คูมือยาจิตเวชชุมชน

คำนำ
ในปัจจุบัน ผู้ป่วยจิตเวชมีจำนวนเพิ่มขึ้นกว่าทศวรรษที่ผ่านมา และ

ยาทางจิตเวชขนานใหม่ ๆ ก็ได้มีการนำมาใช้กันอย่างมากมาย แต่อย่างไรก็ตาม

ยากลุ่มใหม่ทางจิตเวชมีราคาค่อนข้างสูง และยากลุ่มเก่า ๆ ก็ยังใช้ได้ผลดี

การใช้ยาในการรักษาอาการทางจิตเวชจึงใช้ควบคูก่ นั ไปทัง้ ยากลุม่ ใหม่และยากลุม่ เก่า

เนื่ อ งจาก ยาทางจิ ต เวชได้ ถู ก นำไปใช้ ใ นผู้ ป่ ว ยที่ อ าศั ย อยู่ ต ามชุ ม ชน

ต่าง ๆ ดังนั้น เพื่อเป็นการบริการผู้ป่วยอย่างทั่วถึง บุคลากรทางสาธารณสุขที่

อยู่ในโรงพยาบาล ชุมชน หรือโรงพยาบาลทั่วไป จึงควรที่จะมีความรู้ทางด้านยา
จิตเวชระดับหนึ่ง เพื่อช่วยป้องกันและเฝ้าระวังไม่ให้ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจาก
การใช้ยาทางจิตเวช
ดังนั้น คณะกรรมการบริหารระบบการใช้ยา โรงพยาบาลจิตเวชสงขลา
ราชนครินทร์ ร่วมกับงานสุขภาพจิตชุมชนของโรงพยาบาล จึงได้ร่วมกันจัดทำ
คู่มือการใช้ยาทางจิตเวชเล่มนี้ขึ้นเพื่อใช้ประกอบในการปฏิบัติงานของบุคลากร
ทางสาธารณสุขในโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไป
ขอขอบคุ ณ นายแพทย์ จุ ม ภฏ พรมสี ด า ผู้ อ ำนวยการโรงพยาบาล

จิตเวชสงขลาราชนครินทร์ ที่อนุญาตให้ใช้ข้อมูลบางส่วนจากตำราของท่าน

ทั้งสนับสนุนการจัดพิมพ์คู่มือการใช้ยาทางจิตเวชในครั้งนี้

คณะผู้จัดทำ
คณะกรรมการบริหารระบบการใช้ยาและงานสุขภาพจิตชุมชน
โรงพยาบาลจิตเวชสงขลาราชนครินทร์
 Contents
PERPHENAZINE 2 MG. ALPRAZOLAM 1 MG. AMITRIPTYLINE 25 MG. LITHUM.CARBONATE 300 MG.

9 ยาทางจิตเวช
การออกฤทธิ์ของยาจิตเวช

13 กลุ่มยารักษาโรคจิต (Antipsychotic drugs)
23 ตัวอย่างรูปแบบยารักษาโรคจิต

29 ยาคลายกังวล (Antianxiety drugs)
35 ตัวอย่างรูปแบบยาคลายกังวล

39 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า (Antidepressant drugs)
45 ตัวอย่างรูปแบบยารักษาอาการซึมเศร้า

49 ยาทำให้อารมณ์คงที่ (Mood Stabilizers)
55 ตัวอย่างรูปแบบยาทำให้อารมณ์คงที่

57 ขนาดยาจิตเวชที่ใช้บ่อยในผู้สูงอายุ

58 ขนาดยาจิตเวชที่ใช้ได้สูงสุดต่อวัน

59 Drug-Drug, Drug-Food Interaction ของยาจิตเวช
 ยาทางจิตเวช

ยาทางจิตเวช
จำแนกเป็น 4 กลุ่ม
1. ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic Drugs)
2. ยาคลายกังวล (Antianxiety Drugs)
3. ยารักษาอาการเศร้า (Antidepressant Drugs)
4. ยาทำให้อารมณ์คงที่ (Mood Stabilizers)
แม้ว่า ยาทางจิตเวชแต่ละกลุ่มจะมีฤทธิ์ในการรักษาแตกต่างกัน แต่
จะมีผลข้างเคียงคล้าย ๆ กัน โดยขึ้นอยู่กับการออกฤทธิ์ที่ receptor
ชนิดต่าง ๆ ดังนี ้
9

การออกฤทธิ์ของยาจิตเวช
ผลของยาทางจิตเวช (+ = ผลดี, - = ผลเสียหรืออาการข้างเคียง)
Adrenergic Receptors (Ad.)
การปิดกั้น alpha1 -adrenergic receptors
(-) ความดันโลหิตลดลง, มึนศีรษะ, ง่วงนอน และ reflex tachycardia
การปิดกั้น alpha2 -adrenergic receptors
(+) ลดอาการซึมเศร้า
(-) priapism (อวัยวะเพศชายแข็งตัวตลอดเวลา ทำให้มีอาการเจ็บปวด)
(-) ปิ ด กั้ น การออกฤทธิ์ ข องยาลดความดั นโลหิ ต เช่ น Clonidine

hydrochloride, guanabenz acetate, methyldopa

 ยาทางจิตเวช

Cholinergic Receptors
การปิดกั้น muscarinic M1 receptors
(+) ลดอาการ extrapyramidal side effects
(-) peripheral antimuscarinic effects : ตาพร่า, การกำเริบของโรค

ต้อหินชนิดมุมปิด (narrow angle glaucoma), ปากแห้ง, หัวใจ

เต้นเร็ว, ท้องผูก และ ปัสสาวะคั่ง

(-) central antimuscarinic effects : ความจำและประชาน

(cognition) เสื่อม
Dopaminergic Receptors (D)
การปิดกั้น dopamine D2 receptors
(+) ลดอาการโรคจิตชนิดบวก (positive psychotic symptoms) เช่น

10
การหลงผิด, ประสาทหลอน, หูแว่ว (ผ่าน mesolimbic pathway)
(-) extrapyramidal side effects : dystonia, parkinsonism,

akathisia และ tardive dyskinesia (ผ่ า น nigrostriatal

pathway)
(-) ผลต่อ ระบบต่อมไร้ท่อ : การเพิ่มขึ้นของ prolactin ทำให้เกิด

อาการน้ำนมไหล, เต้านมโต, ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ และ

การเสือ่ มสมรรถภาพทางเพศ (ผ่าน tuburoinfundibular pathway)

Histaminergic Receptors
การปิดกั้น histaminergic H1 Receptors
(+) ง่วงนอน (sedation)
(-) ง่ ว งนอน, น้ ำ หนั ก เพิ่ ม และเสริ ม ฤทธิ์ ย ากดประสาทส่ ว นกลาง

(central nervous system depressants)

 ยาทางจิตเวช

การปิดกั้น histaminergic H2 Receptors

(+) ลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร
Serotonergic Receptors (HT)
การปิดกั้นตัว serotonin 5-HT2A receptors
(+) ลดอาการโรคจิตชนิดลบ (negative psychotic symptoms) เช่น

อารมณ์ทื่อ (blunted affect), การแยกตัวจากสังคม

(+) ลดอาการ extrapyramidal side effects
(-) ง่วงนอน และอ่อนเปลี้ย (asthenia)
การกระตุ้น serotonin 5-HT1A receptors
(+) ลดอาการซึมเศร้า
(+) ลดอาการย้ำคิด (obsession) และย้ำทำ (compulsion)
(+) ลดอาการตืน่ ตระหนก (panic) และการกลัวสังคม (social phobia) 11
(+) ลดอาการหิวไม่หาย (bulimia)
การกระตุ้น serotonin 5-HT1D receptors
(+) ลดอาการไมเกรน (antimigraine actions) การกระตุ้ น

serotonin 5-HT2 receptors

(-) ภาวะกายใจไม่ ส งบ (agitation), รู้ สึ ก ไม่ ส บายที่ ก ล้ า มเนื้ อ

(akathisia), วิตกกังวล, อาการตื่นตระหนก (panic attacks),

นอนไม่หลับ และการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ
การกระตุ้น serotonin 5-HT3 receptors
(-) คลื่นไส้, ท้องไส้ปั่นป่วน (gastrointestinal distress), ท้องเดิน

