 4, 5 Sonrisa gingival, 360
examen dental, 121 secundario, 5, 6 Succión no nutritiva. Véase también Digital,
factores que influyen en la estimación, Sagital, dimensión, consideraciones de hábito de succión.
155-156 tratamiento, 456 desarrollo de la dimensión vertical y, 451
Remodelado, 46 relación, dimensión transversal, 473 Supernumerarios, dientes, análisis radiográ-
Renal, insuficiencia, tratamiento ortodón- osteotomía de separación, 592-594 fico, 121
tico e, 538 sepa ración. corte, 393 líneas de fisura, 27
Resalte, 159 Salud, aspectos, pertinentes, historia clínica, Superposición en la dentición permanente,
aparatos funcionales y, 376-377 115 63
dentición, permanente, 63 problemas, adquiridos, tratamiento del Surco terminal, 22
primaria, 57 adulto y, 533-535, 535 Suturas, 25
examen dental, 115 interacciones dentales, 542 craneofaciales, 53
T variaciones, aparatos para corregir, 244- U

246
Tablilla (férula) oclusal acrílica, manejo de evaluación oclusal, asimetrías, 583 Una cupla, sistema de fuerzas, equilibrio y,
los trastornos craneomandibula- Transversas, relaciones dentales, 119 231
res, 520-521 Traslación, 228, 228 U.S. Public Health Service Survey, 1963-
Tejidos blandos, asimetrías, 580, 581-582 ósea, 48, 49 1970,94-96
tratamiento, 586 Trasplante de dientes, 590 1988-1991, 96-100
glabella, 126, 127 Tratamiento ortodóntico, auxiliar, adultos, alineación de los incisivos, 96, 96c, 97c
perfil, análisis espacial, 301 533-572. Véase también Adulto(s), diastema maxilar, 96, 98c
pogonión, 126, 127 tratamiento ortodóntico. mordida, abierta, 99-100
relación , 138-143, 144 consideraciones periodontales durante, cruzada posterior, 97
Temporomandibular, articulación (ATM), 478-488 resalte, 97, 99, 99c
efectos del tratamiento con men- dentición primaria, 268-276 sobremordida, 99-100
tonera, 387 discrepancias esqueléticas leves a mode- Uteroplacentaria, circulación, 4
examen ortodóntico, 115 radas, 457-464 Utilitario(s), arco(s), 243, 244
obtención de imágenes radiográficas, adolescentes con potencia] de creci- corrección de sobremordida, 257
asimetrías dentofaciales, 585 miento mínimo, 458 dos cuplas, tratar mordida abierta,
trastornos, 516-531. Véase también adultos con poco o ningún potencia] de 244
Craneomandibulares, trastornos crecimiento, 458, 462-463 UTSALD (discrepancia entre el tamaño de
(TCM). efecto, mecánica de clase II, 458, 460 los dientes y la longitud del arco
complicación del tratamiento orto- uso de brackets con pretorque y superior), 145
dóntico del adulto, 567-568 preangulados, 461
Tercer orden, plano, del movimiento dental, preadolescentes con potencial de creci- V
251, 252 miento, 457-458, 459-460
Terminal(es), planos, relación molar, 58 fármacos antiinflamatorios no esteroides V, doblez, 232
dentición primaria, 85 y, 539 principio, 232-234
rectos, 84, 295 interceptivo, 253 Varones, cinco a diez años, normas cefalo-
surco, 22 manejo biomecánico, anteroposterior, métricas de Iowa, 139c
Tijera, mordida, 119, 320 corrección, 257-261 cuatro a siete años, normas cefalométri-
Tirogloso, conducto, 23 corrección oclusal vertical, 254-263, 264 cas de Iowa, 138c
Tiroidea(s), glándula, desarrollo, 23 alineación inicial, 254 dieciocho años hasta adultos, normas
hormonas, crecimiento y, 42 detalles oclusales, 262-263 cefalométricas de Iowa, 142c
Tiroideo, divertículo, 23 inclinación axial, corrección, 261-262 diez a diecisiete años, normas cefalomé-
Tisular, necrosis. Véase Hística, necrosis. retención, 263 tricas de Iowa, 140c
Titanio-molibdeno en aparatos de clase II terminación, 262-263, 264 normas cefalométricas, 132c
de camuflaje dental, 388 torque, 261-262 Velocidad, curva, 34
Torque, diseño del bracket, 253 mecánica de la secuenciación, 263-264 Venn, diagrama, 111-112
raíces de los incisivos maxilares, correc- opciones, relacionadas con la edad y gra- Vertical(es), corrección oclusal, tratamiento
ción de la mordida cruzada vedad, 456-457 ortodóntico, 255-257
anterior y, 317 pasos, 251-265 consideraciones de crecimiento, 255
tratamiento ortodóntico, 261-262 planificación, objetivos, 252 efecto facial de la extrusión de los
Total, análisis espacial, 301 quirúrgico, 588-604. Véase también dientes posteriores, 257
Trabajo, registro, mordida en resalte, 376- Quirúrgica, ortodoncia. movimientos dentales relacionados,
377 resorción radicular y, 501, 504 255-257
Tracción, alta, casquete occipital y, 239 temprano, manejo de problemas desplazamientos, corrección de la mor-
interarco de clase 11, 381-384 dentoesqueléticos, 253 dida cruzada posterior y, 325
procedimientos clínicos para el uso, trastornos craneomandibulares y, 523- dimensión, causa, 450
382-384 524 consideraciones de tratamiento, 457
tipos, 381-382 Traumatismos, asimetrías faciales desarrollo, factores que afectan, 450-451
Transbucal, osteotomía, rama ascendente, producidas por, 577 discrepancias, características clínicas y
594-597 Triangulación, enfoque, examen cefalométricas, 452
Transpalatinos, arcos, 343 radiográfico de asimetrías variaciones, aparatos para corregir, 243-
camuflaje dental con extracciones, 390 dentofaciales, 585 244
refuerzo del anclaje posterior maxilar, Triclosán para la salud gingival, 484 verticalización de molares inclinados y,
386 Trofoblasto, 3, 4 332
tratar mordida cruzada lingual , 244, 247 TSALD, 145. Véase también Discrepancia evaluación oclusal, asimetrías, 583
Transversal, dimensión, consideraciones entre el tamaño de los dientes y osteotomía, en L o C, 393
esqueléticas y dentales, 466-475 la longitud del arco (TSALD). relaciones dentales, 118-119
relación, dimensión sagita]. (anteropos- Tubérculo impar, 22 Visceral, mesodermo, 11
terior), 472-473 Tweed, Charles, 278 Viscerocráneo, 24, 25
Ortodoncia
SAMIR E. BISHARA
"Este e^ftrerô de equipo, de O 117 coordiliacián herim^â, constituido por científicos t/ médicos de pie^tiîo rnuûlial,
irrumpe en forma apropiada en el nuevo milenio con una obra fina que suministrará al estudiante y al odontólogo la
información más reciente y precisa sobre Ortodoncia."
T. M. Graber
Profesor de Ortodoncia
University of Illinois, College of Dentistry
La presente obra representa un esfuerzo destinado a proporcionar información de los adelantos técnicos
n un formato lógico, que ayude a los estudiantes de ortodoncia a comprender y aplicar los conceptos
Básicos de diagnóstico y tratamiento.
Aunque no se intenta ofrecer un método definitivo para tratar todos los tipos de maloclusión, sí se
espera que brinde información suficiente para que el médico diagnostique atinadamente las complejida-
des de un problema determinado, al tiempo que ofrezca una apreciación global de los diferentes méto-
dos disponibles.
El libro consta de:
• Ejemplos de casos clínicos, que-lo hacen atrayente, práctico y de utilidad
• Incluye tópicos sobre embriología general, enfocados al diagnóstico y el tratamiento de diferentes
maloclusiones
• Capítulos con temas avanzados, como trastornos temporomandibulares, asimetrías faciales y
ortodoncia quirúrgica
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• Contribuciones de autoridades líderes en el tema
McGraw-Hill
Interamericana
ISBN 970104118-6
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Principios de la formación de fisuras labiales y palatinas Capítulo 2 31

