"Se entiende por trastorno sexual "al estado fun- cional o comportamental que interfiere o pertur | bael ejercicio de la funcién erdtica". Considerando que la actividad sexual puede © | tener diferentes grados de perturbacin se puede clasificar Ja patologia sexual en tres grandes gru- a “| )Disfunciones sexuales “-4) Perversiones, Desviaciones o Parafilias | 3) Trastornos de la Identidad Sexual Si bien fa problematica sexual es comin en "estos tres grupos, desde el punto de vista psico- " patolégico existen diferencias significativas. 1) Disfunciones sexwales: Son alteraciones earacterizadas por una falla o alteracién en la fespuesta sexual frente a un estfmulo erético nor- mal y adecuado, Es necesario saber si este tras- foro es de origen organico o psicégeno. En este | llimo tiene las particularidades de la patologia psicosomética. ae 2) Perversiones, Desviaciones o Parafilias. Se caracterizan por necesitar de un estimulo fan- “ taseado o real de caracteristicas anémalas. Son considerados como trastornos de la personalidad, 3) Trastorno de ta Identidad Sexual: Bl suje- (0 esté conflictuado por sentir una inadecuacién légico y su vivencia psicolégica Subjetiva de pertenecer al sexo contrario biolégi- CAPITULO 13 TRASTORNOS SEXUALES Colaboracién Dr. Jorge A. Franco camente al asignado. No se considera en este diagndstico los sindromes que tienen ambigiie- dad sexual biolégica (Seudohermafroditismo, Sindrome adrenogenital, etc.). Desarrollaremos primero y en forma més ex- tensa las Disfunciones Sexuales ya que son las més frecuentes, con consulta espontinea y buen prondstico si son bien diagnosticadas y tratadas. Luego se describirdn las Parafilias, los Tras- tomos de la [dentidad Sexual y por tiltimo se de- sarrollardn las controversias actuales sobre la Homosexualidad. DISFUNCIONES SEXUALES El normal desarrollo endocrinolégico es fun- damental para la instalacién del deseo sexual, so- bre todo Ia activacién de los circuitos cerebrales prenatales mediante la secrecién de andrégenos testiculares durante el tercer y cuarto mes de ges- tacién, Para el establecimiento de la libido es indi pensable entonces el normal funcionamiento neu- rohormonal, pero una vez que éste se ha estable- cido en la etapa postpuberal, ya pasa a estar con- dicionada en escasa intensidad por las variacio- nes hormonales. Estos andrégenos pueden hallarse en nor- mal concentracién plasméticac, pero estar afectados los receptores, 0 no liberarse de las150 moléculas transportadoras (se estdn estu- diando estos fenémenos en la actualidad). La disminucién brusca del andrégeno en un yarén, puede provocar disminucién de la apetencia sexual, pero esto no siempre ocurre. La prueba terapéutica con andrégenos exége- nos demuestra que mejoran aquellos que tie- nen disminufda la hormona masculina pero no aquellos que la tienen en valores normales. Un hipogonadismo prepuberal en un adul- to no tratado tiende a un escaso desarrollo de la agresividad y de los impulsos en general, los andrégenos en este periodo no revierten el proceso. En las personas con orientacién ho- ‘mosexual (generalmente estos no tienen al- teraciones hormonales) la administracién de andrégenos tampoco modifica su orientacién. Es importante destacar que en menores proporciones son también los andrégenos los responsables del deseo sexual en la mujer. Asi como en el varén hormonalmente normal la testosterona.en general no produceefecto, silo hace en la mujer y fue la terapia de eleccién aflosatras. La virilizacién producida median- te estos farmacos y otros efectos secundarios hizo desistir de esta terapéutica. La relacién entre hormonas femeninas con su ritmo pulsdtil hipotalamico y la intensifi- cacién del deseo sexual en una fase det ciclo femenino es sumamente discutible. De hecho hay trabajos que sitian la mayor excitacién durante la fase folicular, ovular y menstrual, quizds las variaciones se deban a que normal- mente se toma la actividad sexual coital como indice y ésta puede estar determinada mas por el varén que por la mujer. El conocimiento de la respuesta sexual humana y de la fisiotogia del coito hacen po- sible una elasifieacién de las Disfunciones Se- xuales con una base psicofisiolégica El