Tiến HSCC

Bài 7 Hóa sinh tim mạch

A. Ảnh hưởng của 1 số chỉ số lipid máu với 1 số bệnh
tim mạch thường gặp
Các bệnh tim mạch (tim và mạch) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các
nước phát triển. Bệnh lý chính của tim mạch là bệnh XVĐM kèm theo 2 biến
chứng là NMCT và nhồi máu não
Những XN về lipid, apoprotein, LP trong huyết tương là những XN đc chỉ định
nhiều, đặc biệt trong các bệnh tim mạch như XVĐM, cao HA và các bệnh chuyển
hóa như ĐTĐ, HCHT, HC X, tăng acid uric máu.
Ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong vì bệnh tim mạch chiếm hàng đầu, trong đó
XVĐM là nguyên nhân của nhiều trường hợp tàn tật, chết sớm
XN lipid phải gắn liền với phân tích LP máu cùng với phần protein của nó là
apolipoprotein (Apo)
 Kiến thức cũ:
o Thành phần cấu tạo của lipoprotein
o Phân loại lipoprotein
o Tổng hợp cholesterol, TG, phospholipid
o Hoạt động của enzym AST, CK
o Phức hợp co cơ

I. Lipid huyết tương

 Trong cơ thể, lipid được phân bố thành 3 khu vực:
o Khu vực lipid cấu trúc: là lipid trong TB; bao gồm lipid của các màng,
bào tương và nhân TB, chủ yếu ở dưới dạng lipid tạp
o Khu vực lipid dự trữ: là lipid trong mô mỡ (dưới da, các hố đệm,
màng ruột,…), chủ yếu là lipid thuần và TG chiếm tỷ lệ tuyệt đại đa
số
o Khu vực lipid lưu hành: gồm chủ yếu là chol, triglycerid,
phospholipid và 1 số acid béo tự do … chúng có đặc tính là không tan
trong nước, bởi vậy chúng lk với protein đặc hiệu gọi là apoprotein
tạo nên các phân tử có khả năng hòa tan trong nước và là dạng vc của
lipid trong máu tuần hoàn
1|Page
Tiến HSCC

 Lipid toàn phần trong huyết tương gồm các chất: acid béo tự do
(AB), glycerid chủ yếu là triglycerid (TG), Cholesterol (Chol)
và phospholipid (PL)
 Lipid toàn phần có thể tăng:
 Nguyên phát trong bệnh tăng lipid máu gia đình
 Thứ phát trong các bệnh: thiểu năng giáp trạng, tiểu
đường, HCTH, XVĐM, nhiễm độc alcol …
 Cholesterol huyết tương có 2 nguồn gốc: ngoại sinh (TĂ) và nội sinh (do
cơ thể tổng hợp)
 Khoảng 25 – 40% cholesterol huyết tương ở dưới dạng tự do, 60 – 75%
dưới dạng este hóa với acid béo 16 hoặc 18 cacbon. Trong XN, hai dạng
này được đo chung với nhau gọi là cholesterol toàn phần (Chol tp)
 Triglycerid là este của glycerol với 3 acid béo
 Triglycerid có 2 nguồn gốc: ngoại sinh (TĂ) và nội sinh (do gan tổng
hợp). Trong huyết tương, TG ngoại sinh được vận chuyển bởi CM, TG
nội sinh được vc bởi VLDL

II. Các loại lipoprotein

1. Cấu trúc của lipoprotein

- Vỏ bao quanh: phospholipid và protein – apolipoprotein (apoprotein)

o Phần vỏ đảm bảo tính tan của lipoprotein huyết tương, vận chuyển các
lipid không tan
- Phần lõi không phân cực: TG và Chol este hóa
- Giữa 2 phần là chol tự do
 Vai trò của apo:

2|Page
Tiến HSCC

o Cần thiết cho sự tổng hợp và thoái hóa (apo B cần thiết cho bài tiết
VLDL và CM)
o Đóng vt như chất cộng tác, hoạt hóa một số enzym trong chuyển hóa
lipid và lipoprotein (apo AI, apo CI, CII)
o Vận chuyển (apo AI trong HDL vận chuyển cholesterol, trao đổi
cholesterol este giữa các lipoprotein)
o Nhận diện receptor của lipoprotein do đó điều khiển mô hấp thu chol,
TG (apo E)

