220 ¢ ORGANELE URINARE RINICHIT Rinichit sint organele care produc urine. Bi sint indispensabili viotil, Numir Rinichii stint innumar de doi. Uneorl, unul din rinichi poate lipsi, fapt foarte important de cunoscut in cazul fn care se pune problema indepértéri! lui chirurgicale. Se inte- lege cf fn acest caz rinichiul unie nu poate fi extirpat, chiar dacd el este bolnav, S-au descris deasemenea cazurl de tinicht supranumerari, Cei doi rinichi pot fi fuzionafi, Fuziunea lor se face fle prin una dintre extremitafl (de obicel prin extremitatea inferioard), dind 1i- nichiul in potcoavd, fie prin ambele extremi- tati, dnd rinichiul inelar, Fuziunea se mei poate realiza intre extremitatea inferioaré a unui rinichi cu extremitatea superioard a ce- luilalt rinichi; este rinichful sigmoidiform, Ri nichiul conerescut rezulti din contopirea in- tr-o masd unicd si mediand a celor dol ri- nichi, Dimenstuni. Dimensiunile si greutatea va- riazi dupa virstd si starea functionala a rini- chilor. Valorile sint prezentate fn tabelul ali- turat: 100120 gr, 115160 gr. La batrini, rinichii suferé un proces de a- trofie, fiind mai mici. Deasemenea la femei Tinichii sint ceva mai micl decit la bérbati. * Culoarea tinichilor este rosie-bruni, Se mo- ified in unele cazurl patologice. este’ ferm&, dovadé fiind im- presiunile lisate pe flcat, splind, Totugi rinichii se rup relativ usor in traumatisme, avind un parenchim friabil. Cu tort consistenta ferma, unele organe din vecindtate (fleatul la dreapta, splina la stinga) isi imprimé, intr-o oarecare masurd, forma pe suprafaja rinichilor. Forma: rinichilor este: comparaia ‘cu cea a bobului de fasole, dar ei insisi pot servi ca * Aceastd dimenslune este mai mled dectt 1a nou ndscut, deoarece rinichil se aplatizeaza la adult, pler- aind forma inifiela ellindries. (Ren) termen de comparatie (reniform). La noul nds- eut ins4, rinichil sint rotunjiti, ovoldali, Rinichii prezinté: — 0 fat& anterioara (Fa- cies anterior), usor convexd; — 0 faté poste rioard (Facies posterior), plan’; — o extremi- tate superioaré (Extremitas superior), rotun- jit; — o extremilate inferioaré (Extremitas inferior), deasemenea rotunjita; — 0 margine Igteralé (Margo lateralis), convexé; — o mar7 Fig. 218, Rinichiul drept véaut anterior. 11, Ratemitatc, peor, — 2. mprecanea hepatic, — 3, nareoes edn 4A, eho, BY. ven rep, Ure ieept, — F. Hxtrestnteninfriosd, ~'B. Margins laterals. gine medial (Margo medialis), concava, pe care? se gaseste hilul renal (Hilus renalis), ‘Hilwi este o despicdturd de pe marginea mediald, situati mai aproape de extremitatea superioara a rinichiului. Hilul este marginit de doua buze: una anterioara, mai mica si alta posterioaré, mai mare. Hilul este strabatut de elemehtele pediculului renal. Hilul conduce in- tr-o excavafie situatd in profunziniea rinichiu- lui, numita.sinus-renaly Acesta poate’ fi examinat partial prin indepartarea celor doud buze ale hilului. Sinusul va fi studiat Ja struc- tura rinichilor. Suprafaja vinichilor este deobicei neteda. La noul nascut, la copilul mic (pina la 3—4 ani) si uneori chiar la adult, rinichii au suprafata neregulatd, boselaté. Proeminentele se numesc coliculi sau boseluri. Ele sint limitate de san- furi, dintre care unul, sanjul longitudinal, ras- punde marginii laterale a rinichiului si separd coliculii leanieogre de cei ai fefei poste- rioa’e, Coligulii raspund lobilor renali, de aceea numdrul lor corespunde cu aproximatie numa- cului de lobi (pind la 14). RINIcHI ¢ 221 a Fig. 216; Rinichinl drept vizut posterior. 4. Betremitatea seperioars, — 2. Margi Infercard, = 4. Ureteral dtept. — 5. drenpt en 78. Situatie, Rinichii sint situati retroperitoneal, in profunzimea abdomenului, in fosa lombo- diafragmatic’, Fosa lombo-diafragmatica, areo portiune lombard si alta diafragmaticé, Separa- rea celor doua portiuni este datd de inserjia lombaré a diafragmei. Porjiunea lombaré a fosei este delimitatd in jos de creasta iliacé, in sus de coasta a 12-a, iar medial de coloana vertebrald, Aria ei este formaté de muschii: transvers al abdomenului, patratul lombelor gi viliopsoas; Porfiunea diafragmaticd raspunde dia- fragmei. Rinichiul ajunge in sus pind la orizontala ce trece prin‘ corpul vertebrei toracale a 11-4, iar in jos pind la orizontala ce traverseazd cor- pul vertebrei lombare a 2-a sau a 3-a. Medial, Tinichii ajung pind la verticala ce trece prin virful proceselor transversale ale vertebrelor, iar lateral, pind la verticala care trece la doud latimi de degete inafara mugchilor masei co- mune lombare. Rinichiul dreptveste situat de- obicei ‘cu 1=2°em™mai jos decit cel sting, din cauza ficatului, care, prin volumul lui mare222 @ ORGANELE URINARE impiedic’ ascensiunea acestui rinichi. Extre- mitatea inferioard a rinichilor este cu 1,5—4em_ deasupra crestei iliace, dar ea poate ajunge la nivelul, sau chiar si se plaseze dedesubtul cres- tei iliace. La nastere, rinichii nu-si ocupa ined pozitia definitiva, motiv pentru care in majoritatea itatea lor inferioara este de- jace; prin procesul de ,,ascen- siune, rinichii ocupa treptat pozifia lor defi- nitiva. “Orientare, Axul mare (vertical) al rinichilor este oblic indreptat de sus in jos si dinguntru inafaré, motiv pentru care extremitafile lor superioare sint mai apropiate (6=7 om) iar cele inferioare sint mai indepartate (10—12-cm). Deasemenea, rinichii mai prezint si o oblici- tate in plan frontal, oblicitate imprimata de orientarea peretelui posterior al fosei lombo- diafragmatice, Loja renala? Rinichii sint situafi dup’ cum s-a afirmat, in fosa lombo-diafragmatica a ab- domenului. Ei se gasese aici, inconjurafi intr-o atmosfera fibroadipoasa din spatiul retroperi- toneal. Intre perefii abdomenului si peritoneul pa- rietal se delimiteazd spafiul | extraperitoneal, care este ocupat de un fesut conjunctiv lax _ i (Fascia sub- peritonealis). La nivelul perefilor antero-late- rali ai abdomenului, fascia subperitoneala este subfire, Ea devine deosebit de bogata la nivelul peretelui posterior al abdomenului, unde se gaseste spatiul retroperitoneal. In acest spatiu™ x > pee ro gts a 4 $8 Fig, 217, Loja renal sting Sectiune orizontald vizuti de sus, Linia intrerupti reprezint& peritonenl parietal poste- ror. roca eubpetonealt, ~ 4, Colona "pen, 0, Pasa pons se gasesc rinichii si ureterele, glandele supra- renale, vasele mari (aortd, cava inferioard), trunchiuri nervoase. In jurul rinichilor, fesutul fibroareolar al fasciei ‘subperitoneale se condenseazé, formin- du-le o invelitoare numité fascia renala. Aceasta fascie, mai densa decit restul fasciei subperitoneale, formeazd la marginea laterala a rinichiului doud Jame care vor cuprinde in ele o loji, loja renala In aceasta loja rinichii sint invelifi in capsula adipoa sa. Cele doud lame sint: una anterioaré sau prerenala si alta posterioard sau retrorenalé. ‘Lama anterioard, prerenala, subjire, di cata, trece inaintea rinichfului si a pediculului renal, peste vasele mari (aorta si vena cava inferloara) si se continu’ cu lama anterioa din