dingnéstico etiolégico se realiza desde dos ejes: 1) Primario o Secundario; 2) Genoral 0 Situacional, Una disfancién es primaria cuando el suje- to nunca pudo desempeiiar o realizar Ia fun- cidn luego de estar maduro sexualmente. Una disfaneién erectiva primaria implica que el sujeto nunea ha podido eonsumar el eoito por falta de ereceién, Manvat oe Psiquiamita * Rovouro Baumer Es secundaria cuando ha tenido un pe- riodo de vida sexual que puede considerarse normal y luego comienza la alteracién. Se considera general el trastorno que est presente en todo momento, a diferencia del si- tuacional que se presenta en algunas ocasio- nes y en otras no. Por ejemplo con una pareja no tienen problemas erectivos y con otra si, 0 tiene buena ereccién durante la masturbacién pero la pierde al intentar penetrar la vagina, Del mismo modo la mujer puede tener orgas- mo por masturbacién pero no durante él coi- to o se queja de falta de deseo sexual hacia su pareja pero la conserva en relacién a otros hombres. La importaneia de poder determinar si un sintoma es situacional es fundamental por- que descarta generalmente la etiologia biols- gica. De igual forma cuando un trastorno es general y aunque se sospeche un predominio psiedgeno, debe ser investigada y descartada la etiologia organica. El estudio diagnéstico debe hacerse a tra- vés de entrevistas individuales y de pareja. La necesidad de informacién confidencial ha- ce indispensable en el sujeto con pareja esta- ble tres entrevistas: al vardn solo, ala mujer sola y a ambos conjuntamente. Los varones son mds reticentes en general ala consulta sexolégica y manifiestan deseos de ser tratados individualmente, no quieren implicar a su pareja en un problema que con- sideran propio, predominando el sentimiento de humillacién, Mientras en la mujer con funcién predomina la vergiienza, ligada en general al problema del derecho a ocuparse y preocuparse por la sexualidad. Hay una entidad nosolégica que ne figura en el cuadro I que implica estrechamente a ambos miembros de la pareja y tiene parti- cularidades por las que ha recibido una deno- minacién especifica; “Matrimonio no consu- mado", Aunque actualmente no slo consul- tan matrimonios, sino parejas que desean tenor relaciones sexuales y no pueden con- sumar el coito, Se asocia generalmente al va- ginismo en la mujer con la disfuncién eree- tiva o la eyaculacién precoz en el varén, am bos con trastornos primarios, que habitual-110 13 © TRASTORNOS SExUALES mnente es de tipo general en la mujer y si- -fuacional en el varén, Las personas con trastornos disfunciona- tienen alterada su respuesta sexual en jalquiera de los niveles de deseo, excitacién Disfuncidn del deseo ‘Trastorno profundo y persistente del deseo sexual, manifestado porausenciao pobrezade “fantasias sexuales e inhibicién del impulso hacia la conerecién de actividades sexuales. Es importante investigar, en el caso de presentarse un paciente con una disfunci6n del deseo, cusil es el sintoma que se produjo en primer lugar, ya que los restantes dependen | de éste, La falta de orgasmo o dispareunia en Ja mujer asf como la falla en la ereceién o la _gyaculacién precoz, producen paulatinamen- te un estado de ansiedad y angustia, en el que lninhibicién del deseo eumple un papel defen- sivo al evitar inconcientemente la situacién mida. En estos casos la sola confianza en el éxito de un tratamiento despierta las fanta- sias y la necesidad de actividad sexual, Por el contrario cuando el sintoma es pri- al mario y no depende de factores identificables of eS tomo depresién (del cual es sdlo un sintoma ns mas), estrés psicosocial, efecto farmacolégico n- Situacional No hay trastornos : orgainieos r : Trastorno Psieolégico Estrés Evaluacién y oe tratamiento psiquidtrico ISI ocausas orgnicas, lasraices psicopatolégicas suelen ser severas y dificiles de tratar. 