3|Page
Tiến HSCC

4|Page
Tiến HSCC

2. Phân loại lipoprotein

- CM: là những hạt mỡ nhu tương hóa lơ lửng trong huyết tương và được tạo
thành độc nhất bởi các TB màng ruột
o CM được hth ở ruột non, chỉ có mặt trong thời gian ngắn ở huyết
tương, sau bữa ăn giàu mỡ và làm cho huyết tương có màu đục, trắng
như sữa
o CM biến mất sau ăn vài h  huyết tương của ng bth khi đói phải
trong
o CM chứa chủ yếu là TG. CN chính của TG là vc TG và Chol ngoại
sinh (TĂ) tới gan
o Đường kính của CM không cho phép nó đi qua nội mạc mạch máu 
tăng CM máu không gây XVĐM
- Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL – very low density lipoprotein): được
tạo thành ở TB gan và là dạng vc TG nội sinh – được tổng hợp ở gan – vào
hệ tuần hoàn
o VLDL chứa nhiều TG, vc hơn 90% TG nội sinh
- Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL): là sp thoái hóa của VLDL trong máu, LDL
chứa nhiều chol
o Chức năng chính của LDL là vc Chol từ máu tới các mô để sd. LDL
được gắn vào receptor đặc hiệu ở MTB, rồi được đưa vào trong TB

5|Page
Tiến HSCC

o Việc lấy đi LDL bởi ĐTB trong thành ĐM là sự kiện quan trọng của
qtr bệnh lý XVĐM
- Liporotein tỷ trọng trung gian (IDL): còn gọi là VLDL tàn dư, được tạo
thành trong quá trình chuyển hóa VLDL, nồng độ rất thấp trong huyết tương
bth
- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL): được tổng hợp ở gan, một phần tổng hợp ở
ruột và 1 phần do chuyển hóa của VLDL trong máu ngoại vi
o HDL chứa nhiều protein, chức năng chính của HDL là vc ngược các
phân tử cholesterol từ các mô nvi về gan. Tại gan, chol được thoái hóa
thành acid mật và được đào thải qua đường mật. Bth: HDL > 1,17
mmol/l ở nam và >1,43 mmol/l ở nữ

3. Chuyển hóa của lipoprotein

6|Page
Tiến HSCC

 Chuyển hóa của lipid máu ngoại sinh (chuyển hóa CM)
 Chuyển hóa của lipid máu nội sinh: liên quan đến lipid chủ yếu có nguồn
gốc từ gan
 Enzym tham gia
o Thoái hóa CM, VLDL: lipoprotein lipase
o Tổng hợp apo: theo cơ chế sinh tổng hợp protein
o Tổng hợp cholesterol
o Tổng hợp TG
o Tổng hợp phospholipid
 Tóm lại. những đặc tính cơ bản của chuyển hóa lipoprotein là:
o TG thức ăn được vc trong CM đến các mô. Tại các mô, TG có thể
được sd như nguồn cung cấp NL hoặc dự trữ
o TG nội sinh được tổng hợp ở gan, rồi được vc trong VLDL đến các
mô như nguồn NL/dự trữ
o Chol do gan tổng hợp (nội sinh) được vc đến các mô trong LDL – sản
phẩm thoái hóa của VLDL. Chol từ thức ăn (ngoại sinh) được đưa đến
gan trong CM tàn dư

7|Page
Tiến HSCC

o HDL lấy chol từ TB nvi và từ các lipoprotein khác, rồi được este hóa
bởi LCAT. Chol este được vc đến các phần tử tàn dư và rồi được đưa
đến gan. Tại gan, chol được bài tiết theo mật sau khi chuyển hóa
thành acid mật
o Tính chất và chức năng của các LP được quyết định bởi các protein
của chúng – đó là những apoprotein tham gia trong cấu trúc của các
lipoprotein, chúng có vai trò vc lipid trong máu và có thể là ligand đối
với receptor của 1 số LP hoặc là cofactor của 1 số enzym thủy phân
lipid (LPL). Các receptor ở bề mặt TB cũng đóng góp vt qtr trong
chuyển hóa LP huyết tương

III. XN chẩn đoán RL lipid máu

 Chol toàn phần
o Nguyên lý: enzym màu
o Giá trị bth: 3,9 – 5,2 mmol/l
o Tăng: > 5,2 mmol/L
 Nguyên phát: trong bệnh tăng chol máu gđ (kiểu IIa)
 Thứ phát: ĐTĐ, HCTH, nhược giáp, viêm tụy, vàng da tắc mật,
XVĐM…
Chol toàn phần được coi là 1 yếu tố nguy cơ độc lập đv bệnh
mạch vành
o Giảm: < 3,9 mmol/l
 Nguyên phát: bệnh bẩm sinh do thiếu HDL – C
 Giảm thứ phát: cường giáp, suy gan, suy dd do nhiều nguyên
nhân khác nhau
 Triglycerid toàn phần: ảnh hưởng bởi lối sống, chế độ ăn
o Nguyên lý: enzym màu
o Giá trị bth: 0,4 – 1,8 mmol/l
o TG tăng: ăn nhiều mỡ, uống rượu, uống thuốc tránh thai, thời kỳ có
thai và sau mãn kinh
o Thay đổi bệnh lý:
 TG tăng nguyên phát: bệnh tăng lipid máu gia đình, các RL LP
máu kiểu IIb, kiểu I, IV và V
 TG tăng thứ phát: ĐTĐ, xơ gan do rượu, viêm tụy cấp thể hoại
tử (<10mmol/l), viêm gan, tắc mật, HCTH và các bhls của
XVĐM
8|Page
Tiến HSCC