partea opusd. ‘Mulfi autori neaga existenta er ca forma- tiune independenta. Lama posterioaré a fasciei renale — nu- mit fascia retrorenala Zuckerkandl — are un aspect sidefos, tapeteazd mugchii patrat al lom- belor $i ileopsoas si se prinde pe coloana lom- bar. Ea e mai groasi, destul de rezistenta 51 in timpul operatiilor nu poate fi dilaceraté si trebuie tdiat cu bisturiul. Aceastd fascie este legata prin tracturi conjunctive cu capsula fibroasé, proprie, a rinichiului. Cu cit sint mai solide aceste tracturi, cu atit rinichiul este mai bine fixat. In sus, cele dowd lame depagese rinichiul, in- velesc glanda suprarenala si apoi se unesc, in- serindu-se pe diafragma. Intre cele doua lame se formeazi un sept reno-suprarenal, care se- para rinichiul de glanda suprarenala. lamele nu mai fuzioneaz, ci se a- pe cealalta si se pierd in fesutul ce- lalar extraperitoneal al fosei iliace. Cele doua loji comunicd inainte pé linia mediand si sint deschise in partea lor infe- rioard, dealungul ureterelor. Rinichiul devenit mobil are astfel un fel de canal preexistent prin care poate descinde. El nu poate frece in partea opusi, desi cele doud loji comunicd, din cauza obstacolului opus de coloana vertebrala si vasele mari. Loja renala este inpértita in dowd spatii secun- dare printr-o serie de tracturi conjunctive intinse de la marginea laterala a rinichiulul la fafa profunda a fasciel renale. Aceasta explica existenja a doud feluri de ‘flegmoane ‘perinetrtice — anterioare $1 poste- joare. Capsula adipoasa (Capsula adiposa). Intre perefii lojii si rinichi se gaseste 0 masa de grisime, care fi inveleste: este capsula adi- poasd sau grésimea perirenalé. Ea e mai a- bundenté pe fafa posterioara a organului 2—4-mm), decit pe fafa anterioara. Grisimea . lipseste la noul nascut si incepe sa se dezvolte de Ja pubertate. Este grisime de rezerv; inVig. 218, Loja renali dreapt 4, Dintwgea, — 2, Feat, = 3. Sen ilelck Tote "6. Coto inet — (@ockeresadl arena 78, Sect froatl = Dina doen a a eS pa he Prenat dt apnea caz de slabire exageratd a individului, ea se consuma si drepl consecina mobilitatea rini- chiului cregte. Inflamafia grdsimii perirenale constituie peri nefrita, Cind grdsimea e Inlocuitd prin fesut fibros avem ind grésimea supureazi, —"perinefrita-supuraté — iau nastere flegmoanele perinefretice, Acestea pot difuza in jos pind in fosa iiaed; ele se pot deschide in peritoneu (dau perito- nite}, sau in organele eavitare invecinate (colon, duo- den), Tntre fascia retrorenal si muschii_ patrat all lom- belor si psoas, se giseste o alta masi adipoasd, nu- mit grésimeapararenal a Gerota* cu mare impor- tanja in chirurgia rinichiului, Ea e mai densi, lame- loasd, pe cind grisimea perirenald e fluida, Grasimea pararenala e redus la nou naseut; dez~ voltarea ei ineepe dup virsta de 8 ani, Spafiul pa- rarenal, in care se giseste grdsimea pararenalé, se Intinde'de 1a diafragma si pind in pelvis, O injeofie @e aer prin incizura ischiadicé difwzeazd in sus pind Ia diafragma, Deasemenea, o colecjie de purol para- renal poate deseinde in pelvis. |RAPORTURI / Cei doi rinichi sint situafi in firidele dis- puse pe partile laterale ale coloanei vertebrale, numite fosele lombo-diafragmatice. Fafa posterioari a celor doi rinichi are a- celeagi raporturi, la dreapta si la stinga. Aceste * Dimitrie Gerota (18671990) profesor 12 Facul- tatea de Medicina Bucuresti, a dat o bund deseriere a lojii renale. Rinicuite 223 raporturi se realizea7 prin intermediul capsu- lei adipoase, a lamei retrorenale si aw yrasimii pararenale, Din datele expuse lu descrierea fox selor lombo-diafragmatice, reiese ci fata pos- terioard a fiecdrul rinichi vine in yaport cu coasta a 12-a si cu ligamentul arcuat lateral, acesta reprezentind insertia inferioaré a dia- fragmel. Fata posterioara a rinichilor are deci o por- fiune toracicd si 0 portiune lombara. In por- fiunea toracic’ aceasta fata vine in raport cu diafragma — si prin intermediul ei cu re- cesurile costodiafragmatice ale pleurelor si cu pliminii Tntre ligamentul arcuat lateral si portiuinea costalé a diafragmei se formeazd un hiat mare — hiatul lombocostal. Acesta e inchis dinspre torace de fasciavivenicopleuralé si pleurd, iar dinspre abdomen de cdtre grasimea parare- nala si fascia retrorenala. Aga se explicd de ce o tumora renala cu evolutie ascendenta, poate avea simptomatologie toracicd; acelasi raport cu pleura face din portiunea superioard a rinichiului segmentul periculos pentru chi- vurg. Dedesubtul coastei a 12-a si a ligamentului arouat lateral, rinichii vin in raport cu planurile regiunii lombare, In grésimea pararenala se gé- sese urmatorii nervi: subcostalul, iliohipogastri- cul si ilioinghinalul, Prezenta acestor nervi ex- plicd iradierea durerilor renale (colicd renalé, nefrite, tumori) in regiunea inghinala, genitala si spre coapsa. Preainta interes unele detalii anatomice: 1) Raportul cu coasta a 12-a depinde de lungimea acesteia, Cind coasta e lunga, ea intretaie fata posterioara a rinichilor si depaseste marginea lor 1a- feralé, Cind coasta e scurtd, ea nu depageste aceasta margine, -b) Raportul cu recesul costodiafragmatie al pleu- rel are 0 deosebita importanta chirurgicala. Acest re- es, pornind de pe pértile Iaterale ale coloanei ver- tebrale, merge paralel cu coasta ‘a 12a pind Ia aproximativ 9 em de la linia proceselor_spinoase, apoi se indreapti in sus si inainte. In acest fel portiunea laterala a coastei nue acoperiti de re- cestl pleural si poate fi rezecatA spre a aveq un acces mai larg asupra rinichiulul. Aeeasta e dlspo- Zilia mai frecventa (75% din eazuriy. Uneori consta e seurté sie acoperita in intregime de reces, In acest caz, rezecind coasta se va deschide cavitatea.pleu- ral Deasupra eoastei, prin hiatul lombocostal, o in= flamafie renslé se poate propaga In pleura,” sa colecfie perinefretied se poate deschice in cavitatea pleurala, Dedesubtul coastei a 12-2, rinichii vin in raport cu planurile regiunii 1ombaré, care de la. suprafata spre profunzime sint urmatoarele: dupa plele si te- sutul subcutanat, se succed patru planurl, musculare, SePlanul I: Jatissimul si oblicul extern, intre ei de- limitindu-se trigonul lombar Petit; 2, Planul al T-lea: ‘masa comund, dinfatul postero-inferior si_oblicu! in- tem; ei delimiteazd tetragonul lombar Grynfelt; 9 Planul al If-lea e dat de foifa mijlocie a apone- vrozei posterioare a transversului, intérité de lign- mentul lombocostal; 4. Planul al 1V-lea: patratul lombelor.224 @ ORGANELE URINARE A @ (anne fae Fig, 219. Raporturile posterioare ale rinichilor, Conturul rinichiulul sting éste reprezentat cu lini tntrerupte, ‘= 2, Reolagal, — 4. Lgamental acost median, — 4. Stiptl ang a datragme — ea, Riga oll car apne Peel Sotdltngnatc fupen ccatald'e-dfragsel cu iverla pe uid cooath — 9. ‘ie, = 70.8 wobeemal, Ie = 72.8 liolpoguatie. — 13.8, Holaghlaa, — 14M pltrat el fombeloe, — 76,6 a gr genltotemural, — 77, Acta = 1h.