2) Disfuncién de la excitacién a) Disfuncién de la exitacién femenina (D.E.P.) ‘Trastorno completo opareial, persistente o recurrente en obtener o mantener la respues- ta de tumefaceién y lubricacién en presencia de un estimulo sexual adecuado hasta la cul- minacién de la actividad sexual. ELD.S.M, IV _incluyeen este diagnéstico Ia falta de sensacién subjetiva de exeitacién y placer durante la actividad sexual. Esta dlti- ma situacién no es frecuente, generalmente va.acompafiada la sensacién placentera con la lubricacién y tumefaccién y la auseneia de vascularizacién con sensacién de dolor o mo- lestia durante el coito. Este dolor de la D.E.P. es debido a la ausencia de lubricaeién y no debe confundirse con la dispareunia, en la que el dolor es un sin- toma primario no dependiente de la friceién dolorosa por la falta de trasudado vaginal, Para la utilizacién de este diagnéstico el deseo sexual debe estar conservado, ya que si no lo mas probable es que la excitacién no se deseneadene. CUADRO1 Diagnéstico de Disfuncién del Deseo General Diagnéstico diferenciales Depresién ‘Trastorno ongéinico- funcional Enfermedad orgénica (Hipotiroidismo, ete) Farmacos (aleohol, betabloqueantes, neurolépticos, antihipertensivos)Mawvat ne Psiquarets * Ropouro Fanny También es importante analizar el juego sexual previo a la penetracién, si no es sufi- cientemente prolongado puede no producirse la lubricacién y frente a la molestia origina- da por la penetracién inhibir la tumefaccién, Situacién a la que esta expuesta la pareja de un eyaculador precoz. porque la ansiedad de éste le Heva a evitar el juego previo y pene- trar rdpidamente por temor a la eyaculacién extravaginal. El trastorno orginico mas frecuente es originado por el déficit estrogénico que pro- duce atrofia del endotelio vaginal. El periodo postmenopatisico es el que oca- siona generalmente esta afeceién, sobre to- do en mujeres que no tienen una vida sexual muy activa. El interrogatorio sobre la regula- ridad y calidad de las menstruaciones es de rigor en la D. E, F. Desde el punto de vista psicolégico ef temor y la ansiedad frente a la situacién coital generan una estimulacién simpatieo-adrenérgiea que inhibe la vasocon- gestion parasimpatica. b) Disfuncién erectiva ‘Trastorno pareial o completo, persistente 0 yeeurrente manifestado por una auseneia pérdida de la ereccién durante el acto sexual. Desde principios de sigloel psicoanalisis se ocupé de la sexualidad humana y de los con- flictos inconcientes que subyacen a los tras- tornos sexuales, quiza por esta razén quedé patrimonio del campo psicogenético los tras- tornos de ereceién, considerdndose que en un 95% no respondia a causa organica, Durante la década del sesenta los estudios de Master y Johnson hicieron los primeros aportes sobre fisiologia del coitoy sobre aspec- tos psicolégicos y fisiolégicos de la ereceién, La ereceién es un mecanismo muy complejo y delicado, es el mas afectado por trastornos organicos. Las estadisticas sobre este trastorno son muy variables ya que son hechas en servicios hospitalarios y no en poblacidn general. En una encuesta reciente a médicos clini- cos contestaron: el 67% que casi siempre la disfuncidn erectiva es psicégena y en un 58% que la misma es casi universal en varones mayores de setenta afios. Desde el punto de vista epidemiolégico esta ultima afirmacién, fue considerada incorrecta en el informe Kin. sey: “A los 66 atios las erecciones matinales habfan descendido al 1,8 y alos 75 20,9 por | semana. Estas erecciones suelen persistir durante varios aiios, incluso cinco o diez des. pués de haber dejado de ser potentes en otras, situaciones. La ereceién matinal es un {ndice del buen funcionamiento del sistema neurovascular peneano, Debe desterrarse entonces el mito dela asexualidad de la tercera edad: “A Jos 70 afios permanece sexualmente activo el 70% de este grupo etario”, y tratar de comprender mejor por qué se rechaza la sexualidad de esta parte de la vida. La semiologia es fundamental para orien. tar el diagnéstico etiolégico. Etiologia Psicoldgica Orgdnica 1. Forma decomienzo Brusca. Lenta 2. Situacién angustiante Si No 8. Ereceiones matinales ‘yfo nocturnas Si No 4. Sintoma Situacional General 5. Antecedentes de disfunci6n erectiva en historia sexual si No 6. Enfermedades: Diabetes No Si Vasculopatias No si ‘rast. neurohégicos No Si ‘rast. endocrinos No Si Farmacos No Si (Betabloqueantes adrenérgicos Antihipertensivos. Cimetidina, ete.) No Si Es importante también saber que la divi- sidn esquematica planteada entre etiologia | | | { | ve‘+ TRASTORNOS SEXUALES 183 _psicolégica y orgdnica no es tan clara en la _practica clinica y pueden estar presentes am- bos fenémenos, de modo que incipientes fa- ‘flas orgénicas pueden causar por efecto psi- -qologico asociado trastornos generales de la — ereccién. Ante la duda de Ia etiologia de una dis- Auncién erectiva deben realizarse estudios especializados: T) Test de tumescencia peneana nocturna (LP.N.): Se efectita habitualmente en primer 1 lugar. Durante el suetio y coincidiendo con el _ periodo R.E.M. se presentan ereeciones es- 70% | pontaneas que son registradas por la dila- ndet__{- tacién de dos anillos que se eolocan en la ba- se y punta del pene y dan la magnitud de tumescencia. También se mide manométricamente 0 se _ observa visualmente el grado de rigidez. Es efeetivo en un 80% de los casos, ya que hay falsos negativos por distintas causas. ty __ W) Flujometria por Efecto Doppler: Proce- dimiento indoloro y sencillo que registra el » grado de perfusién arterialy sirve para detec- tar en especial la esclerosis de las pequeiias - arteriolas. _ TID) Test de Clorhidratode Papaverina:Ne- cesita de personal especializado, La inyeccién de esta sustancia en la arteria dorsal del pene produce en pequetia dosis la ereceién peneana _ cuando esta conservado el sistema vascular. “fF 1V) Cavernosografic venoso, : Estudia el drenaje Los pacientes con disfuncidn erectiva pri- [Maria psiedgena son los que mayores antece- __ dentes psicopatoldgicos registran, Para el psi- coandlisis la problematica de las disfunciones | .erectivas es similar en los distintos cuadros. disfancionales y obedecen a la persistencia del eonflicto edipico y ala “angustia de castra- cién” que genera ambivalencia, hostilidad 0 temor frente a la mujer. ogia | Masters y Johnson desde otra perspectiva observan en la clinica cuatro grandes factores en la disfuncién erectiva primaria: a) Influencia materna negativa b) Ortodoxia religiosa muy rigida . ¢) Experiencia homosexual de més de un atio 4) Inieiacién conflictiva con una prostituta La disfuncién erectiva secundaria se pre- senta frecuentemente en la eyaculacién pre- coz en la medida en que ésta noes resuelta, en el consumo excesivo de aleohol, en perfodos de estrés y on las-depresiones en general. 3) Disfuncién orgdsmica El orgasmo tiene dos componentes funda- mentales: el central, dado por la viveneia pla- centera y, el periférico-somatofisiol6gico, con- sistenteen la contraceién ritmica de lamuseu- latura perineal que rodea los genitales. Normalmente conforman una unidad in- Aistinguible por el sujeto, incluso porque am- bos actudn en un circuito que retroalimenta. La fantasia erdtica actiia sobre la exeitabi- lidad muscular, la friecién muscular aumenta la aferencia de estimulos clitorideo-vaginales ala estructura limbiea y cortical acrecentan- do la estimulacién psiquiea y la necesidad de descarga. El ovgasmo es entonces el resultado de la “excitaeién acumalada producida por los estimulos tactiles aplicados en la zona erdge- na primaria”, También puede producirse por suefios eréticos sin estimulacién genital, en estos ca- 98 es poco lo que se sabe de la psicofisiologia y los datos actuales son controvertidos. Algu- nos investigadores registraron con electroen- cofalograma la actividad cerebral durante el orgasmo e informaron la aparicién de ondas Tentas de alto voltaje, pero esta comunicacién ho es aceptada por todos los investigadores, El tiempo de latencia orgiismica, definido como el tiempo transeurrido entre un estimu- Jo sexual adecuado y Ia pereepeién del orgas- mo, se considera distinto para el hombre y la mujer, por lo menos en este periodo histérico. La investigacién de Kinsey estima en 4154 : r Maxuat. ne Psiquiarnta * Rovouro Fatnen minutos para la mujer y 2 minutos para el hombre, otros estudios encontraron una ta- tencia media de casi 6 minutos en la mujer. Enel varén algunos consideran la eyacula- cién precoz como un rasgo atsivico del fun- cionamiento del animal macho, en el que la latencia orgasmica en general es muy breve, porel estado de indefencién en que se encuen- tran en el momento del coito. El erotismo humano est ligado a la fanta- sfa y forma parte del desarrollo psicosexual, siendo siempre riesgosas las comparaciones con la sexualidad animal, El placer erdtieo tiene en el vardn una correlacién directa con el orgasmo, mientras que en la mujer pueden existir muchas va- riantes personales situacionales en relacién a placer-orgasmo, parece tener mas impor: taneia en la fimeién evétiea femenina la cali dad de la relacién interpersonal el compaie- ro como satisfaccién subjetiva que la del or- gasmo en si mismo. 