“జగనన ే ో డ ” పథకం ా ఆ క స యం మ టన ర దు

ల ర ర :...........................................
“జగనన ే ో డ ” పథకం ా
............................................
సంవత ా ర . 10,000/- ఆ క స యం
ామమ / ార :..................................... అం సున మన మ ఖ మం జగనన క

స ాలయం:............................... ధన ా ల .

మండలం/ ULB :........................

ల :.......................................

(ల ర సంతకం )

( ామ / ార ాలంట సంతకం )