o} De me CODIGO: SA-CEE-FO-119 Or rman | FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO ATENCION Sata POR TELECONSULTA VERSION: PECIALIZADA Y see ee TeuincAs FECHA: o7-mar-2020 wctn sao 29 £1 Hospi Unwerstao Cento Dennstoligico Federica Leas Acosta (COFLLA) es una instueen estat con mts do ston de exstoncs que presa sewiogs eapecaldos do demas. La msttuen cece el svico de Tlaconsuta Bava escherlos problemas de pet do oma eechaecanémeny se La teleconsuita es una modalidad de atencién en salud realizada a distancia para la promocién, prevencion, diagnéstica, tratamiento y rehabiltacén, por profesionales de la salud que utilzan tecnologias de la informacion y la comunicacién. EI funcionamiento y alcance en esta modalidad es el siguiente. La Institucién envia a través de correo electronica al pace luna invitacion a una reunién vituab. El paciente debera abrir este mensaje desde un computador personal o dispositive movil que tenga d:sponible y en funcionamiento una camara web, salida de audio y micréfano, Posteriormente, se iniciard la cconsulia a traves de videollamada, Se entiende como finalizada la teleconsulta cuando el médico especialista tratante emite lun diagndstico, Asi mismo, podra realizar un analisis de la lasién, andlisis del caso, realizar recomendaciones de manejo, formulacién, solictud de exémenes y control A continuacién, se da claridad en los siguientes aspectos de la atencién por teleconsulta Beneficios: 1) Atencién con oportunidad por un médico dermatélogo en su lugar de residencia, 2) Ahorro de tiempo y dinero al evitar un desplazamiento a otro lugar de atencién. Riesgos: 1) No resolucién de la consulta por falta de informacién o calidad de las imagenes por parte de los clientes. 2) Afectacién de la confidencialidad y privacidad por parte del cliente. 3) Los riesgos propios de la atencién médica, Responsabilidades: 1) Responder las teleconsultas con oportunidad (variable dinamica por factor externo de la tecnologia). 2) Garantizar que los médicos dermatélogos encargados de resolver las teleconsultas se encuentran capacitados para realizar la atencién por teleconsulta. 3) Resguardar la confidencialidad y Privacidad por parte del médico dermatélogo. Privacidad y confidencialidad: 1) Los profesionales de la salud (dermatélogos) que utilizan el sistema de teleconsulta, suscriben acuerdos de confidencialidad que hacen parte de las medidas de salvaguardia de la informacién, Manejo de sus datos personales: La recoleccién de la informacién sobre el estado de salud, incluye consignar los datos en una historia clinica, la posibilidad de tomar fotografias para su transmision por dispositivo mévil a un médico especialista quien realizara un diagnéstico y tratamiento de la enfermedad. Los datos del estado de salud son sensibles y la finalidad para lo cual son recolectados, almacenados y usados es exclusivamente la prestacion de servicios de salud, lo que incluye el diagnéstico y tratamiento. De acuerdo con lo anterior y para la satisfaccién de los derechos del paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso de los procedimientos diagnésticos y terapéuticos, y en cumplimiento de la ley, Yo. O_, con documento de identidad 10140196 en pleno uso de mis facultades mentales, de manera responséble, libre y voluntaria, declaro que SIX_he sido debidamente informadofa de manera clara y lenguaje sencillo sobre la naturaleza y propésito de la telemedicina, sus beneficios, riesgos y aleance entre otros. La teleconsulta sera realizada y evaluada por los médicos dermatélogos autorizados y certiicados pata teleconsulta del Hospital Universitario CDFLLA. Autorizo SI__la toma de fotografias de la piel y datos de la historia clinica para uso cientifico, Las imagenes serdn enviadas a través de internet a un computador para su andlisis. La aceptacion o no del consentimiento informado no afectard la calidad de la atencién. Autorizo SI_4_ el almacenamiento de las imagenes para su uso posterior en estudios de dermatologia. He sido informado que no recibiré ningin beneficio por permitir el uso y almacenamiento de las fotografias, no obstante, se espera que los resultados generados en estudios de investigacién permitan mejorar la calidad de la atencién en salud. MANIFIESTO, que he comprendido y estoy satisfecho/a con todas las explicaciones y aclaraciones recibidas sobre la teleconsulta, para que ésta sea realizada, También autorizo el tratamiento de mis datos personales sensibles con la finalidad de prestacién de servicios de atencién en salud. Acepto que mis datos recogidos en la page? Ee amt whatsoever Sad wn wsUNahn, Quen rN RA mafeain eres pa ott ete scant ee imps He? Escaneado con CamScannerCODIGO: SA-CEE-FO-119} Qn POR TELECONSULTA VERSION: 001 PROCESO CONSULTA EXTERHA ESPEGIALIZADA Y ‘CLINICAS FECHA: 07-mar-2020 historia clinica de ta teleconsulla sean usados con fines investigativos, siempre y cuando se resquarde mi identidad y confidencialdad como paciente. SIA NO___ Tengo conocimiento de que podré retirar mi consentimiento de participacién en ta teleconsulta en cualquier momento, Por lo anterior, OTORGO MI CONSENTIMIENTO INFORMADO con la firma del Término del Consentimiento en el espacio sefialado, después de haber leido el documento. + Si, firma el paciente LZ) Firma: L 3 Nombre: Milley Guiovany Orrego _Gleevor Documento: 104190 6 + Si, firma el acompanante responsable (Se diligencia solo en el caso que aplique) Nombre del responsable Firma Documento: Parentesco: NO CONSENTIMIENTO: Habiendo leido fo anterior manifiesto no dar mi consentimiento para realizacién de la teleconsulta en la especialidad de dermatologia: + firma el paciente Firma: Nombre: CC. a er Escaneado con CamScanner