4) Disfancién orgésmica femenina O.0.F) Tnhibieién, retardo 0 ausencia del orgas- mo en Ia mujer en forma persistente y recu- vrente luego de un perfodo de exeitacién se- xual normal y adecuado en el transeurso de una actividad sexual, Muchas mujeres creen ser erréneamente anongdsmicas ya que el problema es en reali dad una falta de excitacién sexual adecuada, en general por la brevedad del juego sexual previo y rapidez del orgasmo masculino. Seguin Helen Kaplan el orgasmo femenino 9, mejor dicho, el umbral orgasmico se pre- senta estructurado como un continue. “En an extremo se hallan las pocas mujeres ca- paces de tener un orgasmo sin contacto fisico con la zona clitoridea; les basta con las fantae sfas er6ticas, el besuqueoo la estimulacion de los pechos. Sigue a continuacion el 20 0 30% de muje- res que puedan tener orgasmos sélo con el coito, sin necesidad de estimulacién del clito- ris, El continuo prosigue con aquellas mujeres capaces de aleanzar el orgasmo al mismo tiempo que su eényuge, pero tinicamente si se produce la ayuda “suplementaria” de la esti. mulacién clitoridea, En el segmento posterior del continuo entran las mujeres incapaces de tener un orgasmo con un compatiero, aun cuando rei. ban estimulacién del clitoris. Sin embargo, pueden estimularse hasta el orgasmo cuando estan solas, mediante el recurso de las fanta: sfas eréticas, En el extremo patolégico del continuo se hallan mujeres totalmente anorgdsmicas que munca en su vida han sido capaces de aleanzar et “climax” En estos dos tiltimos casos no hay duda de lanecesidad desuatencién terapéutica, mien- tras permanece en discusién la posibilidad de considerar patoldgica la necesidad de esti- mulacién clitoridea manual para desencade- nar el orgasmo durante la penetracién. Para la orientacién psicoanalitica es pa- tolégica, ya que debe producirse un cambio de lazona erégena clitoridea infantil a la vaginal como producto de la evolucién y maduracién psicosexual. Bs éste uno de los aspectos mas discutides actualmente de la concepeién psi- coanalitica de la sexualidad femenina, ParaelDSM TV constituye una variante normal para la mayorfa de las mujeres, pero también puede corresponder a inhibiciones 0 problemas psicolégicos dejandolibrado enton- ces a la evolucién psicopatolégica y sensatex del médico la necesidad de un tratamiento para este tipo de situaciones, Las patologias orgiinicas tienen poca inei- dencia en la disfuneién orgdsmica femenina, las de mayor freeuencia son la diabetes avan- zada y como férmaco los inhibidores de la MAO. 6) Disfuncién orgdsmica maseulina Se consideran tres diagnésticos posibles: a) Eyaculacién Precoz 0 Involuntaria, b) Eyaculaci6n Inhibida o Aneyaculacién, ©) Anhedonia Eyaculatoria, a in Pop torn sivo can la ps de le riasa) Byaculacién Precoz a Involuntaria Dificultad 0 falta persistente de control voluntario de la eyaculacién, ésta se produce generalmente en momentos de la penetra- cién o antes de la misma. El término precoz tiene para Masters y Johnson el valor de subrayar el aspecto rela- cional ya que implica “precoz” en relacién al orgasmo femenino, Pero, consideramos que el concepto involuntario es psicofisiolégicamen- _ te mds adecuado. Como en general en estos casos, con la _ masturbacién la eyaculacién puede ser con- trolada, no hay duda que la presencia y con- _ tacto con la mujer es el factor que, a modo de ‘Mluvia de estimulos”, inerementa la ansiedad y produce la pérdida de la pereepeién de la inminencia eyaculatoria, Enel individuo quo no padece este trastor- noy desea continuar la relacién sin eyacular, con frenar sus movimientos 0 los de su com- pafiera, o simplemente cambiar de postura, _ disminuye el crescendo de la exitacisn y se aleja del punto de inminencia eyaculatoria. Cuando lo desea