MANAGEMENT OF

VARICOSE VEIN AND

CHRONIC VENOUS
DISORDERS

Dr. dr. Dedy Pratama, Sp.B,

Subsp.BVE(K)
 Historical vignettes

Fabricius William Harvey

(1533-1619) (1578-1657)
first described the function deduced that blood flows
of venous valves unidirectionally in the veins
 3

PREVALENSI
• Di Indonesia: CVD 53,5%  1 dari 2 orang menderita, dimulai dari C0
• Penyakit jantung (berdasarkan diagnosis dokter): hanya 1,5%
(Riskesdas, 2018)
• Prevalensi CEAP (ESVS, 2015)
• C1 (telangiectasia): 80%
• C2 (vena varikosa): 20-64%
• C3-C6: 5%
• C5-C6 (ulkus aktif dan penyembuhan): 1-2%
 Superficial Veins
Deep Veins of the
of the Lower
Lower Extremity
Extremity

ANATOMY OF
THE LOWER
EXTREMITY
VEINS

Johanning J, Lynch TG. Clinical Evaluation of the Venous and Lymphatic System. In: Sidawy AN, Perler BA [editors]. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc; c2019.
p198–211.
Gloviczki P. Development and anatomy of the venous system. In: Gloviczki P, Dalsing MC, Eklöf B, Lurie F, Wakefield TW. Handbook of Venous and Lymphatic Disorders: Guidelines of the American Venous Forum, 4th ed.
Boca Raton, FL: CRC Press; c2017. p15–26.
 OVERVIEW

• Chronic vein disease

spektrum kelainan vena, mulai dari
yang sederhana (telangiektasi,
varikosa, edema) hingga berat
(sclerosis derma, hiperpigmentasi)
ESVS, 2015
• Chronic vein insufficiency
bentuk kelainan lanjut CVD klinis di
atas C3 (lipodermatosklerosis, atrofi,
ulkus)

ESVS, 2015
Varises:
Dilatasi vena perifer
(>3 mm) dan
berliku-liku
 ETIOLOGI

• Primer/kongenital: sejak lahir atau akibat abnormalitas dinding

vena itu sendiri
• Sekunder/didapat: pembentukan thrombus, DVT (paling sering,
dikenal juga kondisi PTS/post-thrombotic syndrome), ulkus, atau
insufisiensi vena dalam

Raffetto JD. Eberhardt RT. Chronic venous disorders: general considerations. In: Cronenwett JL, Johnston KW. Rutherford’s vascular surgery. 8th
ed. Philadelphia: Elservier Saunders; 2014. Chap 15.
 PATOFISIOLOGI
1. Refluks : gangguan katup (80%): primer atau sekunder paling sering
berkaitan dengan Riwayat DVT
2. Obstruksi (18-28%): intrinsic (DVT) atau ekstrinsik (kompresi massa, sindrom
May-Thurner)
3. Disfungsi pompa otot: faktor tersering penyebab komplikasi ulkus vena

Raffetto JD. Eberhardt RT. Chronic venous disorders: general considerations. In: Cronenwett JL, Johnston KW. Rutherford’s vascular surgery. 8th
ed. Philadelphia: Elservier Saunders; 2014. Chap 15.
 Venous Hypertension
Decreased White cell trapping,
Pericapillary Red cell Inflamatory
lymphatic adhesion,
fibrin cuff aggregate reaction
drainage and activation

Uneven/impaired tissue perfusion

ULCERATION
Chronic Leg Ulcer
 Riwayat berdiri
dalam waktu lama

Usia FAKTOR Obesitas

(BMI>30
(usia tua)
RISIKO meningkatkan
risiko)

Jenis kelamin
(pada
perempuan Riwayat
Riwayat penyakit
lebih keluarga
banyak) sebelumnya
(Berisiko lebih (DVT, dll)
tinggi)

ESVS. Clinical Practice Guideline for management of CVD. 2022

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSTIK
 Ulserasi kulit

Kaki mudah lelah

Diperberat
Bengkak dengan berdiri
atau duduk
Keluhan Gatal pada kulit
dalam jangka
waktu lama,
Kram di malam
Klaudikasio
hari
vena
Nyeri

Hiperpigmentasi

1. Maeseneer MG. Kakkos SK, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the
Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs5 Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184-267
 KLASIFIKASI
Berdasarkan CEAP
• Clinical : C0-C1-C2-C3-C4-C5-C6
• Etiologi : primer atau sekunder
• Anatomi : superfisial atau profunda
• Patofisiologi : refluk atau obstruksi
 KLASIFIKASI CEAP
Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological (CEAP)  pertama
dikenalkan pada 1994 oleh American Venous Forum dan didukung oleh Society
for Vascular Surgery.1

