No.

Permit:
ISOLATION OF HAZARDOUS ENERGY PERMIT /
LOTO ORIGINAL

BAGIAN 1 Diisi dan dilengkapi oleh Permit Requester / Person Managing Control of
Work
1a Berlaku mulai: 10 Jan 2021 Berlaku sampai:16/1/ 2021 No. GPTW:
Requester Perusahaan/
1b Signature: No. Telp:
Nama/Badge #Kontraktor Budi Team: PT
/3456 / PT ABC Budi
ABC /
Electrical
Instrumen
1c Peralatan yang akan dikerjakan:Perbaikan Panel Listrik
1d Lokasi tempat kerja:Workshop fabrikasi area 0165
1e Alasan dilakukannya Isolasi:
Perawawatan dan perbaikan Panel Listrik

1f Referensi Dokumen Drawaing Electrical System

(P&ID, PFD, wiring diagram, Electrical Drawing / Panel Listrik 0165
etc.)
1g Key Safe No: Tanggal dilakukan Isolasi: 10Jan
…………………………………………………………………………………. 2021………………………………………………………………
BAGIAN 2 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait
2a Permit Approver menandai item dibawah dan memverifikasinya setelah selesai.
Semua kewajiban dan persyaratan dalam General PTW dan PPHA harus dipenuhi.
Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai.
Req’d Done Req’d Done
x x Verifikasi dari Safety and Integrity Critical Equipment Positive Physical Isolation diperlukan
SIMOPs terlibat dan diverifikasi Work Instruction
Switching Plan Isolation Procedure
Critical Protection Bypassed Isolation diagram diverifikasi
HV Electrical diidentifikasi dan diverifikasi Gas testing
LV Electrical diidentifikasi dan diverifikasi Spill response plan tersedia
System telah dilakukan De‐pressured, Drained, Purged, Semua isolation point telah dikunci dan ditandai
Flushed, (tagged
dan/atau Vented (tandai sesuai kebutuhan) out)
Note:
Req’d diisi oleh Permit Approver Done dilengkapi, diverifikasi dan divalidasi oleh PMCoW atau delegasinya

Instruksi
tambahan:
2b Isolation Detail
Isolation point at which Zero energy can be proven:
No. No. Deskripsi Kategori Type Posisi Metode No. Lock Diisolasi oleh Dide‐isolasi oleh
Equipment Point Isolasi Isolasi Isolasi Normal Isolasi Tgl/Jam Oleh: Tgl/Jam Oleh:
1 05 Panel Listrik O5 Temporary LOTO Yes LOTO 123 10/1/2021 Andi
Jam 16.00-
18.00 Wib
2 04 Panel Listrik 04 A4
3 03 A3

Komentar:

BAGIAN 3 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait (minimum disetujui oleh Permit Approver & Person Managing Control of Work)
3a Persetujuan dan Penerimaan
Subject Matter Expert (SME) sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit)
Client/ Agus
Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Tambahan Persetujuan sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit)
Client / Joko
Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Client
Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Permit Approver: (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam General PTW, HA dan Specialized Permit terkait telah dipenuhi)
Client
Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Person Managing Control of Work: (Saya mengerti dan setuju kondisi Permit, dan menyampaikan semua kondisi kepada Permit User)
Client
Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
BAGIAN 4 Diisi oleh pihak terkait dan disetujui oleh Person Managing Control of Work
Note: Revalidasi Permit (Lihat halaman belakang). Verifikasi permit harus ditandatangani oleh Area Controller yang ditunjuk dalam tiap shift
kerja.
BAGIAN 5 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait
Penutupan Permit
Pekerjaan telah selesai Nama Tandatangan Tanggal Jam
(DD/MM/YY) (24:0
0)
Person Managing Control of Work (pekerjaan selesai & Andi asfdasff
lokasi diserahterimakan dalam kondisi selamat) :
Tambahan Persetujuan (spt. SME, Chevron Manager, dll.) :
:
Abu Cvx
Permit Approver (Pekerjaan Selesai dan Ditutup) :
BAGIAN 4 Diisi oleh pihak terkait dan disetujui oleh Person Managing Control of Work
4a Verifikasi dan Revalidasi Permit
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#1
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#2
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#3
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#4
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#5
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#6
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#7
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#8
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#9
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#10
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#11
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#12
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#13
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#14
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): PMCoW Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Note: Pekerjaan harus dihentikan, bahaya dinilai dan dimitigasi, serta semua permit harus direvalidasi oleh PMCoW sebelum melanjutkan pekerjaan ketika:
 Isolation gagal  Ada proses isolation yang belum selesai
 Isolation tidak dikunci dengan benar dan dipasang tag yang terlihat (setelah  Terjadi insiden dan/atau near miss
verifikasi dan/atau inspeksi)  Kondisi lain yang mengharuskan revalidasi permit
 No. Permit:
ISOLATION OF HAZARDOUS ENERGY PERMIT
BAGIAN 1 Diisi dan dilengkapi oleh Permit Requester / Person Managing Control of COPY
Work
1a Berlaku mulai: Berlaku sampai: No. GPTW:
Requester Perusahaan/
1b Signature: No. Telp:
Nama/Badge # Team:
1c Peralatan yang akan dikerjakan:
1d Lokasi tempat kerja:
1e Alasan dilakukannya Isolasi:

1f Referensi Dokumen
(P&ID, PFD, wiring diagram,
etc.)
1g Key Safe No: Tanggal dilakukan Isolasi:
…………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………
BAGIAN 2 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait
2a Permit Approver menandai item dibawah dan memverifikasinya setelah selesai.
Semua kewajiban dan persyaratan dalam General PTW dan PPHA harus dipenuhi.
Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai.
Req’d Done Req’d Done
Verifikasi dari Safety and Integrity Critical Equipment Positive Physical Isolation diperlukan
SIMOPs terlibat dan diverifikasi Work Instruction
Switching Plan Isolation Procedure
Critical Protection Bypassed Isolation diagram diverifikasi
HV Electrical diidentifikasi dan diverifikasi Gas testing
LV Electrical diidentifikasi dan diverifikasi Spill response plan tersedia
System telah dilakukan De‐pressured, Drained, Purged, Semua isolation point telah dikunci dan ditandai
Flushed, (tagged
dan/atau Vented (tandai sesuai kebutuhan) out)
Note:
Req’d diisi oleh Permit Approver Done dilengkapi, diverifikasi dan divalidasi oleh PMCoW atau delegasinya

Instruksi
tambahan:
2b Isolation Detail
Isolation point at which Zero energy can be proven:
No. No. Deskripsi Kategori Type Posisi Metode No. Lock Diisolasi oleh Dide‐isolasi oleh
Equipment Point Isolasi Isolasi Isolasi Normal Isolasi Tgl/Jam Oleh: Tgl/Jam Oleh:

Komentar:

BAGIAN 3 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait (minimum disetujui oleh Permit Approver & Person Managing Control of Work)
3a Persetujuan dan Penerimaan
Subject Matter Expert (SME) sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit)

Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :

Tambahan Persetujuan sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit)

Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :

Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Permit Approver: (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam General PTW, HA dan Specialized Permit terkait telah dipenuhi)

Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :

Person Managing Control of Work: (Saya mengerti dan setuju kondisi Permit, dan menyampaikan semua kondisi kepada Permit User)

Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :

BAGIAN 4 Diisi oleh pihak terkait dan disetujui oleh Person Managing Control of Work
Note: Revalidasi Permit (Lihat halaman belakang). Verifikasi permit harus ditandatangani oleh Area Controller yang ditunjuk dalam tiap shift
kerja.
BAGIAN 5 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait
Penutupan Permit
Pekerjaan telah selesai Nama Tandatangan Tanggal Jam
(DD/MM/YY) (24:00)
Person Managing Control of Work (pekerjaan selesai &
lokasi diserahterimakan dalam kondisi selamat) :
Tambahan Persetujuan (spt. SME, Chevron Manager, dll.) :
:
Permit Approver (Pekerjaan Selesai dan Ditutup) :