prosigue ta exeitacién hasta producirse el orgasmo, En el eyaculador preeoz, en cambio, se impone la eyaculacién eomo algo no desea ~ do ni esperado, con el consiguiente males- tar psicolégico que va afectando el placer orgdsmico, Como forma de prolongar la continencia se usan habitualmente téenicas “caseras” basa- dus en distraer la atencién de la situacién erétiea, que van desde morderse los labios a pensar en episodios desagradables. Estos in- tentos lo tinieo que logran a la postre es dese- Totizar el contacto sexual y terminan afectan- do secundariamente la ereccién, En general la eyaculacién precoz es de ti- Po primaria, En nuestra experiencia los tras- tornos o rasgos de personalidad de tipo obse- sivo representan la alteracién psicopatoldgi- ca mis frecuente, El problema se presenta independiente de _ ‘a pareja elegida, y en general en el momento de la consulta ya ha tenido relaciones con vax Tias mujeres para verificar si el trastorno es Iss) propio o generado por la compatiera. En la eyaculacién precoz primaria se con- sidera que no hay praicticamente causa orga: nica que la produzea, en cambio, en la eyacu- lacién precoz secundaria debe investigarse causas orgsinicas cuando no se observan fen6- menos de estrés, cambio de pareja estable, ni episodios vitales significativos, La causa orgdnica mas comin y que pasa desapercibida si no se la sabe investigar es Ja seudoeyaculacién precoz, que se presenta cuando paulatinamente se pierde la rigidex y tumescencia (por una disfuncién erectiva secundaria de etiologia organica) y se tien- de a eyacular rapidamente antes de perder la eveceién, En los casos de duda que no se puede dife- reneiar el origen del problema, debe efectuar- se el test de Tumescencia Peneana Nocturna, Otras afecciones que producen eyacula- cién precoz son neurolégicas y tienen como base las afecciones medulares, pero en gene- ral han dado otros sintomas de importancia con anterioridad a la aparieién del problema eyaculatorio. También se laha descripto en la infeccidn prostatica, Desde el punto de vista psicolégico Ia an- siedad es uno de los sintomas asociados mas habituales. 4) Hyaculacion Inhibida 0 Aneyaculacién Dificultad o imposibilidad persistente de producirse el orgasmo iuego de una fase de exeitacién adecuada, por consiguiente, © est ausente Ia eyaculacién, o se produce tardiamente. Es andlogo a la disfuncién orgésmica fe- menina, Tiene la ventaja en relacién a las otras disfunciones que en principio no afecta desde el punto de vista fisiolégico el desarro- lo de la respuesta sexual de la compafiera. Suele pasar esporddicamente en el varén en casos de fatiga, falta de deseos de tener relaciones y, en especial, en el coito luego de ingeriv bebida alcohslica en exceso. En nuestra experiencia, en la aneyacula- cién primaria general (nunca ha tenido eya-150 Mawvat ox Psrquiamla * Rovotro Pacten eulacién ni con el coito ni con la masturba- cién) la consulta se efecttia entre los 16y los 18 afios y corresponde a muchachos muy inhibi. dos y sumamente rigidos, con impor-tantes conflictos familiares y con personalidad 0 rasgos esquizoides. Otro grupo consulta entre los 35 y 40 afios con aneyaculacién secundaria situacional (en algunas ocasiones han eyaculado con prostitutas y no tienen dificultades con la masturbacién) al formar pareja tardiamente y con la preocupacién por la imposibilidad de embarazar a su esposa, Si el trastorno es situacional porque lo- gra eyacular por masturbacién 0 por polu- cién nocturna no se requieren exdmenes complementarios. En el caso del trastorno general se debe investigar si se produce semen y se hallan intactas las vias y la mecdnica eyaculatoria. Medicamentos como los bloqueantes Beta adrenérgicos, la tioridazina y los antidepresi- vos en general pueden interferir en la descar- ga simpatica. En la diabetes puede producirse la eyacu- lacién retrégada que debe diferenciarse de la aneyaculacién, si bien en ambos cuadros el semen no se emite al exterior, en la eyacula- cién retrégada se produce orgasmo placentero y la eyaculacién sigue una via retrégada por alteracién del esfinter urinario interno des- embocando en la vejiga. El otro cuadro en que se presenta eyacula- cién retrégrada