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FORMATO AUTOREPORTE COLABORADORES (AS) UBPD

La UNIDAD DE BÚSQUEDA DE PERSONAS DADAS POR DESAPARECIDAS UBPD, en pro de la salud de

todos los colaboradores (as) previo al desarrollo de sus actividades en comisión de servicio o autorización de
viaje, pone a su disposición la siguiente encuesta que es obligatoria y deberá adjuntarse a la solicitud de la
comisión adicional al reporte de Alissta de la ARL

Por favor responda las preguntas de forma sincera y objetiva, lo cual permitirá tomar las medidas preventivas
necesarias para favorecer su proceso de recuperación en el caso de cursar una infección respiratoria o sospecha
de COVID 19.

Recuerde que es responsabilidad de los colaboradores (as), suministrar información clara, veraz y completa
sobre su estado de salud, de acuerdo con el Decreto 1072 de 2015.-Artículo 2.2.4.6.10.

i. Información del Colaborador

1. Número de cédula 52.915.879

2. Nombre completo Blanca Inés Arteaga Morales
3. Tipo de vinculación: Servidor X Contratista
4. Dependencia Subdirección General, Técnica y Territorial, ET Sincelejo
5. EPS Sanitas
6. Nombre persona de contacto en Milton Infante Rubio
caso de emergencia
7. Número de Celular/teléfono de 3183820838
contacto en caso de emergencia

II. Condiciones de Salud

Las siguientes preguntas están orientadas a identificar alguna sintomatología asociada a dirigir a una sospecha
sobre contagio de COVID-19, con el fin de establecer medidas de prevención que eviten el contagio del mismo y
brinde protección a todos los colaboradores que por sus labores deban realizar las comisiones de servicio, Esta
encuesta debe enviarse junto con la solicitud de comisión:

1. ¿Recuérdenos por favor si usted sufre de alguna de estas enfermedades:

● A continuación, encontrará un listado de patologías de preexistencia que generan una mayor

predisposición al contagio de COVID-19, por favor indique con una X si padece alguna:

Enfermedad Marque una x si Indíquenos con Medicamentos que

padece alguna de claridad la enfermedad toma
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estas patologías
Enfermedad Pulmonar
Enfermedad Cardiaca
Hipertensión Arterial
Enfermedad renal
diabetes mellitus tipo 1 y 2
condiciones médicas que ocasionen
inmunosupresión (incluyendo cáncer,
infección por VIH, trasplante previo,
lupus, artritis reumatoide,
enfermedades del colágeno y obesidad
clase II y III. (especificar cual
enfermedad) ,
Uso prolongado de medicamentos
como prednisona o medicamentos
similares que debiliten el sistema
inmune.
Embarazo o lactancia
Trastornos sanguíneos como la anemia
de células falciformes y la talasemia
Enfermedades hepáticas
Enfermedades cerebrovasculares.

2. ¿Durante los tres (3) días previos a la actividad a desarrollar, ha presentado alguno de los siguientes
síntomas?

Síntoma SI/NO Observación

Malestar general - fatiga – cansancio- No
astemia
Dolor de cabeza No
Congestión o moco nasal No
Dolor de garganta No
Tos No
Temperatura mayor a 37.5º No
Perdida de olfato o gusto No
Malestar General como astenia, adinamia No
(ausencia de fuerza física), , mialgias (dolor
muscular) o artralgias (dolor de
articulaciones)
Diarrea No

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3. ¿Cuál síntoma ha presentado diferente a los mencionados anteriormente?

___Ninguno__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Exposición incidental

Estas preguntas suministran información para gestionar el riesgo que representa exposición incidental de varias
personas para realizar seguimiento en caso de que se confirmen casos positivos para COVID-19, según lo
establecen las normas de Salud Pública.

4. . ¿Ha tenido contacto estrecho con personas con infección respiratoria o positivo COVID-19 en las
últimas tres (3) semanas? SI____ NO__X___

Si su respuesta es afirmativa por favor indique con quien:

Contacto SI/NO Observación

Compañeros de trabajo
Proveedores (Vigilancia, Aseo y
Otros)
Familia
Vecinos
Comunidad o personas no
conocidas
Contacto con personal externo
relacionado con la misionalidad o
funciones del cargo
Otros

______________________________
Firma del colaborador (a)
Nombre del Colaborador (a) Blanca Inés Arteaga Morales
Fecha: 7 del mes de diciembre de 2020

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