และปวดศีรษะ
 ยาทางจิตเวช

กลุ่มยารักษาโรคจิต 13

(Antipsychotic drugs)
กลไกการออกฤทธิ์
 กลุ่มยารักษาโรคจิต

ยารักษาโรคจิตทั่วไปจะออกฤทธิ์ในการรักษาโดยไปจับกับ D2 receptor
(D2 receptor antagonism) ผลการออกฤทธิ์ ข องยาตาม dopamine
pathway ในสมอง ได้แก่
• Mesolimbic pathway เกี่ ย วข้ อ งกั บ การรั ก ษาอาการด้ า นบวก
(positive symptoms)
• Mesocortical pathway เกี่ยวข้องกับการรักษาอาการด้านลบ
(negative symptoms) และอาการด้าน cognitive
• Nigrostriatal pathway เกี่ ย วกั บ การเกิ ด การข้ า งเคี ย ง
extrapyramidal (extrapyramidal side effects : EPS)
• Tuberoinfundibular pathway ยารักษาโรคจิตทำให้ prolactin
หลั่งมาก เกิด galactorrhea และ gynecomastia
ยารักษาโรคจิตกลุ่มเดิม นอกจากออกฤทธิ์ในการรักษาแล้ว ยังเกิดฤทธิ์

14 ข้างเคียงจากการที่ dopamine pathways อื่น ๆ ถูกปิดกั้นด้วย ทั้งนี้พบว่า ยา

จะมีประสิทธิภาพในการรักษา เมื่อมีการจับกับ D2 receptor ในสมองประมาณ
ร้อยละ 60 - 80 การได้รับยาที่เกินกว่านี้จะทำให้เกิดผลข้างเคียง ดังนั้นหากพบ
ผู้ป่วยที่มีอาการข้างเคียงจากการใช้ยารักษาโรคจิตแสดงว่าผู้ป่วยได้รับยามากเกิน
ระดับที่ใช้รักษา
ยารั ก ษาโรคจิ ต กลุ่ ม ใหม่ จะออกฤทธิ์ บ ริ เ วณ mesolimbic และ
mesocortical ของสมองมากกว่ า บริ เ วณ nigrostriatal หรื อ
tuberoinfundibular อาการข้างเคียงทาง extrapyramidal จึงพบไม่มาก
นอกจากนี้ยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ยังจับกับ 5HT2A receptor ซึ่ง เชื่อว่าจะไปมี
ผลยับยั้งการหลั่ง dopamine บริเวณ nigrostriatal ทำให้การเกิด EPS

ลดลง ล่าสุดนี้พบว่ายารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่จะจับกับ D2 receptor ไม่แน่นมาก

เท่ากับยากลุ่มเดิม การที่ยาจับกับ receptor แล้วหลุดออกไปเร็ว ทำให้มี
dopamine จากบริเวณนั้นเข้าไปจับกับ receptor แทนที่ จึงพบการเกิด EPS
ซึ่งเกิดจากการทำงานของ dopamine ต่ำกว่าปกติน้อยกว่ายากลุ่มเดิม
 กลุ่มยารักษาโรคจิต

ยารักษาโรคจิตยังจับกับ receptor อื่น เช่น muscarinic receptor

(M1), histamine receptor (H1) และ alpha-1 adrenergic receptor ทำให้
เกิดอาการ ข้างเคียงต่าง ๆ ดังจะได้กล่าวต่อไป

เภสัชจลนศาสตร์
ยารักษาโรคจิตส่วนใหญ่มีการดูดซึมค่อนข้างดี การกินร่วมกับอาหารหรือ
ยาลดกรดอาจลดการดูดซึม ยาชนิดน้ำจะมีการดูดซึมที่รวดเร็วและแน่นอนกว่า
ชนิดเม็ด หลังจากถูกดูดซึมยาจะไหลเวียนผ่านตับก่อนทีจ่ ะไปสูส่ ว่ นต่าง ๆ ของ
ร่างกาย ซึ่งส่วนหนึ่งของยาจะถูกทำลายที่ตับ (first-pass metabolism) ระดับ 15
ยาที่กินจะสูงสุดภายในเวลา 2-4 ชั่วโมง ยาในรูปของยาฉีดจะดูดซึมได้เร็วและ
แน่นอน เห็นผลภายใน 15-20 นาที และระดับยาจะสูงสุดใน 30-60 นาที
ระดับยาจากการฉีดจะสูงกว่ายากินในขนาดเดียวกัน เพราะไม่ถูกทำลายแต่แรก

ที่ตับ ยารักษาโรคจิตจับกับโปรตีนและมีการละลายไขมันได้ดี อีกทั้งมี volume

of distribution สู ง ส่ ว นใหญ่ ข องยาจะถู ก ทำลายที่ ตั บ โดยเอนไซม์
cytochrome P450 2D6 และขจัดออกทางไต ค่าครึ่งชีวิตของยารักษาโรคจิต
จะอยูป่ ระมาณ 18-40 ชัว่ โมง ระดับยาจะคงทีห่ ลังจากได้ยาประมาณ 5-10 วัน

การจำแนกกลุ่ม
1. Typical Antipsychotic Drugs (ตารางที่ 1)
2. Atypical Antipsychotic Drugs และเปรียบเทียบผลข้างเคียงของ
ยาสองกลุ่ม (ตารางที่ 2)
 กลุ่มยารักษาโรคจิต

ตารางที่ 1
ข้อมูลทั่วไปของยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า
(Typical Antipsychotic Drugs)
ความสามารถในการปิดกั้น
ขนาดยา receptor
ขนาดยา
ที่เทียบเท่า
ที่ใช้ตาม

Muscarinic (M1)

Adrenergic (A1)
Dopamine (D2)

Histamine (H1)
ชื่อยา Chlorpromazine
ปกติ
(mg.) -
(mg.)
ความแรง

Phenothiazines
Chlorpromazine 200 - 800 100 - ต่ำ + +++ +++ +++
Thioridazine 200 - 600 100 - ต่ำ + +++ +++ +++
16 Perphenazine 8 - 64 10 - ปานกลาง ++ ++ ++ ++
Triffuoperazine 6 - 30 5 - สูง ++ ++ ++ ++
Fluphenazine 1 - 20 2 - สูง +++ + + +
Thioxanthenes
Thiothixene 6 - 30 5 - สูง +++ + + +
Butyrophenones
Haloperidol 6 - 20 2 - สูง +++ + + +
Dibenzoxapines
Loxapine 60 - 100 15 - ปานกลาง ++ ++ ++ ++
Dihydroindolones
Molindone 50 - 100 10 - ปานกลาง ++ + ++ ++

 กลุ่มยารักษาโรคจิต

ตารางที่ 2
เปรียบเทียบผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า (typical
antipsychotics Drugs) กับยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ (Atypical
Antipsychotic Drugs)

Risperidone

Olanzapino

Quetiapine
Clozapine
Typical
Advers effect

กระสับกระส่าย (Agitation) + to ++ 0 ++ + +

เม็ดเลือดขาวต่ำ (Agranulocytosis) น้อยมาก +++ น้อยมาก น้อยมาก น้อยมาก

Anticholinergic effects + to +++ +++ + ++ +
Liver enzyme elevation + + 0 + + 17
Extrapyramidal side effect + to +++ 0 + 0 0
(EPS)
ความดันต่ำ + to +++ +++ + ++ ++
(Orthostatic hypotention)
น้ำนมไหล + to +++ 0 ++ + 0
(Elevation of prolactin)
ง่วงนอน (Sedation) + to +++ +++ + ++ +
ชัก (Seizures) + +++ 0 + 0
Tardive dyskinesia (TD) +++ 0 +/0 ? ?
น้ำหนักเพิ่ม (Weight gain) + to +++ +++ + +++ +

