SURAT KUASA PENGURUSAN PBG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk menguruskan perijinan PBG atas sebidang tanah Hak Milik No. , seluas
m (
2
) yang terletak di Dk. Rt. / Rw. ,
Kelurahan , Kec. , Kab. Klaten

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Klaten, …………………….. 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberikan Kuasa

( ………………………. ) ( …………….…………. )