&. ech comand dreaptl. ~ 79, Lanfal eangloner sa patie din Greta, Ligamentul lombocostal are o mare importanté chirurgicalé, el servind ca reper pentru prolectia re- gesulul pleural, Reamintim eA acest lgament sttuat fn unghlul dintre coasta a 12-a si coloana vertebralé (intins de la primele doud procese costiforme lom- bare la coasta a 12-8). In lombotomii, ligamentul se poate inciza partial; prin sectionared Iul total& se Hise deschiderea pleurel, . ‘La, acest nivel peretele posterior prezintA un punct ib, din cauza celor dowd spafil Petit gi Gryntelt. se produc herniile lombare gi bombeazi co- lecfille purulente perinefritice Tot pe aceasté cale in- tervine chirurgul ca 84 ajung& ia rinfchl, Fata anterioaré a celor doi rinichi este in- crucigataé de mezocolonul transvers aga c& ri- nichiul este situat atit in etajul superior, cit si in cel inferior al abdomenulul, Raporturile fofei anterioare sint diferite la dreapta si lé stinga. Rinichiul drept, are urmatoarele me porturi: 1. eu flexura colicd dreapta (la nivelul extremitatii inferioare a rinichiului); 2. deasu- pra flexurii, cu fafa visceralé a lobului drept al ficatulul; 3. medial, cu porfiunea descen- denta a duodenului; 4, cea mai mare parte a fetei anterioare este acoperitd de peritoneul pa~ rietal posterior si réspunde etajului superior al abdomenului; partea inferioara a acestei fete este situaté in etajul inferior al abdomenului, realizind raporturi cu fascia. de coalescent re- trocolicd ‘Toldt si uneori cu ansele intestinului subfire. Rinichiul sting are urmitoarele ra- porturi: 1. cu flexura colicd sting; 2. cu fata renal a splinel; 3. corpul pancreasului; 4. fata posterioaré a stomacului; 5, ansele intestinului subtire. Mezooolonul transvers. trece mai aproape . de extremitatea superioara a organului, motiv pentru care cea mai mare parte a rinichiuluiBnacant © 225 J, Clanda suprarenal dreaptt. — 2, Porfiunes dace zB Fe Glanda supratensls. stingi. — 2 Fata poster , EGorpal panctenutsl. ~ 5. Colona vol. 1. Hi Anuoaia226 @ ORGANELE URINARE sting eate situatd in etajul, inferior al abdome- nului, Imparfirea rinichiului intr-o porfiune su- pramezocolica si alta submezocolica este foarte important, Porfiunea supramezocolicé a ri- nichiului drept este situaté subhepatic, adicd in cavitatea peritoneald mare, in timp ce por- fiunea respectiva a rinichiului sting raspunde bursei omentale (prin intermediul peritoneului parietal posterior). Altul va fi accesul chirur- gical la dreapta, unde e sifficient s& tragem fn sus ficatul si si dam in jos colonul si altul in partea stinga, unde se va patrunde mai in- tii in bursa omentala si apoi se va gasi ri- . nichiul. Porfiunea submezocolicd a celor doi rinichi este situatd in etajul inferior al abdomenului si este usor accesibild. _ Raporturile anterioare ale celor doi rinichi ex- plic deschiderea unui abces renal in duoden colon sau stomae Raportul rintchiului cu splina ex- plicd dificultatea diagnosticulul diferenfial intre 0 tumord splenicd si una renala. sMargineanlateral& are raporturi la-dreapta cu fata visceralé a ficatului si colonul ascen- dent, iar lavstinga® cu fata renalé a splinei si colonul descendent: \Marginea:mediala, sau hilar raispunde mus- chiului psoas. La dreapta este acoperitd de por- fiunea descendenta a duodenului si vine in ra~ port cu vena cava inferioara (raport important in nefrectomie). La~rinichiul sting; marginea medial are raporturi cu flexura duodenojeju- nal& si cu aorta abdominalé, de care este des- partiti printr-un spatiu de 3—4 cm. Pe por- Fig, 222, Reporturile anterioare ale rinichilor. 1, V, cavk nferioatl. — 2, Aorta abdominals. — 3. Glands exprarena Hing 4 Spina, — 5. Pancreasul. ~ 6, inicio! sting. — calles 3, Colontl Geceadent. — 0, Coloatl transvers. ~ 10 ia tina, Gags Gath Rios a dent ad fehl drept. ~ 76. Glanda euprarenals areapth. fiunea suprahilaré a marginii mediale a celor doi rinichi se gasese glandele suprarenale. ‘Extremitatea superioaré rotunjité si mai groasé repauzeazi pe diafragma. Ea vine in raport cu glanda suprarenala. Extremitatea inferioara, mai ascufita, repau- zeazi pe muschii patrat al lombelor si ilio- . Este distanjaté de creasta iliacé prin 2—3 cm in partea dreapta si prin 3—5 cm in partea stinga. Mijloacele de fixare. Rinichii sint mentinuti in pozitia lor prin mai multi factori. Un rol important revine fasciei renale si maselor adi- poase din jurul rinichilor, precum si presei abdominale. Mai contribuie vasele pediculu- Tui renal, fascia retrocolica Toldt si peritoneul. Rinichii ‘se bucuré de o oarecare mobilitate normald, legaté de miscirile respiratorii: ei ured in expiratie si coboara in inspiratie. Am- plitudinea deplasérii atinge 3—5 em, Rinichiul sting este mai bine fixat decit cel drept. Cauzele anatomice ale acestei di- ferente sint urmitoarele: 1. Presiunea ficatu- Tui in dreapta, care apasé- asupra rinichiului subjacent, 2. Prezenta unei fascii retrocolice mai intinse in stinga. 3. Corpul pancreasului, situat pe fata anterioara a rinichiului sting. 4. O dispozitie venoasi diferit’ in stinga fata de cea din dreapta. Vena centrali a glandei suprarenale din stinga se varsé in vena rena- 18 sting’, in timp ce vena omonima din dreap- ta se varsi in vena cavi inferioaré. In felul acesta vena central fixea7i pediculul renal sting la glanda suprarenalé care adera la rin- dul ei la diafragma Datorita deosebirilor mentionate, deplasé- rile anormale ale rinichiilui drept sint mai frecvente decit ale rinichiului sting. Ectopia renal, Rinichiul poate fi situat in mod congenital la diferite distante’ de locul siu normal. ‘Aceasti deplasare poarté numele de ectopie renala. Rinichiul ectopic se poate gisi inaintea coloanei lom- bate, a sacrului, a articulafiel sacro-iliace, in pelvis. El se poate gisi de aceeasi parte (ectople direct’) sau sA freacd in. partea opusd (ectopia tnerucisata), Se numeste rinichi flotant saw mobil un rinichi deplasat in mod. patologic, nu congenital. Cauzele deplasirii rinichfului sint diferite. Cea mai impor- tanta este sedderea presiunii abdominale prin rela xXarea musculaturii peretelui antero-lateral. De aceea Tinichful flotant e mai frecvent la femei la care pe~ retele e relaxat din cauza sarcinilor multiple. O slé- bire marcat si rapidd poate favoriza deplasarea ri- nichiului, prin consumarea grasimii din jurul lui, Am vazut cf rinichiul mobil e mai freevent in dreapta (850% din cazuri) decit in stinga. Rinichiul mobil poa- fe uneori sd fie impins inapoi in loja sa si mentinut aici printr-un bandaj abdominal. Cind reducerea lui nu reugeste se. recurge la nefropexie sau nefrorafie, operatic prin care capsula fibroasd .este suturata 1a ‘tele Jombar sau la coasta a 12-2. ‘Se distinge usor un rinichi mobil de unul ecio- pie, Rinichiul mobil, dup cum araté si numele, se poate misca; cel ectopic este fix, Un rinichi mobil + are un pedicul alungit, ins artera fsi are originea normala din’ aortd, iar vena se varsi de asemenea la‘vena cava. La rinichiul ectopic, ar- ‘anormal si vena se Varsd tot anor- ‘vasele apropiate (partea inferioar a aortel Be cavel, vasele iliace etc), De asemene, ureteru, $1 \u2del deplasare dobindité, patologicé, se incur Hash ins are lungimea normalé, in timp ce ure- pen la rinichiul ectopic este mai scurt. (STRUCTURA RINICBIULUI Studiul structurii rinichiului se face pe 0 sectiune frontala, condusa prin marginea lui Jaterala. Se observa cA rinichiul poseda la ex- jerior ovcapsula fibroas@, sub care se afla renchimul renal) format la rindul lui. dintr-o tanta perifericd, numita cortical si o sul Sings prefund, numiti medulard. Parenchi- mul delimiteaz o cavitate, sinusul renal, care confine CAPSULA™FIBROASA (Capsula_fibrosa) este numita si capsula renal sau capsula pro- prie; ea nu trebuie i cu capsu- Ja adipoasa si nici cu fascia renal, Capsula fibroasa este o membrana translu- cu 0 grosii La ni-. si se continua cu tunica fil caliciilor, Capsula e aderentA printr-o multi- me de tracturi conjunctive subfiri de paren- chimul renal. In mod normal, capsula se poate desprinde cu ugurinfA (decapsularea rinichiu- lui). In unele imprejurari patologice, intre ‘si capsuld se stabilese aderente foarte puternice, care impiedicd decapsularea. Capsula este formata din i ju tiv, cu rare fibre elastice, ceeace 0 face inex- tensibilé. Din ‘acest motiv, cind parenchimul este sub tensiune, el herniazA printr-o incizie facut in, capsula fibroasa. In stratul profund al capsulei se gasesc si celule musculare netede, care, spre deosebire de restul capsulei ader Ja suprafafa parenchi- mului. SINUSUL RENAL (Sinus renalis) este 0 ex- cavatie-situata in interiorul rinichiului. El con- fine multé-grasime, vase si nervi, precum si canalele exctetoare ale rinichiului (calicele gi pelvisul renal). Ca si-i vedem forma trebuie Sa indepartim toate organele pe care le con- fine. Grdsimea din sinus se continua cu capsu- Sinusul are o forma paralelipipedicd si e turtit in sens anteroposterior. Pe. .o sectiune frontal a rinichiului, se vede cA’ peretii sinu- sului sint accidentafi. Ei prezinta doud feluri de. proéniinente: “I. » apartin medularei gi patrurid in caliéiile mii; ca s& Je vedem trebuie si dezinseram caliciile; 2.pro- s apartin coloanelor re- nale ale corticalei. ‘PARENCHIMULRENAL— la examenul ma- croscopié, apare format din dou’ substante: RINICHI @ 227 2 eee eres eel oe ee ee roe flag taal = 2 OL Ea Si Ro Seed Se 0 Smarts medulara si corticala, diferite atit prin origi- nea lor embriologicd cit si prin organizarea morfologica si functionalé. ‘Medulara rinichiului (Medulla renis) este situat profund. Ea este discontinud si este formata din mai multe fragmente, piramidele renale, inconjurate din toate parjile de cor- ticala. Piramidele renale Malpighi (Pyramides renales) sint niste formatiuni tron- conice sau piramidale, cu 0 baz (Basis pyra- midis) orientaté spre marginea laterald, con- vexd a rinichiului si un virf, papila renal (Papilla renalis) care proemina in sinusul re- nal. Papila da insertie unui caliciu mic si pre- zinta 1020 de orificit papilare (Foramina pa- pillaria),- porii urinari sau papilari..Pe papila piramidelor compuse, numéarul orificiilor se ridicd la 30—80. Suprafata intracaliceald a papilei, perforata de aceste orificii, ia numele de aria ciuruité (Area cribrosa). Piramidele au o culoare rosie-brun si ‘consistent relativ ferma, mai ridicaté decit a corticalei. Ele sint in numar de 714; "pentru fiecare rinichi, din- tre care aproximativ jumatate sint situate ina- intea planului frontal ce trece prin marginea Jateralé a rinichiului, iar cealalté jumatate inapoia acestui plan. Unele piramide sint sim- ple, altele sint compuse; cele compuse se u- nese prin virfurile lor si ramin ‘izolate prin baze. Piramidele vecine sint separate intre ele prin porfiuni de substanfa corticala, numi~ te coloane rénale. Pe sectiune frontal, piramidele apar sub forma de cimpuri triunghiulare, cu striafiuni longitudinale, date de vasele sanguine si de tu- ii uriniferi ‘care le strabat. Fiecare piramida e impérfité intr-o.zona papilara sau interna si o zona limitanta sau externa. Zona papilaré are228 ¢ ORGANELE URINARE Wig. 224, Structura rnichiului, Rinichiul sting a fost sectiouat oblic pentru 2 i se de- ‘monstra structura: pelvisul renal este partial deschis. ‘Vedere posterioar’, © culoare gilbuie si se proiecteazd sub forma de papili in sinusul renal. Pe papile se vad orificiile papilare. Zona limitanté este forma- x culoare brund-gilbuie sau cenusie, ou un as- pect granulat determinat de prezenfa unor i. rosiatici, glomerulii renali, Ea este mai friabild dectt medulara si are o consisten- {4 mai redusd. Corticala constituie o substan- { continua, in care sint incluse piramidele enale, pe care ea le inveleste din toate par- file ca o manta. Porfiunea ei principala este situatA la periferia organului, are 0. grosime ‘de 5—7 mm gi se intinde sub forma unei benzi parenchimatoase continui, de la baza pirami- delor renale pind la capsula. Dar corticala se insinueaz si intre piramide — pe care le in- conjoara — formind coloanele renale “Bertin (Columnae renales). Coloanele ajung pind in sinus, unde rmind proeminentele re, ipilare. Substanta corticala periferica examinati cu lupa pe sec{iunea frontalé a Tinichiului, apare format din dowd parti: ra- * diatd si convoluta, Porfiunea radiaté (Pars radiata) sau pira~ midele Ferrein, radiafiile medulare Ludwig, sint formate din striile palide care’ se desprind de pe baza piramidelor renale sise indreapta a- poi subfiindu-se treptat, spre periferia rinichiu~ lui — pe care: ins fu o ating. Piramidele Fer- rein sint vizibile cu ochiul liber si dau corti- calei un aspect fin radiat. Numarul radiatiilor medulare este foarte mare: pentru fiecare pi- ramida renala Malpighi revin vradia~ {ii medulare, iar fiecare radiajie medulara‘cu- prinde 50—100 tubi-renali. Dupi cum. ve- dem, nu numai corticala patrunde printre pi- ramidele medulare sub forma coloanelor re- nale Bertin, ci si medulara patrunde in corti- cali sub forma radiatiilor medulare. In acest fel, numai corticala superficialé (Cortex cor- ticis) este realmente o structuré continua. Porfiunea convoluté (Pars convolutay sau labirintul renal, de culoare mai inchisd, este situata intre piramidele Ferrein. In ea se ga- sese corpusculi renali, tubii contorti si vase sanguine, Corpusculii renali inconjoara pira- Sistematizarea rinichiului, Rinichii pot fi subdivizati in lobi (Lobi renales). Sint ani- male la care rinichiul e format dintr-un sin- gar lob-(cobai, soarece, iepure), adicd ele au 0 i piramidi renala (rinichi simplu sau unilobat). La cele mai multe insd, rinichii sint multi- lobari sau compusi. La unele dintre ele, loba- fia este vizibild la exterior, macroscopic, rini- chiul avind aspect de glanda acinoasi.in care fiecare lob este separat de ceilalfi prin ineizuri adinei (fiecare lob formeaz o unitate indepen- denta, rencul); la altele, desi lobii sint fuzio- nafi (pore, bou, foca) se vede urma unei loba~ fii la periferie, iar lobii sint: separati la inte- rior prin septe conjunctive. La om exist o lobatie la fat; ea se atenu- iazA si dispare apoi (in jur de 4 ani), astfel