 กลุ่มยารักษาโรคจิต

ผลข้างเคียงและการรักษา
การรักษาอาการข้างเคียงของยาทางจิตเวชที่พบบ่อย
ปั จ จุ บั น ยั ง เป็ น ที่ ย อมรั บ ว่ า ยาทางจิ ต เวชทุ ก กลุ่ ม ให้ ผ ลการรั ก ษาที่

ใกล้เคียงกัน เช่น ยารักษาโรคจิตไม่ว่าจะเป็นกลุ่มใหม่หรือกลุ่มเก่าก็รักษาอาการ

ทางจิตได้ในเวลาใกล้เคียงกัน หรือยารักษาอาการเศร้าทุกกลุ่ม ก็ลดอาการซึม
เศร้าได้ในเวลาใกล้เคียงกัน ที่แตกต่างกันคือผลข้างเคียงของยา ซึ่งเอามาใช้
พิจารณาในผู้ป่วยแต่ละราย ยาทางจิตเวชมีผลข้างเคียงได้ทุกกลุ่ม ลักษณะของ
อาการข้างเคียงและความรุนแรงแตกต่างกัน ผลข้างเคียงบางอย่าง แม้ไม่ใช้ยา
ช่วยควบคุมอาการก็อาจหายเองได้เมื่อผู้ป่วยใช้ยาไประยะหนึ่ง แต่ผลข้างเคียง
บางอย่างที่รุนแรงหรือสร้างปัญหาให้กับผู้ป่วย อาจต้องมียาช่วยควบคุมอาการ
หรือหลีกเลีย่ งไปใช้ยากลุม่ อืน่ ทีม่ ผี ลในการรักษาเหมือนกัน แต่มผี ลข้างเคียงน้อยกว่า
18 ผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิต (Antipsychotic drugs) ทีพ่ บบ่อย
1. ผลจากการเป็น dopamine blocker ใน pathway อื่น ๆ ซึ่งจะ
เห็นฤทธิ์ทางระบบประสาท คือ
- ง่วงนอน
- Extrapyramidal side effects (EPS) แบ่งออกเป็น
i. Acute dystonia เกิดจากกล้ามเนื้อบิดเกร็งเป็นพัก ๆ อย่าง

รุนแรงจนผู้ป่วยบางคนเข้าใจว่าเป็นการชัก มักเกิดที่กล้ามเนื้อ

ที่ตา (oculogyric crisis) ที่คอ (torticollis)

ii. Akathisia คือ ความรูส้ ึกกระวนกระวายทัง้ ในใจและกล้ามเนื้อที่

ขาและแขน ทำให้ตอ้ งผุดลุกผุดนัง่ เดินไปมา ย่ำเท้า สัน่ ขาแขน

บางคนถึงกับพยายามทำร้ายตนเองจากความกระวนกระวายนี้

ผลข้างเคียง 2 ชนิดนี้ เกิดขึ้นได้ในช่วงไม่กี่วันแรกของการได้ยา

 กลุ่มยารักษาโรคจิต

iii. Parkinsonism เป็นอาการเดินตัวแข็ง ๆ กล้ามเนื้อแข็ง มือสั่น

ก้าวเดินสั้น ๆ หน้าตาเฉยเมย กลืนน้ำลายลำบาก มักเกิดใน

ช่วง 2 - 3 สัปดาห์แรกของการได้ยา
iv. Tardive dyskinesia เป็นการขยับของกล้ามเนื้อที่ควบคุมไม่

ได้ที่บริเวณปาก ลิ้น ใบหน้า แขนขาหรือลำตัว มักเกิดหลังจาก

ได้ยาในระยะยาวกว่า 6 เดือน และอุบัติการณ์จะสูงขึ้นเรื่อย ๆ

ประมาณร้อยละ 3 ถึง 5 ต่อปี หากยังคงได้รับยาอยู่

v. Neuroleptic malignant syndrome คือ การที่กล้ามเนื้อ

แข็ ง เกร็ ง อย่ า งรุ น แรงต่ อ กั น เป็ น เวลานาน มี autonomic

nervous system ล้มเหลว ได้แก่ ชีพจรเร็วหรือช้า มีไข้สูง

ความดั นโลหิ ต เปลี่ ย นแปลง และมี ร ะดั บ ความรู้ สึ ก ตั ว เลวลง

อุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 0.1 ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูงราว

ร้อยละ 10 ถึง 20 19
- ผลทางระบบต่ อ มไร้ ท่ อ และต่ อ เรื่ อ งทางเพศ เช่ น amenorrhea,

galactorrhea, impotence เป็นต้น

2. ผลจากการเป็น alpha-1 adrenergic blocker ทำให้ลุกขึ้นหน้ามืด
ความดันโลหิตลดต่ำ จึงควรระวังและเตือนคนไข้ทุกรายโดยเฉพาะผู้สูงอายุ หาก
ความดันลดต่ำมากควรให้ norepinephrine รักษา ไม่ควรให้ epinephrine
เนื่องจากจะกระตุ้น beta-adrenergic receptor ทำให้ความดันยิ่งลดลง
3. ผลจากการเป็น anticholinergic agent (muscarinic type) ทำให้มี
น้ำลายน้อย ปากคอแห้ง เกิดฟันผุง่ายขึ้น ตาพร่า เหงื่อไม่ออก ทำให้ทนอากาศ
ร้อนได้นอ้ ยลง ท้องอืด ท้องผูก ปัสสาวะลำบาก (หลีกเลีย่ งในผูท้ มี่ ตี อ่ มลูกหมากโต)
การแก้ไขคือ ให้แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมาก ๆ
4. ผลข้างเคียงอื่น ๆ ที่มีความสำคัญแต่พบไม่บ่อย ได้แก่
- Cardiotoxicity อาจทำให้หวั ใจเต้นผิดจังหวะ QT prolong โดยเฉพาะ

chlorpromazine ส่วน thioridazine อาจมีผลให้ t-wave แบนราบลง

 กลุ่มยารักษาโรคจิต

- Hematological effects มักเกิดใน 3 เดือนแรกของการได้ยา มี

อุบัติการณ์ 5 ใน 10,000
- Ophthalmological effects : thioridazine ทีข่ นาดมากว่า 800 มก./วัน

อาจทำให้เกิดการสะสม ของเม็ดสีที่จอประสาทตาอย่างแก้ไขไม่ได้

ส่วน chlorpromazine อาจทำให้เลนส์ตาขุ่น

- Dermatological effects อาจทำให้ผิวหนังแพ้แสง ควรระวังกับ

เด็กเล็ก
- Weight gain น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
- Jaundice มักเกิดในเดือนแรก ของการได้ยา มีอบุ ตั กิ ารณ์ราว 1 ใน 1,000
- ทำให้เกิดการชักได้ง่ายขึ้น ในคนที่เสี่ยงหรือมีโรคลมชักอยู่แล้ว โดย

เฉพาะ chlorpromazine และ clozapine

- ผลทางเพศในเพศชาย อาจทำให้มี retrograde ejaculation, Eretile

20
dysfunction
- หลีกเลี่ยงการใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร
 กลุ่มยารักษาโรคจิต

การรักษา extrapyramidal side effects

Anticholinergic drugs เป็นยากลุ่มที่สามารถรักษา EPS ได้ดีทุกชนิด
ยกเว้นเพียง akathisia ที่ propranolol และ benzodiazepine ได้ผล

ดีกว่า ทั้งนี้ไม่มีความจำเป็นที่จะให้ anticholinergic กับผู้ที่ได้ยารักษาโรคจิต

ทุกรายเพื่อป้องกัน EPS ยกเว้นผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิด EPS เช่น ผู้ป่วยชายที่อายุ