Diferentes tipos de crecimiento que pueden identificarse

petidas oportunidades durante su crecimiento activo y En general, se considera arbitrariamente crecimiento

circumpuberal . El comienzo más temprano del estirón

0 Altos Edad (años) Edad (años)

no alcanza su valor de adulto hasta después que se ha Constitución y proporciones

Seis tipos de crecimiento Indicadores de madurez

1. Los de crecimiento promedio se encuentran en el 1. La edad morfológica se basa en la estatura. La

Molares Premolares Caninos Incisivos

Calcificación inicial de la corona

Superficie oclusal fusionada

Superficie oclusal formada

Dientes unirradiculares: longitud

La longitud de la raíz es igual

El extremo apical del canal 1

El extremo apical del canal

que éstos producen, las otras partes del aparato sexual

Piel y grasa 16% 26% 25% FACTORES QUE INFLUYEN EN EL

La ingestión suficiente de alimentos nutritivos es esen-

Ritmo estacional y circadiano la alteración de la dentición en desarrollo y las estruc-

FORMACIÓN DEL HUESO co pasos usados con la condrogénesis, se puede compa-

Los cinco pasos de la condrogénesis

Los cinco pasos de la formación endocondral de hueso

Cuadro Comparación de algunas propiedades

Características Cartílago Hueso

Calcificación No calcificado Calcificado

Porcentaje del crecimiento

1 a 5 años 5a10años 10 a 20 años

Cráneo 85% 11% 4%

Modificado de Graber TM: Orthodontics, 3rd ed, Filadelfia, 1972, WB Saunders.

CRECIMIENTO DIFERENCIAL cional a lo largo de la vida. Por ejemplo, en el feto el ta-

R¢cuadrQ Cambios direccionales del crecimiento en diferentes

Entre los individuos hay diferencias de tamaño,

HISTORIA DE LAS TEORIAS

11. Bjork A: Variations in the growth pattern of the human

FASES DEL DESARROLLO DENTAL

Fase de las almohadillas gingivales Overbite La sobremordida o entrecruzamiento (over-

Overjet El resalte u overjet es la relación horizontal

cia, los dos planos terminales pueden relacionarse en-

Relación molar Como se dijo antes, los planos ter-

en la fase de dentición permanente), estos casos deben

Causas de cambios en la relación molar Di-

Los espacios de deriva En general, la suma del ancho Espacio de deriva

Donald Ferguson y Samir E. Bishara

SECUENCIA GENERAL intercaninos.1-1 El promedio de cambios dimensionales

CAMBIOS EN LA RELACIÓN Secuencia de erupción dental Lo normal es que

o tres años. La secuencia habitual de la erupción es: in- DIFERENCIAS DE TAMAÑO

Región mandibular anterior

sólo 35: 20 varones y 15 mujeres; por otro lado, tenían

Cuadro Cambios en diferentes parámetros entre los cinco

Cambio total Cambio porcentual

Parámetros 5-25 años 5-10 años 10-15 años 15-25 años

Cambios en las alturas faciales y en la convexidad

Cambio total Cambio porcentual

Parámetros 5-25 5-10 10-15 15-25

Altura de la cara anterior

Altura de la cara posterior

Convexidad de los tejidos blandos