BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN LUWU Surar PROGRAM PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL | Prrnvaraan Kesrpraan TAHUN 2019 | Schubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri | Sipil Pemerintah Kabupaten Luwu kerjasama Badan Fengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sulawesi Selatan Angkatan ....... (...) Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar | MUHAMMAD ZAENUL, ST (Pia [Wanita | pendidikan sesuai SK) — - ‘Nama Panggilan ENUL NIP 19950306 201903 1 005 ‘Tempat & Tanggal Lahir LUWU, 6 MARET 1995 Pangkat/Golongan Ruang PENATA MUDA/IIA | Jabatan ANALIS PEMANFAATAN RUANG. - Unit Kerja DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG. JL. SUNGAI PAREMANG NO 81 KEC. BELOPA UTARA KAB. LUWU ‘Alamat Kantor ‘Telepon ‘Alamat Rumah DSN MUHAJIRIN, DESA KOMBA, KEC. LAROMPONG, KAB LUWU (in/No/Desa/Kel/Kab/Kota) Handpone/WhatsApp _ : 085398815130 = Gare [150 sederajat SMA sederajat Sa (CO sMP sederajat DIPLOMA 82 | ‘Agama ISLAM = | Status KAWIN/BELUM KAWIN/JANDA/DUDA *) | Nama Istri/Suami (berikut 2 |_gelar pendidikan) | Handpone/WhatsApp _: - | Jumlah Anak ¢ =) ORANG Hobby FUTSAL Nomor KTP 7317020603950001 ‘Nama dan Nomor Handpone/ | NURHAYATI WhatsApp Keluarga Terdekat | Handpone/WhatsApp _: 085343731252 DATA ATASAN LANGSUNG (MENTOR) ‘Nama IRPAN, ST Pangkat/Golongan Ruang PENATA TK. 1/IILd Jabatan KEPALA BIDANG TATA RUANG | [NpwP 478846397803000 "Menyatakan bersedia memenuhi segala ketentuan yang beriaku dalam penyelenggaraan Pelatiban Dasar Calon 'PNS, Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap Surat Pernyataan Kescdiaan yang saya buat ini, ‘maka saya bersodia dituntut socarahukum” Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | "CMUHAMMAD ZAENUL, ST )