ไม่มาก เด็กหรือผู้ที่มีพยาธิสภาพทางสมอง
หากผู้ป่วยมีอาการ acute dystonia ควรฉีด benztropine (Cogentin)
1-2 มก. IM หรือ IV หรือ diphenhydramine (Benadryl) 50 มก. IV หรือ
diazepam 5-10 มก. IV สามารถทำให้ผู้ป่วยหายจากอาการได้ใน 15 นาที
ส่วนอาการ Parkinsonism นั้น สามารถรักษาได้ด้วยยากลุ่มนี้ด้วยขนาดตาม
ตารางข้างล่าง อาจให้ยานานราว 4-8 สัปดาห์ แล้วประเมินอีกครั้งว่ายังจำเป็น
ต้องได้ยาอีกหรือไม่ หากไม่จำเป็นควรลดยาลงจนหมด ใน 2 สัปดาห์
เนื่องจากยามีฤทธิ์ anticholinergic จึงมีผลข้างเคียงได้แก่ ปากคอแห้ง 21
ท้องผูก ตาพร่า ปัสสาวะลำบาก ชีพจรเร็ว และอาจทำให้เกิด delirium หรือ
ทำให้อาการ dementia แย่ลง นอกจากนี้ ผู้ป่วยบางรายอาจติดกับฤทธิ์ที่ทำให้
สบายใจอย่างอ่อน ๆ ของยา

ยา Antichlinergic และขนาดที่ใช้
ขนาดยาที่ฉีดใน
ชื่อสามัญ ชื่อการค้า ขนาดที่ใช้
รายะเฉียบพลัน
Bentropine mesylate Cogentin 1 - 4 มก. 1 - 3 เวลาต่อวัน 1 - 2 มก.
Biperidine Akineton 2 มก. 1 - 3 เวลาต่อวัน 2 มก.
Trihexyphenidyl Artane, 2 - 5 มก. 1 - 3 เวลาต่อวัน -
hydrochloride Benzhexol
ตัวอย่างรูปแบบยา
กลุ่มยารักษาโรคจิต
(Antipsychotic drugs)
 กลุ่มยารักษาโรคจิต

CHLORPROMAZINE
50 MG.

CHLORPROMAZINE
100 MG.
24

CHLORPROMAZINE
200 MG.

CLOZAPINE
25 MG.
 กลุ่มยารักษาโรคจิต

CLOZAPINE
100 MG.

HALOPERIDOL
0.5 MG.
25

HALOPERIDOL
2 MG.

HALOPERIDOL
5 MG.
 กลุ่มยารักษาโรคจิต

HALOPERIDOL
10 MG.

PERPHENAZINE
2 MG.
26

PERPHENAZINE
4 MG.

PERPHENAZINE
8 MG.
 กลุ่มยารักษาโรคจิต

PERPHENAZINE
16 MG.

THIORIDAZINE
10 MG.
27

THIORIDAZINE
25 MG.

THIORIDAZINE
50 MG.
 กลุ่มยารักษาโรคจิต

THIORIDAZINE
100 MG.

TRIFLUOPERAZINE
5 MG.
28

TRIFLUOPERAZINE
10 MG.
 ยาคลายกังวล
(Antianxiety Drugs)
 ยาคลายกังวล

กลไกการออกฤทธิ์
Benzodiazepine ออกฤทธิ์ โ ดยจั บ ตั ว กั บ GABA A receptor

ในสมอง เป็ น GABA-benzodiazepine receptor complex ทำให้

chloride ion channel มีการเปิดตัวรับ chloride เข้าเซลล์ เซลล์ประสาทอยู่

ในภาวะ hyperpolarization ดังนั้น benzodiazepine จึงมีคุณสมบัติยับยั้งการ

สื่อประสาท ผลในทางคลินิกของ benzodiazepine เป็นจากยาไปออกฤทธิ์ที่

receptor บริเวณต่าง ๆ เช่น ผลต่อเซลล์ประสาทบริเวณ cerebellum ทำให้
เกิดอาการ ataxia ผลต่อบริเวณ reticular formation ทำให้เกิดอาการง่วงซึม
ผลต่อบริเวณ hippocampus ทำให้ยามีปัญหาด้านความจำ และผลต่อบริเวณ
spinal cord ทำให้มี muscle relaxation เป็นต้น
บริเวณ GABA receptor นี้ นอกจากเกี่ยวข้องกับการออกฤทธิ์ของ
benzodiazepine แล้วยังรวมไปถึง barbiturate และ ethanol ด้วย จึงมีผล
30
ทางเภสัชวิทยาที่เสริมกัน เรียกว่า มี cross-tolerance ต่อกัน ผู้ป่วยที่มีอาการ
จากการหยุดสุราจึงรักษาโดย benzodiazepine ได้ผลดี
 ยาคลายกังวล

เภสัชจลนศาสตร์
Benzodiazepine ถูกดูดซึม ได้ดีจากทางเดินอาหาร ยาจะถึงระดับ
สูงสุดภายใน 30 นาที ถึง 6-8 ชั่วโมง ยาจับตัวกับโปรตีนได้ดีและมีความ
สามารถในการละลายไขมัน (lipid solubility) สูง benzodiazepine ส่วนใหญ่
ถูกทำลายที่ตับโดยกระบวนการ oxidation (phase I metabolism) ตามด้วย
กระบวนการ conjugation (phase II metabolism) แล้วขับออกทางปัสสาวะ
ยกเว้น lorazepam, temazepam และ oxazepam (ไม่มีจำหน่ายในประเทศ)
ที่ถูกทำลายโดยกระบวนการ conjugation ตั้งแต่แรก การขจัดยาทั้ง 3 ชนิดนี้
ออกจากร่างกายยังสามารถทำได้ แม้การทำงานของตับจะเสื่อมไปมาก เช่น ใน
ผู้ที่เป็นโรคตับ หรือผู้ป่วยสูงอายุ
Benzodiazepine ที่ถูกดูดซึมได้ดีจะออกฤทธิ์ค่อนข้างเร็ว ระยะเวลาใน
การดู ด ซึม ของ benzodiazepine เช่น clorazepate นาน 0.5 ชั่ วโมง,
31
diazepam นาน 1 ชั่วโมง, triazolam นาน 1.3 ชั่วโมง, alprazolam และ
lorazepamนาน 2 ชั่วโมง เป็นต้น
นอกจากนี้การออกฤทธิ์ของยา ขึ้นอยู่กับความสามารถในการละลาย

ไขมันของยา โดยยาที่ละลายไขมันได้ดีจะออกฤทธิ์เร็ว เนื่องจากยากระจายไป

ตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้เร็ว (มี distribution half-life ต่ำ) ระดับยาใน
เลือดจึงลดลงเร็วกว่ายาที่ละลายไขมันได้น้อย ยาที่ละลายในไขมันได้ดี ได้แก่
diazepam, alprazolam, chlordiazepoxide และ lorazepam ตามลำดับ

 ยาคลายกังวล

ผลข้างเคียงและการรักษา
ไม่ มี ข้ อ ห้ า มโดยเด็ ด ขาดในการใช้ ยา benzodiazepine แต่ ค วร

หลี ก เลี่ ย งในผู้ ป่ ว ยโรค myasthenia gravis ผู้ ที่ มี แ นวโน้ ม จะใช้ ย าในทาง

ผิด ๆ ผู้ตั้งครรภ์ ส่วนในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยโรคตับควรใช้ยาที่ถูกทำลายโดย

กระบวนการ conjugation หรือมีค่าครึ่งชีวิตสั้น ไม่ควรใช้ยานี้พร้อมกันกับสุรา
หรือยาที่มีฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง
1. การกดประสาทส่วนกลาง โดยผู้ป่วยจะมีอาการง่วงซึม อ่อนแรง
เดินเซ nystagmus และ dysarthria ผู้สูงอายุซึ่งมี serum globulin ต่ำ

มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงเหล่านี้ได้ง่าย ระดับอาการสัมพันธ์กับขนาดยาและส่วน
ใหญ่อาการนี้จะดีขึ้นภายใน 2 สัปดาห์ ดังนั้นในช่วงแรกของการใช้ยาควรเตือน
ผู้ป่วยไม่ให้ขับรถ หรือเลี่ยงการทำงานกับเครื่องจักรกลที่อาจเกิดอันตราย ในผู้
สูงอายุต้องเตือนให้ระวังหกล้มหากมีอาการเดินเซ โดยเฉพาะหากลุกเข้าห้องน้ำ
32
กลางดึก
2. อาการหลงลืม โดยเฉพาะ anterograde amnesia มักพบหลังการ
ได้ benzodiazepine เข้าเส้น หรือหลังกินยา triazolam โดยหลังกินยา

ผู้ป่วยยังสามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้ แต่เมื่อเวลาผ่านไปแล้วมักนึกย้อนไปถึง

เหตุการณ์ขณะนั้นไม่ออก จึงควรเลี่ยงการกินยาก่อนทำกิจกรรมที่ต้องอาศัย
ความจำหรือการตัดสินใจที่สำคัญ
3. Disinbibition ได้แก่ กล้าแสดงออกในสิ่งซึ่งตามปกติแล้วผู้ป่วยไม่
กล้าทำดังที่พบในผู้ดื่มสุรา
4. Paradoxical excitement แทนที่ผู้ป่วยจะสงบกลับมีพฤติกรรม

วุ่นวาย อาละวาด ก้าวร้าว ทำร้ายตนเองหรือผู้อื่นได้ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุหรือ

ผู้ที่มีอาการทางสมอง (organic brain syndrome)
 ยาคลายกังวล

คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่สำคัญ
ของยาในกลุ่ม benzodiazepine ที่ใช้บ่อย

ขนาดยาที่ ขนาดยาที่
อัตรา ค่าครึ่งชีวิต การสลายยา เทียบเท่ากัน ใช้รักษา
ชื่อยา
การดูดซึม (half-life) (metabolism) (equivalent ในผู้ใหญ่
does,mg) (mg. ต่อวัน)
Triazolo
Triazolam เร็ว สั้น Oxidation 0.25 - 0.5 0.125 - 0.25
Alprazolam ปานกลาง ปานกลาง Oxidation 0.25 0.5 - 4
3-hydroxy
Lorazepam ปานกลาง ปานกลาง Conjugation 1 1-6
Oxazepam ช้า ปานกลาง Conjugation 15 30 - 120
Temazepam ปานกลาง ปานกลาง Conjugation 5 7.5 - 30 33
2-keto
Chlordiazepoxide ปานกลาง ยาว Oxidation 10 10 - 150
Clonazepam เร็ว ยาว Oxidation 0.5 1-6
Chlorazepate เร็ว ยาว Oxidation 7.5 15 - 30
Diazepam เร็ว ยาว Oxidation 5 2 - 40
Flurazepam เร็ว ยาว Oxidation 5 15 - 30
Halazepam ปานกลาง ยาว Oxidation 20 60 - 160
Prazepam ช้า ยาว Oxidation 10 20 - 60


 ยาคลายกังวล

คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่แตกต่างกัน
เป็นหลักที่สำคัญในการเลือกใช้ยาใน
กลุ่ม Benzodiazepine ความสำคัญของ
ความแตกต่างดังกล่าวอาจสรุปได้ดังนี้
1. อัตราการดูดซึมมีผลต่อการเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์ช้าหรือเร็ว เช่น
diazepam เป็นยาที่ดูดซึมเร็วทำให้ออกฤทธิ์เร็ว จึงเหมาะสำหรับการลดอาการ
วิตกกังวลอย่างรวดเร็วในขณะที่มีอาการตื่นตระหนก (panic symptom) หรือมี
การนอนไม่หลับในช่วงแรก ส่วนยาที่มีการดูดซึมเร็วปานกลาง จะออกฤทธิ์

ค่อนข้างช้า จึงเหมาะสมสำหรับผู้ที่มีปัญหาตื่นกลางดึกแล้วไม่สามารถหลับต่อได้
(terminal insomnia)
34 2. ค่าครึง่ ชีวติ จะมีผลต่อจำนวนครัง้ ในการทีผ่ ปู้ ว่ ยจะรับประทานยาต่อวัน
ยาในกลุ่ม 2 - keto จะมีค่าครึ่งชีวิตยาว สามารถรับประทานวันละครั้งได้
ส่วนยาในกลุ่ม 3 - hydroxy และ triazolo มีค่าครึ่งชีวิตสั้น จึงควรรับ
ประทานอย่างน้อยวันละ 2 - 3 ครั้ง
3. ค่าครึ่งชีวิตมีผลต่อการเลือกใช้ยา เช่น การใช้ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น
อาจเหมาะสำหรับการนอนไม่หลับในช่วงแรก แต่อาจออกฤทธิส์ นั้ เกินไปจนทำให้ผปู้ ว่ ย
ตืน่ ตอนเช้ามืดได้ การใช้ยาทีม่ คี า่ ครึง่ ชีวติ ยาว อาจเหมาะสำหรับการนอนไม่หลับ
เมื่อตื่นกลางดึก (terminal insomnia) แต่อาจทำให้ผู้ป่วยง่วงซึมตอนกลางวันได้
4. ยาทีม่ คี า่ ครึง่ ชีวติ สัน้ หรือปานกลาง จะทำให้มอี าการติดยาหรือมีอาการ
รุนแรงกว่าตอนเริ่มป่วยเมื่อหยุดยาได้ง่ายกว่ายาที่มีค่าครึ่งชีวิตยา
5. การสลายยามี ผ ลต่ อ การเลื อ กใช้ ย าในผู้ สู ง อายุ แ ละผู้ ป่ ว ยโรคตั บ
เนือ่ งจากการทำงานของตับทีล่ ดลงในผูส้ งู อายุและผูป้ ว่ ยโรคตับจะทำใหกระบวนการ
oxidation ช้ า ลง ดั ง นั้ น จึ ง ควรเลื อ กใช้ ย าที่ ถู ก สลายด้ ว ยกระบวนการ
conjugation เท่านั้น
ตัวอย่างรูปแบบยา
ยาคลายกังวล
(Antianxiety drugs)
 ยาคลายกังวล

ALPRAZOLAM
0.25 MG.

ALPRAZOLAM
0.5 MG.
36

ALPRAZOLAM
1 MG.

DIAZEPAM
2 MG.
 ยาคลายกังวล

DIAZEPAM
5 MG.

DIAZEPAM
10 MG.
37

DIPOT.
CHLORAZEPATE
5 MG.

LORAZEPAM
0.5 MG.
 ยาคลายกังวล

LORAZEPAM
1 MG.

MEDAZEPAM
5 MG.
38

MEDAZEPAM
10 MG.

