Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas : P.1010506

Nama Puskesmas : Puskesmas Bandar Masilam
Jenis Puskesmas : PUSKESMAS NON RAWAT INAP
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas : Jl. Puskesmas No. 2 Sei Langgei
- Kecamatan : Bandar Masilam
- Kabupaten/Kota : Simalungun
- Provinsi : Sumatera Utara

No Parameter Penilaian KETERANGAN

I. LOKASI

1 Geografis 1

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1

3 Fasilitas parkir 1

4 Fasilitas keamanan 1
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran
5 1
Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN

6 Bangunan Permanen 1
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1
9 Lambang Puskesmas 1
10 Ketersediaan papan nama 1
11 Ruangan administrasi kantor 1
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1
13 Ruangan rapat 1
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
15 Ruangan tunggu 1
16 Ruangan pemeriksaan umum 1
17 Ruangan tindakan 1
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
20 Ruangan ASI 1
No Parameter Penilaian KETERANGAN

21 Ruangan promosi kesehatan 1

22 Ruang farmasi 1
23 Ruangan persalinan 1
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1
25 Laboratorium 1
26 Ruangan sterilisasi 0
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 1
III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan 1
31 Sumber air bersih 1
32 Sistem pembuangan limbah 1 7

33 Sumber daya listrik 1

34 Sistem Komunikasi 1
35 Sistem proteksi petir 0
36 Alat pemadam kebakaran 1
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
38 Kendaraan Ambulans 0
IV. PERALATAN

39 Set pemeriksaan umum 1

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)
a.
b. Tersedia peralatan :

- sphygmomanometer/tensimeter YA Ya/Tidak

- stetoskop YA Ya/Tidak

- timbangan dewasa YA Ya/Tidak

- timbangan anak YA Ya/Tidak

- senter YA Ya/Tidak

- termometer YA Ya/Tidak

40 Terdapat set tindakan medis 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :
No Parameter Penilaian KETERANGAN

- set alat bedah minor YA Ya/Tidak

- sumber oksigen siap pakai YA Ya/Tidak

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)
a.
b. Tersedia peralatan :

- stetoskop janin (laennec doppler) YA Ya/Tidak

- stetoskop dewasa YA Ya/Tidak

- sphygmomanometer/tensimeter YA Ya/Tidak

- termometer YA Ya/Tidak

- palu reflex YA Ya/Tidak

- timbangan dewasa YA Ya/Tidak

42 Set pemeriksaan kesehatan anak 1

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)
a.
b. Tersedia peralatan :

- timbangan anak YA Ya/Tidak

- alat pengukur panjang bayi YA Ya/Tidak

- stetoskop YA Ya/Tidak

- termometer YA Ya/Tidak

43 Set pelayanan KB 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- implant kit YA Ya/Tidak

- IUD kit siap pakai YA Ya/Tidak

44 Set pelayanan imunisasi 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- choldchain / Vaccine Carrier YA Ya/Tidak

45 Set obstetri dan ginekologi 1

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1
47 Set resusitasi bayi 1
48 Set perawatan pasca persalinan 1
No Parameter Penilaian KETERANGAN

Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)
a.
b. Tersedia peralatan :

- stetoskop YA Ya/Tidak

- sphygmomanometer/tensimeter YA Ya/Tidak

49 Set kesehatan gigi dan mulut 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia 88% Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- sonde lengkung YA Ya/Tidak

- kaca mulut YA Ya/Tidak

- tangkai kaca mulut YA Ya/Tidak

- pinset gigi YA Ya/Tidak

- ekskavator YA Ya/Tidak

- set pencabutan gigi dewasa YA Ya/Tidak

- set pencabutan gigi anak TIDAK Ya/Tidak

- bein lurus kecil YA Ya/Tidak

50 Set promosi kesehatan 1

51 Set ASI 1
52 Set laboratorium 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia 50% Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- mikroskop binokuler YA Ya/Tidak

- sentrifuse TIDAK Ya/Tidak

53 Set farmasi 1
54 Set sterilisasi 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- autoclave YA Ya/Tidak

- korentang YA Ya/Tidak

55 Set Puskesmas Keliling 1

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1
57 Kit imunisasi 1
58 Kit UKS 0
No Parameter Penilaian KETERANGAN

59 Kit UKGS 0
60 Kit bidan 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- stetoskop janin (laennec doppler) YA Ya/Tidak

- stetoskop dewasa YA Ya/Tidak

- sphygmomanometer/tensimeter YA Ya/Tidak

- termometer YA Ya/Tidak

- palu reflex YA Ya/Tidak

61 Kit Posyandu 1

a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia 100% Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- termometer YA Ya/Tidak

- timbangan dacin YA Ya/Tidak

62 Kit kesehatan lingkungan 0

V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP 1

64 Dokter gigi 1
65 Perawat 1
66 Bidan 1
67 Tenaga Kesehatan Masyarakat 1
68 Tenaga kesehatan lingkungan 1
69 Ahli teknologi laboratorium medik (Analis Lab) 0
70 Tenaga gizi 1
71 Tenaga kefarmasian 1
72 Tenaga Administrasi 1
73 Pekarya 1
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1

75 nomor registrasi Puskesmas 1
VII. PENYELENGGARAAN

76 Kepala Puskesmas 1
 No Parameter Penilaian KETERANGAN

77 Memiliki struktur organisasi 1

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1
81 Melaksanakan pelayanan gizi 1
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit 1
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1
84 Melaksanakan UKP 1
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1
TOTAL NILAI 80

Bandar Masilam, 14 Februari 2022

Kepala Puskesmas Bandar Masilam

dr. Anton Lumban Tobing, M.Kes

NIP. 19651129 200012 1 001

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atai "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat tersedia
 Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Bandar Masilam
Tahun 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Bandar Masilam

Nomor registrasi Puskesmas : P.1010506
Kecamatan : Bandar Masilam
Kabupaten/Kota : Simalungun
Provinsi : Sumatera Utara

A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

Nilai Parameter
No Komponen Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi 5 100

Yang belum memenuhi

2 Bangunan standard:
………………………………………………
22 91.6666667 ………….

Yang belum memenuhi

3 Prasarana standard:
………………………………………………
7 77.7777778 ……………….

Yang belum memenuhi

4 Peralatan standard:
………………………………………………
21 87.5 ……………..
5 Ketenagaan 10 90.9090909
6 Perizinan 2 100
Yang belum memenuhi
standard:
7 Penyelenggaraan ………………………………………………
13 100 ……………..
Total 80 90.91

B. Kesimpulan

Total nilai = 81, Kriteria Puskesmas 92 %

C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

No REKOMENDASI RTL
1 Ruangan rapat Sedang Diajukan
2 Ruangan penyelenggaraan makanan Tidak perlu karena Puskesmas bukan rawat inap
3 Sistem pembuangan limbah Sedang Proses Pengurusan Perbaikan
4 Sumber daya listrik Cukup
5 Sistem proteksi petir Akan diajukan ke Dinas Kesehatan
6 Set ASI Cukup
7 Set farmasi Cukup
8 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat Sedang Diajukan

9 Melaksanakan pelayanan keperawatan Sudah Dilakukan

kesehatan masyarakat

Bandar Masilam, 14 Februari 2022

Kepala Puskesmas Bandar Masilam

dr. Anton Lumban Tobing, M.Kes

NIP. 19651129 200012 1 001