C4b:
C1:
C0: no C4a: lipoderma C5:
visible or telange C2: hyperpigm tosclerosis
C6: active
C3: healed
palpable ctasia or varicose
oedema entation/ or venous
reticular veins venous
sign eczema atrophie ulcer
veins ulcer
blanche

1. Maeseneer MG. Kakkos SK, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the
Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs5 Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184-267
 THE 2020
UPDATE OF
THE CEAP
CLASSIFICA
TION

Lurie F, Passman M, Meisner M, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards [published correction appears in J
Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021 Jan;9(1):288]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):342-352. doi:10.1016/j.jvsv.2019.12.075
 PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI 16

FIGURE 1 Examinations to evaluate for reflux (valvular

incompetence) in lower extremity veins should be
performed with the patient standing. Reflux is elicited
with release of a pneumatic cuff, while imaging the
vein approximately 5 cm above the cuff.
2. Sidawy AN, Perler BA, et al. Rutherford’s vascular surgery and endovascular therapy 9th edition. 2019. P. 998-999
 PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
• Venous reflux is defined as retrograde flow of abnormal duration.2 (Fig 2)

2. Sidawy AN, Perler BA, et al. Rutherford’s vascular surgery and endovascular therapy 9th edition. 2019. P. 998-999
TATA LAKSANA
 Apakah varises perlu diterapi?

• Tergantung masing-masing individual

• Beberapa orang ingin ditetalaksana
karena penampilan dan rasa tidak nyaman
• Terapi dini sebelum terjadinya ulkus  hasil
lebih optimal
 TARGET TERAPI
 Mengurangi keluhan/rasa
tidak nyaman
 Mencegah rekurensi
 Shorter recovery period.
 TATA LAKSANA
Operasi Minimal
Skleroterapi
terbuka Invasif Terapi utama dari CVI 
Terapi kompresi, konseling
untuk mengubah gaya
hidup, dan medikamentosa
TATA LAKSANA KONSERVATIF
 AKTIVITAS FISIK

Low impact exercise

Pedal exercise,
Swimming
No sudden or constant high
energy effort.
TERAPI KOMPRESI (REKOMENDASI (KONSENSUS
PENYAKIT VENA KRONIK ESVS 2022)

• Terapi kompresi diberikan

pada pasien yang tidak
dilakukan intervensi,
sedang menunggu
intervensi, maupun
pasca intervensi

• Terapi kompresi memiliki

level of evidence yang
tinggi
 EVIDENCE OF COMPRESSION THERAPY
• Compression therapy by graduated ECS 
effective in relieving symptoms in patients with C1s
e C3  Increase quality of life
• Compression therapy  reduce skin induration in
patients with lipodermatosclerosis (CEAP clinical
class C4b)

Benigni JP,. Efficacy of Class 1 elastic compression stockings in the early stages of chronic venous disease. A comparative study. Int
Angiol 2003;22:383e92.
Vandongen YK, Stacey MC. Graduated compression elastic stockings reduce lipodermatosclerosis and ulcer recurrence. Phlebology
 CONTRAINDICATIONS FOR
COMPRESSION THERAPY
• Severe lower extremity atherosclerotic disease with ABI <0,6 and/or ankle
pressure < 60 mmHg
• Extra-anatomic or superficially tunneled arterial bypass at the site of the
intended compression
• Severe heart failure, NYHA Class IV
• Heart NYHA class III and routine application of compression devices without
clinical and hemodynamic monitoring
• Confirmed allergy to compression material
• Severe diabetic neuropathy with sensory loss or microangiopathy with the
risk of skin nekrosis

ESVS. Clinical Practice Guideline for management of CVD. 2022

 FARMAKOTERAPI PENYAKIT VENA
KRONIK
• Obat-obatan venoaktif (venoactive drugs, VAD) adalah “suatu kelompok
heterogen obat-obatan sintetik atau alami (dari tumbuhan) yang memiliki
efek terhadap gejala yang berhubungan dengan penyakit vena kronik”
• Mekanisme kerja VAD:
• Tonus vena
• Resistensi pembuluh kapiler “No drug will cure varicose veins,
• Drainase limfatik although some benefit venous edema
• Gangguan hematologi and ulceration.”
• Inflamasi
– Handbook of Venous Disorders, 3rd ed.
INTERVENSI
  Varises vena simptomatik
 Refluks >1 detik dan diameter vena saphena
magna >4 mm pada pemeriksaan USG Doppler
INDIKASI  Penyakit vena kronik yang tidak membaik
TATALAKSANA dengan terapi kompresi setelah 6 minggu sampai
3 bulan
INVASIF PADA  Ulkus vena