PRAZEPAM
5 MG.
 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า

กลุ่มยา
รักษาอาการเศร้า 39

(Antidepressant drugs)
 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า

กลไกการออกฤทธิ์
1. ผลในระยะแรก (short-term effect)
ก. หลังจาก monoamine ถูกปลดปล่อยออกจาก presynaptic
neuron และออกฤทธิ์ที่ receptor แล้ว จะถูกกำจัดไป 3 ทางด้วยกัน โดย

ส่วนใหญ่ จะถูก reuptake กลับสู่ presynaptic neuron ส่วนน้อยที่เหลือจะ

ถูกทำลายโดยเอนไซม์ catechol-o-netgyl transferase (COMT) และเอนไซม์
monoamine oxidase (MAO)
ยารักษาอาการเศร้าส่วนใหญ่ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง reuptake ของ
norepinephrine และ/หรือ serotonin กลับสู่ presynaptic neuron ทำให้
ปริมาณของ neurotransmitter ระหว่าง neuron เพิ่มขึ้น
ข. ยารั ก ษาอาการเศร้ า ยั งไปปิ ด กั้ น receptor ต่ า ง ๆ ได้ แ ก่
muscarinic receptor (M1), histaminergic receptor (H1), alpha
40
receptor, dopaminergic receptor (D2) และ serotonin receptor (5HT2)
ส่งผลให้เกิดอาการข้างเคียงของยาแต่ละชนิดแตกต่างกันไปตาม receptor ที่ยา
ไปปิดกั้น
2. ผลในระยะยาว (long-term effect) เมือ่ ให้ยารักษาอาการเศร้าไป

ระยะหนึ่ง จะพบว่ า density และ function ของ beta-2-drenergic

receptor และ serotonin type 2 receptors ลดลง เราเรียกกระบวนการนี้
ว่าเป็น down regulation ของ receptor

 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า

การแบ่งกลุ่ม
ยาแก้ซึมเศร้าแบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ ดังนี้
1. กลุ่ม tricyclic มีโครงสร้างหลัก เป็น tricyclic ring ยากลุ่มนี้ เช่น
imipramine, amitriptyline, nortriptyline, clomipramine และ doxepin
2. Monoamine oxidase inhibitor ที่มีใช้ในประเทศไทยเป็นชนิด
Reversible Inhibitors of MAO subtype A (RIMA) คือ moclobemide
3. ยากลุ่ม selective serotonin reuptake inbibitors (SSRI) มี
ด้วยกัน ทั้งหมด 5 ชนิด ได้แก่ fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine,
sertralineและ citalopram ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง reuptake เฉพาะระบบ
serotonin
4. กลุ่ ม new generation ได้ แ ก่ mianserin, trazodone,
tianeptine, bupropion และล่าสุดได้แก่ venlafaxine และ mirtazapine
41

เภสัชจลนศาสตร์
ยากลุ่ม tricyclic ถูกดูดซึมได้ดีจากระบบทางเดินอาหาร ระดับของยา
สูงสุดภายใน 1-6 ชัว่ โมง หลังการดูดซึมยาจะไหลเวียนผ่านตับ ซึง่ ร้อยละ 30-70
ของยาจะถูก metabolized ไป (first-pass effect) ยากลุ่ม tricyclic มี lipid
solubility สู ง และส่ ว นใหญ่ จ ะจั บ กั บ โปรตี น โดยเหลื อ เพี ย งร้ อ ยละ

5-10 ที่อยู่ในรูปอิสระซึ่งเป็นส่วนของยาที่ออกฤทธิ์ นอกจากนี้ volumn of

distribution ของยายังมีมาก (10-30 ลิตร/กิโลกรัม) ทำให้ปริมาณยาที่ออกฤทธิ์
จริง ๆ มีไม่มากนัก
ค่าครึ่งชีวิตของยากลุ่ม tricyclic พบตั้งแต่ 10-90 ชั่วโมงโดยเฉลี่ย
ประมาณ 24 ชั่วโมง ดังนั้นการที่ระดับยาในพลาสมาจะคงที่ต้องใช้เวลาอย่าง
น้อย 5-7 วัน และสามารถให้ยาเพียงครั้งเดียวต่อวันได้
 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า

ผลข้างเคียงและการรักษา
ผลข้างเคียงของยาต้านอารมณ์ซมึ เศร้า (Antidepressant drugs)
ทีพ่ บบ่อย
1. Sedation ยา tricyclic ทุกตัว มีฤทธิ์ sedation โดยเฉพาะยา
amitriptyline และ doxepin ผูป้ ว่ ยจะเกิด tolerance ต่อฤทธิน์ ี้ ทำให้อาการง่วง
ในระยะหลังลดลง ยากลุ่มที่ง่วง ได้แก่ mianserin และ trazodone ส่วนยา

กลุ่ม SSRI และ moclibemide มักไม่ทำให้ง่วง

2. ฤทธิ์ anticholinergic เป็นฤทธิ์ข้างเคียงที่พบบ่อย โดยเฉพาะใน
ยากลุ่ม tertiary amine อาการ ได้แก่ ปากคอ แห้ง ท้องผูก ตามัว และ
ปัสสาวะลำบาก ผู้ป่วยบางคนอาจทนต่ออาการนี้ไม่ได้ ทำให้ต้องใช้ยากลุ่มใหม่
อาการของ central anticholinergic syndrome พบในการใช้ยาขนาดสูง

42 ผู้ป่วยมีอาการของ delirium ร่วมกับอาการทาง peripheral อืน่ ๆ รักษาโดยใช้

Physostigmine 1-2 มก. เข้าเส้นทุก 30-60 นาที หากมีอาการปัสสาวะลำบาก
อาจให้ bethanechol 25-50 มก. 3-4 ครั้ง/วัน อาการท้องผูกหากเป็นมากให้
รักษาด้วย bulk - laxative เช่น Metamucil ร่วมกับการออกกำลังกาย
3. ฤทธิ์ด้าน Cardiovascular ยา tricyclic (amitriptyline) มีฤทธิ์
ไปทำให้คลื่นหัวใจผิดปกติได้ ในระดับของการรักษา อาจพบ EKG มี QRS
complex กว้าง PR interval ยาวขึ้น และ T-wave flattening ซึ่งใน

ผู้ป่วยทั่วไปไม่เป็นปัญหาแต่อย่างไร อาการ postural hypotension พบได้บ่อย

ประมาณร้อยละ 10-20 โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุซึ่งควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา

กลุ่มนี้ ยา nortriptyline มีผลน้อยในการก่อให้เกิดอาการข้างเคียงนี้

4. Fine tremor พบได้ประมาณ ร้อยละ 10 โดยเฉพาะในผู้ป่วย

สูงอายุ หรือได้รับยาในขนาดที่สูง หากอาการรบกวนผู้ป่วยมากให้รักษาด้วย

propranolol โดยเริ่มจากขนาดต่ำ เช่น 20-30 มก./วัน
 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า

5. Seizure ยา tricyclic ทุกตัวมีผลลด seizure threshold ยากลุ่ม

ใหม่ที่พบบ่อยคือ maprotiline ดังนั้น ในการใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติการชักมา
ก่อนจึงควรเริ่มต้นในขนาดต่ำ แล้วจึงค่อย ๆ เพิ่มขนาดยา
6. น้ ำ หนั ก เพิ่ ม พบได้ บ่ อ ยโดยเฉพาะจาก amitriptyline ส่ ว น
fluoxetion อาจทำให้น้ำหนักลด
43
7. Sexual effect มักพบเป็นแบบ erectile หรื อ ejaculatory
dysfunction ซึ่ง reversible หากลดขนาดยาลง หรือหยุดยา อาจทำให้ผู้ป่วย
รับประทาน bethanechol ขนาด 20 มก. 1-2 ชั่วโมง หรือ neostigmine
7.5-15 มก. ครึ่ ง ชั่ วโมงการก่ อ นการร่ ว มเพศ ผู้ ป่ ว ยบางรายมี อ าการแบบ
anorgasmia อาจให้ cyproheptadine 4 มก./วัน
8. อาการกระวนกระวาย อยู่ไม่สุข (Akathisia) นอนไม่หลับ ยาต้าน
อารมณ์ซึมเศร้ากลุ่ม serotonin reuptake inhibitor โดยเฉพาะ Fluoxetine
อาจจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการกระวนกระวาย อยู่ไม่สุขหรือนอนไม่หลับได้ ไม่
สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยคนใดจะมีอาการข้างเคียงดังกล่าว อาการมักจะหายได้
เองภายใน 2-3 สัปดาห์ ถ้าอาการดังกล่าวรบกวนผู้ป่วยมาก อาจพิจารณาให้ยา
ต้านอารมณ์เศร้าที่มีฤทธิ์ง่วง เช่น trazodone หรือ กลุ่ม tricyclic (เช่น
amitirptyline) หรือให้ยากลุ่ม benzodiazepine ขนาดต่ำ ๆ ร่วมด้วย ในช่วง
2-3 สัปดาห์แรก
 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า

ข้อมูลทั่วไปของยารักษาอาการเศร้า
ผลข้างเคียง

ขนาดยา

Anticholinergic

Hypotension
Orthostatic
ชื่อยา ที่ใช้ตามปกติ

Sedation

Weight
effect

gain
(mg.)

