………………….., dnia ……………………..

Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Grójcu
Maciej Matkiewicz
Kancelaria Komornicza nr X w Grójcu
ul. Walecznych 34A lok. 5
05-600 Grójec

WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI

Wierzyciel:
Imię i nazwisko / nazwa: ………...……………………………………………………………………
Adres zamieszkania / siedziby:………………………………………………………………………..
Nr PESEL / NIP: ……………...……………………………………………………………………….
Nr tel. do kontaktu: ………………...………………………………………………………………….
Nr rachunku bankowego: ……...…..………………………………………………………………….

Dłużnik:
Imię i nazwisko / nazwa: ……….………...………………...…………………………………………
Adres zamieszkania / siedziba: ………………………………………………………………………..
Nr PESEL: …………………..... Data ur.: …………..... Imiona rodziców: ………………………..
NIP: …………..……………… REGON: ……………………………KRS: ..……………………….

Przedkładając tytuł wykonawczy w postaci ………………………………………………………….

z dnia ……………………….., sygn. akt ………………..……. zaopatrzony w klauzulę
wykonalności z dnia …………………………………………………………………………………..

wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko wyżej wymienionemu dłużnikowi w celu

wyegzekwowania następujących należności:
1. należność główna ………………………………………… zł wraz z zasądzonymi odsetkami
od dnia …..………….… do dnia zapłaty/zgodnie z tytułem wykonawczym*,
2. koszty procesu ………………………………………. zł,
3. koszty klauzuli ……………………………………… zł
4. koszty egzekucyjne, które powstaną w toku egzekucji.
*niepotrzebne skreślić
Wierzyciel wskazuje następujące znane mu składniki majątku dłużnika:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Wierzyciel oświadcza, że nie ma wiedzy odnośnie majątku dłużnika pozwalającego na zaspokojenie

wskazanego świadczenia i wnosi o ustalenie przez komornika majątku dłużnika pozwalającego na
zaspokojenie dochodzonego roszczenia. Jeżeli w wyniku powyższych czynności, a także innych
czynności, o których mowa w art. 801 § 1 pkt 1 k.p.c., w tym zwłaszcza w przypadku niezłożenia
przez dłużnika wykazu majątku, nie uda się ustalić majątku dłużnika pozwalającego na
zaspokojenie dochodzonego świadczenia, wierzyciel wnosi o niezwłoczne przystąpienie przez
komornika do poszukiwania majątku dłużnika, co niniejszym zleca stosownie do art. 8012 k.p.c.

Wyegzekwowane środki proszę przekazać na wyżej wskazany rachunek bankowy wierzyciela.

Wierzyciel oświadcza, że korzysta z prawa wyboru komornika zgodnie z art. 10 ust. 3 ustawy z dnia
22 marca 2018 r. o komornikach sądowych.

…................................................................
/podpis/
Załączniki:
1. tytuł wykonawczy.