 Định lượng HDL – C:

o Nguyên lý: ức chế/ tủa LDL, VLDL, CM; định lượng chol trong HDL
o Giá trị bth > 0,9 mmol/l
o Giảm: XVĐM
 LDL – C
o Tính LDL – C: Chol tph – (HDL-C + triglyceril x 0,45)
[đk: TGtp < 4,5 mmol/l]
o Định lượng LDL – C trực tiếp
o Giá trị bth < 3,4 mmol/l
o Tăng: XVĐM
o giá trị hơn HDL-C trong tiên lượng XVĐM
 Định lượng apo A (HDL): 110 – 160 mg%
 Định lượng apo B (LDL): 103 mg%

 Phân loại RL lipid máu

9|Page
Tiến HSCC

 Trạng thái huyết tương (hoặc huyết thanh)

o Nếu có nhiều CM (TG ngoại sinh): phần dịch nổi ở dạng kem trắng,
lớp dưới trong
o Nếu có nhiều VLDL (TG nội sinh): huyết tương đục đều
o Nếu có nhiều CM và VLDL: có vòng kem nổi ở trên và lớp dịch đục ở
dưới

10 | P a g e
Tiến HSCC

B.Các enzym tim trong lâm sàng

 ĐN NMCT: là tình trạng của 1 phần cơ tim bị hoại tử khi lượng máu cung
cấp đến phần đó bị giảm sút
 Nguyên nhân:
o Do cục máu đông trong lòng mạch gây tắc ĐMV hoặc do XVĐM
hoặc vỡ mảng XVĐM gây tắc ĐMV
o Do co thắt ĐMV (gồm cả do cocain)
o Do bóc tách ĐMC lan đến ĐMV
o Thuyên tắc ĐMV (do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo. Huyết khối
thành tim, u nhầy)
o Viêm mạch máu, viêm cơ tim
 Theo WHO, để chẩn đoán NMCT phải có 2/3 tiêu chuẩn sau:
o Triệu chứng lâm sàng: đau thắt ngực kiểu mạch vành
o ECG: điển hình
o Động học: thay đổi enzym tim và các dấu ấn sinh học tim mạch

1. CK (Creatin kinase)
 Nguồn gốc: bào tương TB cơ bám xg, cơ tim, não
 Vai trò: thủy phân gốc phosphat
 Các isozym: B(brain), M(muscle)
o CK-BB: không qua được hàng rào máu não
o Cơ bám xương: CKMM 99%
o Cơ tim: CK-MB 80%, CK-MM 20%
o 95% CK huyết thanh có nguồn gốc từ cơ, CK-MB < 5% CKtph
 Sự tăng hoạt độ CK trong máu luôn luôn là dấu hiệu của bệnh
về cơ tim và/hoặc cơ xương
 nguyên lý định lượng CKMB: dùng kháng thể đơn dòng ức chế M
 giá trị bth
o CKtph: 90-190 IU/L
o CK-MB < 24 IU/L
o Thời gian bán hủy: CK:12h ; CKMB:10h
 Ý nghĩa: Tăng trong
o Nhồi máu cơ tim

11 | P a g e
Tiến HSCC

 CKMB tăng 2-3h sau cơn đau đầu tiên, đạt đỉnh điểm 24h (>8
lần), 48h về bth
 CK-MB tăng sớm và giảm nhanh là chỉ dấu hữu ích trong việc
chẩn đoán NMCT tái phát và sự lan rộng của ổ nhồi máu
 CK: tăng sau 3-4h sau cơn đau đầu tiên, đạt đỉnh 24h (4-6 lần),
trở về bth sau 72h
o Nhồi máu não: ít tăng
o Tổn thương cơ: CKtph tăng, CKMB không tăng

2. LDH (Lactat dehydrogenase)

 Nguồn gốc: bào tương TB gan, thận, cơ tim, cơ bám xương, hồng cầu
 Các isozym: H, M tạo
o LDH1 HHHH: tim
o LDH2 HHHM
o LDH3 HHMM
o LDH4 HMMM
o LDH5 MMMM: gan, cơ
 Vai trò: enzym oxh – k biến đổi giữa pyruvat và lactat
 Thời gian bán hủy: 4-5 ngày
 Nguyên tắc: Pyruvat + NADHH+ ---LDH---> a.lactic + NAD+
 Giá trị bth: 135-225 IU/L
 Giá trị lâm sàng: tăng trong
o NMCT: 12h sau cơn đầu tiên, tối đa sau 72h (gấp 3 lần bth), về bth
sau 7 ngày
o Bệnh lý gan, hồng cầu, thận
 CĐ NMCT chậm/ CĐ hồi cứu và theo dõi sự hồi phục của NMCT