ca organul se prezint& neted si unic. Fiecare lob este reprezentat printr-o piramidi renal im- preund cu toate piramidele Ferrein depen- dente de éa si prin toaté corticala adjacenta (atit din\corticala_propriu-zisé, cit si din colon nele renale). Lobii la rindul lor sint inpartiti in lobuli corticali (Lobuli corticales). Un lobul este reprezentat dintr-o radiafie medulara si din substanfa labirintic’ inconjurdtoare. In axul radiafiei se géseste un canalicul colector, far fn labirint totalitatea nefronilor tributari canalicului (colector) respectiv. Rinichiul este un organ ,tubulo-vascular“. Parenchimul renal, care apare la examenul cu ‘ochiul liber, ca un organ compact si dens, este format’in realitate dintr-un numir foar- te mare de tubi renali, printre care se gasese nurheroase Vase sanguine. Tesutul conjunctiv interstitial este slab reprezentat; o stroma rea~ \-1a se afla numai in jurul ductelor papilare Bellini si a vaselor mari. Sistemul de tubi din rinichi este consti tuit din dou segmente, diferite ca origine on- togenetica, structur’ morfologica si semnifica- fie functionala. Cele doud segmente sint nefro- nii si ductele colectoare. Nefronii sint agezati in corticald, provin din fesutul metane~ frogen embrionar si reprezinté porjiunea se- cretorie, Nefronii independenti se deschid in- tr-un sistem de tubi colectori care con- fluiazd, isi marese calibrul si formeaz4 in fi- nal tubii papilari Bellini, care’se varsi in ca- licele mici. Tubii colectori sint formati prin ramificarea mugurelui ureteral, un derivat al diictului mezonefric Wolff. Desi incep in cor- tical’, ei sint situati practic in intregime in medulara si au atribufiile unor canale excre- toare. Unitatea morfologica i functional a rink chiului este nefronul. La adult; cei doi rinichi c de -nefroni: (cu variat e $i 3,6’ milioane). Nefronii nu sint unifi intre ei, ci reprezinté unitati structurale independente. Not de nomenclaturi: Mulfi autori folosese tn toe de nefron termenul de ,fub urinar®. De altfel fntreaga terminologie supra componentelor _ rini- cchiulul si mai cu seam cea privind unitatea struc- tural a rinichfului, nefronul, diferd foarte mult in diferite limbi si apot la diferiti/autori. Nefronul este formatiunea secretorie a ri- nichiuluj. Este un tub lung-de"80—50°mm, al~ cétuit din doug»porfiuni: corpusculul renal si -tubul renal.” Corpusculit renali- Malpighi (Corpuscula renis) constituie segmentele i- nifiale ale nefronilor. Ei sint situati exclusiv in cortical, inst localizarea lor topografica © diferit&. Majoritatea corpusculilor renali sint situafi in corticala suprapiramidalé (propriu- zis), deci sint suprajacenti arterelor arcuate, ‘Unii dintre acesti corpusculi au o situatie su- perficiald, alii juxtamedulard. Exist& si cor- pusculi renali agezati in coloanele renale Ber- tin. Sint formatiuni sferoidale, cu un diame- tru mediu de 200 microni (cu ariafii fntre. 150=250 microni, deci sint vizibili cu ochiul liber). Corpusculii ‘fenali sint formati din glo- meruli si din capsulele glomerulilor. Glomeru- ‘ul-(Glomerulus) este un ghem de anse capi- lare arteriale incolicite, interpuse intre doud arterioale (formeazi o refea admirabila). Una dintre arteriole, vasul aferent (Vas afferens) este o ramificatie finalé a arterei renale. A- ceasta, pitrunzind in corpuscul, se divide in “8=6eramuri, care la rindul lor dau -nastere unui numar de aproximativ 50 de canale pre- ferenfiale. Aceste canale urmeazi un traiect sinuos si apoi se vgrsd intruna din ridacinile RINICHII © 229 Pig. 225, Corpusculal renal. ipeynmter dain? Pid veers ee Boner ‘stir, —, Yl ea : fea (Shale seal =, Prine porfone a tebe renal ‘olor 70. Maca dean principale ale arteriolei eferente (Vas efferens). Arteriola aferenta, inainte de a patrunde in glomerul, prezint& aparatul juztaglomerular, La acest nivel celulele musculare netede ale tu- nicii medi sint inlocuite cu celule epiteloide sau micepiteliale care formeazi un mangon in jurul arteriolei; rolul lor ar fi si regleze flu- xul sanguin prin glomerul. Arteriola eferen- tA este mai subtire decit cea aferentaé, deoare- ce aproximativ 10%, din volumul sanguin es- te pierdut prin filtrarea glomerulara. Peretele arteriolei eferente este lipsit de fibre elastice, jar fibrele musculare netede constituie un strat circular subendotelial care ar actiona ca un sfincter, La nivelul glomerulilor se produ- ce ultrafiltrarea plasmei sanguine cu forma- rea urinei primare, foarte diluate, Glomerulul este continut intr-o capsulé epiteliald cu pereti dubli — in continuare cu tubul renal —capsu- i (Capsula glomeruli) sau capsula’ Tui Bowman, Aceasta se formeazd in ontogene- 24 prin patrunderea glomerulului capilar in ex- tremitatea inchisé in deget de minuse a tubu- Tui renal. Se constituie astfel o cavitate delimi- tat de doud foite. Foija interna sau visceralé este subfire, cu multe interstifii si imbracd an- sele capilarelor glomerulare; aceastd fof im- preund cu peretele capilarului formeaz’ mem- brana filtranté glomerulara cu mare importan- {4 functionald. Suprafata ei pentru cei doi ri- nichi este de aproximativ 1,2 m*; lungimea ca- pilarelor misdard 4—-8 Km. Reducerea supra-230 © ORGANELE URINARE fefei filtrante sau reducerea permeabilitatii ei in unele afecjiuni renale (nefrite cronice, scle- roze renale) au ca urmare reducerea filtratului glomerular si a capacit’fii de epurare. Foifa ex- ternd sau -parietald este mai groasi si se con- tinud la polul urinar cu tubul renal. Cele doua foife se continua una cu cealalté la nivelul unde vasul aferent si cel eferent, foarte apro- piate unul de altul, se pun in contact cu glo- merulul — este polul vascular al corpusculu- a on polului urinar, Intre cele doud foite se delimiteazd un spafiu ingust — sj fiul lui Bowman — in rare} ae ca tn Fig, 226. Structura nefronulul (sctert), A, Portanen couvolath gl 8, Popes rlatd a core, t I, — Seemeatl proximal al ubalul renal, format di 4 Dol veal contr ds otal 1 Ws ud Ong —tegmetal bterwe ormat din 4. Forticen descendenth #3. PorViance excendenth = Setnental dst,” format din 6 ortules reaps (rub Grp 9 Fen contort de ordskl Bt. 7 Maca Gens. — Toba Teal lector, 9 Ductal papiar Went, ~ 70. Ontciu poplar. ‘Sorpascalt renal tr-o cup, filtratul glomerular. Acest spatiu se continua la nivelul polului urinar, cu lume- nul tubului renal. Tubul renal (Tubulus renalis) incepe Ja polul urinar al corpusculului si are 0 valoa- re functional deosebit de importanta. La a- cest nivel se produce o prelucrare calitativa si cantitativa a urinei primare elaborate la _ni- velul glomerulilor. Tubii renali au o lungime intre 30 si 50'mm si descriu un traiect carac- teristic, Jung si complicat: ei nu sint ramifi- cafi. Tubul renal incepe la nivelul unui cor- puscul renal, deci in porfiunea convoluté a corticalei, formeazd meandre si pitrunde -apoi in radiafia medulara invecinata; coboaré apoi prin piramida renal spre papild formind o bucla in forma de ac de pir, numita ansa Iui Henle, care are un brat descendent, mai sub- fire si un