PENYAKIT
VENA KRONIK
Iafrati MD, Donnell TFO. Varicose Veins: Surgical
Treatment. In: Sidawy AN, Perler BA, editors.
Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular
Therapy; 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc.;
c2018. p2020-35.
 Lipodermatosklerosis
 Riwayat lebih dari satu kali perdarahan minor dari
varises superfisial
 Riwayat perdarahan berat dari ruptur varises
yang sampai memerlukan transfusi
 Riwayat dua kali atau lebih episode
tromboflebitis superfisial
 Tromboflebitis superfisial persisten yang tidak
membaik dengan tatalaksana konservatif setelah
4 minggu
TATA LAKSANA ENDOVENA (ESVS
2022)

• EVTA  level of
evidence tertinggi
dibandingkan
intervensi lain untuk
inkompetensi vena
saphena magna 
lebih tinggi dari
ligasi tinggi dan
stripping
 MAPPING DAN MARKING PRAOPERASI
• Mengidentifikasi dan menandai
segmen vena yang mengalami
refluks dengan pemeriksaan USG
Doppler
• Dapat meminimalisir energi efektif
terapeutik (minimal invasif thermal)
serta mengurangi risiko komplikasi
 ESVS 2022
SKLEROTERAPI
• Menjadi tata laksana utama
untuk vena retikularis
 OPERASI TERBUKA: LIGASI DAN
STRIPPING VENA SAPHENA MAGNA
• Terapi standar untuk penyakit vena kronik selama lebih dari satu abad
• Ligasi: ligasi vena saphena magna pada bagian konfluens dengan vena
femoralis communis
• Stripping: tindakan avulsi segmen vena panjang, biasanya vena saphena,
menggunakan alat stripper
• Di Eropa dan Amerika Serikat, tindakan operasi terbuka untuk penyakit vena
kronik sudah banyak digantikan oleh ablasi termal endovena
• Anestesi regional dan lokal (tumescent anesthesia) dapat dikerjakan
sebagai alternatif anestesi umum untuk operasi ligasi dan stripping vena
saphena magna

IAFRATI MD, DONNELL TFO. VARICOSE VEINS: SURGICAL TREATMENT. IN: SIDAWY AN, PERLER BA, EDITORS. RUTHERFORD'S VASCULAR SURGERY AND ENDOVASCULAR THERAPY; 9TH ED. PHILADELPHIA, PA: ELSEVIER INC.; C2018.
P2020-35.
 OPERASI TERBUKA
Pada guideline ESVS 2022, terjadi
perubahan paradigma

EVLA menjadi tata laksana yang

lebih dianjurkan untuk
inkompetensi vena safena
magna

Karena quality of life pasca

tindakan yang lebih baik

Operasi terbuka dilakukan bila

endovena tidak dapat dilakukan
atau preferensi pasien
HIGH LIGATION GSV STRIPPING

1. Sidawy AN, Perler BA, et al. Rutherford’s vascular surgery and endovascular therapy 9th edition. 2019. P6608-6794
PHLEBECTOMY
 THE ESCHAR
STUDY
(2004, 2007)
• Waktu penyembuhan 24
minggu setara antara grup
terapi kompresi dan operasi
dibandingkan grup
kompresi saja (65% vs 65%,
hazard 0·84 [95% CI 0·77 to
1·24]; p=0·85)
• Rekurensi dalam 12 bulan
lebih baik pada grup terapi
kompresi dan operasi (12%
vs 28%, hazard –2·76 [95% CI
–1·78 to –4·27]; p<0·0001)
• Pada pasien yang memiliki
indikasi operasi operasi +
kompresi lebih baik
daripada kompresi saja
MINIMAL INVASIF
 TERBAGI MENJADI
Termal (RFA, EVLA)  butuh tumescent anesthesia
Non-termal (Cyanoacrylate Glue, MOCA)
 ABLASI TERMAL MENJADI TERAPI
PILIHAN SEBANYAK 97% KASUS CVI
DI US.
Surgical Stripping dan lainnya

Thermal ablation

97%

Procedur
 Modalitas di RSCM
High
RFA ligation
26% 15%
• Data dari RS Cipto
Mangunkusumo
(2009-2019)