3. AST (aspartat amino transferase)

 Nguồn gốc: ty thể và bào tương TB gan, cơ
 Vai trò: vận chuyển nhóm amin
 Nguyên tắc đo hoạt độ:

12 | P a g e
Tiến HSCC

 Giá trị tham khảo < 40 IU/L

o NMCT có thể tăng 300 – 500 IU/L
 Ý nghĩa lâm sàng:
o NMCT: tăng 6-8h, đạt tối đa 48h (gấp 3 lần), về bth sau 72h
o Bệnh lý: viêm gan, K gan, các bệnh về cơ
 Chẩn đoán NMCT muộn và theo dõi tái phát
 Tỷ lệ: CK/AST:
o 5 (gh từ 2-9) trong NMCT
o 27 (gh từ 13-56) trong tổn thương cơ bám xương

4. Troponin

13 | P a g e
Tiến HSCC

- Nguồn gốc: peptid trong cơ, protein không enzym

o TnC nối giữa TnT và TnI
o TnT nối giữa TnC và tropomyosin
o TnI nối giữa TnC và tropomyosin
- Định lượng: miễn dịch
- cTnT và cTnI là kháng thể đặc hiệu của tim
- Giá trị tham khảo: cTnI < 0,02ng/mL
- Tăng: NMCT (tăng gấp 300 lần, 2-4h sau NMCT, duy trì đến 7 ngày) ~ tăng
nhanh trong những giờ đầu như CK-MB
 Dùng trong chẩn đoán, ít dùng trong theo dõi điều trị

14 | P a g e
Tiến HSCC

 Cần XN các enzym định kỳ sau cơn NMCT để phát hiện những biến chứng
có thể xảy ra như NMCT tái diễn, xuất hiện từng cơn trầm trọng của nhồi
máu …
 Trong NMCT tái diễn, hoạt độ tăng các enzym có giá trị chẩn đoán hơn
ECG (vì ECG tồn tại lâu hơn)

15 | P a g e
Tiến HSCC

5. BNP (Brain natriuretic peptid/ β-type natriuretic

peptid)

 Vai trò của 1 hormon peptid: giảm THT Na+ và nước tại ống thận (~ ANP-
peptid bài niệu natri của tâm nhĩ)
 Chuyển hóa
o Tổng hợp tại cơ tim : pro BNP  BNP + NT - proBNP
o Thoái hóa: tại TB ống thận
o Chất truyền tin thứ 2: cGMP
 Yếu tố điều hòa: áp lực thất trái tăng 26mmHg kích thích BNP giải phóng
gấp 2,5 lần
 Giá trị bth: 50 pg/mL
 T/2: 20 phút
 Suy tim > 100 pg/mL

6. NT-proBNP (nito terminal - pro Brain natriuretic

peptid)
 Không có hoạt tính sinh học
 Chuyển hóa:
o Tổng hợp tại cơ tim pro BNP  BNP + NT-proBNP
o Lọc qua cầu thận
 Giá trị bth: 50pg/mL
 T/2: 120 phút (gấp 6 lần BNP)

16 | P a g e
Tiến HSCC

 Suy tim > 300pg/mL

TÓM TẮT
 CM có nguồn gốc ngoại sinh
 VLDL, LDL do gan tổng hợp
 HDL do gan và ruột tổng hợp
 TG là thành phần chính của CM và VLDL  tăng TGtph do chế độ ăn và
lối sống, do bất thường về gen tổng hợp lipoprotein lipase
 Chol là thành phần chính của LDL; LDL vc chol ra ngoại vi, HDL vc chol
về gan  tăng chol tph do chế độ ăn, do bất thường về gen tổng hợp apo
B100, E, A của LDL và HDL; gen tổng hợp receptor tiếp nhận LDL
 Enzym CK, CKMB, AS, LDH có tại cơ tim. NMCT làm tăng giải phóng
các enzym  tăng hoạt độ enzym. Tùy thời gian bán hủy và vị trí phân bố
mà các enzym tăng ở các thời điểm khác nhau, có giá trị chẩn đoán và theo
dõi điều trị
 cTroponin U, T: protein không enzym tham gia phức hợp co cơ, có giá trị
chẩn đoán xđ NMCT
 BNP là peptid lợi tiểu; NT-proBNP không có hoạt tính sinh học. BNP và
NT-proBNP tăng trong suy tim

17 | P a g e