bra} ascendent mai gros. Tubul se reintoarce spre corpusculul sau corespunzd- tor, in vecinatatea cdruia descrie din nou cite- va ‘cotituri si in fine se deschide intr-un tub colector prin intermediul unei scurte portiuni intercalare (de legatura). Dupa cum vedem tubii renali au un traiect intortochiat. Portit nile lor situate in corticala sint incolacite si se numesc tubi renali contorfi (Tubuli renales contorti); porjiunile situate in medulard si in piramidele Ferrein sint dimpotriva _rectilinii si se numesc tubi renali drepfi (Tubuli_rena- les recti). Pe baza unor deosebiri morfologice si functionale, tubului i se disting rei por- {iuni: segmentul proximal, segmentul interme- diar si segmentul distal. Segmentul proximal sau segmentul principal — eformet din tubal contort de ordinal Tst'tubal drept; are aproximativ 15 mm lungime, dec: repre- Zinti'aproape jumitate din lungimea Sntregului tub renal, Este elativ gros si are un lumen larg. Din punct de vedere structural, se caracterizeaza prin rezenfa unui epiteliu cubic simplu cu marginea in erie $i cu! limliele inteeelulare abia viibile. Mar- ginea in perie constituie caracteristica esenfiala a ce- Yulelor tubulul proximal si ea reprezinta substratul morfologic al unei intense activitati rezorbtive. La nivelul:tubului proximal se desfasoaré cea mai ma- re parte a rezorbtieivapei (80—85t/) prezenté fn uri- na primaré; se mai rezoarbe glucoza si natriul. ‘Segmentul intermediar sau segmentul subtire cuprinde porfiunea subjire cu un lumen de 15—20 ‘mironi, fn form. de trombon, a ansel. ul Henle. El reprezinta o ples de legturd Intre seementul proximal si segmentul distal. Functional, acest sez- ment participa Ia procesele de concentratie si dilu- jie a urinel, ‘Segmentut distal (,intermediar* al autorilor germani) e format si el din doua portiuni; 0 portiu- ne drespta (partes lergi a ramurii ascendente a an- sei lui Henle) situat’ in. medulard si din tubul con- tort de ordinul Il, situat fn corticald fn imediata a- propriere a tubului contort de ordinul I, Limita din- tre cele dowd portiuni ale segmentulul distal este mareati de prezenta une structuri epiteliale de tip particular, numité macula densa, care face parte din complexul juxtaglomerular. La exterior aceasta i- mita corespunde punctulul de contact dintre segmen- {ul distal si corpusculal renal de care apartine. Con- teen se face Je nivelul polutul vascular al corpus- culului.are un “Complexut sau aparatul juxiaglomerular rol reslaor deosebit'de_ important in etivitata,r- nighllor. I simplu_al. acestei_portiunt se de cel al segmentului proximal prin tipsa marginii in perie, Epiteliul participa in procescle de rezorbiie a apel, precum si in cele de secrefie si Tubii-colectori_ nu mai aparfin nefronilor. Ei sint-situati in-marea lor majoritate in me- dulara si provin, cum am aratat anterior, din ramificarea mugurelui ureteral; functia| lor principal este de colectare si de excretie a urine. In raport cu diametrul, structura citologi- c& si agezarea lor topograficd, se disting trei een 1. Pie- (au de legatura) au Imm lungime si 30-microni-diametru. Ei in- cep in cortical, unde pot primi citiva tubi dis- tali, apoi trec in medulara. 2. Tubit colec tori drepti (Tubuli renales recti) formea- 28 cea mai mare parte a medularei. Au circa 10 mm lungime si 60 microni grosime. 3. D uc- tele papilare Bellini sint situate-in Poms 4, juxtasinusald, a i le- lor renale. deschid prin orificiil lare ale ariei cribroase. Au circa 10—12 mm lun- gime-si-80—100 microni-diametru. In felul a- cesta, din-4000—6000"de canale colectoare de Ja baza-uneipiramide Malpight se formeazi Ja nivelul virfulut doar 15—20-de-ducte-papi- lare. Intreg sistemul tubilor colectori este pre- vazut cu un epiteliu simplu- prismatic. Din punct de vedere topografic, diferitele portiuni ale nefronilor si ale tubilor colectori sint localizate astfel: In portiunea convolutti a corticalei: glome- rulii, tubii contorfi ai ségmentelor proximal si distal; In. portiunea radiatt a-corticalei (radiatiile medulare): piesele intermediare, portiuni ale tuburilor drepti apartinind segmentelor- pro- ximal si distal; In-medulartis tubii drepfi ai segmentelor proximal si distal,” segmentele intermediare,. ‘tubii colectori. - Intregul sistem tubular’ al rinichilor are o tungime de 60—80 Km si 0 suprafata total de 4=5 m% \VASCULARIZATIA $I INERVATIA RINICHILOR; ‘Arterelé: Rinichii primese arterele re- nale (A. renalis), ramuri puternice ale aortei abdominele. Capsula adipoasa are o irigatie se- paraté de cea a rinichiului, motiv pentru care va fi tratat separat. Exist de obicei o singura arteré renalé pentru fiecare rinichi, dar se in- tilnese frecvent variante ale acestui vas. Aceste variante privesc modul de ramificare ale arte- RINICHH. relor, locul in care ele abordeazs rin; ae terele polare); in circa 30% a cazunpnel, Of ine tilnese artere renale suprantmerare (din sot fora abdomicalé find situaté te stings tine mediane, artera renal dreapta e mai Tang Sed singh: in tralectul el rece inapola verst cae fecioare, @ capual Wal $1 @ portiunit descone dente a di Artera renalA stingd merge Ina- ola corpulst pancreesuiul Ambele artere cnt siuate Ge obieel inapeia venelor renale corespuncdioare ine Chigr daca raportul este inversat, circulatia nyu ese stinjenitaé, aga cum s-a crezut de unii autori. Inainte de a patrunde in hil, arterele renale trimit colaterale Ja glanda suprarenald fartera suprarenalainferioari) Ja capsula adipoasa gi la porfionen incipient a ure: test (ramurl ureteroe). In vecinatatea hilului artera se imparte in mod. obignuit fn cinci ramuri terminale: patru ramuri sint asezate prepielic (adicd inaintea pelvisului renal) si una este retropielicd (ea trebuie evitatd in pielotomia posterioara). Toate aceste artere sint, din punct de vedere ana- tomic, artere terminale. Ele sint artere si mentare, destinate unor teritorii de forma pi- ramidala ale parenchimului renal — segmen- tele renale, Arterele prepielice irigd portiunea mai mare, anterioara (prepielica) a rinichiului; artera retropielicd vascularizeaza o porfiune mai redusé, posterioara (retropielica) a lui. Se for- meazi astfel cinci segmente renale, irigate de cinei artere segmentare: Segmentul superior (Segmentum superius) formeazé extremitatea superioard a rinichiului; primeste artera omonima (A. seg- menti superioris) Segmentul inferior (Segmentum inferius) formeazé extremitatea inferioara a ri- nichiului; este vascularizat de artera corespun- zitoare (A. segmenti inferioris) Segmentul anterosuperior (Seg- ‘mentum anterius superius) si segmentul antero-inferior (Segmentus anterius in- ferius) ocupa fiecare o parte a parenchimului prepielic si primesc artera corespunzatoare (A. cS 2 he wa a 4 A B vig. 297, Segment rene ‘A. — vente anterior \ tt anteroaupeie, — Segue ‘dgmita ned. Tn bee poser ate “t. Seqmentl sperioe, —2. Segmental poster. — 3 SH ata super 1 Senet sei232 @ ORGANELE URINARE sae Fig, 228, Schema distribuflel intraparenchimatoase a arterel renale, Arle Ioteiobark. — 