Heterocyclics
Amitryptyline 75 - 300 +++ +++ +++ +++
Imipramine 75 - 300 ++ ++ ++ ++
Nortryptyline 50 - 150 ++ ++ ++ ++
Clomipramine 100 - 250 +++ +++ +++ +++
Serotonin Reuptake
44
Inhibitor (SSR)
Fluoxetin 20 - 80 + 0 0 NA
Sertraline 50 - 150 + 0 0 NA
Paroxetine 20 - 40 + 0/+ 0 +
Phenylethylamine
Venlafaxine 75 - 375 + 0 + 0
Triazolopyridines 50 - 600 +++ 0 ++ ++
Trazodone

+++ = ผลข้างเคียงมาก, ++ = ผลข้างเคียงปานกลาง, + = ผลข้างเคียงน้อย,
0 = ไม่มีผลข้างเคียง, NA = ไม่มขี ้อมูล
ตัวอย่างรูปแบบยา
กลุ่มยารักษาอาการเศร้า
(Antidrepressant drugs)
 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า

AMITRIPTYLINE
10 MG.

AMITRIPTYLINE
25 MG.

46

FLUOXETINE
20 MG.

IMIPRAMINE
10 MG.
 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า

IMIPRAMINE
25 MG.

IMIPRAMINE
50 MG.

47

NORTRIPTYLINE
10 MG.

NORTRIPTYLINE
25 MG.
 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า

TRAZODONE
50 MG.

TRAZODONE
100 MG.

48
ยาทำให้อารมณ์คงที่
(Mood Stabilizers)
 ยาทำให้อารมณ์คงที่

เป็นยาที่ใช้รักษา bipolar disorder โดยเฉพาะในระยะ mania และมี

คุณสมบัติป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค
1. Lithium
2. กลุ่มยากันชักบางชนิด

Lithium
กลไกการออกฤทธิ์
การสื่อสารระหว่างเซลล์มีหลายระดับ เริ่มจากระดับ first messenger
50 คือ neurotransmitter ที่หลั่งจาก presynaptic neuron ซึ่ง neurotransmitter
นี้จะไปจับตัวกับ receptor ที่เชื่อมโยง กับ G protein โดย G protein จะไป
กระตุ้ น หรื อ ยั บ ยั้ ง การสื่ อ สารในเซลล์ ที่ จั ด อยู่ ใ นระดั บ second messenger

ต่อไป ระบบ second messenger ที่สำคัญ ได้แก่ ระบบ cAMP ระบบ

calcium ion และระบบ phosphotidylinositol
ลิเทียมออกฤทธิ์ในการรักษา bipolar disorder โดยระบบแรกจะไปยับยั้ง
การทำงานของเอนไซม์ inositol monophosphate phosphatase (IMP) และ
(GSK)-3-beta ทำให้เกิดกระบวนการส่งสัญญาณผ่านระบบ diacylglycerol/
protein kinase C ผลของการได้ลิเทียมระยะยาวจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลง
ภายในเซลล์ในระดับ transcription factors และ gene expression
 ยาทำให้อารมณ์คงที่

เภสัชจลนศาสตร์
ลิเทียมที่มีจำหน่ายในประเทศไทย อยู่ในรูปแบบของเกลือคาร์บอเนต โดยมี
ทั้ ง ชนิ ด เม็ ด และแคปซู ล ขนาด 300 มิ ล ลิ ก รั ม ซึ่ ง ประกอบไปด้ ว ย ลิ เ ที ย ม

8 mEq
เภสัชจลนศาสตร์ของลิเทียมใน ชาวเอเชียไม่ต่างจากชาวตะวันตก ลิเทียม
ถูกดูดซึมได้ดี ระดับยาในซีรัมสูงสุดภายในเวลา 1.5-2 ชั่วโมง ลิเทียม เป็นยาที่
water soluble ไม่จับกับโปรตีน ยาจะกระจายไปทั่วร่างกายทั้งในและนอกเซลล์
และไม่มีการ metabolism ของลิเทียมในร่างกาย
ร้อยละ 95 ของลิเทียมถูกกำจัดผ่านทางไต ซึ่งสัมพันธ์กับ glomerular
filtration rate (GFR) ดังนั้น การเปลี่ยนแปลงทางร่างกายที่มีผลต่อ GFR ก็จะ
ส่งผลต่อระดับลิเทียมด้วย การให้ยาขับปัสสาวะในกลุ่ม thiazide จะเพิ่มระดับ
ลิ เ ที ย มร้ อ ยละ 30 - 50 ส่ ว น furosemide นั้ น มี ผ ลน้ อ ยต่ อ ระดั บ ลิ เ ที ย ม

51
ค่าครึ่งชีวิตของยานานประมาณ 20-24 ชั่วโมง และระดับยาในร่างกายจะคงที่
หลังจากให้ยา 5 - 7 วันไปแล้ว

 ยาทำให้อารมณ์คงที่

ผลข้างเคียงและการรักษา
ผลข้างเคียง การรักษา
1. ปัสสาวะบ่อย ปากแห้ง กระหายน้ำ l อาการปัสสาวะบ่อยไม่ดีขึ้นอาจลดขนาดยาลง หรือ

พบได้ถึงร้อยละ 40 เป็นจากลิเทียมไป เปลี่ยนเป็นยามื้อเดียวก่อนนอน

ยับยั้งการตอบสนองของไตต่อ l ถ้าปัสสาวะมากให้ hydrochlorothiazide 50 มก./วัน

antidiuretic hormone (ADH) ในกรณีที่ให้thiazide ต้องลดขนาดลิเทียมลงครึ่งหนึ่ง

และอาจต้องให้โปแทสเซียมร่วมด้วย
2. มือสั่น พบได้ร้อยละ 30 - 60 เป็น ถ้าอาการเป็นมากขณะมี peak level ควรปรับการให้

ชนิด fine tremor หากมีความเครียดจะ ยาเป็นหลายครั้งต่อวัน

ยิ่งเป็นมากขึ้น ผู้ป่วยสูงอายุอาจเกิด Propranolol ขนาด 40-120 มก./วันช่วยลดอาการได้

อาการข้างเคียงนี้ได้ง่าย ถ้าใช้นานมี tolerance ต่อ propranolol ได้ ดังนั้น

อาจใช้เป็นช่วงๆ หรือกินเป็นครั้งคราวก่อนออกงาน
3. คลื่นไส้ ปวดท้อง อาการทางระบบ l ควรค่อย ๆ เพิ่มขนาดยา
52 ทางเดินอาหารนี้มักเกิดจาการเริ่มยาใน l หากมีอาการของระบบทางเดินอาหารมาก อาจเป็น

ขนาดสูง (peak level) หรือปรับเพิ่มยา อาการของภาวะเป็นพิษซึ่งต้องเจาะดูระดับยาทันที

