SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama HETTY KURNIAWATI ‘Tempat/Tanggal Lahir PRAYA /1 JUNI 1986 Pendidikan/Tahun Lulus S1 PGSD. Nomor Ijazah } 30898/UN18/5/S1/2012 Agama ISLAM Jenis Kelamin PEREMPUAN Alamat : Mentokok, RT/RW.000/001, Desa Penujak, Kecamatan Praya Barat, Kabupaten Lombok Tengah, Provinsi NTB Email hettykurniawati437@gmail. com No, Handphone/Telepon —_: 081998998812 Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri apabila telah dinyatakan Iulus sebagai CPNS dan pemberkasan usul penetapan NIP di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, apabila saya mengundurkan diri maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan 2, Saya bersedia utuk mengundurkan diri apabila telah dinyatakan lulus karena jabatan yang: saya lamar tidak scsuai dan terdapat unsur kesenjangan dengan formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan lain-lain yang menyebabkan saya tidak dapat diusul untuk diangkat menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah. 3. Saya bersedia untuk mengundurkan diri apabila saya telah memberikan data tidak benar / Kurang lengkap sesnai yang telah dipersyaratkan, apabila saya terbukti memberikan data yang tidak benar / tidak lengkap saya bersedia umtuk menerima segala konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan 4, Apabila telah lulus sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah saya bersedia untuk ditempatkan sesuai dengan formasi yang saya lamar. 5. Saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai Rencana Penempatan Pegawai minimal 10 Gepuluh) tahun terhitung mulai tanggal saya diangkat menjadi CPNS di Lingkungan Kabupaten Lombok ‘Tengah dan selama kurun waktu tersebut saya tidak akan ‘mengajukan permohonan pindah tugas ke tempat lain 6. Saya bersedia untuk membayar denda sebesar Rp 50,000,000,- (lima puluh juta rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan Tulus dan pemberkasan usul penetapan NIP Tahun 2019 Demikian surat permohonan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pibak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Praya 21 November 2019 Hormat saya ETTY KURNIAWATI, S Pd