2. Aster arcu, — 3, Artettinterobutet. — Sma nr 6, Ai lai et cei = Nee Saal ~ 1d Pasa ea ka eg segmenti anterioris superioris gi A. segmenti anterioris inferioris Segmentul posterior (Segmentum posterius) este situat retropielic; el primeste » artera sa proprie (A. segmenti posterioris). Intre teritoriul arterelor segmentare ante- rioare si al celei posterioare, parenchimul este mai slab vascularizat. Se formeazi astfel un plan frontal, numitide Hyrtl avascular, in rea~ litate paucivascular. Acest plan trece prin hil si printr-un sanf longitudinal situat la 0,5—1om inapoia marginii laterale a rinichiului, pe fata lui posterioara. Incizia rinichiului (nefrotomia) pentru extragerea calculilor renali, se face de-a Tungul acestei linii, Ajunse in sinusul renal, arterey mentare -dau nastere arterelor interlobare (Aa, interlobares renis) sau peripiramidale. A- cestea sint in numar de circa 100 intr-un ri- nichi, p&trund in coloanele renale (cite 4—5—6- in jurul fiecdrei piramide) si inainteazé pe fe- tele piramidelor, mergind de la zona papilara spre baza lor. Ajunse la baza piramidelor, ar- terele interlobare'se inflecteazi In unghi drept, formind ‘arterele.arcuate (Aa. arcuatae); aces— tea nu se anastomozeazé intre ele. Arterele ar- cuate se ramificd si dau arterele interlobulare (Aa. interlobulares), Trecerea de la arterele ar- cuate la cele interlobulare se face printr-o rami- ficatie bruscd si foarte bogata. Nici arterele interlobulare nu se anastomozeazi intre cle, cu tot numérul lor foarte mare (zeci de mii). Ele sint dispuse radiar, strabat corticala printre piramidele Ferrein si ajung pind la capsula fibroasé a rinichiului, iar unele chiar perforea- 74 capsula (Rami capsulares), anastomozindu-se cu arterele perirenale din capsula adipoasd. Din arterele interlobulare se desprind va- sele aferente (Vas afferens) care patrund prin polul vascular al corpusculului renal gi se ca- pilarizeazi pentru a forma glomerulul. renal. Glomerulul renal se continua cu vasul eferent (Vas efferens), care paraseste corpusculul la nivelul polului vascular si la oarecare distantd se rezolva intr-un plex capilar bogat, in jurul tubilor renali. RezultA cd in esenjé intreaga refea capilard peritubular provine din vasele eferente. Astfel arteriolele eferente ale glomerulilor super- ficlaliesiguré irigatia tubllor din corticala, in. timp © vasele eferente ale glomerulilor profunzi, juxta- ‘medulari, participa 1a vascularizatia corticalel,-dar et vascularizeazA si medulara subjacent lor, Arieriolele eferente ale glomerulilor juxtamedulari destinate me- dularei, coboara rectiliniu in ploaie" formind arte- riolele drepte (Arteriolae rectae). Vechii histologi le numeau arteriole drepte false (spuriae). Medulara mai dispune si de vase proprii, cu rol mai redus in vascularizafia sa. Acestea sint tot arteriole drepte (Arteriolae rectae), pe care vechil histologi le nu- meat adevarate (verde). Acestea provin din artera areuati, uneori din artera interlobularé (artera [ui Ludwig) sau din vasele aferente sau eferente. Cu alte cuvinte putem spune ci medulara este irigata de arteriolele drepte. Dintre acestea cele mai multe (cele false) provin din vasele eferente ale glomeru- Wor juxtamedulari si numal o micd parte (cele a devarate) nase din artera arcuata. Din modul de distribuire al arterelor rini- ual se desprind citeva fapte esen- fiale: Impérfireaparenchimului renal tn doud mari teritorii arteriale — unul anterior si altul posterior, La rindul lor, aceste teritorii se divid én segmente renale; aceasta permite efectuarea nefrectomiilor partiale. rialé a rinichiului este ter- yminali. Nu exista anastomoze nici intre arte rele interlobare, nici intre cele arcuate sau terlobulare. Obliterarea uneia dintre aceste ar- tere determina prin lipsa de singe, 0 necroza ‘triunghiulard a parenchimului renal. aferent (infarct alb).,Regiunea necrozata va fi cu atit mai intins& cu cit vasul obliterat este mai mare. Vascularizatia arterialé demonstreaza astfel rea litatea impérjirii rinichiului in lobi si lobuli. Arterele’capsulei adipoase. In capsula adipoasé a rinichiului se giseste o ar- cada arterialé si una venoasd, care provin din anastomozarea Unor numeroase vase sanguine. Artera renal trimite ramurile principale, care ajung le capsula adipoasé trecind pe fata an- terioard. si pe cea posterioard a rinichiului, Se adaugi ramurile arterelor interlobulare care, aga cum am ardtat, strabat capsula fibroasdi stabilese legaturi cu arcul perirenal. Aceste Famuri se anastomozeazA fn corpul adipos cu colaterale accesors,dubfii ale arteelar frenice inferiosré, tes set. ovariene, mezente- rice superioare, lombare gi suptarenale. A- ceste anastomoze au important in stabilirea unei circulafii colaterale, complementare,. in cazul unui obstacol pe artera renal, Wenelerinichiului au dispozitie aseman’— toare cu. cea a arterelor; totusi ele prezintA si unele diferente care trebuiese semnalate. Ca si in cazul-arterelor, se deseriu vene ale parenchimului si vene ‘ale capsulei adipoase. imului ve- nele formeaz un are venos suprapiramidal con~ tinuu, constituit din venele arcuate legate in- tre ele prin anastomoze. La aceastd arcada su- prapiramidali se aduna singele din rinichi, prin vene descendente si ascendente. Reiese din cele expuse, e& circulafla venoasé-a rinichiu- lui nu este terminald, aga_cum este cea arte- riala, si cd intre diferitele teritorii venoase renale exist comunicéri, Venele descendente sint venele interlobu- slare (Venae interlobulares). Ele pleacd de la suprafata rinichiului si de la capsula fibroasé, de la punctul de unire al unor buchete vascu- lare numite venule stelate (Venulae stellatae) sau stelele lui Verhayen. De aici coboard ver- tical prin cortical, aléturi de arterele inter- lobulare, adund singele de la plexul capilar ~ Fig, 229, Schema dispositie!intraparenchimatoase a venelor Hinchiula, 4, Nene wl eee tt Weheyn), ~ 2, Vere lteoblace dates Seale se an Tniesbba 8 Pamiad enka, 7 Rae tha, (deacen- Ven RINICHI ¢ 233 peritubular gi ajunse in vecinatatea bazei pl+ ramidelor, se recurbeaz4 trecind in venele ar- cuate (Venae arcuatae). Venele ascendente igi au originea in capilarele din jurul tubilor re- nali, Ele poarta denumirea de venule drepte (Venulae rectae) gi se gasesc in piramidele re- nale alaturi de arteriolele omonime, impreund cu care formeaza striile colorate (intunecate) ale piramidelor. Arcada venoas4 suprapirami- dala este situatd la nivelul jonctiunii cortico- medulare, Ea este formata din venele arcuate, legate intre ele prin anastomoze. Venele arcuate insofesc arterele omonime. Ajunse in dreptul coloanelor renale, se incurbeaz4 din nou si coboaré prin aceste coloane sub numele de vene interlobare (Venae interlobares). Acestea din urma sint voluminoase, culeg in drumul lor afluenti din coloanele Bertin gi ajung in sinus, unde se unesc la nivelul calicelor mici formind ramurile venoase ale sinusului. Aces- tea au un treiect foarte variat, unele find situate inaintea, altele inapoia ramurilor