EVLT
9%
Stripping/ph
lebectomy
50%
 THE EVRA TRIAL
(2018)

• Lebih banyak pasien dengan

ulkus vena sembuh dengan
intervensi dini (hazard ratio
for ulcer healing, 1.38; 95%
confidence interval [CI], 1.13
to 1.68; P=0.001)
• Waktu tengah
penyembuhan luka ulkus
adalah 56 hari (95% CI, 49 to
66) pada grup intervensi dini
vs. 82 days (95% CI, 69 to 92)
pada grup tanpa intervensi
• Tata laksana luka dengan
terapi endovenous secara
dini  hasil lebih baik, waktu
penyembuhan lebih cepat
 TUMESCENT ANESTHESIA
• Infiltrasi anestesi perivena (tumescent) ke
kompartemen vena saphena magna dengan
guiding USG Doppler untuk membuat jarak >1 cm
antara vena dengan permukaan kulit serta
sebagai anestesi tambahan  mencegah luka
bakar akibat energi panas dari ablasi termal di
lumen vena
• Komposisi : 40–50 mL Lidocaine 1% dengan
epinefrin 1:100.000 dalam 450 mL NaCl 0,9% dan
10–16 mL natrium bikarbonat
• Dapat dikerjakan  operasi ligasi dan stripping
vena saphena magna

STOUGHTON J. ENDOVENOUS THERMAL ABLATION OF SAPHENOUS AND PERFORATING VEINS. IN: CHAIKOF EL, CAMBRIA RP, EDITORS. ATLAS OF VASCULAR SURGERY AND ENDOVASCULAR THERAPY:
ANATOMY AND TECHNIQUE. PHILADELPHIA, PA: ELSEVIER, INC.; 2014. P694–707.
ENDOVENOUS LASER ABLATION
(EVLA)
RADIOFREQUENCY ABLATION
(RFA)
 SURGERY VS EVLA
Surgery EVLA

• Membutuhkan anestesi • Hanya memerlukan sedasi

umum • Tidak ada nyeri, memar, dan skar
• Nyeri, memar dan bekas yang minimal
luka • Prosedur ODC (one day care)
• Membutuhkan perawatan • Rekurensi 5%
pasca tindakan • Tidak ada batasan usia, hamper
• Rekurensi 25% cocok untuk setiap pasien
• Tidak cocok untuk setiap • Dapat kembali ke aktivitas kerja
pasien normal esok harinya
• Penyembuhan yang lebih
lama
 CYANOACRYLATE EMBOLIZATION
(CAE)
Nonthermal, nontumescent, nonsclerosant technologies  dibuat dengan
harapan pasien bisa lebih cepat beraktivitas pasca tindakan
 MECHANOCHEMICAL ENDOVENOUS
ABLATION (MOCA)
• “Mechanochemical endovenous ablation (MOCA)
combines mechanical endothelial damage, using a
rotating wire, with the infusion of a liquid sclerosant.”
 52

KASUS
KASUS 1

• CVI tungkai dextra C4aEpAsPr

• Pasien diminta menggunakan
stocking kompresi
• Dilakukan mapping vena dengan
USG
• Dilakukan EVLA
Cannulation, and Tumescent

• Hiperechoic is the fiber optic for

laser source
• Hipoechoic surrounds the
hiperechoic shadows is the
tumescent solution
ABLATION
OCCLUSION OF THE GSV AFTER
TREATMENT

• Occlusion showed in yellow arrow

KASUS 2

• CVI tungkai dextra C4aEpAsPr

• Pasien diminta menggunakan
stocking kompresi
• Dilakukan mapping vena dengan
USG
• Dilakukan Stripping Varises
PASCA STRIPPING TUNGKAI
DEXTRA
 KASUS 3

• C6EpAspPr
• Ulkus varikosum pada
malleolus medialis dextra
• Pasien diminta
menggunakan stocking
kompresi
• Dilakukan mapping
vena dengan USG
• Dilakukan Stripping
Varises + Phlebectomy +
Debridement
 OPERATIVE STEPS (3)

Almeida. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier. 2012.

 OPERATIVE STEPS (4)

Almeida. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier. 2012.

 KESIMPULAN
Varises vena bukan hanya masalah kosmetik, tapi ….

Varises vena merupakan sebuah penyakit yang dapat mengurangi

Quality of life

Preventif lebih baik daripada tata laksana

Medikamentosa, leg exercise, serta gradual compression stocking

adalah terapi awal dan utama
THANK YOU