es en la prostatectomia. Mu- chos pacientes consultan angustiados por no haber sido informados ni previa ni posterior- mente a la intervencién quirtirgica de la posi- bilidad del llamado “orgasmo sexo”. Debe recordarse también que el pro- eeso normal de envejecimiento retarda la eyaculacién, ¢) Anhedonia Eyaculatoria Dificultad 0 imposibilidad de experimen- tar la sensacién placentera que acompaia a la eyaculacion, El acto sexual no va acompaiiade de la gratificacién erética, incluso tiende a man- tenerse la ereceién nego de la eyaculacién mucho mis tiempo del habitual; se ha disocia- do el proceso periférico del central por efec- tos psicolégicos relacionados con la inhibi. cién del placer. Se suele observar en cuadros depresivos 0 de dificultades con el placer en general 4) Trastornos asociados a espasmos miogenital y dolor coital Los cuadros que se deseriben tienen una manifestacién fisiolégica y patogénica distin. tas avin cuando ambos produzcan dolor. a) Vaginismo b) Dispareunia @ Vaginismo Dificultad persistente y recurrente de tipo espasmédica involuntaria de la musculatura del tercio externo de la vagina que impide la penetracién, En general suele presentarse ante cual- quier intento de penetracién lo que hace im- posible el tacto ginecolégico o la utilizacién de tampones. En los easas leves sélo se presenta frente a la penetracién peneana y si se logra, produce dolor. Bl vaginismo primario es casi siempre de causa psicdgena pero ésto no puede afirmarse hasta no efectuarse el examen ginecol6gico. En cambio, el secundario es en general originado por dolores previos por patologia pelviana y como reaccién defensiva ante el temor a producirse dolor en el coito, La patologia psicolégica es muy variada, desde cuadros leves a neurosis severas, cuan- do el cuadro fobico es muy intenso debe pri- mero tratarse psicolégicamente a la paciente antes de intentar el examen ginecolégico o el tratamiento de desensibilizacién. En muchos casos hay antecedentes de episodios traumaticos de violacién o abuso sexual. Se asocia en general a disfuncién erectiva i Ida, pri nte Captrovo 13 © Trastonvos Sexuates 187 en el varén originando el cuadro denomina- do “matrimonio no consumado”, b) Dispareunia Dolor genital persistente o recurrente en un hombre 0 una mujer antes, durante o después del coito. Su etiologia mas frecuente es orgdnica, razén por la cual siempre es indispensable el examen ginecolégico 0 urolégico, En la mujer, aunque el sintoma sea situa- cional, puede corresponder a ritmos biols- gicos y no a causas psicégenas, como en la endometriosis. Las causas psicolégicas mds frecuentes se deben a ambivalencia y sentimientos de cul- pa en cuadros histéricos. También se observa el dolor como “eq valente” depresivo respondiendo en este caso a la psicoterapia y medicacién anti- depresiva, De mal pronéstico es cuando se asocian a hipocondria y cuadros psieéticos, Se debe tratar siempre de descubrir las motivaciones defensivas del dolor para ali- viar este sintoma, 5) Matrimonio no consumado Antes de esta denominacién se hacia re- eaer la no consumacién en un miembro de la pareja: era de origen femenino o masculino, En cambio, actualmente, se considera que la patologia pertenece a la relacisn y se trata dela pareja. Es necesario aclarar que coneu- rren también parejas y no s6lo matrimonios que no pueden consumar el coito, La vergienza y el considerar que es una anomalia humillante y rara, que seguramen- te serdel primer easo que se presenta ala con- sulta, hace que las parejas tiendan a esperar avios antes de concurrir a un médico o psicélo- CUADRO 2 Respuesta sexual humana y disfunciones sexuales Componente de Base Fisiolégica Sexo Diagnéstico RSH. Orgénica . Fase del Deseo Neurohormonal Ambos sexos _Disfuncién del deseo (D.D.) . Fase de Excitacién Neurovascular Mujer Disfuncién de la excitacién femenina (disminucién 0 ausencia de lubrieacién) (DEF) Vavon aisfuncién erectiva (DE) Fase de Orgasmo Neuromuscular Mujer Disfuncién orgiismica femenina D.0F) Varén ~ Eyaculacién precozoinvoluntaria(E.P.) ~ Eyaculacién Inhibide aneyaculacién (BL) ~ Anhedonia eyaculatoria (AE) Bspasmo Mujer Vaginismo miovaginal Aferencia Ambos sexos_Dispareunia dotorosa coital