arte- riale. Ramurile sinusului se unesc si formeaza vena renalé. Venele renale (V. renalis) ies prin hil gi se varsd in vena cava inferioard. Vena renal dreapt este mai scurtd decft cea stingd (invers ca la arterele omonime), deoarece vena cava este situatd in dreapta planului medio- sagital. Vena renalé sting& primeste in tra- iectul ei: vena testicular (sau ovariana) stings, vena suprarenala stingé si uneori vena frenicd inferioara sting’; tree apoi fnaintea aortei. i inapoia arterei mezenterice superioare, ajungind in fine la cava inferioard. Rinichii pot prezenta — ca si in cazul ar- terelor — numeroase variante ale venelor. Dupa cum se vede, rinichiul are o vascularizatie eosebit de bogats gi intensi. Prin rinicht tree ate ximativ 1200—1 de singe pe minut, adied 1600—1800 1 in 24 de ore. Prin multiplele lor relafil cu orgaucle eictlefel, Naichit aa ee esenfiale Sle complenulul cartio-vesculercny, WVenele- capsulef.adipoase. In capsula adipoasi se giseste o retea venoasi foarte bogatd, care se concentreazd intr-o ar- cada venoasi exorenala dispusa paralel cu mar ginea lateral a rinichiului, Importanta acestei refele consta in faptul ci ea comunicd cu te- titoriile venoase invecinate gi constituie — dupa nevoile circulatiel venoase — 0 zona de deri- vafie a singelui, Refeaua venoasi a capsule adipoase stablleste multiple conexlunl — pe de o parte cu venele rini- chiului, pe de elt parte cu venele unor organe din fur. Conexiuntie. cu venele rinichiulul se fac cu: 1. trunehiul venei renale; 2. reteaua venoasé intrare- -nald, prin vene care strabat capsula fibroasd. Unele dintre aceste vene conduc singele din refeaua pe- rirenald la, venele stelate (sint contestate de unii aus fori); altele il condue din venulele corticale la Te feaua ‘perirenala. Conexiunile venelor capsulei adi. poase eu venele organelor din jur sint -numeroase:234 @ ORGANELE URINARE Fig. 230. Venele capsulei adipoase a rinichiului. 1, cava Inferiogrs. — 2. V. hemiasigos, cae contioud 3. Vena lombarh, are o potcrick aration cu Veva tego stag. — ro PGT Siprrenal ing. 7 Atel wean eters 02 gealtala (etlaar sat ovarian) 1. pe fafa anterioard @ rinichiului, comunied cu ve- ele colonulul; 2. pe fafa posterioara a rintchiulut comiunied cu venele peretelul abdominal posterior si ale nervilor subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal; 3, areada exorenalA comunicd in sus cu. venele su- prarenale, iar in jos cu venele ureterale si testiculare frespectiv’ ovariene). Importanta practiced a acestor eonexiuni Yenoase consta In faptul e& in cazul unui obstacol pe vena renald, refelele se dilalé: in mod Qpreciabil, si constituie © importanté cale de deri- Vatie a singelui renal spre zonele aratate, Comuni- earile de la nivelul colonului realizeaz 0 anasto- moza porto-cava. In vinichi s-au. descris numeroase anasto: moze arterio-venoase. Se afla intre arterele si venele interlobare si interlobulare. Aceste dis- pozitive regleazd fluxul sanghin in diferitele teritorii ale rinichiului, in raport cu solicitarile functionele. ‘Limifaticéle. Datele asupra limfaticelor ri- nichilor sint contradictorii. Glomerulii nu au ‘vase limfatice. Prezenfa in parenchim @ unor vase limfatice cu perete propriu este foarte indoielnicé. Singurele capilare limfatice ade- varate se gésesc perivascular (in jurul artere- lor gi al venelor). Se desoriu, trei curente: 1. Limfaticele profunde er eparea sub forma unor colectoare in sinusul renal; ele insofese vasele sanguine si au pe traiectul lor noduri_ inter- calare mici si pufine. 2, Sub capsula fibroasi se giseste un plex limfatic superficial care co- maunicd cu limfaticele corticale, 3. In capsula adipoasa se afla al treilea plex limfatic, anas- tomozat cu precedentul. Toate trei curentele limfatice sint drenate in nodurile lombare. Nervii rinichiului sint de natura vegetativa. Ei provin din: ganglionii celiac, mezenteric su- perior si aorticorenal; din splanhnicul mic (fi- bre directe) si mare; din lanjul simpatie. Se gasese si fibre vagale. Cea mai mare parte a fibrelor abordeazi rinichiul impreund cu ar- tera renald, sub forma plerului renal (Plexus renalis); acesta confine miei ganglioni (Ganglia renalia). Fibrele nervoase ajung pind Ja nivelul glomerurilor (aparatul juxtaglomerular e bo- gat inervat), a tubilor renali si a capsulei fi- broase. Nervii au o actiune vasomotorie, re- glind debitul sanguin intrarenal; intrebarea daca au si o actiune directa secretorie ramine inca deschisa. -Pediculul renal e format din suprapunerea venei renale (plan anterior), a arterei renale- (plan mijlociu) si a pelvisului renal (plan pos- terior). Acestora li se mai adauga vase lim- fatice si plexul nervos renal. Dintre cele trei elemenie principale, pelvisul renal-are o situa- fie constant, find agezat inapoia vaselor. Cit despre raporturile dintre artera si vend, ele sint variabile; in majoritatea cazurilor vena se aflé intr-un plan anterior. Pentru chirurg e important s& stie c4 pediculul poate avea lungimi diferite. In cazul unui pedicul Seurt, nefrectomia — adicé extirparea rinichiului — va fi mai dificila decit fn cazul unui pedicul lung. ‘Teebuie s4 refinem si variatia foarte mare in dis- pozitia ramurilor arterei renale. Am amintit ramura retropielicS, de care chirurgul trebule s& tind tot- deauna seama inainte de a interveni pe pelvisul renal (in pielotomie = deschiderea pelvisului), U- neorl exist o arter& supranumerara (artera polaré in- ferioar extrahilara), care plecind din aorta, ajunge Ja rinfchi inerucisind ureterul. Ea ar putea’ produce uuneori cuduri (cotiri) ale ureterulut, care si ducd la instalarea unei hidronefroze. De asemenea pot exista, si artere polare superioare extrahilare, care nase din artera tenalé. Chirurgul trebuie s& tind seama de toate aceste dispozifiuni in eliberarea rinichiului din loja sa. Pediculul renal cu vasele pe care le cuprinde a dobindit in ultima vreme 0 mare valoare aplicz tivg, chlrurgleald, In leedturd eu transplantul de nichi. “Explorare gi cli de acces. Explorarea rinichiului se face clinic si chirurgical. Explorarea clinicd, Data find situatia sa profunda, rinichiul normal nu’ poate fi palpat. Devine palpabil’ un rinichi patologic, marit (cancer, tubereulozé $a), cit si un’ rinichi mobil. Palparea se face cu o singuré mind sau cu ‘amindowa, Explorarea clinicd se face mai ales prin explorarea funefiel globale a rinichiului (examenul fizic si chi- mie al urinti si al singelul). Radiografia me poate arétaprevenja_calculilor. Scintigrafia releva starea parenchimului renal. Prin Puncfie bigpsicd trenscutanata se recolteaza fesut re- fal de 1a Gmul vi, in vederea efectuarli examenuiu histopatologie. Explorarea chirurgicalé consti in examenul direct al. rinichiului, care a fost evidentiat prin lombotomie Si apol mobilizat din loje renala. Se palpeazd con Sistenta, se apreciazé dimensiunile si eventualele mo- Gifledri’ morfologice si se patrunde cu degetul in hil spre a se explora si sinusul renal, Uneori, ehirurgul este obligat s& despice rinichiul de-a lungul zone!