เร็วไป
4. อาการอ่อนเพลีย กล้ามเนื้อไม่มีแรง l อาการจะดีขึ้นเมื่อลดขนาดยาลง
5. อาการทางผิวหนัง เช่น acneiform l ถ้าอาการไม่รุนแรงมักดีขึ้นเอง ให้รักษาตามอาการ

eruption, maculopapular eruption, หรือเปลี่ยนเป็น preparation อื่น เนื่องจากอาจเป็น

follicular eruption, hair loss, จากส่วนผสมอื่น มิใช่จากตัวลิเทียม

exfoliative dermatitis l หากมีอาการผมร่วงควรตรวจดูว่าเป็นจาก

hypothyroidism (ผลของลิเทียม) หรือไม่

lถ้าอาการรุนแรงมาก เปลี่ยนเป็นยาชนิดอื่นแทน
 ยาทำให้อารมณ์คงที่

ผลข้างเคียง การรักษา
6. ผลต่อหัวใจ

lมีผลคล้าย hypokalemia ทำให้มี เป็น benign effect หายไปเองเมื่อยาถูกขับออกจาก

T wave flattening หรือ inversion างกาย

ร่
lกดการทำงานของ sinus node ห้ามใช้ใน sick sinus syndrome
l

lในขนาดเป็นพิษจะพบ ST segment

depression และ QT interval

prolongation
7. น้ำหนักเพิ่ม พบบ่อยในผู้ป่วยหญิง l แนะนำด้านอาหารและการออกกำลังกาย
อาจเพิ่มได้ถึง 8-10 กิโลกรัม มักพบใน l เปลี่ยนใช้ยาอื่นหากมีปัญหามาก
ช่วง 1-2 ปีแรกของการรักษา หลังจาก
นั้นมักคงที่
8. หน้าบวม ข้อเท้าบวม อาจพบได้ใน l อาการมักดีขึ้นเอง
บางครั้ง โดยที่ renal function ปกติ l ถ้าไม่หาย และตรวจแน่ว่าไม่เป็นจากปัญหาอื่นให้

spironolactone 50 มก./วัน 53
l ถ้าเป็นมากควรดูระดับลิเทียมอาจต้องหยุดยา
9. ผลต่อต่อมไทรอยด์

lSimple goiter, euthyroid พบร้อยละ

รายที่ขนาดไม่ลดลงควรให้การรักษาโดย L-thyroxin

5-10 ขนาดเพิ่มสัมพันธ์กับระยะเวลา
ขนาด 50-100 ไมโครกรัม/วัน สามารถให้ลิเทียมต่อ

ที่รักษา ในขณะที่ serum TSH ปกติ ไปได้

lClinical hypothyroid โดยมีหรือไม่มี

ให้ไทรอยด์ทดแทน หยุดลิเทียมหากทำได้
l

Goiter ร่วม
lระดับฮอร์โมนไทรอยด์ผิดปกติ เช่น
ไม่ต้องรักษา ในระยะหลังจะกลับสู่ปกติเอง
l

TSH สูง หรือระดับ T4 เพิ่ม

ตัวอย่างรูปแบบยา
ยาทำให้อารมณ์คงที่
(Mood Stabilizers)
 ยาทำให้อารมณ์คงที่

LITHIUM
CARBONATE
300 MG.

LITHIUM
CARBONATE
300 MG.
56
 ยาทางจิตเวช

ขนาดของยาทางจิตเวชที่ใช้บ่อยในผู้สูงอายุ
ชื่อยา ขนาดยา (mg / day)
Antidepressants
Imipramine 25 - 300
Desipramine 10 - 300
Amitriptyline 25 - 300
Nortriptylin 10 - 150
Doxepine 10 - 300
Fluoxetine 5 - 80
Fluvoxamine 25 - 150
Paroxetine 5 - 20
Sertraline 50 - 150
Mood stabilizers
Lithium salts 75 - 900
Valproate 250 - 1,000 57
Carbamazepine 200 - 1,200
Anitpsychotic medications
Chlorpromazine 30 - 300
Perphenazine 8 - 32
Trifluoperazine 1 - 15
Thioridazine 25 - 300
Haloperidol 2 - 20
Risperidone 2 - 4
Anitianxiety and hypnbotic medicatione
Alprazolam 0.25 - 2
Diazepam 2 - 60
Flurazepam 15 - 30
Lorazepam 0.5 - 6
Temazepam 15 - 30
Triazolam 0.125 - 0.25
Zolpidem 2.5 - 5
 ยาทางจิตเวช

Dose ที่ให้ได้สูงสุดต่อวัน
ในผู้ป่วยที่ไม่มีปัญหาอย่างอื่นร่วมด้วย

Alprazolam 2-4 mg./day (ควรให้ในช่วงสั้นๆ)
Diazepam 40 - 60 mg./day
Dipot. Chlorazepate 15 - 30 mg./day
Lorazepam 10 mg./day
Chlorpromazine 600 - 800 mg./day
Clozapine 600 - 900 mg./day
Flupentixol (fluanxol) 18 mg.dialy, for inj 20 mg. - 300 mg./month
Fluphenazine (fendec) 20 mg. dialy, for inj 25 mg. - 300 mg./month
Haloperidol 20 - 40 mg. dialy, for inj 50 mg. - 300mg./month
58 Lithium 900 - 2400 mg./day
Perphenazine 64 mg./day
Thioridazine 600 mg./day
Zuclopentixol (clopixol) in: acetate max dose: 400 mg./dose
decanote max dose: 600 mg./month
Oral: 100 mg./day
Fluoxetine 80 mg./day
Trazodone 600 mg./day
 ยาทางจิตเวช

ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยากับยา ยากับอาหาร
(Drug-Drug, Drug-Food Interaction)

Lithium
1. เพิ่ม Risk of Neurotoxicity
Lithium + Phenytoin (Dilantin)
+ Carbamazepine (Tegretal)
+ Fluoxetine (Fulox)
+ Amitriptyline, Nortriptyline
+ Haloperidol
+ Chlorpromazine, Perphenazine
+ Verapamil, Diltiazem
59
+ Methyldopa
2. เพิ่ม Risk of Blood Lithium Toxicity
Lithium + Diuretics
+ NSAIDs (ยกเว้น Aspirin, Sulindac)
+ ACE-I (Enalapril)
+ Tetracycline
+ COX-2 Inhibitor
3. ลดระดับยาในเลือดของยาทั้งสอง
Lithium + Chlorpromazine
4. ลดระดับยาในเลือดของ Lithium
Lithium + Sodium bicarbonate
+ Sodium Chloride
+ Caffeine
+ Theophylline
 ยาทางจิตเวช

Carbamazepine
1. เพิ่ม Risk of Neurotoxicity
Carbamazepine + Lithium
2. เพิ่ม Risk of Hepatotoxicity
Carbamazepine + Paracetamol
3. ลดระดับยาในเลือดของยาทั้งสอง
Carbamazepine + Theophylline
4. ลดระดับยาในเลือดของยาที่ให้ร่วมด้วย
Carbamazepine + Haloperidol
+ Valproic acid
+ TCA
+ Benzodiazepine
60 5. เพิ่มระดับยาในเลือดของ Carbamazepine
Carbamazepine + Cimetidine
+ Erythromycin
+ Isoniazid
+ Verapamil
6. ลดระดับยาในเลือดของ Carbamazepine
Carbamazepine + Charcoal

 ยาทางจิตเวช

Clozapine
1. เพิ่ม Risk of Antichlolinergic effect
Clozapine + quinidine
+ Procainamide
2. เพิ่ม Risk of Hypotension
Clozapine + Epinephrin
3. เพิ่ม Risk of Hyperglycemia
Clozapine + Glucose
4. เพิ่ม Risk of Severe Cardiopulmonary reaction
Clozapine + Antipsychotic
+ Benzodiazepines
5. ลดระดับยาในเลือดของ Clozapine
Clozapine + Charcoal 61

 ยาทางจิตเวช

บรรณานุกรม
1. มาโนช หล่อตระกูล, คูม่ อื การใช้ยาทางจิตเวช. กรุงเทพมหานคร : หมอชาวบ้าน,

2547.
2. จุมภฎ พรมสีดา, คู่มือยาทางจิตเวชสำหรับบุคลากรสาธารณสุข. กระทรวง

สาธารณสุข, 2547.

62