PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 1011210041149 fepublik Indonesia menerbitkan Nomor Indu Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah R Berusaha (NIB) kepada: 1. Nama Peleies Usaha TEGUH WIDIANTO, ST 2. Nema Kantor SHES UNAESARI. Kel, Wirosar, Kee, Wirosari, Kab. Grobogan, Provinst Jawa Tengah No. Telepon ‘¥62081380041668, Email akmaleahaya2@gmall.com 3. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia: Lihat Lampiran com 4, Skala Usaha + Usaha Mikro 1n berlaku sebagai Angka Pengenal Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha da | Kesehatan dan jaminan sosial NIB in berlaku di seluruh wilayah Republik I ‘seria pendaftaran Kepesertaan jaminan sosial Impor (API-P), hak akses kepabeanan, ketenagakerjaan. Pelaky Usaha dengan NIB tersebut di alas dapat melaksanakan Kegan berusaha sebagaimana terlampir dengan telap memperhatkan ketentuan peraluran perundang-undangan. Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 10 November 2021 Menteri Investasl! Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 10 November 2024 1. Dohuman i dtortsthan me sislom OSS berdasarkan dats dart Polak Usaha, lerimpan dalam sistem OSS, yang merjl tanggung Jawa oes A eee erase ‘ditakukan perbaikan sebagaimana mastinya, Sera les Sen a awsocamt ica Das ngkap Perzinan Berutaha dapal dpercieh mola sisem OSS manggunskar hek soe Dipindai dengan CamScannerf PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAI LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAHA: 1011210041149 2 beskut ini memuat daftar bidang usaha untuk: ‘Kneis! Risiko [Rendan u fro 7 tum dalam lampiran ini. Prosedur, dan Kriteria (NSPK) 4. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya beriaku untuk Kode 2. Polsky Usaha wajb memenuhi persyaratan danfatau kewajbar Kementerian/Lembaga (KIL). 3, Pengawasan pemenuhan persyaratan danlatau Kewaliban Pelaku Usi Daorah terkat. ‘4, Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut leh Kementerian/Lembaga/Pemerintah 1. Dolumen i teritkan sistem OSS berdasaran data dart Polk Usaha, trsinpan dalam sistem OSS, yang merjad langgung fawab 7 2 Dalam hal toad kotliuan lt dokumen i akan diahukan pata i sadagaimana mastnya. Seco rf ta cure ha Se not E0SSL ; Se et ay Banta roe Beat pel oanad tecae ae ee aree y Batal Sertifikast Etektronike Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama Pelaku Usaha Nomor Induk Berusaha (NIB) TEGUH WIDIANTO, ST + 1011210041149 one LK. MAGESARI, Kel. Wirosari, Kec. Wirosari, Kab. Grobogan, Provinsi Jawa Tengah No. Telapon +62081390041668 Bidang Usah: Perdagangan Ecoran Peralatan Listrik Rumah Tangga Dan en Peralatan Penerangan Dan Perlengkapannya oe 2 47592 Menyatakan kesanggupan: 4. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan rencana tata ruan Oe at aidaksanakan usaha dan/atau Kegiatan sesual dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di bidang periindungan dan pengelolaan lingkungan hidup: Mematahi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu i kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan; i Momatuh ketentuan dan vvenyediakan fasl ‘as penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasiikan; - Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan yang i bah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjany Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap aspek transportasi; Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pertindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 8, Bersedia melakukan perubahan persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam daftar usaha dan/atau kegiatan waiib Amdal, UKL-UPL dan SPPL berdasarkan besaran multisektor; dan 9, Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8. pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan .gkungan sesuai dengan Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Grobogan, 11 November 2021 tid. (TEGUH WIDIANTO, ST) ‘Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud, Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG ‘yang bertanda tangan di bawah i Nama Pelaku Usaha ; TEGUH WIDIANTO, ST ‘Tempat, Tanggal Lahir 06 April 197 No. Identitas (KTP/Paspor) : 3315100604770005 No. Telepon + #62081390041668 Ema + akmalcahaya2@gmail.com Alamat OE RINGESARI Kel. Wirosati, Kee. Wirosai, Kab. Grobogan Provinsi Jawa Tengah : . Stan Raya Blora RT, 02 RW. 01, Kel. Wirosari, Kee. Wirosari, Kab. Grobogan, Provinsi Jawa Tengah ae p Perdagangan Eceran Peralatan Listik Rumah Tanga Dan Peralatan Penerangan Dan Perlengkapannya Lokasi Usaha Kegiatan Usaha Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian Kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis risiko, dengan ini menyatakan bahwa: TM ccglatan usaha dan fokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana late “AT dan 2 ‘Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesual dengan jumlah isian total modal usaha yang tidak lebin dari p5.000.000.000,00 (lima r rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021. pabila di kemudian hari temyata terdapat maka Pelaku Usaha bersedia menerima Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Af kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pemyataan ini Konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Grobogan, 11 November 2021 ttd. (TEGUH WIDIANTO, ST) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagal bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud. Dipindai dengan CamScannerPROVINSI JAWA TENGAH KABUPATEN GROBOGAN i NIK : 3315100604770005 5 Nama :TEGUH WIDIANTO, ST. 3 TempatTgl Lahir ‘ GROBOGAN, 06-04-1977 é Jenis kelamin > LAKI-LAKE Gol. Darah :- Alamat :LK MAGERSARI : RTAW :001/004 KelDesa_ —_- : WIROSARI Kecamatan.. : WIROSARI Agama “TESLAM Status Perkawinan: KAWIN é Pekerjaan TKARYAW TESTA Kewarganegaraan: WNI Berlaku Hingga =: SEU"